Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты этапно-восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни

На правах рукописи

УСКОВА Галина Васильевна

• УДК 616.366-003.7-089.168.1

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТАПНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Р Г Б ОД

1 о ОЕЗ 10:15

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Медицинском центре Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель - Заслуженный врач РФ,

кандидат медицинских наук, доцент Романов А.И.

Научный консультант - Заслуженный деятель науки и техники РФ,

доктор медицинских наук, профессор Винницкий Л.И.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук.

профессор Виноградова М.А.; доктор медицинских наук Титова Т.М.

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет им. Н. И.Пирогова

Защита состоится " 1996 г. в часов

на заседании Совета по защите диссертаций Д. 151.18.01. в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу; 103875, Москва, Воздвиженка 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНЦ МЦ УДП РФ.

Автореферат разослан " ^ " 1996 г.

Ученый секретарь-Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Розова Н. К.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Неуклонный' рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ), значительное число оперативных вмешательств на желчных путях, частое развитие послеоперационных осложнений, зачастую приводящих к стойкой утрате трудоспособности определяют актуальность и социальную значимость проблемы лечения этой патологии ( Бредихина H.A.,1995, Двойрин В.В..1993. Кузин М.И.,1984, Малиновский H.H.,1994 ).

Основы профилактики постхолецистэктомических осложнений заложены в тщательном обследовании пациентов до операции с Целью выявления и коррекции сопутствующей патологии со стороны Органов желудочно-кишечного тракта, которые имея тенденцию к прогрессированию в послеоперационном периоде, являются причинами "ложного" постхолецистэктомичэского синдрома ( Захаров И.Н., 1987, литвиненко Т.В..1986 ).

Единодушно признается необходимость проведения восстановительного лечения после холецистэктомии ( Петропавловская Л. В.,1983,Канищев П.А.,1986, ТовбушенкО Л.М.,1990 ), однако, оно как правило проводится по единой схеме, без учета причины вызвавшей развитие послеоперационных осложнений.Лишь в единичных работах приводятся схемы дифференцированного подхода к лечению больных после холецистэктомии ( Коханенко Н. Ю.,1994, Решетников Е.А., 1986 ). Наиболее разработанной считается реабилитация в ранние сроки после операции. Вместе с тем, проведение дифференцированной преемственной этапной реабилитации больных, оперированных по поводу ЖКБ, : принятой в учреждениях Медицинского центра Управления делами Президента РФ, по нашему мнению, способно улучшить результаты лечения больных не только в ранние, но и отдаленные сроки после операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить ближайшйе и отдаленные результаты ( до трех лет ) дифференцированного непрерывного этапного восстановительного лечения больных, оперированных по поводу ЖКБ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить исходное состояние больных на основе клини-йо-лабораторно-инструментального обследования и определить

группы реабилитации с учетом характера течения ШКБ и послеоперационного периода.

2. Разработать дифференцированные программы восстановительного лечения для выделенных групп.

3. Оценить функциональное состояние печени и поджелудочной железы у больных, оперированных по поводу ЖКБ до ХЭ и в процессе проведения восстановительного лечения в различные сроки после операции.

4. Оценить эффективность преемственного этапного дифференцированного восстановительного лечения в ближайшие и отдаленные периоды после ХЭ у больных с неосложненным и осложненным течением МБ. а также у больных пожилого и старческого возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведена оценка эффективности дифференцированных программ восстановительного лечения больных, оперированных по поводу ЖКБ в зависимости от характера течения заболевания и возраста больных как в ранние, так и отдаленные сроки после операции.

Показано, что проведение индивидуализированного восстановительного лечения с соблюдением принципа преемственности на всех этапах реабилитации ( стационар, загородный реабилитационный центр, поликлиника, санаторий ) приводит к положительным результатам лечения в 95% случаев ( у всех больных с неосложненным и 90% с осложненным течением 1КБ ).

Показана необходимость и эффективность реабилитации после ХЭ у больных пожилого и старческого возраста.

Впервые представлены данные о нарушении инкреторной функции поджелудочной железы и механизмов регуляции углеводного обмена у больных ЖКБ на основе одновременного комплексного определения ряда гормонов (инсулина. С-пептида. глюкагона, СТГ) до"и после ХЭ.

Показана возможность восстановления этих изменений в течение года после оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.Результаты проведенных исследований позволили индивидуализировать программы восстановительного лечения в зависимости от характера течения ЖКБ, наличия сопутствующей патологии со стороны других органов и систем пищеварения, послеоперационных осложнений, физической подготовки.

психологического состояния и возраста больных.

Тщательное дооперационное обследование больных ЖКБ позволило выявить функциональные нарушения печени и поджелудочной железы, которые были коррегированы в процессе проведения восстановительного лечения.

Предложенные программы дифференцированного восстановительного лечения способствуют снижению частоты развития послеоперационных осложнений со сторону органов пищеварения, особенно у больных с осложненным течением ЖКБ и у пожилых.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные программы реабилитации больных, оперированных по поводу ЖКБ, внедрены в практику лечебных учреждений Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Конкретные материалы исследования введены в программу циклов усовершенствования врачей по реабилитации Учебно-научного центра МЦ УДГ! РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры гастроэнтерологии и кафедры немедикаментозных методов лечения и реабилитации УНЦ МЦ УДП РФ 7 декабря 1995 года.

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых ЦНИЛ Четвертого Главного Управления при МЗ СССР ( 1987 г.) и на научно-практической конференции Реабилитационного центра Четвертого ГУ при МЗ СССР ( 1987 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы. 3 глав собственных исследований, включающих характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на страницах машинописного текста,

иллюстрирована 14 таблицами и 5 рисунками.

Список литературы содержит 230 источников, из них 146 отечественных и 84 зарубежных автора.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе методические рекомендации по восстановительному лечению больных после ХЭ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование вошло 226 больных, поступивших в ЦКБ для проведения оперативного лечения ЖКБ. Средний возраст составил

59.0 ± 1.0 лет. большинство было женщин (67% ). С острым приступом калькулезного холецистита поступило 94 человека, детальные 132 больных - для проведения плановой ХЭ.

Клинические, лабораторные и инструментальные исследования были выполнены на базах ЦКБ, Реабилитационного центра, поликлиник Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Анализировались анамнестические данные и медицинская документация о состоянии больных до момента поступления в стационар.

Обследование больных включало клинико-лабораторно-инстру-ментальные методы исследования в динамике: до операции и в процессе проведения этапного восстановительного лечения.Было проведено общеклиническое и биохимическое исследование крови, исследование крови на минеральный состав, радиоиммунологическое исследование гормонов в крови ( инсулина, С-пептида, глю-кагона, СТГ ), ультразвуковое исследование органов гепа-то-панкреато-биллиарной зоны, компьютерная томография, сцин-тиграфическое исследование печени, эзофагогастродуоденоскопия. холецистохолангиография. В ходе операции всем больным проводили интраоперационную холангиографию, визуальное и пальпаторное исследование печени и поджелудочной железы, при необходимости проводили биопсию печени. Гистологическое исследование желчного пузыря было выполнено всем больным.

Функционального состояния печени было оценено у 172 больных на основании развернутого биохимического исследования крови до ХЭ и в процессе проведения восстановительного лечения, включавшего в себя определение следующих показателей: холестерина (ХС). общего белка, альбуминов, глобулинов, общего билирубина и его фракций, аспарагиновой трансаминазы (ACT), алани-новой трансаминазы (АЛТ). щелочной фосфатазы (ЩФ), холинесте-разы (ХЭ).гамма-глутоматтрансферазы (гамма-ГТ), лактатдегидро-геназы (ЛИГ), лейцинаминоаминопептидазы (ЛАП), глютаматдегид-рогеназы (ГДГ).Исследование выполняли в лаборатории ЦКБ 'по стандартным методикам. Расчет производили в единицах СИ.

Полученные результаты сравнивали с дооперационными показателями, кроме того проводили сравнение показателей между выделенными группами.

Для изучения инкреторной функции поджелудочной железы и механизмов регуляции углеводного обмена 64 больным ЖКБ без со-

путствующего хронического панкреатита и сахарного диабета было проведено комплексное определение ряда гормонов ( инсулина, С-пептида, глюкагона и СТГ ) до ХЭ, чёрез 20-30 дней и 1 год после операции. Для выявления резервных возможностей поджелудочной железы 32 больным был проведен внутривенный глнжозото-лераптный тест ( через месяц после ХЭ ).

Определение уровней гормонов в крови проводили в лаборатории клинической эндокринологии ЦКБ радиоиммунологическим методом с использованием стандартных коммерческих наборов реактивов зарубежных фирм.

Показатели уровней гормонов у больных сравнивали с показателями 10 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с исследованной группой, а также проводили сравнение показателей между выделенными группами.

Средние показатели уровней гормонов у здоровых составили: инсулин - 90,1 ±6,2 пмоль/л, С-пептид - 1,9 ± 0,2 мкг/л, глю-кагон - 15.1 ±2.1 пмоль/л. СТГ - 2,9 ± 1,0 мкг/л. Средний показатель глюкозы сыворотки крови у здоровых составил 4,7 ± 0,2 ммоль/л.

Для оценки состояния механизмов рефляции углеводного обмена нами ( Винницкий Л.И..Ускова Г.В. - 1989 г.) был введен коэффициент К, который представляет собой соотношение разнонаправленных факторов регуляции углеводного обмена ( отношение суммы абсолютных величин инсулина и С-пептида к сумме абсолютных величин глюкагона и СТГ ). Показатель коэффициента К у здоровых был равен 5,9 ± 0.8.

Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием стандартного статистического пакета "Statgrap^llcs-3.0". Различия считали значимыми при Р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В зависимости от характера течения ЖКБ все больные были разделены на две группы. Первую группу ( 1-117 чел.) составили больные с неосложненным течением заболевания. Вторую группу ( II - 109 чел.) - с осложненным течением ЖКБ. т.е. имевшие сопутствующие заболевания гепато-панкреато-биллиарной системы ( гепатит, панкреатит. холангиТ, холедохолитиаз, острый- холецистит с наличием осложнений и др.).

Оценка исходного состояния больных I и II групп до опера-

ции показала, что:

- Во II группе лиц пожилого и старческого возраста было больше ( 47,71% против 33,33% );

- Продолжительность ШКБ свыше 10 лет отмечена у 4.27% больных I и 10.09% больных II группы, т. е. в два раза чаще;

- Сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы ( ИБС, ГБ ) имели место у 46,15% больных I и 73,39% больных II группы, со стороны органов желудочно кишечного тракта ( язвенная болезнь желудка и 12п.к., хронический гастрит, колит, дискинезия желчевыводящих путей и пр.) встречались с одинаковой частотой в обеих группах;

- В клинической картине у больных II группы превалировали жалобы на боли в верхних отделах живота и диспепсию (сочетание их было отмечено в 33.0% случаев, против 9,0% в I группе );

- Объем оперативного вмешательства у больных II группы был больше ( дренирование холедоха при выполнении ХЭ было произведено 38,0% больным II и 2,0% больным I группы ).

Исследование функции печени до ХЭ на основании биохимических показателей выявило ей нарушение у 15.94% больных I и 85,90% больных II группы, что выразилось в наличии синдромов холестаза. цитолиза, явлений диспротеинемии ( рис.1 ). Частота выявления патологических синдромов функции печени имела место в среднем в 5 раз чаще у больных II группы по сравнению с I группой. Сравнительный анализ показателей функционального состояния печени между группами выявил достоверные отличия ( Р<0,001 ).

Нарушение инкреторной функции поджелудочной железы .(табл.1) наблюдали преимущественно у больных II группы, у которых имело место достоверное увеличение инсулина (118,10±7,98 пмоль/л),С-пептида (3,03±0,27 мкг/л), глюкагона (31.75±2.19 пмоль/л) относительно здоровых. Одновременное увеличение всех исследованных гормонов поджелудочной железы свидетельствует об усилении секреторной активности как альфа-, так и бета-клеток островкового аппарата железы. Достоверно более низкий относительно здоровых показатель коэффициента К у больных II группы (3.66±0,51) говорит о дисбалансе в механизмах регуляции углеводного обмена, что подтверждается наличием гипергликемии у этих больных. Показатель глюкозы в крови у них составил

Рисунок 1

Динамика частоты случаев выявления патологических синдромов функции печени в процессе проведения восстановительного лечения больных после

холецистэктомии

100 у 90 -80 -■ 70 -• 60 -% 50 -40 -30 20 -10 -0 --

ДО

хэ

□

30 дней

после ХЭ

с-м холестаза

1 год

а

□

1 год

с-м цитолиза

*

• достоверность между I и II группами (Р<0,001)

• достоверность относительно дооперационного уровня (Р<0,001)

О I групп» - II группа

до 30 1 год

ХЭ дней

после ХЭ диспротеинеми

Таблица 1

Динамика базальных уровней гормонов и глюкозы сыворотки крови в процессе восстановительного лечения в зависимости от характера течения ЖБ ( N ± ш )

Этап реаб. СТАЦИОНАР Р Ц П0Л-КА ЗДОРОВЫЕ

Кол-во б-х N ( ДО ХЭ ) N (30 дней N (1 год (10 чел.)

Группа после ХЭ) после ХЭ)

Показатель

I 14 4.55+0. & 14 4,93+0, И 5 4,97+0. 03

Глюкоза Р<0,002 * 4.70+0,20

(ммоль\л) РС0.001 ** РС0.01 ***

II 19 6,17+0,28 10 4, 98+0,18 5 5,04+0,22

I И 86,78±7,18 21 82,81+5, 37 5 107.00+2.45

Инсулин Р<0,05 * 90.13+6,20

(пмольЧл) Р<0,05 м Р<0.05 ** Р<0,05 ***

II 17 118,10±7,98 21 109,79±10,28 6 90.70+14.6

I 12 2,01+0,21 21 2.05±0.09 5 1,37+0.16

С-пептид Р<0,02 * Р<0,05 * 1.9310.24

(мкг\л) ЦТ Р<0,01 ** Р<0,02 ** Р<0, 002 ***

II 18 3, 03+0.27 21 87+0,33 7 1,53±0, 09

Р<0.05 *

I 8 22. 02+4.93 18 24.87±2,95 4 22,02±6,18

Глюкагон 15.14+2.10

(пмольЧл) Р<0,01 * Р<0. 01 * Р<0,05 ***

II 7 31.75+2.19 'Сс 17 31,03+3.40 5 15.64+2.30

I И 2.37+0,67 17 1,73+0,33 4 1,73+0,86

сгг 2.95+1,00

(мкг\л) Р<0,001 *

II 19 1,42+0,32 17 1,53+0,2 6 1.93+0.42

I 7 4,91+0,74 16 4, 62+0,61 4 4,83±0,80

Коэф.К 5,90±0, 83

Р<0,05 * Р<0,05 *

II 6 3, 66±0, 51 16 4,02 ± 0.43 5 5,55+2,75

Примечание: * - достоверность относительно здоровых ** - достоверность между I и II группами *** - достоверность относительно дооперационного уровня

6.17±о,28 ммоль/л и был выше (Р<0.001) соответствующего показателя у здоровых (4.70+0.20 ммоль/л). Все исследованные показатели у больных Г группы соответствовали показателям здоровых.

Таким образом, на основании оценки исходного состояния больных ЖКБ до операции можно говорить о более тяжелом течении заболевания и нарушении функции печени и поджелудочной железы преимущественно у больных II группы.

Восстановительное лечение после хэ было проведено всем больным по предложенной программе ( см. приложение 1 ) и включало в себя: дифференцированную диетотерапию, индивидуально подобранные комплексы лечебной гимнастики, физиотерапевтические процедуры, бальнеотерапию, грязелечение, питье минеральных вод, психотерапевтическую коррекцию и медикаментозное лечение.

Оценка результатов лечения в ранние сроки после ХЭ ( до 3 месяцев) была проведена на основании динамики клинического состояния, данных лабораторного исследования, продолжительности временной нетрудоспособности.

В результате проведенного восстановительного лечения в стационаре и РЦ улучшение клинико-лабораторных показателей было отмечено у 99% больных I и у 93% больных II группы.

Показатели функциональной способности печени имели положительную динамику. У больных II группы достоверно снизилась частота выявления синдромов холестаза, цитолиза и явлений диспротеинемии относительно показателей частоты выявления тех же синдромов до операции. Достоверных отличий между группами отмечено не было ( рис.1 ).

Анализ показателей уровней гормонов ( табл.1 ) через месяц после операции выявил, что у больных I группы все исследованные показатели инкреторной функции поджелудочной железы соответствовали здоровым, за исключением глюкагона (24,87+2,95 пмоль/л) увеличение которого можно расценить как компенсаторное. У больных II группы отмечена положительная динамика гор-мг«?."ьных показателей. Однако полной нормализации инкреторной функции поджелудочной железы и механизмов регуляции углеводного обмена не произошло, о чем свидетельствуют достоверно более высокие относительно здоровых уровни С-пептида (2,87+0,33 мкг/л), глюкагона (31.03±3.40 пмоль/л) и низкий показатель ко-

эффициента К (4,02±0,43) . Уровень гликемии у больных II группы снизился относительно дооперационного (Р<0, 01). составил 4, 98±0,18 ммоль/л и не имел отличий от уровня здоровых. Показатели инсулина и С-пептида у больных II группы были достоверно выше таковых у больных I группы.

Проведенный 32 больным внутривенный глюкозотолерантный тест выявил нарушение толерантности к глюкозе у 55,6% больных, гиперреактивность секреторной деятельности поджелудочной железы и замедленное ее восстановление после нагрузки глюкозой.

Длительность временной нетрудоспособности непосредственно после операции не превышала 1,5 месяцев у больных обеих групп, что значительно меньше сроков, приводимых в литературе (2-3 месяца по данным Кобыляцкого И.Т.,1985, Цыбань М.Е. .1985 ).

Отдаленные результаты восстановительного лечения были оценены у 172 больных ( I группа - 91 чел.. II группа - 81 чел.) на основании стабилизации клинического состояния, восстановления работоспособности, отсутствия обострений и патологических изменений печени, поджелудочной железы и желчевыводя-щих путей по данным УЗИ, нормализации биохимических и гормональных показателей крови.

В течение первого года после ХЭ 14,28% больных I группы предъявляли жалобы диспепсического характера, обусловленные ,дискинезией желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. Больные II группы ( 28.39% ) наряду с жалобами на желудочную и кишечную диспепсию предъявляли жалобы на боли в"верхних отделах живота, которые были обусловлены обострением хронического панкреатита, холангита. и гепатита, имевшими место у 15 больных. Одному больному II группы в связи с неоднократными обострениями хронического панкреатита была установлена вторая группа инвалидности сроком на один год.

Функциональная способность печени через 1 год после ХЭ была оценена у 109 больных ( I группа - 51 чел., II группа -58 чел.). У больных I группы ( рис.1 ) не было отмечено явлений диспротеинемии, синдромы холестаза и цитолиза регистрировали лишь в единичных случаях. У больных II группы синдромы холестаза и цитолиза имели место в 6.89% случаев, явлений диспротеинемии зарегистрировано не было. Все показатели частоты выявления патологических синдромов функции печени у больных

и

II группы были ниже дооперационных ( Р<0.001 ).

Инкреторная функция поджелудочной железы через 1 год после ХЭ была исследована у 13 больных ( I группа - 5 чел.. II группа - 8 чел.). Данные анализа исследованных гормональных показателей крови выявили их нормализацию (табл.1). Показатели уровней всех исследованных гормонов соответствовали показателям уровней здоровых. Показатели коэффициентов К у больных обеих групп (I - 4.83±0,80, II - 5.55±2,75 ), не имели отличий от соответствующего показателя у здоровых ( 5,90±0,83 ),' что свидетельствует о равновесии между разнонаправленными факторами регуляции углеводного обмена и подтверждается нормальным уровнем гликемии.

Анализ полученных результатов восстановительного лечения через 3 года после ХЭ показал, что положительные результаты были отмечены у 95% больных (у всех больных I и 90% больных II группы ) т.е. больные были трудоспособны,боли и диспепсические явления либо отсутствовали, либо возникали эпизодически, биохимические показатели крови были в пределах нормы, патологии со стороны печени, поджелудочной железы при УЗИ выявлено не было.

Неудовлетворительные результаты лечения были отмечены у 8 больных ( 4,6555 ) только II группы. У этих больных в течение трехлетнего периода наблюдения неоднократно возникали обострения хронических гепатита, панкреатита, холангита, были зарегистрированы стойкие изменения биохимических показателей крови и отмечалась патология со стороны печени и поджелудочной железы при УЗИ.

Более низкий процент положительных результатов у больных II группы по сравнению с I группой ( Р<0,05 ) объясняется более тяжелым и длительным течением ЖКБ, наличием сочетанной патологии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей до операции. Однако, процент положительных результатов как по всей совокупности больных, так и у больных с различным характером течения ЖКБ был выше приводимых в литературе ( по данным Фаберкевич В.Ф..1983, Решетникова Е.А..1986 - 53 -71% ).

Анализ результатов восстановительного лечения в отдаленные сроки после ХЭ у больных различных возрастных групп выявил сопоставимость полученных результатов. Положительный результат

лечения был отмечен у 93% ( из 103 человек ) больных в возрасте от 40 до 60 лет и у 97% ( из 69 человек ) больных более старшей возрастной группы. Процент неудовлетворительных результатов лечения составил 5,83% у лиц до 60 лет и 2.90% у лиц старше 60 лет. Достоверных отличий между полученными показателями у больных разных возрастных групп не отмечали.

Таким образом, на основании проведенного исследования и сравнения результатов восстановительного лечения в зависимости от характера течения ККБ и возраста больных можно говорить о высокой эффективности этапной дифференцированной реабилитации, .которая в большей степени зависит от характера течения заболевания. а не от возраста.Нарушенные показатели функции печени и поджелудочной железы претерпевают положительную динамику в ранние сроки после операции и нормализуются в течение года после ХЭ.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная нами программа реабилитации, больных оперированных по поводу ЖКБ. включающая в себя комплекс лечебно-восстановительных мероприятий ( диетотерапию, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение, психотерапевтическую коррекцию, медикаментозную терапию ) с проведением постоянного клинико-лабораторно-инструментального контроля за состоянием больных явилась эффективной.

2. Эффективность восстановительного лечения больных в ближайшие сроки после операции по поводу ЖКБ в значительной степени зависит от своевременно выполненной ХЭ, а также от адекватности проведения реабилитационных мероприятий с учетом характера течения заболевания и послеоперационного периода, преемственности их проведения на этапах стационар, реабилитационный центр, поликлиника.

3. Нарушения функции печени, выявленные в дооперационном периоде у больных ЖКБ. выражавшиеся наличием синдромов холес-таза. цитолиза и явлений диспротеинемии преимущественно у больных с осложненным течением заболевания, под влиянием восстановительного лечения претерпевают положительную динамику в ранние сроки ( 1 месяц ) и нормализуются у 94,59% больных в

течение года после операции.

4. Комплексное исследование гормонов (:инсулина, С-пепти-да, глюкагона. СТГ ) выявило нарушение инкреторной функции поджелудочной железы и механизмов регуляции углеводного обмена у больных с осложненным течением ЖКБ до операции, что выражалось в разнонаправленном изменении уровней гормонов и снижении коэффициента К, и обратимость этих нарушений у всех больных в течение года после операции.

5. В результате проведения восстановительного лечения на этапах стационар - Реабилитационный центр было достигнуто улучшение клинико-лабораторных показателей у 99.1% больных с неосложненным и у 92,6% больных с осложненным течением ЖКБ. Сроки временной нетрудоспособности не превышали 1,5 месяцев у больных обеих групп.

6. Проведение восстановительного лечения по предложенной намдо;программе привело к положительным результатам реабилитации в отдаленные сроки после ХЭ ( 3 года ) у всех больных с неосложненным течением, у 90% больных с осложненным течением ЖКБ, а также у 97% больных пожилого и старческого возраста. Результаты лечения зависели от характера течения заболевания, а не от возраста больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуемые программы реабилитации представлены в приложении 1.

1. Для индивидуализации программы реабилитации после ХЭ целесообразно проведение тщательного дооперационного обследований больных, с целью выявления сопутствующей патологии и функционального состояния печени и поджелудочной железы.

■ 2. Для предотвращения развития ранних послеоперационных осложнений необходимо проводить профилактические мероприятия, включающие диетическое питание, лечебную гкмнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, медикаментозное лечение ( ге-паринотерапию, антибиотикотерапию и пр.) начиная с дооперационного периода.

3. Программу восстановительного лечения следует строить индивидуально с учетом характера течения ЖКБ, функции печени и

поджелудочной железы, возраста, сопутствующих заболеваний, осложнений. физической подготовленности и психологического состояния пациентов.

4. Активное наблюдение за больными после ХЭ на поликлиническом этапе реабилитации должно проводиться в течение первого года после операции, т.к. именно в эти сроки развивается большинство осложнений, с последующим ежегодным обследованием по диспансеризации.

5. Проведение непрерывного этапного восстановительного лечения по схеме стационар - Реабилитационный центр - поликлиника - санаторий в первую очередь показано больным с осложненным течением ККБ и послеоперационного периода.

6. Результаты исследования инкреторной функции поджелудочной железы на основании комплексного определения гормонов могут служить дополнительным .критерием эффективности проводимого лечения.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановительная терапия больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни на этапах стационар. Реабилитационный центр, поликлиника // Методические рекомендации по реабилитации под редакцией член-кор. АМН СССР, проф. В.С.Гасили-на, доцента А.И.Романова. - М., 1985, 12с.(в соавт. с Агейче-вым В.А., Савчуком Б.Д., Елизаветиной Г.А..Чорбинской С.А., Стареевой Л.В.. Чистяковой Н.С.)

2. Восстановительное лечение больных пожилого и старческого возраста в ранние сроки после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни // Диагностика и лечение терапевтических и хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Сб.научных трудов. - М. .1987, с.158-160 ( в соавт. с Сахаров^«! А.Б.. Елизаветиной Г. А., Агейчевым В.А.. Прокопенко Н.С., Дерябиным Н.М.)

5. Некоторые особенности реабилитации больных пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Рукопись депонирована во ВНИИ МЗ СССР. МРЖ. 1987. раздел 4, 4, N 1047 ( в соавт. с Сахаровым А.Б., Прокопенко Н.С.)

4. Изменение функции печени и поджелудочной железы в процессе реабилитации у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Теоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии. Сб. научных трудов. - Смоленск. 1989. с.126-127. ( в соавт. с Елизаветиной Г. А.. Сахаровым А.Б., Прокопенко Н.С.. Дерябиным Н.М.. Кожухо-вой Т. А. )

5. Влияние этапной реабилитации ( стационар-Реабилитационный центр ) на механизмы регуляции углеводного обмена у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Труды IX Всесоюзного съезда физиотерапевтов и курортологов. -М., том 1. 1989, с.205-206 ( в соавт.с Винницким Л.И.. Елизаветиной Г.А., Сахаровым А.Б.. Прокопенко Н.С.. Дерябиным H.М.)

6. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Сб. научных трудов. - М., 1991, с.64-69 ( в соавт. с Елизаветиной Г.А.. Винницким Л. И.. Деминой Д. Г. )

7. Тактика ведения больных с желчнокаменной болезнью и результаты восстановительного лечения после холецистэктомии по наблюдениям в поликлинике // Тер.Архив, 1992, 1. с.83-86 ( в соавт. с Минушкиным О.Н., Елизаветиной Г. А., Бреховым Е.И.. Хапцовым Ю. В. )

8. Management of chol^llthlasls patients and results of postcholecystectomy treatraent accordlng to outpatlent observations // Sov. Archives of Internai Medicine. 1992. vol.64, 1. p.58-62 ( wlth MlnushKin 0.. Ellzavetlna G., Brechov E., Khap-sov U. ).

Приложение 1

ПРОГРАММА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЭТАПНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЖКБ

Критерии отбора в группу реабилитации I группа II группа

Госпитализация Операция Наличие сопутств.патологии со стороны органов гепато-панкреато-биллиар-ной зоны Течение послеоперационного периода Нарушения функции печени и поджелудочной железы (ПЖ) Плановая ХЭ в холодном периоде Отсутствуют Гладкое ! Незначительные Экстренная ХЭ в остром периоде Наличие гепатита, панкреатита,холан-гита,холедохолити-аза и др. Осложненное Выражены

Методы исследования, и лечебно восстановительные мероприятия на различных этапах реабилитации (стационар, РЦ. поликлиника)

Виды исследования этапы Р еабилитации

Гр СТАЦИОНАР РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР ПОЛИКЛИНИКА

Общий анализ крови и мочи I II Не менее 2 раз за время пребывания. 1 раз в 10 дней. Не менее 1 раза за время пребывания. Не менее 2 раз за время пребывания. 1 раз в год. 2 раза в год и по показаниям.

оиилиртл припи

хар,белок и фракции, билирубин и фракции, трансаминазы. ЩФ,ХЭ, гамма-ГТ, ЛДГ,амилаза)

Дополнительные исследования крови (ферменты, гормоны ПЖ. ЛАП,ГДГ,минерал, обмен, липаза)

УЗИ

Дополнительные исследования (ЭГДС, РПХГ,КТ.сцинтигра-фия печени,И-граф. гр.клетки и живота)

Лечебно-восстановительные мероприятия

Диета

ЛФК

Не менее 2 раз за время пребывания. По показаниям, но не менее 2 раз.

При наличии объективной необходим.

По показаниям.

При наличии объективной необходим. По показаниям.

При наличии объективной необходим.

По показаниям.

П/о диета в течение 5-6 дней. далее И5а. После п/о диеты М5а, 5п.

После предварительной предопер.подготовки программа ЛГ раннего п/о периода(упр.дыхательн., для дистал.отд.конечн.). Далее постепенное расши-

При наличии объективной необходим. По показаниям,но не менее 1 раза.

То же

То же

То же То же

То же То же

N53 - 5 по принципу "зигзагов". N53,5п

Щадяще-трениру-ющий режим (ЛГ. ЛГ в бассейне, прогулки, дозир. ходьба), массаж спины.

1 раз в год по диспансеризации. По показаниям, но не менее 2 раз в год.

То же

То же

1 раз в год по диспансеризации. Не менее 1 раза в год и по показаниям.

То же

То же

N5 - 15 Н5а - 5

Тренирующий режим (Лг в группе или самостоятельно, ЛГ в бассейне,свободное плавание.лыжи.

II

II

рение двигательного режима за счет увеличения к-ва функционирующих скелетных мышц в общеразви--вающих упр.:статические, динамич. и дыхат. упр., диафрагмальное дыхание. В раннем п/о периоде то же, что и в I гр.. но с более медленным и щадящим наращиванием физ. нагрузки в облегченных исходных положениях. Массаж гр.клетки и ног.

Питье минеральных вод щелочного типа,средн.и слабой минерализации. По показаниям:электросон (начиная с доопер.периода). Электрофорез гепарина вдоль позвоночника,чрескожная электростимуляция обл.прав, подреберья.

То же. что и в I группе.

Психотерапия

I По показаниям. II По показаниям.

ходьба, бег трусцой).

Щадящий режим (ЛГ,прогулки),постепенное наращивание нагрузки адекватно к её толерантности.

Питье нин.воды. Кислородный коктейль с желчегон. травами и вит. По показаниям: бальнеотерапия, грязелечение,аппаратная физиотерапия (УВЧ.УФО и пр.) на обл.прав.подр. Питье мин. воды. Кислородный коктейль. Физиотер.процедуры строго по показаниям с учетом имеющихся осложнений и сопутств. заболеваний.

Рациональная психотерапия, групповой АТ. Рациональная психотерапия, индивидуаль-

Щадяще-тренирующий ДР. переходящий в тренирующий (выбор физ. нагрузки и спец.физ.упражнений в зависимости от хар-ра клинического течения заболевания и возраста больных.

По показаниям. При дискинезии ж. в.п. Гипермоторная: минерал.воды слабой минерализации в теплом виде,электрофорез спазмолитиков,ультразвук, токи Бернара. Гипомоторная: гипотермальные воды высокой минерализации, желчегонные травы, фарадизация, гальванизация, диадинамо-термия,электрофорез, углекислые ванны.

То же То же

Медикаментозная терапия

Критерии эффективности восстановит, лечения

II

I

Направлена на устранение интоксикации,нормализацию водно-электролитных и метаболических нарушений. Профилактика пневмонии, тромбоэмболических осл. Лечение сопутств.заб.с/с. дыхат. и др. систем.

ныи АТ.

Симптоматическая (седативные,желчегонные, слабительные, ферменты и др.).

Лечение осложнений.

То же

То же

На фоне общепринятой и/о терапии проводят лечение осложнении.

АКТ. ГЕПАТИТ - в зависимости от выраженности изменений биохимических показателей крови ( синдром цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза): комплекс витаминов, стабилизаторы клеточных мембран (эссенциале,легалон),дезинтоксикационные средства (реополиглю-кин,гемодез,нео-компенсан).Гипо- и диспротеинемию коррегируют введением адекватного количества белковых препаратов. ПАНКРЕАТИТ - сандостатин, ингибиторы протеаз(трасилол.контрикал. гордокс и др.).антихолинергические и спазмолитические средства в комбинации с антацидами. При недостаточности функции ПЖ - ферментные препараты.

ХОЛАНГИТ - антибиотики в индивидуальном подборе,не оказывающие гепатотоксического действия (цепорин,вибрамицин и др.),реглан или церукал, при повышении печеночных ферментов - гепатопротек-торы.

КОЛИТ, ЭНТЕРИТ (с явлениями дисбиоза) - кишечные антисептики энтеро-седив. интестопан, никодин и др.). бактериальные препараты (бификол,колибактерин, бактисубтил и др.). ДИСКИНЕЗИЯ Ж.В.П.: гипокинетическая - желчегонные препараты ; гиперкинетическая - спазмолитики, антихолинергические,препараты группы метаклопрамида ( реглан, церукал ). Угроза повторного камнеобразования - препараты желчных кислот, лиобил, розанол.

Улучшение общего состояния, биохимических показателей. расширение двигательного режима соот-

Улучшение клинико-ла-бораторных показателей, отсутствие жалоб.

Стабилизация клинического состояния, отсутствие жалоб на

II

ветственно толерантности к нагрузке.

То же и отсутствие осложнений в п/о периоде.

расширение диетического и двигательного режимов.

Улучшение общего состояния. Отсутствие или уменьшение жалоб,улучшение биохимических и гормональных показателей крови, увеличение толерантности к физической нагрузке. Отсутствие осложнений.

боли, нормализация биохимических показателей крови,отсутствие патологии печени,пж при УЗИ.

То же и отсутствие осложнений.

СХЕМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХЭ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

I группа II группа

Врачи-специалисты осуществляющие активное наблюдение в течение 1 года после ХЭ Хирург,участковый терапевт. Хирург, гастроэнтеролог, участковый терапевт.

Консультации специалистов Диетолог, воачи ЛФК и ФТО, психотерапевт (по показаниям). Диетолог, врачи ЛФК и ФТО. психотерапевт.

Частота осмотров 2 раза в течение первого года,далее 1 раз в год по диспансеризации. 1 раз в квартал, при наличии осложнений перевод в группу активного наблюдения соответствующей патологии.

ЛСЧСПИС О иЧС1

отпуска.

ви! и 1'ида пиили ло.

Через 1 мес.в условиях местных санаториев,через 2 и более мес.при наличии сопутств.хр.панкреатита, рецидивирующего холангита, дуоденита-в условиях отдаленных курортов соотв.данной нозологической форме.

\