Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Коррекция нарушений внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии

На правах рукописи

КОРТУСОВА

СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ С НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТОНИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2007

003060544

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гапои Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится ЫЮШЬ 2007 г в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 101 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу 625023, г Тюмень, ул Одесская, д 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

-Л» миь

Автореферат разослан " 6 ^ " ^ЛЛЛА^А^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Фролова О И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Системная красная волчанка (СКВ) является классическим примером аутоиммунного заболевания, приводящего к прогрессирующему поражению жизненно важных органов и систем, что значительно ограничивает социальную и профессиональную жизнедеятельность, способствует ранней инвали-дизации больных (Сигидин Я А и соавт, 2004, Насонов Е JI, 2005, Swaak A J G et al, 1999) Смертность при СКВ регистрируется в 3 раза чаще, чем в популяции (Лучихина Е JI, 2001, Manger К et al, 2002, Cervera R et al, 2003) Высокая частота артериальной гипертонии (АГ) при СКВ существенно ухудшает течение и прогноз заболевания (Швецов МЮ, 1997, Toloza S M et al , 2004) Вышеуказанное диктует необходимость комплексного исследования особенностей патогенеза, течения АГ, изменений гемодинамики и разработки тактики антигипертензивной терапии у больных данной клинической группы

Причинами, способствующими развитию АГ у больных СКВ, являются аутоимунный васкулит, наличие нефрита, антифосфолипидного синдрома, прессорное действие кортикостероидов, а также более раннее, чем в популяции развитие атеросклеротического процесса (Manzi S et al, 2000, Lockshin M D et al, 2001, Salmon JE et al, 2001) Внутренние органы, повреждаемые при СКВ, являются в то же время и органами-мишенями АГ Поражение почек развивается у 50-70% больных СКВ и представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений заболевания (Захарова Е В , 2003, Тарасова И А и соавт , 2003, Mavragani CP et al, 2003) Результатом аутоиммунного повреждения клубочков является нарушение фильтрационной функции и появление клубочковой протеинурии (Чапаева H H и соавт ,2001, Pasquali S et al, 1993, Kolasinski S L , 2002) Повышенное артериальное давление (АД) в свою очередь оказывает самостоятельное повреждающее действие на почки, еще более усугубляя внутрипочечную ги-пертензию и гиперфильтрацию (Раков С С , 2002, Соколов Е И и соавт, 2006) Клиническим проявлением нарушенной фильтрационной функции почек является микроальбуминурия, которая является независимым фактором риска развития как терминальной почечной недостаточности, так и сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых осложнений у больных СКВ (Тареева И Е , 2000, Keane W F , 2000)

Вышеперечисленные данные указывают на необходимость комплексного и дифференцированного подхода к лечению больных СКВ, осложненной АГ Для медикаментозной коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы у данных больных наиболее перспективными средствами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и пролонгированные формы антагонистов кальция

Применение ингибиторов АПФ у больных СКВ с наличием АГ обусловлено наличием у препаратов данной группы гемодинамического, нейро-

гуморального, антипролиферативного и нефропротективного эффектов (Мареев В Ю , 2000, Агеев Ф Т и соавт , 2003, Михайлов А А , 2006)

Пролонгированные формы антагонистов кальция обеспечивают хороший антигипертензивный, кардиопротективный и нефропротективный эффекты и не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен (Кукес В Г и соавт , 2006, Ье&апс111Б е{ а1, 2001, НауазЫ К ег а1, 2003)

В связи с вышеизложенным, представляет интерес сравнительное исследование фармакотерапевтического эффекта ингибитора АПФ периндо-прила и антагониста кальция амлодипина у больных СКВ с наличием АГ

Цель исследования

Оценить эффективность ингибитора АПФ периндоприла и антагониста кальция амлодипина в коррекции нарушений внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных СКВ с наличием АГ

Задачи исследования

1 Изучить влияние терапии периндоприлом и амлодипином на системную АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД у больных СКВ с наличием АГ

2 Оценить воздействие периндоприла и амлодипина на ремоделирова-ние и сократительную функцию левого желудочка (ЛЖ) у больных СКВ с наличием АГ

3 Исследовать влияние периндоприла и амлодипина на параметры диа-столической функции желудочков сердца у больных СКВ с синдромом АГ

4 У больных СКВ с наличием АГ изучить воздействие терапии периндоприлом и амлодипином на почечную гемодинамику по данным ультразвуковой допплерографии сосудов почек

5 Изучить влияние периндоприла и амлодипина у больных СКВ с синдромом АГ на суточную микроальбуминурию

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте у больных СКВ с наличием АГ изучено влияние ингибитора АПФ периндоприла и пролонгированного антагониста кальция амлодипина на суточный профиль АД, внутрисердечную гемодинамику, диастолическую функцию желудочков сердца, почечную гемодинамику и суточную микроальбуминурию

Показана высокая эффективность периндоприла у больных СКВ с наличием АГ в плане коррекции системной артериальной гипертонии, улучшения суточного профиля АД, уменьшения степени гипертрофии ЛЖ, улучшения сократительной функции ЛЖ и диастолической функции желудочков сердца, а также благоприятного влияния на почечную гемодинамику и уменьшения уровня суточной микроальбуминурии

Выявлено положительное комплексное влияние амлодипина на суточный профиль АД, ремоделирование миокарда ЛЖ, диастолическую функцию

желудочков сердца, параметры почечной гемодинамики и суточную микроальбуминурию

Практическое значение исследования

С целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления ночной гипертензии и оценки эффективности антигипертензивной терапии больным СКВ с наличием АГ предложено проведение суточного мониторирова-ния АД

Для раннего выявления почечной дисфункции и оценки эффективности проводимой терапии больным СКВ с синдромом АГ рекомендовано динамическое исследование уровня суточной микроальбуминурии

Больным СКВ с наличием АГ с целью эффективной коррекции системной артериальной гипертонии, нарушений суточного профиля АД, уменьшения гипертрофии и повышения сократительной функции ЛЖ, улучшения диа-столической функции желудочков сердца и почечной гемодинамики рекомендовано назначение ингибитора АПФ периндоприла или антагониста кальция амлодипина

С учетом особенностей суточного профиля АД, выраженности микроальбуминурии больным СКВ с наличием АГ разработаны критерии дифференцированного назначения ингибиторов АПФ и антагонистов кальция Больным с недостаточной степенью ночного снижения АД, превалированием АГ в ночные часы и выраженной микроальбуминурией рекомендовано применение периндоприла Больным СКВ с синдромом АГ с высоким уровнями АД в дневные часы предложено назначение амлодипина

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Терапия периндоприлом у больных СКВ с наличием АГ оказывает антигипертензивное действие, улучшает суточный профиль АД, способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, повышает насосную функцию ЛЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков сердца

2 У больных СКВ с наличием АГ лечение амлодипином способствует снижению системного АД, улучшает суточный профиль АД, уменьшает массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и улучшает внутрисердечную гемодинамику

3 Лечение периндоприлом и амлодипином у больных СКВ с наличием АГ оказывает нефропротективный эффект, заключающийся в благоприятном влиянии на почечную гемодинамику и снижении уровня суточной микроальбуминурии

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений терапии, ревматологии, ультразвуковой и функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы, в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2005" (Тюмень, 2005), на научно-практической конференции «Стандарты лечения ревматических заболеваний» (Тюмень, 2005), на XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2006), на XV Всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества (Тюмень, 2006), на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (Тюмень, 2006)

Публикации по теме диссертации: опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 5 рисунков и 11 таблиц Список литературы включает 142 отечественных и 144 зарубежных источника

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Контингент обследуемых состоял из 77 пациентов В обследование включались женщины в возрасте от 18 до 59 лет с установленным диагнозом СКВ и наличием АГ I-II степени тяжести Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись высокая степень (III) активности СКВ, острое и подострое течение СКВ, терапия высокими дозами кортико-стероидов (более 20 мг в сутки), наличие AT III степени, эндокринная патология, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, клапанные поражения сердца, ишемическая болезнь сердца

Всем больным исходно был проведен комплекс инструментальных и лабораторных методик (суточное мониторирование АД, эхокардиография в М и B-режимах, допплерэхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов почек, определение уровня суточной микроальбуминурии) На следующем этапе больные СКВ с наличием АГ были рандомизированы случайным методом на две группы для проведения терапии ингибитором АПФ (периндоприлом) - 38 человек и антагонистом кальция (амлодипином) - 39 человек Периндоприл (препарат "престариум", фирма "Servier",Франция) назначался в дозе 4 мг/сутки, амлодипин (препарат "норваск", фирма "Pfizer", США) назначался в дозе 10 мг/сутки Терапия вышеуказанными препаратами проводилась в течение восьми недель с последующим контрольным обследованием (рис 1)

б

Рис 1 Протокол исследования

Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту, длительности и степени тяжести заболеваний представлено в таблице 1 Диагноз СКВ был установлен согласно критериям Американской ревматологической ассоциации Степень активности СКВ определяли по шкале SLEDAI (Сиги-дин Я А и соавт, 2004, Насонов Е J1, 2005) В исследование включались больные только с умеренной и минимальной степенью активности Диагноз АГ основывался на критериях ВОЗ-МОГ (1999) с учетом анамнеза, уровней систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), наличия факторов риска АГ, поражения "органов-мишеней" (Сигидин Л А и соавт, 2004, Насонов Е JI, 2005) Все больные получали базисную терапию кортикостерои-дами и цитостатиками 70 (90,9%) пациентов принимали преднизолон в дозе 10-15 мг в сутки, 7 (9,1%) больных получали метипред в дозе 8-12 мг в сутки Из цитостатиков 74 (96,1 %) человека получали циклофосфан в дозе 200 мг еженедельно в/м, 3 (3,9%) пациента принимали азатиоприн 100 мг в сутки ежедневно У всех исследуемых больных не было смены препаратов, коррекции доз за 3 месяца до исследования и в течение восьми недель наблюдения

Таблица 1

Клиническая характеристика групп больных СКВ с наличием АГ, _сформированных для лечения_

Признак СКВ с наличием АГ исходно периндоприл п=38 СКВ с наличием АГ исходно амлодипин п=39

Возраст, годы 18-39 лет 46,1±1,4 6(15,8%) 46,4±1,5 7(17,9%)

40-59 лет 32 (84,2%) 32 (82,1%)

Длительность заболевания СКВ, годы 7,4±0,7 7,5±0,7

Степень активности СКВ I ст II ст 30 (78,9%) 8 (21,1%) 27 (69,2%) 12 (30,8%)

Степень тяжести АГ I ст II ст 22 (57,9%) 16(42,1%) 20 (51,3%) 19(48,7%)

Длительность АГ 5,1±0,5 4,9±0,7

Методики исследования

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, дополнительных клинических и биохимических методик, включая общий анализ крови, биохимическое исследование крови (глюкоза, билирубин, холестерин, бета-липопротеиды, триглицериды, аланина-минотрансефераза, аспартатаминотрансефраза, креатинфосфокиназа, калий, кальций, креатинин, мочевина, общий белок, протеинограмма, серо-мукоид, коагулограмма), иммунологическое исследование крови (анти-нуклеарный фактор, антитела к ДНК, антитела к кардиолипину, С-реактивный белок, LE-клетки), общий анализ мочи, анализ мочи по Нечи-поренко, проба Зимницкого, реакция Вассермана, рентгенография органов грудной клетки, исследование сосудов глазного дна, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование внутренних органов, исследование неврологического статуса

Электрокардиографическое исследование проводили на 4-канальном электрокардиографе "Mmgograph-34" фирмы "Siemens" (Германия-Швеция)

Суточное мониторирование АД проводилось с помощью системы для мониторирования АД "BPLab" (Россия) При анализе суточного профиля использовались следующие показатели САДц, мм рт ст - среднее систолическое АД за день, С АДн, мм рт ст - среднее систолическое АД за ночь, ДАДц, мм рт ст - среднее диастолическое АД за день, ДАДн, мм рт ст - среднее диастолическое АД за ночь Вариабельность АД в указанные периоды мониторирования оценивали по величине стандартного отклонения Рассчитывались индексы времени гипертонии Индекс времени САДд, % - процент измерений САД, превышающих 140 мм рт ст в период бодрствования, индекс времени С АДн, % - процент измерений САД, превышающих 120 мм рт ст в период сна, индекс времени ДАДц, % - процент измерений ДАД, превышающих 90 мм рт ст в период бодрствования, индекс времени ДАДн, % -процент измерений ДАД, превышающих 70 мм рт ст в период сна Степень ночного снижения систолического и диастолического АД определяли по формулам

Степень ночного снижения САД= (САДд-САДн)/САДц х 100%

Степень ночного снижения ДАД= (ДАДц-ДАДн)/ДАДд х 100%

Изучали скорость и величину утреннего подъема систолического и диастолического АД Для характеристики действия препарата в дневное и ночное время рассчитывали коэффициенты D и N (для периодов бодрствования и сна соответственно) БСАД,% - коэффициент D для САДд, БДАД,% -коэффициент D для ДАДц, ИСАД,% -коэффициент N для САДн, ОДАД,% -коэффициент N для ДАДн Вышеуказанные коэффициенты определялись по формуле (Ольбинская JIИ и соавт , 1998)

(среднее АД до лечения - среднее АД после лечения)/ среднее АД до лечения х 100%

Эхокардиография в М и В режимах, допплерэхокардиография в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах выполнялись на эхо-кардиографе "Phillips HDI 11000" (США) по традиционной методике (Мить-ков В В , Сандриков В А , 1998, Шиллер Н, Осипов М А , 2005) Рассчитывались следующие показатели конечно-систолический (КСР, см), конечно-диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, диаметр ПЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ, см), размер полости левого предсердия (ЛП, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) Относительную толщину стенки ЛЖ (2H/D) рассчитывали по формуле 2Н/0=(ТЗС+ТМЖП)/КДР Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле ММЛЖ=1,04х[(ТЗС+ТМЖП+КДР)3-(КДР)3]-13,6 (Devereux RB et al, 1986) Индекс ММЛЖ (ИНММ, г/м2) рассчитывали по формуле ММЛЖ/площадь поверхности тела Определяли конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса (ФВ, %), степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ (%AS, %)

Для изучения диастолической функции ЛЖ и ПЖ с помощью допплерэ-хокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток Рассчитывались следующие показатели (для ЛЖ и ПЖ) Е, м/с - максимальная скорость раннего диастолического наполнения, А, м/с - максимальная скорость предсердного диастолического наполнения, Е/А - отношение скоростей E/A, DT, мс - время замедления потока в фазу раннего наполнения Время изоволюмического расслабления ЛЖ и ПЖ (IVRT, мс) рассчитывали, установив контрольный объем в выносящем тракте ЛЖ и ПЖ, получив одновременно поток в приносящем и выносящем трактах

Ультразвуковая допплерография почечных артерий проводилась на аппарате "Philips HDI 11000" (США) Запись изображения производили на встроенный видеомагнитофон В режиме цветового картирования уточнялось положение сосуда, а также его ход и характер ветвления, затем в режиме импульсной допплерографии определялся спектр скоростей кровотока, при этом угол наклона плоскости ультразвукового луча совпадал с расположением длинной оси сосуда, на котором установлен контрольный объем Исследование проводилось в первой половине дня натощак, в положении лежа, на боку, спиной к исследователю Использовался задне-латеральный доступ Определяли показатели линейной скорости кровотока максимальная скорость в систолу - Vs (см/сек), минимальная скорость в диастолу - Vd (см/сек), параметр сопротивления сосудов - индекс резистивности - RI, рассчитываемый по формуле (Vs - Vd)/Vs Измерения проводили в сегментарных, междолевых и дуговых артериях почек Количественный анализ спектров осуществляли путем определения индексов, характеризующих кривые путем оконтуривания максимальных допплеровских частот в спектре (Мить-ков В В , Сандриков В А , 1998, Щетинин В В и соавт, 2002)

Исследование уровня суточной микроалъбуминурии проводилось на им-мунохимическом анализаторе белков «Turbox plus», производства фирмы «Orion Corporation Orion Diagnostica» (Финляндия) Применялась методика жидкофазного иммунореципитационного исследования с нефелометриче-ской конечной точкой определения Антисыворотка к альбумину растворялась в буфере и добавлялась к равному количеству сыворотки пациента Светорассеивание, вызванное комплексом антиген-антитело, измерялось после инкубации Результативное светорассеивание расценивалось, как прямо пропорциональное концентрации альбумина в образце Результаты выражались как концентрационные единицы (мг/л) Значения менее 30 мг/л оценивались как нормальные (Тареева И Е , 2000)

Методы статистического анализа

Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы "SPSS" Полученные данные представлены в виде M ± m Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона Достоверность разности между

выборочными долями определяли по точному критерию Фишера, при сравнении частот бинарного признака при динамическом наблюдении использовался критерий МакНемара За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05 Для определения линейной связи количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона, при нелинейной связи для качественных и порядковых признаков - коэффициент ранговой корреляции Спирмена Для оценки связи различных факторов с зависимой переменной применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) (Гланц С, 1999, Реброва О Ю , 2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние периндоприла и амлодипнна на основные показатели внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии

В результате лечения периндоприлом у больных СКВ с наличием АГ наблюдалось уменьшение головных болей, головокружения, общей слабости Вышеуказанная динамика симптомов регистрировалась уже с первой недели и сохранялась к концу восьмой недели терапии периндоприлом По данным офисного измерения АД у больных СКВ с наличием АГ отмечался значимый антигипертензивный эффект периндоприла, проявлявшийся достоверным снижением уровней САД со 156,1±4,2 мм рт ст до 128,9±4,5 мм ртст (р<0,001), ДАД с 97,1±3,8 мм рт ст до 81,2±2,9 мм рт ст (р<0,001) Целевой уровень АД (<140/90 мм рт ст ) достигнут у 27 (71,0%) больных Из побочных эффектов периндоприла можно отметить появление головокружения у одной пациентки (2,6%), прошедшее после отмены препарата Других побочных эффектов на фоне терапии периндоприлом в нашем исследовании зафиксировано не было

В группе больных, получавших амлодипин, отмечено уменьшение интенсивности головных болей, ощущений перебоев в работе сердца, головокружения По данным офисного измерения АД у больных СКВ с наличием АГ наблюдалось выраженное антигипертензивное действие амлодипина в виде снижения САД со 156,2±4,2 мм рт ст до 129,2±3,9 мм рт ст (р<0,001), ДАД с 98,9±2,9 мм ртст до 82,6±2,9 мм ртст (р<0,001) Целевой уровень АД после проведенной терапии амлодипином наблюдался у 33 (84,6%) больных Из побочных эффектов отмечено появление отечности голеней у 2 (5,1%) пациентов, которая самостоятельно исчезла через несколько дней У обследуемых больных на фоне терапии амлодипином наблюдалось уменьшение выраженности проявлений синдрома Рейно

По данным суточного мониторирования АД у больных СКВ с наличием АГ исходно наблюдалось повышение средних значений, а также индексов времени систолического и диастолического АД в дневное и ночное время, уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД Анализ степени ночного снижения АД показал, что у больных СКВ с наличием АГ отмечались различные типы суточной кривой АД dipper, non-dipper, mght-peaker (рис

и

2). Необходимо отметить, что у данных пациентов наиболее часто наблюдалась недостаточная степень ночного снижения САД и ДАД (тип кривой non-dipper) и повышение АД в ночные часы (тип кривой night-peaker), что свидетельствовало о нарушении суточного ритма АД.

23,1%

сад

п = 77

dipper non-dipper night-peaker

Рис. 2. Типы суточной кривой АД у больных СКВ с наличием АГ.

В результате проведенной терапия перин дояр ялом (таблица 2) у больных СКВ с наличием АГ наблюдалось достоверное снижение САДд (р<0,001), ДАДд (р<0,001), САДн (р<0,001), ДАДн (р<0,001). У данных пациентов наблюдалось уменьшение индексов времени систолического и диа-столнческого АД как в дневное (р<0,001), так к ночное время (рО,001), то есть значительное снижение нагрузки давлением. Вариабельность систолического АД за день и ночь, и диастолического АД за день достоверно не изменилась, но отмечалось достоверное уменьшение показателей вариабельности диастол и чес ко го АД за ночь (р<0,05). Отмечено достоверное увеличение степени ночного снижения систолического АД (р<0,01) и тенденция к увеличению степени ночного снижения диастол ического АД. Также регистрировалось уменьшение показателей скорости утреннего подъема САД (р<0,05) и ДАД (р<0,05). Величина утреннего подъема АД достоверно не изменилась. После проведенной терапии амлодипином (таблица 2) наблюдалось снижение средних значений САД и ДАД в дневное и ночное время: отмечено достоверное снижение САДд (р<0,001), ДАДд (р<0,001), САДн (р<0,001), ДАДн (р<0,001).

30,8%

20,5%

48,7%

Таблица 2

Динамика параметров суточного мониторирования АД у больных СКВ с наличием АГ в результате лечения периндоприлом и амлодипином

показатель СКВ с наличием АГ периндоприл(п = 38) СКВ с наличием АГ амлодипин (п = 39)

исходно после лечения исходно после лечения

САДц, мм рт ст 145,7±1,8 130,0±1,8*** 146,6±2,8 131,7±2,4***

ДАДц, мм рт ст 90,5±1,8 82,4±2,2*** 94,1±1,9 85,5±1,9***

САДн, мм рт ст 141,6±2,6 122,2±3,2*** 139,2±3,8 128Д±2,8***

ДАДн, мм рт ст 84,5±1,9 74,9±2,3*** 86,4±2,0 81,1±2,3**

Индекс времени САДд, % 64,7±5,3 26,1±4,9*** 55,5±5,4 31,3±5,6***

Индекс времени ДАДц, % 50,4±5,4 29,6±5,6*** 62,0±5,4 37,6±6,9***

Индекс времени САДн, % 88,2±3,9 44,5±7,3*** 80,7±4,5 63,7±6,4**

Индекс времени ДАДн, % 86,0±4,4 60,1±6,2*** 88,0±3,9 74,1±5,4*

Вариабельность САДд, мм рт ст 12,3±0,4 12,4±0,5 13,3±0,7 12,3±0,6

Вариабельность ДАДц, мм рт ст 8,8±0,2 9,3±0,3 9,7±0,4 9,4±0,4

Вариабельность САДн, мм рт ст 11,0±0,7 10,1±0,7 11,4±0,5 11,5±0,6

Вариабельность ДАДн, мм рт ст 8,6±0,3 7,5±0 5* 9,1±0,5 8,8±0,4

СНС САД, % 3,1±1,4 6,6±1,3* 2,9±1,2 5Д±1,2*

СНС ДАД, % 6,7±1,7 8,6±1,2 4,9±1,5 8,2±1,1*

ВУП САД, мм рт ст 40,8±2,8 40,5±1,9 35,0±2,9 34,8±2,8

ВУП ДАД, мм рт ст 31,1±1,5 27,6±1,3 27,8±2,1 25,9±1,6

Скорость утреннего подъема САД, мм рт ст /ч 18,9±0,9 14,9±2,3* 17,6±8,6 11,8±4,5*

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт ст /ч 10,6±3,8 6,6±2,1* 13,8±1,9 6,2±4,8*

Примечание Здесь и далее достоверность различий по отношению к исходным значениям *- р < 0,05, ** - р < 0,01, ***- р <0,001 СНС - степень ночного снижения, ВУП - величина утреннего подъема

Необходимо отметить высокодостоверное снижение индексов времени САДд (р<0,001), ДАДд (р<03001), а также уменьшение индексов времени САДн (р<0,01) и ДАДн (р<0,05). Отмечалось увеличение степени ночного снижения систолического И диастолического АД (р<0,05), а также уменьшение скорости утреннего подъема систолического и диастолического АД (р<0,05). В нашем исследовании не было отмечено достоверного изменения вариабельности и величины утреннего подъема систолического и диастоли-ческого АД.

осад одад

- периндоприл

- амлодипмн

Рис, 3. Сравнительный анализ антипшертензквкого действия периндоприла и амлодипина у больных СКВ с наличием АГ.

МСАД МДАД

При сравнительном анализе коэффициентов антигиггертензивного действия О и N показано (рис. 3) достоверное увеличение ОСАД (9,8±', \ %) и ОДАД (9,1±1,1%) амлодипина по отношению к периндоприлу (7,6±0,1 %; р<0,001) И (6,й±1,2%; р<0,001) соответственно. В ночное время больший анти г и перте I в и в н ы й эффект проявил периндоприл: отмечено увеличение ИСАД (9,1±1,3%) и 1ЧДАД (8,4±1,1%) периндоприла в сравнении с ИСАД (7,2+1,5; р<0,001) и НДАД (5,5±1,8; р<0,001) амлодипина.

Таким образом, наше исследование показало, что терапия периндопри-лом и амлодипином у больных СКВ с наличием АГ оказывает значимый ан-

тигипертензивный эффект, проявляющийся снижением средних значений САД и ДАД в дневное и ночное время, уменьшением нагрузки систолическим и диастолическим АД как в дневное, так и в ночное время, а также снижением скорости утреннего подъема АД Необходимо отметить, что терапия периндоприлом и амлодипином улучшает суточный ритм АД вследствие повышения степени ночного снижения САД и ДАД при лечении амлодипином, и степени ночного снижения САД в результате терапии периндоприлом Был отмечен более выраженный антигипертензивный эффект амлодипина в дневное, а периндоприла в ночное время

В результате терапии периндоприлом у больных СКВ с наличием АГ наблюдалась положительная динамика эхокардиографических показателей (таблица 3)

Таблица 3

Динамика эхокардиографических показателей у больных СКВ с наличием

АГ в результате лечения периндоприлом и амлодипином

Показатель периндоприл амлодипин

СКВ с наличием АГ (п=39) СКВ с наличием АГ (п=39)

исходно после лечения исходно после лечения

КДР, см 4,67±0,08 4,54±0,07** 4,64±0,09 4,56±0,09

КСР, см 2,88±0,06 2,66±0,05*** 2,96±0,09 2,79±0,07**

ТМЖП, см 1,25±0,03 1,15±0,02*** 1,27±0,03 1,19±0,03***

ТЗС,см 1,11±0,02 1,04±0,02*** 1,12±0,03 1,06±0,03***

2НЮ 0,52±0,01 0,48±0,01*** 243,61±12,31 214,34±10,22***

ММЛЖ, г 239,08±9,13 214,75±7,73*** 137,56±6,99 121,55±5,56***

ИНММ, г/м2 134,11±5,20 121,06±4,31*** 0,52±0,02 0,50±0,02**

КДО, мл 102,86±3,87 96,09±3,43** 65,38±1,57 69,32±1,01**

КСО, мл 32,55±1,52 26,77±1,19*** 36,5±1,2 38,7±0,9*

УО, мл 70,31±2,80 69,32±2,59 35,74±2,61 30,76±2,03**

ФВ, % 68,26±0,98 72,13±0,82*** 101,00±4,99 98,17±4,44

%д8, % 38,36±0,79 41,41±0,70** 65,26±3,20 67,41±2,81

МО, л/мин 5,3±0,2 5,3±0,2 4,81 ±0,19 4,94±0,22

УИ, мл/м2 39,37±1,66 38,79±1,53 36,91±1,95 38,14±1,74

СИ, л/мин/м2 2,97±0,14 2,98±0,13 2,74±0,13 2,80±0,14

Примечание * * - р<0,01, * * * - р<0,001

В данной группе больных достоверно уменьшились показатели толщины задней стенки ЛЖ (р<0,001) и межжелудочковой перегородки (р<0,001), а также относительной толщины стенок ЛЖ (р<0,001). В нашем исследовании отмечено уменьшение ММЛЖ (р<0,001) и ее индекса (р<0,001), В результате печения оеринддарилом наблюдалось уменьшение размеров ЛЖ: КСР (р<0,001) и КДР (р0,01) и соответствующих объемов ЛЖ: КСО (р<0,001) и КДО (р<0,01). Необходимо отметить улучшение насосной функции ЛЖ в виде увеличения ФВ ЛЖ (р<0,00!) и %AS ЛЖ (р<0,01).

Динамика эхокардиографических показателей в результате проведенной терапии ам-тодипкном представлена в таблице 3. У больных СКВ с наличием АГ под влиянием лечения амлодипином наблюдалось достоверное уменьшение размера и объема ЛЖ в систолу (р<0,01), а также тенденция к уменьшению размера и объема ЛЖ в диастолу. В нашем исследовании значимо улучшилась сократительная функция ЛЖ в виде увеличения ФВ (р<0,01) и %4S ЛЖ (p<0,QS). Было отмечено уменьшение толщины задней стенки ЛЖ (р<0,001), межжелудочковой перегородки (р<0,001), относительной толщины стенок ЛЖ (р<0,001), а также снижение ММЛЖ :'р<0,001) И ее индекса (р<0,001).

Исследование диастолической функции желудочков сердца показало, что у 60 (77,5%) больных СКВ с наличием АГ выявлено нарушение диасто-лической функции ЛЖ и у 46 (60,0%) пациентов отмечалось нарушение диастолической функции ПЖ. Необходимо отметить, что нарушения диастол и-ческой функции ЛЖ и ПЖ происходили по первому типу (типу замедленной релаксации)- Распространенность нарушений диастолической функции желудочков сердца у обследованных больных, представлена на рис. 4.

Левый желудочек Правый желудочек

п = 77

ВШу) • нормальная диастолическая функция

- нарушение диастолической функции

Рис. 4. Частота нарушений диастолической функции желудочков сердца у больных СКВ с наличием АГ.

Нами был проведен коррелляционный анализ отношения E/A ЛЖ и ПЖ с различными показателями обследования (таблица 4) Отмечена отрицательная коррелляционная связь отношения E/A ЛЖ с ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИНММ, САДц и САДн и вариабельностью АД, а также отношения E/A ПЖ с ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИНММ и САДц

Таблица 4

Корреляционная взаимосвязь отношения E/A левого и правого желудочков с различными показателями обследования

Показатель E/A лж

ТМЖП г=-0,55 р<0,001

ТЗС г=-0,34 р<0,001

ИНММ г=-0,68 р<0,001

САДц г=-0,53 р<0,001

САДн г=-0,81 р<0,001

Вариабельность САДц г=-0,83 р<0,001

Вариабельность ДАДц г=-0,61 р<0,001

Вариабельность САДн г=-0,29 р<0,01

В ариабельность ДАДц г=-0,55 р<0,001

Показатель E/A пж

ТМЖП г=-0,38 р<0,01

ТЗС г=-0,26 р<0,01

ИНММ г=-0,64 р<0,001

САДц г=-0,59 р<0,001

Динамика показателей, характеризующих диастолическую функцию желудочков сердца представлена в таблице 5 После проведенной терапии периндоприлом у больных СКВ с наличием АГ отмечено улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ В данной группе больных наблюдалось увеличение Елж (р<0,001), и отношения Е/Алж (р<0,001), снижение Алж (р<0,001), уменьшение ОТлж (р<0,001) и 1УЫТлж (р<0,01) На фоне лечения периндоприлом у больных СКВ с наличием АГ также было отмечено улучшение диастолической функции ПЖ в виде повышения Епж (р<0,01) и отношения Е/Апж (р<0,001), уменьшения Апж (р<0,01), ЬТпж (р<0,001) и ТУЯТпж (р<0,01)

Таким образом, в результате восьминедельной терапии периндоприлом по данным эхокардиографии у больных СКВ с наличием АГ наблюдалось уменьшение размеров и объемов ЛЖ, уменьшение толщины стенок ЛЖ и снижение ММЛЖ, а также увеличение сократительной функции ЛЖ Кроме того, необходимо отметить улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции желудочков сердца

Таблица 5

Динамика параметров диастолической функции желудочков сердца у больных СКВ с наличием АГ в результате лечения периндоприлом

Показатель СКВ с наличием АГ (п=38)

исходно после лечения

Е лж, м/с 0,79±0,04 0,87±0,04***

А лж, м/с 0,89±0,06 0,73±0,03***

Е/А лж 0,96±0,05 1,28±0,06***

БТ лж, мс 233,6±16,3 169,2±11,8***

1У11Т лж, мс 103,6±3,8 94,3±2,8**

Е пж, м/с 0,57±0,01 0,62±0,01**

А пж, м/с 0,53±0,01 0,47±0,01**

Е/А пж 1,11 ±0,04 1,35±0,04***

ОТ пж, мс 227,3±19,7 174,6±9,9***

1УИТ пж, мс 90,5±2,9 86,2±2,6**

Примечание **-р<0,01, ***-р<0,001

В результате проведенной терапии амлодипином у больных СКВ с наличием АГ отмечено улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ по сравнению с исходными значениями (таблица 7) повышение Елж (р<0,001) и отношения Е/Алж (р<0,001), уменьшение Алж (р<0,001), ЭТлж (р<0,001) и ГУЫТлж (р<0,001) У данных пациентов наблюдалось также улучшение показателей диастолической функции ПЖ в виде повышения Епж (р<0,001) и отношения Е/Апж (р<0,001), снижения Апж (р<0,01), Шпж (р<0,01) и Р/ВДпж (р<0,05)

Таким образом, наше исследование показало, что у больных СКВ с наличием АГ лечение амлодипином способствовало уменьшению размеров и объемов ЛЖ в систолу, улучшению систолической функции ЛЖ, уменьшению гипертрофии миокарда ЛЖ, а также улучшению диастолической функции желудочков сердца

Таблица 7

Динамика параметров диастолической функции желудочков сердца у больных СКВ с наличием АГ в результате лечения амлодипином

Показатель СКВ с наличием АГ (п=39)

Исходно после лечения

Е лж, м/с 0,66±0,02 0,85±0,03 ***

А лж, м/с 0,87±0,03 0,71 ±0,03 ***

E/A лж 0,82±0,05 1,28±0,06 ***

DT лж,мс 231,7±12,5 172,3±7,5***

IVRT лж, мс 101,0±4,6 86,8±2,8 **

Е пж, м/с 0,55±0,02 0,68±0,02 ***

А пж, м/с 0,61 ±0,02 0,52±0,02**

E/A пж 0,97±0,05 1,34±0,06***

DT пж, мс 229,8±22,7 192,1±19,б**

IVRT пж, мс 91,0±3,8 86,3±3,9*

Примечание *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

Показатели ультразвуковой допплерографии сосудов почек исходно и на фоне терапии периндоприлом представлены в таблице 8 В результате лечения отмечалось достоверное увеличение Уб в сегментарных (р<0,001), междолевых (р<0,01) и дуговых почечных артериях (р<0,001) по сравнению с исходными показателями Также наблюдалось увеличение Ус) в сегментарных (р<0,001), междолевых (р<0,01) и дуговых (р<0,001) артериях Индекс резистивности снизился с высокой степенью достоверности в сегментарных (р<0,001) и междолевых (р<0,001) артериях Менее выраженное снижение III было отмечно в дуговых артериях (р<0,05)

Таким образом, у больных СКВ с наличием АГ, периндоприл оказывал благоприятное влияние на почечную гемодинамику, что проявлялось увеличением скоростных показателей кровотока в почечных артериях, а также снижением сосудистого сопротивления

Таблица 8

Показатели ультразвуковой допплерографии сосудов почек у больных СКВ с наличием АГ в результате лечения периндоприлом и амлодипином

Показатель периндоприл амлодипин

СКВ с наличием АГ (п=38) СКВ с наличием АГ (п=39)

исходно после лечения исходно после лечения

Уб сегментарные, см/с 50,95±1,28 54,53±1,30*** 52,66±1,69 55,53±1,71**

Уб междолевые, см/с 36,76±1,01 39,43±0,97** 36,14±1,16 39,12±1,15***

Уб дуговые, см/с 23,81±0,75 26,21±0,72*** 22,89±0,68 25,06±0,88***

У<1 сегментарные, см/с 19,60±0,71 21,78±0,62*** 21,91 ±0,93 22,88±0,84*

Ус1 междолевые, см/с 14,72±0,58 16,68±0,55 ** 14,97±0,60 16,83±0,62***

У<1 дуговые, см/с 9,64±0,31 11,25±0,38*** 9,75±0,31 11,36±0,42***

М, сегментарные 0,62±0,01 0,60±0,01 *** 0,61±0,01 0,59±0,01 **

Ш, междолевые 0,62+0,01 0,58±0,01 *** 0,59±0,01 0,57±0,01 **

Ш, дуговые 0,60±0,01 0,57±0,01* 0,57±0,01 0,55±0,01**

Примечание *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

Динамика показателей почечного кровотока у больных СКВ с наличием АГ под влиянием терапии амлодипином представлена в таблице 8 В результате проведенного лечения наблюдалось увеличение скоростных показателей в сегментарных Уб (р<0,01), Ус1 (р<0,05), междолевых Уб (р<0,001), Ус! (р<0,001) и дуговых Уб (р<0,001), Ус! (р<0,001) артериях по сравнению с исходными значениями Индекс сопротивления сосудов уменьшился в сегментарных, междолевых и дуговых артериях с одинаковой степенью достоверности (р<0,01)

Таким образом, наше исследование показало благоприятное воздействие амлодипина на почечную гемодинамику, проявившееся в усилении кровотока, более выраженное в периферических артериях, а также уменьшении периферического сопротивления

Всем обследуемым пациентам проводилось определение суточной микроальбуминурии исходно, и после лечения Повышенный уровень микроальбуминурии отмечался у 57,5% больных Динамика уровней микроальбуминурии у больных СКВ с наличием АГ в результате лечения амлодипином и периндоприлом представлена на рисунке 5 У больных, принимавших пе-

го

риндоприл. было отмечено значимое снижение уровня суточной микроальбуминурии на 65,7%^ с 79,84 мг/л до 27,35 мг/л (р<0,001). На фоне терапии амлодипином наблюдалось уменьшение уровня микроальбуминурии на 36,7%: с 72,81 мг/л до 46,06 мг/л (р<0,001). В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка влияния периндоприла и гмлодапина ка суточную микроальбуминурию. С этой целью проведен однофакторный дисперсионный анализ, который показал более выраженное влияние периндоприла по сравнению с амлодипином на суточную микроальбуминурию (р<0,01).

лериндоприл амлоднлин

- до лечения зд^щ) - после лечения

Рис. 5. Влияние периндоприла и амлодипина на уровень суточной микроальбуминурии.

Таким образом, наше исследование показало, что терапия амлодипином и лериндоприл ом способствует уменьшению суточной микроальбуминурии. Сравнительный анализ выявил более выраженное влияние на суточную микроальбуминурию периндоприла по сравнению с амлодипином.

ВЫВОДЫ

1. Терапия периндоприлом у больных СКВ с Наличием АГ улучшает суточный профиль АД, уменьшает средние значения и индексы времени САД и ДАД в дневные и ночные часы, увеличивает степень ночного снижения САД, уменьшает скорость утреннего подъема САД и ДАД, оказывает больший антигипертензивный эффект в ночные часы в сравнении с амлодипином.

2. Лечение периндоприлом у больных СКВ с синдромом АГ способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, повышает сократительную функцию ЛЖ, улучшает диастол и ческу ю функцию желудочков сердца.

3 У больных СКВ с наличием АГ амлодипин способствует снижению системного АД, улучшает суточный профиль АД, увеличивает степень ночного снижения САД и ДАД, уменьшает скорость утреннего подъема САД и ДАД, оказывает более выраженное антигипертензивное действие в дневные часы в сравнении с периндоприлом

4 Терапия амлодипином больных СКВ с наличием АГ улучшает диа-столическую функцию желудочков сердца и насосную функцию ЛЖ, способствует обратному развитию гипертрофии ЛЖ

5 Периндоприл и амлодипин оказывают благоприятное влияние на почечную гемодинамику у больных СКВ с наличием АГ, что проявляется увеличением скоростных показателей кровотока в почечных артериях, а также снижением сосудистого сопротивления

6 Терапия периндоприлом и амлодипином у больных СКВ с синдромом АГ способствует снижению уровня суточной микроальбуминурии Периндоприл в большей степени, по сравнению с амлодипином, снижает уровень суточной микроальбуминурии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления ночной гипертензии и оценки эффективности антигипертензивной терапии больным СКВ с наличием АГ необходимо проведение суточного монитори-рования АД

2 Больным СКВ с наличием АГ показано динамическое исследование уровня суточной микроальбуминурии для раннего выявления почечной дисфункции и оценки эффективности проводимой терапии

3 С целью коррекции системной артериальной гипертензии, нарушений суточного профиля АД, регресса гипертрофии и повышения сократительной функции ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца и почечной гемодинамики больным СКВ с наличием АГ показано назначение периндоприла в дозе 4 мг в сутки или амлодипина в дозе 10 мг в сутки

4 Больным СКВ с наличием АГ с недостаточной степенью ночного снижения АД, превалированием АГ в ночные часы и выраженной микроальбуминурией предпочтительнее назначение периндоприла Больным с высокими уровнями АД в дневные часы показано назначение амлодипина

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Изменения сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией (АГ) на фоне системной красной волчанки (СКВ) / С А Корту-сова, Ю М Кляшева, С М Кляшев, О В Скрипникова, О А Кирсанова // Материалы российского национального конгресса кардиологов "Перспективы российской кардиологии" - Москва, 2005 -С 166-167

2 Оценка влияния периндоприла на системную артериальную гипертонию по данным суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с системной красной вол-

чанкой / С А Кортусова, Ю М Кляшева, О В Скрипникова, О А Кирсанова, С М Кляшев // Тезисы докладов XII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" - Тюмень, 2005 -С 63-64

3 Оценка влияния антагониста кальция амлодипина на системную артериальную гипертензию по данным суточного мониторирования артериального давления у больных системной красной волчанкой в сочетании с артериальной гипертонией / С А Кортусова, Ю М Кляшева, Кляшев С М , Скрипникова О В , Кирсанова О А // Материалы научно-практической конференции "Медицина и охрана здоровья 2005 - Тюмень, 2005 -С 32

4 Роль периндоприла в обратном развитии гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии у больных системной красной волчанкой / С А Кортусова, Ю М Кляшева, С М Кляшев, Е Н Кузьмина // Материалы IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии -Тюмень, 2006 -С 44-45

5 Кортусова С А Динамика изменений суточной микроальбуминурии у больных системной красной волчанкой на фоне терапии периндоприлом / С А Кортусова, Ю М Кляшева, С М Кляшев // Сборник тезисов XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" - Тюмень, 2006 -С 75-76

6 Гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии у больных СКВ и возможности ее обратного развития на фоне терапии ингибитором АПФ - периндоприлом / С А Кортусова, С М Кляшев, Е Н Кузьмина, Г Р Фадиенко // Медицинская наука и образование Урала -2006 -№3 -С 39-40

7 Влияние ингибитора АПФ на обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных СКВ с наличием артериальной гипертензии / С А Кортусова, Ю М Кляшева, С М Кляшев, Е Н Кузьмина // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» -Москва, 2007 -С 151

8 Влияние амлодипина на состояние сердечно-сосудистой системы у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии / С А Кортусова, С М Кляшев, Ю М Кляшева, О В Скрипникова, О А Кирсанова // Медицинская наука и образование Урала -2007 - №1 -С 25-28

9 Оценка эффективности периндоприла в коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии / С А Кортусова, С М Кляшев, Ю М Кляшева, О В Скрипникова, О А Кирсанова // Патология кровообращения и кардиохирургия -2007 -№1 -С 78-81

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАДц - диастолическое артериальное давление за день

ДАДн - диастолическое артериальное давление за ночь

ИНММ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КСР - конечно-систолический размер левого желудочка

КСО - конечно-систолический объем левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

ПЖ - правый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

САДд - систолическое артериальное давление за день

САДн - систолическое артериальное давление за ночь

СИ - сердечный индекс

СКВ - системная красная волчанка

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТСГТЖ - толщина передней стенки правого желудочка

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

А - максимальная скорость предсердного диастолического наполнения АТ - время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка Б - коэффициент антигипертензивного действия препарата в дневное время

ОТ - время замедления потока в фазу раннего наполнения Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЕТ - время выброса из правого желудочка в легочную артерию 1УЯТ - время изоволюмического расслабления

N - коэффициент антигипертензивного действия препарата в ночное время М - индекс резистивности сосудов

Ус1 - минимальная скорость артериального потока в диастолу Ув - максимальная скорость артериального потока в систолу % ДБ -степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу

2Н/Е> - относительная толщина стенки левого желудочка

КОРТУСОВА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ С НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18 05 07г Уел печ л 1,0 Бумага писчая №1

Тираж 100 экз Заказ 326 Отпечатано в ОАО "НИИПлесдрев" г Тюмень, ул Одесская, 52А Лицензия № 17-0007

Актуальность проблемы

Системная красная волчанка (СКВ) является классическим примером аутоиммунного заболевания, приводящего к прогрессирующему поражению жизненно важных органов и систем, что значительно ограничивает социальную и профессиональную жизнедеятельность, способствует ранней инвали-дизации больных [4,43,84,85,109,110,119,167,195,269].Смертность при СКВ регистрируется в 3 раза чаще, чем в популяции [66,168,176]. Высокая частота артериальной гипертонии (АГ) при СКВ существенно ухудшает течение и прогноз заболевания [7,34,136,278]. Вышеуказанное диктует необходимость комплексного исследования особенностей патогенеза, течения АГ, изменений гемодинамики и разработки тактики антигипертензивной терапии у больных данной клинической группы.

Причинами, способствующими развитию АГ у больных СКВ, являются наличие нефрита, антифосфолипидного синдрома, собственно аутоимунный васкулит, прессорное действие кортикостероидов, а также более раннее, чем в популяции развитие атеросклеротического процесса [7,37,50,81,185,189,224,228,254,287]. Внутренние органы, повреждаемые при СКВ, являются в то же время и органами-мишенями АГ. Поражение почек развивается у 50-70% больных СКВ и представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений заболевания [34,119,232]. Результатом аутоиммунного повреждения клубочков является нарушение фильтрационной функции и появление клубочковой протеинурии [27,114,120,124,214,246]. Наиболее частым осложнением волчаночного нефрита является развитие АГ [7,25,246]. Повышенное артериальное давление (АД) в свою очередь оказывает самостоятельное повреждающее действие на почки, еще более усугубляя внутрипочечную гипертензию и гиперфильтрацию [27,100,103]. Клиническим проявлением нарушенной фильтрационной функции почек является микроальбуминурия, которая является независимым фактором риска развития, как терминальной почечной недостаточности, так и сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых осложнений у больных СКВ [54,121,210,252]. Люпус-нефрит, осложненный АГ, является одним из наиболее значимых факторов, приводящих к смертельному исходу при СКВ [66,112,168,209,246].

Вышеперечисленные данные указывают на необходимость комплексного и дифференцированного подхода к лечению больных СКВ, осложненной АГ. Для медикаментозной коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы у данных больных наиболее перспективными средствами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и пролонгированные формы антагонистов кальция.

Применение ингибиторов АПФ у больных СКВ с наличием АГ обусловлено наличием у препаратов данной группы гемодинамического, ней-рогуморального, антипролиферативного и нефропротективного эффектов [1,9,71,79,89,274,276].

Пролонгированные формы антагонистов кальция обеспечивают хороший антигипертензивный, кардиопротективный и нефропротективный эффекты и не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен [2,5,61,74,172,196,206,219].

В связи с вышеизложенным, представляет интерес сравнительное исследование фармакотерапевтического эффекта ингибитора АПФ периндо-прила и антагониста кальция амлодигшна у больных СКВ с наличием АГ.

Цель исследования

Оценить эффективность ингибитора АПФ периндоприла и антагониста кальция амлодипина в коррекции нарушений внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных СКВ с наличием АГ.

Задачи

1. Изучить влияние терапии периндоприлом и амлодипином на системную АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД у больных СКВ с наличием АГ.

2. Оценить воздействие периндоприла и амлодипина на ремоделиро-вание и сократительную функцию левого желудочка (ЛЖ) у больных СКВ с наличием АГ.

3. Исследовать влияние периндоприла и амлодипина на параметры диастолической функции желудочков сердца у больных СКВ с синдромом АГ.

4. У больных СКВ с наличием АГ изучить воздействие терапии периндоприлом и амлодипином на почечную гемодинамику по данным ультразвуковой допплерографии сосудов почек.

5. Изучить влияние периндоприла и амлодипина у больных СКВ с синдромом АГ на суточную микроальбуминурию.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте у больных СКВ с наличием АГ изучено влияние ингибитора АПФ периндоприла и пролонгированного антагониста кальция амлодипина на суточный профиль АД, внутрисердечную гемодинамику, диастолическую функцию желудочков сердца, почечную гемодинамику и суточную микроальбуминурию.

Показана высокая эффективность периндоприла у больных СКВ с наличием АГ в плане коррекции системной артериальной гипертонии, улучшения суточного профиля АД, уменьшения степени гипертрофии ЛЖ, улучшения сократительной функции ЛЖ и диастолической функции желудочков сердца, а также благоприятного влияния на почечную гемодинамику и уменьшения уровня суточной микроальбуминурии.

Выявлено положительное комплексное влияние амлодипина на суточный профиль АД, ремоделирование миокарда ЛЖ, диастолическую функцию желудочков сердца, параметры почечной гемодинамики и суточную микроальбуминурию.

Практическое значение исследования

С целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления ночной гипертензии и оценки эффективности антигипертензивной терапии больным СКВ с наличием АГ предложено проведение суточного монитори-рования АД.

Для раннего выявления почечной дисфункции и оценки эффективности проводимой терапии больным СКВ с синдромом АГ рекомендовано динамическое исследование уровня суточной микроальбуминурии.

Больным СКВ с наличием АГ с целью эффективной коррекции системной артериальной гипертонии, нарушений суточного профиля АД, уменьшения гипертрофии и повышения сократительной функции ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца и почечной гемодинамики рекомендовано назначение ингибитора АПФ периндоприла или антагониста кальция амлодипина.

С учетом особенностей суточного профиля АД, выраженности микроальбуминурии больным СКВ с наличием АГ разработаны критерии дифференцированного назначения ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Больным с недостаточной степенью ночного снижения АД, превалированием АГ в ночные часы и выраженной микроальбуминурией рекомендовано применение периндоприла. Больным СКВ с синдромом АГ с высокими уровнями АД в дневные часы предложено назначение амлодипина.

Положения диссертации, выносимые па защиту

1. Терапия периндоприлом у больных СКВ с наличием АГ оказывает антигинертензивное действие, улучшает суточный профиль АД, снособствует регрессу гипертрофии ЛЖ, повышает насосную функцию ЛЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков сердца.

2. У больных СКВ с наличием АГ лечение амлодипином способствует снижению системного АД, улучшает суточный профиль АД, уменьшает массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и улучшает внутрисердечную гемодинамику.

3. Лечение периндоприлом и амлодипином у больных СКВ с наличием АГ оказывает нефропротективный эффект, заключающийся в благоприятном влиянии на почечную гемодинамику и снижении уровня суточной микроальбуминурии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений терапии, ревматологии, ультразвуковой и функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы, в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2005" (Тюмень, 2005), на научно-практической конференции «Стандарты лечения ревматических заболеваний» (Тюмень, 2005), на XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2006), на XV Всемирном конгрессе международного кардиологического допплеров-ского общества (Тюмень, 2006), на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (Тюмень, 2006).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 5 рисунков и 11 таблиц. Список литературы включает 142 отечественных и 145 зарубежных источников.

выводы

1. Терапия периндоприлом у больных СКВ с наличием АГ улучшает суточный профиль АД, уменьшает средние значения и индексы времени САД и ДАД в дневные и ночные часы, увеличивает степень ночного снижения САД, уменьшает скорость утреннего подъема САД и ДАД, оказывает больший антигипертензивный эффект в ночные часы в сравнении с амлодипином.

2. Лечение периндоприлом у больных СКВ с синдромом АГ способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, повышает сократительную функцию ЛЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков сердца.

3. У больных СКВ с наличием АГ амлодипин способствует снижению системного АД, улучшает суточный профиль АД, увеличивает степень ночного снижения САД и ДАД, уменьшает скорость утреннего подъема САД и ДАД, оказывает более выраженное антигипертензивное действие в дневные часы в сравнении с периндоприлом.

4. Терапия амлодипином больных СКВ с наличием АГ улучшает диастолическую функцию желудочков сердца и насосную функцию Л Ж, способствует обратному развитию гипертрофии ЛЖ.

5. Периндоприл и амлодипин оказывают благоприятное влияние на почечную гемодинамику у больных СКВ с наличием АГ, что проявляется увеличением скоростных показателей кровотока в почечных артериях, а также снижением сосудистого сопротивления.

6. Терапия периндоприлом и амлодипином у больных СКВ с синдромом АГ способствует снижению уровня суточной микроальбуминурии. Периндоприл в большей степени, по сравнению с амлодипином, снижает уровень суточной микроальбуминурии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления ночной гипертензии и оценки эффективности антигипертензивной терапии больным СКВ с наличием АГ необходимо проведение суточного мониторирования АД.

2. Больным СКВ с наличием АГ показано динамическое исследование уровня суточной микроальбуминурии для раннего выявления почечной дисфункции и оценки эффективности проводимой терапии.

3. С целью коррекции системной артериальной гипертензии, нарушений суточного профиля АД, регресса гипертрофии и повышения сократительной функции ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца и почечной гемодинамики больным СКВ с наличием АГ показано назначение периндоприла в дозе 4 мг в сутки или амлодипина в дозе 10 мг в сутки.

4. Больным СКВ с наличием АГ с недостаточной степенью ночного снижения АД, превалированием АГ в ночные часы и выраженной микроальбуминурией предпочтительнее назначение периндоприла. Больным с высокими уровнями АД в дневные часы показано назначение амлодипина.