Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика)

На правах рукописи

□03054В25

Бояринцева Светлана Евгеньевна

ВИСОЧНО-ДОЛЕВАЯ ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003054625

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Клушин Донат Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Окладников Владислав Иванович

доктор медицинских наук Залялова Зулейха Абдуллазяновна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», по адресу: 454021, г. Челябинск, проспект Победы, 287.

Защита состоится «_» П 2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д. 208.031.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей, по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Иркутского государственного института усовершенствования врачей, по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Эпилепсия представляет одну из наиболее сложных медико-социальных проблем (Гехт А.Б. и др., 2004). Высокая распространенность заболевания в общей популяции России (3-6 случаев на 1000 населения) определяет необходимость разработки эффективных мер по ранней диагностике, поиске новых подходов к коррекции клинических проявлений и профилактике осложнений эпилепсии (Мухин К.Ю., 2000; Тойтман JI.JL, 2000). Особенно остро эти проблемы стоят в педиатрической практике, так как частота эпилепсии среди детей школьного возраста в отдельных регионах страны значительно превышает средние по стране - 14,8 случаев на 1000 (Волкова И.В. и др., 2003).

Современные исследования свидетельствуют, что помимо увеличения частоты, в последние годы наблюдается патоморфоз эпилепсии. Отмечается, что среди фокальных форм у детей преобладает височная эпилепсия (Никано-рова М.Ю., Ермаков А. Ю., 2001; Manford М. et al., 1992). При этом левосторонняя локализация височного эпилептического очага встречается чаще правосторонней (Labar D. et al., 2001).

Кроме пароксизмальных психических нарушений (припадков и постик-тальных состояний) у детей наблюдаются различной выраженности и нозологической принадлежности психические изменения, среди которых преобладают эмоциональные расстройства, нарушения памяти, интеллекта и внимания. Также выявляются аутизм, изменения характерологических черт, агрессивное поведение и другие формы (Петрухин А.С., 1999; Калинина В.В., 2004; Kudo Е. et al., 1998). Развитие этих нарушений у ребенка носит этапный характер, однако в большинстве случаев диагноз устанавливается в период клинически оформленных пароксизмов, что свидетельствует о важности вопросов ранней диагностики заболевания. В этой связи необходимы исследования, позволяющие выделить начальные клинические проявления эпилепсии, а также минимальные признаки нейропсихологических и электроэнцефалографических изменений, характерных для данной патологии. Представляют интерес возрастная динамика височной эпилепсии у детей. Имеющиеся единичные публикации недостаточно полно отражают эти аспекты (Висневская Л.Я., 1971; Морозова М.А., Калинина JI.B., 2003). Особого внимания требуют данные об уровне ин-теллектуально-мнестических нарушений у детей с височно-долевой эпилепсией, динамике их развития. Актуальным вопросом является и лечение таких детей: выбор наиболее эффективных лекарственных препаратов в коррекции судорожного синдрома и психических нарушений, оптимальных лечебных и поддерживающих доз их применения.

Таким образом, по совокупности распространенности, клинического полиморфизма, частоты мнестическо-интеллектуальных нарушений, значитель-

ной фармакорезистентности височная эпилепсия у детей занимает особое место в структуре эпилептических заболеваний. Продолжение клинического, патопсихологического и нейрофизиологического исследования при височной эпилепсии у детей по-прежнему практически значимо.

На основании выше изложенного, были определены цель и задачи диссертационной работы.

Цель исследования: провести комплексный анализ клинических нарушений при височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста с интеллек-туально-мнестическим снижением и разработать программу монотерапии фин-лепсином.

Задачи исследования:

1. Выделить факторы риска развития височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста.

2. Изучить структуру эпилептических припадков у больных височно-долевой эпилепсией.

3. Оценить характер неврологических и патопсихологических нарушений у этих пациентов.

4. Изучить особенности изменений на компьютерной ЭЭГ при височно-долевой эпилепсии у детей.

5. Разработать программу длительной монотерапии финлепсином у детей, больных височно-долевой эпилепсией, и оценить ее клинико-динамическую эффективность.

Научная новизна. Впервые проведен структурный анализ клинической картины височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста: показано ведущее значение общемозговых нарушений, расстройств сна; выделены особенности вегетативных нарушений и их существенная частота при этом заболевании.

На репрезентативном клиническом материале представлены особенности психологических изменений у детей, страдающих височно-долевой эпилепсией. Впервые разработана, обоснована и апробирована шкала балльной оценки патопсихологических нарушений у детей в зависимости от частоты эпилептических припадков и длительности заболевания. Показана ее высокая клиническая эффективность.

Подробно описаны и представлены основные эпилептические фокальные и генерализованные изменения на КЭЭГ у детей с интеллектуально-мнестическим снижением, больных височно-долевой эпилепсией.

На основе клинических данных и результатов инструментального исследования обоснована и разработана программа монотерапии височной эпилепсии финлепсином у детей. Клинически доказана ее эффективность, возможность поддержания этим препаратом длительной лекарственной ремиссии, положительное воздействие на психическое состояние больных в этот период.

Впервые определена частота фармакорезистентной формы данного заболевания.

Практическая значимость работы. Выделены клинические особенности эпилептических припадков, обусловленных активностью височного эпилептического фокуса, их частота, ассоциирование с детским возрастом. Полученные данные уточняют дифференциальную диагностику с неэпилептическими пароксизмальными состояниями. Представленная клиническая характеристика ведущих неврологических и психологических нарушений при височной эпилепсии позволяет определить объем лекарственной и психотерапевтической помощи этим детям. Разработанная балльная оценка психологических нарушений у детей при височной эпилепсии позволяет количественно сопоставлять психологические нарушения как по отдельным категориям (внимание, эмоции, память, работоспособность, мышление, восприятие и интеллект), так и в комплексной общей оценке. Это создает объективный инструмент для количественной оценки уровня психологических изменений в динамике заболевания, в том числе и вследствие противоэпилептической терапии. Полученные данные компьютерной ЭЭГ способствуют уточнению особенностей изменений скаль-повой ЭЭГ, обусловленных как локальными проявлениями височного эпилептического фокуса, так и диффузной дизритмией, вызванной эпилептическим процессом. Рассчитана экономически значимая выгода назначения препарата финлепсин.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Тюменской областной клинической психиатрической больницы, в городской поликлинике №8, в детскую городскую поликлинику №3 г.Тюмени и используется в учебной, педагогической, научной деятельности на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности частоты и видов эпилептических припадков при височной эпилепсии обусловлены возрастными периодами детского возраста, длительностью заболевания, процессом «эпилептизации» головного мозга, пре-морбидными факторами поражения ЦНС и адекватностью противоэпилептической терапии.

2. Неврологические очаговые нарушения у детей школьного возраста при височной эпилепсии обусловлены частотой и видом приступов, длительностью заболевания, преморбидными поражениями головного мозга и изменениями функциональной активности церебральных систем.

3. Изменения на компьютерной ЭЭГ у детей школьного возраста, больных височной эпилепсией, обусловлены активностью височного эпилептиче-

ского фокуса, возрастным фактором и воздействием противоэпилептической терапии.

4. Высокая частота психических и психологических нарушений, диагностируемых в период эпилептических припадков и в период стойкой лекарственной ремиссии, определяет целесообразность длительного диспансерного наблюдения и совместного с психиатром и психологом коррекционного лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены: в докладах на заседаниях Тюменского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (Тюмень, 2000, 2004-2006); материалах Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2000» (Тюмень, 2000); III Терапевтического форума (Тюмень, 2002); Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2004» (Тюмень, 2004); IV Терапевтического форума (Тюмень, 2005); Тюменских городских научно-практических конференциях детских неврологов, психиатров (Тюмень, 2003, 2005, 2006).

В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава» (17 октября 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, разработана шкала оценки психического развития.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 222 источника, из них 136 отечественных и 86 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования составили 138 детей, из них 108 больных височной эпилепсии в возрасте от 6 до 16 лет, состоящих на учете и получающих лечение в ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница» в период с 1999 по 2005 годы (основная группа).

Критериями включения больных детей в исследование являлись:

1. Возраст от 6 до 16 лет включительно (дети школьного возраста).

2. Наличие у ребенка диагноза височной эпилепсии, подтвержденного клиническими данными (специфика эпилептических припадков, особенности течения заболевания, присутствие психических и психологических изменений), результатами инструментального исследования (ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга и др.).

3. Отсутствие эндогенных психических нарушений (шизофрения, МДП, экзогенно-органические психозы и др.).

4. Информированное согласие родителей ребенка на возможность проведения клинических наблюдений и исследований в соответствии с Конституцией РФ и требованиями «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1998).

Критериями исключения служили:

1. Наличие выраженной соматической или другой патологии (сахарный диабет, ревматизм, туберкулез и др.), требующей базисной терапии в условиях стационара.

2. Выраженные нарушения слуха и речи.

Все включенные в исследование дети проживали в Тюмени. В общеобразовательной школе проходили обучение 55 больных. В пяти случаях в связи с выраженными нарушениями обучение было не возможно. Остальные дети обучение проходили в специальной школе для детей с задержкой психического развития. Стационарное обследование в детском неврологическом отделении с целью уточнения диагноза было проведено у 63 человек.

Большинство детей, у которых была диагностирована височная эпилепсия, к моменту их включения в исследование ранее проходили лечение в кабинете невролога детского отделения амбулаторно-поликлинической службы Тюменской областной клинической психиатрической больницы. Основной контингент составили больные, которые были направлены на обследование и лечение из детских поликлиник г. Тюмени. В структуре больных височной эпилепсии мальчиков было 72 (66,7%), девочек - 36 (33,3%). Возрастной состав больных на период первичного обследования: от 6 до 10 лет - 13,9%, от 10 до 14 лет - 62,9%, старше 14 лет - 25%.

В материал исследования входила контрольная группа 30 детей с синдромом повышения внутричерепного давления, развившегося вследствие перинатальной патологии. Группа состояла детей из аналогичного возраста и пола. Эти дети были обследованы по поводу повторяющихся приступов головной боли (в основном те больные, у которых на ЭХО-ЭС определялись признаки компенсированной внутричерепной гипертензии: дополнительные сигналы в различных отделах головного мозга, расширение желудочков на КТ или МРТ).

Программа исследования больных была реализована с применением клинического, клинико-психопатологического, клинико-динамического, психологических, лабораторных и статистических методов.

Клинический метод, помимо физикального обследования, включал неврологический осмотр. При первичном осмотре, проводимом по унифицированной методике, подробно у родственников и больных собирались анамнестические сведения: желанный ли ребенок, как протекала беременность, роды, ранний период развития, наличие фебрильных, аффективно-респираторных судо-

рог, о начале, течении припадков, особенностей постприпадочного периода. Анализировалась частота припадков, их виды, суточные и сезонные ритмы, а также проводимое антиэпилептическое и симптоматическое лечение, его эффективность, переносимость и побочные эффекты. В течение катамнестическо-го периода текущий неврологический осмотр проводился через каждые 4 месяца, при этом по необходимости проводилась коррекция антиэпилептической и симптоматической терапии. При стационарной форме и у тех больных, у которых в анамнезе наблюдалось прогрессирование болезни, текущий осмотр проводился чаще. Данные анамнеза и текущих неврологических осмотров заносились в кару наблюдения и в амбулаторную историю болезни. В неврологическом статусе делали акцент на выявлении общемозговых нарушений, расстройств сна, особенностей головной боли, вегетативной дисфункции.

Клинико-психопатологический метод применялся для оценки психического состояния всех детей. При наличии психических нарушений врачебное наблюдение и лечение таких больных осуществлялось коллегиально с детским психиатром.

Психологический статус исследовали по унифицированной схеме, используемой медицинскими психологами детского отделения амбулаторно-поликлинической службы ГЛПУ ТО «ТОКПБ» по унифицированной методике. Заключение медицинского психолога по исследованию интеллекта, памяти, внимания, эмоциональной сферы и других функций включалось в карту научного наблюдения. Психологическое обследование проводилось медицинским психологом при использовании теста Векслера для оценки интеллекта (детский вариант). Определяли по соответствующим тестам основные психологические функции: интеллект, память, внимание, восприятие, работоспособность, мышление и эмоционально-волевую сферу. Кроме качественной характеристики, проводили оценку каждой функции в баллах (4 - норма и последующее снижение функций). Оценивались следующие субтесты: осведомленность, понятливость, арифметические знания, сходство, словарный запас, повторение цифр, недостающая деталь (по картинкам), последовательные картинки (сбор разрезанных картинок), кубики Косса (на зрительно-пространственное восприятие), складывание фигур, шифровка, лабиринт. Проводился подсчет суммы вербальных и невербальных оценок, общей оценки и общего показателя (школьные оценки). По шкальным оценкам определялся интеллектуальный профиль. Тесты предлагались в соответствии с возрастными критериями детей (с учетом полных лет и даже месяцев). Использовали тест на кратковременную память (10 не связанных по смыслу существительных), предлагалось пять повторов. Критерии нормы кратковременной памяти: до 7 лет - 7 слов, 8 лет - 8 слов, с 8 до 16 лет - 10 слов. Через 1 час - отсроченное воспроизведение запомнившихся слов при норме 7- 10 слов. Этим мы определяем степень снижения психических процессов. Дополнительными методами изучения мнестических процес-

сов являются методы: «пиктограмма»; «зрительная и образная память». По школьным оценкам определялся интеллектуальный профиль. При исследовании интеллекта проводили субтест на «осведомленность» (запас сведений о себе и об окружающем мире) и субтест на социальный интеллект «понятливость» (способность принимать адекватные самостоятельные решения в практически значимых ситуациях). По субтесту «словарный запас» предстояло описание, объяснение предназначения предмета или толкование лексического значения слова.

В оценке исследования познавательной сферы важной составляющей является мыслительная деятельность - способность к обобщению, исключению, построению логических связей, исследование абстрактного мышления. Абстрактное мышление определяли путем толкования переносного смысла пословиц и метафор (подбор их в соответствии с возрастом), тест на исключение четвертого лишнего (по картинкам), тест на классификацию предметов (набор картинок). Проводили анализ способностей сравнения понятий, нахождения простых аналогий. Зрительно - пространственное восприятие исследовали по субтесту «кубики Косса», складывание фигур по образцу. Внимание определяли по субтесту «шифровка», где изучалась степень астенизации пациента при умственной нагрузке; вычеркивание определенных фигур, субтест «лабиринт», и субтесты корректурная проба и повторение цифр. На основании комплексной оценки составлялось заключение с выделением имеющихся отключений от возрастной нормы.

На период исследования психологического статуса противоэпилептиче-ская терапия сохранялась. Оценка соматического статуса проводилась с применением традиционных методов исследования функционального состояния органов и систем, а также с учетом результатов обследования больных соответствующими специалистами (педиатром территориальной поликлиники и др.).Клинико-динамический метод дал возможность проследить динамику исследуемых клинических проявлений и данных инструментального исследования на различных этапах лечения, в процессе применения предложенных методов терапии.

Наряду с клиническими методами больным сравниваемых групп проводились инструментальные и электрофизиологические исследования.

Электроэнцефалографическое исследование проводили на аппарате «Эн-цефалан - 131» с применением компьютерной программы 4.2.м. Использовали 19 скальповых и 2 аурикулярных электрода. Крепления их на скальпе осуществлялось по стандартной системе 10-20 по Джасперу. В оценку визуальных изменений компьютерной ЭЭГ входили данные:

1) фоновой записи; 2) изменений при ритмической фотостимуляции с нарастающей частотой от 6 до 27 Гц; 3) сдвигов при 3-х минутной гипервентиляции. Для количественного анализа использовали данные гистограмм, а также пока-

затели спектральных мощностей ритмов по отведениям за установленную эпоху.

Динамику КЭЭГ оценивали, сравнивая с исходными данными первичного исследования и последующими переменами в процессе терапии финлепсином. При оценке КЭЭГ учитывали возрастные особенности формирования ЭЭГ, особенно у детей младшего школьного возраста.

ЭЭГ регистрировали в динамике, через каждые 6 месяцев, а у больных с нестабильной частотой эпилептических припадков чаще. Таким образом, каждый больной в процессе наблюдения имел от 6 до 9 и более записей КЭЭГ. Заключения по ЭЭГ вносились в карту наблюдения. Динамика изменений на КЭЭГ включала основные сдвиги за период наблюдения от трех до четырех лет. КЭЭГ проводилось и в группе контроля 1-2 раза в год.

Среди других методов исследования использовали компьютерную и/или магниторезонансную томографию головного мозга реже краниографию; офтальмоскопию глазного дна, эхоэнцефалоскопию, реоэнцефалоскапию. Всем пациентам регулярно проводились клинические и биохимические исследования.

Критериями эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий являлась динамика клинических и психологических показателей. Все используемые методы клинических, экспериментальных и лабораторных исследований проводились после получения добровольного согласия пациента (его родителей) в соответствие с требованиями ст. 21 главы 2 Конституции РФ и ст. 32 и 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Основными инструментами исследования была базисная карта, специально разработанная нами с учетом специфики исследуемого контингента.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ 81а11Б11са с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (X), ошибки средней арифметической (т). Статистический анализ результатов исследования проводился с применением I-критерия Стьюдента (Венчиков Н.И., 1989). Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше. При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использовали метод проверки значимости среднего значения разности пар.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования проведен анализ длительности заболевания височной эпилепсии (по данным анамнеза) с учетом возраста и пола. Длительность заболевания у мальчиков составляла: от 1 года до 3 лет - 73,6%, от 3 до 5 лет - 25,0%, свыше 5 лет - 1,4%. У девочек: от 1 года до 3 лет - 66,6%, от 3 до 5 лет - 25,0%), свыше 5 лет - 8,4%. Таким образом, наибольшая анамнестическая длительность заболевания определялась в возрастной группе от 10 до 14

лет. В основном (92%) выявлена симптоматическая эпилепсия и 8% криптоген-ная.

Изучив данные анамнеза, было установлено, что в структуре факторов риска первое место у детей заняли - патология беременности (82%) и родов (50%). Во время беременности часть женщин (64%), были инфицированы ток-соплазмозом, уреаплазмозом, хламидиозом, цитомегаловирусом, кандидозом, венерологическими заболеваниями и др. (одной, а чаще несколькими инфекциями). Частой патологией (82%) была плацентарная недостаточность, гипоксия плода, обвитие плода пуповиной, внутриутробные инфекции. У 93% детей имелось сочетание двух и более факторов риска развития эпилепсии. Подтверждение церебральной патологии (по данным анамнеза) заключалось и в том, что 108 детей, т.е. все дети после рождения, находились под наблюдением и лечением у детских неврологов. Синдром церебральной мозговой дисфункции (или минимальной мозговой дисфункции) был диагностирован у 83% детей. У 74% детей наблюдалось, сочетание двух и более клинических форм проявлений церебральной мозговой дисфункции. По данным наших обследований в последствии, в структуре клинических форм минимальной церебральной дисфункции, преобладали гиперкинетический синдром, хронические тикозные расстройства, патологически привычные действия, дизартрии, дислалии, запинки в речи или заикания. Следует отметить, что они наблюдались чаще у мальчиков. У девочек чаще были вегетативные расстройства. Наследственная предрасположенность эпилепсии в обследуемой группе у мальчиков 16,7% у девочек 1,9% по 1 степени родства (родители, братья, сестры). Выявлен большой процент отягощенной наследственности по алкоголизму в наблюдаемой группе - у мальчиков 29,6%, у девочек 16,7% - один или оба родителя страдают этим заболеванием.

Общемозговые нарушения у детей при височно-долевой эпилепсии обусловлены непосредственно этим заболеванием, а также ликвородинамическими нарушениями, которые четко проявились у большинства больных при ЭХО-ЭС, КТ, МРТ и исследовании глазного дна. Следует отметить значительную частоту перинатальной энцефалопатии, патологии беременности у матери, клинических проявлений синдрома церебральной мозговой дисфункции. Церебральная патология в преморбидном периоде эпилепсии, а также при ее развитии существенно влияла на проявляемость общемозговых нарушений, которые определялись в период первичного научного обследования.

Наиболее частым нарушением были головные боли, которые отмечали 82,4% больных. В структуре головных болей у детей при височно-долевой эпилепсии наблюдалась хроническая головная боль напряжения. Диагностическими критериями такой головной боли явилась четкая болезненность при пальпации мышц, связок, апоневрозов головы. В местах фиксации мышц к костям черепа определялись триггерные зоны. Пальпация этих зон сопровождалась бо-

лезненностью этих точек, а также в некоторых случаях и иррадиацией в окружающие участки скальпа. Характерно также, что продолжение пальпации, разминания триггерных зон сопровождалось после болевой реакции заметным уменьшением или прекращением болей в этих зонах. В патогенезе таких хронических головных болей напряжения имели значение невротические и психические реакции больных, депрессивные реакции и состояния, тревога в ожидании припадков, реакция больного на заболевание и те ограничения (социальные, личностные), которые были им и обусловлены. В группе обследованных детей хронические головные боли напряжения наблюдались у 33 больных (30,6%). Хотя в проявлении хронической головной боли напряжения полагается отсутствие органического заболевания центральной нервной системы, но в сложном сочетании головных болей у детей при эпилепсии они наблюдались. Таким образом, значительная частота головной боли у детей при височно-долевой эпилепсии определялась различными механизмами их развития, в том числе и как эквивалент эпилептических приступов.

Следует отметить, что и головокружение, которое непосредственно связано с эпилептическими припадками, было кратковременным (несколько минут) и сравнительно быстро компенсировалось и прекращалось.

Нарушения сна, по наблюдениям родителей, а также по информации от детей наблюдались практически у всех больных височно-долевой эпилепсией. У части детей (46%) они возникали эпизодически, но в большинстве наблюдений постоянно, когда возникали припадки. При регрессе эпилептических припадков нарушения сна становились менее выраженными. Но у большинства больных (67%) сохранились и при прекращении эпилептических припадков. Чаще (3/4 случаев) проявлялись у школьников старшей группы. В клинических формах нарушений сна у детей при височно-долевой эпилепсии определялись инсомнии, гиперсомнии и паросомнии. Инсомнии (затруднение засыпания, частые пробуждения, поверхностный сон, прерывавшийся при незначительных афферентных раздражителях) наблюдались у 72,2% больных, характеризовались отсутствием чувства полноценного сна, отдыха. После сна, утром, определялась разбитость, раздражительность, состояние повышенной сонливости. В отдельных случаях было ощущение бессонницы в течение всей ночи. В большинстве случаев (54%) эпизодически возникали устрашающие сновидения, характер которых быстро исчезал и был неопределенным, неконкретным. В отдельных случаях (5%) наблюдалось укорочение продолжительности сна, с ранним пробуждением.

К вегетативным нарушениям можно и отнести ночной энурез, выявленный у 14,8% больных. В большинстве случаев (9,4%) это был вторичный ночной энурез, который совпал с появлением эпилептических припадков. Не исключая возможность первичного ночного энуреза, следует отметить и сложность дифференцировки с эпизодами недержания мочи при ночных эпилепти-

ческих припадках. Вегетативные расстройства входили в структуру всех эпилептических припадков, которые наблюдались у больных. В 84% клинические проявления были при простых и комплексных парциальных припадках в форме общего гипергидроза, тахикардии или брадикардии, тошноты, затруднений дыхания. Следует отметить, что вегето-висцеральные пароксизмальные симптомы, составляли специфическую основу височных эпилептических припадков, это абдоминальные, кардиальные проявления, нарушения ритма дыхания. Выраженный гипергидроз, колебания АД, тахикардия, нарушения ритма дыхания, иногда непроизвольное мочеиспускание определялось после вторично-ГТКГТ. В части случаев после таких припадков наблюдалось повышение или снижение температуры тела. Продолжительность регресса вегетативных симптомов после вторично - ГТКП была индивидуальной, однако, составляла несколько часов.

Эпилептическая дезорганизация функций лимбико-ретикулярного комплекса характеризовались наличием вегетативной дисфункции у большинства детей в межприступном периоде. Эпизодически у больных наблюдались вегетативные кризы. В большинстве случаев имели место кризы с ирритацией структур симпатической нервной системы с тахикардией, нерезким повышением систолического АД, с тахипное, общим гипергидрозом, тошнотой и реже рвотой. Реже наблюдались вагальные кризы, которые субъективно переносились тяжелее и нередко давали клинику липотимии. Продолжительность кризов колебалась от 10 до 30 минут, что продолжительнее простых парциальных височных припадков, при которых также наблюдались вегетативные симптомы. Структура вегетативных кризов выявлена как простой (3-4 симптома), так и сложной, включавшей значительное число симптомов (тахикардия или бради-кардия, диспное, гипергидроз, кардиалгии и абдоминалгии, повышение температуры тела, ознобоподобное дрожание, акропарестезии, усиление перистальтики, головные боли, тошнота). После вегетативных кризов наблюдалась выраженная астения в течение нескольких часов. У части больных мы предположили формирование гипоталямо-гипофизарной дисфункции, которая проявилась развитием ожирения или увеличением массы тела у детей.

Эпилептическая активность влияла и на речевую функцию. У больных со средней частотой и частыми эпилептическими припадками наблюдалась оли-гофазия с медленным темпом речи.

Анализируя эпилептические припадки, следует отметить, что простые и сложные комплексные парциальные височные припадки чаще возникали у детей в более старших возрастных группах. Для детей младшего школьного возраста выявлено - характерны вторично - ГТКП, при которых часто очаговое парциальное начало было несистематическим, а эпизодическим. Нередко диагноз височно-долевой эпилепсии подтверждался по данным КЭЭГ. В структуре сложных комплексных парциальных припадков наблюдались и двигательные феномены: адверсивный поворот головы и глаз, локальные тонико-клонические

гемисудороги лицевых мышц или руки. Нередко в период таких припадков возникали локальные или генерализованные миоклонии.

По клинической картине сложные комплексные парциальные припадки протекали с сохранением и нарушением праксиса. При первом варианте сохранялась неадекватная двигательная активность (поиска в карманах, жестикуляции), при втором варианте - двигательная активность была минимальной. Второй вариант припадков внешне был сходен с абсансами. Это, так называемые ранее - «псевдоабсансы».

При вторично-ГТКП нередко в начале приступа наблюдался адверсивный поворот головы и глаз с асимметричным началом в конечностях тонической фазы. Структура вторично-ГТКП была типичной: аура (простой или сложный парциальный припадок) - тоническая фаза - клоническая фаза - постприступ-ное коматозное состояние, при котором в части наблюдений было психомоторное возбуждение.

Постприступное оглушение сочеталось с выраженным астеническим состоянием, которое в течении несколько часов постепенно регрессировало. У больных, у которых эпилептический фокус определяли в левой височной доле, после припадка в течение нескольких минут могли быть проявления моторной афазии. Постприступного паралича Тодда в наших наблюдениях не было.

Нами диагностированы у детей больных височно-долевой эпилепсией высокая частота психических нарушений: расстройств эмоций, настроения, поведения, высказывание суицидальных мыслей, аффекты агрессивности, гиперкинетические проявления. При психологическом исследовании выявлено значительное снижение восприятия, работоспособности, памяти, эмоций, внимания, мышления и интеллекта. Психологический статус исследован у 138 детей (108 основная группа и 30 детей контрольная группа) по унифицированной схеме, используемой медицинскими психологами областного психоневрологического диспансера в основной и контрольной группе.

У 28 больных, основной группы, в анамнестическом периоде определялись психические нарушения, по поводу которых наблюдались и лечились у детских психиатров. У большей части детей психические нарушения были подтверждены при целевом направлении на консультацию к детскому психиатру или в период научного наблюдения. В структуре таких психических нарушений в анамнестический период было выявлено: ителлектуально-мнестическое снижение - у 86 больных; из них выраженное снижение интеллекта - у 49 больных: депрессивные состояния - у 16 больных; фобический синдром - у 47 больных; гиперкинетический синдром с нарушением активности внимания - у 96 больных; поведенческие нарушения - у 95 больных; агрессивность, патологические аффекты - у 74 больных.

В поведенческих нарушениях отмечалась быстрая утомляемость, неусидчивость, невнимательность, драчливость, злобность, агрессивность, высказыва-

лись суицидальные мысли. У таких детей чаще не бывает друзей. Одноклассники и дети во дворе их не включали в игровую деятельность. Нами разработана шкала оценки психического развития детей школьного возраста. Психическое развитие детей школьного возраста оценивается по четырехбалльной шкале, где 4 балла - это наивысшая оценка, 1 балл - минимальная оценка. Медицинскими психологами исследуются по унифицированной методике, согласно возрастным критериям, 7 основных функций психического развития - восприятие, память, мышление, эмоционально-волевая сфера, работоспособность, внимание и интеллект.

Восприятие. Четырехбалльная оценка определялась при отсутствии нарушений, то есть это была норма, которая имела возрастной компонент. На три балла оценивали зрительно — пространственное восприятие при легком снижении этой функции. На два балла - при выполнении 50% тестов. Один балл ставился при грубых нарушениях восприятия. Использовались для оценки восприятия: узнавание предметов в мешочке, наложение в картинке изображения предметов, повторение ритма.

Память. Четыре балла - норма. Три балла - проявление снижение памяти. Два балла - значительное изменение и один балл - грубое нарушение запоминания и долговременной памяти. Оценку долговременной памяти у детей проводили по их способности воспроизводить автобиографические данные, запоминание 10 слов, ассоциативное запоминание.

Мышление. Четыре балла - норма, нарушений нет. Три балла - начальные, легкие нарушения мышления, выявлявшиеся при тестировании. Два балла - существенные нарушения и один балл - грубые расстройства мышления (используются тесты: исключение 4 лишнего, классификация предметов, сравнение понятий, толкование пословиц и метафор, пиктограмма).

Эмоционально-волевая сфера. Четыре балла - нарушений нет, норма. Три балла - снижение волевых и мотивационных побуждений, эмоциональная инерция. Два балла - существенное снижение волевых качеств, эмоциональные гипофункция. Один балл - резкое угнетение волевых побуждений, эмоциональная «тупость» (оценивалась по проективным рисуночным методикам, по опроснику Айзенка, Шмишека).

Работоспособность. Четыре балла - норма, достаточная работоспособность. Три балла - признаки снижения, нарастания утомления. Два балла - существенное снижение работоспособности. Один балл - резкая ее ограниченность (используется корректурная проба).

Внимание. Четыре балла - норма. Три балла - проявление снижения целенаправленного внимания, признаки его истощаемости. Два балла - заметные изменения целевого внимания к быстрым переменам на случайное, непроизвольное внимание. Один балл - грубое нарушение произвольного внимания (используется: шифровка, таблицы Шульте, корректурная проба).

Интеллект. Методика исследования интеллекта по Д. Векслеру:

1(3 > 110 баллов - хорошая норма

1(3 = 90-109 баллов - норма

1<3 = 80-89 баллов - сниженная норма (ЗПР)

10 = 70-79 баллов - пограничный уровень

1С> = 60-69 баллов - легкое интеллектуальное снижение - дебильность

1<3 = 50-59 баллов - умеренное интеллектуальное снижение

1(3< 50 баллов - выраженное интеллектуальное снижение - имбициль-

ность.

ШКАЛА ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Ф.И.О._

Возраст_Школа_

Адрес_

Диагноз:

п/п Психические функции Оценка (баллы) Результат

1. мышление 4

2. память 4

3. эмоционально-волевая сфера 4

4. работоспособность 4

5. внимание 4

6. интеллект 4

7. восприятие 4

Общий балл 28

Интерпретация результатов

Результаты получаются путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально можно набрать 28 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит.

По данным исследований тест имеет следующее значение: 28-26 баллов - нет нарушений когнитивных функций

25 баллов - задержка психического развития (ЗПР)

24-21 баллов - легкие когнитивные нарушения

20 - 17 баллов - средние когнитивные нарушения

Менее 16 баллов - тяжелые когнитивные нарушения.

Выводы: _

Как показали данные психологического обследования по разработанной шкале за период научного наблюдения, на фоне базового лечения финлепсином из 108 больных детей: нормальный интеллект установлен у 18,3%, три балла -28,3%, два балла у 45%, один балл у 8,4%.

Анализируя эти показатели, следует отметить, что у большинства больных 53,4% на фоне постоянного наблюдения и медикаментозной коррекции имеется снижение интеллекта. В то же время сравнение частоты нормального интеллекта с нормой других психологических функций показывает, что нормальный интеллект может быть на фоне снижения других функций (мышления, памяти, работоспособности, восприятия).

Такие результаты можно объяснить другими компенсирующими психологическими функциями: интуицией, эвристическим мышлением, неосознаваемой (подсознательной) психологической деятельностью головного мозга.

При оценке визуальных изменений КЭЭГ: дизритмии фона при височно-долевой эпилепсии выявилась из 108 у 96 детей: легкой степени- 19,4%, средней - 36,1% и высокая степень дизритмии проявилась у 33,3% детей. В группе наблюдения преобладала средняя и высокая степень дизритмии. Фокальные (локальные) изменения на фоновой записи ЭЭГ определялись у 35,5% больных эпилепсией. Эти изменения чаще были эпизодически повторяющимися, реже стабильными. В категории фокальных изменений наиболее часто (78,3%) встречались участки высокоамплитудного тета или альфа ритма в височно-лобных или височно-теменных, височно-затылочных отведениях (реже только в височных отведениях). У значительного числа больных такое локальное развитие тета или альфа ритма имело битемпоральный характер, неравномерно проявляясь, то на одном, то на другом полушарии. Более редкими очаговыми (локальными) изменениями на ЭЭГ были патологические комплексы пик или по-липик - следовая медленная волна. Кроме того, к локальным изменениям можно отнести и значительную активность острых волн и пиков, возникавших в одном из полушарий в височных отведениях.

Выраженность пароксизмальных разрядов, а также локальных (очаговых) изменений на ЭЭГ существенно зависит от степени дизритмии фона. Наиболее часто они проявлялись при легкой и средней степени дизритмии. При высокой степени дизритмии выделить пароксизмальные разряды и локальные изменения при визуальной оценке представляло сложность: возможна значительная субъективность в оценке.

Нами выявлена закономерность: чем чаще у больного определялись эпилептические припадки в период регистрации первичной (научной) ЭЭГ, тем значительнее были выражены пароксизмальные разряды и очаговые изменения.

Анамнестические психические нарушения у детей с височно-долевой эпилепсией, в сравнении с показателями трехлетнего базового лечения финлеп-сином, оказались положительными: степень снижения интеллекта с 89% больных уменьшилось до 49%, поведенческие нарушения уменьшились с 94% на 82%, неусидчивость с 98% до 89%, агрессивность с 74% до 11%, депрессивные состояния с 43% до 16%, фобический синдром уменьшился с 38% до 18%. При научном клиническом наблюдении в качестве антиконвульсантной терапии был использован финлепсин, чаще ретардная форма. Дозировка препарата определялась исходной частотой припадков, возрастом, весом больных, длительностью заболевания, психическими изменениями. Доза корректировалась в процессе наблюдения - при подборе дозы каждые две недели, затем каждые три месяца далее шесть месяцев, а при необходимости чаще. По разработанной нами методике лечение проводилось: начинали со 100 мг в сутки. Наращивали по 100 мг в сутки каждые 3-7 дней. Средняя суточная доза составляла 10-20 мг на кг в сутки, при необходимости (5,4%) 30 мг на кг в сутки. Детям, больным височно-долевой эпилепсией назначалась не менее двух раз в год нейропротек-тивное лечение (исключались стимулирующие препараты), дегидратационная терапия при необходимости, рекомендовалось строго соблюдать режим дня и питания. Исключены чрезмерные физические нагрузки, электропроцедуры, спиртосодержащие препараты, занятия физкультурой в школе - специальная группа, до минимума исключался просмотр телевизионных передач (час в день дробно), не рекомендовались газированные напитки, исключались сауны, горячие бани, бассейн. Проводились занятия с психотерапевтом у 84 детей (77,8%).

Таким образом, полная лекарственная ремиссия достигнута в 79,6%, но к сожалению из них с психическими нарушениями - 68,5%. Следует учитывать не менее важный факт стоимости препарата финлепсин, используемого как moho терапия например: ретардная форма финлепсина 400 мг № 50 в среднем по городу Тюмени стоит 300 рублей, что соответствует 300-500 рублей ежемесячной затрате на лечение ребенка с височно-долевой эпилепсией. В сравнении другими препаратами, мы не берем во внимание дженерики, экономически это выгодно.

В оценке поведения по заключениям психолога, со слов родителей по характеристике учителей за период научного наблюдения отмечалось: снижение невнимательности с 97% до 58%, драчливости с 69% до 23%, злобности с 95% до 68%. Агрессивность снизилась с 74% до 11%. Эти показатели свидетельствовали о позитивном воздействии финлепсина как психокорректора.

При оценке суммарной мощности ритмов в мкВ2 по зонам скальпа у больных эпилепсией и в группе сравнения мы выявили, что наибольшая мощ-

L

ность в лобных отведениях, больше слева 698,8±185,6 мкВ2, в правой лобной 644,4±!53,3 мкВ". В правой центрально-теменной зоне 502,3±39,6 мкВ', в левой ценрадьно-теменкой зоне 4Ё8,6±41,1 мкВ2 В лавой височной 317,7±46,8 мкВ2, в правой височной зоне 310,0±38,2мкВ2, В контрольной группе по отведениям распределилась мощность а такой последовательности: самая высокая а правой лобной зоне 261,2*22,4 мкВ2, слева в Лобной зоне 317,7±4б,8 мкВ2, и чуть меньше в централы ю-теменных областях справа 214,5*19,2 мкВ% слева 202,8^16,6 мкВ2, а правой височной зоне 522,\±17,9 мкВ2, левая височная зона ¡58,8=14,4 мкВ2.Статистически различие с контрольной группой достоверно (рис. 1).

мкВ2 800,0 700,0 600,0 500.0 400.0

зоо.о 200.0 100.0 0.0

пев прав пев прав пев прав пев прав лоб лоб вис вис Щ п&м ц. г&м зат зат

ив. эпилепсия 698,8 644,4 317,7 310,0 488.6 502,3 271,1 256 6

Я консольная гр. 247,7 261,2 118,8 122,1 202.8 214,5 120,2 117,1

Рис. I. Суммарная мощность ритмов в мкВ" по зонам скальпа у больных эпилепсией и в группе сравнения (М±ш, эпоха 6 с)

По характеристике биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с аисочно-долевой эпилепсией высокий по мощности дельта ритм -1491,§¿216.7 мкВ2, тета - 843,1±111,8 мкВ2, альфа- 1286,6±99,8 мкВ2, бета -311,2±62,5 мкВ2.

В контрольной группе самый высокий оказался альфа ритм - 731,2±84,4 МКВ2, бета -156,7±17,6 мкВ2, Присутствуют и патологические волны: дельта до 313,9±37,5мкВ: и тета до 21 8,8±21,2 мкВ2 (рис.2).

Ш в эпилепсия 1286,6 311,2 843, 1 1491.8

I контрольная гр. 731,2 156,7 218,8 313,9

Примечание; статистически достоверно при сравнении с контрольной группой.

мкБг 1600 1400 1200 юоо

ВОО 600 400 200 О

Рис. 2. Характеристика биоэлектрической активности головного мозга в основной и контрольной группах

В течение заболевания височио-долевой эпилепсии за период нашего наблюдения отмечено, что частота припадков при регулярном наблюдении и индивидуальном подходе лечения — изменилась с положительной динамикой: редкие эпилептические припадки с 25% больных уменьшились до 7,4%, средняя частота припадков с 60% уменьшились до 14%. Частых эпилептических припадков не стало вообще. Полная лекарственная ремиссия за период наблюдения определялась в 79,6% детей, из них с психическими нарушениями было 68,5%. Фармакорезистентных больных за период наблюдений было 12,9%,

Лекарственная ремиссия припадков сочеталась с позитивными изменениями на ЭЭГ: снижение степени дизритмии 86 %, исчезновение пароксиз-мальйых разрядов фона у 12%, уменьшение или прекращение фокальных изменений у 24% больных.

За период наблюдения, на фоне базисного лечения финлейсином в течение трех лет и более, по клиническим, ней ро п сихол о ги ч е с к и м данным, опроса родителей, характеристик учителей из школы были получены результаты; уменьшение или исчезновение приступов, улучшение когнитивных функций, повышение успеваемости, уменьшение головных болей, снижение сонливости, нормализация сна, улучшение поведения. В поведении появилась усидчивость, внимательность на уроке, реже стали конфликты с родителями, учителями и случаи драк с одноклассниками. Качество жизни родителей и конечно самого ребенка его самооценка повысились. Такой ребенок социально более адаптирован и в жизни добивается больших успехов.

выводы

1. Височно-долевая эпилепсия у всех детей школьного возраста развивается на фоне минимальной церебральной дисфункции. Ведущими факторами риска этого заболевания являются патология беременности (81,5%) и перинатального периода (50,9%), алкоголизм родителей (46,3%) и наследственная предрасположенность (18,5%) к эпилепсии.

2. В неврологическом статусе у всех детей наблюдаются различной степени выраженности общемозговые нарушения, расстройства сна и астенический синдром. Очаговые неврологические симптомы, возникающие при припадках, имеют транзиторный характер.

У всех больных в межприступном периоде наблюдаются пароксизмальные и перманентные вегетативные нарушения, выраженность которых максимальна во время эпилептических припадков и в постсудорожном периоде.

3.При патопсихологическом исследовании у детей с височно-долевой эпилепсией у 98,4% детей регистрируются нарушения психологических функций: восприятия (98,4%), мышления (98,4%), эмоций (98,4%), общей работоспособности (96,8%), памяти (81,7%), интеллекта (81,7%) и внимания (71,7%).

4. Нами установлено, что у детей с височно-долевой эпилепсией на компьютерной электроэнцефалограмме определяется височный эпилептический фокус в виде темпоральных амплитудно-частотных изменений, патологических комплексов и региональных пароксизмальных разрядов с постепенным локальным формированием его в височных отведениях с последующей генерализацией по всем полям обоих полушарий, а также в ряде случаев предшествование припадку генерализованного периода десинхронизации (по длительности 1-3 сек.).

5. Использование длительной монотерапии финлепсином позволило достигнуть у 79,6% больных полной лекарственной ремиссии в виде прекращения эпилептических припадков, в остальных случаях - значительного сокращения их числа и уменьшения тяжести клинических проявлений.

6. Продолжительный период диспансерного наблюдения позволил выделить фармакорезистентную группу детей с продолжением эпилептических припадков (12,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста существенное значение следует придавать фокальным изменениям в височных отведениях КЭЭГ в случаях неспецифичного для вторично - ГТКП начала или отсутствия височных простых и комбинированных сложных припадков в анамнезе.

2. Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста сопровождается часто развитием психических (непсихотических) нарушений, что определяет целесообразность привлечения детских психиатров для консультаций этих детей с целью коррекции возможного комплексного лечения.

3. Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста приводит к значительным нарушениям восприятия, мышления, работоспособности, что четко выявляется при психологическом тестировании. Изменения в психологическом статусе должны учитываться в процессе школьного обучения.

4. Психические и психологические нарушения при височно-долевой эпилепсии наблюдаются стойко и в фазу лекарственной ремиссии, в связи с этим целесообразно длительное противоэпилептическое лечения и при прекращении эпилептических припадков.

5. При височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста часто наблюдаются общемозговые нарушения, расстройства сна, синдром хронической усталости, которые требуют индивидуального подхода к учебным и физическим нагрузкам.

6. Базисная монотерапия финлепсином при височно-долевой эпилепсии у большинства детей дает хороший клинический эффект достижения лекарственной ремиссии припадков.

7. В структуре височно-долевой эпилепсии при базисной монотерапии финлепсином достигнут хороший клинический эффект лекарственной ремиссии и 12,8% выявлено резистентных к противоэпилептической терапии фарма-корезистентных больных припадков определяется незначительная группа больных резистентных к противоэпилептической терапии. Эти больные требуют большего врачебного контроля для подбора комбинаций противоэпилепти-ческих средств.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бояринцева, С.Е. Психосоматические двигательные нарушения у детей / С.Е. Бояринцева // Международный симпозиум неврологов: Сборник научных трудов. - Тюмень, 1997. - С. 36-37.

2. Клушин, Д.Ф. Клинические синдромы нарушений движений при психических расстройствах / Д.Ф. Клушин, С.Е. Бояринцева // Медицина и охрана здоровья: Материалы симпозиума. - Тюмень, 1998. - С. 239.

3. Клушин, Д.Ф. Доминантность полушарий головного мозга у человека (ди-польная диагностика) / Д.Ф. Клушин, С.Е. Бояринцева, О.Д. Клушина // I Всероссийская конференция «Актуальные проблемы эволюционной и по-пуляционной физиологии человека». - Тюмень, 2001. - С. 66-67.

4. Бояринцева, С.Е. Клиническая характеристика височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста / С.Е. Бояринцева // Медицина и охрана здоровья: Материалы симпозиума. - Тюмень, 2002. - С. 28.

5. Бояринцева, С.Е. Психологические изменения у детей школьного возраста больных височно-долевой эпилепсией / С.Е. Бояринцева // Научный вестник Тюменской ГМА. - Тюмень, 2003. - № 5-6 - С. 34.

6. Клушин, Д.Ф. Астенический синдром у детей школьного возраста / Д.Ф. Клушин, С.Е. Бояринцева, С.А. Ананьева // Академический журнал Западной Сибири. - Тюмень, 2005. - № 3 - С. 27-29.

7. Клушин, Д.Ф. Астенический синдром у больных с височно-долевой эпилепсией / Д.Ф. Клушин, Е.В. Белова, С.Е. Бояринцева // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2004. - № 3-4. - С. 64-65.

8. Бояринцева, С.Е. Особенности изменений визуальной ЭЭГ у детей школьного возраста при височно-долевой эпилепсии / С.Е. Бояринцева, И.В. Плохих // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2004. - № 5-6.-С. 37.

9. Клушин, Д.Ф. Особенности течения и монотерапии височной эпилепсии у детей школьного возраста / Д.Ф. Клушин, С.Е. Бояринцева // Тюменский медицинский журнал - 2005. - № 2. - С. 21-22.

10. Бояринцева, С.Е. Организация поликлинической деятельности врача невролога в структуре психиатрической службы / С.Е. Бояринцева // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2005. - № 3. - С. 31-32.

11. Бояринцева, С.Е. Эффективность монотерапии карбамазепином при височно-долевой эпилепсии / С.Е. Бояринцева // Материалы 10 Международного конгресса по иммунореабилитации и реабилитации в медицине и III Европейский конгресс по астме. - Москва, 2005. - С. 64.

12. Бояринцева, С.Е. Особенности течения височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста с интеллектуально-мнестическим снижением на фоне базового лечения финлепсином / Д.Ф. Клушин, С.Е. Бояринцева // Интернет журнал «Medline.ru». - 2006. - Раздел психиатрия.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АД - артериальное давление

гсдв - гипердинамический синдром с дефицитом внимания

гткп - генерализованные тонико-клонические припадки

гв - гипервентиляция

зчмт - закрытая черепно-мозговая травма

ЗПР - задержка психического развития

кээг - компьютерная электроэнцефалография

кт - компьютерный томограф

кг - контрольная группа

ммд - минимально-мозговая дисфункция

МРТ - магнитно-резонансный томограф

ог - основная группа

ОРВИ - острое респираторно-вирусное заболевание

КЗ - оценка интеллекта

ппцне - перинатальное поражение центральной нервной системы

пгэп - постгипоксическая энцефалопатия

п/п - порядковый номер

РЭГ - реоэнцефалография

РФС - ритмическая фотостимуляция

ТОКПБ - Тюменская областная клиническая психиатрическая больница

чмт - черепно-мозговая травма

ЭХО-ЭС - эхоэнцефалоскопия

Подписало в печать 14.11.2006 г. Формат 60x84x16. Бумага 8уе1оСору. Гарнитура Тайме. Оригинал-макет изготовлен в ОНиРИО Тюменского юридического института МВД РФ. Усл. печ. л. 1,4. Заказ № 229. Тираж 100 экз.

Отпечатано в организационно-научном и редакционно-издательском отделе Тюменского юридического института МВД РФ 625049, г. Тюмень, ул. Амурская, 75.

Эпилепсия представляет одну из наиболее сложных медико-социальных проблем (Гехт А.Б. и др., 2004). Высокая распространенность заболевания в общей популяции России (3-6 случаев на 1000 населения) определяет необходимость разработки эффективных мер по ранней диагностике, поиске новых подходов к коррекции клинических проявлений и профилактике осложнений эпилепсии (Мухин К.Ю., 2000; Тойтман JI.JL, 2000). Особенно остро эти вопросы стоят в педиатрической практике, так как частота эпилепсии среди детей школьного возраста в отдельных регионах страны значительно превышает средние по стране - 14,8 случаев на 1000 (Волкова И.В. и соавторы, 2003).

Современные исследования свидетельствуют, что помимо увеличения частоты, в последние годы наблюдается патоморфоз эпилепсии. Отмечается, что среди фокальных форм у детей преобладает височная эпилепсия (Ника-норова М.Ю., Ермаков А. Ю., 2001; Manford М. et al., 1992). При этом левосторонняя локализация височного эпилептического очага встречается чаще правосторонней (Labar D. et al., 2001).

Кроме пароксизмальных психических нарушений (припадков и постик-тальных состояний) у детей наблюдаются различной выраженности и нозологической принадлежности психические изменения, среди которых преобладают эмоциональные расстройства, нарушения памяти, интеллекта и внимания. Также выявляются аутизм, изменения характерологических черт, агрессивное поведение и другие формы (Петрухин А.С., 1999; Калинина В.В., 2004; Kudo Е. et al., 1998). Развитие этих нарушений у ребенка носит этапный характер, однако в большинстве случаев диагноз устанавливается в период клинически оформленных пароксизмов, что свидетельствует о важности вопросов ранней диагностики заболевания. В этой связи актуальны исследования, позволяющие выделить начальные клинические проявления эпилепсии, а также минимальные признаки нейропсихологических и электроэнцефалографических изменений, характерных для данной патологии. Представляет интерес возрастная динамика височной эпилепсии у детей. Имеющиеся единичные публикации недостаточно полно отражают эти аспекты (Висневская Л.Я., 1971; Морозова М.А., Калинина Л.В., 2003). Особого внимания требуют данные об уровне интеллектуально-мнестических нарушений у детей с ви-сочно-долевой эпилепсией, динамике их развития. Актуальным вопросом является и лечение таких детей: выбор наиболее эффективных лекарственных препаратов в коррекции судорожного синдрома и психических нарушений, оптимальных лечебных и поддерживающих доз их применения.

Таким образом, по совокупности распространенности, клинического полиморфизма, частоты мнестическо-интеллектуальных нарушений, значительной фармакорезистентности височная эпилепсия у детей занимает особое место в структуре эпилептических заболеваний. Продолжение клинического, патопсихологического и пейрофизиолоического исследования при височной эпилепсии у детей по-прежнему актуально и практически значимо.

На основании выше изложенного, были определены цель и задачи диссертационной работы.

Цель исследования: провести комплексный анализ клинических нарушений при височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста с ин-теллектуалыю-мнестическим снижением и разработать программу монотерапии финлепсином.

Задачи:

1. Выделить факторы риска развития височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста.

2. Изучить структуру эпилептических припадков у больных височно-долевой эпилепсией.

3. Оценить характер неврологических и патопсихологических нарушений у этих пациентов.

4. Изучить особенности изменений на компьютерной ЭЭГ при височно-долевой эпилепсии у детей.

5. Разработать программу длительной монотерапии финлепсином у детей, больных височно-долевой эпилепсией, и оценить ее клинико-динамическую эффективность.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности частоты и видов эпилептических припадков при височной эпилепсии обусловлены возрастными периодами детского возраста, длительностью заболевания, процессом «эпилептизации» головного мозга, преморбидными факторами поражения ЦНС и адекватностью противоэпи-лептической терапии.

2. Неврологические очаговые нарушения у детей школьного возраста при височной эпилепсии обусловлены частотой и видом приступов, длительностью заболевания, преморбидными поражениями головного мозга и изменениями функциональной активности церебральных систем.

3. Изменения на компьютерной ЭЭГ у детей школьного возраста, больных височной эпилепсией, обусловлены активностью височного эпилептического фокуса, возрастным фактором и воздействием противоэпилептиче-ской терапии.

4. Высокая частота психических и психологических нарушений, диагностируемых в период эпилептических припадков и в период стойкой лекарственной ремиссии, определяет целесообразность длительного диспансерного наблюдения и совместного с психиатром и психологом коррекционного лечения.

Научная новизна. Впервые проведен структурный анализ клинической картины височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста: показано ведущее значение общемозговых нарушений, расстройств сна; выделены особенности вегетативных нарушений и их существенная частота при этом заболевании.

На репрезентативном клиническом материале представлены особенности психологических изменений у детей, страдающих височно-долевой эпилепсией. Впервые нами разработана, обоснована и апробирована шкала балльной оценки патопсихологических нарушений у детей в зависимости от частоты эпилептических припадков и длительности заболевания. Показана ее высокая клиническая эффективность.

Подробно описаны и представлены основные эпилептические фокальные и генерализованные изменения на КЭЭГ у детей с интеллектуально-мнестическим снижением, больных височно-долевой эпилепсией.

На основе клинических данных и результатов инструментального исследования обоснована и разработана программа монотерапии височной эпилепсии финлепсином у детей. Клинически доказана ее эффективность, возможность поддержания этим препаратом длительной лекарственной ремиссии, положительное воздействие на психическое состояние больных в этот период. Впервые определена частота фармакорезистентной формы данного заболевания.

Научно-практическая значимость. Выделены клинические особенности эпилептических припадков, обусловленных активностью височного эпилептического фокуса, их частота, ассоциирование с детским возрастом. Полученные данные уточняют дифференциальную диагностику с неэпилептическими пароксизмальными состояниями.

Представленная клиническая характеристика ведущих неврологических и психологических нарушений при височной эпилепсии позволяет определить объем лекарственной и психотерапевтической помощи этим детям.

Разработанная балльная оценка психологических нарушений у детей при височной эпилепсии позволяет количественно сопоставлять психологические нарушения как по отдельным категориям (внимание, эмоции, память, работоспособность, мышление, восприятие и интеллект), так и в комплексной общей оценке. Это создает объективный инструмент для количественной оценки уровня психологических изменений в динамике заболевания, в том числе и вследствие противоэпилептической терапии.

Полученные данные компьютерной ЭЭГ способствуют уточнению особенностей изменений скальповой ЭЭГ, обусловленных как локальными проявлениями височного эпилептического фокуса, так и диффузной дизрит-мией, вызванной эпилептическим процессом.

Рассчитана экономически значимая выгода назначения препарата фин-лепсин.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены: в докладах на заседании Тюменского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (Тюмень, 2000, 2004-2006); в материалах Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2000» (Тюмень, 2000); на III Терапевтическом форуме (Тюмень, 2002); на Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2004» (Тюмень, 2004); на IV Терапевтическом форуме (Тюмень, 2005); на городских научно-практических конференциях детских неврологов (Тюмень, 2003, 2005, 2006).

В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (17 октября 2006 г.). ;

ВЫВОДЫ

1.Височно-долевая эпилепсия у всех детей школьного возраста развивается на фоне минимальной церебральной дисфункции. Ведущими факторами риска этого заболевания являются патология беременности (81,5%) и перинатального периода (50,9%), алкоголизм родителей (46,3%) и наследственная предрасположенность (18,5%) к эпилепсии.

2.В неврологическом статусе у всех детей наблюдаются различной степени выраженности общемозговые нарушения, расстройства сна и астенический синдром. Очаговые неврологические симптомы, возникающие при припадках, имеют транзиторный характер. У всех больных в межприступном периоде наблюдаются пароксизмальные и перманентные вегетативные нарушения, выраженность которых максимальна во время эпилептических припадков и в постсудорожном периоде.

3.При патопсихологическом исследовании у детей с височно-долевой эпилепсией в 98,4% случаев регистрируются нарушения психологических функций: восприятия (98,4%), мышления (98,4%), эмоций (98,4%), работоспособности (96,8%), памяти (81,7%), интеллекта (81,7%) и внимания (71,7%).

4. Нами установлено, у детей с височно-долевой эпилепсией на компьютерной электроэнцефалограмме определяется височный эпилептический фокус в виде темпоральных амплитудно-частотных изменений, патологических комплексов и региональных пароксизмапьных разрядов. К особенностям «эпилептических» пароксизмапьных разрядов на ЭЭГ у детей можно отнести постепенное локальное формирование его в височных отведениях с последующей генерализацией по всем полям обоих полушарий, а так же в ряде случаев предшествование припадку генерализованного периода десинхронизации (по длительности 1-3 сек.).

5.Использование длительной монотерапии финлепсином позволило достигнуть у 79,6% больных полной лекарственной ремиссии в виде прекращения эпилептических припадков, в остальных случаях - значительного сокращения их числа и уменьшения тяжести клинических проявлений.

6.Выявлепа фармакорезистентная группа детей с височно-долевой эпилепсией у 12,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста существенное значение следует придавать фокальным изменениям в височных отведениях КЭЭГ в случаях неспецифичного для вторично — ГТКП начала или отсутствия височных простых и комбинированных сложных припадков в анамнезе.

2. Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста сопровождается часто развитием психических (непсихотических) нарушений, что определяет целесообразность привлечения детских психиатров для консультаций этих детей с целью коррекции возможного комплексного лечения.

3. Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста приводит к значительным нарушениям восприятия, мышления, работоспособности, что четко выявляется при психологическом тестировании. Изменения в психологическом статусе должны учитываться в процессе школьного обучения.

4. Психические и психологические нарушения при височно-долевой эпилепсии наблюдаются стойко в фазу лекарственной ремиссии эпилептических припадков. Это определяет целесообразность длительного противоэпи-лептического лечения и при прекращении эпилептических припадков.

5. При височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста часто наблюдаются общемозговые нарушения, расстройства сна, синдром хронической усталости, которые требуют индивидуального подхода к учебным и физическим нагрузкам.

6. Базисная монотерапия финлепсином при височно-долевой эпилепсии у большинства детей дает хороший клинический эффект достижения лекарственной ремиссии припадков.

7.В структуре височно-долевой эпилепсии при базисной монотерапии финлепсином определяется незначительная группа больных, резистентных к противоэпилептической терапии. Эти больные требуют большего врачебного контроля для подбора комбинаций противоэпилептических средств.