Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений при трансплантации печени

На правах рукописи

Матвеев Григорий Петрович

Коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений при трансплантации печени

специальность 14.01.20 — анестезиология и реаниматология

1 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005537703

Москва 2013

005537703

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Вабищевич Антон Витальевич - доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Бутров Андрей Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО РУДН

Попцов Виталий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, заместитель директора по реализации высокотехнологических программ ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»

Ведущая организация:

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится « 2С _» 2013 г. в {^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.040.11:

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сложность коррекции нарушений КОР при трансплантации печени обу-славлена их двухфазностью. Первая фаза нарушений характеризуется прогрес-сированием метаболического ацидоза. Избыточное введении бикарбоната натрия может в послеоперационном периоде способствовать развитию трудно поддающегося терапии метаболического алкалоза [Бунятян A.A., 1993]. Этому также способствует обуславливающая вторую фазу нарушений метаболизация неопеченью цитрата, поступающего с компонентами крови. Эпидемиологический обзор установил, что сильнейшим предиктором постоперационного метаболического алкалоза является количество перелитой плазмы во время операции [Raj D., 2003]. К тому же связывание ионов кальция с цитратом может быть причиной нестабильности сердечно-сосудистой системы [Youngquist S.T.,2010], а высвобождение ионов кальция при метаболизации неопеченью цитрата причиной гиперкальциемии повышающей риск повреждения поджелудочной железы [Booth D.M., 2011]. Уменьшение количества плазмы в составе ИТТ возможно за счет увеличения доли кристаллоидов. Однако, переливание больших объемов кристаллоидов может приводить к развитию гиперхлоремического ацидоза [Но A.M., 2001; Kellum J.A., 2002; Stephens R.C., 2000]. В этой связи необходимо определение оптимального качественного состава ИТТ оказывающей наименьшие негативные влияние на КОР. Способность бикарбоната натрия приводить к гипернатриемии и как следствие повышению риска демиелиниза-ции Варолиева моста при трансплантации печени [Al-Sarraf A.J., 2010; Sterns RH., 2010; Yilmaz M., 2011], а также вклад в развитие метаболического алкалоза в послеоперационном периоде делают необходимым поиск альтернативных способов коррекции нарушений КОР, что требует изучения факторов приводящих к этим нарушениям. Изучение свободно-радикальных свойств крови показало, что при трансплантации печени имеют место нарушение аэробного метаболизма [Дементьева И.И., 2002; Полюлина М.В., 1995; Ушакова И.А., 2006], материальные предпосылки которого, тем не менее, мало изучены.

Концентрация калия плазмы может значительно возрастать после пуска кровотока, в ряде случаев, вызывая гиперкалиемическую остановку сердца [Ва-бищевич A.B., 2011; Emre S., 1994; Fukuzawa К., 1994]. Несмотря на то, что основные вероятные причины повышения концентрации калия во время пуска кровотока известны, не изучен их вклад в формирование гиперкалиемии в этот период и неизвестны группы риска развития этого осложнения.

Цель исследования:

Изучить различные аспекты нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия и способы их коррекции при операциях трансплантации печени.

Задачи исследования:

1. Оценить нарушения кислотно-основного состояния.

2. Исследовать патогенез водно-электролитных нарушений.

3. Изучить пути потери жидкости во время операции и дать их количественную оценку.

4. На основании полученных данных оптимизировать тактику инфузионной терапии и методы коррекции водно-электролитных и кислотно-основных нарушений.

Научная новизна

Несмотря на наличие работ по данной тематике, ни в одной из них полностью не охвачены все аспекты водно-электролитных и кислотно-основных нарушений.

Впервые в отечественной анестезиологии при анализе анестезий родственной трансплантации печени детально изучены все варианты нарушений кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса.

Исследована связь нарушений кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса с этапами операции, с соматическим статусом 86 взрослых пациентов, оцененным по шкале ASA, с составом инфузионно-трансфузионной терапии, гемодинамикой, временем ишемии трансплантата.

Используя сложные алгоритмы интерпретации нарушений кислотно-основного равновесия, был определен вклад компонентов инфузионно-трансфузионной терапии в их развитие.

На основе полученных данных разработаны оптимальные способы коррекции этих нарушений.

Практическая значимость исследования

Разработана и внедрена в практику дифференциальная коррекция нарушений кислотно-основного равновесия, учитывающая обнаруженную связь нарушений кислотно-основного равновесия с соматическим статусом, оцененным по шкале ASA, и этапами операции.

Установлен и внедрен в практику качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющий минимизировать нарушения кислотно-основного равновесия.

Полученные в исследовании данные используются в планировании и формировании дизайна научных исследований по проблемам анестезиологического обеспечения трансплантации печени.

Результаты научного исследования и практические рекомендации, разработанные в процессе выполнения работы, используются в практике отделения трансплантации печени.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Обнаруженная связь нарушений кислотно-основного равновесия с соматическим статусом, оцененным по шкале ASA и этапами операции позволяет осуществлять дифференцированную коррекцию этих нарушений

2. Основными факторами риска развития гиперкалиемии после пуска кровотока по трансплантату являются сниженный диурез в беспеченочную стадию и большой объем гемотрансфузии

3. При трансплантации печени оптимальная по своему составу инфузионно-трансфузионная терапия, оказывающая минимальное негативное влияние на кислотно-основное равновесие, должна содержать равные количества свежезамороженной плазмы и кристаллоидов

Личное участие автора в получении результатов:

Автор непосредственно принимал участие в разработке методов коррекции водно-электролитных и кислотно-основных нарушений при трансплантации печени. Участвовал в разработке дизайна и протоколов исследования. Производил дооперационную оценку физического статуса больных. В составе анестезиологической бригады участвовал в проведении анестезий при ортотопиче-ских трансплантациях печени, включавших мониторинг параметров гомеостаза, инвазивный мониторинг параметров гемодинамики, вентиляции и газообмена и т.п. Производил обработку протоколов исследования, систематизацию полученных данных, формирование групп исследования, статистическую обработку полученных данных и анализ полученных результатов. Использовал сложные алгоритмы интерпретации нарушений кислотно-основного равновесия.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в рецензируемых ВАК печатных изданиях — 4 статьи.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на:

- XI (выездной) сессии MHO АР 26 марта 2010 г.», Голицино;

- XII (выездной) сессии MHO АР 25 Марта 2011 г.», Голицино;

- Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова совместно с сотрудниками РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 2 Ноября 2012 года.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделения анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, при проведении анестезий трансплантаций печени.

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 143 страницах машинописного текста, содержит 6 рисунков, 17 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 43 отечественных и 124 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика и методы исследования

Настоящая работа включила интраоперационные исследования 86 взрослых пациентов проведенных на базе отделения трансплантации печени ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Всем больным была выполнена родственная ор-тотопическая трансплантация правой доли печени. В исследовании приняли участие 32 мужчины в возрасте от 17 до 50 лет и 54 женщины в возрасте от 17 лет до 61 года. Средний возраст мужчин составил 26,37 ± 9,6 лет, женщин -31,79 ± 13,81. Из них классу III по шкале ASA соответствовало 22 человека, классу IV - 50 человек и 14 человек - классу V. Образцы крови исследовались по следующим показателям: рН, рС02, р02, Нв, Ht, SBC, НСО3", BE, Na+, К+, СГ, Са2+, лактат и глюкоза. Образцы артериальной крови изучались на следующих этапах операции: разрез, окончание добеспеченочного периода (перед пережатием нижней полой вены), окончание беспеченочного периода (перед пуском кровотока), 1 минута после пуска кровотока, 5 минута после пуска кровотока, 1 час после пуска кровотока, 2 часа после пуска кровотока, в конце операции. Анионная разница (АР) и отношение ДАР/АНСО3" определялись в конце беспеченочного периода и в конце операции. Для оценки влияния консерваци-онных повреждений на КОР и ВЭБ была осуществлена хронометрия холодовой, тепловой и общей ишемий. Мониторинг центральной гемодинамики осуществлялся на границах этапов, а именно перед кожным разрезом, перед пережатием НПВ, после пережатия НПВ, перед пуском кровотока, после пуска кровотока, 1 час после пуска кровотока, 2 часа после пуска кровотока, в конце операции. Для определения итоговой кровопотери использовались значения Ht в начале и в конце операции.

Результаты исследования и их обсуждение

Для определения взаимосвязи темпа прогрессирования метаболического ацидоза во время трансплантации печени с тяжестью состояния больных и этапами операции все больные были разбиты на группы в зависимости от соматического статуса оцененного по шкале ASA, а показатели КОР определялись на границах этапов.

В начале операции показатели КОР крови соответствовали нормальным значениям во всех группах (см. табл 1). В конце добеспеченочного периода темпы снижения рН, SBC и роста лактата во всех трех группах отличались, достигая наибольших значений в группе ASA V. Несколько меньшие измене-

Таблица 1 - Динамика pH, SBC, лактата и рСОг на этапах трансплантации по группам ASA, M±m _

Этапы операции Показатели Единицы измерения Группы больных с различным соматическим

ASA III ASA IV ASA V

Разрез pH - 7,396±0,032 7,384±0,044 7,360±0,033*

SBC ммоль/л 25,22±1,41 25,42±1,76** 21,14±2,53**

Lac. ммоль/л 0,92±0,31 1,07±0,36 0,95±0,38

рСОг мм рт.ст. 36,10±0,77 36,15±0,75 36,31±0,49

Окончание добеспеченочного периода рн - 7,378±0,050* 7,338±0,041* 7,291±0,041*

SBC ммоль/л 23,95±1,04* 23,06±1,44 23,42±0,93

Lac. ммоль/л 1,77±0,55* 3,54±0,62** 4,85±0,63***

рСОг мм рт.ст. 35,94±0,77 36,29±0,69 35,99±0,75

Окончание беспеченочного периода рн - 7,345±0,024* 7,325±0,025* 7,272±0,050*

SBC ммоль/л 22,13±1,16 21,94±1,62** 19,21±2,63**

Lac. ммоль/л 4,16±0,75* 4,77±0,87** 8,00±0,92***

рСОг мм рт.ст. 36,02±0,75 36,05±0,76** 36,77±0,67**

1 минута после пуска кровотока pH - 7,263±0,028* 7,237±0,047* 7,189±0,049*

SBC ммоль/л 17,31±1,17* 1б,32±1,47** 14,28±1,43**

Lac. ммоль/л 5,27±0,74* 6,71±1,23** 9,61±2,14***

рСОг мм рт.ст. 42,44±2,63 42,55±2,94** 38,31±1,35**

5 минута после пуска кровотока pH - 7,261±0,027* 7,235±0,048* 7,190±0,05**

SBC ммоль/л 17,04±1,13* 16,1б±1,21** 14,35±0,92**

Lac. ммоль/л 5,30±0,73* 6,73±1,27** 9,70±2,10***

рСОг мм рт.ст. 42,15±2,55 41,91±2,95** 37,91±1,12**

1 час после пуска кровотока pH - 7,305±0,023 7,306±0,019* 7,228±0,038*

SBC ммоль/л 21,27±1,88 20,34±3,10** 17,50±1,16**

Lac. ммоль/л 3,95±0,76* б,22±1,25** 9,01±1,81***

рСОг мм рт.ст. 36,27±0,93 35,95±0,79 35,95±0,72

2 час после пуска кровотока рн - 7,395±0,026* 7,369±0,044* 7,240±0,016*

SBC ммоль/л 24,86±1,20 24,74±1,46** 17,35±2,84**

Lac. ммоль/л 2,15±0,97* 4,87±1,38** 8,22±1,68***

pCOz мм рт.ст. 35,94±0,81 36,08±0,80 36,05±0,79

Конец операции рн - 7,462±0,051 * 7,430±0,034* 7,322±0,062*

SBC ммоль/л 29,27±4,04* 26,54±2,00** 22,57±1,74**

Lac. ммоль/л 1,28±0,87* 3,71±1,29** б,90±1,39***

рСОг мм рт.ст. 36,19±0,64 36,10±0,75 36,51±0,57

Примечание. Значимость различий (рШ0,05) при сравнении показателей: * - между группами ASA III и ASA IV; ** - между группами ASA IV и ASA V; *** - между группами ASA V и ASA III.

ния претерпевали параметры КОР крови больных ASA IV и оставались в пределах нормальных значений у больных ASA III. В беспеченочный период темп

снижения рН, SBC и роста лактата во всех трех группах увеличивался, также отличаясь по группам. Пуск кровотока сопровождался пиковыми изменениями параметров КОР, что вероятно обусловлено выходом в кровоток кислых продуктов из трансплантата и из регионов с нарушенным венозным оттоком.

Включение трансплантата в кровоток приводит к немедленному началу метаболизации лактата. Наиболее интенсивное снижение лактата после пуска кровотока наблюдалось в группе ASA III. Уже через час лактат в этой группе снижался до нижней границы нормы, что восстанавливало средние значения рН и SBC, оставляя их все еще за пределами нормальных значений. Больные ASA IV демонстрировали более низкий темп снижения лактата и восстановления щелочного резерва плазмы. В то же время параметры КОР больных ASA V практически не претерпевали изменений.

К окончанию 2-го часа подобная динамика в группах сохранялась. В конце операции больные ASA V демонстрировали более интенсивное снижение лактата, но рН и SBC все еще оставались за пределами нормальных значений. Больные ASA IV в конце операции восстанавливали буферную емкость крови, возвращая лактат к верхней границе нормы. Больные ASA III к концу операции демонстрировали лактат плазмы практически такой же, как и в начале, но средние цифры рН и SBC указывали на развитие метаболического алкалоза.

Коррекция метаболического ацидоза проводилась введением раствора бикарбоната натрия при возникновении показаний. Таким образом, бикарбонат натрия вводился только в беспеченочный период. Это позволило говорить о том, что разница в темпах прогрессирования метаболического ацидоза в добеспеченочный период была достоверной, так как не была подвержена влиянию бикарбоната натрия стирающего картину ацидоза. Тем не менее, в беспеченочный период потребление бикарбоната натрия во всех группах достоверно отличалось и было наивысшим в группе ASA V составив 1,42 ±0,21 мэкв/кг против 1,12 ± 0,21 и 0,97 ±0,17 мэкв/кг в ASA IV и III.

Шкала ASA отражает степень декомпенсации цирротического процесса и, по сути, косвенно должна отражать количество действующей паренхимы печени и способность больных метаболизировать лактат, которая вероятно будет тем ниже, чем выше класс по ASA. Этим отчасти может объясняться неодинаковое участие больных в росте лактата в зависимости от соматического статуса по ASA, по крайней мере, в добеспеченочный период в нашем исследовании. Тем не менее, разное участие больных исследуемых групп в росте лактата в беспеченочный период вряд ли могло быть объяснено различием в способности его метаболизировать ввиду выключения из кровотока основного потребителя лактата. Таким образом, снижение печеночного клиренса объясняет рост лактата у больных, подвергающихся трансплантации печени, но не объясняет разные темпы прогрессирования лактат ацидоза, которые тем выше, чем выше класс по ASA.

Если различия не могли быть объяснены снижением печеночного клиренса лактата, то, стало быть, эти различия могли быть обусловлены разной продукцией лактата в группах. Основная причина повышенной продукции лактата

это анаэробный гликолиз вследствие тканевой ишемии. Существует мнение, что тканевая ишемия не является фактором роста лактата в большинстве случаев при трансплантации печени [81е1Ь А., 1992]. Однако изучение свободно-радикальных свойств крови показало, что при трансплантации печени имеют место нарушения аэробного метаболизма [Дементьева И.И., 2002; Полюлина М.В., 1995; Ушакова И.А., 2006].

Для определения вероятных причин нарушения аэробного метаболизма мы исследовали показатели доставки кислорода тканям (БОг). К сожалению, исследование не обнаружило различий в уровнях БОг в группах. Следовательно, БОг не обуславливала различие в темпах прогрессирования лактат ацидоза, что особенно должно было бы проявиться в беспеченочный период, так как именно в этот период БОг претерпевало драматические изменения. Таким образом, можно говорить о том, что соматический статус, оцененный по шкале АБА является предиктором нарушений КОР при трансплантации печени, но понимание причин этого остается за пределами исследования. Тем не менее, периоды трансплантации оказывают определенное влияние на изменения БОг. Для понимания причин изменения БОг в различные периоды трансплантации печени мы исследовали ее составляющие. Основными составляющими доставки кислорода тканям являются сердечный индекс (СИ) и объемное содержание кислорода артериальной крови (СаОг). Вариабельность именно этих показателей вносила вклад в изменения БОг на различных этапах трансплантации. Мизерный вклад в образование Са02, и еще меньший в его вариабельность вносит парциальное давление кислорода артериальной крови (раОг). В нашем исследовании насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (БаОг) практически всегда равна 100% (см. табл. 2), в связи с чем эту составляющую СаОг , а следовательно, и составляющую БОг можно принять за константу. Отсюда, основными факторами, требующими рассмотрения на предмет влияния на вариабельность БОг, являются сердечный выброс и гемоглобин. Вклад в снижение доставки кислорода на этапах трансплантации печени для этих показателей неодинаков. У большинства больных основная кро-вопотеря происходила на этапе выделения печени.

В нашем исследовании средний уровень НЬ падал к концу добеспеченочного периода с 11±1,3 до 7,9±1,3 г/дл, что приводило к снижению СаОг с 15,6±1,7 до 11,3±1,8 об% и снижению БОг с верхней границы нормы 709,8±79,5 до нижней 557±116,7 мл/(мин'м2), при том, что СИ даже несколько возрастал и становился 4,9±0,7 л/мин/м2 к концу добеспеченочного периода, вместо 4,6±0,7 л/мин/м2 в начале операции, что являясь отчасти следствием гиперкинетического типа кровообращения, отчасти улучшением реологических свойств крови вследствие падения Ш, позволяло сохранить БОг в пределах нормальных значений, однако делая ее крайне чувствительной к изменениям СВ и кровопотере.

Переход из добеспеченочного периода в беспеченочный, сопровождающийся пережатием НПВ вызывал снижение венозного возврата, что

Таблица 2 - Показатели гемодинамики и кислородного баланса крови больных на этапах трансплантации печени, М±т

Разрез Перед пере- После пере- Перд пуском После пуска 1 час после 2 часа после

св (л/мин) 7,4±1,3 7,9±1,4* 6,2±1,1* 5,5±1,1* 10,1±1,7* 9,5±1,5* 9,4±1,4 8,8±1,4*

СИ (л/мин/м2) 4,6±0,7 4,9±0,7* 3,9±0,6* 3,4±0,7* 6,3±1,0* 5,9±0,8* 5,9±0,8 5,5±0,7*

чсс (уд./мин.) 74,6±7,6 79,9±8,9* 74,7±7,2* 74,8±9,4 94,1 ±6,2* 93,1±4,9 89,9±4,6* 85,9±4,4*

УО (мл) 100,4±22,2 99,4±14,7 83,1±11,8* 73,5±9,3* 107,4±19,7* 102,4±17,3 104,8±17,1 103,0±16,9

УИ (мл/м2) 62,4±12,4 61,9±7,9 51,8±6,2* 45,8±4,8* 66,8±10,5* 63,8±9,4* 65,3±9,4 64,1 ±9,0

АД ср. (мм рт. ст.) 87,9±4,3 83,2±4,2* 70,4±3,6* 67,5±2,5* 57,8±8,8* 77,2±4,8* 84,2±4,6* 86,9±3,4*

ДЛАср. (мм рт. ст.) 18,2±0,9 17,2±0,9* 14,6±0,7* 14,0±0,5* 20,0±2,5* 16,0±1,0* 17,4±1,0* 18,0±0,7*

ЦВД (мм рт. ст.) 3,6±0,2 3,4±0,2* 2,9±0,1* 2,8±0,1 10,0±1,5* 5,7±0,4* 5,4±0,3* 5,3±0,2

ИУРЛЖ ( г-м/м2) 74,6±15,3 70,0±9,3* 49,6±6,4* 42,1±4,8* 88,1±19,8* 67,0±11,3* 74,8±12,1* 75,8±11,8

ИУРПЖ (г-м/м2) 12,4±2,5 11,6±1,5* 8,2±1,1* 7,0±0,8* 9,1±3,1* 8,9±1,5 10,6±1,7* 11,1±1,7

опсс (динДс-см5)) 938,6±168,8 830,2±155,9* 895,8±163,7* 971,1±182,2* 703,8±127,2* 614,8±93,8* 685,3±109,0* 756,1±119,3*

олс (дин/(с-см5)) 139,3±25,1 123,2±23,1* 133,0±24,3* 144,1±27,0* 112,6±24,4* 94,4±14,4* 104,2±16,6* 114,5±18,1*

Hb (г/дл) 11,0±1,3 7,9±1,3* 7,9±1,3 9,5±1,4* 9,5±1,4 9,5±1,4 9,4±1,3 9,7±1,3

Sa02 (%) 99,9±0,3 99,8±0,4 99,8±0,4 99,8±0,4 99,9±0,3 99,9±0,3 99,9±0,3 99,9±0,3

раОг (мм рт. ст.) 289,5±19,1 260,5±27,8* 262,7±17,4 278,4±18,4* 253,1±16,7* 270,8±17,9* 253,1±16,7* 269,8±17,8*

СаОг (об%) 15,6±1,7 11,3±1,8* 11,4±1,8 13,5±1,9* 13,5±1,9 13,6±1,8 13,3±1,7 13,8±1,8

Sv02 (%) 77,4±4,2 80,0±4,4* 86,7±3,5* 88,9±10,7* 79,4±4,2* 77,8±4,1 79,4±4,2 76,0±3,8*

PVÜ2 (мм рт. ст.) 60,0±6,9 59,3±6,4 57,0±6,8* 60,8±6,5* 91,8±3,2* 59,4±7,4* 61,1±6,5 57,7±6,3*

Cv02 (об%) 11,6±1,4 8,6±1,5* 9,3±1,6* 11,5±2,2* 10,4±1,6 10,1±1,5 10,1±1,4 10,0±1,5*

A-B разница (об%) 4,0±0,7 2,7±0,6* 2,0±0,5 2,1±1,4* 3,1±0,7* 3,5±0,7* 3,2±0,7* 3,8±0,6*

Экстр. 02 (%) 25,8±3,8 24,1±4,1* 18,0±3,3* 15,4±10,0* 23,1±4,1* 25,6±3,8* 23,9±4,0* 27,3±3,7

DCh (мл/(мин'м2)) 709,8±79,5 557,7±116,7* 436,1±80,2* 464,4±103,7 832,0±110,1* 795,3±94,1* 771,0±87,9 749,8±84,8

VO2 (мл/(мин'м2)) 183,8±37,7 133,3±32,9* 78,4±20,2* 69,5±39,4 191,6±40,4* 203,3±36,5* 183,6±35,6* 205,2±37,8*

Примечание. Значимость различий (р00,05) при сравнении показателей: * - с предыдущим этапом

в свою очередь приводило к резкому снижению СВ. В то же время в подавляющем большинстве в беспеченочном периоде достигался качественный гемостаз. В нашем исследовании СИ падал с 4,9±0,7 до 3,9±0,6 л/мин/м2, что сопровождалось снижением DO2 с нижней границы нормы 557± 116,7 мл/(мин'м2) до значений ниже нормы 436,1±80,2 мл/(мин'м2). Таким образом уже изменение СВ, а не концентрации НЬ вносило основной вклад в снижение DO2 на этом этапе. Более того ситуацию усугубляет с одной стороны необходимость поддержания хороших реологических свойств крови во избежание тромбоза сосудистых анастомозов, что ограничивает вклад повышения НЬ в увеличение DO2, с другой - необходимость редукции объема инфузионной терапии, что отрицательно сказывается на СВ.

На основании выше сказанного можно заключить, что особое внимание во время беспеченочного периода должно отводится своевременной компенсации кровопотери ввиду ее основного вклада в снижение DO2 и прогрессирование метаболического ацидоза.

Во время беспеченочного периода необходимо применение кардиотоников и показан переход на ТВВА для отказа от ингаляционных анестетиков снижающих СВ, так как именно снижение СВ в этот период, на фоне выключения из кровотока основного потребителя лактата, является основным фактором снижения DO2 и вероятно роста лактата.

Во время пуска кровотока по трансплантату мы обнаружили рост раСОг не связанный с изменениями параметров вентиляции.

На первой минуте пуска кровотока показатели раСОг у всех трех групп возрастали: с 36 до 42,4 мм рт. ст. в группе ASA III (р<0,001), с 36 до 42,5 мм рт. ст. в группе ASA IV (р<0,001) и несколько меньше в группе ASA V с 36,7 и 38,3 мм рт. ст. (р<0,001). Более того, четверо больных ASA III и восемь больных ASA IV демонстрировали раСОг выше нормы. Эти данные формально позволяют говорить о смешанном ацидозе (метаболический + респираторный). Данные значения раСОг незначительно превышают верхнюю границу нормы, но это повышение происходило мгновенно в момент пуска кровотока, совпадая с выходом в кровоток кислых продуктов, обуславливающих метаболический компонент ацидоза.

Основываясь на представлении о том, что при резком повышении раСОг на каждые 10 мм рт. ст. рН снижается на 0,05 мы рассчитали рН во время пуска кровотока у больных при условии, что раСОг оставалось бы на том же уровне, что и до пуска кровотока. Итак, если бы раСОг во всех исследуемых случаях не изменялось бы с пуском кровотока, это позволило бы больным ASA III снизить рН с 7,345 ± 0,024 всего лишь до 7,296±0,033 вместо 7,263 ± 0,028 (р < 0,05) на пуск кровотока; больным ASA IV с 7,325 ± 0,025 всего лишь до 7,270±0,054 вместо 7,237 ± 0,047 (р < 0,05).

Более того еще более очевидную выгоду от отсутствия подъема раСОг во время пуска кровотока получили бы больные показавшие рост раСОг выше нормы. Так четверо больных ASA III могли бы сохранить рН на уровне

7,305±0,027 вместо 7,254±0,032 (р < 0,05), а восемь больных ASA IV на уровне 7,307±0,052 вместо 7,253±0,046 (р < 0,05).

В свою очередь добиться устранения прогнозируемого повышения раСОг на пуск кровотока можно с помощью перевода этих больных в режим умеренной гипервентиляции перед пуском кровотока, что позволит избежать сильного падения рН.

Динамика концентрации натрия плазмы на этапах трансплантации печени

Показатели концентрации натрия плазмы во всех трех группах находились на нижней границе нормы в начале и в конце добеспеченочного периода, как видно из рисунка 1.

ммоль/л 150 148 146 144

142 140 138 136 134 132

— К I...... ...... •J»..... Í

X 1 I 1 L i-

Ь М т —3 Т :- --■: т

—Í —-Í ——й -Г —i

1

7

; - ASA III

1 - ASA IV • -ASA V

2 3 4 5 6 Этапы операции

Рисунок 1. Динамика концентрации натрия плазмы на этапах трансплантации печени: 1 - Разрез; 2 - Окончание добеспеченочного периода; 3 - Окончание беспеченочного периода; 4 - 1 минута после пуска кровотока; 5-5 минута после пуска кровотока; 6-1 час после пуска кровотока; 7-2 часа после пуска кровотока; 8 - Конец операции

Тем не менее, в конце беспечёночного периода больные ASA IV демонстрировали некоторый рост концентрации натрия плазмы с 136,1 до 139,2 ммоль/л (р<0,001). В то время как больные ASA V значительно повышали концентрацию натрия плазмы с 137,3 до 148,3 ммоль/л (р<0,001). На пятой минуте показатели концентрации натрия плазмы в группах не отличались от значений на 1 минуте и составляли 136,5, 139,4 и 148,2 ммоль/л в группах ASA III, IV и V (р=0,18, р=0,27, р=0,27) соответственно. К первому и второму часу после пуска кровотока показатели концентрации натрия плазмы в группах оставались в пределах тех же значений, что и на пятой минуте. Тем не менее, к концу операции больные ASA IV и V снижали концентрацию натрия плазмы со 139,16 до 137,28 ммоль/л и со 147,7 до 144,57 ммоль/л (р<0,001 и р=0,005) соответственно. Рост концентрации натрия плазмы во всех группах к концу беспечёночного периода с максимальными значениями в группе ASA V являлся, вероятнее всего, следствием коррекции метаболического ацидоза бикарбонатом натрия. В

ю

пользу этого говорит то, что самое большое потребление бикарбоната натрия наблюдалось у больных ASA V в беспеченочный период (1,42 ±0,21 против 0,97 ±0,17и 1,12 ± 0,21 мэкв/кг у больных ASA III и IV), что обусловлено наиболее интенсивным развитием лактат-ацидоза у этой группы больных и необходимостью его коррекции. Таким образом, мероприятия направленные на профилактику развития метаболического ацидоза должны способствовать сокращению потребления бикарбоната натрия и снижению роста концентрации натрия плазмы.

Динамика концентрации калия плазмы на этапах трансплантации печени

В начале операции больные ASA III и IV демонстрировали нормальные значения концентрации калия плазмы, а именно 3,5 и 3,53 ммоль/л (р=0,62) (см.

Этапы операции

Рисунок 2. Динамика концентрации калия плазмы на этапах трансплантации печени: 1 - Разрез; 2 - Окончание добеспеченочного периода; 3 - Окончание беспеченочного периода; 4 - 1 минута после пуска кровотока; 5-5 минута после пуска кровотока; 6-1 час после пуска кровотока; 7 — 2 часа после пуска кровотока; 8 - Конец операции

В то же время у больных ASA V отмечалась умеренная гипокалиемия 3,14 ммоль/л (р<0,001). Последующие добеспеченочный и беспеченочный периоды не вносили значимых изменений в концентрации калия плазмы во всех трех группах больных, оставляя их приблизительно на тех же уровнях. Тем не менее, на первой минуте пуска кровотока больные ASA IV и V демонстрировали статистически достоверный рост концентрации калия плазмы с 3,74 до 3,92 ммоль/л (р=0,048) и с 4,13 до 4,63 моль/л (р=0,025). На пятой минуте можно было видеть падение концентрации калия плазмы во всех трех группах, а именно с 3,79 до 3,29 ммоль/л в ASA III (р=0,003), с 3,92 до 3,43 ммоль/л в ASA IV (р<0,001) и с 4,63 до 4,02 ммоль/л (р=0,006).

Концентрацию калия плазмы выше 5,5 ммоль/л на первой минуте пуска кровотока продемонстрировали 10 из 86 больных, из них двое - больные ASA

III, пятеро - больные ASA IV, и трое - больные ASA V. Средний уровень концентрации калия плазмы перед пуском кровотока у этих больных составил 5,17 ммоль/л, что достоверно выше среднего уровня концентрации калия перед пуском кровотока по трансплантату больных в целом.

С целью поиска взаимосвязи между концентрациями калия плазмы перед пуском и после был проведен корреляционный анализ, который также включил выявление связи с такими потенциальными факторами развития гиперкалиемии как продолжительность консервации, СИ, темп мочеотделения во время беспеченочного периода. Статистический анализ не показал, какой либо зависимости между продолжительностью ишемии трансплантата, а также СИ в начале и в конце беспеченочного периода и уровнем калия в этот период. Отсутствие, какой либо связи длительности ишемии с гиперкалиемией после пуска кровотока в нашем исследовании говорит, по всей видимости, в пользу того, что длительность ишемии минимизирована до степени, не оказывающей никакого влияния на гомеостаз калия.

Рисунок 3. Корреляционная связь концентрации калия плазмы на первой минуте после пуска кровотока с диурезом в беспеченочный период.

Статистический анализ выявил выраженную положительную корреляционную связь между концентрацией калия плазмы до пуска кровотока с концентрациями калия плазмы на 1 и 5 минутах (г = 0,92 и г = 0,8), а так же выраженную отрицательную корреляционную связь между концентрацией калия на 1 минуте после пуска кровотока и уровнем диуреза в добеспеченочный и беспеченочный периоды (г = - 0,48 и г = - 0,55).

Причем как видно из рисунка 3 не все больные, попавшие в зону меньше 2 мл/кг/час, демонстрировали гиперкалиемию (обведено красным), а только получавшие трансфузию более 2-х доз эритроцитарной массы (обведено синим).

Динамика концентрации ионизированного кальция плазмы на этапах трансплантации

Больные всех трех групп в начале операции имели нормальные показатели концентрации ионизированного кальция плазмы, не отличающиеся

- АБА III - - АвА IV

- А8А V

друг от друга (см. ммоль/л 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6

рис. 4).

Этапы операции

Рисунок 4. Динамика концентрации ионизированного кальция плазмы на этапах трансплантации печени: 1 - Разрез; 2 - Окончание добеспеченочного периода; 3 — Окончание беспеченочного периода; 4 — 1 минута после пуска кровотока; 5—5 минута после пуска кровотока; 6 - 1 час после пуска кровотока; 7-2 часа после пуска кровотока; 8 - Конец операции

Тем не менее, к концу добеспеченочного периода больные всех трех групп демонстрировали снижение уровня ионизированного кальция в среднем до 0,93 ммоль/л. Данное снижение ионизированного кальция в этот период обусловлено наибольшей цитратной нагрузкой, ассоциированной с трансфузией СЗП. Необходимость переливания большого количества СЗП обусловлено: исходно сниженным коагуляционным потенциалом плазмы, интенсивной плазмореей из спланхнического бассейна и кровопотерей.

К окончанию беспеченочного периода больные всех трех групп демонстрировали нормальный уровень кальция, среднее значение которого по группам составляло 1,13 ммоль/л. Данная динамика концентрации кальция в беспеченочный период обусловлена: снижением цитратной нагрузки в связи с необходимостью редукции общего объема ИТТ в этот период, более частым применением препаратов кальция в качестве кардиотоника первой линии из-за наиболее выраженной гемодинамической нестабильности в этот период. На первой и пятой минутах больные всех трех групп демонстрировали снижение ионизированного кальция с 1,13 до 0,85 и 0,83 ммоль/л соответственно. Данное снижение, в свою очередь, обусловлено выходом кислых продуктов из региона со сниженным кровотоком, то есть из бассейна нижней полой вены и в меньшей степени из трансплантата. К первому часу от пуска кровотока фракция ионизированного кальция восстанавливалась во всех трех группах, достигая среднего значения по группам 1,12 ммоль/л.

Восстановление фракции ионизированного кальция продолжалось ко второму часу после пуска кровотока и к концу операции параллельно восстановлению рН, что приводило средние значения кальция в группах к 1,31 и 1,3

ммоль/л соответственно. Данное восстановление связано с метаболизацией ионов цитрата неопеченью и освобождением кальция.

Всвязи с тенденцией к гиперкальциемии необходимо обоснованно подходить к назначению препаратов кальция при трансплантации печени. Таким образом, при гемодинамической стабильности и нормальной функции трансплантата следует отказаться от рутинного введения кальция из расчета на количество переливаемой плазмы, стремиться поддерживать концентрацию кальция на нижней границе нормы и отказаться от использования препаратов кальция в качестве кардиотоника.

Инфузнонно-трансфузнонная терапия и кислотно-основное равновесие

Основными инфузионными средами при трансплантации печени являются СЗП и кристаллоиды. Исходный дефицит факторов свертывания крови, ин-траоперационные кровопотеря и плазморея из спланхнического бассейна делают необходимыми трансфузии больших объемов СЗП, что ассоциировано с развитием метаболического алкалоза. Переливание кристаллоидов в свою очередь может приводить к развитию гиперхлоремического ацидоза. В этой связи становится актуальным вопрос минимизации негативного действия этих препаратов. Это возможно за счет оптимизации количественных и качественных характеристик ИТТ. Для решения первой задачи необходимо исследовать пути потери жидкости с расчетом и обоснованием водного баланса. Определение оптимального качественного состава ИТТ подразумевает в нашем исследовании соотношение СЗП и Кристаллоидов.

При трансплантации печени помимо кровопотери, к значительным потерям жидкости может приводить продолжающееся образование асцитической жидкости вместе с потерей плазмы при травматизации лимфатических путей, что для простоты изложения мы объединили под названием плазморея. Всвязи с невозможностью объективно оценить интенсивность плазмореи, мы использовали систему визуальной оценки и сформировали три группы: 1-я группа — с видимым отсутсвием плазмореи, 2-я - с умеренной плазмореей и 3-я - с выраженной плазмореей.

Из таблицы 3 видно, что по мере увеличения тяжести плазмореи увеличивался и итоговый объем ИТТ. Однако состав инфузионной терапии отличался в группах. И если в группах 1 и 2 в составах ИТТ над кристаллоидами преобладала СЗП (рП 0,0001), то в 3 - ей группе переливались СЗП и кристаллоиды практически в равных количествах (р=0,21). Так как качественный состав ИТТ в 1 - ой и 2 - ой группах практически одинаковый, а также одинаковы значения трансфузии эритроцитарной массы, можно говорить о том, что на компенсацию потерь жидкости потребовалось разное количество инфузионных сред, а именно: 2-я группа с умеренной плазмореей потребовала большую инфузию, чем 1 - я с видимым отсутствием плазмореи. Делать подобные выводы относительно 3 - ей группы больных сложнее, так как, несмотря на то, что итоговый объем ИТТ в этой группе значительно отличался от 1 - ой и 2 - ой групп, а гемотранс-фузия находится на том же уровне, качественный состав ИТТ отличается от

двух других групп, характеризуясь равными объемами переливаемой СЗП и кристаллоидов. Компенсация плазмореи трансфузией СЗП, по всей вероятности, более эффективна, чем назначением кристаллоидов.

Таблица 3 - Баланс жидкости в группах с различной интенсивностью плазмореи

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего

п И 19 17 47

Вес 51,1±7,7 59,6±7,3 61,5±8,5 58,3±8,7

Длительность операции (часы) 16±3 15±1 16±2 16±2

Объем ИТТ

СЗП (мл.) 5949±2004* 8689±2107 7424±2059 7715±2037

Кристаллоиды (мл.) 3434±1379 4831±1882** 8481±2706*** 5895±2859

Эр.масса (мл.) 189±263 241±294 184±295 210±285

Возврат отмытых эритроцитов (мл.) 62±127 10±42 28±79 27±84

Всего (мл.) 9610±3172* 13770±1284** 16117±821*** 13848±2402

Потери жидкости

Предоперационный дефицит жидкости (мл.) 843±245* 996±73 1015±85*** 983±87

Кровопотеря (мл.) 356±231 393±263 295±221 354±239

Диурез (мл.) 2582±1024* 3479±586** 3982±519*** 3504±731

Потери на перспирацию и перераспределение

минимальные (мл) 2984±934* 3609±310 3894±500*** 3627±444

максимальные (мл) 5960±1896* 7218±620 7789±1000*** 7255±888

Баланс жидкости с учетом потерь на перспирацию и перераспределение

минимальных (мл) -98±632* 1685±407** 3036±942*** 1752±1383

максимальных (мл) 2878±1097* 5294±470** 6931±586*** 5380±1553

Примечание. Значимость различий (р00,05) при сравнении показателей: * - между группами 1 и 2; ** - между группами 2 и 3; *** - между группами 3 и 1.

Таким образом, если бы качественный состав ИТТ в 3- ей группе не отличался от групп 1 и 2, то есть, содержал бы больше СЗП, итоговый объем инфузии был бы, возможно, меньше чем 16117±821мл. В таблице 3 после блока данных с

объемом ИТТ представлен блок данных, показывающий потери жидкости, последний начинается с предоперационного дефицита жидкости. Предоперационный дефицит жидкости рассчитывался по формуле: 4 мл/кг/час первые 10 кг веса больного, с 11- го по 20-й кг добавлялись 2 мл/кг/час и каждый последующий кг свыше 20 кг добавлялся 1 мл/кг/час. Потери на перспирацию и перераспределение при больших полосных операциях могут составлять от 4 до 8 мл/кг/час по данным литературы [Бараш П.Дж., 2010; Морган-мл. Д.Э., 2004]. Исходя из этого мы рассчитали минимальные (4 мл/кг/час) и максимальные (8 мл/кг/час) потери на перспирацию и перераспределение. Эти данные заканчивают блок таблицы 3, описывающий потери жидкости. Далее в таблице 3 следует блок данных, состоящий из двух балансов жидкости: первый - рассчитан с учетом минимальных потерь на перспирацию и перераспределение, второй - с учетом максимальных. Первая группа с отсутствием видимой плазмореи с учетом всех возможных потерь жидкости попадает в диапазон значений баланса жидкости от -98±632 до 2878±Ю97 мл. Вторая и третья группы имели выраженный положительный баланс жидкости, к концу операции попадая в диапазоны от 1685±407 до 5294±470 мл, и от 3036±942 до 6931±586 мл соответственно, притом, что средняя продолжительность операций во всех трех группах мало отличалась.

Потери с плазмореей в вычисление баланса жидкости не входили, а положительный баланс жидкости в группах расценивался как объем ИТТ, пошедший на её компенсацию. Таким образом, положительные балансы жидкости в группах с различной интенсивностью плазмореи, соответствующие, по всей видимости, её объемам, отличались друг от друга и соответствовали тяжести плазмореи. Это позволяет говорить о существенном вкладе плазмореи в общие потери жидкости. Более того компенсация потерь жидкости с плазмореей и потерь на перспирацию и перераспределение составляет основной объем ИТТ. Все это приводит к большим объемам инфузии, когда становится актуальным вопрос о качественных характеристиках проводимой инфузионой терапии. Под качественными характеристиками в нашем исследовании мы предложили понимать соотношение основных средств ИТТ - СЗП и кристаллоидов.

Состав инфузионно-трансфузионной терапии и ее влияние на кислотно-основное равновесие

В связи с тем, что как большие объемы СЗП, так и большие объемы кристаллоидов не безобидны для КОР мы отобрали три группы больных с соотношением СЗП : Кристаллоиды, 1:2, 1:1 и 2:1 и исследовали их влияние на КОР (см. табл 4).

Для диагностики нарушений КОР в группах были использованы анионная разница (от англ. anion gap) [Fidkowski С., 2009; Gabow P.A., 1980] и ДАР/ДНСО3" = [ (АР - 12/24 - НСО3") ] [Kraut J.А., 2007; Rastegar А., 2007; Red-dy P., 2009].

Таблица 4 - Объемы инфузионно-трансфузионной терапии в группах с разными соотношениями свежезамороженной плазмы и кристаллоидов

Группа 1 2 3

СЗП: Кристаллоиды 2:1 1:1 1:2

N 32 22 11

СЗП, мл 7532±1196* 6882±943** 5423±417***

Кристллоиды, мл 3720±629* 6690±882** 11048±458***

Суммарный объем ИТТ, мл 11252±1766* 13572±1752** 16471±641***

Суммарный объем ИТТ, мл/кг 211±34* 240±38 264±35***

Примечание. Значимость различий (рП0,05) при сравнении показателей: * - между группами 1 и 2; ** - между группами 2 и 3; *** - между группами 3 и 1.

В таблице 5 представлены показатели, необходимые для детальной интерпретации КОР 11 пациентов из группы с соотношением Кристаллоиды: СЗП 2:1, за исключением рСОг, чей уровень находился в пределах нормальных

Таблица 5 - Показатели необходимые для интерпретации кислотно-основного равновесия крови в группе больных получавших инфузионно-трансфузионую терапию с соотношением кристаллоиды:СЗП 2:1

Этапы операции

Показатели Единицы измерения Перед пуском Конец операции

рн - 7,317±0,014 7,323±0,013

НСО3" ммоль/л 16,95±0,72 18,30±1,76

Лактат ммоль/л 4,43±0,71 2,33±1,16

ммоль/л 145±1,09 146,54±1,03

С Г ммоль/л 113,45±0,63 114,25±0,76

АР ммол/л 14,59±0,80 13,98±1,23

ДАР/ДНСО3" - 0,36±0,09 0,51±0,25

значений во всех группах. Необходимо отметить, что все 11 пациентов, получивших инфузионно-трансфузионную терапию с преобладанием кристаллоидов над СЗП, продемонстрировали смешанный метаболический ацидоз. Несколько повышенная концентрация хлоридов указывала на то, что гиперхлоремия - одна из причин метаболического ацидоза, а ААР/АНСО3- меньше единицы говорила о том, что помимо избытка лактата в формировании метаболического ацидоза в конце беспеченочой стадии участвовала гиперхлоремия. Более того, значение ААР/АНСО3" = 0,36±0,09 говорило о том, что гиперхлоремия в тот период вносила больший вклад в формирование ацидоза, чем гиперлактатемия.

17

Большинство больных, получивших ИТТ с преобладанием СЗП над кристаллоидами, к концу добеспеченочной стадии демонстрировали субкомпенси-рованный метаболический ацидоз (см. табл. 6).

Таблица 6 - Показатели необходимые для интерпретации кислотно-основного равновесия крови в группе больных получавших инфузионно-трансфузионую терапию с соотношением кристаллоиды:СЗП 1:2

Этапы операции

Показатели Единицы измерения Перед пуском Конец операции

рн - 7,343±0,024 7,460±0,039

НСО3" ммоль/л 22,62±1,09 29,28±2,63

Лактат ммоль/л 4,30±0,82 2,81±1,66

ммоль/л 137,53±1,70 136,96±2,53

СГ ммоль/л 101,53±1,74 100,96±2,53

АР ммол/л 16,30±0,87 -

ДАР/ДНСО3" - 0,99±0,045 -

Судя по повышенным цифрам лактата, высокой анионной разнице и ДАР/ДНСО3- близкому к 1 и нормальной концентрации хлоридов, дилюцион-ный ацидоз не вносил какой либо значимый вклад в формирование метаболического ацидоза в данный период. В конце операции цифры рН, НСО3- (см. табл. 6) соответствовали субкомпенсированному метаболическому алкалозу. Группа, получившая ИТТ с соотношением СЗП и кристаллоидов 1:1(см.табл. 7),

Таблица 7 - Показатели необходимые для интерпретации кислотно-основного равновесия крови в группе больных получавших инфузионно-трансфузионую терапию с соотношением кристаллоиды:СЗП 1:1

Этапы операции

Показатели Единицы измерения Перед пуском Конец операции

рН - 7,319±0,026 7,417±0,030

НСО3" ммоль/л 21,58±1,72 25,24±1,47

Лактат ммоль/л 4,9б±0,88 3,02±1,46

Ыа+ ммоль/л 138,34±2,00 137,79±2,11

сг ммоль/л 102,38±2,00 104,12±2,21

АР ммол/л 16,91 ±0,86 12,68±0,61

ДАР/ДНСО3" - 0,99±0,03 -

к концу беспеченочного периода демонстрировала субкомпенсированный метаболический ацидоз. В то же время, судя по нормальной концентрации хлоридов, увеличенному анионному интервалу и ААР/АНСО3" практически равному 1, основной причиной метаболического ацидоза, в этот период, являлась ги-пертлактатемия. В конце операции данная группа, хотя и проявляла тенденцию к восстановлению щелочного резерва крови, тем не менее, демонстрировала нормальные цифры показателей КОР.

Таким образом, ИТТ с преобладанием кристаллоидов приводит к развитию у больных уже к концу беспеченочного периода смешанного метаболического ацидоза, который, помимо повышенной концентрации лактата, вызван, вероятно, переливанием кристаллоидов. В то же время больные, получавшие ИТТ с соотношением Кристаллоиды:СЗП 1:2, получали, по всей видимости неоправданно большие количества СЗП, что ассоциировано с избыточной цитрат-ной нагрузкой и повышенным риском развития метаболического алкалоза в ближайшем послеоперационным периоде. Инфузионно-трансфузионная терапия с равными объемами СЗП и кристаллоидов является оптимальной при трансплантации печени.

ВЫВОДЫ:

1. В добеспеченочный период основной вклад в прогрессирование лактат ацидоза вносят нарушенный клиренс лактата и снижение доставки кислорода вследствие кровопотери, а в беспеченочный - выключение из кровотока основного потребителя лактата и уменьшение доставки кислорода, в большей степени, за счет падения сердечного выброса.

2. Обнаруженные достоверные различия параметров кислотно-основного равновесия на этапах операции в группах с разным соматическим статусом, оцененным по шкале ASA, позволяют использовать такую оценку в качестве предиктора нарушений кислотно-основного равновесия и осуществлять их дифференцированную коррекцию.

3. Пациенты с диурезом ниже 2 мл/кг/час в беспеченочный период, получившие более двух доз эритроцитарной массы, демонстрировали гипер-калиемию во время пуска кровотока. Это позволяет определить группу риска развития гиперкалиемии во время пуска кровотока и осуществлять своевременную профилактику этого осложнения.

4. Объем инфузионно-трансфузионной терапии, необходимый для компенсации потерь жидкости во время трансплантации печени с учетом потерь на перспирацию и перераспределение при выраженной плазморее, может достигать 16,8±2,0 мл/кг/час.

5. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии оптимальным соотношением свежезамороженная плазмажристаллоиды является 1:1, так как не приводит к развитию метаболического алкалоза послереперфузи-онном периоде, как в случае с инфузионно-трансфузионной терапией с преобладанием свежезамороженной плазмы, с одной стороны, с другой -не приводит к развитию дилюционного ацидоза, как в случае с инфузи-

онно-трансфузионной терапией с преобладанием кристаллоидов над свежезамороженной плазмой.

Практические рекомендации:

1. Необходима своевременная компенсация дефицита эритроцитов в добес-печеночный период, так как снижение кислородной емкости крови вносит основной вклад в снижение доставки кислорода в этот период.

2. В беспеченочный период необходим мониторинг сердечного выброса с целью коррекции его снижения, так как снижение сердечного выброса вносит основной вклад в снижение доставки кислорода в этот период. Для повышения сердечного выброса следует использовать кардиотониче-скую поддержку, а также необходим переход к тотальной внутривенной анестезии для отказа от ингаляционных анестетиков, снижающих сердечный выброс.

3. В беспеченочный период недопустимо применение «сбалансированных растворов», содержащих ацетат ион.

4. На момент пуска кровотока рН больных ASA V должно составлять не менее 7,30. Повышения значений рН во время пуска кровотока у больных ASA III и IV следует добиваться поддержанием рСОг на нижней границе нормы или созданием умеренной гипокапнии путем увеличения минутного объема дыхания.

5. Также, во избежание выделения СОг при введении бикарбоната натрия и повышения раСОг, следует отказаться от введения бикарбоната натрия непосредственно во время пуска кровотока, особенно болюсного и форсированного. При необходимости корригировать метаболический ацидоз следует заблаговременно до пуска кровотока.

6. Во избежание гиперкоррекции метаболического ацидоза с последующим развитием метаболического алкалоза необходимо отказаться от необоснованного введения бикарбоната натрия. В частности, после пуска кровотока, при нормальной функции трансплантата и нормальных показателях гемодинамики, следует отказываться от введения натрия бикарбоната даже при наличии формальных показаний.

7. Необходим мониторинг концентрации калия на следующих этапах пара-реперфузионного периода: перед пуском кровотока, на первой минуте после пуска и на пятой минуте после пуска кровотока.

8. Больным, входящим в группу риска развития гиперкалиемии после пуска кровотока (больным с темпом диуреза в беспеченочный период меньше 2 мл/кг/час и получившие больше 2-х доз эритроцитарной массы), необходима:

• стимуляция диуреза инфузией допамина 2мкг/кг/мин;

• стимуляция диуреза петлевыми диуретиками при не эффективности почечных доз допамина;

• применение глюкозо-инсулиновой смеси при неэффективности петлевых диуретиков;

• при неэффективности всех вышеперечисленных мер рассмотрение вопроса о проведении интраоперационного гемодиализа;

• введение кальция хлорида на пуск кровотока с целью профилактики кардиотоксического действия гиперкалиемии.

9. Больные, демонстрирующие калий перед пуском кровотока ниже 3,9 ммоль/л, должны рассматриваться как группа риска развития гипокалие-мии после пуска кровотока. Также, в данную группу следует отнести больных, не повышающих, повышающих незначительно или вообще понижающих уровень калия на первой минуте после пуска кровотока. Ин-фузию препаратов калия таким больным нужно начинать непосредственно после пуска кровотока.

10. После пуска кровотока при нормальной функции трансплантата, гемо динамической стабильности и достаточном мочеотделении избегать введения бикарбоната натрия с целью профилактики гипернатриемии и метаболического алкалоза. Также, во избежание развития гиперкальциемии при метаболизации ионов цитрата печенью и восстановлении ионизированной фракции кальция избегать введения кальция.

11. При поступлении больного в операционную в расчет общего баланса жидкости при планировании инфузионно-трансфузионной терапии должен быть включен дефицит жидкости, связанной с предоперационным голодом.

12. Для составления адекватной инфузионно-трансфузионной терапии и определения ее качественных и количественных характеристик необходима визуальная оценка интенсивности плазмореи сразу после лапаратомии.

13. При планировании инфузионно-трансфузионной терапии должны учитываться потери жидкости вследствие перераспределения и испарения, которые могут колебаться от 4 до 8 мл/кг/час, что может составлять значительную часть инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации печени.

14. При проведении инфузионной терапии у больных ASA III и IV оптимальным соотношением свежезамороженная плазма:Кристаллоиды является 1:1. В виду экстремальной тяжести состояния у больных ASA V более рациональной будет проведение инфузионно-трансфузионной терапии с преобладанием свежезамороженной плазмы над кристаллоидами.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Закальский В.А., Вабищевич A.B. Нарушения электролитного и метаболического гомеостаза при трансплантации печени // Материалы IX (выездной) сессии МНОАР. Голицино, 2008 - с. 27.

2. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Бирюлина Н.Ю. Анестезиологические аспекты трансплантации внутренних органов // Материалы III международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». - Москва, 2009. - с. 6-8.

3. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Бирюлина Н.Ю. Минимально необходимый анестезиологический мониторинг при родственных трансплантациях печени // Материалы III международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». -Москва, 2009. - с. 8-9.

4. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Вабищевич A.B. Водно-электролитные и кислотно-основные нарушения при трансплантации печени // Материалы XI (выездной) сессии MHO АР. - Голици-но, 2010.-с. 31-32.

5. Киселева Е.А., Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Бирюлина H.A. Эпидемиология постреперфузионного синдрома при операциях ортотопической трансплантации печени // Материалы XII (выездной) сессии МНОАР. - Голицино, 2011. — с. 22.

6. Матвеев Г.П., Киселева Е.А., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B. Инфузионно-трансфузионная терапия и кислотно-основное равновесие при трансплантации печени // Материалы IV международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». - Москва, 2011. - с.32.

7. Матвеев Г.П., Киселева Е.А., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B. Нарушения кислотно-основного равновесия при трансплантации печени // Материалы IV международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». — Москва, 2011 -с. 33.

8. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Бирюлина Н.Ю., Киселева Е.А., Мизиков В.М. Трансплантация печени: есть ли проблема выбора метода анестезии? // Материалы IV международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». - Москва, 2011.-е. 6

9. Матвеев Г.П., Киселева Е.А., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B. Инфузионно-трансфузионная терапия и кислотно-основное равновесие при трансплантации печени //Анестезиология и реаниматология.-2011. -№ 6.-е. 55-58.

10. Киселева Е.А., Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Ми-зиковВ.М. Эпидемиология постреперфузионного синдрома при ортотопической трансплантации печени //Анестезиология и реаниматология.-2011,-№ 5.-е. 31-34.

11. Киселева Е.А., Ушакова И.А., Ким Э.Ф., Матвеев Г.П., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B. К вопросу о предикторах постреперфузионного синдрома при ортотопической трансплантации печени //Анестезиология и реаниматология. - 2012. - № 2. - с. 31-35.

12. Матвеев Г.П., Вабищевич A.B., Киселева Е.А. Нарушения кислотно-основного равновесия при трансплантации печени //Анестезиология и реаниматология.-2012. -№ 3.-е. 48-51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

А-В разница Артерио-венозная разница объемного содержания кислорода крови

АДср Артериальное давление среднее

АР Анионная разница

ВЭБ Водно-электролитный баланс

ДЛАср Давление в легочной артерии среднее

ИТТ Инфузионно-трансфузионная терапия

ИУРЛЖ Индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ Индекс ударной работы правого желудочка

КОР Кислотно-основное равновесие

нпв Нижняя полая вена

олс Общее легочное сопротивление

опсс Общее периферическое сопротивление сосудов

св Сердечный выброс

СИ Сердечный индекс

сзп Свежезамороженная плазма

ТВВА Тотальная внутривенная анестезия

ЦВД Центральное венозное давление

УО Ударный объем

УИ Ударный индекс

чсс Частота сердечных сокращений

Экстр.02 Экстракция кислорода

Са02 Объемное содержание кислорода артериальной крови

С\'02 Объемное содержание кислорода венозной крови

Б02 Доставка кислорода

НЬ Гемоглобин

т Гематокрит

раСОг Парциальное давление углекислого газа артериальной крови

раОг Парциальное давление кислорода артериальной крови

руОг Парциальное давление кислорода венозной крови

8аОг Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

8У02 Насыщение гемоглобина венозной крови кислородом

У02 Потребление кислорода

Заказ № 91-а/10/2013 Подписано в печать 23.10.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-тай:zak@cfr.ru