Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Криохирургия кистозных поражений плечевой кости

На правах рукописи

ИСЛАМ МОХАММАД ФОКРУЛ

КРИОХИРУРГИЯ КИСТОЗНЫХ ПОРАЖЕНИИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Демичев Николай Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сикилинда Владимир Данилович;

кандидат медицинских наук Иванов Владимир Иванович

Ведущая организация: Волгоградский государственный меди-

цинский университет

Защита состоится « 2Ъ » ЦСУ^гЛ— 2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

2004 года.

«

Ученый секретарь диссертационного совета доцент Е.А. Ставская

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Среди доброкачественных костных опухолей и опухолеподобных процессов, к которым до сих пор не ослабевает научный интерес (Чаклин В.Д., 1974; Коваленко П.П., 1975; Имамалиев А.С., 1975; Корж А.А., 1977; Жаденов И.И., Чер-фас М.Д., Семенов В.И. и Винокуров В.А., 1977; Демичев Н.П., 1983; Волков М.В., 1985; Петров С.А:, 1992; Махсон Н.Е. и Махсон А.Н., 1998; Воронович И.Р. и Пашкевич Л.А:, 2000; Шавырин А.Н., 2002), нередко встречаются кистозные поражения. Проблема их диагностики и лечения до настоящего времени остается нерешенной, хотя термин «киста кости» существует около 130 лет. Необходимость изучения этой патологии определяется широкой ее распространенностью, преимущественно у детей и подростков. На основании литературных источников, костные кисты составляют 15 -21% всех опухолей и опухолеподобных поражений костей у детей (Виноградова Т.П., 1973; Волков М.В., 1985; Бережный АЛ., 1985). Поскольку точки зрения ортопедов на этиологические причины и патогенез костных кист различны (Волков М.В., Пасечников А.В., Чекериди Ю.Э., 1992; Зацепин СТ., 2001; Dominok, Knoch, 1982), это приводит к. разным методам и объему лечебных мероприятий (Корж А.А., Панков Е.Я., Кульман Л.В., 1978; Шевцов В.И., Куф-тырев Л.М., Пожарищенский К.Э. и др., 1999).

Согласно Международной гистологической классификации (Schajowicz, Ackerman, Sissons et al., 1972; Schajowicz, 1994) среди опухолеподобных поражений различают солитарную (простую или однокамерную), аневризмальную и юкстаартикулярную (внутрико-стный ганглион) костные кисты. Кистозные изменения, возникающие вторично и во многом напоминающие аневризмальную костную кисту, иногда имеются в доброкачественных хондробластомах, гигантоклеточных опухолях, остеосаркоме и других поражениях и могут захватывать значительные участки ткани, (Schajowicz, Ackerman, Sissons et al., 1972). В течение последних 20 лет рядом авторов приводится описание солидного варианта аневризмальной костной кисты, характеризующегося неспецифической клинико-рентгенологической картиной и агрессивным течением (Бережный А.П., Франтов А.Р., Берченко П.Н., 1997; Sanerkin, Mott, Roylance, 1983).

Плечевая кость относится к длинным костям и отличается сложными и своеобразными то п о графгьаштом и ч [{^ рз а и м оот-ношениями с окружающими тканями W^J^j^tmaMH. Ьто опре-

3 ! iтзяик*

деляет особенности диагностики различных ее поражений, а также и лечебную тактику мри них. М.В. Волков, Ю.Э. Чекериди, С.В. Рассовский (1997) отмечают поражение плечевой кости кистозны-ми поражениями в 52% случаев, а А.П. Бережный (1985) - в 59,9 % случаев. В их лечении сегодня превалируют два основных направления:

1) костнопластические операции (Демичев Н.П., 1993; Горбунова 3. И., Стахеев И. Л., Кочутина Л. Н., 1993; Ванчиков Б.Д., 1998; Демичев Н.П., Тарасов А.Н., 1999; Франтов А.Р., 2000; Shih, Su. Hsu et al., 1997);

2) пункционный метод лечения с введением в патологическую полость различных лекарственных веществ (Крисюк А.П., Куценко Т.А., Сивак Н.Ф., 1984; Бережный А.П., 1990; Тенилин Н.А., 1996; Ванчиков Б.Д., Носков А.П., Краснояров Г.А., 1998; Дегтярь В.А., 1999; Scaglietti, Marchetti, Bartolozzi, 1979; Robbins, 1982).

Однако ни одна из предложенных методик не гарантирует от рецидивов. Так, в результате проведенного анализа результатов лечения костных кист различные авторы отмечают рецидивы от 10 до 30% (Абакаров А.А., 1974; Бережный А.П., 1985; Тенилин Н.А., 1996; Соколов Т., 1979; Elandaloussi, Podavani, Rigault et a!., 1982; Campanacci, Capanna, Picci, 1986). В связи с этим продолжаются поиски новых способов профилактики возникновения рецидивов.

В то же время внедрение в ортопедическую практику криохирургии (Marcove, Miller, Cahan, 1968), открывает новые перспективы в лечении данной патологии. В нашей стране основоположником криохирургии при костных опухолях и опухолеподобных поражениях является Н.П. Демичев (В.И. Коченов, 2001). Жидкий азот достаточно широко применяется для промораживания стенок резекционного дефекта и разрушения патологических тканей, неразличимых глазом хирурга. Повторные циклы замораживания и оттаивания определяют зону некроза, снижая тем самым возможность возникновения рецидивов (Демичев Н.П., 1983; 1988; Дианов С.В., 1987; Демичев Н.П., Тарасов А.Н., 2001; Андреев Ив, Райчев Р., 1993; Schreuder, Van-Egmond, Van-Beem et al., 1997). В то же время остаются неизученными процессы репаративной регенерации кости после криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта.

В медицинской литературе содержатся противоречивые суждения по поводу эффективности криохирургического метода. Недостаточное знакомство практических врачей с криохирургическим

методом порождает отрицательное, а порой даже боязливое отношение к сверхнизким температурам, особенно в детской ортопедической онкологии.

Несмотря на прогресс в ортопедической онкологии проблема диагностики и лечения кистозных поражений плеча остается актуальной. В настоящее время предлагаются определенные стандарты обследования больных с опухолями опорно-двигательного аппарата (В.Д. Сикилинда, П.А.. Федотов, Ю.Г. Кириченко, 2001). Бесспорным фактом является то, что в результате запоздалой диагностики и применения неадекватных методов лечения, костные кисты плеча довольно часто нарушают привычную жизнедеятельность и могут становиться причиной инвалидности больных (А.Г. Садыхов, 1970; И. М. Марин, 1981). Многие принципиальные вопросы хирургического лечения данных опухолеподобных поражений остаются нерешенными: тактика лечения, характер и объем оперативного вмешательства при различных нозологических формах в зависимости от клинического течения, степени поражения и конкретной локализации в плечевой кости. Легкомысленное отношение или пренебрежение сложными топографо-анатомическими особенностями может привести к повреждению важных анатомических образований и кровотечению, а также вызвать трудности при радикальном удалении патологического очага.

Костные кисты довольно часто осложняются патологическими переломами. По данным различных авторов, они составляют от 60% до 75% (Рейнберг С.А., 1964; Волков М.В., Бережный А.П., 1983; Суслова О.Я., 1989). Плечевая кость, участвуя в разнообразной деятельности человека, испытывает значительную физическую нагрузку, что обусловливает возникновение патологических переломов, имеющих свои особенности. Несмотря на это, многие вопросы указанной проблемы не нашли еще своего полного решения. До сих пор расходятся мнения разных авторов относительно влияния патологических переломов на течение опухолевого процесса, на сроки репаративной регенерации.

Таким образом, несмотря на значительное количество работ, посвященных различным вопросам лечения костных кист плеча, многие аспекты данной проблемы еще, к сожалению, не нашли своего полного разрешения.

В литературе нет обобщающих работ, посвященных криохирургическому методу лечения кистозных поражений с учетом анатомических и функциональных особенностей плеча. Не уточнены показания и противопоказания к проведению адъювантной

криообработки отдельных онконозологических форм. До сих пор не выработаны четкие стандарты, позволяющие решать, когда при использованиии криохирургического метода можно ограничиться внутриочаговой или краевой резекцией и при этом не увеличить опасность возникновения рецидива опухоли.

Приведенные данные подчеркивают острую необходимость дальнейшего развития исследований, которые позволят совершенствовать профилактические мероприятия, систему ранней диагностики и эффективные методы лечения костных кист.

В данной работе сделана попытка систематизации, сопоставления и обобщения исходов криохирургического лечения кис-тозных поражений плечевой кости.

Цель исследования: Повышение эффективности оперативного лечения кистозных поражений плечевой кости посредством применения локального криогенного воздействия.

Задачи исследования.

1. Определить клинико-рентгенологическую семиотику кис-тозных поражений плечевой кости и систематизировать комплекс дифференциально-диагностических критериев.

2. Разработать и внедрить в клинику принцип индивидуального дифференцированного подхода к криовоздействию и применению аллогенных трансплантатов каждому конкретному больному.

3. Изучить структурные основы межтканевой интеграции при криовоздействии и аллопластике резекционных дефектов плечевой кости.

4. Проанализировать ошибки и осложнения, возникшие при криохирургическом лечении больных с кистозными поражениями плечевой кости, разработать эффективные меры их профилактики и терапии.

5. Изучить отдаленные результаты криохирургического лечения кистозных поражений плеча с учетом онкологических и ортопедических аспектов, и на основании проведенных исследований разработать и внедрить в практическое здравоохранение стандарты технологии криохирургического лечения.

Решение этих вопросов весьма актуально и имеет важное научно-практическое значение для успешной комплексной реабилитации больных с костными новообразованиями.

Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет законченное самостоятельное клиническое исследо-

вание на основе способа криохирургии костных опухолей.

Впервые на основании комплексного клинического исследования результатов лечения 63 больных разработаны стандарты технологии криохирургического лечения кистозных поражений плечевой кости. Посредством сравнительного анализа доказано, что применение криохирургического метода достоверно улучшило результаты лечения в данной группе больных.

Впервые изучена репаративная регенерация после резекции плечевой кости, криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта.

Практическая значимость исследования. Применение в. клинике разработанных стандартов технологии криохирургии кис-тозных поражений плечевой кости позволяет улучшить онкологический и функциональный результат лечения и снизить процент осложнений.

Предлагаемый принцип индивидуального дифференцированного подхода к криовоздействию и применению аллогенных трансплантатов каждому конкретному больному на практике позволил достичь положительного эффекта, заключающегося в значительном уменьшении риска рецидива в послеоперационном периоде. В связи с этим расширяются показания к проведению сохранных операций типа внутриочаговой или краевой резекции. Сокращаются сроки иммобилизация конечности в послеоперационном периоде. Наступает более раннее восстановление функции, уменьшается койко-день.

Использование криогенного метода в детской и подростковой ортопедии при лечении костных кист позволило наряду с необходимой радикальностью достигнуть достаточной стабильности, которая давала возможность максимально мобилизовать больных в послеоперационном периоде и проводить реабилитационные мероприятия.

Реализация работы. Разработанные нами новые методики криохирургии кистозных поражений плеча успешно используются в клинике травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии на базе ортопед о-травматологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1, ортопедического отделения областной детской клинической больницы.

С материалами работы знакомятся практические врачи, студенты, врачи-интерны, клинические ординаторы и аспиранты.

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на заседаниях областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов Астраханской области (Астрахань, 2002, 2003); па VII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь (Гомель, 2002); на 80-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА (Астрахань, 2003); на Первой-Приволжской конференции по медицинской криологии (Нижний Новгород, 2003), на межрегиональной конференции молодых учёных и специалистов «Новые технологии в диагностике и лечении патологии опорно-двигательного аппарата» (Саратов, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы включает 334 источника, из них 123 отечественных и 211 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые назащиту

комплекс дифференциально-диагностических критериев в клинико-рентгенологической семиотике кистозных поражений плечевой кости;

принцип индивидуального дифференцированного подхода к криовоздействию и применению аллогенных трансплантатов каждому конкретному больному;

структурные основы межтканевой интеграции при криовоз-действиии и аллопластике резекционных дефектов плечевой кости;

стандарты технологии криохирургии кистозных поражений плечевой кости;

применение криохирургического метода достоверно улучшило результаты лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей нижних конечностей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений. В основу настоящей работы положено изучение 63 клинических наблюдений костных кист плечевой кости, проведенное нами в клинике травматологии и ортопедии Астраханской государствен ной медицинской академии на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 и областной детской клинической больницы с 1965 по 2002 гг., что составило 5,2% больных с костными опухолями и опухолеподобными поражениями различных локализаций. Для разработки критериев дифференциальной диагностики проанализирован материал рентгенологического архива за тот же период.

В процессе изучения анамнестических данных учитывали первые проявления заболевания, продолжительность анамнеза, характер предшествовавшего лечения. При клиническом исследовании оценивали такие данные, как абсолютную длину плеча, объем мягких тканей, степень нарушения двигательной функции близлежащего сустава, консистенцию припухлости (плотная, плотноэла-стическая), ее неподвижность, повышение местной температуры и изменения состояния кожи (истончение, гиперемия и расширение подкожных вен).

Ведущая роль в обследовании больных и постановке диагноза принадлежала рентгенологическому методу. Всем пациентам выполнялась стандартная рентгенография плеча в прямой и аксиальной проекциях. В некоторых случаях были сделаны прицельные рентгенограммы плечевой кости и мягких тканей с максимально возможным выведением пальпируемой припухлости в положение, которое позволяло более отчетливо увидеть важные диагностические признаки.

Интерпретация рентгенограмм позволила определить локализацию и размеры внутрикостного очага, оценить его контуры, структуру, форму, периостальную реакцию.

Костные кисты плечевой кости составили 42,6% всех кис-тозных поражений.

Возрастной состав больных с кистозными поражениями костей имел следующие особенности (табл. 1).

Таблица

Возраст больных

Возраст (в годах) Кол-во больных %

0-5 3 4,8

6-10 21 33,2

11-15 24 38,1

16-20 7 11,1

21-30 • 3 4.8

31-40 2 3,2

41-50 2 3,2

51-60 1 1.6

Всего 63 100,00

Преобладали дети и подростки в возрасте от 6 до 16 лет -71,3% больных, что согласуется с данными литературных источников. В то же время на остальные возрастные периоды приходилось 28,7% случаев. Из них часто страдали лица в возрасте от 16 до 20 лет - 11,1%. В возрасте до 6 лет и с 21 года костные кисты встречаются редко- 1,6-4,8%.

Мужчин с костными кистами плеча было 46, женщин — 17. Соотношение их представлено в табл. 2. В то время как кистозные поражения костей встречаются в 1,7 раза чаще у мужчин, плечевая кость поражается у них в 2,7 раза чаще, чем у женщин.

Таблица 2.

Пол больных

Пол Кол-во больных %

Мужчины 46 73,02

Женщины 17 26,98

Всего 63 100

В соответствии с Международной гистологической классификацией нозологическая принадлежность костных кист представлена в табл. 3.

Таблица 3.

_Нозологические формы _

Правая плечевая кость была поражена у 29, а левая - у 34

10

больных. Локализация очагов поражения в плечевой кости неоднородна и представлена в табл. 4.

Таблица 4.

Уровень поражения плечевой кости Уровень поражения Вид поражения Кол-во

СКК АКК ЮКК проксимальный эпифиз --22

проксимальный метафиз 18 8 - 26

верхняя треть диафиза 18 3 - 21

средняя треть диафиза 5 6 - 11

нижняя треть диафиза_3_-_-_3

Всего 44 17 2 63

Патологические переломы являются одним из наиболее частых осложнений течения кистозных поражений. Редко занимающиеся данным вопросом клиницисты отмечают патологические переломы у менее половины больных. В основном их встречаемость достигает 70-90%. Это приведено в сводной таблице 5.

Таблица 5.

Патологические переломы при костных кистах

Авторы год общее число кист патологические переломы

кол-во %

И.М. Марин 1981 40 18. 45

М.В. Волков, А.П. Бережный 1983 328 246 75

Т.П. Соколов 1986 40 28 70

Ahn, Park 1994 75 52 69

Parsch, Arnold, Jani et al. 1995 71 50 70

Bollini, Jouve, Cottalorda et al. 1998 27 8 30

Н.П. Демичев, A.H. Тарасов 1999 97 41 42

Lee, Reinus, Wilson 1999 40 22 55

Roposch, Saraph, Linhart 2000 32 30 94

Margau, Babyn, Cole et al. 2000 20 18 90

По данным нашей клиники весьма неблагоприятна с точки зрения опасности возникновения патологических переломов при кистозных поражениях плечевая кость. В проведенном нами исследовании выявлено, что из 63 пациентов с костными кистами плеча у 44 больных (69,84%) отмечены патологические переломы, в то

11

время как при костных кистах различных локализаций аналогичное осложнение наблюдалось у 61 (41,22%). Нами учитывались лишь первичные переломы, служившие непосредственной причиной обращения больных за медицинской помощью и тем самым выявлению заболевания.

Солитарная и аневризмальная костная киста локализовалась в области хирургической шейки и диафиза, а юкстаартикулярная костная киста располагалась исключительно в головке плеча. По данным литературных источников (Malawer, Markle, 1982; Gupta, Crawford, 1996) солитарная костная киста может поражать эпифизы костей, чего на нашем материале отмечено не было. Представленные в таблице материалы коррелируют с данными литературы по распределению костных кист в кости и характеризуют проксимальный метадиафиз плечевой кости, как наиболее энергичный в плане возникновения очагов поражения. Это прямо связано с наличием здесь активной ростковой зоны.

Основным способом лечения кистозных поражений плечевой кости считаем резекцию в пределах здоровой ткани. Метод оперативного лечения определяли в зависимости от характера клинического течения, локализации и возраста больного. Применялись следующие виды резекции: краевая - 16, внутриочаговая - 30, сегментарная - 9, резекция проксимального суставного конца - 1. У одного больного после срастания патологического перелома на фоне типичной клинико-рентгенологической картины солитарной костной кисты была отмечена положительная динамика в виде уплотнения костной структуры, от оперативного пособия временно воздержались, но на контроль он не явился и дальнейшая судьба его неизвестна. 6 пациентам (двое с солитарной, 4 с аневризмальной костной кистой) проведено пункционное лечение. Пункционный метод лечения в нашей клинике не получил широкого распространения в связи с тем, что, несмотря на неоднократные пункции и последовательное введение ингибиторов фибринолиза, ингибиторов протеаз и кортикостероидов, полноценной органотипической перестройки пораженной кости отмечено не было.

С целью дополнительного воздействия на патологические клетки и ткани вне зоны визуального манипулирования проводилось локальное криовоздействие жидким азотом путем чередования повсеместного промораживания резекционного дефекта кости и самопроизвольного оттаивания (у 31 больного). Нами применялась костная аллопластика, за исключением 1 больного, которому после резекции проксимального суставного конца плеча выполнена ауто-

пластика трансплантатом из малоберцовой кости по Португалову.

Вид костной аллопластики после резекции плечевой кости по поводу кистозных поражений зависел от размеров образования и локализации, состояния окружающих тканей, наличия или отсутствия патологического перелома, стадии репаративного процесса при нем и в значительной степени определялся видом оперативного вмешательства. В связи с этим использовались различные транс -плантаты (табл. 6).

Таблица 6.

Вид использовавшегося пластического материала__

Материал Кол-во •

больных

Тонкие кортикальные пластинки 40

Тонкие кортикальные пластинки в сочетании со щебенкой 8

Костная «щебенка» 6

Массивные «балочные» трансплантаты 8

Фигурные трансплантаты 1

Всего 63

При краевой и внутриочаговой резекции дефект заполнялся тонкими кортикальными пластинками в виде «штабелей», при небольшом дефекте до 3,5 см производилась пластика костной «щебенкой». При сегментарной резекции кости осуществлялась пластика по методу «вязанки хвороста» М.В. Волкова с использованием массивных костных балок и тонких кортикальных пластин или фигурным трансплантатом.

Плечевой сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, относится к крупным суставам и по вовлечению в опухолевый процесс занимает второе место после коленного (Демичев Н.П., Тарасов А.Н., Романенко Д.А., 2001). Сложность топографо-анатомических взаимоотношений с ветвями-плечевого сплетения, подключичными и подмышечными сосудами, слабость мышечно-связочного комплекса требуют сберегательного подхода при оперативном лечении.

Клинические проявления кистозных поражений обычно неспецифичны. Однако такие топографо-анатомические признаки, плеча, как наличие двух мышечно-фасциальных футляров, разделенных между собой латеральной и медиальной межмышечными перегородками, доступность плечевой кости пальпации на всем ее протяжении, многопрофильная функция смежных плечевого и локтевого суставов, позволяют выделить ряд особенностей в диагно-

стике их кист.

Солитарная костная киста редко сопровождается болевым синдромом, в течение длительного времени остается незамеченной самим больным. При внимательном объективном обследовании можно выявить утолщение плотной костной консистенции в области образования с четкими границами, при непосредственной локализации вблизи эпифизарного хряща отмечено ограничение функции плечевого сустава (преимущественно отведения и наружной ротации плеча) и анатомическое укорочение плеча. С нашей точки зрения это объясняется давлением очага поражения на ростковую зону, что и ведет к задержке роста.

Часто первым клиническим симптомом является патологический перелом, отмеченный у 32 больных. Повреждение возникает от неадекватной травмы (резкий взмах рукой, бросание предметов, неловкое движение), оно обычно не сопровождается существенным болевым синдромом и значительным смещением костных отломков. Гематома не выражена и в диагностике на первый план выходит локальная болезненность при пальпации и ограничение функции при надломах и трещинах или ее отсутствие при полном переломе плеча.

Достаточным диагностическим подспорьем в объективном обследовании больного, который при болях в проксимальном отделе плеча акцентирует на отсутствие травмы, является положительный симптом осевой нагрузки. Это осуществляется легким покола-чиванием при согнутом локтевом суставе по локтевому отростку по направлению оси плеча - сотрясение вызывает усиление болей в дельтовидной области. Также возможны попытки наружной и внутренней ротации плеча в пределах 5-10 градусов за предплечье при фиксированном локтевом суставе - возникновение неприятных ощущений или боли указывает на возможное повреждение проксимального отдела плеча.

В семиотике аневризмальной костной кисты присутствуют жалобы на четко локализованные боли ноющего, распирающего характера в дельтовидной области, припухлость плотной консистенции, при достижении кистой значительного увеличения в размерах ограничивается объем движений. Несмотря на выше перечисленные жалобы, и при аневризмальной костной кисте основным симптомом является патологический перелом, зарегистрированный у 12 больных. Клинико-анамнестические характеристики таких повреждений сходны с вышеописанными, однако часто больные отмечают ноющие боли и чувство распирания и до травмы.

При юкстаартикулярной костной кисте, встречающейся у больных в более старшем возрасте, на первый план выходят периодические ноющие боли в области плечевого сустава, симулирующие дегенеративно-дистрофические поражения в виде плечелопа-точного периартрита или артроза плечевого сустава и диагностируемые после рентгенологического исследования.

Рентгенологически солитарная костная киста выглядит как очаг просветления с гладкими четкими контурами с равномерным веретенообразным вздутием в виде расширения метафизарного, метадиафизарного или диафизарного отделов с размеренным истончением кортикального слоя. Структура очага может быть представлена в виде нескольких различной величины и формы камер, на фоне просветления определяются рентгеноконтрастные перегородки, которые создают картину крупно-ячеистого рисунка в виде «мыльных пузырей». Обычно киста хорошо отграничена от эпифиза и костно-мозговой полости тонким склеротическим ободком.

Четкость отграничения зависит от фазы активного роста. При активности процесса эти перемычки рассасываются, а прогрессирующее вздутие кости и истончение кортикального слоя ведут к патологическому перелому, несмотря на параллельно протекающие процессы реактивного периостального костеобразования по периферии кисты. При патологическом переломе кортикальная пластинка может внедриться в полость кисты - так называемый симптом «упавшего» листа или «утонувшего» фрагмента. Этот признак всегда связывается с патологическим переломом. Внутрикостно располагающиеся фрагменты могут быть изолированными или множественными, несвязанными с надкостницей. Нами' данный симптом зарегистрирован у 9 из 44 больных с солитарной костной кистой плечевой кости. По мере роста кости латентные кисты могут смещаться диафизарно. Вопреки существующему мнению у некоторых клиницистов, что солитарная костная киста не может располагаться в диафизе, наличие подобной кисты в диафизе говорит о длительности существующего патологического процесса.

При описании рентгенограмм больных с патологическими переломами при солитарной костной кисте были выявлены следующие особенности: при полных переломах линия повреждения проходила по отношению к очагу деструкции фокально или пери-фокально в косом либо косопоперечном направлении.

При локализации солитарных костных кист у эпифизарного росткового хряща после резкого взмаха рукой или при бросании-предметов нами было отмечено типичное угловое смещение кост-

I с

ных отломков. Неполные переломы являлись преимущественно фокальными, практически без смещения, лишь с незначительным "проседанием" истонченного кортикального слоя. Порой при неполном патологическом переломе после незначительной травмы отчетливо выявлялся "симптом козырька", характерный для ос-теогенной саркомы, ню усложняло проведение дифференциального диагноза.

При рентгенологическом исследовании аневризмальная костная киста представляется на фоне "баллонообразного" вздутия метафиза плеча с истончением кортикального слоя очагом литиче-ской деструкции, состоящим из различного размера ячеек и располагающимся эксцентрично, а иногда центрально.

Четкость отграничения очага от здоровой кости и структура его зависят от фазы течения процесса. В фазе остеолиза (активного роста) очаг имеет нечеткие границы и гомогенный светлый фон с намеком на нежноячеистую структуру. В этой фазе нередко после патологического перелома киста начинает быстро увеличиваться в размерах, истончая кортикальную пластинку. Иногда рентгенологическая картина имела вид мелких "мыльных пузырей", что напоминало ячеисто-трабекулярную форму гигантоклеточной опухоли (Демичев Н.П., Тарасов А.Н.', Кузьмина Э.И., 2000). В фазе отграничения (зрелости) очаг уже четко отграничен от здоровой кости и приобретает типичную мелкоячеистую структуру. Фаза восстановления характеризуется 'уплотнением структуры за счет заполнения ячеек костными балками. Нами не было отмечено симптома «упавшего фрагмента», что совпадает с данными Freeby, Reinus и Wilson, (1995).

При юкстаартикулярной костной кисте рентгенография не патогномонична. Она представлялась очагом литической деструкции с окружающей зоной склероза. Выявленные при рентгенологическом изучении симптомы систематизированы нами и приведены в табл. 7.

Большое значение для дифференциальной диагностики и окончательной постановки диагноза имеет макроскопическая и морфологическая картина.

Диагностика кистозных поражений плеча должна соответствовать следующим принципам:

- максимально учитывать данные клинико-рентгенологического обследования для правильной постановки диагноза;

- обладать достаточной простотой в целях ее широкого применения;

- давать возможность своевременно начинать лечение, не дожидаясь осложнений;

- определять тактику и объем оперативною пособия.

Таблица 7.

Рентгенологические проявления костных кист плеча

Из 63 больных с кистозными поражениями плеча оперировано 56, применялись различные виды резекций кости (см. табл. 8).

Таблица 8.

Оперативное лечение кистозных поражений плечевой кости

Внутриочаговая резекция кости показана при вовлечении в процесс более половины или всего диаметра кости с веретенообразным вздутием метафиза или метадиафиза с равномерным истончением кортикального слоя.

Краевая резекция кости выполняется обычно при поражении патологическим процессом не более половины диаметра кости, когда часть ее стенки была интактной с сохранением нормального кортикального слоя, но нами она осуществляется и при костных кистах со вскрытием патологического очага.

Сегментарная резекция кости осуществлялась в период, когда солитарная костная киста рассматривалась как разновидность или исход остеокластомы. Однако при значительном очаге деструкции с отсутствием четких границ и остеолизисе кортикальной пластинки, когда ни одной из ее стенок сохранить не представляется возможным, она может иметь право на существование.

СТРУКТУРНЫЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ СТЕНКИ КОСТНЫХ КИСТ ПРИ КРИОВОЗДЕЙСТВИИ

Для определения критериев, позволяющих судить об эффективности влияния сверхнизких температур на стенку костных кист, представлены результаты морфологического изучения воздействия глубокого охлаждения на стенку костных кист. Был исследован клинический материал 5 больных. Во время операции брали по 4-5 фрагментов удаленной ткани размером 5x3 мм макроскопически однород-

ного строения. Один из них служил контролем, а остальные подвергались инсталляционному воздействию жидким азотом (температура кипения -195,8°С). Применялось от 1 до 3 циклов "замораживания - оттаивания" с экспозицией замораживания по 1 мин. и самопроизвольным оттаиванием по 3 мин. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через батарею спиртов восходящей крепости и заливали в парафин. Срезы толщиной 8-10 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. С помощью микрометра окулярного винтового МОВ-1-15х проводились морфометрические исследования по изучению изменений толщины сосудистой стенки и коллагеновых волокон.

Гистологически стенка кист представлена более или менее зрелой волокнистой соединительной тканью, слабо васкуляризо-ванной при солитарных костных кистах или богатой тонкостенными широкими сосудами при аневризмальных костных кистах. Выявляются свежие и организующиеся кровоизлияния, гемосидерин. Толщина сосудистой стенки в солитарных костных кистах составляет 0,06 мкм.

Изменения после охлаждения происходят прежде всего на субмикроскопическом уровне, с типичными видимыми последствиями на уровне разрешений светового микроскопа. После одного цикла криодеструкции клетки выстилки, представленной однослойным кубическим эпителием, уплощаются, отмечается набухание клеток, ядра их пикнотичны. Соединительная ткань разволок-няется за счет выхода межтканевой жидкости, происходит отслойка эндотелия в сосудах. Толщина сосудистой стенки резко увеличивается и составляет 0,32 мкм.

После двух циклов выстилка отслоена, местами не дифференцируется. Коллагеновые волокна набухшие с нарушенной волокнистостью и участками гомогенизации, ядра немногочисленных среди волокон клеток пикнотичны. Отслоенный эндотелий сосудов приобретает фестончатость, ядра клеток резко пикнотичны. Продолжается увеличение толщины сосудистой стенки, которая составляет 0,68 мкм.

После трех циклов имеются поля с выраженными некротическими изменениями. Остатки тяжей волокнистой соединительной ткани гомогенизированы, разрыхлены и имеют хаотичное направление (потеряна волокнистость строения фиброзной ткани). Местами фиброзная ткань представлена набухшими конгломератами. Цитоплазма клеток разрушена, не визуализируется, ядра сморщены, резко пикнотичны и фрагментированы. Сосуды с фестончатыми

краями, сдавленные окружающей соединительной тканью, имеют вытянутую или щелевидную форму. Толщина сосудистой стенки стабилизируется и составляет 0,72 мкм. Прилежащая костная ткань к стенке кисты обладает различной степенью окраски. После четырех циклов отмечаются аналогичные изменения морфологической структуры, толщина сосудистой стенки без особых изменений (0,74 мкм).

Главным деструктивным фактором является чередование быстрого замораживания и медленного оттаивания в виде циклового воздействия. Одним из показателей лабильности ткани при крио-воздействии, на наш взгляд, можно считать сосудистую реакцию (рис.1). Как мы видим из проведенного исследования, увеличение толщины сосудистой стенки стабилизируется после двух циклов "замораживания - оттаивания", что говорит о необратимой деструкции соединительно-тканной выстилки костной кисты. Трехцик-ловое воздействие ведет уже к изменениям со стороны прилежащей костной ткани.

0 12 3 4

Рис. 1. График сосудистой реакции.

В настоящее время не существует единого взгляда на этиологию и патогенез костных кист. Мы согласны с дистрофическим происхождением данной патологии, но причины могут быть различными. Это и порок закладки или развития метафизарного отдела кости, и, возможно, хроническая травматизация. Возникновение в детском возрасте связано с тем, что активная ростковая зона не получает адекватного питания и процессы резорбции костной ткани преобладают над костеобразованием. Обращает на себя внимание упорство в течение костных кист и рецидивы после оперативного лечения, что, на наш взгляд, связано с их происхождением.

С нашей точки зрения, трехцикловое криохирургическое воздействие ведет не только к деструкции соединительно-тканной выстилки костной кисты, но и ее костной стенки, находящейся в дис-

20

трофическом состоянии. Репаративная регенерация после криохирургии костных кист ведет к органотипическому восстановлению костной ткани.

РЕЗУЛЬТАТЫ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

При оценке эффективности лечения кистозных поражений плеча в качестве критерия нами использовалась система определения анатомо-функциональных исходов по Любошицу-Маттису-Шварцбергу в собственной модификации, которая представлена в табл. 9 (Любошиц Н.А., Маттис Э.Р., 1980; Шварцберг И.Л., 1980).

Таблица 9.

Система определения анатомо-функциональных исходов лечения больных с кистозными поражениями плечевой кости по Любошицу-Маттису-Шварцбергу в собственной модификации

Показатель Числовое выражение показателя (в баллах)

4 3 2

1. Боли отсутству- при тяжелой при легкой физи-

ч ют физической ческой нагрузке

нагрузке

2. Объем движе- полный легкие огра- резко выражен-

ний • ничения ные ограничения

3. Укорочение отсутствует до 2 см свыше 2 см

сегмента

4. Деформация отсутствует до 10° свыше 10°

5. Атрофия отсутствует до 2 см свыше 2 см

6. Сосудистые отсутству- гипостатиче- отеки и другие

нарушения ют ские отеки нарушения

7. Неврологиче- отсутству- парез паралич

ские нарушения ют

8. Гнойные отсутству- мягких тка- остеомиелит

осложнения ют ней

9. Рентгенологи- восстанов- замедленная ложный сустав

ческие призна- ление перестройка

ки структуры транспланта-

кости тов

10. Рецидив отсутствует однократный повторный

11. Трудоспособ- восстанов- перемена потеря трудоспо-

ность (игровая лена профессии, собности, инва-

деятельность инвалидность лидность II или 1

или спортивная 111 группы группы

активность)

При изучении отдаленных результатов лечения по данной системе учитывается целый ряд важных показателей, характеризующих качество реабилитации данной категории больных: восстановление объема движений в плечевом и локтевом суставах, восстановление анатомической длины и формы плечевой кости, отсутствие или наличие атрофии мягких тканей плеча, сосудистых и неврологических расстройств, а также степень восстановления двигательной активности или профессиональной пригодности пациентов.

Каждый из этих показателей оценивали в баллах - 4, 3 или 2. Оценку результатов лечения кистозных поражений плеча получали путем деления суммы цифровых выражений показателей на количество изучаемых показателей. Полученное среднее числовое выражение результата лечения соответствовало определенному исходу. Так, хорошим считали такой результат лечения, когда индекс равнялся 3,5-4,0 баллам, удовлетворительным - 2,6-3,4 балла и неудовлетворительным - 2,5 и менее баллов.

Отдаленные результаты лечения оценены у всех 56 больных в сроки от 1 года до 35 лет после операции (табл. 10). Необходимо отметить, что изучение отдаленных результатов до I года после окончания лечения мы считали правомерным у детей, когда при полноценной консолидации трансплантатов с резекционным дефектом полностью восстанавливалась функция суставов оперированной конечности.

Таблица 10.

Исходы лечения кистозных поражений плечевой кости

Вид Исход Кол-

поражения хороший удовлетвори- неудовлетворитель- во

тельный ный

СКК 37 2 2 41

АКК 10 2 1 13

ЮКК 2 - - 2

Всего 49 4 3 56

У 49 больных получены хорошие результаты: у 48 из них непосредственно отсутствовали рецидивы с полным восстановлением функции конечности (рис. 2 и 3) и у 1 больной после повторного вмешательства по поводу рецидива солитарной костной кисты.

б в

Рис. 2. Больная И, 12 лет. Солитарная костная киста диафиза левого плеча, осложненная оскольчатым фокальным патологическим переломом: а - рентгенограмма до операции; б - интраоперационная рентгенограмма; в - рентгенограмма через 8 месяцев после операции.

а б в

Рис. 3. Больная У., 9 лет. Солитарная костная киста средней трети диафиза правого плеча, сростающийся фокальный патологический перелом: а - рентгенограмма до операции; б -рентгенограмма через 4 месяца после операции; в - рентгенограмма через 4 года после операции.

23

У 3 больных с такими осложнениями, как ложный сустав плечевой кости, криз отгоржения трансплантатов, нагноение послеоперационной раны и остеомиелит, после повторных вмешательств результат расценен удовлетворительным в связи с угловыми деформациями в пределах 10 градусов и ограничением функции плечевого сустава в пределах 20 градусов. У больного после неврита лучевого нерва также, несмотря на положительную динамику, не отметили полного восстановления функции кисти и результат признан удовлетворительным. В результате развившегося остеомиелита у двух больных потребовались неоднократные оперативные вмешательства, длительный реабилитационный период с сохранением контрактуры плечевого сустава и анатомическим укорочением плеча. Подобный исход был расценен как неудовлетворительный. Также неудовлетворительный результат получен у больного, у которого после внутриочаговой резекции по поводу солитарной костной кисты был поврежден эпифизарный хрящ, что привело к укорочению плеча до 4 см и его варусной деформации.

На основании клинико-рентгенологических данных не отмечено отрицательного воздействия жидкого азота на течение ре-паративной регенерации кости, в течение 1 - 3 лет в зависимости от размеров первичного очага деструкции постепенно происходит перестройка аллотрансплантатов, кость принимает свою анатомическую форму, начинает формироваться костномозговая полость.

И в заключение, хотелось бы еще немного внимания уделить проблеме рецидивирования костных кист (табл. 11).

Как видно из приведенной таблицы, несмотря на доброкачественный характер как солитарных, так и аневризмальных костных кист, они достаточно часто рецидивируют. Диапазон выполняемых операций по поводу костных кист достаточно широк, однако в связи с меньшей травматичностью предпочтение отдается экс-кохлеации, которые, в свою очередь, часто сопровождаются реци-дивированием (Bollini, Jouve, Cottalorda et al., 1998; Gibbs, Hefele, Peabody et al., 1999; Zietek, Krolewski, Bohatyrewicz, 1999). Так Sturz, Zenker, Buckl (1979) на основании результатов оперативного лечения 26 больных по поводу солитарных костных кист отмечают рецидивы после кюретажа с костной пластикой рецидивы в 55%, а после поднадкостничной резекции и аутопластики в 7% случаев. Немаловажное значение в возникновении рецидива играет возраст. По данным Freiberg, Loder, Heidelberger с соавт. (1994), из семи детей до 10 лет у пяти возникли рецидивы после кюретажа и костной пластики.

Таблица 11.

Рецидивы при оперативном лечении костных кист

Авторы гол кол-во больных рец>ш

Daum, Buhr, Pflugfelder 1975 43 1

A.A. Корж, Jl.В. Кульман 1979 126 10

Bensahel, Aigrain, Desgrippes 1982 35 j

Marcove 1982 56 4

M.B. Волков, А.П. Бережный 1983 328 6-

Н.П. Демичев1 1985 46 5

Freiberg, Loder; Heidelberger et al. 1994 7 5

Glowacki, Nazar, Marciniak et al. 1995 16 j

Schreuder, Conrad, Bruckner et al. 1997 42 5

Bollini, Jouve, Cottalorda et al. 1998 12 5

Glowacki, Marciniak, Krasny et al. 1998 74 15

Gibbs, Hefele, Peabody et al. 1999 34 4

Zietek, Krolewski, Bohatyrewicz 1999 19 4

Ropösch, Saraph, Linhart 2000 32 2

Lejman, Sulko 2002 16 1

М.Ф. Фокрул 2003 37 1

Намного реже встречаются рецидивы при криохирургических операциях (Демичев Н.П., 1985; Marcove, 1982; Schleuder, Conrad, Bruckner et al., 1997). К сожалению; мы не имеем возможности констатировать отсутствие рецидивов при криохирургическом лечении кистозных поражений плечевой кости. В связи с тем, что солитарная костная киста у девочки 7 лет располагалась в непосредственном контакте с проксимальной зоной роста плечевой кости, изначально радикально выполнить внутриочаговую резекцию кости не удалось. Криодеструкция i по тем же причинам проводилась по сокращенной методике (два цикла замораживания по 30 сек с экспозицией оттаивания 5 мин) и возник рецидив, потребовавший в дальнейшем более радикального вмешательства в виде сегментарной резекции кости с адъювантным криовоздействием. Риск возникновения рецидива, по мнению Maurer, Ambacher и Weller (1996), зависит от возраста пациента. Более высокие рецидивы должны ожидаться у детей до 10 лет.

Мы не делаем трагедии из того, что криохирургическое вмешательство не может дать 100-процентной гарантии от рецидива, но при правильном и грамотном внедрении сама возможность рецидива снижается при щадящих резекциях кости.

Табл. 12 раскрывает эволюцию хирургического лечения кистозных поражений на примере плечевой кости.

Таблица 12.

Виды резекции плечевой кости при кистозных поражениях

Резекция кости годы Кол-во

1965- 1977- 1990-

1976 1989 2002

Резекция суставного 1 - - 1

конца

Сегментарная резекция 6 3 - 9

Краевая резекция 1 12 3 16

Внутриочаговая резекция - 4 26 30

Всего 8 19 29 56

Период собственных наблюдений мы условно разбили на равные промежутки. До 1976 года, когда широко шли научные дебаты об отношении костных кист к остеокластоме, а криохирургия еще только пробивала себе путь в ортопедическую онкологию, предпочтение безоговорочно отдавалось сегментарным резекциям, требующим впоследствии длительной иммобилизации и долгого реабилитационного периода. Следующий период с 1977 по 1989 гг., когда криохирургия в нашей клинике стала всесторонне изучаться и широко осваиваться, доминирующее положение в лечении заняли краевые резекции, а конкуренцию сегментарным резекциям составили внутриочаговые резекции. И, наконец, с 1990 года, когда криохирургия получила признание, в лечении костных кист плеча беспрекословно господствуют внутриочаговые резекции. Этот факт, несомненно, должен приветствоваться, так как сохранение пусть тонкой, но все же собственной костной стенки благотворно влияет на репаративный процесс, а, следовательно, способствует полноценному восстановлению, органотипической структуры и анатомической формы кости.

выводы

1. Изучение клинико-рентгенологической семиотики кис-тозныч поражений плечевой кости и их морфологического строения позволяет разработать комплекс дифференциально-диагностических критериев, что является важным подспорьем в определении оптимальной тактики лечения.

2. Рациональным способом лечения кистозных поражений плечевой кости является резекциям пределах здоровых тканей в сочетании с локальным криовоздействием жидким азотом путем чередования повсеместного промораживания резекционного дефекта кости и самопроизвольного оттаивания с замещением по показаниям резекционного дефекта аллотрансплантатами.

3. Криогенный метод лечения костных кист плеча является органичным дополнением к краевым и внутриочаговым резекциям, что позволяет успешно выполнять экономные резекции.

4. Резекционно-стабилизирующие операции с адъювант-ной криодеструкцией и замещением костного дефекта аллотранс-плантатами является методом выбора при лечении патологических переломов на фоне кистозных поражений плеча.

5. Заживление резекционного дефекта плечевой кости в условиях криодеструкции и аллопластики является единым биологическим процессом, репаративная регенерация кости заключается в постепенном замещении трансплантатов костным регенератом со стороны воспринимающего ложа. Аллотрансплантаты в воспринимающем ложе легко адаптируются, сочетая в себе механические качества и высокие костеобразовательные свойства, являются ценным пластическим материалом, который позволяет воспроизвести анатомическую форму кости с ее архитектоникой и восстановить функцию сегмента конечности.

6. Одноэтапный метод лечения патологических переломов, осложнивших клиническое течение кистозных поражений плеча, избавляет больных от повторных хирургических вмешательств, в 1,5-2 раза сокращает продолжительность выжидательной тактики консервативного лечения и позволяет добиться положительного результата.

7. Криохирургия - это эффективный компонент комбинированного метода лечения кистозных поражений плечевой кости, при котором первоначально хирургическим путем удаляются соединительно-тканная выстилка и содержимое кисты, а затем девитализи-

руются патологические ткали прилежащей костной стенки, что целесообразно и перспективно в связи с значительным снижением рецидивов (1,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Криохирургия кистозных поражений плеча должна включать следующие этапы: 1) адекватный доступ к патологическому очагу; 2) тщательное удаление соединительно-тканной выстилки кисты; 3) скрупулезное выскабливание и высверливание стенок остаточной костной полости; 4) чередование трех циклов быстрого замораживания и медленного оттаивания; 5) формирование в стенках остаточной костной полости дренажных отверстий; 6) плотная тампонада резекционного дефекта кортикальными ал-лотрансплантатами в виде «штабелей».

2. Сроки оперативного вмешательства, выбор радикальности хирургического пособия, осуществление адьювантной криохирургии и необходимость замещения резекционного дефекта должны решаться в каждом случае индивидуально в зависимости от характера, локализации и распространенности патологического процесса.

3. После внутриочаговой или краевой резекции воздействие жидким азотом не только ведет к некрозу* соединительнотканной выстилки кисты, но и к некрозу костного ее ложа, что в процессе репарации после костной пластики способствует ремоде-лированию костной ткани и ее органотипической перестройке.

4. При распознавании кистозных поражений плеча вне зависимости от наличия или угрозы патологического перелома, а также в случаях бессимптомного течения процесса предпочтительна активная тактика. Резекция кости в пределах здоровых тканей способствует полноценному удалению патологического очага и более ранней активизации и реабилитации больного, нежели в случаях только динамического наблюдения или при пункционном методе лечения.

5. В случаях прилежания костных кист плеча к эпифизар-ному хрящу существует опасность повреждения последнего. Это нежелательно в связи с более ранним закрытием ростковой зоны, что может привести к укорочению сегмента плеча или, при ее неравномерном закрытии, к угловым деформациям. В таких случаях допускается перенос оперативного вмешательства на более поздние сроки, когда вследствие оппозиционного роста кости очаг пораже-

28

ния ее отдалится от эпифизарного хряща.

6. Предпочтение из оперативных пособий при костных кистах плеча должно отдаваться внутриочаговой резекции кости с трехцикловым криовоздействием при экспозиции промораживания резекционного дефекта 1 мин. и режимом оттаивания в 3 мин., что отвечает принципу сохранности и достаточной радикальности. Сохранение собственной костной стенки после удаления соединительнотканной выстилки ведет к постепенному ремоделированию и восстановлению нормальной, генетически обусловленной формы и структуры кости. В некоторых случаях возможна краевая резекция кости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Демичев Н.П., Тарасов А.Н., Ислам М.Ф. Полиморфизм клинико-рентгенологических проявлений «коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма // Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Т 24. (ХЬУШ). (По материалам 79-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА). - Астрахань. - 2002.- С. 192-196.

2. Демичев Н.П., Тарасов А.Н., Ислам М.Ф; Дифференцированный подход в хирургии кистозных поражений плеча // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Гомель, 3-5 октября 2002 г. - Минск. - 2002. - С. 68-69:

3. Демичев Н.П., Тарасов А.Н., Ислам М.Ф. Регенерация костной ткани после криодеструкции и аллопластики // Ортопедия, травматология и протезирование. - Харьков. - 2003. - №1. - С. 95100.

4. Тарасов А.Н., Ислам М.Ф. Особенности диагностики кис-тозных поражений плеча // Актуальные вопросы медицины. Материалы докладов областной научно-практической конференции Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1. -Астрахань. - 2003. - С. 70-73.

5. Демичев Н.П., Тарасов А.Н., Ислам М.Ф., Бондаренко А.В., Дарвин Е.О. Течение и прогноз криохирургических операций при костных кистах // Медицинская криология. Вып. 4. Труды Первой Приволжской Конференции по Медицинской Криологии (Нижний Новгород, 17-18 июня 2003 г.). - Н.Новгород. - 2003. - С.

29

62-65.

6. Тарасов А.Н., Подгорнов В.В., Ислам М.Ф., Арустамян Э.Э. Структурные преобразования стенки костных кист при крио-воздействии//Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Т 29 (ЬП1). Клинические вопросы современной медицины (По материалам итоговой научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВУЗа). - Астрахань. - 2003. - С. 238-242.

7. Тарасов А.Н., Ислам М.Ф., Арустамян Э.Э. Экспериментальное обоснование криохирургии костных кист// Новые технологии- в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегиональной конференции молодых ученых, посвященной 100-летию со дня рождения Я.Н. Родина. Саратов,2003.-С. 134-138.

№13 611

Тираж 100 экз. Подписано в печать 25.05.04. Заказ № 936

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121