Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Топографически ориентированная ФРК на эксимерлазерной установке "Микроскан Визум" в коррекции неправильного астигматизма

На правах рукописи

Бранчевская Екатерина Сергеевна

ТОПОГРАФИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ФРК НА ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ УСТАНОВКЕ «МИКРОСКАН ВИЗУМ» В КОРРЕКЦИИ НЕПРАВИЛЬНОГО АСТИГМАТИЗМА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2015

16 СЕН 2015

005562413

005562413

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Научный руководитель:

Дога Александр Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Эскина Эрика Наумовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России

Шелудченко Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением морфофункциональной диагностики ФГБНУ «НИИ глазных болезней»

Ведущая организация:

ФГАОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «5» октября 2015 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

Автореферат разослан « » октября 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Мушкова И. А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИСКП - интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов

СКП - сквозная кератопластика

ДМ - Десцеметовая мембрана

НКОЗ - некорригированная острота зрения

МКОЗ - максимально корригированная острота зрения

СЭ - сферический эквивалент рефракции

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

дптр - диоптрия

ИОЛ - интраокулярная линза

ЖКЛ - жесткая контактная линза

мкм - микрометр

ПЗО - передне-задняя ось глаза

УФ - ультрафиолет

ФРК - фоторефрактивная кератэктомия ФТК - фототерапевтическая кератэктомия Ктах - максимальная кератометрия ЛАЗИК - лазерный кератомилез in Situ ПММА - полиметилметакрилат

ПЗС-матрица - прибор с зарядной связью, микросхема, состоящая из фоточувствительных светодиодов

RMS (от англ. Root Mean Square) среднеквадратичное отклонение точек поверхности относительно средней высоты по всей изучаемой области

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема эффективной коррекции аномалий рефракции является одной из актуальных задач офтальмологии. Значительные успехи в этой области были достигнуты благодаря бурному развитию кераторефракционной хирургии. Во многом, успех этого направления связан с внедрением и постоянным совершенствованием эксимерных лазеров (Семенов А.Д., i 990; Корниловский И.М, 1995; ДогаА.В., 1997; Качалина Г.Ф., 1997; Карамян A.A. 2000-; Балашевич Л.И., 2002; Trokel S.L. 1983; L' Esperance F., 1989; Mc'Donald M., 1989; Zadok D., 2000). На ранних стадиях развития эксимерлазерной хирургии применялись полноапертурные эксимерные лазеры с широким диаметром луча. Затем широкое применение получили лазеры, аблирующие поверхность в форме щели. В дальнейшем, появление сканирующих эксимерных лазеров, работающих по «механизму летающего пятна» значительно расширило возможности их клинического применения в том числе для персонализированной коррекции зрения (Дога A.B., 2004; Alpins N., 2007; Jankov M.R. 2006; Stojanovic A., 2005).

Сегодня эксимерлазерная хирургия позволяет эффективно и с высокой степенью точности проводить коррекцию миопии, гиперметропии и различных видов правильного астигматизма. Однако, наиболее сложным вопросом остаётся коррекция неправильного астигматизма, встречающегося после перенесённых воспалительных или дистрофических заболеваний роговицы, травм и осложнений кераторефракционной хирургии. Такие состояния сопровождаются значительным снижением корригированной остроты и качества зрения, появлением у пациента нежелательных зрительных эффектов. (Слонимский Ю.Б. 1994; Дога A.B. 2001; Першин К.Б.2008; Балашевич Л.И., Качанов А.Б. 2008; Jankov M.R. 2006; Stojanovic А., 2005). Очковая и контактная коррекции данного вида аметропии часто неэффективны, что ограничивает способность выполнения пациентом различных видов зрительных

задач и снижает качество зрения и жизни. По данным работ ряда авторов, персонализированная эксимерлазерная коррекция является эффективным методом коррекции неправильного роговичного астигматизма (Gatinel D., 2002; Alio J.L., 2003; Alessio G., 2001; Holladay J.T., 2003).

Первой отечественной сканирующей эксимерлазерной установкой, разработанной Центром лазерной хирургии ГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. академика С.Н. Федорова совместно с Центром физического приборостроения Института общей физики АН РФ им. A.M. Прохорова, является эксимерный лазер «Микроскан». Совершенствование данной системы позволило создать лазер последнего поколения в серии «Микроскан» -«Микроскан Визум». Его технические характеристики - частота следования импульсов, диаметр пятна сканирования, схема сетки сканирования, система слежения за зрачком и другие параметры представляются перспективными в возможности в коррекции неправильного астигматизма.

Существуют различные эксимерлазерные установки и программное обеспечение зарубежного производства, позволяющие проводить коррекцию иррегулярности роговицы. Однако, приоритетным направлением является развитие отечественной продукции в медицинской сфере, что усиливает актуальность создания персонализированной технологии коррекции зрения на Российской эксимерлазерной установке. Кроме того, на сегодняшний день требуется дальнейшая оптимизация технологии проведения расчёта персонализированного профиля абляции и совершенствование точности персонализированной коррекции, а так же отсутствует единое мнение о методиках предоперационного обследования пациентов с неправильным астигматизмом.

Цель исследования: разработать технологию топографически ориентированной ФРК для коррекции неправильного астигматизма на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» и оценить ее эффективность в клинической практике.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. На основании математического моделирования определить технологические возможности и оптимизировать параметры воздействия эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» для коррекции неправильного астигматизма.

2. В эксперименте оценить точность формирования установкой «Микроскан Визум» профиля абляции для коррекции неправильного астигматизма, рассчитанного по данным кератотопографии.

3. Разработать комплекс обследования для расчета параметров абляции и динамического наблюдения пациентов с неправильным роговичным астигматизмом.

4. Изучить влияние эксимерлазерной коррекции, рассчитанной по данным кератотопографии, на морфометрические, морфологические параметры роговицы и зрительные функции пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.

5. Оценить клинико-функциональные результаты операции топографически ориентированная ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.

6. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов подбора ЖКЛ и операции топографически ориентированная ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.

Научная новизна

1. На основании математического моделирования впервые определены параметры воздействия отечественной эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» для коррекции неправильного

роговичного астигматизма методом топографически ориентированной ФРК.

2. Впервые в эксперементе методом интерференционной микроскопии на микроскопе определена точность воспроизведения эксимерлазерной установкой «Микроскан Визум» персонализированного профиля абляция, рассчитанного по данным кератотопографии на пластинах из ПММА.

3. Впервые методом конфокальной микроскопии были выявлены особенности морфологии роговицы в отдаленные сроки после комплексной стабилизаци кератэктазии. Описаны характерные черты репаративного ответа роговицы после последовательного проведения интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов, кросслинкинга роговичного коллагена и трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК.

Практическая значимость

1. Разработана и внедрена в клиническую практику технология коррекции неправильного роговичного астигматизма методом трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан Визум».

2. Доказанная эффективность и безопасность трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК позволяет применять данный вид эксимерлазерной операции для коррекции неправильного роговичного астигматизма у пациентов со стабилизированным кератоконусом.

3. Разработанный диагностический комплекс, включающий анализ данных различных видов топографических и элевационных карт передней и задней поверхностей роговицы и показателей аберрометрии, конфокальной микроскопии, пространственной контрастной чувствительности, позволяет определить оптимальные параметры

персонализированного профиля абляции при проведения операции трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК, а так же провести полную динамическую оценку морфометрических, морфологических параметров роговицы и зрительных функций пациентов с неправильным роговичным астигматизмом.

Положения выносимые на защиту

1. Разработанная технология трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» позволяет эффективно и прогнозируемо провести коррекцию неправильного роговичного астигматизма и может применяться в поэтапной зрительной реабилитации пациентов с начальными стадиями кератоконуса, после стабилизации эктазии методами интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена.

2. Разработанный диагностический комплекс позволяет провести отбор пациентов с кератоконусом, стабилизированным методами интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена для операции ФРК, а так же оптимизировать расчет топографически ориентированного профиля абляции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012, 2013, 2014), на Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» (Москва, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2012), международной научно-

практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2012, 2013, 2014), на ежегодных конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов - ЕБСЯЗ (Амстердам, 2013, Лондон 2014), зимних съездах ЕЭСИ-Б (Варшава, 2012, Стамбул, 2015), ежегодных конгрессах Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов АБСИ^ (Сан-Франциско, 2013, Бостон, 2014), ежегодном конгрессе Европейского общества офтальмологов -ЗОЕ (Копенгаген, 2014), ежегодном конгрессе Американского общества офтальмологов (Чикаго, 2014), на еженедельной научно-клинической конференции ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, из них - 4 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ, в иностранных изданиях - 11. Получено 3 решения о выдаче патентов на изобретение.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России. Материалы работы включены в курс обучающих лекций Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 132 листах текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель

содержит 182 источника, из них 41-а публикация отечественных и 151 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

В данной работе для решения поставленных задач были проведены экспериментальные и клинические исследования. В экспериментальной части работы была проведена оценка качества, глубины, диаметра зоны абляции и формы профиля абляции на интерференционном микроскопе Zygo «New View 5000» (Германия). На 40 пластинах из ПММА проводили абляцию со стандартным миопическим профилем (20 пластин: 10 пластин с максимальной расчетной глубиной абляции на поверхности роговицы 40мкм и 10 пластин с максимальной расчетной глубиной абляции на поверхности роговицы 50мкм) и с профилем абляции, рассчитанным по данным кератотопографии (20 пластин: 10 пластин с максимальной расчетной глубиной абляции на поверхности роговицы 40мкм и 10 пластин с максимальной расчетной глубиной абляции на поверхности роговицы 50мкм). Во всех случаях расчетный диаметр зоны абляции составлял бмм.

Клиническое исследование основывается на анализе данных 50 глаз 47 пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом интрастромальной кератопластики (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена. Среди пациентов было 26 женщин (54,6%) и 21 мужчина (45,4%). Средний возраст пациентов составил 33 ± 3,8 лет (от 21 до 39 лет). Коррекцию аметропии после стабилизации кератоконуса имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена проводили методом топографически ориентированной ФРК. Контролем служили данные подбора жестких корнеальных контактных линз этим же

пациентам. Эксимерлазерную коррекцию аметропии проводили через 12 месяцев после кросслинкинга роговичного коллагена.

Всем пациентам проведен комплекс стандартных общеофтальмологических и специальных диагностических методов обследования на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова».

Из стандартных общеофтальмологических методов применялись: Офтальмометрия, рефрактометрия, визометрия, проверка остроты зрения с диафрагмой 1.5мм, кератопахиметрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия.

Специальные методики обследования. Нами была разработана диагностический комплекс исследования состояния оптических свойств роговицы и качества зрения пациентов с неправильным роговичным астигматизмом включающий в дополнение к стандартным методикам обследования проведение кератотопографии, исследования переднего отрезка с помощью Scheimpflug камеры - проекционный кератотомограф Pentacam (Oculus, Германия), аберрометрии на аберрометре OPD-scan ARK-10000 (NIDEK, Япония), конфокальной микроскопии роговицы конфокальный микроскоп Confoskan-4 (NIDEK, Япония), исследования качества зрения (пространственной контрастной чувствительности и остроты зрения в различных условиях освещения) - прибор для исследования качества зрения Optec 6500 (Stereo Optical Company,США);

Периодичность проведения обследования. Стандартные методики обследования проводили для верификации стабильности зрительных функций через 3,6 и 12 месяцев после кросслинкинга роговичного коллагена, непосредственно перед ФРК, а так же в сроки 1,3,6 и 12 месяцев после операции пациентам проводили стандартные методики обследования и разработанный диагностический комплекс специальных методик обследования.

Статистический анализ результатов исследований проведен с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003. Полученные данные

обрабатывали методом вариационной статистики, представляли в виде средней арифметической величины - М (Mean) и стандартного отклонения - о (Standard Deviation). Для сравнения средних и оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента для независимых случаев. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ На первом этапе в теоретической части исследования методом математического моделирования были определены параметры оптической поверхности с клинически значимыми иррегулярностями роговицы по типу локального острова и по типу децентрированной зоны абляции.

Методом математического моделирования определены предельные технологические возможности эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» с диаметром пучка 0,9 мм и глубиной абляции одним импульсом 0,46 мкм в коррекции неправильного астигматизма по типу локального острова. Размеры локальной иррегулярности роговицы, аблируемой за одну серию импульсов составили 1,13 мкм по высоте в центральной зоне и 0,46 мкм в парацентральной зоне, что в 10 раз больше чем высота минимальной клинически значимой иррегулярности роговицы (12 мкм).

Методом математического моделирования определено, что предельно достижимая точность коррекции децентрации оптической зоны ранее проведенной рефракционной операции, составила 3,71 мкм.

Определена целевая поверхность при коррекции неправильного роговичного астигматизма - торический эллипсоид, а так же точность преобразования диоптрийной карты топографа в элевационную карту, служащую основой для расчета профиля абляции, при заявленной производителем точности топографа в 0.1 дптр, точность определения элевации 1,46 мкм, что удовлетворительно при клинически значимых значениях иррегулярностей, рассматриваемых в работе, от 12,0 мкм.

Далее в экспериментальной части исследования на 40 пластинах ПММА оценивали точность воспроизведения стандартного миопического профиля абляции и персонализированного профиля абляции, рассчитанного в программе «Кераскан». Следует учитывать, что коэффициент абляции ПММА отличается от роговичной ткани, в связи с этим глубина абляции на пластике меньше, чем расчётная глубина абляции на роговице. При заданной расчетной глубине абляции 40 мкм глубина абляции на пластике стандартной миопической линзы составила 12,3±0.578 мкм и соответствует глубине абляции на пластике по кератотопограмме 12,4±0.687 мкм. При заданной расчетной глубине абляции 50 мкм глубина абляции на пластике стандартной миопической линзы составила 15.7±0.478 мкм и соответствует глубине абляции на пластике по кератотопограмме 15.9±0.462 мкм. Диаметр абляции стандартной линзы на пластике составил 6,11± 0.083мм, диаметр абляции по кератотопограмме 6,04 ±0.116 мм. Различие между показателями глубины и диаметра абляции на пластинах при воздействии эксимерлазерной установки по кератотопограмме и по стандартному миопическому профилю статистически не существенно (Р<0.05).

Результаты эксперимента показали, что точность воспроизведения установкой «Микроскан Визум» профиля абляции, рассчитанного по кератотопограмме, сопоставима по глубине и диаметру зоны абляции со стандартным миопическим профилем.

Результаты клинической части исследования. Во всех случаях операция прошла без осложнений. На четвертые сутки во всех случаях отмечена полная эпителизация, снята мягкая контактная линза. В послеоперационном периоде ни в одном случае не наблюдалось инфекционных осложнений, замедленной эпителизации, ухудшения показателей гидродинамики глаза, состояния хрусталика, стекловидного тела, сетчатки.

В 10% случаев (5 глаз) в сроки 3 месяца после операции отмечено развитие краевой субэпителиальной фиброплазии (степени 0.5 по классификации Оигпс), не приводившей к снижению остроты зрения.

Стабилизация остроты зрения отмечалась на 2-3 месяц после операции. К 3-м месяцам и в последующем до 12-ти месяцев после операции ни в одном случае не наблюдалось потери строк МКОЗ, что свидетельствует о безопасности операции. На 18-ти глазах (36%) и 24-х глазах (48%) отмечена прибавка одной и двух строк МКОЗ соответственно, на 8-ми глазах (16%) прибавки строк МКОЗ не наблюдалось.

Средняя НКОЗ повысилась с 0.08±0.04 до 0.52±0.18 (р<0,05), а КОЗ с 0.46±0.15 до 0.64±0.19 (р<0,05). После операции наблюдалось увеличение процента глаз с глаз с КОЗ 0,5 и выше. Так, до операции КОЗ 0,5 и выше бьша отмечена в 28% (14 глаз). К 1-му году после операции корригированная острота зрения 0,5 и выше была получена в 36-ти (72%) случаях, что также подтверждает эффективность операции.

В послеоперационном периоде отмечено значительное снижение сферического эквивалента (СЭ) рефракции с -6.47±2.71 дптр до -1.79±0.89 дптр. После стабилизации рефракции (в срок 3 месяца операции) в период наблюдения до 12-ти месяцев изменений средних значений СЭ рефракции и сферического компонента рефракции более, чем на 0,5 дптр не отмечено, что говорит о стабильности данных рефракции.

В большинстве случаев целевой рефракцией была слабая миопическая рефракция -1.0 дптр. В двух случаях целевой рефракцией была сферическая миопия -5.0 и -6.0 дптр поскольку операция проводилась с целью снижения анизометропии и устранения неправильного астигматизма. Через 12 месяцев после проведения операции ФРК на 43-х глазах рефракция находилась в пределах ± 1,0 Дптр от запланированной. В 5-ти случаях (10%) отмечена недокоррекция по цилиндрическому компоненту рефракции составила 3 дптр и более. На 2-х глазах отмечена гиперкоррекция на 2 дптр по сферическому компоненту рефракции.

При сравнении корригированной остроты зрения и рефракции у данной группы с подбором ЖКЛ получены следующие результаты: средняя МКОЗ

после проведения операции топографически ориентированная ФРК составила 0.64±0.19, средняя МКОЗ после подбора ЖКЛ составила 0.44±0.12 (р < 0.05).

По данным опроса, 96% пациентов отмечали стабильность зрения при различном положении взора после проведения операции топографически ориентированная ФРК, оставшиеся 4% отмечали различие зрения при взгляде прямо и вниз. При подборе жестких контактных линз, нестабильность зрения при различном положении взора была отмечена в 80% случаев. Во всех случаях при подборе жестких линз пациенты отмечали неприятное ощущение инородного тела, в то время как после операции ФРК лишь в 12% случаев (6 глаз) пациенты отмечали слабо выраженные неприятные ощущения, связанные с сухостью глаз.

По данным кератотопографии в послеоперационном периоде отмечено снижение индексов асимметрии (SAI) с 4.86±0.54 до 2.56±0.23 и регулярности (SRI) с 3.12±0.21 до 1.33±0.45 поверхности роговицы, максимального значения кератометрии (Ктах) с 54.11±3.81 дптр до 45,67±2.35, а так же снижение перепада рефракции в проекции зрачка с 8.13±3.47 дтпр до 3,6±1.62 дптр.

По данным Pentacam HR в послеоперационном периоде было отмечено снижение значения пахиметрии в самой тонкой точке роговицы, не превышающее 50 мкм, что соответствует максимальной глубине рассчитанной абляции.

Значение радиуса кривизны референсной сферы до и после операции составило 5.98±0,22мм и 5.95±0,24мм соответственно (р> 0.05). Значение элевации задней поверхности роговицы в самой тонкой точке до и после операции топографически ориентированная ФРК составило 76,4±16,3мкм и 78,2±16,7мкм соответственно.

Отсутствие изменений радиуса кривизны референсной сферы и значения элевации в самой тонкой точке указывает на стабильность элевации задней поверхности роговицы, что, очевидно, является признаком стабильности процесса эктазии.

По данным аберрометрин во всех случаях отмечено снижение общего значения аберраций и значения аберраций высших порядков, а так же улучшение функции рассеяния точки, что является объективным показателем улучшения качества зрения.

Улучшение качества зрения так же подтверждается повышением ПКЧ на низких (1,5 и 3 цикла на градус) и средних (6 циклов на градус) пространственных частотах. Средняя прибавка ПКЧ на этих частотах составила 0,44, 0,75 и 0,48 логарифмические единицы соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Методом математического моделирования определены предельные технологические возможности и параметры эксимерлазерного воздействия установки «Микроскан Визум» в коррекции неправильного астигматизма. Минимальные размеры локальной иррегулярности роговицы, аблируемой за одну серию импульсов составляют 1,13 мкм по высоте в центральной зоне и 0,46 мкм в парацентральной зоне, что в 10 раз меньше чем высота минимальной клинически значимой иррегулярности роговицы.

2. Результаты эксперимента показали высокую точность воспроизведения установкой «Микроскан Визум» профиля абляции рассчитанного по кератотопограмме. По основным параметрам - максимальная глубина и диаметр зоны абляции воспроизведение на пластике стандартного миопического профиля не отличается от профиля абляции, рассчитанного в программе «Кераскан», при этом форма аблированной поверхности соответствует заданной карте абляии.

3. Разработанный комплекс обследований пациентов с неправильным роговичным астигматизмом позволяет оценить оптические и морфометрические параметры роговицы, необходимые для расчета персонализированного профиля абляции, а так же оценить результаты операции топографически ориентированная ФРК в динамике.

4. Оценка зрительных функций пациентов после операции топографически ориентированная ФРК показала увеличение НКОЗ с 0.08 ±0.04 до 0.47±0.23 и КОЗ с 0.46±0.15 до 0.64±0.18, снижение кератотопографических индексов асимметрии и иррегулярности, увеличение объективных показателей качества зрения коэффициента Штреля и пространственной контрастной чувствительности. При этом по данным конфокальной микроскопии основные изменения цитоархитектоники после проведения фоторефрактивной кератэктомии затрагивают эпителиальные и поверхностные слои стромы роговицы.

5. Трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК является эффективной, безопасной и прогнозируемой операцией в коррекции неправильного астигматизма, что подтверждено значительным увеличением процента глаз после операции с корригированной остротой зрения 0,5 и выше: с 28% (14 глаз) до 72% (36 глаз) к 1 году после операции, отсутствием потери строк МКОЗ, стабильностью зрительных функций и данных элевации задней поверхности роговицы.

6. Сравнительный анализ результатов операции топографически ориентированная ФРК и подбора ЖКЛ выявил большую эффективность операции в коррекции зрительных функций, а так же стабильность зрительных функций и значительно больший субъективный комфорт у пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с неправильным роговичным астигматизмом рекомендовано проведение диагностического комплекса обследований, включающего проверку остроты зрения с диафрагмой, кератотопографию, исследования переднего отрезка с помощью 8сЬе1трАи£, аберрометрию. Полученные результаты позволяют оценить возможность выполнения эксимерлазерной коррекции, перспективы лечения и зрительный прогноз.

2. Пациентам с кератоконусом стабилизированным имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена после операции методом

топографически ориентированная ФРК рекомендовано динамическое наблюдение после операции для оценки динамики процесса кератэктазии по данным элевации задней поверхности роговицы. Рекомендуемые сроки 1,3,6,12 обследования месяцев после операции, затем при стабильности данных элевации задней поверхности роговицы, осмотры возможно проводить 1 раз в 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дога A.B., Семенов А. Д., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Бранчевская Е.С., Макаров A.B. Результаты коррекции децентрации зоны абляции роговицы по технологии «Топографически ориентированная ФРК» // Практическая медицина.- 2012.-№4(59) стр. 49-52

2. Дога A.B., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Бранчевская Е.С. Топографически ориентированная ФРК - метод выбора при коррекции индуцированной иррегулярности глазной поверхности высокой степени// Офтальмохирургия. - 2012. - № 3. - С. 8-11.

3. Бранчевская Е.С., Дога A.B., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В. Применение технологии «Топографически ориентированная ФРК» на эксимерлазерной установке «Микроскан-ЦФП» для коррекции иррегулярности глазной поверхности высокой степени // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 7-я: Сб. науч. работ / Под ред. Б.Э. Малюгина. - М.: Офтальмология, 2012. - С. 40

4. Дога A.B., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Бранчевская Е.С Результаты коррекции иррегулярности глазной поверхности высокой степени по технологии «Топографически ориентированная ФРК» Брошевские чтения - 2012: Всерос. науч. конф.: Сб. науч. работ/

5. Кишкин Ю. И., Мовшев В.Г., Бранчевская Е.С., Тахчиди Н.Х. «Топографически ориентированная ФРК» в коррекции вторичных

аметропий //Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2012 Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием: Сб. материалов / Под ред. Б.Э. Малюгина. - М., 2012. - С. 231-236

6. Doga A.V., Maichuk N.V., Branchevskaya E.S. Topography-guided surface ablation in corneal irregular astigmatism correction// ASCRS Symposium.-SanFrancisco, April 19-23, 2013. http://ascrs2013.abstractsnet.com/acover. wcs?entrvid= 130174

7. Maichuk N.V., Takhchidi N.Kh., Branchevskaya E.S. Visual quality after Lasik and Femto-Lasik procedures.// Winter congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons.- Warsaw, 2013. (электронный ресурс)

8. Doga A.V., Kishkin Y.I., Branchevskaya E.S. Sequential collagen cross-linking and topography-guided PRK for corneal irregular astigmatism correction in keratoconus patients. //SOE Eurorean Society of Ophthalmology congress.- 2013. Abstract-book P. 37

9. Doga A.V., Kishkin Y.I., Izmailova S.B., Branchevskaya E.S. Topography-guided PRK for irregular astigmatism correction in keratoconus patients using MicroScan Visum excimer laser // XXXI Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS).- Amsterdam, 2013. -http://www.escrs.org/amsterdam2013/prograrnme/posters-details.asp?id=19289

10. Дога A.B., Измайлова С. Б., Бранчевская Е.С. Первый клинический опыт коррекции остаточной аметропии после кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с кератоконусом на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - № 4. - С. 105-107.

11.Бранчевская Е.С., Дога А.В., Кишкин Ю. И., Измайлова С. Б. Первый клинический опыт проведения топографически ориентированной ФРК на эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» для коррекции остаточной аметропии после кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с кератоконусом // Актуальные проблемы офтальмологии:

Всерос. науч. конф. молодых ученых, 8-я: Сб. науч. работ / Под ред. Б.Э. Малюгина. - М.: Офтальмология, 2013. - С. 46.

12.Дога А.В., Качалина Г.Ф., Кишкин Ю. И.,Измайлова С. Б., Бранчевская Е.С. Первый клинический опыт применения эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» для коррекции неправильного астигматизма после кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с кератоконусом // Сб. науч. работ Филатовские чтения 2013.- С. 24.

13.В. Malyugin D. Merzlov D. Pokrovskiy E. Branchevskaya Comprehensive complex treatment of progressive keratectasia of different types without keratoplasty? // XXXI Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS).- Amsterdam, 2013. http://www.escrs.org/amsterdam2013/programrne/posters-details.asp?id=19308

14. Дога A.B., Кишкин Ю. И., Измайлова С. Б., Бранчевская Е.С. Клинические результаты проведения топографически ориентированной ФРК на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» после имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга при кератоконусе// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2013 Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием: Сб. материалов / Под ред. Б.Э. Малюгина. - М., 2013. - С. 213-217

15. Дога А.В., Кишкин Ю. И., Измайлова С. Б. Бранчевская Е.С. Топографически ориентированная ФРК в зрительной реабилитации пациентов с кератоконусом // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 9-я: Сб. науч. работ / Под ред. Б.Э. Малюгина. - М.: Офтальмология, 2014. - С. 40.

16.Doga А.V., Branchevskaya E.S., Izmailova S.B., Kishkin Y.I. Combined treatment of keratoconus - Femtosecond assisted intracorneal ring segments implantation, corneal collagen cross-linking and Topography-guided PRK // XXXII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS).- London, 2014. (электронный ресурс)

17.Branchevskaya E.S., Doga A.V., Izmailova S.B. Kishkin Y.I. Topography-guided PRK after intrastromal corneal ring segment implantation followed by collagen crosslinking in keratoconus patients // ASCRS Symposium.- Boston, April25-29,2013.-

https://ascrs.confex.com/ascrs/14am/webprogram/Paperl917.html

18.Branchevskaya E.S., Doga A.V., Izmailova S.B. Confocal microscopy findings in sequential intrastromal corneal ring segments implantation, collagen cross-linking and Toporgaphy-Guided PRK in keratoconus patients // Winter congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS).- Istanbul, 2015. (электронный ресурс)

19.Branchevskaya E.S., Doga A.V., Kishkin Y.I. Transepithelial topography-guided PRK in corneal irregular astigmatism correction // Winter congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS).- Istanbul 2015. (электронный ресурс)

20.Doga A.V.,. Branchevskaya E.S., Kishkin Y.I., Izmailova S.B Femtosecond laser-assisted intracorneal ring segments implantation, corneal collagen cross-linking and topography-guided PRK in combined keratoconus treatment. // American Academy of Ophthalmology -2014,- Chicago P. 131

21.Дога A.B., Мушкова И.А., Кишкин Ю. И., Измайлова С. Б., Бранчевская Е.С., Майчук Н.В., Каримова А.Н. Конфокальная микроскопия в оценке морфологии роговицы после коррекции аметропии методом трансэпителиальной ФРК у пациентов с стабилизированным кератоконусом. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2014 Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием: Сб. материалов / Под ред. Б.Э. Малюгина. - М., 2014. - С. 126128

22.Doga A.V.,. Branchevskaya E.S., Kishkin Y.I.,Izmailova S.B Topography-guided PRK for visual functions rehabilitation after femtosecond laser-assisted intracorneal ring segments implantation and corneal collagen cross-linking in

keratoconus// the 30-th Asia-Pacific Academy of Ophthalmology Congress. Guangzou, 2015 (электронный ресурс) 23.Дога A.B., Кишкин Ю. И., Измайлова С. Б., Бранчевская Е.С. Топографически ориентированная ФРК в коррекции неправильного астигматизма пациентов с кератоконусом// Офтальмохирургия. - 2015. -№ 2. - С. 46-52.

Подписано в печать 19.08.2015 Объем 1,2 усл.пл. Тираж 100 экз. Заказ № 159 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, пр-т Мира, д.38 +7(495)979-98-99, www.reglet.ru