Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Реабилитация детей с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических условиях

На правах рукописи

Горина Елена Михайловна

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2004

Работа выполнена в ГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Усанова Е.П. Научный консультант: кандидат медицинских наук Маткивский Р.А.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

В.А.Воробьева А.В. Прахов

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава России

на заседании диссертационного совета Д. 208.061.02 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 603605, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 1/10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.4.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Защита состоится «

»

2004 г. в «

» час

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Е.Ф. Лукушкина

1 9

2

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Поиск путей улучшения состояния здоровья детского населения является ведущим в системе здравоохранения России. Хронические гастроэнтерологические заболевания - одна из наиболее частых форм патологии детского возраста и на современном этапе характеризуются неблагоприятными изменениями. По данным научных исследований, выполненных в различных регионах страны, отмечается высокий уровень ее распространенности, наличие у большинства больных сочетанных поражений разных отлегтов желу-> дочно-кишечного тракта, сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем, увеличение количества детей с тяжелыми формами течения болезней и детской инвалидности, обусловленной патологией органов пищеварения (Волков А.И., Усанова Е.П.,2000; Бережков Л.Ф., 2001; Баранов A.A., Щербаков П.Л., 2002; Шереметьева С.Н., Разживина Г.Н., Маткивский P.A., 2002; Круглова И.В., 2003). По итогам Всероссийской диспансеризации детей 2002 года за последнее десятилетие (1992-2002) заболеваемость органов пищеварения у детей от 0 до 14 лет увеличилась на 77,4%, у подростков 15-17 лет - на 49,7% и занимает 3-4 место в структуре соматических болезней.

Среди причин, оказывающих активное влияние на формирование и про-грессирование заболеваний системы пищеварения у детей, существенное значение приобрели медико-социальные факторы, к числу которых относится доступность и качество медицинской помощи. Организационной формой медицинского обеспечения больных на амбулаторно-поликлиническом этапе является диспансеризация. Ее эффективность оценивается по критериям, характеризующим степень выраженности клинических проявлений. Однако вне сферы воздействия диспансерного наблюдения остаются последствия болезни, которые изменяют положение ребенка в социуме, создают определенные трудности в присущей для его возраста деятельности, что снижает результативность медицинских мероприятий, способствует формированию затяжного и рецидивирующего течения патологического процесса, не позволяет ребенку в полной мере реализовать свои потребности, неблагоприятно отражается на качестве жизни (Ганчо В.Ю., Гри-

невич В.Б., Гончар H.B. и др., 2002; Новик A.A., Ионова Т.И., Никитина Т.П., 2002; Лильин Е.Т., Ефимов О.И., 2003, KormanM., 1993; Wilhelmsen I., 1995).

Решение проблемы достигается средствами и методами реабилитации, ориентированной на повышение уровня здоровья, «восстановление нарушенных функций и трудоспособности у больных ... путем осуществления системы государственных и общественных медицинских, психологических, профессиональных и других социальных мероприятий, направленных на возможно раннее и наиболее эффективное возвращение или включение их в обычные условия жизни и в общественно-полезный труд» (Маккавейский П.А., 2000 г.).

В настоящее время в России сложилась система реабилитации детей-инвалидов. Ее организационно-методическим центром является государственная структура - служба медико-социальной экспертизы. В отношении больных детей, не имеющих статуса инвалида, в литературных источниках имеются немногочисленные сведения об исследованиях, посвященных реабилитации, основанной на оценке последствий хронических заболеваний (в соответствии с «Международной номенклатурой нарушений, ограничений и социальной недостаточности», 1995) направленной на их минимизацию и повышение качества жизни (Ревякина В.А., Бондаренко Е.Б., Аджимамудова И.В. 2001; Шапкина O.A., Окунева O.A., Панина С.П., 2002; Балева JI.C. Лаврентьева Е.Б. 2003; Кондратьева Е.И., Кравец Е.Б., Самойлова Ю.Г., 2003; Шилко В.И., Зеленцова В.Л., Попова Н.П., 2003). Сложились определенные предпосылки для ее осуществления в амбулаторно-поликлиничесюих условиях- открыты реабилитационные центры, дневные стационары; в новой структуре детской поликлиники предусмотрено создание отделений восстановительного лечения и медико-социальной службы; в образовательных учреждениях при участии детских поликлиник организуются оздоровительные и реабилитационные центры с целью восстановления здоровья непосредственно по месту обучения детей (Воробьева В.А., Давиденко Р.Л, Жиляева Е.В., 1996; Кабанец. О.В., Усанова Е.П., 1998; Гашкова С.Н., Сорокина Е.А., 2000).

Задача комплексной реабилитации гастроэнтерологических больных перед амбулаторно-поликпинической службой не ставилась. Отсутствуют научные данные по обоснованию ее содержания и оценке эффективности, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель: обосновать и разработать научно-методические подходы к реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в амбулатор-но-поликлинических условиях.

Задачи: /

1. Провести анализ деятельности детской поликлиники по организации и содержанию диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения, как основы комплексной реабилитации.

2. Обосновать необходимость реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в условиях амбулаторно-поликлинической помощи.

3. Разработать комплексную характеристику больного ребенка, включенного в реабилитационный процесс - реабилитационный статус, которая позволяет определить содержание реабилитации и ее результативность.

4. Оценить эффективность реабилитации у детей с хроническим гастродуоде-нитом по динамике показателей реабилитационного статуса и качества жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диспансеризация больных детей составляет основу реабилитации, по своим качественно-количественным показателям имеет существенные нарушения и требует улучшения методов контроля за ее реализацией.

2. Наличие у детей с хронической патологией органов пищеварения последствий болезни определяет необходимость их комплексной реабилитации, направленной на повышение уровня здоровья и качества жизни.

Научная новизна

Впервые у детей с заболеваниями органов пищеварения, не имеющих инвалидность, оценены последствия болезней и доказана необходимость их комплексной реабилитации.

Обоснованы научно-методические подходы к реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях детей с хронической гастроэнтерологической патологией, включающие определение предмета и содержания реабилитации, построение реабилитационных программ, оценку эффективности.

Для осуществления реабилитации доказана необходимость комплексной характеристики больного ребенка, включенного в реабилитационный процесс, отражающая состояние его здоровья во взаимосвязи с факторами окружающей среды.

Выявлена сенситивность при организации реабилитации; установлены сенситивные периоды у детей с хроническим гастродуоденитом после завершения лечения в стационаре.

Практическая значимость

Полученные данные по состоянию диспансеризации больных детей могут быть использованы органами управления детского здравоохранения для принятия решений по вопросам совершенствования медицинского обслуживания больных детей.

Рекомендована к внедрению методика экспертной оценки диспансеризации бпттьны* детей дпя бопее эффективного осуществления контроля за организацией и качеством диспансеризации.

Для характеристики больного ребенка, включенного в реабилитационный процесс, предложен комплексный критерий, на основе которого строятся типовые и индивидуальные программы реабилитации, отслеживаться эффективность.

Разработана типовая программа реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом для реализации в условиях амбулаторно-поликлинической помощи.

Практическим врачам предложена образовательная программа «Жить без болей в животе» для детей с хроническим гастродуоденитом по предупреждению

прогрессирования болезни, ориентированная на мотивацию здорового образа жизни ребенка и привитие навыков самоконтроля.

Внедрение результатов исследования:

- Материалы исследования включены в пособие для врачей «Факторы риска формирования инвалидности у детей вследствие хронических заболеваний органов пищеварения», утвержденное Ученым Советом Минздрава России (протокол № 7 от 25.11.02);

- «Методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации больных детей» утверждена Минздравом Нижегородской области и направлена в учреждения детского здравоохранения г. Нижнего Новгорода, центральные районные больницы Нижегородской области, территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области методические рекомендации;

- Образовательная программа «Жить без болей в животе» для подростков с заболеваниями органов пищеварения внедрена в клиниках Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава России, МУЗ детском санатории «Горо-дец», школьном реабилитационном центре МОУ школы № 23, МОУ санаторной школе-интернате № 5 гастроэнтерологического профиля г. Нижнего Новгорода;

- Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи Военного медицинского института ФПС РФ при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»;

- Оценка реабилитационного статуса больного ребенка используется в работе школьных оздоровительно-реабилитационных центрах МОУ школы-интерната № 6 г. Н. Новгорода и МОУ средней школы № 23 г. Нижнего Новгорода.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на VII Международном Конгрессе педиатров России (Москва, 2002 г.), X конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003 г.), Первом Всероссийской Конгрессе «Медицина-детям» (Н. Новгород, 2003 г.), VIII Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2003г.), V-м Славяно-

Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2003г.), IX Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2004 г.).

Работа апробирована на заседании Ученого Совета Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава России 10.06.2004.

По материалам диссертации имеется 14 публикаций.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы объема и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 171 отечественных и 36 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 8 рисунками и 4 схемами. В приложении представлены образцы разработанных анкет, образовательная программа «Жить без болей в животе», «Методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации больных детей».

Объем и методы исследования

Работа выполнена в научно-организационном отделе профилактики и реабилитации (руководитель д.м.н., профессор Усанова Е.П) Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии Минздрава России (директор - доктор медицинских наук, профессор Волков А.И.).

Методы и объем проведенных исследований представлены в таблице.

Для анализа качественно-количественных показателей состояния диспансеризации разработали «Анкету участкового педиатра (гастроэнтеролога), осуществляющего диспансеризацию», «Карту экспертной оценки диспансерной помощи больным детям», «Карту оценки реабилитационной помощи ребенку-инвалиду в связи с заболеваниями органов пищеварения».

Изучили базу нормативных документов по организации диспансерного наблюдения за больными детьми. Оценку состояния диспансеризации детей с гастроэнтерологической патологией провели в соответствии с действующими рекомендациями.

Таблица

Методы и объем исследований

Наименование Число наблюдений

Клинико-лабораторно-инструментальная оценка состояния здоровья детей 200 детей в возрасте 5-12 лет

Метод естественнонаучного наблюдения за состоянием диспансеризации больных детей 263 исследования 220 детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения и 43 детей- инвалидов вследствие гастроэнтерологической патологии

Анкетирование, интервьюирование детей, родителей, участковых педиатров 369 исследований: - 331 ребенок, в том числе 43 ребенка-инвалида; - 30 родителей; - 8 врачей педиатров.

Оценка последствий хронических заболеваний в соответствии с Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности 96 детей в возрасте 5-12 лет

Ретроспективный анализ формирования последствий заболеваний органов пищеварения 42 ребенка в возрасте 8-16 лет

Оценка реабилитационного статуса 126 детей в возрасте 5-14 лет, в том числе 75 с заболеваниями органов пищеварения

Организационный эксперимент по оценке эффективности реабилитации по показателям реабилитационного статуса и качества жизни основная группа - 14 детей в возрасте 13-14 лет, контрольная - 15 детей 13-14 лет

Определение информативности реабилитационного статуса 86 исследований у 43 детей в возрасте 12-14 лет

Ретроспективный анализ состояния диспансеризации детей с гастроэнтерологической патологией за десятилетний период осуществили в сравнении с данными 1992-1995 г.г. (Татарникова М.А., 1998). Полученные результаты использовали для обоснования реабилитации больных и необходимости оценки реабилитационного статуса - новой комплексной медико-психолого-педагогической характеристики больного ребенка.

Клинико-лабораторно-инструментальная оценка здоровья детей включала соматические, психологические и социальные аспекты здоровья. Анализ распространенности морфофункциональных отклонений и заболеваний провели в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» X пересмотра (1995). Структуру последствий заболеваний определили у 138 детей в соответствии с «Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности». Оценили соматометрические и физиометрические показателей в сравнении «Нормативами физического развития школьников г. Нижнего Новгорода и области» (Н.Новгород, 2002).

Показатели психологического статуса исследовали по стандартным методикам совместно с неврологом, к.м.н. Разживиной Г.Н. (Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава России) и психологом высшей категории Рязановой Е.П. (МОУ общеобразовательная школа № 23 Советского района г.Н.Новгорода). Социальную характеристику ребенка изучили методом анкетирования и интервьюирования по специально разработанной анкете.

Провели организационный эксперимент по оценке эффективности реабилитации больных детей в общеобразовательных школах г.Н.Новгорода (№ 23, 24, 187), медицинское обеспечение которых организовано территориальной детской поликлиникой (№ 48). Методом копия-пара отобрали 2 группы детей в возрасте 13-14 лет, имеющих хронический гастродуоденит.

Качество жизни определили по стандартному международному опроснику «SF-36» («Health Status Survey»). Анализ его показателей провели совместно с к.м.н. Рычковой C.B., главным детским реабилитологом г. Санкт-Петербурга, доцентом кафедры педиатрии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Для ретроспективного анализа формирования последствий заболеваний использовали метод структурированного телефонного интервьюирования детей с хроническим гастродуоденитом в разные сроки после выписки из стационара (1, 2, 3,4 месяца).

Сформировали базу данных, статистическую обработку полученных результатов провели методами параметрического и непараметрического анализа с иг-пользованием стандартного пакета прикладных статистических программ.

В настоящее время сложились предпосылки для оказания комплексной реабилитационной помощи больным детям на амбулаторно-поликлиническом этапе, направленной на коррекцию имеющихся у ребенка нарушений в состоянии здоровья, восстановление и развитие его способностей к бытовой, возрастно-средовой и учебной деятельности. Ее медицинской основой является диспансеризация.

Анализ состояния диспансеризации выявил, что в установленные сроки осмотрены педиатром или гастроэнтерологом 16,4% стоящих на диспансерном учете детей (Рис.).

Результаты исследования

% от числа

нуждающихся

■ сделано 13 не сделано

100%

50% -

0%

/

Рис. Состояние диспансеризации в 1999-2000 гг.

Инструментальные методы обследований диспансерной группы были проведены у 12,5% - 32,4% нуждающихся, лабораторные исследования - у 40% - 57,1% пациентов. Полный курс противорецидивного лечения получили 46,7% диспансерных больных, санаторно-курортное лечение - 10,9% детей с патологией органов пищеварения. Сопоставление средних групповых показателей полноты обследования больных и детей-инвалидов вследствие тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта показало необходимость улучшения качества диспансерного наблюдения детей обеих категорий.

Выявленные нарушения в проведении диспансеризации гастроэнтерологических больных определили низкий уровень ее эффективности. За два года наблюдения отмечено утяжеление и обострение течения основного заболевания у 53,6% диспансерных больных.

Сравнительная оценка состояния диспансеризации детей с хронической патологией органов пищеварения за десятилетний период не обнаружила существенных различий.

Анализ причин сложившейся ситуации по диспансеризации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения выявил низкую медицинскую активность родителей, обусловленную недостаточной их грамотностью в вопросах профилактики прогрессирования и прогноза течения заболевания системы пищеварения; слабое материально-техническое оснащение детских поликлиник, которое не позволяет проводить на современном уровне диагностику и восстановительное лечение; недостаточное обеспечение врачей методической литературой, а также отсутствие унифицированной методики оценки показателей диспансеризации. В связи с чем для организаторов детского здравоохранения разработали методические рекомендации по экспертной оценки качественно-количественных показателей диспансеризации больных детей, которые позволят повысить качество и эффективность ее проведения.

Для обоснования комплексной реабилитации провели специальное клини-ко-лабораторно-инструментальное и психолого-иедагогическое обследование детей. Из числа осмотренных у большинства были установлены нарушения и за-

болевания со стороны нервной системы (у 80,0%), опорно-двигательного аппарата (у 76,0%), зубочелюстной системы (у 63,5%), в меньшей степени - хронические заболевания органов пищеварения (у 38,0%), функциональные изменения сердечно-сосудистой (у 35,5%), эндокринной (у 23,0%) систем, аллергологиче-ского статуса (у 19,5%), кожи и подкожно-жировой клетчатки (у 16,0%), мочевы-водящей системы (у 7,5%). Состояние резистентности организма оценили по острой заболеваемости как хорошее, удовлетворительное и неудовлетворительное соответственно у 23,5%, 63% и 13,5% обследованных. Последние 2 группы рассматривали как детей со сниженной резистентностью - 76,5%.

По показателям морфофункционального развития нормальное физическое развитие имели 51,0% детей, группу риска - 36,0%, отклонения - 13,0%, дисгармоничное развитие - 72% обследованных. Нарушение темпов биологического развития отмечено у 30% детей.

Оценили состояние внутренней среды организма по показателям периферической крови, мочи, гуморального иммунитета и адаптивности функционирования систем организма (Аболенская A.B., 1996). Выявили изменения показателей периферической крови у 59,4%, мочи - у 53,8%, гуморального иммунитета -у 47,0% детей. Установили пониженную антиоксидантную защиту организма у 70,0% осмотренных. Признаки эндогенной интоксикации имели 96% обследованных. Адаптивность сердечно-сосудистой системы по индексу функционального напряжения была снижена у 43,0% детей.

Характеристику соматического состояния здоровья ребенка дополнили данными психологического тестирования и оценки социального статуса. Полученные результаты свидетельствуют о высоком уровне невротизации у 48,4% обследованных и нарушениях функционального состояния нервной системы у 44,2%. Данные социально-гигиенического анкетирования позволили отнести к группам социального риска практически половину опрошенных.

Выявленные отклонения в состоянии здоровья сформировали различные последствия у 96% осмотренных детей. Нарушения имели 92% обследованных, среди которых ведущими были висцеральные, метаболические нарушения и рас-

стройства питания, двигательные и психологические нарушения. Нарушения формируют ограничения жизнедеятельности, которые были выявлены у 58,7% детей; в 72,2% случаев они были связаны с заболеваниями органов пищеварения. Среди них основными были: снижение способности: к повседневной деятельности, передвижению, обучению, профессиональной подготовке. Дети с ограничениями жизнедеятельности не могли вести привычный для них образ жизни, в частности, имели ограничения в питании, более низкую успеваемость вследствие повышенной утомляемости и заболеваемости, были вынуждены отказаться от внеклассных занятий в кружках, секциях; имели ограничения в выборе формы и места отдыха в период каникул, обычного выремяпровождения (дискотеки, экскурсии, туризм). Это обосновывает необходимость реабилитации, направленной на минимизацию последствий болезни и повышение качества жизни. В амбула-торно-поликлинических условиях реабилитация больных детей может осуществляться в соответствии со схемой 1. Предметом реабилитации являются последствия болезни. Содержание реабилитации реализуется через реабилитационные программы. Выделяются оптимальные сроки реабилитации, определяются критерии ее эффективности.

Для обоснования необходимости и характера реабилитационных воздействий разработали комплексную характеристику больного ребенка - реабилитационный статус (РС). Это состояние здоровья ребенка и взаимоотношений «индивид - среда», устанавливающее новые способы существования больного в привычной для него среде и деятельности; отражает характеристику личности, сформировавшуюся после лечения острого процесса и обусловленную последствиями заболевания. В показатели РС включены изменения, произошедшие в результате болезни в физическом, психическом и социальном аспектах здоровья больного ребенка во взаимосвязи с факторами окружающей среды.

В качестве составляющих блоков показателей РС предложили: клинико-реабилитационный диагноз, морфофункциональное развитие, характеристику психологического и социального статуса ребенка. Внутри каждого блока набор показателей и взаимосвязей может быть разным в зависимости от нозологических

Компоненты Показатели

реабилитации реабилитации

Оценка последствий болезни Нарушения Диспансеризация

Ограничения жизнедеятельности Реабилитация

Медицинская реабилитация Психологическая реабилитация

Определение потребности и характера реабилитации Оценка реабилитационного статуса больного

Педагогическая реабилитация Социальная реабилитация

Содержание реабилитации Реабилитационная программа Субъектный подход

Объектный подход

Первый, второй месяц после выписки из стационара Снижение последствий болезни, повышение уровня здоровья, восстановление способностей

Оптимальные сроки реабилитации Сенситивные периоды

Эффективность реабилитации Динамика показателей реабилитационного статуса и качества жизни

Схема 1. Реабилитация больного ребенка в амбулаторно-поликлинических

условиях

форм.

Дня дртрй с хроническими заболеваниями органов пищеварения оценили РС по показателям, представленным на схеме 2.Дия практического применения РС помимо качественной его характеристики ввели количественную оценку в целом и его составляющих. Величина РС колеблется от 0 до 100 баллов и характеризует соответственно самый низкий и самый высокий его уровень. Чем выше значение РС, тем хуже комплексная характеристика больного и выше потребность в реабилитационных воздействиях.

Содержание реабилитационных программ строится на принципах объектных и субъектных подходов к реабилитации. Первый предполагает изменение личностных характеристик самого ребенка посредством медико-психолого-педагогических воздействий; является в настоящее время общепринятым, опирается на действующую «Номенклатуру нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности». Второй предусматривает трансформацию привычной среды жизнедеятельности и социального окружения детей, методической основой его является утвержденная резолюцией 54.21 ВОЗ 22 мая 2001 г. «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Разработали типовую реабилитационную программу для детей с хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии. При построении программы использовали индивидуальные и групповые значения реабилитационного статуса больных детей. В соответствии с содержанием программы участниками реабилитационного процесса стали медицинские работники, педагоги, психологи, социальный педагог, ребенок и родители.

Ретроспективный анализ формирования последствий болезни у детей с хроническим гастродуоденитом после выписки из стационара позволил установить сенситивные периоды, ближайший из которых для детей с данной патологией приходится на первый и второй месяц после выписки из стационара.

Эффективность реабилитации в условиях организационного эксперимента оценили по динамике показателей реабилитационного статуса и качества жизни. У детей основной группы отмечено достоверное снижение среднего значения РС

Клинико-реабилитационный Морфофункциональное Психологическая Социальная

диагноз развитие характеристика характеристика

показатели связи показатели связи показатели связи показатели связи

• группа дис- • последствия • уровень • физичес- • тип высшей • умственная • полнота • медицин-

пансерного заболеваний. физическо- кая работо- нервной дея- работоспо- семьи; ская актив-

учета; го разви- способность тельности; собность; • жилищно- ность;

• заболевания тия; • физичес- • акцентуа- • успешность коммуналь- • уровень

органов пище- • гармо- кая вынос- ции характе- обучения; ные условия; социаль-

варения; ничность ливость. ра; • личностная • материаль- ных притя-

• нагружен- физичес- • невротичес- тревожность; ная обеспе- зании;

ность по кого разви- кие реакции; • коммуни- ченность; • типовое

хроническим тия; • внутренняя кативность. • образова- семейное

заболеваниям; • биологи- модель бо- тельный уро- состояние.

• уровень ре- ческий лезни. вень родите-

зистентности. возраст. лей.

< - 1 г

Предмет реабилитации

Параметры здоровья

Параметры взаимосвязей

Объектный подход к реабилитации (изменение личностных характеристик самого ребенка)

Субъектный подход к реабилитации

(изменение характеристик привычной среды жизнедеятельности и социального ожидания)

Схема 2. Составляющие реабилитационного статуса больного с заболеваниями органов пищеварения

в 1,8 раза (по показателям клинико-реабилитационного диагноза в 2,2 раза, мор-фофункционального развития в 2,4 раза, психологической характеристики в 2,1 раза).

Снижение РС по клинико-реабилитационному диагнозу связано с уменьшением выраженности последствий хронических заболеваний. Показатели РС в контрольной группе существенно не изменились.

В процессе реабилитации благоприятные изменения РС у мальчиков были достоверно выше, чем у девочек, что можно объяснить половым диморфизмом данной возрастной группы, а при организации реябичитяпии рекомендовать использовать тендерный подход.

Оценили информативность показателей реабилитационного статуса с помощью общепринятого критерия «Качество жизни» (КЖ). Установили, что под влиянием реабилитации у детей основной группы наблюдалось достоверное повышение суммарного значения качества жизни ( с 66,5±2,64 до 73,1±4,01, Р<0,05), в том числе по показателю ролевого физического функционирования (с 67,6±5,01 до 72,3+6,24, Р<0,05). Последнее свидетельствует об уменьшении ограничений жизнедеятельности, связанных с влиянием физического состояния на возможность учиться, выполнять обычную для данного возраста деятельность и улучшении личных ощущений ребенком своей жизни. Данные корреляционного анализа выявили автономность показателей РС и КЖ, возможность их независимого использования для решения различных задач реабилитации. Реабилитационный статус является более чувствительной и объективной характеристикой по сравнению с качеством жизни.

Результаты выполненного исследования позволяют сформулировать тактику врача амбулаторно-поликлинического звена при организации реабилитации больных детей: выделение контингента детей, имеющих последствия заболеваний и нуждающихся в проведении реабилитации; определение потребности больного ребенка в медицинских, психологических, педагогических и социальных услугах на основе качественно-количественных показателей реабилитацион-

ного статуса; разработка и реализация индивидуальной программы реабилитации; оценка эффективности реабилитации.

Реализация предложенных научно-методических подходов к реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения позволяет с современных позиций оптимизировать медицинскую помощь данному контингенту больных на этапе амбулаторно-поликлинического обслуживания.

Выводы

1. Результаты клинико-лабораторно-инструментального и социально-психологического обследования показали, что большинство больных детей имеют последствия заболеваний, классифицируемые по «Международной номенклатуре нарушений, ограничений и социальной недостаточности» в виде нарушений - 92% (висцеральные, метаболические и расстройства питания - 34,0%, двигательные - 22,9%, психологические - 14,6% и др.) и ограничений жизнедеятельности - 58,7% (снижение способности к повседневной деятельности - 37,0%, физической нагрузке - 35,2%, к обучению и профессиональной подготовке - 22,2% и др.), которые являются основанием для проведения комплексной реабилитации.

2. Основу реабилитации больных детей в амбулаторно-поликлинических условиях составляет диспансеризация, ориентированная на снижение выраженности клинических проявлений болезни. Выявлены нарушения в проведении диспансеризации детей с гастроэнтерологической патологией: недостаточная чертоги врачебных осмотров (16,4%); неполный объем лабора торно-инструментального обследования (12,5% -57,1%); низкий охват наблюдаемых противорецидивным (46,7%) и санаторным лечением (10,9%). Предложенная методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации направлена на совершенствование и усиления контроля за осуществлением диспансеризации больных детей.

3. Научные основы реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических условиях базируются на концепции последствий заболеваний, направлены на различные аспекты здоровья ребенка (со-

матическое, психическое и социальное), реализуются через объектно- субъектные походы к разработке реабилитационных программ, предусматривают использование в реабилитационном процессе сенситивных периодов и тендерных особенностей.

4. Для включения больного ребенка в реабилитационный процесс необходима комплексная характеристика здоровья - реабилитационный статус, отражающий уровень соматического, психического и социального здоровья во взаимосвязи с факторами окружающей среды. Его качественно-количественные пока-загели позволяют определить потребность больного в реабилитации и ее видах, строить программы реабилитации, оценивать эффективность.

5. Реабилитация детей с хроническим гастродуоденитом, построенная на основе предложенных научно-методических подходов, показала высокую эффективность по динамике показателей реабилитационного статуса (достоверное снижение общего уровня с 51,3+1,95 до 28,8±2,09) и качества жизни (существенное повышение общего уровня с 66,5± 2,64 до 73,1±4,01). Значительное снижение РС по показателям «клинико-реабилитационного диагноза (с 55,7±2,40 до 25,2±2,73) доказывает целесообразность предложенной программы реабилитации для улучшения соматического аспекта здоровья детей с данной патологией.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Разработанная методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации детей с гастроэнтерологической патологией позволяет организаторам детского здравоохранения оценить состояние диспансеризации и разработать предложения по ее совершенствованию.

2. Введение в реабилитационный процесс новой характеристики больного -реабилитационного статуса - дает возможность врачу определить потребность ребенка в реабилитации, оптимизировать индивидуальные и групповые программы, оценить эффективность реабилитационных воздействий.

3. Образовательная программа «Жить без болей в животе» может быть использована врачом для повышения медицинской активности семьи, формирование ак-

тивной позиции ребенка в отношении собственного здоровья, навыков самоконтроля, в том числе как элемент индивидуальной программы реабилитации.

4. Тактика врача по проведению реабилитации больных детей предусматривает: выделение контингента детей, нуждающихся в реабилитации; оценку потребностей больного ребенка в медицинских, психологических, педагогических и социальных услугах на основе качественно-количественных показателей реабилитационного статуса; разработку и реализацию типовой и индивидуальных программ реабилитации с учетом уровней реабилитационного статуса и его составляющих; оценку эффективности реабилитации по показателям реабилитационного статуса и качества жизни.

5. При планировании и реализации реабилитационного процесса следует учитывать наличие сенситивных периодов и осуществлять тендерный подход.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с заболеваниями органов пищеварения на амбулаторно-поликлиническом этапе (в соавг. с Усановой Е.П.) // Актуальные вопросы педиатрии, перинаталогии и репродуктологии: Сборник научных работ под редакцией д.м.н., профессора А.В.Прахова, д.м.н., профессора С.Б.Артифексова. - Н.Новгород: Издательство «Николаев Ю.А», 2002. - С. 25-27.

2. Оценка родителями медико-психологической и социальной помощи детям-инвалидам вследствие заболеваний органов пищеварения в условиях ами^-латорно-поликлинической службы (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A., Шереметьевой С.Н.) // Материалы VII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - М., 2002. - С. 306.

3. Реабилитационный статус - критерий эффективности реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003 - № 1. -С. 87-88.

4. Целевая образовательная программа в комплексной реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения, (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Вопросы современной педиатрии, 2003. - Том 2. - Приложение 1. - С.89.

5. Оценка реабилитационного статуса как основа формирования индивидуальной программы реабилитации детей с патологией органов пищеварения (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №2. - С. 106.

6. Использование реабилитационного статуса при построении индивидуальных программ для повышения качества жизни больных детей (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - №3 (175).-С.80.

7. Оценка реабилитационного статуса - новая технология повышения качества жизни больного ребенка (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Реабилитология: Сборник научных трудов (ежегодное издание), №1. - М.: Изд-во РГМУ, 2003.-С. 59-62.

8. Оценка качества жизни при проведении реабилитации детей с патологией органов пищеварения (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 2-3.- С.44.

9. Использование напитка» «Витан-2» в медицинском аспекте реабилитационной программы, направленной на повышение качества жизни и минимизацию последствий хронического гастродуоденита у школьников (в соавт. с Плетневой Н.Б., Усановой Е.П., Маткивским P.A., Казаковым К. П) // Материалы VII Всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России». - М., 2003. -С.132-134.

10. Экспертиза и управление качеством диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Российский педиатрический журнал. - 2004. - № 2.- С. 29-32.

11. Методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации больных детей (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Современные тех-

нологии профилактики заболеваний органов пищеварения в педиатрии. Сборник научно-методических материалов под редакцией Усановой Е.П., Маткивского P.A. - Н.Новгород: БАР - XXI век, 2004. - С.96-110.

12. Качественно-количественные показатели оценки реабилитационного статуса больного ребенка // Материалы XI конгресса детских гастроэнтерологов России (Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей). - Москва, 2004.-С. 7-8.

13. Жить без болей в животе. Образовательная программа для подростков с заболеваниями органов пищеварения (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Современные технологии профилактики заболеваний органов пищеварения в педиатрии. Сборник научно-методических материалов под редакцией Усановой Е.П., Маткивского P.A. - Н.Новгород: БАР - XXI век, 2004. - С. 54-62.

14. Факторы риска формирования инвалидности у детей вследствие хронических заболеваний органов пищеварения (в соавт. с Шереметьевой С.Н., Усановой Е.П., Маткивским P.A. и др.) // Современные технологии профилактики заболеваний органов пищеварения в педиатрии. Сборник научно-методических материалов под редакцией Усановой Е.П., Маткивского P.A. - Н.Новгород: БАР -XXI век, 2004.-С. 70-95.

РНБ Русский фонд

2006-4 13838

17 СЕН 2004