Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексная реабилитация больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях

/

Петрова Ольга Аркадьевна

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

í

Екатеринбург 2005

Работа выполнена на кафедре спортивной медицины и физической реабилитации Института Здоровья государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Уральская академия физической культуры Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Василенко Федор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мякотных Виктор Степанович

доктор медицинских наук, профессор Нестерова Марина Валентиновна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится ноября 2005 г.в «^^Рчасов на заседании

диссертационного совета Д.208.102.03. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава (620219), г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Автореферат разосла]

г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Базарный В.В.

2006-4 1*120

з PS^Mf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России, в странах Восточной Европы, в США заболеваемость и смертность от острых нарушений мозгового кровообращения остается высокой с появившейся тенденцией к росту, несмотря на разработанные многочисленные методы первичной и вторичной профилактики инсульта. (Кравцов Ю.И., Богданов А.Н 1991., Курачицкий В.Н. 1995, J. Р. Broderick. 2004). Сохраняется высокая смертность от церебрального инсульта, в течение первого месяца с момента заболевания умирают 15-20 % больных, до 80 % больных, переживших инсульт, остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10- 12 % (Виленский Б.С., 1995). Поэтому разработка новых подходов к комплексной реабилитации и социальная адаптации больных, перенесших мозговой инсульт, определяют социально-ориентированную и экономическую значимость восстановительного лечения. (Богданов Э.И., Тахавиева Ф.В. 1995; Гусев Е.И., Шимгригк Г.Ш., Хаос А. 2002).

Данные литературы о возможностях восстановительного лечения больных, перенесших ишемический мозговой инсульт, многочисленны, но нередко противоречивы. Даются разные классификации постинсультного периода, типов его течения, нет единого мнения по многим аспектам реабилитационного процесса: сроки начала, методы, длительность и объем (Буглай Т.В. 1988; Латышева В .Я., Курман В.И. 1996; Селихова М.В. 1994; Перова Е.В. 2001; Путилина М.В. 2001).

В настоящий период реформирования здравоохранения РФ, при сокращении сроков госпитализаций в стационарах, ставится вопрос об эффективном использовании амбулаторно - поликлинических учреждений, развитии на их базе стационарзамещающих технологий (Омельченко В.Н., Кремлева Н.И. 1999, Поляков И.В., Максимов A.B. 2003). Остаются недостаточно разработанными вопросы именно комплексной реабилитации, физической и социальной адаптации больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях, включая реабилитацию на дому (Gibon В., Burton С., 2000; Kumlien S., Axelsson К. 2002).

Не полностью отражен в современных источниках литературы, один из важнейших вопросов неврологии - роль когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений в пато-саногенезе ишемического мозгового инсульта, и их влияние на течение восстановительного процесса. (Болдырева Г.Н. 2000; Василенко Ф.И. 2003, Вейн А.Н. 2003; Ильючонок Р.Ю., Гилинский М.А. 1981). Изучение когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта необходимо для повышения эффективности проведения комплексных реабилитационных мероприятий, физической и социальной адаптации данной группы больных в амбулаторно-поликлинических условиях. Интегрированные способы ухода, комплексное наблюдение и лечение в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта, проводимые в амбулаторно-поликлинических условиях, значительно влияют на качество жизни пациентов и эффект реабилит-"""- л-"-™»"»»™» "роведено для определения прогностических критериев реабили

Цель исследования. Целью настоящей работы явилось изучение эффективности комплексных медико-социальных программ реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях и выявление путей их оптимизации с учетом функциональных реабилитационных возможностей. Задачи исследования:

1. Систематизировать клинические проявления ишемического мозгового инсульта у больных в раннем восстановительном периоде с учетом функциональных возможностей пациентов для эффективного использования в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Провести сравнительный анализ значимости показателей биоэлектрической активности головного мозга, показателей церебральной гемодинамики, компьютерной томографии и клинических данных у больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

3. Оценить влияние когнитивных, эмоциональных и мотивационно-поведенческих нарушений на течение реабилитационного процесса в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

4. Разработать принципы и методы комплексной реабилитации и социальной адаптации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно — поликлинических условиях.

5. Определить комплекс факторов, влияющих на степень эффективности реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

Научная новизна. Систематизированы клинические проявления ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде и предложено выделение четырех степеней тяжести инсульта (легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая либо осложненная) в раннем восстановительном периоде.

Разработаны принципы и методы индивидуального подхода к программам медицинской реабилитации, социальной адаптации больных в амбулаторно -поликлинических условиях. Обоснована концепция непрерывного этапного лечения, предложен алгоритм выбора адекватной программы реабилитации, прогнозирования исходов реабилитационного процесса.

Выявлены варианты степени изменения когнитивных функций, психоэмоциональных и мотивационных нарушений и их прямое влияние на возможности реабилитационного процесса в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

Практическое значение. Разработана и внедрена комплексная оценка состояния больных, перенесших ишемический мозговой инсульт, для мониторинга и прогнозирования результатов реабилитации в амбулатрно-поликлинических условиях.

Выявлены критерии степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде. Предложен алгоритм выбора адекватных медико-адаптивных программ в зависимости от функционального состояния больного. Рекомендованы дифференцированные комплексы реабилитации и социальной адаптации в зависимости от степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном перйоде.

Выделены наиболее информативные и удобные в применении психологические тесты для оценки уровня эмоционально-когнитивных нарушений, параметров социально - бытовой активности и клинико-социальных исходов реабилитации больных с ишемическим мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Систематизация клинических проявлений ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде создана для применения в амбулаторно-поликлинических условиях. Использование предложенной модифицированной комплексной бальной оценки состояния больного позволяет эффективно контролировать в динамике и обоснованно корригировать проведение восстановительного лечения в амбулаторно - поликлинических условиях.

2. Сравнительный анализ клинических и нейрофизиологических показателей не всегда дает прямое совпадение с результатами реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

3. Выявленные степень и варианты изменения когнитивных функций больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта, их мотивационная и поведенческая направленность влияют на возможности реабилитации.

4. Индивидуальные, комплексные, социально ориентированные реабилитационные программы для пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амулаторно-поликлинических условиях способствуют повышению эффективности реабилитации, повышению качества жизни больных.

5. Учет суммы факторов, влияющих на степень эффективности реабилитации, позволяет прогнозировать результаты восстановительного лечения, определять направленность реабилитационных и адаптационных мер.

Практическое внедрение. Результаты исследований используются в работе неврологических отделений Тюменской областной клинической больницы № 2, поликлинического отделения ОКБ № 2, спортивно-реабилитационных центров «Надежда» и «Возрождение» г. Тюмени. В комплексы реабилитации внедрен «Тренажер для больных перенесших церебральный инсульт», на который получен Патент РФ на полезную модель № 305883 от 10.07.2003, разработаны принципы его применения в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому, разработана методика введения кортексина методом эндоназального электрофореза больным в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

Разработаны методические рекомендации для врачей - неврологов, реабилитологов, врачей восстановительной медицины: «Комплексная реабилитация больных в восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в , амбулаторно-поликлинических условиях», «Эндоназальный электрофорез с кортексином в восстановительном периоде ишемического церебрального инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях». Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, на кафедре спортивной медицины и физической реабилитации Института Здоровья УралГАФК.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в XXI в.» (г. Тюмень, 2000), на Международной конференции «Актуальные вопросы оптимизации медицинского и социального обеспечения работников газовой промышленности» (Краснодарский край, ОК «Ямал», 2001), на научно-практическом симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2001), на областной научно-практической конференции «Фармакотерапия и фармакобизнесс» (г. Тюмень, 2001), на областных научно - практических конференциях «Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте» (г. Челябинск, 2003, 2004, 2005), на заседании кафедры нервных болезней ГОУ ВПО ТюмГМА (г. Тюмень, 2004), на заседании кафедры спортивной медицины и физической реабилитации Института Здоровья ГОУ ВПО «Уральская государственная академия физической культуры» (г. Челябинск 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, 2 методические рекомендации, получен Патент РФ на полезную модель № 305883 от 10.07.2003.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследованйй, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 278 источников, из них 179 отечественных и 99 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами, 22 рисунками.

Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности состояние субъектов исследования в соответствии с требованиями медицинской этики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Под наблюдением находилось 124 больных в возрасте от 30 до 67 лет. В группу исследуемых включены больные, перенесшие ишемический мозговой инсульт, трудоспособного возраста, женщины до 55 лет и мужчины до 60 лет. Средний возраст обследованных 56,82 ± 0,86, из них 63 .мужчин, что составляет 50,8 %, и 61 женщина, что составило 49,2 %. Деление больных по возрасту осуществлялось в соответствии с современной классификацией ВОЗ. Преобладали больные среднего возраста и старше.

Группу контроля составили 25 больных с начальными нарушениями мозгового кровообращения (ННМК) и дисциркуляторной энцефалопатией I ст. (ДЭП) сопоставимых по возрасту и полу. Больные включались в обследование методом случайной выборки.

Критериями исключения из группы наблюдения явилось наличие у больного онкологического заболевания; заболевания системы крови; сердечная недостаточность 2-3-го функционального класса (ФК) (по КТУНА. Нью-Йорк, 1964), стенокардия 4-го ФК, а также сосудистая деменция; острый инфаркт миокарда; хроническая почечная недостаточность 3-ей стадии и более по М.А. Ратнеру; хронические обструктивные заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной недостаточностью (ДН) выше

2-й степени с явлениями хронической легочно-сердечной недостаточности; декомпенсированные эндокринные заболевания.

Больные поступали на этап реабилитации на 20-21 день после перенесенной мозговой катастрофы и наблюдались в течение всего раннего восстановительного периода - 6 месяцев, исследование больных проводилось в динамике до и после проведения программ реабилитации.

Основными заболеваниями, на фоне которых произошло развитие ишемического мозгового инсульта, в нашем исследовании явились сочетание артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза в 74 случаях (59,6 %), артериальная гипертензия у 17 человек (13,8 %), церебральный атеросклероз в 33 случаях (26,6 %). Наблюдались полушарная и стволовая локализация очага поражения. У 104 больных (83,8 %) ишемический мозговой инсульт развился в ветвях каротидного бассейна, причем у 54 человек (43,5 %) в бассейне правой среднемозговой артерии, у 50 человек (40,3 %) в бассейне левой среднемозговой артерии; у 20 больных (16,2 %) инсульт развился в вертебробазилярной системе. По темпу развития ишемического мозгового инсульта наблюдалось острое у 113 человек (91,1 %) и постепенное развитие у 11 больных (8,9 %).

Для оценки состояния больного в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта, для облегчения оценки и прогнозирования эффективности всего комплекса реабилитационных программ, нами предложена комплексная бальная оценка (КО), которая учитывала неврологический статус, расстройства когнитивной и эмоционально-волевой сферы, сопутствующую соматическую патологию, критерии самообслуживания и независимости в повседневной жизни (Васильев А.С. 2000; Реус1у А, СагНег Я 2002; Эака1 Т., Тапака К. 2002; Ка1гу Б. 2003). Общая сумма баллов, в зависимости от суммарной выраженности всего комплекса нарушений распределялась в диапазоне от 5 до 107 баллов.

Всем больным было проведено полное клиническое обследование, включающее соматические и неврологические данные, общий анализ крови; ЭКГ, офтальмоскопию. Для изучения церебральной гемодинамики регистрировали показатели реоэнцефалографии (РЭГ) на реографе «РеоэСпектр» фирмы «НейроСофт». Скорость кровотока по магистральным артериям головы определяли на многоканальном ультразвуковом приборе «Сономед - 300» фирмы «Спектромед». Для уточнения характера церебрального инсульта, размера и локализации очага в головном мозге проводилась компьютерная томография (КТ). Кроме того, проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ) на аппарате фирмы «Нейро Софт».

Определяли состояние гемостаза - активированное время рекальцификации (АВР) и активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена, протромбиновый индекс (Ионова В.Г., Суслина З.А. 2002), исследовали биохимические показатели крови: общий холестерин, В- липопротеиды, общий белок (Титов В.Н., 1991).

Для оценки состояния когнитивных функций (память, внимание, мышление) проводились экспериментально-психологические исследования - «проба с 10 словами», черно-белые таблицы Шульте, красно-черные таблицы Шульте, тест Равена; эмоциональный и психологический статус изучали по данным теста многостороннего

исследования личности (ММИЛ) (Ф.Б.Березин с соавт. 1976) и метода цветового выбора Люшера (МЦВ) в модификации JI.H. Собчик, на основании расположения основных цветов в ряду предпочтения теста Люшера рассчитывался коэффициент вегетативного тонуса.

Методы восстановительного лечения.

Каждая комплексная программа реабилитации включала в себя следующие блоки: фармакологический, физиотерапевтический, кинезиологический и психотерапевтический.

Фармакотерапия в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта была унифицирована и включала гипотензивную, кардиометаболическую, антиагрегантную терапию.

Психотерапевтическая коррекция включала в себя методы психотерапии, нейролингвистического программирования и была основана на результатах нейропсихологического тестирования в динамике реабилитационного процесса.

Физиотерапевтические средства, используемые в комплексных программах реабилитации следующие: лекарственный электрофорез, в том числе эндоназальный электрофорез с кортексином, диадинамотерапия, электростимуляция парализованных мышц конечностей, дарсонвализация, магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия, водолечение, парафино-озокеритовые аппликации, массаж, рефлексотерапия.

Кинезотерапия предполагала активное участие пациентов в проведении реабилитационных мероприятий, комплексно воздействовала на пораженные системы организма, улучшая эмоционально-психологическое состояние больных, мотивационную направленность процесса адаптации, включала лечебную гимнастику, в том числе пальчиковую гимнастику, механотерапию, занятия на тренажерах.

Уровень физической нагрузки контролировался по частоте сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС тренировки = ЧСС покоя + 0,5 х (ЧСС пороговая - ЧСС покоя).

Степень восстановления (исходы реабилитации) учитывались по шкале клинико -социальных исходов восстановительного лечения (Т.Д. Демиденко, 1989).

Статистическая обработка днных проводилась при помощи унифицированных компьютерных программ Microsoft Word, Excel (Бобров Н.Е., Гайдамак И.В. 2003). При анализе материала определялись основные математические характеристики: средневзвешенная величина, ошибка среднего значения. О достоверности различий судили на основании критерия Стьюдента (t). Использовались дисперсионный анализ, параметрические методы корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучая внегоспитальные формы помощи больным, перенесшим ишемический мозговой инсульт, нами приняты принципы соблюдения непрерывности и этапности проведения комплексных программ реабилитации (КПР) в раннем восстановительном периоде. На рисунке 1. представлена схема ведения, мониторинга и возможных исходов реабилитации и социальной адаптации, больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

Рис. 1. Схема реабилитации и социальной адаптации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях

Проведя систематизацию клинических проявлений, с учетом комплексной бальной ' оценки и предложенных критериев, нами выделено четыре степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде: легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая (осложненная).

В таблице 1 представлены критерии, определяющие степень тяжести ишемического мозгового инсульта и характер его течения в раннем восстановительном периоде. При этом, количество баллов от 61 до 107 по комплексной оценки состояния (КО) соответствовало легкой степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде (п = 30, средний балл 69,7), от 51 до 60 баллов средней степени тяжести (п = 34, средний балл

55,5), от 41 до 50 баллов соответствовало тяжелой степени тяжести ишемического мозгового инсульта (п = 30, средний балл 44,8) и от 5 до 40 баллов очень тяжелой степени тяжести (п = 30, средний балл 35,1). Таким образом, легкая и умеренная степень тяжести наблюдалась у 64 (51,6 %) человек, а тяжелая и очень тяжелая у 60 (48,4%).

Таблица 1.

Критерии, определяющие степень тяжести ишемического мозгового инсульта в восстановительном периоде и характер его течения (алгоритм)

Соматический фон сопутствующие заболевания Степень выраженности неврологических нарушений

Легкие неврологически нарушения Умеренные неврологические нарушения Выраженные неврологические нарушения

АГ I ст. ПНМК Легкая I степень тяжести ИМИ Средняя II степень тяжести ИМИ Тяжелая III степень тяжести ИМИ

Реградиентное Течение Реградиентное Волнообразное Стационарное волнообразное реградиентное

АП-Пст. +ИБС Стенокардия напряжение MI ст. С.Д. компенсир-й в анамнезе ПНМК, ИМИ, инфаркт миокарда Средняя II степень тяжести ИМИ Средняя II степень тяжести ИМИ Тяжелая III степень тяжести ИМИ

Реградиентное Волнообразное Течение Реградиентное Волнообразное Стационарное Стационарное волнообразное реградиентное

АГ III ст. +С.Д субкомпенсир. +ИБС стенокардия напряжение II-III ст. Инфаркт миокарда в анамнезе, ПНМК, ОНМК Тяжелая III степень тяжести ИМИ Тяжелая III степень тяжести ИМИ Очень IV тяжелая степень тяжести

Проградиентное стационарное течение Проградиентное стационарное течение Стационарное тяжелое проградиентное течени

Данная систематизация удобна в практическом применении в амбулаторно-поликлинических условиях, исключает необоснованное ограничение либо полный отказ в реабилитационных мероприятиях больным в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

Для больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в зависимости от степени тяжести, мониторинга комплексной бальной оценки состояния пациентов, разработаны дифференцированные комплексные программы лечения, физической и социальной адаптации (А, В, С, Д) и алгоритм их выбора, таблица 2.

Таблица 2.

Алгоритм выбора программ реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в зависимости от степени тяжести

Степень тяжести ишемического мозгового инсульта Тегкая степень •яжести >алл комплексно? щенки К0>60 Средняя степень яжести >алл комплексной щенки К0>50<60 Тяжелая степень тяжести 5алл комплексно? щенки К0>40<50 Зчень тяжелая ггепень тяжести залл комплексной щенки К0<40

Легкая неврологическая Симптоматика А В С -

/меренная неврологическая Симптоматика - В С -

выраженная неврологическа Симптоматика - - с Д

Усложнение медико-адаптивных программ происходило от комплекса Д к комплексу А.

Комплекс Д включал наблюдение больного специалистами на дому, медикаментозное лечение основного заболевания, уменьшение болевого синдрома, постоянный посторонний уход за пациентом со стороны родственников, лечение положением, профилактика развития контрактур, трофических нарушений, элементы массажа, пассивная гимнастика, приспособление к дефекту: палки, «ходунки», коляски, восстановление координаторных функций, механизма ходьбы. Цель проведения комплекса: постепенная бытовая адаптация и абилитация. Комплекс С включал наблюдение как на дому, так и в поликлинике, коррекцию соматического фона, массаж парализованных конечностей, поверхностно-активных зон стоп и кистей, точечный массаж, рефлексотерапию: аурикулотерапию, су-джок терапию, расширение двигательного режима: восстановление функции ходьбы без посторонней помощи, с тростью, обучение поворотам, ходьба по лестнице приставным шагом, психотерапия, занятия с логопедом. Цель использования комплекса: восстановление самообслуживания, бытовой реабилитации, формирование соответствующего уровня мотиваций, психологического и эмоционального фона. Комплекс В дополнительно к комплексу С включал массаж воротниковой зоны, волосистой части головы, корпоральную иглорефлексотерапию, многоигольчатое иглоукалывание, использование тренажеров, в том числе и на дому, физиотерапевтические процедуры, жемчужные, травяные ванны, совершенствование координаторных функций: ходьба без посторонней опоры, ходьба по лестнице обычным шагом. Цель применения комплекса: восстановление независимости больного от окружающих в повседневной жизни и формирование элементов профессиональной деятельности.

Комплекс А дополнительно к комплексу В включал массаж позвоночника, комплексное и более широкое использование методов физиотерапии, в том числе электрофорез кортексина эндоназально, чередование ванн с циркулярным душем, занятия на тренажерах в более интенсивном темпе. Цель проведения комплекса:

восстановление неврологического дефицита, полная бытовая, профессиональная и социальная реабилитация.

Предложенный нами алгоритм выбора программ реабилитации, позволял при условии, если на фоне проводимых комплексных восстановительных мероприятий наблюдался регресс неврологической симптоматики, переводить больного на программу более высокого уровня по горизонтали справа налево, с комплекса Д на комплекс С и далее по диагонали на комплекс В и А (Д - С - В - А). В случае стойкой неврологической симптоматики, но при компенсации соматического фона, осуществлялся перевод больного на адекватный уровень реабилитации по горизонтали с уровня С на уровень В и затем на уровень А (С - В - А). При этом сохранялась разработанная ступенчатость и последовательность проводимых реабилитационных мероприятий. Алгоритм выбора комплексных реабилитационных программ позволял не только определить адекватный объем медико-социальной помощи пациентам с разной степенью тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде, но и прогнозировать динамику реабилитации.

Проведенный сравнительный анализ значимости клинических и нейрофизиологических показателей в начале раннего восстановительного периода ишемического мозгового инсульта показал, что изменения электрической активности головного мозга, кровенаполнения и микроциркуляции головного мозга носят разнонаправленный характер. Наибольшая степень снижения линейных скоростей кровотока (ЛСК) в основных церебральных сосудах на экстра - интракраниальных уровнях наблюдалось у пациентов с тяжелым течением ишемического мозгового инсульта. Увеличение коэффициента асимметрии кровенаполнения в I - П группах (легкой и средней степени тяжести) были зарегистрированы у 35,5 % пациентов, в III -IV группах (тяжелой и очень тяжелой степени тяжести) коэффициент асимметрии был значительно увеличен у 45,2 - 55,6 % больных соответственно. Наибольшее снижение индекса пульсации стенки церебральных сосудов (индекс Гослинга) определялось у пациентов тяжелой и очень тяжелой степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде (1Л-1У группы) (р=0,05), что определяло степень выраженности склеротических изменений в мозговых сосудах.

После комплексного лечения, по данным РЭГ, было зарегистрировано достоверное улучшение кровенаполнения пораженного полушария мозга, обратно пропорционально коррелирующее со степенью тяжести инсульта в раннем восстановительном периоде, при одновременном уменьшении периферического сопротивления мозговых сосудов, уменьшении межполушарной асимметрии кровотока, снижении показателя венозной гипертензии (р=0,05). По данным УЗДГ, отмечалось снижение сосудистого тонуса и асимметрии скоростных показателей (р<0,05), нивелирование признаков дисциркуляции внутримозгового кровотока. Достоверное увеличение ЛСК после курса реабилитации, свидетельствующее об улучшении мозгового кровообращения отмечалось в группах с лучшими результатами реабилитации (3-5 баллов) (р<0,05), у пациентов с менее значимыми результатами реабилитации (1-2 балла) изменения показателей мозгового кровотока были минимальны.

После проведения комплексной реабилитации, изменения на ЭЭГ выражались в симметризации медленно-волновых компонентов ритмики; улучшалась регулярность,

структурированность альфа-ритма; нарастали зональные различия (в 23 % наблюдений), отмечалось уплощение (в 58 % наблюдений) и замедление основных ритмов (в 18 % наблюдений), уменьшались признаки десинхронизации, что имело позитивное прогностическое значение в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

Оценка влияния когнитивных, эмоциональных и мотивационно-поведенческих нарушений на течение реабилитационного процесса.

До реабилитации, у обследованных больных, было отмечено значительное снижение памяти, внимания, замедленность мышления, снижение инициативы и активности. В процессе реабилитации наблюдалось нарастание объема кратковременной слуховой памяти, увеличение продуктивности запоминания предъявляемого стимульного материала, причем объем воспроизводимой информации увеличивался обратно пропорционально тяжести ишемического мозгового инсульта (р<0,05). Выделены три группы больных с легкими, умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями.

Группа с тяжелыми нарушениями памяти, в которую вошли больные с менее значимыми результатами реабилитации (1-2 балла), преимущественно с тяжелым и очень тяжелым течением ишемического мозгового инсульта, отличалась снижением объема непосредственно запоминаемого материала, семантическими нарушениями, снижением зрительно-образной памяти, с локализацией очага ишемии преимущественно в лобной области, средних отделах височной доли, в теменной доле левого полушария большого мозга.

Объем долгосрочной памяти мало изменился в процессе реабилитации в группе больных с тяжелыми когнитивными нарушениями, тем не менее, путем проведения комплексных программ реабилитации у них удалось предотвратить прогрессирующее, стойкое снижение мнестических функций.

При изучении функции внимания с помощью таблиц Шульте до реабилитации, получено достоверное увеличение среднего количества времени, затраченного на обработку одной таблицы. После реабилитации, отмечена положительная динамика в группе с наилучшими результатами восстановительного лечения (4-5 баллов), таблица 3.

Таблица 3.

Изменения функции внимания у больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта с различной степенью тяжести в процессе

реабилитации

Степень тяжести ишемического мозгового инсульта М - среднее значение (сек.)

До курса КМР После курсаКМР

I ст. тяжести легкая, N=30 46,2 ± 2,1 42,4 ± 1,8*

П ст. тяжести средняя, N=34 59,4 ± 2,5 52,2 ± 2,4*

III ст. тяжести тяжелая, N=25 68,2 ± 2,7 60,8 ± 2,2*

IV ст. тяжести очень тяжелая, N=15 76,5 ± 2,6 75,6 ±2,18

Груша контроля N=25 45,5 ± 1,6 41,5 ± 1,4

* р < 0,05 - отмечены достоверные отличия в группе после проведения комплексных

программ реабилитации

Незначительная положительная динамика наблюдалась в группе с результатами реабилитации в 3 балла, практическое отсутствие изменения функции внимания отмечено в группе больных осложненного течения ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде с результатами реабилитации 1-2 балла (р<0,05). Компенсация когнитивных нарушений была более выражена у больных с лучшими результатами нейропсихологического тестирования при взятии на курс реабилитации.

Изменения психологического, эмоционального состояния пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта зависюга от латерализации очага ишемии и были максимально выражены у больных с . правополушарным (недоминантным) поражением в виде снижения способности к адекватной оценке своего состояния, отрицания паралича конечностей (анозогнозии), отсутствия интереса к дефекту (анозодиафории), нарушения восприятия своего тела, снижения сенсорного и зрительного внимания. Зрительно - пространственные нарушения выявлялись у 14 % (16 чел.) из всей группы больных. Данные нарушения затрудняли восстановительное лечение, функциональное выздоровление и ухудшали исход реабилитации.

У больных с левосторонним очагом ишемии (доминантное полушарие) проведение реабилитационных мероприятий было затруднено при наличии у больных сенсо - моторной либо моторной афазии различной степени выраженности у 20 чел. (18 %), что приводило к психологическому дистрессу и нарастанию уровня депрессии и тревоги, выраженной социальной дезадаптации, определяемых по методу цветового выбора Люшера в модификации Собчик Л.Н. (р<0,05). Больным с данным дефектом оказывалась не только логопедическая, но и адекватная психологическая помощь.

Анализ результатов применения методики многостороннего исследования личности (ММИЛ) и метода цветового выбора Люшера (МЦВ) не выявил влияние пола на большинство психических, эмоциональных пациентов, но позволил определить взаимовлияние тяжести перенесенного ишемического мозгового инсульта, психо-эмоциональных и клинических характеристик пациента, рисунок 2.

¡-»—тпш-ш-ггртт-л-зтпт!

Рис. 2. Усредненные профили, полученные с помощью ММИЛ у пациентов всех групп тяжести до и после реабилитации (величина в Т — баллах по шкалам ММИЛ)

Усредненные профили по группам тяжести ишемического мозгового инсульта различаются. У больных всех групп тяжести до реабилитации наблюдаются сочетание повышения Т- баллов по шкале ипохондрии (1 шкала ММИЛ), по шкале

депрессии (2 шкала ММИЛ), по шкала тревоги (7 шкала ММИЛ) и по шкале аутизации (8 шкала ММИЛ), что свидетельствует о депрессивной реакции в рамках адаптационного синдрома, чем тяжелее состояние больного, тем выше пики по указанным шкалам.

После реабилитации показатели психо-эмоционального состояния при всех степенях тяжести менялись. У пациентов I группы (легкой степени тяжести ИМИ) сохранялось повышение показателей в Т - баллах по 8 шкале ММИЛ, что выражало потребность в актуализации своей индивидуалистичности, состояние растерянности и трудность адаптации к сменившимся условиям жизни, повышение по шкале 9 ММИЛ (оптимистичности) отражало активность позиции, высокий уровень жизнелюбия, уверенность в себе.

У больных II группы (средней степени тяжести ИМИ) сохранялись пики на 1, 7 и 8 шкалах ММИЛ, отмечалась соматизация тревоги, при этом появлялся пик на 9 шкале ММИЛ (оптимистичности), что определяло появление позитивной самооценки, положительной мотивационной направленности. Показатель депрессии (2 шкала ММИЛ) приходил в норму, что являлось показателем эффективности реабилитации и социальной адаптации больных.

У пациентов III группы (тяжелой степени ИМИ) отклонения по 1, 2, 7 и 8 шкалам ММИЛ сохранялись, но пики были менее выражены. Понижение показателей по 9-й шкале ММИЛ выявляло снижение уровня оптимизма, жизнелюбия и активности, отражая депрессивную окраску настроения. У больных данной группы сохранялась психастения, чувство недостаточной связи с окружающими, неудовлетворенная потребность в межличностных контактах, социальная дезадаптация, необходимость помощи со стороны родственников и социальных служб. Это затрудняло процесс и снижало эффективность реабилитации.

В процессе исследования выявлена достоверная прямо пропорциональная взаимосвязь уровня стресса со степенью тяжести ишемического мозгового инсульта в 82 % наблюдений до и у 79 % после реабилитации. Установлена взаимосвязь выраженности ипохондрии (1 шкала по ММИЛ) с тяжестью ИМИ в 20 % наблюдений. Чем больше степень тяжести ИМИ, тем сильнее патологическое беспокойство, связанное с характером физического здоровья у пациентов после реабилитации.

При исследовании эмоционального состояния пациентов, перенесших ИМИ, с помощью теста Люшера, особенно важным показателем результатов является выбор цвета на первой позиции. Метод цветового выбора (МЦВ) до реабилитации выявил, что чем тяжелее состояние больных, перенесших ишемический мозговой инсульт, тем реже встречаются основные цвета на первой позиции, а чаще отмечаются дополнительные либо ахроматические цвета. Размещение ярких цветов на последних позициях, а дополнительных и ахроматических на первом плане является достаточно надежным показателем тревоги и критерием уровня стресса. При наблюдении в динамике после проведения реабилитационных мероприятий выявляется гармонизация цветового ряда, уменьшение выраженности стресса в I и II группах пациентов при положительной компенсации, в III группе больных данные тенденции менее выражены.

Для определения зависимости динамики раннего восстановительного периода ИМИ от психо-эмоционального состояния пациента до и после реабилитации, был применен параметрический метод корреляционного анализа и метод ММИЛ.

Показано, что на динамику выздоровления влияют такие шкалы ММИЛ, как 2, 4, 6, 7, 9 (связь умеренная обратно пропорциональная) и 8 (связь средняя обратно пропорциональная). То есть, чем выше пики у пациента на шкалах 2, 4, 6, 7, 8, 9 до реабилитации (тревога, импульсивность, агрессивные либо пассивные реакции, асоциальные влечения, протест против проводимых терапевтических мероприятий, трудная коррекция поведения, психастения, тревожно - фобические проявления, снижение правильности оценки своего состояния), тем меньше вероятность положительной динамики восстановительного процесса, рисунок 3.

j ♦ «лрицичьшм ■ IHWIII MHUWHWHW |

[--•— отрмцщ»!!— tWWlKMH -»-«MttHWWl j

Рис. 3. Усредненные профили, полученные с помощью ММИЛ у пациентов с разной динамикой до и после реабилитации (величина в Т - баллах по шкалам

ММИЛ)

В работе проведена оценка эффективности реабилитационного лечения больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

Полное восстановление нарушенных неврологических и соматических функций, восстановление до инсультного состояния в физической и социальной сферах, возврат к своей профессии без ограничений (результат реабилитации 5 баллов) отмечено у 5 больных I группы с легкой степенью тяжести ИМИ в восстановительном периоде (16,6 % от группы и 4,0 % от всего количества больных).

Значительное улучшение состояния (результат реабилитации 4 балла) наблюдалось у 16 больных I группы (53,3 % от I группы и 12,9 % от основной группы больных) и у 5 пациентов П группы с умеренной степенью тяжести ИМИ (14,7 % от II группы и 4,1 % от основной группы больных), а в Ш группе больных с тяжелой степенью тяжести ИМИ таких пациентов было 3 (10% от III труппы и 2,4 % от основной группы больных). Данные пациенты вернулись к своему профессиональному труду либо с ограничениями по длительности рабочего дня, либо в специально созданные условия, им определена третья группа инвалидности, они сохранили полную бытовую и социальную независимость с минимальными ограничениями жизнедеятельности.

Улучшение нарушенных функций (результат реабилитации 3 балла) отмечалось в 44 наблюдениях (35,5 % от основной группы больных) во всех группах тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде. Причем в I и II группах с легкой и умеренной степенью тяжести 30 человек (24,1 % от основной группы больных) сохранили

способность к труду в специально созданных условиях, сохранили полностью бытовую и частично социальную адаптацию, с минимальными нарушениями жизнедеятельности. Данным больным была определена третья группа инвалидности.

Улучшение нарушенных функций в Ш группе было отмечено у 11 пациентов (36,6 % от больных Ш группы и 8,8 % от основной группы больных) с умеренными неврологическими нарушениями при хорошей компенсации соматической патологии, что позволило расширить для них возможности комплекса проводимых реабилитационных мероприятий, перевести их с комплекса «С» на комплекс «В». Это дало положительный эффект проведенных реабилитационных мероприятий, больные сохранили способность к труду в специально созданных, облегченных условиях, бытовую и частично социальную адаптацию с минимальными нарушениями жизнедеятельности. Больные IV группы тяжести получали восстановительное лечение по комплексу «Д», с переходом на комплекс «С». У 4 человек IV группы тяжести (13,4 % от IV группы тяжести и 3,2 % от основной группы) наблюдалось улучшение двигательной функции от степени выраженного гемипареза до умеренного, что позволило пациентам передвигаться по квартире без посторонней помощи, по улице с помощью, сохранилась частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Данной группе больных определена вторая группа инвалидности.

9 пациентов (7,2 % от основной группы) III и IV группы тяжести за счет выраженных неврологических нарушений в виде гемиплегии, моторной афазии, прогрессирования психоорганической симптоматики, тяжелой соматической патологии, выраженных нарушений эмоционально-волевой сферы, низкого уровня мотиваций, развития тяжелого астено-депрессивного синдрома полностью утратили самообслуживание и стали нуждаться в постоянном постороннем уходе со стороны родственников либо обслуживающего персонала, потеряв бытовую и социальную адаптацию за счет выраженных нарушений жизнедеятельности. Данной группе больных была определена первая группа инвалидности.

В работе выявлено множественность факторов снижающих эффект реабилитации. Взаимодействие двух и более таких факторов являлось особенно неблагоприятным. При этом доминирующую роль играли ишемическая болезнь сердца в 57,7 % , гиперхолестеринемия - 41,1%, ожирение - 26,6 %, артериальная гипертензия - 72,0 %, в том числе сочетание артериальной гипертензии с церебральным атеросклерозом -59,6 %, преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - 14,4 %, стеноз экстракраниальных сосудов - 11,1 %, нарушения сердечного ритма и сахарный диабет - 8,8 %. Отягощают эффективность восстановительного лечения психоэмоциональные и экологические нагрузки, наследственность, вредные привычки, кистообразование, атрофии в зоне инфаркта мозга, нарушения церебральной и центральной гемодинамики и др.

* пагатгммм исмаая ИМИ

М.ОК

При наличии одного фактора отягощающего процесс реабилитации процент положительных исходов ИМИ составил 66,6 %, при наличии двух факторов риска - 60,5 %, а при сочетании трех факторов риска процент положительных исходов ишемического мозгового инсульта резко снижался до 39,0%, рисунок 4.

* ОФчтлмш юпяо» ИМИ

Рис. 4. Зависимость исхода ишемического мозгового инсульта от количества факторов, отягощающих процесс реабилитации

Для коррекции двигательных нарушений нами предложен тренажер для больных, перенесших церебральный инсульт, и методика его применения в амбулаторно-поликлинических условиях, получен патент РФ на полезную модель № 305883 от 13.01 2003. Предложенный тренажер использовался в реабилитационных программах для пациентов I - II групп тяжести (с легкими и умеренными гемипарезами) в двух вариантах: комплекс восстановления с применением тренажера без кортексина, и комплекс, включающий эндоназальное введение кортексина и занятия на тренажере. Во всех случаях больные субъективно отмечали положительный эффект от работы на тренажере, получено увеличение показателей динамометрии в парализованных конечностях от 12 до 18 % соответственно, улучшение функции кисти по тесту для руки Френчай на 56 % у больных с легкими гемипарезами и на 38 % у больных с умеренными гемипарезами, отмечено возрастание КО, увеличение активности в повседневной жизни. Уменьшение глубины пареза, нормализация мышечного тонуса, более быстрая динамика восстановления отмечалась у 15 % больных в группе с комплексным применением эндоназального введения кортексина и занятиями на тренажере.

Результаты исследования позволили нам представить алгоритм прогноза степени эффективности проводимых реабилитационных программ для больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта, таблица 4.

Таблица 4.

Алгоритм прогноза степени эффективности реабилитационных программ в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта

Высокая степень эффективности программ реабилитации Низкая степень эффективности программ реабилитации

1.Исход реабилитации 3-5 баллов (по шкале Т.Д. Демиденко, 1989) 1 .Исход реабилитации 1 -2 балла (по шкале Т.Д. Демиденко, 1989)

2.Легкая и умеренная степень тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде 2.Тяжелая и очень тяжелая степень тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде

3.Комплексная бальная оценка 51-107 баллов 3 .Комплексная бальная оценка 5-50 баллов

4.0тсутствие множественной соматической патологии 4. Наличие выраженной множественной соматической патологии

5.Легкие и умеренные когнитивные нарушения 5.Тяжелые значимые когнитивные нарушения

6 .Легкие, компенсированные психоэмоциональные нарушения, положительная мотивационная направленность 6. Выраженные психоэмоциональные нарушения, отрицательная мотивационная направленность

7 .Уровень депрессии < 70 Т-баллов по шкале ММИЛ 7.Уровень депрессии > 70 Т-баллов по шкале ММИЛ

8.Легкая степень сенсорной афазии 8. Тяжелая степень сенсорной афазии

9.Положительная компенсация (по тесту Люшера) 9. Отрицательная компенсация (по тесту Люшера)

10.УЗДГ: снижение сосудистого тонуса, уменьшение асимметрии скоростных показателей увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК), (р<0,05) 10.УЗДГ: повышение сосудистого тонус сохранение асимметрии скоростных показателе снижение индекса пульсации стенки церебральных сосудов (индекс Гослинп (Р<0,05)

Таким образом, в ходе исследования изучалась возможность ранней выписки больных, перенесших мозговой инсульт, под наблюдение врачей-неврологов амбулаторно-поликлинической службы. Согласованная работа между неврологическим стационаром и поликлиническим звеном позволяет раньше выписывать больного и осуществлять реабилитационные мероприятия в амбулаторных условиях без ущерба для выздоровления пациента. Исследование направлено на поиск путей оптимизации внегоспитальных форм реабилитации в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

ВЫВОДЫ

1. Систематизация клинических проявлений с учетом функциональных возможностей пациентов позволила выделить четыре степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде (легкую, среднюю, тяжелую и очень тяжелую, либо осложненную). Данная систематизация удобна для применения в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяет эффективно контролировать в динамике и обоснованно корригировать проведение восстановительного лечения в амбулаторно - поликлинических условиях.

2. Сравнительный анализ клинических и нейрофизиологических показателей не всегда дает прямое совпадение с исходом восстановительного лечения пациентов в раннем восстановительном периоде. Изменения показателей электрической активности головного мозга, кровенаполнения и микроциркуляции головного мозга носят разнонаправленный характер в начале раннего восстановительного периода, но чем выше результат восстановительного лечения, тем чаще наблюдается совпадение с положительной динамикой характера ЭЭГ, УЗДГ, РЭГ. -

3. Выявлены варианты и степени изменения (легкая, средняя, тяжелая) когнитивных функций больных в раннем восстановительном периоде, показано, что состояние эмоциональной, мотивационной и поведенческой направленности влияет на < возможности реабилитации.

4. Высокая степень эффективности реабилитационных мероприятий от 3 до 5 баллов (по шкале Т.Д. Демиденко,1989) получена при условии легкой и умеренной степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде.

5. Наименее эффективные результаты реабилитации от 1 до 2 баллов (по шкале Т.Д. Демиденко,1989) наблюдаются при тяжелой и очень тяжелой степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде.

6. Предложенные индивидуальные, комплексные, социально ориентированные реабилитационные программы для больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта позволяют добиваться в амбулаторно-поликлинических условиях, повышения эффективности реабилитации, быстрейшей адаптации больных, улучшения качества их жизни с наименьшими экономическими затратами.

7. Использование суммы факторов, влияющих на степень эффективности реабилитации, позволяет прогнозировать результаты восстановительного лечения, определять адекватность, продолжительность реабилитационных мероприятий в зависимости от функциональных возможностей пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработка адекватных индивидуальных схем реабилитации в зависимости от степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде является залогом повышения эффективности реабилитации, лучшей адаптации больных и сохранению качества их жизни.

2. Следует своевременно выявлять и корригировать факторы, позволяющие предвидеть течение реабилитации и возможную неэффективность проводимой восстановительной терапии у больных перенесших ишемический мозговой инсульт.

3. Предложенный «Тренажер для больных перенесших церебральный инсульт» и введение кортексина методом эндоназального электрофореза следует включать как элементы комплексной реабилитациии в раннем восстановительном периоде 1 ишемического мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. При составлении реабилитационных программ необходимо учитывать выявленные нарушения когнитивных функций, их динамику в процессе раннего восстановительного периода ишемического мозгового инсульта. Коррекция психоэмоциональных нарушений необходима при любой степени тяжести инсульта в раннем восстановительном периоде.

6. Данные эмоционально-психологического тестирования рекомендуется использовать для психотерапевтической коррекции и формирования правильной мотивационной направленности, что будет способствовать улучшению взаимодействия пациента с родственниками, врачом, инструкторами -реабилитологами.

СПИСОК

^ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Петрова O.A. Особенности лечения и реабилитации больных пожилого возраста с церебро - васкулярной патологией на базе неврологического отделения взрослой поликлиники городской клинической больницы № 2 г. Тюмени [Текст] / O.A. Петрова

II Геронтология и гериатрия: мат. городской науч.практ. конф. : Научный вестник Тюменской медицинской академии. - Тюмень, 2000. - № 3. - С. 68 - 69.

2. Петрова O.A. Диспансеризация, комплексные методы реабилитации и автоматизированное рабочее место врача неврологического отделения поликлиники [Текст ] / O.A. Петрова // Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в XXI в.: сб. резюме городской науч.-практ. конф. - Тюмень, 2000. - С. 43 -44.

3. Петрова O.A. Комплексные меры реабилитации в восстановительном периоде церебрального инсульта [Текст] / O.A. Петрова, A.A. Сурженко // Актуальные вопросы оптимизации медицинского и социального обеспечения работников газовой промышленности: мат. межд. конф.: Тюменский медицинский журнал. - Тюмень, 2001. -№3.- С. 40.

4. Петрова O.A. Рефлексотерапия в системе комплексных мер реабилитации постинсультных больных [Текст ] / O.A. Петрова // Медицина и охрана здоровья 2001: сб. мат. межд. симп.: Научный вестник Тюменской медицинской академии. - Тюмень, 2001.- №4(12). —С. 103.

5. Петрова O.A. Применение фитопрепарата «Мемоплант» у больных дисциркуляторной энцефалопатией и в восстановительном периоде церебрального инсульта. [Текст ] / O.A. Петрова // Медицина и охрана здоровья 2001: сб. мат. межд. симп.: Научный вестник Тюменской медицинской академии. - Тюмень, 2001. - № 4

* (12). —С. 103

6. Петрова O.A. Использование немедикаментозных методов реабилитации больных в ** восстановительном периоде церебрального инсульта в амбулаторно-поликлинических

условиях. [Текст] / O.A. Петрова, Ф.И. Василенко // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: мат.пятой обл. науч.-практ.конф. - Челябинск, 2003. - С.78-80.

7. Пат. 30583 Российская Федерация, (51) МПК А 61Н 3/00. Тренажер для больных, перенесших церебральный инсульт [Текст] / O.A. Петрова.: заявитель и

патентообладатель Петрова O.A. - № 2003100622: заявл. 13.01.03: опубл. 10.07.03. Бюл. № 19. - 823 е.: ил.

8. Давыдов Г.П. Влияние типа реагирования и психоэмоционального состояния больных на процессы адаптации и реабилитации в восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта [Текст] / Г.П. Давыдов, O.A. Петрова // Медицина и охрана здоровья 2004: сб. мат. межд. симп. - Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 3-4. - С.72.

9. Локализация супратенториал ьного инфаркта (по данным компьютерной томографии) [Текст ] / Д.Ф. Клушин, К.В. Хомяк, О.В. Сизикова, Т.Д. Клушина, O.A. Петрова, О.Д. Клушина, С.А. Столбова // Медицина и охрана здоровья 2004: сб. мат. межд. симп. - Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - №

10. Петрова O.A. Метод оценки реабилитационного эффекта при помощи адаптированной комплексной бальной шкалы у больных в восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта. [Текст] / O.A. Петрова // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: мат. шестой обл. науч.-практ.конф. -Челябинск, 2004. - С.82 - 84.

11. Петрова O.A. Применение немедикаментозных методов реабилитации у больных с двигательными нарушениями в восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта. [Текст] / O.A. Петрова, Ф.И. Василенко И Теория и практика оздоровления населения Росси:. сб. мат. первой нац. науч.-практ. конф. - Смоленск, 2004. - С.158 -159.

12. Петрова O.A. Исследования и коррекция эмоционального, психологического и физического состояния больных в восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта [Текст ] / O.A. Петрова // Медицина и охрана здоровья 2004: сб. мат. межд. симп. - Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 3-4. - С. 9697.

13. Петрова O.A. Особенности реабилитации больных в восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта с право - левополушарным поражением головного мозга [Текст] / O.A. Петрова, Ф.И. Василенко, A.A. Сурженко // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: сб. мат. IV тер.форума. - Тюмень, 2005,- 57-58.

14. Петрова O.A. Изучение динамики когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в процессе реабилитации [Текст] / O.A. Петрова, Ф.И. Василенко // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: мат. седьмой обл. науч.-практ.конф- Челябинск, 2005. -С.89-81.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление БЭА - биоэлектрическая активность ВББ - вертебро-базилярный бассейн ВНС - вегетативная нервная система ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия ВК - вегетативный коэффициент ИМИ - ишемический мозговой инсульт КПР - комплексные программы реабилитации КТ - компьютерная томография ЛСК - линейная скорость кровотока

ММИЛ - методика многостороннего исследования личности МАГ - магистральные артерии головы

МВБСА —медленноволновая билатерально-синхронная активность МЦВ - метод цветового выбора

ННМК - начальные нарушения мозговогокровообращения ЭЭГ - электроэнцефалография

г

р i

г

с

Петрова Ольга Аркадьевна

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.13 - нервные болезни

)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г

Подписано в печать 06.09.2005. Усл. п. л. 1,0. Бумага писчая № 1. Тираж 100 экз. Заказ 342. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» Г. Тюмень, ул. Одесская, 52а Лицензия № 17-0007

»17547

РНБ Русский фонд

2006-4 18180

/Ч

Медико-социальная значимость проблем цебро - васкулярных заболеваний (ЦВЗ) и церебрального инсульта, определяется тем, что они остаются одними из наиболее тяжелых заболеваний и ведущей причиной смертности людей во всех странах мира. В развитых странах инсульт занимает третье место по частоте причин смерти заболеванием после сердечно-сосудистой патологии и рака [240]. В США смертность от цереброваскулярных заболеваний в последние несколько десятилетий постепенно снизилась в возрастной группе 55-64 лет на 45 % благодаря активному лечению артериальной гипертензии, а также проведению комплекса других профилактических мероприятий [75, 236]. Вместе с тем, последние исследования показывают, что, несмотря на многочисленные методы первичной и вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения, заболеваемость инсультом в США и Канаде перестала снижаться с середины 70-х годов, остается стабильной, с тенденцией к росту.

В России церебральные инсульты занимают второе место (21,4 %) в структуре общей смертности людей после ишемической болезни сердца (25,7 %) [41, 71], причем показатель смертности от ЦВЗ в России постоянно увеличивается и является одним из самых высоких в мире [42, 73].

Смертность от церебрального инсульта, в течение первого месяца с момента заболевания составляет 15-20 %, до 80 % больных переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10- 12% [44, 70].

Отмечается тенденция к «омоложению» церебрального инсульта: среди больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения до 25 % составляют лица в возрасте 41-50 лет [135]. Реабилитация и социальная адаптация больных, перенесших мозговой инсульт, становится все более значимой в современной клинической неврологии [12].

Данные литературы о возможностях восстановительного лечения больных, перенесших ишемический мозговой инсульт (ИМИ), многочисленны, но нередко противоречивы. Приводятся разные классификации постинсультного периода, типов его течения, нет единого мнения по многим аспектам реабилитационного процесса: срокам начала, длительность и его объем [54, 129]. В настоящий период реформирования здравоохранения РФ, при изменении системы его финансирования и сокращении сроков госпитализаций в многопрофильные стационары, ставится вопрос об эффективном использовании амбулаторно — поликлинических учреждений, развитии на их базе стационарзамещающих технологий [123, 130]. В этом аспекте остаются недостаточно разработанными вопросы, именно, комплексной реабилитации, физической и социальной адаптации больных в восстановительном периоде церебрального инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях, включая реабилитацию на дому в раннем восстановительном периоде [224, 245].

Реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, направленная на предупреждение инвалидности, снижение ее степени тяжести и помощь больным в плане их максимально возможной физической, психической, социальной и профессиональной адаптации, является актуальной медицинской и социальной проблемой [202, 193, 200]. В связи с этим, несмотря на существенную активизацию изучения вопросов восстановительной медицины, многие вопросы, касающиеся реабилитации больных, остаются пока мало исследованными [205].

Не полностью отражен в современных источниках литературы, один из важнейших вопросов неврологии — роль когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений в пато-саногенезе ИМИ, и их влияние на течение восстановительного процесса. Данный комплекс клинических проявлений дает косвенное представление о функциональном состоянии лимбической системы головного мозга, ее роли и влияния на широкий спектр функций организма, таких как регуляция психо - эмоционального статуса, формирование мотиваций и поведения, адаптационных реакций [25, 145, 198] в раннем восстановительном периоде ИМИ. Изучение их роли в восстановительном периоде ИМИ необходимо для повышения эффективности проведения комплексных реабилитационных мероприятий, физической и социальной адаптации данной группы больных в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель

Изучение эффективности комплексных медико-социальных программ реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях и выявление путей их оптимизации с учетом функциональных реабилитационных возможностей.

Задачи исследования

1. Систематизировать клинические проявления ишемического мозгового инсульта у больных в раннем восстановительном периоде с учетом функциональных возможностей пациентов для эффективного использования в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Провести сравнительный анализ значимости показателей биоэлектрической активности головного мозга, показателей церебральной гемодинамики, компьютерной томографии и клинических данных у больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

3. Оценить влияние когнитивных, эмоциональных и мотивационно-поведенческих нарушений на течение реабилитационного процесса в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

4. Разработать принципы и методы комплексной реабилитации и социальной адаптации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно - поликлинических условиях.

5. Определить комплекс факторов, влияющих на степень эффективности реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

Научная новизна исследования

Систематизированы клинические проявления ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде и предложено выделение четырех степеней тяжести инсульта (легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая либо осложненная) в раннем восстановительном периоде.

Разработаны принципы и методы индивидуального подхода к программам медицинской реабилитации, социальной адаптации больных в амбулаторно — поликлинических условиях. Обоснована концепция непрерывного этапного лечения, предложен алгоритм выбора адекватной программы реабилитации, прогнозирования исходов реабилитационного процесса.

Выявлены варианты степени изменения когнитивных функций, психоэмоциональных и мотивационных нарушений и их прямое влияние на возможности реабилитационного процесса в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

Практическая и теоретическая значимость работы

Тема нашей работы входила в план научных исследований Института Здоровья Уральской Государственной Академии физической культуры. Полученные результаты используются в работе неврологических отделений Тюменской областной клинической больницы № 2, поликлинического отделения ОКБ № 2, спортивно-реабилитационного центра «Надежда», реабилитационного центра «Возрождение» г. Тюмени.

По результатам исследования подготовлены, утверждены Центральным Координационным Методическим Советом ТюмГМА и изданы методические рекомендации для врачей и студентов «Комплексная реабилитация больных в восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях», «Эндоназальный электрофорез с кортексином в восстановительном периоде ишемического церебрального инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях», Результаты работы используются в преподавании на кафедре нервных болезней с курсом медицинской генетики ТюмГМА Росздрава, на кафедре спортивной медицины и физической реабилитации Института Здоровья УралГАФК.

Разработана и внедрена комплексная оценка состояния больных, перенесших ишемический мозговой инсульт, для мониторинга и прогнозирования результатов реабилитации в амбулатрно-поликлинических условиях. Выявлены критерии степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде. Предложен алгоритм выбора адекватных медико-адаптивных программ в зависимости от функционального состояния больного. Рекомендованы дифференцированные комплексы реабилитации и социальной адаптации в зависимости от степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде.

Выделены наиболее информативные и удобные в применении психологические тесты для оценки уровня эмоционально-когнитивных нарушений, параметров социально - бытовой активности и клинико-социальных исходов реабилитации больных с ишемическим мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде. В комплексы реабилитации предложен «Тренажер для больных перенесших церебральный инсульт» и методика его применения в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому, получен Патент РФ на полезную модель № 305883 от 13.01.2003. Предложено введение кортексина методом эндоназального электрофореза больным в раннем восстановительном периоде ИМИ.

Положения, выносимые на защиту

1. Систематизация клинических проявлений ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде создана для применения в амбулаторно-поликлинических условиях. Использование предложенной модифицированной комплексной бальной оценки состояния больного позволяет эффективно контролировать в динамике и обоснованно корригировать проведение восстановительного лечения в амбулаторно - поликлинических условиях.

2. Сравнительный анализ клинических и нейрофизиологических показателей не всегда дает прямое совпадение с результатами реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.

3. Выявленные степень и варианты изменения когнитивных функций больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта, их мотивационная и поведенческая направленность влияют на возможности реабилитации.

4. Индивидуальные, комплексные, социально ориентированные реабилитационные программы для пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амулаторно-поликлинических условиях способствуют повышению эффективности реабилитации, повышению качества жизни больных.

5. Учет суммы факторов, влияющих на степень эффективности реабилитации, позволяет прогнозировать результаты восстановительного лечения, определять направленность реабилитационных и адаптационных мер.

ВЫВОДЫ

1. Систематизация клинических проявлений с учетом функциональных возможностей пациентов позволила выделить четыре степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде (легкую, среднюю, тяжелую и очень тяжелую, либо осложненную). Данная систематизация удобна для применения в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяет эффективно контролировать в динамике и обоснованно корригировать проведение восстановительного лечения в амбулаторно -поликлинических условиях.

2. Сравнительный анализ клинических и нейрофизиологических показателей не всегда дает прямое совпадение с исходом восстановительного лечения пациентов в раннем восстановительном периоде. Изменения показателей электрической активности головного мозга, кровенаполнения и микроциркуляции головного мозга носят разнонаправленный характер в начале раннего восстановительного периода, но чем выше результат восстановительного лечения, тем чаще наблюдается совпадение с положительной динамикой характера ЭЭГ, УЗДГ, РЭГ.

3. Выявлены варианты и степени изменения (легкая, средняя, тяжелая) когнитивных функций больных в раннем восстановительном периоде, показано, что состояние эмоциональной, мотивационной и поведенческой направленности влияет на возможности реабилитации.

4. Высокая степень эффективности реабилитационных мероприятий от 3 до 5 баллов (по шкале Т.Д. Демиденко) получена при условии легкой и умеренной степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде.

5. Наименее эффективные результаты реабилитации от 1 до 2 баллов (по шкале Т.Д. Демиденко) наблюдаются при тяжелой и очень тяжелой степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде.

6. Предложенные индивидуальные, комплексные, социально ориентированные реабилитационные программы для больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта позволяют добиваться в амбулаторно-поликлинических условиях повышения эффективности реабилитации, быстрейшей адаптации больных, улучшения качества их жизни с наименьшими экономическими затратами.

7. Использование суммы факторов, влияющих на степень эффективности реабилитации, позволяет прогнозировать результаты восстановительного лечения, определять адекватность, продолжительность реабилитационных мероприятий в зависимости от функциональных возможностей пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработка адекватных индивидуальных схем реабилитации в зависимости от степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде является залогом повышения эффективности реабилитации, лучшей адаптации больных и сохранению качества их жизни.

2. Следует своевременно выявлять и корригировать факторы, позволяющие предвидеть течение реабилитации и возможную неэффективность проводимой восстановительной терапии у больных перенесших ишемический мозговой инсульт.

3. Предложенный «Тренажер для больных перенесших церебральный инсульт» и введение кортексина методом эндоназального электрофореза следует включать как элементы комплексной реабилитациии в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. При составлении реабилитационных программ необходимо учитывать выявленные нарушения когнитивных функций, их динамику в процессе раннего восстановительного периода ишемического мозгового инсульта. Коррекция психоэмоциональных нарушений необходима при любой тяжести инсульта в раннем восстановительном периоде.

5. Данные эмоционально-психологического тестирования рекомендуется использовать для психотерапевтической коррекции и формирования правильной мотивационной направленности, регуляции поведения и психо -эмоциональной деятельности, что будет способствовать улучшению взаимодействия пациента с родственниками, врачом, инструкторами — реабилитологами.