Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Кожный симпатический вызванный потенциал и электроэнцефалография в оценке центрального звена вегетативной регуляции и организации эпилептических систем при височно-долевой и лобно-долевой эпилепсии

На правах рукописи УДК 616.831.31-009.24-07

Деряга Ирина Николаевна

Кожный симпатический вызванный потенциал и электроэнцефалография в

оценке центрального звена вегетативной регуляции и организации эпилептических систем при височно-долевой и лобно-долевой эпилепсии.

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки Р.Ф., доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Карлов.

Научный консультант: Доктор биологических наук, профессор Виктор Васильевич Гнездицкий.

Официальные оппоненты:

Авакян Гагик Норайрович президент Российской противоэпилептической лиги, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития Российской Федерации Рудакова Ирина Геннадьевна доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования Минздравсоцразвития России.

Защита состоится (¿^ир 2012 года в ^ часов на

заседании диссертационного совет^ ДМ 208.041.04 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, М., ул. Делегатская, 20, стр.1 (4 этаж)).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2012 год.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы.

До недавнего времени возможности широкого изучения вегетативной нервной системы (ВНС) были достаточно ограничены, используемые методы неудобны в работе, неоднозначны в оценке. В настоящее время одним из подходов к анализу состояния ВНС наряду с другими методами является изучение кожного симпатического вызванного потенциала (КСВП) с функциональными пробами.

Тормозное влияние на КСВП оказывают лобная доля (орбитофронтальная кора), каудальное ядро моста, передняя доля мозжечка, вентромедиальная ретикулярная формация продолговатого мозга. Усиливают КСВП импульсации коры теменной и височной долей, вентролатерапьной ретикулярной формации продолговатого мозга (М.М. Одинак и соавт., 1999).

Электроэнцефалография (ЭЭГ) является специфическим методом диагностики эпилепсии. Высокая чувствительность методов ЭЭГ позволяет объективно и неинвазивным путем оценить функции центральной нервной системы человека, обнаружить на раннем этапе очаг эпилептической активности, оценить вклад надсегментарного звена в вегетативную регуляцию. Так как вклад надсегментарного звена вегетативной нервной системы достаточно не изучен, можно предположить, что при очагах в лобной и височной области будут различные изменения характера КСВП.

Совместное обследование ЭЭГ и КСВП особенно актуально для дифференциальной диагностики височно-долевой и лобно-долевой эпилепсии, которые по частоте встречаемости соответственно занимают первое и второе место, могут иметь схожую симптоматику и, следовательно, эти методики могут помочь выбрать наиболее подходящую тактику лечения с последующим тестированием ее эффективности.

Цель исследования: Совершенствование диагностики височно-долевой (ВДЭ) и лобно-долевой эпилепсии (ДЦЭ) на основании выявления особенностей состояния

вегетативных функций по данным КСВП у больных с

симптоматической/криптогенной височно-долевой и лобно-долевой эпилепсией как показателя церебрального (надсегментарного) звена вегетативной регуляции и ее вклада в формирование эпилептических систем при указанных формах эпилепсии, а также функциональной организации коркового уровня вегетативной регуляции. Задачи исследования:

1. Выявить особенности состояния КСВП у больных с височно-долевой эпилепсией.

2. Выявить особенности состояния КСВП у больных с лобно-долевой эпилепсией.

3. Привести сопоставление полученных показателей с данными ЭЭГ, включая многошаговую дипольную локализацию (МДЛ).

4. Уточнить организацию эпилептических систем обеих форм эпилепсии с учетом характеристики КСВП.

5. Определить значение полученных данных для клинической практики. Научная новизна:

Впервые было изучено функциональное состояние вегетативных функций по данным КСВП у больных с симптоматической/криптогенной височно-долевой и лобно-долевой эпилепсией как показателя церебрального (надсегментарного) звена вегетативной регуляции и ее вклад в формирование эпилептических систем при указанных формах эпилепсии. Практическая значимость работы:

1. При возникновении сложности в дифференциальной диагностике ВДЭ и ЛДЭ для идентификации очага поражения наряду с ЭЭГ и МДЛ показано проведение КСВП с функциональными пробами.

2. Усиление парасимпатической составляющей ответа преобладает у больных с височно-долевой эпилепсией.

3. Усиление симпатической составляющей ответа характерно для больных с лобно-долевой эпилепсией.

4. Определение локализации очага является важным этапом в

диагностике формы эпилепсии и выбора адекватной терапии. Основные положения выносимые на защиту:

1. ЭЭГ на протяжении многих лет является основным методом диагностики эпилепсии, однако в практическом плане есть определенные трудности в дифференциальной диагностике ВДЭ и ЛДЭ, связанные с тем, что ряд структур лимбической системы относятся как к лобно-долевой, так и к височно-долевой эпилепсии.

2. Вегетативные нарушения почти облигатное явление при эпилепсии. Параметры КСВП с функциональными пробами отличаются при ВДЭ и ЛДЭ, что имеет важное практическое значение в дифференциальной диагностике данных форм эпилепсии и способствует адекватному выбору препарата для лечения указанных формах эпилепсии.

3. В затруднительных случаях дифференциальной диагностики ВДЭ и ЛДЭ проведение КСВП с функциональными пробами может быть дополнительным диагностическим методом.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 15 июня 2011 г. на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

По результатам работы сделано 3 сообщения: на научно-практической конференции с международным участием «Транскраниальная магнитная стимуляция и вызванные потенциалы мозга в диагностике и лечении неврологических больных» - Москва, 5 апреля 2007года; X Юбилейной Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 3-8 октября 2008г.; XVI Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 31 мая - 09 июня 2008г. Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личный вклад автора.

Автором лично было проведено электроэнцефалографическое исследование, включая многошаговую дипольную локализацию очага, и кожный симпатический вызванный потенциал с функциональными пробами всем пациентам с эпилепсией и контрольной группе испытуемых, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики электроэнцефалографии, включая многошаговую дипольную локализацию, и вызванных потенциалов, в том числе кожный симпатический вызванный потенциал с функциональными пробами.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты проведенного исследования широко используются в работе с больными эпилепсией в Научном центре неврологии РАМН г. Москвы, межокружном отделении пароксизмальных состояний (МОПС №3) при ГКБ№81.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ. Объем и структура диссертации

Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов. Содержит 137 страниц печатного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 35 рисунками, 5 схемами. Список литературы содержит 146 источников (91 отечественный и 55 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ. Материал и методы исследования.

Было обследовано 69 человек в возрасте от 16 до 69 лет.

Испытуемые были разделены на 3 группы:

I группа: пациенты с лобно- долевой эпилепсией - 25 человек в возрасте от 16 до 47 лет (средний возраст 26 лет); II группа: пациенты с височно-долевой эпилепсией - 24 человека в возрасте от 17 до 69 лет (средний возраст 28 лет); III группа (контрольная): здоровые испытуемые (студенты, курсанты, врачи) - 20 человек в возрасте от 16 до 46 лет (средний возраст 29 лет).

В исследование включались больные с симптоматической или криптогенной эпилепсией. Определение формы эпилепсии проводилось в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов, 1989г.

Методы исследования.

Клинические методы, которые включали подробный сбор анамнеза, выяснение характера и частоты эпилептических припадков, особенностей постиктального и интериктального периодов, динамики развития заболевания, длительности и эффективности проводимой консервативной терапии, оценку соматического и неврологического статуса испытуемого по общепринятой схеме.

Исследование вегетативного статуса - использовался вопросник Вейна для выявления признаков вегетативных изменений.

Инструментальные методы: МРТ: стандартные приборы магнитно-резонансной томографии, компьютерная электроэнцефалография на 20 канальном цифровом электроэнцефалографе «Нейрокартограф», фирмы МБН, Москва, регистрация КГР (КСВП) на нейроусреднителе Нейро-МВП, фирмы Нейрософт, Иваново.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью программ MS Excel и Statistica.

Методика.

КСВП с функциональными пробами. При исследовании КСВП производилась регистрация КГР в ответ на стимуляцию импульсным током. Импульс длительностью 200 мкс подавался на указательный палец левой руки. Для стандартизации обследования определялся субъективный и

объективный порог и для дальнейшего исследования

использовали силу двойного и тройного тока по отношению к пороговому для вызова вегетативного потенциала. Регистрация КГР в ответ на импульсный токовый стимул проводилась с активного электрода, устанавливаемого на ладони и референта на фаланге безымянного пальца. Суперпозировались 2 или 3 ответа на одинаковую интенсивность тока.

■ - 1 1 Г1 В Апш

+ г т 5152» \ 52> /

Обозначения: Ь- латентный период, А1-амплитуда первой фазы ответа, А2-амплитуда второй фазы ответа, АЗ-амплитуда третей фазы ответа, А мах -максимальная амплитуда ответа, Т - время ответа или время возвращения в исходное состояние, 81- длительность первой фазы, 52а - длительность восходящей части второй фазы, Б2Ь - длительность нисходящей части второй фазы.

Рис 1. Пример регистрации КСВП в норме с иллюстрацией основных параметров.

После записи фона испытуемому (больному) давался получасовой перерыв, после чего проводилось обследование с функциональными пробами: физическая нагрузка - после 20 приседаний по вышеописанной методике проводилась регистрация КСВП; психо-эмоциональная нагрузка -пациенту предлагалось составить 7 слов из 7 букв за 5 минут, после чего ему говорилось, не зависимо от того справился он с заданием или нет, что он не справился с заданием и после этого производилась запись КСВП; затем проба с трехминутной гипервентиляцией. Запись проводилась после каждой пробы, интервал между пробами составлял 30-40 минут. Применялось чередование последовательности проведения проб у разных больных и испытуемых для исключения влияния габитуации на одну из проб.

У больных эпилепсией и здоровых испытуемых сравнивались порог реакции, латентный период ответа (ЛП), амплитуды первой фазы (тонус парасимпатической составляющей) ответа (А1), амплитуда второй фазы (тонус симпатической составляющей) ответа (А2), максимальная амплитуда

ответа, соотношение амплитуд отрицательных и положительных компонент ответа (А-/А+), время возвращения.

Электроэнцефалография с многошаговой дипольной локализацией очага.

Всем больным эпилепсией и здоровым испытуемым проводилась компьютерная ЭЭГ в стандартных условиях в фоне и при функциональных нагрузках в течение 10 минут с анализом: фона - 5 минут, пробы с открыванием и закрыванием глаз в начале, конце записи и между нагрузками, ритмическая фотостимуляция в диапазоне частот от 4 до 30 Гц (4-6-10-12-16-20-24-26 и 30 Гц - 10 сек подача стимула, 10 сек перерыв) и 3-х минутная гипервентиляция, контролируемая по числу выдохов (20 выдохов за минуту). Электроды располагались по «международной» схеме "10-20 %", использовались референциальные (монополярные с ипсилатеральными ушными электродами и вертексное отведение) и биполярные отведения. Сравнивались безартефактные эпохи анализа по 7 секунд в фоне и на 2-3 минуте от начала гипервентиляции. У больных эпилепсией и здоровых испытуемых сравнивались мощность альфа- и тета-ритмов в лобных, центральных, теменных и затылочных отведениях, индексы пароксизмальности в фоне и при гипервентиляции. Индекс пароксизмальности высчитывался как количество пароксизмальных вспышек за единицу времени на протяжении всей 10 минутной записи.

Участие центрального звена оценивалось по корреляции ряда параметров ЭЭГ с показателями КСВП.

Для локализации очага эпилептиформной активности использовался метод МДЛ.

Нейрофизиологические данные.

ЭЭГ. При визуальном анализе ЭЭГ во всех группах испытуемых преобладал нормальный альфа-ритм с частотой 9-11,5 ГЦ. При ВДЭ отмечалась полиритмия в 8,33% случаев, амплитуда основного ритма варьировала в пределах нормальных значений - 30-50 мкВ (45,8%). В группе ЛДЭ чаще встречалась гиперсинхронность основного ритма (40%) и преобладала сглаженность зональных различий. Для обеих форм эпилепсии характерно

наличие патологической активности в виде вспышек в альфа-диапазоне, вспышек тета-, бета-активности, комплексов спайк-волна, острая-медленная волна. При обеих форма эпилепсии отмечалось нарастание пароксизмальной активности и дизритмии при гипервентиляции (в большинстве случаев) и ритмической фотостимуляции.

При спектральном анализе ЭЭГ альфа ритм у здоровых испытуемых доминировал в затылочных отведениях и преобладал в правом полушарии. При ЛДЭ его амплитуда была выше в лобных отведениях интактного полушария, а при ВДЭ - в височных отведениях пораженного полушария.

На фоне гипервентиляции в группе контроля отмечалось нарастание амплитуды альфа ритма в затылочных отведениях, а в группе эпилепсии -амплитуда альфа ритма уменьшалась при обеих формах.

После гипервентиляции в норме амплитуда альфа ритма возвращалась к исходному состоянию, т.е. приближалась к фону, а при ЛДЭ и ВДЭ продолжала расти с преобладанием в пораженном полушарии как в одном, так и в другом случае, что было более выражено при ВДЭ.

Медленноволновая активность (дельта+тета) в фоне значительно преобладала у больных с ЛДЭ.

На фоне гипервентиляции отмечалось нарастание амплитуды медленноволновой активности в норме и особенно резко при ВДЭ, а при ЛДЭ эта амплитуда уменьшалась.

После гипервентиляции - быстрое восстановление медленноволновой активности, приближение ее к фону. Она остается выше в пораженном полушарии лобной или височной доли в соответствии с формой эпилепсии.

Для исследования вегетативной регуляции нами был использован метод КСВП с функциональными пробами.

При исследовании КСВП у группы здоровых испытуемых в фоне регистрировалась трехфазная кривая со средними значениями порога реакции 2,7 мА, латентного периода 1,55 секунды, парасимпатической составляющей ответа 0,87 мВ, симпатической - 3,39 мВ. Время восстановления фоновой кривой составило от 7 до 14 секунд (в среднем 8,55 сек.).

У больных с височно-долевой эпилепсией отмечалось преобладание парасимпатического типа вегетативной реакции.

У больных с лобно-долевой эпилепсией - преобладал симпатический тип вегетативной реакции.

Результаты основных параметров КСВП представлены в таблице 1. Таблица 1. Сравнение основных параметров КСВП в норме и в группах с лобнодолевой эпилепсией (ЛДЭ) и височной эпилепсией (ВДЭ): в фоне, при физической нагрузке, психо-эмоциональной нагрузке и после

гипервентиляции.

Возраст ЛП А1 А2 А тах Т

Фон

ЛДЭ 26,67 1,65 1,10* 2,57* 3,17 8,29

ВЭ 29,38 1,68* 1,82* 3,84 4,13 8,68

норма 29,21 1,55 0,87 3,39 4,29 8,55

Физическая нагрузка

ЛДЭ 26,67 1,73 0,69 1,82 2,28 8,19*

ВЭ 28,55 1,81 1,01 1,86 2,40 7,05

норма 29,17 1,68 0,97 2,43 2,23 7,86

Психо-эмоциональная нагрузка

ЛДЭ 26,67 1,78 0,56* 1,48 2,04 7,98

ВЭ 29,38 1,96* 0,99 2,06 2,83 7,78

норма 28,73 1,54* 0,63 1,70 2,07 6,63*

Гипервентиляция 3 минуты

ЛДЭ 26,67 1,64* 0,43 1,08 1,44 6,24

ВЭ 29,38 2,19* 0,79 1,17 1,95 6,85

норма 28,76 1,50 0,44 1,13 1,55 5,91

* р<0,05

Как видно из таблицы, в фоне при ВЭ значимо увеличен ЛП и усилена парасимпатическая составляющая А] ответа КСВП. При ЛДЭ усилена симпатическая составляющая Аг и Амах по сравнению с нормой и ВДЭ.

При физической нагрузке уменьшается симпатическая составляющая А2 как в группе ЛДЭ, так и ВДЭ по сравнению с нормой и фоновыми значениями. Небольшое увеличение времени гомеостатического регулирования.

При психо-эмоциональной нагрузке увеличивается ЛП в группе с ВДЭ, значимо снижается парасимпатическая составляющая в группе с ЛДЭ, а также симпатическая составляющая; в норме более укороченное становится время гомеостатического регулирования.

При пробе с гипервентиляцией отмечается значительное снижение амплитуды ответов в особенности парасимпатической составляющей в меньшей степени при ВДЭ, симпатическая составляющая снижается во всех группах, также как и время гомеостатического регулирования. ЛП вегетативного ответа несколько увеличивается, особенно в группе с ВДЭ. Также увеличивается уровень габитуации - быстрое снижение амплитуды вегетативных ответов при повторных стимулах (привыкание к стимулу, уменьшение уровня тревожности).

Для дифференциальной диагностики ВДЭ и ЛДЭ проведен корреляционный анализ между показателями КСВП с функциональными пробами при данных формах эпилепсии в сравнении с контрольной группой и ЭЭГ, включая такие показатели ЭЭГ как индекс пароксизмальности и реактивность на ГВ.

В таблице 2 приведена зависимость показателей КСВП от индекса пароксизмальности (ИП) в ЭЭГ. Показаны значимые показатели, где р<0,05, зачернены значения с наиболее достоверным уровнем значимости, где р<0,001.

Таблица 2. Зависимость показателей КСВП от ИП в ЭЭГ.

В фоне При гипервентиляции

КСВП групп ы порог ЛП А1 А2 Амак с порог ЛП А1 А2 Амак с

Норма -0.46 -0.5 0.53 0.49 0.48 -0.38 0.49 -0.21 -0.62 -0.34

ВЭ - - 0.59 0.43 0.25 - -0.16 0.47 0.2 -

ЛДЭ -0.15 -0.33 - -0.1 -0.13 -0.12 -0.28 0.3 -0.2 -.15

Получены следующие результаты: в фоне, чем больше индекс пароксизмальности в ЭЭГ, тем меньше порог реакции, латентный период, амплитуда симпатической составляющей ответа (А2) и Атах при ЛДЭ и тем больше амплитуды А1, А2 и Атах при ВДЭ. На фоне гипервентиляции по сравнению с фоном с увеличением ИП в ЭЭГ увеличивается амплитуда парасимпатической составляющей вегетативного ответа (А1) при ЛДЭ и

ВДЭ, прослеживается прямая корреляционная связь и обратная корреляция с А2 при ЛДЭ и прямая - при ВДЭ.

В таблице 3. приведена зависимость показателей КСВП от дельта активности в ЭЭГ в фоне и при ГВ 1 мин и ГВ 3 мин и альфа ритма представлена в вышеуказанной таблице. Приведены значения, где р<0,05, зачернены значения, где р<0,001.

Таблица 3. Зависимость показателей КСВП от дельта- и альфа ритмов в

фоне ЭЭГ и дельта активности на фоне 1 и 3 минуты гипервентиляции.

В фоне При гипервентиляции

КСВП группы порог лп А1 А2 Амак с порог пп А1 А2 Амакс

Норма Дельта фон - 0.12 -0.33 -0.23 -0.16 -0.29 - - - -0.134

дельтаГВ I мин - - - - - -0.13 0.36 0.47 -0.24 -0.17

Дельта ГВЗмин - - 0.27 0.2 0.2 -0.18 - ).27 -0.32 -

Альфа фон -0.15 ■0.19 -0.12 - - -0.25 -0.25 -0.2 -0.36 -0.26

ВДЭ Дельта фон -0.12 0.17 -0.29 -0.11 - -0.3 -0.21 - - -

дельтаГВ 1 МИН - - -0.29 -0.19 -0.14 -0.35 -0.22 - - -

Дельта ГВЗмин 0.13 0.19 -0.19 - - -0.27 - 0.15 - -

Альфа фон 0.19 0.2 - 04 0.5 - - - -0.21 -0.17

ЛДЭ Дельта фон - 0.38 - -0.25 -0.24 - - 0.17 -0.11 -0.13

дельтаГВ 1 иин -0.14 - -0.26 -0.41 -0.23 - 0.22 - -0.19 -0.12

Дельта ГВЗмин -0.24 •0.13 -0.16 - - -0.22 -0.13 - -0.12 -

Альфа фон - 0.2 - - - - - 0.15 - -

1) Из данной таблицы видно, что в группе нормы для дельта

активности в ЭЭГ нет корреляции с показателями КСВП в фоне, т.е. она не. влияет на порог, латентный период, амплитуды парасимпатической и симпатической составляющих и максимальную амплитуду ответа в сравнении с 1 минутой гипервентиляции в ЭЭГ. Однако на фоне пробы с гипервентиляцией во время проведения КСВП прослеживается значимая прямая корреляционная связь с парасимпатической составляющей ответа (А1), где г=0,47, р<0,001 и менее выраженная обратная корреляция с

симпатической составляющей А2, где г=-0,24, р<0,05. Следовательно, чем больше амплитуда дельта волн на фоне 1 минуты гипервентиляции, тем больше амплитуда парасимпатической составляющей (А1) и тем меньше амплитуда симпатической составляющей ответа (А2). На фоне 3 минуты гипервентиляции выявлена та же закономерность для А1 и А2.

Дельта активность в фоне ЭЭГ обратно коррелировала с показателями А1 и А2 в фоне КСВП и не имела корреляции на фоне пробы с гипервентиляцией. Следовательно, чем больше в фоне ЭЭГ амплитуда дельта волн, тем меньше амплитуда в фоне парасимпатической (значимая обратная корреляция, где г=-0,33) и симпатической составляющих ответа (г=-0,23).

Амплитуда альфа ритма обратно коррелировала с показателями КСВП как в фоне, так и при гипервентиляции, хотя степень корреляции была слабой для парасимпатической составляющей ответа как в фоне (г=-0,12), так и при гипервентиляции (г=-0,2). Следовательно, чем больше амплитуда альфа ритма в фоне, тем меньше порог реакции, латентный период, А1 в фоне КСВП и тем меньше порог, латентный период, А1, А2, Атах на фоне гипервентиляции. Это свидетельствует о том, что альфа ритм стабилизирует вегетативные ответы. Корреляция с А2 и Атах в фоне КСВП с альфа ритмом в ЭЭГ не прослеживалась.

2) В группе пациентов с височно-долевой эпилепсией в фоне прослеживалась обратная корреляционная связь амплитуды дельта ритма в ЭЭГ с показателями порога вегетативной реакции, парасимпатической и симпатической составляющих ответа и прямая корреляция с латентным периодом. Следовательно, чем в фоне ЭЭГ больше амплитуда дельта волн, тем в фоне КСВП меньше порог реакции, больше скорость проведения (ЛП) и меньше амплитуда парасимпатической и симпатической составляющих ответа. На фоне пробы с гипервентиляцией КСВП в отличие от фона прослеживается обратная корреляционная связь дельта ритма ЭЭГ с латентным периодом и нет корреляции с А1 и А2. Т.е., чем больше дельта

активность в фоне ЭЭГ, тем меньше порог реакции и латентный период на фоне пробы с гипервентиляцией КСВП.

На фоне 1 минуты гипервентиляции в ЭЭГ прослеживалась обратная корреляционная связь дельта ритма с А1, А2 и Атах в фоне КСВП и обратная корреляция с порогом и ЛП на фоне гипервентиляции. А1, А2 и Атах не коррелировали на фоне гипервентиляции при исследовании КСВП с показателями дельта активности на 1 минуте гипервентиляции ЭЭГ. Т.о., чем больше амплитуда дельта волн на фоне 1 минуты гипервентиляции в ЭЭГ, тем меньше парасимпатическая, симпатическая составляющая ответов и Атах (максимальная амплитуда ответа от пика до пика, которая отражает интенсивность вегетативной реакции) в фоне КСВП и, тем меньше порог и латентный период на фоне гипервентиляции.

На фоне 3 минуты гипервентиляции в ЭЭГ порог реакции КСВП прямо коррелировал с дельта активностью в фоне и обратно - при гипервентиляции. При сравнении парасимпатической составляющей ответа (А1) прослеживалась обратная корреляция в фоне и прямая при пробе с гипервентиляцией при проведении КСВП. ЛП прямо коррелировал в фоне с дельта активностью на фоне 3 минуты гипервентиляции в ЭЭГ. Остальные показатели корреляции не имели.

Альфа ритм при ВДЭ в фоне КСВП прямо коррелировал с порогом, ЛП, значимо с А2 (г = 0,4) и Атах и значимо обратно коррелировал на фоне гипервентиляции с А2 (г=-0,21) и Атах. Следовательно, чем больше амплитуда альфа ритма, тем больше порог, ЛП и симпатическая составляющая (А2) в фоне и меньше А2 на фоне гипервентиляции. При гипервентиляции меньше проявляются вегетативные реакции. Таким образом альфа ритм оказывает стабилизирующее влияние на гомеостаз.

3) В группе пациентов с лобно-долевой эпилепсией в фоне прослеживалась прямая корреляция дельта ритма с ЛП КСВП и обратная значимая корреляция с А2 (г=-0,25, где р<0,001) и Атах, при гипервентиляции сохранялась обратная корреляция с А2 и Атах и прямая значимая корреляция с А1 (г=0,17, где р<0,001). Т.о., чем больше дельта

активность в фоне, тем больше ЛП в фоне и А1 (парасимпатическая составляющая) при гипервентиляции и тем меньше А2 и Атах в фоне и при пробе с гипервентиляцией при проведении КСВП.

Дельта активность на фоне 1 минуты гипервентиляции обратно коррелировала с показателями КСВП в фоне, особенно значимо с А2, где г=-0,41, р<0,001. На фоне гипервентиляции прослеживалась та же закономерность для А2 и Атах и прямая корреляция с латентным периодом. Следовательно, чем больше амплитуда дельта активности на фоне 1 минуты гипервентиляции в ЭЭГ, тем меньше вегетативные ответы (порог, А1, А2, Атах) в фоне и чем больше амплитуда дельта на фоне ГВ1, тем больше ЛП при гипервентиляции КСВП и меньше амплитуда А2 и Атах.

На фоне 3 минуты гипервентиляции ЭЭГ в фоне КСВП прослеживается обратная корреляционная связь с показателями порога, ЛП и значимая с А1, где г=-0,16, р<0,001. При пробе с гипервентиляцией выявляется та же закономерность для показателей порога, ЛП и А2. Т.о., чем больше амплитуда дельта волн на фоне 3 минуты гипервентиляции, тем меньше величина порога, ЛП как в фоне, так при ГВ и тем меньше выраженность А1 в фоне и А2 на фоне гипервентиляции. Следовательно, гипервентиляция подавляет вегетативные ответы.

Амплитуда альфа ритма прямо коррелировала с ЛП в фоне КСВП и А1 при пробе с гипервентиляцией. С остальными вегетативными показателями корреляции не выявлено. Следовательно, чем больше амплитуда альфа ритма, тем больше ЛП в фоне и парасимпатическая составляющая при проведении гипервентиляции. Для симпатической составляющей ответа на фоне ГВ корреляции не выявлено в отличие от ВДЭ, где прослеживалась достоверная обратная корреляционная связь.

Таким образом, из всего выше сказанного можно выделить, что чем больше пароксизмальность в ЭЭГ, тем больше парасимпатическая составляющая ответа, особенно это характерно для больных с ВДЭ.

Гипервентиляция угнетает симпатическую составляющую ответа у больных с ЛДЭ, чем больше пароксизмальность в ЭЭГ, тем меньше амплитуда А2.

Альфа ритм слабо коррелирует в фоне, более значима корреляция для ВДЭ по А2 (симпатической составляющей ответа, где г=0,4, р<0,05).

На фоне 1 минуты гипервентиляции происходит наибольшее падение уровня углекислого газа, поэтому были взяты показатели ЭЭГ не только на третьей, но и на первой минуте гипервентиляции. В группе нормы возрастали показатели альфа и дельта активности, дельта ритм был выше в первую минуту ГВ. У больных эпилепсией гипервентиляция усиливала медленноволновую активность, особенно к третьей минуте гипервентиляции, что может свидетельствовать о повышенной чувствительности мозга больных к гипоксии.

Заключение.

Эпилепсия представляет огромный интерес для изучения не только потому, что она занимает 3-е место среди органических заболеваний мозга и сопровождается серьезными медицинскими, психоневрологическими и социальными последствиями, но и в связи с тем, что она представляет собой уникальную модель для изучения функциональной организации головного мозга человека.

Возможности изучения эпилепсии во много раз возросли с введением в клиническую практику метода ЭЭГ. Эпилептическое возбуждении оказалось «меченым» возбуждением, так как оно имеет специфический электрографический паттерн, в связи с чем его возникновение и перемещение может быть сопоставлено с динамикой клинической симптоматики. Благодаря этому удалось идентифицировать дополнительную моторную кору и показать ее ингибиторное воздействие на движения, уточнить системные механизмы как эпилептогенеза, так и антиэпилептогенеза т.е. противоэпилептической защиты мозга.

В последнее время пристальное внимание вызывает лобно-долевая эпилепсия в связи с разнообразием клинических проявлений и особой ролью

ее наиболее филогенетически молодого отдела - префронтальной коры в механизме противоэпилептической защиты, что отражает ее значение в качестве управляющей системы мозга (Карлов В.А.,1997, 1999, 2000, 2002, 2003, 2010). В то же время в практическом плане выявилась проблема сложности дифференциальной диагностики височно-долевой и лобно-долевой (префронтальной) эпилепсии.

Дисфункция вегетативной нервной системы - почти облигатное явление при эпилепсии. Отмечается высокая встречаемость симптомов вегетативной дистонии при эпилепсии. В связи с этим нами было проведено исследование вегетативной регуляции у больных ВДЭ и ЛДЭ.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы и наклонности к вегетативным пароксизмам начиная с 90-х гг. применяется метод вегетативных вызванных потенциалов - кожный симпатический вызванный потенциал, который позволяет оценить состояние не только периферического сегментарного звена вегетативной регуляции, но и центрального надсегментарного звена. В клинической физиологии данное исследование проводится при помощи экспериментального моделирования деятельности, т.е. использование функциональных проб.

В нашем исследовании для дифференциальной диагностики ВДЭ и ЛДЭ наряду с ЭЭГ и МДЛ нами впервые были применены некоторые из этих проб во время записи КСВП, а именно физическая нагрузка, психо-эмоциональная и гипервентиляция, которая ранее использовалась только во время записи ЭЭГ.

У больных эпилепсией часто по показателям КСВП выявлялась нестабильность фона и вегетативных реакций, длительное восстановление фона и наклонность к пароксизмальным вегетативным реакциям, что может говорить о нарушении качества вегетативного регулирования.

Были выявлены особенности реакции КСВП на функциональные пробы при ЛДЭ и ВДЭ в зависимости от характера фона. При ЛДЭ эпилепсии в фоне отмечалось усиление симпатической составляющей ответа, при ВДЭ -парасимпатической.

При обеих формах эпилепсии наблюдалось ухудшение

эрготропного обеспечения физической деятельности, так как симпатический ответ на физическую нагрузку при них был недостаточен - вместо нарастания амплитуды симпатической составляющей после физической нагрузки происходило ее уменьшение и увеличивалось время вегетативного ответа, что особенно усиливалось после гипервентиляции.

При психо-эмоциональных воздействиях отмечалось уменьшение амплитуды симпатической составляющей особенно при ВДЭ и наблюдалось более позднее возникновение ответа, что коррелирует с ранее проведенным на кафедре исследованием о симпатической гиперактивности и истощения катехоламиновой системы.

Следовательно, более значимыми оказались различия показателей КСВП в фоне, а в количественном отношении — реакция на физическую и психоэмоциональную нагрузку (уменьшение амплитуды симпатической составляющей и увеличение времени вегетативного ответа), что может быть использовано при затруднении дифференциации этих двух форм эпилепсии.

ЭЭГ является объективным методом функциональной диагностики состояния центральной нервной системы и имеет немаловажное значение в дифференциальной диагностике эпилепсии наряду с МДЛ.

При визуальном анализе ЭЭГ основная активность здоровых испытуемых характеризовалась доминированием альфа-активности, которая максимально была представлена в затылочных отведениях и преобладала в правом полушарии, что соответствует нормативным характеристикам.

Для больных эпилепсией характерна регистрация патологической активности, возрастающей обычно на фоне гипервентиляции, особенно у не леченных больных или больных, у которых на фоне приема противосудорожных препаратов сохраняются приступы.

По данным литературы (Гнездицкий В.В. с соавт., 2005), изменения на ЭЭГ со снижением порога пароксизмальной готовности могут говорить не только об эпилептической природе заболевания, но и возможного нарушения надсегментарного центрального звена вегетативной регуляции,

приводящего к пароксизмам вегетативной природы.

Возможными признаками ЭЭГ, указывающими на явления вегетативного дизрегулирования, приводящими к срыву вегетативной регуляции являются:

1) полиритмия, с преобладанием тета активности (парасимпатический тип) или бета активности (симпатический тип);

2) повышенная реакция на гипервентиляцию, усиление пароксизмальных вспышек, как в фоне, так и при гипервентиляции, признаки снижения порога пароксизмальной готовности.

По нашим данным, полиритмия в большинстве случаев выявлялась у больных с ВДЭ, а при проведении КСВП отмечалось преобладание парасимпатической составляющей ответа. У больных с ЛДЭ вегетативные реакции были с преобладанием симпатической составляющей ответа, для ЭЭГ в большинстве случаев характерна низкоамплитудная медленноволновая активность, комплексы пик-волна, высокоамплитудные двусторонние острые волны, за которыми следует уплощение записи. При обеих формах эпилепсии гипервентиляция усиливает пароксизмальную активность.

При проведении спектрального анализа ЭЭГ была подтверждена локализация и спектральные характеристики альфа ритма и медленноволновой активности в норме и при обеих формах эпилепсии.

Для сравнения больных с ЛДЭ и ВДЭ был проведен корреляционный анализ показателей ЭЭГ и КСВП с функциональными пробами.

Обращала на себя внимание прямая корреляционная связь индекса пароксизмальности в ЭЭГ с парасимпатической составляющей вегетативного ответа (А1), особенно это характерно для больных с ВДЭ, как в фоне, так и при гипервентиляции. Таким образом, пароксизмальность в ЭЭГ вызывает напряжение механизмов стабилизации гомеостаза.

Гипервентиляция угнетала симпатическую составляющую ответа (А2) у больных с ЛДЭ, прослеживалась обратная корреляционная связь с индексом пароксизмальности. Таким образом, такая мощная

функциональная нагрузка на гомеостаз как гипервентиляция усугубляет функциональную недостаточность симпатического ответа, то есть эрготропного обеспечения.

Альфа ритм слабо коррелировал в фоне, более значимая корреляция прослеживалась для больных ВДЭ по А2.

На фоне гипервентиляции в группе нормы отмечалось увеличение показателей альфа и дельта активности, дельта ритм был выше в первую минуту ГВ. У больных эпилепсией гипервентиляция усиливала медленноволновую активность, особенно к третьей минуте гипервентиляции, что может свидетельствовать о повышенной чувствительности мозга больных к гипоксии. Выводы.

1) При корреляции КСВП с паттернами ЭЭГ были выявлены показатели, характеризующие дисфункцию центрального звена вегетативного регулирования. Т.о., совместное обследование ЭЭГ и КСВП с функциональными пробами позволяет более полно анализировать и проводить дифференциальный диагноз между ВДЭ и ЛДЭ.

2) По данным КСВП для ВДЭ характерно преобладание парасимпатической составляющей ответа, а для ЛДЭ - симпатической. Т.о., установлена различная организация корковых звеньев вегетативной регуляции при ВДЭ и ЛДЭ. Это отражает разные филогенетические уровни кортикальной регуляции гомеостаза - палеокортикальный и неокортикальный.

3) При обеих формах эпилепсии наблюдалось ухудшение эрготропного обеспечения физической деятельности, что указывает на ограниченные приспособительные возможности больных эпилепсией.

4) Депрессия ответа симпатической нервной системы на психоэмоциональный стресс в большей степени при ВДЭ может быть расценена как результат истощения катехоламиовой системы, обнаруженной ранее в исследованиях кафедры. Это подтверждается

недостаточностью вегетативного обеспечения физической

деятельности при обеих формах эпилепсии.

5) Увеличение индекса пароксизмальности и медленноволновой активности в ответ на гипервентиляцию ухудшает процессы вегетативного регулирования за счет дисфункции центрального надсегментарного звена вегетативной регуляции в большей степени при ВДЭ.

Практические рекомендации.

1) В затруднительных случаях дифференциальной диагностики ЛДЭ и ВДЭ и прогнозе заболевания метод КСВП с функциональными пробами может быть использован как дополнительный диагностический метод обследования.

2) Усиление парасимпатической составляющей ответа во время проведения КСВП характерно для височно-долевой эпилепсии, усиление симпатической составляющей ответа - для лобно-долевой эпилепсии.

3) Так как при эпилепсии усиливается парасимпатическая составляющая вегетативного ответа и угнетается симпатическая необходимо учитывать выбор дополнительных препаратов, чтобы не сорвать компенсацию и не усилить истощение симпатической нервной системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Деряга И.Н., Гнездицкий В.В., Карлов В.А. Функциональные пробы при исследовании вегетативных ВП: как они в действительности модулируют кожно-гальванический ответ в норме и при эпилепсии. // Материалы научно-практической конференции «Транскраниальная магнитная стимуляция и вызванные потенциалы мозга в диагностике и лечении болезней нервной системы». Москва, апрель 2007, С. 13-15.

2. Деряга И.Н., Гнездицкий В.В., Карлов В.А., Корепина О.С. Особенности ЭЭГ и вегетативных ВП при функциональных пробах и их роль в оценке центрального звена вегетативной регуляции у больных с височной и лобно-долевой эпилепсией. // Материалы Международной Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2007.

3. Деряга И.Н., Гнездицкий В.В., Карлов В.А., Корепина О.С. Вегетативные ВП при функциональных пробах в норме и при эпилепсии. // Материалы IX Международной Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, сентябрь- октябрь 2007, С. 19-20.

4. Деряга И.Н., Гнездицкий В.В., Карлов В.А. Особенности клиники, ЭЭГ и вегетативных ВП с функциональными пробами при дифференциальной диагностике лобно-долевой и височной эпилепсией. // Всероссийский научный конгресс с международным участием посвященный 150-летию со дня рождения Б.М. Бехтерева. Казань, 2007.

5. Карлов В.А., Деряга И.Н., Гнездицкий В.В. Особенности КСВП с функциональными пробами в дифференциальной диагностике лобно-долевой и височно-долевой эпилепсии и его роль в анализе центрального звена вегетативной регуляции. // Сборник научных работ к юбилею кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» «Преемственность поколений - основа развития неврологии». Москва, 2008, С. 27-32.

6. Деряга И.Н., Куликова С.Н., Гнездицкий В.В., Карлов В.А. Особенности влияния гипервентиляции на ЭЭГ и вегетативные ВП в норме и при эпилепсии. // Сборник трудов XVI Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, май-июнь 2008, С. 362-364.

7. Деряга И.Н., Гнездицкий В.В., Карлов В.А., Куликова С.Н. Особенности ЭЭГ и вегетативных ВП при лобно-долевой и височной эпилепсии. // Сборник трудов X Международной юбилейной Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, октябрь, 2008, С. 16-19.

8. Деряга И.Н., Карлов В.А., Гнездицкий В.В. Вегетативные ВП (Кожный симпатический вызванный потенциал) в дифференциальной диагностике

лобно-долевой и височной эпилепсии. // II Международный форум неврологов. Материалы конференции. Ереван, Республика Армения, 13-14 сентября 2008г, С. 115-118.

9. Карлов В.А., Гнездицкий В.В., Кудрявцева C.B., Деряга И.Н. Кожно-симпатический вызванный потенциал (КСВП): его значение в изучении эпилепсии. // Материалы научно-практической конференции и специализированной выставки «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва 2-3 октября 2008г.

10. Карлов В.А., Деряга И.Н., Жидкова И.А., Ожерельева Ю.В. Эпилепсия: трудные случаи. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Эпилепсия (приложение к журналу). Выпуск 3, 2008г, С. 2227.

11. Деряга И.Н., Гнездицкий В.В., Карлов В.А., Куликова С.Н. Особенности вегетативных ВП при лобно-долевой и височной эпилепсии. // Практическая неврология и нейрореабилитация. №2, 2009, С. 36-41.

12. В.В.Гнездицкий, С.Н. Куликова, И.Н. Деряга, А.В. Любимов. Особенности влияния гипервентиляции на ЭЭГ и вегетативные вызванные потенциалы в норме и при патологии центральной и вегетативной нервной системы. // Практическая неврология и нейрореабилитация. №3, 2009г, С. 21-25.

13. И.Н. Деряга, В.А. Карлов, В.В. Гнездицкий. Использование кожного симпатического вызванного потенциала и электроэнцефалографии для дифференциальной диагностики височнодолевой и лобнодолевой эпилепсии. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Эпилепсия. Том 110; выпуск 3, 2010, С. 65-69.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 118. Тираж 100 экз.

¿ -'г t

2012098909