Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Основные аспекты постреперфузионного синдрома при ортотопической трансплантации печени: предикторы, коррекция и исходы

Киселева Евгения Александровна

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ПОСТРЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ: ПРЕДИКТОРЫ, КОРРЕКЦИЯ И ИСХОДЫ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МІР тг

Москва-2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждени «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАНМ в отделении анестезиологии-реанимации I

Научный руководитель: доктор медицинских наук A.B. Вабищевич

Официальные оппоненты:

Еременко Александр Анатольевич, доктор медицинских Hayi профессор, зав. отделением реанимации и интенсивной терапии II ФГБ' «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Попцов Виталий Николаевич, доктор медицинских наук, зав. отдело анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, заместитель директор по реализации высокотехнологичных программ ФГБУ «Федеральны Научный Центр трансплантологии и искусственных органов имен академика В.И. Шумакова» Минсоцздравразвития России '

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждени

здравоохранения Научно-исследовательски институт скорой помощи им. Н.Е Склифосовского

Защита состоится «__»_ ■ 2012 года в «_» часов н

заседании Диссертационного Совета Д 001.027.01 при ФГБУ «Российски научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН (11999: Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российски научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН (119997 Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д. 2)

Автореферат разослан « »__2012 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из наиболее значительных проблем ортотопической трансплантации печени (ОТП), наряду с исходной тяжестью состояния реципиентов, коагулопатией, нарушениями гомеостаза, водно-электролитным дисбалансом, вероятностью массивной кровопотери, является развитие постреперфузионного синдрома (ПРС), основным проявлением которого является дестабилизация гемодинамики при реперфузии трансплантата. ПРС можно назвать квинтэссенцией всех проблем, свойственных ОТП (Ушакова И.А., 2007). Это период наибольшей гемодинамической нестабильности за все время трансплантации печени (Козлов И.А. и соавт, 2002, Aggarwal S. et al., 1987, Hilmi I. et al., 2008).

Однако, несмотря на более чем 25-летнюю историю, ПРС до сих пор остается плохо изученным явлением. Результаты исследований различных авторов носят зачастую противоречивый характер (Koh К., 2000, Shi X. et al., 2006, Ulukaya S. et al., 2007, Hilmi I. et al., 2008, Khosravi M. et al., 2010, MD Cao, 2010, Cordovi, 2010, Daniela et al., 2004, Paugam-Burtz et al., 2009, Krenn C. et al., 2004, Fukuzawa K. et al., 1994,_Gruttadauria S. et al., 2006, Mills M. et al., 1997, Moreno C. et al., 2006, Nanashima A. et al., 2001).

Неоднозначность результатов исследований зарубежных коллег и крайне ограниченное число публикаций отечественных авторов, касающихся постреперфузионного синдрома, продиктовали необходимость проведения собственного исследования на основании того значительного опыта, который накоплен за 20-летнюю историю ортотопической трансплантации печени в ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В.Петровского» РАМН.

Цель работы

Изучение феномена постреперфузионного синдрома как одной из основных проблем ОТП и оптимизация протокола коррекции гемодинамических расстройств при его развитии.

Задачи исследования

1. Оценка частоты ПРС у различных контингентов реципиентов.

2. Выявление предикторов развития ПРС.

3. Изучение влияния методов поддержания анестезии и применения вено-венозного обхода на развитие ПРС.

4. Изучение особенностей метаболического статуса реципиентов в группах с ПРС и без ПРС.

5. Оценка влияния развития ПРС на течение постреперфузионного и раннего послеоперационного периодов.

6. Изучение изменения параметров центральной гемодинамики в ходе ОТП и в периреперфузионном периоде, выявление характерных изменений их при ПРС.

Научная новизна

Впервые исследовано развитие ПРС в возрастной группе младше 14 лет, впервые исследованы закономерности развития ПРС при ретрансплантации печени. Получены данные по эпидемиологии ПРС при ОТП, изучено влияние различных предоперационных и

интраоперационных факторов на развитие ПРС, изучены клинические последствия развития ПРС. Получены данные, характеризующие особенности параметров центральной гемодинамики на высоте ПРС.

Практическая значимость

Выявлены группы повышенного риска развития ПРС, обоснованы тактика инфузионной терапии в конце беспеченочного периода и схема фармакологической коррекции ПРС, показана безопасность применения вазопрессоров при терапии ПРС, продемонстрировано ограниченное

значение развития ПРС для течения постреперфузионного периода ОТП и отсутствие влияния ПРС на функцию трансплантата.

Внедрение результатов исследования в практику

Протокол ведения периреперфузионного периода ОТП и коррекции ПРС используется в практической деятельности отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В.Петровского» РАМН.

Апробация диссертации

Основные положения работы были доложены на XII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (г. Москва, 2010 г.), XI сессии МНОАР (Голицино, 2011 г.), XIII Всероссийской конференции "Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийской конференции «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященные 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (г. Москва, 2011 г.), IV Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» (г. Москва, 2011 г.).

Апробация диссертации состоялась 2.12.2011 г. на научной конференции отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных медицинских журналах (журналы, рекомендованные ВАК).

Структура работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 52

отечественных и 206 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 27 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования В основе настоящего исследования лежит ретроспективный анализ 278 протоколов анестезиологического обеспечения операций ортотопической трансплантации печени, выполненных в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН с января 2000 г. по март 2010 г., подробный ретроспективный анализ 100 историй болезни пациентов, которым произведена первичная ОТП от живых родственных доноров с ноября 2006 г. по март 2010 г., а также проспективное исследование интраоперационных параметров центральной гемодинамики 12 взрослых реципиентов, которым выполнена ОТП с марта 2010 г. по май 2011 г.

Все реципиенты рассматривались с позиций наличия или отсутствия постреперфузионного синдрома (ПРС), который определялся как снижение среднего артериального давления на 30% и более от дореперфузионного уровня в течение 5 мин после реперфузии длительностью не менее 1 мин (А§§ата1 Б. & а1., 1987).

Исследовалось развитие ПРС в зависимости от следующих факторов: возраст, половая принадлежность реципиента, наличие цирроза печени или нерезектабельного объемного образования, этиология цирроза, трансплантация трупного органа или фрагмента печени от живого родственного донора, продолжительность тепловой ишемии трансплантата, значения рН артериальной крови до и после реперфузии, концентрация Са2+ перед реперфузией и после нее, метод поддержания анестезии (НЛА, севофлюран или изофлюран), применение вено-венозного обхода. Также исследовалась динамика уровня лактата после реперфузии как одного из критериев функционального состояния трансплантата в зависимости от развития ПРС. Также производилась оценка исходной

тяжести состояния как предиктора ПРС по шкалам MELD (для реципиентов старше 12 лет) или PELD (для реципиентов до 12 лет) -шкалам, отражающим тяжесть терминального поражения печени и учитывающим синтетическую, детоксицирующую функции печени, а также присоединение почечной дисфункции. С целью исследования влияния ПРС на функциональное состояния трансплантата производился анализ динамики лактатемии в течение первых 6 часов после окончания операции, сравнение уровней AJIT, ACT, ГГТ, ЩФ и оценок функции печени по MELD на 3-й сутки после операции у реципиентов старше 12 лет с ПРС и без ПРС.

Для описания структуры исследуемой группы (таблица 1) была применена классификация возрастных периодов, принятая ООН (1998 г.). Таблица 1. Общая характеристика оперированных больных.

Группа Название возрастного периода Возраст пациентов Муж./жен п/п п Рост, см Вес, кг

1 грудной возраст От 28 дней до 1 года 9/16 25 67±2,9 6,9±0,8

2 раннее детство От 1 года до 3 лет 16/27 43 82±3,1 11,3±0,93

3 первый период детства От 3 до 6 лет 5/5 10 98±2,6 13,8±1,1

4 второй период детства От 6 до 11 лет 16/8 24 129±4,9 20,8±1,3

5 подростковый возраст От 11 до 14 лет 15/9 24 149±4,8 35,2±2,1

6 юность От 14 до 18 лет 17/26 43 166±3,9 51,1±2,7

7 ранняя взрослость От 18 до 25 лет 23/24 47 169±4,1 58,4±2,9

8 средняя взрослость От 25 до 45 лет 12/17 29 168±3,8 66,8±3,5

9 поздняя взрослость От 45 до 60 лет 2/14 16 169±4 68,7±2,8

С целью изучения механизмов развития гипотонии при ПРС был проведен анализ изменений параметров центральной гемодинамики и показателей метаболического статуса в периреперфузионном периоде, а также до начала и во время вено-венозного обхода.

Методы анестезии и интраоперационный мониторинг

Риск анестезии при всех ОТП определялся тяжестью исходного состояния реципиентов и оценивался III-V по ASA. Длительность анестезии при трупных трансплантациях составила 13,4±4,23 (10,2-16,4) часов, при родственной трансплантации — 15,4±3,1 (11-27) часов. Средняя продолжительность операции составила соответственно 11,8 ±5,61 часов и 13,2±2,9 часов.

Для индукции использовались мидазолам, кетамин и/или пропофол, фентанил; миоплегия обеспечивалась недеполяризующими миорелаксантами (пипекуроний, атракуриум или цисатракуриум) в дозировках, соответствующих возрасту и антропометрическим данным реципиента. Основным методом поддержания анестезии при ОТП являлась общая сбалансированная анестезия с использованием ингаляционных анестетиков севофлюрана или изофлюрана. В 8 случаях применялась общая сбалансированная анестезия на основе HJIA с ингаляцией N20 и седацией пропофолом. Миорелаксация поддерживалась болюсными введениями пипекурония, атракуриума или цисатракуриума.

В соответствии с протоколом ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, стандартный интраоперационный мониторинг включает инвазивное измерение АД, ЦВД, ДЛА. Инвазивный мониторинг (АД, ЦВД, ДЛА) осуществлялся с помощью монитора МХ-04 с функцией измерения REF (Россия) непрерывно в режиме online. Результаты измерений автоматически фиксировались в электронных протоколах анестезиологического обеспечения в графическом и табличном вариантах.

Измерение параметров сердечного выброса (СВ), а также расчетных показателей СИ, ИОПСС, ИОЛС, ИУРЛЖ, ИУРПЖ и т.д. выполняли на фиксированных этапах операции, используя метод термодилюции.

Интраоперационный мониторинг КОС, электролитного состава плазмы, показателей гемоглобина и гематокрита артериальной и венозной крови осуществлялся с помощью аппаратов ABL-700 Series.

Коррекция различных нарушений гомеостаза осуществлялась дифференцированно в соответствии с принятым протоколом. Фармакотерапия гемодинамических сдвигов проводилась в зависимости от результатов инвазивного мониторинга показателей центральной гемодинамики с применением вазопрессорных и/или инотропных препаратов.

После окончания операции больные переводились в ОРИТ для проведения продленной ИВЛ.

Статистическая обработка полученных результатов

Полученные данные представлены в виде ц±Ш, где ц - среднее арифметическое, а □ - стандартное отклонение или в виде X25/X50/X75, т.е. 25/50/75-й персентили. Для статистической обработки материала применялись методы непараметрической статистики, а именно: /2 с поправкой Йеитса, двусторонний вариант точного критерия Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, U-критерий Манна-Уитни, ранговый дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучение изменений параметров центральной гемодинамики и метаболического статуса при развитии постреперфузионного синдрома и его фармакологическая коррекция.

Результаты измерения параметров центральной гемодинамики у реципиентов с ПРС и без ПРС представлены в таблице 2, причём для

группы с развившимся ПРС указаны абсолютные значения, а для группы без ПРС - 25/50/75-й персентили.

Таблица 2. Основные параметры центральной гемодинамики в исследуемых группах (п=12).

Параметр Группы Перед реперфузией +5 мин +30 мин +4 ч

св, л/мин с ПРС 5,4/4,8 12/11,8 11,2/11,2 9,2/10,4

без ПРС 4,4/5,0/5,8 10,2/11,6/11,8* 9,8/10,9/11,2 8,9/9,0/9,2*

р >0,9 0,15 0,15 0,15

ЧСС, уд/мин с ПРС 80/68 82/75 86/78 84/76

без ПРС 72/76/86 76/78/84 75/77/78 72/74/76

р 0,56 0,56 0,39 0,56

САД, мм рт. ст. с ПРС 78/71 74/68 72/75 78/72

без ПРС 68/72/82 69/70/72 72/76/78 72/74/84

р >0,9 >0,9 0,37 0,77

ДЛА, мм рт. ст. с ПРС 14/14 20/22 16/19 16/18

без ПРС 12/14/16 21/24/25* 18/20/24 16/18/20

р >0,9 0,25 0,25 0,77

ЦВД, мм рт. ст. с ПРС 4,0/4,0 7,8/8,0 6,4/7,8 6,4/6,5

без ПРС 3,8/4,4/4,8 6,4/7,6/8,6* 5,8/6,8/7,2 5,6/5,8/6,0

Р 0,56 0,56 0,56 0,08

СИ, л/мин ХМ2 с ПРС 3,86/3,0 8,57/7,3 8,0/7,0 6,57/6,5

без ПРС 3,0/3,2/3,8 7,0/7,15/7,7* 6,7/6,8/7,3 5,6/5,9/6,2

р 0,56 0,25 0,44 0,08

ИОПСС, ДИНХСМ* С5хМ-2 с ПРС 782/697 315/254 334/299 472/314

без ПРС 655/709/804 252/295/338* 308/313/417 359/397/477

Р >0,9 >0,9 0,56 0,56

иоле, динхемх С-5ХМ-2 с ПРС 147/146 95/93 81/84 99/86

без ПРС 116/147/175 98/113/118* 86/101/117 95/98/107

р 0,77 0,08 0,08 0,56

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Из приведенной таблицы видно отсутствие статистически значимых различий основных параметров центральной гемодинамики между группами с ПРС и без ПРС на всех этапах исследования (Р>0,05 при использовании двустороннего и-критерия Манна-Уитни). В обеих группах отмечается выраженное снижение ИОПСС и резкое увеличение СИ в 2-2,5 раза через 5 мин после реперфузии, а также увеличение ЦВД на 60-100% и ДЛА на 40-100% (Р<0,05). В дальнейшем наблюдается умеренное

увеличение ИОПСС, не достигающее, однако, исходных значений, и постепенное снижение СИ.

Основные показатели метаболического статуса за 5 мин до реперфузии и через 5 мин после реперфузии представлены в таблице 3. Достоверных различий рН, ВЕ и Са++ до реперфузии и после нее между группами с ПРС и без ПРС путем применения и-критерия Манна-Уитни не обнаружено (Р>0,35), что говорит об отсутствии влияния метаболического статуса реципиента (а именно, ацидоза и гипокальциемии) на развитие ПРС.

Таблица 3. Основные показатели метаболического статуса в периреперфузионном периоде (п=261).

Параметр ПРС есть ПРС нет Р

рН до реперфузии 7,33/7,34/7,35 7,32/7,33/7,35 0,77

рН после реперфузии 7,3/7,32/7,34* 7,29/7,3/7,33* 0,39

ВЕ до реперфузии, ммоль/л -3,9/-3,7/2,6 -5,5/-4,1/-2,4 0,56

ВЕ после реперфузии, ммоль/л -5,1/-4,9/-3,9* -9,0/-5,3/-3,7* 0,56

[Са++] до реперфузии, ммоль/л 0,8/1,1/1,3 0,9/0,96/1,2 0,56

[Са++] после реперфузии, ммоль/л 0,9/1,12/1,36 0,89/1,08/1,39 0,56

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Результаты количественной оценки изменения рН и ВЕ после реперфузии в исследуемых группах представлены в таблице 4, где ДрН и ДВЕ - разность значений после реперфузии и до реперфузии (достоверность отличий проверялась путем применения и-критерия Манна-Уитни).

Таблица 4. Изменения рН и ВЕ в исследуемых группах после реперфузии (п=261).

Параметр ПРС есть ПРС нет Р

ДрН -0,044/-0,026/-0,016 -0,043/-0,031/-0,022 >0,45

ДВЕ, ммоль/л -4,0/-2,7/-2,4 -3,8/-2,8/-1,9 >0,55

Следует отметить, что стандартное введение ЫаНСОз во время реперфузии было в пределах 2,5-10 ммоль, что не может существенно влиять на [НС03"] с учетом объема бикарбонатного пространства. Это является косвенным признаком того, что в группе с ПРС общее поступление в кровоток протонов Н+ при реперфузии не превышало таковое в группе без ПРС.

Таким образом, можно констатировать, что метаболический статус реципиента не играет роли в развитии ПРС.

Наиболее важные гемодинамические события развиваются в течение

5 минут после пуска кровотока. Результаты измерений основных

параметров центральной гемодинамики в контрольных точках в течение

ОТП представлены в таблице 5. Развитие ПРС сопровождалось

выраженным снижением ОПСС и 1,5-кратным увеличением СВ,

недостаточным, однако, для компенсации возникшей вазоплегии. Также

отмечалось увеличение ЦВД и ДЛА на фоне увеличения

производительности сердца, что говорит о значительном увеличении

притока крови. Повышение САД через 2 мин после развития ПРС на фоне

однократного болюсного введения фенилэфрина в дозе 25 мкг и СаС12 в

дозе 500 мг было связано с повышением ОПСС (прирост составил 35%),

однако отмечалась и тенденция к увеличению СВ (с 8,4 до 8,9 л/мин).

Через 5 мин после реперфузии уже наблюдалась характерная для

постреперфузионного периода ОТП картина: ОПСС резко снижено

(практически до уровня на пике ПРС), а СВ значительно увеличен - в 2,2

раза по сравнению с предреперфузионным этапом. В дальнейшем

ю

происходило постепенное восстановление сосудистого тонуса и снижение СВ при стабильных показателях САД. Описанный процесс схематично представлен на рисунке 1.

Таблица 5. Основные параметры центральной гемодинамики в течение операции и на высоте ПРС.

Параметр До разреза До обхода Нач обхода До репер-фузии ПРС +2 мин +5 мин +30 мин +4 ч

СВ, л/мин 6,4 6,8 5,9 5,4 8,4 8,9 12 11,2 9,2

ЧСС, уд./мин 63 70 76 80 74 72 82 86 84

САД, мм рт.ст 82 86 76 78 52 71 74 72 78

ДЛА, мм рт. ст. 18 17 14 14 22 24 20 16 16

ДЗЛА, мм. рт.ст. 7 8 6 5 И 12 9 8 9

ЦВД, мм рт. ст 5,7 6,3 5,4 4,0 8,4 8,2 7,8 6,4 6,4

УО, мл/удар 101 97 77 68 113 123 146 130 110

икдо ПЖ, мл/м2 147 138 114 105 168 175 174 165 157

ИКСО ПЖ, мл/м2 76 69 59 57 87 87 69 73 79

ИУРЛЖ, г-м/удархм2 81 81 56 51 85 85 105 91 83

ИУРПЖ, г-м/удархм2 12 16 11 9 24 26 28 20 17

опсс, динхсмхс"5 953 940 956 1095 415 564 441 468 622

олс, динхсмхс"5 224 199 189 207 209 215 133 114 139

0%

До реперфузии ПРС ч/з 2 мин ч/ 5 мин ч/з 30 мин

Рисунок 1. Схема изменения основных гемодинамических параметров в пернреперфузионном периоде.

Таким образом, можно констатировать, что снижение САД при развитии ПРС было связано с недостаточным для компенсации возникшей вазодилатации приростом сердечного выброса; при последовавшем в течение нескольких минут увеличении СВ и сохранявшейся вазоплегии отмечалась стабилизация САД. В этих условиях применение вазопрессоров для коррекции возникающей гипотензии представляется абсолютно корректным и предпочтительным. Учитывая динамику концентрации Са++ в периреперфузионном периоде в группах с ПРС и без ПРС, можно заключить, что введение препаратов кальция после реперфузии не играет решающей роли для стабилизации гемодинамики при развитии ПРС; тем не менее, необходимо стремиться поддерживать концентрацию Са++ в пределах референтных значений, поскольку стабильные показатели САД после реперфузии напрямую зависят от способности миокарда обеспечить СВ, достаточный для компенсации возникающей вазоплегии.

Наблюдаемое при реперфузии значительное увеличение преднагрузки диктует необходимость крайне осторожного проведения инфузионной терапии в конце беспеченочного периода с поддержанием показателей ЦВД и ДЛА на субнормальных уровнях.

2. Эпидемиология постреперфузионного синдрома.

Частота развития постреперфузионного синдрома среди всех пациентов составила 16,3%. При анализе частоты развития постреперфузионного синдрома в различных возрастных группах были получены результаты, представленные на рисунке 2. Обращает внимание неоднородность распределения частоты развития постреперфузионного синдрома: наименьшей она оказалась в группе от 1 года до 3 лет и в группе от 45 до 60 лет (9,8% и 11,5%), наибольшей - в 2 группах, объединивших реципиентов от 3 до 11 лет (31% и 31,6%), чуть ниже - среди подростков от 11 до 18 лет (22,4% и 18,8%).

Рисунок 2. Частота развития ПРС в различных возрастных группах.

Для проверки наличия связи развития ПРС с принадлежностью реципиента к возрастной группе (см. рисунок 2) был применен критерий х2 с поправкой Йеитса: при объединении реципиентов в возрасте от грудного до 3 лет и реципиентов в возрасте от 3 лет до 11 лет была установлена статистически достоверная связь развития ПРС и принадлежности реципиентов к более старшей возрастной группе (х2 =6,74, Р<0,01). При сравнении группы с 3 до 11 лет и группы с 11 до 18 лет достоверных отличий получено не было (х2 =1,05, Р>0,2). А вот сравнение группы с 3

лет до 18 с группой до 3 лет и с группой от 18 до 45 лет выявило статистически значимые различия частоты ПРС (х2 = 3,86, Р<0,05 и = 4,81, Р<0,05 соответственно).

Различные варианты группировки реципиентов старше 18 лет не позволили выявить зависимость развития ПРС от возраста. Применение рангового корреляционного анализа Спирмена для реципиентов 8 и 9 групп (от 25 до 45 лет и от 45 до 65 лет) также выявило отсутствие связи паспортного возраста реципиента с развитием ПРС (р>0,2).

Частота ПРС среди всех реципиентов мужского пола составила 16,4%, среди пациентов женского пола - 16,3%. Различия частоты ПРС у реципиентов мужского и женского пола внутри каждой группы, оцененные с помощью 2-стороннего точного критерия Фишера, были недостоверны во всех группах (Р>0,3). Таким образом, мы можем сделать вывод, что половая принадлежность реципиента не влияет на развитие ПРС.

При исследовании реципиентов с цирротическим поражением печени и с нерезектабельными объемными образованиями печени частота развития ПРС составила соответственно 16% и 22%, однако различия были статистически незначимыми (р>0,5). Также не выявлено статистически достоверных различий частоты развития ПРС в зависимости от использования для трансплантации трупного органа или фрагмента печени от живого родственного донора (р>0,7).

При анализе развития ПРС при ретрансплантации (12 наблюдений, включая 5 случаев нестабильности гемодинамики в дореперфузионом периоде - 3 ретрансплантации от живых родственных доноров и 2 с использованием трупного органа), были получены следующие результаты: в 50% всех случаев ретрансплантации (п=6) отмечалось отсутствие ПРС как при первичной ОТП, так и при ретрансплантации, в 25% случаев (п=3) наблюдалось отсутствие ПРС при первичной ОТП и нестабильность

гемодинамики в дореперфузионном периоде при ретрансплантации, в 16,7% (п=2) имела место гемодинамическая нестабильность и при первичной операции, и при ретрансплантации, в 8,3% случаев (п=1) при первичной ОТП развился ПРС, а при ретрансплантации постреперфузионный период протекал гладко. Если исключить из расчета случаи развития дестабилизации гемодинамики в дореперфузионном периоде (п=5), то в остальной группе (п=7) отсутствие ПРС при первичной пересадке и при ретрансплантации наблюдалось в 85,7%; в 14,3% (п=1) отмечались неоднотипные реакции на реперфузию трансплантата при первичной ОТП и при ретрансплантации; между отсутствием ПРС при первичной ОТП и его отсутствием при ретрансплантации в этой группе существует значительная статистически достоверная корреляция (115=0,8125, Р<0,05).

Таким образом, можно заключить, что, во-первых, при ретрансплантациях ПРС развивается не чаще, чем при первичных ОТП, и, во-вторых, что при ретрансплантации наиболее вероятно будет наблюдаться тот же тип гемодинамической реакции на реперфузию трансплантата, что и при первичной ОТП. Кроме того, лишь в одном случае возникновения ПРС (2,3% всех случаев возникновения ПРС) потребовалась ретрансплатация; 91,7% случаев дисфункции трансплантата, потребовавших ретрансплантации, не были связаны с возникновением постреперфузионного синдрома. Применение 2-стороннего точного критерия Фишера выявило отсутствие связи между развитием ПРС при первичной ОТП и проведением ретрансплантации (Р>0,6).

3. Предикторы постреперфузионного синдрома.

Как было установлено, ни возраст (для реципиентов старше 18 лет), ни половая принадлежность, ни тип трансплантации (первичная или ретрансплантация), ни источник донорского органа, ни характер

15

поражения печени реципиента (цирроз или нерезектабельное объемное образвание) не являлись предикторами развития ПРС. Также мы исследовали влияние этиологического фактора цирроза печени и исходной тяжести состояния реципиента на возникновение ПРС.

Этиологические факторы цирроза печени были следующими: аутоиммунный гепатит, билиарная атрезия, билиарная гипоплазия, болезнь Байлера, болезнь Вильсона-Коновалова, вирусный гепатит, болезнь Кароли, вторичный билиарный цирроз, дефицит а1 антитрипсина, конгенитальный фиброз, криптогенный цирроз печени, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, синдром Аладжиля. Также учитывались циррозы смешанной и неуточненной этиологии. Применение различных методов статистического анализа не выявило какой-либо связи исследовавшихся факторов с развитием ПРС.

Для выявления влияния исходной тяжести состояния реципиента на развитие ПРС применялся ранговый корреляционный анализ Спирмена: между абсолютными значениями оценки тяжести состояния по МЕЬО/РЕЬБ и развитием ПРС было обнаружено отсутствие корреляции (113=0,092, Р>0,5). Для подтверждения отсутствия такой связи мы объединили реципиентов различных категорий тяжести состояния по МЕЬЭ/РЕЬБ (<10 баллов, 11-18 баллов, 19-25 баллов и более 25 баллов) из всех возрастных групп, поскольку число наблюдений внутри каждой группы недостаточно. При использовании рангового дисперсионного анализа Крускала-Уоллиса выявлено отсутствие различий развития ПРС между реципиентами, относящимися к разным категориям тяжести состояния (Р>0,95).

К интраоперационным факторам, которые могли бы повлиять на развитие ПРС, кроме метаболических нарушений, относятся метод поддержания анестезии, применение вено-венозного обхода, а также

степень ишемического повреждения трансплантата.

16

Исследование влияния метода поддержания анестезии на развитие ПРС, показало отсутствие различий между группами, в которых использовали севофлюран, изофлюран или пропофол (р>0,6).

Для определения влияния применения вено-венозного обхода на развитие ПРС исследовали 3 и 4 возрастные группы, где вено-венозный обход в 27% и в 78% случаев соответственно; в первых двух группах обход не применялся, а в остальных группах использовался практически постоянно. Для выявления связи межу использованием вено-венозного обхода и развитием ПРС был использован критерий х2 с поправкой Йеитса. Достоверных различий в группах с обходом и без него получено не было (х2 = 0,39, р>0,5), что говорит об отсутствии влияния применения или отсутствия обхода на возникновение ПРС.

Также не было обнаружено статистически достоверной связи между временем тепловой ишемии трансплантата и развитием ПРС (р>0,1).

4. Исследование последствий развития постреперфузионного синдрома.

Результаты изучения изменения концентрации лактата в послереперфузионном периоде и через 6 часов после операции как показателя благоприятного течения постреперфузионного периода в группах с ПРС и без ПРС показали отсутствие статистически достоверных различий между группами (U-теста Манна-Уитни).

Для оценки влияния ПРС на состояние трансплантата в послеоперационном периоде мы также сравнивали количество баллов по MELD и уровни AJIT, ACT, ГГТ и ЩФ на 3-й послеоперационные сутки у реципиентов старше 12 лет с ПРС и без ПРС. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6. Основные параметры, характеризующие течение послеоперационного периода в исследуемых группах.

Показатель ПРС есть (п=16) ПРС нет (п=84) Р

АСТ 2,2/3,4/5,2 1,7/3,8/5,0 0,3

АЛТ 3,8/10,2/14,9 4,0/9,7/15,5 0,36

ЩФ 0,6/0,7/0,9 0,6/0,8/0,95 0,74

ГГТ 1,3/1,8/2,5 1,5/2,2/3,2 0,42

МЕЬБ, баллы 18/21/23 19/22/24 0,42

Примечание: уровни специфических ферментов представлены в виде единиц кратности относительно верхней границы нормы

Применение и-критерия Манна-Уитни не выявило статистически значимых различий исследуемых параметров в группах с ПРС и без ПРС (Р>0,3).

Для коррекции ПРС использовали болюсные введения фенилэфрина 25-100 мкг и СаС12 200-500 мг, а также №НСОэ 4% 3-10мл; в группе без ПРС фенилэфрин практически не применялся (обнаружено 6 случаев болюсного введения фенилэфрина в дозе 25 мг в группе без ПРС, что составило 8% всей группы без ПРС). Отсутствие различий показателей, характеризующих функциональное состояние трансплантата в группах с ПРС и без ПРС подтверждает безопасность применения вазопрессоров для коррекции гипотензии.

Результаты этого этапа исследования говорят об отсутствии влияния развития ПРС на течение постреперфузионного и раннего послеоперационного периода. В совокупности со сделанным заключением о том, что развитие ПРС не приводит к повышению вероятности ретрансплантации, общий вывод таков: развитие ПРС не влияет на исход ОТП. Кроме того, применение вазопрессоров при терапии ПРС не имеет

негативного влияния на функциональное состояние трансплантата.

18

ВЫВОДЫ:

1. Постреперфузионный синдром в классическом его понимании представляет собой не более чем кратковременный гемодинамический феномен.

2. Достоверно чаще развитие ПРС отмечается в возрастных группах от 3 до 18 лет (до 30%). У реципиентов старше 18 лет частота развития ПРС не зависит от возраста и составляет в среднем 14%.

3. Не обнаружено ни одного параметра, который мог бы рассматриваться как предиктор ПРС. Развитие ПРС не зависит от пола реципиента, характера патологии, послужившей показанием к ОТП, исходной тяжести состояния, типа ОТП, продолжительности тепловой ишемии трансплантата, метода поддержания анестезии, применения или отсутствия вено-венозного обхода, метаболического статуса реципиента.

4. Развитие ПРС не имеет негативного влияния на дальнейшее течение постреперфузионного периода, функциональное состояние трансплантата и исход ОТП.

5. Развитие гипотензии при ПРС было связано с неадекватным степени вазодилатации приростом СВ; в течение нескольких минут наблюдалась стабилизация САД на фоне значительного увеличения СВ и сохраняющейся вазодилатации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Отсутствие предикторов развития ПРС обусловливает необходимость рассмотрения каждого реципиента как угрожаемого по развитию дестабилизации гемодинамики после реперфузии трансплантата.

2. В конце беспеченочного периода следует придерживаться тактики минимизации инфузионной терапии с поддержанием показателей ЦВД и ДЛА на субнормальных уровнях во избежание развития перегрузки

малого круга кровообращения после пуска кровотока по воротной и нижней полой венам.

3. Препаратами выбора для коррекции гипотензии при ПРС являются вазопрессоры (фенилэфрин или норадреналин).

4. Обеспечить коррекцию гипокальциемии следует до момента снятия зажимов с нижней полой и воротной вен.

5. При восполнении дефицита буферных оснований во время ангепатического этапа следует учитывать происходящее после реперфузии снижение ВЕ на 2-4 ммоль/л.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиология постреперфузионного синдрома при операциях ортотопической трансплантации печени. Анестезиология и реаниматология. 2011. №5, С.31-34. (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Мизиков В.М.).

2. Инфузионно-трансфузионная терапия и кислотно-основное равновесие при трансплантации печени. Анестезиология и реаниматология. 2011. №6, С.55-58. (соавт. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B.).

3. Нарушения кислотно-основного равновесия при трансплантации печени. Тезисы. Материалы IV Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии». РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва, 2011. www.fiot.ru (соавт. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B.).

4. Влияние развития постреперфузионного синдрома на функцию трансплантата. Тезисы. Материалы IV Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии». РНЦХ им. акад. Б.В.

Петровского РАМН, Москва, 2011. www.fiot.ru (соавт. Ушакова И.А., Вабищевич A.B.).

5. Инфузионно-трансфузионная терапия и кислотно-основное равновесие при трансплантации печени. Тезисы. Материалы IV Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии». РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва, 2011. www.fiot.ru (соавт. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B.).

6. Предикторы постреперфузионного синдрома при ортотопической трансплантации печени. Тезисы. Материалы IV Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии». РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва, 2011. www.fiot.ru (соавт. Ушакова И.А., Вабищевич A.B.).

7. Трансплантация печени: есть ли проблема выбора метода анестезии. Тезисы. Материалы IV Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии». РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва, 2011. www.fiot.ru (соавт. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B., Мизиков В.М.).

8. Анестезиологические аспекты родственной трансплантации печени. Тезисы. 3-я научная конференция «Московская трансплантология». Москва, НИИ скорой помощи Н.В.Склифосовского. Материалы конференции, 2011 г., Т. 218, С.13-14. (соавт. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B.).

9. Варианты гемодинамических реакций на реперфузию трансплантата при ортотопической трансплантации печени. Тезисы. Материалы XIII Всероссийской конференции "Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийской конференции «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященных 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, Москва, 2011 г., С.91. (соавт. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B.).

21

10. Эпидемиология постреперфузионного синдрома при операциях ортотопической трансплантации печени. Тезисы. Материалы XI сессии МНОАР, Голицино, 2011 г., С.22. (соавт. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B.).

11. Выбор мышечного релаксанта для донорского этапа трансплантации печени. Тезисы. Материалы XI сессии МНОАР, Голицино, 2011 г., С.22. (соавт. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B.).

12. Опыт проведения анестезии у пациентов после трансплантации печени. Тезисы. Материалы XII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов», Москва, 2010 г. www.farc2010.com. (соавт. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B.).

13. Реперфузионные метаболические и электролитные нарушения при трансплантации печени. Тезисы. Материалы XII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов», Москва, 2010 г. www.farc2010.com. (соавт. Матвеев Г.П., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабищевич A.B.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

MELD - Model For End-Stage Liver Disease (модель оценки тяжести терминального поражения печени)

PELD - Pediatric End-Stage Liver Disease (модель оценки тяжести

терминального поражения печени для детей до 12 лет)

REF - фракция изгнания правого желудочка

AJIT - аланинтрансаминаза

ACT — аспартаттрансаминаза

ГГТ - гамма-глутамилтранспептидаза

ДЛА - давление в легочной артерии

ИОЛС — индекс общего легочного сопротивления

ИОПСС - индекс общего периферического сопротивления

ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка

КОС — кислотно-основное состояние

ОПС - общее периферическое сопротивление

ОТП. - ортотопическая трансплантация печени

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПРС — постреперфузионный синдром

САД — среднее артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

ЦВД — центральное венозное давление

ЩФ - щелочная фосфатаза

Подписано в печать: 09.04.12

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 7195 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru