Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Коррекция синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости
На правах рукописи
ЕСИПОВ Дмитрий Вячеславович
КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
14.00.27 Хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Оренбург -2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Оренбургской государственной медицинской академии МЗ РФ"
Научные руководители: Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Третьяков Анатолий Андреевич
доктор медицинских наук,
профессор Смолягин Александр Иванович
Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Нузов Борис Григорьевич
доктор медицинских наук Курлаев Петр Петрович
Ведущая организация Самарский государственный медицинский университет.
Защита состоится "16" июня 2004 года, в "15" часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО "Оренбургской государственной медицинской академии МЗ РФ" (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская 6, зал заседаний диссертационного совета).
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан мая 2004 года
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
А.Н. Тиньков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одной из сложных и актуальных проблем неотложной хирургии. На долю ОКН приходится от 1,2 до 9,4% среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Р.А Женчевский, 1989; С.А. Алиев, 1994; В.Ю. Ким, СЕ. Карашуров, 2000).
Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, применение эфферентных методов детоксикации, современных антибактериальных препаратов, летальность при ОКН остается высокой - от 13 до 27% и не имеет тенденции к снижению (М.В. Гринев и соавт., 1992; Н. Schutte et al., 1992; Е.О. Sourkati et al., 1996; И.Е. Ерюхин и соавт., 1999; А.С. Ермолов и соавт., 2000; А.Ю. Абрамов и соавт., 2000; А.С. Толстокоров и соавт., 2000). Основной причиной летальности у больных с ОКН является развитие перитонита и эн-дотоксикоза (В.Г. Рябцев и соавт., 1990; Н.М. Бондаренко и соавт., 1993; Е.П. Отурин и соавт., 1996; Ю.И. Калиш и соавт., 2000). Согласно современным представлениям, главным источником эндотоксикоза при кишечной непроходимости является кишечник, что обусловлено нарушением барьерной функции кишечной стенки и транслокацией симбионтной микрофлоры и токсинов из гастроинтестинального тракта во внутренние среды организма (А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич 1992; L.K.R. Shanbhogue et al., 1994; И.А. Ерюхин и соавт., 1995; П.Г. Брюсов и соавт., 1996; В.Н. Чернов и соавт., 2000).
Улучшение результатов лечения больных с ОКН в последние годы связывается с разработкой методик, обеспечивающих удаление из нефункционирующего кишечника застойного токсичного содержимого, с последующей коррекцией интраинтес-тинального статуса бактериальными препаратами или энтеросорбентами (Б.Р. Гельфанд и соавт., 1995; О.О. Руммо, 1999; М.С. Кунафин, 2000).
Однако в единичных сообщениях на эту тему отсутствуют сведения о совместимости энтеросорбентов с бактериальными препаратами, о влиянии "заселенных" штаммов на вегетирующую в просвете кишечника микрофлору.
В последние годы изучается эффективность применения при гнойно-
»
РОС 11АЦ1
Б И Б Л СП« 05
воспалительных процессах и для коррекции дисбиотических нарушений желудочно-кишечного тракта нового живого бактериального препарата споробактерина, созданного в Оренбургской государственной медицинской академии на основе сенной палочки (Bac.suMШis 534) (В.И. Никитенко, 1985).
Высокая эффективность споробактерина при гнойном холангите, перитоните и инфицированных огнестрельных ранах отмечена в ряде исследований (А.А. Третьяков, 1998; С.Г. Кудашев, 2000).
При ОКН развитие дис бактериоза кишечника, нарастающий уровень эндотоксикоза в организме, значительные потери белка ведут к изменению параметров Т и В-системы иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов, активности факторов неспецифической защиты. Развитие иммунодефицита имеет основное значение в патогенезе различных (в том числе и генерализованных) гнойно-септических осложнений (В.Ф. Хотинян и соавт., 1991; А.А. Буланова, З.А. Аханзарипов, 1994). В то же время результаты исследования как местного, так и системного иммунитета при ОКН крайне противоречивы; не всегда учитывается характер взаимосвязей между отдельными параметрами иммунной системы у больных с кишечной непроходимостью.
Все выше перечисленное и послужило основанием для проведения данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью на основе применения в комплексной лечебной программе зондовой декомпрессии тонкой кишки с введением живого бактериального препарата споробактерина и энтеросгеля.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить у больных с ОКН в первые дни после операции клинические данные, показатели интоксикации, микробиоценоза тонкой кишки, системного и местного иммунитета.
2. Оценить динамику указанных показателей (в сроки 1,3,5,9,14 сутки) при различных методах лечения: 1) традиционное лечение без антибиоти-котерапии в сочетании с введением в тонкую кишку энтеросорбента и спо-робактерина; 2) традиционное лечение и введение энтеросорбента через зонд в тонкую кишку; 3) традиционное лечение и введение через зонд физиологического раствора хлористого натрия.
3. У больных каждой группы провести сопоставление между показателями микробиоценоза тонкой кишки, местного иммунитета (секреторного JgA (SJgA), секреторного компонента и лактоферрина (ЛФ)) и маркерами эндотоксикоза (ЛИИ, СМ).
4. Оценить особенности течения послеоперационного периода и ретроспективно выявить информативность в первые 3-4 дня после операции различных показателей иммунитета и микробиоценоза тонкой кишки и использовать их для адекватной терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые получены данные о видовом и количественном составе микрофлоры тонкой кишки в зависимости от стадии острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза и применяемых методов лечения, что уточняет существующие представления о роли аутофлоры кишечника в патогенезе эндогенного инфицирования и развитии эндотоксикоза.
Наряду с развитием синдрома избыточной колонизации тонкой кишки, у больных выявлены дисбиотические изменения в толстой кишке, степень выраженности которых определяется тяжестью основного процесса.
Впервые представлены данные об уровне SJgA, Sc, рецепторного антагониста интерлейкина 1 (IL-IRa), гамма интерферона (у-ИНФ), интерлейкина - 4 (ИЛ-4) и лактоферрина в содержимом тонкой кишки у больных с ОКН при лечении живым бактериальным препаратом споробактерином в сочетании с энтеросгелем.
Впервые разработана рациональная методика коррекции интраинтестинального статуса при кишечной непроходимости
неопухолевого генеза, включающая декомпрессивную назоинтесгиналь-ную интубацию с введением живого бактериального препарата - споро-бактерина и энтеросгеля. Сочетание двух лекарственных средств, один из которых (споробактерин) обладает высокой антибактериальной активностью и иммуномодулирующим действием, другой (энтеросгель) - способностью адсорбировать патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и поглощать их токсины, вызывает положительный потенцирующий эффект на микроэкологию желудочно-кишечного тракта и местный иммунитет тонкой кишки.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
На основании комплексного метода оценки интраинтестинального статуса при ОКН, включающего изучение в динамике изменения количественного и видового состава микрофлоры тонкой кишки, нарушения факторов местного иммунитета тонкой кишки и сроков восстановления ее моторики, предложен новый способ коррекции энтеральной недостаточности, состоящий из введения через зонд в просвет тонкой кишки пробиотика - споробактерина и энтеросгеля.
Сочетанное применение споробактерина и энтеросгеля в комплексной лечебной программе коррекции энтеральной недостаточности при ОКН сокращает период восстановления функций кишечника, оказывает положительное влияние на состав кишечной микрофлоры, иммунологические показатели, купирует клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации, снижает количество ранних послеоперационных осложнений.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Оренбургской муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1, Отделенческой клинической больницы станции Оренбург, а также в учебный процесс и практику НИР на кафедре хирургии ФППС и общей хирургии Оренбургской государственной медицинской академии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Избыточная колонизация тонкого кишечника бактериальными популяциями, аналогичными по видовому и количественному составу микрофлоре толстого кишечника, вызывает нарушение местного иммунитета тонкой кишки и ее колонизационную резистентность, приводит к снижению барьерных свойств стенки кишки и нарастанию интоксикации.
2. Применение в комплексной терапии больных с острой кишечной непроходимостью назоинтестиналыюй интубации с включением в схему коррекции интрашггестинального статуса споробактерина и энтеросгеля способствует нормализации микробиоценоза кишечника, эффективному купированию явлений эндотоксикоза и оказывает положительное влияние на местный и системный гуморальный иммушггет.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты исследований представлены и обсуждены на 11-ой областной научно-практической конференции Приволжско-Уральского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины" (Оренбург, 2001), на научно-практической конференции хирургов Южно-Уральской железной дороги "Актуальные вопросы хирургии (Челябинск, 2002), на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003), на ГУ-ой областной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины" (Оренбург, 2003), на научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2003), на Ш конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003).
ПУБЛИКАЦИИ, ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ. Диссертация содержит 141 страницу машинописного текста и состоит из введения, 6 глав,
выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 359 источника, в том числе 242 работы отечественных и 117 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 2 схематическими рисунками и 20 таблицами.
Иммунологические исследования по теме диссертации выполнены в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав. доктор мед. наук, проф. А.И. Смолягин) Оренбургской медицинской академии. Клинический раздел выполнен на кафедре хирургии ФППС ОГМА на базе 1-ой городской клинической больницы скорой помощи (гл. врач, Засл. врач РФ А.К. Щетинин) и кафедре общей хирургии на базе клинической больницы станции Оренбург (гл. врач А.Н. Гандыбин).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования Клинические данные основаны на материале, полученном при обследовании 102 больных с различными формами острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза. Мужчин было 54 (53%), женщин - 48 (47%).
По причинам острой кишечной непроходимости больные распределялись следующим образом (табл. 1).
Таблица 1
ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИН ОКН
■ Причины ОКН Итого абс. %
, Спаечная ОКН 84 82,4
Ущемленная грыжа 6 5,9
Заворот кишечника 9 8,9
Желчные камни 1 0,9
> Инвагинация 2 1,9
. Всего больных 102 100
Из представленных данных следует, что основной причиной ОКН у 84 больных была спаечная болезнь, развившаяся чаще всего после операций по поводу ранений и травм живота - у 27,5% больных, острой кишечной непроходимости - у 20,6% и острого аппендицита - у 19,6% и др.
Наиболее часто, у 63 (61,7%) пациентов отмечена низкая тонкокишечная непроходимость, высокая - у 39 (38,3%). Обращает на себя внимание поздняя обращаемость больных, после 24 часов от начала заболевания поступило 1/3 больных (30,4%). Распространенный серозно-геморрагический перитонит выявлен у 30 (29,4%) пациентов. Распространенность перитонита оценивали по классификации В.К. Гостищева, В. Д. Федорова (1973).
Основываясь на классификации В.Н. Чернова и В.Г. Химичева (1998), в зависимости от стадии клинического течения острой непроходимости тонкой кишки больные распределялись следующим образом (табл.2).
Таблица 2
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ТОНКОЙ КИШКИ И СПОСОБА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Стадия течения острой непроходимости тонкой кишки Группы больных (п-102)
1 группа <п=35) 11 группа (п=35) III группа (п-32)
абс. % абс. % абс. %
I - стадия ишемии, длительность заболевания (до 12 часов). 10 28,6 10 28,6 10 31,3
11 - стадия волемических расстройств, длительность заболевания (свыше 12 часов). 15 42,8 15 42.8 12 37,4
Ш - стадия интоксикации и перитонита, длительность заболевания (свыше 48 часов). 10 28,6 10 28.6 10 3U
Таким образом, из 102 обследованных больных 30 (29,4%) поступили в ишемической стадии кишечной непроходимости, 42 (41,2%) - в стадии волемических расстройств и 30 (29,4%) - в стадии перитонита.
В комплекс лечебных мероприятий для больных с ОКН включали предоперационную подготовку, оперативное пособие и интенсивную терапию в послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения.
В комплекс лечебных мероприятий для больных с ОКН включали предоперационную подготовку, оперативное пособие и интенсивную терапию в послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения.
Все 102 больных оперированы под эндотрахеальным наркозом. Основная цель хирургических вмешательств заключалась в устранении причин кишечной непроходимости. После устранения кишечной непроходимости операцию у всех больных завершали назоинтестинальной интубацией (НИИ) тонкой кишки, дренированием брюшной полости (при наличии перитонита).
По способу послеоперационного лечения больные были распределены на три группы (табл.2).
Первую группу (основную) составили 35 (34,3%) больных, в комплексном лечении которых применялась зондовая коррекция внутрикишечного статуса живым бактериальным препаратом споробактерином и энтеросорбентом (эн-теросгелем). Споробактерин вводили через зонд по 5 млрд/м тел в 200 мл физиологического раствора хлористого натрия с 1-часовой экспозицией, после чего зонд открывался для свободного оттока. Затем в назоинтестинальный зонд в виде водной суспензии вводился энтеросорбент - энтеросгель 3 раза в сутки в разовой дозе 15 г. После введения зонд перекрывался на 30-45 минут, а затем открывался для свободного оттока. Длительность энтеросорбции в среднем составляла 4-6 суток. Зонд удалялся после появления активной перистальтики кишечника, самостоятельного отхождения газов и стула.
Вторую группу (1-я контрольная) - составили 35 (34,3%) больных, у которых с первых же часов послеоперационного периода проводилось внутрикишечное введение энтеросгеля через зонд по описанной ранее методике.
Третью (2-я контрольная) - составили 32 (31,4%) больных, у которых назоинтестинальный зонд промывался 3 раза в сутки только физиологическим раствором хлористого натрия.
Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде у больных с ОКН явились: нагноение операционной раны (18,6 %), внутрибрюшные абсцессы (7,8%), несостоятельность кишечных швов (5,8%). Общая летальность при всех формах острой кишечной непроходимости составила 7,8%.
Исследование микробиоценоза кишечника, проводимого в динамике после оперативного вмешательства и проведения лечения споробактерином, осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями "Применение бактериальных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника" (Н. М. Грачева и соавт., 1986).
Определение уровня молекул средней массы проводили спектрофотометри-ческим методом (Н. И. Габриэлян с соавт., 1981).
Для количественного определения сывороточных иммуноглобулинов A,M,G использовали метод радиальной иммунодиффузии (G. Mancini et al., 1964). Исследование уровня ИЛ-4, g-ИНФ, SJgA, Sc, IL-IRa и лактоферрина в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы "Цитокин" (Санкт-Петербург) и "Вектор-Бест" (Новосибирск).
Для определения показателей местного иммунитета в содержимом тонкой кишки определялся уровень SJgA, Sc и лактоферрина иммуноферментным методом с использованием наборов для ИФА анализа фирмы "Полигност" (Санкт-Петербург) и "Вектор-Бест" (Новосибирск), содержание лизоцима определяли турбидиметрическим методом.
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась на ПВМ Celeron 333 с помощью программного комплекса Windows, Word, Excel и Statistica 5,0. метода вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стьюдента, а при малом количестве наблюдений использовался непараметрический метод Вилкоксона-Манна-Уитни (Е.В. Гублер, А.А. Генкин, 1973; А.И. Мерков, Л.Е.Поляков, 1974).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика микрофлоры тонкой кишки
у больных с ОКН
Микробиоценоз тонкого кишечника обследован у 36 больных с острой тонкокишечной непроходимостью, из них причиной непроходимости у 29 (80,6%) была спаечная кишечная непроходимость, у 5 (13,8 %) - заворот кишечника, у 2 (5,6%) - пациентов ущемленная грыжа.
Анализ результатов исследования состава микрофлоры тонкой кишки показал, что развитие ОКН у больных сопровождалось выраженными изменениями как аэробного так и анаэробного компонента кишечного биоценоза.
По мере увеличения сроков развития кишечной непроходимости нарастала глубина дисбиотических нарушений в микробиоценозе тонкой кишки (табл. 3).
Таблица 3
МИКРОФЛОРА ТОНКОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ОКН
Число обследованных боль- пых Стадии ОКН Удельное содержание микроорганизмов 1р КОЕУмл Mlm
Bifidobacterium Lactobacillus Escherichia Staphylococcus Proteus Candida
лактозоло-знтмвиые лакггою-нсгатив-ные слабофер-меитатиа-ные гемолитические
12 1 1.5*0.2 n-12 4.1*0.1 n-IO 4,7510.3 n-8 6,7310.4 0-7 5.0Ю.2 n-IO 4,5910,3 n-4 2,910,2 n-9 2,110,2 n-5 3,9210,2 n-i
15 U 2,010,2 п*15 3,410,3 n-ll 3.6Ю.2 n*V2 7,6610,2 n-12 6,110.1 5.110,4 гт=3 3,810,3 n*=7 3,710,3 n-4 4,1210,3 n-12
pi II рХ),05 р<0,05 p<0,01 p<0,05 p<0,001 p>0,05 p<0,05 p<0,0l p>0,05
9 ш 1.940.1 п-9 3,010.1 n-8 9,3 ПОД n*4 7.210,2 n-7 5.9110,2 n-2 5,9±0,4 n-4 5,610,1 n-7 5,0110,2 n-6
р И III р>0,05 pcO.OS p<0,01 p<0,001 p>0,05 p<0,01 p<0.001 p<0,05
Изменения со стороны видового и количественного состава симбионтной энтеральной микрофлоры происходят в основном за счет значительного нарастания концентрации условно-патогенных микроорганизмов. Максимальная концентрация стафилококков, протея, дрожжеподобных грибов рода Сandida в содержимом тонкой кишки
12
колебалась от ^ 2,97 КОЕ/мл у больных с первой стадией ОКН до 5,89±0,3 КОЕ/мл с запущенными формами острой кишечной непроходимости (Ш стадия). Наряду с количественным дисбалансом нарастали и качественные изменения микрофлоры: увеличение доли неполноценныхв ферментативном отношении вариантов кишечной палочки, с появлением гемолитических свойств. Следует отметить, что в содержимом тонкой кишки, по мере нарастания клинических признаков тонкокишечной непроходимости уменьшалось содержание бифидо- и лактофлоры, обеспечивающих (в известных пределах) стабильность состава микрофлоры этого биотопа.
Подобные изменения видового и количественного состава тонкокишечного микробиоценоза свидетельствуют о том, что острая тонкокишечная непроходимость сопровождается интенсивным заселением тощей и подвздошной кишки бактериальными популяциями аналогичными по видовому и количественному составу микрофлоре толстой кишки.
СОСТОЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ОКН
Нарушение нормального состава микрофлоры кишечника различной степени выраженности выявлены у всех 32 обследованных больных. Дисбактериоз I степени был у 5 (15,6%), П-у 12 (37,5%), III - у 11 (34,4%), гу-у4 (12,5%) пациентов.
Нормальное количество бифидобактерий (108-109) отмечено лишь у 34,3% больных, у 65,6% они обнаружены в количестве 103-107. На фоне количественного дисбаланса микробиоценоза кишечника, выявлялись изменения ее качественного состава. У 43,8% пациентов в содержимом толстой кишки выявлены эшерихии с гемолитической активностью с высоким удельным содержанием -4,33±0,3 КОЕ/г. У 37,5% больных обнаружены лактозонегативные и эшерихии с слабовыраженными ферментативными свойствами в количестве более 108109. На фоне снижения концентрации в содержимом толстой кишки бифидобактерий до ^ 6,3±0,23 КОЕ/г и лактобацилл д1$5К±ОЕ / г отмечалось увеличение числа условно-патогенных микроорганизмов.
Наиболее часто, у 46,8% обследованных бальных обнаруживались Staphylococcus aureus в разведениях 103-107, грибы рода Candida у 53,2% и Proteus - у 28,2% пациентов. Количественный дефицит наиболее важных представителей нормального биоценоза толстого кишечника приводил к увеличению количества ассоциаций условно-патоген-ныхмикроорганизмов. Наиболее часто выявлялись ассоциации Enterobacter+Klebsiella + Candida, Staphylococcus aureus+Ps. aeruginosae + Streptococcus faecalis.
Изучение динамики количественного и качественного состава микроорганизмов позволило нам выявить прямую зависимость между глубиной дисбактериоза и стадией патологического процесса.
Так, у больных с первой стадией острой кишечной непроходимости дисбактериоз I-II степени выявлен у 70% пациентов, III степени - у 30%.
Для больных ОКН в стадии интоксикации и перитонита характерно наиболее низкое удельное содержание бифидобактерий и лактобацилл, составившее соответственно lg 5,4±0,2 и lg 4,2±0,l КОЕ/г. Дисбактериоз II степени был диагностирован у 14,4%, III - IV степени у 85,6% пациентов.
Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о выраженных нарушениях микробиоценоза тонкой и толстой кишки, глубина которых определяется стадией кишечной непроходимости.
Основываясь на результатах проведенных исследований и данных литературы (Т.С. Попова и соавт., 1991; А.О. Чугунов, 1991; СИ. Перегудов, 1992; М.Д. Ханевич, 1993; Б.М. Велик, 2001) следует считать, что расстройства моторной функции кишечника, стаз кишечного содержимого, нарушение клапанных функций баугиниевой заслонки и привратника, бактерицидных свойств желудочного сока и желчных кислот приводят к вышеописанным изменениям микробиоценоза кишечника. Нарушения состава кишечной микрофлоры со значительным возрастанием в ней удельного содержания грамотрица-тельных бактерий, продуцирующих эндотоксин, на фоне сниженной колонизационной резистентности приводит к разрушению клеточных элементов кишечной стенки, снижению ее барьерных свойств, нарастанию интоксикации, в конечном итоге определяющих тяжесть течения заболевания и его исход.
ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ОКН
Анализ иммунного статуса у больных ОКН выявил нарушения гуморального звена системного иммунитета характеризующие в целом особенности данного патологического процесса. К числу этих изменений следует отнести снижение концентрации сывороточных ^М и ^в, при росте ^А и и увеличении уровня лактоферрина. Такое снижение количества циркулирующих иммуноглобулинов Ми в вызвано не только угнетением гуморального иммунного ответа, но и, возможно, связыванием антител этого класса с антигенами и образованием иммунных комплексов.
Исследование содержимого тонкой кишки с целью оценки функциональной активности иммуно-секреторной системы слизистой оболочки позволило установить значительные нарушения местного иммунитета, достигающие максимальной выраженности на высоте кишечной непроходимости, а так же в ранние сроки после операции. Причем, прогрес-сирование дисбактериоза кишечника сопровождалось более значительными нарушениями местного иммунитета.
Оценка изменений иммунологических показателей, определяемых в содержимом тонкой кишки, позволила установить отчетливое нарастание концентрации лактоферрина у всех обследованных больных в 1,5-2.
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Для определения лечебной эффективности сочетанного применения живого бактериального препарата - споробактерина и энтеросорбента (энтеросгеля) в комплексной терапии больных с острой тонкокишечной непроходимостью в послеоперационном периоде результаты лечения сравнивались у трех групп больных.
Основную группу составили 35 (34,3%) больных, в комплексном лечении которых применялась зондовая коррекция внутрикишечного статуса живым бак-
териальным препаратом споробактерином и энтеросорбентом (энтеросгелем).
Из 35 пациентов основной группы в стадии ишемии (Г стадия) поступило 10 (28,6%) больных, в стадии волемических расстройств (ГГ стадия) - 15 (42,8%) и в стадии интоксикации и перитонита (ГГГ стадия) 10 (28,6%) пациентов. После устранения кишечной непроходимости оперативное вмешательство у всех больных заканчивали назоинтестинальной интубацией тонкой кишки и дренированием (при перитоните) брюшной полости перфорированными силиконовыми трубками.
В процессе послеоперационного лечения больных использовали инфузионно-трансфузионную терапию и эфферентные методы детоксикации (УФО-аутокрови, плазмаферез). Выбор метода детоксикационной терапии, объем и состав инфузионно-трансфузионных сред в каждом конкретном случае определялись тяжестью интоксикации, дефицитом белково-электролитного состава крови. Антибиотики в первой группе больных не применялись.
Среди наблюдавшихся 35 больных второй группы, у которых на фоне проводимой комплексной терапии в назоинтестиналй зонд вводился только энтеросгель, распределение больных по стадиям клинического течения ОКН было идентичным основной группе.
Третью группу - составили 32 (31,4%) больных, у которых на фоне описанной выше терапии назоинтестинальный зонд промывался 3 раза в сутки только физиологическим раствором хлористого натрия.
Эффективность проводимого лечения в трех группах больных оценивалась как по клиническим признакам (состоянию гемодинамики, наличию перистальтики, количеству отделяемого по НИЗ), по результатам бактериологического и иммунологического исследования содержимого тонкого кишечника, а также по динамике интегральных показателей тяжести интоксикации, развитию гнойно-септических осложнений.
При сравнительной оценке результатов лечения больных с ОКН традиционными методами (группы сравнения) и с применением в
комплексной терапии споробактерина и энтеросгеля отмечено снижение количества послеоперационных осложнений в основной группе с 40-50% (при традиционном лечении) до 20%, сокращение средней продолжительности пребывания в стационаре на 7,3-10,2 дня, снижение летальности на 6,8% (табл.4).
Таблица 4
СТРУКТУРА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В СРАВНИВАЕМЫХ ГРУППАХ
Вид осложнений Группа больных
I (п=35) II (п=35) III (п-32)
абс. % абс. % абс. %
Нагноение раны 4 11,4 9 25,7 6 18,8
Внутрибрюшные абсцессы I 2 5,7 5 15,6
Кишечные свищи 2 5,7 2 5,7 3 9,4
Несостоятельность кишечных швов I 2,8 2 5,7 3 9,4
Легочные осложнения 1 2,8 2 5,7 2 6,3
Тонкокишечное кровотечение 1 2,8 - 1 3,2
Инфаркт миокарда 1 2,8 I 2,8 I 3,2
Клинические наблюдения показали более благоприятное течение послеоперационного периода у больных, получавших живой бактериальный препарат. Восстановление перистальтической активности кишечника у больных основной группы отмечено на 2,2±0,12 раньше, чем у больных II (на2,8±0,13)и III группы (3,Д±0,3 сутки, Р<0,001)
Все вышеперечисленные клинические признаки являлись определяющими от которых зависела длительность назоинтестинальной интубации тонкой кишки. Так, в основной группе длительность интубации составила ЗД8±0,15 суток, у пациентов второй группы НИЗ удалялся в среднем на сутки, в то время как у больных 3-й группы длительность интубации тонкой кишки составила 5±0,2 суток.
Рис 1 Динамика СМ у больных с ОКН
0.8/ 0,7/'
0.»/
1-е 3-й 5-е 9-е 14-е
сутки
П I группа О [I группа В Ш группа
Динамика ЛИИ и СМ свидетельствовала о более раннем снижении эндотоксикоза у больных, получавших споробактерин. На 14 сутки после операции уровень СМ, ЛИИ (рис 1,2) достигал нормативных значений, в то время как у пациентов Н-Ш групп в эти сроки содержание СМ в 2 раза превышало показатели нормы, ЛИИ - соответственно в 1,7-3,2 раза.
Рис 2 Динамика ЛИИ у больных с ОКН
1 е 3 й 5-е 9-е 14 е
сутки
□ I группа □ И группа И Ш группа
Коррекция интраинтестинального статуса сочетанным применением пробиотика и энтеросорбента проявлялась не только более ранним снижением эндогенной интоксикации, но и приводила к купированию микробной колонизации тонкой кишки.
Количественный и видовой анализ микрофлоры тонкокишечного содержимого на 4-5 сутки после операции (к моменту удаления назоинтести-нального зонда) у пациентов первой группы установил достоверное увеличение бифидо- и лактобактерий практически до нормальных значений по сравнению с их содержанием у пациентов II и III групп (рис. 3).
Рис 3 Характеристика микробиоценоза тонкой кишки у больных с ОКН на 5-е сутки после операции.
У больных основной группы отмечена тенденция к повышению количества лактозопозитивной кишечной палочки до 1§4,9±0,1 КОЕ/мл (рЫ^ИЫ^^^, на фоне достоверного уменьшения содержания лактозонегативных и гемолитических ее вариантов.
В 1,6-1,9 раза, по сравнению с контролем, уменьшалось удельное со-
держание условно-патогенных микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Proteus, грибы рода Candida) (p<0,001).
Проведенная в послеоперационном периоде комплексная терапия с включением споробактерина и знтеросгеля оказала положительное влияние и на состав микрофлоры толстой кишки.
Таким образом, нами выявлена сопряженность нарушений состава микрофлоры как тонкой, так и толстой кишки. Вместе с тем полученные данные подтверждают, что сохраняющиеся или нарастающие микроэкологические нарушения кишечника у больных на фоне традиционного лечения обусловлены, вероятно, проводимой антибактериальной терапией.
Сравнительная оценка иммунного статуса больных с ОКН, с включением в схему комплексной терапии живого бактериального препарата свидетельствует о положительных сдвигах гуморального звена иммунитета и, в том числе, системы цитокинов у этой категории больных.
Известно, что при нарастании воспалительной реакции идет увеличение содержания лактоферрина, SJgA и лизоцима.
У больных основной группы после проведенного лечения отмечалось нарастание в сыворотке крови количества JgG, снижение уровня SJgA, ЛФ до его нормальных значений. Также отмечены положительные тенденции в динамике иммунологических показателей в кишечном содержимом у больных основной группы по сравнению с аналогичными параметрами у пациентов, леченых традиционным методом. Это выражалось в снижении уровня лактоферрина практически до нормы, явной тенденции к снижению концентрации SJgA и лизоцима на 3-и сутки послеоперационного периода.
Увеличение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в кишечном содержимом тонкой кишки больных, леченых споробактерином в сочетании с энтеросгелем, можно оценить как положительный эффект выбранной методики лечения, поскольку известно, что в L. propria кишечника преобладают Тх2-лимфоциты продуцирующие ИЛ-4, ИЛ-5 необходимые для конечной дифференцировки В-лимфоцитов в JgA-продуценты (P.M. Хаитов,
Б.В. Пинегин, 1997). Увеличение продукции этого противовоспалительного цитокина не только сдерживает развитие воспаления, но и может способствовать активации перитонеальных макрофагов, стимуляции пролиферации фибробластов и синтеза коллагена (О.Ю. Леплина и соавт., 2001; А.А. Останин и соавт., 2002; Р.П. Огурцов и соавт., 2002)
Таким образом, включение живого бактериального препарата споробактерина в сочетании с энтеросгелем в комплексную терапию больных с синдромом энтеральной недостаточности у больных ОКН, являясь патогенетически обоснованным, приводит к более раннему купированию эндогенной интоксикации, нормализации микробиоценоза, коррекции нарушений местного и системного иммунитета, способствует уменьшению количества послеоперационных гнойных осложнений, снижению летальности, по сравнению с результатами традиционной терапии.
ВЫВОДЫ
1. Развитие острой кишечной непроходимости сопровождается прогрессированием избыточной микробной колонизации просвета тонкой кишки, главным образом за счет резкого нарастания удельного содержания условно-патогенной факультативной микрофлоры с отчетливым преобладанием грамот-рицательных бактерий, достигающего фактически уровня колиформных бактерий в толстой кишке.
2. Выраженные нарушения в соотношении микроорганизмов, заселяющих толстую кишку у больных с острой кишечной непроходимостью характеризуются снижением содержания бифидо- и лактофлоры, качественными и количественными изменениями E.coli, значительным увеличением представителей условно-патогенных бактерий.
3. Выявлена зависимость между выраженностью дисбиотических нарушений в микроэкологии тонкого кишечника и стадиями кишечной непроходимости.
4. У больных с острой кишечной непроходимостью наблюдаются изменения системного иммунитета, что выражается в снижении уровня JgM, JgG и повы-
шении концентрации лактоферрина, рецепторного антагониста ИЛ-1. Со стороны местного иммунитета выявлено увеличение содержания лактоферрина в содержимом тонкой кишки в течение первых суток после операции.
5. В патогенезе развития синдрома энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с острой кишечной непроходимостью основную роль играет избыточная колонизация тонкой кишки, нарушения факторов секреторного иммунитета слизистой оболочки, нарушение двигательной активности кишечника.
6. У больных, в лечении которых применялся споробактерин и энтеросгель выявлена положительная динамика уровня лактоферрина, лизоцима, ИЛ-4 в кишечном содержимом и лактоферрина, - в сыворотке крови.
7. Применение пробиотика споробактерина и энтеросгеля для интестинальной детоксикации при острой кишечной непроходимости оказывает коррегирующее воздействие на биоценоз тонкой и толстой кишки и клиническое течение послеоперационного периода.
8. Включение в комплексную лечебную программу энтеральной детоксикации при острой кишечной непроходимости живого бактериального препарата споробактерина дает возможность воздержаться в послеоперационном периоде от назначения антибиотикотерапии и является надежной профилактикой дисбиотического нарушения микрофлоры кишечника.
9. Способ коррекции энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости, основанный на использовании споробактерина и энтеросгеля, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в 2-2,5 раза и сократить сроки лечения пациентов на 7-9 суток в сравнении с традиционным лечением.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении энтеросорбции и коррекции внутрикишечного микробиоценоза живым бактериальным препаратом споробактерином и энте-росорбентом - энтеросгелем необходимо обращать внимание на следующие моменты. Сначала в просвет кишки через назоинтестинальный зонд вводится споробактерин в дозе 5 млрд/м тел в 200 мл физиологического раствора
хлористого натрия (3 раза в сутки) с 1-часовой экспозицией, после чего зонд открывается для свободного оттока. Затем в назоинтестинальный зонд вводится энтеросорбент - энтеросгель (3 раза в сутки в разовой дозе 15 г) в 200 мл физиологического раствора хлористого натрия. Зонд перекрывается на 30-45 минут, после чего открывается для свободного оттока.
2. Использовать электроотсос или принудительное удаление кишечного содержимого шприцом не рекомендуется, так как возможны осложнения - тонкокишечное кровотечение и перфорация.
3. После устранения кишечной непроходимости у всех больных операцию рекомендуется заканчивать назоинтестинальной интубацией. Зонд проводится до баугиниевой заслонки, но не за нее, чтобы не сообщать просветы тонкой и толстой кишок.
4. У больных с выраженными явлениями эндотоксикоза, наряду с энтеральной коррекцией внутрикишечного статуса, необходимо проведение комплекса лечебно-детоксикационных мероприятий, таких как УФО-аутокрови, плазмаферез. Экстракорпоральную гемокоррекцию проводят, как правило, не ранее, чем через 12-24 часа после операции, после устранения грубых волемических нарушений и стабилизации системной гемодинамики.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Нарушение иммунного статуса у больных острым распространенным перитонитом / Соавт. А. А. Толин, А.Ю. Шумаев // Тез. докл. 52-й итоговой научно-практической конф. СНО им. Ф.М. Лазаренко.- Оренбург, 1997 С.52-53.
2. Экстракорпоральная детоксикация в лечении больных с распространенным перитонитом // Тез. докл. 54-й итоговой научно-практической конф. СНО им. Ф.М. Лазаренко. - Оренбург, 1999.- С.97-98.
3. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки у больных распространенным перитонитом / Соавт. В.К. Есипов, С.А. Швецов, А.Р. Хотян // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб.
тезисов научно-практической конф. врачей Приволжского военного округа.-Оренбург, 2000.-С. 159-162.
4. Профилактика развития инфекционных раневых осложнений у больных острым аппендицитом с применением споробактерина/ Соавт. В.К. Есипов //Актуальные вопросы хирургии. Тез. докл. обл. научно-практической конф. хирургов. -Оренбург, 2000.- С.46-47.
5. Коррекция внутрикишечного статуса у больных распространенным перитонитом и кишечной непроходимостью / Соавт. В.К. Есипов, А.П. Гальцев // Достижение современной науки и практики в здравоохранении. Сб. трудов, посвященных 15-летию каф. хирургии ФУВа, ОГМА.- Оренбург, 2001.- С.165-168.
6. Применение пробиотиков в лечении синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните и кишечной непроходимости / Соавт. В.К. Есипов, С.А. Швецов, А.П. Гальцев, А.Р. Хотян //Актуальные вопросы хирургии (выпуск 3). - Сб. научно-практических работ.- Челябинск, 2001.-С.309-313.
7. Патогенетические основы рациональной терапии распространенного перитонита / Соавт. В.К. Есипов, B.C. Полякова, А.Р. Хотян // Анналы травматологии и хирургии.- №2.- Оренбург 2001.- С.53-56.
8. Коррекция нарушений иммунного статуса у больных распространенным гнойным перитонитом с помощью пробиотика бактисубтила / Соавт. Б. А. Фролов, В.К. Есипов, А.И. Смоляпш // "Инфекция в хирургии" Всероссийская научно-практ. конф. хирургов, посвящ. 55-летию научн. хир. общества на Кавказских мин. водах.- Пятигорск.- 2001.- С.37-38.
9. Опыт лечения острой спаечной кишечной непроходимости. Актуальные вопросы военной и практической медицины / Соавт. В.К. Есипов, А.П. Гальцев, А.Н.Гандыбин, И.М. Макаев, В.В. Стернов, С.Н. Швецов // Сб. трудов и научно-практической конференции врачей Приволжского Уральского военного округа.- Оренбург 2001.- С. 68-71.
10. О принципах хирургической тактики при остром распространенном перитоните/ Соавт. В.К. Есипов, А.А. Гандыбин, А.П. Гальцев, М.С. Ярулин Ак-
туальные вопросы хирургии (выпуск четвертый).- Сб. научно-практических работ посвященный 70-летию хирургической службы МУЗ КГК № 10.- Челябинск, 2002.- С.81-86.
11. Профилактика и лечение инфекционных осложнений после операций по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости/ Соавт. В.К. Есипов, В.И. Никитенко, А.Р. Хотян // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины Тезисы 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием. - М.: ГВКГ им. Н.И. Бурденко.- 2001.- С.40.
12. Коррекция синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной недостаточности/ Соавт. С.А. Кудашев //Актуальные вопросы военной и практической медицины:- Сб. трудов III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа.- Оренбург, 2002.- С.179-181.
13. Особенности хирургической тактики у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбургской области / Сборник материалов. Часть1 - Оренбург: РИК ГОУ ОГУ- 2003.- С.28.
14. Интестинальная терапия синдрома кишечной недостаточности при острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза//Актуальные вопросы военной и практической медицины:- Сб. трудов IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа.- Оренбург, 2003.- С. 266-270.
15. Механизмы транслокации и структурно-функциональные особенности взаимодействия тканей макроорганизма в зависимости от этиологии инфекции в норме и при остром экспериментальном перитоните / Соавт. В.К. Есипов, А.А. Стадников, В.И. Никитенко // Актуальные вопросы военной и практической медицины:- Сб. трудов IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа.- Оренбург, 2003.- С.271-275.
16. Влияние споробактерина и энтеросгеля на показатели системного и местного иммунитета у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью / Соавт. А.А. Третьяков, Н.М. Никитина, А.И. Смолягин // Иммунология Урала: мат. III конференции иммунологов Урала.- Челябинск, 2003.- №1.- С.86-87.
17. Характеристика нарушений местного и системного иммунитета у больных острой непроходимостью кишечника в зависимости от способа послеоперационного периода // "Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения" Сб. науч. работ обл. конф. хирургов посв. 85-летию основания отделенческой клинической больницы ст. Оренбург, 2004.- С.64-69.
Издательство общий отдел ОрГМА Лицензия 021239 от 22.08.97г. Подписано в печать 14.05.2004г. Заказ № 2052 Формат бумаги А-4. Тираж 150 экз.. тел. 77-24-59
Р11333
Оглавление диссертации Есипов, Дмитрий Вячеславович :: 2004 :: Оренбург
Введение.
Глава 1. Современное состояние вопроса о дифференцированном и комбинированном использовании методов внеорганной и интести-нальной детоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью и методах ее лечения (обзор литературы).
1.1. Избыточная микробная колонизация просвета тонкой кишки и транслокация микрофлоры как факторы эндогенной интоксикации.
1.2. Изменения иммунологических показателей у больных с ОКН.
1.3. Современное состояние вопроса о лечебно - детоксикационной терапии у больных с ОКН.
1.4. Общая характеристика данных литературы.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Собственные клинические исследования.
2.2 Методики исследований.
2.2.1 Определение состояния микробиоценоза кишечника.
2.2.2. Биохимические методы исследования.
2.2.3. Определение системного гуморального иммунитета.
2.2.4. Определение состояния иммуносекреторной системы слизистой тонкой кишки.
2.2.5. Методы статистического анализа результатов.
Глава 3. Характеристика нарушений микрофлоры кишечника у больных с острой непроходимостью кишечника.
3.1. Характеристика микрофлоры тонкой кишки.
3.2. Характеристика микрофлоры толстой кишки.
Глава 4. Сравнительная характеристика показателей системного и местного иммунитета у больных с ОКН при различных вариантах лечения.
Глава 5. Применение споробактерина и энтеросорбции в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости.
Глава 6. Обсуяадение полученных результатов.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Есипов, Дмитрий Вячеславович, автореферат
В последнее десятилетие отмечается устойчивый рост количества больных с острой кишечной непроходимостью. Поздняя обращаемость больных за помощью, диагностические ошибки, недостаточная эффективность лечебных мероприятий при данной патологии обусловливают высокий процент послеоперационных осложнений, которые приводят к летальному исходу, достигающему 20% (А.С. Ермолов и соавт., 2000; А.Ю. Абрамов и соавт., 2000).
В настоящее время установлено, что в основе развития эидотоксикоза и полиорганной недостаточности при острой кишечной непроходимости (ОКН) лежит нарушение защитно-барьерной функции тонкой кишки (В.Н. Чернов и соавт., 2000).
Расстройства двигательной и эвакуаторной функции кишечника при его непроходимости приводят к замедлению пассажа химуса и контаминации верхних отделов желудочно-кишечного тракта новыми видами микробов. Возникает синдром избыточной колонизации тонкой кишки, который означает повышенную концентрацию в ней бактериальных популяций, аналогичных по видовому составу микрофлоре толстой кишки (Н. Bernhardt, М. Клоке, 1986; В.И. Кочеровец и соавт., 1992).
Патологическое внутрикишечное содержимое становится не только источником эндогенного инфицирования и реинфицирования больного (Г.И. Жидовинов и соавт., 2000; А.В. Пугаев и соавт., 2000), но и приводит к нарушению внутрипросветного пищеварения, проявляющегося мальабсорбцией белков, углеводов, витаминов (А.В. Фролышс, 1989; S.L. Gorbach, Е. Bengt 1989).
Учитывая ключевую роль "интестинального" компонента эндотокси-коза при ОКН становится понятным интерес клиницистов к различным методам удаления токсических веществ из просвета кишечника.
При хирургическом лечении больных с тонкокишечной непроходимостью интраоперационная закрытая интубация кишечника, декомпрессия и кишечный лаваж являются обязательным компонентом оперативного вмешательства. Целесообразность применения энтеросорбентов подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Наиболее известны такие препараты, как полисорб, препараты активированного угля, полифепан.
В последние годы разработаны новые препараты сорбционно-детоксикационного действия на основе кремнийорганических соединений. Одним из таких препаратов является препарат энтеросгель, который в отличие от других энтеросорбентов обладает избирательной способностью к выведению из организма только токсических продуктов по их молекулярному весу, а также способствует адгезии микробных клеток энте-робактерий с последующей их деструкцией (В.М. Семенов и соавт., 1999). Однако уже через 5-6 часов титр колиформных микробных тел снова продолжает расти и к исходу суток достигает исходного значения (И.Т. Васильев, 2000). В связи с этим некоторые авторы в схему энтеральной де-токсикации при ОКН включают живые бактериальные препараты для "заселения" кишечника физиологическими штаммами бактерий (О.О. Руммо и соавт., 2000). Однако в единичных сообщениях на эту тему отсутствуют сведения о совместимости энтеросорбентов с бактериальными препаратами, о влиянии "заселенных" штаммов на вегетирующую в просвете кишечника микрофлору.
В последние годы изучается эффективность применения при гнойно-воспалительных процессах и для коррекции дисбиотических нарушений желудочно-кишечного тракта нового живого бактериального препарата споробактерина, созданного в Оренбургской медицинской академии на основе сенной палочки (Bac.subtillis 534).
Высокая эффективность споробактерина при гнойном холангите, перитоните и инфицированных огнестрельных ранах отмечена в ряде исследований (А.А. Третьяков, 1998; С.Г. Кудашев, 2000).
При ОКН развитие дисбактериоза кишечника, нарастающий уровень эндотоксикоза в организме, значительные потери белка ведут к изменению параметров Т и В-системы иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов, активности факторов неспецифической защиты. Развитие иммунодефицита имеет основное значение в патогенезе различных (в том числе и генерализованных) гнойно-септических осложнений (В.Ф. Хоти-нян и соавт., 1991; А.А. Буланова, З.А. Аханзарипов, 1994). В то же время результаты исследования как местного, так и системного иммунитета при ОКН крайне противоречивы; не всегда учитывается характер взаимосвязей между отдельными параметрами иммунной системы у больных с кишечной непроходимостью.
Все выше перечисленное и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью на основе применения в комплексной лечебной программе зондовой декомпрессии тонкой кишки, введения живого бактериального препарата — споробактерина и энтеросорбента энтеросгеля.
Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:
1. Изучены у больных с ОКН в первые дни после операции клинические данные, показатели интоксикации, микробиоценоза тонкой кишки, системного и местного иммунитета.
2. Оценена динамика указанных показателей (в сроки 1, 3, 5, 9, 14 сутки) при различных методах лечения: 1) традиционное лечение без антибиотикотерапии в сочетании с введением в тонкую кишку энтеросорбента и споробактерина; 2) традиционное лечение и введение энтеросорбента через зонд в тонкую кишку; 3) традиционное лечение и введение через зонд физиологического раствора хлористого натрия.
3. У больных каждой группы проведено сопоставление между показателями микробиоценоза тонкой кишки, местного иммунитета (секреторного JgA (SJgA), секреторного компонента (Sc) и лактоферрина (ЛФ)) и маркерами эндотоксикоза (ЛИИ, СМ).
4. Оценена особенность течения послеоперационного периода и ретроспективно выявлена информативность в первые 3-4 дня после операции различных показателей иммунитета и микробиоценоза тонкой кишки и использование их для адекватной терапии.
Научная новизна полученных результатов
Впервые получены данные о видовом и количественном составе микрофлоры тонкой кишки в зависимости от стадии острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза и применяемых методов лечения, что уточняет существующие представления о роли аутофлоры кишечника в патогенезе эндогенного инфицирования и развитии эндотоксикоза.
Наряду с развитием синдрома избыточной колонизации тонкой кишки, у больных выявлены дисбиотические изменения в толстой кишке, степень выраженности которых определяется тяжестью основного процесса.
Впервые представлены данные об уровне SJgA, Sc, рецепторного антагониста интерлейкина 1 (IL-IRa), гамма интерферона (у-ИНФ), интер-лейкина-4 (ИЛ-4) и лактоферрина в содержимом тонкой кишки у больных с ОКН при лечении живым бактериальным препаратом споробактерином в сочетании с энтеросгелем.
Впервые разработана рациональная методика коррекции интраинте-стинального статуса при кишечной непроходимости неопухолевого генеза, включающая декомпрессивную назоинтестинальную интубацию с введением живого бактериального препарата - споробактерина и энтеросге-ля. Сочетание двух лекарственных средств, один из которых (споробакте-рин) обладает высокой антибактериальной активностью и иммуномоду-лирующим действием, другой (энтеросгель) - способностью адсорбировать патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и поглощать их токсины, вызывает положительный потенцирующий эффект на микроэкологию желудочно-кишечного тракта и местный иммунитет тонкой кишки.
Научно-практическое значение
На основании комплексного метода оценки интраинтестинального статуса при ОКН, включающего изучение в динамике изменения количественного и видового состава микрофлоры тонкой кишки, нарушения факторов местного иммунитета тонкой кишки и сроков восстановления ее моторики, предложен новый способ коррекции энтеральной недостаточности, состоящий из введения через зонд в просвет тонкой кишки пробио-тика - споробактерина и энтеросгеля.
Сочетанное применение споробактерина и энтеросгеля в комплексной лечебной программе коррекции энтеральной недостаточности при ОКН сокращает период восстановления функций кишечника, оказывает положительное влияние на состав кишечной микрофлоры, иммунологические показатели, купирует клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации, снижает количество ранних послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Избыточная колонизация тонкого кишечника бактериальными популяциями, аналогичными по видовому и количественному составу микрофлоре толстого кишечника, вызывает нарушение местного иммунитета тонкой кишки и ее колонизационную резистентность, приводит к снижению барьерных свойств стенки кишки и нарастанию интоксикации.
2. Применение в комплексной терапии больных с острой кишечной непроходимостью назоинтестинальной интубации с включением в схему коррекции интраинтестинального статуса споробактерина и энтеросгеля способствует нормализации микробиоценоза кишечника, эффективному купированию явлений эндотоксикоза и оказывает положительное влияние на местный и системный гуморальный иммунитет.
Апробация работы и публикации.
Основные результаты исследований представлены и обсуждены на 11-ой областной научно-практической конференции Приволжско-Ураль'ского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины" (Оренбург, 2001), на научно-практической конференции хирургов Южно-Уральской железной дороги "Актуальные вопросы хирургии (Челябинск, 2002), на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003), на IV-ой областной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины" (Оренбург, 2003), на научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2003), на III конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003).
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ. Иммунологические исследования по теме диссертации выполнены в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав. доктор мед. наук, проф. А.И. Смолягин) Оренбургской государственной медицинской академии.
Клинический раздел выполнен на кафедре хирургии ФППС ОрГМА на базе 1-ой городской клинической больницы скорой помощи (гл. врач,
Засл. врач РФ А.К. Щетинин) и кафедре общей хирургии на базе клинической больницы станции Оренбург (гл. врач А.Н. Гандыбин).
Объем и структура диссертации.
Диссертация содержит 141 страницу машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 359 источника, в том числе 242 работы отечественных и 117 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 2 схематическими рисунками и 20 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Коррекция синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости"
113 Выводы
1. Развитие острой кишечной непроходимости сопровождается про-грессированием избыточной микробной колонизации просвета тонкой кишки, главным образом, за счет резкого нарастания удельного содержания условно-патогенной факультативной микрофлоры с отчетливым преобладанием грамотрицательных бактерий, достигающего фактически уровня колиформных бактерий в толстой кишке.
2. Выраженные нарушения в соотношении микроорганизмов, заселяющих толстую кишку у больных с острой кишечной непроходимостью, характеризуются снижением содержания бифидо- и лактофлоры, качественными и количественными изменениями E.coli, значительным увеличением представителей условно-патогенных бактерий.
3. Выявлена зависимость между выраженностью дисбиотических нарушений в микроэкологии тонкого кишечника и стадиями кишечной непроходимости.
4. У больных с острой кишечной непроходимостью наблюдаются изменения системного иммунитета, что выражается в снижении уровня JgM, JgG и повышении концентрации JgA, лактоферрина, рецепторного антагониста ИЛ-1. Со стороны местного иммунитета выявлено увеличение содержания лактоферрина в содержимом тонкой кишки в течение первых суток после операции.
5. В патогенезе развития синдрома энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с острой кишечной непроходимостью основную роль играет избыточная колонизация тонкой кишки, нарушения факторов секреторного иммунитета слизистой оболочки, нарушение двигательной активности кишечника.
6. У больных, в лечении которых применялся споробактерин и энте-росгель, выявлена положительная динамика уровня лактоферрина, SJgA, лизоцима, ИЛ-4 в кишечном содержимом и лактоферрина, SJgA - в сыворотке крови.
7. Применение пробиотика споробактерина и энтеросгеля для инте-стинальной детоксикации при острой кишечной непроходимости оказывает коррегирующее воздействие на биоценоз тонкой и толстой кишки и клиническое течение послеоперационного периода.
8. Включение в комплексную лечебную программу энтеральной детоксикации при острой кишечной непроходимости живого бактериального препарата споробактерина дает возможность воздержаться в послеоперационном периоде от назначения антибиотикотерапии и является надежной профилактикой дисбиотического нарушения микр^зФрвЕйбпшррвкадии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости, основанный на использовании споробактерина и энтеросгеля, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в 2-2,5 раза и сократить сроки лечения пациентов на 7-9 суток в сравнении с традиционным лечением.
Практические рекомендации
1. При проведении энтеросорбции и коррекции внутрикишечного микробиоценоза живым бактериальным препаратом споробактерином и энтеросорбентом - энтеросгелем необходимо обращать внимание на следующие моменты. Сначала в просвет кишки через назоинтестинальный зонд вводится споробактерин в дозе 5 млрд/м тел в 200 мл физиологического раствора хлористого натрия (3 раза в сутки) с 1-часовой экспозицией, после чего зонд открывается для свободного оттока. Затем в назоинтестинальный зонд вводится энтеросорбент - энтеросгель (3 раза в сутки в разовой дозе 15 г) в 200 мл физиологического раствора хлористого натрия. Зонд перекрывается на 30-45 минут, после чего открывается для свободного оттока.
2. Использовать электроотсос или принудительное удаление кишечного содержимого шприцом не рекомендуется, так как возможны осложнения - тонкокишечное кровотечение и перфорация.
3. После устранения кишечной непроходимости у всех больных операцию рекомендуется заканчивать назоинтестинальной интубацией. Зонд проводится до баугиниевой заслонки, но не за нее, чтобы не сообщать просветы тонкой и толстой кишок.
4. У больных с выраженными явлениями эндотоксикоза, наряду с энтеральной коррекцией внутрикишечного статуса, необходимо проведение комплекса лечебно-детоксикационных мероприятий, таких, как УФО-крови, плазмаферез. Экстракорпоральную гемокоррекцию проводят, как правило, не ранее, чем через 12-24 часа после операции, после устранения грубых волемических нарушений и стабилизации системной гемодинамики.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Есипов, Дмитрий Вячеславович
1. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В., Кончугов Р.Ю. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 137.
2. Александрович Г.П., Панасьян Ф.Н., Бояринцев Н.И. Интубация тонкой кишки в комплексном лечении больных острым гнойным перитонитом и кишечной непроходимостью // Хирургия. — 1979. №8. - С. 45-48.
3. Алиев С.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости // Хирургия.- 1994.- №2.- С.13-17.
4. Алиев С.А. Хирургическая тактика при завороте сигмовидной кишки // V съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана: Тез. докл. и сообщений. Часть I.- Ташкент, 1991.- С.128-129.
5. Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургическая тактика при спаечной кишечной непроходимости // Первый Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Тез. докл. и сообщений.- Ташкент, 1996.- С.71-72.
6. Алферов В.А., Хрячков В.В. Детоксикационная терапия ксено- селезенкой в экстренной хирургии // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов. Л., 1989. - С. 4-5.
7. Андреев О.В., Дряженков Г.И., Ухарский В.Б., Москвинова Т.Н. Хирургическая тактика при спаечной кишечной непроходимости Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 139.
8. Анисимов А.Ю., Мустафин P.P., Зимагулов Р.Т. и др. Интести-нальная терапия синдрома кишечной недостаточности при спаечной непроходимости кишечника // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 140.
9. Асанов О.И., Ханевич М.Д., Щеголева Н.Е. Состояние кровотока слизистой оболочки желудка и тонкой кишки при остром разлитом перитоните // Вестн. хирургии.- 1990.- Т. 145, №8.- С. 17-20.
10. Ашрафов А.А., Рафиев С.Ф. Результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости // Первый Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Тез. докл. и сообщений.- Ташкент, 1996.- С.73-74.
11. Бабаев А.А., Шишихин А.В., Зорин П.В. Интубация тонкого кишечника и его лаваж озонированным раствором в комплексном лечении острой тонкокишечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 142.
12. Бак З.С. Тактика хирурга у больных с холециститом пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- Минск, 1993.- 21с.
13. Баранов Г.А., Серебряков В.Н. Механическая кишечная непроходимость и послеоперационные метаболические нарушения // Девятый Все-рос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С.142-143.
14. Белик Б.М. Результаты хирургического лечения больных с острой непроходимостью кишечника // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С.144-145.
15. Белобородова Н.В., Бирюков А.В., Поздоровкина В.В. Госпитальная инфекция и стратегия антибиотикотерапии в детской хирургической клинике // Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов.- Краснодар, 1995.- С. 437.
16. Белокуров Ю.Н., Майоров М.И., Флегонтов Б.В., Баранов Г.А. Структура эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости и пути ее коррекции // Вестн. хирургии- 1991.- №5.- С.83-85.
17. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В. Прогнозирование течения эндогенной интоксикации в неотложной хиругии // Вестн. хирургии.- 1991.-№6,- С .3-7.
18. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Баранов Г.А. и др. Пути коррекции синдрома эндотоксикоза при кишечной непроходимости // Острые хи-рургичкеские заболевания брюшной полости.- Ростов-на-Дону, 1991.-С. 16-17.
19. Беюл Е.А. Функциональная недостаточность тонкого кишечника и возможные пути ее компенсации при обширных резекциях тонких кишок и хронических энтеритах: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1965.- 36 с.
20. Беюл Е.А., Куваева И.Б. Дисбактериозы кишечника и их клиническое течение // Клинич. медицина .-1986.-Т. 11- С. 37-44.
21. Билибин А.Ф. Дисбактериоз, аутоинфекция и их значение в патологии и клинике человека // Клинич. медицина. -1970. -№2. С.7-12
22. Богомолов Н.С., Пхакадзе Т.Я., Большаков JI.B. Проблемы инфекции в хирургии и пути их решения // Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов .-Краснодар, 1995. С. 448.
23. Бондаренко Н.М., Перец И.В., Бондаренко И.Н. Ближайшие результаты лечения больных с острой ранней послеоперационной непроходимостью кишечника // Клинич. хирургия.- 1993.- №4.- С. 20-22.
24. Бондарь Г.В., Хараберюш В.А., Башев В.Х. и др. Тактика лечения полной кишечной непроходимости // V съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана: Тез. докл. и сообщений. Ч.1.- Ташкент, 1991.- С. 136137.
25. Борисов А.Е. и др. Применение экстракорпоральной перфузии срезов ксеногенной селезенки в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний / А.Е. Борисов, Н.В. Дмитриев, К.П. Жидков, И.А. Доманская
26. Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов. Л., 1989. - С.11-15.
27. Борлаков В.Р. Лечение острой непроходимости тонкой кишки с применением энтеральных методов детоксикации: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону, 1999.- 24 с.
28. Брискин Б.С., Поляков И.А. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.-Волгоград, 2000.- С. 148-149.
29. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. М.: ГЭОТАР, 1996.-414 с.
30. Буланова А.А., Аханзарипов З.А. Иммунотерапия при остром аппендиците у детей // Хирургия.- 1994 №8.- С. 34-36.
31. Васильев И.Т. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия.- 1995.-№2.-С. 54-58.
32. Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Якушин В.И. и др. Иммунокорреги-рующее действие озона у больных с кишечнои непроходимостью // Девя- ; тый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000,- С. 150.
33. Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Якушин В.И. и др. Лаваж кишечника у больных с кишечной непроходимостью // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 149-150.
34. Вафин А.З. и др. Декомпрессия кишечника при распространенном перитоните / А.З. Вафин, А.П. Батищев, Э.Х. Байчоров, С.В. Хорольский // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итоговых работ. Иркутск, 1994. - С. 169-170.
35. Возлюбленный С.И., Платонов Н.С., Кокунин Е.А., Поляков В.В. Лечение синдрома энтеральной недостаточности при острой кищечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.-Волгоград, 2000,- С. 153-154.
36. Войчишина Л.Г., Чаплинский В.Я., Вьюницкая В.А. Применение спорообразующих бактерий в лечении больных с дисбактериозом // Врачебное дело. 1991. - №12. - С. 73-75.
37. Воробьев А.А. и др. Дисбактериозы актуальная проблема медицины / А.А. Воробьев, Н.А. Абрамов, В.М. Бондаренко, Б.А. Шендеров // Вестн. Рос. АМН. - 1997. - №3. - С. 4-7.
38. Воробьев А.А. и др. Современное состояние лабораторной диагностики инфекций вызываемых неспорообразующими анаэробами и пути ее совершенствования / А.А. Воробьев, Е.П. Пашков, А. Ю. Миронов, А.С. Быков и др.// Вестн. Рос. АМН.-1997.-№ 8.- С.26-28.
39. Втюрин Б.В., Делекторский В.В., Ковальчук В.К. Механизм пато-генности бактерий при различных инфекциях // Архив патологии.- 1994.-№5.- С. 10-15.
40. Габриэлян Н.И. и др. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях (Н.И. Габриэлян, А.А. Дмитриев, Г.П. Кулаков и др) // Клинич. медицина —1981.-№10,- С. 38-42.
41. Гагарин В.В., Тимофеев В.Н., Гагарин В.В., Жбанова И.И. применение кишечного лаважа, энтеральной оксигинации и гемосорбции при лечении острого нарушения мезентерального кровообращения // Клин. Хир.- 1987.-№2,-С. 41.
42. Гагарин В.В., Чумаков А.А., Малашенко В.Н. Лечение синдрома острой кишечной недостаточности при странгуляционной кишечной непроходимости // Первый Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирого-ва: Тез. докл. и сообщений.- Ташкент, 1996.- С.77-78.
43. Гегечкори Ю.А. Энтеростомия с интубацией тонкой кишки в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита // Вестн. хирургии.1982.-№ 6.-С. 44-46.
44. Гельфанд Б.Р. и др. Роль портальной бактериемии и эндотокси-немии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните. / Б.Р. Гельфанд, Д.В. Матвеев, Н.А. Сергеева, С.А. Капранов и др. // Встн. хирургии. -1992. -№1. -С.22-27.
45. Гельфанд Б.Р. Инфекционнотоксический шок при гнойном перитоните // Анестезиология и реаниматология.- 1984.- №5.- С. 25-30.
46. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Юсуфов О.Г. и др. Энтеросорб-ция при синдроме кишечной недостаточности // Анестезиология и реаниматология.- 1997.- №3.- С. 34-36.
47. Глушков Н.И., Малкова С.К., Горбунов Г.М. и др. Диагностика и лечение острой тонкокишечной непроходимости // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Материалы Всерос. конф. хирургов,- Пятигорск, 1997.- С. 75-77.
48. Гончарова Г.И. и др. Бифидофлора человека, ее нормализующие и защитные функции / Г.И. Гончарова, Л.П. Семенова, A.M. Лянная и др. // Антибиотики и медицинская биотехнология .- 1987,- №3.- С. 179-183.
49. Горская Е.М. Гнотобиологические исследования в определении колонизационной резистентности кишечника // Антибиотики и химиотера-пия.-1989.-Т.34, №3.-С. 601-606.
50. Горский В.А. и др. Технические аспекты назоинтестинальной интубации. /В.А. Горский, А.Г. Кригер, И.П. Мельник, А.А. Гуляев и др. // Вестн. хирургии. 1993. - №1-2. - С. 111-115.
51. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Мисник В.И. и др. Диагностика и хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С.158.
52. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдеенко А.Л. Перитонит. -М.: Медицина, 1992. -224 с.• 56. Гостищев В.К., Федоров В.Д. Лечение перитонита.- М.: Медицина.- 1973.- 224 с.
53. Гостищев В.К., Федоровский Н.М. Патогенетическое обоснование и основные принципы комплексной детоксикационной терапии гнойного перитонита//Вестн. Рос. АМН.-1994.-№ 8.-С.29-33.
54. Гринев М.В., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Острая кишечная непроходимость как проблема неотложной хирургии // Вестн. хирургии.-1992:- Т. 148.- №5.- С.130-138.
55. Гринев М.В., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Энтеральная недостаточность при острой кишечной непроходимости и ее коррекция // Тез. докл. Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюз. конф. по неотложной хи-рургии.-Ростов-на-Дону, 1991.- С. 40-42.
56. Гурчумелидзе Т.П., Утешев Н.С., Романов Л.В. и др. Интраопе-рационный кишечный лаваж при тонкокишечной непроходимости // Вестн. хирургии.- 1991.- Т.146.- №6.- С.95-97.
57. Дедерер Ю.М., Куновский А.А. Наружное дренирование желудочно-кишечного тракта при послеоперационной паралитической непроходимости // Хирургия. 1977. - №11. - С. 56-61.
58. Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. и др. О непроходимости кишечника // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.-Волгоград, 2000.- С. 162-163.
59. Ермолов А.С., Утешев Н.С., Пахомова Г.В., Лебедев А.Г. Острая тонкокишечная непроходимость // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Материалы Всерос. конф. хирургов.- Пятигорск, 1997.- С. 77-79.
60. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление, как общебиологическая реакция на модели острого перитонита. -Л.: Наука, 1989. -262 с.
61. Ерюхин И.А., Насонкин О.С., Шашков Б.В., Лебедев В.Ф. Эндо-токсикоз как проблема клинической хирургии // Вестн. хирургии.-- 1989.-Т.142.-ЖЗ.-С.З-7.
62. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость." СПб.: Питер, 1999.- 443 с.
63. Ерюхин И.А., Шляпников В.Ф., Лебедев В.Ф. Деконтаминация тонкой кишки в комплексной терапии посттравматического сепсиса: Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов.- Краснодар, 1995.- С.478-479.
64. Есипов В.К. Патогенетические аспекты острого распространенного перитонита и обоснование рационального метода его лечения: Авто-реф. дис. д-ра мед. наук.- Оренбург, 1999.- 48 с.
65. Жданов П.И. Биологический и эпизоотологический аспекты производства и применения нового пробиотика из бактерий рода Baciilus в свиноводстве: Автореф. дис. д-ра. мед. наук.- Оренбург, 1997.- 37 с.
66. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь.- М.: Медицина.- 1989.- 192 с.
67. Жибурт Е.Б., Серебрянная Н.Б., Данильченко В.В. и др.' Ульта-фиолетовая фотомодификация функционального состояния лейкоцитов // Эфферентная терапия.- 1995.-№3.- С. 56-58.
68. Жидовинов Г.И., Попова И.С., Ярошенко И.Ф., Писарев В.Б. Синдромная диагностика и лечение острой обтурационной тонкокишечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.-Волгоград, 2000.- С. 165-166.
69. Жуков Е.А., Дубяга А.Н. Проявление иммуно-биологической реактивности у больных спаечной непроходимостью // Тр. 4-го съезда хир. РСФСР.- Пермь, 1973.- С. 174-175.
70. Журавлева Н.Н. Нейросекреторная и антидиуретическая активность гипоталамуса при острой непроходимости кишечника в эксперименте: Автореф. дис. . канд. биол. наук.- Ставрополь, 1976.- 17 с.
71. Земсков A.M. Некоторые механизмы действия адъюванто.в // Иммунология.- 1982,- №1.- С. 6-13.
72. Ибадильдин А.С., Образцов М.С., Кадырбаев Р.В. и др. Лечебная тактика при острой кишечной непроходимости // Первый Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Тез. докл. и сообщений.- Ташкент, 1996.- С.82-83.
73. Игнатьев В.Г. Энтеральная детоксикация в комплексном лечении ОКН (экспер.-клин. исслед.): Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1994.20 с.
74. Исаев Г.Б. Антибиотикотерапия при гнойном перитоните // Клин, медицина.- 1988.-№1.-С. 114-117.
75. Исмаилов М.Т. Действие природныъ энтеросорбентов на показатели гомеостаза в норме и при перитоните: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Л., 1990.- С.7.
76. Каиров Г.Б., Канцалиев Л.Б. Желчекаменная непроходимость кишечника диагностика и лечение // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 173.
77. Калиш Ю.И., Мадартов К.М., Хан Г.В. К лечению рецидивных форм острой спаечной кишечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 185-186. .
78. Кауфман О .Я. и др. Нарушение иммунного статуса у больных острым перитонитом / О.Я. Кауфман, Б.В. Шлопов, Н.Г. Ермакова, В.Н. Дралов//Вестн. АМН СССР. 1991. - №3. - С. 11-15.
79. Ким В.Ю., Карашуров С.Е. Актуальные проблемы лечения острой кишечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 178.
80. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Апоптотические иммунодефицита // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Сб. тр. 2-го Конгресса РААКИ. М., 1999. - С. 615.
81. Козлов К.К. и др. Новые методы хирургической детоксикации при лечении острого разлитого перитонита / К.К. Козлов, С.Н. Филлипов, В.В. Педдер и др. // Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов .- Краснодар,1995.- С. 591-592.
82. Козлов К.К., Филиппов С.И., Папулов В.Г. Лечение острой спаечной кишечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 184.
83. Кокая А.А., Топузов Э.Г., Шишкина Г.А., Ерюхина Е.А., Станчиц И.В. Некоторые аспекты улучшения результатов лечения больных раком толстой кишки // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.-Волгоград, 2000.- С.153-154.
84. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии.- Л.: Медицина, 1989.- 159 с.
85. Коршунов В.М., Смеянов В.В., Ефимов Б.А. Рациональные подходы к проблеме коррекции микрофлоры кишечника // Вестн. Рос. АМН1996.-№2.- С. 60-65
86. Косинец А.Н. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости: Дис. . д-ра. мед. наук.- Витебск, 1993.- 342 с.
87. Красильников Д.М., Миргасимова Д.М., Миннегалиев М.М. и др. Диагностика и лечение больных с острой кишечной непроходимостью //
88. Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.-С.180-181.
89. Красильников Д.М., Скобелкин O.K., Федоров В.В. и др. Ранняя спаечная послеоперационная непроходимость кишечника // Вестн. хирургии.- 1994.- Т. 152.- № 1 -2.- С. 17-21.
90. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника.-М., 1989.-120 с.
91. Крышень В.П., Нестерова М.Ф., Бойко Е.Н. Летучие фенолы мочи как признак дисбактериоза тонкой кишки после оперативного лечения язвенной болезни //Хирургия.-1988.-№3.-С.38-39.
92. Кудашев С.Г. Экспериментальное обоснование нового способа профилактики хирургической инфекции огнестрельных ран: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Оренбург 2000.- 21 с.
93. Кудрявцев Б.П., Снигоренко А.С. Рациональная тактика озоноте-рапии синдрома энтеральноЙ недостаточности при острой кишечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.-Волгоград, 2000.- С.179.
94. Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью // Хирургия. -1994. -№5. -С.8- 13.
95. Кузьмин А.Г., Привалов В.А., Овечкин Я.Т., Сапрыкин А.А. Подключение донорской свиной селезенки в комплексном лечении гнойно-септических осложнений у хирургических больных // Тез.докл. VIII Всерос. съезда хирургов-Л., 1989.- С. 63-64.
96. Кунафин М.С. Клинико-иммунологические особенности хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимости о применением иммунокоррекции: Дис. . канд. мед. наук.- Харьков, 1991.- 272 с.
97. Кунафин М.С. Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения больных с ОКН: Дис. . докт. мед. наук.- Уфа, 2000.- 363 с.
98. Курыгин А.А. и др. Клинические аспекты синдрома избыточной колонизации тонкой кишки толсто-кишечной микрофлорой / А.А. Курыгин, В.И. Кочеровец, С.И. Перегудов, М.Д. Ханевич// Вестн. хирургии.-1994.-№5-6.-С.118-123.
99. Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки и внутрикишечная детоксикационная терапия при кишечной непроходимости // Первый Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Тез. докл. и соощений.- Ташкент, 1996.- С.84-85.
100. Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки и ин-тестинальная терапия при перитоните и кишечной непроходимости.- СПб., 1992.-70 с.
101. Курыгин А.А., Ханевич М.Д., Пере1удов С.И. Бактериальная транслокация при разлитом перитоните // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 1996.- Т.6.- №4.- Прил.-.2.- С.35.
102. Курыгин А.А., Ханевич М.Д., Перегудов С.И., Ведула В.Н. Профилактика и лечение энтеральноЙ недостаточности при разлитом перитоните II Тез. докл. Всеармейской научно-методической конференции.- М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1991.- С. 20-21.
103. Кутушев Ф.Х., Чаленко В.В., Двалидзе Н.А. и др. Фотомодификация аутокрови в комплексном лечении и профилактике перитонита // Сов. медицина.- 1990.- №7.- С. 75-78.
104. Ларичев А.Б., Волков А.В., Сычиков С.В. Органореанимацион-ный комплекс в лечении паралитической кишечной непроходимости у больных с послеоперационным перитонитом // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 186-187.
105. Лебедев А.Г., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта при тонкокишечной непроходимости // Мат. науч.- практ. конф., посвящ. 100-летию проф. П.Л. Сельцовскогою- М., 1998.-С.53-59.
106. Лебзак К.Ф. Внутрикишечная гипертензия и интрамуральный кровоток при паралитических состояниях желудочно-кишечного тракта и влияние декомпрессии на течение перитонита: Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1980. - 18 с.
107. Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Буянов А.Л. и др. Озонотерапия и биогемосорбция в комплексном лечении острой кишечной непроходимости // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Материалы Всерос. конф. хирургов.-Пятигорск, 1997.- С. 147-148.
108. Ленцнер П.А., Ленцнер Х.П. Теоретические основы использования эубиотиков в профилактике гнойно-воспалительных процессов в неинфекционной клинике // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике.-М., 1988.- Ч. 1.-С.129-130.
109. Леплина О.Ю., Агеев Н.Л., Овечкин А.В. и др. Характеристика иммунных нарушений у больных с гнойно-хирургической патологией // Медицинская иммунология.- 2001.- Т.З.- №2.- С. 197-198.
110. Лопатина Т.К. и др. Иммуномодулирующее действие препаратов эубиотиков / Т.К. Лопатина, М.С. Бляхер, В.Н. Николаенко, М.Н. Нилов-ский и др. // Вестн. Рос. АМН. 1997. - №3. - С. 30-34.
111. Лопаткин Н.И., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине.-М., 1989.- 185 с.
112. Лопухин Ю.М. и др. Эндолимфатическая коррекция инверсий иммунорегуляторных клеток Т-активином у пациентов с острым перитонитом / Ю.М. Лопухин, И.Н. Большаков, А.Е. Титовец, Н.И. Камзалакова и др.// Иммунология.-1991 .-№3 .-С.64-66.
113. Лузин В.В. Хирургические аспекты синдрома энтеральной недостаточности: Дис. канд. мед. наук.- Саратов, 1997.- 145 с.
114. Лукаш Н.А., Юфит П.М., Прокофьева М.С. Нарушение в мемра-нах эндоплазматического ретикулума печени при развитии кишечной непроходимости // Острые хирургические заболевания брюшной полости.-Ростов-на-Дону, 1991.- С. 78-79.
115. Майстеренко Н.А., Курыгин А.А., Сухопара Ю.Н. Современные подходы в диагностике и лечении ранней послеоперационной кишечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.-Волгоград, 2000.- С. 190-191.
116. Малова А.А., Баязитова Л.Г., Еналеева Д.Ш. Влияние кишечного дисбактериоза на состояние гуморального иммунитета у больных с кожными проявлениями аллергии // Дисбактериозы и эубиотики: Тез. докл. Всерос. науч.- практ. конф.- М., 1996.- С. 24.
117. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастный А.Т. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. М.: Триада-Х, 1998.- 144 с.
118. Мдинарадзе Н.Г. Внутрибрюшная детоксикация, иммунокорре-ция в комплексном лечении перитонита (клинико-экспер. исслед.): Авто-реф. дис. .д-ра. мед. наук.- М., 1994. 316 с.
119. Мдинаридзе Н.Г., Семенов В.В., Шевченко В.П. и др. Энтеро-сорбция в комплексном лечении больных кишечной непроходимостью // Первый Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Тез. докл. и сообщений,- Ташкент, 1996.- С.89-90.
120. Мельникова В.М. и др. Проблемы химиопрофилактики и химиотерапии эндогенной интоксикации и дисбактериоз / В.М. Мельникова, Г.П. Беликов, Э.Г. Щербаков, Л.А. Блатун и др. // Вест. Рос АМН.- 1997.- №3.-С.26-29
121. Миронов В.И., Костаношвили А.А. Комплексное лечение острой тонкокишечной непроходимости Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С. 196.
122. Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., Умеров А.Х. и др. Мони-торный толстокишечный сорбционный диализ новый эффективный способ детоксикации организма при распространенном перитоните // Между-нар. мед. обзоры.- 1994.- 2(1).- С. 46-49.
123. Неймарк И.И. и др. Эфферентая детоксикационная терапия в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита / И.И. Неймарк, В.А. Овчинников, М.В. Колтаков, П.Л. Рогачевский // Клинич. медицина. -1991.-№8.-С. 90-93.
124. Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости.- СПб., 1993.- 238.
125. Никитенко В.И. Взаимоотношения макроорганизма и бактерий в ране и тканях человека и животных // Хирургия., 1990.-№ 9.- С. 94-99.
126. Никитенко В.И. Вместо лекарств бактерии // Наука в СССР. -1991.-№4. -С.116-121.
127. Никитенко В.И. Диагностика, лечение и профилактика осложнений у траматолого-ортопедических больных: Дис. д-ра мед. наук.- Оренбург, 1985.-327 с.
128. Никитенко В.И. Штамм бактерий Bac.subtilis, используемый для получения молочного продукта, предназначенного для лечения диатеза, дисбактериоза и бактериальной инфекции: А.С. 1648975 СССР, МКИ А 61 К 35/ 74 // Открытия. Изобретения.-1991.-№ 18.-С.12.
129. Никитенко В.И., Горбункова Н.Н., Жигайлов А.В. Споробактерин новый препарат для лечения дисбактериозов и гнойно-воспалительных процессов // Дисбактериозы и эубиотики: Тез. докл. Всерос. науч. практ. конф.-М., 1996.-С. 26.
130. Новикова Р.И. и др. Спленосорбция при лечении инфекции в абдоминальной хирургии /Р.И. Новикова, В.П. Шано, А.Н. Нестеренко, О.Н. Хмель, Т.С. Абашина // Тез. VII Всерос. съезда хирургов. -Л., 1989. -С. 93
131. Обгольц А.А. Микроорганизмы и иммунная система // ЖМЭИ.-1980.- №2.- С. 9-15.
132. Огурцов Р.П., Феленко Б.П., Орешко Л.С. и др. Особенности продукции про- и противовоспалительных цитокинов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и спаечной болезни // Ци-токины и воспаление, 2002.- Т.1.- №2.- С.48.
133. Омаров Х.Т. Коррекция нарушений водных секторов и центральной гемодинамики у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М. 1983.- 23 с.
134. Онуфрей И.Ф. Содержание кортикокостероидов (кортизола) в плазме крови и их влияние на некоторые показатели гомеостаза при различных формах острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Харьков, 1987.- 26 с.
135. Останин А.А., Леплина О.Ю., Тихонова М.А. и др. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией // Цитокины и воспаление.- 2002.-Т.1.- №1.- С.38-44.
136. Отурин Е.П., Старосек В.Н., Беломар И.Д. Непроходимость кишок в раннем послеоперационном периоде // Первый Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Тез. докл. и сообщений.- Ташкент, 1996.-С.93.
137. Панцырев Ю.М., Малышев В.Д., Минц В.Я. и др. Анестезиология и реаниматология 1980.- №6.- С. 52-57.
138. Панчишина М.В., Олейник С.В. Дисбактериоз кишечника Киев. 1983.-117с.
139. Перегудов С.И. Роль индигенной кишечной микрофлоры в патогенезе разлитого перитонита: Автореф. дис. канд. мед наук.- СПБ., 1992.20 с.
140. Перетц Л.Т. Значение нормальной микрофлоры для организма человека.- М., 1955.- 115 с.
141. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость.- М.: Медицина, 1989.-221 с.
142. Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова А.А. Интубация тонкой кишки при лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью // Хирургия,- 1999.- №5.- С.41-44.
143. Петров В.И. и др. Некоторые критерии определения степени интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью. / В.И. Петров, А.П. Сытник, В.В. Баракалин, О.Э. Луцевич, Л.В. Сухомлинов // Хирургия.- 1988.- №7.- С. 95-99.
144. Петров Р.В. Иммунология.- М.: Медицина, 1987.- 416 с.
145. Петровская В.Г., Марко О.П. Микрофлора человека в норме и патологии.- М.: Медицина, 1976.- 231 с.
146. Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., Коршунов В.М. Дисбактериозы кишечника.-М.: Медицина, 1984.-120 с.
147. Планельс Х.Х., Харитонова A.M. Побочные явления при анти-биотикотерапии бактериальных инфекций. М.: Медицина, 1965.- 125 с
148. Попов В.А. Перитонит. -Л.: Медицина, 1985. -232с.
149. Попова Т.С. и др. Синдром кишечной недостаточности в хирургии/ Т.С. Попова, Т.Ш.Тамазашвили, А.Е. Шестопалов.- М.: Медицина, 1991.- 238 с.
150. Резник С.Р., Слабоспицкая А.Т., Смирнов В.В. Некоторые биологические свойства бактерий рода Bacillus, выделенных из организма людей // Микробиол. журн.- 1985.- Т. 47, № 3 С. 53- 59.
151. Рейс Б.А. и др. Клеточные факторы естественного иммунитета у больных острым перитонитом /Б.А. Рейс, Ю.В. Редькин, Т.Ф. Соколова, ЛИ. Ктениди//Анестезиология и реаниматология.- 1994.-№3.-С. 17-20.
152. Романов Э.И., Ерастов Н.А., Шахов А.В. Оптимизация лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда,- Волгоград, 2000.- С.206.
153. Руммо О.О. Коррекция интраинтестинального статуса в условиях раздельной декомпрессии тонкой кишки при кишечной непроходимости // Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 1999. - 20 с.
154. Руммо О.О., Кирковский В.В., Третьяк С.И. и др. Коррекция дис-бактериоза при кишечной непроходимости различного генеза // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С.207-208.
155. Руммо О.О., Кирковский В.В., Третьяк С.И., Ровдо И.М. Пути улучшение результатов лечения илеуса различного генеза // // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С.207.
156. Русаков В.И., Гульянц Э.С., Лукаш Н.А. и др. Патогенез острой непроходимости кишечника,- Ростов-на-Дону: Изд-во. РГУ, 1985.- 112 с.
157. Русаков В.И., Лукаш Н.А., Лазарев И.А. Состояние мембран эритроцитов и активность кислых гидролаз при механической непроходимости кишечника // Хирургия.- 1986.- №3.- С.45-49.
158. Рыбачков В.В., Гужков О.Н., Майоров М.И. и др. Послеоперационная ранняя кишечная непроходимость // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С.209.
159. Рыбачков В.В., Майоров М.И., Маканов О.А. и др. Течение острой кишечной непроходимости в свете нейрогуморальных изменений // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.-С.208-209.
160. Рябцев В.Г. и др. Гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении перитонита /В.Г. Рябцев, Е.Б. Горбовицкий, Б.С. Мысловатый и др.//Вестн. хирургии .-1989. -№4.-С. 84-87.
161. Рябцев В.Г., Горбовицкий Е.Б., Джейранов Ф.Д. и др. Плазмофе-рез и плазмосорбция при операциях по поводу острой кишечной непроходимости // Сов. медицина.- 1990.- №7.- С.65-68.
162. Рябцев В.Г., Джейранов Ф.Д., Горбовицкий Е.Б. и др. Синдром интоксикации у больных острой кишечной непроходимостью // Хирургия.-1990,-№7.- С.63-68.
163. Рябцев В.Г., Джейранов Ф.Д., Горбовицкий Е.Б. и др. Синдром интоксикации у больных острой кишечной непроходимостью // Хирургия.-1990,-№7.- С. 63-68.
164. Рябцев В.Г., Джейранов Ф.Д., Мамедов М.М. и др. Эктсракорпо-ральная детоксикация методом плазмафереза в комплексном лечении острой кишечной непроходимости // Вестн. хирургии.- 1990.- Т.145.- №8.-С.92-95.
165. Савельев B.C. и др. Антибактериальная терапия в комплексном лечении распространенных форм перитонита /B.C. Савельев, В.А. Голо-горский, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов и др. // Антибиотики и химиоте-рапия.-1989.-№ 2.- С.- 143-147.
166. Савельев B.C. и др. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных перитонитом. / B.C. Савельев, Б.В. Болдин, Б.Р. Гельфанд, Д.В. Матвеев, С.З. Бурневич // Хирургия,- 1993.- №10.- С. 25-28.
167. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Госпитальная инфекция в хирургической клинике // Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов.- Краснодар, 1995. С. 538-539.
168. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит.- М., 1979.-192 с.
169. Саенко В.Ф. и др. Современные подходы к повышению эффективности антибактериальной терапии в хирургии / В.Ф. Саенко, А:П. Вик- | торов, Л.И. Голопыхо, Э.В. Горшевикова и др. //Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов.- Краснодар, 1995.- С. 548.
170. Салимжанов Н.Н. Результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости в условиях НРБ // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С.210.
171. Середин В.Г. Миграция анаэробных бактерий в стенке тонкой кишки при ее острой непроходимости // Клинич. хирургия. 1988.- № 4.-С. 37-38.
172. Смирнов В.В., Резник С.Р. Бактерии рода Bacillus продуценты антибиотиков. //Проблемы изыскания и биотехнология новых антибиотиков. -М.: Медицина, -1992. -С.53
173. Смирнов В.В., Резник С.Р., Василевская И.А. Спорооброазующие аэробные бактерии продуценты биологически активных веществ.- Киев: Наукова думка, 1982.-278 с.
174. Смирнов В.В., Резник С.Р., Сорокулова И.Б., Вьюницкая В.А. О некоторых механизмах возникновения бессимптомной бактериемии // Микробиолог. журн.-1988.-Т. 50, № 5.-С. 56-59.
175. Смирнов В.В., Сорокулова И.Б. Перспективы применения бактерий рода Bacillus в качестве основы новых биопрепаратов для медицины // Дисбактериозы и эубиотики: Тез. докл. Всерос. науч.- практ. конф. 26-28 марта 1996.- М., 1996.- С. 29.
176. Смирнов В.М., Дмитраченко Т.И., Проволоцкий Е.П., Ляховская Н.В. Использование препарата энтеросгель при лечении больных с острыми кишечными инфекциями // Сб. науч. работ конференции.- Новосибирск, 1999.- с. 34-37.
177. Смолянская А.З. и др. Современные аспекты дисбактериоза кишечника и его бактериологическая диагностика / А.З. Смолянская, Г.И. Гончарова, Н.Н. Лизько, В.Г. Дорофейчук и др.// Лаб. дело.-1984.-№ 3.-С.167-171.
178. Солодун Ю.В., Вениаминов Л.К., Манохин П.А. Спленосорбция у больных с абдоминальным сепсисом // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии:Тез.докл. VII Всерос. съезда хирургов.- Л., 1989.-С.121-122.
179. Соломенников А.В., МирошниченкоА.Г., Беляков Н.А. и др. Ко-лоносорбция в комплексном лечении хирургических больных // Эфферентные методы в медицине.- 1992.- С. 55-57.
180. Тимербулатов В.М., Кунафин М.С., Каланов Р.Г. и др. Оптимизация методов диагностики и выбора хирургической тактики при острой кишечной непроходимости // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С.217.
181. Толстокоров А.С., Осинцев Е.Ю., Гудко Г.И., Трубников А.А. Пути оптимизации результатов хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С.218.
182. Тоскин К.Д. и др. Микробная проницаемость кишечной стенки при перитоните и острой кишечной непроходимости. /К.Д. Тоскин, А.Х. Менелау, В.В. Жебровский// Тр. Крым. мед. ин-та.- 1984. -Т.103 -С. 3-7.
183. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Легков Э.П. и др. Различные методы декомпресии кишечника как средства борьбы с паралитической непроходимостью при перитоните //Тр. Крым. мед. ин-та.-1984.-Т.103.-С.20-24.
184. Третьяков А.А. Клинико-экспериментальное обоснование комплексного лечения холангита при механической желтухе: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Оренбург, 1998.- 44 с.
185. Уголев A.M. Мембранное пищеварение. -Л., 1972. 220 с.
186. Уголев A.M. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций.- JL: Наука, 1985.- 543 с.
187. Уголев A.M., Иезуитова Н.И., Цветкова В.А. Структурная и функциональная организация мембранного пищеварения // Мембранный гидролиз и транспорт.- Л., 1986.- С. 7-44.
188. Ушаков И.И. Роль функционального состояния ЖКТ в формировании и разрешении полиорганной недостаточности при разлитом гнойном перитоните (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1993.
189. Фадеева Т.В., Садохина Л.А., Колмаков С.А., Коган А.С., Григорьев Е.Г. Интестиногенные механизмы патогенеза перитонита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2000.- №3.- С. 24-27.
190. Федосеев А.В. Эктракорпоральная детоксикация в коплексном лечении кишечной непроходимости // Первый Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Тез. докл. и сообщений.- Ташкент, 1996.- С. 104.
191. Фрейдлин И.С. Цитокины в клинике // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. Сб. тр. 2-го Национального Конгресса РААКИ. М., 1998. - С. 104-112.
192. Фрейдлин И.С., Соколов Д.И. Кооперативные эффекты цитоки-нов // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Сб. тр. 4-го Конгресса РААКИ. М., 2001. — С. 311325.
193. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность.- Л.: Наука, 1989.207 с.
194. Хазенсон Л.Б., Чайка Н.А. Иммунологические основы диагностики и эпидемиологического анализа кишечных инфекций. Л.: Медицина, 1987,- С. 112.
195. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммунная система и заболевания желудочно-кишечного тракта // Вестн. Рос. Академии мед.наук.- 1997.- №11.-С. 13-17.
196. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: Дис. д-ра. мед. наук. СПБ, 1993.318 с.
197. Химичев В.Г. Комплексное лечение больных острой непроходимостью тонкой кишки: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Краснодар, 1997.31 с.
198. Хотинян В.Ф. и др. Динамика иммунного статуса у больных с послеоперационным перитонитом при лечении открытым способом /В.Ф. Хотинян, Ю.Д. Борец, Ю.А. Андреев и др. // Хирургия. -1991. -№4. С. 111-116.
199. Хунафин С.Н. Спаечная болезнь брюшины (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация): Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.- М., 1986.- 33 с.
200. Хунафин С.Н., Гаттаров И.Х., Кунафин М.С. идр. Декомпрессия тонкой кишки при острой непроходимости кишечника // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.- С.224-225.
201. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике.- СПб.: Питер, 1995.-313 с.
202. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Сб. тр.- М., 2001. Т. 1. - С. 42-53
203. Черкасов В.А., Репин М.В., Ладейщиков В.М., Хабиров И.Г. Результаты лечения острой кишечной непроходимости в Пермской области // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000.-С.234.
204. Чернов В.Н., Велик Б.М. Дифференцированный подход к лечению странгуляционной острой непроходимости кишечника с учетом оценки стадии ишемии кишки // Острые хирургичкеские заболевания брюшной полости.- Ростов-на-Дону, 1991,- С. 161-162.
205. Чернов В.Н., Белик Б.М. Прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений у больных с острой непроходимостью кишечника // Второй Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Материалы Конгресса.-СПб., 1998.-С.67-68.
206. Чернов В.Н., Белик Б.М., Борлаков В.Р., Русаков С.К. Лечебная тактика у больных с острой непроходимостью кишечника при ущемленных вентральных грыжах // Девятый Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.- Волгоград, 2000,- С.233-234.
207. Чернов В.Н., Белик Б.М., Женило В.М. Системная гемодинамика, оксигенирующая функция легких и транспорт кислорода у больных с острой непроходимостью кишечника и синдрома эндотоксикоза // Анестезиология и реаниматология.- 2000.- №2.- С. 30-35.
208. Чернов В.Н., Белик Б.М., Поляк А.И. и др. Иммуномикробиоло-гическая характеристика тонкой кишки и транслокация энтеральной микрофлоры при острой непроходимости кишечника // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии,- 1999,- №4,- С. 70-74.
209. Чернов В.Н., Химичев В.Г. Выбор способа интубации и деком-пресии тонкой кишки при острой непроходимости // Хирургия, 1998.-№11.- С.30-34.
210. Черныш Т.И., Гридчик И.Е., Мартынова В.Б. Энтеросорбция в лечении распространенного перитонита // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: Сб. науч. работ.- М., 1996.- T.V.-C. 7778.
211. Чернякова В.И. и др. Бактериологическая и иммунологическая эффективность препарата биоспорина при неспецифическом язвенном колите / В.И. Чернякова, Н.М. Береза, С.И. Селезнева и др. // Микробиологии. журнал. 1993. - Т. 55, №3. - С. 63-67.
212. Чиж С.И., Ефименко Н.А., Заикин А.И. Лечение кишечной недостаточности при общем послеоперационном перитоните // Всерос. науч. практ. конф. хирургов. Тез. докл.- Улан-Удэ, 1997.- С.86-87.
213. Чугунов А.О. Микробиологические аспекты перитонита: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1991.- 23 с.
214. Шаманек Т.П., Подледнев В.И., Сурков В.И., Соков Б.Н., Новиков Е.А. Клинико-биологические параллели нарушений иммунного-статуса и дисбактериоза кишечника // Дисбактериозы и эубиотики: Тез. докл. Всерос. науч.- практ. конф.- М., 1996.- С. 40.
215. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. Местный иммунитет.- Л.: Медицина, 1978.- 223 с.
216. Шевченко Ю.Н., Слиняков И.Б., Беляева О.А. Препараты сорб-ционно-детоксикацинного действия на основе пористых кремнийорганиче-ских матриц // Энтеросгель, энтеросорбционные технологии в медицине: Сб. науч. работ конф.- Новосибирск, 1999.- С.3-13.
217. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора человека и некоторые вопросы микроэкологической токсикологии // Антибиотики и медицинская биотехнология.- 1987.- Т.32, №3.- С.164-170.
218. Шестопалов А.Е. Искуственное лечебное питание в интенсивной терапии перитонита: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук,- М., 1991.- 37 с.
219. Шорох Г.П., Шиманский И.Е., Сацук М.С. и др. Секреция белков в просвет тонкой кишки у больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью // Острые хирургичкеские заболевания брюшной полости.-Ростов-на-Дону, 1991. С. 170-172.
220. Шортер Р.Г., Томаши Т.Б. Иммунные механизмы тонкой кишки // Гастроэнтерология.- М., 1985.- С. 87-110.
221. Штрапов Н.А. Эндогенная интоксикация и методы сорбционной детоксикации при разлитом перитоните: Дис. канд. мед. наук.-Л., 1986.-255с.
222. Шуркалин Б.К. и др. Длительная назоинтестинальная интубация в неотложной хирургии / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, А.А. Линденберг, Р.И. Мехтиев // Хирургия. 1986. - №6. - С. 58.
223. Шуркалин Б.К. и др. Эндогенная интоксикация при остром перитоните. / Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, А.А.Линденберг // Сов. медицина.1985.-№4 .-С. 83-85.
224. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др. Технические аспекты назоинтестинальной интубации //Хирургия.- 1999.- №1.- С. 50-52.
225. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит.- М., 1993.- 254 с.
226. Юсуфов С.Г. Комплексная энтеральная деконтаминация й деток-сикация у больных с перитонитом и ОКН: Дис. канд. мед наук.-М., 1998.121 с.
227. Ярилин А.А. Основы иммунологии. -М.: Медицина, 1999 608с.
228. Aggarwal В.В., Pocsik Е. Cytokines: From clone to clinic //Arch. Biochemistry and Biophysics. 1992. - Vol. 292. - № 2. - P. 335-359.
229. Balkkwill F. Cytokines in health and disease //Immunol. -Todey. -1993.-Vol. 14.-№4.-P. 149-150.
230. Behnke K.D., Kuhnt F., Muller Th. Die Prognose beim mechanischen ileus// Zbl. Chir.- 1987.- Bd. 112.- №6.- S.360-364.
231. Benedettini G., De Libero G., Pierotti R., Campa M., Falcone G.Immunomodulation by Bacillus subtilis spores. // Boll. 1st. Sieroter. Milan. -1983; 62(6): P.509-516
232. Berg R.D. Bacterial translocation from the intestines//- Jikken Dobutsu.-1985.-Vol. 34, Nl.-P.l-16.
233. Berg R.D. Promotion of the translocation of enteric bacterria from the gastrointestinal tracts of mice by oral treatment with penicillin, clindamycin, or metronidazole. // Infect Immun, 1981, Vol. 33.- P. 854-861.
234. Berndt H. Dysbiose nach Magenoperationen und ihre Behandiung // Z. Gesamte Inn. Med. 1969 Jun. 15; 24(12):P.377-382
235. Bernhardt M., Knoke M. The microflora of the small bowel in relation to some gastrointestinal discorders // Perspectives in microbial ecology: Proc. 4th Intern. Symp., Ljubljana, 24-29 Aug., 1986.- Ljubljana: Magusar and Gantar,1986.- P. 548-551.
236. Bienenstock J. Das Netz von Immuneffektorzellen in Magen-Darm-Trakt- Allergologie.- 1984, Bd.7.- №7.- S. 253-257.
237. Bienenstock J. The physiologi of the response // Immunology of the Gastrointestinal tract. London.- New York, 1979.- P. 3-13.
238. Bienenstock J., Bifusi A.D. Some thoughte of the biologie role of im-munoglbulin A//Gastroenterology.- 1983.-Vol. 84.- №1.- P. 178-185.
239. Bjorneklett A., Hoverstad Т., Hovig T. Bacterial overgrowth // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1985. - Vol. 109.-P. 123-132.
240. Bohmig H.J., Enkner U. Mechanischer Dunndarmileus // Chirurg.-1989.- Bd.60.- №4.- S. 189-197/
241. Booth W.V., Zimny M., Kaufman H.F., Cohn I. Scanning Electron Microskopy of small Bovel Strangulation Obstruction // Amer. J. Of Surgery.-1973.-Vol. 125.-№1.-P. 129-134.
242. Brandzaeg P. Immunobarrierun der senllimhout der oberen Luft und Spiesewege // Laryngol., Prhnol., Otol.- 1987.- Vol. 66.- №5.- P. 225-236.
243. Brandzaeg P. Polimeric IgA is complexed with secretory compoennt (Sc) on the surface of human intestinal epithelial cells // Scand. J. Immunol.-1978.- Vol. 8.-№1.-P. 39-52.
244. Brandzaeg P., Baklienk K. Intestinal secretion of IgA and IgM: a hypothetical model // Ciba Fdn Symp.- 1977.- Vol. 46.- №1.- P. 77-108.
245. Brandzaeg P., Baklienk K., Fausa O., Hoel P. Immunohistochemical characterization of local immunoglobulin formation in ulcerative eolitis // Gastroenterology.- 1974.- Vol. 66.- №5.- P. 1123-1136.
246. Brandzaeg P., Bjerbe K. Production and secretion of Immunoglobulins in the gastrointestinal tract. // Ann. Allerg.- 1987.- Vol. 59.- №5.- Pt.2.
247. Brismar В., Edlund C., Malmborg A.S., Nord C.E Ecological impact of antimicrobial prophylaxis on intestinal microflora in patients undergoing colorectal surgery. // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. 1990. Vol. 70. P.25-30.
248. Browning G.G., Buchan K.A., MacKay C. The effect of vagotomy and drainage on the small bowel flora //Gut.-1974.-Vol. 15, N 2. P. 139-142.
249. Bruch H.P. Iliens-Krankheit // Chirurg.- 1989.- Bd. 60.- №48.- S. 198202.
250. Carrico C.J., Meakins J.L., Marchall J.C. et al. Multiple organ -failure syndrome // Arch. Surg.- 1986.-V.121.- №2.- P. 196-208.
251. Carter P.B., Pollard M. Host response to "normal" microbial flora in germ-free mice // RES, J. Recticuloendothel. Soc.- 1971.- Vol. 9.- №4.- P. 580587.
252. Cheadle W.G., Garr E.E., Richardson J.D. The importance of early diagnosis of small bowel obstruction // Amer. J. Surg.- 1988.- V.54.- №9.- P. 565569.
253. Coppi S. Results of treatment coith Bacillus subtilis spores(Enterogerminia) after antibiotic therapy in 95 patients with infection cal-culosis // Chemiotherapia.-1985.- N6.- N4
254. Coppy F., Ruoppolo M., Mandressi A., Bellorofonte C.,Gonnella G., Trinchieri-Antibiotic therapy in 95 patients with infection calculosis // Chemio-therapy.- 1985.- Dec.,4 (6),467-470
255. Crabbe P.A., Bazin H., Eyssen H. The normal microbial flora as a major stimulus for proliferation of plasma cells synthetizing IgA in the gut // Int. Arch. Allergy Appl. Immunol.- 1968.- Vol. 34.- №2.- P. 362-375.
256. Crabbe P.A., Carbonara A.O., Heremans J.F. The normal human intestinal mucosa as a major source of plasma cells containing IgA // Lab. Invest.-1965.-Vol. 14.-№2.-P. 235-245.
257. Dargent J., Caillot J.L., Chalbert J.Y., Najdhard J.P.H. Occlusions post-operatoires tardives du grele par brides. Etude retrospective de 47 dossiers, facteurs de prognostic // Lyon Chir.- 1987.- V.83.- №6.- P. 404-406.
258. Debure A., Colombel J.F., Golenzer C.C., Rouchette J. Et al. Role du systeme immunitaire digestif dans le controle da la translocation bacterinne chez la souris ghotoxenique // Gastroenterol. Clin. Biol.- 1986.- Vol. 10.- №11.- P. 712-717.
259. Deicth E.A., Bridges R.M. Effect of stress and trauma on bacterial translocation from the gut // J. Surg. Res. 1987 May; 42(5): 536-542
260. Deitch E.A., Berg R. Bacterial translocation from the gut: a mechanism of infection // J. Bum. Care Rehabil.- 1987 Nov-Dec; 8(6): 475-482
261. Deitch E.A., Simple intestinal obstruction causes bacterial translocation in man // Arch. Surg.-1989.- Vol.124.-N6.-P. 699-701
262. Deitch E.A., Sittig K., Li M., Berg R., Specian R.D. Obstructive jaundice promotes bacterial translocation from the gut // Am. J. Surg.- 1990 Jan; 151(1): 79-84
263. Dhar R., Ogva P.L. Local immune responses // Brit. med. Bull.-1985.- Vol. 41.-№1.-P. 28-33.
264. Dixon J.M.S. The fate of bacteria in the small intestine //J. Pathol. Bacteriol. 1960. - Vol. 79., N 1. - P. 131-138.
265. Dunn A.J. Neuroimmunology for the psychoneuroendocrinologist // Neuroendocrinol. Lett.- 1987.- Vol. 9.- №3.- P. 165-325.
266. Erbil Y. Et al. The effect of intestinal transit time on bacterial translocation. Acta Chir Belg 1998; 98: 6: 245-249.
267. Escola J. Assessment of B- and T- cell function in immunodeficiency // Ann. Clin. Res.- 1987.- Vol. 19.- №4.- P. 258-262.
268. Evaldson G., Heimdahl A., Kager L., Nord C.E. The normal hu- mand anaerobic microflora// Scand. J. Infect. Dis. 1982. - Suppl. 35.- P. 9-15.
269. Fielding L.P., Welch J.p. Intestinal obstruction.- Edinburg etc.: Chu-ruchill Livingstone, 1987.- 177 p.
270. Fox. M. The philogeny of procaryoles// Science.- 1980.-209.-P. 44554457
271. Frazee R.C., Mucha P., Farnell M.B., Van Heerden J.A. Volvulus of the small intestine // Ann. Surg.- 1988.- V.208.- №5.- P.565-568.
272. Fry D.E. Multiple system organ failure // Surg. Clin. North Amer.-1988.- V.68.- P. 107-122.
273. Fry D.E. Multiple system organ failure.- St.Louis: Mosby Year Book, 1992.- P.15-103.
274. Gall L.S. Normal fecal flora of man // Am. J. Clin. Nutr. 1970 Nov.;23(II): 1457-1456
275. Gautreaux M.E., Deutch E.A., Berg R.D. Bacteriae translocation from the gastrointestinal tract t° various segments of the mesenteric lymph node complex // Infect. Immun., 1994.- Vol.62.- P. 2132-2134.
276. Gautreaux M.E., Deutch E.A., Berg R.D. T-cells in the host defense against bacteriae translocation from the gastrointestinal tract // Infect. Immun., 1994.- Vol.62.-P. 2135-2138.
277. Ghetil V., Mota G. The decrease of human colostral IgA resistance to papainaction after gradual release of the secretory component // Immunochemis-try.- 1973.- Vol. 10.- №4.- P. 839-840.
278. Gorbach S.L., Bengt E. Gustafsson memorial lecture. Function of the normal human microflora // Scand. J. Infect. Dis.- 1986.- Suppl. 49.- P. 17-30.
279. Gupta S.3 Reddy K.R., Sanyal S.C., Bacterial flora in acute small bowel obstruction.//Chemotherapy.-1980.-Vol.26.-N6.-P.446-451
280. Haenel H. Bending j. Intestinal flora in health and disease./ZProgs. Food and Nutz sci, 1975.-Vol .21.- N1.- P.64.
281. Hamelmann H., Vestweber K.H., Ullman V. Chirurgische relevante Nebenwirkungen von Medikamenten: Antibiotica // Chirurgia.-1981.- vol.52.-N2.- P.65-69
282. Hau Т., Lippert H. Intraperitoneale Infektionen und Immunosupres-sion // Zbl. Chirurgie .-1982.-P.65-77
283. Hill M. Normal and pathological microbial flora of the upper gastrointestinal tract // Scand. J. Gastroenterol. 1985. - Vol. 20, Suppl. 111. - P. 1-6.
284. Huis-in-'t-Veid J.H. Gastrointestinal flora and health in man and animal // Tijdschr diergeneeskd. 1991 Mar 1: 116(5): 232-239
285. Jenny P., Ruckstuhl Ch. Die transzokale Dunndarmschienung all II-eusprophlaxe und therapie// Z. kinderchir.-1982.-Vol.35.- N3.-P. 93-95
286. Kane T.D., Alexander J.W., Johannigman J.A. The detection of microbial DNA in the blood: a sensitive method for diagnosing bacteremia and/or bacterial translocation in surgical patients // Ann. Surg.- 1998.- Vol. 227 №1 P.1-9.
287. Kelley J., 0AFarrelly C. Immunoperxidase demonstration of the cellular compostion of the normal and ceeliac small bowell // Clin, and Exp. Immunol.- 1987.- Vol. 68.- №1.- P. 177-188.
288. Kerver A.J.H., Rommes J.H., Mevessen-Verhage E.A.E. Prevention of colonisation and infection in critically ill patients: a prospective randomised study // Crit. Care Med.- 1988.- 16.-P. 1087-1093.
289. Kett K., Baklien K., Bakken A. et al. Intestinal B-cell istope response in relation to local bacterial load: evi dence for immunoglobulin A subclass adaptation // Gstroenterology.- 1995.- Vol. 109.- №3.- P. 819-825.
290. Knoke M., Bernhardt H., Mollmann R., Bootz T. Therapeutische Studie zum Einfluss der selektiven Dekontamination auf das mikrobielle Over-growth-Syndrom des Dunndarms. // Gastroenterol. J. 1989. Vol. 49(2). - P. 59-62.
291. Kormann G., Wuttke Ch., Transnasales Dunndarmschienung bei Ileus und neritonitis// Zbl. Chirurgie.- 1983.- Vol. 108.- №15.- P. 984-991
292. Lachmann P.G. Antibody and complement in viral infections // Br. Med. Bull.- 1985.- Vol. 41.- №1.- P. 3-21.
293. Lidbeck A., Nord C.E. Lactobacilli and the normal human anaerobic microflora / Department of Microbiology, Huddinge University Hospital, Karo-linska Institute.- Sweden: Clin-Infec-Dis.,1993, Jun, 16, Suppl 4.-P. 181-187
294. Long E. "Rurzzait" oder "Langezeittherapia" mit Antibiotica. Med. Weit.- 1976.,23,36.-P.1686-1692
295. Lowell G.H., Smith L.F., Griffiss J.M. IgA-dependent monocyte modulatied antibacterial activity // J. Exp. Med.- 1980.- Vol. 152.- №3.- P. 452461.
296. Mac Donald T.T., Carter P.B. Contact sensitivitiin the grem-free mice // J. Recticuloendothel. Soc.- 1978.- Vol. 24.- P. 287-293.
297. Maejima K., PhD, Deutch E., Berg R., Promotion by Burn Stress of the Translocation of Bacteria from the Yastrointestinal tracts of mice// Arch Surg.-1984.-Vol.119, Feb.
298. Manchini G.,Vaerman J.P.,Carbonera A.O.,Heremans J.F.A singlera-dialdiffusion method for the immunological quantiliation of protein.// Procides of the biogical fluids. // Ed.N. Peeters.Amsterdam; L.; N.Y.Elsevier, 1964.-P.370-379.
299. Marshall J.C., Christou N.V., Meakins J.L. Small-bowel bacterial overgrowth and systemic immunosuppression in experimental peritonitis// Surgery.-1988.- Vol. 104.- N2.-P.404-411
300. Marshall J.C., Christou N.V., Meakins J.L. The gastrointestinal tract: the "undrained abscess" of multiple organ failure // Ann. Surg.- 1993.- V.218.-№2.- P.111-119.
301. McConnell E.A. Managing a nasoenteric-decompression tube // Nursing.- 1994.- V.24.- №3.- P.18.
302. Meakins J.L., Marshall J.C. The gastrointestinal tract: the "motor" of MOF // Arch. Surg.- 1986.- V.121.-P. 197-201.
303. Meissner К., Verschleppte appendizittis Perforations peritonitis: Zum stellenwert umfaisen der peritoneal toilette// Acta Chir.austriace.- 1982,Vol. 4.-N5/6,- P. 125-130.
304. Neale G., Gompertz D., Schonsby H., Tabagchali S., Booth C.C. The metabolic and nutritional consequences of bacterial overgrowth in the small intestine//Am. J. Clin Metr.-l972.-v.25.-N12.-P. 1409- 1417
305. Oettinger W., Berger D., Beger H.Q. Die bakterielle Peritonitis als Mediatorerkrankung Diagnostische und therapeutische implikationen. In. Peritonitis. Hrsg: Wacha, H. Berlin-Heidelberg. New York; Springer — Verlag 1987.- S. 144-150.
306. Pollak R., Varkonyl Т., Nagy E., Varro V. Gastric acidity: an important factor regulating the composition of the bacterial flora in the small intestine // Acta. Med. Hung. 1986; 43(4): 365-368
307. Reidy J.J., Ramsay G. Clinical trials of selective decontamination of the degistive tract: review// Crit. Care Med.- 1990.- 18(12).- P.1449-1455.
308. Rodriguez-Ruesga R., Meagher A.P., Wolff B.G. Twelve-year experience with the long intestinal tube // Wold J. Surg.- 1995.- V.19.- №4.- P.627-630.
309. Roscher R., Frank R., Baumann A. Et al. Chirurgische Behandlung-sergebnisse beinr mechanischen Dunndarmileus // Chirurg.- 1991.- Bd. 62.-№8,- S. 614-619.
310. Ruf W., Suchiro G.L., McNamara J.J. et al. Intestinal blood flow at various intraluminal pressures in the piglet with clossed abdomen // Ann.Surg.-1980.- V.191.- №2.- P.157-163.
311. Runkel N.S., Moody F.G., Smith G.S., Rodriguez L.F., LaRocco M.T., Miller ТА. The role of the gut in the development of sepsis in acute pancreatitis. // J. Surg. Res. 1991 Jul. Vol. 51(1). - P. 18-23.
312. Saene van H.K.F., Stoutenbeek C.P., Lavven P., Ledingham I. McA. Infection control in intensive care units by selective decontamination. The use of oral nonabsorbable and parenteral agents.- 1988.- P.188.
313. Sagar P.M., MacFie J., Sedman P., May J., Mancey-Jones В., Johnstone A.D. Intestinal obstruction promotes gut traslocation bacteria // Dis. Colon Rectum. 1995 Jun; 38(6): 640-644
314. Sakamoto H. Et al. Isolation of bacteria from cervical lymph nodes in patients with oral cancer. Arch Oral Biol 1999; 44: 10: 789-793.
315. Savage D.S. Interrelations between the host and its microbes// Microbial ecology of the gut // Ed. by R.T. j Clarke, T. Bauchop.-New York, Academic Press, 1977.- P. 297-310.
316. Savage D.S. Microbial ecology in the gastrointestinal tract.// Ann.Rev.Microbio 1.-1977.- P.393-397
317. Savage D.S. Overview of the association of microbs with epithelial surfaces// Microecology and Therapy.-1984.- Vol.l4.-P.169-183
318. Schutte H., Bastias J., Csendes A. Et al. Gallstone ileus //Hepato-Gastroenterologi.- 1992.- V.39.- №6.- P. 562-565.
319. Scott-Coombes D.M., Vipond M.N., Thompson J.N. General surgeons attitudes to the treatment and prevention of abdominal adhesions // Annals of the Royal College of Surgeons of England.- 1993.- V.75.- №2.- P. 123-128.
320. Shanbhogue L.K.R., Molenaar J.C. Short bowel syndrome: metabolic and surgical management//Br. J. Of Surg. 1994; 81:486-99.
321. Shikata J., Shida J., Amino K. Et al. Experimental studies on the hemodynamics of the small intestine following increased intraluminal pressure // Surg. Gynecol. Obstet.- 1983.-V.156.-№2.-P. 155-160.
322. Simon G.L., Gorbach S.L. Intestinal flora in health and disease // Gastroenterology. 1984 Jan;86(l):174-193
323. Simon G.L., Gorbach S.L. The human intestinal microflora // Dig. Dis. Sci. 1986 Sep;31(9 suppl): 147-162
324. Sommers H.M. Indigenous microbiota in the human // Surgical infectious diseases / Ed. By R.L. Simmons, R.J. Howard.- New York: Appleton-Century-Crofts, 1982.-P. 29-38.
325. Sourkati E.O., Fahal A.H., Suliman S.H. et al. Intestinal ostrucction in Khartoum // East African Med. J.- 1996.- V.73.- №5.- Р.316-319/
326. Svennerholm A., Lange S., Holmgren J. Correlation between intestinal synthesis of specific immunogeoblubulin A and protection against experimental cholera in mice // Infect. Immun.- 1978.- Vol. 21.- №1.- P. 1-6.
327. Syed S.A., Abrams G.D., Freter R. Efficiency of various intestinal bacteria in assuming normal functions of enteric flora after association with germ-free mice // Infect. Immun.- 1970.- Vol. 2.- №2.- P. 376-386.
328. Sykes P.A., Boulter K.H., Schofield P.F. Alteration in small microflora in acute intestinal obstruction .// J.Med. Microbiol.- 1976,- N1.-P. 13-22.
329. Sykes P.A., Boulter K.H., Schofield P.F. The microflora of the obstructed bowel // Brit. J. Surg. 1976 Sep.;63/9:721-725
330. Tancrede C. La translocation des bacteries du tube digestif dans lor-ganisme // Gastroenterol. Clin. Biol.- 1986.- Vol. 10.- №11,- P. 709-711.
331. Taylor H.P., Dimmock N. Mechanism of neutralization of influenzia virus by secretory IgA is different from that of monomeric IgA or IgG // J. Exp. Med.- 1985.-Vol. 161.-№.1.-P. 198-209.
332. Tegliabue A., Boraschi D., Villa L. IgA dependent cell mediated activity against enterpathogenic bacteria: Distribution, specificty and characterization of the effector cells // J. Immunol.- 1984.- Vol. 133.- №4.- P. 988-999.
333. Thadepalli H., Lou M.A., Bach V.T. et al. Microflora of the human small intestine // Amer. Surg.- 1979.- Vol. 138,- №6.- P. 845-849.
334. Tihole F. Fizioloski pomen bacteriemije z jejunalno mikrofloro // Zdrav. Vesth. 1982. - v.51. - P. 3-5.
335. Tseng J. A population of resting IgM-IgD-double bearing lymphocytes in Peyers patches: the major precursor cells for IgA plasma cells in the gut lamina propria // J. Immunol.- 1984.- Vol. 112.- №6.- P. 949-959.
336. Van der Waaij D. Colonization resistance of the digestive tract as a major lead in the selection of antibiotics for therapy // New criteria for antimicrobial therapy Eds: van der Waaij D.Y., Esc. Medica, Amsterdam, 1979,271-282
337. Van der Waaij D. Colonization resistance of the digestive tract in conventional and antibiotic treated mice// J. Hyg., 1971,63/3,405-444
338. Vantrappen G., Janssens J., Coremans G., Jian R. Gastrointestinal motility disorders // Dig. Dis. Sci. 1986 Sep.; 31(9 suppl): P.5-25
339. Veldman A. Probiotica /Veevoedkundige Mededeling van het CLO-Instituut voor de Veevoeding De Schothorst, Lelystad / Tijdschr-Diergeneeskd., 1992, Jun.15, 117(12), 345-348
340. Welch G.H., Anderson J.R. Acute volvulus of the sigmoid colon // Wold J. Surg.- 1987.- V. 11.- №2.- P. 258-262.
341. Wijesinha J., Steer H.W.Studies of the immunoglobulin-producing cells of the human intestine: the dejunctioed bowell / Gut.- 1982.- Vol. 23.- P. 211-214.
342. Zaden B.J., Davis J.M., Canizaro P.C. Small bowel obstruction in the elderly // Amer. J. Surg.- 1985.- V.51.- №8.- P. 470-473.
343. Zuhlke H.V., Lorenz E.P., Harnoss B.M. et al. Endotoxinamie und Bacteriemie unter manueller oralen Dekompression im ileus // Chirurg.- 1988.-Bd. 59.- №5.- S. 349-356.