Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Коррекция недостаточности питания в комплексном восстановительном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения

На правах рукописи

БЛИНКОВА Любовь Николаевна

КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

14 00 51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□031Т1В0Э

Пятигорск 2008

003171609

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Росздрава» и государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Н.В. Ефименко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ю.С. Осипов доктор медицинских наук профессор A.B. Ткачев

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (г Москва)

Защита диссертации состоится 2008 г в ^ часов на

заседании диссертационного совета 208 015 01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава» по адресу 357501, г Пятигорск, пр Кирова, д 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава» по адресу 357501, г Пятигорск, пр Кирова, д 30

Автореферат разослан « _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Е Н. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Недостаточность питания (НП) в клинической практике восстановительного лечения заболеваний органов пищеварения остается одной из нерешенных проблем внутренней медицины Именно среди этой категории пациентов по данным Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания (2000) НП составляет 48-59%, а по данным Института питания РАМН (2003) нарушения пищевого статуса проявляются у 20%, как истощение и недоедание, у 50% нарушениями ли-пидного обмена и иммунного статуса, до 90% имеют признаки гиповитаминоза Проблема усугубляется еще и тем, что истощенные пациенты находятся в состоянии повышенного риска развития осложнений, неблагоприятного исхода заболеваний, увеличения срока восстановительного периода и удорожания лечения

Наиболее высокий риск развития НП наблюдается после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, что связано с вовлечением в патологический процесс всей цепи пищеварительного конвейера Учитывая широкую распространенность патологии органов пищеварения и то, что оперативному вмешательству подвергаются лица трудоспособного возраста, проблема носит еще и отчетливый медико-социальный характер

В то же время, НП характеризуется отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции Питание более 70% населения стран с высоким уровнем организации здравоохранения экспертами ВОЗ (2005) признано неадекватным

Многочисленные исследования патогенетических механизмов недостаточности питания выявили ключевую роль универсальной реакции всех звеньев нейро-эндокринно-иммунной системы в формировании синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма (В М Луфт, 1992, Т С. Попова и со-авт, 2002, L Sobotka, R Meier, A Forbes, 2003) Сопряженное участие в развивающемся патологическом процессе всех систем и органов способствует мобилизации аминокислот из скелетной мускулатуры, активации печеночного глюконеогенеза и липолиза На фоне резкого увеличения потребности в донаторах энергии и пластическом материале параллельно развивается патологическая толерантность тканей организма к «обычным» нутриентам Клинические наблюдения показывают, что решить эту проблему только путем диетотерапии практически невозможно Поэтому восстановление пищевого статуса и нормализация желудочно-кишечной функции требуют использования специальных реабилитационных программ для гастроэнтерологических пациентов с НП

Общеизвестно о благоприятном действии курортной терапии в комплексе восстановительного лечения заболеваний органов пищеварения Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что количество гастроэнтерологических больных с НП на курорте возрастает

вследствие расширяющейся практики ранней комплексной реабилитации после оперативных вмешательств на органах пищеварения В этой связи трудно переоценить возможности и эффективность восстановительной медицины, в частности, применение немедикаментозных способов лечения заболеваний органов пищеварения с помощью природных факторов Это доказано многолетним опытом работы курортологов Кавказских Минеральных Вод и сотрудников РНЦ ВМиК (АГСаакян, В Я Шварц, 1988, ВМ Боголюбов, 1985; НД Полушина, 1996, ЮС Осипов, 2001, МП Товбу-шенко, 2001, НВ Ефименко, 2002-2006, ИП Бобровницкий, 2002, АН Разумов, 2006), которые показали перспективность применения курортного лечения в реабилитации различных категорий гастроэнтерологических больных, включая утяжеленные формы и послеоперационные состояния

В то же время проведенный патентно-информационный поиск свидетельствует, что коррекции недостаточности питания на санаторно-курортном этапе уделяется недостаточное внимание Хотя адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей больного должно занимать в стратегии лечебных мероприятий одно из центральных мест Приказом МЗ РФ от 2003 г № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ» определены основные положения и инструкции о необходимости использования в диетотерапии питательных смесей для обогащения диет, регламентированы алгоритмы, стандарты и протоколы ведения нутритивной поддержки.

Настоящее исследование посвящено выяснению с одной стороны роли дополнительной алиментации питательными смесями в комплексе санаторно-курортного лечения гастроэнтерологических пациентов с НП, с другой стороны поиску путей оптимизации медицинских технологий

Цель исследования Разработать эффективную, научно-обоснованную методику нутритивной поддержки в системе медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе для коррекции НП больных гастроэнтерологического профиля Задачи исследования

1 Изучить в исходном состоянии антропометрические, клинико-лабораторные показатели, характеризующие патологический процесс и особенности течения НП при заболеваниях органов пищеварения

2 Изучить динамику пищевого статуса и непосредственные результаты санаторно-курортного и амбулаторного лечения гастроэнтерологических больных с НП

3 Определить значение нутритивной поддержки на фоне внутреннего приема минеральной воды «Ессентуки-Новая» в системе медицинской реабилитации этой категории больных на курорте

4 Провести по данным непосредственных и отдаленных результатов сравнительную оценку восстановительного лечения между группами больных с НП, получавшими различные лечебные комплексы

5 Разработать методику нутритивной поддержки на фоне внутреннего приема минеральной воды у гастроэнтерологических больных с НП и внедрить ее в практическое здравоохранение

Научная новизна Впервые с целью повышения эффективности лечения больных гастроэнтерологического профиля с НП на курорте изучены результаты и некоторые механизмы комбинированного действия санаторно-курортных факторов и нутритивной поддержки и дано научное обоснование предлагаемого метода Определена возможность коррекции обменных нарушений, повышения адаптационного потенциала и резистентности организма, снижения риска и количества осложнений в восстановительном периоде у гастроэнтерологических больных с НП, в том числе после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, в результате применения минеральной воды «Ессентуки-Новая» в сочетании с пищевыми рационами, обогащенными субстратами питательной смеси Установлена степень влияния минеральной воды в комплексе нутритивной поддержки на состояние пищевого статуса, иммунной системы, белкового, углеводного и липид-ного обменов

Практическая значимость работы

Разработана новая методика коррекции НП с применением минеральной воды и энтеральной питательной смеси, использование которой позволяет снизить частоту и риск развития различных осложнений в гастроэнтерологической практике, в том числе после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также повышает значимость немедикаментозных методов лечения

Внедрение полученных результатов в практику ЛПУ здравоохранения позволит улучшить качество жизни пациентов с патологией органов пищеварения, а правильная организация диетотерапии - повысить клиническую и экономическую эффективность восстановительного лечения

Предложенный метод может иметь республиканский уровень внедрения и применяться не только в санаторно-курортных учреждениях, но и в реабилитационных центрах и других лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения Теоретические аспекты могут использоваться на кафедрах усовершенствования врачей в системе последипломного образования

Положения, выносимые на защиту

1 Применение природных лечебных факторов с использованием питьевой минеральной воды, углекисло-минеральных ванн, рациональной диетотерапии является эффективным методом коррекции НП у больных с заболеваниями органов пищеварения

2 Включение в комплекс санаторно-курортного лечения адаптированных питательных смесей обеспечивает более выраженную нутритивную поддержку, за счет взаимопотенцирующего действия с внутренним приемом минеральной воды, значительно улучшает качество жизни па-

циентов, а также снижает риск инфекционных осложнений у этой категории больных

3 Лечебный эффект сочетанного применения природных лечебных факторов и нутритивной поддержки энтеральными питательными смесями обусловлен их однонаправленным воздействием на основные патогенетические механизмы патологии органов пищеварения и НП, под влиянием чего происходит выраженная коррекция метаболических нарушений, перекисного гомеостаза, процессов пищеварения и всасывания, приводящая к уменьшению нутриционных расстройств и улучшению пищевого статуса

Апробация работы и публикации

Материалы исследования доложены на УИ-ой Всероссийской конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», г Железноводск, 2008 г, научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», г Ростов-на-Дону, 2006 г, УИ-ой Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 75-летию С -Петерб НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе «Искусственное питание и инфузионная терапия в медицине критических состояний» г Великий Новгород, 2007 г, XI Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», г Москва, 2007 г, IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», г Москва, 2007 г

По материалам диссертации опубликованы 3 научные статьи (из них I в журнале, рецензируемом ВАК РФ) и 3 тезисов докладов в материалах конгрессов и конференций

Внедрение в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практику МУЗ Городская больница № 3, г Ставрополь, ФГУ «Санаторий им М И Калинина Росздрава» и Филиал Ессентукская Клиника ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава» Разработана учебная программа «Лечебное питание при различных заболеваниях Нутритивная поддержка больных» для цикла тематического усовершенствования врачей (специальность лечебное дело) кафедры диетология и нутрициология ФПО СтГМА

Объем и структура диссертации Работа изложена на 167 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 21 рисунком и 31 таблицей Список литературы включает 166 отечественных и 49 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материал диссертации основан на данных обследования 90 гастроэнтерологических больных с НП, трудоспособного возраста от 19 до 67 лет, 39 женщин и 51 мужчина с давностью заболевания от 1 года до 5 лет

Диагноз во всех случаях подтвержден выпиской из хирургического отделения РЦФХГ (г Краснодар), МУЗ № 3, ГУЗ СККЦСВМП (г Ставрополя), МУЗ (г Ессентуки, г Кисловодска), или медицинской карты больного Метод организации выборки групп больных носил характер рандомизированного отбора, что обеспечило репрезентативный характер и возможность корректной экстраполяции полученных результатов

Для решения поставленных задач на первичном приеме оценивалось качество питания пациентов путем анализа 3-дневных пищевых дневников, или по устным данным, методом суточного воспроизведения питания Для составления плана индивидуального питания принимались во внимание слагаемые ежедневных энергетических затрат больных с использованием уравнения Харриса-Бенедикта основной обмен (основные энергетические затраты, ОЭЗ, ккал/сут) и затраты (действительная потребность, ДРЕ, ккал/сут), связанные со стрессовым фактором болезни и с физической активностью больного

Для своевременного выявления НП, прогнозирования течения заболевания и определения адекватной нутритивной поддержки, проводилась оценка пищевого статуса больного, основанная на клинических, антропометрических и клинико-лабораторных исследованиях Определялись масса тела (МТ, кг) и его индекс (ИМТ, кг/м2), окружность плеча (ОП, см) и его мышц (ОМП, см), прогностический индекс гипотрофии (ПИГ, %) Для косвенного суждения о наличии энергетической недостаточности методом ка-липерометрии по J V Durmn-J Womersley (1974) измерялась толщина кож-но-жировых складок (КЖС, мм), для оценки процентного содержания жира в организме использовались таблицы и номограммы Клинико-лабораторное исследование включало клинический анализ крови с определением гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и абсолютного числа лимфоцитов, биохимические показатели сыворотки крови с оценкой состояния белкового метаболизма (общий белок, альбумин и белковые фракции методом рефрактометрии, креатинин методом Яффе-Поппера), липидного (ли-пидограмма турбодиметрическим методом по Бурштейну и с помощью наборов «Lachema»), углеводного обмена (автоматизированной системой «Биом»), функционального состояния гепатобилиарной системы (билирубин методом Ендрассика-Грофа, тимоловая проба методом Макпагана, ферменты переаминирования ACT, AJIT методом Райтмана-Френкеля) Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) определялось по концентрации в крови малонового диальдегида (методом реакции с тиобарбитуровой кислотой), антиоксидантная активность крови - по уровню каталазы (методом реакции с молибдатом аммония)

Методы лечения

В сравнительном аспекте на фоне базисной терапии изучено действие трех лечебных комплексов (Ж) в группах больных по 30 человек в каждой

1 I JIK (30 человек) - группа амбулаторных больных с НП легкой и средней степени включалась в исследование после выписки из вышеперечисленных стационаров и получала лечебное питание по щадящей диете (ЩД), обогащенной сбалансированной полимерной питательной смесью «Нутризон» или «Нутридринк» («Nutricia», Нидерланды), на фоне ща-дяще-тренирующего двигательного режима и лечебной физкультуры (ЛФК)

2 II JIK (30 человек) - группа больных наблюдалась с момента поступления в Ессентукскую клинику Больные этой группы получали санаторно-курортное лечение по традиционной методике с применением внутреннего приема маломинерализовагаюй MB «Ессентуки-Новая» по 150-200 мл 3 раза в день за 30 минут до еды, в теплом виде, углекисломинеральных ванн (Т 36°С, 15 мин , ч/день, № 10 на курс лечения) и лечебное питание, аналогичное амбулаторной группе с применением тех же питательных смесей

3 III ЛК (30 человек) - контрольная группа больных, которые получали аналогичную применяемой во II Ж санаторно-курортную терапию, но без дополнительного приема питательной смеси

Выделенные для сравнительного изучения 3 группы больных были статистически сопоставимы по полу, возрасту, фазе, клиническому течению и давности заболевания

Методика статистического исследования

Математическая обработка результатов исследований проводилась по традиционной методике с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики (С Гланц, 1999) Оценку достоверности изменения среднего значения проводили с помощью критерия t Стьюдента, Фишера Для изучения взаимосвязей использовались критерии парного рангового корреляционного анализа Спирмена и Пирсона Все статистические расчеты проводились на персональном компьютере с использованием программ Biostat, Microsoft Excel

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные клинические исследования 90 больных позволили установить, что гастроэнтерологические заболевания, на фоне которых развилась НП, были представлены болезнью оперированного желудка (24,4%), осложненной язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) (22,2%), хроническим панкреатитом (15,6%), синдромом раздраженной кишки (СРК) (15,6%), синдромом короткой кишки (15,6%), состоянием после устранения стеноза пищевода (6,6%)

На курортное лечение больные поступили в фазе неполной ремиссии (66,7%) или затухающего обострения (33,3%) Снижение более 10% от исходной массы тела последние 6 месяцев отмечали 53,3% больных

Исследование фактического потребления продуктов по анализу пи-

щевых дневников и методом суточного воспроизведения питания показало, что до поступления на курортное или амбулаторное лечение больные съедали 2/3 от положенного им рациона, фактическая калорийность базового питания на момент первичного осмотра составляла 1100-1400 ккал/сут Энергетический вклад жиров менее 30% наблюдался у 78,9% больных, углеводов менее 50% - у 54,4% пациентов Уровень потребления белка у 86,6% больных с НП составил менее 45 г в день

Клинические признаки гиповитаминоза и дефицита микроэлементов были выявлены у 93,3% больных Клинический эффект неполноценного питания проявлялся замедленным заживлением послеоперационных ран, анемией и дерматитом В связи с чем, целью диетических мероприятий была коррекция рациона питания по дефицитным нутриентам и энергетическому обеспечению донаторами энергии

Клиническая симптоматика в исходном состоянии у больных в исследовательских группах была разнообразной Ведущее клиническое значение имели болевой (84,4%), диспепсический (92,2%), астеноневротический (86,6%) синдромы и пальпаторная болезненность живота (80%)

Наиболее часто больные предъявляли жалобы на диспепсию (92,2%) Аэрофагия и изжога отмечалась у 56,7% больных, тошнота у 48,9%, чувство тяжести в эпигастральной области после еды у 54,4%, анорексия у 18,9% У 31,1% пациентов были выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, вегетативные, нервные, эндокринные и метаболические реакции, интегрирующиеся в демпинг синдром (ДС)

Характер болевого синдрома в 56,7% случаев оценивался как рецидивирующий и в 27,8% - как монотонный У 82,3% больных была выявлена характерная связь болевого синдрома с приемом пищи и с алиментарными погрешностями при расширении диеты Молочные пищевые нагрузки у 62,2% больных провоцировали метеоризм и диарею, жирная пища у 30% больных способствовала кишечному дискомфорту и у 13,3% послаблению стула Нарушение эвакуаторной функции кишечника сопровождалось болезненностью при пальпации живота по ходу толстого кишечника у 68,9% больных и метеоризмом у 18,9% Нарушение циркадианной регулярности опорожнения кишечника проявлялось запорами у 33,3% больных и поносами у 22,2%

Клинические проявления астено-невротического синдрома выявлялись у 86,6% больных с НП Они проявлялись во всех случаях общей слабостью и головокружением, в 72,2% - утомляемостью, в 77,8% - эмоциональной лабильностью, в 36,7% - головной болью, в 62,2% - нарушением сна Расстройство адаптации с повышенной возбудимостью, кратковременными реакциями гнева с конфликтным поведением отмечалось в 35% случаев.

Для динамического наблюдения за клиническими проявлениями соматического состояния и показателями пищевого статуса всем больным было проведено комплексное антропометрическое исследование (табл 1)

Показатели значений МТ в зависимости от пола распределились от 44,6±0,86 кг до 49,6±2,1 кг у женщин и у мужчин от 57,3±1,13 кг до 59,2±1,1 кг, что соответствовало ИМТ 18,4±0,11 - 18,5±0,14 кг/м2 против 22,6±0,36 кг/м2 у здоровых лиц (Р<0,05)

Показатели ОП и ОМП продемонстрировали выраженность катабо-лической реакции у больных с НП, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение ОП (в I, II, III группах до 21,6±0,15 см, 21,3±0,1 см, 21,9±0,17 см, соответственно) против показателя ОП (26,5±0,14 см) у здоровых лиц (Р<0,05) Снижение процентного содержания жира в организме выявлено у 80% больных

Таблица 1

Исходные антропометрические показатели исследуемых больных в зависимости от применяемого лечебного комплекса (п=90)

Антропометрические показатели Число больных с данным показателем

Лечебные комплексы

Здоровые п=20 IЖ п=30 II лк п=30 III Ж п=30

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 22,6±0,36 18,4±0,11* 18,4±0,17* 18,5±0,14*

Окружность плеча (ОП), см 26,5±0,14 21,6±0,15* 21,3±0,1 * 21,9±0,17*

Окружность мышц плеча (ОМП), см 22,2±0,09 18,6±0,08* 18,4±0,06* 18,8±0,1*

Кожно-жировая складка трицепса (КЖСТ), мм 13,8±0,15 11,2±0,12* 11,25±0,08* 11,19±0,11*

Процентный состав жира в организме, % 20,3±0,41 19,09±0,43* 19,02±0,36* 18,9±0,57

Прогностический индекс гипотрофии (ПИТ), % 18,7±0,25 22,5±0,27* 22,7±0,15* 22,0±0,22*

Примечание уровень отклонения - М±т,

достоверность различия - * Р<0,05

Для количественной оценки степени риска НП и прогноза возникновения инфекционных осложнений рассчитывался ПИТ, формула которого учитывала соматический (ОП) и висцеральный пул белка (содержание аль-

бумина сыворотки крови). Критерии объективной оценки ПИГ независимо от исследуемой группы соответствовали:

• эйтрофии у 4,4% пациентов - ПИГ до 20%;

• гипотрофии I степени или минимальному риску инфекционных осложнений у 88,9% пациентов - ПИГ от 21 до 30%;

• гипотрофии II степени или среднему риску осложнений у 6,7% пациентов - ПИГ от 31 до 40%.

Количественная оценка ПИГ позволила проанализировать взаимозависимость ПИГ со степенью НП. Для этой цели нами был проведен корреляционный анализ и установлена тесная положительная зависимость между степенью НП и количественной оценкой ПИГ (г=+0,82, Р<0,001).

У большинства пациентов определялся смешанный тип НП (91%). По степени выраженности НП распределилась до лечения в группах следующим образом: с легкой степенью - 73,3%, 76,7% и 70% больных, со средней степенью - 26,7%, 23,3% и 30%, больные с тяжелой степенью в исследование не включались (рис.1).

Рис. 1. Распределение исследованных гастроэнтерологических больных по степени недостаточности питания в группах.

Обращала на себя внимание зависимость возраста и степени гипотрофии. В возрастной группе от 19 до 25 лет изменение пищевого статуса выявлено у 3,3% больных, в группе 26 лет и старше - у 96,7% больных, причем степень гипотрофии усилилась в старшей возрастной группе.

При изучении исходных гематологических показателей периферической крови были выявлены гипохромия и снижение количества эритроцитов у 74,4% больных, при этом наблюдалась прямая корреляционная зависимость (г=+0,456; Р<0,001). Количество лейкоцитов варьировало в преде-

■т

□ Легкая

□ Средняя

лах физиологической нормы Уменьшение у 76,7% больных в периферической крови абсолютного числа лимфоцитов (до 1,61±0,02, Р<0,05) в сравнении со среднестатистической нормой у здоровых лиц свидетельствовало о метаболической иммунодепрессии и прогрессировании НП

При изучении клинико-биохимических параметров в начале наблюдения у 97,8% гастроэнтерологических больных с НП в сыворотке крови были выявлены отклонения показателей метаболического обмена белков, жиров и углеводов Снижение уровня общего белка наблюдалось у 81,1% пациентов, у 75,6% больных выявлена гипоальбуминемия, у 43,3% больных отмечено повышение у-глобулина Показатель креатинина сыворотки крови варьировал в пределах от 82,2510,8 до 93,7±0,69 мкмоль/л и не превышал среднестатистической нормы здоровых лиц (95,6±8,05 мкмоль/л) Данное наблюдение закономерно для пациентов реабилитационного периода, поскольку пациенты прибывали на курортное лечение не в остром состоянии

Обмен липидов у гастроэнтерологических больных с НП характеризовался повышенными концентрациями свободных жирных кислот (СЖК) сыворотки крови У 82,2% больных ТГ составили 2,19±0,17 ммоль/л в сравнении со среднестатистическими показателями у здоровых лиц 1,52±0,1 ммоль/л, при этом p-липопротеиды у 76,7% больных с НП составили 390±5,0 мг% Уровень холестерина сыворотки крови у 43,3% больных соответствовал пониженной концентрации (3,06+0,15 ммоль/л)

В исследовании у 93,3% больных с НП уровень глюкозы крови (4,72±0,15 ммоль/л) имел отличия от среднестатистического показателя у здоровых лиц (4,2±0,12 моль/л), что можно объяснить пребыванием больных в условиях длительного хрониостресса и постепенным развитием инсу-линорезистентности вследствие выраженных метаболических нарушений

У 13,3% больных отмечался феномен «уклонения» панкреатических ферментов, что свидетельствовало о наличии реактивного панкреатита

Реакция гепато-билиарной системы при НП у 78,9% больных характеризовалась холестатическим синдромом и минимальным цитолизом Так у 68% пациентов показатель общего билирубина сыворотки крови составил 19,15±0,9 мкмоль/л, у 58% больных выявлено изменение ACT (0,49±0,04 мкмоль/ч мл) и у 21,1% больных - AJIT (0,67±0,06 мкмоль/ч мл) Параметры биохимических детерминант мезенхимального воспаления в печени характеризовались повышением тимоловой пробы у 58,9% больных Была также выявлена дискоординация перекисного гомеостаза В исследовании установлено, что чем выше показатели малонового диальдегида, тем ниже уровень каталазы (г=-0,63, Р<0,001), что позволило констатировать факт значительной декомпенсации перекисного гомеостаза Это проявилось двукратным увеличением в сыворотке крови у 83,3% больных уровня малонового диальдегида на фоне снижения уровня каталазы у 82,2% больных

Полученные нами данные биохимических параметров метаболического обмена у гастроэнтерологических больных с НП имели принципиаль-

ные отличия от нормы, что подтверждается наблюдениями многих исследователей, и является причиной множества порочных кругов, приводящих к изменению пищевого статуса и развитию НП

С целью оценки влияния минеральной воды в сочетании с нутри-тивной поддержкой или без нее у больных, получавших различные Ж, была изучена динамика клинических и параклинических показателей В результате проведенного лечения с высокой степенью достоверности во всех группах уменьшилась частота ведущих клинических синдромов и симптомов Так, выявлено улучшение болевого синдрома у 75% больных, демпинг-синдрома - у 68%, синдрома желудочной диспепсии - у 83%, кишечной диспепсии - у 78%, уменьшение пальпаторной болезненности в эпигаст-ральной области - у 68% и в области кишечника - у 63% больных Нормализация стула произошла у 83% больных Астеническая симптоматика и сома-товегетативные нарушения характеризовались значительным снижением их интенсивности в 67% случаев и демонстрировали адаптационную поведенческую стабильность в конце курса лечения, подтверждая тем самым положение МИ Певзнера (1958) о регуляторном влиянии диеты на вегетативную нервную систему

Положительная динамика комплексной оценки пищевого статуса свидетельствовала об улучшении или нормализации метаболических процессов и уменьшении степени НП Прирост антропометрических показателей составил по индексу массы тела 0,9±0,25 кт/м2, по окружности плеча и его мышц - 1,0±0,3 см, по кожно-жировой складке трицепса - 1,2±0,3 мм, процентное содержание жира в организме увеличилось на 2,0±0,8% Прогностический индекс гипотрофии стал эйтрофическим у большинства больных Уровень прироста массы тела к концу курса лечения у пациентов с легкой степенью НП составил 1,7±0,2 кг, в то время как со средней степенью -2,2±0,4 кг, что подтверждает более выраженное физиологическое влияние слабых по силе природных факторов на наиболее патологически измененные показатели

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения показал, что частота благоприятных сдвигов клинических и параклинических показателей в значительной степени зависела от применяемого лечебного комплекса При применении нутритивной поддержки с внутренним приемом минеральной воды наблюдались более выраженные изменения в состоянии адаптационных процессов, параметров пищевого статуса, клинического состояния больных и биохимических показателей сыворотки крови Комплексные методы санаторно-курортного лечения наиболее уменьшали или устраняли пусковые механизмы развития стазовых и рефлюксных симптомов Так, уменьшение эпизодов желудочной диспепсии чаще отмечалось у больных, принимавших минеральную воду «Ессентуки-Новая» в сочетании с нутритивной поддержкой питательной смесью (с 76,7 до 13,3%, Р<0,05) в сравнении с I группой (с 80,0 до 46,7%, Р).2<0,001) и с III группой (с 73,3 до

26,7%, Pi_3<0,001) К концу курортного лечения у больных II и III групп более выражено уменьшились явления быстрого насыщения, чувство тяжести и «распирания» в эпигастральной области в сравнении с I группой, соответственно 77,8%, 75,0% против 46,7% (P2-i i-3<0,05)

У исследованных нами больных проблема нарушенных вкусовых ощущений представляла традиционную сложность при назначении лечебного питания Отсутствие или значительное снижение аппетита, отвращение к продуктам питания и, вследствие этого, существенное ограничение пищевого рациона, приводило к необходимости выбора продуктов, отличающихся повышенным содержанием калорий в относительно небольшом объеме Назначение питательных смесей «Нутризон» или «Нутридринк» способствовало решению данной проблемы при этом, что немаловажно, удовлетворялись и вкусовые претензии больных Пациенты в 96,6% случаев отметили, что питательная смесь обладает хорошими вкусовыми качествами, при ее приеме у них снижалось чувство страха перед едой, что позволяло больным легче употреблять и другую пищу, смесь вызывала чувство насыщения при отсутствии желудочной и кишечной диспепсии Эффективность комплексного лечения во II группе наиболее ярко проявилась благодаря непосредственному влиянию MB на фоне коррекции питания субстратами питательных смесей, что проявилось на восстановление аппетита и вкусовых ощущений именно у пациентов этой группы В результате сравнения изученных комплексов во II группе выявлено улучшение по данному показателю у 83,3% больных, в III группе - у 66,7% больных, в I группе - у 60,0% больных (Pi 2<0,05, Р2_3<0,05)

Благоприятное влияние курортных факторов и питательных смесей отмечено и в отношении астенических симптомов Интегрально уменьшение астено-невротического синдрома наиболее проявилось у 81,5% больных во II группе против у 65,4% больных в III группе и у 52% больных в I группе (Pi_2<0,05, Р2_з<0,05) По-видимому, это связано с тем, что нервно-психическая нагрузка в условиях амбулаторного режима более значительна, чем в условиях комплексного санаторно-курортного лечения, где роль данного фактора минимизирована и, напротив, преобладает положительное действие лечебно-охранительного режима

Анализ клинических результатов, полученных в различных исследовательских группах, также подтвердил важность значения в комплексе курортной терапии диеты, обогащенной питательной смесью Усиление общего лечебного эффекта в отношении антропометрических показателей по сравнению с группами, получавшими амбулаторное или только санаторно-курортное лечение, отразилось на нормализации или улучшении параметров пищевого статуса во II группе у 82,6% больных Для сравнения аналогичная динамика наблюдалась у 68,2% больных I группы и у 61,9% больных III группы (Р,.2 2.з<0,05) К концу наблюдения по комплексной оценке пищевого статуса признаки НП сохранились во II группе только у 10% больных,

тогда как в III и в I группах - у 26,7% (Pi.2<0,05) При анализе динамики прироста показателя ИМТ в зависимости от применяемого ЛК также были выявлены существенные различия Показатель ИМТ нормализовался у 83,3% больных II группы (с 18,4±0,17 кг/м2до 19,51±0,26 кг/м2, Р<0,05)по сравнению с 66,7% больных III группы (с 18,5±0,14 кг/м2 до 19,38±0,27 кг/м2, Р <0,05) и с 61,5% больных I группы (с 18,4±0,11 кг/м2 до 18,64±0,25 кг/м2, Р<0,05) Динамика показателя прироста ОП и соответственно ОМП у 77,8% больных II группы составила 2,57±0,1 см, против у 64,7% больных III группы - 0,8±0,5 см и у 50% больных I группы - 1,6±0,1 см (Pi_2<0,05, Р2.

з<0,001)

Прирост КЖСТ у больных составил в I группе 1,4±0,32 мм, во II группе - 1,6±0,64 мм и в III группе - 0,2±0,24 мм Полученный результат свидетельствует о том, что в процессе восстановительного периода (в течение трех недель) происходит незначительное по величине накопление подкожного жира, но даже этот прирост демонстрирует пополнение жировых депо организма Процентный состав жира в организме у 86,6% больных II группы составил 2,82%, у 70,0% больных I группы - 2,14%, у 66% больных III группы - 1,21% (Pi_2<0,05, Р2-з>0,05) (рис 2) Интенсивность процента прироста жира от его минимального значения составила в организме у больных в I, II, III группах 11,21%, 14,83% и 6,4%, соответственно

1 1

1,21

г 7 ' 2,8;

I | 2,14 -

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

%

□лк! плкп алкш

Рис 2 Процент прироста жира в организме исследованных больных в группах, получавших различные лечебные комплексы

Еще более достоверное различие между ЛК продемонстрировал показатель ПИТ У 97,2% больных II группы со средним риском развития осложнений ПИТ изменился до минимального (с 22,7±0,15% до 14,06±1,04%, Р<0,05), больные этой группы стали соответствовать эйтрофии (ПИТ<21%), у 66,7% больных III группы выявлено улучшение ПИГ - с 22,02±0,22% до 17,05±0,87% и у 53,3% больных I группы - с 22,05±0,27% до 19,02±1,19% (Р213<0,05)

Восстановление жирового компонента тела было тесно связано с улучшением показателей обмена липидов крови и абсолютного числа лимфоцитов Динамика показателя абсолютного числа лимфоцитов после проведенного лечения свидетельствовала о регрессе метаболической иммуно-депрессии у больных с НП и нормализации иммунной реактивности организма При сравнении Ж по показателю абсолютного количества лимфоцитов в I группе произошло их увеличение с 1,53±0,13 до 1,74±0,18, во II группе - с 1,63±0,13 до 1,96±0,1 и в III группе - с 1,67±0,14 до 1,84±0,12 (Рь 2<0,05, Р2.з<0,05) Следует отметить, что во всех исследуемых группах восстановление абсолютного содержания лимфоцитов происходило на фоне увеличения показателей холестерина, ß-липопротеидов и обнаружило прямую корреляционную зависимость (г=+0,63-0,68, Р<0,05)

Исследование динамики белкового и липидного спектра крови, функциональных проб печени и перекисного гомеостаза выявили существенные различия по уровню и частоте изменений биохимических показателей у гастроэнтерологических больных с НП в зависимости применяемого JIK Нутритивная поддержка в сочетании с приемом MB способствовала более выраженным положительным изменениям белкового обмена у больных II группы Результирующим явилось повышение показателей общего белка у 86,4% больных данной группы до 67,98±0,25 г/л против у 80% больных I группы до 66,6±0,58 г/л и у 83,3% больных III группы до 69,4±0,35 г/л (P2-i<0!0S), показателя альбумина - до 40,2±0,4 г/л у 80% больных против 38,1 ±0,79 г/л у 59,1% больных в I группе и 38,34±0,44 г/л у 62,5% больных в III группе (Р2.,<0,05, Р2-з<0,05)

Тенденция к улучшению обмена углеводов по показателю глюкозы крови наблюдалась у больных I, II, III групп, соответственно в 44,4%, 60,7%, 34,5% случаев, липидов по уровню ТГ - 73,1%, 79,2%, 75%; XJI - 57,1%, 75%, 69,2%, что подтвердило положительную модуляцию гормонального паттерна, улучшение синтетической функции печени и усвоение пищевых веществ Регресс гепатодепрессивного синдрома и синдрома цитолиза произошел у большинства больных во всех исследовательских группах, хотя наилучшая динамика отмечалась при применении дополнительной нутри-тивной поддержки питательной смесью в сочетании с курортным лечением Так, снижение уровня AJIT в сыворотке крови произошло в этой группе у 85,7% больных против 80% в I группе (P,.2<0,001), ACT - у 88,2% больных против 84,2% в I группе (Р,.2>0,05) Выраженная положительная динамика печеночных ферментов указывала на существенное уменьшение воспалительного процесса в ткани печени Влияние курортных факторов в сочетании с применением высокоусвояемых субстратов питательной смеси способствовало более быстрой адаптации и восстановлению нарушенных функций органов и регуляторных систем Учитывая ведущую роль печени в регуляции гомеостаза, этот факт представляется особенно важным для данной категории больных, имеющих существенные нарушения всех видов об-

мена веществ и основных гомеостатических параметров.

При сравнительном анализе частоты и уровня содержания в сыворотке крови продуктов ПОЛ и антиоксидантной защиты в группах, получавших курортное лечение, наблюдалось недостоверное различие и достоверное - по сравнению с амбулаторной группой, что подтверждает теоретические предпосылки о выраженном патогенетическом влиянии МВ на процессы ПОЛ. Уменьшение дисбаланса про- и антиоксидантных систем в патогенетической терапии у больных с НП при заболеваниях органов пищеварения при применении санаторно-курортного лечения в сочетании с али-ментацией питательными смесями отмечена у 83,3% больных. Динамика основных показателей МДА в сыворотке крови при использовании только курортной терапии выявлена у 80,8% больных, а при амбулаторном лечении - у 60% (Р1.2,з<0,05). Повышение уровня каталазы наблюдалось у больных в группах I, И, III, соответственно в 54,2%, 80%, 78,3% случаев (Р,.2<0,05; Р2. з>0,05), что нашло подтверждение в результатах корреляционного анализа. К концу курса курортной терапии между снижением уровня МДА и выраженным ростом уровня каталазы сформировалась тесная отрицательная связь (г=Ч),78; Р<0,001), что указывало на восстановление перекисного го-меостаза и приводило к существенным интегральным сдвигам функционального состояния органов пищеварительной системы (рис.3).

100 80 60

У7-

40-/ 20-/

0

60,0

83,3

80,8

_

1ЛК IIЛК III лк

□ МДА

100' 80 60 40 20 0

/ /

54,2

/ ✓

80,0 78,3

—

1/

I ЛК II ЛК III ЛК □ Каталаза

Рис. 3. Процент улучшения показателей перекисного гомеостаза после лечения больных с недостаточностью питания в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Таким образом, клинические наблюдения показали, что использование только традиционных диет недостаточно для полноценной терапии клинических синдромов и симптомов основного заболевания, восстановления антропометрических показателей и метаболического обмена, для полноценной коррекции НП у гастроэнтерологических пациентов. Питательная смесь

уменьшает проявления энтеропатии у гастроэнтерологических больных, оказывает обволакивающее действие на СО ЖКТ, ее эмульгированная форма облегчает усвоение нутриентов. Результирующим эффектом явилось улучшение клинических проявлений основного заболевания, в 1,5-4 раза чаще наступающая нормализация метаболического обмена по разным показателям клинико-биохимических и антропометрических изменений.

Комплексное санаторно-курортное лечение с использованием природных факторов и сбалансированного питания с нутритивной поддержкой питательными смесями на 20-33% повысило общую эффективность лечения по сравнению с традиционной санаторно-курортной и амбулаторной реабилитацией гастроэнтерологических больных с НП. Общая эффективность лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса составила в I группе 53%, во II группе - 86,5%, в III группе - 66,5% (рис. 4).

90,0 / 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

¿L

53

86,5

ЛК

II лк

66,5

III ЛК

Рис. 4. Общая эффективность лечения больных с недостаточностью питания в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Значение комплексной курортной терапии с включением нутритивной поддержки сбалансированной полимерной питательной смесью в деле реабилитации гастроэнтерологических больных с НП подтвердили результаты отдаленных наблюдений.

Анализ данных обследования 67 (74,4%) больных, проведенный методом анкетирования, или повторного вызова на лечение показал, что достигнутый эффект улучшения клинического состояния и пищевого статуса продолжал сохраняться, а по некоторым показателям - даже нарастать. Ремиссия заболевания, длившаяся до 6 месяцев, наблюдалась у 17 (25,4%) больных, до 12 месяцев - у 50 (74,6%) больных (рис. 5).

□ до 6 мес.

□ от 6 до 12 мес.

Рис. 5. Длительность ремиссии у гастроэнтерологических больных с НП в отдаленные сроки после проведенного лечения.

В сравнительном аспекте стойкость достигнутого эффекта лечения была наиболее выражена в группе, получавшей санаторно-курортную терапию с дополнительной алиментацией питательными смесями. Число дней временной нетрудоспособности в среднем на одного человека за год у пациентов этой группы уменьшилось в 3,2 раза по сравнению с периодом, предшествовавшим курортной реабилитации. Количество обострений сократилось в 2,9-3,2 раза и составило на донного больного 1,4±0,2 дней, в сравнении с периодом за год до проведенного лечения - 4,7±0,3 дней (Р<0,05). В то же время в группах больных, получавших амбулаторное или только курортное лечение, аналогичные показатели были достоверно ниже, количество обострений у них уменьшилось в 2 раза (табл. 2).

Таблица 2.

Количество обострений в среднем на одного больного за год до и после лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса (п=67)

Лечебный комплекс (Ж) За год до лечения За год после лечения Достоверность различий показателей

Число больных с обострениями Число обострений на 1 человека (M±tn) Число больных с обострениями Число обострений на 1 человека (М±ш)

1Ж п=22 20 (90,9%) 4,6±0,4 14 (63,6%) 2,3±0,3 Р<0,05

II Ж п=23 22 (95,6%) 4,7±0,3 8 (34,8%) 1,4±0,2 Р<0,05

III Ж п=22 19(86,3%) 4,6±0,5 12(54,5%) 1,6±0,3 Р<0,05

Всего п=67 61 (91,0%) 4,6±0,4 34 (50,7%) 1,8±0,4 Р<0,05

Примечание: уровень отклонения М±ш;

Регресс патологических симптомов во II группе больных также отмечался на 25-40% чаще, чем в группах сравнения. Антропометрические и клинико-биохимические изменения наступали интенсивнее по разным показателям в 3-4 раза.

Средний прирост массы тела за год после проведенного лечения составил 4,8±0,4 кг.

Сохранение пищевого статуса после проведенного санаторно-курортного или амбулаторного лечения в отдаленные сроки длительностью до 12 месяцев было наибольшим во II и III группах у 82,6% и 63,6% больных, соответственно, а в I группе лишь - у 59,1% больных (Р1.2>з<0,05). И, напротив, длительность ремиссии до 6 месяцев чаще отмечали пациенты амбулаторной группы (63,6%, против 34,8% - во II группе и 54,5% - в III группе; Р<0,05) (рис. 6).

100

80

60

%

40

20 0

I ЛК II ЛК III лк

□ сохранение пищевого статуса до 6 мес.

□ сохранение пищевого статуса 6-12 мес.

Рис. 6. Длительность терапевтического эффекта с сохранением пищевого статуса у пациентов в отдаленные сроки до 6 месяцев и от 6 до 12 месяцев.

В отдаленном периоде более высокую оценку качества жизни (КЖ) также продемонстрировали пациенты II группы (рис. 7). Сравнение КЖ проводилось по шкале физического здоровья (РР), общего здоровья (ОН), боли (ВР), социального (БР), ролевого функционирования (ЯР), жизнеспособности (\ГГ) и ментального здоровья (МН).

20 4-1-1-1-1-1-1-1-1

РЯ ЯР ВР вН УТ вР РЕ МН

—О—Лечебный комплекс I -ЧЭ— Лечебный комплекс III

—д— Лечебный комплекс II

Рис 7 Показатели качества жизни (БР-Зб) у больных с недостаточностью питания в зависимости от применяемого лечебного комплекса в отдаленном периоде

Данные отдаленных наблюдений показали преимущество санаторно-курортной терапии с нутритивной поддержкой перед традиционной диетотерапией практически по всем исследуемым показателям Коррекция НП за счет улучшения питательной смесью качественного состава пищи позволяют восполнить дефицит необходимых нутриентов, уменьшить частоту и риск развития различных осложнений, в том числе и после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, и сформировать за счет пищевых веществ необходимый фармакологический вектор

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о благоприятной роли курортных факторов, воздействующих на основные патогенетические звенья гастроэнтерологических заболеваний, улучшающих функциональные связи ЖКТ, деятельность вегетативной нервной системы, уменьшающих дискоординацию белкового, углеводного, липидного метаболизма и перекисного гомеостаза Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным в восстановительном периоде для коррекции НП у больных при заболеваниях органов пищеварения является соче-танное применение курортных факторов с внутренним приемом МВ и нутритивной поддержкой сбалансированными полимерными питательными смесями

выводы

1 У лиц с недостаточностью питания (НП), вызванной заболеваниями органов пищеварения, выявлены изменения пищевого статуса с достоверным снижением индекса массы тела, процентного содержания жира, окружности плеча, кожно-жировых складок и метаболические расстройства снижение уровня в сыворотке крови общего белка (у 81,1% больных), альбумина (у 75,6% больных), р-липопротеидов (у 76,7% больных), холестерина (у 43,3% больных), повышение активности ферментов переаминирования (у 78,8% больных), усиление интенсивности перекисного окисления липидов (у 83,3% больных) на фоне снижения антиоксидантной активности крови (у 82,2% больных), которые прямо коррелировали с длительностью основного заболевания и степенью НП

2 У больных с недостаточностью питания установлен повышенный риск инфекционных осложнений, о чем свидетельствует повышение прогностического индекса гипотрофии у 100% пациентов и снижении снижение абсолютного числа лимфоцитов у 76,7% пациентов

3 Комплексное санаторно-курортное лечение с внутренним применением питьевой минеральной воды «Ессентуки-Новая» приводит не только к достоверному улучшению клинической симптоматики уменьшению болевого (66,7%), диспепсического (63,6%), астено-невротического (65,4%), демпинг (63,6%) синдромов, но и к нормализации пищевого статуса у 62% больных с легкой степенью НП или его улучшению у 83,3% пациентов со средней степенью, приросту массы тела на 1,5-2,5 кг, жирового компонента - на 1,7%, увеличению абсолютного количества лимфоцитов у 78% больных, положительной динамике метаболического статуса и перекисного гомеостаза более чем у 2/3 больных

4 Включение в комплекс санаторно-курортного лечения нутритивной поддержки приводит к достоверно более выраженному регрессу клинической симптоматики (у 93,3% против 75% - при традиционном курортном лечении), более интенсивной динамике нормализации пищевого статуса (у 82,6% против 62%) и снижению риска инфекционных осложнений (у 97,2% против 66,7%), улучшению биохимических показателей по их интегральной оценке (на 9-18%), что способствует наступлению ремиссии основного заболевания на 5-7 дней раньше, чем в группах сравнения

5 Сочетанное действие внутреннего приема минеральной воды, баль-неолечения и современной технологии питания с применением стандартных питательных смесей позволяет ликвидировать дефицит нутриентов, за счет обогащения его субстратами высокой степени биодоступности на фоне улучшения процессов пищеварения и вса-

сывания и обеспечивает повышение эффективности коррекции НП на 20-33%

6 Результаты отдаленных наблюдений в послекурортном периоде подтверждают благоприятную роль природных факторов в сочетании с нутритивной поддержкой в комплексном восстановительном лечении у больных с НП. Длительность ремиссии и сохранение пищевого статуса от 6 до 12 месяцев наблюдались соответственно у 74,6% пациентов Количество обострений основного заболевания по сравнению с периодом, предшествовавшим санаторно-курортной терапии, уменьшилось в 3,4 раза, а число дней временной нетрудоспособности, соответственно, в 3,2 раза При этом в группах больных, получавших традиционную курортную терапию или амбулаторное лечение, улучшение аналогичных показателей отмечалось в 2-3 раза реже

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В восстановительном периоде у больных с заболеваниями органов пищеварения при недостаточности питания рекомендуется введение в диетический комплекс рациона питания в качестве дополнительного приема пищи стандартных полимерных питательных смесей (Нутризон, Нутридринк, Унипит, Эншуре, Изокал) с целью более быстрого и качественного усвоения необходимых нутриентов

2 Алгоритм стандартного протокола продолжительности нутритивной поддержки следующий короткая пероральная алиментация питательными смесями - 3 недели, продолжительная - до 3 месяцев и длительная - до года Продолжительность нутритивной поддержки определяется врачом в зависимости от клинической ситуации

3 У больных гастроэнтерологического профиля на санаторно-курортном этапе коррекция НП проводится в виде дополнительного приема стандартной полимерной питательной смеси в сухой форме по 4-5 мерных ложек в блюдо (на 150-200 г творога, вязкой каши, йогурта, картофельного пюре, сока) или в виде напитка «Нутридринк» по 200 мл 2 раза в день между основными приемами пищи в режиме питья малыми глотками через трубку (sip feeding)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Блинкова Л H, Ефименко H В , Каширин В А , Петрова В А Эффективность нутритивной поддержки больных после операций на органах брюшной полости // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки Спецвыпуск 2006 Актуальные проблемы гастроэнтерологии - Ростов-на-Дону, 2006 -С 158-159

2 Блинкова Л H , Ефименко H В , Дубовой Р M , Топурия Д И Коррекция недостаточности питания в восстановительном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения // VII-ая Межрегион науч -практ конференция, посвященная 75-летию СПб НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе Искусственное питание и ин-фузионная терапия в медицине критических состояний - Великий Новгород, 2007 - С 13-15

3 Блинкова Л H, Ефименко H В , Дубовой Р M , Топурия Д И Новые технологии коррекции недостаточности питания в практике врача-диетолога // Матер XI межд конгресса по парентеральному и энте-ральномупитанию -М,2007 - С 18

4 Блинкова Л H Особенности диетического питания пожилых людей на курорте // Клиническое питание Науч -практ журн - СПб Изд-во «Гастро», 2005 -№4 -С 30-32

5 Блинкова Л H, Ефименко H В , Дубовой Р M , Топурия Д И Технология восстановительного лечения в практике врача-диетолога // Матер IX Всерос конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» - M , 2007 -С 10-11

6 Ефименко H В , Блинкова Л H , Дубовой Р M , Топурия Д И Коррекция недостаточности питания в комплексном восстановительном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения // Ежегодное науч -практ изд Актуальные проблемы современной науки Гастроэнтерология Юга России - Ростов-на-Дону АПСН СКНЦ ВШ ЮФУ,2008 -С 250-255

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВБД - высокобелковый вариант стандартной диеты

ДРЕ - действительная потребность в энергии

ЕОО - энергопотребность основного обмена

ЖК - жирные кислоты

ЖМТ - жировая масса тела

ИМТ - индекс массы тела

КЖСТ - кожно-жировая складка трицепса

ЛК - лечебный комплекс

МДА - малоновый диальдегид

МСТ - среднецепочечные триглицериды

НП - недостаточность питания

ОВД - основной вариант стандартной диеты

ОМП - окружность мышц плеча

ОП - окружность плеча

ОЭЗ - основные энергетические затраты

ПВ - пищевые вещества

ПИГ - прогностический индекс гипотрофии

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПП - парентеральное питание

СЖК - свободные жирные кислоты

СО - слизистая оболочка

ЩД - щадящий вариант стандартной диеты

ЭП - энтеральное питание

Подписано в печать 16 05 2008 Формат 60x84 Vi б Бумага офсетная Печать офсетная Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ 117

Издательство Пятигорского государственного лингвистического университета

357532, г Пятигорск, пр Калинина, 9 Отпечатано в центре информационных и образовательных технологий ПГЛУ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Совершенствование организации и повышение эффективности клинического питания в комплексном лечении больных с различными заболеваниями является одной из важнейших задач современной медицины (Методические рекомендации МЗ РФ по лечебному питанию, 2005). По современным данным питание более 70% населения планеты эксперты ВОЗ (2003) признают неадекватным.

По данным Института питания РАМН большая часть больных, поступающих в стационары, имеет существенные нарушения пищевого станса, проявляющиеся у 20% как истощение, у 50% - нарушениями липидного обмена и иммунного статуса, до 90% имеют признаки гиповитаминоза. Следует подчеркнуть, что это связано еще и с недостаточным обеспечением полноценным по составу и объему питанием. Так, в период с 1990 по 2000 гг. по данным Госкомстата РФ (2001), потребление белка у россиян снизилось на 18,5%, а общая энергоценность суточного рациона на 14,8%. Таким образом, недостаточность питания на сегодняшний день остается одной из нерешенных глобальных проблем внутренней медицины

Наряду с такими неблагоприятными факторами, как курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, нарушения питания в значительной степени обуславливают высокую смертность от различных заболеваний. Определение нарушения питания как «дефицита питательных веществ, который сопровождается увеличением риска неблагоприятных клинических ситуаций и снижением этого риска при коррекции пищевых веществ», особенно подчеркивает такую взаимосвязь. В то же время в комплексном восстановительном лечении различных категорий больных коррекции недостаточности питания (НП) пока не придается должного значения

Особенно актуально изучение пищевого статуса в клинической практике у пациентов с заболеваниями органов пищеварения, поскольку именно среди этой категории больных НП составляет 50-60% по данным Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (2003), что обязательно должно учитываться как при выборе, так и при оценке эффективности комплексной восстановительной терапии.

Общеизвестно о благоприятном действии курортной терапии в комплексе восстановительного лечения заболеваний органов пищеварения. Результаты'проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что количество гастроэнтерологических больных с НП на курорте возрастает вследствие расширяющейся практики,ранней комплексной реабилитации после оперативных вмешательств на органах пищеварения. В этой связи трудно переоценить возможности и эффективность восстановительной медицины, в частности, применение немедикаментозных способов лечения заболеваний органов пищеварения с помощью природных факторов. Это доказано многолетним опытом работы курортологов Кавказских Минеральных Вод и сотрудников РНЦ ВМиК (А.Г.Саакян; В.Я. Шварц, 1988; В.М. Боголюбов, 1985; Н.Д. Полушина, 1996; Ю.С. Осипов, 2001; М.П. Товбушенко, 2001; Н.В. Ефименко, 2002-2006; И.П. Бобровницкий, 2002; А.Н. Разумов, 2006), которые показали перспективность применения курортного лечения в реабилитации различных категорий гастроэнтерологических больных, включая утяжеленные формы и послеоперационные состояния.

В то же время проведенный патентно-информационный поиск свидетельствует, что коррекции недостаточности питания на санаторно-курортном этапе уделяется недостаточное внимание. Основная часть исследований последних десятилетий, касающихся НП, отражает лишь те ситуации, когда его оценка является прогностическим показателем степени тяжести заболевания и смертности. Данных по рациональной нутритивной' поддержке больных с НП легкой и средней степени в восстановительном периоде после перенесенного обострения заболеваний органов пищеварения или операций явно недостаточно. Хотя адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей больного должно занимать в стратегии лечебных реабилитационных мероприятий одно из центральных мест. Клинические наблюдения при этом показывают, что использование только традиционных диет недостаточно для коррекции НП, особенно на фоне нарушений функции желудочно-кишечного тракта. Учитывая вышеперечисленное, настоящее исследование посвящено выяснению с одной стороны роли дополнительной алимента-ции питательными смесями в комплексе санаторно-курортного лечения гастроэнтерологических пациентов с НП, с другой стороны поиску путей оптимизации медицинских технологий. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать эффективную, научно-обоснованную методику нутритив-ной поддержки в системе медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе для коррекции НП больных гастроэнтерологического профиля.

ЗАДДЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в исходном состоянии антропометрические, клинико-лабораторные показатели, характеризующие патологический процесс и особенности течения НП при заболеваниях органов пищеварения.

2. Изучить динамику пищевого статуса и непосредственные результаты санаторно-курортного и амбулаторного лечения гастроэнтерологических больных с НП.

3. Определить значение нутритивной поддержки на фоне внутреннего приема минеральной воды «Ессентуки-Новая» в системе медицинской реабилитации этой категории больных на курорте.

4. Провести по данным непосредственных и отдаленных результатов сравнительную оценку восстановительного лечения между группами больных с НП, получавшими различные лечебные комплексы

5. Разработать методику нутритивной поддержки на фоне внутреннего приема минеральной воды у гастроэнтерологических больных с НП и внедрить их в практическое здравоохранение. s

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с целью повышения эффективности лечения больных гастроэнтерологического профиля с НИ на курорте изучены результаты и некоторые механизмы комбинированного действия санаторно-курортных факторов и нутритивной поддержки и дано научное обоснование предлагаемого метода.

Определена возможность коррекции обменных нарушений, повышения адаптационного потенциала и резистентности организма, снижения риска и количества осложнений в восстановительном периоде у гастроэнтерологических больных с НП, в том числе после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, в результате применения минеральной воды «Ессентуки-Новая» и пищевых рационов, обогащенных субстратами питательной смеси

Оценено влияние минеральной воды в комплексе нутритивной поддержки на состояние пищевого статуса, иммунной системы, белкового, угле) водного и липидного обменов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана новая методика коррекции НП с применением минеральной воды и энтеральной питательной смеси, использование которой позволяет снизить частоту и риск развития различных осложнений в гастроэнтерологической практике, в том числе после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также повышает значимость немедикаментозных методов лечения.

Внедрение полученных результатов в практику ЛПУ здравоохранения позволит улучшить качество жизни пациентов с патологией органов пищеварения, а правильная организация диетотерапии - повысить клиническую и экономическую эффективность восстановительного лечения

Предложенный метод может иметь республиканский уровень и применяться не только в санаторно-курортных учреждениях, но и в реабилитационных центрах и других лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение природных лечебных факторов с использованием питьевой минеральной воды, углекисло-минеральных ванн, рациональной диетотерапии является эффективным методом коррекции НП у больных с заболеваниями органов пищеварения.

2. Включение в комплекс санаторно-курортного лечения адаптированных питательных-смесей обеспечивает более выраженную нутритив-ную поддержку, за счет взаимопотенцирующего действия с внутренним приемом минеральной воды, значительно улучшает качество жизни пациентов, а также снижает риск инфекционных осложнений у этой категории больных.

3. Лечебный эффект сочетанного применения природных лечебных факторов и нутритивной поддержки энтеральными питательными смесями обусловлен их однонаправленным воздействием на основные патогенетические механизмы патологии органов пищеварения и НП, под влиянием чего происходит выраженная коррекция метаболических нарушений, перекисного гомеостаза, процессов пищеварения и всасывания, приводящая к уменьшению, нутриционных расстройств и улучшению пищевого статуса.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработана учебная программа «Лечебное питание при различных заболеваниях. Нутритивная поддержка больных» для цикла тематического усовершенствования- врачей (специальность лечебное дело) Факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные материалы исследования доложены на VII-ой Всероссийской конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», г. Железноводск, 2008 г.; на научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», г. Ростов-на-Дону, 2006 г.; VII-ой межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе «Искусственное питание и инфузионная терапия в медицине критических состояний», г. Великий Новгород, 2007 г.; XI Международном конгрессе «Парентеральное и Энтеральное питание», г. Москва, 2007 г., IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов « Питание и здоровье», г. Москва, 2007 г.

По материалам диссертации опубликованы 3 научные статьи (из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ) и 3 тезисов докладов в материалах конгрессов и конференций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. У лиц с недостаточностью питания (НП), вызванной заболеваниями органов пищеварения, выявлены изменения пищевого статуса с достоверным снижением индекса массы тела, процентного содержания жира, окружности плеча, кожно-жировых складок и метаболические расстройства: снижение уровня общего белка (у 81,1% больных), альбумина (у 75,6% больных), Р-липопротеидов (у 76,7% больных), холестерина (у 43,3% больных) в сыворотке крови, повышение активности ферментов переаминирования (у 78,8% больных), усиление интенсивности перекисного окисления липидов (у 83,3% больных) на фоне снижения антиоксидантной активности крови (у 82,2% больных), которые прямо коррелировали с длительностью основного заболевания и степенью НП.

2. У больных с недостаточностью питания установлен повышенный риск инфекционных осложнений, о чем свидетельствует повышение прогностического индекса гипотрофии у 100% пациентов и снижение абсолютного числа лимфоцитов у 76,7% пациентов.

3. Комплексное санаторно-курортное лечение с применением питьевой минеральной воды «Ессентуки-Новая» приводит не только к достоверному улучшению клинической симптоматики: уменьшению болевого (66,7%), диспепсического (63,6%), астеноневротического (65,4%), демпинг (63,6%) синдромов, но и к нормализации пищевого статуса у 62% больных с легкой степенью НП или его улучшению у 83,3% пациентов со средней степенью, приросту массы тела на. 1,5-2,5 кг и содержанию жира в организме на 1,7%, увеличению абсолютного количества лимфоцитов у 78% больных, положительной динамике метаболического статуса и перекисного гомеостаза более чем у 2/3 больных.

4. Включение в комплекс санаторно-курортного лечения нутритивной поддержки приводит к достоверно более выраженному регрессу клинической симптоматики (у 93,3% против 75% при традиционном курортном лечении), более интенсивной динамике нормализации пищевого статуса (у 82,6% против 62%) и снижению риска инфекционных осложнений (у 97,2% против 66,7%), улучшению биохимических показателей по их интегральной оценке (на 9-18%), что способствовало наступлению ремиссии основного заболевания на 5-7 дней раньше, чем в группах сравнения.

5. Сочетанное действие внутреннего приема минеральной воды, бальне-олечения и использования современной технологии клинического питания с применением нутритивной поддержки стандартной питательной смесью позволяет ликвидировать дефицит нутриентов, за счет обогащения его субстратами высокой степени биодоступности на фоне улучшения процессов пищеварения и всасывания и обеспечивает повышение эффективности коррекции НП на 20-30%.

6. Результаты отдаленных- наблюдений в послекурортном периоде подтверждают благоприятную роль природных факторов в сочетании с нутритивной поддержкой в комплексном восстановительном лечении у гастроэнтерологических больных с НП. Длительность ремиссии и сохранение пищевого статуса от 6 до 12 месяцев наблюдались соответственно у 74,6% пациентов. Количество обострений основного заболевания по сравнению с периодом, предшествовавшим санаторно-курортной терапии, уменьшилось в 3,4 раза, а число дней временной нетрудоспособности, соответственно, в 3,2 раза. При этом в группах больных, получавших традиционную курортную терапию или амбулаторное лечение, улучшение аналогичных показателей отмечалось в 2-3 раза реже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В восстановительном периоде у больных с заболеваниями органов пищеварения при недостаточности питания рекомендуется введение в диетический комплекс рациона питания в качестве дополнительного приема пищи стандартных полимерных питательных смесей (Нутри-зон, Нутридринк, Унипит, Эншуре, Изокал) с целью более быстрого и качественного усвоения необходимых нутриентов.

2. Алгоритм стандартного протокола продолжительности нутритивной поддержки следующий: короткая пероральная алиментация питательными смесями - 3 недели, продолжительная - до 3 месяцев и длительная - до года. Продолжительность нутритивной поддержки определяется врачом в зависимости от клинической ситуации.

3. У больных гастроэнтерологического профиля на санаторно-курортном этапе коррекция НП проводится в виде дополнительного приема стандартной полимерной питательной смеси в сухой форме по 4-5 мерных ложек в блюдо (на 150,0-200,0 г творога, вязкой каши, йогурта, картофельного пюре, сока) или в виде напитка по 200,0 мл 2 раза в день в режиме питья малыми глотками через трубку (sip feeding).