Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургические аспекты длительных гипотерических окклюзий у больных врожденными пороками сердца

На правах рукописи

О

со

1_

с>_

СИНЕЛЬНИКОВ ЮРИЙ СЕМЕНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЛИТЕЛЬНЫХ ГИПОТЕРМИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ У БОЛЬНЫХ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1997

Работа выполнена в Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник А. М. Карасъков.

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор;; /

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

НИИ кардиологии Томского научного центра СОРАМН (г. Томск)

Е. Е. Литасоеа.

В. С. Щукин Л. С. Барбараш

Защита диссертации состоится «_

1997 года в

часов на заседании диссертационного совета Д084.47.01 при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (630055, г. Новосибирск, 55, ул. Речкуновская, 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «_

1997 года

Ученый секретарь Специализированного со; тор медицинских наук,

Д Я. Обухов

»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из актуальных задач кардиохирургии является решение вопроса о радикальной коррекции анатомически сложных врожденных пороков сердца «бледного» типа с помощью наиболее физиологичных, учитывающих условия растущего сердца, но технически сложных и трудоемких методик, а также соответствие того или иного метода обеспечения решению этой задачи.

В литературе отсутствуют данные о причинах вынужденного удлинения окклюзии, недостаточно полно проанализированы объемы хирургических вмешательств, требующих длительного периода «сухого» сердца при радикальной коррекции «бледных» ВПС (Фуфин В. И.; 1968 г.).

Так же недостаточно полно освещены возможности выполнения сложных открытых реконструктивных пластических вмешательств у больных «бледными» ВПС в условиях бесперфузионной гипотермической защиты (БУГЗ) (26-24 °С), которые в основном выполняются в условиях искусственного кровообращения (R. Vareo, 1953; D. Ross, 1955; Е, Derra, 1955; G. Gibbon, 1954; В. А. Бухарин, 1970; Darling R. et al., 1957; J. Kirklin et al., 1956; В. Ross, 1970; Соловьев Г.М. и др., 1967; J. Kirklin., 1957; Lev М., 1959; Goor D„ Lillehei W., 1975; Soto В., Becker A. K., Moulaert A. J. et al., 1980; С. Wakai, J. Edwards, 1958; Van Mierop, 1976; G. Rastelli et al., 1968; Бураковский В.И. и соавт.,1971; Бухарин В. А. и соавт., 1976; Королев Б. А. и соавт., 1986; Романов Э. И., 1982).

Вместе с тем, требование достаточного уровня безопасности при проведении операций на открытом сердце позволило некоторым исследователям (Караськов А. М., 1996 г.) выделить группу пороков хирургическая коррекция которых возможна в условиях БУГЗ (26-24 °С). В силу различных причин в интраоперационном периоде возникают ситуации, требующие для своего решения длительного периода выключения сердца из кровообращения.

Однако, тактика хирургических вмешательств в условиях четкого определения показаний к методу защиты организма (БУГЗ 26-24 °С) изучена недостаточна.

В связи с вышеизложенным были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования. Целью выполненного исследования являлось изучение хирургических причин удлинения окклюзии при операциях по поводу ВПС в условиях БУГЗ (26-24 °С), обоснование возможности безопасного применения БУГЗ в радикальной хирургии ВПС при возникновении нестандартных ситуаций, требующих длительного периода окклюзии аорты.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить основные причины удлинения окклюзии.

2. Произвести анализ объемов хирургических вмешательств, потребовавших длительного периода «сухого» сердца.

3. Изучить особенности операционного и послеоперационного периода у больных, оперированных в условиях БУГЗ с длительными окклюзиями аорты (40 - 70 минут).

4. Проанализировать структуру и частоту опасных осложнений послеоперационного периода.

5. Сформулировать принципы послеоперационного ведения больных с длительными окклюзими аорты.

Научная новизна работы. Впервые с хирургической позиции определены и исследованы основные причины удлинения окклюзии у больных с ВПС «бледного» типа, детально проанализированы хирургические вмешательства, которые, при стремлении к полному радикализму наиболее физиологичными способами, возможны только в условиях достаточно длительного периода окклюзии аорты. Изучены динамика основных жизненных параметров, показателей КОС у больных с длительными окклюзиями

аорты на различных этапах операционного и послеоперационного периодов, что позволило подтвердить высокий уровень безопасности при применении бесперфузионной углубленной гипотермической защиты для обеспечения радикальных операций по поводу ВПС. Показана возможность проведения новых сложных пластических кардиохирургических операций в условиях БУГЗ. Определена группа ВПС «бледного» типа, хирургическая коррекция которых, в связи с расширением хирургических возможностей, может потребовать длительного периода выключения сердца из кровообращения.

Практическая ценность работы и внедрение результатов в практику. Доказана возможность выполнения технически сложных, физиологически более выгодных, чем стандартные, реконструктивных вмешательств при различных вариантах аномалий венозного возврата, проведения коррекций бледных пороков сердца в условиях постоянного контроля запирательной функции трикуспидального и митрального клапана путем гидравлического тестирования.

Определение основных причин, приводящих к удлинению окклюзии, позволит обеспечить более тщательный подход к дооперационной верификации диагноза и уменьшить вероятность возникновения нестандартных ситуаций во время хирургического вмешательства.

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что углубленная гипотермическая защита (26-24 °С) обеспечивает надежную антигипоксическую защиту организма при операциях с длительным периодом окклюзии аорты (40 - 70 минут).

Разработанные принципы хирургической коррекции указанной патологии, анестезиологического обеспечения операций, ведения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших длительную (40 - 70 минут) окклюзию в условиях БУГЗ (26-24 °С) внедрены в клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения в отделе хирургии ВПС.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Существует группа пороков (АВК, анатомически сложные септаль-ные дефекты, аномалии венозного возврата, особенно формы с высоким впадением аномального коллектора легочных вен в ВПВ, а также формы с гипоплазией ВПВ, длительно существующие септальные дефекты со значительным сбросом и вторичными анатомическими изменениями трикус-пидалыюго клапана), адекватная коррекция которых возможна только в условиях достаточно длительной окклюзии, что необходимо учитывать при планировании операции.

2. Основными причинами удлинения окклюзии являются: увеличение объема вмешательства, что определяется расширением хирургических возможностей, позволяющих наиболее оптимально и радикально устранить порок; уточнение диагноза; изменение оперативного плана вследствие объективных или субъективных дооперационных причин, не позволивших установить диагноз.

3. Только радикальное устранение порока, особенно при наличии длительной окклюзии, позволит адекватно контролировать течение послеоперационного периода.

4. Хирургическая коррекция супракардиальной формы частичного аномального дренажа правых легочных вен в ВПВ в случаях высокого впадения коллектора легочных вен в ВПВ с использованием методики несвободной аутопластики перикардиальным лоскутом на широком основании является методом выбора и выполнима в условиях БУГЗ.

5. Метод БУГЗ (26-24 °С) обеспечивает надежную антигипоксическую защиту при проведении операций с длительными окклюзиями аорты (40-70 минут).

Апробация материалов диссертации:

- на третьем Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 1996 г.

- на первом Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям, Новосибирск, 1997 г.

- на заседании ученого совета НИИПК МЗ РФ 3 октября 1997. Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ,

получены 3 приоритетных справки на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, раздела «практические рекомендации», списка литературы и приложения. Список используемой литературы состоит из 161 источника (в том числе 62 - иностранных). Работа иллюстрирована 6 рисунками, содержит 18 таблиц и 13 диаграмм.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужили наблюдения 65 больных с различными ВПС «бледного» типа, в возрасте от 1 года 10 месяцев до 33 лет, радикально оперированные в условиях БУГЗ (26-24 °С) за период 1995 - 1997 гг., с окклюзией аорты от 40 до 70 минут.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу при операциях

в условиях БУГЗ с окклюзией аорты 40 - 70 минут.

Возраст Мужчины Женщины Всего

п %

до 3 лет 9 6 15 23,1%

до 12 лет 21 15 36 55,4%

старше 12 лет 8 6 14 21,5%

Всего 38 27 65

% 58,5% 41,5% 100%

Рассматривая характер патологии обращал на себя внимание тот факт, что у всех пациентов были врожденные пороки сердца «бледного» типа, а ведущим гемодинамическим синдромом являлся артериовенозный сброс, доминирующий в клинической картине заболевания, даже при наличии шлюза кровотоку.

В зависимости от количества сердечных структур, вовлеченных во врожденную сердечную аномалию больные разделены на 3 группы (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от диагноза при операциях в условиях БУГЗ с окклюзиями аорты 40 - 70 минут.

Группа | ' ВПС |Число пациентов! %

Однокомпонентные пороки

дмжп И 21,5%

Изолированные АДЛВ • " '5 7,7%

ДМПП 4 6,2%

Всего 23 35,4%

Бикомпонентные пороки

ДМПП + АДЛВ 15 23,1%

ДМЖП + ст. ЛА 5 7,ТА

ДМЖП + ТН 4 6,2%

множ. ДМЖП 2 3,1%

единое предсердие + МН 1 1,5%

ДМЖП + АоН 1 1,5%

ДМЖП + мембрана ЛП 1 1,5%

Всего 29 44,6%

Многокомпонентные пороки

АВК 9,2%

ДМПП + ДМЖП + ТН 2 3,1%

ДМПП + множ. ДМЖП 1,5%

ДМПП + ДМЖП + стЛА + ТН 1,5%

ДМПП-* ДМЖП+ МН+стЛА , .1,5%

ДМЖП + субаорт, мембрана + стЛА . 1,5%

ДМЖП+ стЛА + ТН • 1,5%

Всего ~ 13 20,0%

Итого 65 100,0%

Диаграмма 1 отражает удельный вес наиболее часто встречавшихся в исследуемой группе пороков.

25,0%

20,0% 15,0% 10,0%

5,0% 0.0%

Диаграмма 1. Удельный вес наиболее часто встречавшихся ВПС в исследованной группе.

, Для решения поставленных задач применялись клинические и биохимические методы.

Для изучения кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови определялись значения рН, рОг, рС02, ВЕ, электролитов крови на различных этапах операционного и раннего послеоперационного периода.

Результаты исследования и их обсуждение.

Установлены три основных причины удлинения окклюзии:

I. Интраоперационное уточнение диагноза (30,1%), связанное с дефектами предоперационного обследования, недостаточными диагностическими возможностями. Отмечено, что уточнение диагноза в большинстве случаев (81,5%) происходило в сторону его усложнения, ввиду то-

го, что интраоперационно выявлялись не диагностированные до операции внутрисердечные аномалии (стеноз и недостаточность клапанов сердца, септальные дефекты),уточнялся анатомический вариант порока (уровень дренирования легочных вен, отсутствие межпредсердного сообщения при аномалиях венозного возврата). Структура причины «уточнения диагноза» представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Структура причины «уточнение диагноза». ^

Уточнение диагноза Количество наблюдений %

Детализация расположения септальных дефектов межжелудочковой перегородки 4 18,2%

Выявление сопутствующих септальных дефектов межжелудочковой перегородки 4 18,2%

Сочетание септальных дефектов со стенозом и (или) недостаточностью клапанов сердца 7 31,8%

Интраоперационное определения высокого уровня впадения легочных вен в ВПВ при ЧАДДВ 5 22,7%

Исключение ДМПП при ЧАДЛВ 2 9,1%

Всего 22 100,0%

2. Изменение плана оперативного вмешательства вследствие полного расхождения диагноза (4,1%) из-за недостаточности диагностических возможностей, неправильной трактовки данных, полученных в диагностическом периоде, не использования в полном объеме всего арсенала диагностических средств для верификации диагноза. Это наиболее опасная причина, так как именно она не исключает возникновения врачебной ошибки у хирурга, действующего в условиях измененного диагноза при лимите времени.

3. Увеличение объема вмешательства (65,8% всех наблюдений),

является главной, определяется возросшими хирургическими возможно-

стями, позволяющими радикально, в полном объеме устранить все анатомические компоненты порока, применяя сложные, эффективные технологии, требующие однако длительного этапа «сухого сердца».

При рассмотрении сердечных аномалий, встретившихся у обследованных пациентов, определены основные группы объемов корригирующих хирурлических вмешательств, потребовавших длительного (40 - 70 минут) выключения сердца из кровообращения (табл. 4).

Таблица 4.

Объемы хирургических вмешательств, потребовавшие длительного вы-

ключения сердца из кровообращения (40 - 70 минут) в условиях БУГЗ.

Объемы хирургических вмешательств Число наблюдений %

Закрытие анатомически сложных межжелудочковых дефектов 20 26,3%

Закрытие септальных дефектов с пластикой атрио-вентрикулярных клапанов 28 36,8%

Удлинение периода поиска и сложности визуализации ДМЖП, в т.ч. множественных 5 6,6%

Сложная (в т.ч. лоскутная) пластика при ЧАДИВ 18 23,7%

Закрытие септальных дефектов с пластикой аортального клапана, вмешательством на ВОЛЖ (предкл. Ао мембрана) 2 2,7%

Комплексное устранение анатомических проявлений ВПС при многокомпонентных пороках, полностью уточненных интраоперационно 3 3,9%

Всего 76 100,0%

Закрытие анатомически сложных септальных дефектов (26,3% от всех наблюдений). Учитывая локализацию данных септальных сообщений, вовлечение в патологический процесс прилежащих анатомических структур (створок трикуспидального, аортального клапана, клапана легочной артерии), опасность повреждения проводящей системы сердца при закрытии дефектов, выполнение внутрисердечного этапа операции через щадящий, трансатриальный доступ, что обуславливает сложности визуализации и

экспозиции дефекта, последовательное выполнение необходимых технологических приемов требует более 40 минут «сухого» сердца. При описании анатомического варианта и локализации ДМЖП использована классификация, предложенная Е. Е. Литасовой, 1983, удобная в практическом применении и принятая в НИИПК МЗ РФ (табл. 5).

Таблица 5.

Анатомически сложные септальные дефекты, доступ, анатомическая характеристика.

Локализация (Е. Е. Литасова, 1983) Анатомическая характеристика Доступ Количество наблюдений

IV сектор перимембранозный трансатриальный 5

IV сектор с формированием псевдоаневризмы септальной створки ТК перимембранозный трансатриальный 3

1-1У сектор перимембранозный, субаортальный трансатриальный (7), трансвентри-кулярный (1) 8

I сектор дефект конусной перегородки субаортальный трансатриальный 1

II сектор субпульмональный трансатриальный 1

1-Ц сектор подаортально-подлегочный трансатриальный 1

IV-VII сектор перимембранозный под септальной створкой трансатриальный 1

Всего 20

Закрытие септалъных дефектов с пластикой атрио-вентрикулярных клапанов (36,8%). В эту группу вошли вмешательства при достаточно широком спектре пороков, однако учитывая определенные закономерности, они разделены на 3 подгруппы (табл. 6):

.- радикальная коррекция пороков (устранение септалъных дефектов и пластака клапанов), при которых некомпетентность клапанов эмбриологи-

1 • 10

чески обусловлена (большая часть в этой подгруппе представлена случаями с АВК). Для радикальной коррекции атрио-вентрикулярной коммуникации в исследуемой группе потребовалось от 44 до 48 минут (неполная форма), 53 минуты (полная форма).

Таблица 6.

Закрытие септальных дефектов с одновременной пластикой

атрио-вентрикулярных клапанов.

Объем хирургического вис Кол- Общее

вмешательства во число

Радикальная коррекция АВК 6

пороков (устранение септальных дефектов и единое предсердие + МН ДМПП-2 + ДМЖП + МН+ стЛА 1 I 8

пластика а-в клапанов), (28,6%)

при которых некомпе-

тентность клапанов эм-

бриологически обуслов-

лена

Радикальная коррекция ДМЖП + ТН 4

пороков (устранение септальных дефектов и пластика а-в клапанов), ДМЖП + стЛА + ТН ДМПП-2 + ДМЖП + ТН ДМПП-2 + ДМЖП + стЛА + ТН 1 2 1 8 (28,6%)

при которых недоста-

точность клапанов обу-

словлена гемодинами-

ческими причинами

Закрытие ДМЖП с пластикой створки ТК с це- ДМЖП 12 12 (42,8%)

лью восстановления ее

целостности после рас-

сечения

Всего 28 100,0%

- радикальная коррекция пороков (закрытие септальных дефектов, пластика атриовентрикулярных клапанов),при которых недостаточность клапанов обусловлена гемодинамическим причинами, т. е. функционирование сброса на одном или нескольких уровнях на протяжении достаточного времени приводит, минуя стадию относительной недостаточности, к

анатомически закрепленной недостаточности атрио-вентрикулярного клапана (дилятация фиброзного кольца, склеротические изменения створок). Время окклюзии аорты, необходимое для радикальной коррекции порока составляла от 40 до 47 минут.

- закрытие межжелудочковых дефектов с пластикой створки трикус-пидального клапана с целью восстановления ее целостности после рассечения при необходимости визуализации септального сообщения.

Удлинение окклюзии при выполнении хирургических объемов данной группы связана не только со временем, необходимым для закрытия септального сообщения, но и для неоднократной оценки на различных этапах реконструкции клапана адекватности его функции (при помощи гидравлических проб), что также требует дополнительного времени (от 40 до 48 минут).

Сложная (в том числе лоскутная) пластика при аномалиях венозного возврата (23,7% от всех наблюдений), включает в себя сложные методики, часть из которых разработана и внедрена в практику сотрудниками НИИПК МЗ РФ, позволяет корригировать практически любые варианты частичного аномального дренажа правых легочных вен, включая анатомические формы с высоким впадением коллектора аномального дренажа в ВПВ, узким стволом ВПВ. Обеспечение радикального устранения порока, физиологичность предложенных методик однако требует значительного времени на их выполнение, от 40 до 70 минут, что также определяет особый подход при определении плана операции и анестезиологического обеспечения.

По способу коррекции вмешательства разделены на 2 группы. Все пациенты, у которых произведена открытая коррекция частичного аномального дренажа правых легочных вен, по способам вмешательства были разделены на две группы (табл. 7). В каждой группе было выделено три варианта (А, Б, В).

Таблица 7.

Способы открытой коррекции ЧАДЛВ в условиях БУГЗ с длительными окклюзиями аорты (от 40 до 70 минут).

Способ коррекции Количество пациентов Окклюзия аорты, мин

Внутрипредсердное перемещение коллектора легочных вен без реконструкции ствола ВПВ, атриокавального соединения, стенки правого предсердия

А. С помощью заплаты из аутопери-карда 3 (у 1 формирование ДМПП) 45'-53'

Б. С помощью синтетической заплаты 1 50'

В. С помощью лоскута правого предсердия 2 (у 1 формирование ДМПП) 47'-53'

Всего 6

Внутрипредсердное перемещение коллектора легочных вен с реконструкцией ствола ВПВ, атриокавального соединения, стенки правого предсердия

А. Перемещения ЧАДЛВ с помощью заплаты из аутоперикарда, расширение ВПВ, атриокавального соединил, стенки правого предсердия заплата из аутоперикарда 7 (у 1 формирование ДМПП) 45'-66'

Б. Перемещение ЧАДЛВ лоскутом ВПВ, стенки правого предсердия с реконструкцией ствола ВПВ, атриокавального соединил, стенки правого предсердия аутоперикардиальным лоскутом с широким основанием 4 (у 1 формирование ДМПП) 48' -70'

В. Перемещение ЧАДЛВ лоскутом ВПВ, стенки правого предсердия с раширением ВПВ, атриокавального соединения лоскутом ушка правого предсердия 1 (с формированием ДМПП) 54'

Всего 12

Наиболее сложными являются хирургические вмешательства при высоком (более 2 см) впадении аномально дренирующихся правых легочных вен в верхнюю полую вену. Нами предложен способ хирургического

лечения при данном анатомическом варианте, являющийся более физиологичным, ввиду того, что лоскуты (из стенки ВПВ, правого предсердия и листка перикарда), используемые для перемещения ЧАДЛВ и последующей реконструктивной пластики имеют широкое питающееся основание, что обеспечит в дальнейшем пропорциональный рост всех сердечных структур (Robert А. Gayton, Lynne М. Dorsey, Morton S. Silberman et al., 1984). Особенности хирургического выполнения операции (варианта 2Б) представлен на рис. 1. Окклюзия аорты при этом варианте составила от 48 ■до 70 минут, что определяется значительным объемом и сложностью данного вида пластики.

Рисунок 1. Способ хирургической коррекции частичного аномального дренажа правых легочных вен.

Удлинение триода поиска и сложности визуализации дефектов межжелудочковой перегородки, в том числе множественных.

В наших наблюдениях данная проблема возникла у 5 пациентов (6,6%). Причем у 2 из них имелись множественные дефекты межжелудочковой перегородки, не диагностированные до операции. У остальных име-, лись «анатомически трудные межжелудочковые дефекты», располагавшиеся в конусной части межжелудочковой перегородки, и при закрытии де-

фектов через предсердный доступ данная причина имела большое значение среди прочих в определении общего времени окклюзии.

Закрытие септальных дефектов с одновременной пластикой аортального клапана, вмешательством на выводном отделе левого желудочка (предклапанная аортальная мембрана).

Два наблюдения (2,7% от общего количества случаев), составляющие группу, характеризуют нестандартные ситуации, возникшие во время основного этапа, когда после интраоперационной оценки анатомических проявлений порока возникла необходимость в расширении объема вмешательства (окклюзия аорты 45 -55 минут).

Комплексное устранение анатомических проявлений врожденных пороков сердца при многокомпонентных пороках, полностью диагностированных во время операции.

В эту группу (3,9%) вошли сложные врожденные пороки сердца, хирургическая коррекция которых в случае дооперационного установления диагноза, полностью характеризующего все проявления порока, выполнялась бы в условиях перфузии. Окклюзия аорты (от 45 до 53 мин. в данной группе) складывалась из оценки всех патологических компонентов пороков (в этой группе их три и более: у одного пациента сочетание ДМПП с множественными межжелудочковыми дефектами, у второго - ДМПП, ДМЖП, стеноз легочной артерии, трикуспидальйая недостаточность, у третьего -ДМПП, ДМЖП, митральная недостаточность, стеноз легочной артерии), последовательной коррекции внутрисердечных аномалий.

Таким образом, выявление основных причин, определение и детачи-зация объемов хирургических вмешательств, требующих длительного выключения сердца из кровообращения для выполнения радикальной коррекции порока сердца позволяет уже на дооперационном этапе определить необходимое время окклюзии, более тщательно подойти к процессу установки и верификации диагноза во избежании возникновения нестандартной

ситуации во время основного этапа операции, определится с условиями обеспечения вмешательства.

В качестве метода обеспечения применялся метод БУГЗ 26-24 °С (Е. Е. Литасова, В. Н. Ломиворотов, 1988 г.). Условия обеспечения представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Условия обеспечения.

Показатель Минимальное значение Максимальное значение Среднее значение М±т

Температура (°С) 21,6 26,9 23,9±0,49

Окклюзия аорты, мин 40 70 48,7±1,02

Восстановительный период, мин 1 9 3,46±0,07

Для оценки безопасности метода анестезиологического обеспечения проанализирована динамика основных гемодинамических параметров у пациентов с длительными окклюзиями на различных этапах операционного и раннего послеоперационного периодов.

Выявлено, что основная закономерность, а именно, сохранение достаточно стабильного уровня артериального давления (в наших наблюдениях от 109,8±3,9 до 97,7±3,8 мм.рт.ст.) от начала охлаждения до его завершения при тенденции к урежению частоты сердечных сокращений (от 112,9±4,1 до 91,7±3,3% уд/мин), сопоставима с данными других авторов (Е. Е. Литасова, В. Н. Ломиворотов, 1988; А. М. Караськов, 1996), указывает на достоверную степень блокирования терморегуляторных реакций в условиях поверхностной анестезии при наличии высокой скорости активного охлаждения. Установлено, что возвращение значений показателей до исходных величин происходит к периоду окончательного согревания пациента до 36,8 °С, что также согласуется с данными других авторов, описы-

вающих динамику этих показателей при более коротких окклюзиях (Е. Е. Литасова, В. Н. Ломиворотов, 1986; А. М. Караськов, 1996).

Для оценки антигипоксической эффективности БУГЗ при проведении операций с окклюзиями аорты от 40 до 70 минут проанализированы изменения показателей КОС и электролитного состава венозной крови (п=22) на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде.

Выявлено, что наибольшие изменения показателей КОС происходили на глубине максимального охлаждения (25,0±0,4 °С),при этом отмечался выраженный дыхательный алкалоз, определяемый снижением уровня р С02 на 13,2% по сравнению с исходным значением (при этом в венозной крови рН составлял 7,427±0,32; рС02 23,6±3,87 мм. рт.ст.; р02 148,2±6,4 мм.рт.ст.; Sat 02 92,9±3,9%; BE -7,4±0,3 Ммоль/л), пшокапния, связанная с гипервентилляционным режимом ИВЛ, снижением общего метаболизма с падением продукции С02 в условиях охлаждения (White, 1981; Swan, 1984; Lloid -Thomas, 1994). Проведение обеспечения в рекомендуемом режиме «щелочного» а-стат (А. М. Караськов, 1996) в исследуемой группе увеличивало антигипоксическую эффективность (табл. 9).

Таблица 9.

Динамика показателей КОС и электролитов крови на этапах операции и _раннем послеоперационном периоде._

Показатель Исходное значение Глубина охлаждения 25±0,4 °С Конец операции 31,2±0,6 °С Окончательное согревание 37,0 °С Первые сутки п/о 36,8±0,8 °С

РН 7,38±0,01 7,427±0,320 7,371±0,307 7,415±0,319 7,408±0,342

Р СО;, ММ.рТ.СГ. 27,2±1,1 23,6*3,87 2,49±1,07 28,2±1,17 29,4±1,36

р 02, мм.рт.ст. 69,1±2,6 148,2±6,4 85,2±3,55 51,3±2,2 37,7±1,7

Hct, % 36,1±1,8 35,5±1,5 35,1±1,5 36,8±1,6 34,4±1,5

Na+, ммоль/л 139,1±2,0 137,7±5,9 138,2±5,7 137,9±5,9 135,9±6,1

Г, ММОДЬ'/л 4,1±2,6 2,82±0,12 2,92±0,12 3,97±0,17 4,29±0,19

НЬ, г/дл 12,3±1,9 12,0±0,6 11,7±0,6 12,5±0,6 11,5±0,6

ВЕ-В, ммоль/л -l,5i0,4 -7,4±0,3 -9,22±0,4 -6,44±0,3 -3,06±0,2

Oîsat, % 90,3±4,0 92,9±3,9 86,3±3,6 79,7±3,4 71,7±3,3

Полученные в результате наших исследований данные о динамике показателей К+, Ка+ на различных этапах операций у больных с длитель-

ными окклюзиями свидетельствуют о возникновении гипокалиемии в процессе охлаждения, с наименьшим значением показателей К+ на глубине охлаждения (при 1 = 25,4±0,4 °С в наших наблюдениях концентрация К4 составляла 2,82±0,12 ммоль/л, что составляло 68,8% от исходного значения), сохранение низкого содержания ионов К+ в постокклюзионном периоде до конца операции (2,92±0,12 ммоль/л при согревании до 1 = 31,2°С), при стабильных показателях концентрации ионов Иа+ в процессе охлаждения, операции и послеоперационном периоде, сопоставимы с данными, приводимыми в литературе (А. В. Шунькин, 1986; В. Н. Ломиворотов, 1986; А. М. Караськов, 1996).

Необходимо отметить, что нормализация основных показателей КОС, электролитного состава крови происходила в первые сутки послеоперационного периода.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при проведении операций в условиях БУГЗ с окклюзиями аорты от 40 до 70 минут сохраняются основные особенности метаболизма в организме пациента, связанные с охлаждением, метод БУГЗ позволяет надежно контролировать основные жизненные параметры, изменения КОС и электролитного состава крови, обеспечивая надежную антигипоксическую защиту у пациентов с длительными окклюзиями (о чем свидетельствует быстрая нормализация показателей КОС и электролитного состава после операции).

При анализе осложнений послеоперационного периода у больных с длительными выключениями сердца из кровообращения отмечено, что, в основном, структура осложнений характерна для больных, перенесших операцию на сердце, хотя и имеет свои особенности (табл. 10).

Ведущей среди послеоперационных осложнений была сердечная недостаточность - 57,6% от всех осложнений, что типично для кардиохирур-гических пациентов, вследствие исходной тяжести порока, кардиальной операционной травмы, гемодинамической перестройки к новому режиму кровообращения после операции.

Таблица 10.

Структура и частота осложнений послеоперационного периода.

Характер осложнений Абсолютное число осложнений %

Сердечная недостаточность 53 57,6%

Дыхательная недостаточность 7 7,5%

Ларинготрахеит 4 4,3%

Пневмоторакс 1 1,1%

Пневмония 6 6,6%

А-В блокада 5 5,4%

Неврологические нарушения б 6,6%

- энцефалопатия 3 3,3%

- транзиторная кома 1 1,1%

- нарушение зрения(диплопия, нистагм) 2 2,2%

Кровотечение 1 1,1%

Транссудация 3 3,3%

Септические осложнения 6 6,6%

- сепсис 2 2,2%

- эмпиема плевры, медиастенит 4 4,4%

Всего 93 100,0%

Вторую группу осложнений сформировали осложнения со стороны респираторной системы (19,4%), из них 7,5% приходилось на дыхательную недостаточность, 6,6% на долю послеоперационных пневмоний.

Неврологические нарушения, возникшие в послеоперационном периоде, составляя 6,6% от числа осложненных случаев, носили транзитор-ный характер и определялись в 50% случаев либо неадекватной гемодинамикой (кома, возникшая на 3 сутки послеоперационного периода), либо погрешностями послеоперационного ведения (недостаточная продолжительность ИВЛ при окклюзиях аорты более 45 минут в 2 случаях с транзи-торными нарушениями зрения).

Такой же удельный вес (6,6%) приходился и на долю септических осложнений, при ведущих в этой группе осложнениях в виде эмпием плевры, медиастенитов (4,4% от общего числа осложнений), что вероятно свя-

зано с относительно длительным периодом ациркуляции и продолжительности самой операции. Это необходимо учитывать при определении схемы антибактериальной терапии в послеоперационном периоде у больных с длительными окклюзиями.

В группе больных, оперированных в условиях БУГЗ с окклюзией аорты от 40 до 70 минут, из 65 в послеоперационном периоде погибли 2 больных. Таким образом, летальность составила 3,1% (табл. 11).

Необходимо отметить, что летальность у больных с длительными (от 40 до 70 минут) окклюзиями аорты ни в одном случае не связаны с методом обеспечения (бесперфузионная гипотермическая защита 26-24 °С).

Таблица 11.

Причины летальности.

Причина Умерло больных Летальность, %

Сепсис (передний медиастивит, расплавление стенки аорты, кровотечение, смерть на 37 сутки п/о периода) 1 1,55%

Неполная коррекция порока, осложненного ВЛГ (прогрессирование сердечно-легочной недостаточности, отек легких, смерть на 12 сутки п/о периода) 1 1,55%

Всего больных 2 3,10%

Учитывая накопленный клинический опыт, сформулированы основные принципы послеоперационного ведения больных с длительными, от 40 до 70 минут, окклюзиями аорты. Они включают в себя мероприятия, проводимые до и после пробуждения пациента после операции. До пробуждения:

1. Наркотический сон и миорелаксация до полного согревания.

2. Умеренная, 5-7 мкг/кг/мин кардиотоническая терапия допмином.

3. Периферическиевазодиллятаторы : нитроглицерин 1-1,5 мкг/кг/мин.

После пробуждения:

Ясное сознание, спокойное поведение, стабильная гемодинамика. 1. Подготовка и перевод на самостоятельное дыхание.

Спутанное сознание, беспокойное поведение, нестабильная гемодинамика.

1. Продленная ИВ Л до 24 часов.

2. Инфузия раствора морфина 0,3-0,5 мг/кг за 10 часов.

3. Инфузия раствора маннита 0,5 г/юг массы тела.

4. Гормональная терапия (преднизолон) 5мг /кг массы тела.

Таким образом, метод БУГЗ (26-24 °С) позволяет выполнять сложные радикальные реконструктивные вмешательства по поводу врожденных пороков сердца, а выполнение определенных методических указаний (комплексная антибактериальная терапия, адекватный режим ИВЛ, применение осмотических диуретиков, продолжительной седации и аналгизии) позволит снизить уровень послеопарационных осложнений и нивелировать последствия длительного периода ациркуляции.

ВЫВОДЫ

1. Основная причина удлинения окклюзии при хирургическом лечении «бледных» ВПС в 65,8% определяется возросшими хирургическими возможностями, связанными с разработкой и внедрением новых сложных технологий, позволяющих радикально устранить все компоненты порока с учетом анатомо-физиологических особенностей растущего сердца.

2. Выявлена группа пороков, устранение которых требует длительного (от 40 до 70 минут) выключения сердца из кровообращения (аномалии венозного возврата (супракардиальные формы с гипоплазией ВПВ или высоким уровнем впадения коллектора легочных вен); «анатомически сложные» септальные дефекты, атрио-вентрикулярная коммуникация, длительно существующие септальные дефекты с значительным сбросом и вторич-

ными изменениями створок и фиброзного кольца трикуспидалыюго клапана), что необходимо учитывать при планировании, проведении операции и анестезиологического обеспечения.

3. Метод БУГЗ (26-24 °С) обеспечивает адекватную антигипоксиче-скую защиту при проведении сложных реконструктивных вмешательств по поводу различных «бледных» ВПС, в случаях возникновения нестандартных ситуаций в период внутрисердечного этапа, требующих длительного периода окклюзии аорты (40 - 70 минут).

4. Установлено, что только при радикальном устранении порока в условиях БУГЗ в случаях, когда имеется необходимость длительной (более 40 минут) окклюзии, удается адекватно контролировать течение раннего послеоперационного периода, нивелировать проявления осложнений, связанных с исходной тяжестью порока, объемом и сложностью перенесенной операции, в условиях реадаптации к новому режиму гемодинамики.

5. Выявлено, что у больных с длительными выключениями сердца из кровообращения в условиях БУГЗ (26-24 °С) проведение операции, ведение послеоперационного периода с соблюдением определенных методических указаний (комплексная антибактериальная терапия, достаточная продолжительности ИВЛ, использование осмотических диуретиков в постокюпо-зионном и послеоперационном периодах, проведение продолжительной седации и аналгезии) позволяет уменьшить частоту неврологических и септических осложнений.

6. Анализ характера и частоты послеоперационных осложнений у больных с длительными окюпозиями аорты (40 - 70 минут) показывает, что при адекватном ведении раннего послеоперационного периода возможно нивелировать последствия выключения сердца из кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пластику атрио-вентрикулярных клапанов, независимо от генеза их некомпетентности, восстановительную пластику створок трикуспидаль-

ного клапана, рассекаемых для лучшей экспозиции ДМЖП, целесообразно проводить в условиях гидравлического тестирования запирательной функции клапана (с помощью гидравлической пробы), что поможет визуализировать зоны некомпетентности и определить достаточность объема пластики.

2. ИВЛ в объеме нескольких дыхательных движений в условиях окклюзии магистральных сосудов обеспечивает заполнение левых камер сердца с последующим шунтированием крови в правый желудочек в случае негерметичности межжелудочковой перегородки, позволит оценить герметичность закрытия ДМЖП, а также визуализировать и локализовать ДМЖП в случаях, когда его размеры и расположение неясны.

3. В случае супракардиальной формы частичного аномального дренажа правых легочных вен в ВПВ, когда имеет место высокий уровень впадения правых легочных вен в ВПВ (>2 см от устья ВПВ) операцией выбора может считаться перемещение аномально дренирующихся легочных вен с помощью лоскута из стенки ВПВ и свободной стенки правого предсердия с последующим замещением дефекта аутоперикардиальным лоскутом на широком питающем основании.

4. Для предупреждения неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных с окклюзиями аорты от 40 до 70 минут целесообразно проведение продленной ИВЛ (до 24 часов), длительной наркотической аналгезии раствором морфина (0,3-0,5 мг/кг за 10 часов), инфузионной терапии осмотическими диуретиками (маннит) 0,5 г/кг массы тела, гормональной терапии (преднизолон) 5 мг/кг массы тела.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическая реабилитация пациентов при дефекте межжелудочковой перегородки с сочетанием с аортальной недостаточностью. // Сб. Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 1995. - Т 2. - с. 291-292. (соавторы: Семенов И. И., ЛитасоваЕ. Е., Железнев С. И.).

2. Особенности реабилитации больных врожденными пороками сердца с митральной недостаточностью. // Сб. Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 1995. - Т 2. - с. 297-298. (соавторы: Ин-динок Д. И., Стенин В. Г.).

3. Пластика лоскутом аутоперикарда на широком основании при коррекции аномального дренажа легочных вен. // Сб. Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 1995. - Т 1. - с. 210-211. (соавторы: Стенин В. Г., Ленько Е. В., Железнев С. И.).

4. Новый способ хирургической коррекции аномалии легочного венозного возврата в верхнюю полую вену. // Сб. Материалы третьего Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 17-20 декабря 1996 г., - г. Москва, 1996. - с. 74-75. (соавторы: Железнев С. И., Стенин В. Г., Ленько Е. В.).

5. Хирургическое лечения аномального дренажа легочных вен. // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. - 1996. - №2. - с. 6-9. (соавторы: Лита-сова Е. Е., Стенин В. Г., Ленько Е. В.)

6. Бесперфузионная гипотермия. Длительные окклюзии аорты. Опыт обеспечения операций и ведения послеоперационного периода. // Материалы первого Всероссийского съезда по экстракорпо-ральным технологиям. -Новосибирск - 1997. - С. 12-13. (соавторы: Прохоров С. И., Шунькин А. В., Стенин В. Г.)

7. Контроль за температурой миокарда на этапах коррекции ВПС. // Материалы первого Всероссийского съезда по экстракорпо-ральным технологиям. - Новосибирск - 1997. - С. 19-20, (соавторы Шунькин А. В., Ви-тязев С. П., Марчук И. П.)

ЗАЯВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Литасова Е. Е., Синельников Ю. С., Стенин В. Г., Железнев С. И., Индинок Д. И. Способ симметричной шовной аннулопластики митрального клапана. - Приоритетная справка на заявку №95103189/14 от 06.05.95.

2. Стенин В. Г., Синельников Ю. С., Железнев С. И., Индинок Д. И., Ленько Е. В. Способ протезирования трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна. - Приоритетная справка на заявку №95100433/14 от 10.01.95.

3. Железнев С. И., Синельников Ю. С., Ленько Е. В., Ленский А. Г. Способ хирургического лечения частичного аномального дренажа правых легочных вен в верхнюю полую вену. - Приоритетная справка на заявку №96109155/14 от 05.05.96.

Соискатель Ю. С. Синельников