Инфракрасная лазерная кератопластика в коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма

Мушкова, Ирина Альфредовна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Инфракрасная лазерная кератопластика в коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мушкова, Ирина Альфредовна Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Инфракрасная лазерная кератопластика в коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма

МУШКОВА ИРИНА АЛЬФРЕДОВНА

ИНФРАКРАСНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА В КОРРЕКЦИИ ГИПЕРМЕТРОПИИ,

ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКОГО И СМЕШАННОГО АСТИГМАТИЗМА

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

' 8 СЕН 2011

Москва, 2011

4852774

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный консультант: доктор медицинских наук

Дога Александр Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сидоренко Евгений Иванович

доктор медицинских наук Кишкина Влентина Яковлевна

доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Александрович

Ведущая организация: Учреждение Российской академии

медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится « 3 октября » 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций (Д.208.014.01) при ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486 Москва, Бескудниковский бульвар, 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «25» августа 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. Агафонова В.В.

Список использованных в работе сокращений

АОЗ - антиоксидантная защита АДФ- аденозиндифосфорная кислота АТФ - аденозинтрифосфорная кислота ВГД - внутриглазное давление ВРСП - время разрыва слезной пленки ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза дБ - децибелы дптр - диоптрия

DTK - диодная термокератопластика ИК — инфракрасный

ИК Yag-Ho лазер — инфракрасный гольмиевый лазер

ИК YAG Er лазер - инфракрасный эрбиевый лазер

ЛТК - лазерная термокератопластика

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

КЛ - контактные линзы

КМ - конфокальная микроскопия

КФК - креатинфосфокиназа

МГТУ им. Н.Э. Баумана - Московский государственный технический университет имени Н.Э. Баумана МДА -малоновый диальдегид

МКОЗ - максимально корригируемая острота зрения

НКОЗ - низкоконтрастная острота зрения

ОАА - объем абсолютной аккомодации

03 - острота зрения

ОЗБК - острота зрения без коррекции

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПКЧ - пространственно-контрастная чувствительность

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

ПЧ - Пространственная частота тестовых изображений

С - секторальная ЛТК

СРО - свободно-радикальное окисление

СЖ - слезная жидкость

СП - слезная пленка

ССГ - синдром «сухого глаза»

СОД - супероксидидмутаза

ТАГ - триацилглицериды

ФГУ МНТК «МГ» - Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии" ФРК - фоторефрактивная кератэктомия ФСК - функциональный слезный комплекс ЦС ЛТК - циркулярно-секторальная ЛТК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Гиперметропия составляет среди всех аметропий 41-64% (Авети-сов С.Э.,1993; Сергиенко Н.М., 1991). Кроме снижения зрения вдаль и вблизи, у пациентов возникают астенопические жалобы при работе на близком расстоянии, от 25 до 95% гиперметропов страдают амбли-опией, расстройством бинокулярного зрения и косоглазием (Ивашина А.И. с соавт., 1995).

Очковая и контактная коррекция часто не обеспечивают полноценный функциональный результат и профессиональную реабилитацию пациентов с гиперметропией (Федоров С.Н. с соавт., 1984, 1992, 1994; Barraquer J.I., 1980), по этому методы лазерной коррекции этой аномалии рефракции в последнее время получили широкое распространение.

Появление лазерного кератомилеза (ЛАЗИК), сущность которого заключается в эксимерлазерном испарении только стромальной части роговицы, значительно расширило возможности коррекции аметропий. Но ЛАЗИК - дорогостоящий метод, не лишен осложнений, связанных, прежде всего, с воздействием излучения на центральную оптическую зону и возможностью помутнения роговицы, повышением внутриглазного давления и др. (Балашевич Л.И., 2002, 2009; Шелуд-ченко В.М., 2003; Alio J.I., 2000; Rosman М., 2008 и др.). Поэтому всегда была привлекательна возможность усиления оптики роговицы путем воздействия только на ее периферическую часть (Федоров С.Н. с соавт., 1987; Семенов А.Д. с соавт., 1991, 1999; Гацу А.Ф., 1983, 1996; Куликова И.Л., 2006, 2009).

Инфракрасная лазерная коррекция гиперметропии - лазерная термокератопластика, основана на способности коллагеновых волокон роговицы к сокращению в результате теплового воздействия. Основанием для этого является то, что водосодержащие ткани глаза имеют резко выраженные максимумы поглощения именно в среднем инфракрасном диапазоне (Чечин П.П., 1997; Эскина Э.Н., 1999; Attia W., et al., 2000). В результате меняется форма роговицы - увеличивается радиус кривизны на периферии, уменьшается в центре, усиливая ее оптическую силу (Волков В.В. с соавт., 1985, 1991; Семенов А.Д. с соавт., 1986; Паштаев Н.П. с соавт., 2002; Куликова И.Л. с соавт., 2004,

2006, 2009; Nano Y.D., Muzzin S., 1998; Eggink C.A. et al., 2000; Hycl J. et al., 2003; Ooi E.H. et al., 2008.

Излучение в инфракрасном спектральном диапазоне является перспективным для рефракционной хирургии и может стать наиболее универсальной альтернативой эксимерным лазерам. В настоящее время известно несколько инфракрасных лазеров как с ламповой накачкой, так и диодных с длиной волны 10,6 мкм, 1,54 мкм, 1,86 мкм, 2,06 мкм, 2,08 мкм, 2,12 мкм и других, имеющих клиническое применение. Но отсутствие стандартизованных технологий, отработанных режимов воздействия, глубокого изучения действия излучения на ткани глаза ограничивает широкое внедрение лазерной термокератопластики в рефракционную лазерную хирургию.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы является создание системы коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма на основе лазерной термокератопластики.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать медико-технические требования для создания новой инфракрасной лазерной установки для кератокоагуляции при коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма на основе изучения физических аспектов, термодинамических расчетов и математического моделирования процессов взаимодействия инфракрасного излучения с роговичной тканью.

2. Рассчитать рефракционный эффект кератокоагулята, обосновать факторы, его определяющие и разработать программу расчетов рефракционных операций, связанных с энергетическим воздействием на роговицу инфракрасной лазерной системы «ОКО-1».

3. На основе экспериментальных исследований изучить условия протекания денатурации коллагена и динамики репаративного процесса в роговице при воздействии инфракрасного лазерного излучения, оценить безопасность выбранных режимов лазерной термокератопластики при воздействии офтальмологической лазерной системы «ОКО-1».

4. Разработать медицинскую технологию лазерной термокератопластики в коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма на базе данной установки.

5. Изучить клинические, in vivo морфологические и метаболические особенности регенерации роговицы в динамике послеоперационного периода.

6. Оценить клинико-функциональные результаты коррекции ги-перметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма с использованием офтальмологической лазерной системы «ОКО-1».

7. Разработать методику лазерной термокератопластики для коррекции пресбиопии и изучить функционально-эргономические показатели у пациентов с гиперметропией и пресбиопией после операции.

8. Провести сравнение клинико-функциональных результатов и качества оптики после операций лазерной термокератопластики и ЛАЗИК на однотипных группах пациентов.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработаны медико-технические требования к новой инфракрасной лазерной установке для коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, которые реализованы в отечественной лазерной офтальмологической установке «ОКО-1».

2. Экспериментальными исследованиями доказано, что установка «ОКО-1» позволяет получить интрастромальный кератокоагулят без повреждения эндотелия, исключает деструктивное воздействие лазерного излучения за пределами зоны воздействия.

3. Математическая модель тепловых процессов в роговице при лазерной термокератопластике позволяет определять оптимальные параметры энергетического воздействия.

4. Математическая модель деформации роговицы и программа расчета рефракционного эффекта при коррекции гиперметропии и астигматизма на установке «ОКО-1» позволяет достигнуть точности коррекции ±1,0 дптр от планируемой в 71,2 % случаев при сферической гиперметропии, 69,7 % - при гиперметропическом и 95,9 % - при смешанном астигматизме.

5. Создана эффективная и безопасная медицинская технология лазерной термокератопластики в коррекции гиперметропии до 3,0 дптр, пресбиопии, гиперметропического и смашанного астигматизма до 3,5 дптр на базе установки «ОКО-1».

Практическая значимость работы

дико-технические требования к новой инфракрасной лазерной установке для кератокоагуляции и реализованы при создании отечественной лазерной офтальмологической установки «ОКО-1», которая является серийно выпускаемым офтальмологическим прибором.

2. Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику метод лазерной термокератопластики на базе установки «ОКО-1», позволяющий добиться высоких и стабильных результатов в коррекции ги-перметропии до 3,0 дптр, пресбиопии, гиперметропического и сма-шанного астигматизма до 3,5 дптр и обеспечивающий медицинскую реабилитацию пациентов;

3. Разработанная математическая модель тепловых процессов в роговице позволяет моделировать процессы кератокоагуляции при разработке новых лазеров инфракрасного диапазона.

4. Разработанная методика лазерной термокератопластики для коррекции пресбиопии в сочетании с гиперметропией, основанная на формировании рефракции цели с учетом состояния аккомодационной функции глаза, позволяет добиться высоких показателей остроты зрения и «тонких» зрительных функций у гиперметропов пресбиопов.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный метод коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма - лазерная термокератопластика на базе лазерной системы «ОКО-1», является эффективным и безопасным, а полученные результаты - стабильными при наблюдении в течение 5 лет.

2. Разработанные и реализованные в установке «ОКО-1» параметры и алгоритмы лазерной термокератопластики являются безопасными для применения в клинике, позволяют получить интрастромальный кератокоагулят с минимальным повреждением эпителия, интактным эндотелием, исключают деструктивное воздействие лазерного излучения за пределами зоны воздействия.

шанном астигматизме, что позволяет считать лазерную термокератопластику на базе установки «ОКО-1» и методом выбора в системе ке-раторефракционной хирургии гиперметропии.

Апробация работы

2006), международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков» (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006,

2007), Всероссийской конференции Брошевские чтения «Клинические аспекты послеоперационного состояния органа зрения» (Самара, 2007), 105 DOG Congress (Berlin, 2007), Nidek Navex Seminar Middle East 8c Africa (Dubai, 2007), научно-клинической конференции в ФГУ МНТК «МГ» (Москва, февраль, март, декабрь 2010).

Внедрение в практику

Центре лазерной хирургии ФГУ МНТК «МГ», в глазном отделении детской Морозовской больницы (Москва), в глазном отделении госпиталя им. Бурденко (Москва). С помощью разработанной технологии за последние годы выполнено более 2 500 операций ЛТК с высокими функциональными результатами. Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий по обучению отечественных и иностранных специалистов Научно-педагогического центра ГУ МНТК «МГ», для обучения студентов на кафедре глазных болезней МГМСУ.

Публикации

Опубликовано 63 научные работы, 15 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 2 в зарубежных лицензируемых журналах, 1 монография в зарубежном издании, 5 - в материалах зарубежных специализированных конференциях, 1 регистрационное удостоверение Росздравнадзо-ра РФ на новую медицинскую технологию, получено 2 патента и 1 свидетельство РФ на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 68 рисунками. Список литературы включает 388 источников, из которых 149 - отечественных и 233 - иностранных.

Спекртоскопические, калориметрические и теоретические исследования, включенные в главы 2 и 3 проводились совместно с лабораторией «Методы и устройства управления оптическим излучением» НИИ радиоэлектроники и лазерной техники МГТУ им. Н.Э. Баумана (зав. лабораторией - С.И. Хоменко).

Морфологические исследования, включенные в главу 2, выполнены совместно с сотрудниками лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза ФГУ МНТК «МГ» (старший научный сотрудник В.И.Васин и научный сотрудник Е.В. Ларионов).

Математическое моделирование теплофизических процессов в роговице при ЛТК выполнено совместно с сотрудниками сектора тепло-физических исследований факультета Космонавтики Московского авиационного института (канд. тех. наук H.A. Божков, В.М. Карпов).

Математическая модель деформации роговицы глаза после ЛТК и программа прогноза рефракционного эффекта разработана совместно с заведующим отделом научно-математического обеспечения ФГУ МНТК «МГ» (канд. тех. наук А.Н. Бессарабов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Теоретическое обоснование и оптимизацию конструкционных параметров ИК лазерной системы для кератокоагуляции проводили на основе термодинамических расчетов и математического моделирования процессов взаимодействия ИК излучения с роговичной тканью.

В экспериментальной части работы исследования велись в направлении определения оптимальных энергетических параметров ЛТК, условий протекания денатурации коллагена, динамики репаративного процесса в роговице и оценки безопасности выбранных режимов ЛТК на основе спектроскопических, калориметрических и морфологических методов. Для этого в рамках спектроскопических исследований использовали 9 трупных роговиц человека. Эксперименты in vivo выполняли на 22-х роговицах 11-ти кроликов породы шиншилла при калориметрических исследованиях и на 24-х глазах 12-ти кроликов при морфологических исследованиях. Результаты последних оценивали на основании данных сканирующей, электронной и световой микроскопии полутонких срезов с подкраской толуидиновым синим.

Результаты клинических исследований базировались на результатах проведения ЛТК и ЛАЗИК на 1236-ти глазах 876-ти пациентов при гиперметопии, пресбиопии, гиперметропическом и смешанном астигматизме. На 962-х глазах 726-ти пациентов была выполнена операция ЛТК, на 264-х глазах 150-ти пациентов - ЛАЗИК (табл. 1). Из 876-ти пациентов 442 (50,5%) были женщины, 434 (49,5%) - мужчины. Средний возраст (М±а) 46.18±0.97 лет (от 16 до 66 лет).

Исследования пациентов проводили по технологии, принятой в ФГУ «МНТК МГ». Технология включала в себя как общеофтальмологические, так и специальные методы, такие как биомикроскопия, офтальмоскопия в прямом и обратном виде, гониоскопия, авторефракто-

Распределение глаз пациентов по типу операции, виду и степени рефракции по сфероэквиваленту (дптр)

Вид и степень аномалии рефракции (дптр.) ЛТК ЛАЗИК ВСЕГО

Hm до 1,5 15 (13,0%) 92 (7,5%) 251 (20,5%)

От 1,75 до 3,0 247 (20,1%) 138(11,2%) 385 (31,3%)

Более 3,25 113(9,2%) 34 (2,8%) 147 (26,7%)

Всего: 519 (42,3%) 264 (21,5%) 783 (63,8%)

Ast простой гиперметропический 111(9,1%) - 111(9,1%)

Сложный гиперметропический 274 (22,4%) - 274 (22,4%)

Смешанный 58 (4,7%) - 58 (4,7%)

Всего: Ast-443 (36,2%) Hm-519 (42,3%) 264 (21,5%) 1226 (100%)

метрия, офтальмометрия, определение остроты и поля зрения, оф-тальмотонометрия, ультразвуковая биометрия и кератопахиметрия, кератотопография, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза, конфокальная микроскопия роговицы.

Офтальмоэргономические исследования зрительных функций включали в себя исследования пространственно-контрастной чувствительности (ПКЧ), чувствительности к ослеплению, низкоконтрастной остроты зрения (НКОЗ), чувствительности к засвету, гетерофо-риий (горизонтальных и вертикальных) и порогов стереоскопического зрения.

Для оценки состояния функционального слезного комплекса (ФСК) использовали тест Ширмера-1 и тест Ширмера-2 (модификация Jones), тест оценки времени разрыва слезной пленки (ВРСП).

Биохимическое исследование слезной жидкости (СЖ) включало анализ показателей общего белка, мочевины, мочевой кислоты, актив-

ности у-глутамилтранспептидазы (ГГТП), а-амилазы, триацилглице-ридов (ТАГ), креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, малонового диальдеги-да (МДА), глюкозы, холестерина.

Компьютерную обработку данных исследований проводили с использованием стандартных статистических программ.

Разработка медико-технических требований для создания новой ИК лазерной установки для кератокоагуляции на основе изучения физических аспектов, термодинамических расчетов и математического моделирования процессов взаимодействия ИК излучения с тканью роговицы

Разработка технологических аспектов ЛТК являлась основой для медико-технических требований новой отечественной ИК лазерной установки и велась в направлении определения оптимальных энергетических параметров - длины волны и энергии лазерного излучения.

Результаты проведенных нами спектроскопических исследований позволили определить коэффициенты пропускание роговицы для любой нужной длины волны в диапазоне 1,0 - 2,3 мкм и подбирать лазерное излучение под конкретную задачу. Исследования показали, что длина волны 1,32 мкм (89%; 960 мкм""1) с высоким коэффициентом пропускания является травматичной для роговицы и не может быть рекомендована к использованию в технологии ЛТК. С другой стороны, излучение с длиной волны 1,88 мкм имеет коэффициент пропускания всего 10% (0,49 мм-1), что вызывает поверхностную, неэффективную кератокоагуляцию, хотя и безопасную для эндотелия. Промежуточное положение занимают излучения с длиной волны 1,54 (60% - 0,9 мм-1), 2,06 и 2,09 мкм (32% - 0,74 мм-1 и 38% - 0,78мм"1). Оптимальным с точки зрения глубокой и равномерной коагуляции роговицы является излучение с длиной волны 1,44 и 2,12 мкм (51 и 50% пропускания). Мы отдали предпочтение длине волны 2,12 мкм, так как при генерации излучения 1,44 мкм технически затруднена селекция данной длины волны от излучения 1,32 и 1,06 мкм, имеющих повышенную проникающую способность в роговице. Длина волны 2,12 мкм является когерентным излучением в заданном оптическом диапазоне.

Использование методов математического моделирования позволило проанализировать влияние режимов лазерного воздействия на температурные поля и размеры зон тканевого повреждения при ЛТК. В результате создана математическая модель радиационно-кондуктив-ного теплообмена в роговице, позволяющая рассчитывать распределение температуры в зоне воздействия для любого сочетания параметров роговицы и режимов работы лазерной установки.

Проведенные расчеты показали, что рефракционный эффект кера-токоагулята определяется совокупностью его геометрических и пространственных характеристик (объема, формы, высоты и глубины формирования). Расчетные параметры коагулята были внесены в созданную математическую модель радиационно-кондуктивного теплообмена в роговице. Это позволило рассчитывать рефакционный эффект ЛТК с учетом распределение температуры в зоне воздействия.

Разработанные параметры оптической системы фокусировки лазеров с оптимальными значениями длины волны 2,12 мкм позволили получать кератокоагуляты заданного объема и глубины.

На базе разработанных параметров и режимов работы в МГТУ им. Н.Э. Баумана была создана новая отечественная ИК лазерная установка, получившая название «ОКО-1».

Экспериментальное обоснование применения ИК лазерной системы «ОКО-1» в рефракционной хирургии

роговицы

Экспериментальная часть работы была направлена на изучение условий протекания денатурации коллагена, динамики репаративного процесса в роговице и оценку безопасности выбранных режимов ЛТК на основании калориметрических и морфологических исследований.

Калориметрические исследования

Целью этой части работы явилось изучение температурного диапазона, условий протекания денатурации коллагена роговицы и определение необходимого объема энергетического воздействия для формирования кератокоагулята заданных параметров.

Калориметрические исследования были проведены на 12-ти натив-ных роговицах 6-ти кроликов. Анализ полученных термограмм показал, что денатурация роговицы состоит из 2-х процессов, характеризу-

ющихся двумя пиками: малый - денатурация белков и полисахаридов, находящихся в клетках эпителия и стромы роговицы с максимумом температуры 57,5° С и большой пик, определяющий процессы денатурации коллагена, с максимумом 63,5° С.

Для определения физиологического состояния роговицы в процессе репарации было проведено калориметрическое исследование еще 10-ти роговиц 5-ти кроликов спустя 30 суток после ЛТК. Отмечено изменение термодинамических параметров малого пика - температура плавления понизилась на 2°С, а амплитуда пика повысилась, это подтвердило протекание интенсивных репаративных процессов, происходящих к 1 месяцу после операции.

Определив температуру денатурации коллагена, была вычислена удельная энтальпия (необходимая энергия для денатурации ткани единичной массы) структурного перехода коллагена, равная 47,8±1,04 Дж/г, в том числе для основного пика-33,3± 1,61 Дж/г. Данные исследования были внесены в созданную математическую модель радиационно-кондуктивного теплообмена в роговице и оптимизированную на основе выявленной зависимости рефракционного эффекта коагулята от пространственных и геометрических его характеристик. Это позволило рассчитывать рефакционный эффект ЛТК с учетом распределение температуры в зоне воздействия для любого сочетания параметров роговицы и режимов работы лазерной установки.

Морфологические исследования роговицы при оптимальном

и максимальном воздействии лазерной энергии длиной волны

2,12 мкм

При равном коэффициенте поглощения излучения уровень энергии является основным повреждающим фактором. Поэтому морфологические исследования проводили после воздействия лазерного излучения в выбранном оптимальном и избыточном энергетическом режиме.

Объектом исследований служили 24 глаза 12-ти кроликов. Под местной анестезией наносились 24 лазерных кератоаппликации по двум окружностям с диаметром 6,0 и 7,0 мм. Энергия определялась по разработанной программе расчетов и на правом глазу составляла 90,6 мДж, на левом - 120,5 мДж. Сроки наблюдения составили 1 час,

3-й, 7-е, 14-е сутки, 1 и 3-й месяца после ЛТК. Передняя и задняя поверхности роговицы исследовались при помощи сканирующей микроскопии. Ультраструктура клеток и волокон стромы, эпителия и эндотелия была подвергнута электронной микроскопии с предварительной световой микроскопией полутонких срезов с подкраской то-луидиновым синим.

На трансмиссионной электронной микроскопии коагулята по степени хаотичности расположения коллагеновых пластин и наличию ожоговых глыбок стромального материала была выделена интактная, переходная и зона коагуляции. В центре кератокоагулята - термическая деструкция коллагеновых молекул, испарение воды и летучих фрагментов (зона коагуляции). Соседние зоны подвергнуты слабому тепловому воздействию, характеризующемуся процессами денатурации (переходная зона).

Исследования сканограммы эндотелия сразу после операции при оптимальной энергии ЛТК не выявили никаких патологических отклонений. Сканограммы эндотелия при избыточной энергии продемонстрировали отсутствие эндотелиальных клеток под коагулятом и на расстоянии от него.

Исследования полутонких срезов роговицы после ЛТК с избыточной энергией показали, что в месте воздействия нарушалась целостность боуменовой мембраны, эпителиальная пробка была выражена значительно и внедрялась в строму. Часть стромальных волокон оказалась разрушенной, что привело к резкому истончению роговичной ткани в зоне воздействия. Десцеметова мембрана так же оказалась задействованной в патологическом процессе, что выражалось в возникновении ретро-корнеальной пленки.

Исследования роговицы после ЛТК при оптимальном энергетическом режиме показали, что ее структура тоже изменялась: образовался защитный эпителиальный пласт, волокна стромы в месте воздействия лазера становились более компактными. Но интактность десцемето-вой мембраны и эндотелия указывали на то, что все эти изменения были скомпенсированы и не могли привести в будущем к грубым нарушениям в роговице (помутнению, отечности и развитию ретрокорне-альных пролиферативных процессов). Это позволило морфологически подтвердить безопасность предложенной операции в случае соблюдения разработанных технологических принципов.

Медицинская технология ЛТК с использованием

лазерной системы «ОКО-1» в коррекции гиперметропии,

гиперметропического и смешанного астигматизма

Итогом экспериментальной части исследований явилось создание в 2000 году в МГТУ им. Н.Э. Баумана офтальмологической лазерной системы «ОКО-1», в основе которой находится твердотельный YAG: Но3+, Тт3+, Сг3+ - лазер с длиной волны 2,12 мкм, работающий в импульсном режиме с частотой до 10 Гц, энергией в импульсе от 10 до 500 мДж, временем экспозиции - 0,5 - 2,0 сек. и с регулируемой глубиной фокусировки. Это позволило перейти к разработке технологии ИК лазерной коррекции гиперметропической рефракции.

Для ЛТК отбирались пациенты по общепринятыми показаниями к кераторефракционной хирургии (Коршунова Н.К., 1992; Куренков В.В., 2002; Brint S., 2000; Buratto L., 2002).

Операции проводились амбулаторно, под местной эпибульбар-ной анестезией, с использованием операционного микроскопа при 8-кратном увеличении. Пациент фиксировал взгляд на точечном световом сигнале в объективе микроскопа. Для разметки центральной зоны использовали отметчики с диаметром окружности 6,0 или 7,0 мм, которые помещали на роговицу так, чтобы отражение от фиксационной точки было в центре разметчика, и слегка надавливали. На эпителии оставался отпечаток, ограничивающей центральную зону. Для разметки второго круга использовали отметчик с 12-ю лучами.

Операцию начинали с коагуляции центральной оптической зоны. При сферической гиперметропии первый круг коагулятов наносили на пересечении центральной зоны и радиальных лучей. Второй - в шахматном порядке между коагулятами первого круга так, чтобы зоны перифокального отека роговицы между коагулятами не соприкасались. В результате формировалась равномерная зона натяжения роговицы.

При сложном гиперметропическом астигматизме второй круг коагулятов наносился в оси слабой рефракции. При простом и смешанном астигматизме коагуляты наносились так же по двум диаметрам, секторально, соответственно оси слабой рефракции. Энергия воздей-

ствия и количество коагулятов рассчитывалась по разработанным номограммам в зависимости от степени гиперметропии, возраста пациента, оптометрических параметров и составляла от 130 до 190 мДж на коагулят.

После завершения операции эпибульбарно инсталлировали раствор антибактериального препарата (к примеру, тобрекса). Давались рекомендации по лечению - инсталляции антибактериальных препаратов (тобрекс, витабакт) в течение 5-7 дней, глюкокортикостероидов (дексаметазон, дексапос) - 3-х дней. Контрольный осмотр с проверкой рефракции и остроты зрения назначался на следующий день, через 7 суток, 1, 3, 6, 12 месяцев, каждый год после ЛТК.

По описанной технологии ЛТК была проведена на 962-х глазах 726-х пациентов. Во время операции были отмечены следующие осложнения, обусловленные ошибками техники операции:

1. Смещение оптической зоны при разметке роговицы (9 глаз, 0,9%). Мера устранения - перестановка разметки.

2. Неравномерность нанесения коагулятов по отношению к разметке и друг к другу (11 глаз, 1,1 %). Для устранения по окончанию периода формирования рефракции - через 3-6 месяцев - выполнили до-коррекцию.

3. Коагуляция влажной роговицы (7 глаз, 0,7 %) привела к недо-коррекции. Для устранения осложнения по окончанию периода формирования рефракции - через 3-6 месяцев - выполнили коррекцию остаточной гиперметропии.

Количество осложнений после ЛТК было незначительно: на 4-х глазах (0,4%) в сроки до 3-х месяцев после ЛТК на фоне общей аденовирусной инфекции возник аденовирусный конъюнктивит; у 7-и пациентов на 9-ти глазах (0,9 %) в сроки до 6-ти месяцев мы наблюдали проявление синдрома «сухого глаза»; на 29-ти глазах (3,0 %) в период от 6-ти месяцев до 2-х лет после ЛТК были выполнены повторные операции по поводу индуцированного астигматизма свыше 1,5 дптр.

Важное достоинство ЛТК состоит в том, что воздействие легко может быть повторено, также имеется возможность дробного вмешательства или более поздней докоррекции полученных ранее результатов.

Клинические, in vivo морфологические и метаболические аспекты послеоперационного состояния роговицы

Целью данного раздела работы явился анализ клинико-функцио-нального состояния роговицы в различные сроки после ЛТК, основанный на обследовании 162-х глаз 93-х пациентов и проведенный с учетом энергетических параметров операции.

Клиническая картина послеоперационного периода и типы рубцевания роговицы в зоне лазерного воздействия Для раннего послеоперационного периода характерно наличие умеренно выраженного роговичного синдрома, конъюнктивальной инъекции глазного яблока, некротизированного эпителия над коагулятами, окруженного зоной отека стромы (табл. 2). Коагуляты соединялись между собой стромальными стяжками, обеспечивающими увеличение кривизны роговицы в центре. Время реэпителизации зоны коагулятов в группе с минимальной энергией воздействия было до 3-х суток, а при максимальной энергии коагуляции - до 7-и суток. Вы-

Таблица 2

Клиника раннего послеоперационного периода после ЛТК

Симптомы воспаления: частота в % и время проявления

Степень N глаз Энергия Боль Слезотечение Светобоязнь Некроз эпителия над коагулятами (% случаев) Очищение нек- Эпите-

Нт (дптр) (мДж) время (час) N глаз в% время (час) N глаз в% время (час) N глаз в% ротизи-рован-ного эпителия (сутки) лизация коагулятов (сутки)

0,01,5 39 140150 0-4 45 4-6 58 0-4 37 9 0,5-1 1-3

1,753,0 64 160170 2-6 73 6-12 91 0-12 56 39 2-3 2-4

3,254,5 59 180190 3-12 87 6-24 90 6-24 77 88 3-7 4-7

раженность всех симптомов зависела от количества коагулятов и энергии лазерного воздействия.

По биомикроскопической картине к 3-м месяцам после операции происходила дифференцировка коагулятов по типам рубцевания: 1 тип - коагуляты с четкими границами, хорошо выраженной структурой, рубцы практически прозрачны, 2 тип - плотные слабо прозрачные бесструктурные рубцы с увеличенным диаметром и нечеткими границами. К 1-му году после операции коагуляты выглядели как нежные полупрозрачные образования, конусовидной формы, над некоторыми были видны отложения светло-бурого пигмента, стромальные стяжки слабо определялись, центральная оптическая зона роговицы оставалась прозрачной.

Результаты эндотелиалъной микроскопии роговицы у пациентов в динамике послеоперационного периода после ЛТК

Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) была изучена в динамике послеоперационного периода у пациентов трех групп в зависимости от энергии воздействия (140 - 150,160-170 и 180-190 мДж соответственно). Через 1 месяц после JITK отмечалось снижение ПЭК на 1,9%, 2,2% и 2,7% по группам. С 1-го месяца до 5-и лет после ЛТК снижение ПЭК отмечалось с 1,9 до 3% в 1-й группе, с 2,2 до 3,4% - во 2-й, с 2,7 до 3,9% в 3-й, что соответствовало физиологической норме.

Результаты динамической неинвазивной визуализации структур переднего отрезка глаза с помощью оптической когерентной томографии

По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) у 27-ми глаз 18-ти пациентов с гиперметропией средней степени на первые сутки после ЛТК отмечалось выраженное утолщение роговицы в проекции коагулята (на 49,1%), с проминенцией последнего в переднюю камеру (табл. 3). Это было обусловлено асептическим реактивным отеком всех слоев роговицы. Возвращение к дооперационным значениям происходило к трем месяцам после ЛТК. Спустя 3 года толщина роговицы в проекции коагулятов оставалась стабильной, хотя и локально истонченной (-2,7%).

Динамика показателей толщины роговицы (в мкм) в проекции коагулятов до и после ЛТК по данным ОКТ (М±с)

Показатель До операции Срок после операции

1 сутки 1 неделя 1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 3 года

Толщина роговицы в области коагулятов 590 ±17 879± 61** 824± 54** 642± 27* 593± 18 584± 21 572± 17 574± 22

Разница данных толщины роговицы с дооперацион. значением, % - + 49,0 + 39,7 + 5,8 + 0,5 - 1,0 -3,1 -2,7

Примечание: *, ** различие средних достоверно по сравнению с доопераци-онными данными (р<0,05 и р<0,01, соответственно)

Данные неинвазивного изучения гистоморфологии роговицы с помощью конфокальной микроскопии в динамике послеоперационного периода ЛТК

Конфокальная микроскопия (КМ) была выполнена на 27-ми глазах 18-ти пациентов с гиперметропией средней степени с 7-ми суток и до 24-х месяцев после ЛТК. В раннем послеоперационном периоде отмечено повреждение эпителия с формированием «эпителиальной пробки» над коагулятом из псевдокератинизированных эпителиоци-тов, а так же асептический реактивный отек корнеальных структур. До 1 месяца в строме на фоне выраженного отека отмечали гиперцеллю-лярность. Структура центральной зоны роговицы не нарушалась.

В позднем послеоперационном периоде, начиная с 12 месяцев после ЛТК эпителий в проекции коагулята — структурный. Коагулят представляет собой оптически плотное фиброзное образование. Между соседними коагулятами определялись «линии натяжения», обусловленные сокращением коллагеновых волокон и укорочением фибрилл. Де-сцеметова мембрана была прозрачной. Технология операции позволя-

ет сохранять нервные волокна между коагулятами, выполняющими нейротрофическую функцию, с чем, вероятно, связаны редкие случаи нейротрофической эпителиопатии и синдрома сухого глаза после ЛТК.

Состояние функционального слезного комплекса (ФСК) у пациентов после ЛТК. Сравнительная оценка состояния ФСК у пациентов после операции ЛАЗИК и ЛТК Рефракционные операции на роговице, такие как ЛТК и ЛАЗИК, оказывают выраженное и многофакторное повреждающее воздействие на ФСК. Нами проведено сравнительное исследование ФСК до операции и в течение 12 месяцев после ЛТК (32 глаза) (табл. 4) и ЛАЗИК (37 глаз), как «золотого» стандарта рефракционной хирургии роговицы (табл. 5).

Через 24 часа после ЛТК отмечено статистически достоверное повышение суммарной слезной секреции. Степень повреждения эпителия составила в среднем 12,1+1,9 балла.

На третьи сутки отмечено снижение рефлекторной слезопродук-ции, которая все же осталась повышенной по сравнению с контролем. Степень повреждения эпителия уменьшилась до 11,8+1,7 баллов.

К 1 месяцу после ЛТК отмечалось незначительное снижение суммарной (Тест Ширмера-1) и достоверное снижение базальной слезо-

Таблица 4

Динамика показателей ФСК у пациентов после операции ЛТК (М±а)

Контроль 1 сутки 3 суток 1 месяц 3 месяца 12 месяцев

Тест Ширмера-1 19,5±1,1 27,6±2,4* 22,1±2,1* 18,9±1,3* 19,1±1,8 19,6±1,2

Тест Ширмера-2 12,2±0,4 - 12,8±2,1 11,8±1,6 11,6±1,1 12,4±0,3

ВРСП 19,2±0,8 - 13,4±2,1* 14,8±0,7* 16,7±0,9* 18,9±0,9

Состояние эпителия роговицы 1,8+0,3 12,1±1,9* 11,8±1,7* 2,4±0,б* 1,9±0,3 1,8±1,1

Примечание: * различие средних достоверно по сравнению контролем (р<0,05)

Динамика показателей ФСК у пациентов после операции ЛАЗИК (М±<?)

Контроль 1 сутки 3 суток 1 месяц 3 месяца 12 месяцев

Тест Ширмера-1 20,5±1,5 22,4±1,2* 18,6±0,9* 18,2±0,4* 18,6±0,6* 19,7±2,1

Тест Ширмера-2 12,3±0,5 - 5,8±0,2* 8,7±0,3* 10,5±0,4* 12,4±0,5

ВРСП 19,1±0,7 8,1±0,6* 9,8±0,8* 12,3±1,5* 14,6±0,9* 18,3±0,7

Состояние эпителия роговицы 1,9±0,5 3,9±0,4* 3,6±0,3* 2,4±0,2* 2,1 ±0,2* 1,9±0,2

Примечание: * различие средних достоверно по сравнению с доопераци-онными данными (р<0,05)

продукции (Тест Ширмера-2) по сравнению с контролем, средняя величина ВРСП приближалась к нижним границам нормы. Степень повреждения эпителия уменьшилась и составила в среднем 2,4±0,6 балла.

К 3-м месяцам после ЛТК восстанавливалась стабильность слезной пленки, суммарная и базальная слезопродукция при сохранении минимальной степени повреждения эпителия, что свидетельствовало о восстановлении нейрорефлекторных взаимоотношений глаза и органов слезопродукции. В дальнейшем сохранялись нормальные показатели ФСК.

Сопоставление результатов ФСК после ЛТК и ЛАЗИК, выявило, что хотя после ЛТК степень поражения эпителия роговицы, продукция рефлекторной СЖ и базальной слезопродукции были достоверно выше, но, в отличие от ЛАЗИК, не сменились гипосекрецией в дальнейшем.

Изучение метаболических аспектов регенераторного процесса после ЛТК в сравнительном аспекте с ЛАЗИК Любое вмешательство на роговице сопровождается местными метаболическим сдвигами, для неинвазивной оценки которых может ис-

пользоваться слезная жидкость (СЖ) (Касавина Б.С., Кузнецова Т.П., 1978; Петрович Ю.А., Терехина H.A., 1990; Майчук Н.В., 2008). Нами был исследован биохимический состав СЖ 34-х глаз 29-ти пациентов после ЛАЗИК и 31-го глаза 25-ти пациентов после ЛТК, начиная с 3-х суток и до 12-ти месяцев.

После обеих операций отмечались как общие закономерности, (нарушение энергоемких процессов, дефицит энергетических субстратов и т.д.), так и специфические отличия. Так при операции ЛАЗИК превалировали признаки оксидативного стресса: увеличение содержания продуктов перекисного окисления липидов на фоне недостаточности маркеров системы антиоксидантной защиты (АОЗ) (табл. 6). Послеоперационное реактивное воспаление, поддерживаемое продуктами свободно-радикального окисления (СРО), сопровождалось длительным сохранением превышения уровня малонового диальдегида (МДА) над фоновыми значениями. Ингибирование АОЗ выражалось в снижении активности ферментов супероксидидсмута-зы (СОД) и каталазы.

Таблица 6

Динамика биохимических показателей СЖ у пациентов после ЛАЗИК ( М±о)

Контроль Км,п = 40 2 суток п = 42 1 месяц п = 28 3 месяца п = 22 6 месяцев п = 20 12 месяцев ii=18

Общий белок, г/л 19,1±1,8 15,8±2,1** 16,2±1,3** 16,4±1,5* 16,7±0,9* 19,3±1,7

Мочевина, моль/л 3,87±0,5 4,10±0,8 3,94±0,7 3,91±0,3 3,89±0,6 3,90±0,3

ЛДГ, Ед/л 11,9±0,9 14,3±1,2** 12,1±1,1 12,3±1,3 11,9±0,6 11,8±0,5

МДА, мкмоль/л 1,39±0,22 1,88±0,17** 1,58±0,37* 1,51±0,32* 1,49±0,17* 1,41±0,13

СОД, Ед/л 25,1±2,0 22,7±2,4** 23,9±2,5* 24,6±2,1 24,1±2,0 25,3±2,1

Примечание: *, ** различие средних достоверно по сравнению с доопера-ционными данными (р<0,05 и р<0,01, соответственно)

Динамика биохимических показателей СЖ у пациентов после ЛТК (М±с)

Контроль Кнм п = 40 3 суток п = 32 1 месяц п = 27 3 месяца п = 22 6 месяцев п= 19 12 месяцев П " 16

Общий белок, г/л 18,9±1,9 13,7±1,3** 17,5±1,3* 18,2±1,4 18,7±1,1 18,8±1,7

мочевина, моль/л 3,92±0,7 9,8±1,2** 4,1 ±0,3* 4,0±0,5* 3,94±0,5 3,91±0,8

лдг, Ед/л 11,8±1,1 18,9±2,1** 14,9±1,2** 13,4±1,5* 12,1±1,1 11,4±0,8

МДА, мкмоль/л 1,32±0,35 2,06±0,75** 1,46±0,22* 1,44±0,27* 1,34±0,21 1,31±0,29

При операции ЛТК специфические изменения касались нарушений белкового обмена (табл. 7). Механическое повреждение клеток роговицы в результате хирургической травмы и цитотоксического действия продуктов клеточного распада, запускающих вторичную альтерацию, привело к повышению содержания в СЖ конечных продуктов биодеградации белка (мочевина) и обмена пуриновых оснований, входящих в состав нуклеопротеидов (мочевая кислота). Активное потребление пластических материалов, расходуемых на нужды репа-ративного процесса, привело к снижению содержания пластических материалов и активности ферментов трансмембранного переноса аминокислот в СЖ. Также отмечалось увеличение активности ЛДГ (маркера деструкции эпителиоцитов), что свидетельствовало о массивном разрушении клеток роговицы, индуцированном ЛТК. Вышеперечисленные изменения были обусловлены термическим воздействием ИК лазера на белковые структуры роговицы.

Таким образом, комплексный анализ течения послеоперационного периода, сопоставление полученных результатов с данными неин-вазивных метаболических и in vivo морфологических исследований, а

так же с параметрами ФСК, позволило выявить морфологические и функциональные особенности послеоперационного течения ЛТК и подтвердить клиническую безопасность данной технологии в выбранном энергетическом диапазоне.

Рефракционные и функциональные результаты ЛТК в коррекции гиперметропией, гиперметропического и смешанного астигматизма

Анализ рефракционных и функциональных результатов ЛТК при сферической гиперметропии базируется на данных 166-ти человек (198 глаз), 97 мужчин, 69 женщин, средний возраст 45,17±0,95 лет (от 16-ти до 66-ти лет).

Для проведения многофакторного регрессионного корреляционного анализа с целью определения наиболее значимых факторов, влияющие на рефракционный эффект ЛТК, пациенты были разбиты на 3 рефракционные группы по степени гиперметропии (0,0-1,5 дптр, 1,6-3,0 дптр и выше 3 дптр) и на 4 группы по возрасту (до 30 лет, 31-40, 41-50, старше 50 лет). Пациенты были прооперированы по стандартной технологии. Энергия воздействия изменялась от 130 до 190 мДж в зависимости от степени гиперметропии, возраста пациентов и оптометрических параметров глаза.

Анализ результатов коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма с помощью ЛТК основывается на данных 312 пациентов (443 глаза). Из них 214 пациентов (274 глаза) со сложным гиперме-тропическим астигматизмом - 1-я группа; 98 пациентов (169 глаз) с простым (58 глаз) и смешанным (111 глаз) астигматизмом составили 2-ую группу. Мужчин было 173, женщин - 139. Средний возраст составил 47.0±3.9 года (от 21 до 67 лет).

Величина роговичного астигматизма в обеих группах колебалась от 0,75 до 5,0 дптр. В первой группе средний сфероэквивалент составил 3,73±1,04 дптр, во второй - 0,03±0,7 дптр. На 412-ти глазах был прямой астигматизм, на 31-ом - обратный.

В 1-й группе выполнялась циркулярно-секторальная ЛТК (ЦС ЛТК), которая заключалась в нанесении интрастромальных рогович-ных коагулятов по окружности с дополнительной коагуляцией в слабой оси рефракции роговицы. Во 2-й группе выполнялась секторальная ЛТК (С ЛТК): 2-3 коагулята на диаметре 6,0 мм и 3-4 коагулята на

диаметре 7,0 мм. Количество коагулятов и энергия воздействия (от 150 до 190 мДж) зависели от степени астигматизма и определялись по разработанным номограммам.

Рефракционный эффект и зрительные функции оценивались в 1 сутки, 1,2 недели, 1, 3,6 месяцев, 1,2 года и более после операции по показаниям офтальмометрии, объективной и субъективной рефракции. 03 исследовалась без коррекции (ОЗБК) и с очковой коррекцией (МКОЗ) (табл. 8, 10).

Таблица 8

Рефракционные результаты ЛТК при гиперметропии, гиперметропическом и смешанном астигматизме (М±а)

Группы пациентов До ЛТК Сроки после операции

1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 2 года

Сферическая гиперме-тропия (п=198) М 3,15 0,08* 0,28* 0,66* 0,48* 0,50*

а 0,98 0,24 0,18 0,15 0,12 0,06

Доля глаз (%) с рефракцией <1,0 от планир. 20 (10,1%) 110** (55,6%) 127** (64,1%) 135** (68,2%) 138** (69,6%) 141** (71,2%)

Гиперме-тропический астигматизм (п=274) М 3,74 0,24* 0,31* 0,44* 0,46* 0,49*

а 0,88 0,12 0,11 0,08 0,07 0,06

Доля глаз (%) с рефракцией <1,0 от планир. 0 177** (64,6%) 181** (66,1%) 186** (67,9) 189** (69%) 191** (69,7%)

Смешанный астигматизм (п=169) М 0,03 -0,69* -0,65* -0,63* -0,46* -0,26*

о 0,47 0,13 0,12 0,11 0,09 0,08

Доля глаз (%) с рефракцией <1,0 от планир. 58 (34,3%) 156** (92,3%) 157** (92,9%) 160** (94,7%) 161** (95,3%) 162** (95,9%)

В результате ЛТК степень сферической гиперметропии уменьшилась с 3,15±0,98 дптр перед операцией до 0,50±0,06 дптр через два года после (р<0,01) (табл. 8). Точность хирургической коррекции в пределах ±1,0 дптр составила 71,2%. Эмметропия имела место в 52% случаев, слабая миопия до - 1,0 дптр - в 4%, остаточная гиперметропия до 1,0 дптр - в 16,2%, а более 1,0 дптр при высокой степени исходной гиперметропии - в 27,8% случаев.

В соответствии с оптимизацией рефракции после ЛТК наблюдалось повышение ОЗБК: с 0,29±0,10 до 0,68±0,06 к двум годам после операции (р<0,01), при этом, свыше 70% имели ОЗБК больше 0,5 (табл. 10).

При изучении динамики рефракционного эффекта ЛТК при коррекции астигматизма отмечены следующие закономерности: в группе пациентов со сложным гиперметропическим астигматизмом среднее значение сфероэквивалента до операции составило 3,74±0,88 дптр (табл. 8). Сфероэквивалент стабилизировался к 6 месяцам и через 2 года равнялся 0,49±0,06 дптр. Точность коррекции в пределах ±1,0 дптр от планируемой составила 69,7% глаз.

Величина цилиндра по абсолютной величине уменьшилась с 2,61±0,14 дптр до операции до 0,61±0,20 дптр через 2 года после ЛТК (табл. 9).

Таблица 9

Степень астигматизма до и после ЛТК при гиперметропическом и смешанном астигматизме по данным рефрактометрии по абсолютной величине (М+о)

Группы пациентов Исходный астигматизм Сроки после операции

1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1год 2 года

Гиперметропический астигматизм (п=274) М 2,61 0,34** 0,25** 0,92** 0,65** 0,61**

а 0,14 0,16** 0,15** 0,22** 0,21** 0,2*

Смешанный астигматизм (п=169) М 2,93 1,35** 0,08** 0,38** 0,31** 0,49**

а 0,15 0,26** 0,17* 0,19** 0,21** 0,21**

Примечание: *, ** различие средних достоверно по сравнению с доопера-ционными данными (р<0,01 и р<0,001, соответственно)

При смешанном астигматизме через 2 года после операции сферо-эквивалент рефракции изменился с 0,03±0,47 дптр перед ЛТК до -0,26+0,08 дптр через 2 года после операции и находился в пределах ±1,0 дптр от планируемой в 95,9% случаев (табл.8). Величина цилиндра по абсолютной величине уменьшилась с 2,93±0,15 дптр до операции до 0,49±0,21 дптр через 2 года после ЛТК (табл. 9).

Оптимизацией рефракции после ЛТК стимулировала повышение ОЗБК в обеих группах с астигматизмом: с 0,18±0,09 до 0,54+0,06 в первой группе и с 0,21 ±0,04 до 0,64±0,07 во второй к двум годам после операции (р<0,01), при этом, 69% глаз в первой группе и 68,6% во второй имели ОЗБК больше 0,5 (табл. 10).

Таблица 10

Динамика остроты зрения без коррекции (М+а)

Группы пациентов До ЛТК 2 года после ЛТК

Сферическая гиперметропия (п=198) М 0,29 0,68**

о 0,10 0,06

Количество случаев с остротой зрения >0,5 29 ¡42**

% случаев с остротой>0,5 14,6 71,2**

Гиперметропический астигматизм (п=274) М 0,18 0,54**

а 0,09 0,06

Количество случаев с остротой зрения >0,5 16 189**

% случаев с остротой>0,5 5,8 69,0**

Смешанный астигматизм (п=169) М 0,21 0,64**

а 0,04 0,07

Количество случаев с остротой зрения >0,5 21 116**

% случаев с остротой>0,5 12,4 68,6**

Множественный регрессионный анализ проводили с применением программного обеспечения SPSS v.10.0. В порядке убывания значимости вклада последовательность переменных имела вид: энергия излучения, возраст (накопленное значение множественного коэффициента корреляции 0,6), степень асферичности, градиент толщины, диаметр роговицы, рефракция роговицы (накопленное значение множественного коэффициента корреляции 0,8). Исследования показали, что ЛТК наиболее эффективна при гиперметропии до 3,0 дптр, корреляционные зависимости рефракционного эффекта ЛТК максимально выражены у пациентов старше 40 лет.

Результаты сравнительного анализа функциональных показателей у пациентов после ЛТК и гиперметропического ЛАЗИК

Целью данного раздела работы было проведение сравнительного анализа результатов ЛТК в оптимальном рефракционно-возрастном диапазоне у пациентов, отобранных в результате множественного регрессионного анализа согласно критериям включения («возраст», «рефракция») из общей группы и гиперметропического ЛАЗИК, выполненного по стандартной технологии на эксимерной установке Ми-кроскан-ЦФП (Россия). В процессе операции использовали микроке-ратом Zyoptix (Baush&Lomb, USA).

ЛТК выполнена 96 пациентам (168 глаз), ЛАЗИК - 87 пациентам (171 глаз). Во время операций ЛАЗИК и ЛТК как и в послеоперационном периоде осложнений не было выявлено.

При гиперметропии до 3,0-х дптр точность хирургической коррекции в пределах ±0,5 дптр через 1 год составила 86,3% при ЛТК и 86,5% при ЛАЗИК соответственно (табл. 11).

ОЗБК в обеих группах повысилась в среднем с 0,29±0,04 до 0,84±0,05 и с 0,32+0,05 до 0,86±0,04 при ЛТК и ЛАЗИК соответственно. МКОЗ так же повысилась в обеих группах в среднем с 0,91±0,02 до 0,94±0,05 после ЛТК и с 0,92±0,04 до 0,95±0,07 после ЛАЗИК (табл. 12). После ЛАЗИК на 8-х глазах из 171 отмечено снижение на 1 строку МКОЗ. После ЛТК ни в одном случае потери строк МКОЗ не определялось.

Таким образом, оба метода коррекции - ЛТК и ЛАЗИК, в определенных рефракционных и возрастных группах (старше 40 лет и

Рефракционные результаты коррекции гиперметропии методом ЛТК и ЛАЗИК через 1 год после операции

Группа «ЛТК» Группа «ЛАЗИК»

Эмметропия (±0,5дптр.) 145 (86,3%) 148 (86,5%)

Миопия до >1,0 дптр. 5 (3,0%) 8 (4,7%)

Гиперметропия > 1,0 дптр. 10 (5,9%) 4 (2,3%)

Гиперметропия <1,0 дптр. 8 (4,8%) 11 (6,4)%

Таблица 12

Результаты сравнительного анализа коррекции гиперметропии методами ЛАЗИК и ЛТК

Группа «ЛТК» Группа «ЛАЗИК»

До операции После операции До операции После операции

Средний сфероэквивалент рефракции, дптр (М ±о) 2,11±0,38 0,29±0,07* 2,46±0,28 0,25±0,04*

Острота зрения без коррекции (М±о) 0,29±0,04 0,84±0,05* 0,32±0,05 0,86±0,04*

Максимально корригированная острота зрения до операции (М ±ст) 0,91±0,02 0,94±0,05 0,92±0,04 0,95±0,07

Количество пациентов (количество глаз) 96 (168) 87(171)

Примечание: * различие средних достоверно по сравнению с доопераци-онными данными (р<0,05)

до 3 дптр) сопоставимы по основным параметрам безопасности, эффективности и предсказуемости.

Результаты исследования визуально-эргономических показателей у пациентов с гиперметропией и пресбиопией после ЛТК

Результаты этого раздела работы базируются на данных 104 глаз 52 гиперметропов в возрасте от 41 до 63 лет, которым проводили ЛТК. В зависимости от предоперационного объема абсолютной аккомодации (ОАА) пациенты были разделены на 2 группы: I группа: ОАА от 0,75 до 1,5 дптр (среднем 1,24±0,27) - 27 человек, 54 глаза, II группа: ОАА от 1,75 до 2,75 дптр (в среднем 2,01±0,29) - 25 человек, 50 глаз. Рефракция цели в первой группе - миопия слабой степени, во второй - эмметропия.

До операции величина гиперметропической рефракции составляла от 1,0 до 3,5 дптр (в среднем 2,16±0,97 и 2,26±0,81 дптр в 1-й и 2-й группе соответственно). В исследуемых группах ОЗБК для дали варьировала от 0,3 до 1,0 (в среднем 0,52±0,25), для близи - от 0,1 до 0,4-х (в среднем 0,19±0,10); МКОЗ - от 0,7 до 1,0 (в среднем 0,91±0,12). Снижение МКОЗ наблюдалось в 32,7% случаев и было обусловлено рефракционной амблиопии. Очковой коррекцией для дали постоянно пользовались 69,2% пациентов. Все пациенты (100%) пользовались очками для чтения. Большинство (86,5%) предъявляли астенопиче-ские жалобы. После операции наблюдение осуществляли в сроки 1 день, 1 неделя, 1, 3, 6 месяцев, 1 год, 3 года.

В качестве контрольной группы для определения «возрастной нормы» офтальмоэргономических показателей были обследованы 30 эм-метропов (60 глаз) с пресбиопией без сопутствующей офтальмопато-логии в возрасте от 42-х до 61-го года, ОЗБК вдаль - 0,9-1,0.

Изучение динамики рефракционного эффекта ЛТК позволило выявить миопизацию в раннем послеоперационном периоде, имеющую тенденцию к регрессу: в первой группе в среднем от -3,3±0,73 дптр через 1 неделю до -2,13±0,54 дптр через 3 месяца после ЛТК, во второй группе в среднем от -1,86±0,48 дптр до -0,45±0,1 дптр через 1 неделю и 3 месяца после ЛТК. В 6 месяцев рефракция стабилизировалась до -1,66±0,58 дптр в среднем в первой и -0,18±0,11 - во второй группе.

Исследование 03 в первой группе выявило следующую динамику: через 1 неделю после ЛТК ОЗБК вдаль имела низкие значения в среднем 0,17±0,08 в 1-й группе и 0,24±0,08 - во 2-й, вблизи был получен высокий результат (в среднем 0,86±0,08 - в первой и 0,78±0,09 - во 2-й группе). Через 6 месяцев ОЗБК вдаль в среднем равнялась 0,41 ±0,08 и 0,89±0,12 в 1 -й и 2-й группах, вблизи - в среднем 0,38±0,11 и 0,73±0,12 соответственно. В последующем статистически значимых изменений 03 не происходило.

Через 1 год после операции в первой группе очками для дали пользовалось 26% пациентов, очками для чтения - 15%. У пациентов второй группы сохранялась высокая ОЗБК вдаль, никто не пользовался очковой коррекцией для дали; для работы вблизи всем пациентам (100%) были необходимы очки, но оптически слабее дооперационных на 1,85 дптр: с 3,71+1,07 дптр перед ЛТК до 1,86±0,67 дптр после операции. В двух группах никто из оперированных не предъявлял астено-пических жалоб.

Динамика офтальмоэргономических показателей у гиперметропов с симптомами пресбиопии До операции чувствительность к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ при засвете были достоверно снижены по сравнению с контролем. Через 1 неделю после ЛТК наблюдали их ухудшение. Но к 3 месяцам после ЛТК все показатели восстанавливались до дооперационного уровня (табл. 13).

До ЛТК показатели порога контрастной чувствительности (ПКЧ) у обеих групп были достоверно снижены по сравнению с нормой. Через 1 неделю и до 1 месяца после операции наблюдалось уменьшение ПКЧ. К трем месяцам показатели ПКЧ восстанавливались и соответствовали дооперационным значениям.

Исследование динамики аккомодационной функции оперированных глаз показало, что в обеих группах намечалась тенденция к постепенному повышению ОАА, начиная с первой недели после ЛТК. Стабилизация ОАА происходила к третьему месяцу после операции. На протяжении 3 лет наблюдения существенных изменений ОАА не выявляли.

Таким образом, анализ визуально-эргономических показателей свидетельствуют об эффективности метода ЛТК для коррекции гипер-метропии у пациентов с симптомами пресбиопии.

Функциональные показатели (М±а) у пациентов первой и второй групп (до и в различные сроки после ЛТК) и в контроле

Исслед. показатель До ЛТК После ЛТК Контроль

1 нед. 1 мес. 3 мес. 1 год

03 при заев. I гр. 0,78± 0,13 0,42± 0,11** (0,10± 0,02) 0,61±0,14*** (0,19±0,07) 0,71±0,18* (0,26±0,08) 0,77±0,14 (0,3 5± 0,05) 0,93±0,1

НКОЗ 0,44± 0,12 0,29± 0,09** (0,08± 0,03) 0,35±0,13** (0,1±0,04) 0,41 ±0,1 (0,14±0,07) 0,51±0,15 (0,2± 0,07) 0,71±0,1

НКОЗ при заев. 0,21± 0,09 0,15± 0,10 (0,05± 0,02) 0,18±0,08 (0,07±0,02) 0,20±0,11 (0,09±0,05) 0,24±0,12 (0,13± 0,04) 0,38±0,17

03 при заев. II гр. 0,81± 0,16 0,44± 0,11** (0,15± 0,08) 0,65±0,14*** (0,22±0,10) 0,77±0,12 (0,43±0,07) 0,8б±0,18 (0,78± 0,14) 0,93±0,1

НКОЗ 0,45± 0,13 0,31± 0,09** (0,11± 0,05) 0,39±0,08 (0,12±0,08) 0,44±0,13 (0,23±0,08) 0,53±0,11 (0,4± 0,12) 0,71±0,11

НКОЗ при заев. 0,23± 0,07 0,1 б± 0,08 (0,06± 0,03) 0,21 ±0,1 (0,08±0,04) 0,25±0,09 (0,14±0,03) 0,25±0,07 (0,21± 0,09) 0,38±0,2

Примечание: **, **, *** Различие средних достоверно по сравнению с до-операционными данными (р<0,05; р<0,01 и р<0,001, соответственно)

В скобках приведены результаты обследования в послеоперационном периоде без дополнительной коррекции

Результаты аберрометрических исследований у пациентов

с гиперметропией после ЛТК и ЛАЗИК

Целью данной части исследований явилось изучение динамики аберраций при коррекции гиперметропии методами ЛАЗИК и ЛТК. Проведенный анализ базируется на результатах обследования 49-ти глаз (32-х пациентов).

Возраст обследуемых от 35-ти до 45-ти лет, гиперметропия от 1,5 до 4,0 дптр, срок наблюдения - 1 год. Всем пациентам до и после операции (ЛАЗИК и ЛТК), кроме стандартных методов, проводили кера-тотопографию роговицы и анализ волнового фронта всего оптического тракта глаза. Аберрации высшего порядка определяли при ширине зрачка 4 мм и 6 мм. Исследование проводили на приборе ОРБ-Бсап АМС-10000 (ЫГОЕК).

Пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 14 пациентов (22 глаза), оперированных ЛАЗИК, во вторую - 18 пациентов (27 глаз), оперированных ЛТК. Средняя степень гиперметропии -2,6±0,27 дптр в первой и 1,46±0,03 дптр - во второй группе. МКОЗ в среднем 0,93±0,04 в первой и 0,96±0,01 - во второй группе. Через год рефракция после ЛАЗИК составила в среднем 0,13±0,06, а после ЛТК -0,6±0,05 дптр. В первой группе ОЗБК в среднем - 0,84±0,05, МКОЗ в среднем - 0,92±0,03, а во второй 0,64±0,05 и 0,95±0,01 соответственно.

После операции в обеих группах ЯМ5То1а1 (среднее квадратичное отклонение волнового фронта, вызванное всеми аберрациями) при ширине зрачка 6 мм было снижено за счет коррекции аберраций низших порядков: в среднем с 2,9±0,22 до 1,7±0,18 после ЛАЗИК и в среднем с 2,6±0,24 до 1,42+0,21 после ЛТК. Вклад аберраций высших порядков в общую аберрацию составил около 30 %, после обеих операций. ЯМБНО при ширине 6 мм увеличилось в 1,5 раза после ЛАЗИК в среднем с 0,36±0,05 до 0,54±0,05 и в 1,4 раза после ЛТК - в среднем с 0,32+0,05 до 0,45±0,04. После ЛАЗИК отмечена высокая корреляция между степенью гиперметропии и аберрациями высших порядков (г = 0,71). После ЛТК (г = 0,12) корреляция фактически отсутствовала. После ЛАЗИК возросли трефойл X, кома X и сферическая аберрация, а после ЛТК - кома У, трефойл X.

Результаты проведенных исследований показали, что глаза у пациентов пресбиопического возраста с гиперметропией имели положительную сферическую аберрацию. После ЛАЗИК индуцировалась от-

рицательная сферическая аберрация, увеличенная в 2 раза по абсолютному значению. После ЛТК сферическая аберрация возросла, оставаясь положительной. Следовательно, ЛТК изменила кривизну роговицы более естественно.

Таким образом, наши исследования рефракционных и функциональных результатов ЛТК показали, что данная операция эффективна у пациентов с гиперметропической рефракцией до 3,5 дптр. Для пациентов старше 40-ка лет зависимость рефракционного эффекта от исходных оптометрических параметров становится более значимой. Анализ функционально-эргономических показателей свидетельствует об эффективности метода ЛТК для коррекции гиперметропии у пациентов с симптомами пресбиопии. Сравнительные исследования рефакции, зрительных функций и качества оптики при ЛТК и ЛАЗИК показали, что оба метода в определенных рефракционных и возрастных группах (старше 40 лет и до 3 дптр) сопоставимы по основным параметрам безопасности, эффективности и предсказуемости.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что механизм поглощения инфракрасного лазерного излучения определяется гидроксильными группами, находящимися в роговичной ткани; лазерное излучение с длиной волны и 2,12 мкм является оптимальным для лазерной кератокоагуляции.

2. Разработаны и обоснованы с использованием методов математического моделирования и термодинамических расчетов алгоритмы кератокоагуляции, а так же основные конструкционные параметры для современного инфракрасного лазера, главными из которых являются: тип лазера - твердотельный YAG: Но с ламповой накачкой, режим генерации - импульсный, длина волны - 2,12 мкм и регулируемая глубина фокусировки, явившиеся базой для создания отечественной лазерной установки «ОКО-1».

3. Рассчитан рефракционный эффект кератокоагулята, доказано, что факторами, его определяющими, является размер, форма, место локализации. Разработана программа расчетов рефракционных операций, связанных с воздействием на роговицу лазерной системы «ОКО-1».

4. В эксперименте установлено, что денатурация коллагена роговицы наступает при температуре 63,5° С, а в процессе регенерации ро-говичной ткани происходят изменения ее термодинамических свойств. Разработанные энергетические параметры и алгоритмы кера-токоагуляции, обеспечивают формирование кератокоагулята с минимальным повреждением эпителия, интактным эндотелием, исключающие деструктивное воздействие излучения за пределами зоны воздействия, доказывая безопасность применения лазерной установки «ОКО-1».

5. Разработанная медицинская технология лазерной термокератопластики для коррекции гиперметропии, пресбиопии, гиперметропи-ческого и смешанного астигматизма на базе лазерной установки «ОКО-1», включающая алгоритмы отбора пациентов, расчета и проведения операции, подходы к профилактике и лечению послеоперационных осложнений, наиболее эффективна при коррекции гиперме-тропической рефракции до 3-х дптр у пациентов в возрасте старше 40 лет, где сопоставима по параметрам безопасности, эффективности и предсказуемости с ЛАЗИК и является методом выбора в системе рефракционной реабилитации пациентов.

6. Клинические и метаболические особенности регенерации роговицы в динамике послеоперационного периода после инфракрасной лазерной термокератопластики зависят от энергии излучения и количества коагулятов, расположенных интрастромально, без повреждения десцеметовой мембраны и эндотелия; роговица в фокусе коагуляции утолщается, затем происходит локальное уменьшение объема со стабилизацией толщины к 1 году после операции, ультраструктура центральной оптической зоны и внутренних структур глаза не нарушается.

7. Доказано, что разработанная медицинская технология лазерной термокератопластики на базе лазерной установки «ОКО-1» и ЛАЗИК в сравнительной оценке состояния функционального слезного комплекса и метаболических аспектов регенераторного процесса, позволяют при ЛТК сохранить части нервных волокон субэпителиального неврального сплетения, что обеспечивает целостность рефлекторной дуги слезопродукции и нейротрофическую функцию роговицы. Комплексный анализ слезной жидкости выявил особенно-

сти послеоперационного метаболического статуса лазерной термокератопластики и ЛАЗИК: после ЛТК - в системе синтез/распад белка, после ЛАЗИК - в системе свободно-радикальное окисление/антиок-сидантная защита.

8. Доказана высокая эффективность технологии лазерной термокератопластики на разработанной установке в коррекции гиперметро-пической рефракции:

A) при сферической гиперметропии до 3,5 дптр (по сфероэквива-ленту) точность хирургической коррекции в пределах ±1,0 дптр от планируемой составила 72,2%., острота зрения без коррекции не ниже 0,5- в 71,2 %;

Б) в коррекции гиперметропического астигматизма до 5,5 дптр (по сфероэквиваленту) точность коррекции ±1,0 дптр от планируемой составила 69,7 %, острота зрения без коррекции не ниже 0,5 достигнута в 69,0 %;

B) В коррекции смешанного астигматизма от 0,75 дптр до 5,0 дптр (по абсолютной величине) точность коррекции ±1,0 дптр от планируемой (по сфероэквиваленту) составила, 95,8%, острота зрения без коррекции не ниже 0,5 достигнута в 68,6 %.

9. Разработанные технологические подходы к коррекции методом лазерной термокератопластики у пациентов с пресбиопией и гиперме-тропией, основанные на меньшем первичном гиперэффекте и более стабильном рефракционном результате, а так же на необходимости определения рефракции цели с учетом объема абсолютной аккомодации, показали, что в результате лазерной термокератопластики происходит восстановление офтальмоэргономических показателей до до-операционного уровня и улучшение аккомодационной функции прес-биопического глаза, что позволяет рекомендовать проведение лазерной термокератопластики пациентам, для которых «тонкие» зрительные функции имеют важное профессиональное значение.

10. Аберрометрическими исследованиями оптики роговицы доказано, что вклад аберраций высших порядков в общую аберрацию как при ЛАЗИК, так и при ЛТК составляет около 30 %, но технология лазерной термокератопластики позволяет увеличивать кривизну роговицы более естественным образом, меняя дефокус без отрицательно влияющего на качество зрения изменения сферической аберрации.

Практические рекомендации

1. При гиперметропической рефракции до 3,0 дптр у пациентов старше 40 лет рекомендовано проведение ЛТК по разработанной нами технологии как эффективного метода коррекции, оставляющего ин-тактной центральную оптическую зону роговицы.

2. Для проведения ЛТК рекомендовано использование офтальмологической лазерной системы «ОКО-1», созданной на основе разработанных нами основных конструкционных, энергетических параметров и алгоритмов кератокоагуляции, обеспечивающих формирование кератокоагулята с минимальным повреждением эпителия и эндотелия.

3. При ЛТК целесообразно пользоваться разработанной нами программой расчетов рефракционных операций, связанных с воздействием на роговицу лазерной системы «ОКО-1» и обеспечивающей точность коррекции ±1,0 дптр при сферической гиперметропии до 3,5 дптр в 72,2%, в коррекции гиперметропического астигматизма до 5,5 дптр - в 69,7 %, в коррекции смешанного астигматизма от 0,75 дптр до 5,0 дптр - в 95,8%,

4. Перед проведением ЛТК у гиперметропов пресбиопического возраста следует определять рефракцию цели с учетом ОАА: от 0,75 до 1,5 дптр рефракцией цели является миопия слабой степени, от 1,75 до 2,75 дптр - эмметропия. Полученная рефракция позволит пациентам сохранить зрительную работоспособность вдаль и вблизи.

5. При выявлении у пациентов-гиперметропов признаков ССГ, выбор метода лазерной коррекции рекомендовано сделать в пользу ЛТК, так как ЛТК позволяет сохранить нервные волокона субэпителиального сплетения, что обеспечивает целостность рефлекторной дуги слезопродукции и нейротрофическую функцию роговицы, то есть не усугубляет проявления ССГ.

Список научных публикаций по теме диссертации

1. Амбарцумян Р.В., Антонова Е.Г., Афанасьева Н.И., Мушкова И.А., Колдышев М.Ю., Билан H.H. Спектральные исследования коллагена роговицы после воздействия инфракрасного лазера с длиной волны 2,94 нм. 6-е Всесоюз. координационное совещание по спектроскопии полимеров (25-28 окт. 1989 г., Минск): Тез. докл. Минск; 1989: 7.

2. Комаров В.В., Кубиков Ф.Ф., Мушкова И.А., Нехин И.Е. Операционный кератометр. Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмо-логии:2-я Всерос. научно-практ. конф. молодых ученых:Тез. докл. М.; 1991: 37-38.

3. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Плыгунова Н.Л., Мушкова H.A., Амбарцумян P.P., Кошелев Е.Л., Финеев Н.Е. Хирургическая коррекция ги-перметропии методом интрастромальной лазерной кератокоагуляции. 2-й междунар. симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва:Тез. докл. М.; 1991: 52.

4. Хоменко С.И., Фефилов А.П., Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова H.A. Возможность испарения роговичной ткани при помощи твердотельных лазеров 3,0 мкм диапазона (предварительные результаты). Прикладные проблемы лазерной медицины: Материалы научно-техн. конф. М.; 1993: 161-162.

5. Антонова Е.Г., Мушкова И.А., Плыгунова Н.Л., Божков Н.П., Карпов В.М., Безрук Г.А., Финеев Н.Е. Математическое моделирование и прогнозирование зоны тканевого повреждения при инфракрасной лазерной рефракционной кератопластике. 6-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. М.; 1994: 251.

6. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А., Борзенок СЛ., Комах Ю.А. Инфракрасная лазерная кератопластика: результаты спектроскопических исследований роговицы человека. Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. работ научно-практ. конф. офтальмологов России, поев. 100-летию Вологодской офтальмологической больницы. Вологда; 1997: 54.

7. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А., Васин В.И. Инфракрасная лазерная кератопластика: результаты морфологических исследований роговицы. Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья в решении проблемы слепоты и слабовидения: Тез. межрегион. научно-практ. конф. Тамбов; 1997: 78-79.

8. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А., Хоменко С.И. Инфракрасная лазерная кератопластика для коррекции гиперметропического

астигматизма. Брошевские чтения: Тез. Всерос. научно-практ. конф., поев. 95-летию со дня рождения Т.И.Ерошевского. Самара; 1997: 128129.

9. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Инфракрасная лазерная кератопластика: результаты клинических исследований. Новые технологии в повышении качества лечения заболеваний глаз в Приамурье: Материалы научно-практ. конф. офтальмологов Дальневосточного региона и Восточной Сибири. Хабаровск; 1998:62-63.

10. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропии и гипер-метропического астигматизма. Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий: Научно-практ. конф. М.; 1999: 28-29.

11. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Интрастромальная лазерная кератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропии и астигматизма. 2-й Российский симпозиум по рефракционной хирургии: Тез. М.; 2000; (Ч. 1): 6.

12. Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная кератопластика для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма. 7-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. М.; 2000; (Ч. 1): 231.

13. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма. 3-й Росс, симпозиум по рефракционной хирургии: Тез. докл. М.; 2001: 8-9.

14. Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма. Новые лазерные технологии в офтальмологии. Калуга; 2002:121-122.

15. Антонова Е.Г., Бессарабов А.Н., Ивашина А.И., Мушкова И.А., Хо-менко С.И. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропии - математическое обеспечение. Федоровские чтения - 2002. М.; 2002: 24-39.

16. Антонова Е.Г., Бассарабов А.Н., Мушкова И.А. Прогнозируемость рефракционного эффекта лазерной термокератопластики (ЛТК) для коррекции гиперметропии. Материалы 3-й Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. Екатеринбург; 2003; (Ч. 1): 131-133.

17. Мушкова И.А., Клюваева Т.Ю. Применение мягких силикон-гид-рогелевых контактных линз в рефракционной хирургии роговицы. Актуальные вопросы контактной коррекции: Тез. докл. М.; 2003: 42-43.

18. Мушкова H.A., Антонова Е.Г., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика (ЛТК): калориметрические, спектроскопические и морфологические исследования. Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: Материалы междунар. конф. Минск; 2004; Т. 1: 24-31.

19. Мушкова И.А., Антонова Е.Г. Инфракрасная кератопластика (ЛТК) в коррекции аномалий рефракции. Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: Тез. докл. междунар. конф. Минск; 2004:26.

20. Мушкова И.А., Антонова Е.Г., Бессарабов А.Н. Прогнозируемость лазерной термокератопластики (ЛТК) для коррекции гиперметропии. Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: Тез. докл. междунар. конф. Минск; 2004: 131.

21. Мороз З.И., Антонова Е.Г., Мушкова ИЛ. Лазерная термокератопластика (ЛТК): коррекция индуцированного астигматизма после сквозной пересадки роговицы по поводу кератоконуса. Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. М.; 2005: 472-473.

22. Мушкова И.А., Антонова Е.Г. Лазерная термокератоплпстика /ЛТК/:5- летний опыт коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма. Съезд офтальмологов, 8-й: Тез. докл. М.; 2005: 260.

23. Семенов А.Д., Дога A.B., Мушкова И.А., Антонова Е.Г., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика /ЛТК/: калориметрические, спектроскопические и морфологические исследования. Офтальмохирургия; 2005; (3): 4-11.

24. Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика// Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков: Сб. науч. тр.- М.: РГМУ, 2006,- С. 82

25. Мушкова И.А. Прижизненная гистоморфология роговицы после лазерной термокератопластики по данным конфокальной микроскопии на приборе Confoscan All Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ- М., 2006.- С. 444

26. Мушкова И.А., Майчук Д.Ю., Дога A.B. Использование конфокальной микроскопии для оценки качества репаративно-восстанови-тельного процесса в роговице у пациентов после лазерной термокератопластики на приборе «Око-1» // Федоровские чтения - 2006. Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения: Сб. науч. ст.-М., 2006 - С. 355-358

27. Мушкова И.А., Майчук Д.Ю. Использование конфоральной микроскопии на приборе Confoscan 4 для оценки качества репаративно-вос-становительного процесса в роговице у пациентов после лазерной тер-

мокератопластики// Материалы 4 Евро-Азиатской конференции по оф-тальмохирургии- Екатеринбург, 2006 - С. 197-198

28. Мушкова И.А., Дога А.В., Семенов А.Д, Антонова Е.Г. Лазерная термокератопластика (ЛТК): клинические аспекты послеоперационного состояния роговицы //Офтальмохирургия.- 2006.- №2 - С. 4-10

29. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Майчук Д.Ю. In vivo confocal microscopy of the corneal regenerating processes after laser thermokeratoplas-ty//Journal of the Intraocular Implant &Refractive Society, India- 2006-Vol. 3.-N2.-P. 14-18

30. Мушкова И.А., Дога A.B., Майчук Д.Ю., Антонова Е.Г. Лазерная термокератопластика (ЛТК): динамика послеоперационного состояния функционального слезного комплекса// Современные технологии ката-рактальной и рефракционной хирургии -2006: Сб. науч. статей,- М., 2006-С. 186-194

31. Дога А.В., Мушкова И.А. Качалина Г.Ф. The investigation of the corneal regeneration processes after laser thermokeratoplasty using in vivo confocal microscopy// Nidek Navex Seminar Middle East 8c Africa.- Dubai, 2007 - P. 13

32. Малюгин Б.Э. Мушкова И.А. Хирургическая коррекция пресбиопии методом лазерной термокератопластики // «Актуальные проблемы офтальмологии»: 2-я Всерос.науч. конф. молодых ученых с участием иностр. специал. : Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди- М., 2007-С.170-171

33. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А. Сравнительный анализ индуцированных аберраций высоких порядков после коррекции гиперметропии методом ЛАСИК и ЛТК // «Актуальные проблемы офтальмологии»: 2-я Всерос.науч. конф. молодых ученых с участием иностр. специал.: Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди - М., 2007 - С. 180-182

34. Семенов А.Д., Дога А.В., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика (ЛТК): клинические аспекты послеоперационного состояния органа зрения// // Брошевские чтения: Тр. Всерос. конф - Самара, 2007.-С.490-494

35. Тахчиди Х.П., Малюгин Б.Э., Мушкова И.А. Holmium: YAG laser thermokeratoplasty (LTK) to correct hyperopia in presbyopic patients// XXV Congress of the ESCRS. - Stockholm, 2007 - P. 140

36. Малюгин Б.Э., Мушкова И.А. Laser thermokeratoplasty for presbyopia solution in hyperopic patients// 105th DOG Congress: Absracts,CD-dick- Berlin, 2007

37. Дога А.В., Мушкова И.А. Confocal assessment of the corneal response to Laser Thermo-keratoplasty in patients with hyperopia// 105th DOG Congress: Absracts,CD-dick - Berlin, 2007

38. Дога A.B., Семенов А.Д, Качалина Г.Ф., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика: клинико-функциональные аспекты послеоперационного состояния органа зрения// Вестник Российской академии медицинских наук - 2007.-№8 - С. 36-42

39. Дога А.В., Семенов А.Д., Мушкова И.А., Качалина Г.Ф. Инфракрасные лазеры в коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007: Сб. науч. ст .- С. 75-79

40. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А. Сравнительный анализ индуцированных аберраций высоких порядков после коррекции гиперметропии методом ЛАСИК и ЛТК// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007: Сб. науч. ст .- С. 111-115

41. Кишкин Ю.И., Качалина Г.Ф., Дорри А.М., Пахомова A.JI., Мушкова И.А. Опыт применения оптического когерентного томографа для переднего отрезка глаза OCT Visante (Carl Zeiss Meditec inc., Германия) // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2007: Сб. науч. ст - С. 126-131

42. Малюгин Б.Э., Дога А.В., Мушкова И.А. Особенности лазерной термокератопластики у гиперметропов слабой и средней степени прес-био-пического возраста// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007: Сб. науч. ст.- С. 182-190

43. Дога А.В., Мушкова И.А. Conforal microscopy of corneal wound healing after Ho: YAG Laser thermokeratoplasty// Journal or Refractive Surgery - 2007 - Vol. 23- №9 - Suppl - P. S1047-1049

44. Тахчиди Х.П., Дога A.B., Мушкова ИЛ. Russian technologies of infrared refractive microsurgery of the cornea // Mastering the techniques of laser applications in ophthalmology.- New Delhi, Jaypee Brothers - 2008 - P. 872

45. Малюгин Б.Э., Дога А.В., Мушкова И.А. Особенности формирования рефракционного эффекта, динамики зрительных и офтальмоэргономиче-ских показателей у гиперметропов пресбиопического возраста после лазерной термокератопластики // Офтальмохирургия.- 2008.- №1- С. 13-21

46. Дога А.В., Мушкова И.А., Качалина Г.Ф. Лазерная термокератопластика: метаболические аспекты регенераторного процесса// Федоровские чтения - 2008: 7-я научно-практ. конф. с международным участием: Сб. науч. ст.- М., 2008 - С. 99

47. Дога А.В., Кишкин Ю.И., Качалина Г.Ф., Захарова И.А., Мушкова И.А., Пахомова А.Л., Дорри A.M. Персонализированная абляция на лазерной установке VISX S4 STAR (USA)// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: Сб. науч. ст.- М., 2008.- С. 56-60

48. Семенов А.Д., Мушкова И.А., Майчук Н.В, Кишкин ЮМ. Конфокальная микроскопия роговицы в определении показаний к коррекции индуцированной аметропии после передней дозированной радиальной кератотомии методом ЛАЗИК // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: Сб. науч. ст.-М., 2008.- С. 215-219

49. Майчук Н.В., Мушкова И.А., Дога А.В. Confocal microscopy of the cornea: indications and contraindications for LASIK after radial keratotomy (RK)// APAO AAO Joint Congress: Abstract Book.- Bali, 2009.-P. 39-40

50. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Иванова E.B. Особенности динамики сферической аберрации при коррекции гиперметропии методами ЛАЗИК и ЛТК// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009: Сб. науч. ст.- М., 2009 - С. 275-280

51. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Семенова Н.А. Определение оптимального рефракционного диапазона коррекции гиперметропии методом ЛТК на основе анализа его функциональных результатов в сравнительном аспекте с результатами ЛАЗИК// Там же - С. 325-332

52. Качалина Г.Ф. Мушкова И.А. Иванова Е.В. Особенности динамики аберраций высших порядков в лазерной коррекции гиперметропии// Офтальмохирургия.- 2010.- №1,- С. 4-9

53. Дога А.В. Мушкова И.А. Майчук Н.В. Комплексная диагностическая оценка изменений глазной поверхности у пациентов после лазерной термокератопластики// Кубанский научный медицинский вестник,-2010.- №2.- С. 27-32

54. Дога А.В., Мушкова И.А., Качалина Г.Ф., Иванова Е.В. Сравнительная оценка динамики сферической аберрации при коррекции гиперметропии методами ЛАЗИК и лазерной термокератопластики (ЛТК)// Бюллетень СО РАМН - 2010 - №5 - С.133-136

55. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Роль визуализации роговицы in vivo в определении тактики повторных кераторефракцион-ных вмешательств после коррекции гиперметропии различными методам// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: Сб. науч. ст. - М, 2010 - С. 306-310

56. Мушкова И. А., Дога А. В., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика (ЛТК): оптимизация длины волны и энергии излучения на ос-

нове анализа распределения лазерной энергии в ткани роговицы// Кубанский научный медицинский вестник - 2011- №1- С. 182-188

57. Мушкова И.А., Дога A.B., Майчук Н.В., Бессарабов А.Н. JITK при гиперметропии: оптимальный рефракционный диапазон // Офтальмохирургия- 2011- №1- С.15-23

58. Дога A.B.., Семенов А.Д, Мушкова H.A., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Тактика коррекции индуцированных рефракционных нарушений после различных методов термокератопластики // Офтальмохирургия.-2011-№2-С. 6-11

59. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Майчук Н.В. Комплексная оценка состояния функционального слезного комплекса у пациентов после лазерной термокератопластики// Офтальмохирургия- 2011- №2 - С. 12-19

60. Мушкова И.А., Дога A.B., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика (ЛТК): программное обеспечение принятия решений при выборе плана хирургии// Врач и информационные технологии - 2011.- №2-С. 23-30

61. Мушкова И.А., Дога A.B., Бессарабов А.Н. Лазерная кератопластика: рефракционные и функциональные результаты при коррекции ги-перметропического и смешанного астигматизма// Современные технологии в медицине.- 2011- №2 - С. 47-51

62. Мушкова И.А., Дога A.B., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика: термодинамические исследования// Лазерная медицина.-2011-№1.-С. 41-43

63. Мушкова И.А., Майчук Н.В. Коррекция децентрации оптической зоны роговицы метод ом ЛТК после ФРК// Офтальмохирургия,- 2011-№3 - С. 52-54

Список изобретений по теме диссертации

1. Способ лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма. Свидетельство ГК по изобретениям и открытиям СССР № 1709596 от 09.02.1991 г. (соавт. Федоров С.Н., Ивашина А.И, и др.).

2. Способ лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма. Патент № 2121327 от 10.11.1998 г. (соавт. Федоров С.Н., Ивашина А.И, и др.).

3. Офтальмологический лазер. Патент № 2166304 от 10.05.2001 г. (соавт. Федоров С.Н., Хоменко С.И., Ивашина А.И, и др.).

АВТОБИОГРАФИЯ

Мушкова Ирина Альфредовна в 1981 году окончила лечебный факультете Ярославского медицинского института. С 1981 по 1983 гг. проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней Московского медицинско-стоматологического институту им. H.A. Семашко. В 1983 году поступила на обучение в аспирантуру на кафедру глазных болезней того же института. 1987 году защитила кандидатскую диссертацию на тему «Отдаленные результаты хирургической коррекции миопии слабой и средней степени методом кератотомии». В 1988 году была принята на работу в МНТК «МГ» на должность старшего научного сотрудника в отдел рефракционной хирургии. С 2002 года и по настоящее время работает в Центре лазерной хирургии в должности старшего научного сотрудника.

Подписано в печать 08.07.2011. Печать офсетная. Формат 148 х 210. Тираж 150 экз. Заказ № 468

Отпечатано в ООО «Дом печати «Соличный бизнес» 105062, г. Москва, ул. Покровка, 47/24

Оглавление диссертации Мушкова, Ирина Альфредовна :: 2011 :: Москва

Страницы

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Оптические и клинико-функциональные особенности ^ гиперметропической рефракции

1.2 Хирургические методы коррекции гиперметропии

1.2.1. Интраокулярные методы коррекции гиперметропии

1.2.2. Кераторефракционные методы коррекции гиперметропии

1.2.2.1. Воздействия, меняющие кривизну центра роговицы за счет вмешательства в центральной зоне

1.2.2.2. Воздействия на кривизну всех слоев роговицы (без изменения ее толщины)

1.2.2.2.1. Механические способы воздействия

1.2.2.2.2. Энергетические способы воздействия на коллаген роговицы различными видами энергии

1.2.2.2.2.1. Термокератокоагуляция (ТКК)

1.2.2.2.2.2. Радиочастотная (кондуктивная) кератопластика (ККП)

1.2.2.2.2.3. Лазерная термокератопластика (ЛТК)

Глава 2. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 63 2.1. Экспериментальная часть исследований

2.1.1. Спектроскопические исследования

2.1.2. Термодинамические исследования и расчеты влияния геометрии, размеров и расположения коагулятов на 65 рефракционный эффект ЛТК

2.1.3. Калориметрические исследования

2.1.4. Морфологические исследования

2.2. Клиническая часть исследований

2.2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2.2. Методы офтальмологического обследования больных 69 * 2.2.31 Отбор пациентов 76 2.2.4. Предоперационная подготовка и техника ЛАЗИК

Глава 3 РАЗРАБОТКА МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИХ ТРЕБОВАНИЙ ДЛЯ СОЗДАНИЯ НОВОЙ ИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРНОЙ УСТАНОВКИ ДЛЯ КЕРАТОКОАГУЛЯЦИИ НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ,

ТЕРМОДИНАМИЧЕСКИХ РАСЧЕТОВ И МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ПРОЦЕССОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ИНФРАКРАСНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ С РОГОВИЧНОЙ ТКАНЬЮ

3.1. Результаты спектроскопических, исследований в выборе оптимального энергетического диапазона для проведения 79 ЛТК

3.2. Термодинамически исследования оптимального энергетического диапазона4 выбранных длин волн ИК спектра 82 излучения

3.2.1. Анализ применения параллельного лазерного излучения

3.2.2. Анализ применения сфокусированного лазерного излучения

3.2.3. Разработка математической модели радиационно-кондуктивного теплообмена в роговице

3.3. Выбор параметров оптической системы для ЛТК

3.4. Влияние пространственных характеристик и геометрии ^ коагулятов на рефракционный эффект ЛТК

3.4.1. Влияние размеров и формы коагулята на рефракционный эффект ЛТК

3.4.2. Влияние расположения коагулята на рефракционный эффект операции

3.4.3. Программное обеспечение расчета ЛТК

Глава 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИК ЛАЗЕРНОЙ СИСТЕМЫ «ОКО-1» В 109 РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ РОГОВИЦЫ

4.1. Калориметрические исследования

4.2. Морфологические исследования роговицы при оптимальном и максимальном воздействии лазерной энергии длиной волны 112 2,12 мкм

Глава 5. МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЛТК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ СИСТЕМЫ «ОКО-1»

В КОРРЕКЦИИ ГИПЕРМЕТРОПИИ, ГИПЕРМЕ-ТРОПИЧЕСКОГО И СМЕШАННОГО АСТИГМАТИЗМА

Глава 6. КЛИНИЧЕСКИЕ, IN VIVO МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕОПЕ- 134 РАЦИОННОГО СОСТОЯНИЯ РОГОВИЦЫ

6.1. Клиническая картина послеоперационного периода и типы рубцевания роговицы в зоне лазерного воздействия

6.2. Динамика результатов ультразвуковой кератопахиметрии роговицы в проекции интрастромальных коагулятов после ЛТК

6.3. Результаты эндотелиальной микроскопии роговицы у пациентов в динамике послеоперационного периода ЛТК

6.4. Результаты динамической неинвазивной визуализации структур переднего отрезка глаза с помощью оптической 146 когерентной томографии

6.5. Данные неинвазивного изучения гистоморфологии роговицы с помощью конфокальной микроскопии (КМ) в динамике 148 послеоперационного периода ЛТК

6.6. Состояние функционального слезного комплекса (ФСК) у пациентов после ЛТК. Сравнительная оценка состояния ФСК у пациентов после операции ЛАЗИК и ЛТК

6.6.1. Результаты исследования показателей ФСК у ациентов после гиперметропического ЛАЗИК

6.6.2. Результаты исследования показателей ФСК у пациентов после ЛТК

6.6.3. Сравнительный* анализ динамики изменений показателей ФСК при коррекции аметропии методами ЛАЗИК и ЛТК

6.7. Изучение метаболических аспектов регенераторного процесса после ЛТК в сравнительном аспекте с ЛАЗИК

6.7.1. Динамика изменений биохимического состава СЖ у пациентов после ЛАЗИК

6.7.2. Динамика изменений биохимического состава СЖ 155 у пациентов после ЛТК

6.7.3. Сравнительный анализ динамики метаболических зменений в СЖ при коррекции аметропии методами ЛАЗИК и ЛТК

Глава 7. РЕФРАКЦИОННЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИИ МЕТОДОМ 174 ЛАЗЕРНОЙ ТЕРМОКЕРАТОПЛАСТИКИ

7.1. Рефракционные результаты лазерной термокератопластики у пациентов с гиперметропией

7.2. Результаты сравнительного анализа функциональных и рефракционных показателей у пациентов после ЛТК и ЛАЗИК

7.3. Рефракционные и функциональные результаты применения лазерной термокератопластики при коррекции 189 гиперметропического и смешанного астигматизма

7.4. Результаты исследования визуально-эргономических показателей у пациентов с гиперметропией и пресбиопией 195 после ЛТК

7.4.1. Функциональные результаты у гиперметропов с симптомами пресбиопии

7.4.2. Рефракционный эффект и его динамика у пациентов разных возрастных групп

7.4.3. Динамика офтальмоэргономических показателей у гиперметропов с симптомами пресбиопии

7.5. Результаты аберрометрических исследовании у пациентов с гиперметропией после ЛТК и ЛАЗИК ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Мушкова, Ирина Альфредовна, автореферат

Актуальность проблемы

Гиперметропия — один из распространенных видов клинической рефракции и составляет среди всех аметропий 41-64% (Аветисов С.Э., 1993; Сергиенко Н.М., 1991). Кроме снижения зрения вдаль и вблизи, у таких пациентов возникают астенопические жалобы при работе на близком расстоянии, от 25 до 95% гиперметропов страдают амблиопией, расстройством бинокулярного зрения и косоглазием (Ананин В.Ф., 1990; Ивашина А.И. с соавт., 1995).

Очковая и контактная коррекция не всегда обеспечивают полноценный функциональный результат и профессиональную реабилитацию пациентов с гиперметропией (Федоров С.Н. с соавт., 1984,1992,1994; Barraquer J.I., 1980), по этому методы лазерной коррекции этой аномалии рефракции в последнее время получили широкое распространение.

Появление лазерного кератомилеза (ЛАЗИК), сущность которого заключается в эксимерлазерном испарении только стромальной части роговицы, значительно расширило возможности коррекции аметропий. Но ЛАЗИК - дорогостоящий метод, не лишен возможных осложнений, связанных, прежде всего, с воздействием в центральной оптической зоне и возможностью помутнения роговицы, повышением внутриглазного давления и др. (Балашевич Л.И., 2002, 2009; Шелудченко В.М., 2003; Alio J.I., 2000; Rosman М., 2008 и др.). Поэтому для рефракционных хирургов всегда была привлекательна возможность усиления оптики роговицы путем воздействия только на периферическую ее часть (Ф&д^о^ов С.Н. с соавт.,1987; Семенов А.Д. с соавт., 1991,1999; Гацу А.Ф., 1983,31 Куликова И.Л., 2006, 2009).

Целый ряд лазерных методик корр^^пгсжд^ги гиперметропии основан на способности коллагеновых волокон рогсз>з^зВ!=1ды к сокращению в результате теплового воздействия (лазерная инф]^^э^Есегратопластика). Под действием температуры происходит сокращение ьосгж^гжггхагеновьгх волокон роговицы в месте воздействия, которое в целом и лтгршводит к изменению формы ее передней поверхности: увеличению ра^хз^&згз-^са кривизны на периферии и уменьшению в центре и, соответственвзки^-» усилению ее оптической силы (Волков В.В. с соавт., 1985, 1991; Семеногв^ - Д. с соавт., 1986; Паштаев Н.П. с соавт., 2002; Куликова И.Л. с соавт., 200-<Г ^ Г2006, 2009; КапоУ.Б., Мшгт 8., 1998; Еёёшк С.А. а1., 2000; Нус11 е! а1., ^ООЗ; О01 Е.Н. е! а1., 2008.

Излучение в инфракрасном спектр«олм диапазоне является наиболее перспективным для рефракционной и может стать наиболее универсальной альтернативой эксимерны^^>~^ лазерам. Основанием для этого является то, что водосодержащие ткангЕзс глаза имеют резко выраженные максимумы поглощения именно в среднез^^зп □ыифракрасном диапазоне (Чечин П.П., 1997; Эскина Э.Н., 1999; АШа W. :2000).

В настоящее время известно не<^^солько лазеров инфракрасного диапазона, как с ламповой накачкой, такт диодных с длиной волны 10,6 мкм, 1,54 мкм, 1,86 мкм, 2,06 мкм, 2,08 гс^^апЕем, 2Д2 мкм и других, имеющих клиническое применение. Но отсутстви:«^^ стандартизованных технологий, отработанных режимов воздействия, глу I о изучения действия излучения на ткани глаза ограничивает г п | ртрокое внедрение лазерной термокератопластики в рефракционную л^^зерную хирургию. Решение этих вопросов даст офтальмохирургам прос^сгой, относительно дешевый и безопасный метод коррекции гиперметро I ' ^ тт астигматизма.

Целью настоящей работы является: создание системы коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма. на основе инфракрасной лазерной кератопластики.

Задачи исследованиия:

1. Разработать медико-технические требования для создания новой инфракрасной лазерной установки для кератокоагуляции при коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизм:^. на основе изучения физических аспектов, термодинамических расчетов и математического моделирования процессов взаимодействия иыс|уракрасного излучения с роговичной тканью.

3. На основе экспериментальных исследований изучесть условия протекания денатурации коллагена и динамики репаративного процесса в роговице при воздействии инфракрасного лазерного излучения, оценить безопасность выбранных режимов лазерной термокератопл астики при воздействии офтальмологической лазерной системы «ОКО-1».

6. Оценить клинико-функциональные результаты коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма с использованием офтальмологической лазерной системы «ОКО-1».

7. Разработать методику лазерной термокератопластики: длія коррекции; пресбиопии и изучить, функционально-эргономические показатели у пациентов с гиперметропией и пресбиопией после операции;

8. Провести сравнение клинико-функциональных результатов^ и качества оптики после операций лазерной? термокератопластЕГЕси: и ЛАЗИК на однотипных группах пациентов.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработаны медико-технические требования; к новой инфракрасной лазерной установке: для коррекции гилерметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, которые реализованы в отечественной лазерной офтальмологической установке «ОКО—1».

2. Экспериментальными исследованиями доказано, "что установка «ОКО-1» позволяет получить интрастромальный кератокоагулят без повреждения эндотелия, исключает деструктивное воздействие лазерного излучения за пределами зоны воздействия.

Зі Математическая модель тепловых процессов в роговшд;е при лазерной термокератопластике позволяет определять оптимальные параметры; энергетического воздействия.

4. Математическая модель деформации роговицы и; программа расчета рефракционного эффекта! при коррекции гиперметропии и астигматизма на установке «ОКО-1» позволяет достигнуть точности коррекции ±1,0 дптр от планируемой в 7 Г,2 % случаев при сферической гиперметрописи:, 69,7 %— при гиперметропическом и 95,9 % —при смешанном астигматизме^

5. Создана эффективная и безопасная медицинскгая: технология лазерной термокератопластики в коррекции гиперметропии: до; 3,0 дптр, пресбиопии, гиперметропического и смашанного астигматизма, до 3,5 дптр на базе установки «ОКО-1».

Практическая значимость работы

1. На основе изучения физических аспектов, термодинамических расчетов и математического моделирования процессов взаимодействия инфракрасного излучения с роговичной тканью, разработаны медико-технические требования к новой инфракрасной лазерной установке для кератокоагуляции и реализованы при создании отечественной- лазерной офтальмологической установки «ОКО-1», которая является серийно выпускаемым офтальмологическим прибором.

2. Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику метод лазерной термокератопластики на, базе установки «ОКО-1», позволяющий добиться высоких и стабильных результатов в коррекции гиперметропии до 3,0 дптр, пресбиопии; гиперметропического и смашанного астигматизма до 3,5 дптр и обеспечивающий медицинскую реабилитацию пациентов;

3; Разработанная математическая модель тепловых процессов в роговице позволяет моделировать процессы кератокоагуляции при разработке новых лазеров инфракрасного диапазона. •

4. Разработанная методика лазерной термокератопластики для коррекции пресбиопии в сочетании? с гиперметропией, основанная на формировании рефракции цели с учетом состояния аккомодационной функции глазам позволяет, добиться; высоких показателей остроты зрения и «тонких» зрительных функций у гиперметропов пресбиопов.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный метод коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма — лазерная термокератопластика на базе лазерной системы «ОКО-1», является эффективным и безопасным, а полученные результаты — стабильными при наблюдении.в течение 5 лет.

3. Математическая программа моделирования тепловых процессов в роговице, прогнозирования и расчета рефракционного эффекта лазерной термокератопластики позволяет определять оптимальные параметры энергетического воздействия, достигнуть точность коррекции ±1,0 дптр от запланированной в 71,2 % случаев при сферической гиперметропии, 69,7 % — при гиперметропическом и 95,9 % — при смешанном астигматизме, что позволяет считать лазерную термокератопластику на базе установки «ОКО-1» и методом выбора в системе кераторефракционной хирургии гиперметропии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 6-м Всесоюзном координационном совещании по спектроскопии полимеров (Минск, 1989), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 1990), научно-технической конференции «Прикладные проблемы лазерной медицины» (Москва, 1993), 6-м съезде офтальмологов России (Москва, 1994), научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий» (Москва, 1999), 7-м и 8-м съездах офтальмологов России (Москва, 2000, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2002, 2006), научно-практической конференции «Новые лазерные технологии в офтальмологии» (Калуга, 2002), 3-й и 4-й Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003, 2006), международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков» (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006, 2007), Всероссийской' конференции Брошевские чтения «Клинические аспекты послеоперационного состояния органа зрения» (Самара, 2007), 105 DOG Congress (Berlin, 2007), NidekNavex Seminar Middle East & Africa (Dubai, 2007), научно-клинической конференции в ФГУ МНТК «МГ» (Москва, февраль, март, декабрь 2010).

Внедрение в практику

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития выдала разрешение на применение новой медицинской технологии «Инфракрасная лазерная кератопластика в коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма» ФС № 2010/148 от 6 мая 2010. Разработанная технология используется в Центре лазерной хирургии ФГУ МНТК «МГ», в глазном отделении детской Морозовской больницы (Москва), в глазном отделении госпиталя им. Бурденко (Москва). С помощью разработанной технологии за последние годы выполнено более 2 500 операций ЛТК с высокими функциональными результатами. Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий по обучению отечественных и иностранных специалистов Научно-педагогического центра ГУ МНТК «МГ», для обучения студентов на кафедре глазных болезней МГМСУ.

Публикации

Опубликовано 63 научные работы, 15 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 2 в зарубежных лицензируемых журналах, 1 монография в зарубежном издании, 5 — в материалах зарубежных специализированных конференциях, 1 регистрационное удостоверение Росздравнадзора РФ на новую медицинскую технологию, получено 2 патента и 1 свидетельство РФ на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 68 рисунками. Список литературы включает 398 источников, из которых 150 — отечественных и 248 — иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Инфракрасная лазерная кератопластика в коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма"

выводы

2. Разработаны и обоснованы с использованием методов математического моделирования и термодинамических расчетов алгоритмы кератокоагуляции, а так же основные конструкционные параметры для современного инфракрасного лазера, главными из которых являются: тип лазера - твердотельный YAG: Но с ламповой накачкой, режим генерации — импульсный, длина волны — 2,12 мкм и регулируемая глубина фокусировки, явившиеся базой для создания отечественной лазерной установки «ОКО-1».

4. В эксперименте установлено, что денатурация коллагена роговицы наступает при температуре 63,5° С, а в процессе регенерации роговичной ткани происходят изменения ее термодинамических свойств. Разработанные энергетические параметры и алгоритмы кератокоагуляции, обеспечивают формирование кератокоагулята с минимальным повреждением эпителия, интактным эндотелием, исключающие деструктивное воздействие излучения за пределами зоны воздействия, доказывая безопасность применения лазерной установки «ОКО-1».

5. Разработанная медицинская технология лазерной термокератопластики для коррекции гиперметропии, пресбиопии, гиперметропического и смешанного астигматизма на базе лазерной установки «ОКО-1», включающая алгоритмы отбора пациентов, расчета и проведения операции, подходы к профилактике и лечению послеоперационных осложнений, наиболее эффективна при коррекции гиперметропической рефракции до 3-х дптр у пациентов в возрасте старше 40 лет, где сопоставима по параметрам безопасности, эффективности и предсказуемости^ с ЛАЗИК и является методом выбора в системе рефракционной реабилитации пациентов.

6. Клинические и метаболические особенности регенерации, роговицы в динамике послеоперационного периода после инфракрасной лазерной термокератопластики зависят от энергии излучения и количества коагулятов, расположенных интрастромально, без повреждения»десцеметовой мембраны и эндотелия; роговица в фокусе коагуляции утолщается, затем' происходит локальное уменьшение объема со стабилизацией толщины к 1 году после операции, ультраструктура центральной оптической зоны и внутренних структур глаза не нарушается.

7. Доказано, что разработанная медицинская технология лазерной4 термокератопластики ( на базе лазерной установки «ОКО-1» и ЛАЗИК в сравнительной оценке состояния функционального слезного комплекса» и метаболических аспектов регенераторного процесса, позволяют при ЛТК сохранить части нервных волокон субэпителиального неврального сплетения, что обеспечивает целостность рефлекторной дуги слезопродукции и нейротрофическую функцию роговицы. Комплексный анализ слезной жидкости выявил особенности послеоперационного метаболического статуса лазерной термокератопластики и ЛАЗИК: после ЛТК — в системе синтез/распад белка, после ЛАЗИК - в системе свободно-радикальное окисление/антиоксидантная защита.

8. Доказана высокая эффективность технологии лазерной термокератопластики на разработанной установке в коррекции гиперметропической рефракции:

А) при сферической гиперметропии до 3,5 дптр (по сфероэквиваленту) точность хирургической коррекции в пределах ±1,0 дптр от планируемой составила 72,2%, острота зрения без коррекции не ниже 0,5- в 71,2 %;

В) В коррекции смешанного астигматизма от 0,75 дптр до 5,0 дптр (по абсолютной величине) точность коррекции ±1,0 дптр от планируемой (по сфероэквиваленту) составила, 95,8%, острота зрения без коррекции^ не ниже 0,5 достигнута в 68,6 %.

9. Разработанные технологические подходы к коррекции методом лазерной термокератопластики у пациентов) с пресбиопией и гиперметропией, основанные на меньшем первичном гиперэффекте и более стабильном рефракционном результате, а так же на необходимости определения рефракции цели с учетом объема абсолютной аккомодации, показали, что в результате лазерной термокератопластики происходит восстановление офтальмоэргономических показателей до дооперационного уровня и улучшение аккомодационной функции пресбиопического глаза, что позволяет рекомендовать проведение лазерной термокератопластики пациентам, для которых «тонкие» зрительные функции имеют важное профессиональное значение.

10. Аберрометрическими исследованиями'оптики роговицы доказано, что вклад аберраций высших порядков в общую аберрацию как при ЛАЗИК, так и при ЛТК составляет около 30 %, но технология лазерной термокератопластики позволяет увеличивать кривизну роговицы более естественным образом, меняя дефокус без отрицательно влияющего на качество зрения изменения сферической аберрации;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гиперметропической рефракции до 3,0 дптр у пациентов старше 40 лет рекомендовано проведение ЛТК по разработанной нами технологии как эффективного метода коррекции, оставляющего интактной центральную оптическую зону роговицы.

3. При ЛТК целесообразно пользоваться разработанной нами программой расчетов рефракционных операций, связанных с воздействием на роговицу лазерной системы «ОКО-1» и обеспечивающей точность коррекции ±1,0 дптр при сферической гиперметропии до 3,5 дптр в 72,2%, в коррекции гиперметропического астигматизма до 5,5 дптр — в 69,7 %, в коррекции смешанного астигматизма от 0,75 дптр до 5,0 дптр - в 95,8%,

4. Перед проведением ЛТК у гиперметропов пресбиопического возраста следует определять рефракцию цели с учетом ОАА: от 0,75 до 1,5 дптр рефракцией цели является миопия слабой степени, от 1,75 до 2,75 дптр — эмметропия. Полученная рефракция позволит пациентам сохранить зрительную работоспособность вдаль и вблизи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Мушкова, Ирина Альфредовна

1. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Офтальмоэргономика (предмет, задачи иметоды исследования) // Офтальмоэргономика. — М., 1976. С. 5 — 19.

2. Аветисов С.Э. Хирургическое лечение астигматизма // Вестникофтальмологии 1980.—№ 3. — С. 67-69.

3. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Оптическая коррекция зрения. — М.,1981.-200 с.

4. Аветисов С.Э. Клинико-экспериментальное изучение возможностихирургической коррекции* астигматизма // Дис. Д-ра мед. наук. — М. — 1985.-С. 406.

5. Аветисов С.Э:, Вергасова С.С. Эргономический анализ результатоврадиальной кератотомии // Вестн. офтальмологии. — 1991— № 6.-С.29-33.

6. Авдеев П.С. Березин Ю.Д., Волков В.В. и др. Корнеосклеральныйкоагулятор на стеклянном иттербий-эрбиевом лазере // Оптика лазеров: Тез. докл. II Всесоюзная конференция Л. - 1979. — С. 280-281.

7. Авдеев П.С., Березин Ю.Д. и др. Лазер для лечения стромальныхзаболеваний роговицы // Вестн. Офтальмологии. — 1981. -№1. — С.10-13.

8. Агафонова В.В. Современная технология коррекции аметропий высокихстепеней факичными ИОЛ // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. -М., 2000. С. 226-227.

9. Александрова О.Г. Хирургическая коррекция сложногогиперметропического и смешанного астригматизма методом термокератокоагуляции. Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1992. — 23 с.

10. Амансахатов Ш.А., Дурдымамедов Х.Б. Отдаленные результатыфоторефракционной кератэктомии (ФРК) при коррекции различныханомалий рефракции // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. — М., 2000. С. 228-229.

11. Амбарцумян А.Р. Гиперфакия: Современные анатомо-клиникофункциональные аспекты интраокулярной коррекции гиперметропии: // Автореф. дис. канд. мед наук. — М. 2000. 24 с.

12. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И. Результаты коррекции гиперметропии сиспользованием системы Технолаз — 217 — Хансатом // Новые лазерные технологии в офтальмологии: Рос. научно-практ. конф. — Калуга, 2002. -С. 38.

13. Антонова Е.Г., Мушкова И.А., Плыгунова H.JI. и др. Математическоемоделирование и прогнозирование зоны тканевого повреждения при инфракрасной лазерной рефракционной кератопластике // Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез. докл. — М., 1994. С. 251.

14. Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная кератопластика для коррекциигиперметропии и гиперметропического астигматизма // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. — М., 2000. С. 231.

15. Антонюк В.Д., Антонюк C.B. Результаты коррекции гиперметропии наэксимерном лазере Nidek ЕС —5000 // Съезд офтальмологов России 7-й: Тез. докл. -М., 2000. С. 232-233.

16. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. — СПб, 1999. — С. 53.

17. Балашевич Л. И. Оптические аберрации глаза: диагностика и коррекция //0кулист.-2001.- номер 6(22).-С. 12-15.

18. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. — СПб.: Издательский дом1. СПбМАПО, 2002. С. 285.

19. Балашевич Л.И., Качанов А.Б. Никулин С.А. и др. «Клапаннаяпомпа» механизм развития синдрома диффузного ламеллярного кератита // Росс, научн. конф. «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия»: Сб. матер. — СПб., 2002. — С. 18-19.

20. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции иаккомодации. СПб., 2009. - С. 296.

21. Баталина Л.В. Клинико-функциональное исследование динамикисостояния органа зрения после проведения ЛАСИК при миопии: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М. — 2002. — 22 с.

22. Березин Ю.Д., Бойко Э.В., Волков В.В. и др. особенностикоагуляционного действия излучения ИК(1-3 мкм) лазеров на роговицу глаза // Офтальмол. журн. 1996. - № 4. - С. 238-240.

23. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза».— СПб., 1998. —1. С. 14-16, 29-31.

24. Волков В.В., Балашевич Л.И., Гацу А.Ф. О воздействии на роговицуимпульсного лазерного излучения с длиной волны 1,96 мкм // Вестник офтальмол. 1987. - Т. 103. -№. 3. - С. 48-51.

25. Гацу А.Г. Инфракрасные лазеры (1-3 мкм) в хирургии наружных отделовглаза (клинико-функциональное исследование): Автореф. дис. д-рамед.наук. — С-Пб., 1995.

26. Головатенко С.П., Балашевич Л.И., Качанов А.Б. и др. Коррекциягиперметропии методом LASIK Free-flap // Федоровские чтения — 2002: Сб. науч. ст. научно-практ. Конф. по вопросам коррекции аномалий рефракции. — М., 2002.

27. Голубенко Ю.Е., Крыжановская Т.В., Степанюк Г.И. Значениеконтактной коррекции в профилактике инвалидности по зрению // Актуальные вопросы контактной коррекции зрения. — м., 1989. — С. 58-60.

28. Груша О.В., Мустаев И.А. К технике операции рефракционнойкератопластики (кератомилез и кератофакия) // Вестн. офтальмологии. 1971.-№3.-С. 37-41.

29. Гудечков В.Б. Кератокоагуляция в хирургической* коррекцииастигматизма. // Хирургия аномалий рефракции глаза. — М., 1981. — с. 78-83.

30. Гудечков В.Б., Коршунова Н.К., Нестеренко Т.И:, и др. Коррекциягиперметропии методом гексагональной кератотомии в эксперименте // Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости. — М., 1988.-С. 43-46.

31. Дога A.B., Вартапетов С.К. Эксимерный лазер «Микроскан-2000» первыйотечественный эксимерный лазер сканирующего типа // Международн. съезд офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии: Тез. докл. М., 2002. - С. 12.

32. Дога A.B., Кишкин Ю.И., Семенов А.Д. и др. Сканирующий лазер

33. Микроскан-2000 // Новые лазерные технологии в офтальмологии: Рос. научно-практ. конф. — Калуга, 2002. — С. 36.

34. Дога A.B. Эксимерлазерная рефракционная микрохирургия роговицы набазе сканирующей установки «Микроскан»: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 2004.

35. Дорри A.M. Клинико-эргономические характеристики больныхс близорукостью после ЛАЗИК: Дис. канд. мед. наук. — М., 2003.

36. Дронов М.М., Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Пирогов Ю.И. Результаты1600 операций LASIK с использованием эксимерлазерной системы VISX STARS2 // Новые лазерные технологии в офтальмологии: Рос. научно-практ. конф. Калуга, 2002. — С. 33.

37. Дронов М.М., Кашников В.В., Пархоменко Г.Я. и др. Осложнения

38. SIK. 7000 операций // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. — М:, 2000. -G. 244-245.

39. Егорова- Г.Б., Бородина Н.В., Бубнова» И.А. Аберрации человеческогоглаза, способы« их измерения ш коррекции.// Русский Медицинский Журнал. 2003t - Том 4. - № 4: ■ ,

40. Жукова, OiB., Спиридонов . Е.А. Эксимерлазернаяі коррекция^гиперметропии как метод лечения сходящегося; аккомодационного косоглазия // Съезд офтальмологовРоссии, 7-й: Тез: докл. — Ml, 2000;-— С. 248-249.

41. Зеленская М.В., Черкащина <MiF. Осложнения пршконтактной коррекциизрения1 и» их профилактика- // Актуальные вопросы контактной1 коррекции: Сб. науч. тр. МНИИ» глазных болезней имі Гельмгольца / Под ред. A.A. Киваева: М:, 1989: — С. 64-66.

42. Иванов Д.Ф. Анатомооптическая структура астигматизма: Автореф. дис.д-ра5мед: наук. — Днепропетровск, 1967. — 47 с.

43. Ивашина А.И., Александрова O.A., Коршунова Н.К., Нестеренко Т.И.

44. Хирургическая коррекция гиперметропического астигматизма у детей // Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости. — М., 1988.-С. 25-29.

45. Качалина Г.Ф. Хирургическая технология трансэпителиальнойфоторефрактивной кератэктомии при миопии на эксимерлазерной установке «Профиль-500»: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2000. — 150 с.

46. Качалина Г.Ф., Дога A.B. Аберрационный баланс послефоторефрактивных операций: // Сб. тезисов на конференции "Современные технологии в , диагностике и лечении« офтальмопатологии", 10-я: Сб. тез.-2006.-С. 9-11.

47. Кашников В.В., Дановский И.В. Лазерная: коррекция гиперметропии //

48. Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС-5000 (NIDEK). Мировой; опыт и перспективы эксимерлазерной хирургии: Международн. конф., 4-я: — М., 1999: С. 51.

49. Кашникова O.A., Майчук Д.Ю., Куренков В1В., Полунин Г.С.

50. Симптоматический; «сухой» глаз в фоторефракционной , хирургии // Федоровские чтения-2002: Научно-практ. конф. по вопросам коррекции аномалий рефракции: Сб. науч. ст. — М., 2002. — С. 165-169.

51. Киваев A.A. Контактная коррекция зрения: Дис . д-ра мед. наук. — М.,1983;

52. Корнюшина Т.А. Исследование оптических аберраций глаза человекапри различных видах рефракции: Автореф. дис. . канд. биол. наук. — М.,1980.-20 с.

53. Коршунова; Н.К. Хирургическая коррекция гиперметропии методом»термокератокоагуляции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ml, 1992. — 26 с.

54. Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Коршунова Н.К. и др. Коррекциягиперметропии- методом гексагональной кератотомии > // Офтальмохирургия. 1991'. - № 1'.- С. 26-28.

55. Ивашина* А.И., Шевченко A.B., Валюнин И.Г., Юиоваева Т.Ю;

56. Интраокулярная коррекция гиперметропии высокой степени силиконовыми линзами // Офтальмохирургия. — 1995. — №2. — С1 1*4-19.

57. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Интрастромальная лазернаякератопластика (ЛТК), для коррекции' гиперметропии и, гиперметропического астигматизма- // Российский симпозиум по рефракционной хирургии, 2-й: Тез. докл. — М:, 2000. — Ч. 1— С. 6.

58. Игнатьев, С.Г. Хирургическая коррекция, гиперметропии методамирефракционной» аутокератопластики: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993.-25 с.

59. Каспаров» A.A., Слонимский^ Ю.Б. Термокератопластика с бандажнымукреплением*1 в хирургии кератоконуса // Вестн. Офтальмол. — 1979. — №6.-С. 27-31.

60. Карамян A.A. Экспериментально-клиническое исследование техническихвариантов кератофакии эпикератофакии: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1986.-157 с.

61. Карданова Л.О. Отдаленные- результаты хирургической коррекциигиперметропииv методом инфракератопластики: Дис. . канд. мед. наук. М., 1993.-118 с.

62. Краснов М.М. Кольцевая кераторрафия (предварительное сообщение) //

63. Вестн. офтальмологии. 1986. - № 2. - С. 24-26.

64. Краснов М.М. Первый опыт исправления близорукости и афакииметодом рефракционной кератопластики (операции кератомилеза и кератофакии) // Вестн. офтальмологии. — 1970. № 2. - С. 24-28.

65. Куликова И.Л. Комплексный метод лечения осложненной гиперметропииу детей и подростков: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Чебоксары. — 2004.

66. Куликова И.А., Паштаев Н.П., Сусликов C.B. Лазернаятермокератопластика в лечении гиперметропии у детей // Вест. Офтальмол. 2006. - № 2. - С. 31-33.

67. Куликова И.А., Паштаев Н.П. Хирургическое лечение гиперметропии игиперметропического астигматизма высокой степени у детей // Рефракц. хир. и офтальмол. — 2006. — №4. — С. 9-16.

68. Куликова И.Л. Лазерная термокератопластика в коррекциииндуцированного посттравматического астигматизма роговицы у детей // Российская педиатр. Офтальм 2009. — № 1. — С. 34-36.

69. Куренков В.В. Эксимерлазерная коррекция зрительной оптики //

70. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1999. — 47 с.

71. Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы. — М., 1998. —154 с.

72. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Куренкова Н.В. Классификация.

73. Причины и клинические проявления лазерного специализированного кератомилеза при коррекции миопии и гиперметропии // Вестн. офтальмологии. 1999. - Т. 115. — № 5. — С. 33-36.

74. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы //1. М., 2002.-396 с.

75. Ландсберг Г.С. Оптика. -М., 1976- 562 с.

76. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты иинвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. — М., 2000. — Ч. 2. — С. 209-214.

77. Майчук Д.Ю. принцип работы и клиническое применение

78. Конфокального микроскопа Confoscan 3 при дифференциальной диагностике заболеваний роговицы // Рефракционная хирургия и офтальмология — 2004. том 4 — № 1. — С.35-38.

79. Макаров П.Г. Глазные болезни и их профилактика. — Красноярск: Изд-во

80. Красноярского университета, 1986. — 196 с.

81. Мамиконян В. Р., Филоненко И.В. Рефракционная эпикератопластика

82. Обзор) // Вестн. офтальмологии. 1989. - Т. 105. - С. 65-69.

83. Медведев И.Б. Система хирургической коррекции аметропий на основеламеллярной рефракционной кератопластики: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1996. - 45 с.

84. Меркулов И.И. Введение в клиническую офтальмологию. Харьков,1964.-С. 151-152.

85. Милова С.В., Линник Б.А., Яновская Н.П. и др. Хирургическаякоррекция пресбиопии у пациентов с аномалиями рефракции // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000. - С. 265-266.

86. Михальченко H.H. Хирургическая коррекция гиперметропии методомтермокератокоагуляции у лиц старше 40 лет: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1995. 23 с.

87. Михальченко H.H. Хирургическая коррекция пресбиопии методомтермокератокоагуляции // Съезд офтальмологов России. 7-й: Тез. докл. М., 2000. - С. 268.

88. Морхат И.В. Интерламеллярная кератопластика. — Минск, 1980. —110 с.

89. Морхат И.В. Интерламеллярная пересадка роговицы с оптической цельюи с целью изменения рефракции // Международный симпозиум по кератопластике: Тез. докл. — Одесса. — 1964.

90. Мушкова И.А.,Антонова Е.Г. Инфракрасная кератопластика (ЛТК)в коррекции аномалий рефракции. // Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: Тез. докл. междунар. конф. — Минск. — 2004. — С. 26.

91. Пантелеев E.H., Жаафар Хуссам. Коррекция гиперметропии высокойстепени методом удаления прозрачного хрусталика с имплантацией заднекамерной ИОЛ // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. — М. 2000:-С. 277.

92. Паштаев Р.П., Сусликова C.B. и др. Лазерная кератопластик на установке

93. Лик-100» в лечении гиперметропической анизометропии у детей и* подростков // Офтальмохирургия. — 2002. № 3. - С. 42-49.

94. Першин > К.Б., Пашинова Н.Ф., Сайфуллин Н.Ф. Коррекциягиперметропии наш выбор,// Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. - Mi, 2000. - С. 280.'

95. Радзиховский Б.Л. Астигматизм человеческого глаза. — М., 1969. —194 с.

96. Розенблюм Ю.З. Актуальные проблемы оптической коррекции // Вестн.

97. Офтальмологии. -1992. Т.108. -№ 1. - С. 3-9.

98. Розенблюм Ю.З. Оптометрия (подбор очков). СПб., 1996. — С. 68-111.

99. Розенблюм Ю.З. Рефракция, аккомодация и зрение // Клиническая физиология зрения. М., 1993. - С. 180-198.

100. Розенблюм Ю.З. Адаптациям к аметропиям и принципы их коррекции: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1976. - 31 с.

101. Руднева М.А., Амбарцумян А.Р. Зрительные функции у пациентов с высокой гиперметропией, корригированной методом гиперфакии // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. — М., 2000. С. 286.

102. Сайфуллин Н.Ф. Хирургическая коррекция гиперметропии высокой степени методом имплантации заднекамерной положительной ИОЛ в факичный глаз: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1995. —137 с.

103. Семенов А.Д., Кишкин Ю.И., Корниловский И.М. Лазерный кератомилез in situ при аномалиях рефракции // Тез. научно-практ. конф. Пенза, 1998. - С. 44-46.

104. Семенов А.Д., Дога A.B., Качалина, F.O. и др. ОтечестхЕ^^*11*^ эксимерлазерная сканирующая5 установка «Микроскан-200СЩ1>» ^ Федоровские чтения-2002: Научно-практ. конф. по вогсгроСам' коррекции, аномалий, рефракции: Сб. науч. ст.- М. ~1. С. 232-238.

105. Семенов А.Д., Дога, A.B., Мушкова И.А., Антонова Е.Г., Beccs=zrgp^OB А.Н. Лазерная термокератопластика /ЛТК/: калориметр и^г-е^^?^1010'спектроскопические и морфологические исследования:Ч

106. Офтальмохирургия. 2005. -№ 3. — С. 4-14.

107. Семенова H.A.,Сугробов В.А. Коррекция« гиперметропии по техыо^^г^°гИИ ЛАЗИК на отечественном лазере "Микроскан" // Съезд офтальмх^^сгЖ01,06 России, 8-й: Тез. докл. -М: 2005. - С. 266-267.

108. Сергиенко И.М. Клиническая рефракция человеческого глаза. — 1975.-164 с.

109. Сергиенко И.М. Офтальмологическая оптика. — М., 1991. —144 с.

110. Сорокин A.C. Сравнительная оценка лазерной коррекции aHOis*^-^^-111111' рефракции глаза // Физиология и патология механизмов адаirz^zir^1*110" органа зрения: Тез. докл. Науч. конф. — Владивосток. — 1983. — TZ — С. 109-111.

111. Сорокин A.C., Канода А.Н. Клинический опыт применения лазе^:,нои коррекции гиперметропической рефракции глаза // Всерос. сг^^ офтальмологов, 5-й: Тез. докл. — М., 1987. — С. 527-529.

112. Старунов Э.В., Копылов В.Г., Попова Е.Г., ГоренсккгЁЁ О-С Фоторефрактивная хирургия в коррекции смешанного астигматизма // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000. - С. 260—267.

113. Тарутта Е.П., Смирнова Т.С., Ходжабекян Н.В., Ларина -Л. А. Двухлетний опыт ФРК с помощью эксимерного лазера MEL-70 // Оьезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000. - С. 298.

114. Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Хирургическая корзреКЦИЯгиперметропии и пресбиопии рефракционно-дифракцио^^ымипсевдоаккомодирующими интраоколярными линзами AcrySof Kastor // Офтальмохирургия. 1995. — № 3. - С. 12—15.

115. Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Первый опыт клинического прит^х^*10111151 мультифокальных интроокулярных линз имплантации AcrySof Ч Офтальмология. №3.- 2004.

116. Трипати А.К. Межслойная оптико-рефракционная кератопластвсЕС^- ПРИ монокулярной афакии (клиническое наблюдение): Автореф.канд. мед. наук. М., 1987. - 204 с.

117. Трон Е.Ж. Изменчивость элементов оптического аппарата глаз^- и ее значение для клиники. — Л.: Изд-во BMA, 1947. — 271 с.

118. Узунян Д.Г., Агафонова В.В., Амбарцумян А.Р. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза как один из факторов выбора модели факичной ИОЛ // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. -М., 2000.-С. 300-3001.

119. Урмахер Л.С., Айзенштат Л.И. Оптические средства коррекции зрения. -М., 1990.-256 с.

120. Усов В.Я., Линник Л.Ф., Привалов П. Лазерные технологии при коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма И Офтальмохирургия. 2002 - № 3. - С. 57-61.

121. Уткин В.Ф. Об асферичности глаз детей дошкольного возраста // Вестн. офтальмологии. 1987. - № 4. — С. 59.

122. Федоров С.Н., Захаров В.Д. Операции кератомилеза и кератофакии (предварительное сообщение) // Вестн. офтальмологии. — 1971. № 2. — С. 19-24.

123. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Коршунова Н.К. Кератокоагуляция в хирургической коррекции гиперметропии // Хирургические методы лечения близорукости. — М., 1984. — С. 68-71.

124. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Сорокин A.C. и др. Лазерная коррекция гиперметропии и гиперметропического астигматизма // Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии. — М., 1983.-С. 3-14.

125. Федоров С.Н., Зуев В.К., Медведев И.Б., Магарамов Д.А. Эксимерлазерный кератомилез in situ // Офтальмохирургия. — 1992. -№ 3. — С. 15-17.

126. Федоров С.Н. Гудечков В.Б., Александрова О.Г., Коршунова Н.К.Коррекция гиперметропии методом ИСК // Хирургические методылечения дальнозоркости и близорукости. — М., 1988. — С. 3-7.

127. Феодосьев В.И. Сопротивление материалов. — М.: Наука, 1974. — 560 с.

128. Фокин В.П., Федченко О.Т., Блинкова Е.С. Способ коррекции гиперметропии // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. — М., 2000. С. 304-305.

129. Хуттунен Т.А. Эксимерные лазеры в хирургии роговицы (экспериментальные исследования): Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1991.-20 с.

130. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии: -М.: Медицина, 1998. С. 416.

131. Шаповалов С.Л. Клинико-физиологические особенности абсолютнй аккомодации глаз человека и методы ее исследования: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1978.

132. Шевченко A.B. Интраокулярная коррекция гиперметропии высокой степени силиконовыми линзами: Дис. . канд. мед.наук-М., 1995 — 19

133. Шелудченко В.М., Колотов М.Т., Городицка Д., Анисимов С.И. К вопросу о единой классификации состояний, объединенных понятием «диффузный ламиллярный кератит» (ДЛК, DLK) // Вестн. Офтальмол. 2003. - № 3. -С. 23-27.

134. Шестых Е.В. Регресс рефракционного результата при коррекциигиперметропии методом лазерного кератомилеза и1 особенности проведения реопераций // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. -М., 2000.-С. 307-308.

135. Шестых Е.В. Эффективность эксимерлазерной коррекции гиперметропии и сложного гиперметропического астигматизма: Дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 118 с.

136. Шилкин, Г.А. Закрытоугольная глаукома: патогенез, клиника, диагностика, лечение и хирургическая профилактика: Дис. . д-ра мед.• наук.-М., 1982.

137. Шоттер JI. Попытка исправления аномалий рефракции путем < диатермокоагуляции периферической части роговицы // Труды по медицине / Тартусский гос. университет. — Тарту, 1965. — Вып. 179. — С. 216-217.

138. Шпак A.A., Дога A.B., Пахомова A.JL, Дорри A.M. Офтальмоэргономические характеристики пациентов с близорукостьюпосле фоторефрактивной кератэктомии // Офтальмохирургия. — 2002. — №2.-С. 11.

139. Aquavella JV., Smith RS., Shaw EL. Alterations in Corneal morpholoqy followinq thermokeratoplasty // Archive Ophthalmol. — 1976. — V. 94. — N 12. P. 2082-2085.

140. Alio JK., Ismail MM., Luis J., Sanchez P. Correction of Hyperopia with Noncontact Ho: YAG Laser Termal Keratoplasty // J. Refract. Surg. 1997. Vol. 13.-P. 17-22.

141. Alio JL., Peres-Santonja J.J., Tervo T. et al. Postoperative inflammation, microbial complications, and wound healing following laser in situ keratomileusis // J. Refract. Surg. 2000. Vol. 16, N5. - P. 523 - 538.

142. Alio JL., Belda JL, Shalaby AM. Correction of irregular astigmatism with excimer laser assisted by sodium hyaluronate //Ophthalmology. — 2001. -Vol. 108(7).-P. 1246-1260.

143. Alio JL., Chaubard JJ., Caliz A., Sala E., Patel S. Correction of presbyopia by technovision central multifocal LASDC (presbyLASIK). // J. Refract. Surg. 2006. - Vol. 22. - P. 453-460.

144. Alio JL., Muftuoglu O., Ortiz D., Perez-Santonia JJ., Artola AA., Ayala MJ., Garcia MJ., de Luna JC. Ten -year folow-up of laser in situ keratomileusis for myopia of up to -10 diopters // Am. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 145. — P. 46-54.

145. Amoils S.P., Deist M.B., Gours P., Amoils F.M. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis for less then — 4,0 to 7,0 dioptters of myopia // J. Cataract Refract. Surg. 2000. - Vol. 26, N 7. - P. 967-977.

146. Ansari EA, Morrell AJ, Sahni K. Corneal perforation and decompensation after automated lamellar keratoplasty for hyperopia // J Cataract Refract Surg. 1997. -Vol. 23(1). - P. 134-136.

147. Arentsen JJ., Roduques MM., Jaibson PR. Histopatholoqis changes after thermokeratocounus // Invest. Ophthalmol. Vis Science. — 1977. — V. 16. — P. 32-38.

148. Ardjomand N., Wohlfart C., McAlister J.C. et al. Conductive keratoplasty for asymmetric corneal astigmatism // J. Cataract Refract. Surg. — 2008. -Vol. 34.-N5.- P. 874-875.

149. Argento C.J., Cosentino M.J. Comparsion of optical zones in hyperopic laser in situ keratomileusis: 5,9 mm versus smaller optical zones // J.Cataract Refract.Surg. 2000. - Vol. 26 - P. 1137-1146.

150. Artal P. Understanding Aberrations by using Doudle pass techniques.// J. Refrract. Surg. - 2000. -Vol. 16. - No5. - P. 560-562.

151. Asbell PA., Maloney R., Davidorf J., Hersh P. Stability of hyperopic correction with conductive keratoplasty (CK) // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 2001. - Vol. 42. - Suppl 4. - P. 900.

152. Asbel RA., Maloney RK., Davidorf J., Hersh P., McDonald M., Manch E. Conductive keratoplasty of the correction of hyperopia // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. -2001. Vol. 99. -P. 79-84.

153. Atchison A. Optical design of intraocular lenses. On-axis performance // Optom. Vision Sei. 1989. - N 66. P. 492-506.

154. Ayala Espinosa MJ., Alió Y., Sanz J., Ismail MM., Sánchez Castro P. Experimental corneal histological study after thermokeratoplasty with holmium laser // Arch Soc Esp Oftalmol. 2000. - Vol. 75(9). - P. 619-625.

155. Baikey AT. Structure, fanction and ageing of the collagen of the eye II Eye.-1987.-Vol 1. — No.2. — P. 175-183.

156. Baikoff G. The refractive IOL in phakic eye // Ophtalmic Practice. 1991.-N9.-P. 58-61.

157. Barraquer J.I. Bases de la gueratoplastica refractiva //Arch.Soc.Am.OphthalmoI.Optom. 1965. - Vol. 5. - P- l79~ 217.Barraquer J.I. Keratomileusis for Myopia and Aphakia // Ophthalmology. - 1981. - Vol. 88. -№ 8. - P. 701-708.

158. Barraquer J.I. Keratomileusis and keratophakia // International Comeoplast^c Conference, 2-nd: Proceedings. London, 1967. - P. 409-443.

159. Barraquer J.I. Hypermetropic keratomielesis // Keratorefraction. Denis011' 1980.-P. 93-127.

160. Barraquer J.I. Bases of refractive keratoplasty // Arch.Soc-Am. Ophthalmol.Optom. 1967. - Vol. 6. - P. 21-68.

161. Beckman H. Experiment in the Lasers to alter corneal curvature U Keratorefractive Society Meetinq. — Demson. Texas: LAL Publishing- ~~ 1980.-P. 77-80.

162. Bend T., Jean B., Oltrup T. Laser thermal keratoplasty using a continuous wave diod laser // J. Refract. Surg. 1999. - Vol. 15. - P. 16-22.

163. Bennet E.S. Contact lens problem solving. St. Louis, 1995. - 268 p.

164. Beuerman R.W. et al. Interaction between lacrimal function and the ocular surface // The Hague. Netherlands. Kugler publ. 1998. P. 1-10.

165. Binder P. Eximer laser photoablation. Clinical results and treatment of complications in 1992 // Arch. Ophthalmol. 1992. - Vol. 110. - 1ST 9. -P. 1221-1222.

166. Binder P.S., Koepnick R.G. An advanced microkeratome design for LASIK and keratomileusis in situ // LASIK Eds. by Siganos D.S., Palikaris I.G. -Thorofare, 1997. -P. 57-67.

167. Binder P.S. The physiologic effects of extended wear soft contact lenses // Ophthalmology. 1980: - Vol. 87. - № 8. - P. 745-749.

168. Bleckmann H., Schmidt O., Sunde T., Kaluzny J. Visual resajts of progressive multifocal posterior chamber intraocular lens implantation // Cataract Refract Surg. 1996. 22. - P. 1102-1107.

169. Blum M., Kunert K., Gelle A., Secundo W. LASIK for myopia using WisuMax Femtosecond laser and MEL 80 excimer laser II J. Refract. Surg. 2009. Vol.25. -N 4. - P. 325-328.

170. Borland R.J., Brouman D.H.,Nicolson A.N. Threshold gavels for damage of the cornea following irradiation by a conditions ware carbon dioxide (10,6 m) laser//Nature. 1971. - Vol. 234. -N. 05325. -P. 151-159.

171. Braun EH, Lee J., Steinert RF. Monovision in LASIK //Ophthalmolody-2008. -Vol. 115. - P. 1196-1202.

172. Brinkmann R., Koop N., Geerling G., Kampmeier J., Borcherding S., Kamm K., Birngruber R. Diode laser thermokeratoplasty: application strategy and dosimetry // J Cataract Refract Surg. 1998. - Vol. 24(9). - P. 1195-1207.

173. Bron A.J., Tiflany J.M. et al. Compartmental hypothesis for ocular surfact damage in dry eye // Ophthalmien! Research. — 2001. — 34. — SI — 01. — P. 101.

174. Bühren J., Kohnen T. A standardized drawing scheme to document corneal changes following refractive corneal surgery // J Refract Surg. — 2006. — Vol. 22(2).-P. 166-171.

175. Bullimore MA., Sheedly JE., Owen D. Diurnal visual changes in radial keratotomy: implications for visual standarts // Optom. Vis. Sci. — 1994. — Vol. 71.-N 8. —p. 516-521.

176. Burrato L., Ferrari M., Rama P. Eximer laser intrastromal keratomileusis // Am. J. Ophthalmol. 1992. - Vol. 113. -N 3. -P. 291-293.

177. Buratto L., Ferrari M., Genisi C. Myopic keratomileusis with the eximer laser: one year.follow-up // Refract. Corneal Surg. — 1993. — Vol. 9. — N 1. — P. 12-19.

178. Buratto L., Brint S. Complications of LASIK. In: LASIK: Surgical techniques and complications // Edl I., Buratto, S. Brint. Thorofare, NJ, Slack Corp., 2000. - P. 177-263.

179. Campbell F.W. Correlation of accomodation between the eyes // J. Ophthalmol Soc. Am. 1960. - Vol. 50. - P. 738.

180. Chandonnet A, Bazin R, Sirois C, Bélanger PA. C02 laser annular thermokeratoplasty: a preliminaiy study // Lasers Surg Med- 1992. -Vol. 12(3).-P. 64-73.

181. Casset A.R., Shaw E.L., Raufman H.E. et al. Thermokeratoplasty // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaiyngol. 1973. - Vol. 77. - № 4. -P. 441-454.

182. Casset AR., Kaufman MD. Thermokeratoplasty in the treatment of the keratokonus // Am. J. Ophthalmol. -1979. Vol. 79. - P. 226-232.

183. Chayet A.S., Assil K., Monies M. LASIK for hyperopia: new softwear J I J. Refract. Surg (suppl). -1997. P. 434-435.

184. Chen CC., Izadshenas A., Rana MA., Azar DT. Cornel asphericity afterhyperopic laser in situ keratomileusis // J. Cataract. Refract. Surg. -2002.-Vol. 28.-P. 1539-1545.

185. Chan CC., Boxer BS., Wachler BS. Centraition analysis of ablation over the coaxial corneal light reflex for hyperopic LASIK // J. Refract. Surg. 2006. -Vol. 22. - P. 467-471.

186. Choi R.Y., Wilson SE. Hyperopic laser in situ keratomileusis: primary and secondary treatments and safe and effective // Cornea. — 2001. — Vol. 20. -P. 388-393.

187. Choi R.Y., Park SJ., Song BJ. Corneal flap dimensions in laser situ kerayomileusis using of Innovation automatic microkeratome // Corean J. Ophtalmol. 2000. - Vol. 14. - P. 7-11.

188. Chu YR. Presbyoptics helps to grow a practice // Cataract Refract. Surg. Today.-2006.-P. 38-42.

189. Cobo-Soriano R., Llovet F., Gonzalez-Lopez F. et al. Factors that influence outcomes of hyperopic laser in situ keratomileusis // J. Cataract Refract. Surg.-2002.-Vol. 20. — P. 1530-1538.

190. Ciuffreda K.J. Accomodation and its anomalies // Vision and visual dysfunction/Ed. by W.N. Charman.-L., 1991.-Vol. l.-P. 231-279.

191. Cochener B. Refractive surgery: a solution for elimination of glasses? // Rev Prat.-2006.- N56(11).-P. 1181-1191.

192. Condon P., Will keratectasia be a major complications for LASIK in the long term? 2005 ESCRS Ridley Medal lecture // J. Cataract Refract. Surg. -2006.-Vol. 32,N 12.-P. 2124-2132.

193. Danjoux J., Kalsky R., Cohen P. Lawless M. Excimer laser photorefractive keratectomy for hyperopia // J. Refract. Surg. 1997. - Vol. 13. - N 2. -P. 301-313.

194. Dausch D., Klein R., Schroder E. Eximer laser photorefractive keratectomy for hyperopia//Refract. Corneal Surg. 1993. - Vol. 9. -N 1. - P. 20-28.

195. Daush D:, Landesz M. Laser correction of hyperopia: Aesculap-Meditec results from Germany // Corneal Laser Surgery / Ed; by JJ. Salz -Philadelphia P.A.: Mosby, 1995. -P: 237-247.

196. Davidorf JM., Eghbali F., Onclinx T., Maloney RK. Effect of varying The optical zone diameter on the results of hyperopic laser in situ Keratomileusis // Ophthalmology. 2001. - Vol. 108. - № 7. - P. 1261-1265.

197. De Ortueta D., Mosquera SA., Baatz H. Aberration-neutral ablation patern in hyperopic Lasik with the ESIRIS laser platform // J. Refract. Surg. 2009; — Vol. 25. - P. 175-183;

198. Doga AV, Semenov AD, Kachalina GF, Mushkova IA, Maichuk NV. Laser thermokeratoplasty: clinico-fimctional aspects of postoperative eye // Vestn. Ross. Akad. Med. Nauk. 2007. - Vol. 8. - P. 36-42.

199. Donoso R., Rodriguez A. Piggyback implantation using AMOarray multifocal intraocular lens // J Cataract Refract Surg. 2001. — 27. — P. 1506-1510.

200. Doss JD., Albillas JT. A theenique for the selective heatinq of cornea stroma //Contact lens. 1980. - V. 6.

201. Drews R.S. Two millions intraocular lenses: the failures and the future //, IOL, Lasers and refractive keratoplasty. Baltimore, 1987. — P. 28-30.

202. Drews RS. Results in patients with highand low power intraocular lenses // J. Cataract. Refract. Surg. 1986. - Vol. 12. - P. 154 - 157.

203. Du TT., Fan VC., Asbell PA. Conductive keratoplasty // Curr. Opin. Ophthalmol. 2007. - Vol. 18. - N 4. - P. 334-337.226. "Duffey RJ, Learning D. US trends in refractive surgery: 2003 ISRS/AAO survey // J Refract Surg. 2005. - Vol. 21(1). - P. 87-91.

204. Duffey RJ., Learning D. US trends in refractive surgery: 2003 ISRS/AAO survey // J Refract Surg. 2005. - Vol. 21(1). - P. 87-91.

205. Duke-Elder S., Abrams D. Duke-Elder's practice of refraction Edinburgh -N.Y., 1978.-9th ed.

206. Dunn J.P.', Moudino BiJ., Weissman B.A. Corneal ulcers associated with disposablie hydrogel contact lenses // Am. J. Ophthalmol. — 1989: — Vol. 108.-N2: P. 113-117.

207. Durrie DS.,Schummer JD. Holmium: YAG laser thermokeratoplasty for hyperopia // J Refract. Corneal Surg. 1994. Vol. lO(Suppl). - P. 277- 280.

208. Durrie DS., Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study // J. Cataract. Refract. Surg. — 2005. — Vol: 31. -P.120 —126.

209. Dyer JA. Refractive problems in patients wearing hard contact lenses // Contact Intraocular. Lens. 1980. - Vol. 6. - № 4. - P. 386-391.

210. Ehrlich J.S., Manche E.E. Long-term follow-up of Conductive keratoplasty for correction of mild to moderate hyperopia //AAO and APAO Join Meeting: Abstracts. Las Vegas, 2006. - P. 190.

211. Eggink CA, Meurs P, Bardak Y, Deutman AF. Holmium laser thermal keratoplasty for hyperopia and astigmatism after photorefractive keratectomy // J Refract. Surg.- 2000. Vol. 16. - P. 317- 322.

212. Esquenazi S., He J., Kim D.B.,et al. Wound-hiling response and refractive regression after Conductive keratoplasty // J. Cataract Refract. Surg. 2006. - Vol. 32. - No. 3. - P. 38-42.

213. Esquenazi S., Mendoza A. Two-year follow-up of laser in situ keratomileusis for hyperopia // J. Refract. Surg. — 1999. Vol. 15. -P. 648-52.

214. El-Agha M.S., Johnston EW., Bowman RW. et al. Eximer la ser treatment of spherical hyperopia: PRK or LASIK? // Trans. Am. Ophtalmolog. Soc. -2000. Vol. 98. - P. 59-66, discussion 66-9.

215. Epstein R.L.,Gurgos M.A. Presbyopia treatment by monocular peripheral presbyLASIK. // J. Refract. Surg. 2009. - Vol. 25. - N 6. - P. 516- 523.

216. Feldman S., Ellis W. et al. Regression of effect following radial thermokeratoplasty in humans // Refract. Corneal Surg. — 1989. — N 5. — P. 288-291.

217. Fouad NS. Age and refraction in 46 000 patients as a potential predictor of refractive stability after refractive surgery // J. Refract. Surg. 2009. -Vol. 25. -N 4.- P. 747-752.

218. Frank J., Grady D. Hexagonal keratotomy for corneal steepening // Ophthalm. Surg. 1988. - Vol. 19. -N 9. - P. 622-623.

219. Fust A., Nemeth J. Suveges I., Nagy Z. Bereczky. Excimer laser treatment of hyperopia // Acta Ophthalmol. Scand. 1998. - Vol. 76. - P. 686-691.

220. Fuller T., Beckman H., Boqman R. Experimentally induced corneal curvature changes as resalt of a carbon dioxide laser energy // International Medical laser Symposium. Detroit. - 1979. - P. 210.

221. Gallagher LT. Corneal curvature changes due to exposure to carbon dioxide laser: a preliminary report USAF // Seh. Aerospase Med. J. 1973. -Vol. 175.-N 4.-P. 13-16.

222. Gartinel D. Presbyopia surgery // Ref. Prat. 2008. - Vol. 58. - N 10. -P. 1049-1054.

223. Geerling G., Koop N., Brinkmann R., Tungler A., Wirbelauer C., Birngruber R., Laqua H. Continuous-wave diode laserthermokeratoplasty: first clinical experience in blind human eyes. // J.Cataract. Refract. Surg. — 1999. -Vol. 25.-N. 1. — P.32-40.

224. Gezer A. The role of patient's age in regression of holmium:YAG thermokeratoplasty-induced correction of hyperopia // Eur. J.Ophthalmol. — 1997. Vol. 7 (2). - P. 139-143.

225. Gilmartin B., Hogan R.E. The relationship between tonic accomodation and ciliary muscle innervation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1985. — Vol. 26. -N7.-P. 1024-1028.

226. Glasser A. Thoughts on surgical correction of presbyopia // Refractive Surgeiy: These of Subspecialty Day of AAO Annual Meeting. — Dallas, TX, 2000.-P. 177-180.

227. Goggin M, Lavery F. Holmium laser thermokeratoplasty for the reversal of hyperopia after myopic photorefractive keratectomy // Br J hthalmol. — 1997. Vol. 81(7). P. 541-543.

228. Gozum N, Ayoglu B. et all. Holmium Laser termal Keratoplasty to Hyperopia in eyes overcorrected with laser in situ Keratomileusis for Myopia // J. Refract Surg. 1997. - Vol. 13. - P. 13-16.

229. Gezer A. The role of patient's age in regression of holmium:YAG thermokeratoplasty-induced correction of hyperopia // Eur J Ophthalmol. — 1997. Vol. 7(2). - P. 139-143.

230. Greiner J.V., Allansmith M.R. Effect of contact lens wear on the conjunctival mucous system // Ophthalmology. 1981. - Vol. 88. -N 8. — P. 821-832.

231. Gris O., Gull J.L., Muller A. Keratomileusis update // J. Cataract Refract. Surg.- 1996.- Vol. 22.-N5.-P. 620-623.

232. Grupcheva CN., Malik TY., Graig JP., McGhee CN. In vivo confocal microscopy of corneal epithelial ingrowth through a laser in situ keratomileusis flap buttonhole // J. Cataract Refract. Surg. 2001. - Vol. 27. -N8.-P. 1318-1322.

233. Haji SA., Ramonas K., Potapova N., Wanq G., Asbell PA. Intraoperative correction of induced astigmatism after spherical« correction of hyperopia with conductive keratoplasty // Eye Contact Lens. — 2005. Vol. 31. — P. 76-79.

234. Harzic RL., Koning K., Wullner C., Vogler K., Donitzky C. Ultraviole Femtosecond laser creation of corneal flap // J. Refract. Surg. 2009. -Vol. 25.-N4.-P. 383-390.

235. Hennekes R. Holmium:YAG laser thermokeratoplasty for correction of astigmatism // J Refract Surg. 1995. - Vol. 11(3 Suppl). - P. 358-360.

236. Hersh P.S. Optics and Conductive keratoplasty for hyperopia management // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2005. - Vol. 103. - P. 414-456.

237. Hovanesian JA., Shah SS., Maloney RK. Symptoms of dry eye and recurrent errosion syndrome after refractive surgery // J. Cataract. Refract. Surg. -2001. Vol. 27. - P. 577 - 584.

238. Hyams S.W., Pokotilo E., Schurko G. Prevalence of refractive errors in adult over 40: survey of 8102 eyes // Br. J. Ophthalmol. — 1977. -Vol. 61.-N 6.-P. 428-432.

239. Hycl J., Janek M., Valesová L., Rúzicka P., Donát A., Kuhnová G., Jancárek A. Experimental correction of irregular astigmatism in patients with keratoconus using diode laser thermal keratoplasty // Cesk Slov Oftalmol. -2003. Vol. 59(6). - P. 382-91.

240. Huanq B. Update on nonexcimer laser refractive surgery technique: conductive keratoplasty // Curr Opion Ophthalmol. — 2003. — Vol. 14. -P. 203-206.

241. Ismail MM, Pérez-Santonja JJ, Alió JL. Laser thermokeratoplasty after lamellar corneal cutting // J Cataract Refract Surg. 1999. - Vol. 25(2). -P. 212-215.

242. Ismail MM, Alió JL, Pérez-Santonja JJ. Noncontact thermokeratoplasty to correct hyperopia induced by laser in situ keratomileusis // J Cataract Refract Surg. 1998. - Vol. 24(9). - P. 1191-1194.

243. Jabbur NS., Sakatani K., O'Brien TP. Survey of complications and recommendations for management in dissatisfied patients seeking a consultation after refractive surgery // J Cataract Refract Surg. 2004. — Vol. 30(9).-P. 1867-1874.

244. Jackson B. Clinical outcomes of presbyopic corrections. Present at: Tifth International Conference of Wavefront Sensing and Optimized Refractive Corrections; February 21-24, 2004; British, Columbia, Canada.

245. Javitt JC., Steinert RF. Cataract extraction with multifocal intraocular lenslmplantation: a multinational clinical trial evaluation clinical, functional, and quality-of life outcomes // Ophthalmology. — 2000. — 107. — No 11. — P. 2040-2048.

246. Johnson JD., Azar DT. Surgically induced topographical abnormalities after LASIK// Curr. Opin. Ophthalmol. -2001. Vol. 12. -N 4. -P. 309-317.

247. Kermani O., Schmeidt K., Oberheide U., Gerten G. Hyperopic laser in situ keratomileusis with 5.5-, 6.5, and 7.0-mm optical zones // J. Refract. Surg. -2005.-Vol. 21.-P. 52-58.

248. Kiely PM., Smith G., Carney L. The mean shape of the human cornea // Optica Acta. 1982.-Vol. 29.-P. 1027-1040.

249. Klyce SD, Farris RL., Daberzies OH. Corneal oxygenation in contact lens wearers // Contact lenses. The CLAO guide to basic science and clinical practice / Ed. by O.H. Dabezies. Orlando, 1984. - P. 141.

250. Knorz MC., Presbyopic lens extchange (PREFLEX) using the Array multifocal IOL //Congress of ESCRS, 20th: Abstracts. 2002. - P. 159.

251. Koch PS. Hyperopic lensectomy study underway in U.S. // Ocular Surg. News.-1993.-Vol. 11. -N 15. — P. 1-31.

252. Koch DD:, Kohnen T., et al. Histologic changes and wound healing respondse following 10-hulse noncontact holmium: YAG laser thermal keratoplasty // J Cataract Surg. 1996. - Vol. 12. - P. 621-34.

253. Koch DD., Abarca A., Villareal R. et al. Hyperopia correction by noncontact holmium: YAG laser thermal keratoplasty. United States phase IIA clinical study with a 1-year follow-up // Ophthalmology. -1996. Vol. 103. -P. 731-740.

254. Koch D., Kohnen T. et al. Hyperopia correction by noncontact holmium: YAG laser thermal keratoplasty. United States phase II clinical study with 2-year follow-up // Ophthalmology. 1997. - Vol. 104. - P. 1938-1947.

255. Koop N., Wirbelauer C., Tiingler A., Geerling G., Bastian GO., Brinkmann R. Thermal damage to the corneal endothelium in diode laser thermokeratoplasty // Ophthalmologe. 1999. - Vol. 96(60). - P. 392-397.

256. Kohnen T., Mahmoud K., Buhren J. Comparison of corneal higher order aberrations induced by myopic and hyperopic Lasik // Ophthalmology. — 2005.-Vol. 112.-P. 1962.

257. Koop N., Brinkmann R., Lankenau E., Flache S., Engelhardt R.,Birngruber R. Optical coherence tomography of the cornea and the anterior eye segment // Ophthalmologe. 1997. - Vol. 94(7). - P. 481-486.

258. Jabbur N.S., Myrovitz E., Wexler J.I. et al. Outcome of second surdery in LASIK cases aborted due to flap complications // J.Cataract Refract. Surg. -2004. Vol. 30. - P. 993-999.

259. Lans LI. Experiventelle Untersuchungen ueber die Entstehung von Astigmatismus // durch nicht -perforiend Cornealwugen // Albr. V. Graefes arch. Klin. Exp. Ophthalmol. -1898. Bd. 44. - P. 117-152.

260. Leccisotti A. Mitomycin C in photorefractive keratectomy: effect on epithelization and predictability // Cornea. 2008. - Vol. 25. - P. 288- 291.

261. Lin R.T., Maloney R.K. Flap complications associated with lamellar refractive surgery//Am. J. Ophthalmol. 1999. Vol. 127. - P. 129-136.

262. Levinshon L. Beitzaq 24 operativen Behandlunern des regelmassiggen Ashqmatismus // Munch, med. Wochenenschr. — 1911 — Bd. 59. — P. 261-2614.

263. Levy N.S., Schachar R.A., Bonney R.C. et al. Experimental C02 laser keratoplasty // Keratorefraction: Proceeding of the Keratorefractive Society Meetinq. Demson: Texas: LAL Publishing.-1980.- P.81-92.

264. Lim KH, Kim WJ, Wee WR, Shin DE, Lee JH, Chang BL. Holmium:YAG laser thermokeratoplasty for astigmatism in rabbits // J Refract Surg. 1996. -Vol. 2(1).-P. 190-193.

265. Lindstrom R.L., Hardten D.R., Houtman D.M. et al. Six-month of hyperopic and astigmatic LASIK in eyes with primary and secondary hyperopia // Trans. Am. Ophtalmol. Soc. 1999. - Vol. 97. - P. 241-255, discussion, 255-60.

266. Lotmar W. Theoretical model eye with aspherics // J.Opt.Soc.Am. A. -1971.-Vol. 61.-P. 1522-1529.

267. Llorente L, Barbero S, Merayo J; Marcos S. Total and corneal optical aberrations induced by laser in situ keratomileusis for hyperopia // J Refract Surg. 2004. - N 20. - P. 203-216.

268. Mainster M.A. Ophthalmic applications of infrared lasers thermal considerations // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1979. - Vol. 18. - N 4. -P. 48-51.

269. Maloba A., McCulley J. The effect of therapeutic soft contact lenses on antibiotic deliveiy to the cornea // Ophthalmology. 1985. - Vol. 92. — Nl.-P. 97-99.

270. Maquen E., Machat J.J. Complications of photorefractive keratectomy, primarly with the VISX eximer laser // Corneal Laser Surg / Eds. JJ.Salz et al. St. Louis. - 1995. - P. 143.

271. Manns F, Borja D, Parel JM, Smiddy W, Culbertson W. Semianalytical thermal model for subablative laser heating of homogeneous nonperfused biological tissue: application to laser thermokeratoplasty // J Biomed Opt. — 2003. Vol. 8(2). - P.288-297.

272. Marshall J., Cionni RJ. et al. Clinical results of the blue-light filtering AcrySof Natural foldable acrylic intraocular lens // J Cataract Refract Surg: 2005.-29:-P. 2319-2323.

273. McDonald) M.B. Conductive keratoplasty: a radiofrequency-based Technique for the correction of hyperopia // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2005. - Vol. 103. - P. 512-536.

274. Montes-Mico R., Rodrigez-Galietero A., Alio J.L. Femtosecond laser versus mechanical keratome LASIK for myopia // Ophthalmology. 2007. -Vol. 114.-P. 62-68.

275. Mordi J. Accomodation, aging and presbiopia // Doct. Diss. — N.Y. 1991.

276. Moreira Hi, Campos M. et alii Holmium laser thermokeratoplasty // Ophthalmology. 1993. - Vol. 100. -P. - 752-761.

277. Neuman A.C., McCarty G. Hexagonal keratotomy for correction of low hyperopia; Preliminary results of a prospective study // J. Cataract Refract. Surg. -1988;-Vol*. 14. P. 265-269:

278. Neumann AC, Sanders DR, Salz JJ. Radial thermokeratoplasty for hyperopia, II: encouraging results from early laboratory and human trials // Refract Corneal Surg. 1989.-N5.-P. 50-54.

279. Neumann A., Fyodorov S., Sanders D. Radial thermokeratoplasty for the correction of hyperopia // Refract. Corneal Surg. 1990. - Vol. 6. - N 6. -P. 404-412.

280. Neumann AC. Thermokeratoplasty for hyperopia // Ophthalmology Clinics of North America. 1992. -N 5. - P. 753-772.

281. Nose W., Neves R.A., Burns T.E. Intrastromal corneal« ring; 12-month sighted myopic eye // J. Refract. Surg. 1996. - Vol. 12. - N 1. - P. 20-28.

282. Netto MV., Mochan RR., Sinha S., Sharma A., Dupps W., Wilson SE. Stromal haze, miofibroblastes and surface irregularity after PRK // Exp Eye Res. 2006. - Vol.82. - P.788-797.

283. Netto MV., Chalita MR., Krueger RR. Corneal haze following PRK with Mitomycin! C as a retreatment versus prophylactic use in the contralateral eye // J: Refract. Surg. 2007. - Vol. 23. - P. 96-98.

284. O' Brart DP. The status of hyperopic laser assisted in situ keratomileusis//Curr. Opin. Ophtalmol. - 1999. - Vol. 10. - P. 247-252.

285. O' Brart DP., Melington F., Jones S., Marshal J. Laser epithelial keratomileusis for the correction of hyperopia using a 7-mm optical zone with Schwind ESIRIS laser // J. Refract. Surg. 2007. - Vol. 23. -P. 343-354.

286. Ojeimi G., Waked N. LASIK for hyperopia // J. Refract. Surg. 1997. -Vol. 13 (suppl). - P. 432-433.

287. Oliver K.M., O'Brart D.P., Sephenson C.G., Hemenger R.P. et al. Anterior optical aberrations induced by photorefractive keratectomy for hyperopia // J. Refract. Surg. 2001. - Vol. 17. -N 4. - P. 406-413.

288. Ooi EH, Ang WT, Ng EY. A boundary element model of the human eye undergoing laser thermokeratoplasty. // Comput Biol Med. — 2008. — Vol. 38(6). — P.727-37.

289. Ortiz D., Alio JL., Illueca C., Mas D., Sala E., Perez J., Espinosa J. Optical analysis of presbyLASIK treatment by a light, propagation algorithm // J. Refract. Surg. 2007. - Vol. 23. - P. 39-44.

290. Pacella E., AbdolrahimzadehS., Gabrieli C.B. Eximer laser photorefractive keratectomy for hyperopia // Ophthalmil Surg. Lasers. 2001'. - Vol. 32. — Nl.-P. 30-34.

291. Pallikaris I.G., Siganos D.S. Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia // J. Refract. Corneal Surg:- 1994. Vol. 495. -NIOi-P. 510:

292. Pallikaris IG. Quality of vision in refractive surgery // J. Refract. Surg. — 1998.-Vol. 14.-P. 551-5581

293. Pallikaris I.G., Naoumidi T.L., Astyrakasis N.I. Conductive keratoplasty to correct hyperopic astiqmatism // J. Refract. Surg. 2003. - Vol: 19. — N. 4. — P. 425-432:

294. Peabody R.R., Zwenq H.C., Rose . H.W., Peppers N.A., Vassiadis A. Threshold domage from C02 laser // Arh. Ophthalmol. 1969. - Vol. 82. -N. l.-P: 105-107.

295. Petran M., Handravsky M. Tandem scanning reflected light microscopy // J.OptSoc. Am. 1968.-Vol. 58. - P. 661-664.

296. Peyman G.H., Larson B., Raichand M., AndrewsA.H: Madification of rabbit corneal curvature with use of carbon dioxide laser fiirns // Ophth. Surg. — 1980.-Vol. 175.-P. 13-16.

297. Pinelli R., Ortiz D., Simonetto A., Bacchi C., Sala E., Alio JL. Correction of presbyopia with a center-distance, paracentral-near technique the Yechnolas 217z platform // J Refract Surg. 2005. - Vol. 24. - P. 494-500.

298. Pineda F.A., Rueda L., Huang D., Nur J., Jaramillo J. Laser in situ keratomileusis for hyperopia* and- hyperopic astigmatism with the Nidek EC-5000 Eximer laser // J. Refract. Surg. 2001. - Vol. 17. -N 6. - P. 670675.

299. Principe AH., Lin DY., Small KW., Aldave AJ. Macular hemorrhage after laser in situ keratomileusis (LASIK) with femtosecond laser flapcreation // Am. J. Ophthalmol. 2004. - Vol. 138. - P. 657-659.

300. Prochazkova S., Kuchynka P., Novak P., Klecka D. Treatment of intermediate hypermetropia using laser in situ keratomileusis — retrospective study (1995-1999) // Cesk. Slov. Ophthalmol. 2001. - Vol. 57. - N 1.-P. 17-21.

301. Rashad K.M. Laser in situ keratomileusis for the correction of hyperopia from + 1.25 to + 5.0 dopters with the Technolas Keracor 117C laser // J; Refract. Surg.-2001.-Vol. 17.-N2.-P. 113-122.

302. Reilly CD., Lee WB, Alvarenga L., Caspar J., Garcia Ferrer F., Mannis MJ. Surgical* monovision and monovision reversal in LASIK //Cornea. -2006. - Vol. 25. - P. 136 - 138.

303. Reviglio V.E., Bossana E.L., Luna J.D. et al. Laser in situ keratomileusis for myopia and hyperopia using the Laserlight 200 laser in 300 consecutive eyes. // J. Refract. Surg. 2000. - Vol. 16. - P. 716-23.

304. Rocha G., Castillio J.M., Sanches-Torrin J.C. et al. Two-year follow-up of noncontact holmium laser thermokeratoplasty for the correction of low hyperopia // Canadian J. Ophtalmol. 2003. - Vol. 38. - P.385-392.

305. Rosa D.A. Laser in situ keratomileusis: three unexpectedcomplications // J. Refract. Surg. 2001. - Vol. 17. - N 2. - Suppl. - P. 177-179.

306. Rosenfield M. Accomodation The ocular examination: measurement and findlings / Ed. by K. Zadnik. Philadelphia, 1997. - 245 p.

307. Rosental P., Klyce S.D. Contact lens: induced corneal edema // Contact lens: the CLAO guide to basic science and clinical practice Ed. by O.H. Dabezies. -Orlando, 1984.-151 p.

308. Rosman M., Chua W.H., Tseng P.S., at al. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis associated with surgical marker hens // J. Cataract Refract. Surg. 2008. - Vol. 34, N 6. - P. 974-979.352353354355356357358.359.360.361.362.363.364.

309. Rowsey J.J., Laylor J. Los Alamos keratoplasty techniques // Contact1.traocular Lens Med. J. 1980. - Vol. 6. - P. 207-211.

310. Rowsey J.J., Doss J.D. Preliminary report of losalamos Keratoplastytechniques // Ophthalmol. -1981. Vol. 88. - P. 755-760.

311. Rowsey JJ. Electrasurgical Keratoplasty: Update and Refracton // Invest.

312. Ophthalmol. Vis. Science. 1987. - Vol. 28. - P. 224.

313. Ruben V. Contact lens practice — London, 1975.

314. Ruiz L., Rowsey J. In situ keratomileusis // Invest. Ophtalmol. Vis.Sci. — 1988. Vol. 29. - Suppl. - P. 592.

315. Salz J.J., Stevens CA. LADARVision LASIK Hyperopia Study Group. LASIK correction of spherical hyperopia, hyperopic astigmatism and mixed astigmatism with LADARVision eximer lasersystem // Ophtalmology. — 2002.-Vol. 109.-P. 1647-56, discussion 1657-8.

316. Seiler T., Matallaner M.,Bede T. Laser Thermokeratoplasty by means of a pulsed Holmium: YAG laser for hyperopic correction // Refract. Corneal Surg. 1990. - Vol. 6. - P.99-102.

317. Shaw E.L., Cassel A.R. Thermokeratoplasty temperature profile //Invest.

318. Ophthalmol. Vis. Sci. 1974. - Vol. 13. -P. 181-186.

319. Shalaby A., Kaye B., Gimbel H. Mitomycin C in photorefractivekeratectomy // J. Refract. Surg. 2009. - Vol. 25. -N 1.- P. 593-597.

320. Shugar J.K., Lewis C., Lee A. Implantation of multiple foldable acrylicposterior chamber lenses in the capsular bag for high hyperopia

321. J.Cataract.RefractSurg — 1996. Vol. 22. - P. 1368-1372.

322. Sinan G. LASIK to correct hyperopia from +4,25 to +8,0 D // J. Refract.

323. Surg. 1998. - Vol. 14. - P. 26-30.

324. Slade S., Doane J. Advances in lamellar corneal refractive surgery // International Ophthalmol. Clinics.-1997.-Vol. 37. -Nl. P. 103-122.

325. Slowik C., Somodi S., Richter A., Guthoff R. Assessment of corneal alteration following laser in situ keratomileusis by confocal slit scanning microscop // GerJ.Ophthalmol.-1997 Vol. 15. - P. 526-531.

326. Smejkal J: // Ophthalmoloqicall. 1958. - V. 135. - P. 211-222.

327. Sporl E, Genth U, Schmalfuss K, Seiler T. Thermomechanical behavior of the cornea // Ger J Ophthalmol. 1996. - Vol. (6). - PI 322-327.

328. Stahlf J.E. Conductive keratoplasty for presbyopia: three years resalts Conductive keratoplasty for presbyopia: 3-year results // AAO and APAO Join Meeting: Abstract. Las Vegas, 2006. P. 190.

329. Stahl JE. Conductive keratoplasty for hyperopia; 3-year results // J. Refract. Surg. 2007. - Vol. 23. - No 9. - P. 905-910.

330. Sporl E, Genth U, Schmalfuss K, Seiler T. Thermomechanical behavior of the cornea // Ger J Ophthalmol. 1996. - Vol. (6). - P. 322-327.

331. Stahl J.E., Stidham D.B., Borissova O., Borissov V., Prager T.C. Effect of hyperopic laser in situ keratomileusis on ocular alignment and stereopsis patients with accomodative esotropia // Ophthalmology. — 2002. — Vol. 109. -N6.-P. 1148-1153.

332. Stringer H., Parr J. Shrickeeqe temperature of Eye Collagen // Nature. — 1964.-Vol. 4965.

333. Swinger C.A., Barraquer J.I. Keratophakia and keratomileusis. Clinical results // Ophthalmology 1986. - Vol. 88. -N 8. - P. 709-715.

334. Tabarra K.F., El-Sheikh H.F., Islam S.M. Laser in situ keratomileusis for the correction of hyperopia from + 0,5 to + 11,5 diopters with the Keracor 117C laser//J. Refract. Surg.-2001.-Vol. 17.-N 2.-P.123-128.

335. Tassignon MJ, Trau R, Mathys B. Treatment of hypermetropia using the Holmium -laser thermokeratoplasty(LTK) // Bull Soc Beige Ophtalmol. -1997.-Vol. 266.-P. 75-83.

336. Telandro A. Pseudo-accommodative cornea: a new concept for correction of presbyopia. I I J. Refract. Surg. 2004. - Vol. 20. - P. 516-523.

337. Telando A. Pseudo-accommodative cornea: a new concept for correction of presbyopia // J. Refract. Surg. 2004. - Vol. 20. - P. 714-717.

338. Telando A. The Pseudoaccommodative cornea multifocal ablation with a centrer-distance pattern: a review // J. Refract. Surg. — 2009. — Vol. 25. — N1.-P. 714-717.

339. Tran DV., Shan V. Higher order aberrations comparison in fellow eyes intraLase LASIK with Wavelight Allegretto and CustomCornea LADAR Vision 4000 Systems // J. Refract. Surg. 2006. - Vol. 22. - P. 961-964.

340. Tripathi R.C., Tripathi B.J., Ruben M. The pathology of soft contact lens spoilage // Ophthalmololgy. 1980. - Vol. 87. - N 5. - P. 365-380.

341. Tutton MK, Cherry PM. Holmium:YAG Laser Thertmokeratoplasty to correct hyperopia: two years follow-up // Ophthalmic Surg. Lasers. — 1996. -Vol.27.-P. 521-24.

342. Van den Berg T.J., Spekreijse H. Near Infrared Light Absorption in the Human Eye Media // Vision Res. 1997. - Vol.37, №2. - P. 249 - 253.

343. Velarde J.I., Anton P.G., de Valentin Gamazo L. Intraocular lens implantation and laser in situ keratomileusis (bioptics) to correct high myopia and hyperopia with astigmatism // J. Refract. Surg. 2001. — Vol. 17. -N 2. - (Suppl). - P. 234-237.

344. Verdon W., Bullimore M., Maloney R.K. Visual performance after photorefractive kertectomy. A prospective study // Arch. Ophtalmol. — 1996.-Vol. 114.-N12.-P. 1465-1472.389.390.391.392.393.394.395.396.397.

345. Wirbelawer C. et ah Corneal, endothelial cell damage after experimental diode laser thermal keratoplasty I I J.Refract. Surg. 2000. - Vol. 16 .-P.223-229.

Автореферат диссертации по медицине на тему Инфракрасная лазерная кератопластика в коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма

Оглавление диссертации Мушкова, Ирина Альфредовна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Мушкова, Ирина Альфредовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Мушкова, Ирина Альфредовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций