Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение трансплантации почки у детей

005010912

На правах рукописи

БИРЮЛИНА Наталия Юрьевна

Анестезиологическое обеспечение трансплантации почки у

детей

анестезиология и реаниматология - 14.01.20 трансплантология и искусственные органы - 14.01.24

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 мдр 2072

Москва-2012 год

005010912

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Научный руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Салтанов Александр Иосифович Попцов Виталий Николаевич

Вабищевич Антон Витальевич Каабак Михаил Михайлович

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

на заседании Диссертационного совета (Д 001.027.01) ФГБУ «Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В.Никода

Защита состоится « »

2012 г. в_ч._мин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время трансплантация почки является единственным радикальным методом лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). В условиях дефицита трупных органов одним из наиболее перспективных вариантов лечения хронической почечной недостаточности является трансплантация почки от живого родственного донора (Белорусов О.С., 1992; Шумаков В.И., 1999). Отсутствие в России детского донорства затрудняет, а часто и делает невозможным размещение взрослой почки в подвздошной области ребенка из-за отсутствия места и малого диаметра подвздошных сосудов, которые не могут обеспечить адекватного кровотока в донорской почке (Каабак М.М., 1997; Сафонов В.В., 2003).

Малый калибр сосудов и возрастные особенности активного поведения детей делает их лечение с помощью гемодиализа крайне затруднительным (Каабак М.М., 1997). Принято считать, что длительная иммуносупрессия также вмешивается в темпы развития ребенка. Хронический гемодиализ редко дает удовлетворительные результаты, а родители почти всегда готовы в качестве донора, пожертвовать свою почку. И, хотя большинство детей с трансплантированной почкой растет медленнее нормы, в итоге их рост оказывается значительно выше, чем при хроническом гемодиализе (Каабак М.М., 2004; Мойсюк Я.Г., 2004).

У взрослых больных гемодиализ является альтернативой трансплантации почки при лечении терминальной почечной недостаточности, позволяющей пациентам жить и работать в течение 15-25 лет, но у детей программный гемодиализ (ПГД) не позволяет увеличить продолжительность жизни более чем на 5-7 лет и, как правило, сопряжен с большим количеством осложнений. Поэтому диализотерапию можно рассматривать как обязательный метод подготовки детей с ХПН к

трансплантации почки. По мнению ряда авторов, единственным способом спасти жизнь детей с терминальной почечной недостаточностью является трансплантация почки (Каабак М.М., 2004; Fine R.N., 1998; Loirat С., 2004).

Приоритетной задачей анестезиолога является безопасность пациента, при этом большое внимание уделяется эффективной защите больного от операционного стресса (Бунятян A.A., Мизиков В.М., 2001). Анестезия и тактика проведения инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации почки длительное время остается предметом обсуждения. Совершенно очевидно, также, что анестезиологу принадлежит важная роль и в отношении обеспечения успешного раннего функционирования трансплантированной почки (Вабищевич A.B., 2004, Козлов И.А., 2006).

Принимая во внимание, что трансплантация почки является единственным методом радикального лечения, обеспечивающим восстановление функции выделительной системы, и отсутствие обобщенного практического опыта проведения трансплантации почки у детей, оценка адекватности анестезии и параметров инфузионно-трансфузионной терапии является чрезвычайно важной и не разработанной до сих пор проблемой.

Цель исследования

Разработка, обоснование и внедрение в клиническую практику протокола анестезиологического обеспечения трансплантации почки у детей, а также оптимальной методики инфузионно-трансфузионной терапии.

Задачи исследования:

1. Анализ и клиническая оценка эффективности общей сбалансированной анестезии на основе изофлурана при трансплантации почки у детей.

2. Изучение особенностей этапных изменений системной гемодинамики в различных возрастных группах

3. Оценка адекватности и параметров инфузионно-трансфузионной терапии.

4. Разработка оптимизированного протокола анестезии и инфузионно-трансфузионной терапии.

Научная новизна

Представленная работа обосновывает возможность применения нового подхода к проведению анестезии и интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации почки у детей. Выявлены особенности течения анестезии у пациентов различных возрастных групп.

Изучены основные параметры гемодинамики большого и малого кругов кровообращения на этапах трансплантации почки, основные предпосылки и конкретные причины нарушений гемодинамики. Определены критерии безопасности по показателям метаболического, электролитного гомеостаза в зависимости от исходного состояния пациентов и течения операции, а также качественные и количественные параметры инфузионно-трансфузионной терапии, методы коррекции гомеостаза на различных этапах трансплантации почки.

Практическая значимость

Отработан и внедрен в клиническую практику оптимизированный протокол анестезиологического обеспечения и проведения инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации почки у детей, который позволяет обеспечить высокое качество ноцицептивной защиты, снизить количество и тяжесть возможных интра- и послеоперационных осложнений и, в целом, повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам.

Разработаны критерии интраоперационного мониторинга безопасности.

Проведена комплексная оценка и определены особенности изменений состояния центральной гемодинамики у пациентов разных возрастных групп в зависимости от этапа операции.

Внедрение результатов работы

Результаты и практические рекомендации клинического исследования внедрены в повседневную практику отдела анестезиологии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и используются при обучении на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), Москва, 16 декабря 2008 г.; на III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 6-7 октября 2009 г.; на XI (выездной) сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), Голицыно, 28 марта 2010 г.

Диссертация апробирована на объединенной научной конференции отдела анестезиологии ФГБУ «РНЦХ им.акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 12 октября 2011 года.

Публикации

Содержание работы отражено в 16 печатных работах, из них 1 - в центральной печати.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 132 стр. текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложения. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Проведено ретроспективное и проспективное исследование с участием 86 пациентов, которым была выполнена родственная трансплантация почки в отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в период с 2003 по 2009 гг.

Пациенты были разделены на три группы по возрастным характеристикам (группа 1 - преддошкольный возраст; группа 2 - младший школьный; группа 3 - средний школьный возраст). Среди этих пациентов мальчиков было 37 (43%) и девочек - 49 (57%) (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика оперированных пациентов

Число Пол Возраст Вес Рост

Группы исследований ж/м (лет) (кг) (см)

(")

Группа 1 22 9/13 0-5 6-19 70-116

3,0±1,7 12,3±3,9 92,4±12,3

Группа 2 24 17/7 6-10 12-45 90-129

7,8±1,5 22,5±8,0 114,5±9,9

Группа 3 40 23/17 11-16 20-64 107-182

13,8±1,8 37,8±10,2 147,6±16,9

Группы исследования были сопоставимы по характеру основной патологии и соматическому статусу по критериям ASA (III - IV класс).

У большинства оперированных пациентов уровень физического развития оценивался как низкий (табл. 2). В настоящее время антропометрические данные детей и подростков чаще всего оценивают с помощью общепринятых центильных таблиц.

Два наиболее важных показателя физического развития детей и подростков - масса и длина тела - обычно оценивают комплексно.

Таблица 2

Оценка физического развития оперированных пациентов

Группы Число исследований (п) Возраст (лет) Низкая (%) Сниженная (%) Средняя (%)

Группа 1 22 0-5 3,0±1,7 59,6 13,1 27,3

Группа 2 24 6-10 7,8±1,5 75,0 12,5 12,5

Группа 3 40 11-16 13,8±1,8 47,5 25,0 27,5

До трансплантации почки пациентам проводилось лечение диализом. Внутри каждой группы пациенты были распределены на подгруппы в зависимости от типа проводимого диализа (табл. 3):

Таблица 3

Распределение реципиентов в зависимости от типа диализа

Тип диализа Группы Число наблюдений %

Гемодиализ (ГД) 1 12 54,5

2 13 54,2

3 22 55

Перитонеальный 1 5 22,7

диализ (ПД) 2 - -

3 5 12,5

Гемодиализ + 1 2 9,2

перитонеальный 2 1 4,1

диализ 3 - -

Без диализа 1 3 13,6

2 10 41,7

3 13 32,5

Длительность диализа у детей составляла от 1 месяца до 5 лет.

Методика анестезин

Выбор препаратов для премедикации определялся возрастом, исходным состоянием пациентов, выраженностью гемодинамических нарушений. При подготовке к плановой операции накануне вечером назначались антигистаминные (димедрол или супрастин в/м в возрастных дозировках), анксиолитические препараты (феназепам per os или мидазолам в/м в возрастных дозировках). Аналогичная схема (без перорального приема феназепама) как правило, повторялась утром за 40 минут до перевода пациента в операционную. Пациентам до 3-х лет премедикация (мидазолам или кетамин в возрастных дозировках в/м) выполнялась непосредственно в палате, после чего ребенок переводился спящим в операционную.

Методика общей сбалансированной анестезии на основе изофлурана Индукцию анестезии начинали в операционной после подключения мониторного оборудования и катетеризации периферической вены мягким тефлоновым катетером. В качестве гипнотического компонента для индукционной анестезии использовался пропофол (1-2 мг/кг) или кетамин (13 мг/кг) в сочетании с мидазолам ом (0,05-0,1 мг/кг) и фентанилом (2-3,5 мкг/кг).

Поддержание анестезии во всех группах осуществляли изофлураном в режимах низкого или минимального потока (low- или minimal-flow): 02: AIR = 1:1. В период поддержания анестезии фентанил вводили болюсно по 0,050,2 мг.

Миорелаксация. Миорелаксанты во всех трех группах вводили болюсно в рекомендованных дозах: 0,5-0,6 мг/кг для атракурия; 0,15 мг/кг для цисатракурия.

Методики ИВЛ. Все операции проводились в условиях искусственной вентиляции легких под контролем etC02, Ppeak. В качестве дыхательной

смеси применяли сочетание изофлурана и кислородно-воздушной смеси (Fi02 40-50%).

Стандартный ттраоперанионный мониторинг включал регистрацию ЭКГ, ЧСС, пульсоксиметрию, измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления (АДс, АДд, АДср) инвазивным методом, постоянное измерение центрального венозного давления (ЦВД). Измерение параметров проводили с помощью монитора NIHON KOHDEN (Япония) и МХ-04 (Россия). При наличии у пациента исходной выраженной легочной гипертензии (давление в легочной артерии > 20 мм рт. ст.) после индукции анестезии и интубации в стерильных условиях операционной проводили пункцию и катетеризацию правой внутренней яремной вены по Сельдингеру с проведением интродьюсера и термодилюционного 4-х просветного катетера Swan-Ganz с малой постоянной времени. Измерение параметров сердечного выброса (СВ), а также расчетные показатели СИ, ОПСС, ЛАС, ИУРЛЖ, ИУРПЖ выполняли на фиксированных этапах операции, используя метод термодилюции.

Температурный мониторинг для объективизации оценки показателей гемодинамики учитывали результаты мониторинга температурного баланса (температура в ротоглотке, на пальце и прямой кишке). Для предупреждения потерь тепла и развития интраоперационной гипотермии применяли комплекс мероприятий, включающий поддержание должной температуры окружающего воздуха, укрывание пациента операционным бельем, согревание инфузируемых растворов до 37° С, использование согревающего матраца (Биотерм 5-У, ООО «МБ», Россия) с рабочей температурой 38° С. Мониторинг газообмена. Анализ параметров вентиляции (МОД, ДО, ЧД, PAW, Р peak, PEEP и т.д.) и газообмена (Fi и et кислорода, углекислого газа, закиси азота, ингаляционного анестетика) в дыхательном контуре осуществляли с помощью газоанализатора Dräger Primus (Германия).

Параллельно исследовали газовый состав и КОС артериальной и венозной крови аппаратами ABL - 700 Series (Radiometer, Дания). Также проводилась оценка уровня глюкозы в артериальной крови.

Инфузионная терапия. Инфузия растворов осуществлялась с помощью инфузоматов (infusomat fm S B/Braun) (Германия) и перфузоров (perfusor compact S B/Braun) (Германия). Качественный состав вводимых инфузионных сред во всех трех группах был практически идентичным. Основными компонентами инфузии являлись кристаллоидные растворы (физиологический раствор натрия хлорида 0,9%), а также сбалансированные солевые растворы (Йоностерил, Плазма-Лит 148), на долю которых пришлось 56-64% общего объема; свежезамороженная плазма (31-36%), и в меньшей степени - эритроцитарная масса (до 5-8%). Основным компонентом инфузионной терапии является физиологический раствор NaCl 0,9%, позволяющий избежать риска развития гиперкалиемии. Скорость инфузии зависела от состояния пациента, исходного проведения перитонеального диализа или сеанса программного гемодиализа, а также от этапа операции.

Свежезамороженная плазма использовалась в/в при проведении плазмафереза или интраоперационно по показаниям. Гемотрансфузию проводили по показаниям (НЬ < 7,0 г/л; Ht<20%).

Плазмаферез. С целью коррекции реперфузионной травмы в протокол проведения трансплантации почки, принятый в РНЦХ РАМН, включен плазмаферез, который начинали интраоперационно, через 1 час после включения трансплантированной почки в кровоток (Каабак М.М., 2003, 2004; Салимов Э.Л., 2005).

Восстановительный период анестезии. Проводилась оценка особенности выхода из анестезии, возможность экстубации в операционной, продолжительность продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

Исследуемые параметры регистрировали на этапах: I - исходный (пациент на операционном столе до индукции в анестезию); II - во время индукции в анестезию (выключение сознания, интубация трахеи); III -

кожный разрез; IV - билатеральная нефрэктомия; V - пуск кровотока по трансплантату; VI - через 1 час после пуска кровотока.

Статистика. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с помощью стандартных компьютерных программ Microsoft Exel, BioStat, Supercalc 5. Цифровые данные представлены в виде М±т. Различия считали достоверными при р < 0,05 и р < 0,001.

Результаты собственных исследований

В первую очередь были изучены параметры гемодинамики (АДср, ЧСС и ЦВД).

Начальный период анестезии во всех трех группах характеризовался нестабильной гемодинамикой, обусловленной исходными

патофизиологическими нарушениями: гипертензией (у 85% пациентов) или же гипотензией и тахикардией на фоне выраженной гиповолемии (у 15% пациентов), что являлось результатом удаления диализной жидкости после проведения перитонеального диализа непосредственно перед операцией. У большинства детей период включения почки в кровоток может сопровождаться развитием реперфузионного синдрома, который проявляется выраженными метаболическими и гемодинамическими сдвигами, поскольку почечный консервирующий раствор и депонированная кровь от конечностей поступают в общий круг кровообращения. Поступление кислых метаболитов в системный кровоток может привести к сосудистой дистонии. Вызванная этими факторами гипотензия обычно возникает в тот момент, когда необходима адекватная перфузия трансплантата. Перед пуском кровотока начинали инфузию допамина (2-4 мкг/кг/мин). Стабилизации давления способствовало также предварительное введение метилпреднизолона (солу-медрола) в расчетной дозе (500 мг на м2 в случае, если у пациента не использовался протокол донорспецифической толерантности), применяемого с целью острой иммуносупрессии. Его введение также сопровождалось повышением уровня глюкозы плазмы артериальной крови во всех трех группах (5,0±0,3 до 8,4±0,5 ммоль/л). Ни в одной из групп не потребовалось

введение инсулина, поскольку уровень глюкозы в раннем послеоперационном периоде оставался в рамках целевой концентрации (6-10 ммоль/л).

Проведение адекватной инфузионной терапии, и момент билатеральной нефрэктомии также способствовали стабилизации гемодинамических показателей. У 85% пациентов отмечалась исходная артериальная гипертензия, однако, после билатеральной нефрэктомии (БиНЭ) цифры АД ср. снижались до субнормальных значений. К моменту пуска кровотока в результате волемической нагрузки, для стимуляции почечной перфузии, АДср. поддерживалось на уровне выше нормального: в пределах от 90 до 110 мм рт. ст. (этап 5, рис.1).

Изменения АД и ЧСС отражают гипердинамическую реакцию кровообращения (рис.1, 2).

Со времени разреза до билатеральной нефрэктомии количество вводимого раствора было минимизировано. Средняя скорость инфузии до момента билатеральной нефрэктомии составила 40,0±7,1 мл/кг/час в первой группе; 28,4±27,1 мл/кг/час во второй группе; 18,6±7,6 мл/кг/час в третьей группе.

тт Нд

120 - „ 100

80 ........... ............ ............... ..... ........_... .......

із Группа 1

60 ЩИ Щ И Щ Ц ■ Группа 2

о Группа 3

40 .........................................................................................................................................

20 0

І II III IV* *

этапы исследования

Рис. 1. Динамика показателей АД ср. в 1, 2 и 3 группах

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с исходными цифрами; 0 - р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом

ударов в минуту

140

В Группа 1 ■ Группа 2 □ Группа 3

Ш» IV« 0 0 этапы исследования

Рис. 2. Динамика значений частоты сердечных сокращений (ЧСС) в 1,2 и 3 группах.

Примечание: + - р < 0,05 по сравнению с исходными цифрами; 0 - р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Период формирования сосудистых анастомозов - период, на который приходилась максимальная волемическая нагрузка. Волемическая нагрузка обеспечивала физиологическую стимуляцию диуреза, которая особенно важна в условиях интраоперационного повышения антидиуретического гормона в крови и снижения скорости клубочковой фильтрации (БЬскаП С., 1999; БЬайее М., 2003; Козлов И.А., 2006). Таким образом, наибольший объем инфузии отмечался в 1 группе, где средний возраст детей был 3 года, (с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток) и составлял 160,1±68,5 мл/кг/час (рис.3).

Исходная гиповолемия, отмечаемая у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе или на сочетании перитонеального диализа и гемодиализа, потребовала проведения интенсивной инфузионной терапии.

В связи с этим, следует отметить, что во всех трех группах наибольший объем инфузии отмечался у пациентов, находящихся одновременно на гемодиализе (ГД) и перитонеальном диализе или только на перитонеальном диализе (рис. 4).

Рис. 3. Интраоперационная скорость инфузии (мл/кг/час) в 1, 2 и 3 группах.

Примечание: БиНЭ - билатеральная нефрэктомия.

И Пуск кровотока & до БиНЭ

110,0 мл/кг/час

60,0 110,0 160,0 мл/кг/час

Рис. 4. Скорость инфузии у реципиентов в зависимости от типа диализа (мл/кг/час)

Примечание: ПД - перитонеальный диализ; ГД - гемодиализ; б/д - без диализа.

■ Пуск кровотока □ До БиНЭ

Скорость инфузии в 1 группе у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, от исходного этапа до билатеральной нефрэктомии составляла 45,5±9,4 мл/кг/час; с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток скорость инфузии увеличивалась и составляла 182,2±8,5 мл/кг/час; у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (ГД), скорость инфузии на начальных этапах составляла Зб,9±4,4 мл/кг/час; с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток скорость инфузии увеличивалась и составляла 147,5±10,5 мл/кг/час; у пациентов, находящихся одновременно на перитонеальном диализе и ГД, скорость инфузии на начальных этапах составляла 63,0±6,4 мл/кг/час; с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток скорость инфузии увеличивалась и составляла 252,0±10,5 мл/кг/час; у пациентов, не получающих заместительную почечную терапию, скорость инфузии до билатеральной нефрэктомии составляла 28,1±12,4 мл/кг/час; с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток скорость инфузии составляла 112,3±10,5 мл/кг/час (рис. 4).

Во 2 группе скорость инфузии у пациентов, находящихся на ГД, на начальных этапах составляла 36,1±24,4 мл/кг/час; с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток скорость инфузии увеличивалась и составляла 102,9±2,5 мл/кг/час; у пациентов, находящихся одновременно на перитонеальном диализе и ГД, скорость инфузии на начальных этапах составляла 34,6±7,4 мл/кг/час; с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток скорость инфузии составляла 138,4±7,5 мл/кг/час; у пациентов, не получающих заместительную почечную терапию, скорость инфузии до билатеральной нефрэктомии составляла 17,7±16,4 мл/кг/час; с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток скорость инфузии составляла I 71,0±12,5 мл/кг/час (рис. 4).

В 3 группе скорость инфузии у пациентов, находящихся на ГД, на начальных этапах составляла 19,0±14,8 мл/кг/час; с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток скорость инфузии увеличивалась и составляла 79,3±12,5 мл/кг/час; у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, скорость инфузии на начальных этапах составляла 20,3±8,5 мл/кг/час; с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток скорость инфузии составляла 81,5±17,5 мл/кг/час; у пациентов, не получающих заместительную почечную терапию, скорость инфузии до билатеральной нефрэктомии составляла 15,7±6,4 мл/кг/час; с момента наложения сосудистых анастомозов до включения почки в кровоток скорость инфузии составляла 63,0±13,5 мл/кг/час (рис. 4).

К моменту включения трансплантата в кровоток значения ЦВД увеличились на 22% в 1 группе; на 47% во 2 группе и на 29% в 3 группе по сравнению с исходными цифрами. Данные значения ЦВД достигались постепенным контролируемым увеличением темпа инфузии, который составил 160,1±68,5 мл/кг/час в 1 группе; во 2 группе 91,1±33,1 мл/кг/час; в 3 группе 74,3±30,4 мл/кг/час (Рис.4, 5).

мм рт.ст.

12 ш

10

* Группа 1 ■ Группа 2 Группа 3

О

II

111*0

N•0

этапы

Рис. 5. Динамика значений ЦВД в 1, 2 И 3 группах. Примечание: * - р < 0,05 ПО сравнению с исходными цифрами; 0 - р < 0,05 ио сравнению с предыдущим этапом)

Увеличение сердечного выброса (СВ) на фоне сниженной кислородной емкости крови и гиперволемии, присущее больным с ХПН, и дополнительная нагрузка на сердечную мышцу, связанная с активно проводимой инфузионной терапией, естественно привели к увеличению значений минутного объема сердца (МОС) и сердечного индекса (СИ) во всех группах. Через 5 минут после пуска кровотока показатели СИ для пациентов 1 группы возросли в 1,8 раза, а для больных 2 и 3 групп в 1,7 раза по сравнению с данными, полученными на II этапе (табл.4).

У пациентов всех трех групп к моменту включения трансплантата в кровоток отмечалось также увеличение МОС. В 1 группе МОС увеличивался на 59,5%; во 2 группе - на 44,2%; в 3 группе - на 56,3% по сравнению с цифрами полученными на II этапе (табл. 5)

Таблица 4

Значения СИ (л/ минхм2) на различных этапах аллотрансплантации почки

Группы ЭТАПЫ

Индукция II Лапаротомия ш Билатеральная НЭ IV Пуск кровотока V 1 час после пуска VI

ГРУППА 1 4,75±0,76 5,86±0,74 7,48±0,93*0 8,74±0,91 0 10,0±1,09 0

ГРУППА 2 4,35±0,67 5,33±1,18 6,87±2,13 0 7,34±3,12 8,23±4,14 0

ГРУППА 3 4,5±0,85 5,7±1,02 6,5±1,14 7,7±1,12 0 7,9±1,53 0

Примечание:* - р< 0,05 по сравнению с II этапом;0 - р< 0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Таблица 5

Значения МОС (л/мин) на различных этапах аллотрансплантации почки

Группы ЭТАПЫ

Индукция п Лапаротомия ш Билатеральная НЭ IV Пуск кровотока V 1 час после пуска VI

ГРУППА 1 3,4±0,9 4,1±0,6 5,0±0,6 5,7±0,6 6,9±2,0

ГРУППА 2 3,2±0,8 4,7±1,0 5,8±1,8 7,3±2,7 8,5±1,7

ГРУППА 3 4,2±0,7 5,1±1,0 5,9±1,3 7,5±1,0 9,3±1,2

Примечание:* - р< 0,05 по сравнению с II этапом; 0 - р< 0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Показатели системного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), претерпевая сходную динамику, оказались в целом несколько ниже во 2 группе (табл. 6). На фоне исходно высокого ОПСС отмечалась тенденция к постепенному его снижению практически во всех группах, что в максимальной степени было выражено через час после пуска кровотока, т.е. к началу проведения плазмафереза.

В 1 группе ОПСС снизилось в 1,5 раза; во 2 группе - в 1,1 раза; в 3 группе - в 1,5 раза по сравнению с исходными значениями (табл. 6).

Этапные изменения сосудистого сопротивления, ОЦК и сердечного выброса характеризовались изменениями производительности сердца, т.е. показателями работы левого и правого желудочков. Пуск кровотока через трансплантат, возврат депонированной в нижних отделах тела венозной крови привели к увеличению работы левого желудочка на 63% в 1 группе; 64% во 2 группе и 71% в 3 группе.

Таблица 6

Значения ОПСС (дин.сек.см2) на различных этапах аллотрансплантации

почки

Группы ЭТАПЫ

Индукция 11 Лапаротолшя 1И Билатеральная НЭ IV Пуск кровотока V 1 час после пуска VI

ГРУППА 1 884,0±191,2 883,3±128,1 870,0±108,4 0 608,5±114,4*0 702,8±241,2

ГРУППА 2 715,6±312,4 733,0±222,5 672,6±231,2*0 670,0± 149,8 675,8±302,6

ГРУППА 3 1078,0±238,5 1111,6±140,1 965,6±142,9*0 865,7±125,6 0 753,5±124,0 0

Примечание: * - р< 0,05 по сравнению с II этапом; 0 - р< 0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Работа правого желудочка увеличилась после пуска кровотока в 1 группе на 53% (р<0,05 по сравнению с II этапом); во 2 группе - 37% (р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом); в 3 группе - 22% (р<0,05 по сравнению с II этапом).

Проведение плазмафереза сразу после реперфузии, параллельно продолжающемуся хирургическому вмешательству, не сопровождалось

существенными изменениями основных гемодинамических параметров организма ни в одной из трех групп.

Основные исходные нарушения гомеостаза у больных с ХПН, подвергающихся трансплантации почки, заключаются в электролитном дисбалансе - гиперкалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии и метаболическом ацидозе.

В целом существенных различий в показателях кислотно-щелочного состояния между группами выявлено не было. Это объясняется наличием длительного предоперационного лечения, своевременно начатой интраоперационной инфузионной терапией, а также направленной коррекцией метаболических нарушений.

Характер функции трансплантированной почки оценивали по первичной функции. В 1 группе интраоперационный диурез был отмечен у 8 пациентов (36,4%) и составил 271,3±201,9 мл. В первые сутки после операции восстановление функции трансплантированной почки наблюдалось у 22 пациентов (100%). Диурез составил 216,0±169,8 мл/кг (2653,2±2489,9 мл). Во 2 группе интраоперационный диурез был у 16 пациентов (66,7%) и составил 386,3±343,2 мл. В первые послеоперационные сутки восстановление первичной функции трансплантата наблюдалось у 24 пациентов (100%). Диурез составил 230,0±211,6 мл/кг (4726,3±4473,9 мл). В 3 группе интраоперационный диурез был отмечен у 35 пациентов (79,5%) и составил 409,7±536,8 мл. В первые 24 часа после операции диурез был отмечен у 40 пациентов (100%) и составил 139,0±106,7 мл/кг (5282,8±4550,1 мл).

Все реципиенты были экстубированы в операционной после окончания операции и переведены в профильное отделение под наблюдение дежурного медицинского персонала.

На основании проведенного исследования сбалансированная общая анестезия на основе изофлурана с принятым протоколом инфузионно-трансфузионной терапии оптимальна для проведения операции трансплантации почки у детей разных возрастных групп.

ВЫВОДЫ:

1. Сбалансированная общая анестезия на основе изофлурана (0,4 - 1,6 МАК), используемого в режиме малого или минимального (low - flow или minimal - flow (0,8 л/мин 02: AIR=1:1) потока, обеспечивает адекватность ноцицептивной защиты, качественную гипнотическую составляющую и удовлетворительный гемодинамический профиль при трансплантации почки у детей.

2. Нарушения системной гемодинамики, возникающие на определенных этапах трансплантации почки, имеют различный генез в зависимости от этапа операции. Выраженные нарушения гемодинамики чаще более выражены у детей младшего возраста, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями.

3. Расстройства гемодинамики на начальных этапах обусловлены тяжелым исходным состоянием пациентов (нарушениями водно-электролитного баланса).

4. Основой инфузионной терапии при трансплантации почки являются кристаллоидные растворы, выбор которых должен быть связан с контролем уровня электролитов. Вследствие этого, базисным компонентом инфузии является физиологический раствор NaCl 0,9%, позволяющий избежать риска развития гиперкапиемии. Скорость инфузии зависит от состояния пациента, исходного проведения перитонеального диализа или сеанса программного гемодиализа, а также от этапа операции.

5. Для работы анестезиолога наиболее информативными являются прямой инвазивный мониторинг системного АД в лучевой артерии и постоянное измерение ЦВД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

При подготовке к операции и осмотре анестезиологу необходимо оценить:

• тяжесть состояния;

• уровень физического развития;

• степень декомпенсации функции почек (наличие или полное отсутствие собственного диуреза);

• нарушения сердечно-сосудистой системы (степень артериальной гипертензии, ЭКГ- признаки гиперкалиемии и гипертрофии ЛЖ, ЭхоКГ);

• нарушения дыхательной системы (одышка);

• внешние признаки проявления ХПН (цвет кожных покровов, тургор, геморрагии и следы расчесов;

• наличие признаков энцефалопатии;

• гемокоагуляционные нарушения;

• нарушения кислотно-основного и электролитного состояния;

• время проведения последнего диализа.

Премедикация:

в ночь накануне операции: антигистаминные (димедрол или супрастин в/м в возрастных дозировках), анксиолитические препараты (феназепам per os или мидазолам в/м в возрастных дозировках). Аналогичная схема (без перорального приема феназепама) повторяется утром за 40 минут до перевода пациента в операционную. Пациентам до 3-х лет премедикацию желательно выполнять непосредственно перед операцией в палате.

Основной метод анестезии при родственной трансплантации почки - общая сбалансированная анестезия с использованием ингаляционного анестетика изофлуран: индукция - мидазолам (0,05-0,1 мг/кг), кетамин (1-2 мг/кг) или

пропофол (1-2 мг/кг), а также фентанил (3-5 мкг/кг); миорелаксация -тракриум (атракурий 0,5-0,6 мг/кг) или нимбекс (цисатракурий 0,15 мг/кг). ИВЛ в режимах low-flow (низкопоточная) и minimal flow (минимального потока) газовоздушной смесью (кислород/воздух: 1/1 + изофлуран). Поддержание анестезии: изофлуран (0,8-1,2 MAC) и болюсные введения 0,05-0,1 мгфентанила.

Мониторинг: рутинный - ЭКГ, ЧСС, Sp02; а также постоянное инвазивное измерение АД и ЦВД; измерение давления в легочной артерии (ДЛА) только при исходной выраженной легочной гипертензии (ДЛА>20 мм рт. ст.); температура в ротоглотке, на пальце и в прямой кишке. Инфузионная терапия:

• начальная скорость инфузии у детей рассчитывается по формуле «4-21»: 4 мл/кг/час на первые 10 кг веса; 2 мл/кг/час на вторые 10 кг веса (с 11-го по 20-й килограмм); 1 мл/кг/час на каждый последующий килограмм после 20-го;

• препаратом логического выбора для проведения инфузионной терапии при трансплантации почки является физиологический раствор натрия хлорида 0,9%;

• СЗП может использоваться при проведении плазмафереза или по строгим показаниям интраоперационно;

• длительность инфузии и объемная скорость переливания определяется клинической целесообразностью и зависит от этапа операции;

• скрытая инфузия растворов, использующихся для разведения антибиотиков, анальгетиков и других препаратов, должна приниматься в расчет гидробаланса;

• объемы любых вводимых жидкостей детям должны осуществляться только инфузоматами или шприцевыми насосами. Количество и вид инфузируемых растворов должны тщательно фиксироваться, также как и учитываться потери.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности анестезии при трансплантации почки у детей. Научные тезисы на IX сессии МНОАР. Голицыно, 2008; 9 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А.).

2. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени и поджелудочной железы. Материалы к Юбилейной конференции «30 лет Факультета послевузовского профессионального образования врачей» ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, спецвыпуск. Москва, 2009; том 54, 3-4: 91-92 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Толмачева JI.A., Матвеев Г.П.).

3. Анестезиологическое обеспечение трансплантации почки у детей. Материалы XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, 2008; 283-284 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Толмачева Л.А.).

4. Особенности и осложнения пункций и катетеризации центральных вен у детей. Материалы XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, 2008; 286-287 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А.).

5. Ранняя экстубация на донорском этапе родственной трансплантации печени. Материалы XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, 2008; 345-346 (соавт. Вабищевич A.B., Гаврилов C.B., Толмачева JI.A., Долбнева Е.Л.).

6. Анестезиологическое обеспечение трансплантации почки у детей. «Анестезиология и реаниматология» 2008; 5: 558-61(соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А.).

7. Особенности инфузионной терапии при трансплантации почки у детей. Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2009; 3-4 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Мизиков В.М.).

8. Анестезиологические аспекты трансплантации внутренних органов. Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2009; 6-8 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Гаврилов C.B., Толмачева JI.A.).

9. Минимально необходимый анестезиологический мониторинг при родственных трансплантациях печени. Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2009; 8-9 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Гаврилов C.B., Толмачева JI.A.).

10.Минимально необходимый анестезиологический мониторинг при родственных трансплантациях печени. Материалы III съезда анестезиологов и реаниматологов Узбекистана. Ташкент, 2009; 188-189 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Гаврилов C.B., Толмачева Л.А.).

11. Анестезиологические аспекты трансплантаций внутренних органов. Материалы III съезда анестезиологов и реаниматологов Узбекистана. Ташкент, 2009; 189-191(соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Гаврилов C.B., Толмачева JI.A.).

12. Анестезиологические аспекты трансплантации почки у детей. Материалы к Юбилейной конференции «30 лет Факультета послевузовского профессионального образования врачей» ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, спецвыпуск. Москва, 2009; том 54, 3-4: 88-89 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А.).

13. Производительная функция сердца во время анестезии при трансплантации почки у детей. Научные тезисы на XII (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 2011; 12 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А.).

14. Выбор мышечного релаксанта для донорского этапа трансплантации печени. Научные тезисы на XII (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 2011; 14 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Киселева Е.А.).

15. Эпидемиология постреперфузионного синдрома при операциях ортотопической трансплантации печени. Научные тезисы на XII (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 2011; 22 (соавт. Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Киселева Е.А.).

Список сокращений

АДс систолическое артериальное давление

АДд диастолическое артериальное давление

АДср среднее артериальное давление

БиНЭ билатеральная нефрэктомия

б/д без диализа

ГД гемодиализ

ДЛА давление в легочной артерии

ДО дыхательный объем

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИУРЛЖ индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ индекс ударной работы правого желудочка

КОС кислотно-основное состояние

ЛАС легочное артериальное сопротивление

ЛЖ левый желудочек

МОД минутный объем дыхания

МОС минутный объем сердца

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

ПГД программный гемодиализ

ПД перитонеапьный диализ

ПЖ правый желудочек

ПФ плазмаферез

СВ сердечный выброс

СЗП свежезамороженная плазма

СИ сердечный индекс

ХПН хроническая почечная недостаточность ЦВД центральное венозное давление ЧД частота дыханий

ЧСС частота сердечных сокращений ЭМ эритроцитарная масса

AIR воздух

Fi, Fet 02 фракции кислорода на вдохе и на выдохе

Fi, Fet С02 фракции углекислоты на вдохе и на выдохе

Fi, Fet N20 фракции закиси азота на вдохе и на выдохе

Low-flow низкопоточная анестезия 1 л/мин)

Minimal-flow анестезия минимального потока 0,4 - 0,5 л/мин)

N20 закись азота

Ppeak максимальное давление на вдохе

Подписано в печать: 16.02.12

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 7060 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru