Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-эргономические характеристики больных с близорукостью после ЛАЗИК

На правах рукописи

ДОРРИ АРТЕМ МАНУЧЕРОВИЧ

КЛИНИКО-ЭРГОНОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ ПОСЛЕ ЛАЗИК

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шпак Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Зубарева Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор Шелудченко Вячеслав Михайлович

Ведущая организация: Московский НИИ глазных болезней

им.Гельмгольца МЗ РФ

[ г. в^час.

Защита состоится «>#» с^у^от^сОчащм г. в' ' час, на заседании

диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д208.014.01 при ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Косточкина М.В.

2004-4 21960

•fefßSZ-

Принятые сокращения.

дб - децибел

ЛАЗИК - лазерный кератомилез in situ

НКОЗ - низкоконтрастная острота зрения

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

ФРК - фоторефрактивная кератэктомия

ц/гр - циклов на градус

D - диоптрия; А - призменная диоптрия

Последние десятилетия стали свидетелями бурного прогресса рефракционной хирургии. На смену радиальной кератотомии, внедренной в широкую практику в 80-е годы работами С.Н.Федорова и его учеников [С.Н.Федоров, 1984, С.Н.Федоров, В.В.Дурнев, 1979, А.И.Ивашина, 1989] последовательно пришли автоматизированная ламеллярная кератопластика [S.G.Slade et al., 1994, С.Н.Федоров и соавт., 1996] и фоторефрактивная кератэктомия - ФРК [S.Trokel et al., 1983, С.Н.Федоров и соавт., 1989, А.Д.Семенов и соавт., 1990]. И, наконец, с середины 90-х годов началось уверенное развитие операции лазерного кератомилеза in situ (ЛАЗИК), связанное с именами L.Buratto, I.G.Pallikaris и другими [L.Buratto et al., 1992,1.G.Pallikaris et al., 1990].

К настоящему времени, например, в США число рефракционных вмешательств при миопии превысило 500-тысячый рубеж, составляя в 1999г. оценочно 522 тысячи, а в 2005г. по прогнозам должно достигнуть полутора миллионов [R.L.Lindstrom, B.S.Maller, 1999].

Если в 1998 г. в США ЛАЗИК еще уступал ФРК по числу операций - 30% по сравнению с 38% [D.V.Leaming, 1999], то в последние годы совершенствование технологии вмешательства и эксимер-лазерной аппаратуры уверенно выдвинули его на первое место как в США [RJ.Duffey, D.Learning, 2003], так и в других странах мира, включая Россию и СНГ, в коррекции ми эолее

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

высокой миопии ЛАЗИК также. успешно конкурирует с другими методами - экстракцией прозрачного хрусталика, имплантацией отрицательных интраокулярных линз.

И ФРК, и ЛАЗИК позволяют добиваться прекрасных, клинико-функциональных результатов при минимальном числе операционных и послеоперационных осложнений [A. Sugar et al., 2002]. Поэтому при выборе вмешательства рефракционные хирурги все большее внимание уделяют побочным эффектам операций, которые проявляются в виде функциональных нарушений и не рассматриваются в качестве осложнений. Среди таких нарушений особое внимание уделяется жалобам и нарушениям зрительных функций, имеющим отношение к вождению автомобиля, в частности, в ночное время, таким как «слепимость», появление кругов светорассеяния (гало), снижение контрастной чувствительности и пр. [М C.Knorz et al., 1999, М.Рор, Y.Payette, 2000, M.A.el Danasoury et al., 2002]. АА.Шпаком и соавторами (2000, 2001), АЛ.Пахомовой (2002) было показано существенное ухудшение таких («офтальмоэргономических») зрительных функций через 1-3 месяца после ФРК. Различные аспекты функционального состояния глаз после операций ФРК и ЛАЗИК изучались и рядом других авторов [К.Б.Першин, 2000, В.М.Шелудченко, 1995]. Однако комплексного изучения указанных зрительных функций и других офтальмоэргономических показателей у пациентов с близорукостью после операции ЛАЗИК в сравнении с ФРК до настоящего времени не проводилось.

ЦЕЛЬ настоящего исследования - изучить клинико-эргономические характеристики зрительного анализатора больных с близорукостью после операции ЛАЗИК.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить клинические результаты операции ЛАЗИК у пациентов смиопией различной степени.

2. Разработать компьютерную программу для исследования пространственной контрастной чувствительности.

3. Исследовать офтальмоэргономические зрительные функции и их динамику после операции ЛАЗИК у пациентов с близорукостью различной степени.

4. Изучить зрительное утомление пациентов с близорукостью и его изменения после операции ЛАЗИК.

5. Оценить зависимость уровня и динамики офтальмоэргономических зрительных функций и зрительного утомления после операции ЛАЗИК от степени близорукости.

6. Провести сравнительную оценку клинических и функциональных результатов операций ЛАЗИК и ФРК у больных с близорукостью различной степени.

7. Выполнить сравнение клинических результатов, динамики офтальмоэргономических зрительных функций и зрительного утомления после операции ЛАЗИК на лазерах «Микроскан» (Россия) и «Nidek EC-5000» (Япония).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Показано, что операция ЛАЗИК при выполнении на современных эксимерлазерных установках «Микроскан» (Россия) и «Nidek EC-5000» (Япония) обеспечивает высокие и стабильные результаты в коррекции миопии, особенно высокой степени, и сочетанного астигматизма.

2. Разработана оригинальная компьютерная программа для определения ПКЧ с использованием дисплея компьютера в качестве тестирующей системы, обеспечивающая стандартизацию условий исследования.

3. Установлено, что операция ЛАЗИК вызывает лишь незначительное и непродолжительное (менее 3 месяцев) снижение офтальмоэргономических зрительных функций - НКОЗ и ПКЧ на высоких пространственных частотах. Показано, что факторами,

оказывающими неблагоприятное влияние на степень снижения НКОЗ, являются сильная рефракция роговицы, астигматизм и высокая корригированная острота зрения.

4. Впервые выявлено усиление зрительного утомления пациентов с близорукостью в период до 3-6 месяцев после операции ЛАЗИК.

5. Показано ухудшение бинокулярных показателей (горизонтальных гетерофорий), остроты зрения при засвете, НКОЗ, ПКЧ, объема аккомодации, утомляемости зрения до операции, и большая выраженность снижения НКОЗ после ЛАЗИК. при близорукости высокой степени, а также более медленное восстановление объема аккомодации и исходного уровня зрительного утомления у лиц с близорукостью средней и слабой степени.

6. Установлено, что ЛАЗИК по сравнению с ФРК обеспечивает лучшие и более стабильные визуальные и рефракционные результаты в коррекции миопии, особенно высокой степени и сочетанного астигматизма, вызывает меньшие по выраженности и продолжительности нарушения офтальмоэргономических зрительных функций.

7. Впервые доказано, что отечественный лазер «Микроскан» по сравнению с «Nidek EC-5000» повышает точность прогноза операции ЛАЗИК и позволяет получать более высокую НКОЗ после вмешательства у пациентов с близорукостью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложенные практические рекомендации внедрены в практику работы Государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова и его филиалов, кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического

университета. В практику работы головной организации ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова внедрена также разработанная компьютерная программа для исследования ПКЧ.

Практические рекомендации способствуют наиболее широкому использованию операции ЛАЗИК, обеспечивающей, как доказано, наилучшие- результаты в коррекции миопии и сочетанного миопического астигматизма. Указанные рекомендации позволяют также повысить качество отбора пациентов для проведения операции ЛАЗИК и правильно оценить последствия вмешательства для пациентов, работающих в профессиях, предъявляющих повышенные требования к зрительному анализатору.

Результаты работы будут также содействовать повсеместному внедрению в практику отечественного эксимерного лазера «Микроскан», преимущества и достоинства которого подтверждены в работе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Операция ЛАЗИК по сравнению с ФРК обеспечивает лучшие и более стабильные визуальные и рефракционные результаты в коррекции миопии, особенно высокой, степени и сочетанного астигматизма, а также вызывает меньшие по выраженности и продолжительности нарушения офтальмоэргономических зрительных функций.

2. Отечественный лазер «Микроскан» по сравнению с «№ёек ЕС-5000» повышает точность прогноза операции ЛАЗИК и позволяет получать более высокую НКОЗ после вмешательства у пациентов с близорукостью.

3. Зрительное утомление пациентов с близорукостью усиливается в сроки до 3-6 месяцев после ЛАЗИК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции Государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова и кафедры глазных болезней Московского

государственного медико-стоматологического университета - (Москва, 2003).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза (Москва, 2002), Российской научной конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2002), Ш Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003), VIII Международном симпозиуме рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации» (Москва, 2003), Юбилейном симпозиуме «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященном 30-летию ГУ НИИ глазных болезней РАМН (Москва, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 научных

работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 115 публикаций, из них 50 отечественных и 65 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Данное исследование явилось составной частью цикла работ, выполняемых в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, имеющих целью сравнительное изучение современных рефракционных операций. Ранее детальная офтальмоэргономическая характеристика пациентов после ФРК была приведена в работах А.А.Шпака и соавторов (2000, 2001), диссертации АЛ.Пахомовой (2002).

Материалы и методы исследования.

Клинические и основные функциональные результаты операции ЛАЗИК были изучены в группе пациентов, близкой по составу к той, которая была обследована после ФРК А.А.Шпаком и соавторами (2000, 2001), АЛ.Пахомовой (2002). Всего было обследовано 125 больных (250 глаз) с миопией различной степени, (в среднем по сфероэквиваленту -6,2±0,2 Б). Преобладала миопия средней (121 глаз) и высокой степени до 10,0 Б (87 глаз). На 37 глазах имел место миопический астигматизм средней и на 21 - высокой степени. Пациенты были в возрасте от 18 до 44 лет, в среднем 26,4+0,53 года. Среди них было 74 женщины и 51 мужчина. Операцию проводили на эксимерных лазерах «Микроскан» - 64 человека (128 глаз) и «№ёек ЕС-5000» - 61 человек (122 глаза). Осмотр пациентов, оценку визуальных и рефракционных показателей выполняли до операции и в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после нее.

Для обеспечения сопоставимости получаемых данных в работе были использованы методики, полностью идентичные тем, которые применялись в работе А.Л.Пахомовой (2002), что позволило провести детальное статистическое сравнение результатов обоих эксимерлазерных вмешательств.

Обследование пациентов проводили по схеме, принятой в ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова. Данная схема включает такие общеофтальмологические и специальные методы как авторефрактометрия, офтальмометрия, определение остроты и поля зрения, офтальмотонометрия, ультразвуковые биометрия и кератопахиметрия, кератотопография, биомикроскопия и офтальмоскопия в прямом и обратном виде. По показаниям назначались дополнительно электрофизиологические (измерение электрической чувствительности и лабильности, электроретинография, электроокулография) и ультразвуковые исследования

(офтальмосканирование), компьютерная периметрия.

У части пациентов (43 человека - 86 глаз, лица после реопераций не включались) были выполнены углубленные

офтальмоэргономические исследования. Оценивали такие офтальмоэргономические показатели, как ПКЧ, чувствительность к ослеплению, низкоконтрастная острота зрения (НКОЗ) и ее чувствительность к засвету, гетерофории (горизонтальные и вертикальные) и пороги стереоскопического зрения, объем аккомодации, зрительная продуктивность, время зрительно-моторной и слухо-моторной реакций; проводили также самооценку зрительных функций.

Зрительное утомление испытуемых изучали с помощью компьютерной программы, предложенной А.А.Шпаком и соавторами (2000). Программа позволяет выполнять динамическую оценку зрительной продуктивности (по корректурной пробе) и времени зрительно-моторной и слухо-моторной реакций в ходе стандартизованной 22-минутной зрительной нагрузки. Дополнительно, до и после указанной нагрузки выполняли аккомодометрию.

Сроки и условия офтальмоэргономических исследований соответствовали таковым в работе А.Л.Пахомовой (2002). Исследования проводили до операции и через 1, 3 и 6 месяцев после нее. До операции исследования выполняли с оптимальной очковой коррекцией, после операции - без коррекции. Дважды - до операции и в срок 6 месяцев оценивали качество зрения методом анкетирования.

Клинико-функциональные результаты операции ЛАЗИК.*

Операция ЛАЗИК являлась относительно безопасной. Операционные осложнения наблюдались только на 2 из 250 глаз: на 1 глазу имело место формирование неравномерного тонкого клапана, и на 1 глазу при формировании клапана образовался дефект эпителия

* Здесь и ниже используемые для сравнения результаты операции ФРК приведены по данным А.Л.Пахомовой (2002). .

площадью около половины размера клапана. В обоих случаях операция была выполнена в.полном объеме и не сопровождалась какими-либо отрицательными последствиями. На 11 глазах (4,4%) имела место недостаточность рефракционного эффекта, что потребовало проведения реопераций в сроки 2,5-3 месяца.

ЛАЗИК обеспечивал достаточно высокие визуальные результаты при всех степенях близорукости, особенно при миопии не свыше 10,0 D. По сравнению с операцией. ФРК острота зрения после ЛАЗИК быстрее стабилизировалась - практически через 1 месяца после вмешательства (после ФРК - к 3 месяцам). Доля лиц с остротой зрения без коррекции 0,5 и выше после ЛАЗИК была достоверно большей во все сроки наблюдения, например, через 12 месяцев после операции составляя 95,2% (стандартизованный по исходной рефракции показатель - 95,03%) по сравнению с 90,5% после ФРК (Р<0,05).

После ЛАЗИК не было отмечено случаев снижения остроты зрения с коррекцией на 2 строки и более по таблицам Головина-Сивцева, в то время как после ФРК доля таких глаз составляла 2,4% (при высокой миопии - 5,1%).

ЛАЗИК обеспечивал получение прекрасных рефракционных результатов в коррекции миопии различной степени. При этом достигалась высокая точность прогноза: в целом по группе - 93,2% (для ФРК - 92,5%).

По всем рефракционным результатам операция ЛАЗИК достоверно превосходила ФРК, особенно в коррекции миопии высокой степени и сочетанного астигматизма.

Рефракция стабилизировалась в срок 1-3 месяца после ЛАЗИК и в дальнейшем практически не изменялась при наблюдении до 1 года. После ФРК рефракция стабилизировалась медленнее - в сроки от 3 до 6 месяцев, а при высокой близорукости нередко и позже.

В целом по группам, сходным по своему составу, через 1 год после вмешательства ЛАЗИК обеспечивал устранение миопии до

-0,44+0,04 Б, а ФРК - только до -1,48+0,09 Б. При миопии от 6 до 10 Б остаточная близорукость через 1 год после ЛАЗИК составляла • в среднем -0,54+0,06 Б, а после ФРК - -1,60+0,12 Б. При миопии свыше 10 Б ЛАЗИК обеспечивал наилучшие рефракционные результаты: -0,82+0,13 Б по сравнению с -3,99+0,49 Б после ФРК (при ФРК намного чаще изначально планировалась остаточная миопия слабой степени).

Через 1 год после ЛАЗИК на 21 глазу с астигматизмом высокой степени (в среднем до операции 4,20+0,14 Б) ни в одном случае астигматизм не превышал 1,0 Б, составляя в среднем 0,62+0,07 Б. После ФРК астигматизм с 4,44+0,26 Б (17 глаз) удалось уменьшить в среднем только до 1,67+0,22 Б, и на 2 глазах сохранился астигматизм свыше 3,0 Б.

Представленные результаты позволяют рассматривать ЛАЗИК в качестве операции выбора у больных с высокой близорукостью, либо с сочетанным астигматизмом средней и высокой степени (до 5,0-5,5 Б).

Сравнение эффективности операции ЛАЗИК при выполнении ее на двух лазерах - «Микроскан» и «Мёек ЕС-5000» продемонстрировало очевидную тенденцию к несколько лучшим показателям при использовании лазера «Микроскан». Достоверно различалась точность прогноза на этих лазерах (с учетом реопераций): неточный прогноз чаще имел место после операций на «Мёек ЕС-5000» - в 18 из 122 случаев против 9 из 128 (х2=3,87, Р<0,05). Можно предполагать, хотя это требует дальнейшего обоснования на большем клиническом материале, что лазеры сканирующего типа, каковым является «Микроскан», создают наиболее оптимальную форму абляции роговицы, что способствует получению и наилучших клинических результатов.

Влияние операции ЛАЗИК на офтальмоэргономические зрительные функции.

Исходное (до нагрузки) состояние зрительных функций является одним из двух основных компонентов зрительной работоспособности.

В таблицах 1 и 2 полученные данные о динамике изученных офтальмоэргономических зрительных функций представлены в сопоставлении с результатами А.Л.Пахомовой (2002).

После операции ЛАЗИК не наблюдалось существенных изменений бинокулярных показателей - гетерофорий вертикальных и горизонтальных и порогов стереозрения. Сравнение влияния операций ФРК и ЛАЗИК также не выявляло значимых различий - к 6 месяцам после операции все показатели были практически на одинаковом уровне. При близорукости высокой степени до операции отмечалось ухудшение бинокулярных показателей (достоверное в отношении горизонтальных гетерофорий), которое после ЛАЗИК в основном нивелировалось.

Изменения остроты зрения при засвете и НКОЗ (без и с засветом) после ЛАЗИК были намного менее выражены по сравнению с ФРК и имели более благоприятную динамику с полным восстановлением к 3 месяцам после операции (после ФРК - к 6 месяцам). В срок 1 месяц после ЛАЗИК достоверно снижалась только НКОЗ менее чем на 11 % от исходного уровня, в то время как после ФРК ее снижение достигало 36%. Кроме того, после ФРК достоверно снижались и два других показателя - острота зрения при засвете и НКОЗ с засветом. При высокой близорукости отмечалось более заметное снижение показателей (остроты зрения в условиях засвета и НКОЗ), как до операции ЛАЗИК, так и в послеоперационном периоде, и более выраженная отрицательная динамика НКОЗ в послеоперационном периоде.

Таблица 1

Офтальмоэргономические показатели (М+т) в норме и у обследованных пациентов до и в различные сроки после ЛАЗИК

Исследуемый показатель До операции Срок после операции Контроль

1 мес. 3 мес. 6 мес.

Горизонтальная фория(Д) 2,56±0,28 2,17±0,30 2,50±0,33 2,23±0,29 1,65±0,31 ♦

Вертикальная фория(А) 1,19+0,15 1,35±0,21 0,85±0,20 0,94±0,14 0,45±0,14 **

Порог стереозрения (") 71,6±15,3 69,0±15,7 79,9±17,3 77,8±17,9 65,8±14,7

Острота зрения при засвете 0,8010,02 0,75+0,03 0,81±0,03 0,82±0,03 1,07±0,04 ***

Низкоконтрастная ост. Зрения 0,46±0,01 0,41±0,01 А* 0,45±0,01 0,44±0,01 0,90±0,03 ***

Низкоконтрастная ост. зрения при засвете 0,29±0,02 0,27±0,01 0,27±0,01 0,28±0,02 0,67±0,04

Объем аккомодации (Б) 8,01 ±0,28 7,75±0,40 8,06±0,36 8,39±0,35 9,72±0,28 **

Время зрительно-моторной реакции (мс) 297±12 322±22 331±19 322±24 453±35 ***

Зрительная продуктивность (ед.) 0,266 ±0,016 0,296 ±0,023 0,284 ±0,028 0,336 ±0,024 * 0,338 ±0,022 *

Примечания к табл. 1-3.

1. *, **, *** Отличие от дооперационных данных статистически достоверно соответственно с Р<0,05, Р<0,01 и Р<0,001.

2. Выделены ячейки, где после ФРК по данным А.Л.Пахомовой (2002) имело место достоверное ухудшение показателей.

3. Контрольные параметры приведены по данным А.Л.Пахомовой (2002).

Таблица 2

Показатели ПКЧ (дб, М±т) в норме и у обследованных пациентов до и в различные сроки после ЛАЗИК

Пространствен- Были изу ная частота 1 Снижение более тестовых изо- глазу. У„ таких сражении (ц/гр) До чены при операции , чем на 2 пациентов Срок после операции Контроль к 1 меся далось на в больп

чины сни Л мес. 5% от исх величин кения НК 3 мес. одного урс а миопии ОЗ в сро 6 мес. вня наблю несколько

степени зависел средняя прелом. шющая ст цда ла роговиц ицыда ы составл яла у них альмометр 43,79+0,15

против 43,07+0, 3 равной длине пе [7 Б у ос 19,1±6,22 эедне-задк альных па 18,8±0,28 ей оси глаз циентов ( Р<0,05), п 1?Ш ри пример ьЪ°16 мм. ффф

Степень с 6 зависела от и нижения . 18,4±0,27 ходной в Я^ОЗ от , 17,8±0,37 еличины I г=0 51 ооперацио 17,7 ±0,31 астигмати Р<0 001) нной вели 17,8±0 33 зма, как так и чины пря 19,3±0,23 роговично ***

абсолютной ве Р<0 001) и цитш личине) дрической по данны * коррекци м авторе I (г 0 65 ] фрактомет <0 00[) *Ф*

18 8,0±0,29 б,8±0,35 ** 7,8±0,36 8,1 ±0,25 11,5±0,32

Щ.

31 ей ии Б но

мо го по 57,

Определенное значение, по-видимому, имела и исходная острота зрения с коррекцией: коэффициент корреляции с ней степени снижения НКОЗ от исходной величины составлял -0,45 (Р<0,01), то есть, при более высокой дооперационной остроте зрения можно было ожидать несколько большего снижения НКОЗ. Так на глазах с исходной остротой зрения ниже 1,0 НКОЗ повысилась в среднем на 21,8+9,3%, в то время, как при остроте зрения 1,0 и выше - понизилась на 11,7+4,6% (отличие достоверно с Р=0,001).

Последняя закономерность выглядит несколько парадоксальной. Однако, можно предположить, что в ее основе лежит снижение глубины фокусной области в глазах с высоким зрением, связанное с меньшей выраженностью аберраций оптической системы глаза [А.-Г.Д.Алиев, М.И.Исмаилов, 2000]. Вероятно, таким глазам сложнее адаптироваться к небольшим изменениям фокусной установки глаза после рефракционного вмешательства, привыкание к ним требует несколько большего времени.

Для исследования ПКЧ была создана оригинальная компьютерная программа с использованием дисплея компьютера в качестве тестирующей системы, обеспечивающая стандартизацию условий исследования. Сравнение разработанной программы с известным способом определения ПКЧ на специализированном приборе ОРТЕС 3000 показало работоспособность программы в диапазоне средних пространственных частот, от 3 до 12 н/гр, особенно на частотах близких к 6 ц/гр.

ПКЧ у неоперированных пациентов была достоверно снижена по сравнению со здоровыми лицами, особенно при миопии высокой степени. Через 1 месяц после ЛАЗИК отмечалась тенденция к ее дальнейшему снижению, достоверная на высоких пространственных частотах. Однако указанное снижение было выражено в меньшей степени, чем у больных, перенесших ФРК, где отмечалось достоверное уменьшение ПКЧ на всех пространственных частотах. К 3 месяцам

после операции наблюдалось полное восстановление ПКЧ до исходного уровня. От степени близорукости динамика показателей ПКЧ существенно не зависела.

Операция ЛАЗИК не оказывала значительного влияния на такие офтальмоэргономические показатели, как объем аккомодации, зрительную продуктивность и время зрительно-моторной реакции. Достоверно улучшалась только зрительная продуктивность к 6 месяцам после операции. В отличие от ЛАЗИК после ФРК имело место достоверное снижение объема аккомодации и удлинение времени зрительно-моторной реакции. У лиц с близорукостью средней и слабой степени через 1 месяц после ЛАЗИК, так же, как после ФРК, отмечалось достоверное снижение объема аккомодации, а полное его восстановление наблюдалось только через 6 месяцев после вмешательства, что указывает на определенные сложности при адаптации этой категории пациентов к работе вблизи в послеоперационном периоде.

Причинами большего по величине и продолжительности снижения объема аккомодации у лиц с миопией средней и слабой степени были в 2 раза меньшая частота остаточной миопии, а также исходно более высокий объем аккомодации, что требовало, соответственно, и большего времени для его восстановления.

Была также установлена высокая корреляция показателей объема аккомодации до операции и через 6 месяцев после нее (коэффициент корреляции г = 0,72, Р<0,001). Это указывало на определенные ограничения возможностей восстановления объема аккомодации у лиц с выраженным ее ослаблением до операции. По-видимому, у таких пациентов целесообразно сохранение остаточной миопии хотя бы на одном глазу.

Количественная самооценка зрения однозначно подтвердила представленные выше результаты, указывающие на существенное улучшение зрительных функций и зрительной работоспособности

пациентов после операции ЛАЗИК. Существенное улучшение отмечено всеми без исключения пациентами не только в отношении зрения вдаль, но также в отношении зрения вблизи и зрительной работоспособности. Тем самым, в количественном выражении доказана высокая удовлетворенность пациентов результатами операции.

Из 43 обследованных пациентов 20 были оперированы на лазере «Nidek EC-5000» (подгруппа Nidek) и 23 - на отечественном лазере «Микроскан» (подгруппа Микроскан). Лазер «Микроскан» чаще использовался для коррекции миопии высокой степени, в то время, как на лазере «Nidek EC-5000» чаще оперировали больных с миопией слабой степени. Поэтому для корректного сравнения подгруппы были стандартизованы - исключены пациенты с миопией слабой степени (2 больных подгруппы Nidek) и с миопией выше -11,5 D (3 больных подгруппы Микроскан).

У пациентов обеих стандартизованных подгрупп были получены достаточно высокие офтальмоэргономические зрительные функции. Однако только у лиц, оперированных на отечественном лазере «Микроскан», отмечалась тенденция к положительной динамике остроты зрения в условиях засвета или/и сниженного контраста, достоверная в отношении НКОЗ. Если после операции на «Nidek EC-5000» НКОЗ снижалась в среднем на 0,04±0,02, то после операции на установке «Микроскан» отмечалось повышение НКОЗ на 0,03±0,02 (Р=0,01).

В целом, ЛАЗИК оказывал существенно меньшее влияние на офтальмоэргономические зрительные функции по сравнению с ФРК. В срок 1 месяц после ЛАЗИК наблюдались незначительные изменения НКОЗ и ПКЧ на высоких пространственных частотах, которые к 3 месяцам после вмешательства уже не выявлялись. Только у лиц с близорукостью средней и слабой степени отмечалось снижение объема аккомодации, восстановление которого происходило в сроки до 6 месяцев.

Причины более быстрого и качественного восстановления рассматриваемых показателей после ЛАЗИК по сравнению с ФРК связаны с принципиальными преимуществами операции ЛАЗИК. Сохранение естественных анатомических соотношений в роговице после ЛАЗИК обеспечивает более быстрое по срокам завершение репаративных процессов. Необходимый профиль новой оптической поверхности роговицы формируется практически сразу после операции, в то время, как после ФРК для этого требуется более длительный период - до нескольких месяцев. Поверхностные слои роговицы не удаляются, в результате чего она остается столь же гладкой, как и до операции. Создаваемая же в ходе ФРК новая поверхность роговицы не достигает природного уровня гладкости, особенно в первые месяцы после вмешательства. Наконец, ЛАЗИК не сопровождается развитием субэпителиальных помутнений роговицы, в то время, как после ФРК по данным А.Л.Пахомовой (2002) помутнения силой 1 балл, имеющие преимущественно преходящий характер, наблюдаются в 32,5% случаев через 1 месяц, в 15,9% случаев - через 3 и в 7,5% случаев - через 6 месяцев.

Зрительное утомление больных с миопией до и после операции

ЛАЗИК

Одной из важнейших характеристик зрительной работоспособности служит утомляемость зрения. Для оценки зрительного утомления в отделе клинико-функциональной диагностики ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова под руководством проф. А.А.Шпака сформирована целостная система оценки зрительного утомления, основанная на применении специальной компьютерной программы. Использование конкретного компьютерного задания в качестве зрительной нагрузки позволяет интерпретировать получаемые результаты в плане общей оценки возможностей зрительной работы испытуемого на компьютере. Зрительное утомление испытуемого характеризуется количественными показателями, главным из которых

является основной коэффициент утомления, рассчитываемый по методике проф. А.А.Шпака (1982,1983).

В таблице 3 представлены данные о динамике изменений основного коэффициента утомления в подгруппах больных с миопией разной степени и в группе в целом.

Таблица 3

Основной коэффициент утомления (дптр, М±т) в зависимости от

степени близорукости до и после ЛАЗИК

Степень миопии П До римечания Срок после операции Контроль 5л. 1-3):

(см. также в ыше приме чания к та

ЙсеЧоШЖйРи е коэф ициентов свидетель ствует о 53,бейЪ,Шей ие основного т достовернс группах и в

выраженнос 2п=§о) операщ ти утомле и в подгру ния. ппе лиц с вы 29,4± 13,1 сокой мио 31,2±13,5 пией отлич

коэффицие Средшш и 3. В срок 1 месяц пос роля достове е ЛАЗИК о новной к 50,7±11,1 эффициен

снижен отн Рвыс -Ср осительно нормы (Р< (,(5 - Р<( ,(1) в по^

Как видно из таблицы, имеется тенденция к несколько большей выраженности зрительного утомления у неоперированных пациентов с миопией по сравнению с возрастной нормой, преимущественно за счет пациентов с высокой близорукостью. В срок 1 месяц после ЛАЗИК утомление зрения существенно усиливается, однако полностью восстанавливается до исходного уровня при высокой миопии - к 3

месяцам, при миопии слабой и средней степени - к 6 месяцам после ЛАЗИК, что соответствует срокам восстановления, отмеченным после операции ФРК. Причинами более медленного восстановления при миопии слабой и средней степени-были в 2 раза меньшая частота остаточной миопии, а также исходно менее выраженная утомляемость зрения (что требовало, соответственно, и большего периода времени для достижения исходного уровня). Изменения показателей зрительного утомления при близорукости разной степени во многом повторяли изменения объема аккомодации. По-видимому, утомление аккомодационного аппарата является одним из определяющих факторов в развитии утомления зрительного анализатора.

Сходные закономерности были выявлены при изучении характера утомления у конкретных больных. Изменения числа больных с нефизиологическим характером зрительного утомления в различные сроки после ЛАЗИК в основном соответствовали изменениям среднегрупповых коэффициентов утомления. Отмечалась тенденция к повышению утомляемости зрительного анализатора после операции у пациентов с нефизиологическим характером зрительного утомления до операции, что требует дальнейшего изучения возможностей назначения рефракционных вмешательств у подобных больных.

При сравнении описанных выше стандартизованных подгрупп пациентов, оперированных на установках «Микроскан» и «№ёек ЕС-5000», было показано, что оба лазера оказывали сходное действие на процессы зрительного утомления пациентов с близорукостью. Так, до операции средние значения основного коэффициента утомления в подгруппах были весьма близки: 36,5+8,9 и 37,1+9,2. После операции уже к 3 месяцам отмечалось почти полное восстановление показателей в обеих подгруппах - до 32,0+11,2 и 33,3+11,9 соответственно, с последующим небольшим и также равнозначным ростом.

Таким образом, проведенные комплексные исследования убедительно доказали, что операция ЛАЗИК в современном

технологическом исполнении, особенно при использовании нового отечественного лазера сканирующего типа «Микроскан», по сравнению с ФРК не только обеспечивает лучшие клинические результаты, но и оказывает существенно меньшее отрицательное влияние на офтальмоэргономические зрительные функции.

ВЫВОДЫ.

1. Операция ЛАЗИК при выполнении на современных эксимерлазерных установках «Микроскан» (Россия) и «Мёек ЕС-5000» (Япония) обеспечивает высокие и стабильные результаты в коррекции миопии, особенно высокой степени, и сочетанного астигматизма. Стабилизация рефракции отмечается в срок 1-3 месяца после вмешательства

2. Разработанная оригинальная компьютерная программа для исследования пространственной контрастной чувствительности с использованием дисплея компьютера в качестве тестирующей системы, обеспечивает стандартизацию условий исследования.

3. Операция ЛАЗИК оказывает лишь небольшое влияние на офтальмоэргономические зрительные функции. В срок 1 месяц после ЛАЗИК наблюдаются незначительные изменения низкоконтрастной остроты зрения и пространственной контрастной чувствительности на высоких пространственных частотах, которые к 3 месяцам после вмешательства уже не выявляются. Факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на степень снижения низкоконтрастной остроты зрения, являются сильная рефракция роговицы, астигматизм и высокая корригированная острота зрения.

4. После операции ЛАЗИК наблюдается временное на срок до 3-6 месяцев усиление зрительного утомления пациентов с близорукостью различной степени.

5. При близорукости высокой степени по сравнению с миопией средней и слабой степени до операции имеет место ухудшение

бинокулярных показателей (увеличение горизонтальных гетерофорий), снижение остроты зрения» при засвете, низкоконтрастной остроты зрения, пространственной контрастной чувствительности и объема аккомодации, большая утомляемость зрения; в послеоперационном периоде отмечается более выраженная отрицательная динамика низкоконтрастной остроты зрения, объем аккомодации остается уменьшенным. У лиц с близорукостью средней и слабой степени после операции ЛАЗИК восстановление объема аккомодации и исходного уровня зрительного утомления требует более продолжительного времени - до 6 месяцев, что связано с меньшей частотой остаточной миопии, исходно большим объемом аккомодации и меньшей утомляемостью зрения.

6. По сравнению с ФРК операция ЛАЗИК обеспечивает лучшие и более стабильные визуальные и рефракционные результаты в коррекции миопии, особенно высокой степени и сочетанного астигматизма, вызывает меньшие по выраженности и продолжительности нарушения офтальмоэргономических зрительных функций.

7. Использование отечественного лазера «Микроскан» по сравнению с «Мёек ЕС-5000» повышает точность прогноза операции ЛАЗИК и определяет более высокую низкоконтрастную остроту зрения после вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. ЛАЗИК следует использовать в качестве операции выбора в коррекции миопии высокой степени (до 10,0-12,0 Б) и миопии, сочетающейся с астигматизмом высокой степени (до 5,0-5,5 Б).

2. Для лиц с миопией до 10,0-12,0 Б, работающих в водительских и других подобных профессиях, предъявляющих повышенные требования к органу зрения, ЛАЗИК должен являться операцией выбора.

3. Оптимальными для проведения ЛАЗИК являются современные эксимерлазерные установки сканирующего типа, в частности, отечественный лазер «Микроскан».

4. Лица с неблагоприятными в плане послеоперационного снижения офтальмоэргономических зрительных функций прогностическими факторами (сильная рефракция роговицы, астигматизм, высокая корригированная, острота зрения) и их сочетанием должны предупреждаться о возможности более выраженных функциональных нарушений после операции ЛАЗИК.

5. Лица с миопией слабой и средней степени, работающие с компьютерами, или выполняющие другие работы, требующие напряжения зрения на близком расстоянии от глаз, должны предупреждаться о возможных функциональных нарушениях в первое полугодие после проведения ЛАЗИК.

6. У лиц с высокой миопией и значительным снижением объема абсолютной аккомодации (до 4,5 Б и ниже), работающих в профессиях, требующих напряжения зрения на близком расстоянии от глаз, целесообразно сохранение остаточной миопии хотя бы на одном глазу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Офтальмоэргономические характеристики пациентов с близорукостью после фоторефрактивной кератэктомии // Офтальмохирургия.- 2002,- N 2.- С11-14 (соавт. Шпак А.А., Дога А.В., Пахомова А. Л.).

2. Офтальмоэргономические показатели в ранние сроки после операции ЛАЗИК при близорукости (предварительное сообщение) // Материалы Ш Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2003. - Часть 1. - С. 151 (соавт. Шпак А.А., Дога А.В., Руднева М.А.).

3. Пространственная контрастная чувствительность, низкоконтрастная острота зрения и чувствительность к ослеплению через 1 мес. после операции ЛАЗИК у пациентов с близорукостью //IV Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза: Сб. науч. статей. М., 2002. - СЛ 17-119 (соавт. Шпак А.А., Дога А.В., Руднева М.А.).

4. Изменения зрительных функций у пациентов с близорукостью через 1 месяц после операции ЛАЗИК // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия. Матер, российской науч. конф. СПб.: Человек, 2002. - С.39 (соавт. Шпак А.А., Дога А.В., Руднева М.А.).

5. Острота зрения в различных условиях освещения и контраста после фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) и ЛАЗИК // Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации: УШ Международный симпоз. рефракционной и катарактальной хирургии: Тез. - М., 2003. - С.19 (соавт. Шпак А.А., Дога А.В., Руднева М.А., Пахомова А.Л.).

6. Острота зрения в различных условиях освещения и контраста после операции ЛАЗИК // Актуальные проблемы офтальмологии: Юбилейный симпозиум: Тез. докл. - М., 2003. - С. 153-154 (соавт. Шпак А.А., Дога А.В., Руднева М.А.).

ДОРРИ АРТЕМ МАНУЧЕРОВИЧ

Окончил лечебный факультет Московского государственного медико-стоматологического университета в 1997 г. С 1997 по 1999 гг. проходил подготовку в клинической ординатуре по офтальмологии при Московском государственном медицинском стоматологическом университете. С 1999 г. - врач Центра лазерной хирургии ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

РНБ Русский фонд

2004-4 219б0