Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Коррекция нарушений внутрисердечной и мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии

На правах рукописи

СТОЛБОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

!

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С НАЛИЧИЕМ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2010

003494144

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Абатурова Ольга Викторовна

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

./ А

Защита состоится « / » (Ъшд 2010 г, в -У часов на заседании

диссертационного совета д го^лош при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «у^1 т.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, приводящим к поражению органов-мишеней и высокой смертности. Распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин - 41,1%. Лечение, профилактика и ранняя диагностика сосудистых заболеваний, возникающих на фоне прогрессирования АГ, представляют одну из самых актуальных проблем в современной кардиологии (Белоусов Ю.Б., 2004; Верещагин Н.В., 2004; Марцевич С.Ю., 2006; Чазова И.Е., 2008). Среди различных форм цереброваскулярных поражений распространенность дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) составляет 27,7% (Гусев В .И., 2003; Скворцова В.И., 2005; Фонякин A.B., 2006).

Хроническая цереброваскулярная патология в виде ДЭ развивается в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне АГ, атеросклероза или их сочетания. Частота ДЭ у больных с АГ составляет от 43,6 до 92,0% (Ганнушкина И.В., 1987; Дамулин И.В., 2008). Гемодинамические и патофизиологические сдвиги, возникающие при АГ, приводят к дегенеративным структурным изменениями в стенке артерий и развитию гипертонической ангиопатии головного мозга. Гипоксические изменения мозга, обусловливающие появление неврологических расстройств и декомпенсацию нервнопсихического дефекта при цереброваскулярной патологии, во многом определяются резервными возможностями центральной и церебральной гемодинамики (Захарчук Н.В., 2007; Кадыков A.C., 2006; Левин О..С., 2006; Смоленская О.Г., 2008; Frisoni G.B. at al., 2002). Изменения в головном мозге при гипертонической ангиоэнцефалопатии возникают уже на ранних стадиях заболевания и нарастают по мере ее прогрессирования, причем наиболее стремительно формируются изменения у пациентов с частыми гипертоническими кризами (Небиеридзе Д.В., 2004; Nostratola D. at al., 2006).

Наиболее раннее лечение гипертонии, построенное на современных принципах, может оказать профилактическое воздействие на развитие ДЭ или замедлить темп ее прогрессирования (Конради А.О., 2006; Одинак М.М., 2006; Преображенский Д.В., 2005). Своевременно назначенные лечебные мероприятия приводят к существенному уменьшению случаев церебральных осложнений у больных АГ (Лебедев В.А., 2007; Подзолков В.И., 2007; Рабинович P.M., 2008; Hatazawa J. at al., 2004). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) отличаются высокой антигипертензивной эффективностью с васкуло-, кардио- и ренопротектив-ным действием, способствуют снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличению продолжительности жизни. Однако в настоящее время имеется немного исследований, посвященных изучению влияние ингибиторов АПФ и АРА на параметры церебральной гемодинамики и клиническое течение цереброваскулярных заболеваний у больных АГ. Результаты отдельных исследований позволяют предполагать, что антигипертензивные средства разных классов могут отличаться по церебропротективным свойствам. В связи с выше-

указанным, оценка влияния эффекта ингибиторов АПФ и АРА у больных АГ с наличием ДЭ на динамику проявлений цереброваскулярных расстройств, в том числе на внутрисердечную и церебральную гемодинамику, является актуальной проблемой, требующей дальнейшего исследования.

Цель исследования

По данным комплексного функционального исследования изучить влияние ингибитора АПФ эналаприла и антагониста рецепторов ангиотензина лозартана на внутрисердечную и мозговую гемодинамику у больных АГ с наличием ДЭ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние эналаприла и лозартана на клиническое состояние больных АГ с наличием ДЭ.

2. Изучить влияние терапии эналаприлом и лозартаном на системную АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования артериального давления (АД) у больных АГ с наличием ДЭ.

3. Оценить воздействие эналаприла и лозартана на ремоделирование и сократительную функцию левого желудочка у больных АГ с ДЭ.

4. Исследовать влияние эналаприла и лозартана на параметры диастоличе-ской функции желудочков сердца у больных АГ с признаками ДЭ.

5. По данным ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи у больных АГ с наличием ДЭ изучить действие эналаприла и лозартана на церебральную гемодинамику.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте у больных АГ с наличием ДЭ изучено влияние ингибитора АПФ эналаприла и антагониста рецепторов ангиотензина лозартана на клинические проявления ДЭ, суточный профиль АД, внутрисердечную гемодинамику, диастолическую функцию желудочков сердца, а также функциональное состояние церебральной гемодинамики.

Показана высокая эффективность эналаприла у больных АГ с наличием ДЭ в плане коррекции системной артериальной гипертонии, улучшения суточного профиля АД по данным суточного мониторирования АД, заключающегося в уменьшении средних значений, индексов времени, вариабельности систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, увеличения степени ночного снижения САД и ДАД. У больных АГ с наличием ДЭ по данным эхокардиографии выявлено уменьшение степени гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), улучшение сократительной функции ЛЖ и диастолической функции желудочков сердца. Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи у обследованных больных показали благоприятное влияние эналаприла на церебральную гемодинамику.

Выявлено положительное влияние лозартана на суточный профиль АД у больных АГ с наличием ДЭ, показано более выраженное антигипертензивное влияние лозартана на САД и ДАД в дневные часы и на ДАД в ночные часы по сравнению с эналаприлом. Эхокардиографическое исследование показало бла-

гоприятное влияние лозартана на ремоделирование миокарда ЛЖ, диастоличе-скую функцию желудочков сердца и параметры церебральной гемодинамики. У больных АГ с явлениями ДЭ выявлено более выраженное влияние лозартана на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии по сравнению с эналаприлом.

Практическое значение исследования

С целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления ночной гипертензии и оценки эффективности антигипертензивной терапии больным АГ с наличием ДЭ предложено проведение суточного мониторирования АД.

Больным АГ с наличием ДЭ обосновано проведение ультразвукового исследования сосудов головы и шеи с применением функциональных проб с целью определения морфофункциональных параметров кровотока и резерва вазо-дилатации и вазоконстрикции сосудов головы и шеи.

С целью коррекции системной артериальной гипертонии, нарушений суточного профиля АД, регресса гипертрофии ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца и улучшения мозговой гемодинамики больным АГ с ДЭ рекомендовано назначение эналаприла или лозартана.

С учетом особенностей суточного профиля АД, состояния мозгового кровообращения больным АГ с проявлениями ДЭ разработаны критерии дифференцированного назначения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ан-гиотензина. Больным АГ с наличием ДЭ с недостаточной степенью ночного снижения ДАД, при выраженном снижении максимальной систолической и ко-нечно-диастолической скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии предложено назначение лозартана.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Терапия эналаприлом и лозартаном у больных АГ с ДЭ оказывает выраженный антигипертензивный эффект по данным офисного измерения АГ, способствует уменьшению выраженности и длительности проявлений общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, улучшению нейропсихи-ческого профиля.

2. У больных АГ с наличием ДЭ лечение эналаприлом и лозартаном улучшает суточный профиль АД, уменьшает средние значения, индексы времени, вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, увеличивает степень ночного снижения САД и ДАД, уменьшает скорость и величину утреннего подъема САД и ДАД. Лозартан оказывает более выраженное антигипертензив-ное влияние на САД и ДАД в дневные часы и на ДАД в ночные часы по сравнению с эналаприлом.

3. По данным эхокардиографического исследования терапия эналаприлом и лозартаном у больных АГ с наличием ДЭ улучшает процессы ремоделирова-ния ЛЖ, способствует нормализации скоростных и временных показателей диастолической функции желудочков сердца.

4. У больных АГ с наличием ДЭ по данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи эналаприл и лозартан оказывают благоприятное влияние

на функциональное состояние мозгового кровообращения в виде повышения максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока, нормализации периферического сопротивления мозговых артерий, повышения резерва вазодилатации и вазоконстрикции. Лозартан оказывает более выраженное влияние на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии по сравнению с энала-прилом.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений кардиологии, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на II съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), на XV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), на XVI ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 7 рисунков и 21 таблицу. Список литературы включает 167 отечественных и 134 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Контингент обследуемых состоял из 102 пациентов. В исследование включались мужчины и женщины от 30 до 55 лет с установленным диагнозом AT III степени тяжести и наличием ДЭ I стадии (таблица 1). Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись: наличие АГ III степени, наличие системных и эндокринных заболеваний, аллергическая реакция или кашель, возникающие на фоне приема препаратов, заболевания печени и почек,

6

беременность, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости, наличие злокачественных образований, алкогольная и лекарственная зависимость, черепно-мозговая травма в анамнезе.

Всем больным исходно был проведен комплекс клинических (терапевтический и неврологический осмотр, нейропсихическое тестирование) и инструментальных методик (суточное мониторирование АД, эхокардиография в М и В-режимах, ультразвуковая допплерография артерий головы и шеи). Исследование проводилось в условиях отмены антигипертензивной терапии за 3-5 дней (с учетом периода полувыведения препаратов). Вышеперечисленное обследование больных проводилось на базе отделений терапии и функциональной диагностики ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им.Е.М. Нигин ского».

На следующем этапе исследования больные были рандомизированы случайным методом на две подгруппы для проведения антигипертензивной терапии ингибитором АПФ (эналаприл) и антагонистом рецепторов ангиотензина (лозартан). Эналаприл («ренитек», производства фирмы «Merck Sharp & Dohme», США) был назначен 49 больным в суточной дозе 20 мг. Терапия ло-зартаном («козаар», производства фирмы «Merck Sharp&Dohme», США) была проведена 53 больным в суточной дозе 50 мг. Терапия вышеуказанными препаратами проводилась в течение двенадцати недель с последующим контрольным обследованием (рисунок 1).

Рисунок 1. Протокол исследования.

Таблица 1

Клиническая характеристика групп больных АГ с наличием ДЭ, _сформированных для лечения__

АГ +ДЭ АГ +ДЭ

признак исходно исходно

эналаприл лозартан

п =49 п=53

Возраст, годы 43,2±1,2 42,4±1,3

30-39 лет 12(24,5%) 13(24,5%)

40 - 49 лет 32(65,3%) 33(62,3%)

50-55 лет 5(10,2%) 7(13,2%)

Пол:

Мужчины 10(20,4%) 8(15,1%)

женщины 39(79,6%) 45(84,9%)

Степень АГ

I ст. 7(14,3%) 10(18,9%)

II ст. 42(85,7%) 43(81,1%)

Длительность заболевания АГ, годы 4,2±0,6 4,1±0,9

Наследственная отягощенность по АГ 43(87,7%) 48(90,5%)

Степень ДЭ

I ст. 49(100,0%) 53(100,0%)

II ст. - -

III ст. - -

Длительность заболевания ДЭ 2,3±0,7 2,6±0,8

Наследственная отягощенность по ОНМК 30(61,2%) 28(52,8%)

Примечание. Различия недостоверны.

Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту, длительности и степени тяжести заболеваний представлено в таблице 1. Диагноз АГ основывался на критериях ВОЗ-МОГ (1999) с учетом анамнеза, уровней систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), наличия факторов риска АГ, поражения «органов-мишеней». Диагноз ДЭ был подтвержден в соответствии с классификацией Е.В. Шмидта, что соответствует хронической ишемии головного мозга по МКБ X. При установлении диагноза учитывалось наличие неврологических и нейропсихологических симптомов, соответствующих ДЭ I стадии (Шмидт Е.В.; 1985).

Методики исследования

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса (терапевтического и неврологического), проведение нейропсихических тестов, клинических и биохимических методик, включая общий анализ крови, биохи-

мическое исследование крови (общий холестерин, бета-липопротеиды, липо-протеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды, трансаминазы, показатели коагулограммы, исследование креатинина), общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, исследование глазного дна, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, рентгенологическое обследование черепа.

Суточное мониторирование АД проводилось с помощью системы для мониторирования АД «Space Lab» (Англия). При анализе суточного профиля использовались следующие показатели: САДд, мм рт.ст.- среднее систолическое АД за день, САДн, мм рт.ст. - среднее систолическое АД за ночь, ДАДд, мм рт.ст,- среднее диастолическое АД за день, ДАДн, мм рт.ст. - среднее диастолическое АД за ночь. Вариабельность АД в указанные периоды мониторирования оценивали по величине стандартного отклонения. Рассчитывались индексы времени гипертонии. Индекс времени САДд, % - процент измерений САД, превышающих 140 мм рт.ст. в период бодрствования; индекс времени САДн, % - процент измерений САД, превышающих 120 мм рт.ст. в период сна; индекс времени ДАДд, % - процент измерений ДАД, превышающих 90 мм рт.ст. в период бодрствования; индекс времени ДАДн, % - процент измерений ДАД, превышающих 70 мм рт.ст. в период сна. Степень ночного снижения систолического и диастолического АД определяли по формулам: степень ночного снижения САД= (САДд-САДн)/САДц х 100% ;

степень ночного снижения ДАД= (ДАДд-ДАДн)/ДАДц х 100%

Изучали скорость и величину утреннего подъема САД и ДАД. Для характеристики действия препарата в дневное и ночное время рассчитывали коэффициенты D и N (для периодов бодрствования и с на соответственно): ОСАД,% - коэффициент D для САДд; ОДАД,% -коэффициент D для ДАДд; ЫСАД,% -коэффициент N для САДн; МДАД,% -коэффициент N для ДАДн. Вышеуказанные коэффициенты определялись по формуле (Ольбинская Л.И. и соавт., 1998): (среднее АД до лечения - среднее АД после лечения)/ среднее АД до лечения х 100%.

Эхокардиография в М и В режимах, допплерэхокардиография в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах выполнялись на эхокардиогра-фе «Hitachi 8500» (США) по традиционной методике (Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998; Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). Рассчитывались следующие показатели: конечно-систолический (КСР, см), конечно-диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, диаметр ПЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см). Относительную толщину стенки ЛЖ (2H/D) рассчитывали по формуле: 2Н/0=(ТЗС+ТМЖП)/КДР. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле: ММЛЖ=1,04х[(ТЗС+ТМЖП+КДР)3-(КДР)3]-13,6 (Devereux R.B. et al., 1986). Индекс ММЛЖ (ИНММ, г/м2) рассчитывали по формуле: ММЛЖ/площадь поверхности тела. Определяли конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса (ФВ, %), степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ (%AS, %).

Для изучения диастолической функции ЛЖ и ПЖ с помощью допплерэхо-кардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транс-трикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели (для ЛЖ и ПЖ): Е, м/с - максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А, м/с - максимальная скорость предсердного диастолического наполнения; Е/А -отношение скоростей Е/А; DT, мс - время замедления потока в фазу раннего наполнения; IVRT, мс - время изоволюмического расслабления.

Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга и шеи проводилась на аппарате «Hitachi 8500» (США). Оценивалось состояние кровотока в бассейнах: общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), средней мозговой артерии (СМА), задней мозговой артерии (ЗМА), основной артерии (OA), позвоночной артерии (ПА). В процессе исследования учитывались количественные и качественные показатели: форма допплерограммы (нормальная, деформированная, редуцированная, двунаправленная), соотношение ее элементов, распределение частот в спектре, направление кровотока (антеградный, ретроградный, двунаправленный).

Количественная оценка мозгового кровотока осуществлялась на основании непосредственно измеряемых параметров и расчетных показателей (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003): величина комплекса интима-медиа (КИМ, мм), диаметр сосуда (D, мм), максимальная систолическая (линейная) скорость (Vs, см/сек), конечно-диастолическая скорость кровотока (Vd, см/сек). Индекс циркуляторного сопротивления (RI, усл.ед,- индекс Пурсело), рассчитывали по формуле: RI = (Smax - Dmax) /Smax (S шах - максимальная систолическая амплитуда; D max - максимальная диастолическая амплитуда в точке локации).

Индекс пульсации (PI, усл.ед.-индекс Гослинга), рассчитываемый по формуле: PI= (Smax - Dmax)/TMAX (ТМАХ - средняя скорость кровотока за один сердечный цикл).

Для оценки степени асимметрии линейной скорости кровотока использовался коэффициент асимметрии: КА (%) - отношение разности линейной скорости кровотока в одноименных артериях к большей скорости в одной из них. Для оценки степени ангиоспазма в бассейне СМА определялся индекс Линде-гарда (IL): отношение величины Vs СМА к величине Vs ВСА. Для оценки функционального состояния мозгового кровообращения проводились нагрузочные тесты:

1. Гиперкапнический (30-секундная задержка дыхания).

2. Гипокапнический (30-секундная спонтанная гипервентиляция).

По результатам функциональных проб рассчитывались индексы реактивности.

Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку:

Кр+ =V+/ Vo (вазодилатационный тест), где

V+ - Vs на фоне гиперкапнической нагрузки; Vo - фоновая Vs.

Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку:

Кр-=1 - V-/ Уо(вазоконстрикторный тест), где

V- - Vs при гипокапнической нагрузке.

Индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР) определяли по формуле:

ИЦВР (%) = (V+ - V- /Vо) х 100(%).

Методы статистического анализа

Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы "SPSS". Применялись методы вариационной статистики. Полученные данные представлены в виде М±т. Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Вил-коксона. Достоверность разности между выборочными долями определяли по точному критерию Фишера, при сравнении частот бинарного признака при динамическом наблюдении использовался критерий МакНемара. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Для определения линейной связи количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона, при нелинейной связи для качественных и порядковых признаков -коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки связи различных факторов с зависимой переменной применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) (Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Влияние эналаирила и лозартана на основные показатели сердечнососудистой системы и церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии

У больных АГ с ДЭ на фоне лечения эналаприлом наблюдалось уменьшение головных болей, головокружения, общей слабости, нарушений сна. Интенсивность головной боли, оцениваемая по шкале NRS, уменьшилась с 6,6±0,8 баллов до 2,4±0,2 баллов (р<0,001). В результате лечения эналаприлом улучшились когнитивные функции, уменьшились проявления астении, депрессии, тревоги (рисунок 2).

У больных АГ с наличием ДЭ в результате лечения лозартаном наблюдался регресс головных болей, головокружения, общей слабости, сердцебиения, метеозависимости. Интенсивность периодически возникающей головной боли уменьшилась с 6,8±0,4 баллов до 1,9±0,2 баллов (р<0,001). В результате терапии лозартаном значительно улучшились когнитивные функции, уменьшились проявления тревоги, депрессии, астении (рисунок 2).

По данным офисного измерения АД у больных АГ с ДЭ в результате терапии эналаприлом отмечено снижение САД со 151,5±5,3 мм рт.ст. до 125,2±4,5 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД с 95,4±4,5 мм рт.ст. до 77,6±4,0 мм рт. ст. (р<0,001). Целевой уровень АД (<140/90) был достигнут у 39 (79,6%) больных. В результате терапии лозартаном по данным офисного измерения АД отмечено достоверное снижения уровней САД со 153,8±4,0 мм рт.ст. до 123,5±6,7 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД с 97,0±5,5 мм рт.ст. до 73,0±4,5 мм рт.ст. (р<0,001). Целевой уровень АД был достигнут у 44 (83,0%) больных.

По данным суточного мониторирования АД у больных АГ с наличием ДЭ исходно наблюдалось повышение средних значений, а также индексов времени систолического и диастолического АД в дневное и ночное время, уменьшение

11

КОГНИТИВНЫЕ

ФУНКЦИИ (ШКАЛА MMSE)

баллы

эналаприл лозартан

баллы 80

60

40

20

УРОВЕНЬ АСТЕНИИ

эналаприл лозартан

УРОВЕНЬ ДЕПРЕССИИ

баллы

60

40

20

эналаприл лозартан

- до лечения

баллы

20

10

УРОВЕНЬ ТРЕВОГИ CHADS)

эналаприл лозартан

|| - после лечения жт

Рисунок 2. Динамика нейропсихического статуса у больных АГ с ДЭ в результате лечения эналаприлом и лозартаном.

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001.

степени ночного снижения САД и ДАД. Анализ степени ночного снижения АД показал, что у больных АГ с наличием ДЭ отмечались различные типы суточной кривой АД: dipper, non-dipper, over-dipper, night-peaker (рисунок 3). Необходимо отметить, что у данных больных наиболее часто наблюдалась недостаточная степень ночного снижения САД и ДАД (тип кривой non-dipper), что свидетельствовало о нарушении суточного ритма АД.

В результате проведенной терапии эналаприлом (таблица 2) у больных АГ с ДЭ наблюдалось достоверное снижение САД и ДАД (р<0,001) в дневное и

12.1%

14,3%

15,4%

29,6%

¡6,3%

44,0'

САД

ДАД

п = 102

- dipper

- non-dipper

- night-peaker

- over-dipper

Рисунок 3. Типы суточной кривой АД у больных АГ с наличием ДЭ.

ночное время, индексов времени систолического и диастолического АД в дневное (р<0,001) и в ночное время (р<0,001), то есть значительное снижение нагрузки давлением. Кроме того, в результате терапии эналаприлом отмечено уменьшение вариабельности САД и ДАД в дневные и ночные часы, увеличение степени ночного снижения САД и ДАД (р<0,001), уменьшение показателей скорости и величины утреннего подъема САД и ДАД (р<0,001). В результате проведенной терапии лозартаном (таблица 2) наблюдалось достоверное снижение САД и ДАД (р<0,001), а также индексов времени САД и ДАД (р<0,001) в дневные и ночные часы. Отмечено увеличение степени ночного снижения САД и ДАД (р<0,001), а также показателей скорости и величины утреннего подъема систолического и диастолического АД (р<0,001). В нашем исследование было отмечено достоверное уменьшение вариабельности систолического и диастолического АД днем и ночью в результате лечения лозартаном (р<0,001).

При сравнительном анализе коэффициентов антигипертензивного действия (Э и Ы) показано достоверное увеличение ВСАД (15,3±0,9%) и ЭДАД (15,4±1,0%) лозартана по отношению к эналаприлу (12,6±0,4%; р<0,001 и | 12,4±0,5%; р<0,001, соответственно), а также отмечено увеличение ВДАД лозартана (16,7±0,9%) в сравнении с НДАД эналаприла (13,9±1,1%; р<0,001) (ри-! сунок 4).

Таким образом, наше исследование показало, что терапия эналаприлом и лозартаном у больных АГ оказывает антигипертензивный эффект, проявляющийся снижением средних значений САД и ДАД в дневное и ночное время, уменьшением нагрузки систолическим и диастолическим АД днем и ночью, а также способствует снижению скорости утреннего подъема АД. Необходимо отметить более выраженный антигипертензивный эффект лозартана в отношении систолического и диастолического АД в дневные часы, диастолического АД в ночные часы по сравнению с эналаприлом.

В нашем исследовании всем пациентам с целью оценки состояния внутри-

Таблица 2

Динамика параметров суточного мониторирования АД у больных АГ с ДЭ в ре_зультате лечения эналаприлом и лозартаном_

показатель АГ+ДЭ

эналаприл (п = 49) лозартан (п = 53)

исходно после лечения исходно после лечения

САДд, мм рт.ст. 147,1±3,2 128,5±1,2*** 150,6±2,1 127,5±1,2***

ДАДд, мм рт.ст. 89,4±2,9 78,2±1,7 *** 92,6±1,8 78,3±1,2***

САДн, мм рт.ст. 138,8±3,1 122,7±1,9*** 136,3±2,9 120,3±1,8***

ДАДн, мм рт.ст. 84,5±2,9 72,7±1,3*** 80,2±1,5 66,8±1,2***

Вариабельность САДд, мм рт.ст. 15,8±0,9 13,7±0,5*** 15,9±0,7 12,0±0,5***

Вариабельность ДАДд, мм рт.ст. 13,9±0,8 12,1±0,5** 14,2±0,6 11,2±0,51"**

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 15,0±0,9 13,2±0,6** 15,9±0,9 11,8±0,4***

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 13,5±0,7 11,8±0.4*** 14,3±0,5 10,0±0,4***

Индекс времени САДд, % 63,9±4,9 23,4±3,6*** 64,6±2,7 24,7±2,8***

Индекс времени ДАДд, % 42,2±4,1 25,2±3,2*** 43,2±4,7 21,1±3,2***

Индекс времен САДн, % 58,2±5,4 24,3±2,2*** 56,6±4,1 22,5±1,4***

Индекс времени ДАДн, % 42,4±5,4 18,7±3,2*** 41,4±5,2 16,2±2,9***

Степень ночного снижения САД, % 8,3±1,3 9,8±0,9*** 7,9±1,2 9,9±0,8***

Степень ночного снижения ДАД, % 9,0±1,4 9,7±0,9*** 8,9±1,4 10,6±0,9***

Величина утреннего подъема САД, мм рт.ст. 40,7±3,2 37,2±2,4*** 39,8±2,6 32,3±0,6***

Величина утреннего подъема ДАД, мм рт.ст. 29,6±1,7 22,6±0,8*** 28,2±1,7 19,9±0,5***

Скорость утреннего подъема САД, мм рт.ст./ч 22,5±0,9 10,4±0,4*** 23,2±1,1 9,6±0,4***

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст./ч 17,8±0,9 9,5±0,3** ^ 18,3±0,6 9,0±0,3***

Примечание. Достоверность различий по отношению к исходным значениям: *-р < 0,05; **-р < 0,01; ***-р <0,001.

сердечной гемодинамики была проведена эхокардиография. В результате терапии эналаприлом у больных АГ с наличием ДЭ наблюдалась положительная динамика эхокардиографических показателей (таблица 3). В данной группе больных наблюдалось уменьшение КСР ЛЖ (р<0,01), КДР ЛЖ (р<0,01), КСО ЛЖ (р<0,01) и КДО ЛЖ (р<0,01), уменьшение показателей ТЗС ЛЖ (р<0,01) и

Рисунок 4. Сравнительный анализ антигипертензивного действия эналаприла и лозартана у больных АГ с наличием ДЭ.

Таблица 3

Динамика эхокардиографических показателей у больных АГ с наличием ДЭ в _ результате лечения эналаприлом и лозартаном_

Показатель АГ+ДЭ

эналаприл (п=49) лозартан (п=53)

исходно после лечения исходно после лечения

КСР, см 3,13±0,06 2,88±0,05** 3,21±0,09 3,10±0,08*

КДР, см 4,92±0,07 4,69±0,06** 4,88±0,09 4,68±0,06**

ТМЖП, см 1,19±0,04 1,10±0,03** 1,20±0,03 1,14±0,05*

ТЗС,см 1,12±0,02 1,04±0,02** 1,11±0,02 1,08±0,04*

ММЛЖ, г 246,4±6,6 223,4±6,3*** 252,2±9,2 223,9±7,1***

ИНММ, г/м2 136,8±5,2 124,1±3,8* * * 140,7±5,3 125,2±3,5***

2 НЮ 0,47±0,01 0,45±0,01 * 0,47±0,04 0,47±0,03

ФВ, % 66,4±1,1 68,6±0,9* 63,0±0,9 63,7±0,3

%АБ,% 36,4±0,5 38,9±0,6* 34,3±0,4 34,8±0,4

КСО, мл 38,9±2,7 32,6±1,3** 41,3±2,6 38,5±2,0*

КДО, мл 112,8±4,7 102,9±3,6** 111,7±4,6 102,5±4,8**

УО, мл 74,4±3,1 70,9±2,1 ** 70,4±2,2 64,9±2,9**

МО, л/мин 4,9±0,3 4,8±0,3 4,6±0,6 4,5±0,5

УИ, мл/м2 41,3±1,6 39,3±1,3* 39,1±1,2 36,1±1,1**

СИ, л/мин/м2 2,72±0,17 2,67±0,19 2,55±0,11 2,45±0,17

ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК

Рисунок 5. Частота нарушений диастолической функции желудочков сердца у больных АГ с наличием ДЭ.

Рисунок 6. Корреляционная взаимосвязь отношения E/A левого желудочка с различными показателями обследования.

ТМЖП (р<0,01), а также относительной толщины стенки ЛЖ (р<0,05), снижение ММЛЖ (р<0,001) и ее индекса (р<0,001). Необходимо отметить улучшение насосной функции ЛЖ в результате терапии эналаприлом в виде увеличения ФВ ЛЖ (р<0,05) и %AS ЛЖ (р<0,05). У больных АГ с наличием ДЭ в группе терапии лозартаном наблюдалось достоверное уменьшение размеров и объемов ЛЖ в систолу (р<0,05) и диастолу (р<0,01), уменьшение ТЗС ЛЖ (р<0,05), ТМЖП (р<0,05), а также снижение ММЛЖ (р<0,001), и ее индекса (р<0,001). В нашем исследовании в результате проведенной терапии лозартаном не было выявлено динамики показателей сократимости ЛЖ.

16

-нарушение функции

-нормальная функция

Рисунок 7. Корреляционная взаимосвязь отношения E/A правого желудочка с различными показателями обследования.

Исследование диастолической функции желудочков сердца показало, что у 65,6% больных АГ с ДЭ выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ и у 33,3% пациентов отмечалось нарушение диастолической функции ПЖ. Необходимо отметить, что нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ происходили по первому типу (типу замедленной релаксации) (рисунок 5).

Нами был проведен корреляционный анализ отношения E/A ЛЖ и ПЖ с различными показателями обследования. Отмечена отрицательная корреляционная связь отношения E/A ЛЖ с ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИНММ, САДд, САДн, вариабельностью АД (рисунок 6). Результаты корреляционного анализа выявили взаимосвязь основных параметров диастолической функции ПЖ (E/A пж) с величинами ТМЖП, ТЗС, ИНММ (рисунок 7).

Таблица 4

Динамика параметров диастолической функции желудочков сердца у больных _АГ с наличием ДЭ в результате лечения эналаприлом и лозартаном_

АГ+ДЭ

показатель эналаприл лозартан

(п=49) (п=53)

исходно после лечения исходно после лечения

Е лж, м/с 0,68±0,03 0,77±0,05*** 0,67±0,03 0,79±0,04**

А лж, м/с 0,74±0,03 0,71±0,03* 0,75±0,05 0,73±0,03*

Е/А лж 0,92±0,03 1,08±0,04*** 0,89±0,02 1,08±0,06***

ЭТ лж, мс 208,4±11,3 176,3±9,8*** 202,3±9,5 186,6±10,3***

1У11Т лж, мс 101,4±5,3 94,0±3,3*** 99,7±6,2 92,3±4,1***

Е пж, м/с 0,60±0,03 0,66±0,03** 0,61±0,03 0,66±0,02**

А пж, м/с 0,56±0,02 0,53±0,02* 0,56±0,01 0,53±0,02*

Е/А пж 1,07±0,05 1,22±0,03*** 1,08±0,03 1,23±0,05***

БТ пж, мс 188,2±12,5 179,8±9,7** 192,8±10,5 185,5±9,7***

1УЯТ пж, мс 87,9±3,5 84,2±3,1** 87,7±3,1 84,8±3,0**

В результате терапии эналаприлом (таблица 4) у больных АГ с ДЭ наблюдалось улучшение параметров диастолической функции желудочков сердца по сравнению с исходными значениями: увеличение Елж (р<0,001), Е/Алж (р<0,001), уменьшение Алж (р<0,05), БТлж (р<0,001) и 1УЯТлж (р<0,001); увеличение Епж (р<0,01), Е/Апж (р<0,001), уменьшение Апж (р<0,05), БТпж (р<0,01) и 1УЯТпж (р<0,01). В результате лечения лозартаном также отмечено улучшение диастолической функции: повышение Елж (р<0,01) и отношения Е/Алж(р<0,001), уменьшение Алж (р<0,05), БТлж (р<0,001) и ГУЛТлж (р<0,001).

Таким образом, данные эхокардиографического исследования показали, что у больных АГ с ДЭ в результате терапии эналаприлом и лозартаном наблюдалось уменьшение размеров и объемов ЛЖ в систолу и диастолу, гипертрофии миокарда ЛЖ, а также улучшение диастолической функции желудочков сердца.

Всем больным была проведена ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи. У обследуемых больных АГ с наличием ДЭ исходно зарегистрирована межполушарная асимметрия кровотока. В результате лечения эналаприлом и лозартаном коэффициент асимметрии уменьшился в ОСА, ВСА, ПА, СМА и ЗМА по сравнению с исходными значениями (таблица 5).

На фоне терапии эналаприлом отмечалось достоверное увеличение максимальной систолической скорости кровотока (Уб) в ОСА (р<0,01), ВСА (р<0,05), ПА (р<0,01), СМА (р<0,01), ЗМА (р<0,01), ОА (р<0,01), уменьшение диаметра ОСА слева (р<0,05). В результате лечения лозартаном наблюдалось достоверное увеличение максимальной систолической скорости кровотока в ОСА (р<0,01), ВСА (р<0,01), СМА (р<0,001), ПА (р<0,01) и ЗМА (р<0,01), ОА (р<0,01). Необходимо также отметить уменьшение диаметра ОСА справа и слева по сравнению с исходными значениями (таблица 6).

При исследовании функциональной реактивности в бассейне СМА (таблица 7) в группе пациентов, получавших в качестве антигипертензионной терапии эналаприл, отмечалось увеличение линейной скорости (р<0,01), конечно-диа-

Таблица 5

Динамика коэффициента асимметрии в результате лечения_

АГ+ДЭ

эналаприл лозартан

показатель (п= 49) (п=53)

исходно после исходно после

лечения лечения

КА ОСА, % 13,2±2,0 7,8±0,8** 12,5±1,8 6,6±0,8**

КА ВСА, % 12,0±1,4 7,7±0,8** 10,4±1,3 8,1±1,2*

КА ПА, % 20,5±2,4 10,5±1,8*** 19,8±3,4 9,9±1,6**

КА СМА,% 5,7±0,9 3,4±0,6** 6,9±0,8 2,3±0,6**

КА ЗМА, % 9,4±1,8 6,4±1,0** 7,8±1,8 6,1±0,8*

Таблица 6

Динамика морфофункциональных показателей кровотока в сосудах головы и

шеи у больных АГ с ДЭ исходно и в результате лечения _эналаприлом и лозартаном_

Показатель АГ+ДЭ эналаприл (п=49) АГ+ДЭ лозартан(п=53)

исходно после лечения исходно после лечения

Уб ОСА, см/с 42,5±1,8 52,7±1,2** 42,7±1,7 54,9±1,2**

Уб ВСА, см/с 45,9±2,0 47,4±1,2* 42,6±1,9 51,8±1,4**

Уэ ПА, см/с 32,1±8,6 48,4±5,2*** 32,6±7,7 50,8±4,9**

Уб СМА, см/с 91,9±8,8 102,6±2,6** 89,2±7,8 110,8±2,9**

Уэ ЗМА, см/с 50,8±4,2 57,3±2,8** 47,8±4,3 56,9±2,2**

Уз ОА, см/с 37,5±12,2 52,2±4,3*** 34,9±10,9 52,8±3,7**

Диаметр ОСА справа, см 0,56±0,01 0,55±0,01 0,58±0,01 0,56±0,01*

КИМ ОСА справа, мм 0,73±0,003 0,67±0,003* 0,72±0,004 0,65±0,003**

Диаметр ВСА справа, см 0,40±0,01 0,40±0,01 0,42±0,01 0,42±0,01

Диаметр ПА справа, см 0,30±0,01 0,30±0,01 0,30±0,008 0,30±0,007

Диаметр ОСА слева, см 0,57±0,01 0,55±0,01* 0,58±0,01 0,55±0,01

КИМ ОСА слева, мм 0,74±0,005 0,67±0,003* 0,75±0,004 0,64±0,003**

Диаметр ВСА слева, см 0,40±0,01 0,40±0,01 0,42±0,01 0,41 ±0,01

Диаметр ПА слева, см 0,33±0,01 0,33±0,01 0,33±0,002 0,33±0,003

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001.

столической скорости (Ус1) кровотока (р<0,001), ИЦВР (р<0,001), уменьшение индекса циркуляторного сопротивления (И) (р<0,01), индекса пульсации (Р1) (р<0,01). В результате лечения эналаприлом отмечено увеличение диапазона вазоконстрикции (повышение индекса Кр-) (р<0,001), расширение диапазона вазодилатации (увеличение Кр+) (р<0,001), а также снижение индекса Линде-гарда (1Ь) с 3,29±0,25 до 2,20±0,07 (р<0,001). Как показало исследование функциональной реактивности артерий, в результате терапии лозартаном отмечалось увеличение Уб (р<0,01), Ус! (р<0,001), ИЦВР (р<0,001), уменьшение И (р<0,001), Р1 (р<0,01). В результате лечения лозартаном произошло значительное увеличение диапазона вазоконстрикции (повышение индекса Кр-) (р<0,001), расширение диапазона вазодилатации (увеличение Кр+) (р<0,001), регресс ангиоспазма в бассейне СМА в виде снижения 1Ь с 3,3±0,9 до 1,81±0,07 (р<0,001). В нашем исследовании проведена сравнительная характеристика действия эналаприла и лозартана на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока. С этой целью проведен однофакторный дисперсионный анализ, который показал более выраженное влияние лозартана на Уэ (р<0,01) и Ус1 (р<0,01) по сравнению с эналаприлом.

Таблица 7

Динамика показателей функциональной реактивности в бассейне средней моз-

говой артерии в результате лечения эналаприлом и лозартаном

Показатель АГ+ДЭ эналаприл (п=49) АГ+ДЭ лозартан (п=53)

исходно после лечения исходно после лечения

Уз, см/с 91,9±8,8 102,6±1,6** 89,2±7,8 110,8±2,9**

Ус1, см/с 33,2±4,8 43,4±1,1*** 29,2±4,9 47,9±1,7***

ТМАХ, см/с 50,6±6,2 58,7±3,3*** 51,9±5,9 63,6±3,9**

Кр+ 1,12±0,02 1,26±0,02** 1,14±0,02 1,29±0,02***

Кр- 0,25±0,02 0,36±0,02*** 0,26±0,01 0,43±0,01***

И 0,64±0,11 0,57±0,09** 0,67±0,11 0,56±0,09***

Р1 1,16±0,06 1,01±0,03** 1,15±0,02 0,98±0,02**

ИЦВР,% 40,4±2,6 57,2±1,0*** 37,0±1,6 60,6±1,5***

Примечание: **-р<0,01; ***-р<0,001.

Таким образом, у больных АГ с наличием ДЭ лозартан и эналаприл оказывали благоприятное влияние на церебральную гемодинамику в виде увеличения максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока. Терапия лозартаном и эналаприлом способствовала увеличению индекса це-реброваскулярной реактивности и коэффициентов вазоконстрикции и вазоди-латации, а также снижению повышенных индексов циркуляторного сопротивления и пульсации. Необходимо отметить более выраженное влияние лозартана на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока у больных АГ с наличием ДЭ.

ВЫВОДЫ

1. Терапия эналаприлом и лозартаном у больных АГ с ДЭ оказывает выраженный антигипертензивный эффект по данным офисного измерения АГ, способствует уменьшению выраженности и длительности проявлений неврологической симптоматики, в том числе регрессу цефалгического и вестибуло-атаксического синдромов.

2. У больных АГ с ДЭ лечение эналаприлом и лозартаном способствуют улучшению нейропсихического статуса, в том числе уменьшению выраженности когнитивных нарушений, астении, депрессии, тревоги.

3. Лечение эналаприлом и лозартаном у больных АГ с ДЭ снижает системное АД, уменьшает средние значения и индексы времени САД и ДАД, снижает вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, повышает степень ночного снижения САД и ДАД, уменьшает величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД. Лозартан оказывает более выраженное антигипертензив-ное влияние на САД и ДАД в дневные часы и на ДАД в ночные часы по сравнению с эналаприлом.

4. По данным эхокардиографического исследования терапия эналаприлом у больных АГ с наличием ДЭ способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, повышает сократительную функцию ЛЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков сердца.

5. Терапия лозартаном у больных АГ с ДЭ уменьшает выраженность гипертрофии ЛЖ и улучшает скоростные и временные показатели диастоличе-ской функции желудочков сердца.

6. По данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи эна-лаприл и лозартан оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние мозгового кровообращения у больных АГ с наличием ДЭ в виде повышения максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока, нормализации периферического сопротивления мозговых артерий, повышения резерва вазодилатации и вазоконстрикции.

7. У больных АГ с ДЭ по данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи лозартан оказывает более выраженное влияние на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии по сравнению с эналаприлом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления ночной гипертензии и оценки эффективности антигипертензивной терапии больным АГ с наличием ДЭ необходимо проведение суточного мониторирования АД.

2. Больным АГ с наличием ДЭ рекомендовано проведение ультразвукового исследования сосудов головы и шеи с применением функциональных проб с целью определения морфофункциональных параметров кровотока и резерва вазодилатации и вазоконстрикции сосудов головы и шеи.

3. С целью коррекции системной артериальной гипертонии, нарушений суточного профиля АД, регресса гипертрофии ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца и улучшения мозговой гемодинамики больным АГ с ДЭ показано назначение эналаприла в дозе15-20 мг в сутки или лозартана в дозе 50 мг в сутки.

4. Больным АГ с наличием ДЭ с недостаточной степенью ночного снижения ДАД, при низких значениях максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии рекомендовано назначение лозартана в дозе 50 мг в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Столбова С. А. Функциональное состояние церебральной гемодинамики на фоне лечения препаратом гизаар у больных артериальной гипертонией / С.А. Столбова, С.М. Кляшев, A.A. Прилепова // Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2007,- С.124-125.

2. Столбова С.А. Опыт применения препарата гизаар в лечении больных

артериальной гипертонией/ С.А. Столбова, С.М. Кляшев // Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. УРАЛ-2007». -Тюмень, 2007.- С. 101.

3. Столбова С.А. Оценка влияния гизаара на гемодинамику у больных артериальной гипертонией / С.А. Столбова, С.М. Кляшев, A.A. Прилепова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Кардиология без границ. - Москва, 2007,- С.294-295.

4. Столбова С.А. Церебропротективная и гипотензивная эффективность гизаара у больных артериальной гипертонией / С.А. Столбова, С.М. Кляшев // Сборник тезисов II Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва, 2007.- С.205.

5. Применение ультразвуковой доплерографии для оценки эффективности препарата «Гизаар» у больных артериальной гипертонией с сопутствующей це-реброваскулярной патологией / С.А. Столбова, С.М. Кляшев, A.A. Прилепова, С.Н. Колесникова // Сборник тезисов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - Челябинск, 2008,- С.95.

6. Столбова С.А. Влияние терапии гизааром на церебральную гемодинамику у больных артериальной гипертонией с сопутствующей неврологической симптоматикой / С.А. Столбова С.А., С.М. Кляшев, A.A. Прилепова // Материалы III съезда кардиологов Уральского Федерального округа. - Тюмень, 2008.-С.75.

*7. Столбова С.А. Эффективность комбинированного препарата гизаар у больных артериальной гипертонией с сопутствующими цереброваскулярными нарушениями / С.А. Столбова, С.М. Кляшев // Медицинская наука и образование Урала,- 2008.- №4,- С.11-14.

8. Профилактика цереброваскулярных осложнений у больных артериальной гипертонией: комбинированный препарат гизаар / С.А. Столбова, С.М. Кляшев, A.A. Прилепова, С.Н. Колесникова // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008». - Москва, 2008,- С.42-43.

9. Столбова С.А. Комбинированный препарат гизаар: лечение артериальной гипертонии с сопутствующей цереброваскулярной патологией / С.А. Столбова, С.М. Кляшев II Материалы XV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии».- Тюмень, 2008,- С.63-64.

10. Столбова С.А. Коррекция гемодинамических нарушений у больных с цереброваскулярной патологией. Применение антагонистов ангиотензиновых рецепторов / С.А. Столбова, С.М. Кляшев // Материалы I Национального конгресса «Кардионеврология». Москва, 2008. - С.279.

11. Столбова С.А. Динамика церебральной гемодинамики на фоне лечения препаратом козаар у больных артериальной гипертонией / С.А. Столбова, Ю.М. Кляшева // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009». - Москва, 2009,- С.58.

12. Столбова С.А. Оценка применения антагонистов рецепторов ангио-

тензина у больных артериальной гипертонией / С.А. Столбова, Ю.М. Кляшева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». - Москва, 2009,- С.346.

13. Столбова С.А. Коррекция гемодинамических нарушений у больных артериальной гипертонией с сопутствующей цереброваскулярной патологией. Применение козаара / С.А Столбова // Сборник тезисов международного конгресса по гериартрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень, 27-29 мая, 2009,- Тюмень, 2009,- С.237-238.

14. Динамика гипертрофии левого желудочка под влиянием терапии бло-катором рецепторов ангиотензина лозартаном у больных артериальной гипертонией с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии / С.А Столбова, С.М. Кляшев С.М., С.Ю. Кляшева, Л.В. Скроцкая, М.В. Терешин // Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009». «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень, 2009. -С.110.

*15. Столбова С.А. Эффективность антигштергензивной терапии у больных артериальной гипертонией с наличием цереброваскулярных заболеваний / С.А. Столбова, С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - №2,- С. 124-125.

16. Столбова С.А. Блокаторы рецепторов ангиотензина в лечении артериальной гипертонии. Исследование церебральной гемодинамики / С.А. Столбова, Ю.М. Кляшева // Тезисы докладов Второго Международного конгресса «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней». - Санкт-Петербург, 2009,-С. 104.

* - отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАДц - диастолическое артериальное давление за день

ДАДн - диастолическое артериальное давление за ночь

ДПЖ - диаметр правого желудочка

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИНММ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИЦВР - индекс цереброваскулярной реактивности

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КИМ - комплекс интима-медиа

КСР - конечно-систолический размер левого желудочка

КСО - конечно-систолический объем левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

ОА - основная артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПЖ - правый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

САДд - систолическое артериальное давление за день

САДн - систолическое артериальное давление за ночь

СМА - средняя мозговая артерия

СУП - скорость утреннего подъема

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

И - индекс Линдегарда

Ус1 - конечно-диастолическая скорость кровотока

Уб - максимальная систолическая (линейная) скорость кровотока

Р1 - индекс пульсации

Ш - индекс циркуляторного сопротивления

СТОЛБОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С НАЛИЧИЕМ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.02.10 г. Усл. печ. л. 1,0. Бумага писчая №1.

Тираж 100 экз. Заказ 124. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г.Тюмень, ул.Одесская,52А. Лицензия № 17-0007.

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, приводящим к поражению органов-мишеней и высокой сердечно-сосудистой смертности. Так, по данным центра профилактической медицины, распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин - 41,1% [2,5,7, 10,63,64]. Профилактика, ранняя диагностика и своевременное лечение сосудистых заболеваний представляют одну из самых актуальных проблем в современной кардиологии [2,7,10,20,38,48,59]. Распространенность цереброваскулярных поражений составляет 13,3% среди всех заболеваний [6,37,38]. Показано, что в России показатель смертности от цереброваскулярной патологии является одним из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс. населения) [7,10,20,25,26,33,48,59,91,132,165,226], кроме того, сохраняется тенденция ко все более ранней инвалидности населения от инсультов [20,24,26,46,51,57,133].

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) составляет 27,7% среди всех форм цереброваскулярных заболеваний, причем частота ДЭ у больных с АГ составляет от 43,6 до 92,0% [6,16,24,26,33,40,46,51,57,60].

Прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде ДЭ развивается в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне АГ, атеросклероза или их сочетания [22,26,29,38,46,48,59,76,85,108,255]. Прогредиентное течение АГ в течение 5-6 лет обусловливает развитие выраженных цереброваскулярных расстройств^16,23,25,40,46,51,54,91].

Гемодинамические и патофизиологические сдвиги, возникающие 1 при АГ, приводят к дегенеративным структурным изменениями в стенке артерий и развитию гипертонической ангиопатии головного мозга [24,27, 33,34,35,37,40,57,60,76,79,107,112,131,147,282]. Гипоксические изменения мозга, обусловливающие появление неврологических расстройств и декомпенсацию нервнопсихического дефекта при цереброваскулярной патологии, во многом определяются резервными возможностями центральной и церебральной гемодинамики [19,27,57,60,76,118,126,131,139, 143,167,255,286,289]. Важнейшими моментами, определяющими степень и успешность переключения мозга на коллатеральное кровоснабжение, являются: состояние сердечной деятельности, уровень общего артериального давления (АД), состояние стенок мозговых сосудов, а также функциональное состояние нервных клеток [7,16,25,33,37,46,91,123,131, 135,210, 276].

Высокая частота нарушений мозгового кровообращения обусловлена тем, что регулярную антигипертензивную терапию получают лишь 8% больных АГ [7,20,38,48,59,119,123,135,163]. Наиболее раннее лечение гипертонии, построенное на современных принципах, может оказать профилактическое воздействие на развитие ДЭ или замедлить темп ее прогрессирования [110,112,114,123,134,255,256]. В настоящее время огромное значение приобретает ранняя диагностика ДЭ, поскольку доказано, что своевременно назначенные лечебные мероприятия приводят к существенному (более чем на 80%) уменьшению случаев церебральных осложнений [16,33,46,51,57,123,134,13 5,256,272].

В настоящее время достигнуты определенные успехи в применении антигипертензивных препаратов при лечении АГ.1 Перспективными средствами в лечении АГ остаются ингибиторы ангиотезинпревращаю-щего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА).

Ингибиторы АПФ и АРА отличаются высокой антигипертензив-ной эффективностью с васкуло-, кардио- и ренопротективным действием, снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличением продолжительности жизни. Антагонисты рецепторов ангиотензина обеспечивают антигипертензивный, кардиопротективный и церебропро-тективный эффекты и не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмены [45,55,64,72,75,87,93,99,102,103,119,122, 141,145,152,160,173,177,190,196,200,228,233,249,259,263,289,300].

Однако, в настоящее время имеется немного исследований, посвященных изучению влияние ингибиторов АПФ и АРА на параметры церебральной гемодинамики и клиническое течение цереброваскуля-рных заболеваний у больных АГ. Поэтому, представляет интерес сравнительное исследование фармакотерапевтического эффекта ингибиторов АПФ и АРА у больных АГ с наличием ДЭ, в том числе изучение влияния вышеуказанных групп препаратов на внутрисердечную и церебральную гемодинамику у данной категории больных.

Цель исследования

По данным комплексного функционального исследования изучить влияние ингибитора АПФ эналаприла и антагониста рецепторов ангио-тензина лозартана на внутрисердечную и мозговую гемодинамику у больных АГ с наличием ДЭ.

Задачи

1. Оценить влияние эналаприла и лозартана на клиническое состояние больных АГ с наличием ДЭ.

2. Изучить влияние терапии эналаприлом и лозартаном на системную АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД у больных АГ с наличием ДЭ.

3. Оценить воздействие эналаприла и лозартана на ремоделирова-ние и сократительную функцию левого желудочка (ЛЖ) у больных АГ с ДЭ.

4. Исследовать влияние эналаприла и лозартана на параметры диа-столической функции желудочков сердца у больных АГ с признаками ДЭ.

5. По данным ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи у больных АГ с наличием ДЭ изучить действие эналаприла и лозартана на церебральную гемодинамику.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте у больных АГ с наличием ДЭ изучено влияние ингибитора АПФ эналаприла и антагониста рецепторов ангиотензина лозартана на клинические проявления ДЭ, суточный профиль АД, внутрисердечную гемодинамику, диастолическую функцию желудочков сердца, а также функциональное состояние церебральной гемодинамики.

Показана высокая эффективность эналаприла у больных АГ с наличием ДЭ в плане коррекции системной артериальной гипертонии, улучшения суточного профиля АД по данным суточного мониторирова-ния АД, заключающегося в уменьшении средних значений, индексов времени, вариабельности систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, увеличения степени ночного снижения САД и ДАД. У больных АГ с наличием ДЭ по данным эхокардио-графии выявлено уменьшение степени гипертрофии ЛЖ, улучшение сократительной функции ЛЖ и диастолической функции желудочков сердца. Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи у обследованных больных показали благоприятное влияние эналаприла на церебральную гемодинамику.

Выявлено положительное влияние лозартана на суточный профиль АД у больных АГ с наличием ДЭ, показано более выраженное антиги-пертензивное влияние лозартана на САД и ДАД в дневные часы и на ДАД в ночные часы по сравнению с эналаприлом. Эхокардиографиче-ское исследование показало благоприятное влияние лозартана на ремо-делирование миокарда ЛЖ, диастолическую функцию желудочков сердца и параметры церебральной гемодинамики. У больных АГ с явлениями ДЭ выявлено более выраженное влияние лозартана на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии по сравнению с эналаприлом.

Практическое значение исследования

С целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления ночной гипертензии и оценки эффективности антигипертензивной терапии больным АГ с наличием ДЭ предложено проведение суточного мо-ниторирования АД.

Больным АГ с наличием ДЭ обосновано проведение ультразвукового исследования сосудов головы и шеи с применением функциональных проб с целью определения морфофункциональных параметров кровотока и резерва вазодилатации и вазоконстрикции сосудов головы и шеи.

С целью коррекции системной артериальной гипертонии, нарушений суточного профиля АД, регресса гипертрофии ЛЖ, улучшения диа-столической функции желудочков сердца и улучшения мозговой гемодинамики больным АГ с ДЭ рекомендовано назначение эналаприла или лозартана.

С учетом особенностей суточного профиля АД, состояния мозгового кровообращения больным АГ с проявлениями ДЭ разработаны критерии дифференцированного назначения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина. Больным АГ с наличием ДЭ с недостаточной степенью ночного снижения ДАД, при выраженном снижении максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии предложено назначение лозартана.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Терапия эналаприлом и лозартаном у больных АГ с ДЭ оказывает выраженный антигипертензивный эффект по данным офисного измерения АГ, способствует уменьшению выраженности и длительности проявлений общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, улучшению нейропсихического профиля.

2. У больных АГ с наличием ДЭ лечение эналаприлом и лозартаном улучшает суточный профиль АД, уменьшает средние значения, индексы времени, вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, увеличивает степень ночного снижения САД и ДАД, уменьшает скорость и величину утреннего подъема САД и ДАД. Лозартан оказывает более выраженное антигипертензивное влияние на САД и ДАД в дневные часы и на ДАД в ночные часы по сравнению с эналаприлом.

3. По данным эхокардиографического исследования терапия эналаприлом и лозартаном у больных АГ с наличием ДЭ улучшает процессы ремоделирования ЛЖ, способствует нормализации скоростных и временных показателей диастолической функции желудочков сердца.

4. У больных АГ с наличием ДЭ по данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи эналаприл и лозартан оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние мозгового кровообращения в виде повышения максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока, нормализации периферического сопротивления мозговых артерий, повышения резерва вазодилатации и вазоконстрикции. Лозартан оказывает более выраженное влияние на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии по сравнению с эналаприлом.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического, терапевтического отделений и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на II съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), на XV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), на XVI ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 7 рисунков и 21 таблицу. Список литературы включает 167 отечественных и 134 зарубежных источников.

выводы

1. Терапия эналаприлом и лозартаном у больных АГ с ДЭ оказывает выраженный антигипертензивный эффект по данным офисного измерения АГ, способствует уменьшению выраженности и длительности проявлений неврологической симптоматики, в том числе регрессу це-фалгического и вестибуло-атаксического синдромов.

2. У больных АГ с ДЭ лечение эналаприлом и лозартаном способствуют улучшению нейропсихического статуса, в том числе уменьшению выраженности когнитивных нарушений, астении, депрессии, тревоги.

3. Лечение эналаприлом и лозартаном у больных АГ с ДЭ снижает системное АД, уменьшает средние значения и индексы времени САД" и ДАД, снижает вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, повышает степень ночного снижения САД и ДАД, уменьшает величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД. Лозартан оказывает более выраженное антигипертензивное влияние на САД и ДАД в дневные часы и на ДАД в ночные часы по сравнению с эналаприлом.

4. По данным эхокардиографического исследования терапия эналаприлом у больных АГ с наличием ДЭ способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, повышает сократительную функцию ЛЖ, улучшает диа-столическую функцию желудочков сердца.

5. Терапия лозартаном у больных АГ с ДЭ уменьшает выраженность гипертрофии ЛЖ и улучшает скоростные и временные показатели диастолической функции желудочков сердца.

6. По данным ультразвукового исследования сосудов, головы и шеи эналаприл и лозартан оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние мозгового кровообращения у больных АГ с наличием ДЭ в виде повышения максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока, нормализации периферического сопротивления мозговых артерий, повышения резерва вазодилатации и вазоконстрикции.

7. У больных АГ с ДЭ по данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи лозартан оказывает более выраженное влияние на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии по сравнению с эна-лаприлом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления ночной гипертензии и оценки эффективности антигипертензивной терапии больным АГ с наличием ДЭ необходимо проведение суточного мониторирования АД.

2. Больным АГ с наличием ДЭ рекомендовано проведение ультразвукового исследования сосудов головы и шеи с применением функциональных проб с целью определения морфофункциональных параметров кровотока и резерва вазодилатации и вазоконстрикции сосудов головы и шеи.

3. С целью коррекции системной артериальной гипертонии, нарушений суточного профиля АД, регресса гипертрофии ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца и улучшения мозговой гемодинамики больным АГ с ДЭ показано назначение эналаприла в дозе 15 - 20 мг в сутки или лозартана в дозе 50 мг в сутки.

4. Больным АГ с наличием ДЭ с недостаточной степенью ночного снижения ДАД, при низких значениях максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии рекомендовано назначение лозартана в дозе 50 мг в сутки.