Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Факторы риска летального исхода ишемического инсульта в остром периоде у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста

Министерство здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

ПОДСОННАЯ ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.13 - Нервные болезни 14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете МЗ РФ и Государственном учреждении здравоохранения Краевой госпиталь для ветеранов войн (г. Барнаул). Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шумахер Григорий Иосифович доктор медицинских наук, профессор Ефремушкин Герман Георгиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович; доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет, МЗ РФ (г. Томск).

ФО

Защита состоится ^^Ф^О^

2004г. Е^^^асов на заседании диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 200

'У

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Грибачева И.А.

2004-4 26274

3

Н te у/

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем во всем мире, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000). По данным ВОЗ в прошедшем десятилетии мозговой инсульт ежегодно лишал жизни около 5 млн. человек, еще почти столько же из числа 15 млн. выживших после него становились инвалидами. (WHO, 1999; Bonita R., 1992). В России каждые 1,5 минуты кто-то заболевает инсультом, ежегодно регистрируется более 450 тыс. случаев. (Скворцова В.И. с соавт., 2002). Смертность от инсульта при артериальной гипертонии (АГ) превышает 40%, занимая 2 место в ряду общей смертности населения России, одно из первых мест в Европе и остается по сей день одной из самых высоких в мире. (Оганов В.В. с соавт., 1997, Виленский Б.С., 1999).

В структуре всех случаев ОНМК 70-85% занимает ишемический инсульт (ИИ), при этом, около 55% случаев ИИ регистрируется у больных старше 60лет. (Верещагин Н.В., 2001). Высокая летальность и ограничение возможности восстановления нарушенных функций у пожилых больных объясняют актуальность поиска мероприятий, направленных на предупреждение развития фатального ИИ. Исследования по профилактике летальных исходов ИИ у больных АГ чаще всего являются составной частью работ по профилактике и лечению АГ, инфаркта миокарда, хронической ИБС. Открытым остается вопрос о влиянии факторов риска (соматогенных, гемореологических, структурных изменений магистральных артерий головы) на летальный исход ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста. Выявление этих факторов открывает новые перспективы терапевтического воздействия на них для снижения летальности, уровня инвалидизации и улучшения качества жизни пожилых пациентов, перенесших ОНМК. Данное исследование актуально в связи с ожидаемым в ближайшие годы «постарением» населения и увеличением числа лиц с факторами риска ИИ в популяции. (Kaste M. с соавт., 1998).

Выявить факторы риска летального исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста на основе оценки клинических проявлений и анамнеза заболевания, показателей системы гемостаза, дуплексного сканирования брахиоцсфальных артерий (БЦА).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ:

1. Провести сравнительную оценку влияния соматогенных факторов на исход ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста.

2. Изучить некоторые показатели системы гемостаза у пожилых больных АГ в остром периоде ИИ в зависимости от его исхода.

3. Изучить состояние БЦА и определить связь различных форм поражения или их сочетаемости с исходом ИИ у больных АГ в пожилом и старческом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Систематизированы и охарактеризованы факторы риска летального исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста. Показано, что независимым фактором риска летального исхода ИИ в остром периоде является одновременное поражение более двух магистральных артерий головы (МАГ) с выраженным стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА), либо сочетание стеноза сонной артерии (СА) с поражением позвоночной артерии (ПА) в канале.

Установлено, что в остром периоде ИИ у пожилых больных с АГ развивается ДВС-синдром. Нарастание выраженности ДВС-синдрома к концу острейшего периода (3-4 день от начала заболевания) и далее, наблюдается у больных с летальным исходом заболевания. Обнаружена прямая связь между выраженностью тромбинемии и летальным исходом ИИ у больных АГ в пожилом и старческом возрасте. Доказана прямая зависимость резкого ухудшения основных гемореологических показателей с тяжелой структурной патологией МАГ в остром периоде ИИ у пожилых больных АГ.

Выявлена прямая зависимость между летальным исходом ИИ в остром периоде и числом факторов риска у пожилых больных АГ (мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность, ОНМК в анамнезе, хроническая обструктивная болезнь легких с выраженной дыхательной недостаточностью, оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы в анамнезе, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет).

Установлена прямая зависимость между уровнем АД (САД более 200 мм рг.ст., ДАД более 100 мм рт.ст.) и летальным исходом в остром периоде ншемического инсульта больных АГ пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Знание факторов риска летального исхода ишемического инсульта в остром периоде у пожилых больных АГ поможет врачу своевременно оценить возможный прогноз заболевания, провести направленную коррекцию факторов риска фатального ИИ (уровень АД, ДВС-синдром,

компенсация соматической патологии) в течение острейшего периода для увеличения их выживаемости.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Прогностически неблагоприятным для исхода ИИ в остром периоде у пожилых больных АГ являются:

• некоррегируемое в течение 3-х дней повышение САД более 200 мм рт.ст. и ДАД более 100 мм рт.ст., при наличии ХСН П-Ш стадии и мерцательной аритмии;

• ОНМК в анамнезе (с грубым остаточным неврологическим дефицитом);

• предшествующие оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы с ХПН Н-Ш степени;

• ХОБЛ с ДН П-Ш стадии, осложненная пневмонией;

• сахарный диабет 2 типа.

2. У больных АГ в пожилом и старческом возрасте к летальному исходу ИИ в остром периоде неизбежно приводит выраженное нарушение реологических свойств крови и развитие с первого дня заболевания ДВС-синдрома, прогрессирование его признаков к концу острейшего периода (3 день) и далее, особенно в сочетании с окклюзией более 60% диаметра СА.

3. Фактором риска фатального ИИ у пожилых больных АГ являются тяжелые структурные поражения БЦА в виде критического стеноза ВСА, ее патологическая извитость или окклюзия, с одновременным вовлечением в патологический процесс более двух артерий головы, либо сочетаемость данной патологии с поражением ПА.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу неврологического отделения Краевого госпиталя для ветеранов войн г. Барнаула и в учебный процесс кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры нервных болезней Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения работы доложены на VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001), VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Барнаул, 2002), Сибирской научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста» (Барнаул, 2002), заседании научного общества «Ассоциация неврологов» Алтайского края (Барнаул, 2003), Российском

Национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), V Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), X научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Алтайского государственного медицинского университета на кафедре неврологии 3 декабря 2003 года, нейрохирургии и медицинской генетики Новосибирской государственной медицинской академии 15 декабря 2003 года. По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из 5 глав, заключения, практических рекомендаций, иллюстрирована 50 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель содержит 212 работ, из них 67 зарубежных авторов. Весь материал собран и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 164 пациента с АГ, поступивших на стационарное лечение в неврологическое отделение Краевого госпиталя для ветеранов войн с клиникой острого ишемического инсульта в возрасте от 66 до 91 года (средний возраст 76,5±0,5 лет). Диагностика АГ и ИИ проводилась на основании рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертонии (ВОЗ/МОАГ) 1999 года, Европейской Инициативной группы по проблеме инсульта Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ),

классификации нарушений мозгового кровообращения (Шмидт Е.В., 1985). Критериями исключения больных из исследования были: отсутствие артериальной гипертонии, все типы ОНМК, кроме острого ишемического инсульта, возраст моложе 65 лет, госпитализация позже 24 часов от момента развития заболевания, острый коронарный синдром.

В процессе наблюдения больные были распределены на 2 группы: первая группа - 84 пациента с благоприятным исходом ИИ, вторая группа -80 больных с летальным исходом в остром периоде заболевания. Обе группы были сопоставимы. по полу, возрасту, бассейну поражения, срокам госпитализации.

При поступлении в стационар больным проводилось клинико-неврологическое обследование по модифицированной шкале «Система оценок степени нарушений движений, тонуса, чувствительности и навыков» (Е.И.Гусев., В.И.Скворцова., Н.Ф. Мясоедов, 1997). По показателю

суммарного балла клинических проявлений основного симптомокомплекса острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) дифференцировали на расстройства легкой степени (от 3 до 8 баллов), средней степени тяжести (от 9 до 12 баллов), тяжелые (от 13 до 15 баллов) и крайне тяжелые (более 15 баллов).

Лабораторные исследования оценивали в день поступления, в конце острейшего периода (3 день от начала развития ИИ) и в день выписки (или смерти) больного из стационара. Состояние системы гемостаза исследовали по следующим показателям: подсчет количества тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с помощью агрегационного теста на стекле в модификации Л.З.Баркагана, определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) на автоматическом коагулометре Clot 1A Hospitex Diagnostics S.A.-Italy, вычисление международного нормализованного отношения (MHO), содержание фибриногена и определение количества растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в плазме — ортофенантролиновый тест (ОФТ), этаноловый тест. Последний показатель оценивали визуально - как отрицательную или положительную реакцию. (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999). Проводили анализ клинико-биохимических показателей крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, гематокрит, холестерин, сахар, калий, натрий, мочевина, креатинин) и мочи (удельный вес, содержание белка и сахара).

Верификация характера инсульта проводилась методом компьютерной томографии головного мозга на компьютерном томографе «Tomoscan LX/C» фирмы «Philips» с толщиной среза до 1,5 мм по стандартной методике.

Состояние мозговой гемодинамики изучали методом ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) экстракраниальных отделов сосудов головы и шеи по стандартной методике. Использовали линейный датчик с частотой 5-8 Мгц в В-режиме на ультразвуковом аппарате «PANTHER» (Пантера) фирмы В-К Medical a/s (Дания). Измеряли максимальную систолическую, минимальную диастолическую и среднюю скорость кровотока, диаметр просвета сосудов, определяли наличие патологической извитости сосудов и асимметрии кровотока. За норму принимались параметры кровотока в брахиоцефальных артериях, предложенные С.Э.Лелюк, В. Г. Лелю к (1995).

Для определения выраженности стенозов брахиоцефальных артерий пользовались критериями, предложенными Bluth et.al, 1988.

Критериями гемодинамически значимых поражениий брахиоцефальных артерий считались: стеноз более 50% диаметра сосуда, с образованием турбулентного потока крови; "С" и "S"- образная патологическая извитость с турбуленцией и увеличением линейной скорости кровотока более 110 см/сек в месте ангуляции; нарушение хода позвоночной артерии в канале с асимметрией кровотока более 40%; окклюзия сосуда; сочетание выше перечисленных изменений.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Primer of Biostatistcs Version 4.03 by Stanton A. Glantz // перевод

на русский язык «Практика» 1998, достоверность результатов определялась с помощью критерия Стьюдента, критериев линейной и ранговой корреляции (Сгшрмена)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинико-неврологических проявлений у пожилых больных АГ с различным исходом ИИ в остром периоде

У больных пожилого и старческого возраста по мере повышения степени ЛГ значительно увеличивался риск летального исхода ИИ в остром периоде (рис. 1) По нашим данным пациенты с благоприятным исходом ИИ чаще (57,1%) страдали изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ) и АГ 2 степени (26,2%) У больных с летальным исходом ИИ преобладала АГ2 степени (67,5%, р <0,001), в 9,4 раза чаще у них выявлялась АГ 3 степени (11,3%, р<0,01).

Рис. 1

В обеих наблюдаемых группах преобладали (62,8%) больные с длительностью течения АГ 10-20 лег. Менее 10 лет АГ в 5,6 раза чаще была у пациентов 1 группы (21,4%, р<0,001). Количество больных с АГ более 20 лет было одинаково в обеих сравниваемых группах (каждый четвертый больной).

Большинство (98,2%) пожилых больных АГ с ИИ относились к категории высокого (23,2%) и очень высокого (75,0%) риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Особенно это касается пациентов с фатальным ИИ, у которых на долю очень высокого риска приходилось 93,8% (р<0,001) случаев.

Колебания среднего уровня АД в 1 группе пациентов были в пределах 152-180/92-98 мм рг.ст, во 2 группе - 205-218/105-115 мм рт.ст. Значительное повышение среднего уровня АД в положении лежа (САД>200мм рт.ст. и ДАД> 100мм рг.ст.) с момента развития ИИ чаще (78,7%, р<0,001) сопровождалось летальным исходом заболевания. Установлена прямая зависимость между уровнем АД и летальным исходом ИИ в остром периоде у пожилых больных АГ (г=0,7; р<0,05)

Из общепринятых факторов риска ИИ (J.Chalmers et al., 1977) у наблюдаемых больных помимо возраста (все старше 65 лет) и наличия АГ (100%) ведущее место занимает хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — 99,4%. У больных с летальным исходом ИИ по сравнению с выжившими чаще обнаруживалась мерцательная аритмия - в 1,8 раза (97,5%, р<0,001), ХСН 2-3 стадии - в 2,5 раза (100%, р<0,001); ХПН 2-3 степени - в 5,4 раза (90,1%, р<0,001). Установлена прямая зависимость между выраженностью хронической сердечной недостаточности и летальностью в остром периоде ишемического инсульта больных АГ (r=0,8; р<0,05). Нарастание степени декомпенсации функции почек у пожилых больных АГ достоверно увеличивало риск, фатального исхода ИИ в остром периоде с 16,7% при ХПН I степени до 83,7% при ХПН 2-3 степени (r=0,9; р<0,05). Среди больных с летальным исходом ИИ в 3 раза больше было курящих пациентов (77,5%, р<0,001) и 2,5 раза больше злоупотребляющих алкоголем (32,5%, р<0,01). Из сопутствующих заболеваний у больных 2-й группы в 6 раз чаще встречался послеоперационный пиелонефрит (28,8%, р<0,001) и в 6,1 раза чаще хронический обструктивный бронхит с ДН 2-3 стадии (95,0%, р<0,001). На этом фоне течение инсульта в 3,3 раза чаще осложнялось пневмонией (73,8%, р<0,001), что ухудшало прогноз заболевания, приводя в 75,6% случаев к летальному исходу (r=0,9; р<0,01). Особую значимость для прогноза в остром периоде ИИ имел сахарный диабет 2 типа, в 7 раз чаще встречающийся во 2 группе больных (28,8%, р<0,001), и наличие которого в 85% случаев ассоциировалось с летальным исходом заболевания (r=0,78; р<0,05).

Фатальный исход ИИ возникал в 1,5 раза чаще у больных, перенесших оперативные вмешательства в анамнезе (91,3%, р<0,001), причем, у каждого второго больного это были операции на органах мочевыводящей системы (46,2%, р<0,001). Число больных с перенесенными в анамнезе ОНМК также превалировало (в 2 раза) во 2 группе больных (на 26,4%, р<0,001), при двукратных эпизодах которого риск летального исхода ИИ увеличивался в 3,7 раза (выживало - 4,8%, умерло - 17,5%, р<0,01). Наличие в анамнезе у больных АГ. тяжелых форм ОНМК, с грубой "остаточной" очаговой неврологической симптоматикой, в 5 раз увеличивало риск летального исхода ИИ в остром периоде (r=0,99; р<0,01): выжило 7,1%, умерло 36,2% (р<0,001),. У наблюдаемых больных независимо от исхода ИИ в 3,1 раза чаще поражался каротидный бассейн (75,6%, р<0,05) по сравнению с вертебро-базиллярным бассейном (24,4%).

Благоприятным для исхода ИИ в остром периоде было наличие не более 4 факторов риска, когда все больные выживали (19,5%), выявление более 6 факторов риска в 100% случаев ассоциировалось с фатальным ИИ. Установлена прямая корреляционная связь (r=0,9; р<0,01) между увеличением количества факторов риска и летальным исходом ИИ в остром периоде.

Установлены отличительные особенности течения ИИ в сравниваемых группах больных: У пациентов 2 группы преобладал (76,3%, р<0,001) острый

дебют развития ИИ с максимальным проявлением очаговой неврологической симптоматики в течение первого часа. У них чаще по сравнению с выжившими (р<0,001) возникали расстройства сознания (на 61,4%), бульбарный синдром (на 28%), нарушения чувствительности (на 24,9%), мышечного тонуса (на 23,6%), речи (на 17,9%), высших корковых функций (на 17,7%), глазодвигательные поражения (на 13,6%, р<0,05). Подострое развитие ИИ (в течение нескольких часов) чаще (56,0%, р<0,001) встречалось в 1 группе больных (выжившие).

Лабораторные показатели у пожилых больных АГ в остром периоде ИИ

Наличие с первого дня заболевания грубых нарушений реологических свойств крови, являлось неблагоприятным прогностическим признаком (табл.№1). У пациентов с фатальным ИИ наблюдалось увеличение скорости спонтанной агрегации тромбоцитов (12,8 сек; р<0,001), гипокоагуляция по АПТВ (48,3 сек; р<0,001), высокий уровень тромбинемии (РФМК-12,8 мг; р<0,001), фибриногена -5,4 г/л (р<0,01), положительный этаноловый тест, МНО-2,2 (р<0,05), антитромбин Ш - 83,5% (р<0,001), то есть имелись признаки ДВС-синдрома.

Таблица 1

Динамика показателей гемостаза у больных АГ при различных исходах ИИ (М±m)

Показатели 1 день 3 день День выписки/смерти

Тромбоциты, х10*9/л 231.3±2.9 242,5±2,5** 228.3±2.5 240,6±2,4*** 224,3±2.6 240,4±1,8***

Агрегация тромбоцитов, сек. 17.1 ±0.9 12,8±0,5*** 18,6±0,7 14,1±0,9*** 18,5±0,8 14,8±0,1**"

Фибриноген (г/л) 4.6±0.2 5,4±0,18** 4.3±0.2 5,8±0,2*** 3.8±0.2" 6,2±0,2***"

АПТВ, сек. 35.3±2.2 48,3±2,1*** 37.3±2.8 49,8±2,3** 36.4±2.4 60,2±3,1***"

РФМК, мг/100мл 10,6±0.2 12,8±0,3*** 8,2±0.3 13,1±0,4*** 6.9±0.4"" 14,9±0,3***

Этаноловый тест положит, положит. отрииат. положит. отрицат. Положит.

MHO 1,7±0.2 2,2±0,1* 1,5±0,2 2,5±0.2*** 1,2±0,1" 3,8±0,3****"

Антитромбин III,% 94,5±1.7 83,5±0,9 95.1±1.9 81,2±1,7*** 105±1.6"" 80,li0,9****

Примечание: в числителе - показатели 1 группы (выжившие), в знаменателе - показатели 2 группы (умершие), (*-р < 0,05, **- р < 0,01, ***- р < 0,001) -достоверность различий показателей между 1 и 2 группами, ("-р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001) - достоверность рахкичий показателей по сравнению с первым днем.

У таких больных развитие заболевания сопровождалось выраженным лейкоцитозом (до 13,5х10*9/л), гипергликемией (8,8 ммоль/л), гипергемоглобинемией (164 г/л), повышенными показателями гематокрита (46,8%) и СОЭ (26,4 мм/час), уровень мочевины крови составлял 12,0 ммоль/л, креатинина - 225,5 мкмоль/л, протеинурия достигала 0,65 ммоль/л, сахара мочи - 3,4 ммоль/л, удельная плотность мочи - 1018. Ключевым моментом в оценке прогноза ИИ явилось состояние гемостаза в конце острейшего периода заболевания (3 день). У пациентов с фатальным ИИ к 3 дню заболевания признаки ДВС-синдрома не только сохранялись, но и продолжали ухудшаться до дня смерти больного. Содержание фибриногена повышалось до 6,2 г/л (р<0,05), нарастала гипокоагуляция по АПТВ (до 60,2 сек.; р<0,01), РФМК до 14,9 мг (р<0,001), MHO до 3,8 (р<0,001), оставался положительным ЭТ, агрегация тромбоцитов достигала 14,8 сек (р<0,05), антитромбин Ш снижался до 80,1% (р<0,05). Установлена прямая связь между уровнем тромбинемии и летальным исходом ишемического инсульта (r=0,93; p <0,001). У пациентов данной группы (по сравнению с днем поступления) сохранялся высокий лейкоцитоз (13,2х10*9/л), гипергликемия (8,6 ммоль/л), увеличивалась в 2 раза СОЭ (46,4 мм/час; р<0,001), содержание в плазме крови мочевины (14,6 ммоль/л; р<0,001), креатинина (255,6 мкмоль/л; р<0,001), сохранялись микроальбуминурия (0,45 ммоль/л; р<0,001) и глюкозурия (2,2 ммоль/л; р<0,001)- признаки нарушения функции почек.

Подтверждена зависимость увеличения недостаточности компенсаторных механизмов регуляции системы гемостаза при увеличении степени стеноза сонных артерий у пожилых больных АГ в остром периоде ИИ (таб.№2).

Таблица 2

Показатели гемостаза в остром периоде ИИ у больных АГ с различными стенозами СА (М±m)

Показатели Стенозы СА до 60%, п=66 Стенозы СА >60%, п=69

Выжившие п=48 Умершие п=18 Выжившие п=8 Умершие п=61

Агрегация тромбоцитов,сек 18,4±0,7 14,8±0,3*** 15,3±0,8" 11,2±0,5***""

Фибриноген,г/л 4,2±0,2 4,8±0,2** 4,9±0,3" 5,8±0,3*"

АПТВ, сек 34,4±0,9 43,8±1.8*** 37,2±0,8" 52,7±1,6****"

РФМК,мг/100мл 10,1 ±0,2 11,7*0,3*** 11,2±0,2 13,8±0,3***""

MHO 1,3±0,2 2,1±0,1*** 2,0±0,1" 2,5±0,1***"

Этаноловый тест + + + +

Примечание: различие достоверно (*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001) между 1 и 2 группами больных; ("-р < 0,05, р < 0,01,р < 0,001) различие достоверно в зависимости от степени стеноза.

Наиболее грубые изменения в системе гемостаза наблюдались у больных со стенозами СА более 60% диаметра сосуда, чаще выявляемыми у больных с фатальным ИИ. Именно в этой группе пациентов статистически достоверно признаки ДВС-синдрома достигали максимальных значений -РФМК 13,8 мг (р<0,001), фибриноген 5,8 г/л (р<0,01), MHO 2,5 (р<0,001), гипокоагуляция по АПТВ достигала 52,7 сек (р<0,001), скорость спонтанной агрегации тромбоцитов 11,2 сек (р<0,001). Этаноловый тест оставался положительным в обеих сравниваемых группах больных. Установлена прямая связь между уровнем тромбинемии и стенозом СА >60% диаметра сосуда, ведущих к увеличению риска летального исхода (45,2%) ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста (r=0,7; р<0,001).

Состояние брахиоцефальных артерий у больных АГ с различным исходом ИИ в остром периоде

С СА ПИ НХПА Aiep.c кр. Окклюзия Сочетания

□ 1-я гр (выжившие) П2-я гр (умершие)

Примечание. ССА - стеноз сонной артерии, ПИ - патологическая извитость, НХПА - нарушение хода позвоночной артерии, Атерома с кр. - атерома с кровоизлиянием Рис. 2. Варианты поражения БЦА у б ольных АГ (с учетом исхода ИИ)

Сравнивая значения выявленных поражений БЦА в оценке прогноза ишемического инсульта (рисунок 2) установлено, что при фатальном ИИ в 15 раза чаще (98,8%, р<0,001), чем у выживших больных, выявлялся стеноз сонных артерии (ССА), в 2,2 раза чаще - патологическая извитость магистральных артерий головы (55,0%, р<0,001), в 4 раза чаще - окклюзия внутренней сонной артерии (5,0, р<0,05). При наличии сочетанной патологии БЦА риск летального исхода в остром периоде ишемического инсульта у пожилых больных АГ увеличивался в 5,7 раза (75,0%, р<0,001). Атерома с кровоизлиянием была диагностирована только у больных с летальным

исходом инсульта (8,8%). Установлена прямая зависимость между сочетанным поражением магистральных артерий головы и летальным исходом ИИ (г=0,96; р<0,05).

Прогностически более опасными оказались тяжелые (обструкция до 60%-79% диаметра сосуда) и критические (редукция сосуда на 80-99%) стенозы сонных артерий. При тяжелых стенозах, встречающихся в 6,6 раза чаще у больных с фатальным инсультом (57,5%, р<0,001), выживаемость снижалась до 13,2%, то есть 86,8% больных - погибало. При выраженном стенозе СА ишемический инсульт заканчивался летальным исходом у каждого третьего больного (31,1%, р<0,001). Критический стеноз в 15 раз чаще (18,8%, р<0,001) выявлялся у больных данной группы, при наличии которого в 93,8% случаев ИИ заканчивался летальным исходом. Установлена прямая зависимость между выраженностью стеноза СА и летальностью больных АГ в остром периоде ИИ (г=0,97; р<0,05).

У больных с фатальным ИИ на 30% чаще обнаруживалась патологическая извитость БЦА (55,0%), в основном за счет поражения внутренней сонной артерии (45,0%, р<0,001). Была установлена прямая зависимость между патологической извитостью ВСА и фатальным исходом ИИ (г=0,5; р<0 01).

Негативным для прогноза являлось наличие сочетанного поражения БЦА (75,0%, р<0,001) в виде стеноза правой ВСА с окклюзией левой ВСА и патологической извитостью двух позвоночных артерий (100%), либо в виде стеноза и патологической извитости СА, либо стеноз сонных артерий в комбинации с поражением позвоночных артерий (52,5%, р<0,001).

При поражении одной артерии большинство (86,7%) больных выживало (рис. 3), при поражении двух артерий выживаемость пациентов снижалась до 31,6%, при поражении трех артерий - до 28,6%. При патологии в четырех артериях больные погибали в 100% случаев. То есть, имелась прямая зависимость между количеством пораженных БЦА и летальным исходом ИИ у пожилых больных с АГ (г=0,94; р<0,01).

11группа п=84 В 2группа J

Рис. 3 Количество пораженных брахиоцефальных артерий при различных исходах ИИ у больных ЛГ

При стенозировании сосудов более 60% их диаметра или их комбинированном поражении в клинической картине у больных преобладали (84,1%) тяжелые инсульты с преимущественно глубинным- поражением полушария головного мозга, проявляющимся капсулярным синдромом. У этих пациентов наряду с грубым очаговым дефектом (глубокие гемипарезы, гемиплегии, гемигипестезии, гемианапсии, нарушения мышечного тонуса, речевые расстройства) определялись общемозговые симптомы: нарушение сознания от оглушенности до сопора () 95,5%, У 7% больных обнаруживались менингиальные симптомы, у 47,8% - отмечалось раннее (на 1-2 сутки) возникновение вегетативно-трофических расстройств. У 16 больных (23,2%) с крайне тяжелым состоянием наряду с общемозговой и оболочечной симптоматикой выявлялись расстройства дыхания, у 7 пациентов (10,1%) - вторичный стволовой синдром, у 10 больных (14,5%) — бульбарный синдром. Течение ИИ в большинстве случаев (76,8%) было прогредиентное, заканчиваясь летальным исходом. У выживших больных (23,2%) сохранялась остаточная грубая неврологическая симптоматика, приводящая к выраженной инвалидизации и ограничению самообслуживания пациентов.

Таблица 3

Ранговая значимость факторов риска летального исхода в остром периоде ИИ у пожилых больных АГ

Факторы риска Коэффициент корреляции (г) Коэффициент достоверности (Р)

1 .ОНМК в анамнезе 0,99 0,01

2.Стенозы БЦА 0,97 0,03 •

3.Комбинированные поражения БЦА 0,96 0,04

4 .Дыхательная недостаточность 0,95 0,05

5.0дновременное пораж. Нескольких БЦА 0,94 0,01

б.Тромбинемия (РФМК) 0,93 0,001

7.Пневмония 0,92 0,01

8.Количество факторов риска 0,9 0,01

9.Хр. почечная недостаточность 0,9 0,05

Ю.Хр. сердечная недостаточность 0,8 0,05

11 .Сахарный диабет 0,78 0,05

12.Тромбинемия/стеноз (> 60%) 0,73 0,001

13.0перации на органах мочевыв.системы 0,7 0,05

и.Уровень АД (>200/100 мм рт ст ) 0,7 0,05

15.Патологическая извитость ВСА 0,5 0,01

Как видно из таблицы №3, ведущее место в перечне ранговой значимости факторов риска летального исхода ИИ в остром периоде занимает наличие в анамнезе перенесенного ОНМК, поражение БЦА,

нарушение реологических свойств крови, наличие хронической дыхательной

недостаточности, осложненной пневмонией.

Выводы:

1. Прогностически неблагоприятным для исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста является острое развитие заболевания (нарастание неврологической симптоматики в течение 1 часа), наличие мерцательной аритмии с ХСН П-Ш стадии, сахарного диабета 2 типа, ОНМК в анамнезе (с грубым остаточным неврологическим дефицитом), перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы с ХПН II-III степени, ХОБЛ с ДН II-III стадии, осложненная пневмонией.

2. Независимым фактором риска фатального ИИ в остром периоде у пожилых больных АГ являются тяжелые структурные поражения БЦА в виде критического стеноза ВСА, ее патологическая извитость или окклюзия, с одновременным вовлечением в патологический процесс более двух артерий головы, либо сочетанность данной патологии с поражением ПА.

3. У пожилых больных АГ в остром периоде ИИ стенозирование СА более 60% ее диаметра положительно коррелирует с нарушением реологических свойств крови, имеющих тенденцию к дискоагуляции, вплоть до развития ДВС-синдрома.

4. К летальному исходу больных АГ в остром периоде ИИ неизбежно приводят выраженные нарушения реологических свойств крови и развитие с первого дня заболевания ДВС-синдрома, прогрессирование его признаков к концу острейшего периода (3 день) и далее, особенно в сочетании с окклюзией СА более 60%.

5. У пожилых больных АГ развитие ИИ на фоне повышенного САД более 200 мм рт.ст. и ДАД более 100 мм рт.ст. приводит к летхчыюму исходу в остром периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Раннее выявление факторов риска фатального ИИ должно быть использовано в качестве профилактики летальности у пожилых больных АГ в остром периоде заболевания.

2. Верификация факторов риска фатального ИИ должна проводится с первого дня развития инсульта и в течение его острейшего периода (не позднее 3 дня).

3. Обязательные лечебные мероприятия должны быть направлены на:

• нормализацию уровня АД (снижение САД < 200 мм рт.ст., ДАД < 100 мм

рт.ст.);

• компенсацию соматогенной патологии, в первую очередь нарушения

сердечного ритма, сахарного диабета 2 типа;

• профилактику и своевременную диагностику осложнений, включая

пневмонию;

• коррекцию гемореологичеких нарушений, включая ДВС-синдром, не позднее 3 дня от развития ИИ;

• хирургическое лечение критических стенозов или патологической извитости СА при отсутствии противопоказаний.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Подсонная И.В., Антонов Ю.А., Сухорукова Н.Н. Особенности клинической картины и лечения острого ишемического инсульта у больных пожилого и старческого возраста// В сб.науч.трудов под ред.проф.А.Л.Арьева «Актуальные проблемы гериатрии в Алтайском крае».- С-Пб, 2001.- С.38-40.

2. Подсонная И.В., Пинегин Л.Е., Головин В.А., Зубова О.А., Сухорукова Н.Н., Саратовкина Е.В. Особенности клинической картины и течения острого ишемического инсульта у лиц пожилого возраста, перенесших черепно-мозговую травму в период Великой Отечественной войны// Альманах «Геронтология и гериатрия».- М, 2001.- выпуск 1.- С.218-220.

3. Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Осипова И.В. Поражение брахиоцефальных сосудов при остром ишемическом инсульте у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией//Сибирская кардиология. Сб. тезисов VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии». -Красноярск, 2001. - С. 154-155.

4. Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г. Состояние системы гемостаза при ишемическом инсульте у больных с артериальной гипертонией в пожилом и старческом возрасте// Клиническая геронтология. Тезисы VI Европ. конгр. по клинической геронтологии.-2002.- Т. 8.- №5.-С. 136-137.

5. Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Головин В.А. Выживаемость больных артериальной гипертонией при ишемическом инсульте в пожилом и старческом возрасте// Сб. тезисов Российского Национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике».- С-Пб., 2002.-С.324.

6. Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Головин В.А. Влияние сопутствующих заболеваний на исход ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией в пожилом и старческом возрасте// «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста». Сб. тезисов сибирской научно-практической конференции. - Барнаул, 2002.-С. 110-112.

7. Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Головин В.А. Влияние поражения брахиоцефальных сосудов на развитие и исход ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте// «Проблемы

кардиологии пожилого и старческого возраста». Сб. тезисов сибирской научно-практической конференции.- Барнаул, 2002.- С. 113-115

8. Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Осипова И.В., Головин В.А. Значение состояния системы гемостаза для исхода ишемического инсульта у пожилых больных с артериальной гипертонией // «Кардиология в гериатрии». Сб. тезисов сибирской научно-практической конференции.- Красноярск, 2002.- С.75-76.

9. Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Головин В.А. Артериальная гипертония с неблагоприятным исходом ишемического инсульта в позднем возрасте. Клиника и лабораторные показатели // Клиническая геронтология.- 2003.- Том. 9.- №1.- С.7-11.

10.Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Головин В.А. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий в оценке церебральной гемодинамики при ишемическом инсульте у больных артериальной гипертонией// «Современные методы диагностики». Сб. тезисов V межрегиональной научно-практической конференции.- Барнаул, 2003.-С. 189-190.

И.Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Головин В.А. Состояние гемостаза при ишемическом инсульте у пожилых больных артериальной гипертонией с разной степенью стеноза сонных артерий // Клиническая геронтология.- 2003.- Т. 9.- № 9.- С. 57.

12.Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Головин В.А. Состояние гемостаза при окклюзирующих поражениях сонных артерий у больных артериальной гипертонией с острым ишемическим инсультом // Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2003.- Выпуск 9.-С. 136.

13.Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Головин В.А. Стеноз сонных артерий и гемостаз при ишемическом инсульте у больных артериальной гипертонией в пожилом и старческом возрасте// «От исследований к стандартам лечения». Сб. тезисов Российского Национального конгресса кардиологов.- Москва, 2003.- С. 256.

14.Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г. Изменение гемостаза при стенозах сонных артерий у больных артериальной гипертонией в оценке прогноза острого ишемического инсульта // «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Ленинск-Кузнецкий, 2003.- С.409-410.

15.Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г. Состояние брахиоцефальных артерий при различных исходах острого ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией // «Актуальные проблемы кардиологии». Сб.тезисов X (юбилейной) научно-практической конференции с международным участием.- Тюмень, 2003.- С. 132.

Соискатель

Подсонная И.В.

Подписано в печать 29.12.2003 Бумага офсетная. Гарнитура Таймс Нью Роман Заказ 1807. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии Некоммерческого партнерства «Аз Бука» Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-51 от 22.07.1999 г. г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98а тел. 62-91-03.62-77-25 E-mail: azbuka@rol.ru

Й*. -88 9

РНБ Русский фонд

2004-4 26274

Актуальность проблемы

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем во всем мире, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000). Число случаев инсульта колеблется в различных регионах мира от 1 до 4 на 1000 населения в год (Скоромец A.A. с соавт., 1998). Уровень смертности от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в индустриально развитых странах остается достаточно высоким, занимает II-III место в структуре общей летальности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в прошедшем десятилетии мозговой инсульт ежегодно лишал жизни около 5 млн. человек, еще почти столько же из числа 15 млн. выживших после него становились инвалидами (WHO, 1999; Bonita R., 1992). Значимость исследований данной проблемы в России обусловлена высокой распространенностью ОНМК - каждые 1,5 минуты кто-то из россиян заболевает инсультом, ежегодно регистрируется более 450 тыс. случаев (Скворцова В.И. с соавт., 2002). Риск развития инсульта повышается экспоненциально с увеличением возраста. По данным института неврологии РАМН, частота мозговых инсультов у людей старше 60 лет в 17 раз выше, чем в более молодом возрасте. Заболеваемость и смертность в каждом последующем десятилетнем возрастном периоде выше, чем в предыдущем, в 25 раз. Если в возрастной группе от 45 до 54 лет инсульт возникает ежегодно только у одного из тысячи людей, то в возрасте от 65 до 74 лет - у одного из ста, от 75 до 84 лет - у одного из 50, старше 85 лет - у одного из тридцати человек (Виленский Б.С., 1995; Шевченко О.П., Яхно Н.Н с соавт., 2001).

В структуре всех случаев ОНМК 70-85% занимает ишемический инсульт, при этом, около 55% ишемического инсульта регистрируется у больных старше бОлет (Верещагин Н.В., 2001). Этим обусловлен повышенный интерес ученых разных стран мира к изучению эпидемиологии, патогенеза, факторов риска, лечения и профилактики ишемического инсульта, как одной из важнейших проблем нейрогериатрии. Высокая летальность и ограничение возможности восстановления нарушенных функций у пожилых больных объясняют актуальность мероприятий, направленных на предупреждение ишемического инсульта, как фактора снижения летальности от данного заболевания.

Современный этап изучения ишемического инсульта (ИИ) тесно связан с поиском профилактических мер, направленных на выявление и изучение факторов риска его развития, установление маркеров неблагоприятного течения заболевания, развития осложнений и фатального исхода. Предполагается, что снижение смертности от инсультов, отмеченное во многих экономически развитых странах, связано с коррекцией известных факторов риска его возникновения, ведущее место среди которых занимает АГ, в силу своей распространенности и способности приводить к развитию грозных сердечнососудистых осложнений. В России по данным эпидемиологических исследований распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин - 21,6% (Данные ГНИЦПМ РФ, представленные в докладе ДАТ 1,

2000). Смертность от инсульта при АГ превышает 40%, занимая 2 место в ряду общей смертности населения России, одно из первых мест в Европе и остается по сей день одной из самых высоких в мире (Оганов В.В. с соавт., 1997, Виленский Б.С., 1999). Согласно данным, приведенным в материалах Минздрава РФ «Смертность населения Российской Федерации за 2000 год», в 1995 году смертность от цереброваскулярных заболеваний на 100 тыс. населения в России составила у мужчин 221,6, у женщин — 347,2, в 2000 году этот показатель увеличился до 254,3 и 370,5 соответственно (Верещагин Н.В.,

2001). К коррегируемым факторам риска церебрального инсульта кроме АГ относят заболевания сердца, ОНМК в анамнезе, курение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, стеноз сонных артерий, дислипидемию, гиперкоагуляционное состояние. Открытым остается вопрос о частоте их встречаемости и влиянии на прогноз ИИ в остром периоде у больных АГ в пожилом и старческом возрасте. Выявление маркеров летального исхода ишемического инсульта в остром периоде у данной категории больных, своевременное проведение профилактических и коррегирующих мероприятий, будет способствовать снижению летальности, уровня инвалидизадии пожилых пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Ожидается, что в ближайшие годы значимость инсульта как медико-социальной проблемы еще более возрастет, что связывают с «постарением» населения и увеличением числа лиц с факторами риска в популяции (Kaste М. с соавт., 1998).

Таким образом, исследование, направленное на изучение факторов риска летальных исходов ишемического инсульта в остром периоде у пожилых больных с АГ, является обоснованным и перспективным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить факторы риска летального исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста на основе оценки клинических проявлений и анамнеза заболевания, показателей системы гемостаза, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (БЦА).

ЗАДАЧИ:

1. Провести сравнительную оценку влияния соматогенных факторов на исход ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста.

2. Изучить некоторые показатели системы гемостаза у пожилых больных АГ в остром периоде ИИ в зависимости от его исхода.

3. Изучить состояние БЦА и определить связь различных форм поражения или их сочетаемости с исходом ИИ у больных АГ в пожилом и старческом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Систематизированы и охарактеризованы факторы риска летального исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста. Показано, что независимым фактором риска летального исхода ИИ в остром периоде является одновременное поражение более двух магистральных артерий головы (МАГ) с выраженным стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА), либо сочетание стеноза сонной артерии (СА) с поражением позвоночной артерии (ПА) в канале.

Установлено, что в остром периоде ИИ у пожилых больных с АГ развивается ДВС-синдром. Нарастание выраженности ДВС-синдрома к концу острейшего периода (3-4 день от начала заболевания) и далее, наблюдается у больных с летальным исходом заболевания. Обнаружена прямая связь между выраженностью тромбинемии и летальным исходом ИИ у больных АГ в пожилом и старческом возрасте. Доказана прямая зависимость резкого ухудшения основных гемореологических показателей с тяжелой структурной патологией МАГ в остром периоде ИИ у пожилых больных АГ.

Выявлена прямая зависимость между летальным исходом ИИ в остром периоде и числом факторов риска у пожилых больных АГ (мерцательная аритмия, ХСН, ОНМК в анамнезе, ХОБЛ с выраженной ДН, оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы в анамнезе, ХПН, сахарный диабет).

Установлена прямая зависимость между уровнем АД (САД более 200 мм рт.ст., ДАД более 100 мм рт.ст.) и летальным исходом в остром периоде ишемического инсульта больных АГ пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Знание факторов риска летального исхода ишемического инсульта в остром периоде у пожилых больных АГ поможет практическому врачу своевременно оценить возможный прогноз заболевания, провести направленную коррекцию факторов риска фатального ИИ (уровень АД, ДВС-синдром, компенсация соматической патологии) в течение острейшего периода (3 дня от начала заболевания) для увеличения их выживаемости.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Прогностически неблагоприятным для исхода ИИ в остром периоде у пожилых больных АГ являются: 1

• некоррегируемое в течение 3-х дней повышение САД более 200 мм рт.ст. и ДАД более 100 мм рт.ст., при наличии ХСН II-III стадии и мерцательной аритмии;

• ОНМК в анамнезе (с грубым остаточным неврологическим дефицитом);

• предшествующие оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы с ХПН II-III степени;

• ХОБЛ с ДН II-III стадии, осложненная пневмонией;

• сахарный диабет 2 типа.

2. У больных АГ в пожилом и старческом возрасте к летальному исходу ИИ в остром периоде неизбежно приводит выраженное нарушение реологических свойств крови и развитие с первого дня заболевания ДВС-синдрома, прогрессирование его признаков к концу острейшего периода (3 день) и далее, особенно в сочетании с окклюзией более 60% диаметра СА.

3. Фактором риска фатального ИИ у пожилых больных АГ являются тяжелые структурные поражения БЦА в виде критического стеноза ВСА, ее патологическая извитость или окклюзия, с одновременным вовлечением в патологический процесс более двух артерий головы, либо сочетаемость данной патологии с поражением ПА.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в работу неврологического отделения Краевого госпиталя для ветеранов войн г. Барнаула и в учебный процесс кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры нервных болезней Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации и публикации Основные положения работы доложены на VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001), VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Барнаул, 2002), Сибирской научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста» (Барнаул, 2002), заседании научного общества «Ассоциация неврологов» Алтайского края (Барнаул, 2003), Российском Национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), V Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), X научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Алтайского государственного медицинского университета 3 декабря 2003 года, на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Новосибирской государственной медицинской академии 15 декабря 2003 года. По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из 5 глав, заключения, практических рекомендаций, иллюстрирована 50 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель содержит 212 работ, из них 67 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Прогностически неблагоприятным для исхода ИИ в остром периоде у больных АГ пожилого и старческого возраста является острое развитие заболевания (нарастание неврологической симптоматики в течение 1 часа), наличие мерцательной аритмии с ХСН II-III стадии, сахарного диабета 2 типа, ОНМК в анамнезе (с грубым остаточным неврологическим дефицитом), перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах мочевыводящей системы с ХПН II-III степени, ХОБЛ с ДН II-III стадии, осложненная пневмонией.

2. Независимым фактором риска фатального ИИ у пожилых больных АГ являются тяжелые структурные поражения БЦА в виде критического стеноза ВСА, ее патологическая извитость или окклюзия, с одновременным вовлечением в патологический процесс более двух артерий головы, либо сочетанность данной патологии с поражением ПА.

3. У пожилых больных АГ в остром периоде ИИ стенозирование CA более 60% ее диаметра положительно коррелирует с нарушением реологических свойств крови, имеющих тенденцию к дискоагуляции, вплоть до развития ДВС-синдрома.

4. К летальному исходу больных АГ в остром периоде ИИ неизбежно приводят выраженные нарушения реологических свойств крови и развитие с первого дня заболевания ДВС-синдрома, прогрессирование его признаков к концу острейшего периода (3 день) и далее, особенно в сочетании с окклюзией CA более 60%.

5. У пожилых больных АГ развитие ИИ на фоне повышенного САД более 200 мм рт.ст. и ДАД более 100 мм рт.ст. приводит к летальному исходу в остром периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Раннее выявление факторов риска фатального ИИ должно быть использовано в качестве профилактики летальности у пожилых больных АГ в остром периоде заболевания.

2. Верификация факторов риска фатального ИИ должна проводится с первого дня развития инсульта и в течение его острейшего периода (не позднее 3 дня).

3. Обязательные лечебные мероприятия должны быть направлены на:

• нормализацию уровня АД (снижение САД < 200 мм рт.ст., ДАД < 100 мм рт.ст.);

• компенсацию соматогенной патологии, в первую очередь нарушения сердечного ритма, сахарного диабета 2 типа;

• профилактику и своевременную диагностику осложнений, включая пневмонию;

• коррекцию гемореологичеких нарушений, включая ДВС-синдром, не позднее 3 дня от развития ИИ;

• хирургическое лечение критических стенозов или патологической извитости СА при отсутствии противопоказаний.