Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение при реконструктивных оперативных вмешательствах у пациентов с детским церебральным параличом

На правах рукописи

Диордиев Андрей Викторович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 МаР 2015 005560380

Москва-2014

005560380

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр детской психоневрологии» Департамента здравоохранения города Москвы и в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Айзенберг Владимир Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александров Андрей Евгеньевич

руководитель отделения анестезиологии-реанимации Федерального государственног бюджетного научного учреждения «Научный центр здоровья детей»

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультет Государственного бюджетного образовательного учреждения высшег профессионального образования «Первый Московский государственный медицински университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российско1 Федерации

Заслуженный деятель науки РФ Салтанов Александр Иосифович

член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор

заведующий отделением анестезиологии-реаниматологии (с группой терапевтической реанимации) НИИ детской онкологии и гематологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения России

Защита состоится «_»_201_ года в _ часов на заседанш

диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогов Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Ьир//г5ти.ги ГБО1 ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_201_года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Чуловская Ирина Германовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В структуре детской инвалидности ведущее место занимает церебральный паралич с распространённостью в мире 1,7 - 7 на 1000 младенцев с нормальным весом при рождении [Paneth N., 1983; Pharoah P., 1990]. В последние 20-30 лет отмечено увеличение заболеваемости церебральным параличом (ЦП). Это, в определённой степени, связано с активным внедрением в здравоохранение программ, направленных на выхаживание недоношенных младенцев. Так у новорождённых с массой тела менее 1500 грамм распространённость ЦП увеличивается до 15-25%, а при экстремально низкой массе тела менее 1000 грамм — достигает 25-50% [Miller G., 1998; Murphy N., 2003]. В настоящее время в России зарегистрировано более 13 миллионов инвалидов, из них более 500 тысяч - дети. В структуре первичной детской инвалидности ЦП занимает - 24,2%.

Благодаря внедрению в практику новейших методов лечения и постоянному совершенствованию реабилитационных и вспомогательных технологий, от 65% до 90% детей могут рассчитывать на нормальную взрослую жизнь [Crichton J., 1995; Evans P. , 1990]. Одним из методов лечения, который позволяет радикально уменьшить степень инвалидизации при ЦП, являются реконструктивные хирургические вмешательства [Wongprasartsuk Р., 2002]. Но вместе с тем анестезиологическое обеспечение этих операций характеризуется рядом особенностей, которые изучены недостаточно [Veronica Vieira da Costa, 2006], а проведённые исследования лишь частично позволяют оценить степень и масштаб гемодинамических нарушений во время общей анестезии [Острейков И. Ф., 1998; 1999].

Методы регионарной анестезии у пациентов с ЦП применяются относительно недавно [Brenn В., 1998; Nolan J., 2000] и пока не являются рутинной практикой. Причина сдержанного отношения к регионарным блокадам у больных с церебральным параличом - противопоказания, хотя и

относительные, содержащиеся во многих монографиях и статьях [Dalens В., 1995; Корячкин В.А., 2000; Ражев C.B., 2001; Vercauteren M, 2007]. Однако, детский церебральный паралич не относится ни к дегенеративным, ни к прогрессирующим заболеваниям нервной системы, а спастичность мышц - результат интранатального повреждения головного мозга. Следовательно, регионарные блокады не могут вызвать ухудшения течения основного заболевания. Хотя данное утверждение поддерживают исследователи, которые в своей практике используют у пациентов с ЦП некоторые методики регионарной анестезии и отмечают отличное послеоперационное обезболивание с выраженным антиспастическим эффектом [Brenn В., 1998; Chalkiadis G.А., 2000; Vrushali С Ponde, 2007], оно нуждается в подтверждении и уточнении. Но главное, отсутствуют данные, позволяющие судить о влиянии методов сбалансированной регионарной анестезии на функционирование центральной гемодинамики в интраоперационный период.

Вопросы, связанные с наличием болевых ощущений, часто остаются незамеченными медицинскими работниками ввиду того, что пациенты с ЦП не могут описать степень болей и место их локализации [McKearnan К., 2004]. Болевые ощущения могут быть усугублены спастическим состоянием мышц [Collier J., 2000; Andersson С., 2001; Engel J.M., 2003]. Боль может быть следствием проводимого лечения и является серьёзной проблемой послеоперационного периода [Hadden K.L., 2002; Nolan J., 2000]. Попытки обеспечить обезболивание только препаратами центрального действия вызывают дополнительные сложности, а разработка и внедрение методик регионарной анестезии может обеспечить длительное обезболивание в отсутствии спастичности мышц оперированной конечности [Айзенберг В. Л., 2005; 2006].

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) пользуется повышенным вниманием у анестезиологов. Известно, что наибольшее

нейротоксическое действие препараты для анестезии оказывают на развивающийся мозг [Коттрелл Д., 2012.]. Но насколько представляет опасность применение общих анестетиков у детей с врождёнными неврологическими заболеваниями, у которых когнитивные нарушения часто имеют место до операции? Могут ли нарушения прогрессировать или протекать более длительно после анестезии? Эти важные вопросы требуют решения для выбора обезболивания у больных с ЦП и возможности их реабилитации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация эффективности и обеспечение безопасности периопе-рационного обезболивания у детей с церебральным параличом на основе сбалансированной регионарной анестезии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить условия и технические возможности проведения регионарных нейроаксиальных и периферических блокад в комплексе сбалансированной анестезии у пациентов с ЦП. Определить показания и противопоказания для данного вида обезболивания.

2. Изучить характер компенсаторных реакций центральной гемодинамики у детей разных возрастных групп в состоянии покоя и при стандартной физической нагрузке с целью прогнозирования нарушений центральной гемодинамики во время оперативных вмешательств и анестезии.

3. Описать клиническое течение общей анестезии с ИВЛ у детей с ЦП, определить её эффективность и характер нарушений гемодинамическо-го профиля во время и после операции.

4. Охарактеризовать клиническое течение и адекватность сбалансированной анестезии на основе нейроаксиальных и периферических регионарных блокад при оперативных вмешательствах у детей со спастическим параличом. Оценить показатели центральной гемодинамики с учётом предложенных объёмов инфузионноп терапии.

5. Оценить послеоперационный период с точки зрения адекватности регионарной анальгезии, профилактики осложнений и качества жизни оперированных детей в сравнении с больными, получившими системные анальгетики.

6. Изучить ранние когнитивные нарушения у детей, перенёсших ортопедические операции под сбалансированной регионарной анестезией.

7. На основе результатов исследований разработать методические подходы к анестезиологическому обеспечению ортопедохирургических вмешательств у детей с данной неврологической патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые определена возможность и усовершенствована техника методов регионарной анестезии с помощью УЗ - сканирования и применения электростимуляционных катетеров для больных с церебральным параличом. Впервые оценена эффективность и безопасность сбалансированной регионарной анестезии у детей с ЦП. Установлен базисный уровень показателей центральной гемодинамики и проведён анализ её реакций на физическую нагрузку у пациентов разного возраста. Впервые изучены варианты нарушений центральной гемодинамики во время общей и сбалансированной регионарной анестезии у детей со спастическим параличом. Впервые изучены ранние когнитивные дисфункции у детей после проведённых операций под сбалансированной регионарной анестезией. Определены методические подходы к расчётам инфузионной терапии и потребностям в фармакологических средствах при ортопедических операциях под сбалансированной регионарной анестезией. Разработаны методы послеоперационного продлённого обезболивания для детей с помощью центральных или периферических катетеров.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. В ходе исследования сформированы новые представления о возможностях использования регионарной анестезии у детей с ЦП.

2. Разработка метода сбалансированной регионарной анестезии для детей позволила расширить показания для проведения длительных и травматичных операций у данной категории больных.

3. Получена новая научная информация о влиянии спастического паралича на центральную гемодинамику у детей разных возрастных групп и показана возможность коррекции выявленных нарушений инфузионной терапией.

4. Изучено влияние различных схем интра-и послеоперационного обезболивания на течение послеоперационного периода. Представлены изменения когнитивных функций в до- и послеоперационный период.

5. Разработанные методики анестезии для детей, страдающих ЦП, позволяют улучшить качество анестезиологической помощи во время оперативных вмешательств. Предложенные методы сбалансированной регионарной анестезии могут применяться врачами-анестезиологами в практике многопрофильных больниц.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Методы сбалансированной нейроаксиальной и периферической регионарной анестезии технически выполнимы, эффективны и безопасны у детей с ЦП всех возрастных групп. Они обеспечивают высокую степень интраоперационной антиноцицептивной защиты и создают необходимые условия для комфортного пробуждения и послеоперационного периода.

2. В отличие от сбалансированной регионарной анестезии, общая анестезия не обеспечивает достаточный уровень обезболивания. Характер депрессивного влияния на гемодинамику общей и сбалансированной нейроаксиальной анестезии одинаков, но разная степень. Кроме того, при общей анестезии депрессивное влияние на гемодинамику обусловлено не только общими анестетиками, но и недостаточной антиноцицептивной защитой.

3. Анестезия на основе севофлюрана и периферической регионарной блокады обеспечивает быструю индукцию, мощный анальгетический и миорелаксирующий эффект. Подобная комбинация позволяет оптимизировать анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств короткой и средней продолжительности, а также обеспечить раннюю послеоперационную активизацию больных с ЦП.

4. Применение продлённой эпидуральной и периневральной инфузии ропивакаина в сочетании с назначением парентеральных форм парацетамола является высокоэффективным методом купирования острой боли и спастичности мышц у детей, перенёсших хирургическое вмешательство.

5. У больных ЦП имеются исходные нарушения когнитивного статуса в связи с неврологическим заболеванием. Методы сбалансированной регионарной анестезии оказывают кратковременное и преходящее влияние на степень и выраженность когнитивных дисфункций.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Практические рекомендации по использованию сбалансированной регионарной анестезии у детей с ЦП в современных условиях, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в практике работы отделений анестезиологии и реанимации НПЦ детской психоневрологии (Москва) и в Московской областной детской клинической травматолого-ортопедической больнице. Материалы работы также включены в программу повышения квалификации врачей-анестезиологов на кафедре детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Они изложены в 2 методических рекомендациях (2010, 2012 г.г.) и одной монографии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на IV Российском конгрессе: "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Москва, 2007

г.); на VI международном симпозиуме: "Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии" (Москва, 2008 г.); V Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Москва, 2009 г.); заседании общества анестезиологов и реаниматологов г. Москвы (2011 г.); VI конгрессе педиатров России (Москва, 2011 г.), конференциях детских анестезиологов-реаниматологов г. Москвы (2009, 2012 г.г.); X научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии и реанимации" (Москва, 2012 г.); II ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием "Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей" (Москва, 2012 г.); на XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); X юбилейной всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (г. Геленджик, 2013); VII Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Москва, 2013 г.); III междисциплинарной научно-практической конференция с международным участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей» (Москва, 2013 г.); совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделений РДКБ, НПЦ детской психоневрологии, НПЦ медицинской помощи детям и МОДКТОБ (Москва, 2014 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ в научных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 10 -в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых Высшей аттестационной комиссией.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 52 таблицами. Библиографический указатель представлен 338 источниками, из них 262 — иностранные авторы.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных и методов исследования

Данная работа основана на исследованиях и анализе анестезии у 403 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет с диагнозом детский церебральный паралич в форме спастической диплегии средней и тяжёлой степени тяжести по классификации К.А. Семёновой, оперированных в плановом порядке в НПЦ детской психоневрологии г. Москвы за период с 2005 по 2013 год.

Критериями включения для данного исследования являлись: информированное согласие законных представителей пациента и оперативные вмешательства на нижних конечностях и тазобедренных суставах.

Таблица 1

Распределение больных по области операции

Область операции 3-8 лет 9-17 лет Всего

Кол-во больных % от общего числа Кол-во больных % от общего числа Кол-во больных % от общего числа

Стопа и голень 42 10,4 54 13,4 96 23,8

Нижняя треть бедра п коленный сустав 27 6,7 97 24,1 124 30,8

Верхняя треть бедра и тазобедренный сустав 115 28,4 68 16,8 183 45,4

Всего 184 45,7 219 54,3 403 100

Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что у больных ЦП в воз-

расте 3-8 лет зоной оперативного вмешательства при ортопедохирургиче-ском лечении чаще является область верхней трети бедра и тазобедренный сустав (28,4%). Это связано с тем, что дети из-за выраженной спастичности мышц длительно не ходят, в результате чего происходят диспластические изменения тазобедренных суставов. Эти изменения требуют первоочередной коррекции либо остеотомией бедренных костей, либо с помощью мио-томии мышц верхней трети бедра.

У пациентов старшего возраста, основное хирургическое направление - это проведение сухожильно-мышечной пластики с целью устранения контрактур в области коленных суставов (24,1%) и стопы (13,4%).

Всё исследование было разделено на два этапа. На первом этапе исследования были изучены базовые показатели физического развития больных ЦП - рост, вес и площадь тела. Полученные результаты сопоставлены со средними показателями физического развития аналогичных групп здоровых детей.

Известно, что двигательная ограниченность, вплоть до отсутствия возможности самостоятельно передвигаться, сопровождается функциональными или органическими нарушениями в системе кровообращения. Во время анестезии и операции эти нарушения усугубляются и проявляются тахикардией, гипотензией и постуральными реакциями. Это стало мотивацией для того, чтобы из числа пациентов выделить больных (30 детей), у которых в предоперационный период были определены основные показатели центральной гемодинамики.

Исследования проводились с помощью монитора гемодинамики и гидратации тканей "Диамант-М" (Россия), который позволяет обрабатывать реосигнал в реальном масштабе времени, используя принципы и алгоритмы интегральной реографии тела (ИГРТ). С биофизической точки зрения ИРГТ существенно отличается от обычной реографии тем, что охватывается практически вся кровеносная система человека. Определялись

ударный объём крови (УОК), минутный объем крови (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Также у них была исследована реакция сердечнососудистой системы на физическую нагрузку, когда больному предлагали 10 раз сесть и лечь в постели в произвольном темпе (мощность такой нагрузки 100-120 Вт).

На втором этапе исследования для оптимизации эффективности пе-риоперационного обезболивания на основе сбалансированной регионарной анестезии и обеспечения его безопасности нами были, во-первых, определены показания и противопоказания для регионарных блокад и оценены технические возможности их проведения. На сегодняшний день основная методика обезболивания у детей с ЦП - это многокомпонентная общая анестезия, требующая использования миорелаксантов и ИВЛ, а регионарная анестезия у них - ещё не альтернатива и не является рутинной практикой. Это и продиктовало, во-вторых, необходимость изучить клиническое течение и сравнить эффективность общей и сбалансированной анестезии на основе нейроаксиальных и периферических регионарных блокад у детей с ЦП, а также оценить послеоперационный период и изучить ранние когнитивные нарушения после сбалансированной регионарной анестезии.

Для этого интраоперационное исследование центральной гемодинамики проводилось на 5 этапах: после премедикации, после индукции, в начале операции, в наиболее травматичный момент операции и после её окончания. Изучение гемодинамики было дополнено оценкой уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале А1-drete, оценкой уровня боли в послеоперационном периоде по шкалам CHEOPS и ВАШ, определением уровня электролитов, глюкозы, лактата и показателей кислотно-щелочного состояния, а также исследованием ранних когнитивных дисфункций до и после операции.

Все больные были распределены на три основные группы по виду обезболивания - общая анестезия, сбалансированная нейроаксиальная анестезия и сбалансированная периферическая регионарная анестезия. Каждая группа пациентов дополнительно была поделена по возрасту на две группы: младшие - дети в возрасте 3-8 лет и старшие - пациенты 9-17 лет. Таким образом, все пациенты, принявшие участие в исследовании, были распределены на 6 основных групп (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и методу анестезии

3-8 лет 9-17 лет Всего

Кол-во больных % от общего числа Кол-во больных % от общего числа Кол-во больных %от общего числа

Общая анестезия 20 5 25 6,2 45 11,2

Сбалансированная нейроаксиальная анестезия 96 23,8 82 20,3 178 44,1

Сбалансированная периферическая регионарная анестезия 68 16,9 112 27,8 180 44,7

Всего 184 45,7 219 54,3 403 100

Премедикация у всех больных была стандартной. В неё входили: М-холинолитик атропин, антигистаминный препарат прометазин и бензодиа-зепин мидазолам (табл. 3). Препараты вводились внутримышечно за 30 -40 минут до подачи больного в операционную. У пациентов, оперативное лечение которых предполагало остеотомию, в состав премедикации включали внутривенно однократно цефтриаксон в дозе 50мг\кг.

Индукцию и поддержание анестезии в группе общей анестезии осуществляли пропофолом с помощью шприцевого насоса с контролем степени угнетения ЦНС, по показаниям BIS монитора. После интубации трахеи проводили искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) наркозно-дыхательным аппаратом Dräger Fabius SE. В дальнейшем пропофол вводи-

ли постоянно шприцевым насосом, а фентанил и рокуроний болюсно, по мере необходимости и с учётом рекомендаций производителя (табл. 3).

Таблица 3

Дозы препаратов для премедикации, индукции и поддержания анестезии (n=403) (М±т)

Препарат Премедикация, мг/кг Индукция, # мг/кг /или об% Поддержание анестезии, мг/кг/час или об%

младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа

Общая анестезия

Атропин 0,0П±0,001 0,009±0,002 - - - -

Мидазолам 0,37 ±0,04 0,23 ±0,02 - - - -

Прометазин 1,01 ±0,1 0,97 ±0,04 - - - -

Пропофол - - 2,6 ±0,3 2,2 ±0,16 7,1 ±0,7 6,3 ±0,4

Фентанил - - 0,0028±0,0002 0,0031 ±0,0003 0,0027±0,0003 0,0011 ±0,0002

Рокуроний - - 0,69 ±0,06 0,65 ±0,06 0,52 ±0,07 0,39 ±0,05

Сбалансированная нейроаксиальная анестезия

Атропин 0,016±0,003 0,011 ±0,002 - -

Мндазолам 0,34±0,01 0,22±0,01 - -

Прометазин 1,04±0,07 1,1 ±0,09 - -

Пропофол - - 2,6±0,2 2,2±0,15 6,9±0,6 5,02±0,7

Фентанил - - 0,003±0,0003 0,00296±0,0003 - -

Рокуроний - - 0,67±0,05 0,63±0,03 0,42±0,07 0,48±0,05

Ропиваканн - - 1,77±0,1 1,84±0,1 - -

Сбалансированная периферическая анестезия

Атропин 0,011±0,001 0,01±0,001 - -

Мидазолам 0,33±0,02 0,23±0,01 - -

Прометазин 1,04±0,09 0,98±0,05 - -

Севофлуран - tt 8 # 8 ц 1,7±0,4 и 1,8±2,1

Лидокаин - 5,4±0,1 5,02±0,1 - -

Бупивакапн - - 2,02±0,1 1,97±0,03 - -

" - показатели выраэ/сепы в об%

В группе сбалансированной нейроаксиальной анестезии индукция анестезии также осуществлялась пропофолом и фентанилом. После введения миорелаксантов интубировали трахею и переводили пациентов на ИВЛ. Затем производилась пункция и катетеризация эпидурального про-

странства на уровне L4 - L5 наборами BBraun Perifix (Германия), Vigon Peripur (Франция) или Pajunk Epilong (Германия). После введения тест-дозы (1 мл 1% лидокаина с адреналином 1:200000) болюсно вводили ропи-вакаин.

Пациенты с фиксированным анатомическим дефицитом позвоночника (сколиоз, гиперлордоз), который развивается в результате спастического поражения мышц, имеют до 20% трудностей и неудач при верификации и катетеризации эпидурального пространства. В связи с этим мы внедрили технику эпидуральной электронейростимуляции (Tsui-тест), как возможность верификации эпидурального пространства в условиях деформированного позвоночника. Для пункции и катетеризации эпидурального пространства использовали стандартный эпидуральный комплект Arrow Flextip Plus (США) и электронейростимулятор Vigon Plexygon (Франция), что позволило избежать интравазального и субарахноидального введения катетера в условиях деформированного позвоночника, ориентируясь на силу тока и характер мышечного ответа

В группе сбалансированной периферической регионарной анестезии индукция осуществлялась сефофлураном по болюсной методике с контролем степени угнетения ЦНС по показаниям BIS. После достижения необходимой глубины анестезии (BIS - 55-50) производили высокую периферическую блокаду поясничного и крестцового сплетений оперируемой конечности. У всех больных этой группы сохранялось спонтанное дыхание через маску наркозно-дыхательного аппарата. Ингаляцию севофлурана продолжали на протяжении всей операции в необходимых для выключения сознания дозах.

Для идентификации нервных стволов и их анестезии мы использовали нейростимуляторы B.Braun Stimuplex Dig (Германия), Vigon Plexygon (Франция) и изолированные электронейростимуляционные иглы. Пациентам, у которых объём оперативного вмешательства диктовал необходи-

мость длительного послеоперационного обезболивания, использовали наборы с катетерами для продлённой периневралыюй блокады седалищного нерва: Pajunk StimuLong Sono (Германия) или Arrow StimuCath (США).

Дополнительно, для верификации бедренного нерва и сосудов бедра, а также с целью контроля введения местного анестетика максимально близко к нервному стволу, мы ввели в технику блокад ультразвуковую визуализацию аппаратом SonoSite MicroMaxx с линейным датчиком HFL38 с частотой в 6-13 МГц, на мониторе которого мы видели и контролировали распространение местного анестетика вокруг нерва.

После получения двигательной реакции на силу тока менее 0,5 мА, даже при малой амплитуде мышечных сокращений, и отрицательной аспи-рационной пробе, вводили смесь 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина (табл. 3). Ценным качеством смеси лидокаина с бупивакаи-ном для регионарной анестезии является укороченный латентный период и длительная анестезия, за счёт сочетанного эффекта анестетиков. Действие смеси подобно фармакологическим характеристикам этидокаина. Также отметим, что смесь бупивакаин - лидокаин менее кардиотоксична, чем бупивакаин. Это объясняется тем, что лидокаин, не являясь кардиотоксич-ным анестезирующим средством, изменяет желудочковые параметры проведения в меньшей степени и, обладая быстрой кинетикой связывания и распада, вытесняет или замещает бупивакаин из рецепторов кардиомиоци-тов [Lefrant Jean-Yves, 2003].

Все полученные данные были обработаны методом вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа с помощью стандартных компьютерных программ. Мерой центральной тенденции служило среднее арифметическое М, мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение ст и/или стандартная ошибка т. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р < 0,05 с использованием критерия Student.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов в возрасте до 8 лет вес соответствовал нормальным значениям, однако их рост был достоверно ниже нормы в среднем на 12%, что естественно привело к снижению площади тела. В старшей группе антропометрические данные были близки к нормальным значениям (табл. 4).

Таблица 4

Средние показатели физического развития (М±т)

возраст, лет вес, кг рост, см площадь тела, м2

младшая группа (3-8 лет) 18,1±1,36 1П,6*±3,17 0,744*±0,1

старшая группа (9-17 лет) 48,3±5,13 157,9±5,9 1,450±0,23

нормальные значения (3-8 лет) 18 125 0,813

(9-17 лет) 45 150 1,333

*- достоверность различий с нормальными показателями при р<0,05

Полученные результаты антропометрического обследования у детей 3-8 лет объясняются тем, что дети с ЦП хоть и потребляют достаточное количество пищи, но этого не хватает, чтобы восполнить их энергетические затраты и пластические потребности. Это соответственно приводит к уменьшению роста в сравнении со здоровыми сверстниками. У детей старшей возрастной группы показатели физического развития соответствуют нормам здоровых детей. Данный факт может быть объяснён тем, что нутритивные проблемы пациентов с церебральным параличом подвергаются коррекции в процессе постоянного этапного лечения.

Ряд заболеваний (в их числе детский церебральный паралич), при которых нарушается состояние практически всех функциональных систем организма, обнаруживает проблему, состоящую в неопределённости базовых клинических понятий нормы и оптимума применительно к гемодинамике. Наше исследование показало, что пациентам с ЦП, свойственны изменения центральной гемодинамики, отличные от таковых у здоровых детей и носящие патологический характер (табл. 5).

Таблица 5

Показатели гемодинамики пациентов с ЦП (М±т)

Этапы исследования Показатели гемодинамики

ЧСС, уд/мин УОК, мл МОК, л/мин УИ, ил/м2 СИ, л/мин/м2 опсс, дин/сек/см5

3-8 лет

исходные данные 91,4±5,02 59,4*±3,2 5,4*±0,39 79,9*±3,44 7,3*±0,53 1185,1±114,9

после нагрузки 98,1±5,7 56,6±3,46 5,6±0,38 76,7±2,6 7,6±0,54 1106,4±76,7

восстановительный период 92,6±5,13 59,5±3,46 5,5±0,35 80,5±2,65 7,5±0,51 1132,7±70,5

средние нормальные значения 94 34 2,7-3 42 3,0-4,5 800-1600

9-17 лет

исходные данные 88,9*±8,02 64,3±8,9 5,5±0,64 46,1±5,3 4±0,44 1321,8± 186,1

после нагрузки 101,9±10,5 65,06±9,5 6,15±0,67 51,7±5,01 5,3**±0,78 1170,6± 172,4

восстановительный период 105,9**±10,3 63,4±12,4 6,07±0,78 50,7±7,35 5,3**±0,86 1280,1±307,9

средние нормальные значения 72 68 4,4-5 51 3,0 - 4,5 800-1600

* - достоверность различий на этапах исследования по сравнению с возрастной нормой при р<0,05

** - достоверность различий на этапе исследования по сравнению с исходными данными прир<0,05

Для пациентов младшего возраста (3-8 лет) была характерна гипер-динамия кровообращения, выразившаяся в повышении СИ на 47% (р<0,05), обеспеченном повышенной работой сердца только за счёт увеличения УИ на 49% (р<0,05), при отсутствии тахикардии. Мы объясняем такую гипердинамическую реакцию тем, что спастически напряжённые мышцы, находясь в постоянном сокращении, нуждаются в повышенной доставке кислорода, которая обеспечивается повышенным сердечным индексом, и эта ситуация является для них стресс-нормой. Характерно, что тарированная физическая нагрузка вызвала лишь незначительные колебания измеряемых параметров. Это позволяет считать реакцию пациентов младшей группы на нагрузку парадоксальной.

Те же исследования у старших пациентов (9-17 лет) показали, что

компенсаторные резервы системы кровообращения, основанные на увеличенной сократительной способности сердца, с возрастом начинают истощаться. Сердечный индекс в покое поддерживается на нормальном уровне, но это происходит преимущественно за счёт увеличения ЧСС, что также характеризует напряжённую работу сердца. Ответ на стандартную физическую нагрузку, как и у младших пациентов, характеризуется гипердинамической реакцией - происходит дальнейшее увеличение ЧСС на 19% и СИ на 32% (р<0,05). Однако, в течение длительного времени после прекращения нагрузки отсутствует стабилизация показателей гемодинамики, что говорит об уменьшении компенсаторных возможностей сердечнососудистой системы.

Проведённые нами исследования показали, что у больных с ЦП функциональное состояние системы кровообращения зависит от возраста пациента, а реакции гемодинамики носят парадоксальный характер. Основная причина перегрузки сердечнососудистой системы это - спастическое поражение скелетной мускулатуры, которое инвалидизирует пациента, лишая его возможности самостоятельно передвигаться, и тем самым ограничивает больного в реализации естественных физиологических регу-ляторных механизмов поддержания гомеостаза.

В нашем исследовании всем пациентам, которым проводилась общая анестезия, для осуществления обезболивания во время операции использовалась внутривенная анестезия с ИВЛ на основе пропофола и фентанила. Профиль изменений гемодинамики во время общей анестезии у всех пациентов был схожим (табл. 6). В обеих группах после премедикации отмечалась тахикардия, более выраженная у младших пациентов - ЧСС достоверно превышала значения, измеренные в покое на 37%. После индукции в обеих возрастных группах на фоне сочетанного вазоплегического действия пропофола и фентанила снизились АДср. на 25% (р<0,05) и ОПСС до 30% (р<0,05). Эти изменения не сопровождались компенсаторным увеличением

ЧСС. Несмотря на это, СИ оставался стабильным. Сохранение нормального сердечного выброса в условиях сниженного сосудистого тонуса и объёма циркулирующей крови было обусловлено выбранной нами тактикой и объёмом инфузионной поддержки, пик которой приходился на пред-наркозный и индукционный период.

Таблица 6

Динамика исследованных показателей

на этапах обшей анестезии у больных с ЦП (п=45) (М±ш)

Значение показателей на этапах исследования

после премед-ции нндукция разрез травм, момент окончание операции

о С младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа

ЧСС, уд/мин |25,4±3, 1 101.6Ы1, 6 123,5±4, 7 |07,2±9,8 112,3±2.8 82,1 ±6,6 108,3±2,6 82,8±6,1 118,1 ±4,9 103,6±8,3

АДср, мм.рт.ст. 72,6±3,3 79,б±2,1 52.8±2,5 60,8±6,6* 61,3±5,2 61,2±б, 1 71,2±8,2 69±7,7 66,1 ±5,9 81,2±4,5

УИ, мл/м2 34,6±4,5 34,4±7,2 41,3±7,8 34,2±4,2 41,6*4,2' 41,6±9,6 37,3±6,9 40,1±5,4 46,4±5,8" 41,9±7,4»

СИ, л/мин/м" 4,3±0,5 3,3±0,6 4,9±0,9 3,4±0,4 4,7±0,4 3,5±0,9 3,9±0.6 3,2±0,8* 5,5±0,7» 4,4±0,7"

ОПСС, дин/с/сы 5 2304±46 8 1844±354 2059±52 0 1252±253 1673=124 1646±42 0 1652±351 1880±42 9 1643±214 |567±466*

Глюкоза, ммоль/л 4,37±0,6 2 4,7±0,26 - 12,75«±2, 5 10,48*±1,6 6

Ла1стат, ммоль/л 1,06+0,1 1,13.0,1 • 2,86*±0,2 3 3,06*±0,26

* - достоверность различий по сравнению с этапом после премедикации при р<0,05

С началом операции ЧСС в обеих группах продолжала замедляться (в младшей на 10% и старшей на 19%), а АДср. и ОПСС оставались ниже исходных значений. В наиболее травматичный момент операции в обеих группах пациентов появились признаки уменьшения эффективности кровообращения, заключавшиеся в тенденции к снижению СИ в среднем на 9% на фоне дальнейшего урежения ЧСС. Однако, АДср. и ОПСС повышались, что можно расценить как реакцию на прорыв ноцицептивной им-

пульсации из области операционной раны.

Окончание операции характеризовалось стабилизацией исследуемых параметров. Этому способствовало: восполнение объёма циркулирующей крови за счёт инфузионной терапии (25 мл/кг/час в младшей группе и 17 мл/кг/час в старшей группе), возвращение больного в физиологичное положение на спине и снижение депрессивного влияния пропофола на сердечно-сосудистую систему вследствие уменьшения его дозы во время наложения гипсовых повязок. Почасовой диурез у младших пациентов составил 5,5 мл/кг/час, а у старших - 5,2 мл/кг/час.

Показателем качества защиты больного от операционного стресса, кроме изменений гемодинамики, служат уровни глюкозы и лактата крови. У пациентов обеих исследуемых групп после операции определялось значительное, более чем в 2,5 раза, превышение уровней глюкозы и лактата по сравнению со значениями, измеренными до операции. Данные изменения не сопровождались выраженным сдвигом рН крови в сторону ацидоза, что позволяет сделать вывод об отсутствии влияния на уровни глюкозы и лактата факторов, связанных с неадекватной вентиляцией, охлаждением и низким объёмом циркулирующей крови и свидетельствует о недостаточной защите пациентов от операционного стресса.

Период выхода из анестезии, характеризовался довольно коротким восстановительным периодом. Все больные были экстубированы в течение первых 9-12 мин после прекращения инфузии пропофола, а через 15 минут после экстубации уровень пробуждения по шкале А1с1ге1е в обеих группах был больше 7 баллов. Однако, исчезновение признаков заторможенности и появление самостоятельных движений у больных приводило к быстрой генерализации спастичности мышц, что в свою очередь обуславливало появление негативных реакций в виде беспокойства, плача и жалоб на болезненные ощущения в области операции.

Таким образом, проведённые исследования позволяют говорить о том, что общая анестезия, несмотря на ряд известных и очевидных преимуществ - большой опыт применения, простота использования и управляемость, у больных с ЦП сопряжена со значительным риском интраопе-рационной гемодинамической нестабильности. Пациенты с ЦП в результате своей болезни изначально имеют гемодинамику, характеризующуюся напряжением и парадоксальными реакциями на нагрузку, а препараты для общей анестезии, обладая негативным влиянием на миокард и сосудистый тонус, дополнительно оказывают депрессивное влияние на систему кровообращения. Поэтому волемическая нагрузка во время общей анестезии нуждается в коррекции, так как стандартные объёмы не компенсирует нарушения гемодинамики во время операции. В связи с этим мы использовали повышенную инфузионную нагрузку: у младших пациентов в объёме 25 мл/кг/час и у старших - 17 мл/кг/час.

Повышенные в 2,5 раза уровни лактата и глюкозы в послеоперационном периоде позволяют говорить о недостаточной антиноцицептивной защите общей анестезии. Возможное решение проблемы - увеличение дозировок препаратов для общей анестезии и наркотических анальгетиков. Но это закономерно приведёт к увеличению их депрессивного влияния на гемодинамику. Поэтому появилась необходимость разработать альтернативный метод обезболивания с высокой степенью антиноцицептивной защиты и управляемым влиянием на гемодинамику, который позволил бы проводить травматичные оперативные вмешательства у пациентов с ЦП.

В современной анестезиологической практике альтернатива методам общей анестезии - центральные и периферические регионарные блокады на фоне выключения сознания общими анестетиками, то есть сбалансированная регионарная анестезия. Но возможно ли выполнение регионарных блокад у больных со спастическими параличами, и допустима ли общепринятая техника блокад с электронейростимуляцией у таких пациентов -

эти вопросы предстояло решить. Литературный поиск привёл нас только к единичным источникам, посвященным исключительно центральным регионарным блокадам. Использование периферических блокад хоть и обсуждалось, но высказывались сомнения в их безопасности и влиянии на спа-стичность. Понимая всю сложность проблемы, мы начали с внедрения в практику эпидуральной анестезии, как наиболее изученной у детей с ЦП.

Проведённые первые блокады показали, что технические трудности имеются, но они характерны в основном для детей старшего возраста. Трудности с доступом к эпидуральному пространству были связанны с деформациями позвоночника, возникшие в результате длительного воздействия на скелет больного спастически сокращённых мышц. В связи с этим мы усовершенствовали технику эпидуральной блокады, применив метод электронейростимуляцию при верификации эпидурального пространства и установке катетера в эпидуральное пространство. Методика эпидуральной электронейростимуляции позволяет верифицировать эпидуральное пространство по индуцированному ответу соответствующих групп мышц, определить местонахождение кончика эпидурального катетера с точностью от одного до двух сегментов, позволяет избежать интравазального и субарахноидальпого введения катетера, ориентируясь на силу тока и характер мышечного ответа [NYSORA, 2008; Диордиев A.B., 2010] (табл. 7).

Таблица 7

Виды двигательного ответа на эпидуральную электростимуляциго

Локализация катетера Двигательный ответ Сила тока

Подкожно Нет > 10 мА

Субарахнондалыю Двухсторонний (несколько сегментов) < 1 мА

Эпидуральное пространство Односторонний 1-10 мА (после введения местного анестетика двигательный ответ прекращается)

Иитравазалыю Односторонний или Двухсторонний 1-10 мА (после введения местного анестетика двигательный ответ сохраняется)

После оптимизации техники эпидуральной анестезии мы стали использовать её в составе сбалансированной нейроаксиалыюй анестезии при длительных и травматичных ортопедохирургических операциях. В качестве общего компонента анестезии использовали пропофол и фентанил на фоне ИВЛ. Профиль изменений гемодинамики во время сбалансированной нейроаксиальной анестезии у пациентов младшей и старшей возрастных групп был схожим (табл. 8).

Таблица 8

Динамика исследованных показателей на этапах сбалансированной

нейроаксиалыюй анестезии и операции у больных с ЦП (п=178) (М±ш)

в Значение показателей на этапах исследования

и н П « после премед-ции Индукция разрез травм, момент окончание операции

О С младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа

ЧСС, уд/мин 126*9,2 107,5±7,5 122,1 ±5,8 |00,5±5,6 102,6±5* 88,7±4,6* 98,84=5,1 * 85,|±3,8< 120±9,6 99,5±8,4

АДср, мм.рт.ст. 81 ±2,8 82,7±2,9 78.9±5 69,1 ±5,1 * 75±4,7 63,1 ±6,4» 64,6±4,7* 68,6±3,9* 71,9±5,2 71,4±5,1

УИ, мл/м2 41,3±5,7 44,4±6,7 50,4±7,7* 46,7±6,2 40±5,4 45,5±7,3 36±4 41,3±5,8 41,14=6,8 45,8±6,4

СИ, л/мин/м2 4,5±0,5 4.03i0,5 5.3±0.6* 4,5±0,5 4,3±0,7 4,2±0,7 3,7±0,5* 3,6±0,4 4,3±0,6 4.5± 0,8

ОПСС, дин/с/см3 2356±348 1802±441 1777±260* 1153Ü73* 22254=343 1243=232* 2097±287 14344=210 19644=245* 12314=215*

Глюкоза, мм оль/л 4,62-0,27 4,3±0,2 - 6,22±0,64 6,38±0,42

Лактат, ммоль/л 1.06±0.1 1,04=0,13 - 1,61 ±0,12 1.684=0.05

* - достоверность различий по сравнению с этапом после премедикагрш при р<0,05

В обеих возрастных группах после премедикации отмечалась тахикардия. Индукция у младших и у старших пациентов технически была одинакова, что обеспечило близкие значения изменений показателей центральной гемодинамики. В обеих возрастных группах достоверно снизились: АДср. (до 36%) и ОПСС (у младших - на 24% и у старших - на 16%)

на фоне отсутствия компенсаторного увеличении ЧСС. Тем не менее, у младших пациентов СИ увеличился на 18% за счёт УИ (р<0,05). Сохранение нормального сердечного выброса, как и при общей анестезии (индукция — идентична), было обусловлено тем, что неизбежное снижение сосудистого тонуса активно компенсировалось инфузионной терапией во время преднаркозного и индукционного периода анестезии, что позволило быстро ликвидировать дефицит внутрисосудистой жидкости и обеспечить достаточный венозный возврат для обеспечения адекватного сердечного индекса.

С началом операции ЧСС в обеих группах стала ещё больше замедляться — на 18% по отношению к исходным данным, а АДср. и ОПСС продолжили дальнейшее снижение - до 23% и 30%, соответственно (р<0,05). Эти изменения, по нашему мнению, связаны с синергичным воздействием препаратов для общей анестезии, симпатолизисом вследствие эпидураль-ной анестезии и постуральными нарушениями после поворота больного в операционное положение.

В наиболее травматичный момент операции у всех пациентов появились признаки снижения эффективности кровообращения, заключавшиеся в тенденции к снижению УИ и СИ на фоне дальнейшего урежения ЧСС на 21%, снижению АДср. (на 17% у младших и 20% у старших пациентов) и уменьшению ОПСС на 11% и 20%, соответственно (р<0,05). Это объясняется тем, что эпидуральная анестезия и связанная с ней симпатическая блокада вызывают уменьшение сосудистого тонуса, увеличение ёмкости венозного русла и относительное снижение объёма циркулирующей крови, что требует коррекции инфузионной терапией. Объёмы инфузионной поддержки, предложенные нами при сбалансированной нейроаксиальной анестезии, превышали на 20% инфузионную поддержку при общей анестезии (30 мл/кг/час у младших пациентов и 20 мл/кг/час у старших) и позволили обеспечить восполнение дефицита внутрисосудистой жидкости. Почасо-

вой диурез у младших пациентов составил 5,7 мл/кг/час, а старших - 6,7 мл/кг/час.

Окончание операции характеризовалось восстановлением показателей ЧСС, УИ и СИ до первоначальных значений. Это связано с прекращением депрессивного влияния пропофола на сердечнососудистую систему после экстубации и во время наложения гипсовых повязок, восполнением объёма циркулирующей крови и возвращением больного в более физиологичное положение на спине. Однако ОПСС было ниже исходного уровня у младших пациентов на 17%, а у старших - на 31% (р<0,05), что связано с продолжающимся симпатолитическим влиянием эпидуральной анестезии. У пациентов обеих исследуемых групп после операции уровни глюкозы и лактата менялись в пределах референсных значений. Прекращение введения пропофола приводило к быстрому восстановлению сознания пациентов, они были экстубированы в течение первых 10 мин после прекращения инфузии пропофола, а через 15 минут после экстубации уровень пробуждения по шкале А1с1ге1е в обеих группах был больше 8 баллов.

Для сравнения эффективности и безопасности общей внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила со сбалансированной нейро-аксиалыюй анестезией в нашей работе мы использовали показатели цеп-тральной гемодинамики, маркёры стресса и оценку послеоперационной боли. Сердечный индекс — основной показатель сердечного выброса, который позволяет судить об адекватности минутного кровообращения (рис. 1). На травматичном этапе операции СИ либо достоверно уменьшался при сбалансированной нейроаксиалыюй анестезии, либо имел тенденцию к уменьшению при общей анестезии. Окончание операции сопровождалось возвращением СИ на исходные значения при сбалансированной нейроак-сиальной анестезии и значительным достоверным увеличением сердечного индекса во время общей анестезии. Полученные результаты позволяют судить о том, что изменения сердечного выброса при общей анестезии связа-

ны с неадекватной антиноцицептивной защитой, прорывом болевой им-пульеации и депрессивным влиянием общих анестетиков, что подтверждается значительным превышением в послеоперационном периоде уровней лактата и глюкозы.

данные анестезин момент операции

Рис. 1 Динамика СИ у пациентов младших и старших групп при общей

(ОА) и сбалансированной нейроаксиальной анестезии (СНА)

* - достоверность различий в группе ОА по сравнению с этапом после премедикациы прир<0,05

** - достоверность различий в группе СНА по сравнению с этапом после премедикации прир<0,05

При сбалансированной нейроаксиальной анестезии мы отмечали снижение СИ. Однако, учитывая благоприятную периферическую гемодинамику и достаточную скорость мочеотделения, можно считать, что такие показатели характерны для этого вида обезболивания. Мы считаем, что снижение СИ при сбалансированной нейроаксиальной анестезии преодолимо либо уменьшением концентрации раствора местного анестетика для эпидурального введения, либо увеличением объёма инфузионной поддержки, что и было нами использовано. В тех ситуациях, когда предполагалась кровопотеря, концентрацию эпидурально вводимого ропивакаина мы уменьшали до 2 мг/мл и использовали вазопрессор - дофамин 5-7

мкг/кг/мин. Состояние сосудистого тонуса также важнейший показатель, который участвует в формировании сердечного выброса (рис. 2 и 3).

исходные индукыня разрез кожи травматичный окончание

данные анестезии момент операции

Рис. 2 Динамика АДср. у пациентов младших и старших групп при общей

(ОА) и сбалансированной нейроаксиальной анестезии (СНА)

* - достоверность различий в группе ОА по сравнению с этапом после премедикации при р<0,05

** - достоверность различий в группе СНА по сравнению с этапом после премедикации при р<0,05

Характер изменений АДср. и ОПСС на этапе индукции при общей и сбалансированной нейроаксиальной анестезии был одинаков и характеризовался снижением сосудистого тонуса под действием индукционных доз пропофола и фентанила. Однако к травматичному этапу операции ноци-цептивная импульсация вызывала гипердинамическую реакцию кровообращения у пациентов с общей анестезией всех возрастов и АДср. увеличивалось до значений этапа премедикации. Среднее артериальное давление и ОПСС при использовании сбалансированной нейроаксиальной анестезии в результате эффектов регионарной анестезии к травматичному этапу снижались и к моменту окончания операции оставались ниже исходных значений.

«сходные индукция разрез кожи травматичный окончание

данные анестезин момент операции

Рис. 3 Динамика ОПСС у пациентов младших и старших групп при общей

(ОА) и сбалансированной нейроаксиальной анестезии (СНА)

* - достоверность различий в группе ОА по сравнению с этапом после премедикации прир<0,05

** - достоверность различий в группе СНА по сравнению с этапом после премедикации при р<0,05

Таким образом, стабильная гемодинамика - это результат слагаемых адекватности обезболивания и отсутствия угнетения компенсаторных реакций. И с точки зрения стабильности показателей центральной гемодинамики, сбалансированная нейроаксиальная анестезия у пациентов с ЦП всех возрастов более адекватна, так как во время анестезии хоть и отмечается снижение сердечного выброса за счёт симпатолизиса, но эта ситуация предсказуема и отличается небольшими монотонными колебаниями.

В случае использования общей анестезии значительные колебания СИ, АДср. и ОПСС связаны с болевой стимуляцией из операционной раны, что подтверждается наличием в послеоперационный период значительного превышения уровня маркёров стресса и это позволяет считать общую анестезию менее подходящей для интраоперационного обезболивания у больных с ЦП.

Анализируя динамику выраженности болевого синдрома необходимо также отметить, что у пациентов после общей анестезии показатели интенсивности боли были значительно выше, по сравнению с пациентами из групп сбалансированной регионарной анестезии (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная динамика уровня послеоперационной боли по шкалам CHEOPS и ВАШ (М±т)

Анестезия Этапы исследования

Общая анестезия Сбалансированная нейроаксиальная анестезия

CHEOPS ВАШ CHEOPS ВАШ

11,7±0,1 7,5±0,8 5,7±0,6* 2,1±0,3* 1 час

9,9±0,6 6,3±0,7 6,8±0,2* 1,9±0,2* 6 час

7,3±0,5 4,5±0,2 5,1 ±0,2 1,8±0,2* 12 час

7,7 ±0,8 3,4±0,6 6,3±0,1 1,8±0,1 18 час

б,7±0,8 4,9±0,3 4,4±0,5 1,9±0,2* 24 час

6,4±0,6 3,1 ±0,5 5,3±0,6 1,7±0,5 30 час

7,1 ±0,2 2,3±0,7 5,1±0,2 1,5±0,1 36 час

6,4±0,7 2,4±0,2 4,9±0,2 1,б±0,2 42 час

5,9±0,5 2,5±0,3 4,9±0,7 1,5±0,3 48 час

* - достоверность различий по сравнению с общей анестезией при р<0,05

В послеоперационном периоде интенсивность боли у всех пациентов после общей анестезии характеризовалась как очень сильная и возникала практически сразу после перевода пациентов из операционной в палату. По шкале CHEOPS интенсивность боли в первый час в 2 раза (р<0,05) превышала значения в аналогичной по возрасту группе сбалансированной нейроаксиалыюй анестезии. У старших пациентов после общей анестезии уровень интенсивности боли, измеренный по шкале ВАШ, превышал значения, определённые в группах сбалансированной нейроаксиальной анестезии, но уже в 3,6 раза (р<0,05). Существенный "вклад" в картину послеоперационного болевого синдрома у пациентов вносит спастичность мышц, которая негативно влияет на покой послеоперационной раны и адаптацию конечности к циркулярной гипсовой повязке.

Лавинообразное нарастание послеоперационной боли и спастично-сти мышц диктовало начало анальгезии в первый час после оперативного вмешательства (табл. 10).

Таблица 10

Дозы препаратов для послеоперационного обезболивания у пациентов с ЦП (n=403) (М±т)

Препарат Младшая группа Старшая группа

Разовая доза, мг/кг Суточная доза, мг/кг/сутки Разовая доза, мг/кг Суточная доза, мг/кг/сутки

Общая анестезия

Тримеперидин 0,33±0,04 0,67±0,08 0,41± 0,02 0,84±0,03

Парацетамол 13,7±0,3 51,2±0,4 14,8±0,7 47,3±0,5

Толперизон 1,92±0,05 3,85±0,09 2,1±0,03 4,2±0,02

Сбалансированная нейроаксиальная анестезия

Ропнвакаин - 0,34±0,1 - 0,27±0,2

Парацетамол 15,4±0,5 31,2±0,8 14,2±0,3 27,5±0,5

Внутривенная инфузия парацетамола и внутримышечная инъекция толперизона позволяли через 20-25 минут после введения уменьшить боль и спастичность мышц в покое. Однако при кашле и попытке изменить положение в постели сохранялись достаточно сильные болезненные ощущения, и возникала в 100% наблюдений потребность в опиоидом анальгетике тримепередине. Через 6 часов от начала обезболивания у пациентов после общей анестезии, показатели шкал CHEOPS и ВАШ не соответствовали основному критерию адекватности анальгезии - отсутствия болевых ощущений. Отчётливого снижения интенсивности боли в покое и при движении удалось достигнуть только к 36 часу послеоперационного периода (CHEOPS 7,1±0,2 баллов и ВАШ 2,3±0,7 баллов).

После окончания оперативного лечения в группах сбалансированной ненроаксиальной анестезии не отмечалось восстановление спастичности мышц нижних конечностей, отсутствовали жалобы на боль и показатели

шкал CHEOPS и ВАШ были 5,7±0,6 балла и 2,1±0,3 балла соответственно, что объясняется остаточным действием эпидуральной блокады. Эпи-дуральное введение местного анестетика начинали перед поступлением пациента в послеоперационную палату и это позволило избежать эффекта "прорыва" ноцицептивной импульсации из области послеоперационной раны. Одновременно отмечался выраженный локальный антиспастический эффект. Кроме того, в качестве адъюванта базисной анальгезии внутривенно вводили парацетамол (табл. 10). Опиоидные анальгетики не использовали. Следует отметить, что к 24 часу послеоперационного обезболивания показатели уровня интенсивности боли в покое и при движении были близки к минимальному в обеих возрастных группах - 4,4±0,5 по шкале CHEOPS и 1,9±0,2 по шкале ВАШ. Также в обеих группах удавалось достигнуть адекватного контроля спастичности мышц. Эффективная блокада болевой стимуляции, как в покое, так и при движении и отсутствие седа-тивного эффекта анальгезии способствовали ранней активизации пациентов в группах сбалансированной нейроаксиальной анестезии, что позволило обеспечить положительный психоэмоциональный фон у детей в послеоперационном периоде.

Нами не было отмечено ни одного случая инфекционных и неврологических осложнений, связанных с использованием эпидурального катетера. Аллергических и токсических реакций на используемые лекарственные средства также не выявлено ни в одной группе. Из побочных эффектов в ближайшем послеоперационном периоде чаще наблюдалась задержка мочеиспускания — у 68% больных (табл. 14).

Основным методом анестезиологического пособия при операциях на одной конечности являются различные виды сбалансированной регионарной анестезии, когда общая анестезия используется только для выключения сознания, а релаксация, обезболивание и симпатолизис в зоне оперируемой конечности достигаются периферической регионарной блокадой,

тем самым, избавляя пациента от воздействия на организм высоких доз препаратов для общей анестезии. Однако периферические блокады у пациентов с ЦП, даже по сравнению с нейроаксиальными блокадами, в силу имеющегося в литературе ограничения к их применению используются редко. Поэтому мало сообщений об аспектах их влияния на гемодинамику и принципиальных отличиях в технике исполнения периферических регионарных блокад у детей с ЦП.

В процессе внедрения методики периферических регионарных блокад, несмотря на наличие множественных деформаций нижних конечностей с развитием контрактур суставов, а также мышечной дистонии на фоне тяжёлой спастичности и проведении предшествующего оперативного лечения, у всех исследованных больных нам удалось определить общепринятые ориентиры для проведения блокад. Однако необходимо иметь в виду, что наличие грубой деформации стоп приводит к несколько другой картине движений - они низкоамплитудны и вызываются силой тока не меньше 1 мА. Причинами отсутствия высокоамплитудных движений стоп являются предшествующие оперативные вмешательства на деформированной стопе, в результате которых возникают изменения в архитектуре стопы и ограничиваются движения в ней. Притом, что состояние мотонейронов сохранное.

В исследование было включено 180 больных. Для выключения сознания у них во время блокады и операции мы использовали ингаляционную анестезию на основе севофлурана аппаратно-масочным способом с сохранением спонтанного дыхания и без применения миорелаксантов. После начала болюсной индукции севофлурана время утраты сознания составило не боле 27сек. После 1-ой минуты индукции в анестезию у всех пациентов отчётливо определялась стадия возбуждения, во время которой увеличивалась частота дыхания, повышался спастический тонус мышц конечностей и появлялись не координируемые движения рук и ног. Продолжи-

тельность периода возбуждения составила 105-127 сек, и его окончание совпадало с показателями уровня BIS индекса менее 45.

Для обеспечения проксимальной регионарной блокады нижней конечности использовали передний доступ к седалищному нерву по Овчинникову - Айзенбергу, так как во время манипуляции пациент лежит на спине и при этом положении меньше помех от контрактур в тазобедренных и коленных суставах. Для блокады ветвей поясничного сплетения применяли блокаду по методике "3 в 1" по Winnie с УЗИ локацией и элек-тронейростимуляцией. После оптимизации расположения иглы и аспира-ционной пробы вводилась смесь растворов анестетиков: 1% раствора ли-докаина и 0,5% раствора бупивакаина (табл. 3). У больных младшего возраста использовали дозы лидокаина 5,4±0,1 мг/кг и бупивакаина 2,02±0,1 мг/кг, у больных старшего возраста дозы лидокаина 5,02±0,1 мг/кг и бупивакаина 1,97±0,03 мг/кг, то есть они были сопоставимы. Применение смеси оправдано, во-первых, значительно более длительным антиспастическим действием с коротким латентным периодом, по сравнению с ропивакаином и, во-вторых, возможностью увеличить объём анестетика.

Для выполнения продлённых периферических регионарных блокад после верификации седалищного нерва через просвет стимуляционной иглы проводится электропроводный катетер, и местный анестетик вводится через него на фоне постоянной стимуляции.

Индукция в наркоз у младших и у старших пациентов технически была одинакова - севофлуран по "болюсной" методике. Соответственно профиль изменений гемодинамики на этапе индукции анестезии у пациентов младшей и старшей возрастных групп также был схожим и определялся фармакокинетическими характеристиками севофлурана (табл. 11).

На этапе индукции мы отмечали у младших пациентов увеличение ЧСС на 30% (р<0,05) и СИ на 32% (р<0,05). У старших ЧСС не изменялась, а СИ увеличился на 16% (р<0,05). Это сопровождалось снижением АДср.

на 16% и 20% соответственно, а также уменьшением ОПСС, в особенности у старших пациентов - на 48% (р<0,05).

Таблица 11

Динамика исследованных показателей на этапах сбалансированной периферической анестезии и операции у больных с ЦП (п=180) (М±ш)

Показатели Значение показателей на этапах исследования

после премед-ции индукция разрез травм, момент окончание операции

младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа младшая группа старшая группа

чсс, уд/мин 93,31:12,1 105,2±6,5 121±9,1* 112,4±5,6 120,71:4,9' 96,7±3,6 111,3±9,9 94,5±4,1 99,6±6,3 102,1±3,2

АДср, мм.рт.ст. 72,6±8,3 77,6±3,4 63,8±4,9 61,8±3,6* 55,7±2,3* 48,3±2,7* 57,3±4,7* 49,8±2,7* 69,7±8,8 58,5±3,3*

УИ, мл/м2 39,4±7,9 40,9±8,6 38,1±7,7 40,4±5,4 32,31:9,4« 45,2±6,1 33,3±6,6 44,6±5,| 37,1 ±2,7 39,9±8,3

СИ, л/мин/м2 3,4±0,5 3,8±0,6 4,5±0,8* 4,4±0,4 3,940,7* 4,3±0,4 3,7±0,4 4,1 ±0,4 3,7±0,7 3,7±0,5

ОПСС, дин/с/см5 2140±319 |633±195 |955±216 858±76* |829±216 688±68* 1825±288 723±50* 25471:165* 1110±158*

Глюкоза, ммоль/л 4,35±0,|7 4,32±0,19 - - - 5,5±0,84 5,88±0,29

Лактат, ммоль/л 1,035±0,1 1,065±0,11 - - 1,51 ±0,12 1,62±0,12

* - достоверность различий по сравнению с этапом после премедикации при р<0,05

Эти изменения объясняются влиянием на гемодинамику севофлура-на, который не значительно влияет на сократительную функцию миокарда, но снижает артериальное давление и ОПСС путём прямого действия на гладкую мускулатуру сосудов. Также механизм снижения ОПСС у пациентов с ЦП реализуется и через центральный миорелаксирующий эффект се-вофлурана, в результате чего уменьшается спастичность скелетных мышц и ликвидируется сдавливание ёмкостных сосудов. Снижению АДср. и ОПСС также способствует резорбтивное действие местного анестетика.

Предложенная нами инфузионная нагрузка (14,7 мл/кг/час) позволила ликвидировать дефицит внутрисосудистой жидкости и предотвратить дальнейшее снижение АДср. и ОПСС только у пациентов младшей воз-

растной группы. В старшей возрастной группе уменьшение ОПСС и АДср. в ответ на болюсную ингаляцию севофлурана было более значительно и предложенная нами инфузионная нагрузка, идентичная той, которая использовалась у младших больных не вызвала стабилизации показателей сосудистого тонуса. На основании полученных результатов в дальнейшем мы увеличили объём внутривенной инфузии до 20-25 мл/кг/час, что вызывало стабилизацию АДср. и ОПСС.

С началом операции ЧСС у больных младшего возраста оставалась повышенной, а в группе пациентов старшего возраста стала замедляться. АДср. и ОПСС продолжили дальнейшее снижение, более выраженное у старших пациентов - 58% (р<0,05). Эти изменения не связаны с ноцицеп-тивными стимулами (нет артериальной гипертензии и периферического сосудистого спазма), а являются эффектами ингаляционной анестезии се-вофлураном. В наиболее травматичный момент операции у пациентов обеих возрастных групп тенденции и вектор изменений показателей гемодинамики стабильно сохранялись на уровне, зафиксированном к началу хирургического вмешательства.

Окончание операции характеризовалось восстановлением всех исследуемых показателей гемодинамики до первоначальных значений в младшей возрастной группе. У пациентов старшей группы ЧСС, СИ и УИ также вернулись на уровень значений, измеренных после премедикации. Однако показатели, характеризующие сосудистый тонус, оставались на момент окончания операции ниже исходного уровня - АДср на 25% и ОПСС на 33% (р<0,05). Но в этих условиях минимальное влияние сефо-флурана на сократительную способность миокарда и достаточная анти-ноцицептивная защита периферической блокады позволили обеспечить достаточные показатели сердечного индекса (СИ выше исходных данных на 8%). Это подтверждается также значениями почасового диуреза, который у младших пациентов составил 3,7 мл/кг/час, а старших пациентов 3,5

мл/кг/час соответственно. У пациентов исследуемых групп оперированных под сбалансированной периферической анестезией после операции уровни глюкозы и лактата изменялись в пределах референсных значений, что позволяет подтвердить вывод о достаточной антиноцицептивной защите предложенной нами схемы сбалансированной периферической регионарной анестезии. Стадия выхода из анестезии после прекращения подачи се-вофлурана, характеризовалась коротким восстановительным периодом, после которого общая мышечная расслабленность сменялась высоким спастическим тонусом всех групп мышц, кроме тех, что находились в зоне действия регионарной блокады. Через 20 минут после прекращения подачи анестетика уровень пробуждения по шкале Aldrete в обеих группах был больше 8 баллов.

Использование периферических блокад, в комплексе с ингаляционной анестезией севофлураном обеспечили низкую степень болевых ощущений после операции на фоне быстрого пробуждения (табл. 12). Хороший уровень послеоперационной анальгезии при поступлении в послеоперационную палату был зарегистрирован у всех обследованных больных. Средние показатели интенсивности болевого синдрома по CHEOPS были 6,4±0,2 балла, а по ВАШ - 1,7±0,3 балла.

Таблица 12

Сравнительная динамика уровня послеоперационной боли по шкалам CHEOPS и ВАШ у детей после сбалансированной периферической анестезии (n=180) (М±ш)

1 час 6 час 12 час 18 час 24 час 30 час 36 час 42 час 48 час

CHEOPS младшая группа 6,4±0,2 5,2±0,2 7,3±0,1 6,1 ±0,1 5,2±0,3 5,8±0,3 4,4±0,2 5,9±0,5 4,94=0,1

ВАШ старшая группа 1,7±0,3 1,6±0,1 1,6+0,2 I,S±0,l 2,4=0,5 2,S±0.2 2.2±0,2 1,9±0,5 1,7±0,1

Применение смеси лидокаина и бупивакаина для интраоперационной блокады обеспечило длительный остаточный моторный блок мышц оперированной конечности в течение 5-6 часов. Через 12 часов качество анальгезии было несколько ниже, что потребовало внутривенного введения парацетамола (табл. 13).

Таблица 13

Дозы препаратов для послеоперационного обезболивания у пациентов

после сбалансированной периферической анестезии (п=180) (М±т)

Препарат Младшая группа Старшая группа

Разовая доза, мг/кг Суточная доза, мг/кг/сутки Разовая доза, мг/кг Суточная доза, мг/кг/сутки

Парацетамол 14,3±0,4 41,3±0,4/18,3±0,1* 12,1 ±0,1 45,3±0,2/11,5±0,1*

Толперизон 1,85±0,05 2,18±0,1 1,8±0,2 2,5±0,1

Ропивакан - 0,26±0,15 - 0,19±0,2

Примечание: /* - доза внутривенного парацетамола у пациентов с пери-невральным катетером

В ситуациях недостаточного обезболивания на помощь приходит использование периферических периневральных катетеров, которые возможно использовать либо для болюсного, либо для постоянного введения анестетика. Это позволило проводить адекватное управляемое послеоперационное обезболивание только на оперированной конечности. Осложнения, связанные с использованием продлённой катетерной анальгезии, отмечены у 7% больных в виде транслокации кончика катетера.

Таким образом, регионарные блокады позволяют обеспечить идеальный сценарий послеоперационного периода у этой категории пациентов без седации, как в покое, так и при движении на протяжении ближайшего послеоперационного периода. Отмеченные побочные эффекты послеоперационного обезболивания (табл. 14) в виде задержки мочеиспускания и послеоперационной тошноты и рвоты в основном были краткосрочны и

поддавались стандартной терапии: катетеризация мочевого пузыря и введение препаратов с антиэметическим действием.

Таблица 14

Побочные эффекты послеоперационной анальгетической терапии у пациентов с ЦП (п=403)

Побочный эффект Общая анестезия (больные / %) Сбалансированная нейроаксиальная анестезия (больные / %) Сбалансированная периферическая анестезия (больные / %)

Седация 34/76 - -

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) 14/31 18/10 26/14,5

Задержка мочи 7/15,5 121/68 15/8,5

Большой интерес представляет влияние сбалансированной регионарной анестезии на степень когнитивных дисфункций у детей с ЦП. Сведения в литературе на эту тему отсутствуют. Нами обследованы когнитивные функции у 24 детей в возрасте от 3 до 12 лет, которые были оперированы под сбалансированной регионарной анестезией. У 14 больных была применена периферическая регионарная анестезия с выключением сознания севофлураном, а в 10 наблюдениях использовалась сбалансированная нейроаксиальная анестезия и пропофол.

Полученные итоги позволяют говорить о том, что у больных с ЦП имеются исходные нарушения когнитивного статуса, дефицит которого составляет в среднем 27,3%. Причём, общий дефицит когнитивных функций у больных, получивших севофлюран или пропофол, был сопоставим (44,6% и 40,3% соответственно). Под влиянием сбалансированной регионарной анестезии и операции у них возникают выраженные нарушения высших психических функций (рис. 4), из которых наиболее страдают внимание - 58,1%) (р<0,05), конструктивный праксис - 53,7% (р<0,05) и мышление 45,4% (р<0,05).

До операция После операции 1-е сутки После операции 3-й сутки

Рис. 4 Когнитивные нарушения у оперированных больных на 3-е сутки после операции

* - достоверность различий по сравнению с этапом до операции при р<0,05

На третьи сутки после операции у 75 % больных выявленные нарушения перестали определяться. Дефицит когнитивных функций у них составлял 28,8 % и достоверно не отличался от исходных данных. У 25% больных когнитивные дисфункции носили выраженный характер и возвратились к исходным данным на седьмые сутки на фоне базового неврологического лечения.

Таким образом, рациональный подход к выбору метода регионарной анестезии у больного с ЦП, оптимизация режимов инфузионной поддержки и послеоперационного обезболивания в зависимости от схемы анестезии, позволяет обеспечить наиболее эффективную и безопасную защиту больного ребёнка от операционного стресса, что делает интраоперацион-ное обезболивание более управляемым и качественным, а также обеспечивает раннюю активизацию больных.

выводы

1. Пациентам с детским церебральным параличом в форме спастической диплегии во время операции под общей анестезией свойственны выраженные постуральные реакции, артериальная гипотензия, тахикардия и трудности перевода с управляемого дыхания на самостоятельное дыхание в конце операции. Механизмы этих нарушений заложены в патогенезе основного заболевания.

2. Как показали исследования с физической нагрузкой у больных с ЦП, функциональное состояние системы кровообращения зависит от возраста пациента, а компенсаторные реакции всегда носят парадоксальный характер. У детей 3—8 лет поддержание сердечного выброса происходит за счет увеличения ударного объема без клинически значимой тахикардии, а у больных 9-12 лет - преимущественно за счет учащения пульса.

3. Общая анестезия с ИВЛ на основе пропофола и фентанила дополнительно нарушает гемодинамический профиль за счет кардиодепрес-сивного влияния наркотических анальгетиков и анестетиков на работу миокарда. Происходит снижение ОПСС, АДср и СИ в наиболее травматичный момент операции. Общая анестезия не обеспечивает адекватной защиты от операционного стресса, о чем свидетельствует повышение в 2,5 - 3 раза уровня глюкозы и лактата крови. В раннем послеоперационном периоде интенсивность боли у пациентов после общей анестезии характеризовалась как очень сильная и возникала сразу после перевода пациентов из операционной.

4. Сбалансированная регионарная анестезия у больных с ЦП возможна и более предпочтительна при условии введения в технику нейроак-сиальных блокад электростимуляционных катетеров, а также увеличения силы тока до 1 мА при периферических блокадах нервных сплетений с учетом измененной мышечной реакции. Она позволяет

существенно уменьшить количество препаратов для общей анестезии и уменьшить их побочное действие на показатели центральной гемодинамики.

5. Сбалансированная нейроаксиальная анестезия обеспечивает адекватное периоперационное обезболивание, комфорт и отсутствие спа-стичности мышц нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде. Снижение ОПСС и АДср. до уровня возрастной нормы связано с симпатолизисом за счет эпидуральной блокады и расценивается положительно. Поддержание сердечного выброса при этом достигается инфузионной поддержкой в объеме 28-29 мл/кг/час для больных 3-8 лет и 19-20 мл/кг/час для пациентов старше 9 лет.

6. Сбалансированная периферическая анестезия сплетений нижней конечности не влияет на гемодинамический профиль у больных с ЦП, обеспечивает адекватное периоперационное обезболивание, и стабильные показатели центральной гемодинамики на всем протяжении периоперационного периода

7. Сравнительная оценка обезболивания в послеоперационный период позволяет считать продленные технологии регионарной анальгезии в течение 3 -4 дней для больных ЦП методом выбора.

8. Оперативные вмешательства под сбалансированной регионарной анестезией у больных с ЦП вызывает дополнительную когнитивную дисфункцию, которая носит преходящий характер. На фоне базовой медикаментозной терапии у 75% процентов больных когнитивные функции возвращаются к исходному уровню на третьи сутки, у остальных 25% пациентов восстановление функций происходит на 7 сутки послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе анестезиологического пособия для ортопедохирургиче-ских операций у пациентов с церебральным параличом рекомендует-

ся отдавать предпочтение сбалансированной регионарной анестезии.

2. У пациентов с деформацией позвоночника для эпидуральной анестезии целесообразно использовать электростимуляционную иглу Туо-хи и электростимуляционный катетер. После установки эпидураль-ного катетера рекомендуется обращать внимание на характер ответной реакции на электростимуляцию при силе тока менее 0,5 мА до и после введения тест-дозы анестетика.

3. При проведении сбалансированной нейроаксиальной анестезии пункцию и катетеризацию эпидурального пространства рекомендуется проводить в межостистом промежутке Ь4 - Ь5.

4. В качестве анестетика для эпидуральной блокады предлагаем использовать 0,5 % раствор ропивакаина в дозировках 1,5-2,0 мг/кг.

5. Ориентиры для периферической блокады нижних конечностей у пациентов с ЦП аналогичны общепринятым. Поиск нервных стволов необходимо осуществлять одноразовой изолированной иглой, с помощью электронейростимулятора и ультразвуковой визуализации линейным датчиком с частотой 6-13 МГц. При проведении электростимуляции необходимо учитывать, что ответные движения стопы малоамплитудны и вызываются при силе тока не менее 1 мА.

6. Выключение сознания при сбалансированной периферической регионарной анестезией лучше начинать с проведения "болюсной" индукции севофлураном 7-8 об% с последующим снижением концентрации анестетика на вдохе до 1,7-2 об%.

7. Для периневрального введения рекомендуется использовать смесь 1% раствора лидокаина 5 мг/кг и 0,5% раствора бупивакаина 2 мг/кг, которая позволит сократить латентный период, увеличить объём анестетиков и обеспечить продолжительный моторный блок после операции с постепенным регрессом спастического сокращения мышц опернровапной конечности.

8. Объём инфузионной поддержки при сбалансированной нейроакси-альной анестезии 25-30 мл/кг/час, а при сбалансированной периферической анестезии 20-23 мл/кг/час.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диордиев, A.B. Опыт использования пропофола при ортопедических операциях у детей / Контакевич М.М., Диордиев A.B., Алатор-цева JI.B. // Материалы XXV научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области. Москва. -2002.-С. 71-73.

2. Диордиев, A.B. Инфузионно-трансфузионная терапия при ортопедических операциях у детей / Контакевич М.М., Диордиев A.B., Алаторцева Л.В. и др. // Материалы Московской городской научно-практической конференции Проблемы реабилитации детей с невро-лого-ортопедической патологией. Москва. -2003. -С. 70-75.

3. Диордиев, A.B. Общая анестезия при поздних реконструктивных операциях на позвоночнике и спинном мозге у детей / Контакевич М.М., Диордиев A.B. Глава 6 в книге под редакцией д.м.н. Ильина A.B. // Застарелые повреждения позвоночника и спинного мозга у детей. - Москва. -2003. -С. 209-237.

4. Диордиев, A.B. Применение ненаркотического аналгетика кетонала в послеоперационном периоде у детей с врождённой деформацией грудной клетки / Диордиев A.B., Виноградов A.B., Контакевич М.М. // Материалы международной научно-практической конференции Паллиативная медицина и реабилитация. -2003. -С. 139.

5. Диордиев, A.B. Опыт применения ларингеальной маски при анестезии у детей с церебральным параличом / Диордиев A.B., Контакевич М.М., Ильин A.B. // Материалы II Российского конгресса Педиатри-

ческая анестезиология и интенсивная терапия. — Москва. -2003. -С. 142-144.

6. Диордиев, A.B. Первый опыт регионарных блокад при операциях у детей с ДЦП / Айзенберг B.JL, Контакевич М.М., Диордиев A.B. // Материалы III Российского конгресса Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия.- Москва. -2005. -С. 90-91

7. Диордиев, A.B. Варианты оптимальной анестезии при репластики спинномозговой грыжи у детей / Диордиев A.B., Острейков И.Ф., Контакевич М.М. и др. // Нейрохирургия. -2005. -№2 -С. 15-18.

8. Диордиев, A.B. Комбинированная регионарная анестезия нижних конечностей у детей с ДЦП / Айзенберг B.JL, Контакевич М.М., Диордиев A.B. и др. // Анестезиология и реаниматология. -2006. -№1 -С. 11-13.

9. Диордиев, A.B. Перспективы регионарной анестезии в педиатрии / Айзенберг B.JL, Овчинников В.И., Диордиев A.B. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. Москва. -2006. -№ 0(1) -С. 54-60.

10. Диордиев, A.B. Четыре аспекта применения регионарных блокад у детей со спастическими состояниями / Диордиев A.B., Алаторцева Л.В., Вайнштейн Д.П. и др. // Материалы IV Российского конгресса Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. — Москва. -2007. -С. 111.

11. Диордиев, A.B. Выбор регионарной блокады при сбалансированной анестезии для оперативного лечения нижних конечностей у детей со спастическими состояниями / Алаторцева JT.B., Диордиев A.B., Айзенберг B.JI. // Материалы IV Российского конгресса Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. - Москва. -2007. -С. 6566.

12. Диордиев, A.B. Tsui-тест - новая техника эпидуральной анестезии / Вайнштейн Д.П., Диордиев A.B., Алаторцева JT.B. и др. Материалы

IV Российского конгресса Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. — Москва. -2007. -С. 86-87.

13. Диордиев, A.B. Лечение пролежней у детей с нарушенной центральной нейрорегуляцией / Ильин A.B., Виноградов A.B., Диордиев A.B. // Учебно-методическое пособие для врачей (УМО-801 от 20.11.07.). - Москва. -2008. - 29 с.

14. Диордиев, A.B. Аспекты применения регионарных блокад у детей со спастическими состояниями / Диордиев A.B. // Материалы VI международного симпозиума Актуальные вопросы черепно-челюстно лицевой хирургии и нейропатологии. Москва. -2008. -С. 245-246.

15. Диордиев, A.B. Техника эпидуральной анестезии у детей на основе сегментарной нейроэлектростимуляции / Айзенберг В.Л., Диордиев A.B., Вайнштейн Д.П. и др. // Материалы XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. СПб. -2008. -С. 280.

16. Диордиев, A.B. Реакции центральной гемодинамики на физическую нагрузку у больных с детским церебральным параличом как возможность выбора способа анестезии и прогнозирования её течения / Айзенберг В.Л., Диордиев A.B., Салмаси К.Ж. // Анестезиология и реаниматология. -2009. -№1 -С. 14-17.

17. Диордиев, A.B. Нейроаксиальные и периферические регионарные блокады на основе электростимуляционных катетеров в комплексе сбалансированной анестезии у детей / Айзенберг В.Л., Диордиев A.B., Вайнштейн Д.П. // Материалы X сессии МНОАР. Голицино. -2009. -С. 12.

18. Диордиев, A.B. Церебральный паралич с точки зрения анестезиолога: современное состояние проблемы. Обзор литературы / Диордиев A.B., Айзенберг В.Л. // Детская хирургия. -2009. -№2 -С. 47-51.

19. Диордиев, A.B. Эпидуралыгое использование электростимуляцион-ных катетеров в комплексе сбалансированной анестезии у больных детским церебральным параличом / Диордиев A.B., Айзенберг B.JI., Вайнштейн Д.П. // Анестезиология и реаниматология. -2010. -№1 -С. 55-57.

20. Диордиев, A.B. Методы анестезии при оперативном лечении сколиозов / Айзенберг B.JL, Уколов К.Ю., Диордиев A.B. // Анестезиология и реаниматология. —2010. -№1 -С. 57-60.

21. Диордиев, A.B. Характеристика реакций центральной гемодинамики на физическую нагрузку у детей с центральным параличом / Диордиев A.B., Айзенберг В.Л. // Материалы VIII научно-практической конференции Безопасность больного в анестезиологии и реанимации. Москва. -2010. -С. 38-39.

22. Диордиев, A.B. Обезболивание у детей с церебральным параличом / Под редакцией Айзенберга B.JL, Диордиева A.B. // Учебно-методическое пособие для врачей. Москва. -2010. -48 с.

23. Диордиев, A.B. Операционное обезболивание у детей с церебральным параличом / Айзенберг В.Л., Диордиев A.B., Вайнштейн Д.П. // Материалы пленума Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России. Геленджик. -2011. -С. 15.

24. Диордиев, A.B. Регионарная анестезия у детей с церебральным параличом / Глава 16 в книге под редакцией В.Л. Айзенберга, Г.Э. Ульриха, Л.Е. Цыпина и др. / Диордиев A.B., Айзенберг В.Л., Заболотский Д.В. // Регионарная анестезия в педиатрии. СПб.: синтез Бук.-2011, С. 255-287.

25. Диордиев, A.B. Коррекция гемодинамики у детей с церебральным параличом, оперированных в условиях общей и комбинированной эпидуральной анестезии / Диордиев A.B., Айзенберг В.Л. // Анестезиология и реаниматология. 2012. -№1 -С. 10-13.

26. Диордиев, A.B. Роль продлённых блокад плечевого сплетения в лечении контрактур локтевых суставов у детей с артрогрипозом / Заболотский Д.В., Агранович O.E., Диордиев A.B. и др. Анестезиология и реаниматология. -2012. -№1 -С. 27-30.

27. Диордиев, A.B. Принципы анестезии у детей с церебральным параличом / Айзенберг В.Л., Виноградов A.B., Диордиев A.B. // Методические рекомендации № 25. Москва. -2011. - 50 с.

28. Диордиев, A.B. О показаниях к хирургической коррекции ортопедической патологии нижних конечностей у детей / Виноградов A.B., Диордиев A.B. // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Нижний Новгород. -2012. -С. 514.

29. Диордиев, A.B. Центральная гемодинамика у детей с центральным параличом в условиях общей и комбинированной эпидуральной анестезии / Диордиев A.B., Айзенберг В.Л. // Материалы X научно-практической конференции Безопасность больного в анестезиологии и реанимации. Москва. -2012. -С. 28-29.

30. Диордиев, A.B. Анестезия при хирургическом лечении у больных с церебральным параличом (обзор) / Диордиев A.B., Айзенберг B.JL, Виноградов A.B. и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. -2012. -№7 (112). -С. 41-46.

31. Диордиев, A.B. Изменения центральной гемодинамики у детей с церебральным параличом во время комбинированной анестезии / Диордиев A.B., Айзенберг В.Л. // Материалы II ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей. Москва. -2012 -С. 5.

32. Диордиев, A.B. Влияние операции и анестезии на когнитивные функции у больных с детским церебральным параличом / Загубера A.B., Филиппова Н.Е., Диордиев A.B. и др. // Материалы II ежегод-

ной междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей. Москва. -2012 -С. 67.

33. Диордиев, A.B. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на нижней конечности у детей с блокадой седалищного нерва передним доступом // Айзенберг B.JL, Овчинников В.И., Диордиев A.B. и др. // Вестник интенсивной терапии. -2012. -№4 -С. 35-41.

34. Диордиев, A.B. Роль периферических регионарных блокад в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств в ортопедии у детей с церебральным параличом / Диордиев A.B., Айзенберг B.JI. // Анестезиология и реаниматология. -2013. -№1 -С. 45-48.

35. Диордиев, A.B. Изменения центральной гемодинамики у детей с церебральным параличом в условиях общей и сбалансированной нейроаксиальной анестезии / Диордиев A.B., Айзенберг В.Л. // Материалы XIV сессии МНОАР. Голицино. -2013. -С. 12.

36. Диордиев, A.B. Влияние сбалансированной регионарной анестезии на когнитивные функции у больных с детским церебральным параличом / Айзенберг В.Л., Загубера A.B., Диордиев A.B. и др. // Материалы XX Российского национального конгресса Человек и лекарство. Москва. -2013. -С. 279.

37. Диордиев, A.B. Нарушения когнитивных функций у детей с церебральным параличом, оперированных под комбинированной регионарной анестезией / Айзенберг В.Л., Загубера A.B., Диордиев A.B. и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. -2013. -№2 -С. 98-102.

38. Диордиев, A.B. Принципы анестезии у детей с церебральным параличом / Диордиев A.B. // Материалы 111 междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием Детский цс-

ребральный паралич и другие нарушения движения у детей. Москва. -2013. -С. 32.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦП - церебральный паралич

ПОКД - послеоперационная когнитивная дисфункция

ЧСС - частота сердечных сокращений

МО и УО — минутный и ударный объёмы сердца

СИ и УИ - сердечный и ударный индексы

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ЧД - частота дыхания

АД - артериальное давление

АД ср. - среднее артериальное давление

Sp02 - насыщение артериальной крови Ог по данным пульсовой оксимет-рии

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЦНС — центральная нервная система

ОЦК - объём циркулирующей крови

об.% - объемные проценты

ЭЭГ - электроэнцефалография

BIS - биспектральный индекс

МАК - минимальная альвеолярная концентрация

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

CHEOPS - шкала боли детского госпиталя Восточного Онтарио НПВС - нестероидные противовоспалительные средства OA - общая анестезия

СНА - сбалансированная нейроаксиальная анестезия СПА - сбалансированная периферическая анестезия

Диордиев Андрей Викторович Анестезиологическое обеспечение при реконструктивных оперативных вмешательствах у пациентов с детским церебральным параличом Формат 60x90/16 Тираж 140 экз. Подписано в печать 24.11.2014 Заказ № 232 Типография ООО «Генезис» 8 (495) 434-83-55 1 19571, г. Москва, пр-т Вернадского, 86