Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Коррекция простого гиперметропического и смешанного астигматизма методом ЛАЗИК на установке "Микроскан" ЦФП

На правах рукописи

КЛОКОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

КОРРЕКЦИЯ ПРОСТОГО ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКОГО И СМЕШАННОГО АСТИГМАТИЗМА МЕТОДОМ ЛАЗИК НА УСТАНОВКЕ «МИКРОСКАН» ЦФП»

¿А

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии34Э0570

Москва 2010

003490570

Работа выполнена в Краснодарском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н Фёдорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Дога Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Фролов Михаил Александрович Шпак Александр Анатольевич

Ведущая организация: Государственное учреждение научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится 1 февраля 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.014.01 при Федеральном государственном учреждении «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486 г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Автореферат разослан «23» декабря 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

Принятые сокращения

дптр. - диоптрия д/б - децибелы

ЛАЗИК - лазерный кератомилёз in situ (LASIK) мкм - микрометр мм - миллиметр

МТКЛ - мягкие торические контактные линзы

НКОЗ - низкоконтрастная острота зрения

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

ФГУ МНТК «МГ» - Федеральное государственное учреждение

межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза»

ц/гр. - цикл/градус

п - число

р - степень достоверности а - сигма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Социальная и научная значимость хирургической коррекции аномалий рефракции глаза связана с развитием профессиональной и социальной активности человека, требующей высокой остроты зрения. Наиболее трудно корригируемой аномалией рефракции является астигматизм [Радзихов-ский Б.Л., 1969; Розенблюм Ю.З., 1976,1993]. Смешанный и гиперметропи-ческий астигматизм, особенно более 3,0 - 3,5 дптр., вызывает значительные функциональные нарушения зрительной системы пациентов. Отсутствие его адекватной коррекции приводит к развитию рефракционной амблиопии [Уткин В.Ф., 1971; Ермилова И.А., 1999; Elitcroft D.I., Adams G.G., 2005]. В связи с этим полноценная коррекция данного вида аметропии является одним из условий нормального развития зрительного анализатора, остаётся весьма актуальной проблемой и в настоящее время осуществляется с помощью очков,

3 л ..

\ \

торических контактных линз и многочисленных методов рефракционной хирургии [Фролов М.А., 1996, 2000; Розенблюм Ю.З., 2004; Аветисов С.Э., 1993, 2004, 2006; Семёнов А.Д., Мушкова И.А., 2005; ЛинникЕ.А, 2005; Костюченкова Н.В., 2008; Naoumidi T.L., Pallikaris I.G., 2006]. Современная кераторефракционная хирургия располагает значительным арсеналом методик, позволяющих эффективно корригировать астигматизм, но только применение эксимерного лазера позволило поднять коррекцию астигматизма на качественно новый технологический уровень [Федоров С. Н., Семенов А.Д. с соавт., 1989,1993, Семенов А.Д. с соавт., 1990,1994, 2002; Карамян A.A., 2002, 2003; Аветисов С.Э., 2006; Marshal D., 1980; TrokelS.L., Srinivasan R., 1983; Seiler Т., 1990; Мс Donnell, 1991; Chayet A.S. et al„ 1998].

Вместе с тем, несмотря на высокие достижения современной лазерной рефракционной хирургии, еще остаются нерешенными ряд вопросов коррекции методом ЛАЗИК сложных аномалий рефракции, к группе которых относятся простой гиперметропический и смешанный астигматизм. Проведенный анализ отечественного и зарубежного опыта по исследуемой проблеме показал, что все ещё имеют место определенные сложности, связанные с адаптацией поверхностного «клапана» роговицы, нестабильностью получаемых результатов, когда величина корригируемого астигматизма превышает 3,5 диоптрии [Гаджиева Д.З., 2003; Дога A.B., 2004; Ibrahim О., 1998; Varley G.A., Huang D., Rapiano C.J.et al., 2004]. Кроме того, у хирургов возникает необходимость выбора оптимального алгоритма сочетанной абляции с целью экономии ткани роговицы при высоких степенях аметропий и их сочетании с тонкой роговицей для сохранения биомеханических свойств роговицы, предотвращения кератэктазии в отдалённом послеоперационном периоде и расширения диапазона корригируемого астигматизма [Azar D.T. et al, 1998; Roberts С., 2000; Simoselli R., 2000; Vinciguera P., 2001; Pallikaris I.G., 2001; Meghpara В., 2008].

Цель настоящего исследования: разработать и оценить эффективность нового подхода к коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более методом ЛАЗИК на эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП».

Задачи исследования:

1. На основании математического моделирования оптимизировать технологические возможности установки «МикроСкан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма.

2. Выполнить экспериментальную проверку модифицированных алгоритмов абляции.

3. Оценить эффективность использования модифицированного алгоритма абляции при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более путём сравнительного анализа клинико-функциональных результатов ЛАЗИК, выполненных с использованием базового и модифицированного алгоритмов абляции при сроке наблюдения не менее двух лет.

4. Исследовать офтальмоэргономические зрительные функции и их динамику после операции ЛАЗИК у пациентов с гиперметропическим и смешанным астигматизмом 3,5 дптр. и более.

Научная новизна исследования

1. Путём математического моделирования показана возможность создания новой версии управляющего программного обеспечения с модифицированным алгоритмом абляции для установки «МикроСкан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма с уменьшением глубины абляции и объёма удаляемой ткани роговицы при лазерных операциях, получением более физиологичной формы поверхности роговицы с гладкой конфигурацией переходной зоны.

2. Экспериментальное сравнение созданного модифицированного и базового алгоритмов абляции путём воздействия эксимерлазерным излучением на пластины из ПММА и исследование полученной поверхности на интерферометре 2УвО подтвердило преимущества модифицированного алгоритма абляции.

3. Впервые на основании клинико-функциональных результатов операции показана безопасность и эффективность применения модифицированного алгоритма абляции роговицы на установке «МикроСкан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более методом ЛАЗИК.

4. Впервые исследованные офтальмоэргономические зрительные функции и их динамика после операции ЛАЗИК на установке «МикроСкан» ЦФП» при использовании модифицированного алгоритма абляции у пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом 3,5 дптр. и более показали, что через 6 месяцев после вмешательства отмечается положительная динамика указанных функций.

Практическая значимость

Разработанный новый подход к коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более методом ЛАЗИК на эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП» будет способствовать более эффективной реабилитации пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом за счёт повышения качества и безопасности проводимых вмешательств и расширения показаний к их проведению.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработан модифицированный алгоритм абляции для отечественной эксимерлазерной установки «МикроСкан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма, обеспечивающий

уменьшение глубины абляции; получение физиологичной формы поверхности роговицы с гладкой конфигурацией переходной зоны; позволяющий расширить диапазон корригируемой степени астигматизма до 8,75дптр., в том числе у пациентов с тонкой роговицей.

2. Лазик при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более на отечественной эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП» с модифицированным алгоритмом абляции обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты и стабильность полученного рефракционного эффекта.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии» и Московского Государственного Медико-стоматологического университета (Москва, 2009).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Анапа, 2006), 11th ESCRS Winter Refractive Surgery meeting (Athens, 2007), VIII Международной научно - практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007» (Москва, 2007), Всероссийской конференции, посвященной 105 - летию со дня рождения проф. Т.И. Брошевского «Брошевские чтения» (Самара, 2007), Всероссийской научной конференции «Новые технологии в офтальмологии», посвященной 20 - летию со дня открытия Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», (Чебоксары, 2007), XXV Congress of the ESCRS, (Stockholm, 2007), 12th ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting and Cornea (Barcelona, 2008), научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (Анапа, 2008).

Внедрение в практику

Разработанный подход к коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма методом ЛАЗИК на эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП» внедрён в клиническую практику головной организации ФГУ МНТК «МГ» и его филиалов в Калуге, Тамбове, Чебоксарах, Хабаровске, а также Вологодской областной офтальмологической больницы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, включая две публикации в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получено 1 свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 29 рисунками. Список литературы включает 156 источников, из них 87 отечественных и 79 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Теоретическое обоснование оптимизации алгоритма сканирования эксимерного лазера «МикроСкан» ЦФП» проводили с помощью методов математического моделирования. Было изучено 45 математических моделей исходных данных смешанного и гиперметропического астигматизма, охватывающих все сочетания компонент клинической рефракции по главным меридианам с общим астигматизмом от 1,0 до 6,0дптр. В экспериментальной части работы путем воздействия эксимерлазерным излучением на фотобумагу (25 штук) и на 30 пластин из ПММА (полиметилметакрилата) с последующей

количественной оценкой сформированных линз определенной оптической силы на интерферометре ZYGO изучены особенности модифицированного алгоритма абляции установки «МикроСкан» ЦФП».

Клинические исследования базируются на результатах проведения ЛАЗИК 302 пациентам (459 глаз) с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом. Для сравнения были выбраны наиболее сложные случаи рефракционных нарушений у 237 пациентов со степенью роговичного астигматизма от 3,5 до 8,75 дптр. (365 глаз). Из 237 пациентов женщин было -115 (48,5%), мужчин - 122 (51,5%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 48 лет, составив в среднем 27,4±5,2 года. В зависимости от вида астигматизма и алгоритма абляции все анализируемые случаи были разделены на 4 группы:

I группа: 27 пациентов (48 глаз) со средним значением степени простого гиперметропического астигматизма 4,21±1,1 дптр. (от 3,5 до 7,75), модифицированный алгоритм абляции - «Hm ast мод.»;

II группа: 59 пациентов (90 глаз) со средним значением степени простого гиперметропического астигматизма 3,9 ±1,1 дптр. (от 3,5 до 7,25), базовый алгоритм абляции - «Hm ast баз.»;

Ш группа: 31 пациент (43 глаза) со средним значением степени смешанного астигматизма 4,9 ±1,2 дптр. (от 3,5 до 8,75), модифицированный алгоритм абляции - «Mixt ast мод.»;

IV группа: 120 пациентов (184 глаза) со средним значении степени смешанного астигматизма 4,64 ±1,2 дптр. (от 3,5 до 8,25), базовый алгоритм абляции - «Mixt ast баз.».

Обследование пациентов проводили по схеме, принятой в ФГУ МНТК «МГ». Данная схема включает такие общеофтальмологические и специальные методы исследования как определение остроты зрения, авторефрактометрия без и на фоне циклоплегии, офтальмометрия, офтальмотонометрия, ультразвуковые биометрия и кератопахиметрия, видеокомпьютерная кератотопография. биомикроскопия, офтальмоскопия. У части пациентов (58 человек - 91 глаз) были выполнены углубленные офтальмоэргономические

исследования: оценивали ПКЧ в фотопических (85 кд/м2) и мезопических (3 кд/м2) условиях освещенности без и на фоне засвета, НКОЗ и ее чувствительность к засвету. Исследования проводили до операции и через 1,3, 6, 12 и 24 мес. после нее. Компьютерную обработку результатов исследований осуществляли на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ (Excel и SPSS 13.0).

Оптимизация алгоритма работы эксимерного лазера «МикроСкан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма (математическое обоснование)

Для выбора оптимальной стратегии перераспределения объемов абляции между различными зонами роговицы при формировании заданной формы было проведено математическое моделирование процедур изменения конфигурации роговицы с расчетом объемов удаленной ткани при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма с разными вариантами исходных форм роговицы. При этом была учтена и иррегулярность переходной зоны. Необходимо отметить, что в базовой программе управления лазером простой гиперметропический и смешанный астигматизм во всех случаях корригировался за счет комбинации миопической циллиндрической составляющей и гиперметропической сферы. Проведенное нами сравнение данного подхода с другими показало, что комбинация полной коррекции гиперметропической цилиндрической составляющей применением гиперметропической программы путем испарения периферии роговицы в сочетании с полной коррекцией миопической цилиндрической составляющей за счет абляции центральной зоны роговицы для получения сферической формы и при необходимости устранения остаточной сферы является оптимальным и приводит к уменьшению объема удаляемой ткани до 6,0 мм3. В некоторых случаях это позволяет уменьшить глубину воздействия на 4060 мкм. Более экономный «расход» ткани роговицы является важным фактором для сохранения нормальной биомеханики роговицы после ЛАЗИК и

расширения показаний для коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма связанных с исходной толщиной роговой оболочки. Исследования, выполненные в данной главе, послужили основой для создания новой версии управляющего программного обеспечения установки «МикроСкан» ЦФП», которое обеспечило меньший объем абляции, более гладкую конфигурацию переходной зоны абляции при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма.

Экспериментальные исследования

Для подтверждения теоретических исследований и проверки программного обеспечения нами была проведена экспериментальная оценка модифицированного алгоритма абляции. На первом этапе было выполнено воздействие эксимерлазерной установки на фотобумагу. Полученные изображения подтвердили, что при использовании модифицированного алгоритма в случае коррекции гиперметропического астигматизма центральная зона воздействия остается интактной. Более точная количественная оценка процесса абляции была выполнена нами на интерферометре СТвО (Германия). В управляющий компьютер лазера задавали коррекцию простого гиперметропического и смешанного астигматизма в 3,0 дптр. и выполняли абляцию на пластинах ПММА по базовому и модифицированному алгоритмам. В эксперименте было подтверждено, что при простом гиперметропическом астигматизме (модифицированный алгоритм) профиль созданной поверхности практически остается интактным в центре, тогда как абляция по базовому алгоритму включает испарение поверхности в центральной зоне. При сравнении глубины абляции было установлено, что фактическая глубина абляции в центральной зоне линзы при использовании модифицированного алгоритма при воздействии по программе смешанного астигматизма была меньше в среднем на 30%, а при гиперметропическом равна нулю, тогда как при базовом алгоритме глубина воздействия в центре составила в среднем

26±4 мкм. Этот факт можно расценивать как существенное преимущество модифицированного алгоритма абляции по сравнению с базовым алгоритмом.

Таким образом, полученные в результате экспериментальных исследований данные полностью подтвердили доказанную с помощью математического моделирования возможность оптимизации алгоритма работы эксимерного лазера «МикроСкан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма, позволяющую расширить диапазон корригируемой степени астигматизма, в том числе у пациентов с тонкой роговицей, что позволило перейти к дальнейшим клиническим исследованиям.

Результаты проведения ЛАЗИК на установке «МикроСкан» ЦФП» при простом гиперметропическом и смешанном астигматизме

Острота зрения

Важным критерием оценки эффективности рефракционной операции является острота зрения без коррекции после операции и её соотношение с корригированной остротой зрения до операции. После операции в исследуемых группах были получены показатели остроты зрения без коррекции, практически не отличающиеся от дооперационных значений с коррекцией (табл. 1).

Наблюдалось минимальное, но достоверное снижение некорригированной остроты зрения в срок 1 месяц. Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике в показателях остроты зрения без коррекции за период с 1 по 24 месяц после операции во всех исследуемых группах. Стабилизация результатов отмечается к 3 - 6 месяцу после ЛАЗИК. Одним из общепризнанных критериев оценки эффективности любой рефракционной операции является доля глаз (в %) с остротой зрения без коррекции 0,5 и выше от общего числа глаз в группе.

Таблица 1

Острота зрения с коррекцией до и острота зрения без коррекции после операции в исследуемых группах (М±ст, п - число)

Группы пациентов (кол-во) Острота зрения до операции Острота зрения. Сроки после операции

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года

I «Hm ast мод.» (п=48) 0,61+0,12 0,55+0,11** 0,60+0,09 0,61+0,08 0,62+0,11 0,63+0,08

П «Hm ast баз.» (п=90) 0,59+0,10 0,54+0,09** 0,58+0,07 0,60+0,06 0,61+0,08 0,61+0,09

Ш «Mixt, ast мод.» (п=43) 0,58+0,10 0,53+0,1* 0,57±0,08 0,58+0,06 0,60+0,12 0,60±0,07

IV «Mixt, ast баз.» (п=184) 0,56+0,11 0,50+0,1*** 0,55+0,08 0,57+0,08 0,57+0,06 0,58+0,08*

* *** тг

, , Отличие от дооперационных данных статистически достоверно

соответственно с р<0,05, р<0,01 и р<0,001

В послеоперационном периоде во всех группах имелась недостоверная тенденция к увеличению доли глаз с остротой зрения 0,5 и выше. Доля таких случаев в результате эксимерлазерной коррекции во всех группах стала больше, чем до операции на 2 - 7%, так в группах с модифицированным алгоритмом абляции этот показатель равен 83% и 77%, в группах с базовым алгоритмом соответственно 83% и 74%.

Результаты остроты зрения с коррекцией до и после ЛАЗИК приведены в табл. 2. Через 3 месяца после эксимерлазерной коррекции в сравниваемых I - II и Ш - IV группах средняя острота зрения с коррекцией достоверно (р<0,05) превышала дооперационные значения. Увеличение корригированной остроты зрения на 0,1 - 0,4 было получено в группе «Hm ast мод.» в 56,5% случаев, в группе «Hm ast баз.» - в 45,5%, в «Mixt ast мод.» - в 46,5 % и в «Mixt ast баз.» -в 40,1 % случаев.

Таблица 2

Острота зрения с коррекцией до и после операции в исследуемых группах (М±о, п - число)

Группы ациентов (кол-во) Острота зрения до операции Острота зрения. Сроки после операции

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года

I «Hm ast мод.» (п=48) 0,61+0,12 0,60+0,09 0,65+0,07* 0,67+0,05** 0,69+0,05*** 0,70+0,05***

П «Hm ast баз.» (п=90) 0,59+0,10 0,56+0,09* 0,62+0,07* 0,64+0,05*** 0,65+0,05*** 0,65+0,05***

Ш «Mixt, ast мод.» (п=43) 0,58+0,10 0,56+0,09 0,62+0,08* 0,65+0,07*** 0,66+0,06*** 0,66+0,06***

IV «Mixt, ast баз.» (п=184) 0,56+0,11 0,54+0,09 0,58+0,08* 0,60+0,07*** 0,61+0,07*** 0,62+0,06***

gj( ¡^ф ***

, , Отличие от дооперационных данных статистически достоверно

соответственно с р <0,05, р<0,01 и р<0,001

Одним из основных критериев безопасности любой рефракционной операции является риск потери корригированной остроты зрения. Международным признанным критерием безопасности при оценке результатов рефракционных вмешательств является доля (в %) глаз со снижением остроты зрения с коррекцией после операции на 2 строки и более по таблицам Снеллена (это эквивалентно снижению в 1,6 раза по таблицам Головина-Сивцева). Согласно указанному критерию, снижение корригированной остроты зрения имело место на 1 глазу (2,2%) - в группе «Hm ast мод.» и на 2 (2,2%) в группе «Hm ast баз.», на 1 (2,3%) - в группе «Mixt, ast мод.» и на 5 глазах (2,7%) в группе «Mixt, ast баз.». Причинами, вызвавшими снижение корригированной остроты зрения явились складки клапана (микрострии) - 4 случая (1,09%), врастание эпителия - 3 случая (0,8%), инфекционный кератит -1 случай (0,2%), центральная хориоретинальная дистрофия - 1 случай (0,2%). Приведенные результаты свидетельствуют о том, что модифицированный

алгоритм абляции установки «МикроСкан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более по технологии ЛАЗИК по эффективности и безопасности не уступает базовому алгоритму абляции и обеспечивает тенденцию к достижению более высоких результатов.

Рефракционные результаты.

Послеоперационная рефракция в сравниваемых группах статистически достоверно отличалась от дооперационной (р<0,001) во все сроки наблюдения (табл. 3). При коррекции смешанного астигматизма после операции преобладал запланированный миопический компонент рефракции. Между показателями астигматизма в сравниваемых группах через 12-24 месяца после ЛАЗИК достоверных отличий нет.

Рефракционный эффект как по изменению сфероэквивалента, так и цилиндра в группах с модифицированным алгоритмом абляции несколько (недостоверно) выше, чем в контрольных группах (базовый алгоритм абляции), при этом несколько (недостоверно) выше и исходные дооперационные показатели. Это объясняется тем, что после создания новой программы мы расширили показания к проведению эксимерлазерной коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма по технологии ЛАЗИК, что привело к увеличению числа пациентов с более высокой степенью астигматизма.

Таблица 3

Степень астигматизма до и после операции в исследуемых группах (по данным авторефрактометрии, по абсолютной величине) (М±а, число - п, дптр.)

Группы пациентов (кол-во) До операции Сроки после операции

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года

I «Hm ast мод.» (п=48) 4,21+1,10 0,56+0,34 0,62+036 0,72+0,36 0,77+0,40 0,77+0,42

II «Hm ast баз.» (п=90) 3,93+1,12 0,61+0,28 0,69+0,3 0,71+0,35 0,73+0,34 0,73+0,36

Ш «Mixt, ast мод.» (п=43) 4,90+1,12 0,87+0,39 0,9+0,39 0,89+0,41 0,91+0,44 0,92+0,47

IV «Mixt, ast баз.» (п=184) 4,64+1,23 0,81+0,31 0,89+0,36 0,94+0,37 0,95+0,41 0,95+0,39

Отличие от дооперационных данных статистически достоверно соответственно с р<0,001

Значения изменения рефракции в исследуемых группах через 2 года после операции приведены в табл. 4. При этом точность коррекции в четырех исследуемых группах практически одинакова (р>0,1).

Таблица 4

Рефракционные результаты через 2 года после ЛАЗИК в исследуемых группах (М±о, число - п, дптр. )

Группы пациентов (количество) Величина сфероэквивалента Величина цилиндра (по абсолютной величине)

исходный через 2 года Исходный через 2 года

I «Hm ast мод.» (п=48) 2,14+1,11 (1,75-4,0) 0,39+0,15*** (0,85 - 0,75) 4,2Ш,10 (3,5 - 7,75) 0,77+0,42*** (0-1,5)

II «Hm ast баз.» (п=90) 1,95+1,09 (1,75-3,75) 0,37+0,14*** (0-0,75) 3,93+1,11 (3,5 - 7,25) 0,72+0,36*** (0-1,5)

Ш «Mixt, ast баз.» (п=43) -0,19±1,12 (-1,6-+1,7) -0,05+0,45 (-0,75-+0,8) 4,90+1,12 (3,75 - 8,75) 0,92+0,47*** (0-1,5)

IV «Mixt ast мод.» (п=184) -0,11+1,10 (-1,5-+1,4) -0,12+0,42 (-0,75 - +0,7) 4,64±1,23 (3,5 - 8,25) 0,95+0,39*** (0 -1,35)'

Отличие от дооперационных данных статистически достоверно с р<0,001.

Предсказуемость результата.

По результатам наших исследований, спустя 2 года после ЛАЗИЬС, рефракция в пределах ±1,0 дптр. от запланированной рефракции была достигнута в I группе в 95,9% случаев, во П группе в 95,6%, в Ш и IV группах соответственно в 95,3% и 94,6% случаев, т.е. в подавляющем большинстве случаев. Различие отклонений фактического результата от запланированного в сравниваемых группах I и П, Ш и IV статистически несущественно. Во всех группах ни в одном случае не отмечено отклонение рефракции более чем на 1,5 дптр. Указанные данные приведены с учетом успешно выполненных реопераций. Повторные вмешательства по поводу гипокоррекции астигматизма в сроки до 6 мес. были выполнены во всех группах соответственно на 5 (10,4%), 11 (12,2%), 6 (13,9%) и 32 глазах (17,4%).

Приведенные выше показатели свидетельствуют о том, что по эффективности и предсказуемости результаты коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5дптр. и более методом ЛАЗИК на «МикроСкан» ЦФП» с использованием модифицированного алгоритма абляции не уступают результатам коррекции при использовании базового алгоритма абляции данной установки и даже несколько превосходят их в плане достижения запланированного рефракционного результата.

Глубина абляции.

При сравнительной оценке глубины абляции при использовании базового и модифицированного алгоритмов была получена достоверная разница (р<0,001). В группах гиперметропического астигматизма она составила в центре роговицы в среднем 34±0,06 мкм при примерно одинаковых показателях в переходной зоне. В группах смешанного астигматизма разница в глубине абляции в центре была несколько меньшей и составила в среднем 13±0,75мкм (коэффициент Стьюдента Т=12, р<0,001), тогда как в переходной зоне этот показатель уменьшился до 29±0,9мкм (коэффициент Стьюдента Т=23, р<0,001). Это подтвердило предварительные математические расчёты,

свидетельствующие о том, что модифицированный алгоритм абляции позволяет при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма достигать запланированного рефракционного эффекта при более экономном «расходе» ткани роговицы, что является важным фактором для сохранения нормальной биомеханики роговицы после ЛАЗИК и расширения показаний для эксимерлазерной коррекции.

Пространственная контрастная чувствительность.

ПКЧ оценивали на приборе Ор1ес 6500 (США) в фотопических (85 кд/м2) и мезопических (3 кд/м2) условиях освещенности (без и на фоне засвета) у пациентов, прооперированных с использованием модифицированного алгоритма абляции, до и после ЛАЗИК. Поскольку, изменения ПКЧ были одноплановыми во всех условиях, для примера приводим показатели ПКЧ в фотопических условиях освещенности без засвета (табл. 5, 6). До операции показатели ПКЧ у пациентов исследуемых групп в фотопических (85 кд/м2) условиях в спектре низких пространственных частот (1,5 и 3 цикл/гр.) достоверно не отличались от нормальных показателей контрольной группы. Выявлено статистически достоверное (р<0,001) снижение ПКЧ на средних (6 цикл/гр.) и высоких (12 и 18 цикл/гр) пространственных частотах, более выраженное на частоте 18 цикл/гр.

В обеих группах разница между показателями ПКЧ в фотопических условиях без и на фоне засвета оказалась статистически достоверной (р<0,001). В срок 6 месяцев после ЛАЗИК ПКЧ повысилась на всех пространственных частотах. Значимой оказалась разница между дооперационными и послеоперационными значениями ПКЧ на высоких частотах (р<0,001).

В мезопических условиях освещённости результаты исследования ПКЧ продемонстрировали те же тенденции отличия от показателей контрольной группы, которые описаны выше для фотопических условий освещенности.

Таблица 5

Показатели ПКЧ (дБ, М± ш) в фотоиичееких условиях освещённости 85 кд/м2 (без засвета) в норме и у пациентов с простым гиперметропическим астигматизмом до и через 6 месяцев после ЛАЗИК

ПКЧ Простой гиперметропический астигматизм (п = 48) Норма

(ц/гр) до операции после операции Р1 п=35

1,5 18,44±0,63 19,06±0,64 — 18,28±0,72

3 18,98±0,64 19,82±0,65 — 20,14±0,75

6 17,78±0,62*** 19,58±0,65 - 20,62±0,66

12 11,61±0,50*** 15,21±0,57*** <0,01 17,75±0,62

18 3,96±0,29*** 9,43±0,45*** <0,001 13,97±0,55

Отличие от нормы статистически достоверно с р<0,001. р послеоперационных данных от дооперационных статистически соответственно с р<0,01 и р<0,001, (-) - отличия от нормы нет.

- отличие достоверно

Таблица 6

Показатели ПКЧ (дБ, М± т) в фотоиичееких условиях освещённости 85 кд/м2 (без засвета) в норме и у пациентов со смешанным астигматизмом до и через 6 месяцев после ЛАЗИК

ПКЧ (ц/гр) Смешанный астигматизм (п=43) Норма п=35

до операции после операции Р1

1,5 18,24±0,69 19,03±0,70 - 18,28±0,72

3 18,94±0,70 20,36±0,73 - 20,14±0,75

6 17,94±0,68** 19,89±0,72 <0,05 20,62±0,66

12 12,72±0,58"* 15,03±0,63*** <0,01 17,75±0,62

18 7,20 ±0,43*** 10,66±0,53*** <0,001 13,97±0,55

р<0,001.; Р1-отличие послеоперационных данных от дооперационных достоверно соответственно с р<0,05, р<0,01 и р<0,001; (-) - отличия от нормы нет.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что показатели ПКЧ у пациентов исследуемых групп в диапазоне высоких пространственных частот, как в фотопических, так и в мезопичеких условиях освещённости значительно ниже нормальных показателей (р<0,001), при этом уже через 6 месяцев после ЛАЗИК они несущественно отличались от нормы.

Чувствительность к засвету и низкоконтрастная острота зрения.

Острота зрения для дали в фотопических и мезопических условиях (без и с засветом) у пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом >3,5 дптр. в сравнении с показателями контрольной группы были существенно и достоверно (р<0,05) изменены, что указывает на снижение функциональных возможностей глаз с астигматизмом. Через 6 месяцев после ЛАЗИК имело место достоверное улучшение всех рассматриваемых показателей (р<0,05).

Выводы

1. Математическое моделирование доказало возможность оптимизации работы установки «МикроСкан» ЦФП» для коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма путём уменьшения глубины абляции и получения формы поверхности роговицы с гладкой конфигурацией переходной зоны.

2. Экспериментальная проверка модифицированного алгоритма абляции путём воздействия эксимерлазерным излучением на пластины из ПММА и исследование полученной поверхности на интерферометре 2УОО подтвердила преимущества модифицированного алгоритма абляции: уменьшение глубины абляции; получение формы поверхности роговицы с гладкой конфигурацией переходной зоны.

3. Разработанный модифицированный алгоритм абляции обеспечивает высокую эффективность коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более по рефракционным, визуальным и функциональным показателям при значительном уменьшении глубины абляции.

4. Офтальмоэргономические зрительные функции (пространственная контрастная чувствительность в диапазоне средних и высоких пространственных частот, НКОЗ) у пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом более 3,5 дптр. значительно ниже нормальных показателей (р<0,001), при этом через 6 месяцев после ЛАЗИК данные показатели в исследуемых группах улучшились.

Практические рекомендации

1. При отсутствии противопоказаний пациентам с простым гиперметропическими и смешанным астигматизмом до 8,75 дптр. может

выполняться экснмерлазерная коррекция по технологии ЛАЗИК на эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП» с модифицированным алгоритмом абляции с целью повышения остроты зрения без коррекции и показателей пространственного зрения.

2. При относительно «тонкой» роговице коррекция осуществляется в соответствии с расчетной остаточной толщиной стромы роговицы в центре не менее 300 мкм.

3. В случае достижения не полного запланированного рефракционного эффекта после ЛАЗИК возможно проведение повторного оперативного вмешательства, которое необходимо выполнять после полной стабилизации у пациента визуальных и рефракционных показателей, не ранее трёх месяцев со дня выполнения первичной операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клокова О.А., Дога А.В., Бойко Е.В. Коррекция смешанного астигматизма методом ЬАЯК на эксимерлазерной установке Микроскан // Офтальмология стран Причерноморья: Сб. науч. тр. Международной науч.- пракг. конф. - Краснодар, 2006. -С.165-169.

2. Дога А.В., Клокова О.А., Крылов С.В. Предварительные результаты коррекции смешанного и простого миопического астигматизма методом ЬАБК на эксимерлазерной установке Микроскан // Сибирский консилиум. - 2007. - № 3 (58). -С. 40-43.

3. Клокова О.А., Сахнов С.Н., Заболотний А.Г., Курочкина Е.В. Два взгляда на результаты ЬАБК. при коррекции различных форм астигматизма // Брошевские чтения: Труды Всероссийской, конф., посвященной 105-летаю со дня рождения проф.Т.И. Ерошевскош - Самара, 2007. - С. 446- 449.

4. ДогаА.В., Бессарабов А.Н., Барчунов Б.В., КишкинКШ., Клокова О.А. Оптимизация алгоритма работы эксимерного лазера «Микроскан» при коррекции гиперметропического и смешанного астигматизм (математическое обоснование) // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. статей УШ науч.-пракг. конф. - Москва, 2007. - С.70-74.

5. Клокова О.А., Дога А.В., Сахнов С.Н., Заболотний А.Г. Повторный ЬАБПС -эффективный метод достижения удовлетворённости пациента и хирурга результатом коррекции смешанного астигматизма // Новые технологии в офтальмологии: Материалы Всероссийской научной конференции. - Чебоксары, 2007. - С. 172-176.

6. Клокова О.А. Дога А.В. Контрастная чувствительность - определяющий критерий в оценке качества зрения. // Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. Всеросс. науч. конф. - Анапа, 2008. - С. 151-155.

7. Klokova О, Doga A, Sakhnov S, Zabolotniy A. Patients' Evaluation of changes of quality of vision and quality of life after Lasik operations for astigmatism // Book of abstracts 11th ESCRS Winter Refractive Suigeiy Meeting. - Athens, 2007. - P.38.

8. Klokova O., Doga A., Sakhnov S., Geiko I. Functional outcomes after Lasik for high hiperopia and hiperopic astigmatism in patients of presbyopic age // Book of abstracts 12th ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting. - Barcelona, 2008. - P. 37.

9. Klokova O., Doga A, Sakhnov S., Kiylov S. Lasik - the method of choice for induced mixed and hipermetropic astigmatism after radial keratotomy in patients of presbyopic age // Book of abstracts 12th ESCRS Winter Refractive Surgeiy Meeting. - Barcelona, 2008. - P. 37.

10. Дога A.B., Семёнов А.Д., Кишкин Ю.И., Бессарабов А.Н., Клокова OA Коррекция простого гиперметропического и смешанного астигматизма методом ЛАЗИК на эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП» // «Офтальмохирургия». - 2009. -№5-С. 15-20.

Авторские свидетельства

Программа оценки эффективности хирургической коррекции астигматизма// Свидетельство об официальной регистрации для ЭВМ №200610815 (в соавт. с Догой А.В., Бессарабовым А.Н., Караваемым А.А., Костюченковой Н.В.).

Автобиография

Клокова Ольга Александровна в 1986 году окончила лечебный факультет Кубанского медицинского института им. Красной Армии. С 1986 по 1987 г. проходила обучение в интернатуре по офтальмологии в ГУ МНТК «МГ». С 1987 по 2007г. работала в должности врача-офтальмолога Краснодарского филиала ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии». С 2007г. по настоящее время является заведующей офтальмологическим отделением №7 Краснодарского филиала ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

КЛОКОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

КОРРЕКЦИЯ ПРОСТОГО ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКОГО И СМЕШАННОГО АСТИГМАТИЗМА МЕТОДОМ ЛАЗИК НА УСТАНОВКЕ «МИКРОСКАН» ЦФП»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага тип. №2 Печать трафаретная Тираж 100 экз. Заказ № 726 Кубанский государственный университет

350040 г. Краснодар, ул. Ставропольская, 149 Центр «Универссрвис», тел. 2199-551

Социальная и научная значимость проблемы хирургической коррекции аномалий рефракции глаза связана с развитием профессиональной и социальной активности человека, требующей высокой остроты зрения. Наиболее трудно корригируемой аномалией рефракции является астигматизм [Радзиховский Б.Л., 1969; Розенблюм Ю.З., 1976, 1993]. Гиперметропический и смешанный астигматизм, особенно более 3,0 — 3,5 дптр., вызывает значительные функциональные нарушения зрительной системы пациентов. Отсутствие его адекватной коррекции приводит к развитию рефракционной амблиопии [Уткин В.Ф., 1971; Ермилова И.А., 1999; Elitcroft D.I., Adams G.G., 2005]. В связи с этим, полноценная коррекция данного вида аметропии является одним из условий нормального развития зрительного анализатора, остаётся весьма актуальной проблемой и в настоящее время осуществляется с помощью очков, торических контактных линз и многочисленных методов рефракционной хирургии [Фролов М.А., 1996, 2000; Розенблюм Ю.З., 2004; Аветисов С.Э., 1993, 2004, 2006; Семёнов А.Д., МушковаИ.А., 2005; ЛинникЕ.А., 2005; Костюченкова Н.В., 2008; Naoumidi T.L., Pallikaris I.G., 2006].

Очковая коррекция способна обеспечить медицинскую и профессиональную реабилитацию пациентов лишь с астигматизмом слабой и средней степени. Очки существенно ограничивают боковое зрение, могут вызывать нарушение стереоскопического эффекта и пространственного восприятия вследствие появления меридиональной анизейконии, что является важной причиной непереносимости- очковой коррекции при астигматизме.

Контактная коррекция более эффективна [Линник Е.А, 2005;

Костюченкова Н.В., 2008]. Однако коррекция астигматизма более 3,5 дптр. с помощью контактных линз также затруднена, так как современные MTKJI позволяют корригировать астигматизм до 4-х дптр. и многие пациенты не удовлетворены качеством зрения. Их беспокоит недостаточная острота зрения вдаль, нечёткость изображения, нестабильность зрения, ощущение искажения пространства [Архипова М.М., 2004]. Поэтому высокий астигматизм и в настоящее время требует ношения жестких контактных линз, нарушающих «дыхание» роговицы, и потому не всегда переносимых, или изготовления мягких линз сложной конструкции [Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., 1993]. При ношении всех видов торических контактных линз пациенты могут испытывать типичные проблемы, связанные с использованием контактных линз вообще: они могут не переноситься пациентами, вызывать раздражение и способствовать занесению инфекции, что в свою очередь может вызвать тяжёлые последствия [Зеленская М.В., Черкашина М.Г., 1989].

Хирургическая коррекция астигматизма рассматривается как серьёзный успех рефракционной хирургии и представляет собой один из сложных, но вместе с тем динамично развивающихся разделов кераторефракционной хирургии.

Современная кераторефракционная хирургия располагает значительным арсеналом методик, позволяющих эффективно корригировать астигматизм слабой и средней степени. Применение эксимерного лазера [Федоров С.Н., Семенов А.Д. с соавт., 1989,. 1993; Семенов, А.Д., 1990, 1994; Marshal D., 1980; Trokel S.L., Srinivasan R., 1983] позволило уменьшить инвазивность и. увеличить точность дозирования воздействия на тканевые структуры роговицы. В процессе усовершенствования методики появилась возможность избирательного перепрофилирования роговицы, что позволило поднять коррекцию астигматизма на качественно новый технологический уровень

Семенов А.Д. с соавт., 2002; КарамянА.А., 2002, 2003; Аветисов С.Э., 2006; Seiler Т., 1990; Мс Donnell et al., 1991; Chayet A.S. et al., 1998].

Проведенный анализ отечественного и зарубежного опыта по исследуемой проблеме показал: несмотря на несомненные достижения в области эксимерлазерной коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма, все ещё имеют место определенные сложности, связанные с адаптацией поверхностного «клапана» роговицы, нестабильностью получаемых результатов, когда величина корригируемого астигматизма превышает 3,5 диоптрии [Гаджиева Д.З., 2003; Дога А.В., 2004; Ibrahim О., 1998; Varley G.A., Huang D., Rapiano С J.et al., 2004]. Кроме того, у хирургов возникает необходимость выбора оптимального алгоритма сочетанной абляции с целью экономии ткани роговицы при высоких степенях аметропий и их сочетании с тонкой роговицей для сохранения биомеханических свойств роговицы, предотвращения кератэктазии в отдалённом послеоперационном периоде и расширения диапазона корригируемого астигматизма [AzarD.T. et al., 1998; Roberts С., 2000; Simoselli R., 2000; Vinciguera P., 2001; Pallikaris I.G., 2001; Meghpara В., 2008].

Исходя из вышеизложенного, была определена цель исследования: разработать и оценить эффективность нового подхода к коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более методом ЛАЗИК на эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП».

Для достижения обозначенной цели были определены следующие задачи:

1. На основании математического моделирования оптимизировать технологические возможности установки «МикроСкан» ЦПФ» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма.

2. Выполнить экспериментальную проверку модифицированных алгоритмов абляции.

3. Оценить эффективность использования модифицированного алгоритма абляции при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более путём сравнительного анализа клинико — функциональных результатов ЛАЗИК, выполненных с использованием базового и модифицированного алгоритмов абляции при сроке наблюдения не менее двух лет.

4. Исследовать офтальмоэргономические зрительные функции и их динамику после операции ЛАЗИК у пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом 3,5 дптр. и более.

Научная новизна исследования

1. Путём математического моделирования показана возможность создания новой версии управляющего программного обеспечения с модифицированным алгоритмом абляции для установки «МикроСкан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма с уменьшением глубины абляции и объёма удаляемой ткани роговицы при лазерных операциях, получением физиологичной формы поверхности роговицы с гладкой конфигурацией переходной зоны.

2. Экспериментальное сравнение созданного модифицированного и базового алгоритмов абляции путём воздействия эксимерлазерным излучением на пластины из ПММА и исследование полученной поверхности на интерферометре ZYGO подтвердило преимущества модифицированного алгоритма абляции.

3. Впервые на основании клинико-функциональных результатов операции показана безопасность и эффективность применения модифицированного алгоритма абляции роговицы на установке «МикроСкан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более методом ЛАЗИК.

4. Впервые исследованные офтальмоэргономические зрительные функции и их динамика после операции ЛАЗИК на установке «МикроСкан» ЦПФ» при использовании модифицированного алгоритма абляции у пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом 3,5 дптр. и более показали, что через 6 месяцев после вмешательства отмечается положительная динамика указанных функций.

Практическая значимость

Разработанный новый подход к коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более методом ЛАЗИК на эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП» будет способствовать более эффективной реабилитации пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом за счёт повышения качества и безопасности проводимых вмешательств и расширения показаний к их проведению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан модифицированный алгоритм абляции для отечественной эксимерлазерной установки «Микроскан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма, обеспечивающий уменьшение глубины абляции; получение физиологичной формы поверхности роговицы с гладкой конфигурацией переходной зоны; позволяющий расширить диапазон корригируемой степени астигматизма до 8,75 дптр., в том числе у пациентов с тонкой роговицей.

2. Лазик при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан» ЦФП» с модифицированным алгоритмом абляции обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты и стабильность полученного рефракционного эффекта.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова Росмедтехнологии» и Московского Государственного Медико-стоматологического университета (Москва, 2009).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Международной научно-практической конференции «Офтальмология tVi стран Причерноморья» (Анапа, 2006), 10 ESCRS Winter Refractive Surgery Weeting (Monte Carlo, 2006), 11th ESCRS Winter Refractive Surgery meeting

Athens, 2007), VIII Международной научно - практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2007» (Москва, 2007), Всероссийской конференции, посвященной 105 -летию со дня рождения проф. Т.И. Брошевского «Брошевские чтения» (Самара, 2007), Всероссийской научной конференции «Новые технологии в офтальмологии», посвященной 20 - летию со дня открытия Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии», (Чебоксары, 2007), XXV Congress of the ESCRS, (Stockholm, 2007), 12th ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting and Cornea (Barcelona, 2008), научно - практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (Анапа, 2008).

Внедрение в практику

Разработанный подход к коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма методом ЛАЗИК на эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП» внедрён в клиническую практику головной организации ФГУ МНТК «МГ» и его филиалов в Калуге, Тамбове, Чебоксарах, Хабаровске, а также Вологодской областной офтальмологической больницы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, включая две публикации в рецензируемых журналах, входящих в перечень рекомендованных ВАК, получено 1 свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

выводы

1. Математическое моделирование доказало возможность оптимизации работы установки «МикроСкан» ЦФП» для коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма путём уменьшения глубины абляции и получения физиологичной формы поверхности роговицы с гладкой конфигурацией переходной зоны.

2. Экспериментальная проверка модифицированного алгоритма абляции путём воздействия эксимерлазерным излучением на пластины из ПММА и исследование полученной поверхности на интерферометре ZYGO подтвердила преимущества модифицированного алгоритма абляции: уменьшение глубины абляции; получение физиологичной формы поверхности роговицы с гладкой конфигурацией переходной зоны.

3. Разработанный модифицированный алгоритм абляции обеспечивает высокую эффективность коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более по рефракционным, визуальным и функциональным показателям при значительном уменьшении глубины абляции.

4. Офтальмоэргономические зрительные функции (пространственная контрастная чувствительность в диапазоне средних и высоких пространственных частот, НКОЗ) у пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом более 3,5 дптр. значительно ниже нормальных показателей (р<0,001), при этом через 6 месяцев после ЛАЗИК данные показатели в исследуемых группах улучшились.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Известно, что наиболее трудно корригируемой аномалией рефракции является астигматизм. Гиперметропический и смешанный астигматизм вызывает значительные функциональные нарушения зрительной системы пациентов, отсутствие его адекватной коррекции приводит к развитию рефракционной амблиопии. В связи с этим, полноценная коррекция данного вида аметропии является одним из условий нормального развития зрительного анализатора, остаётся весьма актуальной проблемой и в настоящее время осуществляется с помощью очков, торических контактных линз и многочисленных методов рефракционной хирургии.

Во многом успех кераторефракционной хирургии связан с внедрением эксимерных лазеров, использование которых позволило поднять коррекцию астигматизма на качественно новый технологический уровень. Проведенный анализ отечественного и зарубежного опыта по исследуемой проблеме показал, что несмотря на несомненные достижения в области эксимерлазерной коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма, все ещё имеют место определенные сложности, связанные с адаптацией поверхностного «клапана» роговицы, нестабильностью получаемых результатов, когда величина корригируемого астигматизма превышает 3,5 диоптрии. Кроме того, у хирургов возникает необходимость выбора оптимального алгоритма сочетанной абляции с целью - экономии роговичной ткани при высоких степенях аметропий, особенно у пациентов с тонкой роговицей, и соответственно возможного расширения показаний для ЛАЗИК.

Исходя из вышеизложенного, была определена* цель исследования: разработать и оценить эффективность нового подхода к коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма

3,5 дптр. и более методом ЛАЗИК на эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП».

Для достижения обозначенной цели были определены следующие задачи:

1. На основании математического моделирования оптимизировать технологические возможности установки «МикроСкан» ЦПФ» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма.

2. Выполнить экспериментальную проверку модифицированных алгоритмов абляции.

3. Оценить эффективность использования модифицированного алгоритма абляции при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма от 3,5 дптр. и более путём сравнительного анализа клинико - функциональных результатов ЛАЗИК, выполненных с использованием базового и модифицированного алгоритмов абляции при сроке наблюдения не менее двух лет.

4. Исследовать офтальмоэргономические зрительные функции и их динамику после операции ЛАЗИК у пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом 3,5дптр. и более.

Для решения поставленных задач нами было проведено математическое моделирование процедур изменения конфигурации роговицы с расчетом объемов удаленной ткани при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма с разными вариантами исходных форм роговицы. При этом была учтена иррегулярность переходной зоны при формулировании выводов об оптимальности алгоритма абляции. В итоге моделировали 45 вариантов исходных данных смешанного и гиперметропического астигматизма, охватывающих все сочетания компонент клинической рефракции по главным меридианам с общим астигматизмом от 1,0 до 6,0 дптр. Необходимо отметить, что в первоначальной программе управления лазером простой гиперметропический и смешанный астигматизм во всех случаях корригировался за счет комбинации миопической циллиндрической составляющей и гиперметропической сферы. Проведенное нами сравнение данного подхода с другими, показало, что комбинация полной коррекции гиперметропической цилиндрической составляющей применением гиперметропической программы путем испарения периферии роговицы в сочетании с полной коррекцией миопической цилиндрической составляющей за счет абляци центральной зоны роговицы для получения сферической формы и при необходимости устранения остаточной сферы является оптимальным и приводит к уменьшению объема удаляемой ткани о до 6,0 мм , что в некоторых случаях позволяет уменьшить глубину воздействия на 40 - 60 мкм.

Более экономный «расход» ткани роговицы является важным фактором для сохранения нормальной биомеханики роговицы после ЛАЗИК и расширения показаний для коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма связанных с исходной толщиной роговой оболочки. Данные исследования послужили основой для создания новой версии управляющего программного обеспечения установки «МикроСкан» ЦФП», которое обеспечило меньший объем абляции, более гладкую конфигурацию переходной зоны абляции при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма.

Для подтверждения теоретических исследований и проверки программного обеспечения нами была проведена экспериментальная оценка модифицированного алгоритма абляции. На первом этапе было выполнено воздействие эксимерлазерной установки на фотобумагу (25 штук). Полученные изображения подтвердили, что при использовании модифицированного алгоритма в случае коррекции гиперметропического астигматизма центральная зона воздействия остается интактной. Более точная количественная оценка процесса абляции была выполнена нами на интерферометре ZYGO (Германия). В управляющий компьютер лазера задавали коррекцию простого гиперметропического и смешанного астигматизма в 3,0 дптр. и выполняли абляцию на 30 пластинах ПММА по базовому и модифицированному алгоритмам. При измерении диаметра линз, полученных при эксимерлазерном воздействии оказалось, что как мы и планировали, диаметр зоны абляции по модифицированному алгоритму достоверно не отличался от первоначального как при смешанном, так и при гиперметропическом астигматизме. Также в эксперименте было подтверждено, что при простом гиперметропическом астигматизме (модифицированный алгоритм) профиль созданной поверхности практически остается интактным в центре, тогда как абляция по базовому алгоритму включает испарение поверхности в центральной зоне. При сравнении глубины абляции было установлено, что фактическая глубина абляции в центральной зоне линзы при использовании модифицированного алгоритма при воздействии по программе смешанного астигматизма была меньше в среднем на 30%, а при гиперметропическом равна нулю, тогда как при базовом алгоритме глубина воздействия составила в среднем 26±4 мкм. Этот факт можно расценивать как существенное преимущество модифицированного алгоритма абляции по сравнению с базовым алгоритмом.

Таким образом, полученные в результате экспериментальных исследований данные полностью подтвердили доказанную с помощью математического моделирования возможность оптимизации алгоритма работы эксимерного лазера «МикроСкан» ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма, позволяющую расширить диапазон корригируемой степени астигматизма, в том числе у пациентов с тонкой роговицей, что позволило перейти к дальнейшим клиническим исследованиям.

Клинический раздел работы включал проведение операции ЛАЗИК у 237 пациентов (365 глаз) с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом от 3,5 дптр. и более методом ЛАЗИК на эксимерлазерной установке «МикроСкан» ЦФП», используя модифицированный и базовый алгоритмы абляции. В зависимости от вида астигматизма и алгоритма абляции все пациенты были разделены на 4 группы:

I группу составили 27 пациентов (48 глаз) со средним значением степени простого гиперметропического астигматизма 4,21±1,1 дптр. (от 3,5 до 7,75 ), модифицированный алгоритм абляции — «Нт ast мод.»;

II группу - 59 пациентов (90 глаз) со средним значением степени простого гиперметропического астигматизма 3,9 ±1,1 дптр. (от 3,5 до 7,25), базовый алгоритм абляции — «Нт ast баз.»;

III группу - 31 пациент (43 глаза) со средним значением степени смешанного астигматизма 4,9 ±1,2 дптр. (от 3,5 до 8,75), модифицированный алгоритм абляции - «Mixt ast мод.»;

IV группу — 120 пациентов (184 глаза) со средним значеним степени смешанного астигматизма 4,64 ±1,2 дптр. (от 3,5 до 8,25), базовый алгоритм абляции - «Mixt ast баз.».

Группы сравнения простого гиперметропического и смешанного астигматизма были сопоставимы по всем изучаемым показателям. Возраст пациентов варьировал от 18 до 48 лет. Срок наблюдения: составил не менее 2 лет. Зрительные функции исследовали до операции и в послеоперационном периоде в сроки от 1 до 24 месяцев.

Как показали наши наблюдения, в результате эксимерлазерной коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма в исследуемых группах были достигнуты следующие показатели остроты зрения без коррекции: в группе «Нт ast мод:» — 0,63±0,08, в «Нт ast баз.» - 0,61±0,09, в «Mixt ast мод.» - 0,60±0,07, в «Mixt ast баз.» - 0,58±0,08. Доля глаз; с остротой зрения без коррекции. 0,5 и выше в результате эксимерлазерной коррекции во всех группах составила от 74 до 83 процентов, при этом в группах с гиперметропическим астигматизмом она была несколько выше.

Оценка средней остроты зрения с коррекцией показала, что послеоперационные показатели достоверно (р<0,05) превышали дооперационные значения во всех группах. Улучшение остроты зрения с коррекцией на 0,1 - 0,4 было достигнуто в группе «Нт ast мод.» в 56,5 % случаев, в группе «Нт ast баз.» - в 45,5 %, в «Mixt ast мод.» - в 46,5 % и в «Mixt ast баз.» - в 40,1 % случаев. Доля (в %) глаз со снижением остроты зрения с коррекцией на 2 строки была примерно одинаковой во всех группах и не превышала 2,7 %.

Таким образом, в I и III группах, прооперированных с использованием модифицированного алгоритма абляции, отмечалась тенденция к достижению более высокой корригированной остроты зрения.

ЛАЗИК на установке «МикроСкан» ЦПФ» обеспечивал высокую предсказуемость рефракционного результата во всех исследуемых группах. Рефракция стабилизировалась в срок 1 - 3 мес. после вмешательства, хотя имелась некоторая, статистически недостоверная тенденция к ослаблению рефракционного эффекта в течение 2 лет. Снижение величины астигматизма после эксимерлазерной коррекции в исследуемых группах было значительным (р<0,001). В то же время между показателями астигматизма в сравниваемых группах гиперметропического астигматизма и смешанного астигматизма через 12-24 месяца после ЛАЗИК достоверных отличий нет. В группе «Нт ast мод.» величина астигматизма уменьшилась с 4,2±1,1дптр. до 0,77±0,42 дптр., в группе «Нт ast баз.» - с 3,93±1,12 дптр. до 0,73±0,36 дптр., в группах смешанного астигматизма «Mixt ast мод.» и «Mixt ast баз.» соответственно с 4,9±1,12 дптр. до 0,92±0,47 дптр. и с 4,6±1,2 дптр. до 0,95±0,39 дптр.

Рефракция в пределах ±1,0 дптр. от запланированной была достигнута во всех исследуемых группах в подавляющем большинстве случаев: в I группе в 95,9 % случаев, во II группе - в 95,6 % случаев, в III и IV группах соответственно в 95,3 % и в 94,6 % случаев.

Приведенные выше показатели свидетельствуют о том, что по эффективности и предсказуемости результаты коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма 3,5 дптр. и более методом ЛАЗИК на «МикроСкан»ЦФП» с использованием модифицированного алгоритма абляции не уступают результатам коррекции при использовании базового алгоритма абляции данной установки и даже несколько превосходят их в плане достижения запланированного рефракционного результата.

Помимо функциональных методов исследования всем пациентам до эксимерлазерной коррекции и через 3 месяца после ЛАЗИК проводили измерение толщины роговицы в центре и в переходной зоне. При сравнительной оценке глубины абляции при использовании базового и модифицированного алгоритмов была получена статистически достоверная разница (р<0,001) в группах гиперметропического астигматизма - в центре роговицы, в группах смешанного астигматизма -как в центральной; так и в переходной зоне абляции. Это подтвердило предварительные математические расчёты, свидетельствующие о том, что модифицированный алгоритм абляции позволяет при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма достигать запланированного рефракционного эффекта при более экономном «расходе» ткани роговицы.

Для оценки «тонких» зрительных функций у пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом после эксимерлазерной коррекции с использованием модифицированного алгоритма абляции нами применялись следующие офтальмоэргономические методы исследования: ПКЧ и. НКОЗ без и с засветом. Исследование- офтальмоэргономических показателей в группах простого гиперметропического и смешанного астигматизма выявило следующие закономерности. До операции показатели ПКЧ у пациентов всех групп как в фотопических условиях J освещённости (85 кд/м") без засвета, так и в мезопических условиях (3 кд/м*") с засветом в спектре низких пространственных частот (1,5 и 3 ц/гр.) достоверно не отличались от нормальных показателей контрольной группы. Выявлено статистически достоверное (р<0,001) снижение ПКЧ на средних (6 ц/гр.) и высоких (12 и 18 ц/гр) пространственных частотах, более выраженное на частоте 18 ц/гр. Обращает внимание тот факт, что снижение показателей в диапазоне высоких пространственных частот в наиболее неблагоприятных условиях освещённости (мезопических, с засветом) в норме составило в среднем 23 - 24 %, тогда как в группе смешанного астигматизма на частоте 12 ц/гр. — 55 %, на 18 ц/гр. — 90 %; в группе гиперметропического астигматизма соответственно 51 % и 62,4 %.

Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты со смешанным и простым гиперметропическим астигматизмом >3,5 дптр., несмотря на оптимальную очковую коррекцию, в условиях плохой освещённости могут испытывать определённые трудности, наиболее выраженные на фоне засвета, например, при вождении автомобиля в ночное время.

В результате эксимерлазерной коррекции в исследуемых группах показатели ПКЧ стали выше на всех частотах, значительное улучшение достигнуто в диапазоне высоких пространственных частот (р<0,001). Через 6 месяцев после операции на 16 глазах (37,2%) в группе смешанного астигматизма и на 21 глазу (43,8 %) в группе простого гиперметропического астигматизма при достижении остроты зрения без коррекции 0,8 — 1,0 и сферического эквивалента ±0,5 дптр. показатели ПКЧ практически соответствовали нормальным значениям (разница оказалась статистически недостоверной, р>0Д).

Итак, анализ результатов исследования ПКЧ у пациентов со смешанным и простым гиперметропическим астигматизмом >3,5 дптр. до и после ЛАЗИК показал, что данные виды аметропии являются причиной значительного снижения показателей ПКЧ, особенно в области высоких пространственных частот, несмотря на оптимальную очковую коррекцию. ЛАЗИК позволяет достичь практически нормальных показателей ПКЧ в спектре низких и средних частот, в области высоких пространственных частот также отмечается положительная динамика.

Детальный анализ средних показателей 03 и НКОЗ, 03 и НКОЗ на фоне засвета, до и после ЛАЗИК свидетельствует о том, что через 6 месяцев после эксимерлазерной коррекции астигматизма, независимо от его вида, исследуемые показатели стали ближе к нормальным значениям (р<0,05). В то же время следует заметить, что уровень освещённости у пациентов после ЛАЗИК в большей мере влияет на остроту зрения, чем в норме (р<0,05).

Все сказанное позволяет сделать вывод о том, что практическое использование модифицированного алгоритма абляции, заложенного производителем в новую программу управления эксимерным лазером «МикроСкан» ЦПФ», на нашем клиническом материале (237 пациентов, 365 глаз) убедительно доказало его высокую эффективность при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма.

113