Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Регионарная анестезия в современных условиях

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ ПРИ РОССИЙСКОЙ ИЕДИДКНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДШШИЮГС ОБРАЗОВАНИЯ

^ На правах рукописи

РГ8 ОД

- 5 Шп 1395

П А С Ь К О Владимир Григорьевич

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В СОВРЕШЙШХ УСЛОВИЯХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1995

Работа выполнена на базе Главного военного клинического, госпиталя имени Н.Н.Бурденко (начальник - В.М.Клюжев)

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор П.Г.БРЮСОВ; Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук В.А.БЕЛОВ

Официальное оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Н.СЕМЕНОВ

доктор медицинских наук А.Е.ЦЕСТОПАЛОВ

Ведущее учреждение - Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка.

Защита состоится "...".........1995 года в... часов на

заседании диссертационного совета Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 107392, г.Москва, ул.Малая Черкизовская,д.7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинского факультета при РМАПО. Автореферат разослан "...".........1995 г.

Учений секретарь Диссертационного совета доктор недцициских паук

В.И.ХРУПКИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Изучение и совершенствование различных вариантов местного обезболивания при хирургической помощи раненым, пострадавшим и больным на этапах медицинской эвакуации традиционно актуально для военно-медицинской службы отечественной армии. Именно местная инфильтрационная анестезия обеспечила в годы Великой Отечественной войны возможность успешного оперативного лечения более 77% раненых (Вишневский А.А., 1957; Лисйцик К.М., 1985; Брюсов П.Г., 1989).

Однако в последние 30-40 лет, в связи с бурным развитием и становлением анестезиологии, ориентированной в основном на методы общей анестезии, клинический интерес к методам местного обезболивания несколько уменьшился. Одновременно уменьшилось и количество научных публикаций в отечественных изданиях. В это же время в зарубежных руководствах методы местной анестезии получили подробное освещение (Auberger H.G., NIesel Н.С., 1982; Hempel V, BaurK.F., 1982; NieselH.C., 1985; Schulte-Steinberg 0., 1985). Ряд зарубежных фирм синтезировали и освоили выпуск мощных местных анестетиков и разовых наборов для спинномозгового и эпи-дурального обезболивания (Збот, Браун, Виго и др.).

Научный анализ опыта медицинского обеспечения локальных войн и катастроф последних лет убедительно показал перспективность методов местного обезболивания при оказании помощи раненым и пострадавшим (Левшанков А.И. с соавт., 1989, 1990; Руденко М.И. с соавт. (1989, 1990). Опубликован ряд исследований, свидетельствующих о преимуществах регионарного обезболивания в структуре методов хирургической анестезии, адекватности его и необходимости сочетания местной и общей анестезии (Шанин Ю.Н., 1982, 1984; Кузин М.И., 1982; Белов В.А., 1991).

Несмотря на явные перспективы применения регионарной анес-

тезии (РА) при оперативном лечении до сих пор четко не определены показания к применению РА при операциях на органах шеи, проксимальных сегментах верхней конечности, недостаточно отработаны методики анестезии шейного сплетения, плечевого сплетения в межлестничном промежутке, на уровне коленного и голеностопного суставов. Практически отсутствуют исследования, оценивающие эффективность РА у больных и пострадавших на фоне парентерального введения современных аналгетиков, транквилизаторов, нейролептиков, не изучено влияние РА в современных условиях на показатели гомеостаза и центральной гемодинамики, газового гомеостаза и кислотно-основного состояния, функциональной активности печени и почек. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

- .1 Цель работа. Изучить методику регионарной анестезии в сочетании с внутривенным введением аналгетиков, нейролептиков и се-дативных препаратов при оперативном лечении больных, раненых и пострадавших, исследовать влияние ее на некоторые показатели дыхания, кровообращения и метаболизма, оценить эффективность и определить место в современной анестезиологии.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить при оперативном лечении раненых, больных и пострадавших методику регионарной анестезии в сочетании с внутривенным введением препаратов аналгетического, седа-„тивного и нейроплегического действия.

2. Определить перечень, дозировку и частоту применения препаратов общего действия при проведении регионарной анестезии.

3. Изучить эффективность, дозировку и продолжительность действия месгноанестезирущих препаратов лвдокаина и тримекаина

при регионарной анестезии, установить необходимость и объем предоперационной волемической терапии у больных.

4. Совершенствовать методики анестезии шейного и плечевого сплетений, анестезию на уровне коленного сустава, разработать универсальную методику регионарной анестезии нижней конечности.

5. Проанализировать частоту и тяжесть осложнений и неблагоприятных реакций при проведении регионарного обезболивания" у больных и раненых.

6. Исследовать степень и величину изменений у больных при сочетанной регионарной анестезии показателей внешнего дыхания, центральной гемодинамики, ритмограмм сердца, газов крови, кислотно-основного состояния, водно-электролитного и белкового равновесия, функциональной активности печени, почек, осмолярности крови.

Научная новизна исследования. Впервые определены показания к применению регионарной блокады в "чистом виде", в виде сочетанной анестезии и в качестве аналгетического компонента общей анестезии. Теоретически выявлена и доказана практически необходимость сочетания регионарной блокады с анаягетйками и другими препаратами общего действия при операциях большой травматичнос-ти. Доказана и практически подтверждена возможность безопасного применения регионарной анестезии у раненых и пострадавших. Показано, что лидокаин и тримекаин в дозе 8-10 мг/кг массы тела не оказывает отрицательного действия на гемодинамику, дыхание, некоторые показатели водно-электролитного баланса, функциональной активности печени, почек и белкового равновесия. Научно обосновано расширение показаний для применения анестезии шейного'сплетения при операциях на брахиоцефальных артериях и органах шеи.

Изучена методика универсальной анестезии верхней конечности. Впервые обосновано применение паравертебральной блокады в качестве аналгетического компонента общей анестезии при операциях на органах брюшной полости.

Практическая значимость.

Комплексное изучение различных видов регионарной анестезии позволило определить безопасные дозы лидокаина и тримекаина. Применение анестезии шейного сплетения при операциях на брахио-цефальных сосудах позволяет клинически оценить адекватность коллатерального мозгового кровообращения. Определены временные границы для использования РА со спонтанным дыханием. В работе показан широкий спектр возможностей применения регионарной анестезии. На основании проведенных исследований доказана большая безопасность представленных методик,. предложена универсальная методика анестезии верхней конечности, позволяющая выполнять операции любой травматичности на всех сегментах конечности. Применение катетерной техники регионарной анестезии обеспечивает проведение сверхпродоллштельных операций на конечностях. Доказана возможность применения паравертебральной анестезии в качестве аналгетического компонента при операциях на органах брюшной полости, что позволяет уменьшать количество других препаратов для внутривенной анестезии на 50-70Х.

Основные положения, выносимне на защиту.

1. Сочетание регионарной анестезии с внутривенным введением аналгетиков, нейролептиков и седативных препаратов эффективно защищает организм от хирургической агрессии без угнетения адаптационных и компенсаторных реакций и оказывает минимальное отрицательно воздействие на дыхание, кровообращение, некоторые функ-

ции печени и почек.

2. Регионарная анестезия шейного сплетения при операциях на брахиоцефальных сосудах является предпочтительным методом обезболивания, потому что позволяет интраоперационно клинически оценить адекватность коллатерального мозгового кровообращения.

3. Предложенная универсальная методика длительной анестезии верхней конечности позволяет выполнять оперативные вмешательства на всех сегментах верхней конечности.

4. Анестезия нижней конечности из двух точек с блокадой бедренного, седалищного и других нервов пояснично-крестцового сплетения адекватна при операциях на всех сегментах нижней конечности.

Апробация и реализация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, внедрено б рационализаторских предложений. Результаты исследований обсуждались на заседаниях научного общества анестезиологов и реаниматологов и общества хирургов Москвы и Московской области (1988, 1989 гг.), на Всесоюзной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения С.И.Банайтиса (1989 г.), на итоговых конференциях врачей Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко (1989, 1990, 1991 гг.) и международной конференции "Медицина катастроф" (1990 г.).

Практические результаты работы применяются в клинической практике Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, центральном военном госпитале им.П.В.Мандрыка, центральном военном госпитале им.А.А.Вишневского. Результаты диссертационной работы послужили основой подготовленных методических рекомендаций по регионарной анестезии для военных госпиталей и от-

дельных медицинских батальонов военно-медицинской службы Российской Армии. Изученные методы РА применялись при оперативном лечении раненых и пострадавшие в условиях боевых действий в Афганистане и катастрофы в Армении.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 14(0 страницах машинописного текста, включая 23 таблицы и 15 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 208 источников (140 отечественных авторов и 68 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал» и методы исследования

Работа основана на анализе течения РА и данных функциональных и лабораторных исследований при оперативном лечении 847 больных, раненых и пострадавших. В анализируемой группе мужчин было 76,9%, женщин - 23,1%. Средний возраст составил 44,14-12,4 года, средняя масса тела 76,8+-4,7 кг.

Заболевания и травмы верхних конечностей были у 282 (33,3%), нижних конечностей - у 318 (37,5Z) больных. С переломами костей конечностей было 143 больных (16,9Х). 176 больных (20,8%) имели повреждения мягких тканей конечностей: мышц, нервов, сухожилий, связок, кожные дефекты. 48 пострадавших (5,7%) были с синдромом длительного раздавливания (СДР) различной степени тяжести. Длительность сдавления к моменту извлечения составляла 36-72 часа. С огнестрельными ранениями и их последствиями было 36 человек. Большинство из них имели длительные сроки лечения, перенесли по 10 и более оперативных вмешательств с дли-

тельными периодами приема наркотических аналгетиков. В группу 108 больных с новообразованиями вошли пациенты с опухолями шеи, щитовидной железы, конечностей, матки и придатков, а также заб-рюшинного пространства. Стеноз и окклюзия брахиоцефальных артерий были у 36 больных с распространенным атеросклерозом, транзи-горными ишемическими атаками головного мозга, некоторые из них перенесли ишемический инсульт. При исследовании у них выявлялся стеноз и/или окклюзия в области бифуркации общей сонной артерии.

Основной сопутствующей патологией у наших пациентов был атеросклероз. Хронической ишемической болезнью сердца страдало 30,1%, инфаркт миокарда в анамнезе из них имели 14 больных (1,7%). Гипертонической болезнью I - II - III стадии страдали 88 больных (10,4%). Хронические заболевания легких выявлены у 35 больных (4,1%), хронические заболевания печени и желудочно-кишечного тракта у 92 (10,9%), 16 пациентов (1,9%) перенесли нарушения мозгового кровообращения в связи с окклюзией или стенозом брахиоцефальных артерий. 33 пострадавших (3,9%) с СДР имели острую почечную недостаточность (ОПН) разной степени, 12 из них были с анурией и находились на программном гемодиализе. Сопутствующую патологию имели 443 пациента (52,3%), из них два и более заболеваний - 174 пациента (20,5Х).

Распределение оперативных вмешательств в зависимости от вида анестезии представлено в табл.1.

Таблица 1.

Распределение оперативных вмешательств в зависимости от вида анестезии

А Н Е С Т Е 3 И И

Сплетений На уровне Пара- вер- теб- раль- ная Сакральная

ОПЕРАЦИИ АШС АПС Запястья В/з бедра Коленного сустава Голеностопного сустава ВСЕГО

абс. Ж

реконструктивные по поводу огнестрельных ранении Костнопластические Остеосинтез Ампутации Реконструктивные на брахио-цефальных артериях Некрэктомии при СДР Невролиз.тендо-лиз.шов сухожилий, нервов, мышц Струмэктомии, удаление опухолей Холецистзктомии Ампутации шейки матки,геморроид-эктомии Флебэктомии Другие 36 75 3 14 61 46 10 16 80 10 5 4 15 17 4 10 40 21 22 17 24 2 96 ■ 7 5 4 7 1 9 15 7 4 4 17 67 41 8 33 135 81 37 36 33 134 108 67 41 96 23 3,9 15,9 9.6 4,4 4,3 3,9 15,8 12,8 7,9 4,8 11,3 2.7

ВСЕГО: 114 242 40 239 49 30 84 9 847

% 13,5 28,6 4,7 28,2 5,8 3,5 1 9,9 5,8 100,0 100,0

Под анестезией шейного сплетения (АШС) выполнено 114 операций (13,5%). Большинство из них составили струмэктомии - 49 (5,8%), реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях -28 (3,3%) и удаление опухолей шеи - 21 (2,5%), а также скалено-томии, ларингэктомии.

Анестезией плечевого сплетения (АПС) обеспечено выполнение 242 оперативных вмешательств (28,6%) на всех сегментах верхней конечности, включая плечевой сустав. 149 операций (17,6%) на костносуставном аппарате составили ампутации, чрескостный дист-ракционный сстеосинтез по Илизарову, костно-пластические и реконструктивные вмешательства. 80 пациентам (9,4%) выполняли нев-ролиз, тендолиз, шов мышц, сухожилий, кожные пластики.

Под анестезией на уровне запястья оперировано 40 пациентов (4,7%), 25-и из них выполняли вмешательства на мягких тканях кисти, в том числе удаление ладонного апоневроза, 15 - на костях.

Анестезия на уровне верхней трети бедра выполнена 239 пациентам (28,2%) при ампутациях, флебэктомиях и других операциях на костях и мягких тканях. Ахиллово сухожилие сшивали открытым способом под анестезией на уровне коленного сустава.

Холецистэктомии, спленэктомии, удаление опухолей матки и забрюшинного пространства проводили с ИВЛ и паравертебральной анестезией. Операции на прямой кишке и шейке матки выполнены под сакральной анестезией.

Более половины (62,7%) операций были длительностью от 1 до 3 часов. По поводу травматической ампутации пальцев кисти, опухолей и последствий тяжелых повреждений выполнялись длительные микрососудистые и костнопластические операции, эндопротезирова-

ние суставов. Самыми продолжительными операциями были реплантации пальцев кисти, они длились до 8-12 часов.

При операциях в условиях РА у больных исследовали показатели центральной гемодинамики по М.И.Тищенко, ритмограммы сердца на ЭВМ "Электроника 0328", на биохимическом анализаторе "SMA-12/60" определяли содержание в крови натрия, калия,хлоридов, остаточного азота, креатинина, глюкозы, общего билирубина, щелочной фосфатазы, аспарагиновой аминотрансферазы, аланиновой аминотрансферазы, методом электрофореза исследовали белковые фракции, на аппарате "Osmometr 3D2" изучали осмолярность крови.

Полученные данные подвергли статистической обработке на компьютере IBM PS AT-386 с пакетами стандартных статистических программ (STAT, FW).

Результаты исследования и их обсуждение.

Развитие методов регионарной анестезии (РА) в современных условиях характеризуется не только совершенствованием техники выполнения и применения новых анестетических средств и приспособлений для обезболивания, но и использованием при различных вариантах РА препаратов и методов общего действия: наркотиков, нейролитиков, седативных, транквилизирующих и других средств, нейролептаналгезии и ингаляционного наркоза с искусственной вентиляцией легких. Подобное сочетание общих и местных препаратов при анестезии создает качественно новую форму обезболивания, определяемую рядом авторов, как сочетанная анестезия (Белов В.А. с соавт., 1976 г.). Регионарное обезболивание на фоне элементов общей анестезии позволяет более отчетливо проявляться позитивным эффектам периферической анестезии. Однако методически, как нам представляется, следует рассматривать отдельно общий и местный

(периферический) компоненты современной регионарной анестезии. Конечно, подобное деление весьма условно.

В наших исследованиях общий компонент (ОК) РА включал широкую палитру моделирования и угнетения функциональной активности центральной нервной системы (ЦНС): от поверхностной седатации и транквилизации до полного выключения сознания и миоплегии . ОК применяли у 757 (89,4%) больных из общего числа наблюдений. Распределение ОК от вида РА представлено в табл.2.

Как видно из табл.2 аналгетики применены у 564 больных (66,6%), седатация - у 621 (73,3%), дезинтеграция высших психических функций - у 136 больных (16,1%). КВЛ проводилась у 213 больных (25,1%). Аналгезия, как правило, дополнялась седатацией, что и обусловило их сочетанное использование у 563 больных (66,5%).

При проведении ОК учитывали общерезорбтивное действие местных анестетиков. Наши исследования показали, что общерезорбтив-ный эффект следует оценивать через 10-15 мин после выполнения местной блокады. В этот период оценивали степень выключения болевой, проприоцептивной чувствительности и двигательной реакции, эмоциональный статус больного. Дифференцированный подход к использованию препаратов общего действия в зависимости от степени выключения чувствительности, общерезорбтивного действия местного анестетика позволял индивидуализировать ОК и применять минимальные дозы препаратов для достижения желаемого эффекта. Однако четких критериев, позволяющих отдать предпочтение тем или иным препаратам мы не отметили.

Вместе с тем, стало очевидным необходимость применения аналгетиков при операциях, травматичносгь которых превышала вык-

Таблица 2

Распределение общего компонента при регионарной анестезии

! РЕГИОНАРНАЯ ОБЩИЙ КОМПОНЕНТ РА 1

( АНЕСТЕЗИЯ Аналге- ! Седа- Дезин- Сочетание Фармаколо-|

зия тация тегра- аналгезии гический |

ция и седатации сон, ИВЛ |

|Сплетений:

|- шейного 109 109 - 109 68 |

плечевого 124 161 72 124 59 |

1 На уровне:

|- запястья 25 29 - 25 |

|- верхней трети

1 бедра 151 153 41 151 2 I

|- коленного

I сустава 34 42 17 34 |

голеностопного

| сустава 15 22 6 15 |

1Паравертебральная 84 84 - 84 84 |

I Сакральная 22 21 - 21 |

| • ВСЕГО: 564 621 136 563 213 |

1 % 1 66,6 1 73,3 1 16,1 66,5 | 25,1 | ..... 1

люченную чувствительность применённой концентрацией местного анестетика. Аналгетики применяли там, где нужно было выключение проприоцептивной чувствительности, т.к. 2% растворы лидокаина и тримекаина при проводниковой анестезии выключают только температурную и болевую чувствительность. При этом часть больных, ощущая зону операции трансформируют свои чувства в боль'. Для уменьшения протопатической боли мы применяли фортрал й дозе 30-90 мг, трамал 150-200 мг, темгезик 1 мл (0,3 мг), норфин 1,0-2,0 мл (0,3-0,6 мг бупренорфина). Эти препараты значительно подавляли проприоцептивную чувствительность, не вызывая нарушений функции внешнего дыхания.

У больных эмоционально лабильных психоэмоциональное напряжение снимали введением седуксена или дроперидола. Средняя доза для седуксена составила 0,08 мг/кг/час, дроперидола - 0,15 мг/кг/час. Для стабилизации психоэмоционального состояния больных во время операции нами разработан и применялся способ дезинтеграции высших психических функций мозга человека кетамином (рац. предложение N 1181/35 от 2.12.88 г.). 100 мг кетамина растворяли в 400 мл раствора Рингера и вводили внутривенно со скоростью 60-80 капель в минуту. Через 3-5 мин у больного отмечали затруднения в спонтанной членораздельной речи, нарушалась ориентировка в пространстве и времени, снижался мышечный тонус, а также возникал положительный эмоциональный фон. При этом речевой контакт с больным сохранялся. После достижения такого состояния скорость инфузии раствора кетамина уменьшали до 20-40 капель в минуту. Внутримозговым механизмом, обуславливающим подобное состояние, является изменение межполушарных доминантных взаимоотношений, которые определяют высшие психические функции моз-

га (Шанин В.Ю. 1994). Отсутствие нарушений в системах жизнеобеспечения организма, нарушение процессов активного запоминания и создание приятного эмоционального фона оценивали как положительный эффект. Моделирование подобного состояния высших психических функций мозга предотвращало развитие нежелательных побочных эффектов кетамина при сохранении сознания. Прекращение инфузии ке-тамина сопровождалось быстрым восстановлением функциональной активности мозга. Положительный эмоциональный фон при этом сохранялся и после операции в течение 1-2 часов. Данный способ применен при 136 операциях в травматологии и сосудистой хирургии.

Проведенные исследования ОК. современной РА позволили полагать, что применяемые местные анестетики не постоянно выключают проприоцептивную чувствительность. В этих случаях выключение протопатической боли препаратами общего действия и эпикритичес-кой боли регионарной блокадой создаются условия для адекватной антиноцицептивной защиты и развития адаптационных и компенсаторных реакций организма больных на оперативное вмешательство.

Местный компонент (МК) регионарного обезболивания обеспечивали подведением к нервным стволам и сплетениям местных анестетиков. В изучаемых наблюдениях 1-2% раствор лидокаина применяли в 72%, а 1-2% раствор тримекаина в 28% случаев.

Анестезию шейного сплетения (АШС) выполняли 114 больным. У 68 больных (59,6%) проводили двухстороннюю блокаду, у 17 (12,3%) - блокаду шейного сплетения дополняли блокадой плечевого сплетения. У 40,4% больных АШС проводили при самостоятельном дыхании и у 59,6% - в условиях искусственной вентиляции легких. Средняя доза местного анестетика составила 9,5-10,9 мг/кг, продолжительность оперативного вмешательства была 153,9+-3,5 - 204+-20.3

мин.

Точку вкола иглы для блокады определяли на пересечении линии, являющейся продолжением горизонтальной ветви подъязычной кости с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом иглу направляли снаружи вовнутрь и спереди назад до получения парестезии или до упора в поперечный отросток Сз. Эта методика практически исключала возможность субдурального введения анестетика.

Изученная методика АШС, сочетая в себе надежную аналгезию, регионарную симпатическую блокаду, исключает применение больших доз аналгетиков, предупреждает развитие сосудистого спазма, сохраняет обшую адаптивную реакцию организма на операционную травму и создает новые условия кровообращения головного мозга.

Анестезию плечевого сплетения (АПС) выполняли при операциях у 242 больных. У 14 больных (5,8%) оперативные вмешательства проведены только под РА, у 168 (69,8%) - РА сочетали с ОК и у 59 (24,4%) РА комбинировали с ОК и ИВЛ смесью закиси азота и кислорода. Первоначальная доза местных анестетиков составила 8,5-1-1,7 мг/кг м.т., повторные дозы вводили через 2,5-3 часа по 30 мл анестетиков.

В 199 случаях (82,2%) блокаду плечевого сплетения выполняли по методике С.В.Гаврилина и Л.Г.Тихонова. У 43 больных применяли разработанную универсальную методику (рац.предложение N 1192/10 от 12.05.89 г. и N 1012/34-85 от 10.11.85 Г.). В этих случаях вместо иглы применяли тефлоновую флексюлю или катетеризировали фасциальное влагалище плечевого сплетения из подключичного доступа. При катетеризации из точки, расположенной на 2 см ниже ключицы в наружной её трети, иглу для пункции подключичной вены

продвигали под ключицей в направлении поперечного отростка шестого шейного позвонка. От верхнего края ключицы иглу продвигали на 3-4 см. По проводнику, введенному через иглу, вводили стандартный подключичный катетер. В момент введения через катетер местного анестетика осуществляли давление на мягкие ткани под ключицей над проекцией катетера. Это препятствовало смещению катетера и вытеканию по нему анестетика. Значительная удаленность сплетения от точки пункции уменьшала вероятность его инфицирования. Достоинством данной методики являлись безопасность в отношении распространения инфекции и невозможность повреждения крупных сосудов и купола плевры.

Анализ клинических проявлений РА плечевого сплетения убедительно свидетельствует об адекватности данной методики для оперативного лечения не только в хирургии мирного времени, но и в экстремальных условиях.

На уровне запястья РА выполнена 40 больным. У 10 больных анестезия проведена в моноварианте, у 30 - в сочетании с аналге-тиками и транквилизаторами. Суммарная доза для местного анестетика составила 8,4+-1,2 мг/кг. Анестезии ладонной и тыльной ветвей локтевого нерва достигали введением анестетика при продвижении иглы от наружного каря локтевого сгибателя кисти в направлении гороховидной кости до получения парестезии. Анестезию срединного нерва проводили по наружному краю длинной мышцы кисти, а лучевого нерва - в "табакерке" путем подкожной инфильтрации.

В связи с тем, что многие оперативные вмешательства на кисти выполняются "под жгутом" при "сухой" операционной ране, до 75Х больных нуждались во введении аналгетиков и седативно-транквилизирующих препаратов.

На уровне верхней трети бедра РА выполняли 239 больным. В "чистом виде" анестезия проведена 29 больным (12,1%), как компонент общей анестезии с ИВЛ - 2-м (0,8%), в виде сочетанной анестезии - 208 (8770. Средняя доза местного анестетика составила 10,3+-1,1 мг/кг. Оперативные вмешательства только на бедре составили 11,7%, только на голени - 40,21, на бедре и голени 40,2% и на стопе - 7,9%.

Разработана и усовершенствована методика, обеспечивающая достижения уровня хирургического обезболивания всех сегментов нижней конечности при блокаде из 2-х точек. Из первой точки, расположенной под пупартовой связкой на 0,5-1 см латеральнее бедренной артерии, введением 40 мл 1-1,5% раствора местного анестетика достигали анестезии бедренного нерва и поясничного сплетения продолжительностью до 2-2,5 час. Из второй точки, расположенной в вершине перпендикуляра, восстановленного от большого вертела к линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости, введением 20-30 мл 2-2,5% раствора местного анестетика блокировали седалищный нерв.

Клинические признаки РА нижней конечности характеризовались стабильными показателями гемодинамики с умеренной тенденцией к гипотонии. Предложенная методика, как показал практический опыт, весьма перспективна при множественных сочетанных повреждениях, когда лишнее движение раненого, пострадавшего вызывает дополнительную травму.

РА на уровне коленного сустава выполнена 49 больным. У 5-и больных анестезия была в "чистом виде", у 44 - сочетанная. Для анестезии использовали 30-40 мл лидокаина или тримекаина. Анал-

гетики применены у 34 больных, транквилизаторы - у 42-х.

Анестезия на уровне коленного сустава достигалась блокадой большеберцового, общего малоберцового и скрытого нервов. Больше-берцовый нерв блокировали не на биссектрисе верхнего угла ромбовидной ямки, а на 2-3 см латеральнее'.'1 -Это позволило избежать пункции артерии и вены и всегда получать необходимую блокаду. Общий малоберцовый нерв блокировали из этой же точки, направляя кончик иглы кнаружи под углом-45 градусов к коже.' Анестезию скрытого нерва проводили подкожной инфильтрацией анестетика от бугристости болыпеберцовой кости по внутреннему мыщелку до икроножной мышцы.

РА на уровне коленного сустава позволяла выполнять шов ахиллового сухожилия, невролиз, ампутацию стопы, наложение аппарата Илизарова, костнопластические операции на голени и стопе.

На уровне голеностопного сустава регионарная анестезия выполнена 30 больным. У 19 больных при операциях накладывали жгут. Аналгетики применены у 15 больных, транквилизаторы - у 22. Средняя доза анестетика составила 8.42+-1.3 мг/кг м.т.

Нервы блокировали инфильтрацией местным анестетиком подкожной клетчатки в виде "браслета" шириной 2-3 см, на расстоянии 10-12 см выше верхушки одной из лодыжек. Большеберцовый нерв блокировали по обе стороны болыпеберцовой артерии за внутренней лодыжкой. Глубокий малоберцовый нерв блокировали в 1-ом межп-люстневом промежутке по обе стороны от тыльной артерии стопы. Во всех случаях анестезия была удовлетворительной.

В работе проанализированы 84 случая паравертебральной и 49 - сакральной анестезии. Паравертебральная анестезия проведена в условиях ИВЛ, сакральная - 21 больному в "чистом виде", 28 - в

сочетании с внутривенно вводимыми аналгетиками и седативными препаратами.

При проведении паравертебральной анестезии уровень блокады определялся оперативным вмешательством: при холецистэктомии - на уровне 7 грудного позвонка, при операциях на органах малого таза - 11-12 грудной позвонок. При анестезии иглу для внутримышечных инъекций проводили до поперечного отростка и вводили местный анестетик. Главным отличием данной методики служило введение анестетика дорсальнее поперечных отростков позвонков (рац. предложение N 1206/24 ОТ 19.12.89 г.).

Сакральную анестезию проводили у больных в положении на боку. Чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку применяли иглы для внутримышечных введений и обозначали "линию запрета", которую проводили каудальнее на 1 см, параллельно линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей. Средняя доза местного анестетика составляла 8,6+-1,7 мг/кг м.т. Этой дозы в объеме 25-30 мл, как правило, было достаточно для анестезии всего крестцового сплетения.

Ряд авторов считает, что РА является наиболее безопасным для больных методом обезболивания (Михельсон В.А. с соавт., 1986; ХапийХ.Х., Давыдов С.В., 1988; Шанин Ю.Н. ,1982; Schul-te-Steinberg 0., 1986). Однако, углубленный анализ нашего клинического опыта свидетельствует, что РА, как любое лечебное мероприятие, имеет свои осложнения.

В наших исследованиях осложнения той или иной степени тяжести отмечены у 113 больных (13,3%). В 100 случаях (88,5%) регистрировали снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., которое в 42-х случаях (37%) сопровождалось уреже-

нием пульса ниже 60 уд./мин; в 7-ми (6,2%) - проявления общетоксического действия местных анестетиков; в 5-ти (4,4%) - блокаду диафрагмального, возвратного нервов; в 1-ом (0,9%) - спинальный блок. Приведенные данные свидетельствуют, что регионарное обезболивание может сопровождаться рядом неблагоприятных реакций организма оперируемых больных. Одновременно проведенное изучение показало, что выполнение больным перед РА гемодилюции в объеме 10-15 мл/кг растворами кристаллоидов и коллоидов позволяет на 50-60% уменьшить число гипотонии. Таким образом, тяжелые и грубые осложнения, а тем более с летальным исходом, не характерны для РА. Это позволяет полагать, что РА относится к категории анестезий с минимальным риском для жизни больных, но эффективность её определяется квалификацией анестезиолога, его мануальными способностями и строгим соблюдением выбранной методики.

Адекватность РА характеру и объёму оперативных вмешательств исследовали у больных по динамике изменений показателей центрального и периферического кровообращения, газообмена, функциональной активности печени, почек, белкового, электролитного и ферментного спектра в периферической крови.

В наших наблюдениях гемодинамические показатели исследовали при операциях на брахиоцефальных сосудах (1 группа) и при оперативных вмешательствах на конечностях (2 группа). Отмечено, что у больных первой группы стабильное артериальное давление обеспечивалось увеличением общего периферического сопротивления (ОПС), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и работы левого желудочка (РЛЖ), при уменьшении ударного объема (УО), ударного индекса (УИ) при стабильном сердечном индексе (СИ). Во второй группе это достигалось увеличением ЧСС, УО, СИ при незначительном увеличе-

нии ОПС. При исследовании сердечных ритмограмм отмечено напряжение механизмов регуляции сердечного ритма с одновременным уменьшением адаптации сердца к изменениям ударного выброса и минутного объёма кровообращения (табл.3).

Таблица 3

Показатели математического анализа ритма сердца

1 1 | ПОКАЗАТЕЛИ) 1 ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 ! 2 | 1 1 3 1 4 I 1

1 1 |ЧСС, уд/мин| 58+-1,7 1 1 | 60+-3.6 | 61+-2.1 1 64+-4,4 |

|Мо 1 1.03+-0.03 | 1.01+-0.08 | 0,98+-0,03 0,94+-0,06 |

[СКО | 0,06+-0,01 | 0,05+-0,006| 0,03+-0,005 0,04+-0,005|

|К(А) | -0.05+-0.19 |-0,19+-0,08 | -0,32+-0,31 0,24+-0,15*|

|И(Б) I 43.8+-13.5 | 71Д+-19,9 | 129+-47.8 104+-21,8*|

|Р(МВ-1) ! 6,4+-0,51 | 6,32+-1,92 | 3,77+-0,98* 3,04+-0,70*|

|Р(МВ-2) | 24+-0.38 | 21,7+-1,65 | 19,5+-0,87* 19,3+-0,49*|

|Р(ДВ) | 5,04+-0,75 | 4,91+-1,95 | 3.75+-1.55 3,10+-0,97 |

1ИЦ | 6,20+-0,64 | 8.27+-1,62 | 15,61+-2,97* 17,52+-5,59 |

|ИАПНЦ | 1 1 4,10+-0,39 | 4,27+-0,64 | ' | 6,95+-1,68 7,40+-1,24*| |

Примечание: Мо - мода; СКО - среднее квадратичное отклонение; К(А) - коэффициент ассиметрии; И(Б) - индекс Баевского; Р(МВ-1) и Р(МВ-2) - мощность медленных волн 1-го и 2-го порядка; Р(ДВ) - мощность дыхательных волн; ИЦ - индекс централизации; ИАПНЦ - индекс активации подкорковых нервных центров.

Отмеченное постепенное увеличение напряжения центральных

механизмов регуляции сердечного ритма в определенной мере ограничивало время оперативных вмешательств в условиях монокомпонентного регионарного обезболивания. Одновременно это подтверждает физиологическую целесообразность сочетания поверхностной седатации и нейроплегии с РА при оперативном лечении больных.

Внешнее дыхание и газы крови изучили у 12 больных. Как правило, частота дыхания у больных к моменту резорбтивного действия местных анестетиков уменьшалась на 11,1%, к основному этапу операции - на 25% и к моменту окончания - на 5,3% по сравнению с исходными данными. В эти же периоды дыхательный объём, по сравнению с исходными данными, возрастал на 13,5%, 31,7% и 12,7%. Суммарно это приводило к увеличению МОД на 2,4%, 5,6% и 7,1%.

Отмеченные благополучные показатели внешнего дыхания у больных не получили подтверждения при исследовании газов крови. Напряжение кислорода последовательно уменьшилось на 4,9%, 4,5% и 5,7%, а напряжение углекислого газа возросло на 8,9%, 14,8% (р<0,05) и 18,5% (р<0,05). Полученные изменения свидетельствуют о развивающихся вентиляционных нарушениях. Данные кислотно-основного состояния подтверждают отмеченную динамику: содержание бикарбонатов увеличивалось на 7,2%, 8,1% и 8,6%, карбонатов - на 6,8%, 7,8% и 9,1%. Следует в то же время подчеркнуть, что отмеченные изменения происходили в пределах физиологической нормы.

Таким образом, внешнее дыхание у больных существенно не изменялось, в то время как газовый состав крови имел негативные тенденции, что суммарно позволяло рекомендовать ограничивать 4-мя часами продолжительность РА при самостоятельном дыхании.

Константы электролитного баланса, выделительной функции почек и осмолярность плазмы достоверных изменений не претерпели. К

периоду резорбтивного действия местных анестетиков содержание в крови натрия увеличивалось на 0,6%, калия - на 4,1%, хлоридов -на 2,9%, осмолярность - на 1% по сравнению с исходными данными. На основном этапе изученные показатели уменьшились соответственно на 10,1%, 8,5%, 1,2% и 0,4%. Вероятно, отмеченная динамика была обусловлена изменениями трансмембранного равновесия.

Изучение азотистых шлаков показало, что к концу операции содержание остаточного азота уменьшилось на 7,7%, а креатинина -на 22,1%. Динамика изменений была, по-видимому, обусловлена диуретическим эффектом резорбтивного действия местных анестетиков и проявлением инфузионной гемодилюции.

Представил интерес анализ динамики изменений глобулиновых фракций белков крови больных.

Таблица 4

Динамика показателей белкового равновесия

1 1 ПОКАЗАТЕЛИ 1 1 1 1 | ЭТАПЫ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1

1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 | 1 1 4 I

1 1 Общий белок,г/л 1 1 |66,2+-2,8| 64,4+-2,б 1 1 |63,8+-3,3| 64,б+-5,2 |

1 Альбумины, г/л 129,9+-!,6| 30.2+-1Д (28.3+-1,7| 27,1+-0,8*|

I Альфа-1-глобулины,г/л| 2,8+-0,3| 2,5+-0,2 | 2,8+-0,3( 3.1+-0.4 |

IАльфа-2-глобулины,г/л| 8,0+-0,6| 7,3+-0,б | 8,0+-0,6| 8,8+-0,8*|

1Бэта-глобулины, г/л |10,1+-0,8| 10.0+-0.8 | 9,б+-0,9| 10,3+-0,9 |

I Гамма-глобулины,г/л 1 |15,4+-1,0| | 1 14,4+-0,8 115.2+-1,3| | 1 15,2+-1,8 | 1

Отмечено содружественное уменьшение в период резорбтивного

действия местных анестетиков и на основном этапе операции, а к концу операции - увеличение содержания альфа-1-глобулинов, альфа- 2- глобулинов и бэта-глобулинов. Это явилось, вероятно, отражением изменений содержания в крови больных протромбина, антитрипсина, альфа-фегопротеидов, тромбина, плазмина. Содержание гамма-глобулинов на всех этапах исследования было меньше исходных показателей, что свидетельствовало об умеренном угнетении иммунитета.

Таблица 5

Изменения показателей функциональной активности печени

1 -I ПОКАЗАТЕЛИ 1 1 1 ЭТАПЫ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

1 1 1 1 2 1 3 | 4 1

1 |Холестерин общий, 1 1 1 1

1 ммоль/л 4,8+-0,25| 4,6+-0,24 4,4+-0,24| 4,2+-0,4

1 Глюкоза, 1 1

I ммоль/л 4,6+-0,4 | 4,8+-0,4 5.6+-0.3 | 6,0+-0,6

¡Билирубин общий, 1 1

I мкмоль/л 8,б+-1,7 | 8.6+-1.7 8.6+-1.7 I 8,6+-1,7

I Щелочная фосфатаза 1 1

I нкат/л 64,1+-8,4 | 60,9+-7,9 63Д+-10,1179,5+-12.4

1АСТ, 1 1

I нкат/л 20,9+-3.6 | 20,0+-2,6 22,6+-2,6 |19.7+-2,6

|АЛТ, 1 1

I нкат/л | 19,8+-1,8 | 19Д+-1.6 20,7+-2,0 |18.7+-3.4 |

"Макро" признаков патологии печени у больных при РА не отмечено. Вместе с тем содержание холестерина в крови уменьшалось по сравнению с исходными по этапам исследования на 4,3%, 9,1% и 14,3%, а концентрация глюкозы соответственно возрастала на 4,3%, 21,7% и 30,4%. Изменения холестерина и глюкозы явились отражением развивающейся, вероятно, стресс-реакции. Пигментный обмен не изменялся. Ферментный спектр крови претерпел мозаичный характер изменений, что свидетельствовало об отсутствии значимой патологии печени при оперативном лечении больных в условиях РА.

Проведенные клинические лабораторные исследования регионарной анестезии в современных условиях позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Регионарную анестезию при операциях целесообразно сочетать с парентеральным введением препаратов аналитического, се-дативного и нейроплегического действия, что создает условия для адекватной антиноцицептивной защиты организма без угнетения адаптационных и компенсаторных реакций.

2. Общий компонент современной регионарной анестезии проводится через 10-15 мин после периферического блока. При травматичных операциях он включает аналгетики и седативные средства. При малотравматичных операциях общий компонент можно ограничить одним средством. Оптимальная доза для седуксена составляет 80-85 мкг/кг/час, дроперидола - 150-160 мкг/кг/час, фортрала - 290-300 мкг/кг/час, трамала - 0,9-1 мг/кг/час, норфина - 2-2,5 мкг/кг/час.

3. Побочные реакции и осложнения регионарной анестезии даже

при строгом соблюдении методики возникают в 12-13% случаев. Из них наиболее часто отмечается гипотония (в 88,5%), в половине случаев сопровождаясь брадикардией. Тяжелые и грубые осложнения не характерны для этого метода анестезии.

4. Безопасность периферического нервного блока определяется прежде всего дозой вводимого местного анестетика и не зависит от места (уровня) блокады. Первоначальная доза лидокаина или триме-каина составляет 9-11 мг/кг, а повторная - 7-7,5 иг/кг. Для профилактики нежелательных гемодинамических реакций перед регионарной анестезией проводится гемодшпоция в объеме 10-15 мл/кг растворами кристаллоидов и коллоидов.

5. Анестезия шейного сплетения обеспечивает оперативные вмешательства на брахиоцефальных сосудах, органах шеи, предупреждает нарушения кровообращения в бассейне сонных артерий; блокада плечевого сплетения в межлестничном промежутке эффективна при хирургических вмешательствах на всех сегментах верхней конечности в плановой и неотложной хирургии; разработанная методика анестезии нижней конечности из двух точек с блокадой бедренного, седалищного и других нервов пояснично-крестцового сплетения адекватна при операциях на всех сегментах нижней конечности.

6. Регионарная анестезия не сопровождается отчетливыми отрицательными изменениями электролитного, белкового, пигментного и ферментного баланса. В то же время для нее характерно прогрессирующее напряжение центральных механизмов регуляции сердечного ритма, нарастание умеренной гипоксемии и гиперкарбии. В связи с этим длительность оперативных вмешательств со спонтанным дыханием ограничивается 2,5-3 часами. При операциях большей длительности регионарную анестезию следует проводить с ИВЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анестезия шейного сплетения может применяться при операциях на брахиоцефальных сосудах, шее и ее органах. Для блокады точку вкола иглы (Ы 0650 или 0750) определяют на пересечении линии, являющейся продолжением горизонтальной ветви подъязычной кости с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу продвигают из згой точки в промежутке между медиально расположенной внутренней сонной артерией и латерально - кивателькой мышцей к поперечному отростку 3-го шейного позвонка. Эта методика практически исключает возможность субдурального введения анестетика.

2. Операции на всей верхней конечности или ее проксимальных отделах следует проводить с анестезией плечевого сплетения в межлестничном промежутке. При длительных операциях предпочтение следует отдавать универсальной методике анестезии верхней конечности с помощью тефлоновой флексюли или методике катетеризации фасциального влагалища плечевого сплетения из подключичного доступа. В последнем случае из точки, расположенной на 2 см ниже ключицы в наружной её трети проводят под ключицей иглу для пункции подключичной вены в направлении поперечного отростка шестого шейного позвонка, предпосылая местный анестетик. От верхнего края ключицы иглу продвигают на 3-4 см. По проводнику, введенному через иглу, вводится стандартный подключичный катетер, при этом кончик катетера находится в самом начале формирования плечевого сплетения. В момент введения через катетер местного анестетика осуществляют давление на мягкие ткани под ключицей над проекцией катетера. Это препятствует смещению катетера и вытека-

нию по нему анестетика.

3. Операции на всей нижней конечности могут быть выполнены под анестезией ее на уровне верхней трети бедра из 2-х точек. В этих случаях из первой точки, расположенной под пупартовой связкой на 0,5-1 см латеральнее бедренной артерии, под углом 70-80 градусов к коже внутримышечную иглу со шприцом продвигают параллельно артерии вверх до появления парестезии. После нахождения нерва иглу фиксируют 1 и 2 пальцами левой руки, а ребром ладони производят давление на мягкие ткани бедра дистальнее иглы. Вводят 40 мл 1% раствора местного анестетика. Для определения 2-ой точки переднюю верхнюю ость подвздошной кости соединяют с наиболее выступающей частью большого вертела бедренной кости. От большого вертела восстанавливают перпендикуляр к этой линии, равный расстоянию мезду указанными точками. Вершина перпендикуляра и является точкой вкола. После анестезии кожи вводят иглу длиной 12-15 см вертикально вниз до упора. Далее иглу продвигают кнутри от малого вертела на глубину 4-5 см до появления парестезии. Вводят 20-30 мл 2-2,5% раствора лидокаина или тримекаина. Разработанная методика обеспечивает адекватную анестезию всей нижней конечности продолжительностью 2-2,5 часа.

4. При регионарной анестезии на уровне коленного сустава блокаду болыпеберцового нерва целесообразно проводить на 3 см латеральнее точки, рекомендованной А.Ю.Паиуком. Это позволяет избежать пункции артерии и в 100% случаев получить адекватную анестезию.

5. Продолжительность оперативных вмешательств в условиях современной регионарной анестезии с самостоятельным дыханием следует ограничивать интервалом в 3 часа. При увеличении продол-

жительности операции возникает необходимость в проведении кислородной ингаляционной терапии или искусственной вентиляции легких.

б. Для предупреждения гипотонии и брадикардии доза местного анестетика не должна превышать 9-11 мг/кг при первом и 7-7,5 мг/кг при повторных введениях. Перед регионарной блокадой следует проводить гемодшпоцию в объеме 10-15 мл/кг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ГЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анестезия шейного сплетения при оперативных вмешательствах на шее // Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике.- М.- 1989.- С.156-158. (соавт. Руденко М.И.)

2. Выбор анестезии в экстремальных условиях при массовом поступлении пострадавших //Тез.докл.международной конф. "Медицина катастроф".- М.- 1990.- С.215. (соавт. Руденко М.И., Андрюш-кин В.Н., Приймак В.П., Филиппов A.C.).

3. Выбор анестезии и интенсивной терапии у пострадавших с синдромом длительного раздавливания (опыт работы в Армении с 8.12 по 26.12.88) // Анест. и реан.- 1990.- N 2.- С.46-49. (соавт. Руденко М.И., Брюсов П.Г., Андрюшкин В.Н., Филиппов A.C.

4. Выбор анестезии и особенности интенсивной терапии при срочных и экстренных операциях у пострадавших // Воен.-мед. журн.- 1989,- N 8.- С.24-27. (соавт. Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Филиппов A.C.)

5. К оценке некоторых методик проводниковой анестезии при операциях на конечностях // Регионарная анестезия и аналгезия (Респ.сборник научных трудов).- М.- 1987.- С.87-90. (соавт. Руденко М.И., Залетов С.Ю., Андрюшкин В.Н.).

6. Математический анализ ритма сердца (ритмограммы) как критерий адекватности хирургического обезболивания // Клиническая диагностика (состояние, возможности, перспективы).- М.-1988.- С.111-113. (соавт. Руденко М.И., Залетов С.Ю.).

7. Организация и принципы оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в экстремальных условиях // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях.- М,-1990.- С.18-21. (соавт. Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Филиппов A.C.

8. Подготовка к оперативному лечению и применение проводниковой анестезии у раненых и больных / Состояние и пути дальнейшего совершенствования анестезиологической и реаниматологической помощи в лечебных учреждениях CA и ВМФ.- М.- 1989.-С.65-71. (соавт. Руденко М.И., Дьяков А.Ю.)

9. Проводниковая анестезия как компонент общего обезболивания при оперативных вмешательствах // Специализированная медицинская помощь и современные проблемы её интеграции.- М.- 1986.-С.166-169. (соавт. Руденко М.И., Андрюшкин В.Н.)

10. Проводниковая анестезия при операциях на конечностях // Специализированная медицинская помощь и современные проблемы её интеграции.- М.- 1986.- С.172-174.

И. Регионарная анестезия в сосудистой хирургии // Актуальные вопросы ангиологии и оказания специализированной помощи в лечебных учреждениях МО СССР.- М.- 1990.- С.181-182. (соавт. Руденко М.И.).

12.Регионарная анестезия при операционном лечении изолированных и сочетанных повреждений // Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм.- Л.- 1989.- С.86-87. (соавт. Руденко

М.И.).

13. Регионарная анестезия при операциях в условиях массового поступления пострадавших и раненых // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях.- М.- 1990.-С.112-114.(соавг. Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Филиппов A.C.).

14. Регионарная анестезия при операциях на конечностях // Воен.-мед.журн.- 1988.- N 11.- С.30-32. (соавт. Руденко М.И., Залетов С.Ю., Андрюшкин В.Н.).

15. Регионарная анестезия при реконструктивно-восстановительных операциях на конечностях // Специализированная медицинская помощь при боевой патологии,- М.- 1991.- С.163-164. (соавт. Белов В.А.)

16. Экстренные операции на конечностях под регионарной анестезией // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях.- М.- 1990.-С.114-115. (соавт. Руденко М.И.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО TEfciE ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ анестезии шейного сплетения. Удостоверение N 1193/11 от 12.05.89 г. ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко, (соавт. Руденко М.И.).

2. Способ универсальной длительной анестезии верхней конечности. Удостоверение N 1192/10 от 12.05.89 г. ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко, (соавг. Руденко М.И.).

3. Способ параспинальной анестезии. Удостоверение N 1206/24 от 19.12.89 г. ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко.

4. Способ сочетанной параспинальной анестезии с ИВЛ при операциях на почке и мочеточнике. Удостоверение N 1205/23 от 18.12.89 г. ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко, (соавт. Дьяков А.Ю.).

5. Способ длительной проводниковой анестезии плечевого сплетения через катетер, введенный из подключичного доступа. Удостоверение N 1012/34 от 10.11.85 г.

6. Способ дезинтеграции высших психических функций мозга человека кетамином. Удостоверение N 1181/35 от 23.12.88 г. (со-авт. Шанин В.Ю.).