Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезия и коррекция гемодинамических нарушений при ортотопической трансплантации печени

г»-, г— ^ _ На правах рукописи

□03062336

УШАКОВА Ирина Александровна

АНЕСТЕЗИЯ И КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003062336

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук А.В.Вабищевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор И.А.Козлов

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Еременко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГУ НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита состоится "_22 " мая_2007 года

в 15 часов на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного ученого совета Д.001.027.01 доктор медицинских наук, профессор Е.Б.Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Успехи современной трансплантологии являются совокупным достижением развития высоких прецизионных технологий абдоминальной и сосудистой хирургии, а также совершенствования анестезиологического обеспечения этих чрезвычайно сложных и продолжительных операций (Бунятян A.A. и соавт, 1993, Константинов Б.А., Готье C.B., 1997; Шумаков В.И., 2006).

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных операций в клинической трансплантологии. Это обусловлено тяжестью исходного состояния реципиентов, много-этапностью, объемом и травматичностью операции, большой кровопотерей, использованием методов экстракорпорального кровообращения, постоянно изменяющимися во время операции условиями гомеостаза (Ерамишанцев А.К. и соавт., 1991; Готье, 1996; Константинов Б.А. и соавт., 1997; Starlz Т.Е., 1986; Barash P.G., 1999).

Для многих больных в терминальной стадии печеночной недостаточности трансплантация печени является единственным шансом на спасение жизни. Однако имеющийся во всем мире дефицит донорских органов в нашей стране усугубляется несовершенством законодательства, запрещением детского донорства, поэтому единственным путем для большинства пациентов с терминальным поражением печени является трансплантация доли печени. Потенциальная возможность разделения донорской печени на две доли позволяет выполнить трансплантацию части печени от живого родственного донора (Цирульникова О.М., 1994; Семенков A.B., 2003; Шумаков В.И., 2006; Kang Y.G., Gelman S. 1987).

Поэтому в последние годы в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН именно это направление программы трансплантации печени стало приоритетным (Константинов Б.А., Готье C.B., 1998; Готье C.B., 1999; Готье C.B. и соавт., 2004).

В настоящее время, накопленный за последние десятилетия хирургический опыт трансплантации печени за рубежом достаточно детально изучен, проанализирован и обобщен в многочисленных статьях и монографиях (Константинов Б.А.,2002; Готье C.B., Цирульникова 0.м.,2004, Шумаков В.И.,2006; Williams J.W.,1990; Madderey W.C., Schiff E.R., Sorell M.F., 2001). Это позволило четко определить хирургические показания и противопоказания к выполнению трансплантаций, оценить причины неудач и усовершенствовать хирургическую технику, разработать отдельные специальные мероприятия по поддержанию жизнеспособности трансплантированной печени (Шумаков В.И. и соавт., 1991; Филин A.B., 1999; Цирульникова О.М., 2004). Вместе с тем, в связи с практическим отсутствием отечественного опыта, многочисленные вопросы, связанные с разнообразными и многофакторными аспектами анестезиологического обеспечения трансплантации печени до последнего времени так и не стали предметом самостоятельного изучения, и нашли отражение лишь в немногочисленных журнальных сообщениях и главах монографий (Бунятян A.A., Трекова Н.А, Мещеряков A.B., 1993; Прокофьев A.A., 1999; Вабищевич A.B., Кожевников В.А. и соавт., 2002; Вабищевич A.B., 2004).

К настоящему времени в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН выполнено более двухсот трансплантаций печени. При проведении 28 операций были использованы трупные донорские органы, остальным реципиентам трансплантированы доли печени от живых родственных доноров.

Успешный исход трансплантации печени во многом определяется адекватностью анестезии, корректным гемодинамическим и метаболическим мониторингом и качеством технического оснащения. При проведении анестезиологического обеспечения ортотопической трансплантации печени важнейшим является правильный выбор основного метода и компонентов анестезии, которые могли бы обеспечить надежную антиноцицептивную и нейровегетативную защиту организма, адекватную коррекцию возникающих

нарушений гемодинамики, метаболического и электролитного гомеостаза при возникновении сложного комплекса патофизиологических изменений, происходящих в организме на этапах операции. Поскольку трансплантация печени выполняется у больных в терминальной стадии печеночной недостаточности, то имеющиеся гемодинамические, электролитные, гемокоагуляци-онные и метаболические изменения необходимо активно корригировать непосредственно как до начала анестезии, так и на протяжении всего хирургического вмешательства (Шумаков В.И., 1991; 2006; Carton E.G., 1994; Barash P. (ed.) et al., 1996). В ходе многочасовой операции ортотопической трансплантации печени неоднократно возникают периоды внезапного и продолжительного снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой вены. При этом проведение беспеченочного периода, когда зажимы накладываются на 120-130 минут, весьма опасно, а иногда и практически невозможно без подключения аппарата вено-венозного экстракорпорального шунтирования (Бекетов Д.М., 1991; Лаптий А.В., 1999; Локшин Л.С. и соавт., 2000; Estrin J.A. et al.,1989; Nyckowski P. et al., 1997). Кроме того, в ходе операции весьма велика вероятность возникновения внезапного массивного кровотечения. Существенные гемодинамические и метаболические нарушения, имеющие место во время операции, возникают как результат исходных дисфункций печени, сложных хирургических манипуляций, длительного беспеченочного периода и консервации донорской печени (Готье C.B. и соавт., 2001, Дементьева И.И., 2002; Acosta F., Sabate А., 1996; Gelman S., 1999). Ин-траоперационная коррекция этих нарушений требует знаний этапных особенностей проведения трансплантации печени и должна основываться на точных данных расширенного мониторинга состояния больного.

Опыт проведения ортотопической трансплантации печени, накопленный в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН, позволяет сделать оптимистические выводы о возможности успешного проведения операций и анестезий у самого тяжелого контингента больных в терминальной стадии печеночной недостаточности. Однако необходимость

перспективного расширения показаний к трансплантации печени у маленьких (0,5-2 года) детей и взрослых старшей возрастной категории (>60 лет) выдвигает особые требования к анестезиологическому обеспечению подобных операций и требует углубленного анализа всех возможных предпосылок и причин нарушений гемодинамики во время трансплантации печени, а также поиск и разработку эффективных методов их профилактики и коррекции.

ЦЕЛЬЮ ДАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ явилось определение оптимального метода анестезии, изучение динамики состояния сердечнососудистой системы, патофизиологических предпосылок и характера гемо-динамических нарушений в ходе ортотопической трансплантации печени, отработка и обоснование использования методов профилактики и коррекции нарушений гемодинамики в комплексе анестезиологического обеспечения трансплантации печени.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Оптимизировать алгоритм анестезиологического обеспечения при трансплантации доли родственной и трупной печени;

2. Изучить патофизиологические и клинические предпосылки перио-перационных нарушений гемодинамики;

3. Дать сравнительную оценку течения анестезии и изменений гемодинамики при трансплантации трупного органа и доли печени от живого родственного донора;

4. Изучить интраоперационную динамику основных параметров кровообращения в большом и малом кругах на этапах трансплантации печени;

5. Определить наиболее эффективные методы мониторинга нарушений гемодинамики при трансплантации печени;

6. Изучить интраоперационные факторы гомеостаза, влияющие на состояние гемодинамики при трансплантации печени;

7. Определить параметры необходимых профилактических и корригирующих мероприятий при нарушениях гемодинамики различного генеза во время трансплантации печени;

Работа является логическим продолжением детальной разработки проблемы оказания специализированной анестезиологической помощи при высокотехнологичных операциях трансплантации органов, ведущейся в отделе анестезиологии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Научная новизна:

Разработан и внедрен в клиническую практику протокол анестезиологического обеспечения ортотопической трансплантации печени. На основании анализа течения анестезии у 75 взрослых больных во время проведения 15 трансплантации трупной печени и 60 трансплантаций доли печени от живого родственного донора выявлены особенности анестезиологического обеспечения на этапах операции.

Изучены основные параметры гемодинамики большого и малого кругов кровообращения на этапах ортотопической трансплантации печени, основные предпосылки и конкретные причины пред-, интра- и послеоперационных нарушений гемодинамики. Определены критерии безопасности по показателям метаболического, электролитного гомеостаза в зависимости от исходного состояния и течения операции.

Определены качественные и количественные параметры инфузионно-трансфузионной терапии, применения кардиотонической поддержки, критерии и методы коррекции гомеостаза на этапах ортотопической трансплантации печени.

Практическая значимость:

Отработан и внедрен в клиническую практику протокол действий анестезиолога на всех этапах анестезиологического обеспечения трансплантации печени. Предложена схема оптимального использования различных компонентов анестезии соответственно тяжести исходного состояния и объема операции применительно к конкретной клинической ситуации.

Реализация результатов работы:

Разработанный протокол проведения анестезиологического обеспечения ортотопической трансплантации печени используется в практической деятельности отдела анестезиологии и реаниматологии РНЦХ РАМН им. Б.В.Петровского.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 59 печатных работ, в том числе 8 статей и 47 тезисов в отечественных журналах и сборниках и 4 - в иностранных сборниках.

Апробация диссертации:

Материалы диссертации были доложены на:

- Сессии и заседаниях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2002 г.);

- Конкурсах молодых ученых в рамках конгресса "Человек и лекарство" (2002) и конференции "Новое в реконструктивной хирургии" (2004);

- VIII и X Всероссийских ссъездах анестезиологов и реаниматологов в Омске (2002 г) и Санкт-Петербурге (2006 г);

- Всеармянском Международном хирургическом конгрессе в Ереване (2003 г);

- 13 Всемирном Конгрессе анестезиологов в Париже (2004 г);

- Российско-немецких симпозиумах в рамках ежегодных германских анестезиологических конгрессов (DAK-2004 и DAK-2005) в Нюрнберге (2004 г) и в Мюнхене (2005 г);

- Научных конференциях "Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии" (Москва, 2004 г.,), "Современные технологии с анестезиологии и реаниматологии" (Южно-Сахалинск, 2004 г), "Клиническая трансплантация органов" (Москва, 2005), "Проблемы безопасности в анестезиологии" (Москва, 2005)

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции отдела анестезиологии Всероссийского научного центра хирургии

им. Б.В.Петровского РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова 27 октября 2006 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 148 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

Настоящая работа включает периоперационные исследования 75 взрослых пациентов, у которых были проведены ортотопические трансплантации печени, выполненные в связи с терминальным поражением печени и инкура-бельностью основного заболевания. Проведен подробный анализ историй болезни и протоколов анестезии 15 больных с трансплантацией трупной печени и 60 пациентов, которым была трансплантирована доля печени от живого родственного донора.

Операции и анестезии проводились сотрудниками ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН (директор - академик РАМН Б.А.Константинов) на базе отделов трансплантации органов (руководитель - член-корреспондент РАМН С.В.Готье) и анестезиологии (руководитель - академик РАМН А.А.Бунятян) в течение 1995-2006 гг. Для анализа состояния больных, особенностей течения операции и анестезии, а также для оценки эффективности разработанных подходов по усовершенствованию анестезиологической помощи выборки сравнивали две группы пациентов - с трансплантаций целой печени от трупного донора (группа I) и доли печени от живого родственного донора (группа 2). Группы оказались практически идентичными по основным возрастным, антропометрическим исходным показателям (табл. 1).

Таблица 1.

Общая характеристика оперированных пациентов

Вид Число Поч Возраст Вес Рост

трансплантации исследований ж м (лет) (кг) (см)

(п)

Группа I От трупного 19-49 48-90 155-188

донора 15 7/8 32,1110,42 69,2117,48 173,6±12,1

Группа И От живого 16-61 40-82 158-195

родственного 60 36/24 28,1± 12,89 59,1±11,11 164,6±28,03

донора

Основной причиной, приведшей больных на операционный стол, явилась терминальная стадия цирроза в исходе различных заболеваний печени, основными из которых являлись первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и болезнь Вильсона-Коновалова (табл. 2).

Таблица 2.

Нозологические формы, приведшие к ЦП

N Первичный Первичный Болезнь Аутоим- Постгепа- Неясной Прочие

груп- билиарный склерозир Вильсона- мунный титный ЦП этиологии

пы цирроз холангит Коновалова цирроз

1 7 0 5 1 1 0 1*

2 7 9 16 7 7 5 р**

Примечания• * - альвеококкоз печени (п-1),

** синдром Бадда-Киари (п=3), гепатоцеллюлярная карцинома (п=2), криптогенный ЦП (п=2), б-нь Короли (п=1), вторичный билиарный ЦП (п=1),

Исходное состояние подавляющего большинства поступающих на операцию больных оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое. Большинство больных были в ясном сознании и могли адекватно оценивать обстановку. Однако 5 пациентов находились в состоянии прогрессирующей утраты сознания в связи с развитием токсической печеночной энцефалопатии (1 в первой группе, 4 — во второй). При этом контакт с ними был затруднен или невозможен, речь и поведенческие реакции были неадекватны. 3 больных 2-й группы были оперированы в экстренном порядке по жизненным показаниям сразу после перевода из отделения реанимации, куда они поступали в связи с развитием печеночной комы.

Методы анестезии.

Длительность анестезий при трупных трансплантациях составила 13,1±4,66 (10,2-16) час, при родственной трансплантации -15,6±2,93 (11-27) час, средняя продолжительность операций составила соответственно 11,6+5,62 час (группа I) и 13,4±2,81 час (группа II).

Основными методами анестезии при анестезиологическом обеспечении

ОТП являлись:

А) общая сбалансированная анестезия на основе HJIA (фентанил, дропе-ридол, закись азота) (п=8), использовавшаяся преимущественно при трансплантации трупных органов (Прокофьев А.А., Мещеряков А.В.. 1998; Barash P. et al(ed.). 1996; Kang Y.G.,1996);

Б) общая сбалансированная анестезия с использованием ингаляционного анестетика изофлурана или севофлурана (п=63): индукция - мидазолам (0,05±0,01 мг/кг), кетамин (1.35±0,44 мг/кг) или пропофол (1,9 ± 0,33 мг/кг), а также фентанил (2,85±0,52 мкг/кг); миорелаксация: пипекуроний (ардуан) (85,7 ± 12,63 мкг/кг) или тракриум (атракуриум) (0,55 ± 0,12 мг/кг).

Через 30-35 минут после индукции и интубации трахеи, проведя достаточно эффективную денитрогенацию организма на высоком потоке газонаркотической смеси (6-7 л/мин) смесью кислорода и закиси азота (1:1), переходили к вентиляции по низкопоточной системе (0,5 л/мин, 02:N20=1:1) и начинали ингаляцию (0,8-2,0 об%; 0,7-1,6 МАК) изофлурана или севофлурана (Вабищевич А.В. и соавт., 2000; 2002; Hsu K.Y. et al., 1997).

HBJI в режиме minimal-flow (минимального потока) проводили газонаркотической смесью (кислород/закись азота: 1/1 + изофлуран или севофлуран) с помощью наркозных аппаратов SA-2 и Primus фирмы Drager (Германия). Суммарный поток свежих газов в режимах minimal-flow составил 0,5 л/мин: 0,25 л/мин 02 и 0,25 л/мин N20. На травматичных этапах операции дополнительно к ингаляционному анестетику использовали болюсные введения 0,050,1 мг фентанила. По ходу операции средняя потребность в фентаниле соста-

вила 1,4 ± 0,60 мкг/кг/ч, в пипекуронии бромиде 0,03 ± 0,010 мг/кг/ч. У всех оперированных, как доноров, так и реципиентов, оценивали расход препаратов, особенности выхода из анестезии, возможность быстрой экстубации, продолжительность продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

Этапы исследования

Основные интраоперационные исследования гемодинамики, метаболических электролитных и коагуляционных показателей проводили на 9 этапах -перед лапаротомией (1), при выделении печени (2), перед канюляцией бедренных и подмышечных сосудов (3), в начале и конце беспеченочного периода (4,5), после восстановления кровотока через трансплантат (6), через 1 и 2 часа после начала послебеспеченочного периода (7,8) и в конце операции при ушивании раны (9).

Интраоперационый мониторинг

В протокол стандартного мониторинга в РНЦХ РАМН включены пункция и катетеризация левой внутренней яремной вены двухпросветным гемо-диализным катетером (8-9 или 12 Б г) для взрослых, а также катетеризация правой внутренней яремной вены катетером 8\уап-Сапг соответствующим возрасту и антропометрическим размерам пациента. Наличие таких венозных магистралей обеспечивает возможность быстрой и эффективной инфузии и восполнение практически любой кровопотери. Для проведения постоянного мониторинга системного АД катетеризируется лучевая артерия. Инвазивный мониторинг с использованием артериального и легочного катетеров является стандартным, поскольку существенные изменения внутрисосудистого объема являются обычным явлением, а период реперфузии донорской печени сопровождается прогнозируемой гипотензией.

Регистрацию параметров гемодинамики неинвазивным методом (АД, ЧСС, Бр02, ЭКГ в 1-Ш отведениях) начинали сразу после перевода пациента в операционную. Использовали мониторы НР УшсНа МЗ (Германия) или Сагс1ех (Россия).

После индукции анестезии и интубации в стерильных условиях операционной проводили пункцию и катетеризацию левой лучевой артерии, левой внутренней яремной вены (двух- или трехпросветный катетер фирм Arrow, Hydrocat) и правой яремной вены по Сельдингеру в проведением интродью-сера и термодилюционного 4-х просветного катетера Swan-Ganz (фирмы "Arrow", "Baxter" или "Edwards Lifesciences"(CliIA) с малой постоянной времени. Инвазивный гемодинамический мониторинг (АД, ЧСС, ЦВД, ЛАД), осуществляли с помощью отечественного монитора МХ-04 непрерывно в режиме on line. Измерение параметров сердечного выброса (СВ), а также расчетных показатели СИ, ОПС, ЛАС, ИУРЛЖ, ИУРПЖ и т.д. выполняли на фиксированных этапах операции, используя метод термодилюции.

На 9 основных этапах анестезии оценивали электролитный состав артериальной и венозной крови, содержание глюкозы, лактата крови, показатели системы гемокоагуляции (АЧТВ), свободный гепарин (ABC), протромби-новый индекс (ПТИ), время свертывания по Ли-Уайт, фибриноген и т.д.), уровень гемолиза. В пробах артериальной, венозной, портальной и оттекающей от печени крови определяли активность свободных радикалов кислорода (СКР) и антиоксидантные свойства (АОС) плазмы крови во время проведения 18 родственных трансплантаций доли печени.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с помощью стандартных компьютерных программ (Microsoft Excel, BioStat, Supercalc 5) с расчетом (M±m) и достоверности по критерию Student.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для всех врачей, участвующих в процессе подготовки и проведении трансплантации, подобные больные в терминальной стадии цирроза печени представляют большую сложность, поскольку требуют активной терапии с момента поступления в стационар. Особого внимания заслуживают пациенты, поступающие в клинику для проведения экстренной трансплантации трупной печени. Эти больные, состоящие в листе ожидания, в большинстве случаев находятся дома и поэтому любая операция у них должна рассматри-

ваться как экстренная, проводимая у пациента особой тяжести (ASA IVE-VE). Наш опыт показывает, что длительное пребывание вне стационара уже обследованных больных, ожидающих трансплантацию, в большинстве случаев приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания и существенному ухудшению состояния.

Само по себе состояние терминальной стадии печеночной недостаточности в исходе цирротического поражения печени подразумевает большое количество патофизиологических причин системных нарушений гемодинамики. К ним относятся наличие выраженных сосудистых нарушений, прежде всего вследствие портальной гипертензии, варикозного расширения и эрозий сосудов пищевода, желудка, кишечника. Прямым следствием этих изменений являются частые кровотечения из сосудов различных отделов желудочно-кишечного тракта, анемия, хронический дефицит факторов свертывающей системы крови. Поражение печени и снижение белковосинтетической, вита-мино-продуцирующей функций печени усугубляют нарушения в системе ге-мокоагуляции, усугубляют лейкопению, тромбоцитопению.

Тяжелый цирроз печени весьма часто сопровождается выраженным холестазом, ферментенемией, что также негативно отражается на состоянии гемодинамики. Для подобных больных характерен гиперкинетический профиль гемодинамики со значительно увеличенными показателями артериального давления, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, при существенном снижении общего периферического сопротивления (Barash Р. et al. 1996; Шерлок Д., Дули Дж., 2000). Однако в терминальной стадии печеночной недостаточности у этих пациентов нередко развивается сосудистая дистония, гипотензия. В числе причин - прогрессирующая гипопротеинемия, анемия. В терминальной стадии поражения печени на фоне прекращения де-зинтоксикационной функции печени, быстрого нарастания крайне высоких показателей билирубина (1500 ммоль/л и более) и печеночных трансаминаз развивается энцефалопатия.

Исходя из перечисленных сложностей исходного состояния, дополнительной функцией анестезиолога является активное участие в предоперационной подготовке больного для эффективного проведения инфузионно-трансфузионной терапии с целью коррекции белкового, клеточного дефицита, нарушений вводно-электролитного и кислотно-основного гомеостаза.

Накопленный в течение 17 лет опыт трансплантаций трупной печени и доли печени от родственного донора позволил отработать методические приемы успешного проведения анестезиологического обеспечения подобных операций. Основным методом анестезии, хорошо зарекомендовавшим себя во время трансплантаций печени, оказалась сбалансированная общая анестезия на основе ингаляционных анестетиков изофлурана и севофлурана. После стандартной премедикации, включающей антигистаминные (димедрол, суп-растин), седативные (диазепам, мидазолам) препараты, Н2-блокаторы (фамо-тидин, гистодил) и глюкокортикоид целестон, больной переводится в операционную. Выбор основного гипнотического препарата для индукции определяется состоянием гемодинамики, прежде всего показателями АД и ЧСС. При выраженной гиперкинетической реакции препаратом выбора является пропофол, при низких показателях АД (АД сист. < 110 мм рт.ст.) выбор остается за кетамином. Компонентами анестезии являются опиоид фентанил, атарактик мидазолам, недеполяризующие мышечные релаксанты - атраку-рий, цис-атракурий или пипекуроний. Базисная анестезия включает использование изофлурана или севофлурана в режимах низкого или минимального потока (low- или minimal-flow). Этот метод, обеспечивая глубокую, надежную и адекватную многочасовую анестезию, позволил существенно снизить количество опиоидных анестетиков и мышечных релаксантов, тем самым, уменьшая фармакологическую нагрузку на неопечень, способствуя её быстрой реабилитации и восстановлению дееспособного функционального состояния.

Основной задачей данной работы являлось выявление причин интрао-перационных нарушений гемодинамики. Проведенный нами анализ показал,

что основными причинами предоперационным нарушений являются тяжелое исходное состояние, комплекс патофизиологических расстройств, сопровождающих терминальное поражение печени - нарушения коагуляционного статуса, анемия, гиперспленизм, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, желудка, массивные кровотечения на фоне нарушений кроветворной функции печени. Отягощающими предоперационными факторами являются наличие гепато-ренального, гепато-пульмонального синдромов - нарушения функции почек, отеки, асцит, выпоты в плевральную полоть и т.д., а также расстройства вводно-электролитного, кислотно-основного балансов, энцефалопатия, т.е. системное, полиорганное поражение организма.

После начала операции основной задачей анестезиолога является коррекция исходных патофизиологических нарушений, а также профилактика и лечение гемодинамических нарушений хирургического генеза - при возможном возникновении кровотечений, при удалении большого количества асцита из брюшной полости, вследствие постоянных потерь с непрерывно продуцирующейся асцитической жидкостью, объем которой может достигать нескольких литров. Операции ОТП сопровождаются многолитровыми потерями жидкостей с перспирацией, испарением, диурезом и т.д. В условиях исходных нарушений содержания белка, кислотно-основного и вводно-электролитного дисбаланса особое значение должно быть уделено корригирующей инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на лечение ацидоза, электролитных расстройств, коррекции анемии, гипокоагуляции, восполнение кровопотери. В связи с этим доля белково-содержащих препаратов, прежде всего свежезамороженной плазмы, по нашему мнению, должна составлять не менее 40-45% от всего объема переливаемых жидкостей (Ва-бищевич A.B., 2004; Вабищевич A.B., Ушакова И.А., 2006). Увеличение доли безбелковых препаратов (р-р Рингера, солевые растворы, препараты крахмала) чревато усугублением гипопротеинемии, гипоонкотическими отеками тканей, снижением коагуляционного потенциала и т.п. (Bontempo F.A. et al.,

1984; Gozzetti G. et al., 1995; Wilkes N.J., 2001). По нашим данным средняя объемная скорость инфузионно-трансфузионной терапии на добеспеченоч-ном этапе составила 10,4±2,34 мл/кг/час, за это период вводили до 60% всего объема инфузии.

В ходе многочасовой операции ортотопической трансплантации печени неоднократно возникают периоды внезапного и продолжительного снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой вены. Это связано с необходимостью выделения и мобилизации печени, которая может быть плотно "запаяна" в тканях в связи с ранее перенесенными операциями или воспалительными процессами в околопеченочном пространстве. Именно этап выделения печени наиболее опасен в плане возникновения внезапных и обильных кровотечений. Объемы кровопотери на добеспеченочном этапе во многом зависят от наличия последствий ранее проведенных операций и составляют от 300 мл до 5,5-6 л.

Весьма сложным является проведение беспеченочного этапа, во время которого на нижнюю полую вену накладываются зажимы, и кровоток по нижней полой вене останавливается на 120-150 минут. Проведение этого периода у взрослых иногда практически невозможно без подключения аппарата вено-венозного экстракорпорального шунтирования, для проведения которого необходимо снижение коагуляционного потенциала путем введения гепарина. Для эффективного функционирования байпаса и профилактики тромбообразования на внутрисосудистых канюлях необходимо снижение показателя активированного времени свертывания до 130-150 секунд. Вено-венозный обход способствует генерализованному охлаждению организма на 3-5°С и требует соответствующей коррекции температуры тела больного. Стабильность показателей системной гемодинамики во время беспеченочного периода во многом определяется эффективной производительностью аппарата "Biopamp". В группе 1 аппаратный венозный возврат составлял в среднем 2314,6±245,4 мл/мин. В группе 2 этот показатель оказался сопоставимым по величине и составил 2225,1±313,64 мл/мин. Следует отметить, что

у большинства пациентов производительность вено-венозного обхода, не в полной мере обеспечивала эффективный объем венозного возврата, поэтому на протяжении беспеченочного периода (138,1±43,5 мин в 1-й группе и 144,2±32,55 мин во 2-й группе) наблюдалась постепенная тенденция к снижению основных показателей системной и легочной гемодинамики. Однако путь казалось бы естественного восполнения ОЦК дополнительной инфузи-ей, по нашему мнению ошибочен, поскольку чреват грозными осложнениями в период острой реперфузии.

Следствием консервации донорской печени, длительного периода ишемии трансплантата, венозного стаза крови в бассейнах нижней полой и воротной вен является усугубление системных нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса крови, наиболее резко проявляющееся в момент восстановления кровотока через трансплантат. Возможность развития резких, порой катастрофических нарушений гемодинамики в острую фазу реперфузионного синдрома требует последовательной подготовки к пуску кровотока. Сложность ситуации заключается в том, что прогрессирующая системная гиповолемия вследствие депонирования существенной части ОЦК в нижних отделах тела, не может и не должна адекватно восполняться, поскольку снятие зажимов с нижней полой и воротной вен неизбежно приводит к избыточному венозному возврату. Резкая перегрузка правых отделов сердца и малого круга потенциально опасна отеком легких (Firestone L., Firestone S., 1999; Schwarz В. et al., 2001). Своевременно, но с большой осторожностью следует применять вазопрессорную и кардиотони-ческую поддержку. Интраоперационная коррекция этих нарушений требует знаний этапных особенностей проведения трансплантации печени и должна основываться на точных данных расширенного мониторинга состояния больного. Именно поэтому мы считаем обязательным использование максимально возможных методов инвазивного мониторинга состояния сердечнососудистой системы (катетеризацию артериальной магистрали, легочной артерии, верхней полой вены).

Беспеченочный период, как правило, проходил в условиях снижения системного АД на 12-30% (табл. 3). Подготовка к пуску кровотока через печень, снятию зажимов с магистральных вен и вторичной перестройке гемодинамики заключалась в постепенном снижении темпа инфузии вплоть до относительной гиповолемии. В ряде случаев возникала необходимость подключения инфузии допамина (2-6 мкг/кг/мин) для поддержания должного уровня АД. Момент снятия зажимов с нижней полой вены не сопровождается моментальной перегрузкой малого круга. Как правило, выраженный подъем ЦВД (до 13-17 мм.рт.ст.), давления в легочной артерии (до 35-50 мм рт.ст.) и АД сист. (до 150-180 мм рт.ст) возникает через 3,5-5 минут после пуска кровотока. Резкое повышение давления вызывает немедленную реакцию анестезиолога, направленную на снижение АД. Стремление к углублению анестезии, применение больших концентраций ингаляционного анестетика с целью разгрузить малый круг и снизить АД, может вызвать обратную гемодинамическую реакцию, после чего необходимо корригировать гипотен-зию у пациента. Очевидно, что успешно миновать период острой реперфузии непросто.

Сравнительный анализ выраженности нарушений гемодинамики при трансплантациях трупного органа и правой доли печени от живого родственного донора показал, что практически все изменения системной и легочной гемодинамики были существенно более выражены у пациентов 1 группы. Очевидно, что цельный трупный трансплантат имеет большую массу (1258,5±326,71 г) по сравнению с долей печени (578,2±121,61 г). Время холо-довой консервации- 8,3±2,14 час в 1 группе и 2,8±1,44 час во 2-й - определяет существенно большие ишемические повреждения трупного органа. Этим можно объяснить более выраженные нарушения гемодинамики при реперфузии неопечени, связанные с массивным выбросом продуктов некробиолиза, попадающих в кровь, несмотря на хирургическую отмывку трансплантата. Токсемия является основной причиной системной вазодилятации и гипотонии в послебеспеченочном периоде (Дементьева И.И. и соавт., 2002; Aggarval

Этап Показатель 1 2 3 4 5 6 7 8 9

АДср (мм рт ст) Группа 1 76,8±16,77 68,9±27,44 66,3±22,76 63,2±11,14 60,2±16,16 45,7±22,34° 50,3± 16,61 56,3±14,86 57,4±22,11

Группа 2 79,7±12,70 75,3±18,06 72,1±11,84 68,5±14,23 65,7±15,28 60,3±15,88°" 68,6± 12,21 66,8±10,67 68,2±10,30

чсс (уд/мин) Группа 1 85,2±22,14 88,6±36,67 99,4±34,54 101,1 ±26,27 96,2±34,67 114,4±32,16° 101,5±28,21 99,7±25,28 88,6±19,65

Группа 2 78,1±18,34 93,9±13,94 86,8± 16,81 99,3±17,07 96,2± 17,53 95,7±16,95 91,3±17,00 90,9±18,28 88,1±16,59

УО (мл) Группа 1 94,3±45,5 96,8±32,88 99,8±45,66 88,1 ±34,87 82,5±25,17 139,2±43,870* 124,5±24,71 122,5±37,78 121,4±34,66

Группа 2 132,8±61,53 143,0±69,35 148,8±74,73 113,8±68,38 96,1 ±37,49' 173,3±51,18°" 156,3±69,46 153,3±43,19 143,3±55,47

св (л/мин) Группа 1 6,3±2,44 7,0±4,95 7,3±2,19 5,7±3,25 5,2±2,65 11,3±4,55 10,7±5,41 9,4±4,97 8,9±2,16

Группа 2 9,4±3,37 9,9±6,03 10,4±4,43 8,6±3,63 7,0±3,44 П^АЗДО0" 12,9±5,08 12,2±3,66 10,2±5,12

СИ (мл/мин/мг) Группа 1 4,5±0,74 4,5±2,61 4,7±1,12 3,8±1,66 3,3±1,76 9,4±2,11° 7,6±2,14 7,1±2,34 6,8±3,44

Группа 2 5,6±2,44 6,5±3,68 4,8±3,63 4,2±2,73 4,0±2,27 10,5*4,16°°" 8,4±2,76 8,6±2,66 7,0±3,04

ЦВД ВПВ (мм рт ст) Группа 1 4,3±0,92 4,0±1,87 4,4±2,34 3,1±2,22 3,2±1,87 7,1 ±3,76° 7,2±2,16 5,8±2,65 5,5±2,15

Группа 2 3,2±2,30 4,4±1,34° 5,5±2,24 3,7±1,96 3,5±2,63 7,7±2,57°" 6,8±3,32 6,2±2,14 7,5±2,33

ЦВД НПВ (мм рт ст) Группа 2 3,2±1,22 4,3±1 26 5,4±2,88 13,6±5,180 17,8±6 220 8,8±3,12° 6,8±4,22 6,1 ±2 76 7,5±3,21

ДЛА (мм рт ст) Группа 1 15,4±4,65 13,2±2,22 12,3±3,44 12,0±4,54 10,6±5,12 27,6±5,77 25,4±6,12 19,0±7,19 17,6±5,62

Группа 2 14,5±6,19 12,9±4,78 12,8±6,25 14,2±5,51 14,0±4,59 26,0±4,53°°" 21,3±5,66 19,9±4,95 21,6±7,62

ДЗЛА (мм рт ст) Группа 1 7,9±3,78 7,2±3,84 6,9±2,33 5,7±2,55 5,2±3,16 11,8±4,31°* 9,3±4,78 9,0±3,98 8,7±3,77

Группа 2 11,4±4,54 8,6±2,68 9,4±3,05 6,8±2,87 6,3±2,17 12,0±4,68°* 10,1 ±4,56 8,0±2,80 10,9±4,48

Примечания• * - р< 0,05 по сравнению с группой 1; О-р<0,05 - по сравнению с предыдущим этапом;

00 - р< 0,01 -по сравнению с предыдущим этапом

Таблица 4 Динамика показателей центральной гемодинамики во время ОТП

Э ran Показатель 1 2 3 4 5 6 7 8 9

опс (дин сек см2) Группа 1 960,6 ± 141,54 802,6 ± 280,61 748,5 ± 293,17 949,5 ± 329,84 872,5 ± 377,76 482,8 ± 133,45* 564,6 ± 213,92 568,1 ± 262,99 665 ± 264,42

Группа 2 723,0 ± 365,61 637,5 ± 582,23 517,4 ± 377,90 653,0 ± 296,50 692,9 ± 318,74 291,7 ± 178,10°* 385,6 ± 172,73°* 413,4 ± 236,14 452,4 ± 237,91

лее (дин сек см2) Группа 1 64,5±39,20 59,5±34,40 45,6±29,70 5 3,1 ±26,60 61,6±36,70 44,7±41,00" 46,9±33,50 47,6±33,50 55,4±35,50

Группа 2 66,5±34,73 57,3±33,56 54,6±33,73 55,5±34,11 88,6±43,9° 55,4±34,180* 52,1±34,16 57,3±34,59 51,0±24,35

ИУРЛЖ (гм м/м2/сокр) Группа 1 55,7±19,56 53,8±17,48 50,4±13,63 36,2±11,62 41,8±19,54 69,5±23,89® s^otig.o1'* 59,8±20,08 52,0±15,19

Группа 2 81,7±34,87 81,8±35,16 80±36,02 69,5±39,14 59±25,84 128,9 ± 51,81°°* 89,2 ± 38,29°* 102,7±55,77 86,3±38,16

ИУРПЖ (гм м/м2/сокр) Группа 1 5,5±4,52 4,8±3,4 4,8±4,52 1,9±2,55 4,6±3,74 9,9±5,63 6,8±4,66 6,6±4,55 5,7±3,93

Группа 2 24,3±17,11 22,7±11,14 20,1±8,61 12,1 ±7,21 12,4±7,36 42,5±9,97w* 30,3 ± 8,85°°* 32,4±12,6 26,6± 14,78

Т центр (град С0) Группа 2 35,8±1,25 36,0±1,13 36,0±1,21 36,0±1,54 35,6±1,65 35,3±1,48 35,2±1,57 35,3±1,46 35,2±1,73

Т периф (град С0) Группа 2 32,0±2,76 32,7±2,15 31,2±3,33 29,7±3,02 29,0±3,02^ 28,l±2,42w 28,5±3,40"г 28,7±3,26'v 29,9±3,44

Д центральной и периферии Т(град С0) Группа 2 3,8 3,3 4,8 5,3 6,6 7,2 6,8 6,4 5,3

Примечания: * -р<0,05 по сравнению с группой I;

О -р<0,05 — по сравнению с предыдущим этапом, 00 -р<0,01 -по сравнению с предыдущим этапом

Б., Ка^ У. е1 а1. 1987; ваёапо А. й а1., 1995). По нашим данным к моменту окончания беспеченочного периода (перед пуском кровотока) активность свободных радикалов кислорода (СРК) и антиоксидантных свойств (АОС) в артерии и вене не изменялись, а в крови из воротной вены активность СРК снизилась на 43% от контроля, при этом отмечена тенденция к повышению АОС, что свидетельствует о снижении способности крови к окислению, после пуска кровотока через трансплантат наблюдалось резкое подавление активности свободных радикалов кислорода в крови из воротной вены на 50% по сравнению с контролем и на 32% по сравнению со значениями предыдущего этапа. Показатели антиоксидантных свойств плазмы в крови, оттекающей от печени, оказались выше на 26% по сравнению с артериальной кровью. Это свидетельствует о том, что на фоне снижения окислительной способности крови и подавления аэробного метаболизма отмечался выброс патологических антиоксидантов из трансплантата, перенесшего период консервации и ишемии. Выраженность данного проявления реперфузионного синдрома определялась степенью исходных метаболических нарушений в организме реципиента, клинически проявляясь в развитии сосудистой листании разной степени выраженности.

Прямым следствием токсемии является паралитическая вазодилятация и резкое снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Поэтому весьма важной представляется информация о динамике ОПСС, отражающая состояние сосудистого тонуса на этапах операции. Показатели системного ОПСС, претерпевая в целом сходную динамику, оказалось в целом ниже в группе 1. После начала вено-венозного обхода наблюдалось восстановление значений ОПСС до исходного уровня, однако после включения трансплантата в кровоток и массивного выброса кислых продуктов некробиолиза в системный кровоток уже в течение первых минут возникала резкая сосудистая листания. Снижение ОПСС (на 58% в 1 группе и на 45% во второй группе), сопровождающееся прогрессивным падением сис-

темного АД, потребовало лечения кардиотониками и симпатомиметиками у всех пациентов 1 группы и у большинства больных 2 группы.

Введение больших доз симпатомиметиков болюсно и в виде постоянной инфузии приводит к повышению основных показателей сократительной функции сердца (СВ, СИ, ИУРЛЖ и т.д.). При этом эффективная сердечная деятельность является необходимым условием эффективной "перекачки" большого количества венозной крови через малый круг кровообращения. Через 5-6 минут после пуска кровотока через трансплантат показатели СИ для больных 1 и 2 групп возрастали соответственно в 2,8 и 2,6 раза. При этом возрастала ЧСС (на 18 и 17%), увеличивался УО (на 42 и 45%). Эффективная стимуляция сердечной деятельности позволяла избежать перегрузки малого круга и опасности возникновения отека легких, опасность возникновения которого весьма велика. Об этом свидетельствуют показатели давления в легочной артерии, возраставшие у некоторых пациентов сразу после пуска кровотока до 40-45 мм рт.ст. Период существенного повышения ЛАД продолжался в среднем 15-18 (до 40) минут. К исходу 2-х часового периода после острой реперфузии уровень ЛАД был в пределах нормы у 70% пациентов обеих групп.

Существенное влияние на стабильность сердечной деятельности оказывали колебания электролитного состава плазмы, прежде всего концентрации ионов кальция и калия. Важность правильной и своевременной коррекции содержания кальция в плазме крови обусловлена несколькими причинами. Во-первых, содержание кальция является одним из важнейших факторов, определяющих контрактильную способность сердца и эффективность его деятельности. Во-вторых, кальций, являясь важнейшим фактором системы коагуляции крови, определяет эффективность свертывающего потенциала крови. Гемодилюция, крово- и плазмопотери обусловили необходимость активного введения хлористого кальция в виде болюсов по 2,0-5,0 мл сразу после пуска кровотока для поддержания эффективности контрактильной функции сердца деятельности и стабилизации артериального давления, а также

для нейтрализации цитрата натрия, в больших количествах поступающего в организм вместе с консервированной СЗП и эритроцитарной массой. Благодаря активной терапии гипокальциемии на заключительных этапах операции удавалось нормализовать и стабилизировать содержание кальция в плазме.

Немаловажную роль в поддержании стабильной гемодинамики играет содержание внеклеточного калия, которое у большей части больных исходно было несколько ниже нормы. Клинически это проявлялось тахикардией (ЧСС > 100 уд/мин). Интраоперационная кровопотеря, но в значительно большей степени активная плазмопотеря на протяжении всего периода операции делали необходимой активную терапию гипокалиемии на добеспеченочном и беспеченочном этапах операции. Для этого использовали болюсные введения па-нангина (5,0-10,0 мл), а также инфузию магниево-калиевых растворов (КМА), а также 4% хлористого калия и 20% глюкозы. Постоянный контроль электролитного состава артериальной и венозной крови позволял проводить прецизионную коррекцию гипокалиемии. При этом удавалось нормализовать концентрацию калия в плазме крови, даже при наличии активного диуреза. После момента реперфузии отмечалась тенденция к повышению концентрации калия в плазме. Это могло быть связано с появлением калия из эритроцитов, разрушенных при проведении вено-венозного обхода, увеличением количества переливаемой ауто- и донорской крови, вымыванием электролитов из зон с пониженной перфузией. Однако достоверных изменений концентрации калия в плазме на постреперфузионных этапах не получено.

Таким образом, помимо хирургических особенностей проведения трансплантации печени на интраоперационное состояние гемодинамики влияют и факторы динамического состояния гомеостаза - изменение концентрации электролитов влияющих на, частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, диурез (кальций, калий), кислотно-основной баланс, концентрация белковой составляющей плазмы, альбумин, состояние сверты-вающей-противосвертывающей системы, температурный дисбаланс. След-

ствием расстройства каждого из этих звеньев гомеостаза на этапах операции могут явиться нарушения системной и регионарной гемодинамики.

ВЫВОД Ы:

1. При ортотопической трансплантации печени методом выбора является сбалансированная общая анестезия на основе изофлурана и севофлура-на, используемых в режиме малого или минимального (low- или minimal-flow) потока ингаляционного анестетика;

2. Нарушения системной гемодинамики возникают на всех этапах трансплантации печени и имеют различный генез для каждого периода операции. Нарушения гемодинамики при ОТП более выражены при трансплантации трупной печени, что обусловлено существенно большим временем консервации и объемом паренхимы органа по сравнению с долей печени от живого родственного донора;

3. Расстройства гемодинамики в до- и беспеченочном периодах обусловлены, как правило, тяжелым исходным состоянием, хирургическими причинами и степенью адекватности вено-венозного обхода. Причинами нарушений гемодинамики в раннем послебеспеченочном периоде являются избыточный венозный возврат, перегрузка малого круга кровообращения и реперфузионный синдром;

4. Наиболее опасным является период после снятия зажимов с нижней полой и воротной вен, чреватый неадекватно большой преднагрузкой, перегрузкой малого круга, опасностью отека легких. Для успешного проведения периода реперфузии необходимо снижение скорости инфузии до 5,2±1,44 мл/кг/час или до полной остановки непосредственно перед пуском кровотока через трансплантат, а также подключение инфузии допамина (2-6 мкг/кг/мин);

5. Наиболее информативными и необходимыми для работы анестезиолога являются прямой инвазивный мониторинг системного АД в лучевой артерии, катетеризация легочной артерии и верхней полой вены;

6. Непосредственное влияние на состояние гемодинамики оказывают метаболический ацидоз, температурный дисбаланс, нарушения концентрации калия, кальция, выброс продуктов некробиолиза из трансплантата. Для послебеспеченочного периода характерно увеличение в плазме уровня лактата (до 12-18 ммоль/л) и глюкозы (до 14-16 ммоль/л), обусловленное введением глюкокортикоидов и реперфузией трансплантата;

7. Для коррекции гемодинамики на каждом этапе операции необходимо придерживаться тактики коррекции патогенетических нарушений, характерных для этого этапа, и соблюдать принцип альтернирования анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Показания к операции:

терминальная стадия цирроза печени в исходе различных заболеваний-

- гепатиты (вирусные, аутоиммунные, алкогольные);

- холестатические заболевания печени - первичные, вторичные склеро-зирующие холангиты, первичный билиарный цирроз, атрезия желчных путей, хронические лекарственные реакции;

- первичные нарушения обмена веществ (б-ни Вильсона-Коновалова, Байлера, недостаточность а!-антитрипсина, муковисцидоз, тирозине-мия, протопорфирия, первичная оксалатурия I типа, с-м Криглера-Найяра, гомозиготная гиперхолестеринемия и т.д.;

- фулъминантная (молниеносная) печеночная недостаточность;

- злокачественные опухоли (гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобла-стома и т.д.)

- другие заболевания (с-м Бадда-Киари и т.п.)

Анестезиолог должен принимать участие в коррекции гемодинамиче-ских нарушений больных с ЦП на всех этапах периоперационного обеспечения, в том числе при подготовке к операции;

При подготовке к операции и осмотре анестезиологу необходимо отметить:

- тяжесть состояния;

- степень декомпенсации функции печени;

- нарушения сердечно-сосудистой системы (рабочее АД, наличие сосудистой дистонии, наличие портальной гипертензии);

- нарушения дыхательной системы (одышка, тахипное, акроцианоз и др. признаки гепато-пульмонального синдрома);

- нарушения со стороны моче-выделительной системы (наличие признаков гепато-ренального синдрома);

- наличие признаков энцефалопатии;

- внешние признаки цирроза печени (огрубение кожных покровов, кератоз, расчесы, сосудистые знаки и т.д.);

- гемокоагуляционные нарушения;

- нарушения белкового, электролитного, кислотно-основного состояния крови;

- анамнестические данные о кровотечениях, ранее перенесенных операциях, гемотрансфузиях, лекарственной непереносимости, аллергических реакциях.

Премедикация: (учитывать возможную гипотонию, степень нарушений функции почек и легких, возможные признаки энцефалопатии, страх перед операцией и т.д.) На ночь накануне операции:

- се дативные препараты - реланиум, седуксен 5-10 мг (0,07-0,14 мг/кг) -в/м; и фенозепам 1-2 табл. (0,005-0,01 г) - per os;

- антигистаминные препараты (Нрблокаторы)- димедрол 1% 1-2,0 (1020 мг) или супрастин 2,5% 1-2,0 (25-50 мг) - в/м;

- целестон (бетаметазон) - 4 мг в/м;

- Н2 -блокаторы - ранитидин 150 мг - 1 табл. per os

За 35-40 минут перед переводом в операционную:

- седативные препараты - дормикум (мидазолам) 5-10 мг (0,07-0,14 мг/кг) - в/м;

- антигистаминные препараты (Hi-блокаторы)- димедрол 1% 1-2,0 (1020 мг) или супрастин 2,5% 1-2,0 (25-50 мг) - в/м;

- целестон (бетаметазон) - 4 мг в/м;

- Н2-блокаторы - гистодил 2,0 (200 мг) в/м;

У детей до 5 лет премедикация является начальным этапом анестезии, выполняется в палате, после чего ребенок переводится в операционную спящим:

- кетамин 4-7 мг/кг в/м;

- мидазолам 1-2,5 мг в/м;

- метацин 0,1-0,2 мг в/м;

- супрастин 0,5-1,0 в/м

Индукция:

Выполняется в операционной с учетом возможного наличия гипертензии или гипотензии (до подключения инвазивно измеряемого АД - неинвазивная регистрация АД. ЧСС, Sp02, ЭКГ)

-кетамин (2мг/кг) или пропофол (2 мг/кг) -мидазолам (0,035-0,1 мг/кг) -фентанил 0,2-0,3 мг -пипекуроний (ардуан) 4-6 мг в/в или -атракурий (тракриум) 25-40 мг в/в -цис-атракурий (нимбекс) 5-10 мг в/в дозы препаратов титруются до получения необходимого фармакологического эффекта

Основой тактики в добеспеченочном периоде является рациональная инфузионная терапия, направленная на коррекцию гиповолемии, дисбаланса белкового состава крови, электролитных и метаболических нарушений;

(требования к состоянию гемодинамики - нормотония, избегать повышения АД, ЧСС)

Мониторинг:

Неинвазивно: ЭКГ, ЧСС, Sp02, АД через 5 минут, ЭЭГ, температура в прямой кишке, ротоглотке, на пальце.

Инвазивно: для получения необходимого объема информации после индукции и интубации трахеи выполняется пункция и катетеризация левой внутренней яремной артерии двух- или трехпросветным катетером (линия ЦВД, линии для инфузии и забора проб венозной крови), правой внутренней яремной вены (катетер Сван-Ганц). По показаниям может быть пунктирована и катетеризирована бедренная вена (измерение ЦВД в нижних отделах нижней полой вены, венозная магистраль).

Поддержание анестезии: Добеспеченочный период:

Нормовентиляция в режиме minimal-flow (0,4-0,5 л/мин, 02:N20 =1:1, изо-флуран 0,5-1,8 об% = 0,4-1,5 MAC) Фентанил - 0,1-0,2 мг болюсно по показаниям,

Пипекуроний (ардуан) - 2-4 мг болюсно по показаниям.

Параметры гемодинамики - АД- нормотония, ЧСС- до 80-90 уд/мин, ЦВД = 10-12 мм рт.ст., давление в ЛА- до 20 мм рт.ст., ДЗЛА - до 12-14 мм рт.ст.

Инфузия - р-р Рингера, глюкоза 5%, солевые р-ры, свежезамороженная плазма по показаниям (в случае выраженного дефицита белка, низкого онко-тического и осмотического давления).

Беспеченочный период:

Нормовентиляция в режиме minimal-flow (0,4-0,5 л/мин, 02:N20 = 1:1, изо-флуран 0, 5-1,8 об% = 0,4-1,5 MAC) Фентанил - 0,1-0,2 мг болюсно по показаниям, Ардуан -1-2 мг болюсно по показаниям.

Для обеспечения устойчивой гемодинамики в беспеченочном периоде необходимо проведение адекватного вено-венозного обхода производительностью не менее 30,0-35,5 мл/кг/мин;

Для надежного проведения вено-венозного обхода и профилактики тромбо-эмболических осложнений необходимо обеспечение адекватного уровня реологических качеств крови (ABC не менее 130-140 сек);

Параметры гемодинамики - АД- нормотония, ЧСС- до 80-90 уд/мин, За 15-20 минут до снятия зажимов с нижней полой вены снизить скорость инфузии до минимума. Перед пуском кровотока по венозным анастомозам и снятием зажимов с НПВ

ЦВД= 5-6 мм рт.ст., давление в ЛА - до 15 мм рт.ст., ДЗЛА - до 5-8 мм рт.ст.

Инфузия - р-р Рингера, глюкоза 5%, солевые р-ры, свежезамороженная плазма, бикарбонат натрия (по показаниям)

Темп инфузионной терапии в течение беспеченочного периода последовательно снижается с 9,4 до 1,2 мл/кг/час;

Кардиотоническая поддержка (по показаниям) - инфузия: допамин 2-10 мг/кг/мин, норадреналин - 2-20 нг/кг/мин, мезатон, адреналин («следовые» концентрации - по показаниям).

Активная коррекция метаболического ацидоза, электролитных нарушений.

Реперфузия трансплантата должна быть проведена в условиях нормализации электролитного (К+, Са**), метаболического, белкового состава крови;

Послебеспеченочный период:

Коррекция нарушений системной и легочной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде может потребовать (по показаниям) использования болюсных введений мезатона и длительной инфузии допа-мина (2-10 мкг/кг/мин), норадреналина (5-100 нг/кг/мин), а также других кардиотонических и сосудосуживающих препаратов (добутамин, допек-самин, адреналин) и интенсивной инфузионной терапии;

Для безопасного проведения острого периода реперфузии необходима коррекция нарушений содержания кальция, что требует болюсного введения хлористого кальция (по 3,0-5,0) в средней дозе 0,5-0,6 мл/кг;

Нормовентиляция в режиме minimal-flow (0,4-0,5 л/мин, 02:N20 =1:1, изо-флуран 0,5-1,8 об% = 0,4-1,5 MAC) Фентанил - 0,1-0,2 мг болюсно по показаниям, Атракуриум или цисатракуриум - болюсно по показаниям.

Параметры гемодинамики - АД- нормотония, ЧСС- до 80-100 уд/мин, ЦВД= 8-10 мм рт.ст., давление в ЛА - до 25 мм рт.ст., ДЗЛА - до 15-18 мм рт.ст.

Инфузия - свежезамороженная плазма, р-р Рингера, солевые растворы, бикарбонат натрия (по показаниям)

Активная коррекция метаболического ацидоза, электролитных нарушений.

Активная коррекция глюкозы и лактата не проводится (если их плазменная концентрация не превышает, соответственно, 20 ммоль/л и 15-17 ммоль/л).

Ранняя экстубация в операционной при полном отсутствии противопоказаний.

Перевод в отделение реанимации: на ив л

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: Статьи:

1. "Анестезиологическое обеспечение родственной трансплантации печени" "Анналы, 2002. РНЦХ РАМН", 2002, вып. 11, с. 37-47 (соавт. Вабищевич А.В., Кожевников В.А., Мещеряков А.В., и др.);

2. "Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени" "Анестезиология и реаниматология", 2002 г., № 5, с.42-49 (соавт. Вабищевич А.В., Толмачева Л.А., Кожевников В.А. и др.),

3. "Изменения гемодинамики во время анестезии при ортотопической трансплантации печени у детей в возрасте 1-5 лет" "Анестезиология и реаниматология", 2004, № 5, с. 37-42 (соавт. Вабищевич А.В.);

4. "Ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора» «Итоги" Результаты научных исследований по программной тематике. РНЦХ РАМН, 2005, вып XI, с. 82-92 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин и др.);

5. "Клинический опыт использования изофлурана, севофлурана и тотальной внутривенной анестезии при трансплантации внутренних органов""Анестезиология и реаниматология", 2006, № 5, с.71-74 (соавт. А.В.Вабищевич, С.В.Гаврилов, Л.А.Толмачева, Е.Л.Долбнева)

6. "Гемодинамические нарушения при трансплантации печени и их коррекция" "Анестезиология и реаниматология", 2006, № 5, с. 74-80 (соавт. А.В Вабищевич);

Тезисы:

7. "Опыт проведения повторных операций у пациентов после трансплантации печени" в кн. "Альманах анестезиологии и реаниматологии" № 2, "Материалы 3-й Сессии МНОАР", М., 2002, с.43 (соавт. Вабищевич А.В., Толмачева Л.А.);

8. "Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени у детей" "VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 11-15 сентября 2002 г." Тезисы докладов. Омск - 2002, с. 61. (соавт. Вабищевич А.В., Кожевников В.А., Готье С.В., Цирульни-кова О.М., Бунятян А.А.);

9. "Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени""УШ Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 11-15 сентября 2002 г." Тезисы докладов. Омск -2002, с. 214 (соавт. Вабищевич А.В., Кожевников В.А., Мещеряков А.В., Толмачева Л.А., Бунятян А.А.);

10. "Опыт использования низкопоточной (minimal-flow) анестезии изофлюраном при трансплантациях печени""УШ Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 11-15 сентября 2002 г." Тезисы докладов. Омск - 2002, с.254. (соавт. Вабищевич А.В., Кожевников В А.),

11. "Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени" Мат. Научной конференции "Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы" г.Санкт-Петербург, 2002, с.13-14 (соавт. Вабищевич А.В., Толмачева Л.А., Готье С.В. и др.);

12. "Длительное выживание реципиентов донорской печени: особенности позднего посттрансплантационного периода, качество жизни" Вестник трансплантологии и искусственных органов", 2002 г., № 3, с.82-83 ( соавт. Цирульникова О.М., Филин А.В., Вабищевич А.В. и др.);

13. "Коррекция реперфузионных метаболических и электролитных нарушений при трансплантации печени""Альманах анестезиологии и реаниматологии" №3, Материалы 4 Сессии МНОАР, 2003, с.46 (соавт. Вабищевич А.В., Готье С.В., Цирульникова О.М. и др.);

14. "Анестезиологическое обеспечение родственной трансплантации печени" В мат. Всеармянского Международного хирургического конгресса, Ереван, "Antares", 2003, с. 4-5;_(соавт. Вабищевич А.В.,_Толмачева Л.А., Готье С.В., и др.);

15. "Одномоментная трансплантация печени и почки" Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов", Мат. Городской научно-практической конф., М., 2003, с. 3536 (соавт. Готье С.В., Каабак М.М., Цирульникова О.М. и др );

16. "Одномоментная трансплантация печени и почки при синдроме Potter II" "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии", 2003, т. 13, № 1, прил. 18, с.29 (соавт. Готье С.В, Каабак М.М., Цирульникова О.М. и др.);

17. "Поздний посттрансплантационный период: качество жизни реципиентов донорской печени ""Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов", Мат. Городской научно-практической конф., М., 2003, с. 46-48 (соавт. Цирульникова О.М, Филин А.В Вабищевич А.В. и др.);

18. "Liver and kidney transplantation for Potter II Syndrome" ESOT 2003, Venice, Italy. Abstracts, p.142 (соавт. Gautier S., Kaabak M., Tsiroulnikova О. и др.);

19. "Особенности анестезиологического обеспечения донорского этапа родственной трансплантации печени" "Альманах анестезиологии и реаниматологии". Материалы 4-й сессии МНОАР, № 4, М., 2004, с. 12 (соавт. Гаврилов C.B., Толмачева JI.A., Ушакова И А., Вабищевич А.В.);

20. "Нарушения электролитного и метаболического гомеостаза при трансплантации доли печени у детей» «Альманах анестезиологии и реаниматологии". Материалы 4-й сессии МНОАР, № 4, М., 2004, с.41-42 (соавт. Вабищевич А.В.);

21. "Производительная функция сердца во время анестезии при ортотопической трансплантации печени» «Альманах анестезиологии и реаниматологии". Материалы 4-й сессии МНОАР, № 4, М., 2004, с.42 (соавт. Вабищевич А.В.),

22. "Correction of hemodynamic disorders in the reperfusion period during lobe transplantation in children" 13th World Congress of Anaesthesiologists, Paris, 2004. WWW WCA2004 com, www sfar.org (соавт. Vabichtchevich A.),

23. "The anaesthesiological maintenance of liver transplantation in Russian research center of surgery" 13th World Congress of Anaesthesiologists, Paris, 2004. WWW WCA2004 com, vvwvv sfar org (соавт. Bunatian A.A., Vabichtchevich A.V., Gotye S.V. и др);

24. "Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени и почек у детей 1-5 лет" "Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии", Мат. второй научно-практической конференции., М., 29-30 июня 2004, с.9-11 (соавт. Вабищевич А В, Готье C.B., Цирульникова О.М. и др.);

25. "Анестезиологические аспекты трансплантации печени, почек и поджелудочной железы""Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии", Мат. второй научно-практической конференции., М., 29-30 июня 2004,с. 11-12 (соавт. Вабищевич А.В, Готье C.B., Цирульникова О.М. и др.);

26. "Одномоментная трансплантация печени и почки" "Восстановительные и органос-берегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века", Мат. конференции РНЦХ РАМН, M., 1 октября 2004 г., с. 42 (соавт. Готье C.B., Кабак М.М., Цирульникова О.М. и др.);

27. "Нарушения электролитного и метаболического гомеостаза при трансплантации доли печени у детей" "Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века", Мат. конференции РНЦХ РАМН, M., 1 октября 2004 г., с. 124-125. (соавт. Вабищевич А.В.);

28. "Electrolyte and haemostasis disorder during liver transplantation" ""DAC-2005, Deutscher Anasthesiecongress. 52 Jahrestagung der Deutschen gesellschaft for Anasthesiologie und Intensivmedicine, 19-22 April 2005 Messezentrum, Munchen, Abstract -CD AK (соавт. Anton V. Vabichtchevich);

29. "Коррекция гемодинамических нарушений в реперфузионном периоде при трансплантации доли печени у детей""Альманах анестезиологии и реаниматологии МНОАР" № 5, Москва, 2005, с. 50 (соавт. А.В.Вабищевич, А.А.Бунятян);

30. "К 15-летию первой ортотопической трансплантации печени в России. Опыт РНЦХ РАМН""Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии", 2005, T.XV, № 1, приложение № 24, с. 72 (соавт. С.В Готье, А.К.Ерамишанцев, О.М.Цирульникова и др.);

31. "Одномоментная трансплантация печени и почки" Материалы конференции "Клиническая трансплантация органов" РНЦХ РАМН, Москва, 2005, с.125-126 (соавт. С.В.Готье, М.М.Каабак, О.М. Цирульникова и др.);

32. "Родственная трансплантация печени у детей" Материалы конференции "Клиническая трансплантация органов" РНЦХ РАМН, Москва, 2005, с.126-128 (соавт. С.В.Готье, А.В.Филин, О.М.Цирульникова и др.);

33. "Анестезиологические аспекты трансплантации печени, почек и поджелудочной железы" Материалы конференции "Клиническая трансплантация органов" РНЦХ РАМН, Москва, 2005, с.143-145 (соавт. А.В.Вабищевич, С.В.Готье, О.М.Цирульникова и др.);

34. "Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени у детей 1-5 лет" Материалы конференции "Клиническая трансплантация органов" РНЦХ РАМН, Москва, 2005, с. 146-148 (соавт. А.В.Вабищевич, С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.А.Бунятян);

35. "Ранняя экстубация после сверхдлительных реконструктивных операций" Материалы международной конференции "Проблема безопасности в анестезиологии", ГУ РНЦХ РАМН, Москва, 2005, с.35 (соавт. С.В.Гаврилов, А.В.Вабищевич, Л.А.Толмачева);

36. "Проблемы анестезиологического обеспечения трансплантации печени у детей в возрасте до 2 лет" "Новости анестезиологии и реаниматологии" в сб. "Материалы VII ежегодной сессии МНОАР. Голицино, М.О., 24 марта 2006 г.", №1, М., 2006, с. 42-43 (соавт. А.В.Вабищевич);

37. "Опыт применения современных местных анестетиков на донорском этапе родственной трансплантации печени" "Новости анестезиологии и реаниматологии" в сб. "Материалы VII ежегодной сессии МНОАР. Голицино, М.О., 24 марта 2006 г.", №1, М., 2006, с. 45-46 (соавт. С.В.Гаврилов, ЕЛ.Долбнева, Л.А.Толмачева, А.В.Вабищевич);

38. "Возможность ранней экстубации после сверхдлительных операций трансплантации печени" "Новости анестезиологии и реаниматологии" в сб. "Материалы VII ежегодной сессии МНОАР; Голицино, М.О., 24 марта 2006 ", №1,2006, с. 97 (соавт. А.В.Вабищевич),

39. "Анестезиологические аспекты трансплантации внутренних органов (печень, почка, поджелудочная железа)" "Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов", Санкт-Петербург, 2006, 69-70 (соавт. А.В.Вабищевич, И.А.Ушакова, С.В.Готье, О.М.Цирульникова, М.М.Каабак, А А.Бунятян);

40. "Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени в РНЦХ РАМН" "Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов", Санкт-Петербург, 2006, 72-73 (соавт. А.В.Вабищевич, И А.Ушакова, С.В.Готье, О.М.Цирульникова, М.М.Каабак, А.А.Бунятян);

41. "Периоперационные причины гемодинамических нарушений при трансплантации печени и их коррекция" "Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов", Санкт-Петербург, 2006,447-448 (соавт. А.В.Вабищевич);

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ:

ABC активированное время свертывания (сек);

АД артериальное давление,

АДср среднее артериальное давление;

АЛТ аланинтрансфераза;

АОС антиоксидантные свойства плазмы;

ACT аспарагинтрансфераза;

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время;

ВПВ верхняя полая вена;

вчд внутричерепное давление;

ГОМК гамма-оксимасляная кислота;

ДЗЛА давление заклинивания легочной артерии;

ДЛА давление в легочной артерии;

ивл искусственная вентиляция легких;

ИУРЛЖ индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ индекс ударной работы правого желудочка

КОД коллоидно-онкотическое давление;

КОС кислотно-основное состояние;

мод минутный объем дыхания;

ЛАС легочное артериальное сопротивление;

MP мышечные релаксанты;

нпв нижняя полая вена;

OA общая анестезия;

опсс общее периферическое сосудистое сопротивление;

опн острая почечная недостаточность;

отп ортотопическая трансплантация печени;

оцк объем циркулирующей крови;

пг портальная гипертензия;

пол перикисное окисление липицов;

пти протромбиновый индекс;

СбОА общая сбалансированная анестезия;

СВ сердечный выброс;

сзп свежезамороженная плазма;

СРК свободные радикалы кислорода;

ЦВД центральное венозное давление;

цнс центральная нервная система;

ЦП цирроз печени;

УО ударный объем;

УИ ударный индекс;

чсс частота сердечных сокращений;

нъ гемоглобин;

Ht гематокрит;

Fi, Fet anest фракции ингаляционного анестетика на вдохе и выдохе;

Fi, Fet 02 фракция кислорода на вдохе и выдохе;

Fi, Fet CO2 фракция углекислоты на вдохе и выдохе;

Fi, Fet N¡0 фракции закиси азота на вдохе и выдохе;

low-flow низкопоточная анестезия (=1 л/мин);

minimal-flow анестезия минимального потока (=0,4-0,5 л/мин);

N20 закись азота;

n число наблюдений;

Заказ № 166/04/07 Подписано в печать 19 04 2007 Тираж 150 экз. Уел п л. 2,0

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 V\ www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Успехи современной трансплантологии являются совокупным достижением прогрессивного развития высоких прецизионных технологий абдоминальной и сосудистой хирургии, а также совершенствования анестезиологического обеспечения этих чрезвычайно сложных и продолжительных операций [1, 4, 33, 56, 73, 111].

Первые трансплантации печени стали выполняться с середины 1960-х, годов, однако только в последние 20-25 лет пересадки этого органа успешно и в большом количестве проводятся более чем в 200 клиниках разных стран [15, 16, 55, 126, 142]. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных операций в клинической трансплантологии. Это обусловлено тяжестью исходного состояния реципиентов, многоэтапностью, объемом и травма-тичностью операции, большой кровопотерей, использованием методов экстракорпорального кровообращения, постоянно изменяющимися во время операции условиями гомеостаза [17, 26, 32, 107, 131].

При трансплантации печени технические хирургические проблемы, связанные с выделением и удалением пораженного органа, наложением сосудистых и желчных анастомозов еще более сложны, чем при пересадке сердца, почки и иных трансплантируемых органов. Нет пока и надежных технических средств, аналогичных искусственной почке, которые могли бы поддерживать жизнь реципиента перед пересадкой печени или в ближайшем послеоперационном периоде до момента начала нормально функционирования трансплантата. Для многих больных в терминальной стадии печеночной недостаточности трансплантация печени является единственным шансом на спасение жизни. Тем не менее, применение новейших иммунодепрессивных средств позволило добиться существенного прогресса при пересадке печени: в течение 1 года трансплантаты успешно функционируют в 70-80% случаев. У ряда больных аллотрансплантаты печени функционируют уже в течение 15-20 и более лет [18, 34, 67, 131].

Поскольку печень орган непарный, единственным источником цельного трансплантата может быть лишь труп недавно погибшего здорового в прошлом человека. Большинство операций в ведущих клиниках мира проведено с трупными органами - аллографтами. Однако имеющийся во всем мире дефицит донорских органов в нашей стране усугубляется несовершенством законодательства, запрещением детского донорства, поэтому единственным путем для большинства пациентов с терминальным поражением печени является трансплантация доли печени. Потенциальная возможность разделения донорской печени на две доли позволяет выполнить трансплантацию части печени от живого родственного донора [50,57,58,101].

Поэтому в последние годы в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН именно это направление программы трансплантации печени стало приоритетным [19, 20, 21, 51].

В настоящее время, накопленный за последние десятилетия хирургический опыт трансплантации печени за рубежом достаточно детально изучен, проанализирован и обобщен в многочисленных статьях и монографиях [1, 4, 22, 34]. Это позволило четко определить хирургические показания и противопоказания к выполнению трансплантаций, оценить причины неудач и усовершенствовать хирургическую технику, разработать отдельные специальные мероприятия по поддержанию жизнеспособности трансплантированной печени [17, 46, 52, 59].

Вместе с тем, в связи с практическим отсутствием отечественного опыта, многочисленные вопросы, связанные с разнообразными и многофакторными аспектами анестезиологического обеспечения ОТП до последнего времени так и не стали предметом самостоятельного изучения и нашли отражение лишь в немногочисленных журнальных сообщениях и главах монографий [9, 10, 39, 47, 48, 54].

К настоящему времени в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН выполнено более двухсот трансплантаций печени. При проведении 27 операций были использованы трупные донорские органы, остальным реципиентам трансплантированы доли печени от живых родственных доноров.

Успешный исход трансплантации печени во многом определяется адекватностью анестезии, корректным гемодинамическим и метаболическим мониторингом и качеством технического оснащения. При проведении анестезиологического обеспечения ортотопической трансплантации печени (ОТП) важнейшим является правильный выбор основного метода и компонентов анестезии, которые могли бы обеспечить надежную анти-ноцицептивную и нейро-вегетативную защиту организма, адекватную коррекцию возникающих нарушений гемодинамики, метаболического и электролитного гомеостаза при возникновении сложного комплекса патофизиологических изменений, происходящих в организме на этапах операции. Поскольку трансплантация печени выполняется у больных в терминальной стадии печеночной недостаточности, то имеющиеся гемодинами-ческие, электролитные, гемокоагуляционные и метаболические изменения необходимо активно корректировать непосредственно как до начала анестезии, так и на протяжении всего хирургического вмешательства [53, 56, 74, 75]. В ходе многочасовой операции ортотопической трансплантации печени (ОТП) неоднократно возникают периоды внезапного и продолжительного снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой вены. При этом проведение беспеченочного периода, когда зажимы накладываются на 120-130 минут, весьма опасно, а иногда и практически невозможно без подключения аппарата вено-венозного экстракорпорального шунтирования [2, 37, 38, 80, 123]. Кроме того, в ходе операции весьма велика вероятность возникновения внезапного массивного кровотечения. Существенные гемодинамические и метаболические нарушения, имеющие место во время операции, возникают как результат исходных дисфункций печени, сложных хирургических манипуляций, длительного беспеченочного периода и как следствие консервации донорской печени [21, 24, 60, 84, 87]. Интраоперационная коррекция этих нарушений требует знаний этапных особенностей проведения трансплантации печени и должна основываться на точных данных расширенного мониторинга состояния больного.

Накопленный в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН опыт проведения ОТП позволяет сделать оптимистические выводы о возможности успешного проведения операций и анестезий у самого тяжелого контингента больных в терминальной стадии печеночной недостаточности. Однако необходимость перспективного расширения показаний к трансплантации печени у маленьких (0,5-2 года) детей и взрослых старшей возрастной категории (>60 лет) выдвигает особые требования к анестезиологическому обеспечению подобных операций и требует углубленного анализа всех возможных предпосылок и причин нарушений гемодинамики во ОТП, а также поиск и разработку эффективных методов их профилактики и коррекции.

ЦЕЛЬЮ ДАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение динамики состояния сердечно-сосудистой системы, патофизиологических предпосылок и характера гемодинамических нарушений в ходе ОТП, отработка и обоснс вание использования методов профилактики и коррекции гемодинамики в комплексе анестезиологического обеспечения трансплантации печени.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Изучить патофизиологические и клинические предпосылки пе-риоперационных нарушений гемодинамики;

2. Дать сравнительную оценку течения анестезии и изменений гемодинамики при трансплантации трупного органа и доли печени от живого родственного донора;

3. Изучить интраоперационную динамику основных параметров кровообращения в большом и малом кругах на этапах трансплантации печени;

4. Определить наиболее эффективные методы мониторинга нарушений гемодинамики при трансплантации печени;

5. Изучить интраоперационные факторы гомеостаза, влияющие на состояние гемодинамики при трансплантации печени;

6. Определить параметры необходимых профилактических и корригирующих мероприятий при нарушениях гемодинамики различного геяеза во время трансплантации печени;

7. Разработать протокол анестезиологического обеспечения при трансплантации доли родственной и трупной печени;

Работа является логическим продолжением детальной разработки проблемы оказания специализированной анестезиологической помощи при высокотехнологичных операциях трансплантации органов, ведущейся в отделе анестезиологии ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН.

Научная новизна:

Проведен анализ результатов анестезиологического обеспечения 75 взрослых бсльных во время проведения 15 трансплантации трупной печени и 60 трансплантаций доли печени от живого родственного доноpa. Выявлены особенности течения, осложнения, основные преимущества и недостатки различных методов анестезии, показания и противопоказания к их использованию.

Изучены основные параметры гемодинамики большого и малого кругов кровообращения на этапах ОТП, основные предпосылки и конкретные причины нарушений гемодинамики. Определены критерии безопасности по показателям метаболического, электролитного гомео-стаза в зависимости от исходного состояния и течения операции.

Разработан и внедрен протокол анестезиологического обеспечения ортотопической трансплантации печени.

Определены качественные и количественные параметры инфузи-онно-трансфузионной терапии, применения кардиотонической поддержки, критерии и методы коррекции гомеостаза на этапах ОТП.

Практическая значимость:

Отработан и внедрен в клиническую практику протокол действий анестезиолога на всех этапах анестезиологического обеспечения трансплантации печени. Предложена схема оптимального использования различных компонентов анестезии соответственно тяжести исходного состояния и объема операции применительно к конкретной клинической ситуации.

Реализация результатов работы:

Разработанный протокол проведения анестезиологического обеспечения ортотопической трансплантации печени используется в практической деятельности отдела анестезиологии и реаниматологии РНЦХ РАМН им. Б.В.Петровского.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 59 печатных работ, в том числе 8 статей и 47 тезисов в отечественных журналах и сборниках и 4 - в иностранных сборниках.

Апробация диссертации:

Материалы диссертации были доложены на:

- Сессии и заседаниях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2002 г.);

- Конкурсах молодых ученых в рамках конгресса "Человек и лекарство" (2002 г.) и "Новое в реконструктивной хирургии" (2004 г.);

- VIII и X Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов в Омске (2002 г) и Санкт-Петербурге (2006 г);

- Всеармянском Международном хирургическом конгрессе в Ереване (2003 г);

- 13 Всемирном Конгрессе анестезиологов в Париже (2004 г);

- Российско-немецких симпозиумах в рамках ежегодных германских анестезиологических конгрессов (DAK-2004 и DAK-2005) в Нюрнберге (2004 г) и в Мюнхене (2005 г);

- Научных конференциях "Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии" (Москва, 2004 г.,), "Современные технологии с анестезиологии и реаниматологии" (Южно-Сахалинск, 2004 г), "Клиническая трансплантация органов" (Москва, 2005), "Проблемы безопасности в анестезиологии" (Москва, 2005)

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции отдела анестезиологии Всероссийского научного центра хирургии им. Б.В.Петровского РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова 27 октября 2006 г.

ВЫВОДЫ:

1. При ортотопической трансплантации печени методом выбора является сбалансированная общая анестезия на основе изофлурана и се-вофлурана, используемых в режиме малого или минимального (low- или minimal-flow) потока ингаляционного анестетика;

2. Нарушения системной гемодинамики возникают на всех этапах трансплантации печени и имеют различный генез для каждого периода операции. Нарушения гемодинамики при ОТП более выражены при трансплантации трупной печени, что обусловлено существенно большим временем консервации и объемом паренхимы органа по сравнению с долей печени от живого родственного донора;

3. Расстройства гемодинамики в до- и беспеченочном периодах обусловлены, как правило, тяжелым исходным состоянием, хирургическими причинами и степенью адекватности вено-венозного обхода. Причинами нарушений гемодинамики в раннем послебеспеченоч-ном периоде являются избыточный венозный возврат, перегрузка малого круга кровообращения и реперфузионный синдром;

4. Наиболее опасным является период после снятия зажимов с нижней полой и воротной вен, чреватый неадекватно большой преднагруз-кой, перегрузкой малого круга, опасностью отека легких. Для успешного проведения периода реперфузии необходимо снижение скорости инфузии до 5,2±1,44 мл/кг/час или до полной остановки непосредственно перед пуском кровотока через трансплантат, а также подключение инфузии допамина (2-6 мкг/кг/мин);

5. Наиболее информативными и необходимыми для работы анестезиолога являются прямой инвазивный мониторинг системного АД в лучевой артерии, катетеризация легочной артерии и верхней полой вены;

6. Непосредственное влияние на состояние гемодинамики оказывают метаболический ацидоз, температурный дисбаланс, нарушения концентрации калия, кальция, выброс продуктов некробиолиза из трансплантата. Для послебеспеченочного периода характерно увеличение в плазме уровня лактата (до 12-18 ммоль/л) и глюкозы (до 14-16 ммоль/л), обусловленное введением глюкокортикоидов и ре-перфузией трансплантата;

7. Для коррекции гемодинамики на каждом этапе операции необходимо придерживаться тактики коррекции патогенетических нарушений, характерных для этого этапа, и соблюдать принцип альтернирования анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Показания к операции: терминальная стадия цирроза печени в исходе различных заболеваний- гепатиты (вирусные, аутоиммунные, алкогольные);

- холестатические заболевания печени — первичные, вторичные склерозирующие холангиты, первичный билиарный цирроз, атрезия желчных путей, хронические лекарственные реакции;

- первичные нарушения обмена веществ (б-ни Вильсона-Коновалова, Байлера, недостаточность ai-антитрипсина, муковисцидоз, тирозинемия, протопорфирия, первичная оксалатурия I типа, с-м Криглера-Найяра, гомозиготная гиперхолестеринемия и т.д.;

- фульминантная (молниеносная) печеночная недостаточность;

- злокачественные опухоли (гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома и т.д.)

- другие заболевания (с-м Бадца-Киари, с-м короткой кишки)

Анестезиолог должен принимать участие в коррекции гемодинамических нарушений больных с ЦП на всех этапах периоперационного обеспечения, в том числе при подготовке к операции;

При подготовке к операции и осмотре анестезиологу необходимо отметить:

- тяжесть состояния;

- степень декомпенсации функции печени;

- нарушения сердечно-сосудистой системы (рабочее АД, наличие сосудистой дистонии, наличие портальной гипертензии);

- нарушения дыхательной системы (одышка, тахипное, акроцианоз и др. признаки гепато-пульмонального синдрома);

- нарушения со стороны моче-выделительной системы (наличие признаков гепато-ренального синдрома);

- наличие признаков энцефалопатии;

- внешние признаки цирроза печени (огрубение кожных покровов, кератоз, расчесы, сосудистые знаки и т.д.);

- гемокоагуляционные нарушения;

- нарушения белкового, электролитного, кислотно-основного состояния крови;

- анамнестические данные о кровотечениях, ранее перенесенных операциях, гемотрансфузиях, лекарственной непереносимости, аллергических реакциях.

Премедикация: (учитывать возможную гипотонию, степень нарушений функции почек и легких, возможные признаки энцефалопатии, страх перед операцией и т.д.) На ночь накануне операции:

- седативные препараты — реланиум, седуксен 5-10 мг (0,07-0,14 мг/кг) -в/м; и фенозепам 1-2 табл. (0,005-0,01 г) - per os;

- антигистаминные препараты (Нгблокаторы)- димедрол 1% 1-2,0 (1020 мг) или супрастин 2,5% 1-2,0 (25-50 мг) - в/м;

- целестон (бетаметазон) — 4 мг в/м;

- Н2 -блокаторы - ранитидин 150 мг - 1 табл. per os

За 35-40 минут перед переводом в операционную:

- седативные препараты - дормикум (мидазолам) 5-10 мг (0,07-0,14 мг/кг) - в/м;

- антигистаминные препараты (Нгблокаторы)- димедрол 1% 1-2,0 (1020 мг) или супрастин 2,5% 1-2,0 (25-50 мг) - в/м;

- целестон (бетаметазон) — 4 мг в/м;

- Н2-блокаторы - гистодил 2,0 (200 мг) в/м;

У детей до 5 лет премедикация является начальным этапом анестезии, выполняется в палате, после чего ребенок переводится в операционную спящим:

- кетамин 4-7 мг/кг в/м;

- мидазолам 1-2,5 мг в/м;

- метацин 0,1-0,2 мг в/м; -супрастин 0,5-1,0 в/м

Индукция:

Выполняется в операционной с учетом возможного наличия гипертензии или гипотензии (до подключения инвазивно измеряемого АД - неинвазивная регистрация АД. ЧСС, Sp02, ЭКГ)

-кетамин (2мг/кг) или пропофол (2 мг/кг) -мидазолам (0,035-0,1 мг/кг) -фентанил 0,2-0,3 мг -пипекуроний (ардуан) 4-6 мг в/в или -атракурий (тракриум) 25-40 мг в/в -цис-атракурий (нимбекс) 5-10 мг в/в дозы препаратов титруются до получения необходимого фармакологического эффекта

Основой тактики в добеспеченочном периоде является рациональная инфузнонная терапия, направленная на коррекцию гиповолемии, дисбаланса белкового состава крови, электролитных и метаболических нарушений; требования к состоянию гемодинамики - нормотония, избегать повышения АД, ЧСС)

Мониторинг:

Неинвазивно: ЭКГ, ЧСС, SpC>2, АД через 5 минут, ЭЭГ, температура в прямой кишке, ротоглотке, на пальце.

Инвазивно: для получения необходимого объема информации после индукции и интубации трахеи выполняется пункция и катетеризация левой внутренней яремной артерии двух- или трехпросветным катетером (линия ЦВД, линии для инфузии и забора проб венозной крови), правой внутренней яремной вены (катетер Сван-Ганц). По показаниям может быть пунктирована и катетеризирована бедренная вена (измерение ЦВД в нижних отделах нижней полой вены, венозная магистраль).

Поддержание анестезии: Добеспеченочный период:

Нормовентиляция в режиме minimal-flow (0,4-0,5 л/мин, 02:N20 = 1:1, изофлюран 0,5-1,8 об% = 0,4-1,5 MAC) Фентанил - 0,1-0,2 мг болюсно по показаниям, Пипекуроний (ардуан) - 2-4 мг болюсно по показаниям.

Параметры гемодинамики - АД- нормотония, ЧСС- до 80-90 уд/мин, ЦВД=до 10-12 мм рт.ст., давление в JIA - до 20 мм рт.ст., ДЗЛА - до 12-14 мм рт.ст.

Инфузия — р-р Рингера, глюкоза 5%, солевые р-ры, свежезамороженная плазма по показаниям (в случае выраженного дефицита белка, низкого онкотического и осмотического давления).

Беспеченочный период:

Нормовентиляция в режиме minimal-flow (0,4-0,5 л/мин, 02:N20 = 1:1, изофлюран 0,5-1,8 об% = 0,4-1,5 MAC) Фентанил - 0,1-0,2 мг болюсно по показаниям,

Ардуан - 1-2 мг болюсно по показаниям.

Для обеспечения устойчивой гемодинамики в беспеченочном периоде необходимо проведение адекватного вено-венозного обхода производительностью не менее 30,0-35,5 мл/кг/мин;

Для надежного проведения вено-венозного обхода и профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо обеспечение адекватного уровня реологических качеств крови (ABC не менее 130-140 сек);

Параметры гемодинамики - АД- нормотония, ЧСС- до 80-90 уд/мин, За 15-20 минут до снятия зажимов с нижней полой вены снизить скорость инфузии до минимума. Перед пуском кровотока по венозным анастомозам и снятием зажимов с НГГВ

ЦВД= 5-6 мм рт.ст., давление в JIA - до 15 мм рт.ст., ДЗЛА - до 5-8 мм рт.ст.

Инфузия - р-р Рингера, глюкоза 5%, солевые р-ры, свежезамороженная плазма, бикарбонат натрия (по показаниям)

Темп инфузионной терапии в течение беспеченочного периода последовательно снижается с 9,4 до 1,2 мл/кг/час;

Кардиотоническая поддержка (по показаниям) - инфузия: допамин 2-10 мг/кг/мин, норадреналин - 2-20 нг/кг/мин, мезатон, адреналин («следовые» концентрации - по показаниям).

Активная коррекция метаболического ацидоза, электролитных нарушений.

Реперфузия трансплантата должна быть проведена в условиях нормализации электролитного (К+, Са4*), метаболического, белкового состава крови;

Послебеспеченочный период:

Коррекция нарушений системной и легочной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде может потребовать (по показаниям) использования болюсных введений мезатона и длительной инфузии допамина (2-10 мкг/кг/мин), норадреналина (5-100 нг/кг/мин), а также других кардиотонических и сосудосуживающих препаратов (добутамин, допексамин, адреналин) и интенсивной инфузионной терапии;

Для безопасного проведения острого периода реперфузии необходима коррекция нарушений содержания кальция, что требует болюсного введения хлористого кальция (по 3,0-5,0) в средней дозе 0,5-0,6 мл/кг;

Нормовентиляция в режиме minimal-flow (0,4-0,5 л/мин, 02:N20 = 1:1, изофлюран 0,5-1,8 об% = 0,4-1,5 MAC) Фентанил - 0,1-0,2 мг болюсно по показаниям, Атракуриум или цисатракуриум - болюсно по показаниям.

Параметры гемодинамики - АД- нормотония, ЧСС- до 80-100 уд/мин, ЦВД= 8-10 мм рт.ст., давление в JLA - до 25 мм рт.ст., ДЗЛА - до 15-18 мм рт.ст.

Инфузия - свежезамороженная плазма, р-р Рингера, солевые растворы, бикарбонат натрия (по показаниям)

Активная коррекция метаболического ацидоза, электролитных нарушений.

Активная коррекция глюкозы и лактата не проводится (если их плазменная концентрация не превышает, соответственно, 20 ммоль/л и 15-17 ммоль/л).

Ранняя экстубация в операционной при полном отсутствии противопоказаний.

Перевод в отделение реанимации: на ивл