Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция септальных дефектов в условиях гипотермической защиты

(

САМАРСКИЙ МВДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д.И.УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

УДК 616.12-007.2:616-089.583.29 КАГАНОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

КОРРЕКЦИЯ СЕПТАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ В УСЛОВИЯХ ГИПОТЕРМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискение ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1991

Работа выполнена в Самарском областном кардиологическом центре (г. Самара)

I

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

В.П.Поляков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профеосор Г.Л.Ратнер, доктор медицинских наук В.Т.Селиваненко

Ведущее учреждение - Нижегородский медицинокий институт

им. С.М.Кирова

Защита диооертации оостоится " 14 " 1992 г.

на заседании специализированного совета Д 084.27.01 в Куйбышев-оком медицинском институте им. Д.И.Ульянова (г. Самара, Московское шосое, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Куйбышевского медицинского института им. Д.И.Ульянова (ул. Арцыбушевская, 171).

— Автореферат разослан "

I - £_19э£. г.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

Иванова В.Д.

/

f I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденные пороки сердца - одна из лайших проблем современной кардиологии. Как указывают В.И. аковокий и В.В.Алекси-Меохшпвили (1986), в СССР ежегодно дается 44000 детей о врожденными пороками сердца и за поение годы не имеется тенденции уменьшения числа подобных ьных.

Среди всех врожденных пороков сердца наибольший удельный имеет дефект межжелудочковой перегородки, который выявля-и у 10-305? обследованных (Г.И.Алекоеев, 1973; Г.Э.Фальковс-и соавт., 1982; Keith е.а., 1971) и дефект межпредсердной эгородкя, составляющий 14-20% всех врожденных аномалий (B.C. 'иевокий и ооавт., 1975; Б.А.Королев и соавт., 1979; Данг с Хунт, 1981). У взрослых это наиболее часто встречающийся [деяный порок оердца (М.Л.Зиньковский, И.Л.Чепкая, 1981).

Больные о дефектами межпредсердной и межжелудочковой пе-|родок составляют треть от всех оперируемых на открытом де, а в периферийных кардиохирургических центрах - это осой контингент больных (В.Г.Гренц, 1979; С.А.Бадалян, 1961; Ташпулатов, 1983). Однако до настоящего времени в этой проблеме имеетоя ряд уссионных вопросов: нет единого мнения о методах обеспе-ч операций на "открытом" сердце (Л.П.Черепенин, 1982; E.H. госин и соавт., 1984; В.И.Францев и соавт., 1987), различение хирургов и в отношении метода закрытия дефекта меж-¡ердной перегородки. Ряд авторов (В.С.Сергиевский и соавт. ; Kozlell, Jaaaczolt, 1979; Lomholt, 1980) считает, что большой дефект (диаметром до 5-7 см) можно ушить без зап-

латы, другие (А.И.Ротков, 1982; Н.Г.Гатауллин и соавт., 1987; КивЪггуск! е.а., 1979) для ушивания больших дефектов широко попользуют заплату из органичеоких и синтетичеоких материалов Третьи (Н.Н.Малиновский и соавт., 1976; Л.Н.Сидаренко и соавт 1977; «еЫоп, 1978) даже при небольших дефектах используют заплату.

Большое внимание уделяется совершенствованию оперативной техники при коррекции дефектов межжелудочковой перегородки (Е.Н.Мешалкин и соавт., 1981; Б.Б.Литаоова, 1983; А.С.Шарыкин и Алекои-Месхитвили В.В., 1983), проблеме влияния операций на "открытом" оердце на психофизическое развитие оперированных (Н.(4.Амосов и ооавт., 1980), их реабилитации в отдаленные оро ки пооле операции (М.Ф.Зиньковский, И.Л.Чепкая, 1981; Ф.Г.Углов и ооавт., 1983).

Кроме того, одной из ооновных проблем, стоянии перед кар диохирургами, занимающимися коррекцией септальных дефектов, является профилактика осложнений послеоперационного периода и снижение летальности (М.Б.Шмерельоон и соавт., 1979; И.Ф.Матю нин и ооавт., 1982; Е.Н.Мешалкин, И.П.Верещагин, 1985).

Применение умеренной гипотермии при коррекции оептальных дефектов целесообразно для увеличения оперативной активности, поскольку в настоящее время большое количество таких больных остаются неохваченными хирургической помощью. Метод умеренной гипотермии не иоключает применения других опоообов, а дополня ет арсенал средств, имеющихся в распоряжении практической медицины.

Цель и задачи иооледования. Цель нашей работы - улучшить результаты хирургического лечения септальных дефектов под ги-потермичеокой защитой применением усовершенствованных методик

оперативных вмешательств.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать опособ плаотики дефекта межпредсердной перегородки, сокращающий время внутрисердечного этапа операции и проанализировать результаты операций, выполненных по этой методике.

2. Установить причины осложнений и летальности у больных, оперированных по поводу септальных дефектов, в уоловиях умеренной гипотермии и предложить комплекс мероприятий по их профилактике .

3. Определить влияние операций на "сухом" оердце в уоловиях гипотермической защиты на динамику психофизического развития пациентов.

Научная новизна:

- разработан опоооб ускоренного вшивания заплаты в дефект межпредоердной перегородки (A.c. * 952234 от 1982 г.), позволяющий корригировать те виды пороков (первичный дефект, неполная форма атриовентршсулярной коммуникации, аномальный дренаж легочных вен без сопутствупцего дефекта), которые ранее не оперировались в условиях умеренной гипотермической защиты;

- предложены методики профилактики нарушений мозгового кровообращения:

а) кровоизлияний - дозированным забором крови из бассейна верхней полой вены в момент окклюзии; сокращением времени "неэффективного сердца" в поотоюслю-зионном периоде применением способа пальцевого пережатия аорты и наружной пальцевой контрапульоации;

б) аэроэмболии - заполнением торакотомной раны угле-

кислым газом, правых и левых отделов сердца - кров многократным пунктированяем аорты, левого предоерц и желудочка.

- применением методов математического моделирования вы лены две группы факторов риска возникновения осложнений во мя операции и в послеоперационном периоде;

- на основании математического моделирования и построе дендрограммы изучены патогенетичеокие аопекты возникновения проходящих изменений психического состояния оперируемых;

- вьгаиолена статистически значимая вероятность возникн вения аэроэмболии в зависимости от способа её профилактики.

Практическая значимость работы. Внедрен в практику кар хирургического отделения Самарского облаотного кардиологиче кого диспансера и широко применяется способ вшивания заплат в дефект межпредсердной перегородки.

Использование этого опособа повысило оперативную актив нооть в лечении больных с аномалиями развития мвжпредсердно перегородки.

Выявлено, на основании математической модели факторов риока возникновения осложнений, что длительность окклюзии, личество забранной крови из бассейна верхней полой вены в ы мент внутрисердечного этапа операции и время массажа сердца постокклюзионном периоде влияют на исход операции.

Установлено, что применение методик, сокращающих время окклюзии, период "неэффективного сердца" и профилактики вен ной гипертензии мозга позволяют уменьшить риок возникновени осложнений в послеоперационном периоде.

Использование комплекса методик профилактики нарушений мозговых осложнений позволило избежать их в последних 48 оп

ациях.

Выявлено 7 из 12 наиболее информативных тестов, применяе-¿X для оценки интеллектуального развития больных в послеопе-эционном периоде, что сокращает время обследования при высо-эй степени достоверности.

Апробация работы. Основные положения диссертационной рабо-{ доложены: на заседаниях Куйбышевского областного научного здицинского общества хирургов им. В.И.Разумовского (1980, 1982, )86 гг.); на заседаниях Куйбышевского областного научного обще-'ва кардиологов, Куйбышевского областного общества педиатров !981); на У итоговой научно-практической конференции врачей' '.уйбышев, 1982); на Куйбышевских областных конференциях ВОИР 982, 1984); на конференции ЦНИЛ Куйбышевского медицинского :ститута им. Д.И.Ульянова (1984); на Республиканской научно-актической конференции (Новосибирск, 1987).

Публикации. По материалам диссертации напечатано 9 научных общений, в том числе одно авторское свидетельство № 952234 пособ закрытия перегородки сердца", 1982 г.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указате-литературы. Объем диссертации составляет 179 страниц, из них новной текст - 140 страниц. Список литературы содержит 308 званий, включая 215 работ отечественных и 93 иностранных ав-ров. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 14 рисунками.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Обоснование клинического применения нового метода вшива-I заплаты при коррекции дефектов межпредсердной перегородки.

2. Значение исходных данных, методов обеспечения операции, )ративной техники в профилактике осложнений и улучшении резуль-

татов операций.

3. Влияние операций на "открытом" сердце в условиях умер< ной гипотермии на дальнейшее психофизическое развитие пациен'

СОЛШШМЕ РАБОТЫ

Материал к методы исследования. Настоящее исследование < зируется на результатах клинического наблюдения у 221 больно] оперированного по поводу септальных дефектов за период с 197( по 1986 годы. Больных женского пола 117, мужского - 104. Возраст больных колебался от 1,5 до 45 лет. Всего детей (до 15 . 169 (76,5$), из них младше 3-х лет - 36 (16$).

Ототавание в физическом развитии проявлялось в снижении веса (31,6%) и уменьшении роота (27,2%). Недостаточность кро) обращения I и П степени обнаружена у 35 больных (15,5%). Леп ная гилертензия выявлена у 113 больных (51,2%).

Обследование больных с септальными дефектами в клинике включало изучение жалоб пациентов и (или) их родителей и под робный анализ развития пациентов, клиничеокое, лабораторное, ЭКГ, ФКГ, рентгенологическое исследование и катетеризацию по лоотвй сердца. Венозное зондирование сердца у детей моложе I лет проводилооь под наркозом, старше - под мвотной анеотвзив Давление в полостях сердца во время зондирования региотриров лось на аппарате "Мингограф-34" фирмы "81вшвпв". Для качеств ного определения уровня артерио-венозного сброса применяли п тшшо-водородную пробу, используя методику, разработанную Ю.( Волынским с соавг. (1972).

Во время операции регистрацию давления в периферических артериях выполняли на аппарате "Салют", центральное венозное давление - тем же методом, либо аппаратом Вальдмана.

Для реализации поставленной цели и задач, нами были исполь-аны следующие методики: ^

1. Методики гипотермической защиты.

2. Хирургические методики.

3. Методики профилактики осложнений во время операции.

4. Методики психофизического исследования в до- и послеоперационном периодах.

Результаты исследования были подвергнуты статистической аботке в соответствии с рекомендациями Р.А.Фишера (1958), .Плохинского (1970), Е.А.Белицкой (1972), В.Ю.Урбаха (1975), .Величковского (1977), Е.В.Гумблера (1978), М.В.Жилинской 79), Т.В.Овсеневой (1980).

В процессе анализа особенностей анестезиологического обас-эния, оперативной техники, течения послеоперационного перио-а результатов операций мы сочли возможным исследуемый контент больных разделить на две группы в зависимости от вида эка (I - ДМНП и П - ДМШ1), в каждой из которых выделить две группы (А - ушивание дефекта, Б - пластика его).

В начале своей работы мы применяли методику умеренной гй-эрмии, когда в условиях поверхностного наркоза проводилось пенное охлаждение (1° за 18-30 мин). Охдавдение достигали помощи пузырей оо льдом, затем использовали аппарат "Холод. Это позволяло выключать сердце из кровообращения максималь-1а 10 мин. (Е.Н.Мешалкин и ооавт., 1969; Г.Л.Ратнер, 1971).

С 1981 года перешли на методику Новосибирского института )логии кровообращения (Е.Н.Мешалкин, 1981). Общее ускоренное ивдение (1° за 7-8 мин) осуществляли на фоне "углубленного" зного наркоза, глубокой кураризации тубарином. Медгасаментоз-обеспечвние включало введение дроперидола и фентанила (по

0,2 мл/кг), либо морфина (0,5-1,0 мг/кг веса). Обязательным < ло введение гепарина (0,5-1,0 мг/кг) и использование системы сбора из полостей сердца и возврата крови. Охлаждение достиг? лось использованием мелкоколотого льда, которым обкладывалось тело, и матерчатым шлемом, наполненным льдом, который надева; на голову.

Коррекция ДМШ выполнена у 103 больных. Ушивание дефект) (диаметром менее 0,6 см) проведено у 73, оперированных тремя способами:

1. Двойным обвивным швом у 8 больных со щелевидными деф' тами.

2. z-образным швом у 5.

3. П-образными швами на прокладках из тефлонового войло: 60 пациентам.

Время окклюзии составило от 3 мин. 47 секунд до 14 мину среднее 8,2,1,0,6 + 2,1 минуты.

Пластика ДОШ1 синтетической заплатой проводилась при на чии дефекта диаметром более 0,6 см 30 больным. Фиксация запл 27 оперированным выполнена со стороны правого желудочка 5-9-П-образными швами. Трем больным предварительно пришитую запл фиксировали со стороны левого желудочка. Фиксация заплаты щ: водилаоь в обход проводящих путей сердца. Время окклюзии от 6 мин. 30 секунд до 24 мин. 15 секунд, среднее 16,8 + 3,0 + мин.

Изолированный ДМШ был у 94 больных, у 9 сочетался с дц гой аномалией. У 97 операция была первичной, у 6 - повторно!!

Коррекция ДМ1Ш выполнена у 118 больных. Ушивание вторив го межпредсердного дефекта проводилось двойным обвивным швои там, где не ожидалось натяжение швов и деформации межпредсе?

ной перегородки. У детей диаметр такого дефекта не превышал 2, а у взрослых 2,5 см. Ушивание дефекта выполнено у 42 больных. Размер дефекта 1,8 ± 0,1 ± 0,5 см. Время окклюзии от 2 минут 40 секунд до 12 минут 15 секунд, среднее - 5,2 + 0,26 ±1,6 сек.

Пластика ДМПП заплатой из аутоперикарда проводилась при первичных изолированных дефектах (3) и в сочетании с ращеплени-ем створки митрального клапана (7), вторичном изолированном дефекте более 20 мм в диаметре у детей и 25 мм у взрослых (46), дефекте перегородки в сочетании с аномальным дренажом легочных вен (18) и аномальном дренаже без сопутствующего дефекта (2).

Всего пластика дефекта выполнена у 76 больных. Время окклюзии составило от 5 мин. 20 сек. до 25 мин. Среднее время остановки сердца при коррекции вторичного дефекта 8 мин. ± 48 сек., дефекта в сочетании с аномальным дефектом легочных вен 14 мин. 30 сек. ± I мин. 10 сек., первичного межпредсердного дефекта в сочетании с ращеплением створки митрального клапана 15 мин. 34 сек. + 2 мин. 18 сек.

При изучении результатов 221 операции осложнения отмечены Ч 40 больных (18,1$). Наименьший процент осложнений при ушивании дефектов: межпредсердного - 16,5, межжелудочкового - 13,4, три пластике дефектов заплатой осложнения увеличиваются до 18,9$ три устранении ДМПП и до 23,3$ при устранении ДМЖП. Распределе-1Ив осложнений и летальности в зависимости от вида порока и )бъема операции представлено в таблице I.

Из осложнений, которые закончились выздоровлением, наибо-гее частыми являлись гнойно-септические. Они отмечались у 9 ¡ольных. Следукщим по частоте осложнением явилась дыхательная [едостаточность, которая наблвдалась у 9 оперированных. Крово-ечения, возникшие у 4 больных, и острая сердечная недостаточ-

Таблица I

Распределение осложнений и летальности

Вид порока ! Объем операции

Количество больных

Чиоло осложнени]

Д М П II

ушивание пластика

42 76

7 (I) 14 (3)

Д (И Ж II

ушивание пластика

73 30

12 (5) 7 (3)

Примечание: в скобках указано число летальных исходов.

ность, встретившаяся у 3, также были излечены без отрицателе последствий в отдаленном периоде. Лишь мозговые осложнения, торыв были отмечены у 2 больных, не прошли бесследно -одш больная страдает эпилепсией, у другого сохраняются явления 5 фалопатии.

В послеоперационном периоде погибло 12 больных (5,4$).

При коррекции даш летальность составила 3,4$, причем, ушивании дефекта погиб I больной (2,4$), а при пластике - 3 При устранении ДМЕН погибло 8 больных (7,9$), при ушивании -оперированных, а при пластике заплатой - 3 (6,9$ и 10$ соогс ственно).

Анализируя причины летальных исходов, которые представ; в таблице 2, мы выявили, что наибольший удельный вес принад; острым нарушениям мозгового кровообращения - 8 больных (75$) Воздушная эмболия обнаружена у 4 оперированных, у остальных внутричерешше кровоизлияния. Острая сердечная недостаточное привела к гибели одного больного.

До настоящего времени остаются нечеткими показания к ги

Таблица 2

Причины летальных исходов при коррекции септальных дефектов

Причины Д M П II Î Д M Ж гг î Всего №=221

смертельного осложнения ;ушивание ; пластика j iu=42 j п=76 1 ¡ушивание i п=73 пластика; п=30 j

Острое нарушение мозгового кровообращения I 2 2 3 8

Острая сердечная недостаточность - I - I

Технические ошибки I 2 - 3

Итого:

12

гике ЛДОПП. Одни авторы (В.Г.Азатян и соавт., 1980; А.В.Зорин, [986; В.И.Францев и соавт., 1987) считают, что даже дефект диа-летром 5-7 см модно ушить без заплаты, другие (Н.М.Амосов, 1968; iuatard, 1965; Zawllsky е.а., 1979) предлагают использовать ¡аплату при любых, даже небольших дефектах.

Поскольку в своей работе мы отдавали предпочтение пластиче-¡кому закрытию ДМПП (76 операций из 118), было решено рассмот->еть результаты этих операций и выявить их влияние на число осенений и летальность.

При выборе пластического материала мы остановились на ауто-ерикарде, о хороших результатах при его применении сообщено в аботах А.Б.Зорина и соавт. (1978), Г.У.Мальсатова и Ю.И.Ярошин-кого (1980).

Разрешающая способность методики умеренной гипотермии в той э модификации, которую мы применяли до 1981 года, позволяла

выключать сердце из кровообращения не более, чем на 10 мину Имеющиеся методики вшивания заплаты в ДМПП (Б.В.Петровский, Б.А.Королев и соавт., 1979) требовали не менее 30 мин. "сух сердца" и могли быть использованы только в условиях ИК..Вых создавшегося положения был найден в разработке споооба уско го вшивания заплаты (Л.с. № 952234, 1982 г.), позволившего дываться" в пределах 10-минутной окклюзии. Сократить время новки сердца удалось за счет вшивания заплаты непрерывным о* ным швом с завязыванием единственного узла.

Авторский способ закрытия ДМПП осуществлялся следующш разом (рис. I): край заранее растянутой на окончатом зажиме

Рис. I. Методика вшивания заплаты:

а) заплата подшита к наиболее удаленному краю дефек

б) половина заплаты вшита в дефект,

в) закончено вшивание заплаты, концы нитей связаны единственным узлом.

латы из аутоперикарда прошивался нитью с двумя атравматическ

иглами. На заплате завязывался узел так, чтобы концы нитей остались одинаковой длины. По обычной методике открывалась полость сердца и одной из упомянутых игл прошивался наиболее удаленный край дефекта. При потягивании за нить заплата в области узла плотно прилегала к краю дефекта (рис. 1а) и непрерывным обвивным швом, по ходу часовой стрелки, левую её половину вшивали в дефект (рис. 16). Далее эту нить удерживал ассистент, а хирург второй иглой уже против часовой стрелки прошивал оставшуюся половину и связывал концы нитей единственным узлом (рис. 1в). На этом вшивание заплаты считалось законченным.

Вшивание заплаты при дефекте венозного синуса с дренированием правых легочных вен в верхнюю полую несколько отличалось от описанного: разрез предсердия продолжали на верхнюю полую вену до хорошей экспозиции края аномально впадающих сосудов, вдоль которого без натяжения вшивали заплату. Край высокого и обычно небольшого дефекта перегородки рассекали или иссекали и с помощью этой же заплаты создавали хороший тоннель для оттока крови из легочных вен.

При неполной форме атриовентрикулярной коммуникации операцию начинали с ушивания расщепленной створки митрального клапана. Заплату располагали левее от перекреста, фиксируя её ближе к фиброзному кольцу митрального клапана, во избежание травмы проводящих путей. Оптимальным местом начала вшивания заплаты считали фиброзное кольцо митрального клапана у основания расщепленной зтворки.

Наибольшее время окклюзии было при коррекции первичного ДМПП з расщеплением створки митрального клапана - 15,3 ± 2,2 мин., а юскольку с 1981 года мы применяли методику Новосибирского института патологии кровообращения (Е.Н.Мешалкин, 1981), которая

позволяла выключать сердце из кровообращения до 30 мин., mj разу не отказались от намеченного плана операции из-за нед< ка времени.

В постокклюэионном периоде не било осложнений при восс новлении сердечной деятельности. В послеоперационном период ложения возникли у 14 больных (18,4^) и но были связаны с к дикой вшивания заплаты. Летальность составила Л%. Аналогичг летальность при простом ушивании ДМПП под гипотермией указь Д.Н.Богоев и соавт. (1987), М.Э.Елаев и соавт. (1987), А.Т. латов и соавт. (1987), а при пластике ДМПП, выполненной в у ях искусственного кровообращения, летальность значительно в и составляет от 4,3% до 10,3$ (Б.Л.Королев, А.Б.Королев, IS Л.П.Черепенин, 1982; А.С.Валько, 1984).

Благодаря применению заплаты мы имели лишь I случай ре лизации дефекта, хотя при аналогичных операциях, выполнении как с применением гипотермии, так и искусственного кровообр ния, число рецидивов достигает 10% (Н.Н.Малиновский, Б.А.Ко тантинов, 1980; А.С.Валько, З.М.Завербный, 1981; А.И.Ротков 1982). Кроме того, нам удалось избежать такого характерного ложнения, возникающего при ушивании ДМПП и связанного с деф мацией сердечных структур, как послеоперационные аритмии. Т как, по сообщениям А.Д.Арапова и соавт. (1979), Л.Б.Зорина . соавт. (1983), А.Ф.Синева и Л.Д.Крымского (1984), аритмии п< ушивания дефекта возникают в послеоперационном периоде у 5,! - 12,3$ больных.

Следует отметить, что у ряда больных (с первичным ДМПП полной формой АВК) операция без пластики дефекта заплатой 6i бы просто невыполнимой.

Как указывают М.Б.Шмерельсон и соавт. (1979), И.Ф.Матю1

г ооавт. (1985), Е.Н.Мешалкин, И.П.Верещагин (1985), осложнения юзникают у 20-45# оперируемых. Поэтому одной из основных пробам, стоящих перед кардиохирургами, занимапцгасся коррекцией сеп-■альных дефектов, является профилактика осложнений и снижение :етальности.

Для наглядной характеристики факторов риска возникновения сложнений и прогнозирования исходов операций была построена ве-оятностно-статистическая модель в многомерном пространстве. В ачестве примера приводится модель для больных, оперированных о поводу ДМПП (рис. 2).

[С. 2. Вероятностно-статистическая модель в многомерном пространстве факторов риска возникновения осложнений при коррекции да&П

Обозначения к вероятностно-статистической модели в много-рном пространстве: I) Д - диаметр дефекта (в см); 2) 1 ок -эмя окклюзии (в мин.); 3) М - длительность массажа сердца (в

мин.); 4) ИШ1 - длительность искусственной вентиляции легю часах); 5) ЗК - количество забранной из верхней полой вены время окклюзии крови (мл); 6)t - температура тела (°С); ' масса тела (в кг); О) Б - возраст (годы); 9) Р^ - давление легочной артерии (мм рт.ст.): 10) Рла/т - градиент давле* легочной артерии и правом желудочке (мм рт.ст.).

В многомерном пространстве взято 10 осей. На каадой иа выделены 2 границы. В пределах замкнутой линии "А" укладыва величины параметров той группы больных, у которых осложнени отмечалось, а в пределах замкнутой линии "Б" - величины пар ров больных, у которых наблюдались осложнения. Данная модел предусматривает взаимосвязи меаду изучаемыми параметрами, а указывает границы, выход из которых может повлечь за собой нения в послеоперационном периоде.

При изучении вероятностно-статистической модели для оп ций по поводу дат и ДМЖП выявлено, что из 10 рассматриваем] факторов 5 относятся к неуправляемым в прогностическом план! (масса, возраст, размер дефекта, степень легочной гипертенз] градиент давления). На 5 оставшихся (время окклюзии, темпер; тела, количество забранной из бассейна ВИВ крови, длительное массажа сердца и НШ1 в послеоперационном периоде) мы можем i ять применением разработанных методик оперативных вмешательс

Установлено, что с увеличением размеров дефекта и отепе легочной гипертензии и уменьшением возраста и массы тела oik руемого становился выше риск осложнений. При коррекции ДМПП могли влиять на ведущий фактор - длительность остановки сер,п применением способа ускоренного вшивания заплаты и приблизит его к границам оперированных без осложнений. Уменьшить время окклюзии при коррекции ДМЖП значительно сложнее. Именно этим

жем объяснить большее число осложнений при устранении межжелу-1Чковых дефектов. Выявлена зависимость мезду методами обеспече-¡я операции и риском возникновения осложнений. На основании ■ализа модели, нами разработан и внедрен комплекс мероприятий, правленных на выполнение надежной профилактики мозговых ослож-'Ний и уменьшения периода "неэффективного" сердца - ведущих кторов в развитии осложнений и причин летальности в послеопе-ционном периоде.

Для профилактики аэроэмболии применялся комплекс мероприя-:й, который включал в себя заполнение раны углекислым газом, огократное пунктирование аорты, левого желудочка и предсердия, я оценки эффективности способов профилактики аэроэмболии приняли метод определения информативной ценности признака по ме-информативности М к/д (таблица 3).

Таблица 3

Статистическая вероятность возникновения аэроэмболии в зависимости от способа профилактики

; ! 1 Способ 1 ! профилактики ! Число операций т— I ¡Число | ¡аэроэм-, Iболий | Рх/д Рх/да ] { Мх/д 1

Углекислый газ + заполнение кровью левых отделов 8 I 0,125 0,03 4,17

То же + пункция аорты 77 2 0,026 0,03 0,83

То же + пункция левого желудочка 78 2 0,026 0,03 0,83

3 + пункция левого предсердия 58 I 0,017 0,03 0,56

При данном способе статистической обработки информативным итается тот признак, мера информативности которого более 1,0.

Поэтому применяемая методика представляется наиболее надежной (мера информативности 0,56).

Несмотря на то, что эта методика удлиняет время окклюзии 30%, её следует рекомендовать к применению, т.к. в пооледних Е операциях ми не имели ни одного случая аэроэмболии. Трудность разработке мер профилактики другого мозгового осложнения - крс воизлияний и отека головного мозга, как указывают А.А.Гаджиев (1979), Р.В.Бобровский (1979), Ф.Н.Ромашов и Е.С.Вельховер (15 связаны с многообразием патогенетических факторов, ведущих к ] витию этих осложнений. Общим для них является развитие внутри* репной гипертензии и длительный период гипоксии головного моз! К этому может привести как механическое повышение давления в системе ВИВ, так и период "неэффективного сердца" (Е.Н.Ыешалк! И.Ы.Верещагин, 1981; В.Г.Постнов и соавт., 1984).

Для профилактики интракраниальной гипертензии в момент о] клюзии проводился забор крови из системы верхней полой вены. I симальный подъем 1ЩЦ ограничивался 12-15 мм рт.ст. Объем забрг ной крови (186 + 24 ± 37 мл) зависел, в основном, от веса оперируемых (5-10 мл/кг). Применяя эту методику у 48 оперированш мы избежали осложнений, а у 173 больных, которым не проводила« профилактика венозной гипертензии, наличие гематомы в послеот рационном периоде отмечено у 4-х.

Для сокращения времени "неэффективного сердца" в восстав вительном, ностокклюзионном периоде применялось наружное палы вое пережатие аорты в момент массажа сердца и наружная пальца контрапульсация при возникновении самостоятельных сердечных С( ращений. Применением этих методов удалось сократить время маска сердца в 2 раза. Скорость восстановления адекватной сердеч] деятельности с применением наружной пальцевой контрапульсации

греть опережает таковую в тех случаях, когда этот метод не менялся.

I

Для оценки безопасности применявшегося метода обеспечения раций на открытом оердце исследовали уровень интеллектуального зития больных в отдаленные сроки после операции и сопоставили ценные данные с уровнем развития этих же больных в доопера-шом периоде.

Исследование психического развития в послеоперационной перио-чврез I и 5 лет после операции проводилось у 30 пациентов, г окклюзии у всех превышал 10 минут. Несмотря на то, что имеют-лножественные указания на отставание в психическом развитии ышх с ВПС (А.Н.Бакулев, Е.Н.Мешалкин, 1955; В,В.Ковалев,1974; .Амооов и соавт., 1980), при исследовании интеллектуальных щий у больных до операции не выявили существенных отличий по энению со здоровыми.

При анализе результатов проведенного обследования установле-что характеристики такой функции мозга как мышление измени-ь следующим образом: улучшение наступило в 36,1$, без измене-в 58,2$, ухудшение отмечено в 5,7$. При исследовании резуль-ов тестов, характеризующих память, получены следующие данные: чтение в 45,5$, без изменений в 48,1$, ухудшение - в 6,4$. При чении функции внимания прослеживалось отчетливое улучшение по-аталей (58,2$). Ухудшение всех характеристик (памяти, внима-и мышления) не выявили ни у одного больного. Отмечалось лишь щпение показателей отдельных тестов той или иной психической актеристики.

Для изучения воздействия методов обеспечения операций в уо-иях умеренной гипотермической защиты на функции центральной вной системы был проведен коррелятивный анализ полученных

данных и построена дендрограмма.

На основании анализа дендрограмм установлено, что ухудш показателей психического состояния после пластики ДМПП связа высокой коррелятивой связью с количеством забранной во время клюзии крови из бассейна верхней полой вены и длительностью сажа сердца в постокклюзионном периоде. Наши данные совпадаю мнением В.И.Ломиворотова и соавт. (1987), В.Г.Постнова и соа (1988), которые также считают, что нарушение ЦНС во время вы чения сердца из кровообращения чаще связано о высокой венозн гипертензией и длительным периодом "неэффективного сердца" (. Литасоваи соавт., 1988), а не с длительностью окклюзионного риода.

Отсвда выявляются пути профилактики выше названных нару] психического состояния. При коррекции ДШП это заключается в фективной профилактике венозной гипертензии мозга подцержани ЦВД на уровне 12-15 мм рт.ст. и сокращением времени "неэффек ного сердца" в постокклюзионном периоде использованием наруж] пальцевого пережатия аорты и наружной пальцевой контрапульса]

У пациентов, перенесших операцию пластики ДМЖП, выявлен! наиболее высокая зависимость нарушений психического состояла от давления в легочной артерии и возраста оперируемых, т.е. 1 выше степень легочной гипертензии и меньше возраст больного, больше вероятность возникновения нарушений. Выполнение профи, тики ухудшения показателей психического состояния при пластш ДМЖ значительно труднее, т.к. именно наличие гипертензии и ] рушения кровообращения, неподдающихся медикаментозной терапш вынуздает оперировать больных в раннем возрасте.

При оценке динамики интеллектуального развития больных ]

до- и послеоперационном периодах из 12 применяемых тестов В1

влено 7 наиболее информативных. Использование этих тестов сок-ащает время обследования при той же мере информативности. При сравнении результатов психологического оболедования

ольних до и после операции изменения в сторону ухудшения интел-ектуального развития имели временный характер и отмечались в ечение первого месяца после операции, через I год все показатв-и возвраталиоь к исходным, либо превышали их.

В отдаленные сроки после операции (от 5 до 9 лет наблюдений) остояние здоровья больных значительно улучшилось. Все больные емонотрируют соответствующую возрасту физическую активность.

0 возрасту дети посещают детский сад, общеобразовательную шко-у, ПТУ, техникум, 3 больных учатся в институте. Взрослые верну-ись к своей прежней работе. Пять женщин, перенесших операцию, тали матерями, родив здоровых, доношенных детей.

выводи

1. В группах больных с дефектами межпредсердной и межжелу-очковой перегородок на основе совокупности данных анамнеза, линического, инотрументально-графического исследований, резуль-атов венозного зондирования и ретроспективных данных операций ыделены две подгруппы. Подгруппа "А", где возможно ушивание де-екта, и подгруппа "Б", где для закрытия дефекта показано ис-ользование заплаты.

2. Применение разработанного способа вшивания заплаты (A.c.

1 952234, 1982 г.) позволяет корригировать те виды аномалий раз-ития межпредоердной перегородки, которые ранее не устранялись

условиях умеренной гипотермической защиты.

3. Для предотвращения реканализации дефектов межпредсерд-ой перегородки и возникновения нарушений ритма в послеопераци-

онном периоде при дефектах более 2 см в диаметре целеоооб] использовать заплату из аутоперикарда.

4. При анализе математической модели факторов риска i новения осложнений и девдрограшш установлено, что верояп развития соматических и психических осложнений в поодеопе] ном периоде прямо пропорциональна времени окклюзии и длите сти вооотановительного периода, обратно пропорциональна к( ству забранной крови из бассейна верхней полой вены во вре окклюзии.

5. Для профилактики острого нарушения мозгового крове щения - ведущей причины смерти оперированных больных (75$ всех летальных исходов), следует применять комплекс разрае ных мероприятий: не допускать венозной гипертензии мозга i мент окклюзии; профилактику аэроэмболии проводить строго i ну, без отклонений от методики; максимально оократить nepi "неэффективного сердца" в поотоюслюзионном периоде. Приме! комплекса указанных мероприятий позволило избежать наруше! мозгового кровообращения в последних 48 операциях.

6. Отдаленные результаты (от 5 до 9 лет наблюдений) i вания психичеокого и физического статуса оперированных в ] ях умеренной гипотермии при окклюзии сердца сроком до 30 » дают возможность считать этот метод безопасным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уменьшения времени окклюзии при пластике межп] сердного дефекта целесообразно использовать разработанный соб вшивания заплаты (A.c. Я 952234, 1982 г.).

2. Надежная профилактика венозной гипертензии мозга i мя окклюзии осуществляется дренированием бассейна верхней

аы с поддержанием давления в ней не выше 12 мм рт.ст.

3. Во время профилактики аэроэмболии необходимо тщательное золнение правых и левых отделов сердца кровью и многократное вотирование аорты, левого желудочка и предсердия.

4. Для сокращения времени "неэффективного сердца" при масоа-в момент запуска целесообразно использовать наружное пальце> пережатие аорты, а при восстановлении самостоятельных сер-пшх сокращений - наружную пальцевую контрапульсацию в режиме

. с последующим урежением.

5. При оценке интеллектуального развития оперированных воз-сно использование 7 наиболее информативных тестов из 12, при-[ение которых сокращает время обследования при той же мере товарности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.c. № 952234 СССР. Способ закрытия перегородки сердца / .Поляков, И.Ю.Каганов (СССР). - Опубл. в Бюл. * 3 // Откры-

. Изобретения. - 1982. - Ш 3. - С. 23.

2. Наш первый опыт операций с использованием краниоцереб-ьной гипотермии // Гипотермическая защита в кардиохирургии, овосибирок, 1979. - С. 204-205 (в соавт. с В.П.Поляковым, .Зильберманом, В.С.Вайнбаумом, А.П.Максимкиной).

3. Коррекция больших первичных дефектов межпредсердной пе-эродки в условиях умеренной гипотермии // Патофизиологические Ценности холодовой защиты организма в кардиохирургии. - Но-ябирск, 1982. - С. II8-II9 (в соавт. с В.П.Поляковым).

4. Ушивание травматического дефекта межжелудочковой передай на фоне электрической стимуляции сердца типа "overdrive" Трудная хирургия. - 1981. - J* I. - С. 79-80 (в соавт. с В.П.

Поляковым).

5. Новые воэможнооти хирургического лечения вроаденных ] роков оердца под гипотермической защитой // Новые технически! рвшакял в диагностике я лечения детоких заболеваний. Новое в дицяне: Тез. докл. Куйбышевской областной конференции ВОИР. -Куйбышев, 1982. - С. 96-97 (в соавт. о В.П.Поляковым, В.Н.Че] ■овым, Т.В.Смирновой, Л.В.Левиным, В.С.Вайнбаумом).

6. Результаты пластики дефектов мвхпредоердной пврегоро; заплатой из аутоперикарда // Новые технические решения в реке отруктивно-восотановительной хирургии. - Куйбышев, 1984. - С. 27-28.

7. Коррекция больших дефектов перегородки сердца с помои заплаты в условиях умеренной гипотермии // Грудная хирургия. 1985. - * 6. - С. 21-24 (в соавт. с В.П.Поляковым, Э.С.Зильбе маном, В.С.Белым, В.С.Вайнбаумом, М.С.Фельдманом).

8. Морфофункциональная оценка состояния кардиомиоцитов п искусственной ишемии миокарда в условиях гипотермии // Сиотем органов и тканей в эксперименте и клинике: Тез. докл. конф. Ц Куйбышевского медицинского института им. Д.И.Ульянова. - Куйб шев, 1984. - Ч. I. - С. 65-67. Рукопись депонирована в ВИНИТИ 2.08.84, * 5639-84.

9. Радикальная коррекция сложных врожденных пороков Серд под гипотермической защитой // Искусственная гипотермия в кар диохирургической клинике: Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции. - Новосибирск, 1987. - С. 123-126 ( соавт. с В.П.Поляковым, В.С.Белым).