Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Коррекция психоэмоционального статуса у хирургических больных в условиях регионарной анестезии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Оглавление диссертации Зайцев, Андрей Юрьевич :: 2003 :: Москва
Список сокращений
Введение
Глава I Седация и психоэмоциональный статус во время регионарной анестезии
1 Седация и регионарная анестезия
2 Методологические аспекты седации
Глава II Клиническая характеристика обследованных больных, вариантов анестезии и методов исследования
1 Клиническая характеристика обследованных больных
2 Варианты и техника анестезии
3 Клинические и объективные методы исследования
4 Статистическая обработка материала
Глава III Клинико-электрофизиологические параллели при оценке сознания
1 Динамика изменений показателя частоты правого края SEF 90% во время нормального физиологического сна
2 Сравнительная оценка изменений показателя SEF 90% во время физиологического и медикаментозного сна
3 Электромиографические характеристики мышц диафрагмы полости рта во сне и при различных вариантах седации
Глава IV Состояние внешнего дыхания при медикаментозной депрессии сознания
1 Влияние медикаментозного угнетения сознания на самостоятельное дыхание пациентов
2 Механизмы нарушения дыхания при различных вариантах седации
3 Влияние различных вариантов седации на регуляцию внешнего дыхания
Глава V Изменения психоэмоционального состояния во время седации 94 Выводы
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Зайцев, Андрей Юрьевич, автореферат
Современные успехи регионарной анестезии (РА) предопределены появлением новых малотоксичных местных анестетиков и широким внедрением в клиническую практику микрокатетерной техники, а также успехами в изучении патофизиологии регионарных блокад (РБ), боли и интраоперационного стресса [56; 62]. В свою очередь это привело не только к лучшей управляемости РА, но и позволило расширить показания к ее применению в различных областях хирургии и у пациентов высокого риска [49; 61]. Возможность сохранения самостоятельного дыхания, позволяющая избежать неблагоприятных эффектов ИВЛ, выраженный стресс-лимитирующий и обезболивающий эффект по сравнению с методами общей анестезии, минимальное количество тяжелых периоперационных осложнений, профилактика тромбозов и тромбоэмболий, более быстрая реабилитация пациентов в послеоперационном периоде, низкая стоимость - вот неполный перечень причин, по котором РА занимает одно из ведущих мест в современной анестезиологической практике [54; 62; 131]. Вся эта совокупность достоинств РА, безопасность делают ее особенно привлекательной в сосудистой, пластической и реконструктивной хирургии, когда, с одной стороны, отсутствует необходимость в тотальной миорелаксации и ИВЛ, а с другой стороны, особенности самой операции и хирургической техники обусловливают существенные удлинения оперативного вмешательства. Вместе с тем использование регионарных блокад лимитируемся временным интервалом 1,5 - 3 ч из-за развития болевых ощущений вне зоны операции [54], невозможностью столь длительного пребывания в фиксированном положении на операционном столе, наличия психоэмоциональных реакций пациентов, связанных со страхом выполнения РБ, нежеланием присутствовать на собственной операции, что можно охарактеризовать как симптомокомплекс, обусловленный психоэмоциональным дискомфортом [21; 132; 179].
Решение этой проблемы в настоящее время связывают с "переключением" сознания (гипноз, музыка в операционной) [95; 122], отвлекая внимание пациента от происходящего, либо с применением различных вариантов седации, в том числе с добавлением препаратов с генерализованной аналгетической активностью [89; 99]. Вместе с тем, клинический опыт свидетельствует, что использование различных вариантов седации, особенно при продолжительных операциях, далеко не всегда гарантирует успех и сопряжен с риском дыхательной депрессии [89; 99]. В значительной мере такое положение связано со сложностями интраоперационной оценки сознания и во многом сохраняет свою актуальность из-за недостатков существующих подходов к ее оценке [15; 36; 142; 172]. При этом показатели различных стадий депрессии сознания были выбраны эмпирически и в оторванности от нейрофизиологических процессов, которые происходят при активации или депрессии структур ЦНС, ответственных за изменение сознания [142; 170]. Этим объясняется отсутствие до настоящего времени теоретически обоснованных достоверных критериев интраоперационной оценки сознания, на которые мог бы ориентироваться анестезиолог в повседневной клинической практике [36]. Возможно, ключом к решению данной проблемы могло бы стать сравнение уровней медикаментозной депрессии сознания с фазами нормального физиологического сна, поскольку имеются очевидные физиологические предпосылки, которые связывают развитие медикаментозного сна с воздействием седативных препаратов на структуры, ответственные за цикл сон/бодрствование [64; 111]. Положение усложняется и тем, что в нарушении психоэмоционального статуса задействованы различные отделы центральной и периферической нервной системы и принимают участие различные, до конца не изученные, механизмы [70; 71]. Очевидно, что решение этих проблем позволит выявить рациональный подход к поиску компонентов для мультифокального воздействия, способного обеспечить сбалансированность анестезиологического пособия на основе регионарных блокад.
Все это позволяет рассматривать поддержание психоэмоционального статуса пациентов в условиях РА как самостоятельную проблему, которая нуждается в плановом изучении. Цель исследования:
Оценить эффекты седации и выявить патофизиологические изменения со стороны внешнего дыхания и психоэмоционального статуса при оперативных вмешательствах в условиях РА.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Выявить и объективизировать стадии депрессии сознания у се датированных пациентов.
2. Изучить информативность и клиническую значимость различных клинико-физиологических методов оценки уровня медикаментозного угнетения сознания пациентов.
3. Проанализировать причины развития и виды нарушений самостоятельного дыхания пациентов при применении различных анестезиологических препаратов в условиях сбалансированной анестезии на основе регионарных блокад.
4. Обосновать и внедрить в клиническую практику неинвазивные способы многоуровневой оценки самостоятельного дыхания с учетом патофизиологических механизмов его угнетения.
5. Изучить причины, клиническую картину и патофизиологические механизмы развития психоэмоциональных и поведенческих нарушений у хирургических больных при оперативных вмешательствах в условиях РА.
Научная новизна исследования.
Изучены и прослежены с помощью комплекса полисомнографических исследований, динамики ЭЭГ (частоты правого края (SEF 90%)), показателей пневмотахографии и газообмена (Sp02 и PetC02) клинико-электрофизиологические параллели между состоянием нормального физиологического сна человека и медикаментозным угнетением сознания.
На основе рекомендаций А.Н. Федина и Cook & Palma разработана шкала степени медикаментозного угнетения сознания, включающая в себя различные тесты и симптомы для выявления нарушений реализации афферентной импульсацни, возможности выполнения инструкций, рефлекторной деятельности, мышечного тонуса и дыхания. Подтверждена и ее физиологическая значимость: градация угнетения сознания соответствует уровням, которые проходят в фазу медленного движения глазных яблок (N-REM-фаза) сна здорового человека.
Исследования с помощью ЭМГ мышц диафрагмы полости рта, пневмотахографии, включая индекс Р]0о и Raw, Sp02 и PetCCh влияния интраоперационной депрессии сознания при применении различных препаратов для седации на функцию внешнего дыхания и газообмена позволили выявить возможные механизмы их угнетения (депрессия дыхательного центра, обструкция верхних дыхательных путей или угнетение мышечной активности).
Установлены причины возникновения психоэмоционального дискомфорта и пути его коррекции.
Практическое значение.
Объективизированы и внедрены в клиническую практику инструментальный метод оценки медикаментозной депрессии и шкала степени угнетения сознания, позволяющие поддерживать и изменять глубину седации в зависимости от клинической ситуации.
Предложен интраоперационный неинвазивный метод контроля за состоянием внешнего дыхания, в том числе впервые за активностью дыхательного центра и проходимости верхних дыхательных путей, который не требует содружественной реакции пациентов и позволяет проводить патогенетически обоснованную коррекцию респираторной дисфункции. На основе динамики изменений показателей внешнего дыхания, газообмена и методов коррекции респираторной депрессии разработана шкала степени нарушения дыхания.
Разработана и внедрена в клиническую практику шкала оценки выраженности позиционного дискомфорта. Апробированы принципы коррекции проявлений психоэмоционального дискомфорта, основанные на сбалансированном и многокомпонентном воздействии.
Настоящая работа выполнена в отделе анестезиологии Российского научного центра хирургии РАМН (РНЦХ РАМН) и кафедре нервных болезней с курсом сомнологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова. Основу ее составили исследования у 10 здоровых добровольцев и 72 пациентов, оперированных в условиях сбалансированной анестезии на основе регионарной блокады
Выражаю благодарность руководству Российского научного центра хирургии РАМН (директору - академику РАМН Борису Алексеевичу Константинову, почетному директору - академику РАН, профессору Борису Васильевичу Петровскому и руководителю отдела анестезиологии РНЦХ РАМН, заслуженному деятелю науки, академику РАМН Армену Артаваздовичу Бунятяну) за предоставленную возможность выполнения работы.
Искреннюю сердечную благодарность приношу руководителю научной работы доктору медицинских наук, профессору Всеволоду Анатольевичу Светлову за помощь и советы в организации и выполнении работы.
Постоянное внимание и повседневную действенную помощь в научной и практической работе оказывал кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Сергей Павлович Козлов.
Особую признательность за консультативную помощь выражаю сотрудникам отделения общей реанимации кандидату медицинских наук Борису Ивановичу Караваеву и доктору медицинских наук Владимиру Владимировичу Никоде.
Искреннюю признательность выражаю сотрудникам кафедры нервных болезней с курсом сомнологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова академику РАМН Александру Моисеевичу Вейну, профессору Якову Иосифовичу Левину, кандидату медицинских наук, старшему научному сотруднику Михаилу Гурьевичу Полуэктову, ординатору Владиславу Вильгельмовичу Олейникову за оказание неоценимой помощи при проведении совместного исследования.
Выражаю искреннюю благодарность коллегам и непосредственным участникам исследований за кропотливую повседневную практическую помощь в сборе материала: кандидату медицинских наук Татьяне Витальевне Ващинской, кандидату медицинских наук Наталье Георгиевне Саркисовой, младшему на\ чному сотруднику Карену Павловичу Микаеляну, врачу Андрею Павловичу Николаеву, аспиранту Константину Михайловичу Толмачеву, ординаторам Наталье Алексеевне Васильковской, Сергею Владимировичу Гаврилову, а также всему среднему медицинскому персоналу отдела анестезиологии РНЦХ РАМН.
Седация и психоэмоциональный статус во время регионарной анестезии.
Требуется более высокая квалификация и опыт, чтобы уг^авлять пациентом на операционном столе, чем выполнить блокаду непосредственно. (1964)
J.A. Lee.
Заключение диссертационного исследования на тему "Коррекция психоэмоционального статуса у хирургических больных в условиях регионарной анестезии"
Выводы
1. При хирургических вмешательствах у пациентов в условиях РА возникновение и развитие психоэмоциональных и поведенческих нарушений связаны с мультифокальными изменениями (психоэмоциональная напряженность, афферентная импул щя из зон вне области операции и некоторые другие), вся совокупная картина которых составляет психоэмоциональный дискомфорт.
2. Сравнительный анализ клинико-электрофизиологической картины при физиологическом и медикаментозном сне выявил сходство динамики изменения сознания в фазу медленного движения глазных яблок сна.
3. При различных вариантах седации предлагаемая шкала степени угнетения сознания и изменение показателя частоты правого края (SEF 90%) позволяют объективизировать динамику изменений происходящих при депрессии сознания.
4. Наиболее физиологично повторяют структуру естественного сна использование препаратов бензодиазепинового ряда, что в свою очередь может служить критерием безопасности проведения анестезии. Применение препаратов гипнотического действия так же повторяют структуру фазы медленного движения глазных яблок физиологического сна на более поверхностных уровнях депрессии сознания.
5. Механизмы депрессии дыхания разнообразны и связаны с препаратом, выбранным для контроля сознания (угнетение дыхательного центра - при применении мидазолама, обструкция верхних дыхательных путей - при применении тиопентала натрия, или снижение активности диафрагмы - при применении пропофола).
6. Рейтинговая шкала оценки степени нарушения дыхания служит объективным критерием выраженности респираторной депрессии и последовательности респираторной поддержки.
7. Разработанная шкала оценки позиционного дискомфорта может служить критерием выраженности его проявлений и неадекватности антиноцицептивного компонента при сбалансированной анестезии на основе регионарных блокад.
8. В условиях регионарной анестезии состояние интраоперационного комфорта должно обеспечивается многофакторным воздействием. Для создания интраоперационного комфорта необходим адекватный уровень угнетения сознания, при котором исключаются возможные респираторные осложнения, достижение амнезии, анксиолизиса и адренергической блокады, а также устранение или угнетение афферентной импульсации.
9. Психоэмоциональный комфорт должен рассматриваться как специальный компонент анестезиологического пособия на основе регионарных блокад.
Практические рекомендации
1. Определение уровня медикаментозной депрессии сознания может проводиться на основании динамики частоты правого края как при седации, так при общей анестезии. При этом для состояния бодрствования частота правого края составляет более 19 Гц; для стадии оглушения характерно депрессия частоты правого края до 15,5 - 18 Гц; для стадии поверхностного сна до 13 - 15 Гц; для стадии глубокого сна до 11- 12,5 Гц; для стадии анестезии 8,5 -10,5 Гц.
2. Предлагаемая шкала степени угнетения сознания (СтУС) может оценить уровень медикаментозной депрессии сознания. При этом состояние бодрствования характеризуется 21 баллом по разработанной шкале; для стадии оглушения характерно депрессия СтУС до 19-20 балла; для стадии поверхностного сна до 16 - 18 балла; для стадии глубокого сна до 13,5 - 15 балла; для стадии анестезии 10-13 балла.
3. Необходимый уровень угнетения сознания относительно безопасно достигается любой из изученных методик седации (тиопентал натрия -индукционная доза - 1,7±0,04 мг/кг, поддерживающая доза 2,6±0,3 мг/кгхч" '; мидазолам - индукционная доза 0,14±0,01 мг/кг, общая доза - 0,1 мг/кгхч" пропофол - индукционная доза 0,7±0,08 мг/кг, поддерживающая доза 1,5±0,2 мг/кгхч"1).
4. Рейтинговая шкала степени нарушения дыхания может использоваться для объективной оценки функции внешнего дыхания и ее коррекции при медикаментозной депрессии сознания. При этом для умеренных нарушений дыхания (УНД) характерно наличие храпа при неизменных показателях паттерна дыхания и газообмена (респираторная поддержка - ингаляция 30 -40 %% фракции кислорода; для выраженных нарушений дыхания (ВНД) релаксация мышц диафрагмы полости рта с нормальными или умеренно сниженными показателями дыхательного объема, минутного объема дыхания и капнографии (необходимо разгибание головы и/или выведение нижней челюсти); для угрожающих нарушений дыхания (УгНД) происходит дальнейшее снижение паттерна дыхания с развитием гиперкапнии (требуется применение различных видов воздуховодов); для критических нарушений дыхания (КНД) наряду с гиперкапнией и резко сниженными параметрами паттерна дыхания отмечается гипоксемия (требуется применение вспомогательной или искусственной вентиляции легких).
5. Оценка активности дыхательного центра, проходимости верхних дыхательных путей и спонтанной мышечной активности с помощью оклюзионного давления в первые 100 мс вдоха, аэродинамического сопротивления дыхательных путей и электромиограммы должны использоваться как эффективные и информативные показатели мониторинга самостоятельного дыхания, наряду с пульсоксиметрией и капнографией. Угнетение окклюзионного давления в первые 100 мс вдоха менее 0,85 см водн. ст. должно рассматриваться как депрессия дыхательного центра; аэродинамического сопротивления дыхательных путей больше 8 - 10 см водн.ст/лхс как обструкция верхних дыхательных путей, снижение электромиограммы активности мышц диафрагмы полости рта более 50% от исходных значений с падением пикового давления вдоха косвенно указывает на снижение активности диафрагмы.
115
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Зайцев, Андрей Юрьевич
1. Адриансен Ч. Основные концепции лечения боли// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -Архангельск-Тромсе. -1995, с. 5-8.
2. Александер Дж. Фармакологические аспекты лечения боли//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -Архангельск-Тромсе. -1995, -с. 20-27.
3. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия// -Москва: Универсум. -1993, -С. 354-358.
4. Белоярцев Ф.Ф. Электромиография в анестезиологии// Москва: Медицина, -1980. С. 178-192.
5. Блоцкий А.А., Плужников М.С. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ// Санкт-Петербург: СпецЛит, -2002, -175 с.
6. Бунятян А. А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анестезии// Вестник интенсивной терапии. Актуальные вопросы общей анестезии и седации (Приложение к журналу). -Москва, -1998,-С. 1-6.
7. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии// -Москва: Медицина, -1994. -655 с.
8. Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цибуляк В.Н. Атаралгезия. -Будапешт. -1983. -170 с.
9. Бунятян А.А., Саблин И.Н., Флеров Е.В. и др. Мониторно-компьютерная система анестезиолога на основе персонального компьютера (2-летний опыт разработки и эксплуатации)// Анестезиология и реаниматология. -Москва, -1995, №2, -С. 62-70.
10. Бунятян А.А., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев К.М. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации// Вестник интенсивной терапии. -Москва: Витар-М, -1999, №1,-С. 3-11.
11. Вейн A.M., Гехт К. Сон человека. Физиология и патология. -Москва: Медицина, -1989. -272 с.
12. Ворнер Д. Влияние анестезии на дыхательную мускулатуру//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -Архангельск-Тромсе. -1998, -с. 40-44.
13. Галлингер Э.Ю. // Реконструкция основа современной хирургии. -Российский научный центр хирургии РАМН, -1999, -С. 385-387.
14. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. -Таганрогский государственный радиотехнический университет, -2000. -С. 27-206.
15. Гологорский В.А Проблема седации в интенсивной терапии// Вестник интенсивной терапии. Актуальные вопросы общей анестезии и седации (Приложение к журналу). -Москва, -1998, -С.7-13.
16. Гриппи М.А. Патофизиология легких, -Москва: Бином, -1997. -327 с.
17. Гурьянов В.А. Клофелин как компонент общей анестезии у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией// Автореферат дисс. канд. мед. наук. -Москва, -1991.
18. Дормикум в анестезиологии и интенсивной терапии. -Универсум Паблишинг. -1998,- 99 с.
19. Дроздов А.В., Флеров Е.В. Системы управления с обратной связьюв анестезиологии// Анестезиология и реаниматология. -Москва, -1997, №1,-С. 48-52.
20. Женило В.М., Белявский А.Д., Бычков А.А., Зеленина ТА. Компьютерный анализ некоторых компонентов общей анестезии// Анестезиология и реаниматология. -Москва: Медицина, -2001. -№3. -С. 6-8.
21. Зайцев Г.П., Гологорский В. А. Потенцированный наркоз в хирургической клинике// -Москва: Государственное издание медицинской литературы. -1963, -248 с.
22. Зенков JI.P., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. Москва: Медицина, -1982. 432 с.
23. Зильбер А.П. Респираторная медицина. Этюды критической медицины, -Т. 2, Петрозаводск. -1996. -С. 94-116.
24. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ// Петрозаводск,- 1994, -183 с.
25. Зильбер А.П., Раввин М.С., Тарасов А.Н. Окклюзионное давление Pioo как критерий центральной регуляции дыхания для дыхательной недостаточности и анестезиологическом пособии// Вестник АМН СССР. -1991. -№7, -С. 31-34.
26. Инанц С.С. Интраоперационный мониторинг спонтанной вентиляции легких при общей анестезии у детей// Анестезиология и реаниматология. -Москва, -1988, №4, -С. 12-15.
27. Ингерман Г.Ю. Роль психологических исследований в оценке состояния больных после амбулаторных стоматологических вмешательств// Экспериментальная хирургия. -1974. -№3. -С. 5355.
28. Караваев Б.И. Мониторно-компьютерный контроль за функцией дыхания в условиях послеоперационного отделения реанимации и интенсивной терапии// Автореферат дисс . канд. мед. наук. -Москва, -1998.
29. Козлов С.П. Комбинированная анестезия на основе продленной проводниковой блокады плечевого сплетения в восстановительной хирургии верхних конечностей. Дисс. канд. мед. наук. - Москва, -1986.
30. Козлов С.П. Регионарная анестезия в пластической хирургии. -Дисс. док. мед. наук. Москва, 2001.
31. Кондратьев А.Н., Никитин А.А. Седация с сохраненным сознанием при диагностических и лечебных процедурах// Вестник интенсивной терапии. Актуальные вопросы общей анестезии и седации (Приложение к журналу). Москва, -1998, - С. 14-18.
32. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапова А.А. Нейротравматология. Справочник, -Москва: Вазар-Ферро, Медицина. -1994. -С. 13-14.
33. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики, Санкт-Петербург, -1998. - 239 с.
34. Кох Е. Оценка глубины анестезии.// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -Архангельск-Тромсё, -1995. -С. 89-95.
35. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли, -Москва Аир Арт,-1998.-183 с.
36. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии, -Москва: Медицинское информационное агенство, 1998. -С. 252-261.
37. Лихванцев В.В., Субботин ВВ., Виноградов В.Л. и др Биспектральный индекс новый показатель глубины анестезии// Вестник интенсивной терапии. - Москва, -1998. -№3. -С.3-8.
38. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В. и др. ИЦК и автоматизированная система анестезии на основе дипривана// Вестник интенсивной терапии. Москва, -2000. -№3. -С.52-57.
39. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Том 1.-Москва: Медицина. -1993. -731 с.
40. Миербеков Е.М. Компьютерный мониторинг биоэлектрической активности головного мозга при современных методах общей анестезии// Автореферат дисс . канд. мед. наук. Москва, -1985.
41. Молчанов И.В. Рациональное применение бензодиазепинов и их антагониста флюмазенила (анексата^ в анестезиологической практике// Вестник интенсивной терапии. Актуальные вопросы общей анестезии и седапии (Приложение к журналу). -Москва. -1998. -С.23-25.
42. Морган Дж. Э.-мл., Михаил М.С. Клиническая анестезиология// -Москва, Санкт-Петербург: Бином, Невский диалект, -1998, -С 273357.
43. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание иуправляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности// Вестник интенсивной терапии. Москва: Витар-М, -2001, №4, -С. 20-25.
44. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии, -Ленинград: Медицина, -1988. -251 с.
45. Пальман АД. Синдром обструктивного апноэ во сне в терапевтической практике, -Москва. -1999. -46 с.
46. Петров О.В., Лихванцев В.В., Смирнова В.И. и др. Мониторинг информационной насыщенности ЭЭГ новый интраоперационный метод оценки антиноцицептивной защиты организма// Анестезиология и реаниматология. - 1996. -№ 4. - С. 46-50.
47. Рагозин А.В. Оптимизация анестезиологического обеспечения на основе эпидуральной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста. -Автореферат дисс . канд. мед. наук. Москва, -1998.
48. Радж П. Основные принципы лечения боли// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск. -1993. -с. 45-54.
49. Рид А.П., Каплан Д.А. Клинические случаи в анестезиологии// Москва: Медицина, -1995, -С. 326-346.
50. Рис Д. Диагностические тесты в пульмонологии, Москва: Медицина. -1994. -С. 39-41.
51. Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кадырова Э.Г. и др. Раннее постнаркозное восстановление. Москва. -2000. -128 С.
52. Светлов В.А., Козлов С.П. Регионарная (проводниковая) анестезия -новые решения старых проблем//Анестезиология и реаниматология.1996. №4.-С. 53-62.
53. Светлов В.А., Козлов СП. Регионарная анестезия новое отношение, новые принципы// Вестник интенсивной терапии. Материалы докладов V Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Том 1. - Москва, -1996, - С.91.
54. Смит Й., Уайт П. Клиническое руководство. Тотальная внутривенная анестезия, -Москва: Бином, Санкт-Петербург: Невский диалект. -2002. С. 132-144.
55. Стручков П.В., Виницкая Р.С., Люкевич И.А. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания, Москва. -1996. -71 с.
56. Субботин В. В. Нейрофизиологический мониторинг глубины анестезии// VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Лекции и программные доклады. Санкт-Петербург. -2000. С. 103-106.
57. Федин А.И.// Ж. Невропатол. Психитатрия. -1983. Т.83, №1. - С. 21-28.
58. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский С.Б. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста// Вестник интенсивной терапии. Москва: Витар-М, -2002, №1, -С. 7074.
59. Ферранте Ф. М., Тимоти Р. ВейдБонкора. Послеоперационная боль. Москва: Медицина, -1998. - 619 с.
60. Харкевич Д.А. Фармакология, -Москва: Медицина. -1993. С. 145146.
61. Цейтлин A.M., Лубнин А.Ю. Двигательное возбуждение при дипривановой анестезии: опасно ли оно?// Вестник интенсивной терапии. -Москва: Витар-М, -1999, №1, -С. 22-26.
62. Чеченин М.Г., Слепушкин В.Д. Применение пропофола в интенсивной терапии// Информационный сборник. Новости науки и техники. Серия: Медицина. Выпуск: реаниматология и интенсивная терапия, №3, -Москва, -1997, -С. 22-26.
63. Шевченко В.П. Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски. -Новосибириск. -1997. -С. 68.
64. Шитиков И.И. Практические шаги в решении проблемы безопасности больного во время анестезиологического пособия// Анестезиология и реаниматология. -Москва, -1995, №2, -С. 70-79.
65. Шихмирзаева Э.К. Отечественные и зарубежные тренажеры дыхания: клинико-физиологическая оценка их применения в повседневной клинической практике// Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск. -1997. -С. 119132.
66. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека, -Москва: Мир, -1996. -Т. 1, -С. 143-152.
67. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека// -Москва: Мир, -1996. -Т.2, -С. 374-382.
68. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания, -Москва: Бином, Санкт-Петербург: Невский диалект. -2000, -300 с.
69. Эйткенхед А. Поддержание стандартов лечения и ответственность анестезиолога// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -Архангельск-Тромсе. -1998, -С. 17-24.
70. Atanassoff P.G., Alon Е., Pasch Т. Recovery after propofol, midazolam, and methohexitone as an adjunct to epidural anaesthesia for lower abdominal surgery// Eur. J. Anaesthesiol. -1993, -Jul, -Vol. 10, №4, P. 313-318.
71. Badeva В., Kostadinova R., Shtereva K. et al. Combined loco-regional anesthesia and intravenous anesthesia with propofol// Khirurgiia. -1996, -Vol. 49, №4, -P. 12-13.
72. Chaudhri S., White M., Kenny G.N. Induction of anaesthesia with propofol using a target-controlled infusion sistem// Anaesthesia. -1992, -Vol. 47, -P. 551-553.
73. Anesthesiol. Clin. -1984, -Winter, -Vol. 22, №4, -P. 59-74. gg Drummond G.B. Influence of thiopentone on upper airway muscles// Br. J.
74. Anaesth. -1989, -Jul, -Vol. 63, №1, -P. 12-21. gg Drummond G.B. Signs of safe sedation researched, reviewed// J. Clin.
75. Monit. -1996, -Jan. -Vol. 12, № 1,-101-102. од Drummond G.B. Upper airway reflexes// Br. J. Anaesth. -1993, -Feb.
76. Vol. 70, №2,-P. 121-123. 91 Drummond G.B., el Farhan N.M. Do anxiety or hypocapnia predispose to apnoea after induction of anaesthesia?// Br. J. Anaesth. -1997, -Feb. -Vol. 78, №2,-P. 153-156.
77. Faulconer A.J., Bickford R.G. EEG in Anesthesiology// Springfield, Illinois: Thomas. -1990.
78. Foo I.Т., Martin S.E., Fried M.J. et al. Does sleep enhance the effect of subanesthetic isoflurane on hypoxic ventilation?// Anesth. Analg. -1995 -Oct. -Vol. 81, №4, -P. 751-756.
79. Fregosi R.F., Hwang J.C., Bartlett D. Jr., St. John. W.M. Activity of abdominal muscle motoneurons during hypercapnia// Respir-Physiol. -1992. -Aug. -Vol. 89, № 2, -P. 179-194.
80. Ghouri A.F., Monk T.G., White P.F. Electroencephalogram spectral edge frequency, lower esophageal contractility, and autonomic responsiveness during general anesthesia// J. Clin. Monit. -1993. -Jul. -Vol. 9. -№3. -P. 176-185.
81. Glass P.S.A., Bloom M., Kearse L. et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midasolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers// Anesthesiology. -1997. -Vol. 86. -P. 836847.
82. Grundy B.L. Intraoperative monitoring of seusory-evoked potentials//
83. U 5 Janzen P.R., Hall W.J., Hopkins P.M. Setting targets for sedation with a target-controlled propofol infusion// Anaesthesia. -2000, -Jul, -Vol. 55, №7, -P. 666-669.
84. Kawabata Т., Tokumine J., Takara I. Is patient-controlled sedation good for elderly patients?// Masui. -1998, -Dec, Vol. 47, №12, -P. 1437-1443.
85. Kobori M., Negishi H., Hosoyamada A.// Masui. -1994. -Vol. 43, № 4. -P.472-478.
86. Koch M.E., Kain Z.N., Ayoub C., Rosenbaum S.H. The sedative and analgesic sparing effect of music// Anesthesiology. -1998, -Aug, -Vol. 89, №2, -P. 300-306.
87. Lauwers M., Camu F., Breivik H. et al. The safety and effectiveness of remifentanil as an adjunct sedative for regional anesthesia// Anesth. Analg. -1999, -Jan, -Vol. 88, №1, -P. 134-140.
88. Lauwers M.H., Vanlersberghe С., Саши F et al. Comparison of remifentanil and propofol infusions for sedation during regional anesthesia// Reg. Anesth. Pain Med. -1998, -Jan-Feb, -Vol. 23, №1, -P. 64-70.
89. Lenz G., Heipertz W., Epple E. Capnometry for continuous postoperative monitoring of nonintubated, spontaneously breathing patients// J. Clin. Monit. -1991. -Vol. 7. -№3. -P. 245-248.
90. Levy W.J., Shapiro H.M., Maruchak G. et all. Automated EEG processing for intraoperative monitoring: a comparison of techniques// Anesthesiology. -1980, -Vol. 53 -P. 223-226.
91. Lifschitz R., Jedeikin R. Spinal epidural anaesthesia. A new combination system. //Anaesthesia. -1992. -Vol.47. -№6. -p.503-505.
92. Mackenzie N. Intravenous anaesthesia and sedation for regional anaesthesia.// In: Kay B, ed. Total Intravenous Anaesthesia. Amsterdam: Elsevier,-1991,-P. 285-321.
93. Mackenzie N. Sedation during regional anaesthesia: indications, advantages and methods// European Journal of Anaesthesiology, 13 (Suppl. 13), -1996. -P. 2-7.
94. Manara A.R., Smith D C., Nixon C. Sedation during spinal anaesthesia: a case for the routine administration of oxygen// Br. J. Anaesth. -1989, -Sep., -Vol. 63, №3, -P. 343-345.
95. Moller J.Т., Pedersen Т., Rasinussen L.S. et al. Randomized evalution of pulse oximetry in 20,802 patients. I. Design, emography, pulse oximetry failure rate, and overal complication rate// Anesthesiology. -1993, -Vol. 78, -P. 436-444.
96. Q Moore R.L., Carrel R., Binns W.H. A balanced oral sedation technique//
97. ASDC J. Dent. Child. -1981, -Sep-Oct, -Vol. 48, №5, -P. 364-367. 141 Morgan M. Total intravenous anaesthesia// Anaesthesia. -1983, -Vol.38, -P. 1-9.
98. Mori K. How to monitor brain functions during anesthesia// 10th World Congress of Anaesthesiologists in The Hague, the Netherlands, -12-19 June 1992, -B205 -P. 1-6.
99. Nandi P.R., Charlesworth C.H., Taylor S.J. et al. Effect of general anaesthesia on the pharynx// Br. J. Anaesth. -1991, -Feb, -Vol. 66, № 2, -P. 157-162.
100. Neumeister W., Rasche K., Schultze-Werninghaus G. Reproducibility of inspiratory mouth occlusion pressure with a mobile computer-assisted measuring system//Med. Clin. -1997, Vol. 92, Suppl. №1, -P. 18-21.
101. Raggi R.P. Balanced regional anesthesia for hand surgery// Orthop. Clin. North. Am. -1986, -Jul, -Vol. 17, №3, -P. 473-482. 25g Rampil I.J. A primer for EEG signal processing in anesthesia// Anesthesiology. -1998, -Oct. -Vol. 89, № 4, -P. 980-1002.
102. Rosa G., Conti G., Orsi P. Effects of low-dose propofol administration on central respiratory drive, gas exchanges and respiratory pattern// Acta Anaesthesiol. Scand. -1992, -Feb., -Vol. 36, №2, -P. 128-131.
103. Sloan T.B. Anesthetic effects on electrophysiologic recordings// J. Clin.
104. Tryba M. Choices in sedation: the balanced sedation technique// European Journal of Anaesthesiology, 13 (Suppl. 13), -1996. P. 8-12.
105. Q Tsunoda K. The dosage of sedative was reduced by patient-controlled sedation during epidural anesthesia// Masui. 1995, -Jan, -Vol. 44, №1, -P. 73-78.
106. Ward D.S. Anesthesia and Analgesia. -1984, -Vol. 63, -P. 106-110.
107. Wheat ley J.R. Physiology of the Upper Airway During Sleep and Wakefulness// In: A selection of papers presented at the 11 th World Congress of Anaesthesiologists. -1996. Ed. John Keneally. Sydney, Australia. April. 14-20. -P. 109-116.
108. Whitwam J.G. Midazolam-flumazenil: an update// Min. Invaz. Ther. -1995, -Vol. 4,-P. 31-38.
109. Whitwam J.G., McCloy R.F. Principles and Practice of Sedation.j Stanski D.R., Hudson R.J., Homer T.D. Pharmacodynamic modeling of thiopental anesthesia// J. Pharmacokinet. Biopharm. -1984. -Apr. -Vol. 12. №2. -P. 223-240.
110. Taguchi N., Isono S., Nishino T. et al. Upper airway obstruction during midazolam sedation: modification by nasal CPAP// Can. J. Anaesth. -1995, -Aug, -Vol. 42, № 8, -P. 685-690.
111. Whitwam J.G., McCloy R.F. Principles and Practice of Sedation.134/1. OX WORD. -1998. " /
112. Wiedemam К. The effect of sedation on pulmonary function// Anaesthesist. -1995, -Dec, -Vol. 44, (Suppl 3), -P. 588-593.