Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Краниальная мануальная терапия при дисциркуляторной энцефалопатии

АВТОРЕФЕРАТ
Краниальная мануальная терапия при дисциркуляторной энцефалопатии - тема автореферата по медицине
Рогожникова, Наталья Васильевна Москва 2015 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.03.11
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Краниальная мануальная терапия при дисциркуляторной энцефалопатии

На правах рукописи

РОГОЖНИКОВА НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА

КРАНИАЛЬНАЯ МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О МАЯ 2015

Москва-2015

005569224

005569224

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Чечеппп Андрей Геппадьевпч, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

Васнльева Людмила Федоровна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой прикладной кинезиологаи НОЧУ ДПО «Российская академия медико-социальной реабилитации»;

Сафоничева Ольга Георгиевна, д.м.н., профессор кафедры мануальной терапии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сиб1грский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства».

Защита состоится «_»_2015 года в «_» часов на заседашш диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: 121069, Москва, ул. Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: 121069, Москва, ул. Новый Арбат, 32.

Автореферат разослан «_»_2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

В. К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Развитие современных методов диагностики и лечения заболеваний приводит к увеличению продолжительности жизни населения, что в свою очередь обусловливает рост хронических болезней, свойственных пожилому возрасту, в том числе и дисциркуляторной энцефалопатии (Левин О. С., 2012; Дамулин И. В., 2013; Скворцова В. И., 2013; Michael R. В., Peterson R. S.,2013).

Среди большого количества диагностических методов, позволяющих выявить дисциркуляторную энцефшюпатию (ДЭ) на ранних стадиях, все большую популярность приобретает метод исследования уровня постоянных потенциалов (У 1111) головного мозга, предложенный В. Ф. Фокиным и Н. В. Пономаревой (с 1999 по 2003 годы) и основывающийся на прижизненной оценке церебрального энергетического обмена, интегрально отображая мембранные потенциалы нейронов, ппп! и гематоэнцефалического барьера (Фокин В. Ф., Пономарева Н. В., 2003).

Существующие методы лечения ДЭ преимущественно направлены на улучшение перфузии и метаболических процессов головного мозга с использова-шюм медикаментозных средств. В то же время, одной из основных причин нарушения гемодинамики головного мозга являются участки гипертонуса артерий, образующиеся в результате микротравм, рефлекторного ангаоспазма, возникающих па фоне функциональных биомеханических нарушений (ФБМН) в области черепа и шейного отдела позвоночника (Москаленко Ю. Е., 2010; Камчатнов П. Р., 2013; Raymond D. Е., Bir С. А., 2014). Под ФБМН подразумеваются обратимые изменения в нейромоторном аппарате организма, поддерживающие нарушение объели и/или паттерна движения элементов двигательного сегмента и/или региона (Чеченин А. Г., 2000), коррекция которых позволила бы существенно повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при ДЭ (Шмидг И. Р., 2007; Москаленко Ю. Е., 2009; Скоромец А. А., 2011), что и послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: разработать методику лечения пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии с помощью коррекции функциональных биомехашгаеских нарушений в области черепа с применением комплекса техник краниальной мануальной терапии и оценить ее эффективность с помощью клинических, нейроисихологических и нейрофизиологических методов исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и описать характеристики функциональных биомеханических нарушешш в области черепа при различных клинических проявлениях дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии.

2. Исследовать характеристики постоянных потенциалов головного мозга и выявить взаимосвязи с функциональными биомеханическими нарушениями в области черепа и клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии.

3. Оценить эффективность применения комплекса краниальной мануальной терапии у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии на фоне стандартного комплексного лечения с помощью клинических, нейро-психологических и нейрофизиологических методов исследования.

4. Изучить отдаленные результаты применения комплекса краниальной мануальной терапии у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии на фоне стандартного комплексного лечения и разработать показания и противопоказания используемой методики.

Научная повита. Впервые установлено, что у всех пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии имеются функциональные биомеханические нарушения в области черепа, наиболее часто встречающиеся в области атланто-окципитального сочленения, венечного и лямбдовидного швов, что позволяет дополнить существующие методы лечения коррекцией функциональных биомеханических нарушений в области черепа и достичь более быстрого, полного и стойкого результата.

Впервые обнаружено, что у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии уровень постоянных потенциалов головного мозга значительно превышает нормативные показатели, при этом впервые выявлена прямая корреляционная связь между стадией заболевания и уровнем постоянных потенциалов головного мозга, что позволяет использовать метод исследования уровня постоянных потенциалов головного мозга для повышения эффективности диагностики и мониторинга качества лечения пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

Впервые выявлена взаимосвязь между локализацией зон повышения уровня постоянных потешцилов головного мозга и локализацией функциональных биомеханических нарушений в области черепа, что имеет значение в повышении качества диагностики и тактике выбора лечебно-реабилитационных мероприятий.

Впервые разработана методика лечения пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией с помощью коррекции функциональных биомеханических нарушений в области черепа с применением специального комплекса техник, включающего определенную последовательность классических краниальных приемов мануальной терапии, использование которого способствует ускорению достижения эффекта от лечения без увеличения риска побочных эффектов от применения медикаментозных средств.

Впервые установлен вклад в стандартное комплексное лечение коррекции функциональных биомеханических нарушений в области черепа методами краниальной мануальной терапии пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, проявляющийся в нормализации клинических, нейропсихологиче-ских и нейрофизиологических показателей, что позволяет оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия при дисциркуляторной энцефалопатии и достичь более полного уровня реабилитации.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практику эффективная методика применения краниальной мануальной терапии, при которой дополшггельное введение в стандартное комплексное лечение коррекции функциональных биомеханических нарушений в области черепа повышает качество лечебно-диагностического процесса и проявляется нормализацией результатов нейропсихологических тестов, уровня постоянных потенциалов головного мозга, а также снижением выраженности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии и когнитивных нарушений, что позволяет ускорить процесс достижения желаемого и более стойкого результата лечения и снизить затраты на лечебно-реабилитационные мероприятия.

Осиовпые положения, выносимые па защиту:

1. В сложном патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии на фоне необратимых морфологических субстратов существуют изменения функционального характера, проявляющиеся клинически, нейропсихологически, нейро-физиолошчески и взаимосвязанные с функциональными биомеханическими нарушениями в области черепа.

2. Коррекция функциональных биомеханических нарушений в области черепа методами краниальной мануальной терапии на фоне стандартного комплексного лечения способствует повышению его эффективности в виде ускоренной нормализации уровня постоянных потенциалов 1'оловного мозга, уменьшения клинических проявлений и когнитивных нарушений дисциркуля-торной энцефалопатии.

Впедреппе в практику. Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику неврологического отделения МБЛПУ ГКБ №1 и МБЛПУ ГКБ №5 г. Новокузнецка, а также в учебный процесс кафедры неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ.

Апробация диссертации. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию Новокузнецкого ГИУВа (2012 г.) и 70-летию Кемеровской области (2013 г.), а также на региональной конференции Новокузнецкого общества неврологов (2014 г.). Диссертация апробирована на заседании Межинститутской научной проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы» при ГБОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ МЗ России 3 0 декабря 2014 г.

Публикации. По материалам диссертации получено 2 патента РФ на изобретение и опубликовано 11 научных трудов, в том числе 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах, включает 36 таблиц. Диссертация состоит из введештя, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и лечения, результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 162 отечественных и 65 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 204 человека с ДЭ I и II стадии в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст - 60,6±2,2 года), получающих лечение по медико-экономическим стандартам в условиях неврологического отделения. Среди них было

64 (31,4%) мужчины и 140 (68,6%) женщин. Все исследования проводились на клинических базах ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ в МБЛПУ ГКБ №1 и МБЛПУ ГКБ №5 г. Новокузнецка.

Пациенты были отобраны в исследование с помощью разработанных нами критериев включения, критериев невключения в исследование и критериев исключения из исследования. К критериям невключения относились: 1. клинические и нейровизуализационные признаки ДЭ III стадии; 2. наличие в анамнезе или на момент исследования острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, объёмного, демиелшшзирующего или воспалительного процесса головного мозга, психических заболеваний; 3. одновременное участие в другом клиническом исследовании; 4. несоответствие критериям включения; 5. декомпенсированная сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность; 6. злокачественные заболевания и болезни крови; 7. системные аутоиммунные и аллергические заболевания. К критериям исключения относились: 1. отказ пациента от обследования и лечения; 2. невозможность завершить начатый курс лечения или обследования.

Группы пациентов. С помощью метода простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел и метода конвертов пациенты были разделены на две группы по 102 человека: 1-я группа - основная, пациенты получали стандартное лечеш!е в сочетании с краниальной мануальной терапией; 2-я группа - контрольная, пациенты получали лечение только по медико-экономическим стандартам. В обеих группах трижды проводилась краниальная мануальная диагностика (до начала лечения, через неделю и через месяц), которая в основной группе завершалась краниальной мануальной терапией.

Пациенты обеих групп не знали, проводится им коррекция ФБМН в области черепа или пет. Ни лечащий врач, проводивший неврологическую диагностику, ни специалист, проводивший статистический анализ, не знали, к какой группе принадлежит пациент. Тем самым был достигнут тройной слепой эффект исследования.

Статистически значимых отличий по полу, возрасту и основным характеристикам заболевания (стадиям и синдромам) между пациентами основной и контрольной групп выявлено не было, р>0,05 (таблица 1). В обеих группах мужчин было меньше (31,4%), чем женщин, подавляющая часть пациентов была в возрасте от 51 до 60 лет (38,2%) и имела ДЭ II стадии (51,9%).

Таблица 1 - Распределение пациентов основной и контрольной групп по

полу, возрасту и стадии заболевания, %

Признак Основная группа п=102 Контрольная группа п=102 Р, (Й

Пол: мужской женский 33,3 29,4 0,38

66,7 70,6 0,36

Возраст: 45-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-75 лет 12,7 14,7 0,76

40,2 36,3 0,43

25,5 28,4 0,58

21,6 20,6 0,96

Стадия заболевания: I ст. II ст. 47,1 49,1 0,79

52,9 50,9 0,74

Клинические синдромы: весибуло-атактический 74,5 72,5 0,79

когнитивные нарушения 853 87,2 0,56

цефалгический 59.8 61,7 0.57

астенический 63,7 60,8 0,79

пирамидный 25.5 23,5 0,80

амиостатический 11,7 9,8 0,83

псевдобульбарный 5.9 6,8 0,94

Методы исследования

Для достижения поставленных задач использовались следующие методы исследования: клинический неврологический, нейропсихологическое обследование, мануальное тестирование, ультразвуковая допплерография, компьютерная и магнитнорезонансная томография головного мозга, метод регистрации уровня постоя1шых потенциалов головного мозга и статистический.

Клиническое неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме в соответствии с рекомендациями национального руководства, отражающее этиологию, тип, характер нарушения мозгового кровообращетш и клинические синдромы (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2013).

Нейропсихологический метод исследования включал следующие методики: мини-тест оценки когнитивных функций, тест запоминания 10 слов, батарея лобной дисфункции, монреальская шкала когнитивной оценки, тест рисования часов, цифровые таблицы Шульте, шкала тревоги и депрессии.

Метод мануального тестирования для выявления ФБМН в области черепа проводился в соответствии с общепринятыми в мануальной медицине принципами. Основой мануального тестирования являлось выявление пальпаторных феноменов, связанных с изменением физических свойств мягких тканей в области швов черепа и ограничения объема движения костей черепа (Frymann V., 2002, Upledger J., 2010; Sergeef N., Willard F„ 2013; Ситель А. Б., 2013).

Для подтверждения диагноза ДЭ пациентам обеих групп проводилась ультразвуковая допплерография, компьютерная и магшшюрезонансная томография головного мозга.

Исследование уровня постоянных потенциалов головного мозга проводилось пять раз (до и сразу после первого сеанса диагностики/коррекции ФБМН в области черепа, через неделю, через месяц и через 6 месяцев) с помощью аппаратно-программного комплекса для регистрации и анализа медленной электрической активности мозга «Нейроэнергокаргограф» по стандартной методике, описанной В. Ф. Фокиным и Н. В. Пономаревой. Активные электроды располагались на голове по международной схеме 10-20 в двенадцати отведениях (Fpz, Fd, Fs, Cd, Cz, Cs, Pd, Pz, Ps, Oz, Td, Ts), референтный электрод - на запястье руки. Данные автоматически обрабатывались программой «Unek 4.02» с построением карты распределения УПП (Фокин В. Ф., Пономарева Н. В., 2003).

Статистический метод. Соответствие распределения дашгых нормальному оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Использовались как параметрические критерии (критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона, дисперсионный анализ), так и непараметрические критерии (хи-квадрат, критерии Манна-Уитни, Кокрена и Фридмана, коэффициент корреляции Спирмена). Обработка данных осуществлялась с использованием лицензионных программ SPSS Statistics 19.0 и IBM Биостат 4.03.

Методы лечения

Пациентам основной и контрольной групп проводилось лечение в соответствии с федеральными медико-экономическими стандартами оказания медицинской помощи больным с хронической сосудистой недостаточностью головного мозга (2013). Из медикаментозных препаратов использовались: сред-

ства, влияющие на центральную нервную систему (винпоцетин, пирацетам), противоаритмические средства (метопролол), пшотензивные средства (амло-динин, индапамид, эналаприл), витамины (пиридоксин, никотиновая кислота), минералы (сульфат магния), корректоры микроциркуляции (пентоксифиллин).

В основной группе коррекция ФБМН в области черепа осуществлялась с помощью запатентованного комплекса техник, включающего определенную последовательность классических краниальных приемов: декомпрессия атлан-то-окципитального сочленения, устранение ФБМН сфенобазилярного сочленения, «расширение большого затылочного отверстия», «компрессия четвертого желудочка», «затылочный насос», альтернативная ротация височных костей, декомпрессия височной кости, декомпрессия венечного, лямбдовиднош, ви-сочно-теменных, лобно-основных и затыл очно-сосцевидных швов, нормализация положения костей лицевого скелета, декомпрессия височно-нижнечелюст-ного сустава, «расслаблешю внутрикраниальных сосудов». В соответствии с этой последовательностью при обнаружении определенного ФБМН в области черепа осуществлялась его коррекция, а при отсутствии - переходили к следующей технике. Мануальная диагностика в среднем составляла 15-20 минут, а мануальная диагностика с мануальной терапией - 30-40 минут.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика пацпептов с днсцнркуляторпоп энцефалопатией

Среди жалоб у пациентов с ДЭ преобладали: повышенная утомляемость (78,9%), головокружение несистемного характера (75,8%), снижение работоспособности (73,5%), нарушение сна (69,6%) и снижение памяти (66,2%); среди объективной симптоматики - поражение мозжечка (73,5%). В клинической картине пациентов с ДЭ преобладали следующие синдромы: когнитивные нарушения (86,2%), вестибуло-атактический (73,5%), астенический (62,2%) и цефалги-ческий (60,7%) синдромы.

С помощью нейропсихологическош обследования были выявлены объективные признаки когнитивной дисфункции у пациентов с ДЭ (таблица 2).

Таблица 2 - Результаты выполнения нсйропсихолошчсских тестов, баллы/секунды

Тест ДЭ1 стадии п=98 ДЭП стадии п=106 Норма Чувствительность Специфичность

Шкала MMSE, баллы 28,6±1,0 25,8±0,9* 30 83,3 58,3

Тест запоминания 10 слов: первое воспроизведение последнее воспроизведение отсроченное воспроизведение 4,1±0,1 6,8±0,2 4,4±0,1 3,0±0,1 5,5±0,2* 3,1±0,1 6 9-10 6 - -

Батарея лобных тестов, баллы 133±0,5 10Д±0,4* 16-18 92,9 83 2

Шкала MOCA, баллы 22,4±0,8 18,6±0,6* 26-30 86,9 74,8

Тест рисования часов, баллы 8,5 ±0,3 6,8±0,2* 10 - -

Проба Шульте, секунды 64Л±2,2 80,9±2,8* 30-10 93,5 66,5

Шкала HADS, баллы 9,9±0,3 8,7±03 0-7 - -

* - статистическая значимость различий между стадиями ДЭ, р<0,05 (критерий Ман-на-Уитни).

Полученные результаты всех нейропсихологических тестов оказались отличными от нормы. По результатам проведенной оценки эффективности нейропсихологических тестов при ДЭ было обнаружено, что наиболее чувствительными и специфичными тестами являются батарея лобных тестов и шкала MOCA. Когнитивные нарупгешш были выявлены у 86,2% пащгентов, у пациентов с ДЭ I стадии - легкие когнитивные нарушения в 71,4% , а у пациентов с ДЭ II стадии - умеренные копштивные нарушения в 100%.

Функциональные биомеханические нарушения в области черепа пациентов основной и контрольной групп были обнаружены в сфенобазилярном (СБС), атлаито-окципитальном сочленениях и сочленениях швов (таблица 3).

Между ФБМН в области черепа и основными клиническими синдромами ДЭ были выявлены взаимосвязи. Так при астеническом синдроме наиболее часто встречались такие ФБМН в области черепа как торсия (75,4%) и компрессия (72,2%) СБС и компрессия венечного (72,2%), лямбдовидного (67,4%), лобно-основного (66,6%) швов; при цефалшческом синдроме - компрессия (69,1%) и каудальное смещение (57,1%) СБС и компрессия венечного (69,9%), височно-теменного (69,1%), сагиттального (65,8%) швов; при вестибуло-атактическом -компрессия (73,3%), торсия (72,0%), латеральное смещение (66,0%) СБС и ком-

прессия венечного (73,3%), лямбдовидного (69,3%) и височно-теменнош (60,6%) швов; при когнитивных нарушениях — компрессия (68,1%) и флексия (59,6%) СБС и компрессия венечного (77,8%), лобно-основного (66,5%) и заты-лочно-сосцевидного (58,5%) швов (р<0,05). Компрессия СБС и венечного шва наиболее часто встречалась при всех основных клинических проявлениях ДЭ.

Таблица 3 - Частота встречаемости ФБМН в области черепа, %

№ ФБМН в области черепа ДЭ I стадии, п=98 ДЭП стадии, п=106

Компрессия швов черепа

1. Венечный 60 (61,2%) 78 (73,6%)*

2. Лямбдовидный 57 (58,1%) 75 (70,7%)*

3. Затылочно-сосцевидный 56 (57,1%) 64 (60,3%)

4. Лобно-основной 50 (51,0%) 73 (68,8%)*

5. Височно-теменной 44 (44,9%) 70 (66,0%)*

6. Сагиттальный 46 (46,9%) 51 (48,1%)

7. Теменно-основной 31 (31,6%) 52 (49,0%)*

8. Лобно-скуловой 25 (25,5%) 28 (26,4%)

ФБМН атланто-ощипитальпого сочленения (C0 i)

Компрессия С0. 73 (74,4%) 80 (75,4%)

ФБМН сфенобазилярного сочленения

1. Компрессия 56(57,1%) 75 (70,7%)*

2. Флексия 52 (53,0%) 66 (62,2%)*

3. Латеральное смещение 54 (55,1%) 61 (57,5%)

4. Каудальное смещение 55 (56,1%) 53 (50,0%)

5. Торсия 49 (50,0%) 64 (60,3%)*

6. Латерофлексия 40 (40,8%) 63 (59,4%)*

7. Экстензия 20 (20,4%) 26 (24,5%)

8. Краниальное смещение 15 (153%) 19 (17,9%)

Ротация височных костей

1. Внутренняя Справа 41 (41,8%) 44(41,5%)

Слева 20 (20,4%) 22 (20,7%)

2. Наружная Справа 19(19,4%) 19(17,9%)

Слева 36 (36,7%) 41 (38,6%)

* - статистическая значимость различий между стадиями ДЭ, р<0,05 (уГ).

Выявленные показатели УПП головного мозга сравнивались с нормативными, которые были разработаны В. Ф. Фокиным и Н. В. Пономаревой на основании обследования здоровых пациентов в соответствии с их полом и возрастом, а также между собой в зависимости от стадии ДЭ (таблица 4).

Таблица 4 - Значения УПП головного мозга, мВ

Отведения ДЭ I стадии, n=98 ДЭ II стадии, n=106 Норма

Fpz 15,9±0,55 18,1±0,63** 9,00±0,31

Fd 12,0±0,42 14,3±0,50** 5,60±0,19

Fs 11 ¿±0,39 13,9±0,48** 7,00±0,24

Cd 13,1±0,45 16,3±0,57*** 8,10±0,28

Cz. 15,3±0,53 17,1±0,59* 11,10±0,38

Cs 14,4±0,50 16,2±0,56* 8,10±0,28

Pd 13,7±0,47 15,8±0,55* 8,60±0,30

Pz 15,2±0,53 17,7±0,61** 9,90±0,34

Ps 12,8±0,44 15,0±0.52** 8,60±030

Oz 12,5±0,43 14,6±0,51** 8,70±0,31

Td 13,4±0,47 16,3±0,57** 7,80±0,27

Ts 13,2±0,46 14,9±0,52* 10,50±0,36

Средний УПП 13,5±0,47 15,9±0,55** 8,58±0,30

* - статистическая значимость различий УПП между стадиями ДЭ, р<0,05 (критерий Стьюдента); ** - р<0,01; *** - р<=0,001

Средний УПП головного мозга в обеих группах был выше нормативных показателей на 72,0%, наибольшие отличия выявлены в отведениях: Fpz (на 8,02±0,45), Fd (на 7,55±0,38), Cs (на 7,10«),64) и Td (на 7,04±0,48). Между возрастом пациентов и средним УПП головного мозга обнаружена сильная прямая корреляционная связь (корреляции Пирсона, г=0,75, р=0,008), также обнаружена зависимость между УПП головного мозга и стадией ДЭ, статистически значимые прямые связи средней силы выявлены в отведениях: Fs, Cd, Pz и Td, а также между средними значениями УПП головного мозга и стадией ДЭ.

Между УПП головного мозга, клиническими синдромами и ФБМН в области черепа были обнаружены взаимосвязи. Для когнитивных нарушений характерно повышение УПП головного мозга в Fpz, Fd, Fs; для цефалгического синдрома - в Fpz, Oz и Pd; для вестибуло-атактического - в Pz, Ps, Td, Ts; для астенического - в Fpz, Cd и Cz; для пирамидного - в Cs, Pd и Ps (рисунок 1).

{ когнитивные нарушения С цефалгический синдром

вестибуло-атактический синдром щ||~ астенический синдром пирамидный синдром

Рис. 1. Взаимосвязь клинических и нейрофизиологических показателей

Для компрессии СБС характерно повышение УПП головного мозга в Рр7., СсЗ, Рз, для флексии - в Брг, Ог, для компрессии С0.] - в Ог, Тс1, Рэ, для компрессии венечного шва - в РА Ре, Сг, Сс1, для компрессии лямбдовидного шва -в Рс1, Рг, Ог (рисунок 2).

( компрессия СБС ; (— флексия СБС

компрессия Со.] ф- компрессия венечного шва

компрессия лямбдовидного шва

Рис. 2. Взаимосвязь биомеханических и нейрофизиологических показателей

Оценка эффективности краниальной мануальной терапии в комплексном лечении пациентов с дисциркуляторпой энцефалопатией

Частота встречаемости клинических синдромов ДЭ до и после коррекции ФБМН в области черепа статистически значимо уменьшилась более выражено по сравнению с контрольной группой, где коррекция не проводилась. Через неделю статистически значимые различия между группами были выявлены по частоте встречаемости цефалгического (на 12,6%) и вестибуло-атактического (на 11,7%) синдромов, через месяц - цефалгического (на 11,5%), вестибуло-атактического (на 9,7%) и астенического (на 10,6%), через 6 месяцев - цефалгического (на 11,9%), вестибуло-атактического (на 10,8%), астенического (на 10,7%) синдромов и когнитивных нарушений (на 9,1%) (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика частоты встречаемости неврологических синдромов, %

Синдром До диагностики/коррекции ФБМН Через неделю Через месяц Через 6 месяцев

основ, группа п=102 контр, группа п=102 основ, группа п=102 контр, группа п=102 основ, группа п=102 контр, группа п=102 основ, группа п=102 контр, группа п=102

Цефалгичес-кий 59,8 61,7 22,5* 35,1 27,6* 39,1 33,3* 45,2

Вестибуло-атактический 74,5 72,5 40,2* 51,9 43,2* 52,9 50,0* 60,8

Пирамидный 24,5 23,5 21,5 20,5 15,7 18,6 16,7 19,6

Когнитивные нарушения 85,3 87,2 78,4 82,3 64,7 70,6 66,6* 75,7

Астенический 63,7 60,8 56,8 55,8 39,4* 50,0 44,2* 54,9

Амиостатичес-кий 11,7 9,8 11,7 9,8 11,7 9,8 11,7 9,8

Псевдобуль-барный 5,9 6,8 5,9 6,8 5,9 6,8 5,9 6,8

* - статистическая значимость различий между частотой встречаемости неврологических синдромов основной и контрольной групп, р<0,05 (критерий х").

В основной группе на фоне коррекции ФБМН по четырем временным интервалам (критерий Кокрена) достоверные различия были выявлены по частоте встречаемости цефалгического, вестибуло-атактического, астенического синдромов и когнитивных нарушений, в контрольной группе - цефалгического и вестибуло-атактического синдромов.

На фоне проведенного лечения частота встречаемости жалоб в основной группе уменьшилась на 35,2% (в контрольной - на 23,5%), объективных симптомов — на 37,5% (в контрольной - на 24,7%) и неврологических синдромов -на 31,5% (в контрольной - на 20,9%), степень выраженности жалоб в основной группе уменьшилась 1,05±0,2 балла (в контрольной - на 0,55±0,1 балла), а объективных симптомов увеличилась на 0,65±0,1 балла (в контрольной группе - на 0,47±0,1 балла), по отдаленным последствиям (через 6 месяцев): частота встречаемости жалоб в основной группе сохранялась ниже исходных данных на 27,8% (в контрольной - на 16,2%), объективных симптомов - на 31,6% (в контрольной - на 17,5%) и синдромов - на 26,3% (в контрольной - на 15,5%).

Результаты нейропсихологаческого тестирования на фоне лечения в основной группе статистически значимо стали более близки к норме, чем в контрольной группе, преимущественно через месяц после первого осмотра. Через неделю после диагностики/коррекции ФБМН в области черепа достоверные различия между группами были выявлены по результатам пробы Шульте (на 2,1±0,9 секунд); через месяц - батареи лобных тестов (на 0,7±0,3 балла), шкалы MOCA (на.0,8±0,4 балла) и пробы Шульте (на 3,2±1,4 секунд); через 6 месяцев - пробы Шульте (на 2,4±0,8 секунд), шкалы MOCA (на 0,9±0,03 балла) и теста 10 слов отсроченное воспроизведение (на 0,7±0,02 слова) (таблица 6).

Согласно результатам нейропсихологаческого обследования по четырем временным интервалам (критерий Фридмана) в основной группе статистически значимые различия были выявлены по следующим тестам: проба Шульте, шкала MOCA, батарея лобных тестов и тест запоминания 10 слов, отсроченное воспроизведение; в контрольной группе - по результатам пробы Шульте и шкалы MOCA. Результаты нейропсихологических тестов через неделю после коррекции/диагностики ФБМН в области черепа в основной группе стали ближе к норме на 7,8%, а через месяц - на 17,2% (в контрольной - на 5,6%, через месяц - на 11,8%), по отдаленным результатам (через 6 месяцев): сохранялись ближе к норме в основной группе - на 13,1%, в контрольной - на 7,2%.

Таблица б - Результаты нейропсихологического обследования на фоне лечения, баллы

Тест До диагностики/коррекции ФБМН Через неделю Через месяц Через 6 месяцев

основ, группа п=102 контр, группа п=102 основ, группа п=102 контр, группа п=102 основ, группа п=102 контр, группа п=102 основ, группа п=102 контр, группа п=102

Шкала MMSE, баллы 27,0 212 27,3 27,4 28,1 27,9 27,8 27,5

Тест 10 слов первое воспр. последнее отсроченное 3,6 6,1 3,8 3,5 62 3,7 3,9 6,6 4,1 4,0 6,4 3.9 4,8 12 4,8 4,6 6,9 42 4.4 6,8 4,7* 4.1 6,4 4.0

Батарея лобных тестов, баллы 11,8 11,7 12,2 11,9 13,0* 12,3 12,6 12,0

Шкала MOCA, баллы 20,6 20,4 21,1 20,7 22,0* 21,2 21,7* 20,8

Тест рисования часов, баллы 7,5 7,7 7,6 7,7 7,8 7,9 7,7 7,8

Проба Шульте, секунды 70,7 69,5 663* 68,4 61,1* 64,3 64,8* 612

Шкала HADS, баллы 9,4 О 1 9,0 9,1 8,3 8,6 8,7 8,8

* - статистическая значимость различий между результатами нейропсихологических тестов основной и контрольной групп, р<0,05 (критерий Манна-Уитни)

Частота встречаемости ФБМН СБС, Co-i, компрессии краниальных швов и височной кости в основной группе через неделю и через месяц после их коррекции была ниже по сравнению с контрольной группой. Частота встречаемости ФБМН СБС и С tu в основной группе уменьшилась на 83,5%, в контрольной увеличилась на 5,1%, компрессии краниальных швов в основной группе уменьшилась на 81,0%, в контрольной увеличилась на 3,7%, ротации височной кости в основной - на 84,8%, в контрольной - на 7,5%. В основной группе частота встречаемости ФБМН в области черепа на фоне их коррекции уменьшилась на 83,1%, а в контрольной группе увеличилась на 5,4%.

Средний Villi головного мозга в основной группе сразу после коррекции ФБМН в области черепа уменьшился в среднем на 0,89±0,01 мВ (в контрольной группе сразу после диагностики - на 0,41 ±0,01 мВ), через неделю - на 2,96±0,10 мВ (в контрольной - на 1,50±0,01 мВ), через месяц - на 2,56±0,07 мВ (в контрольной - на 0,99±0,01 мВ), а через 6 месяцев сохранялся ближе к норме на

2,03±0,04 мВ (в контрольной - на 0,59±О,01 мВ). Сразу после коррекщга ФБМН в области черепа разница между группами составила 0,32±0,01 мВ (р=0,64), через неделю - 1,28±0,04 мВ (р=0,018), через месяц - 1,39±0,05 мВ (р=0,009), а через б месяцев - 1,25±0,08 мВ (р=0,027) (рисунок 3).

т г

й-

§14 г

§ 12

р=0,64 р =0,018 р=0,009 р=0,027

14.Я

10

^ 14 2

4 б 13Д 14,0

13 9 12,8

17,?.

11,5

»■Контрольная Группа ■ Основная групла

До Сразу Через Через Через б

после неделю месяц длесяцез Период исследования

Рис. 3. Средние значения УГШ головного мозга на фоне лечения

На фоне коррекции ФБМН в области черепа в основной группе по пяти временным интервалам (дисперсионный анализ) статистически значимые различия по среднему УПП головного мозга были выявлены во всех отведениях, кроме Ря, Се и Р<1, наиболее выраженные в Рр7, Рг, Тс1 и Тб. В контрольной группе статистически значимые различия были получены в большинстве отведений, кроме Рб, Р<1 и Ря, наиболее выраженные в Рр?., РА Рг и Т<1.

Наиболее подверженными изменениям областями на фоне стандартного лечения и коррекции ФБМН в области черепа либо ее отсутствия были преиму-ществегаю срединные и височные области - Рр7, Рг, Тс1 и Тб. Коррекция ФБМН в области черепа в комплексе со стандартным лечением оказала наилучший эффект на следующие области: Рс1, Сс1 и Ся, а отсутствие коррекции ФБМН в области черепа с использованием только стандартного лечения - на С г, Рс1 и ТА

На фоне стандартного комплексного лечения ДЭ коррекция ФБМН в области черепа позволяет достичь более быстрого, выраженного и длительного результата, проявляющегося в уменьшении выраженности неврологической симптоматики, когнитивных нарушений и нормализации УПП головного мозга.

выводы

1. У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии наиболее часто при астеническом синдроме встречаются такие функциональные биомеханические нарушения в области черепа, как торсия и компрессия сфеноба-зилярного сочленения, компрессия венечного и лямбдовидного швов; при це-фалгическом синдроме - каудальное смещение и компрессия сфенобазилярного сочленения, компрессия венечного и височно-теменного швов; при вестибуло-атактическом - торсия и компрессия сфенобазилярного сочленения, венечного и лобно-основного швов; при когнитивных нарушениях - флексия и компрессия сфенобазилярного сочленения, компрессия венечного и лобно-основного швов. При дисциркуляторной энцефалопатии II стадии функциональные биомеханические нарушения встречались на 27,6% чаще, чем при I (р=0,006).

2. Средний уровень постоянных потенциалов головного мозга пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии превышает среднюю возрастную норму на 72,0% (р=0,001). Между уровнем постоянных потенциалов головного мозга и возрастом пациентов установлена прямая корреляционная связь (г=0,75, р=0,008). Выявлена зависимость между локализацией зон повышения уровня постояшшх потенциалов головного мозга и локализацией функциональных биомеханических нарушений в области сфенобазилярного сочленения (при компрессии чаще встречается повышение уровня постоянных потенциалов головного мозга - в Ррг, Сс1 и Рк, при флексии - в Ррг и Ог, при каудаль-ном смещении - в Ог, Тс1 и Тэ при латеральном смещении - в Сс1, Рс1, Тс! и Тя, при торсшг - в Ре, Р<1 и Сг) и сочленений черепа (при компрессии С0.] - в Ог, Тс! и Ре, при компрессии венечного - в Ря, РА Сг и Сс1, лямбдовидного - в Рс1, Рг и Ог, лобно-основного - в Сэ, Рг и Р<1, височно-темегпюго - в Рг, Рэ и Тя, заты-лочно-сосцевидного швов - в Ог, Тс! и Т.ч).

3. Для пациентов с дисщфкуляторной энцефалопатией I и II стадии при цефалгаческом синдроме наиболее характерно повышение уровня постоянных потенциалов головного мозга в отведениях Ррг, Ог, РА при вестибуло-атакти-ческом - в Рг, Ря, ТА Те; при копштнвных нарушениях - в Брг, РА Ря, при астеническом - в Ррг, СА Сг, при пирамидном - в С я, РА Ря, при амиостатическом -в Сг, Рг, при псевдобульбарном - СА Се, Ре.

4. Коррекция функциональных биомеханических нарушений в области черепа с помощью методов краниальной мануальной терапии на фоне стандартного лечения способствует нормализации результатов нейропсихологиче-ских тестов на 12,5%, р=0,014, по сравнению с контрольной группой без краниальной мануальной терапии (8,7%, р=0,032) и нормализации уровня постоянных потенциалов головного мозга на 18,6%, р=0,008, по сравнению с контрольной группой (8,9%, р=0,022), а также снижению частоты встречаемости клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатш! на 34,7%, р=0,001, по сравнению с контрольной группой (23,0%, р=0,005) и когнитивных нарушений на 10,7%, р=0,009, по сравнению с контрольной группой (8,2%, р=0,024).

5. Отдаленные результаты проведегам курса краниальной мануальной терапии у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии подтверждают ее более длительный эффект по сравнению со стандартным лечением. В основной группе частота встречаемости клинических проявлешш сохраняется ниже исходных данных на 28,5% (р=0,001), а в контрольной группе - на 16,4% (р=0,007), результаты нейропсихологаческих тестов сохранялись ближе к норме на 13,1% (р=0,010), а в контрольной - на 7,2% (р=0,024), уровень постоянных потенциалов головного мозга ближе к норме - на 13,9% (р=0,012), в контрольной - на 5,7% (р=0,033). Показаниями для использования комплекса мануальной терапии являются: клинические, нейропсихологические и нейрофизиологические проявления дисциркуляторной энцефалопатии, а противопоказаниями - наличие острых сосудистых нарушений, объемных образований и воспалительных процессов головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения пациентов с ДЭ рекомендуется применение комплекса последовательных краниальных техник: декомпрессия атланто-окципитального сочленения, устранение ФБМН сфенобазилярного сочленения, «расширение большого затылочного отверстия», «компрессия четвертого желудочка», «затылочный насос», альтернативная ротация височных костей, декомпрессия височной кости, декомпрессия венечного, лямбдовидно-го, височно-теменных, лобно-основных и затылочно-сосцевидных швов, нормализация положешш костей лицевого скелета, декомпрессия височно-нижне-челюстного сустава, «расслабление внутрикраниальных сосудов».

2. Для детализации постановки диагноза и оценки эффективности коррекции ФБМН в области черепа пациентов с ДЭ помимо клинического неврологического осмотра рекомендуется нейропсихологическое обследование с применением батареи лобных тестов и шкалы МОС А.

3. Для оценки эффективности коррекции ФБМН в области черепа пациентов с ДЭ рекомендуется исследование постоянных потенциалов головного мозга с помощью аппаратно-программного комплекса для индикации, регистрации и анализа медленной электрической активности мозга "Нейро-энергокартограф" (НПО «Нейроэнергетика») по стандартной методике, описанной В. Ф. Фокиным и Н. В. Пономаревой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Рогожникова, Н. В. Влияние коррекции функциональных биомеханических нарушешш в области швов черепа методами краниальной мануальной терапии на клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии и уровень постоянных потенциалов головного мозга / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чече-тш // Мануальная терапия. - 2013. -№ 51. - С. 68-74.

2. Рогожшгеова, Н. В. Коррекция когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии методами краниальной мануальной терапии / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // Мануальная терапия. - 2014. - № 54. -С. 32-39.

Патенты

3. Способ лечения хронической ишемии головного мозга / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // Патент РФ № 2457818 от 10.08.12, Бюл. № 22.

4. Способ оценки эффективности краниальной мануальной терапии / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин //ПатентРФ№ 2464929 от 27.10.12, Бюл. № 30.

Материалы конференций

5. Рогож1Шкова, Н. В. Динамика постоянных потенциалов головного мозга под влиянием краниальной мануальной терапии у пациентов с цефалгией / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чечешш // Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века: материалы I Казахстанской научно-практической конференции. Алматы, 2010. - С. 49-50.

6. Чеченин, А. Г. Влияние краниальной мануальной терапии на уровень постоянных потенциалов головного мозга у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения / А. Г. Чеченин, Н. В. Рогожникова // Бюллетень № 12: материалы XX Конференции Российской Ассоциации мануальной медицины. Москва, 2010. - С. 43-44.

7. Рогожникова, Н. В. Уровень постоянных потенциалов головного мозга под влиянием краниальной мануальной терашш при дисциркуляторной энцефалопатии / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: материалы российской научно-практической конференции. Иркутск, 2011. - С. 247

8. Рогожникова, Н. В. Влияние краниальной мануальной терапии на уровень постоянных потенциалов головного мозга у пациентов с цефалгическим синдромом при дисциркуляторной энцефалопатии / Н. В. Рогожникова // Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века: материалы II Казахстанской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Независимости Республики Казахстан. Алматы, 2011. - С.109-110.

9. Рогожникова, Н. В. Эффективность метода мануальной терашш в комплексном лечении пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чечешш // II Межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых: сборник материалов. Новокузнецк, 2012. - С. 74-76.

10. Рогожникова, Н. В. Уровень постоянных потенциалов головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии / Н. В. Рогожникова // X Всероссийский съезд неврологов: материалы съезда. Нижний Новгород, 2012. - С. 138 - 139.

11. Рогожникова, Н. В. Способ повышения эффективности лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чечешш // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 322-323.

12. Рогожникова, Н. В. Краниальная мануальная терапия в комплексном лечении дисциркулятороной энцефалопатии / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // Мать и дитя в Кузбассе. Кемерово, 2012. - №2 (спецвыпуск). - С, 56-61.

13. Рогожникова, Н. В. Особенности постоянных потенциалов при хронической ишемии головного мозга / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // Сборник материалов III Межрегиональной юбилейной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию ученых, посвященной 70-летию Кемеровской области / Новокузнецк - 2013. С. 88-90.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭ

CEC

УТТП

ФБМН

См

HADS

MMSE

МОСА

Подписано в печать 28.4.2015 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе КУ.-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №1473 Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

- дисциркуляторная энцефалопатия

- сфенобазилярное сочленение

- уровень постоянных потенциалов

- функциональные биомеханические нарушения

- атланто-окципитальное сочленение

- Hospital Anxiety and Depression (Шкала тревоги и депрессии)

- Mini-Mental State Examination (Шкала оценки психического статуса)

- The Montreal Cognitive Assessment (Шкала когнитивной оценки)