Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор метода анестезии при хирургических вмешательствах на конечностях

На правах рукописи

ХАТИПОВ ИЛЬГИЗ ХАЛИМЬЯНОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ИА КОНЕЧНОСТЯХ

14.00.37- анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2007

003173811

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Галеев Фарид Сулейманович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Константинович Николаев

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Петр Иванович Миронов

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 12 ноября 2007 г в 10 00 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208 102 01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в зале заседаний учёного совета по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Репина, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, д 17, а с текстом автореферата - на сайте академии www usma ru

Автореферат разослан 8 октября 2007 г

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Руднов В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В современной анестезиологии регионарная и общая анестезия более не рассматриваются как альтернатива, так как наблюдается тенденция к переходу на комбинированную анестезию, которая предполагает рациональное сочетание общей и регионарной анестезий как компонентов анестезиологического пособия (Williams ВА , 2006, Тимербулатов В M, Галле-ев Ф С , Мехтиев H M , Садритдинов M А , 1993) Общая анестезия как компонент комбинированной регионарной анестезии обеспечивает контроль над непроизвольной двигательной активностью больного, связанной с психоэмоциональным и позиционным дискомфортом, возникающими у пациента при длительном пребывании в фиксированном положении (Wu С L , Naqibuddin M , Fleisher L A , 2001, McDonald S В , Thompson G E , 2002)

Как правило, в сочетании с регионарной анестезией необходимо и достаточно использовать поверхностную общую анестезию (при сохранении возможности углубления анестезии), что позволяет значительно снизить риск, связанный с использованием общей анестезии Однако при использовании общей анестезии возникает необходимость контроля над проходимостью дыхательных путей пациента и герметичностью дыхательного контура, что особенно важно при работе с ингаляционными анестетиками Интубация трахеи является высокоин-вазивной процедурой, которая возможна только при использовании миорелак-сантов и при достаточной глубине анестезии, что ограничивает её применение как компонента комбинированной регионарной анестезии Мапоинвазивным методом, позволяющим успешно решать эту проблему, является ларингеальная маска (JIM) Она легко устанавливается, не требует обязательного использования миорелаксантов и хорошо переносится больными при поверхностном уровне анестезии (Azma Т, Kawai К, Okida M, Okada К, Tamura H, 2002)

Таким образом, представляется актуальным внедрение такой техники анестезии на основе регионарных блокад, которая позволила бы максимально использовать возможности регионарной анестезии при устранении присущих для нее недостатков Несмотря на достаточное количество исследований, посвященных совершенствованию методов регионарной анестезии, остаётся ряд вопросов, связанных с применением ларингеальной маски как компонента комби-

нированной регионарной анестезии, что явилось основанием для определения цели и вытекающих задач исследования, его актуальности.

Цель работы Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургических операций на конечностях

В соответствии с поставленной целью были определены задачи:

1 Исследовать изменения уровня стресс-гормонов (АКТГ и кортизол), динамику параметров гемодинамики и абсолютного количества лимфоцитов при выполнении хирургических вмешательств в условиях общей, регионарной и комбинированной регионарной анестезий с применением ларингеальной маски

2 Оценить изменения свертывающей системы крови при использовании общей, регионарной и комбинированной регионарной анестезий с применением ларингеальной маски

3 Определить длительность пребывания больных в палате пробуждения и в стационаре, оценить адекватность послеоперационной анальгезии и стоимость анестезиологического пособия у больных, оперированных на конечностях с использованием различных методов анестезии

4. Обосновать применение ларингеальной маски для снижения риска интра - и послеоперационных осложнений при комбинированной регионарной анестезии Научная новизна. Изучена адеквагаость общей, регионарной анестезии и комбинированной регионарной анестезий с применением ларингеальной маски при хирургических вмешательствах на конечностях. Впервые обосновано использование ларингеальной маски как компонента комбинированной регионарной анестезии, выполнена оценка расходов на проведение анестезиологического пособия и изучены осложнения при использовании различных методов анестезии Определена длительность пребывания больных в палате пробуждения и в стационаре после хирургических вмешательств, выполненных в условиях различных видов анестезий

Практическая значимость. Впервые предложено использовать ларинге-альную маску как компонент комбинированной регионарной анестезии при хирургических вмешательствах на конечностях, что позволило обеспечить большую управляемость анестезии и повысить её качество, снизить количество осложнений анестезии, а также сократить сроки пребывания больных в палате пробуждения и в стационаре Полученные результаты позволили повысить эф-

фективность комплексного лечения данной категории больных и снизить затраты на лечение

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Стресс-реакции, сопровождающиеся изменениями показателей гемодинамики, активности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы и снижением содержания лимфоцитов в периферической крови, при оперативных вмешательствах в условиях общей анестезии выражены в большей степени, чем при использовании регионарной и комбинированной регионарной анестезий с применением ларингеальной маски.

2 После хирургических вмешательств в условиях общей анестезии повышение коагуляционного потенциала крови выражено в большей степени.

3 При использовании комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски интенсивность послеоперационной боли и затраты на проведение анестезии ниже, чем при использовании общей и регионарной анестезии

4 Использование внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков и транквилизаторов для купирования позиционного и психоэмоционального дискомфорта у пациентов, оперируемых в условиях регионарных видов анестезии, вызывает развитие интраоперационной депрессии дыхания, что обуславливает необходимость применения ларингеальной маски для поддержаниия нормальной оксигенации артериальной крови

Внедрение результатов исследования. Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета Разработанный метод комбинированной регионарной анестезии внедрён в практику работы МУЗ ЦГБ городского округа г Нефтекамск и в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета

Апробация диссертации. Основные результаты работы доложены на- 2-м съезде анестезиологов-реаниматологов ПФО, г Уфа, 10-м Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, г Санкт-Петербург, республиканской конференции, посвящйнноЙ 70-летию службы скорой медицинской помощи в РБ, г Уфа, межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии»,

г Новосибирск, заседании кафедры анестезиологии - реаниматологии с курсом ИПО и заседании проблемной комиссии по хирургии в 2007 году

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 126 страницах машинописи В работе содержится 35 таблиц и 19 рисунков Указатель литературы включает 201 источник (88 отечественных и 113 иностранных)

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика групп больных и методы исследования

В основу диссертации положен анализ результатов лечения больных, оперированных на конечностях в ЦГБ г Нефтекамска

Выполнено проспективное рандомизированное когортное исследование С целью сопоставимости групп больных по характеристикам проведена простая рандомизация Больные были разделены на три клинические группы по виду анестезиологического пособия - I группа - общая анестезия с интубацией трахеи с использованием миорелаксантов и ИВЛ, II группа - регионарная анестезия и III группа - комбинированная регионарная анестезия с применением ла-рингеальной маски Исследование выполнено на 153 больных, из них 51 больной оперирован в условиях общей анестезии, 49 больных оперированы в условиях регионарной анестезии и 53 - в условиях комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски Критериями включения в исследование явились наличие хирургической патологии конечностей и необходимость оперативного лечения

В таблице 1 представлена характеристика больных по основному заболеванию Критерии исключения из исследования были следующие возраст младше 16 и старше 70 лет, риск анестезии по ASA выше 3-х баллов, наличие злокачественных новообразовании, политравма и наличие противопоказании для выполнения регионарных блокад. Временные рамки исследования, с 2004 по 2005 год включительно

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2, из которой видно, что среди пациентов преобладали лица мужского пола Среди больных они составили 78,43%, женщин было 21,57% Средний возраст соста-

вил 36,6 года, при этом актуально, что 54,26% из исследованных больных были в трудоспособном возрасте (31 год - 60 лет)

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПО ОСНОВНОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ

Нозологические формы Группы

I II III

Варикозная болезнь нижних конечностей 11 8 9

Контрактура Дюпюитрена 10 И 10

Вальгусная деформация большого пальца стопы 3 7 5

Повреждения мышц, сухожилий, сосудов и нервов верхних конечностей 10 9 9

Переломы и вывихи костей верхней конечности 7 7 10

Доброкачественные новообразования мягких тканей и костей конечностей 6 4 5

Инородные тела кисти, предплечья и стопы 4 3 5

Всего 51 49 53

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

Возраст, лет Пол Количество больных

абс число %

16-30 Мужчины 52 33,97

Женщины 8 5,23

31-50 Мужчины 53 34,64

Женщины 16 10,46

51-60 Мужчины 10 6,55

Женщины 4 2,61

60-70 Мужчины 5 3,27

Женщины 5 3,27

Всего 153 100

Методы исследования. Больным производилось сравнительное исследование влияния анестезии на уровени АКТГ и кортизола, которые оценивали на дооперационном этапе обследования - 1-й этап, в наиболее травматичный момент операции - 2-й этап, на вторые сутки после операции - 3-й этап Опреде-

ление уровней кортизола и АКТГ проводилось иммуноферментным методом

Определение адекватности послеоперационной анальгезии выполняли с использованием визуально-аналоговой шкалы Оценку уровня послеоперационной боли проводили через 1 ч, 8 ч и 24 ч после операции.

Для определения параметров центральной гемодинамики использовался расчётный метод по модифицированной формуле J Starr (Заболотских И Б, Малышев Ю П , Хандюков С Б и др 1998, Заболотских И.Б, Шевырев А Б, Станченко И А, 1998), вычисляли среднее динамическое давление (СДД), пульсовое давление (ПД), ударный объём сердца (УОС), минутный объём сердца (МОС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) ПД определялось по формуле ПД=АДс-АДд, где

АД с - систолическое артериальное давление, АДц - диастолическое артериальное давление

СДЦ вычисляли по формуле СДД=АДд+1/Зх(АДс—АДд) (Фолков Б, Нил Э,1976)

УОС вычисляли по модифицированной формуле J Starr. УОС=(90,97+(0,54хПД)-(0,57х АДд)-0,61 хВ)хК, где

ПД - пульсовое давление, АДд - диастолическое артериальное давление, В - возраст больного, К - возрастной коэффициент пересчёта (К равен 1,25 в -озрасте до 35 лет, 1,55 - от 36 до 60 лет и 1,7 - старше 60 лет)

Для определения МОС использовалась формула. МОС=УОС*ЧСС ОПСС вычисляли по формуле ОПСС=1332хбОхСДД/МОС, где 1332 -коэффициент перевода относительных единиц в абсолютные, выраженные в системе CGS (Савицкий Н Н , 1974)

С целью исследования влияния стрессовых факторов вычисляли уровень испытываемого стресса по формуле, предложенной Шейх - Заде УИС = В1/3 х ЧСС х ПАД х 0,000126, где

УИС - уровень испытываемого стресса (услед), В - масса тела (кг), ПАД - пульсовое АД (мм рт ст) При этом УИС, равный 1,00-1,50 уел ед., соответствует норме, а 1,51-2,00 и >2,00 - соответственно умеренному и выраженному сердечно-сосудистому стрессу (Шейх-Заде Ю Р , Шейх-Заде К Ю , 2000; Шейх-Заде Ю Р , 1998)

Методы проведения анестезии в сравниваемых группах Общая анестезия с интубацией трахеи с использованием миорелаксан-тов и ИВЛ. Общая анестезия проводилась по общепринятым методикам

Техника регионарных блокад: Для выполнения анестезии верхней конечности использовали общеизвестные методики межлестничную блокаду по Winnie надключичную блокаду по Куленкампфу и блокаду плечевого сплетения подключичным доступом Операции на нижних конечностях выполнялись в условиях блокады седалищного и бедренного нервов Для поиска нервных стволов и сплетений использовали электронейростимулятор

Комбинированная регионарная анестезия с применением ларингеаль-ной маски:

1 Пациент после премедикации доставлялся в операционную Внутривенно вводился фентанил 100 мкг и кетамин 25 мг

2 После определения анатомических ориентиров и подготовки операционного поля выполняли блокаду нервных стволов и сплетений с использованием элек-тронейростимулятора «Stimuplex Dig RS» (В/ BRAUN)

3 После индукции анестезии пропофолом 1,5-2,5мг/кг установливали ларинге-альную маску «Portex Soft Seal». Подбор размеров ларингеальных масок выполнялся, согласно рекомендациям производителя, с учетом массы тела больного

4 ИВЛ проводили наркозно-дыхательным аппаратом «KONTRON ABT 5000» по полуоткрытому контуру

5 Миорелаксация не требовалась

6 Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией фторотана 0,25-0,Зоб % с NO2/O2 в соотношении 2/1 Ингаляцию фторотана прекращали за 10 мин до окончания операции Подачу NO2 прекращали после завершения операции.

7. С целью послеоперационной аналгезии назначали перфалган 100 мл в/в ка-пельно за ЗОмин до окончания операции

Оценка адекватности анестезии в сравниваемых группах Для оценки эффективности анестезии применялись следующие диагностические методы

- непрерывный интраоперационный мониторинг жизненно важных функций пациента при помощи монитора «MINDRAY-PM 8000» Мониторировались не-

инвазивное АД, частота сердечных сокращений, насыщение гемоглобина крови кислородом, ЭКГ;

- определялась сенсорная чувствительность в зоне оперативного вмешательства после выполнения блокад по специальной шкале (Светлов В.А., Козлов С П, 1997),

- для оценки качества регионарной анестезии использовалась шкала, предложенная В.А. Корячкиным, В.И. Страшновым и В Н. Чуфаровым (2004),

- определялись концентрации АКТГ и кортизола в сыворотке крови на разных этапах анестезии иммуноферментным методом,

- исследовались параметры гемодинамики расчётным методом;

- проводилось исследование абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови в пред- и послеоперационном периодах;

- в послеоперационном периоде интенсивность послеоперационной боли оценивалась по визуально-аналоговой шкале

Статистическая обработка полученных данных

Обработку данных проводили, используя пакегг прикладных программ для статистического анализа «Statistica 6 0» фирмы «StatSoft» (США).

При обработке полученного материала применялись общепринятые методики статистического анализа, вычисление средней арифметической - М, стандартной ошибки средней арифметической - ±ш Статистическую значимость различий между независимыми выборками вычисляли с помощью U-критерия Манна-Уитни Критерий Манна-Уитни представляет непараметрическую альтернативу t-критерию для независимых выборок. Показано, что U-критерий является наиболее мощной непараметрической альтернативой t-критерию для независимых выборок и в некоторых случаях даже обладает большей мощностью. Изменения средних величин признавалась статистически значимыми при вероятности ошибки р меньшей или равной 0,05 (Холлендер М., Вулф Д А, 1983, Боровиков В, 2003; Реброва О.Ю., 2006)

МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика уровней АКТГ и кортизола при различных вцдах анестезии.

Исследование концентрации АКТГ и кортизола на различных этапах анестезиологического пособия показало, что статистически значимых различий между группами по исходным уровням стресс — гормонов не было (табл 3).

ДИНАМИКА УРОВНЯ АКТГ И КОРТИЗОЛА НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИИ

Группы больных АКТГ, пг/л кортизол, нмоль/л До операции На высоте операции На следующие сутки

I (п=51) АКТГ 17,7±2,5 23,0±3,8 24,5±3,7

кортизол, 376,7 482,9* 544,7*

II (п=49) АКТГ 17,4±2,2 20,7±1,9** 22,1±1,8**

кортизол 373,9 402,1 419,0

III (п=53) АКТГ 17,8±1,б 19,8±1,6*** 20,9±1,5***

кортизол 394,5 394,5 403,4

* наличие статистически значимых различий группы I по сравнению с группами II и III ** статистически значимые различия II группы по сравнению с I и III группами *** статистически значимые различия III группы по сравнению со II и I группами

Имеются статистически значимые различия по уровню АКТГ между всеми тремя группами При этом уровень АКТГ во время и после операции был максимален при эндотрахеальной и минимален при комбинированной регионарной анестезии В I группе уровень АКТГ в крови вырос на 38,4% от исходного, во II группе - на 27%, в III группе - на 17,4%

В III группе в травматичный момент хирургического вмешательства отмечалось повышение уровня кортизола по сравнению с исходным В послеоперационном периоде наблюдался дальнейший рост уровня кортизола Повышение концентрации кортизола в крови в I группе составило 45% от исходного уровня При регионарной и комбинированной регионарной анестезии статистически значимого роста уровня кортизола по сравнению с исходным во время и после операции не отмечалось Во время и после операции различий по уровню кортизола между II и III группами не выявлено (р>0,05), но наблюдается статистически значимое различие II и III групп по сравнению с I группой (р<0,05). В группе с использованием многокомпонентной эндотрахеальной общей анестезии концентрация кортизола в травматичный момент операции и после нее была наибольшей (590±507 нмоль/л и 648±577нмоль/л, соответственно) Наименьший уровень кортизола на этапах ис-

следования наблюдался у больных, оперированных в условиях комбинированной регионарной анестезии (412±413 нмоль/л и 436±412 нмоль/л, соответственно) Прирост уровня кортизола в I группе в травматичный момент оперативного вмешательства составил 11,01 и 18,98% после операции

Согласно результатам исследовании динамики уровня АКТГ и кортизола, отражающими степень выраженности стрессорной реакции организма, можно сделать вывод, что уровень стресс-гормонов в наиболее травматичный момент хирургического вмешательства в группе больных, оперированных в условиях общей эндотрахеальной анестезии, выше, чем при использовании регионарных методов анестезии

Изменения гемодинамики в течение операции при различных видах анестезии.

Показатели гемодинамики определялись до операции, после выполнения регионарных блокад (в I группе больных - после интубации трахеи), в травматичный момент операции и на выходе из анестезии Исходный уровень всех показателей центральной гемодинамики был, сопоставим во всех трех группах (р<0,05) Исследование ЧСС в зависимости от вида анестезии Исходный уровень ЧСС в разных группах не различался (р<0,05) (табл 5) После интубации в группе I и выполнения блокады во II и III группах наблюдалось повышение ЧСС, выраженность которого была статистически значимо больше в I группе по сравнению со II и III группами. Во время операции наблюдался дальнейший рост ЧСС в I и II группах В III группе в травматичный момент операции ЧСС отмечалось ниже исходного уровня При этом значимых различий между ЧСС в группах эндотрахеальной общей и регионарной анестезии выявлено не было У пациентов, которым была выполнена комбинированная регионарная анестезия, уровень ЧСС в травматичный момент операции был ниже по сравнению с I и II группами (табл 4).

На выходе из анестезии в I и II группах отмечалось некоторое снижение ЧСС по сравнению с предыдущим измерением В III группе ЧСС оставалась на том же уровне, что и в травматичный момент операции При этом ЧСС в II и III группах была примерно одинаковой (р>0,05), в то время как в I группе ЧСС оставалась на более высоком уровне (р<0,05)

ДИНАМИКА ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ (уд/мин ), (М±т)

Группы больных, До операции Интубация/ блокада В травматичный момент На выходе из анестезии

I (п=51) 94±8 102±9* 101±9 103±9

II (п=49) 91±13 93±9 96±6 84±6»*»

III (п=53) 88±12 92±9 82±7** 84±6

* статистически значимые различия I группы по сравнению со II и III группами ** статистически значимые различия III группы по сравнению с I и II группами

* ** статистически значимые различия II группы в сравнении с другими группами

Исследование ударного объёма сердца. До операции статистически значимых различий УОС в группах не было После интубации и/или выполнения блокады во всех трех группах отмечалось некоторое снижение УОС по сравнению с исходным уровнем, которое не было статистически значимым (р>0,05), при этом различий УОС между группами отмечено не было (р>0,05). В II группе в травматичный момент операции наблюдалось дальнейшее снижение УОС, в то время как в I и III группах наблюдался существенный прирост УОС При этом УОС в группе III достигал более высоких значений, чем в группе I (р<0,05) (табл 5)

Таблица 5

ДИНАМИКА УДАРНОГО ОБЪЁМА В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ, (МЛ) (М±т)

Группы больных, До операции Интубация/ блокада В травматичный момент На выходе из анестезии

I (п=51) 52±8,7 49,1 ±9,0 52,7±8,5 51,2±9,0

II (п=49) 51,0±11,2 50,6±8,4 49,1±10,8 51,0±9,4

III (п=53) 52,5±10,9 51,Ш:10,5 55,1±10,8* 53,2±10,б

* статистически значимые различия III группы по сравнению с I труппой

В дальнейшем наблюдалось некоторое снижение УОС в I и III группах, на выходе из анестезии УОС в I группе было сопоставимо с таковым в II группе УОС в III группе оставался на более высоком уровне Причины более высокого УОС при выполнении хирургических вмешательств в условиях комбинирован-

ной регионарной анестезии не ясны Можно предположить, что в I и II группах УОС снижен за счет обусловленного тахикардией снижения диастолического наполнения левого желудочка (ЧСС в I и II группах больше, чем в III группе) Исследование МОК показало следующие результаты (табл 6)

Таблица 6

ДИНАМИКА МИНУТНОГО ОБЪЁМА КРОВООБРАЩЕНИЯ (МЛ/МИН ), (М±ш)

Группы больных, До операции Интубация/ блокада В травматичный момент На выходе из анестезии

I (п=51) 4867±809 5019±1076 5324±1086* 4778±946

II (п=49) 4568±97б 4688±856 4676±1036 4253±772

III (п=53) 4564±1024 4667±912 4582±907 4451±936

* - статистически значимые различия группы I в сравнении с другими

На высоте операции отмечалось увеличение МОК в I группе по сравнению с II и III группами (р<0,05) В дальнейшем отмечалось некоторое снижение МОК в группе I, на выходе из анестезии различий МОК между тремя группами пациентов не отмечалось (р>0,05)

До операции значимых различий ОПСС между группами больных не выявлено (табл 7) После интубации трахеи (выполнения блокады во II и III группах) ОПСС имело тенденцию к росту, причём в 1 группе оно было выше (р<0,05) по сравнению со II и III группами На данном этапе различий ОПСС между II и III группами не выявлено

Таблица 7

ДИНАМИКА ОБЩЕГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ

СОСУДОВ, (ДИН/С* CM"5) М±т)

Группы больных До операции Интубация/ блокада В травматичный момент На выходе из анестезии

Кп-51) 1738,07±213,2 1832,17±325,4* 1793,71±241,3** 1815,57±115,1

II (п=49) 1759,99±159,8 1780,58± 163,7 1700,5б± 196,3 1714,64±93,3

III (п=53) 1710,54±284,7 1755,17±210,4 1612,47±362,7 1647,52±195,7***

* статистически значимые различия I группы по сравнению с II и III группами ** статистически значимые различия I группы по сравнению с I и III группами *** статистически значимые различия группы II в сравнении с III группой

В дальнейшем ОПСС имеет тенденцию к снижению, в травматичный момент операции ОПСС убывает в направлении общая анестезия - регионарная анестезия - комбинированная регионарная анестезия (рис. 3).

В ходе нашего исследования были получены результаты, демонстрирующие изменения в абсолютном количестве лимфоцитов в зависимости от вида анестезии со статистически значимыми различиями между группами (р<0,05) (табл 8).

Таблица 8

АБСОЛЮТНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛИМФОЦИТОВ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ, (М±ш)

Количество клеток, (*105)/л Группа I (п=51) Группа П (п=49) Группа III (п=53)

Лимфоциты ДО 3,6,±1,2 3,7=Ы,6 3,2,±1,7

после 2,1±1,4* 3,2±1,5* 3,40±0,9»

* статистически значимые различия групп II и III в сравнении с группой I (р<0,05)

В послеоперационном периоде в группе I наблюдалось достоверное снижение содержания лимфоцитов, по сравнению с исходным уровнем с 3,6±1Дх 109 клеток на литр до 2,1± 1,4x109 клеток на литр, то время как в группах II и III достоверного изменения количества лимфоцитов не наблюдалось (в обоих случаях р>0,05).

Таким образом, при выполнении хирургических вмешательств на конечностях в условиях регионарных методов анестезии не наблюдались гиперкинетические гемодинамические реакции, содержание АКТГ и кортизола в травматичный момент операции росло в меньшей степени, чем при использовании обшей анестезии. В группе больных, оперированных под комбинированной регионарной анестезией с применением ларингеальной маски, гемодинамика была более стабильной в сравнении с другими группами, что проявлялось в отсутствии повышения ОПСС, ЧСС, МОС. Это позволяет говорить о меньшей активации гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы при выполнении хирургических вмешательств в условиях регионарных методов анестезии. Снижение абсолютного количества лимфоцитов после операций, выполненных под общей анестезией, также характеризует интенсивность стресс-реакций в ответ на хирургическую травму. Следовательно, интенсивность стресс-реакций

при выполнении хирургических вмешательств в условиях регионарных методов анестезии ниже, чем при использовании общей анестезии.

Влияние различных видов анестезии на свертывающую систему крови. В нашей работе мы определяли основные показатели коагулограммы до и после операции До операции статистически значимых различий показателей коагулограммы между группами не выявлено (та6л 9)

Таблица 9

ПОКАЗАТЕЛИ КОАГУЛОГРАММЫ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, (М±ш)

п а АЧТВ Тромбоциты, ХКЯ/Л Тромбо-тест, ст Фибриноген, г/л Фибриноли-тическая активность, % Время вёртывания крови, с

я Е о о U 1 О

о и 5 и §

ч с й с ч с ч к ч с ч §

I ГО »О Ä CS чГ <о 39,32±10,01 229,36±48,21 184,24±29,65 4,74±1,0б 00 СЧ ■5Г ЧО 4f 00 ГО ГЧ о, i vo" 14,62±3,48 "Г СО* £ in сС СЧ t Т Г"- 4,0±1,73

II чо 00 269,52±72,25 VO ЧО, оеГ и-> -Н го О Оч г- г~ о, чн 00 <п со" CS Оч, es" -н Tt" 00 СП ч? со о

чл ГО со VI °А со >/-| О т" CS чё t-■"Г 1 ЧО со л WI я >гГ

00 m г- CS оо 00 1 ■чг 3,714±0,95 £ g со, ГО 14,9±3,09 00 7,24±2,05 7,24±2,05

III i ОЧ го "О W-T ä чо„ г--" •ч- t-T l г-" CS CS VO 1 lo CS 4,54±0,7( со" й <ч ■Ч"

В послеоперационном периоде в I группе больных изменения в системе свёртывания были более выражены, что проявлялось в снижении АЧТВ и количества тромбоцитов, более высоком уровне фибриногена и снижении фибрино-литической активности по сравнению со II и III группами

Течение послеоперационного периода, затраты на проведение анестезии и осложнения анестезии у хирургических больных при различных видах анестезии.

Длительность хирургических операций в группах больных составила в среднем от 50 до 90 мин, при этом различий между группами не выявлено Время пробуждения статистически значимо различалось во всех группах больных и убывало в ряду группа I - группа II - группа III При выполнении операций в условиях комбинированной регионарной анестезии наблюдалось сокращение продолжительности пребывания больных в послеоперационном периоде в палате пробуждения, которое составило 7,4±2,2 мин, что короче в среднем на 4-5 мин по сравнению с группой регионарной анестезии и на 17-18 мин по сравнению с группой общей анестезии (табл 10)

Таблица 10

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ПЕРИОДА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ (М±т)

Длительность, мин Группа I (п=49) Группа II (п=51) Группа III (п=53)

Хирургическое вмешательство 68,7±15,4 51,5±11,2 79,3±18,4

Выход из анестезии 10,3±2,3* б,4±2,6* 3,2±1,7»

Пребывание в палате пробуждения 25,3±7,8 12,6±3,б* 7,4±2,2*

* статистически значимые различия II и III групп в сравнении с I группой

Изучение расхода анестетиков, миорелаксантов и анальгетиков в течение анестезиологического пособия показало, что имелись значительные различия между группами больных (табл 11)

Как видно из приведённой таблицы, наименьший расход медикаментов наблюдался в группе больных, оперированных в условиях комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски (табл. 11).

Для определения стоимости медикаментов на проведение того или иного вида анестезии был выполнен расчёт с использованием средних закупочных цен по данным больничной аптеки (табл 12) Из приведённой выше таблицы видно, что средняя стоимость анестезии в III группе была наименьшей среди исследуемых групп

СРЕДНИЙ РАСХОД МЕДИКАМЕНТОВ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ (М±т)

Медикаменты, мг Группа 1(п=49) Группа II (п=51) Группа III (п=53)

Пропофол 178,94±35,21 280,6±24,53* 169,49±45,63

Кетамин 171,43±107,54 118,75±39,03* 25±0*

Фентанил 412,5±173,96 181,82±83,32* 138±59,63*

Диазепам 11,43±3,5 10,65±2,46 —

Дитилин 144±24,66 — —

Тракриум 65,75±13,5 — —

Ардуан 4,31±1,1 — —

Бупивакаин — 25,27±4,28 27,5±7,51

* статистически значимые различия II и III групп в сравнении с I группой

Таблица 12

ЗАТРАТЫ НА МЕДИКАМЕНТЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АНЕСТЕЗИИ

Медикаменты, мг Стоимость, руб Группа I (п=49) Группа II (п=51) Группа III (п=53)

Диприван, 10 мг/мл, раствор в ампулах по 20мл 356,09 318,51 499,4 301,69

Кетамин, 50 мг/мл, ампулы по 2 мл 14,30 24 16,62 3,5

Фентанил, 50 мкг/мл, ампулы по 2 мл 9,28 37,12 16,36 12,42

Реланиум, 5мг/мл, ампулы по 2 мл 12,38 14,17 13,21 -

Дитилин, 2 мг/мл, ампулы по 5 мл 10,23 14,4 - -

Тракриум, 10 мг/мл, ампулы по 5 мл 130,09 170,95 - -

Ардуан, порошок во флаконах по 4 мг 85,81 92,45 - -

Анекаин, 0,5% раствор во флаконах по 20 мл 94,79 - 119,27 131,77

Итого - 671,6 руб 664,86 руб 449,38 руб

Интенсивность послеоперационного болевого синдрома оценивали при помощи визуально-аналоговой шкалы в три момента времени 1 ч, 8 ч и 24 ч послеоперационного периода На 1ч и 8ч послеоперационного периода интенсивность послеоперационного болевого синдрома в II и III группах была одинакова на фоне продолжающегося анальгетического эффекта регионарных блокад, после разрешения блокад интенсивность послеоперационной боли в II группе была выше. Наиболее выраженный болевой синдром на всём протяжении раннего послеоперационного периода наблюдался в группе больных, оперированных в условиях общей анестезии

Длительность пребывания больных в стационаре представлена в таблице 13

Таблица 13

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ, КОЙКО-ДНИ (М±ш)

Группы больных Стационар

I (п=51) 26,91 ±9,84

II (п=49) 23,82±7,84

III (п=53) 24,13±б,85

Статистически значимых различий в сроках стационарного лечения между исследуемыми группами не выявлено

О развитии депрессии дыхания при выполнении хирургических вмешательств под регионарной анестезией судили по динамике частоты дыхания и сатурации гемоглобина Как видно из таблицы, в группе больных, оперированных в условиях регионарной анестезии, во время операции отмечалось статистически значимое снижение частоты дыхания и сатурации гемоглобина по отношению к исходному уровню (табл. 14) Следовательно, при выполнении хирургических вмешательств в условиях регионарной анестезии использование дополнительных средств для седации больных и устранения позиционного дискомфорта часто приводит к депрессии дыхания Поэтому необходимо обеспечить контроль дыхания больного с применением метода, позволяющего надёжно контролировать проходимость верхних дыхательных путей больного при его низкой инвазивности Данным требованиям полностью отвечает ларингеальная маска Это позволяет рекомендовать её для использования в составе комбинированной регионарной анестезии.

ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ И САТУРАЦИЯ ГЕМОГЛОБИНА НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группы Этапы чд SpOj

1 1б,4±4,7 97,6±2,1

ГР1 2 ИВЛ 99,5±3,2

(п=51) 3 ИВЛ 99,1 ±2,1

4 12,2±3,8* 97,3±2,6

1 15,2±3,4 98,2±3,1

Гр 11 2 18,1±4,6* 98,2±2,3

(п=49) 3 11,4±4,8» 96,4±3,1*

4 13,5±5,1* 97,2±3 2*

1 15,2±3,2 97,3±1,3

Гр III 2 ИВЛ 99,4±3,1

(п=53) 3 ИВЛ 99,3±1,6

4 14,9±3,1 99,2±2,1

Примечание этап 1 - до операции, этап 2 - после интубации трахеи (выполнения регионарной блокады), этап 3 - в травматичный момент операции, этап 4 - на выходе из анестезии, * - статистически значимые различия внутри групп по отношению к исходному уровню (критерий Манна - Уитни, р<0,05)

Таким образом, в нашей работе было показано, что комбинированная регионарная анестезия обеспечивает наиболее высокую степень анестезиологической защиты, о чем свидетельствует более низкий уровень АКТГ и кортизола в травматичный момент хирургического вмешательства, наименьшая активация симпатоадреналовой системы (наибольшая гемодинамическая стабильность и наименьшее влияние на систему гемостаза) В послеоперационном периоде выявлено снижение количества лимфоцитов в группе больных, оперированных в условиях общей анестезии, что также можно рассматривать как признак гиперактивации симпатоадреналовой системы В группе I требовался наибольший расход препаратов для проведения анестезии по сравнению с другими группами В группе больных, оперированных в условиях комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски, расход препаратов для анестезии был наименьшим Соответственно, в группе III продолжительность по-

стнаркозной депрессии была наименьшей В группе больных, оперированных в условиях общей анестезии, интенсивность послеоперационного болевого синдрома выше, чем в других группах Группа II больных по выраженности послеоперационной боли занимала промежуточное место между группами I и III. Потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде в группе III была ниже, чем в группах I и II, причём в данной группе больных не требовалось применения наркотических анальгетиков Длительность госпитализации в группах не различалась

Выводы:

1 Активность гипоталамо-гипофизарно-адренокортикапьной системы при хирургических вмешательствах, проводимых в условиях регионарных методов анестезии, изменяется в меньшей степени, чем при использовании общей анестезии, что подтверждается динамикой уровня АКТГ и кортизола, отсутствием гиперкинетических гемодинамических реакций и меньшим влиянием на содержание лимфоцитов

2 Активация свёртывающей системы крови и подавление системы фибриноли-за после оперативных вмешательств, выполненных в условиях общей анестезии, более выражены, чем при использовании регионарных методов анестезии

3 После хирургических вмешательств на конечностях, проведённых в условиях комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски, отмечается сокращение времени пребывания в палате пробуждения, снижение расходов на проведение анестезии и наиболее адекватная послеоперационная анальгезия в первые сутки послеоперационного периода.

4 Интраоперационная депрессия дыхания вследствие применения внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков и транквилизаторов для купирования позиционного и психоэмоционального дискомфорта при хирургических вмешательствах, проводимых в условиях регионарной анестезии, обуславливает необходимость использования ларингеальной маски как малоинвазивного и доступного метода поддержания нормальной оксигенации артериальной крови

Практические рекомендации: 1 Комбинированная регионарная анестезия с применением ларингеальной маски показана при выполнении травматичных оперативных вмешательств на конечностях

2 Метод комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски необходимо внедрять в практику ЛПУ как метод, обеспечивающий снижение затрат на анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств.

3 Предложенный метод анестезии обеспечивает адекватную управляемую анестезию, быстрое восстановление после операции и длительную послеоперационную анестезию и поэтому рекомендуется к использованию в стационарах «одного дня»

4 Рекомендуется применять данный вид анестезии у больных с высоким риском развития осложнений со стороны системы дыхания

Публикации по теме диссертации

1 Хатипов И X Комбинированная регионарная анестезия //Медицинская наука и образование Урала - 2007 -№3 С 71-74

2 Хатипов И X, Гайсин Д X Регионарная анестезия в структуре анестезиологического пособия в центральной районкой больнице Материалы 2-го съезда анестезиологов-реаниматологов ПФО // Здравоохранение Башкортостана. - 2005 - № 9 - С 63-64

3 Галеев Ф С , Каланов Р Г , Хатипов И X Использование ларингеальной маски в составе сбалансированной регионарной анестезии при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств в условиях центральной районной больницы // Материалы 10-го съезда анестезиологов-реаниматологов-СПб-2006 - С 89-90

4 Хатипов И X, Гайсин Д X Сбалансированная регионарная анестезия в условиях ЦРБ // Материалы республиканской конференции, посвящённой 70-летию службы скорой помощи в РБ — Уфа. - 2006

5 Хатипов И X Комбинированная анестезия с использованием ларингеальной маски и регионарных блокад // Материалы 4-й Межрегиональной научно - практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» - Новосибирск - 2007

6 Хатипов И X , Галеев Ф С Применение ларингеальной маски в составе комбинированной регионарной анестезии //Актуальные вопросы интенсивной терапии -Иркутск -2007 -№20-21 -С 62

Список сокращений

ЦГБ - центральная городская больница. ЛМ - ларингеальная маска УОС - ударный объём сердца.

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов МОК - минутный объём кровообращения

ХАТИПОВ ИЛЬГИЗ ХАЛИМЬЯНОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА КОНЕЧНОСТЯХ

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 2007

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 10 2007 г

Издательская лицензия № 06788 от 01 И 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 2-50-13-82

Подписано в печать 0110 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,4 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 Заказ № 368

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

С конца XX века наблюдается возрождение интереса к регионарной анестезии, несмотря на несомненные успехи общей анестезии, которые способствовали достижениям современной хирургии, особенно в новых её областях (Овечкин A.M., 2001; Williams ВА., 2006; Demirel СВ, Kalayci М, Ozkocak I, Altunkaya H, Ozer Y, Acikgoz В., 2003; М.И. Кузин, С.Ш. Харнас, 1993). Если до недавнего времени регионарная и общая аиестезия при выборе анестезии рассматривались как альтернатива, то в современной анестезиологии наблюдается тенденция к переходу на комбинированную анестезию, которая предполагает рациональное сочетание общей и регионарной анестезий как компонентов анестезиологического пособия. Совершенно необходимым это становится в ситуации, когда требуется регуляция и поддержание жизненно важных функций больного. В данном случае анальгезия, миорелаксация и нейровеге-тативная блокада зоны операции обеспечивается эффектами регионарной блокады, тогда как другие компоненты: контроль сознания, положения тела и другие достигаются иными путями (Тимербулатов В.М., Галеев Ф.С., Мехти-ев Н.М., Садритдинов М.А., 1993). Однако, даже при наличии целого арсенала препаратов для седации, анальгезии и анестезии остается не до конца решенной проблема предупреждения негативных реакций, связанных с психоэмоциональным и позиционным дискомфортом, возникающими у пациента во время оперативного вмешательства. Причиной возникновения психоэмоционального дискомфорта, даже после соответствующей премедикации, является стресс, вызываемый болезненными инъекциями при поиске нервных структур и эффектом «присутствия на собственной операции» (Wu C.L., Naqibuddin М., Fleisher L.A., 2001). Длительное пребывание больного в фиксированном положении способствует развитию позиционного дискомфорта (Мс Donald S.B., Thompson GE., 2002). Синдром психоэмоционального дискомфорта может стать пусковым механизмом операционного стресса со всеми вытекающими последствиями.

В настоящее время для решения этих проблем широко используется сочетание регионарных блокад с общей анестезией. Использование электронейро-стимулятора в условиях глубокой седации для поиска нервных стволов и сплетений исключает участие пациента в процедуре выполнения регионарной блокады, что устраняет болезненные переживания больного и, согласно концепции упреждающей анальгезии, предотвращает первичную гиперальгезию из-за сенсибилизации рецепторов. Кроме того, использование электронейролокации позволяет применять РА у детей, психически и эмоционально неустойчивых больных, облегчает обучение персонала технике регионарных блокад, снижает риск травм нервных стволов и сплетений с развитием невритов и плекситов, снижает процент неудач при выполнении регионарных блокад, создает комфортные условия для работы анестезиолога (Малрой М., 2003).

Для контроля сознания пациента, устранения психоэмоционального дискомфорта и, в случае неадекватного регионарного блока, для потенцирования анестезии показана общая анестезия. Как правило, в сочетании с РА необходимо и достаточно использовать поверхностную общую анестезию (при сохранении возможности углубления анестезии), что позволяет значительно снизить риск, связанный с использованием общей анестезии. Для обеспечения общей анестезии (как компонента анестезиологического пособия на основе регионарных блокад) возможно использование как внутривенных, так и ингаляционных анестетиков. Галогенсодержащие ингаляционные анестетики обладают мощным легко управляемым действием, обеспечивают быстрое восстановление пациента и поэтому могут быть рекомендованы в качестве компонента комбинированной анестезии на основе регионарных блокад. Современные внутривенные анестетики (мидазолам, пропофол) обладают малой токсичностью, большой терапевтической широтой, анестезия отличается хорошей управляемостью. Возможно использование метода инфузии по целевой концентрации при помощи системы инфузии по индивидуальной целевой концентрации. Однако использование данных анестетиков ограничивается их довольно высокой стоимостью. Современные ингаляционные анестетики (эн-флуран, изофлуран, севофлуран, десфлуран) также весьма дороги и их применение оправдано только при использовании низкопоточной анестезии, для проведения которой в больницах среднего уровня нет необходимой аппаратуры. В данных условиях наиболее доступными ингаляционными анестетиками являются фторотан и закись азота.

При использовании общей анестезии возникает необходимость контроля за проходимостью дыхательных путей пациента и герметичностью дыхательного контура, что особенно важно при работе с ингаляционными анестетиками. Интубация трахеи является инвазивной процедурой, возможна только при использовании миорелаксантов и достаточной глубине анестезии, что ограничивает её применение как компонента комбинированной регионарной анестезии. Малоинвазивным методом, позволяющим успешно решать эту проблему, является ларингеальная маска (JIM). Она легко устанавливается и не требует обязательного использования миорелаксантов (Azma Т., Kawai К., Okida М., Okada К., Tamura Н., 2002).

Таким образом, представляется актуальным внедрение такой техники анестезии на основе регионарных блокад, которая позволила бы максимально использовать возможности РА при устранении присущих ей недостатков. Несмотря на достаточное количество исследований, посвященных совершенствованию методов регионарной анестезии, остаются нерешёнными ряд вопросов, связанных с применением ларингеальной маски, как компонента комбинированной регионарной анестезии, что явилось основанием для определения цели и вытекающих задач исследования, его актуальности.

Цель работы. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургических операций на конечностях.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Исследовать изменения уровня стресс-гормонов (АКТГ и кортизол), динамику параметров гемодинамики и абсолютного количества лимфоцитов при выполнении хирургических вмешательств в условиях общей, регионарной и комбинированной регионарной анестезий с применением ларингеальной маски.

2. Оценить изменения свёртывающей системы крови при использовании общей, регионарной и комбинированной регионарной анестезий с применением ларингеальной маски.

3. Определить длительность пребывания больных в палате пробуждения и в стационаре, оценить адекватность послеоперационной анальгезии и стоимость анестезиологического пособия у больных, оперированных на конечностях с использованием различных методов анестезии.

4. Обосновать применение ларингеальной маски для снижения риска интра - и послеоперационных осложнений при комбинированной регионарной анестезии.

Научная новизна. Впервые предложено использовать ларингеальную маску как компонент комбинированной регионарной анестезии. Выполнено изучение адекватности общей, регионарной и комбинированной регионарной анестезий с применением ларингеальной маски. Определён экономический эффект использования комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски при хирургических вмешательствах на конечностях, определена частота развития интраоперационной депрессии дыхания при использовании общей анестезии как компонента комбинированной регионарной анестезии. Также проведено изучение длительности пребывания больных в палате пробуждения и в стационаре после хирургических вмешательств, выполненных в условиях различных видов анестезий.

Практическая значимость. Впервые предложено использовать ларинге-альную маску как компонент комбинированной регионарной анестезии при хирургических вмешательствах на конечностях, что позволяет обеспечить большую управляемость анестезии и повысить её качество, снизить количество осложнений анестезии, а таюке сократить сроки пребывания больных в палате пробуждения. Полученные результаты позволили повысить эффективность комплексного лечения данной категории больных и снизить затраты на лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стресс-реакции, сопровождающиеся изменениями показателей гемодинамики, активности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы и снижением содержания лимфоцитов в периферической крови, при оперативных вмешательствах в условиях общей анестезии выражены в большей степени, чем при использовании регионарной и комбинированной регионарной анестезий с применением ларингеальной маски.

2. После хирургических вмешательств в условиях общей анестезии повышение коагуляционного потенциала крови выражено в большей степени.

3. При использовании комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски интенсивность послеоперационной боли и затраты на проведение анестезии ниже, чем при использовании общей и регионарной анестезии.

4. Использование внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков и транквилизаторов для купирования позиционного и психоэмоционального дискомфорта у пациентов, оперируемых в условиях регионарных видов анестезии, вызывает развитие интраоперационной депрессии дыхания, что обуславливает необходимость применения ларингеальной маски для поддержани-ия нормальной оксигенации артериальной крови.

Внедрение результатов исследования. Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанный метод комбинированной регионарной анестезии внедрён в практику работы МУЗ ЦГБ городского округа г. Нефтекамск и в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации. Основные результаты работы доложены на: 2-м съезде анестезиологов-реаниматологов ПФО, г. Уфа; 10-м Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, г. Санкт-Петербург; республиканской конференции, посвященной 70-летию службы скорой медицинской помощи в РБ, г. Уфа; межрегиональной научно - практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», г. Новосибирск; заседании кафедры анестезиологии — реаниматологии с курсом ИПО и заседании проблемной комиссии по хирургии в 2007 году.

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 работа опубликована в ведущем рецензируемом научном журнале, определённом ВАК (Хатипов И.Х. Комбинированная регионарная анестезия // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 3. С. 71-74).

1. Хатипов И.Х. Комбинированная регионарная анестезия // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 3. С. 71-74.

2. Хатипов И.Х., Гайсин Д.Х. Регионарная анестезия в структуре анестезиологического пособия в центральной районной больнице. Материалы 2-го съезда анестезиологов-реаниматологов ПФО // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. -№ 9. - С. 63-64.

3. Галеев Ф.С., Каланов Р.Г., Хатипов И.Х. Использование ларингеальной маски в составе сбалансированной регионарной анестезии при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств в условиях центральной районной больницы // Материалы 10-го съезда анестезиологов-реаниматологов - СПб - 2006. - С. 89-90.

4. Хатипов И.Х., Гайсин Д.Х. Сбалансированная регионарная анестезия в условиях ЦРБ // Материалы республиканской конференции, посвященной 70-летию службы скорой помощи в РБ. - Уфа. - 2006. - С. 32-33.

5. Хатипов И.Х. Комбинированная анестезия с использованием ларинге-альной маски и регионарных блокад // Материалы 4-й Межрегиональной научно - практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» - Новосибирск. - 2007. - С. 47-48.

6. Хатипов И.Х., Галеев Ф.С. Применение ларингеальной маски в составе комбинированной регионарной анестезии //Актуальные вопросы интенсивной терапии - Иркутск. - 2007. - № 20 - 21. - С. 62.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, трёх глав обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 126 страницах машинописи. В работе содержится 35 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы включает 201 источник (88 отечественных и 113 иностранных).

выводы

1. Активность гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы при хирургических вмешательствах, проводимых в условиях регионарных методов анестезии, изменяется в меньшей степени, чем при использовании общей анестезии, что подтверждается динамикой уровня АКТГ и кортизола, отсутствием гиперкинетических гемодинамических реакций и меньшим влиянием на содержание лимфоцитов.

2. Активация свёртывающей системы крови и подавление системы фибриноли-за после оперативных вмешательств, выполненных в условиях общей анестезии, более выражены, чем при использовании регионарных методов анестезии.

3. После хирургических вмешательств на конечностях, проведённых в условиях комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски, отмечается сокращение времени пребывания в палате пробуждения, снижение расходов на проведение анестезии и наиболее адекватная послеоперационная анальгезия в первые сутки послеоперационного периода.

4. Интраоперационная депрессия дыхания вследствие применения внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков и транквилизаторов для купирования позиционного и психоэмоционального дискомфорта при хирургических вмешательствах, проводимых в условиях регионарной анестезии, обуславливает необходимость использования ларингеальной маски как малоинва-зивного и доступного метода поддержания нормальной оксигенации артериальной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированная регионарная анестезия с применением ларингеальной маски показана при выполнении травматичных оперативных вмешательств на конечностях.

2. Метод комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски необходимо внедрять в практику ЛПУ как метод, обеспечивающий снижение затрат на анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств.

3. Предложенный метод анестезии обеспечивает адекватную управляемую анестезию, быстрое восстановление после операции и длительную послеоперационную анальгезию и поэтому рекомендуется к использованию в стационарах «одного дня».

4. Рекомендуется применять данный вид анестезии у больных с высоким риском развития осложнений со стороны системы дыхания.