Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль коагуляционно-литических нарушений в развитии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости

ФГБОУ ВПО «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П. ОГАРЕВА»

На правах рукописи

ЦАРЬКОВ Иван Викторович

РОЛЬ КОАГУЛЯЦИОННО-ЛИТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РАЗВИТИИ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

(экспериментальное исследование) 14.01.17 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович

Саранск - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28

ГЛАВА 3. ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ КИШЕЧНИКА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 3 8

3.1. Функционально-метаболическое состояние тонкой кишки при острой высокой кишечной непроходимости 38

3.2. Функционально-метаболическое состояние толстой кишки при острой низкой кишечной непроходимости 47

3.3. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации у экспериментальных животных при острой кишечной непроходимости 55

3.3.1. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации у экспериментальных животных при острой высокой кишечной непроходимости 55

3.3.2. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации у экспериментальных животных при острой низкой кишечной непроходимости 58

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 63

4.1. Состояние системы гемостаза при острой высокой кишечной непроходимости 63

4.2. Состояние системы гемостаза при острой низкой кишечной непроходимости 68 ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ В КОРРЕКЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОЙ ВЫСОКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 73 5.1. Функционально-метаболическое состояние тонкой кишки при

острой высокой кишечной непроходимости на фоне комбинированного применения мексидола 74

5.2. Влияние мексидола на состояние системы гемостаза при острой 81 высокой кишечной непроходимости

5.3. Влияние мексидола на выраженность синдрома эндогенной 87 интоксикации у экспериментальных животных при острой высокой кишечной непроходимости

96 110 111

112

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

вс- Время свертывания

ВР- Время рекальцификации

ДК - Диеновые коньюгаты

кв- Каолиновое время

кдо- Коэффициент диффузии кислорода

МДА- Малоновый диальдегид

мсм- Молекулы средней массы

овп- Окислительно-восстановительный потенциал

ОКА - Общая концентрация альбумина

пв - Протромбиновое время

ПОЛ - Перекисное окисление липидов

сод- Супероксиддисмутаза

СФ - Спонтанный фибринолиз

тв- Тромбиновое время

тк- Триеновые коньюгаты

тпг- Толерантность плазмы к гепарину

ФЛА2- Фосфолипаза А2

ЭКА - Эффективная концентрация альбумина

ЭФ - Эуглобулиновый фибринолиз

р- Капиллярный фильтрат

к- Потеря белка

ОБСУЖДЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость как хирургическая проблема остается до настоящего времени одной из актуальнейших, сложных и трудноразрешимых в неотложной хирургии. По летальным исходам, особенно послеоперационным, острая кишечная непроходимость стоит на одном из первых мест среди острых заболеваний органов брюшной полости (Ерюхин И.А., 1999; Савельев B.C., 2004; Воробьев Г.И., 2006). Основной причиной летальности при илеусе является эндотоксикоз, приводящий к полиорганной недостаточности. В развитии синдрома эндогенной интоксикации важнейшую роль играет энтеральная недостаточность, одним из проявлений которой является нарушение барьерной функции кишечника (Бериашвили 3. А. и др., 2001; Власов А.П. и др., 2012).

Безусловно, успешная терапия энтеральной недостаточности и ее основного патогенного проявления - эндогенной интоксикации возможна при углубленном изучении основных причин расстройств функционального статуса кишечника. До настоящего времени одним из недостаточно изученных патогенетических аспектов энтеральной недостаточности являются нарушения со стороны системы гемостаза. Между тем, известно, что соединения, освобождаемые из желудочно-кишечного тракта, существенно влияют на коагулябильность крови в общей циркуляции (Балашова Т.С., 1996; Скипетров В.П. и др., 1999, 2011). В литературе имеются единичные сведения по коагуляционным нарушениям со стороны крови при энтеральной недостаточности различного генеза (Фаруки А.Б., 2008; Егорова Н.В., 2009). Однако данные о состоянии коагуляционно-литической системы самих тканевых структур кишечника в условиях кишечной непроходимости в доступной литературе фактически отсутствуют. Между тем такого рода знания могут стать основой для совершенствования терапии или предупреждения прогрессирования энтеральной

недостаточности. Изучению характера нарушений коагуляционно-литической системы тканей кишечника, определение их роли в развитии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости посвящена данная работа.

Цель исследования

Целью работы явилось определение роли нарушений коагуляционно-литической системы тканей кишечника в развитии энтеральной недостаточности при различных формах (высокой и низкой) острой кишечной непроходимости.

Задачи исследования

1. При различных формах (высокой и низкой) острой кишечной непроходимости в тканях тонкой и толстой кишок, а также в крови в динамике изучить состояние коагуляционно-литической системы.

2. В указанных условиях в тканях кишечника определить микроциркуляцию, интенсивность процессов перекисного окисления липидов, оценить уровень токсических продуктов в оттекающей от кишечника крови и сравнить его с системным кровотоком.

3. Установить при различных формах (высокой и низкой) острой кишечной непроходимости взаимосвязь развития энтеральной недостаточности с нарушениями в коагуляционно-литической системе и интенсивностью липопереокисления в тканевых структурах кишечника.

4. Установить эффекты антиоксиданта мексидола в коррекции энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости.

Научная новизна

При различных формах (высокой и низкой) острой кишечной непроходимости в динамике в тканевых структурах тонкой или толстой кишок изучены состояние коагуляционно-литической системы, процессы перекисного окисления липидов, фосфолипазная активность, а также микроциркуляция.

При острой кишечной непроходимости по различию уровня токсических продуктов в плазме крови, оттекающей от различных отделов кишечника, а также системного кровотока оценена одна из важнейших составляющих энтеральной недостаточности-нарушение барьерной функции кишечника.

Определена взаимосвязь клинико-лабораторных проявлений энтеральной недостаточности при различных формах острой кишечной непроходимости со степенью изменений коагуляционно-литического состояния тканевых структур различных отделов кишечника.

Выявлена одна из причин развития более значительной энтеральной недостаточности при высокой кишечной непроходимости (по сравнению с низкой): большие тромбогеморрагические нарушения тканевых структур тонкой кишки, по сравнению с толстой.

Показан существенный эффект антиоксиданта мексидола в коррекции (предупреждении прогрессирования) энтералыюго синдрома при острой высокой кишечной непроходимости.

Определен один из патогенетических механизмов энтеропротекторного действия мексидола, заключающегося в его способности уменьшать местные расстройства тканевой коагуляционно-литической системы, улучшать микроциркуляцию.

Практическая значимость

Установлена важная роль расстройств коагуляционно-литической системы тканей кишечника в развитии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости. Доказано, что одной из причин быстрого развития энтеральной недостаточности при острой высокой кишечной непроходимости, по сравнению с низкой, являются значительные тромбогеморрагические нарушения тканевых структур тонкой кишки.

Показано, что применение антиоксиданта мексидола является патогенетически обоснованным в коррекции энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости. За счет способности препарата

уменьшать местные расстройства тканевой коагуляционно-литической системы, улучшать микроциркуляцию наблюдается быстрое восстановление барьерной функции кишечника.

Положения, выносимые на защиту

1. В развитии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости значительная роль принадлежит нарушению коагуляционно-литического состояния тканевых структурах кишечной стенки.

2. При острой высокой кишечной непроходимости местные (в тканях тонкой кишки) тромбогеморрагические нарушения более выраженные, по сравнению с низкой кишечной непроходимостью (тканей толстой кишки), что является одним из факторов более значимых энтеральных нарушений при высоком илеусе.

3. Антиоксидант мексидол патогенетически обоснован в коррекции энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости за счет его способности уменьшать местные расстройства тканевой коагуляционно-литической системы, улучшать микроциркуляцию.

Внедрение результатов исследования

Разработанные диссертационные положения включены в программу и используются при обучении студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях-научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2007, 2010, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной хирургии» (Н.Новгород, 2012), XXVII Всероссийской научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012), XVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 2012), научной конференции молодых ученых

Медицинского института Мордовского государственного университета (Саранск, 2010-2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 1—в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований по тематике ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н. П. Огарева» по теме «Новые лечебно-диагностические технологии в хирургии».

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Острая кишечная непроходимость как хирургическая проблема остается до настоящего времени одной из актуальнейших, сложных и трудноразрешимых задач неотложной хирургии. В нашей стране частота развития данной патологии по отношению к ургентным хирургическим больным составляет 5%. В то же время по летальным исходам острая кишечная непроходимость делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости, по данным ряда авторов, служит причиной самой высокой послеоперационной летальности, колеблющейся от 2,2 до 36,6% (Ерюхин И.А., 1999; Савельев B.C., 2004; Воробьев Г.И., 2006).

Являясь осложнением самых различных заболеваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни, это патологическое состояние, характеризующееся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от привратника желудка до заднепроходного отверстия, протекает по единому «сценарию» и сопровождается типичными клиническими проявлениями. По причинам, её вызывающим, кишечная непроходимость может быть динамической (в результате нарушения двигательной функции кишечной стенки) и механической, возникающей благодаря грубым механическим препятствиям для продвижения кишечного содержимого. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во многом едина при несхожей по своей природе непроходимости. Вот почему традиционно она рассматривается особо, подобно разнообразным хирургическим заболеваниям, как в научной и учебной литературе, так и медицинской статистике (Ерюхин И.А. и др., 1999; Затевахин И.И. и др., 2010).

Большинство авторов в клиническом течении острой кишечной непроходимости выделяют три стадии (фазы) - «илеусного крика», интоксикации и перитонита. Бесспорно, что выделение стадий носит весьма условный характер и не может в полной мере отражать интенсивность и тяжесть как пато-

морфологических, так и морфофункциональных нарушений организма в целом. Нельзя не считаться с рядом нерешенных вопросов патогенеза синдрома энтеральной недостаточности при различных вариантах и временных стадиях развития острой кишечной непроходимости. В настоящее время синдром энтеральной недостаточности рассматривается в качестве патологического симптомокомплекса, возникающего при острой хирургической патологии органов брюшной полости, при котором происходит комплексное нарушение всех функций пищеварительного тракта: моторной, секреторной, всасывательной, а кишечник становится основным источником интоксикации и развития полиорганной недостаточности (Ерюхин И. А. и др., 1989; Нечаев Э. А. и др., 1993; Лелянов А. Д., 1999; Власов А.П., 2012; Van Leeuwen Р. А. et al., 1994; DeitchE. А., 1994).

Парез кишечника и повышение внутрикишечного давления являются основными компонентами синдрома энтеральной недостаточности, способствующими прогрессированию эндогенной интоксикации; воспалительные изменения стенки кишки с нарушением в ней микроциркуляции, трофики, угнетением местного иммунитета и накоплением медиаторов воспаления; повышение проницаемости кишечной стенки на фоне изменения структуры микробной экосистемы и транслокации микроорганизмов из просвета кишечника в лимфатическое русло, портальную систему, а затем и системный кровоток с последующей инициацией синдрома системного воспалительного ответа и "медиаторных каскадов", приводящих к нарушению структуры и функции всех органов и систем человека (Плоткин JT. JI. и др., 2000; Они-щенко Н. А. и др., 2001).

В связи с топографо-анатомическими особенностями строения кишечник является одним из первых, вовлекаемых в патологический процесс, органов и запускает механизм системного поражения (Шелестюк П. И., 1988; Го-логорский В. А., Гельфанд Б. Р. и др., 1998; Billing А. et al., 1992).

H.A. Онищенко с соавт. (2001) главную роль в патогенезе полиорганной недостаточности отводит кишечнику. Развитие энтеральной недостаточ-

ности, отражающей тяжесть патологического процесса, является одним из основных проявлений полиорганной недостаточности (Балашова Т. С. и др.,

1996), которая является универсальной клинико-физиологической основой любого критического состояния. Процесс ее формирования не зависит от этиологии критического состояния и не является специфичным (Бериашвили 3. А. и др., 2001). Н. А.

Кишечник является носителем определенной микрофлоры, которая при некоторых состояниях, в частности при повреждении кишки или её воспалении может стать причиной развития острого воспаления брюшины (Васильев И. Т., 1995; Кузнецов H. Н. и др., 1996; Бессмельцев С. С. и др.,

1997). В свою очередь, кишечник выполняет роль естественного барьера, защищающего организм от различных повреждающих факторов при эндогенной интоксикации (Курыгин А. А. и др., 1991). В основе их развития лежат следующие патогенетические механизмы: влияние дисгормональных нарушений эндокринных органов, воздействие гуморальных (кининов, биологических аминов), нейро-рефлекторных, ферментативных и токсических факторов, продуктов распада микроорганизмов, тканей, химических соединений (Васильев И. Т., 1995; Гамазнов О. А., 1996; Замечник Т. В., 1997; Гельфанд Б. Р. и др., 1999; Плоткин JI.J1. и др., 2000).

Метаболические сдвиги и внутриклеточные электролитные нарушения сопровождаются растяжением петель кишечника и повышением внутриполо-стного давления, приводя к повреждению как всей пищеварительной системы (Porter С. J., 1997), так и других функциональных систем гомеостаза (Попова Т. С. и др., 1991). Возникающий застой ведет к дальнейшему увеличению внутрикишечного давления, при повышении последнего уровня диасто-лического давления крови, прекращается всасывание жидкости, застой сопровождается местным повышением венозного давления, что приводит к более выраженному растяжению тонкой кишки и нарушению питания кишечной стенки (Лызиков А. П., 1993). Микроциркуляторные расстройства носят достаточно выраженный характер, приводят к ухудшению реологических

свойств крови, развитию сладж-феномена (Ерюхин И. А. и др., 1989; Шапошников В. П., 2000; Магомедов М. А., 2004). Обращает внимание тот факт, что микроциркуляторные расстройства происходят не изолированно: они усугубляются повышением внутрикишечного давления, накоплением медиаторов воспаления в стенке кишечника и воспалительным отеком, а также влиянием эндотоксинов бактерий, в частности Escherichia coli. Дисфункция микроциркуляторного русла приводит к ишемическим повреждениям, морфологически проявляющимися отеком слизистой кишки, геморрагиями, эрозиями (Асанов О. Н. и др., 1990; Байбеков И. М и др., 1991; Пучков К. В. и др., 1997; Петров В. П. и др., 1999).

Кишечная ишемия сопровождается уменьшением содержания в тка�