Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Болезни органов пищеварения у детей Краснодарского края

На правахрукописи

Шашель Виктория Алексеевна

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

(клинико-эпидемиологические и экологические особенности)

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор А. М. Запруднов

доктор медицинских наук,

профессор П. В. Нефедов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н. А. Коровина

доктор медицинских наук,

профессор Б. М. Блохин

доктор медицинских наук Н. И. Урсова

Ведущая организация: Государственное учреждение Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится 2004 года

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при Государственном учреждении Научно-исследовательский институт детской гематологии МЗ РФ (117513, Москва, Ленинский проспект, 117).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии.

Автореферат разослан « ЯЛ) ЯМ2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор_В. Н. Чернов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Болезни органов пищеварения у детей занимают одно из первых мест в структуре общей заболеваемости (Баранов А. А., 1995; Вельтшцев Ю. Е., 1995; Запруднов А. М. и соавт., 1995; Карпова С. С. и соавт., 1998). Высокая регистрация гастроэнтерологических болезней у детей и отсутствие тенденции к их снижению — одна из актуальных проблем педиатрической практики (Шаробаро В. Е. и соавт., 1994; Климан-ская Е. В. и соавт., 1995; Филин В. А. и соавт., 1999). Их медико-социальное значение определяется хроническим рецидивирующим течением, развитием тяжелых, осложненных форм, формированием заболеваний в наиболее ответственные периоды развития и роста ребенка (Римарчук Г. В., Щеплягиа Л. А., 1996; Климанская Е. В., Возжаева Ф. С, 1998; Урсова Н. И., 2001).

Фактическая распространенность болезней органов пищеварения у детей выше официально зарегистрированной их заболеваемости по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и составляет, по данным разных авторов, от 70,3 до 667,2 %о (Сапожников В. Г., 1995; Ивлева Н. А. и соавт., 1996; Щеплягина Л. А., Римарчук Г. В., 1996; Выходце-ва Г. И. и соавт., 2003).

В практике здравоохранения все шире применяется территориальный подход к изучению здоровья взрослого и детского населения. Как известно, различные регионы страны, значительно отличаются условиями проживания и влиянием комплекса факторов риска на формирование уровня, структуры и течение заболеваний, в том числе болезней органов пищеварения (Бессонов П. П., 1997; Васильев В. И., 1998; Шафе-ев М. Ш. и соавт., 2003).

Известно, что в районах с неблагоприятной экологической обстановкой повышается распространенность острых

3

/ ^¡¡ЙЙГЧ

и хронических болезней (Плаксина Г. В., 1997; Черненков Ю. В., 1997; ЩеплягинаЛ. А., 1997; Орехов К. В. и соавт., 1998; Климан-ская Е. В. и соавт., 1998; Парменова Л. П. и соавт., 1999; Кильди-ярова Р. Р., 2000; Сетко Н. П. и соавт., 2003). Наибольшая часть научных исследований посвящена изучению нарушений состояния здоровья, связанных с загрязнением атмосферного воздуха (Борщук Е. А., 1998; Малыхин С. Н., 1998; Алексеев С. В. и соавт., 1999; Александров В. Н. и соавт., 2003). Значительно меньше сведений о влиянии на состояние здоровья детей солей тяжелых металлов (Поляков А. Н. и соавт., 1997), пестицидов (Нефедов П. В. и соавт., 1999; Torres С. М. et all., 1995), состава подземных питьевых вод (Любутская Е. В., Ершов А. В., 1998). Недостаточно работ, подтверждающих причинно-следственные связи между заболеваемостью и неблагоприятными факторами среды. В научной и практической педиатрии не получили должного внедрения методы аналитической эпидемиологии с расчетом величин атрибутивного и относительного рисков, определяющих вклад медико-биологических, социально-гигиенических и экологических факторов на формирование функциональных нарушений и хронических болезней органов пищеварения (Баранов А. А., 1998; Вельтищев Ю. Е., 1998; Ефимова А. А., 1998).

Краснодарский край с его уникальными природными условиями имеет специфические социальные, природные и экономические особенности. Определяются они прежде всего агропромышленным характером производства в крае. Его наиболее отличительной от других регионов России чертой является интенсивное применение агрохимикатов в сельском хозяйстве. Нельзя также не учитывать производственную сферу, где преобладают отрасли химической, машиностроительной, нефтеперерабатывающей, цементной промышленности. Несмотря на падение производственных мощностей в экономике и уменьшение применения пестицидов в аграрном сек-

торе, из года в год продолжает нарастать заболеваемость детского населения края по основным классам болезней, в том числе органов пищеварения.

Практически не изучен вопрос о последствиях комбинированного воздействия на детский организм выбросов промышленных предприятий и автотранспорта в атмосферный воздух, сбросов неочищенных сточных вод в открытые водоемы, а также высоких территориальных пестицидных нагрузок, имевших место в Краснодарском крае в прошлые годы.

В доступной литературе нам встретились лишь единичные работы, в которых представлен детальный анализ признаков патоморфоза при различных видах патологии в экологически неблагоприятных регионах (Римарчук Г. В. и соавт., 2000; Урсова Н. И., 2001). Имеются немногочисленные исследования, посвященные комплексному изучению клинических особенностей, морфогенеза, воспалительных реакций и функционального состояния регуляторных систем у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения, проживающих на территориях с различным уровнем загрязнения окружающей среды (Урсова Н. И., 2001). Недостаточно работ, посвященных научному обоснованию методов профилактики, терапии, реабилитации и организации медицинского наблюдения за детьми в зонах экологического неблагополучия.

Все изложенное выше определяет актуальность проблемы профилактики и восстановительного лечения болезней органов пищеварения у детей.

Выявление региональных экологических особенностей, распространенности, структуры, основных факторов риска формирования гастроэнтерологических заболеваний у детей Краснодарского края позволит разработать и научно обосновать программу медико-экологической реабилитации детского населения, а также использовать результаты данного исследования в других регионах России.

Цель исследования - выявить влияние уровня загрязнения окружающей среды на распространенность, структуру, клиническое течение и факторы риска формирования неинфекционных болезней органов пищеварения у детей и разработать научно обоснованную программу реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1. Оценить экологическое состояние исследуемых территорий Краснодарского края.

2. Установить количественную зависимость между уровнями загрязнения окружающей среды и показателями заболеваемости детей болезнями органов пищеварения по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения.

3. Выявить закономерности распространенности и структуры болезней органов пищеварения у детей, проживающих в регионах с различным уровнем загрязнения окружающей среды, по результатам специализированных медицинских осмотров.

4. Обосновать причинно-следственные связи между приоритетными медико-биологическими, социально-гигиеническими и экологическими факторами риска заболеваний органов пищеварения у детей.

5. Изучить особенности клинических проявлений и характера течения болезней органов пищеварения у детей в зависимости от уровня загрязнения окружающей среды.

6. Определить зависимость иммунологических реакций от степени загрязнения окружающей среды (на примере хронического гастродуоденита).

7. Изучить особенности гормонального статуса у детей, проживающих в различных условиях загрязнения окружающей среды (на примере хронического гастродуоденита).

8. Разработать научно обоснованную программу организации восстановительного лечения детей с заболеваниями

желудка и двенадцатиперстной кишки, проживающих на территориях с неблагоприятными экологическими условиями.

Научная новизна исследования

Впервые проведено ранжирование административных районов Краснодарского края по их экологическому состоянию.

Установлено, что доля влияния экологических факторов на показатели гастроэнтерологической заболеваемости детей увеличивается в районах экологического неблагополучия: на эколога-чески благоприятных, условно благоприятных и неблагоприятных территориях болезни органов пищеварения оказываются зависимыми от экологических факторов в 6,39, 17,23 и 32,00 % случаев соответственно.

Доказано, что в регионах с экологически благоприятным состоянием преобладающее воздействие па показатели гастроэнтерологической заболеваемости оказывают техногенные выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух, в экологически неблагоприятных регионах - количество внесенных в почву пестицидов и вредных веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы.

Установлено, что комбинированное воздействие антропогенных факторов в изучаемом регионе способствует непрерывному ухудшению медико-демографических показателей, росту числа хронических заболеваний, в том числе болезней органов пищеварения, являющихся одними из маркеров техногенного загрязнения среды.

Впервые в Краснодарском крае проведены многоэтапные эпидемиологические исследования и установлены частота, структура и особенности клинических проявлений хронических заболеваний органов пищеварения у детей в зависимости от экологического состояния района их постоянного проживания.

Впервые в крае определены приоритетные факторы риска формирования болезней органов пищеварения у детей.

Впервые в условиях Краснодарского края использован метод медико-географического картирования для выявления территориального распределения показателей гастроэнтерологической заболеваемости в зависимости от влияния факторов окружающей среды.

Впервые в южном регионе страны в возрастном аспекте выявлены и систематизированы особенности клинического течения хронических заболеваний органов пищеварения во взаимосвязи с уровнем загрязнения окружающей среды.

Установлено, что выявленные изменения в иммунном статусе и эндокринной системе при заболеваниях органов пищеварения у детей могут рассматриваться как критерии хронического стресса, в развитии которого наибольшее значение имеет сочетание интенсивности антропогенного загрязнения окружающей среды, медико-биологических и социальных факторов.

Впервые в агропромышленном регионе России дана сравнительная оценка эффективности восстановительного лечения детей с заболеваниями органов пищеварения в оздоровительно-лечебных учреждениях разного типа.

Показано, что наибольший реабилитационный эффект достигается при комплексном применении природных лечебных факторов в санаторно-курортных условиях.

Впервые в условиях Краснодарского края разработана и апробирована научно обоснованная программа медико-социальных мероприятий, в основу которой положены принципы, включающие в себя решение организационных, диагностических и лечебных задач. Классические схемы санаторно-курортного лечения детей с болезнями органов пищеварения дополнены предложенными способами комплексного лечения заболеваний с применением биологически активных препаратов из морских гидробионтов, усовершенствованными методиками пелоидотерапии, новым методом энтеросорбции.

Впервые научно обоснована целесообразность комплексного подхода при оценке, влияния факторов внутренней и внешней среды на формирование болезней органов пищеварения у детей с использованием эпидемиологических, эколого-гигиенических, биохимических, иммунологических и статистических методов анализа.

Приоритет изобретений разработанных отдельных способов диагностики и лечения подтвержден четырьмя патентами Российской Федерации.

Практическая значимость

Полученные новые данные позволили объективно оценить частоту болезней органов пищеварения у детей Краснодарского края с учетом экологического состояния территорий проживания.

Показано, что уровень болезней органов пищеварения у детей может быть использован в качестве индикатора экологического неблагополучия региона.

Выявленные факторы риска формирования болезней органов пищеварения позволяют разработать адекватные меры профилактики и донозологической диагностики данных заболеваний.

Дети, проживающие в экологически неблагоприятных районах, относятся к группе риска по болезням органов пищеварения.

Предложенная программа восстановительного лечения для детей из экологически неблагоприятных регионов является эффективной формой профилактики инвалидизации детей с болезнями органов пищеварения.

Схемы лечения детей с хроническими гастродуоденита-ми из экологически неблагоприятных районов на санаторно-курортном и амбулаторно-поликлиническом этапах наблюдения научно обоснованы и эффективны.

В качестве информационного пособия о распространенности хронических заболеваний органов пищеварения у детей в Краснодарском крае разработан и издан «Медико-экологический атлас Краснодарского края».

В помощь практическим врачам подготовлены и изданы монографии «Восстановительное лечение хронических заболеваний органов пищеварения», «Сульфидная бальнеотерапия», «Йодобромная бальнеотерапия», «Грязелечение», «Гли-нолечение и энтеросорбция организма».

Уровень внедрения полученных результатов - федеральный.

Монографии и методические рекомендации могут быть использованы педиатрами, гастроэнтерологами, курортологами, физиотерапевтами, студентами высших медицинских учебных заведений.

Внедрение в практику

Основные научные положения и выводы, разработанные диагностические и лечебные программы, современные подходы к восстановительному лечению больных с хроническим гастродуоденитом из экологически неблагоприятных районов применяются в научной, педагогической и лечебной работе кафедр педиатрии № 1 и гигиены с экологией Кубанской государственной медицинской академии, при обучении врачей-интернов и ординаторов, а также в практической работе детского диагностического центра для детей г. Краснодара, детских гастроэнтерологических отделений Краснодарской краевой детской клинической больницы, больницы скорой медицинской помощи им. Н. А. Семашко г. Ростова-на-Дону, Саратовской областной клинической больницы, Кабардино-Балкарской республиканской детской клинической больницы (г. Нальчик), детской клинической больницы г. Воронежа, детских поликлиник № 3 г. Краснодара, № 1 г. Новороссийска, № 17 г. Ростова-на-Дону, № 15 г. Нальчика, детских санаториев в городах Краснодаре, Анапе, Горячем Ключе.

Материалы проведенного исследования включены в ежегодные доклады «О состоянии окружающей природной среды Краснодарского края» Государственного комитета по охране окружающей среды Краснодарского края.

На основании полученных данных внедрены методы эпидемиологического исследования в работу специализированных Гастроэнтерологических педиатрических бригад департамента здравоохранения при администрации Краснодарского края.

По материалам диссертации всего опубликовано 75 работ, в том числе 19 - в центральной печати, издано 6 методических рекомендаций, 6 монографий; получены 4 патента на изобретение («Пелоидотерапия» № 2142773; «Способ комплексной, терапии гастроэнтерологических заболеваний в условиях санаторно-курортного лечения» № 2146934; «Способ оценки экологического состояния окружающей среды» № 2156975; «Способ энтеросорбции пестицидов при гастроэнтерологических заболеваниях» № 2171108).

Данные проведенных исследований могут быть использованы в детских лечебных и образовательных учреждениях других регионов России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр педиатрии ФУВ Российского государственного медицинского университета и кафедры педиатрии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2003), на республиканских конференциях «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 1995, 1996, 1999); «Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России» (Москва, 1995); пленуме научного общества гастроэнтерологов России (Ростов-на-Дону, 1995); Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1995, 1996, 1999, 2000);

III Международном симпозиуме врачей «Адаптация организма при стрессовых ситуациях» (Анапа, 1995); Ш Всероссий-ской научно-практической конференции «Антропогенные воздействия и здоровье человека» (Калуга, 1996); II Конгрессе педиатров России (Нижний Новгород, 1996); VI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996); научной конференции «Язвенная болезнь желудка» (Анапа, 1996); I Российском конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии» (Москва, 1996); Российской научно-практической конференции «Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения» (Пятигорск, 1996); IV Российской научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации» (Москва, 1997); IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование и здоровье» (Калуга, 1998); научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации детского и семейного санаторно-курортного лечения и отдыха в курортных регионах» (Анапа, 1998); V Российской научно-практической конференции «Повышение эффективности служб здравоохранения Российской Федерации» (Москва,

1998); III Конгрессе педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии» (Москва, 1998); V Конгрессе педиатров России «Здоровый ребенок» (Москва,

1999); научной сессии «Ребенок. Проблемы экологии и здоровья» (Санкт-Петербург, 1999); III Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 1999,2000); научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Краснодар, 1999); Международной научно-практической конференции «Экология и здоровье детей России» (Смоленск, 2000); II Тульских педиатрических чтениях (Тула, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003).

Материалы диссертации обсуждались на заседаниях центральной проблемной комиссии по педиатрии Кубанской государственной медицинской академии (1999, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинопис-

ного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания объема и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицей, ^рисунками, ^приложениями. Список использованной литературы содержит источников, в том числе - зарубежных.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 610, отвечает федеральной программе «Дети России», номер государственной регистрации 0003361, 1999 г.

Объем и методы исследования

Методология исследования основана на международных принципах организации и проведения медико-экологических исследований.

Работа выполнена на модели Краснодарского края с агропромышленным характером производства, имеющего разный уровень антропогенного загрязнения, и структурно включала несколько этапов.

Первый этап: оценку и анализ экологической ситуации и заболеваемости детей проводили по схеме 1. Информация о санитарно-гигиенической характеристике каждого района края получена в Государственном комитете природных ресурсов Краснодарского края, краевой станции защиты растений и Госкомсанэпиднадзоре исследуемых территорий.

Экологическая характеристика включала санитарно-гигиенические показатели, из которых учитывались следующие

Схема 1. Алгоритм проведения анализа заболеваемости органов пищеварения в зависимости от экологического состояния региона

данные: масса техногенных выбросов в атмосферный воздух селитебных территорий, количество пестицидов, внесенных в почву сельскохозяйственных угодий, и загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы.

На базе этих данных нами разработан способ, позволяющий рассчитать комплексную антропогенную нагрузку для районов края с разными экологическими условиями и оценить уровень загрязнения окружающей среды территорий (патент на изобретение № 2156975). Он позволил добиться повышения точности оценки уровня загрязнения окружающей среды территории, провести ранжирование территорий по интегральному индексу их загрязнения, прогнозировать влияние уровня загрязнения окружающей среды на формирование хронической патологии у населения.

Сущность способа заключается в следующем:

1) ранжирование районов края по количеству выбросов в атмосферу от стационарных источников, внесенных в почву пестицидов, неочищенных сбросов сточных вод в открытые водоемы (табл. 1);

2) расчет интегрального индекса экологического загрязнения района по формуле:

где ИИЭЗ - интегральный индекс экологического загрязнения; - уровень загрязнения в году в среде;

т=3 - число учитываемых объектов (сред) загрязнения;

п - число лет изучения загрязнения территорий;

3) определение экологического состояния районов по величине ИИЭЗ (табл. 2).

Таблица 1

Ранжирование территорий по уровням загрязнения окружающей среды

Уровни загрязнения Выбросы стационарных источников в атмосферу, т Внесенные в почву пестициды (пестицидные нагрузки), кг/га Загрязнители в сбросах сточных вод, тыс. т

Первый 5,0-999,0 0-1,0 0-1,0

Второй 1000,0-10000,0 1,1-2,0 1,1-100,0

Третий >10000,0 >2,0 >100,0

Таблица2

Экологическое состояние территорий (регионов) по показателю ИИЭЗ

Значения ИИЭЗ Экологическое состояние территории

1,00-1 ДО • Экологически благоприятное

1,26-1,53 •' Экологически условно благоприятное

1,60-3,00 • Экологически неблагоприятное

Для анализа основных медико-демографических показателей использовали следующие данные официальной статистики: рождаемость, общая смертность, естественный прирост населения, младенческая смертность, общая заболеваемость, первичная заболеваемость, численность диспансерной группы. Изучено 1785 документов за период 1993-2000 гг. Источниками информации о состоянии здоровья детского населения служили годовые отчеты детских лечебно-профилактиче-ских учреждений Краснодарского края, отдела медицинской статистики Краснодарского краевого департамента здравоохранения, отдела организационно-методической работы краевого детского диагностического центра.

Второй этап: изучение эпидемиологии (распространенность, структура, факторы риска) и клинических особенностей болезней органов пищеварения у детей в Краснодарском крае с учетом экологического состояния территорий проживания;

исследование функционального состояния регуляторных систем и морфологической характеристики хронического гастродуодени-та как модели патоморфоза хронических форм заболеваний.

В работе использовали методы:

- клинической эпидемиологии (определение распространенности, острой заболеваемости у детей, проживающих на определенной территории);

- аналитической эпидемиологии (обследование выделенного контингента детей для изучения частоты случаев заболевания в конкретный момент времени в обследуемой популяции, расчет показателей риска экологически обусловленной патологии в соответствии со степенью и характером загрязнения окружающей среды);

- статистической эпидемиологии (определение тенденций распространения заболеваний во времени, изучение прогноза и ретроспективный анализ).

В исследовании также использовали метод компьютерного картографирования, позволяющего представить эпидемиологические и экологические факторы в виде математической модели распространения признака, для чего были построены следующие модели карт:

- эколого-эпидемиологические карты анализа распространения влияния экологически неблагоприятных факторов на окружающую среду и здоровье;

- карты, определяющие частоту встречаемости заболевания в пределах картируемой территории;

- карты множественной корреляции, определяющие наличие высокого уровня связи развития болезней с характеристиками воздействия внешнесредовых факторов и позволяющие оценить основные закономерности их совокупной изменчивости.

Эпидемиологические исследования проводили по единому протоколу, который унифицировал порядок формирования реп-

резентативной выборки, сбор данных о заболеваемости, применяемые классификации, подходы к оценке состояния здоровья, перечень лабораторных и инструментальных методов диагностики, критерии экологической характеристики территории и методы статистической обработки полученных данных.

Используемые методы включали сплошное обследование детского населения Краснодарского края по единой программе с применением унифицированных критериев диагностики, предложенной Нижегородским НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ и предусматривающей ряд этапов: анкетирование и интервьюирование, определение лиц с повышенным риском заболевания, осмотр детей узкими специалистами и педиатром-гастроэнтерологом, обследование в специализированной клинике (Баранов А. А. и соавт., 1981; Карпова С. С. и соавт., 1998; Татарникоза М. А., Уса-нова Е. П., 1999).

Влияние 70 экзогенных и эндогенных факторов риска на формирование болезней органов пищеварения оценивалось путем вычисления относительного риска как наиболее приспособленного к возможностям эпидемиологических исследований (Кобринский Б. А., 1994; Щеплягина Л. А., 1997; По-дольная М. А., Кобринский Б. А., 2000).

Всего осмотрено 9020 детей в возрасте от 1 года до 15 лет в 48 районах и городах Краснодарского края. Среди них детей раннего и дошкольного возраста было 1903 чел. (21,1 %), младшего школьного - 3172 чел. (35,2 %), старшего школьного - 3945 чел. (43,7 %). Мальчики составили 51,6 % (4656 детей), а девочки - 48,4 % (4364 ребенка) из числа осмотренных.

В условиях гастроэнтерологического отделения краевой детской клинической больницы и детского диагностического центра г. Краснодара комплексно обследованы 2527 детей за период 1994-2002 гг., у которых диагностированы различные заболевания органов пищеварения (табл. 3).

Все дети были разделены на три группы, отличающиеся экологическими условиями проживания. Из них 334 ребенка проживало в экологически благоприятных, 999 - в экологически условно благоприятных и 1194 - в экологически неблагоприятных районах Краснодарского края.

В каждой группе проводили анализ распространенности и структуры болезней органов пищеварения по нозологическим формам в соответствии с Международной классификацией X пересмотра (1990), а также особенностей клинических проявлений и характера течения болезней гастродуоденальной зоны, болезнен печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, болезней кишечника.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выполнялось фиброэндоскопом «Olympus» GIF-XP-10, кишечника - «Pentax» FC-38MW (руководитель детского диагностического центра Л. К. Соболева). Топографическая рН-метрия осуществлялась по методике, модифицированной для педиатрической практики (Гроздова Т. Ю., 1986). Использована классификация эндоскопических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, предложенная А. В. Мазуриным с соавт. (1984). Гис-томорфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка проводили согласно новым положениям Международной классификации гастрита (модифицированная Сиднейная система), где в качестве критерия оценки выраженности морфологических изменений использована визуально-аналоговая шкала (Аруин Л. И., 1997).

При гистоморфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки использована классификация R. Whitehead (1990). Патоморфологические исследования проведены у 334 больных на кафедре судебной медицины с курсом патологической анатомии Кубанской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой профессор В. А. Породенко). Состояние иммунной системы оце-

Таблица 3

Структура и объем проведенных исследований

Наименование исследований Число детей Число исследований

Анализ данных медицинской статистики о рождаемости, смертности, естественном приросте населения, численности детского населения, младенческой смертности и заболеваемости детей в 48 районах и городах Краснодарского края за 1990-2000 гг.

Анализ данных о количественном и качественном составе техногенных выбросов в атмосферный воздух, загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы, внесенных в почву пестицидов в 48 районах и городах Коаснодарского края за 1990-2000 гг

Изучение качества медицинской помощи (формы 12,14, 30,31.33) 2527 2527

Анализ результатов профилактических осмотров, проведенных в детских садах и школах края за 1994-2002 гг 9020 9020

Оценка физического развития 2527 2527

Анке1иривсние детей или их родителей ¿.л. / 2527

Клинический анализ крови 2527 2527

Биохимический анализ крови 851 851

Общий анализ мочи 2527 2527

Копрологические 2527 2527

Микробиологические 426 426

Эндоскопические. тмфагогастэодуодскоскопия с прииелышЛ биопсией !250 1250

ректороманоскопия 426 426

колоноскопия 126 126

внутрижслулочная рН-метрия 351 351

Гисгочорфологичсское исследование биоптатов и мазков-отпечатков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 334 2О04

Рентгенологические: холецистография 418 418

иррнгогрзфия 126 126

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости 2527 2527

Исследование крови на содержание ПЬзА^ 96 96

Радиоизотопное сканирование печени 96 96

Определение наличия пестицидов и их метаболитов в сыворотке кроки методом газовой хроматографии 129 129

Исследование содержания солей тяжелых металлов в сыворотке крови методом атомно-абсорбционной спектрометрии 129 129

Определение гормонов сыворотки крови (С1Г, ТТГ, АКТГ, Т3, Т«, кортизол, прогестерон, кортикостерон, гастрин, инсулин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, эстрадиол) 284 3976

Иммунологические исследования (СДь СД+, СД^, СД«, СД34, СДз8, СД19, ^А, ДО, ^М, МП, ЩФ, КФ, КБ, % фагоцитоза, ФЧ, ФИ, % переваривания, ИП, ИППА) 462 6468

нивали по нескольким направлениям на кафедре иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики (заведующий кафедрой профессор Р. А. Ханферян) и гистологии (заведующая кафедрой профессор Г. М. Могильная) Кубанской государственной медицинской академии. Идентификацию поверхностных маркеров Т-клеточного звена иммунитета с его иммунорегуляторной подсистемой осуществляли с помощью проточной цитометрии с использованием монокло-нальных антител производства Государственного научного центра РФ - Института иммунологии МЗ РФ и ИКО-105 ОМЦ им. академика РАМН Н. Н. Блохина.

Количественное определение иммуноглобулинов классов А, М, G проводили общепринятым методом радиальной им-мунодиффузии в геле по Manchini (1965).

Содержание компонентов микробицидной системы ней-трофильных лейкоцитов исследовали с помощью цитохимических реакций: щелочную фосфотазу (ЩФ) по методу М. Г. Шу-бича (1965), кислую фосфотазу (КФ) по методу A. Goldberg и Т. Bark (1962) в модификации В. И. Дудецкого (1970), лизо-сомальный катионный белок (КБ) люминесцентно-цитохими-ческим методом Е. А. Вепглинской с соавт. (1977), активность миелопероксидазы (МП) по методу R. С. Graham, M. I. Каг-novsky (1966) в модификации 3. Лойда, Р. Госсрау, Е. Шимб-лер (1982).

Исследование состояния фагоцитарной активности пей-трофильных гранулоцитов с оценкой поглотительной способности, переваривающей функции фагоцитов и завершенности фагоцитарного акта проводили по методу И. В. Нестеровой с соавт. (1992) и И. В. Нестеровой (1996).

Уровень СТГ, АКТГ, ТТГ, Т3, Т4, кортизола, прогестерона, кортикостерона, гастрина, инсулина, ЛГ, ФСГ, тестостерона и эс-традиола в сыворотке крови определяли радиоиммунным мето-

дом на трехканальном иммуноферментном батч-анализаторе ES33 австрийской фирмы Boehringer Mannheim на клинической базе Института аллергии и астмы (руководитель лаборатории С. В. Сторожук).

Наличие в сыворотке крови пестицидов и их метаболитов изучали методом газовой хроматографии, тяжелых металлов - атомно-абсорбционной спектрометрии в федеральном государственном учреждении «Центр лабораторно-аналити-ческого контроля и экологического мониторинга Министерства природных ресурсов РФ по Краснодарскому краю» (руководитель Л. В. Тарасова). Все биохимические и клинические лабораторные исследования проведены в лабораториях лечебно-диагностических учреждений системы Министерства здравоохранения РФ, имеющих сертификат на проведение указанных исследований.

Физическое развитие детей оценивалось с использованием перцентильных таблиц роста и массы тела, представленных в методических рекомендациях иод ред. А. М. Запрудно-го (1990) и стандартных региональных таблицах.

Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась с учетом всех результатов проведенного медицинского обследования, основу которого составили критерии, разработанные НИИ гигиены и профилактики заболеваний среди детей и подростков, НИИ Центра профилактической медицины МЗ РФ (Громбах С. М., 1981) и детализированные с учетом индивидуальных клинико-лабораторных характеристик. При группировке материала пользовались «Руководством по Международной классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра» (ВОЗ, 1995). Вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели.

Третий этап: разработка программы и критериев эффективности восстановительного лечения детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих на территориях с неблаго-

приятными экологическими условиями, сравнение эффективности реабилитации детей в различных учреждениях санаторного типа.

Четвертый этап: математический анализ и обработка полученных результатов. Проводили методами параметрической (среднее значение, ошибка среднего, максимальное и минимальное значения, асимметрия, эксцесс; сравнение средних при равных дисперсиях с вычислением критерия Стьюдента; многомерный дисперсионный анализ; метод сравнения Шеф-фе для двух независимых выборок; коэффициент корреляции и линейная регрессия; парные наблюдения по t-критерию; дис-криминантный анализ k-нормальных совокупностей; пошаговый дискриминантный анализ) и пепараметрической (метод сопряженных признаков; критерий знаков для парных наблюдений; критерий Вилкоксона для парных выборочных наблюдений; коэффициент корреляции рангов Спирмена) статистики.

В работе использованы графический и статистический пакеты Microsoft Excel и Foxgraph. Для обработки полученных результатов составлены четыре базы данных.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате 10-летнего мониторинга состояния окружающей среды и здоровья детей установлены особенности экологической обстановки в Краснодарском крае, к которым относятся: значительное загрязнение атмосферного воздуха от стационарных источников, большие объемы неочищенных сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы, и повышенные территориальные пестицидные нагрузки.

Проведенная по авторскому способу оценка экологического состояния районов края позволила разделить их на районы с экологически благоприятным состоянием (10 районов), экологически условно благоприятным (19 районов) и экологически неблагоприятным состоянием (19 районов).

Таблица4

Доли влияния отдельных загрязнителей на общую и частную гастроэнтерологическую заболеваемость детей, проживающих на территориях с различным экологическим состоянием (%)

Загрязняющие факторы Общая заболеваемость Общая гастроэнтерологическая заболеваемость 5 •х ц | 3 ь О о. 17 4) а 5 а Функциональные расстройства желудка Гастриты, гастродуодениты Неинфекционные энтериты, колиты § 1 " я а а 1 | 1 § 1 * §1 £ ^ •» й 5 Й § § Панкреатиты

Экологически благоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 12,62 -3,52 -10,98 12,53 5,23 6,42 12,26 0,78

Внесенные в почву пестициды 6,47 -1,36 1.18 5,96 -5,09 -2,67 11,04 -0,72

Загрязняющие вещества в составе сточных вод -1,41 1,51 1,72 -2,75 2,34 -3,35 0,79 -0,10

Суммарный Я' 20,50 6,39 13,88 21,24 12,66 12,44 24,09 1,60

Экологически условно благоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 16,33 6,51 -10,03 8,12 9,51 1,99 -6,33 0,90

Внесенные в почву пестициды 12,02 -6,42 3,70 2,20 -8,12 8,52 -10,33 -0,64

Загрязняющие вещества в составе сточных вод -2,05 4,30 6,02 -5,00 2,27 -10,31 8,24 -0,46

Суммарный Л* 30,40 17,23 19,75 15,32 19,90 20.82 24,90 2,00

Экологически иеблагоп] внятное состояние те рриторий

Техногенные выбросы в атмосферу 22,97 -6,49 12,93 -2,22 11,40 -0,16 -3,87 1,04

Внесенные в почву пестициды -21,31 -16,81 -4,22 0,52 -10,32 5,60 9,97 -0,78

Загрязняющие вещества в составе сточных вод 2,38 8,70 -7,38 2,07 7,58 18,44 12,14 -0,53

Суммарный Я* 46,66 32,00 24,53 4,81 29,30 24,20 25,98 2,35

Примечание. Для стандартизованных коэффициентов дискриминантной функции учитываются только абсолютные значения показателя. Знаки (+) или (-) не принимаются во внимание.

Большинство детей края проживает в районах с условно благоприятным состоянием окружающей среды (49,1 %). В экологически неблагоприятных проживает 35,77 % детей и только 15, 13 % детского населения обследуемой территории проживает в экологически благоприятных районах. Плотность населения самая низкая в районах с экологически благоприятным состоянием окружающей среды (27,77 чел ./км2), значительно выше она в экологически условно благоприятных (51,68 % чел. /км2) и неблагоприятных (60,66 чел. /км2) районах.

Для выявления количественной зависимости между антропогенными загрязнителями окружающей среды и показателями заболеваемости детей были построены математические модели с вычислением коэффициента детерминации отражающего доли влияния каждого загрязняющего фактора.

Установлено, что доля влияния неблагоприятных экологических факторов на показатели общей и гастроэнтерологической заболеваемости детей увеличивается по мере ухудшения экологической обстановки в районе проживания. На экологически благоприятных территориях общая заболеваемость детского населения оказывается зависимой от экологических факторов в 20,50 % случаев, гастроэнтерологическая - в 6,39 %, на условно благоприятных - в 30,40 и 17,23 % случаев, на неблагоприятных - в 46,66 и 32,0 % случаев (табл. 4).

Проведенный расчет атрибутивного и относительного рисков показал, что высокий уровень загрязнения постоянных мест проживания повышает вероятность развития основных классов болезней у детей, особенно болезней органов пищеварения (табл. 5).

Выявлено, что структура заболеваний желудочно-кишечного тракта также изменяется под влиянием загрязнения окружающей среды. На территориях края с низким уровнем загрязнения болезни органов пищеварения представлены в основном функциональными расстройствами желудка (21,24 %) и заболеваниями желчевыводящих путей (24,09 %). В регионах с высоким уровнем загрязнения в 4,4 раза уменьшается частота

Таблица 5

Показатели рисков влияния комплексной антропогенной нагрузки на общую заболеваемость детей Краснодарского края

Классы болезней Риски

атрибутивный, % относительный (число раз)

Болезни органов дыхания 193,5 1,4

Болезни органов пищеварения 98,1 3,0

Болезни нервной системы 62,9 1,8

Болезни кожи и подкожной клетчатки 30,2 1,7

Болезни костно-мышечной системы и соединительной тали ' ЗУ,о 2,8

Болезни мочеполовой системы 10,6 1,7

Болезни органов кровообращения 10,8 1.8

функциональных расстройств системы пищеварения за счет нарастания органических изменений в форме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (24,53 %), хронических гаст-ршов и гастродуодеиитов (29,30 %), хронических энтеритов и колитов (24,20 %), при сохраняющемся уровне заболеваний жел-чевыводящих путей (25,98 %).

Дальнейшая территориальная дифференциация долей влияния отдельных загрязняющих факторов среды на общую и гастроэнтерологическую заболеваемость свидетельствует о существовании взаимосвязи между ними.

В регионах с экологически благоприятным состоянием преобладающее воздействие на показатели общей и гастроэнтерологической заболеваемости оказывают техногенные выбросы в атмосферу.

По мере ухудшения экологической обстановки внесенные в почву пестициды и загрязненные сточные воды увеличивают свою долю влияния на формирование общей заболеваемости детей в

3,3 и 1,7 раза соответственно. Особенно значимы данные загрязняющие факторы в возникновении заболеваний пищеварения. Вклад пестицидных нагрузок возрос в 12,4 раза, загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы, -в 5,8 раза. В экологически неблагоприятных районах более 80 % химических веществ, поступающих в окружающую природную среду, составляют соединения высокой степени токсичности (1-й и 2-й классы опасности), тогда как в экологически благоприятных районах на их долю приходится не более 7,5 %.

Патогенетически значимыми поллютантами, определяющими экзогенное влияние на формирование болезней органов пищеварения у детей, являются оксиды серы, углерода, меди, пестициды, неорганическая и цементная пыль, полициклические ароматические углеводороды, азотные удобрения, бенз(а)пирен, попадающие в организм детей через дыхательные пути или продукты питания.

Проведенный сравнительный анализ динамики показателей младенческой смертности и заболеваемости среди детского населения Краснодарского края за период 1990-2000 гг., по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, установил тенденцию устойчивого роста смертности населения, в том числе младенческой смертности, снижения рождаемости, преобладания смертности над рождаемостью, нарастания показателей заболеваемости по всем классам соматических болезней, особенно они выражены в районах края с неблагоприятной экологической обстановкой.

В общей структуре соматических болезней детского населения Краснодарского края хронические заболевания органов пищеварения находятся на втором месте после болезней органов дыхания.

После периода относительной стабилизации с 1997 года зарегистрирован подъем общей и первичной гастроэнтерологической заболеваемости, достигшей к 2000 году уровня 106,0 и 49,9 на 1000 детей соответственно. Численность диспансерной группы больных с хроническими заболеваниями желудочно-

кишечного тракта увеличилась с 30,4 до 46,0 %.

За 7-летний отрезок времени изменилась структура гастроэнтерологических заболеваний. Первое место в течение ряда лет занимали хронические гастриты и гастродуодениты, частота которых увеличилась почти в 2 раза. Число детей, больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, также выросло за период наблюдения в 1,9 раза. В 1,5 раза возросли показатели общей заболеваемости неинфекционными энтеритами и колитами. Количество детей с болезнями желчевыводящих путей удвоилось. Необходимо отметить значительно возросший уровень (в 5,6 раза) хронических болезней поджелудочной железы.

Выявлена количественная зависимость между распространенностью болезней органов пищеварения и уровнем за-грязне-ния окружающей среды. В районах с неблагоприятной экологической обстановкой общая заболеваемость органов пищеварения выше в 1,8 раза, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - в 2 раза, неинфекционными энтеритами и колитами - в 1,4 раза, хроническими гастритами и гастродуоденитами, заболеваниями желчевыводящих путей, болезнями поджелудочной железы - в 1,3 раза по сравнению с частотой этих заболеваний у детей, проживающих в районах с экологически благоприятной ситуацией. Аналогичная закономерность прослеживается относительно впервые выявленной заболеваехмости и численности диспансерных групп основных гастроэнтерологических заболеваний.

Теоретический расчет прогноза динамики общей заболеваемости и болезней органов пищеварения у детского населения Краснодарского края по уравнениям линейной, степенной и экспоненциальной функций выявил достоверно значимую тенденцию к росту интенсивных показателей к 2005 году.

С целью решения вопроса о влиянии экологических факторов на формирование заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах с различным экологическим состоянием, применен метод компьютерного картографирова-

ния с последующим построением экологических и медико-географических карт. Картографический анализ экологической и медицинской информации дал возможность создать карты изучаемых признаков, на которых районы края заполнены данными об экологической обстановке и частоте болезней органов пищеварения.

На основании анализа полученных данных установлены закономерности распределения экологических признаков и болезней органов пищеварения на географической карте Краснодарского края. С помощью метода множественной корреляции проведено дифференцированное выделение причинной зависимости между уровнем отдельных гастроэнтерологических заболеваний и экологическими факторами, что позволило выделить и четко обозначить районы Краснодарского края с высоким риском вероятности формирования на их территориях хронических заболеваний органов пищеварения.

Данные специализированных медицинских осмотров подтвердили влияние антропогенного загрязнения окружающей среды на гастроэнтерологическую заболеваемость детского населения. Так, установлена достоверно значимая зависимость между частотой болезней органов пищеварения у детей и экологическим состоянием района постоянного местожительства. Если частота болезней органов пищеварения у детей Краснодарского края, установленная с помощью специализированных медицинских осмотров, в целом составляет 272,1 %о, то среди детского населения, проживающего на территориях с благоприятным экологическим состоянием, она почти в 3 раза ниже (р< 0,01) и равняется 95,4 %. В районах с условно благоприятной и неблагоприятной экологической обстановкой частота этих заболеваний достоверно (р< 0,01) выше среднекраевой (318,4 и до 411,9 %о соответственно).

Установлено, что наиболее высокие показатели распространенности заболеваний органов пищеварения имеют место у детей в возрасте 5-6, 9-10 и 12-13 лет с преобладанием мальчиков в дошкольном возрасте, а девочек - в школьном. В районах с

неблагоприятной экологической обстановкой манифестация гастроэнтерологических заболеваний происходит в дошкольном возрасте (табл. 6).

Показано, что антропогенное загрязнение окружающей среды оказывает свое влияние на структуру гастроэнтерологической заболеваемости. В районах с экологически благоприятным состоянием во всех возрастных группах преобладают заболевания же-

Таблица 6

Распространенность болезней органов пищеварения среди детского населения Краснодарского края в зависимости от возраста и территории проживания (%о)

Возраст (лет) Территории проживания

п П1 Экологически благоприятные п П] Экологически условно благоприятные п П1 Экологически неблагоприятные

1-6 792 28 35,3± 2,85'" 623 87 139,6± 6,1Г4) 488 111 227,4± 12,64"

7-11 998 87 87,2± 5.12***" 1181 348 294,7± 18,05***4) 993 403 405,8+ 20.09"

12-15 1260 176 139,7± 9,08,) 1362 573 420,7± 20,232> 1323 641 484,5± 23,53

Вссго 3050 291 95,4± 8.01 " 3166 1008 318,4± 28.123) 2804 1155 4)1,9+ 15,07

Примечание:

п - число осмотренных детей данного возраста;

п( - число детей с установленным гастроэнтерологическим диагнозом;

- достоверность различий показателей распространенности заболеваний органов пищеварения по возрасту между детьми 1-6 и 7-11 лет: * р<0,001;

- достоверность различий показателей распространенности заболеваний органов пищеварения по возрасту между детьми 7-11 и 12-15 лет: **р<0,01; ••• р<0,001;

- достоверность различий показателей распространенности заболеваний органов пищеварения по экологическому состоянию территорий между детьми, проживающими на экологически благоприятных и экологически условно благоприятных территориях: "> р<0,001;

- достоверность различий показателей распространенности заболеваний органов пищеварения по экологическому состоянию территорий между детьми, проживающими на экологически условно благоприятных территориях и экологически неблагоприятных территориях: 2) p<0,05,3) p<0,01,4) р<0,001.

Таблица 7

Распространенность болезней органов пищеварения среди детского населения Краснодарского края, проживающего на территориях

сразличным экологическим состоянием, по группам заболеваний (%о)

Возраст (лет) п П1 Группы заболеваний

П2 I (болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) п2 II (болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы) п2 III (болезни кишечника) Всего

Экологически благоприятное

1-6 792 28 15 18,9± 1,03"» 7 8,8± 0,51*"" 6 7,6± 0,30 0 35,3± 2,85»

7-11 998 87 75 75,2± 2,94"" 9 9,01 0,70**"" 3 3,001 0,211' 87,21 5,12»

12-15 1260 176 117 92,9± 5,13"» 39 30,9± 1,99**"" 20 15,9± 1,04" 139,7+ 9,08"

Всего 3050 291 207 67,9± 3,20"» 55 18,0± 1,12""'> 29 5,9± 0,72 " 95,4+ 8,01"

Экологически условно благоприятное

1-6 623 87 27 43,3± 3,00"» 40 64,2± З,54""3> 20 32,1± 2,02ч 139,6± б,113)

7-11 1181 348 195 165,1± 9,12 124 105,0± 6,05—3> 29 24,6± 1,57ч 294,7± 18,05"

12-15 1362 573 284 208,5± 11,30" 189 138,8± 8,13""2> 100 73,4± 4,063> 420,7± 20,23г>

Всего 3166 1008 506 159,8± 8,71 353 111,5± 6,07""3> 149 47,1+ З,983) 318,4+ 28,122>

Экологически неблагоприятное

1-6 488 111 15 30,7± . . ,1» 2,24 52 106,5± 6,04"' 44 90,2± 4.02 227,4± 12,64

7-11 993 403 179 180,3± 10,12* 152 153,0± 7,81"" 72 72,5± 3,13 405,8± 20,09

12-15 1323 641 271 204,8± 12.33 239 180,7± 9,96"" 131 99,0± 5,44 484,5± 23,53

Всего 2804 1155 465 165,8± 7,80 443 158,0± 7,00"" 247 88,1± 6,08 411,9± 15,07

Примечание:

п - число осмотренных детей данного возраста;

П(- общее число детей с установленным гастроэнтерологическим диагнозом данного возраста;

п2 - число детей с установленным гастроэнтерологическим диагнозом данной группы;

- достоверность различий показателей распространенности заболеваний органов пищеварения между I и II группами болезней у детей одного возраста: * р<0,05; ** р<0,001;

- достоверность различий показателей распространенности заболеваний органов пищеварения между П и Ш группами болезней у детей одного возраста: *** р<0,05; **** р<0,001;

- достоверность различий показателей распространенности заболеваний органов пищеварения по одинаковой группе заболеваний между детьми одного возраста, проживающими на экологически благоприятных и экологически условно благоприятных территориях: 11 р<0,001;

- достоверность различий показателей распространенности заболеваний органов пищеварения по одинаковой группе заболеваний между детьми одного возраста, проживающими на экологически условно благоприятных и экологически неблагоприятных территориях: 2) р<0,01, 3) р<0,001;

лудка и двенадцатиперстной кишки. По мере нарастания экологической значимости пестицидных нагрузок и загрязненных сточных вод в районах с условно благоприятной экологической обстановкой частота болезней печени, желчного пузыря и поджелудочной железы почти в 2 раза выше, а у детей раннего и дошкольного возраста эти болезни занимают ведущее положение. Высокие уровни загрязнения окружающей среды, имеющие место в районах с экологически неблагоприятной обстановкой, влекут за собой глубокую перестройку структуры гастроэнтерологических заболеваний в виде преобладания болезней жел-чевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника над другими болезнями органов пищеварения независимо от возраста детей (табл. 7, рис. 1).

На основании комплексной сравнительной оценки медико-биологических, социально-гигиенических и экологических факторов риска у 623 больных детей установлены наиболее значимые факторы риска развития болезней органов пищеварения. Их анализ проводился с учетом частоты встречаемости признака и относительного риска формирования гастроэнтерологических заболеваний, ранжированного по его величине (рис. 2, 3).

В ранговом распределении величин относительного риска определено первостепенное значение медико-биологиче-

Экологически благоприятное состояние территории

50 40

30 {

I

20; о -

25,7

40,2

» _ <

^ к

1

3,1

,1,0

13,4

, >

12-15 лет

1-блет 7-11 лет

Экологически условно благоприятное состояние территории

----28,2 - - -------

, [1107

" Й12Д ;

30

4 о гздеО&Я

2,7 2.0

- --»^.-г

7-11 лет 12-15 лет Экологически неблагоприятное состояние территории

25 т

Г

20 ^

15 |

! (

10

' >120.7

I

15,5

Л-

I

,3,8'

1,31

га I

ШГ 1 16,21

о

- 1—и»! | 1 ^—^яааХ

1-6 лет 7-11 лет

9 113 ; »» ,

I Г '

I

I............

12-15 лет

1-я группа (болезни желудка и двенадцатиперстной кишки)

I | 2-я группа ** (болезни печени, желчного пузыря, поджелудочной железы)

I I 3-я группа ' (болезни кишечника)

Рис. 1. Структура хронических заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих на территориях Краснодарского края (по группам

заболеваний, %)

рос^националь,,«

ских факторов с разной степенью значимости в зависимости от возраста. Среди детей раннего и дошкольного возраста наибольшему риску развития болезней желудочно-кишечного тракта подвержены дети, имеющие отягощенную наследственность, матерей с соматическими заболеваниями, патологией беременности или родов. По мере увеличения возраста эта зависимость уменьшалась. Из перенесенных заболеваний самими детьми прогностически значимыми оказались болезни периода новорожденнос-ти, в том числе врожденная гипотрофия и анемия.

Для детей школьного возраста из медико-биологических факторов приоритетное значение имеют перенесенные кишечные инфекции, инвазии гельминтами и простейшими при второстепенной роли других сопутствующих заболеваний.

Анализ влияния социально-гигиенических факторов у детей школьного возраста показал, что наиболее часто выявлялись нарушения режима и качества питания, отмечаемые у 93,7 % обследованных больных. Для детей раннего и дошкольного возраста более значимыми факторами, способствующими развитию гастроэнтерологических заболеваний, оказались ранний перевод на смешанное и искусственное вскармливание и одностороннее питание.

Вклад неблагоприятных экологических воздействий уступает медико-биологическим влияниям. В то же время антропогенное загрязнение окружающей среды оказывает провоцирующее действие на возникновение болезней органов пищеварения, риск развития которых в экологически неблагоприятных районах возрастает в 2-3 раза. Влияние экологических факторов более значимо для детей школьного возраста ввиду их большего контакта с окружающей средой.

Рассмотрение проблемы сохраняющегося высокого уровня гастроэнтерологической заболеваемости и усиливающегося загрязнения окружающей среды заключается в установлении характера многообразных взаимоотношений между экзогенными факторами и организмом. Нейтрализация действия неблагоприятных

Рис. 2. Факторы риска формирования хронических заболеваний органов пищеварения у детей школьного возраста, проживающих на территориях Краснодарского края (по данным относительного риска)

Рис.3. Факторы риска формирования хронических заболеваний органов пищеварения у детей раннего и дошкольного возраста, проживающих на территориях Краснодарского края (по данным относительного риска)

факторов окружающей среды осуществляется с помощью системы компенсаторно-приспособительных реакций.. Эта система достаточно лабильна в детском возрасте, но характеризуется высокой степенью зависимости от интенсивности и продолжительности действия факторов. При длительном совокупном влиянии эндо- и экзогенных факторов риска на детей адаптационные механизмы защиты истощаются и в организме запускается патофизиологический механизм формирования хронического заболевания.

Установлено, что особенности клинического течения заболеваний органов пищеварения зависят от возраста детей, экологических условий их проживания, распространенности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

В районах с экологически неблагоприятной обстановкой отмечено смещение возрастных показателей появления первых симптомов заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в сторону детей младшего возраста в виде латентно протекающего патологического процесса. У школьников болезни гастродуоденальной зоны принимают упорное рецидивирующее течение с длительными периодами обострения, ярко выраженными абдоминальным, диспепсическим и астенове-гетативным синдромами.

Проведение эндоскопического исследования позволило выявить определенные закономерности в развитии воспалительной реакции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, проживающих в районах с разной экологической ситуацией. У детей из экологически благоприятных районов установлены воспалительные изменения преимущественно в слизистой оболочке антрального отдела (80,2 %), реже в фундалыюм (16,0 %), чаще в виде поверхностных гастритов (84,9 %). У больных отмечается увеличение частоты гастритов фундальной (26,1 %) и распространенной

(16,4 %) локализации воспалительного процесса за счет нарастания гипертрофических (45,7 %) и появления атрофических (5,6 %) и эрозивных (1,5 %) форм гастрита.

У 66,0 % больных, проживающих в экологически неблагоприятных районах, по данным морфологического исследования биопсийного материала, полученного при диагностической эндоскопии, выявлено поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Глубина диффузного воспалительного процесса варьировала от поражения железистого аппарата без признаков атрофии (26,0 %) через стадию умеренной атрофии (13,0 %) до выраженных атрофических изменений (5,7 %).

Особенности клинических проявлений и характер течения болезней печени, желчного пузыря и поджелудочной железы у детей под влиянием высокого уровня антропогенных воздействий проявляются латентным началом заболеваний в раннем и дошкольном возрасте с дальнейшим прогрессиро-ванием в школьные годы жизни детей, высокой частотой со-четанных гастроэнтерологических болезней (96,0 %). Болезни приобретают острый характер течения на фоне ярко выраженных симптомов локального поражения органов, диспепсических и астеновегетативных расстройств. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы в 60,0 % случаев сопровождаются разнообразными сфинктерными и двигательными нарушениями.

В экологически неблагоприятных районах в клиническом течении хронических заболеваний кишечника у детей отмечено раннее начало болезней, характеризующихся большей продолжительностью и выраженностью болевого синдрома, разнообразием проявлений энтерального синдрома, учащением симптомов полигиповитаминоза, расширением объема поражения кишечного тракта за счет вовлечения в патологический процесс всех его отделов.

Анализ иммуно- и цитохимических лейкограмм в сравнении с аналогичными показателями у здоровых детей подтвердил наличие определенных региональных особенностей, в основе которых, по нашему мнению, лежат приспособительные механизмы к климато-географическим и экологическим условиям Краснодарского края. Несмотря на некоторую дефицитность отдельных показателей, можно сделать вывод о нормальном функционировании иммунной системы у здоровых детей, о чем свидетельствует выявленный характер взаимоотношений между различными параметрами как внутри системы, так и с другими защитными факторами организма.

При оценке результатов иммунологического обследования больных детей обращает на себя внимание тот факт, что степень выраженности иммунологических показателей тесно коррелирует с уровнем загрязнения окружающей среды.

Наиболее яркое проявление изменений иммунного статуса в системе резистентности и фагоцитоза выявлено у детей с гастродуоденальной патологией, постоянно проживающих в районах с экологически неблагоприятным состоянием. Установлено, что иммунная система у этих детей находится в состоянии депрессии. Резко снижено количество Т-лимфоци-тов с сохранением дисбаланса субпопуляций и регуляторного индекса, остается повышенной активность предшественников Т-лимфоцитов, их усиленный выход в периферическую циркуляцию. Этот совокупный признак является показателем того, что у больных под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды воспалительный процесс слизистой оболочки не завершен и идет активная выработка новых иммунокомпонентных клеток. Прогрессируют негативные сдвига в В-звене иммунитета. Количественная недостаточность В-клеток сочетается с дефицитом В-лимфоцитов, несущих на себе рецептор 1£А. Преобладают повреждения нейтрофильных гранулоцитов в виде сочетания дефектов фагоцитоза и активности микробицид-

ной системы. Установлено достоверное угнетение активности ферментных систем нейтрофильных гранулоцитов, сопряженное с депрессией фагоцитоза.

Картина корреляционных связей компонентов защитных систем организма у детей из экологически неблагоприятных районов явилась отражением рассогласования всех звеньев иммунитета, что характерно для срыва адаптационных защитных систем организма, имеющее непосредственное отражение в клиническом состоянии больных. Хронический гастродуоденит в этих районах характеризуется тяжелым течением, частыми обострениями, рефрактерностыо проводимой терапии, присоединением сопутствующих и сочетан-ных заболеваний.

Одним из механизмов адаптации организма к меняющимся условиям окружающей среды является реакция эндокринной системы. Это наглядно подтверждается изучением межгормональных связей адаптивных гормонов у детей из районов с разными экологическими условиями (табл. 8).

Возросший уровень гормонов щитовидной железы и коры надпочечников при увеличении значимости корреляционных связей между ними объясняется перестройкой гормонального обмена щитовидной железы и кортикостсроидов при снижении влияния СТГ, ТТГ и АКТГ на адаптивные процессы в организме. Состояние стрессового напряжения, присущее данным детям, отражается в повышенных концентрациях кортизола с одновременным снижением уровня инсулина. У больных происходят изменения абсолютных значений половых гормонов в сторону продолжающегося уменьшения эстрадиола и увеличения тестостерона с соответствующей реакцией гонадотропинов на фоне интеграции связей между ними.

В группе детей, испытывающих при проживании высокие уровни загрязнения окружающей среды, происходит дальнейшая дезорганизация межгормональных связей в системе гипофизар-ной регуляции и щитовидной железы. Количественные значе-

Таблица 8

Межгормоналъные связиу детей схроническим гастродуоденитом, проживающих на территориях сразличным экологическим состоянием, по величине стандартизированных коэффициентов корреляций (г)

Взаимоотношения гормонов Экологическое состояние территорий

благоприятное условно благоприятное неблагоприятное

СТГ-ТТГ 0,9204 0,7451 0,3213

СТГ-АКТГ 0.8932 0,8304 0,3914

ТТГ-АКТГ 0,9023 0,5871 0,4402

ТЗ-Т4 0,6015 0,7599 0,2350

ТЗ-ТТГ 0.6533 0,8534 0.3522

Т4-ТТГ 0,7162 0,8014 0,3045

Кортикостерон - кортизол 0,6848 0.8430 0,4626

Кортикостерон - прогестерон 0.5741 0,7595 0,2250

Кортизол — прогестерон 0,6283 0.8906 0,0755

АКТГ - кортизот 0,7331 0,0925 -0.2470

СТГ - тестостерон 0,7153 0,5462 0,2512

СП—эстрадиол -0,7422 -0.6954 -0.4313

СТГ - гастрин 0.5310 0.7420 0,9348

Кортизол - инсулин 0,7142 -0,8315 0,3145

Кортизол - тестостерон 0,7587 0,3176 -0,3544

Кортикостерон - эстрадиол -0,7112 -0,5150 0,4513

Кортикостерон - тестостерон 0.8314 0,4058 -0.3916

Прогестерон - эстрадиол -0,8041 -0,5314 0,2977

ФСГ - эстрадиол -0,5561 -0,6958 -0.9211

ЛГ - тестостерон -0,4933 -0,7192 -0.8524

ния кортикостероидов и их связи между собой и другими гормонами у данных детей с высокой степенью достоверности снижены, что объясняется нарушением функции коры надпочечников и развитием относительной надпочечииковой недостаточности. В то же время с ростом антропогенной нагрузки отмечается усиление значимости связей между половыми и гонадот-ропными гормонами.

Из табл. 8 видно, что у детей с хроническим гастродуодени-том процессы адаптации организма к наличию воспалительного процесса в гастродуоденальной области и изменяющимся условиям среды проживания осуществляются последовательным

включением регуляторных систем. Низкие уровни загрязнения среды не предъявляют чрезмерных требований к организму детей, и приспособление к условиям проживания происходит через гипоталамо-гипофизарное звено ней-ро-эндокринной регуляции с подчиненным участием гормонов щитовидной железы, коры надпочечников, гастроинтес-тинальных и половых гормонов (фаза компенсации). По мере нарастания антропогенной нагрузки в районах с условно благоприятной экологической обстановкой происходит стрессовая активация щитовидной железы и надпочечников, усиление и взаимосвязей при уменьшении гипофизарного влияния (фаза субкомпенсации). Проживание в районах с экологически неблагоприятной обстановкой оказывает депрессирующее влияние на гипоталамо-гипофизарную регуляцию, приводит к снижению роли тиреоидных гормонов и кортикостероидов и активации половых и гонадотропных гормонов в формировании адаптивного ответа (фаза декомпенсации).

Для детского возраста характерно формирование адап-тационно-приспособительиых реакций, определяющих уровень необходимого терапевтического вмешательства. Для группы детей, адаптационные процессы которых находятся в состоянии компенсации, при планировании терапии необходимо интенсифицировать процессы выделения токсичных веществ из организма, улучшить энергетическое обеспечение функционирования органов и систем на фоне снижения чрезмерных влияний внешней среды. Для группы детей-, находящихся в состоянии субкомпенсации или декомпенсации адаптивных процессов, целесообразно использовать комплексное воздействие природных и преформированных физических факторов, направленных на компенсацию нарушенных функций.

Проведенные исследования явились основой для разработки программы восстановительного лечения и профилактики

заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, проживающих на территориях с неблагоприятными экологическими условиями. Осповные принципы программы базируются на преемственности решения организационных, диагностических и лечебных задач (рис. 4).

Особая роль при восстановительном лечении детей из экологически неблагоприятных районов принадлежит санаторно-курортному лечению, обладающему большими возможностями реабилитации нарушенных функций организма.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1 ~

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ

т

Рис. 4. Схема программы восстановительного лечения

Структурно-функциональными механизмами лечебного действия курортных факторов являются стабилизация субъективных и объективных данных, обратимость воспалительных и дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализующее ее действие на соотношение факторов агрессии и защиты, на иммунный и гормональный го-меостаз. Наибольший эффект реабилитации достигается на курорте с использованием бальнеологических и грязевых факторов (95,2 %) по сравнению с эффективностью оздоровления в местном санатории (90,1 %) и детском реабилитационном центре (85,7 %) (табл. 9).

Предложенная методика дифференцированного пролонгированного диспансерного наблюдения детей и хроническим гаст-родуоденитом в амбулаторно-поликлинических условиях, заключающаяся в проведении ежеквартального противорецидивного лечения на протяжении первых трех лет наблюдения, в последующие два года - один раз в полгода, позволила добиться стойкой ремиссии у 93,7 % больных детей. Рекомендовано вводить в схемы оздоровления преимущественно природные и физические

Таблица 9

Эффективность восстановительноголечения детей схроническим гастродуоденитом влечебныхучреждениях разного типа.

Результатылечения (%)

Бальнеологический курорт Анапа Краснодарский краевой консультативно-диагностический центр для детей Местный санаторий Детские поликлиники

Улучшение 95,2 85,7 90,1 93,7

Без перемен 4,8 9,3 6,3 6,3

Ухудшение — 5,0 3,6 —

факторы, в том числе иммуномодуляторы из биологически активных веществ мидий, энтеросорбенты из морских водорослей, адап-тогены, применять усовершенствованные методы грязе- и баль-неолечения.

Выводы

1. Краснодарский край является регионом со сложной экологической обстановкой. Районы с экологически благоприятным, условно благоприятным и неблагоприятным состоянием окружающей среды занимают соответственно 26,0,45,6 и 28,4 % территории края. В экологически благоприятных районах окружающая среда загрязнена преимущественно соединениями IV класса токсичности (до 89,44 %). В экологически неблагоприятных районах среди поллютантов антропогенного происхождения преобладают соединения I и II классов токсичности (до 88,78 %).

2. Распространенность болезней органов пищеварения у детей зависит от степени загрязнения окружающей среды: в экологически благоприятных районах края заболеваемость количественно связана с антропогенным загрязнением атмосферного воздуха, в экологически условно благоприятных и неблагоприятных - с загрязнением почвы пестицидами и воды открытых водоемов неочищенными сточными водами.

3. Обращаемость детей в лечебно-профилактические учреждения в связи с болезнями органов пищеварения количественно связана с экологическим состоянием района их проживания: в районах с неблагоприятной экологической обстановкой обращаемость детей с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки - в 2 раза, с неинфекционными энтеритами и колитами, хроническими гастритами и гастродуоденитами, болезнями желчевыводящих путей и поджелудочной железы в 1,3-1,4 раза выше, чем в экологически благоприятных районах.

4. По результатам специализированных медицинских осмотров установлено, что распространенность хронических болезней органов пищеварения у детей Краснодарского края составля-

ет 272,1 %о. Дети, проживающие в экологически благоприятных районах, болеют реже (95,4 %о), чем дети из условно благоприятных и неблагоприятных районов края (318,4 и 411,9 %осоответственно, р<0,001). Математическое моделирование прогноза распространенности болезней органов пищеварения у детского населения Краснодарского края показало существенную и достоверную тенденцию к росту интенсивных показателей к 2005 году.

5. Наиболее высокий уровень заболеваемости выявлен у детей старшего школьного возраста - 352,3 %о; у детей младшего школьного возраста, дошкольного и раннего возраста он значительно (р< 0,001) ниже и составляет соответственно 264,2 и 118,7 %о.

6. Структура болезней органов пищеварения зависит от возраста детей и от уровня загрязнения окружающей среды. Дети школьного возраста наиболее часто подвержены болезням желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от экологических условий района проживания. У детей дошкольного возраста эти болезни доминируют лишь в условиях благоприятной экологической обстановки. В экологически условно благоприятных и особенно неблагоприятных районах у дошкольников ведущие места занимают болезни печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника.

7. Главными фзкторами риска развития болезней органов пищеварения у детей Краснодарского края в порядке убывания величины относительного риска являются: а) медико-биологические - врожденная гипотрофия, соматические заболевания матери, перенесенные кишечные инфекции, наследственность, патология беременности и родов, инвазии гельминтами и простейшими, болезни периода новорожден-ности, анемия; б) экологические -территориальные пестицид-ные нагрузки, загрязнение открытых водоемов неочищенными сточными водами, техногенные выбросы в атмосферный воздух; в) социально-гигиенические - однообразное питание, нарушение режима питания и его качества, ранний перевод

детей на смешанное и искусственное вскармливание.

8. Клинические особенности болезней органов пищеварения у детей определяют: возраст детей, давность заболевания, характер воспаления слизистой желудочно-кишечного тракта, экологические условия района проживания. У детей дошкольного возраста в условиях неблагоприятной экологической обстановки болезни органов пищеварения манифестируют в виде подострых поверхностных воспалительных процессов; с увеличением длительности заболевания у детей в более старшем возрасте эти болезни принимает рецидивирующий характер с длительными периодами обострения, ярко выраженными клиническими синдромами, отчетливыми проявлениями хронического воспаления со стороны слизистой оболочки пищеварительного тракта и отличаются рефрактернос-тью к традиционным методам терапии, сочетаются с болезнями других органов и систем.

9. У детей с хроническим гастродуоденитом иммунобиологическая резистентность организма носит фазовый характер: в начальной стадии болезни иммунный ответ проявляется активацией, при утяжелении заболевания - напряжением и (или) срывом адаптации, проявляющимся депрессией всех звеньев иммунитета. Степень дисбаланса в системе иммунной защиты коррелирует с уровнем загрязнения окружающей среды района проживания больных.

10. У детей с хроническим гастродуоденитом изменения гормонального статуса организма связаны с экологическим состоянием района проживания: у детей из экологически благоприятных районов активизируется преимущественно гипо-таламо-гипофизарное звено; в экологически условно благоприятных районах - щитовидной железы и надпочечников; в экологически неблагоприятных районах детский организм отвечает дезорганизацией межгормональных связей, снижением роли тиреоидных гормонов и кортикостероидов на фоне усиления влияния половых гормонов.

11. Эффективность диагностического алгоритма и про-

граммы восстановительного лечения детей с хроническими гас-тродуоденитами, проживающими в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, составляет: на амбулаторно-поли-клиническом этапе лечения 93,7 %, а на санаторно-курортном -95,2 %.

Практические рекомендации

1. Медицинские работники, обслуживающие детское население Краснодарского края, должны поддерживать постоянный контакт с районным центром Госсанэпиднадзора и региональной экологической службой с целью получения объективной информации об экологической обстановке района размещения их лечебно-профилактических учреждений.

2. Для своевременной разработки научно обоснованных программ и мероприятий по первичной профилактике болезней органов пищеварения у детей необходимо проведение мониторинга данных по обращаемости в первичное звено учреждений здравоохранения с учетом экологической обстановки, их анализ и обобщение, выявление лиц, впервые обратившихся за медицинской помощью в связи с заболеванием желудочно-кишечного тракта.

3. С целью выявления фактической распространенности и структуры хронических болезней органов пищеварения у детей рекомендуется применять унифицированный метод сплошного скрининга - обследование типологических выборок с использованием единых диагностических критериев.

4. Детей, проживающих в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, имеющих наследственную предрасположенность к болезням органов пищеварения, родившихся от матерей с хроническими болезнями других систем и органов, с патологическим течением беременности и родов, детей, перенесших заболевания перинатального периода, кишечные инфекции и инвазии, следует относить в группу «повышенного риска» развития болезней органов пищеварения.

5. Сведения о группах «повышенного риска» развития болезней органов пищеварения у детей рекомендуется использовать

заинтересованным организациям (органам законодательной и исполнительной власти, системы здравоохранения, народного образования и пр.) для разработки и внедрения в практику программ первичной профилактики заболеваний детского населения.

6. Обследование детей с хроническими болезнями органов пищеварения рекомендуется проводить по разработанному нами диагностическому алгоритму, включающему помимо тщательного сбора анамнеза клинические, инструментальные, морфологические, иммунологические и биохимические методы исследований.

7. Лечение детей с хроническими болезнями органов пищеварения, в особенности в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, рекомендуется проводить с учетом возрастных, половых особенностей, давности заболевания, стадии воспалительного процесса, степени поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, частоты рецидивов и толерантности к лечению. Наряду с базисной терапией, включающей лечебно-оздоровительный режим, диетическое питание, физиотерапевтическое воздействие, специфические лекарственные препараты, рекомендуется применять сорбенты, усовершенствованные методики бальнео- и пелоидотерапии, иммуномодуляторы не только в стационаре, но и на амбулаторно-иоликлиническом и санаторно-курортном этапах восстановительной терапии.

8. Изменения в иммунной и эндокринной системах, выявленные у детей с хроническими гастродуоденитами в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, рекомендуется использовать для диагностики уровня развития патологического процесса, динамического наблюдения за эффективностью лечебно-оздоровительных мероприятий, а при необходимости - их коррекции для повышения успешности проводимой восстановительной терапии.

9. Для повышения эффективности вторичной профилак-

тики заболеваний органов пищеварения лечебно-оздоровительные мероприятия рекомендуется проводить по схеме: специализированное гастроэнтерологическое отделение—санаторий -детская поликлиника.

10. Анализировать и оценивать успешность лечебно-оздоровительных мероприятий рекомендуется по разработанным критериям эффективности санаторно-курортного лечения и по динамике движения детей по группам диспансерного наблюдения в детской поликлинике.

11. Для повышения эффективности первичной профилактики болезней органов пищеварения у детей Краснодарского края органам законодательной и исполнительной власти, центрам Госсанэпиднадзора, общественным организациям с привлечением родителей рекомендуется решить вопрос организации рационального (прежде всего горячего) питания детей в образовательных учреждениях.

12. С целью первичной профилактики болезней органов пищеварения рекомендуется ввести гигиеническое обучение школьников по программе «Как стать здоровым», утвержденной УМО департамента учебных заведений и кадровой политики МЗ РФ 20.06.2002 г.

13. С целью получения знаний о физиологических особенностях развития растущего организма, принципах рационального питания и контроля за питанием в школе и дома, построения режима труда и отдыха, основах личной гигиены, необходимости наблюдения за состоянием здоровья ребенка родителям рекомендуется посещать «Школу здоровья для родителей», при необходимости - обращаться за советом к врачу-педиатру.

14. С целью профилактики болезней органов пищеварения в школе и дома рекомендуется вести разъяснительную работу с детьми о важности здорового образа жизни, отказа от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Настенко В. П., Кияница А. В., Шашель В. А., Соболева Л. К., Самаркин В. А. и др. Использование природных и преформированных лечебных факторов в летнем оздоровлении детей с хронической патологией // Адаптация организма при стрессовых ситуациях: Тез. докл. -Анапа, 1995.-С. 156-157.

2. Шашель В. А. Оздоровление детей с гастродуоденитами в санатории // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - Т. 5. № 3. - С. 260.

3. Шашель В. А. Оздоровление детей с гастроэнтерологической патологией на курорте Анапа // Пленум науч. общества гастроэнтерологов России: Тез. докл. - Ростов н/Д, 1995. - С. 57.

4. Шашель В. А., Настенко В. П., Соболева Л. К. Опыт работы детского центра профилактической медицины по организации оздоровления детей с заболеваниями органов пищеварения // Актуал. пробл. абдоминальн. патологии у детей: Материалы конф. - М., 1995. — С.3.

5. Настенко В. П., Шашель В. А. Организация новых форм медицинской помощи детям с хронической патологией в условиях Краснодарского края // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России: Материалы конф. - М., 1995. - С. 269270.

6. Кияница А. В., Настенко В. П., Шашель В. А., Соболева Л. К., Самаркин В. А и др. Программа летнего оздоровления детей в Краснодарском крае //Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России: Материалы конф. -М., 1995.-С. 287.

7. Настенко В.П., Соболев аЛ. К, Шашель В.А., СидельниковаЛ. В., Назаретян В. Г. и др. Пути реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения, дыхания, нервной системы в условиях детского центра профилактической медицины // Адаптация организма при стрессовых ситуациях: Тез. докл.-Анапа, 1995.-С. 158-159.

8. Самаркин В. А., Биленко Н. П., Сидельникова Л. В., Шашель В. А. Оздоровление детей и подростков в летний период: Метод, рек. -Краснодар, 1995.-48 с.

9. Шашель В. А. Комплексное лечение детей с эрозивными гастродуоденитами с использованием Семигорской минеральной воды и бальнеологических факторов //Язвенная болезнь желудка: Тез. докл. -Краснодар; Анапа, 1996. - С. 207-208.

10. Решитова М. В., Шашель В. А., ПавловаА. Н, Кравченко В. П., Королева Т. А. и др. Метод аэрофитотерапии в комплексном лечении

детей с патологией органов дыхания и пищеварения // Тез. докл. 6 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - Реф. 2122.

11. Шашель В. А., Решитова М. В., Павлова А. Н. Кравченко В. П. Непосредственная эффективность этапного лечения детей с хроническим гастродуоденитом // Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения: Материалы конф. - Пятигорск, 1996. -С.108-109.

12. Шашель В. А., Настенко В. П. Новые аспекты этапного лечения детей с заболеваниями органов пищеварения // Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка: Материалы 2 конгр. педиатров России.-М.; Нижний Новгород, 1996.-С. 318.

13. Шашель В. А., Настенко В. 77. Обоснование гастроэнтерологического профиля курорта Анапа // Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения: Материалы конф. - Пятигорск, 1996.-С. 52-53.

14. Шашель В. А Опыт применения зостерина при гастродуоденитах у детей на санаторно-курортном этапе реабилитации//Актуал. пробл. абдоминальн. патологии у детей: Материалы конф. - М., 1996. - С. 43-44.

15. Шашель В. А. Применение пищевых добавок при энтеральном питании детей с заболеваниями органов пищеварения // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1996.-Т. 6. № 4. -С. 79.

16. Шашель В. А. Проблемы развития курорта Анапа на современном этапе // Тез. докл. 6 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - Реф. 2102.

17. Ветлицкая Н. А., Шашель В. А., Давыденко И. С. Роль и место антиферментной терапии в лечении острого панкреатита у детей // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. -Т. 6. №4.-С. 146.

18. Шашель В. А Экологические проблемы Краснодарского края на современном этапе //Антропогенные воздействия и здоровье человека: Тез. докл. - Калуга, 1996. - С. 284-285.

19. Шашель В. А. Экология и болезни органов пищеварения в Краснодарском крае // Актуал. пробл. абдоминальн. патологии у детей: Материалы конф. - М., 1996. - С. 5-6.

20. Шашель В. А., РешитоваМ. В., ПавловаА. И., Кравченко В. П., Королева Т. А. и др. Энтеросорбция в комплексном санаторно-курортном лечении больных с сочетанной дыхательной и гастродуоденальной патологией // Тез. докл. 6 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1996.-Реф. 1224.

21. Шашель В. А. Эффективность диспансерного наблюдения детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения // Рос. журн, гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. -Т. 6. № 4. -С.355.

22.Холопов А. П., Шашель В. А., Плохов В. В., Кремнева С. И. Новые методы грязелечения: Метод, рек. - Краснодар, 1996.-11 с.

23. Шашель В. А., Назаретян В. Г., Самаркин В. А., Редько Е. Н., Овчинникова М. А. Иммунореабилитация детей с заболеваниями органов пищеварения из экологически неблагоприятных зон // Intern. J. Immuno-rehab., 1997. - С. 75.

24. Шашель В. А., Андриасова Э. С, ОвчинниковаМ. А. Управление качеством медицинской помощи детям с заболеваниями органов пищеварения в условиях детского центра профилактической медицины // Управление качеством мед. помощи в Рос. Федерации: Материалы конф.-М., 1997.-С. 193-194.

25. Холопов А. П., Шашель В. А., Плохое В. В., Савв А. Б. Пелоидотерапия у больных с гепатобилиарной патологией: Метод, рек. -Краснодар, 1997.-27 с.

26. Шашель В. А., Холопов А. П., Агафонова Г. А., Талапов И. В., Караулов А. О. Санаторно-курортный этап реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения: Метод. рек. -Краснодар, 1997. -73 с.

27. Шашель В. А. Антропогенные воздействия и здоровье учащихся // Образование и здоровье: Тез. докл. - Калуга, 1998. - С. 277-278.

28. Шашель В. А. Влияние санаторного этапа реабилитации на состояние иммунитета у детей с гастродуоденальной патологией // Актуал. пробл. организации детского и семейного санаторно-курортного лечения и отдыха в курортных регионах: Тез. докл. - Анапа, 1998.-С. 128-130.

29. Шашель В. А. Окружающая среда и хронические заболевания органов пищеварения у детей // Экологич. и гигиенич. пробл. педиатрии: Материалы 3 конгр. педиатров России. - М, 1998. - С. 169.

30. Шашель В. А., Андриасова Э. С. Пути улучшения диспансерного наблюдения за детьми с гастроэнтерологической патологией в Краснодарском крае//Повышение эффективности служб здравоохранения Рос. Федерации: Материалы конф.-М., 1998.-С. 217.

31. Шашель В. А., Холопов А. П., Настенко В. П. Реабилитация детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических условиях // Актуал. пробл. организации детского и семейного санаторно-курортного лечения и отдыха в курортных регионах: Тез. докл.-Анапа, 1998.-С. 130-131.

32. Холопов А. П., ЕгоровЛ. В., Плохое В. В., Шашель В. А., БерекаА. Л. Реабилитация детей и взрослых с болезнями тканей пародонта при

сопутствующей патологии пищеварительной системы: Метод, рек. -Краснодар, 1998.-28 с.

33. Шашелъ В. А., Беляк С. Д., СиротаМ. Ю. Акупунктура и мануальная терапия в комплексном лечении детей с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических условиях // Актуал. вопр. педиатрии: Материалы конф. - Краснодар, 1999.-С. 199-201.

34. Шашель В. А., Настенко В. П., Андриасова Э. С. Влияние загрязненной окружающей среды на гормональный статус детей с хроническим гастродуоденитом // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Т. 9. № 5 : - С. 129.

35. Шашель В. А. Влияние на состояние здоровья детей медико-биологических, социально-гигиенических факторов риска формирования хронической гастроэнтерологической патологии //Здоровый ребенок: Материалы 5 конгр. педиатров России. - М., 1999. - С. 533-534.

36. Нефедов П. В, Шашель В. А., Нефедова Л. В., Настенко В. П. Загрязнение окружающей среды и.заболеваемость детей // Ребенок. Проблемы экологии и здоровья: Сб. докл. науч. сессии. - СПб, 1999. -С. 163-167.

37. Шашель В. А. Использование препарата МИГИ-К в реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом //Актуал. пробл. абдоминальн. патологии у детей: Материалы конф.-М., 1999.-С. 99-100.

38. Шашель В. А., Андриасова Э. С. Использование продуктов про-биотиков при энтеральном питании детей с заболеваниями органов пищеварения // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы 3 междунар. конгр. - М., 1999. - С. 29.

39. Шашель В. А. Организация лечебно-оздоровительных мероприятий для детей, проживающих на территории с неблагоприятными экологическими условиями // Здоровый ребенок: Материалы 5 конгр. педиатров России. - М., 1999. - С. 534.

40. Шашель В. А., Настенко В. П., Тарасова Н. Е., Кремнева С. //., Конарева В. В. и др. Применение тонкослойной пелоидотерапии у гастроэнтерологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях//Актуал. пробл. абдоминальн. патологии у детей: Материалы конф.-М., 1999.-С. 103-104.

41. Шашель В. А., Соболева Л. К., Овчинникова М. А., Александрова С. С. Принципы диагностики и лечения детей с сочетанной гастроэнтерологической и нефрологической патологией // Актуал. вопр. педиатрии: Материалы конф.-Краснодар, 1999.-С. 128-131.

42. Шашелъ В. А., Настенко В. П., Кремнева С. И. Совершенствование методов грязелечения детей с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторных условиях // Кубан. науч. мед. вести. -1999.- №4. -С. 100-103.

43. Шашель В. А., Настенко В. П. Экология и состояние иммунной

системы при хронических гастродуоденитах (ХГД) у детей // Актуал. пробл. абдоминальн. патологии у детей: Материалы конф. -М., 1999. -С. 97-98.

44. Холопов А. П., Плохое В. В., Шашель В. А., Настенко В. Л. Пелоидотерапия. Патент № 2142773 А 61 11 33/04. Опуб. 20.12.99. Бюл. № 35.

45. Шашель В. А., Нефедов П. В. Агропромышленные особенности Краснодарского края и гастроэнтерологическая заболеваемость детей // Экология и здоровье детей России: Материалы конф. - Смоленск, 2000. -С.200-201.

46. Шашель В. А., Настенко В. П., Нефедов П. В. Биологически активные добавки (БАД) в реабилитационных программах гастроэнтерологических больных, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, в условиях поликлиники // Парентеральное и энтеральное питание: Тез. докл. 4 междунар. конгр. -М., 2000.-С. 87-88.

47. Шашель В. А., Кривошеева И. Ю., Шадрина Е. С. Гистоморфологические особенности хронического гастродуодснита (ХГД) у детей из экологически неблагоприятных регионов Краснодарского края // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2000. -Т. 10.№5.- С. 129.

48. Шашель В. А., Андриасова Э. С. Лечение детей с гастроэнтерологическими заболеваниями с применением активных веществ морских гидробионтов в условиях санатория // Парентеральное и энтеральное питание: Тез. докл. 4 междунар. конгр. - М., 2000. - С. 87.

49. Шашель В. А., Лупаш И. Г., БатокX. И., Видина М. В, Арушано-ва С. О. Новые организационные формы диспансеризации в гастроэнтерологии // Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2000. - С. 79-80.

50. Шашель В. А., Настенко В. П., Нефедов П. В. О причинно-следственных связях между загрязнением окружающей среды и гастроэнтерологической патологии у детей // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - Т. 10. № 5. - С. 108.

51. Шашель В. А., Настенко В. П., Нефедов П. В., Холопов А. П. Способ комплексной терапии гастроэнтерологических заболеваний в условиях санаторно-курортного лечения. Патент № 2146934. А 61 К 35/56. Опуб. 27. 03. 2000. Бюл. № 9.

52. Шашель В. А., Нефедов П. В., Настенко В. П. Способ оценки экологического состояния окружающей среды. Патент № 2156975 О 01 № 33/00. Опуб. 27.09.2000. Бюл. № 27.

53. Шашель В. А., Настенко В. П., Нефедов П. В. Программа медкко-экологической реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения в Краснодарском крае // Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2000. - С. 80.

54. Шашель В. А., Настенко В. П., Кремнева С. Я. Совершенствование методов грязелечения детей с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторных условиях// Кубан. науч. мед. вести. - 2000. - Спец. вып. - С. 129.

55. Шашель В. А., Нефедов П. В., Квитко И. Н., Воронина И. Н., Настенко В. П. Экологические аспекты гастроэнтерологической патологии у детей Краснодарского края // Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2000.-С. 81.

56. Шашель В. А., Настенко В. П. Экологические аспекты детской гастроэнтерологии //Экология и здоровье детей России: Материалы, конф. -Смоленск, 2000. - С. 199-200.

57. Шашель В. А., Кривошеева И. Ю., Шадрина Е. С., Левицкая Н. В., Яременко В. Н. Эндоскопическая и гистоморфологическая диагностика хронического гастродуоденита у детей // Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста: Сб. науч. тр. -Краснодар, 2000. - С. 79.

58. Шашель В. А. Энтеральное применение препарата из люцерны посевной при болезнях печени и желчевыводящих путей у детей // Парентеральное и энтеральное питание: Тез. докл. 4 междунар. конгр. -М.,2000.-С. 86-87.

59. Шашель В. А., Бондаренко Е. В. Эпидемиология хронических заболеваний органов пищеварения у детей Краснодарского края // Рос. гастроэнтерологический журн. - 2000. - № 4. - С. 160-161.

60. Шашель В. А., Настенко В. П., Нефедов П. В., Бондаренко Е. В. Влияние экологических факторов на формирование хронических заболеваний органов пищеварения у детей // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 11. № 5. -С. 107.

61. Шашель В. А., Лупаш Н. Г., Бондаренко Е. В. Гспатопротскторные свойства комплекса «Миранда-1» в терапии детей с болезнями печени// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001. -Т. 11. №5.-С. 117.

62. Шашель В. А., Нефедова Л. В. Загрязнение окружающей среды и гастроэнтерологическая заболеваемость детей // Гигиенич. наука и практика на рубеже XXI века: Материалы 9 Всерос. съезда гигиен. и санитар. врачей. - М., 2001. - Т. 2. - С. 537-540.

63. Шашель В. А., Лупаш Н. Г., Бондаренко Е. В. Использование энтеросорбентных и иммуномодулирующих свойств пищевой добавки «МКЦ-ламинария» в лечении детей с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии.-2001.-Т. 11. №5.-С. 118.

64. Шашель В. А., Нефедова Л. В., Нефедов П. В., Настенко В. П.

К оценке экологического состояния окружающей среды // Экологические пробл. Кубани: Бюл. № 12 КГАУ. - Краснодар, 2001. - С. 124-126.

65. Шашель В. А., Лупаш Н. Г., Бондаренко Е. В. Оптимизация комплексной терапии хронических гастродуоденитов у детей энтеральным применением БАД «Витасил-Бе» // Парентеральное и энтеральное питание: Тез. докл. 5 междунар. конгр. - М., 2001. -С. 87-88.

66. Шашель В. А., Бондаренко Е. В., Савв А. Б. Опыт применения продукта «Витязь» при диетическом питании детей с патологией желудочно-кишечного тракта // Парентеральное и энтеральное питание: Тез. докл. 5 междунар. конгр. - М., 2001. - С. 86-87.

67. Шашель В. А. Распространенность гидатидных кист печени у детей Краснодарского края с учетом экологического состояния регионов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 11, №1.-С. 68.

68. Бондаренко Е. В., Бондаренко В. Н., Шашель В. А. Стратегия развития курортной медицины в России // Детское здравоохранение России; стратегия развития: Материалы 9 съезда педиатров России. -М.,2001.-С. 86.

69. Шашель В. А., Нефедов П. В., Настенко В. П. Энтеросорбент в лечении гастродуоденальной патологии у детей // Рос. педиатр, журн. -2001. -№6.-С. 18-21.

70. Шашель В. А., Лупаш Н. Г., Андриасова Э. С. Эффективность использования пищевой добавки «Доливин» у детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Парентеральное и энтеральное питание: Тез. докл. 5 междунар. конгр.-М., 2001.-С. 87.

71 .Холопов А. П., Плохое В. В., Шашель В. А., Кремнева С. И., Конарева В. В. Тонкослойная грязевая аппликация // Метод, рек. - Краснодар, 2001.-11 с.

72. Холопов А. П., Плохов В. В., Долгова В. В., Шашель В. А., Екутеч Г. Н. Аргиллотерапия как способ энтеросорбции при различных заболеваниях детей и взрослых из экологически неблагоприятных регионов // Метод. рек. - Краснодар, 2001. - 12 с.

73. Шашель В. А., Нефедов П. В., Настенко В. II., Холопов А. П. Способ энтеросорбции организма при гастроэнтерологических заболеваниях. Патент № 2171108. А 61 К 31/715. Опуб. 27.07.2001. Бюл. №21.

74. Шашель В. А., Нефедова Л. В., Тарасова Л. В., Нефедов П. В., Перов Ю. А/., Настенко В. П. Медико-экологический атлас Краснодарского края. - Краснодар: Печатный двор Кубани, 2002. - 120 с.

75. Холопов А. П., Шашель В. А., Настенко В. П., Перов Ю. М. Сульфидная бальнеотерапия. - Краснодар: Периодика Кубани, 2002. - 150 с.

76. Холопов А. П., Долгова В. В., Шашель В. А. Глинолечение и энтеросорбция организма. - Анапа: ГУП Анапское полиграфпредприятие, 2002.-142 с.

77. Нефедов П. В., Шашель В. А., Нефедова Л. В. О комплексной оценке загрязнения окружающей среды // Материалы Пленума межвед. совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ. - М., 2002. -С.168-170.

78. Шашель В. А., Нефедов П. В., Настенко В. П. О способах оценки экологического состояния окружающей среды // Моделирование. Теория, методы и средства: Материалы 2 междунар. науч.-практ. конф. -Новочеркасск, 2002. - Ч. 2. - С. 6.

79. Шашель В. А., Настенко В. П., Нефедов П. В. Прогнозирование гастроэнтерологической заболеваемости детей с учетом экологического состояния территории проживания // Моделирование. Теория, методы и средства: Материалы 2 междунар. науч.-практ. конф. - Новочеркасск, 2002.-4.2.-С. 7.

80. Шашель В. А. Распространенность и структура гепатобилиарно-папкреатической патологии у детей Краснодарского края // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. 12. № 1. -С. 62.

81. Шашель В. А., Настенко В. П., Бондаренко Е. В. Сравнительная оценка иммунного статуса детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД), проживающих на территории с различным уровнем антропогенной нагрузки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-Т. 12. №5.-С. 119.

82. Шашель В. А., Настенко В. П., Нефедов П. В. Экология и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей // Эксперим. и клин, гастроэнтерология. -2002.-№ 1.-С. 182.

83. Шашель В. А. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей Краснодарского края // Эксперим. и клин, гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - С. 182.

84. Нефедова Л. В., Шашель В. А., Нефедов П. В. Загрязнение окружающей среды и заболеваемость детского населения Краснодарского края // Среда обитания и здоровье детского населения: Сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. - Оренбург, 2003. - С. 203-204.

85. Шашель В. А., Настенко В. П., Нефедов П. В. Иммунологические и экологические аспекты гастродуоденальной патологии у детей // Среда обитания и здоровье детского населения: Сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. - Оренбург, 2003. - С. 280-282.

86. Нефедов П. В., Шашель В. А., Нефедова Л. В. Об экологической обстановке в Краснодарском крае в связи с заболеваемостью детского населения // Экология человека: медико-социальные проблемы. - СПб, 2003. - С. 80-82.

87. Шашель В. А., Бондаренко Е. В., Соболева Л. К. Особенности

распределения эндоскопических форм хронических гастродуоденитов у детей в зависимости от условий проживания // Вторые Тульские педиатр, чтения: Сб. конф. - Тула, 2003. - С. 118-119.

88. Шашель В. А. Экология и иммунитет // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2003. - Т. 13. № 5. -С.124.

89. Левицкая Н. В., Шашель В. А., Настенко В. П., Соболева Л. К. Экономические аспекты консервативного лечения детей с эрозивным хеликобактерным гастритом //Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. -2003.-№1.-С. 97.

90. Холопов А. П., Шашель В. А., Перов Ю. М, Настенко В. П. Грязе-лечение.-Краснодар: Периодика Кубани, 2003.-285 с.

91. Холопов А. П., Шашель В. А., Прилепская О. Г., Настенко В. П. Йодобромная бальнеотерапия. - Краснодар: Периодика Кубани, 2003. -224 с.

92. Шашель В. А., Холопов А. П., Талапов И. В., Настенко В. П., Агафонова Г. А. Восстановительное лечение хронических заболеваний органов пищеварения. - Краснодар: Периодика Кубани, 2003. - 360 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИИЭЗ - интегральный индекс экологического

загрязнения СТГ - соматотропный гормон ТТГ - тиреотропный гормон

АКТГ - адренокортикотропный гормон

- трийодтиронин

- тироксин

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ФСГ - фолликулостимулируюгций гормон СД3 - Т-лимфоциты

СД4 - Т-хелперы

- цитотоксические Т-лимфоциты

- Т-киллеры

СД34 - малодифференцированные Т-лимфоциты СД3> - «активированные» Т-лимфоциты СД19 - В-лимфоциты

- иммуноглобулин А JgG — иммуноглобулин в JgM - иммуноглобулин М МП - миелопероксидаза ЩФ - щелочная фосфатаза КФ - кислая фосфатаза КБ - катионные белки ФЧ - фагоцитарное число ФИ - фагоцитарный индекс ИП - индекс переваривания

ИППА - интегральный показатель переваривающей активности

Редакционно-издательский центр издательства «Периодика Кубани», 350038, г. Краснодар, ул. Короленко, д. 2/1, оф. 412, тел. 51-72-92

Подписано в печать 13.01.04. Гарнитура шрифта «Times New Roman Сут». Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 7,5 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1

Отпечатано в типографии ООО «Офсет-Печать», г. Краснодар, ул Лузана, 6, тел. (8612) 24-55-41

РНБ Русский фонд

2004-4 27653