Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Коррекция нарушений гомеостаза направленной фармакотерапией и методами экстракорпоральной детоксикации при остром гнойном перитоните

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

на правах рукописи

ТАСЛИЦКИЙ Лев Исаакович

УДК 616. 381-002. 1: 616. 36-008. 64

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА НАПРАВЛЕННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИЕЙ И МЕТОДАМИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

А в т о реферат диссертации на соискание! ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1991

Работа выполнена в Запорожском институте усовершенствования врачей им. М. Горького (ректор—проф. В. Г. Шершнев) научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Г. А. Шифрин

научный консультант — доктор медицинских наук, профессор В. А. Туманский

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор В. Н. Семенов

доктор медицинских наук, профессор В. А. Гологорский Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М: Сеченова.

..• Защита состоится «_»_1991 года в _

часов на заседании специализированного совета (К. 974.35.01) в научио-исслсдовательском институте «Лазерной медицины» МЗ СССР. Адрес: Москва, ул. Студенческая, д. 40. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЛМ. Автореферат разослан «_»_1991 года.

ученый секретарь Специализированного совета

НИИЛМ МЗ СССР доктор медицинских наук, профессор

в, и. козлов

,ш?ГГУЛЛЬНОСТЬ ТЕШ. Раахитие хирургии и анестезиологии-реаниматологии иОПйюсобствовапо увеличению численности выздоравливающих больных, ранее , считавшихся инкурабельными. Однако уровень послеоперационной леталь-■т";:йости при остром гнойном перитоните остается очень высоким и колеблет-'ся "'от 10 до 80% (К С.Симонян,1971, ,0. К. Скобелкин,1981., В. А. Попов, 1985. .В.Т.Зайцев, 1989., Т. Вокег,1971. ,К.О. ЬеИгап еЬ а1,19ВГ).Нарушения гомеостаза, ответственные за неблагоприятный исход, наступав ют в результате рассогласования во взаимодействии адаптивных и репара-тивных механизмов организменного, органного и клеточного уровней. Они проявляются различной степенью несостоятельности функциональных систем организма и клиническими вариантами тяжести течения ^заболеваний.

Как считают В.А.Гологорский(1987) и Г.А. Рябов(1988), неблагоприятный исход при остром гнойном перитоните связан со снижением энергоо-. беспеченности процессов жизнедеятельности. Степень: энергопотребности организма достаточно точно можно оценить по интенсивности его обме-на(Г.А.Шифрин,1990). Однако определение тяжести нарушений метаболизма и кислородного режима, ответственных за танатогенеэ острого гнойного перитонита, практически не используется для количественной оценки нарушений гомеостаза и способности методов,интенсивной терапии обеспечить его постоянство, изменчивость и сопряженность.Посиндромный подход •к проблеме интенсивной терапии не позволяет полностью учесть индивидуальную адаптивную способность организма, поскольку оптимум ее требует обеспечения гомеостаза, который редко лежит в пределах так называемой "нормы" и зависит от генотипических особенностей пациентаШ.Б. Нему с, 1983, В. Д. Братусь, Д. М. 1Иерман,1989). Терапия, проводимая посинд-ромно, не всегда может способствовать достижению положительного результата, о чем свидетельствует высокий уровень послеоперационной летальности, ; .

Важнейшую роль в обеспечении жизнедеятельности играет .массообмен воды, которая является не просто растворителем в биологических системах, но и активно участвует во всех адаптационных механизмах. Особенно

велика роль связанной воды, которая определяет интенсивность транскапиллярного обмена и скорость процесса регенерации(В.С.Корнилова,!987., Г.И.Лукомский, 1Э88.,].Е.Ва11еу.,1988). Поэтому изучение состояния кислородного режима, скорости метаболизма и характера ыассообмена жидкости при различном•течении острого гнойного перитонита и на этапах его лечения позволит определить способность методов интенсивной терапии обеспечить эффективную коррекцию нарушений гомеостаза и наметить пути дальнейшего уменьшения числа неблагоприятных исходов. ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценить эффективность коррекции нарушений гомеостаза методами направленной фармакотерапии и экстракорпоральной детоксикации и повысить их результативность при остром гнойном перитоните.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

. 1.Исследовать изменения обьема общей,свободной и связанной воды при экспериментальном перитоните и при лечении .его Методами направленной фармакотерапиии.

2.Изучить основные, параметры гемодинамики и кислородного режима для уточнения критериев эффективности коррекции гомеостаза при остром гнойном перитоните.

3.Прйвести клинико-физиологическую оценку эффективности направлен ной фармакотерапии симпатолитиками, адреноблокаторами и дофаминерги-ческими средствами, применяемыми в составе комплексной интенсивной терапии острого, гнойного перитонита.

4. Оценить эффективность экстракорпоральных методов детоксикации и улучшить результативность их использования при остром гонойном перитоните. ■■■'.'• "■ '•. ' ■; ' • , ■ ■;.:. Ч„ ■. .. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Системно-количественный подход к оценке нарушений гомеостаза позволил впервые установить тесную функциональную взаимосвязь кислородного режима, транскапиллярного и энергетического обмена

в зависимости от характера течения острого гнойного перитонита. По результатам этих исследований оказалось возможным выделить в терминаль-

ной стадии заболевания обратимую и рефрактерную фазы.

Показано, .что изменения системного транспорта кислорода, его потребления и их сбалансированности с высокой точностью отражают степень нарушений гомеостаза и могут служить ранними критериями эффективности проводимой интенсивной терапии.

Изучение взаимосвязи тяжести течения заболевания и изменений обь-ема общей, свободной и связанной воды в организме при экспериментальном остром гнойном перитоните показало, что увеличение обьема связанной воды служит основным механизмом, танатогенеза и может быть использовано для оценки эффективности методов направленной фармакотерапии. Построена регрессионная математическая модель зависимости гистогемати-ческой проницаемости от вида используемого фармакопрепарата.

Впервые научно обоснована1необходимость использовать в клинике интегральные показатели кислородного режима для количественной оценки тяжести нарушений гомеостаза и определения эффективности применяемых методов' фармакотерапии и экстракорпоральной., детоксикации при остром гнойном перитоните.

■у ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ, : ПОДЛЕЖАЩИЕ РАССМОТРЕНИЮ И ЗАЩИТЕ 1. Показатели кислородного режима: потребление и системный транспорт кислорода, а также их соотношение отражают состояние постоянства и изменчивости гомеостаза, и могут использоваться для интегральной оценки нарушений гсчостаза и определения эффективности методов интенсивной терапии острого гнойного перитонита.

2. Реактивн,(^токсическая стадия острого гнойного перито. та характеризуется уменьшением объема общей воды во всех исследованных в эксперименте .органах за исключением головного мозга.При этом обьем сво-

ч.

бодной воды увеличивается, а обьем связанной-уменьшается. В терми; шь-ной стадии в тканях организма увеличивается количество общей воды и .одновременно уменьшается ее свободная фракция и растет содержание связанной воды. '

Ингибирование олиатергических регуляторных механизмов налоксо-ном в реактивно-токсической стадии экспериментального перитонита приводит к увеличению содержания общей и связанной соды. В терминальной стадии экспериментального перитонита использование кордарона вместе с допамином уменьшает количество связанной води, особенно в миокарде, что перспективно для повышения эффективности комплексной интенсивной терапии.

3.Включение методов направленной фармакотерапии наиболее эффективно в реактивно-токсической стадии острого гнойного перитонита. Фар-макокоррекция кордароном в обратимой фазе терминальной стадии заболевания позволяет добиваться должного' постоянства и изменчивости гомоос-таза при ,словии одновременной стимуляции инотрошгай способности мяо-карда допмином.

4. В фазе компенсации реактивно-токсической стадии острого гнойного перитонита,отличающейся развитием гиперметаСолпческо'го состояния, выраженный детоксикационный"эффект- обеспечивает фракционнный обменный плачмаферез. Его использование в обратимой' фазо терминальной стадии возможно при условии стимуляции допмином инотропной способности миокарда. ■'•.'■'

5.Применение, вено-венозной гемоперфузии для геыосорбции, ультрафильтрации и оксигенации возвращаемой венозной крови эффективно устраняет нарушения гомеостаза.в обратимой фазе терминальной стадии острого гнойного перитонита. . ■ > 4

6. При развитии рефрактерной фазы -терминальной стадии острого гнойного перитонита, в - связи с неспособностью системы кровообращения поддержать необходимую интенсивность кислородного режима, эффективное состояние гомеостаэа может быть достигнуто благодаря проведению вено-аортальной гемоперфузии для детоксикации организма путем одновременного использования гемосорбции и ультрафильтрации с оксигенацией возвращаемой в аорту крови.

- 5 •

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ • РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Системно-количественный анализ состояния кислородного режима и метаболизма у больных с острым гнойным перитонитом и массообмена жидкости в ходе эксперимента позволил выявить основные критерии'нарушений гомеос-таза и использовать их для оценки эффективности интенсивной терапии. В результате оказалось возможным сбалансированное восстановление кислородного режима и транскапиллярного обмена благодаря применению оптимальных вариантов направленной фармакокоррекции и экстракорпоральной детоксикации.Такой подход к применяемым методам интесивной терапии позволил исключить летальность в реактивно-токсической! стадии острого гнойного перитонита и существенно снизить ее в терминальной стадии.

Разработанные варианты фармакотерапии и экстракорпоральной коррекции гомеостаза применяются соответственно тяжести течения острого гнойного перитонита в отделениях реанимации и интенсивной терапии г.Запорожья и области: областной клинической больницы, 3-й,городской . клинической больницы, больницы скорой медицинской помощи, 9-й городской больницы, Бердянской городской больницы. Мелитопольской городской больницы, Пологовской ЦРВ. -

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные'Положения.работы доложены и обсуждены на заседаниях Запорожского областного научного общества анестезиологов и реаниматологовСг. Запорожье-1986,1987,1989,1990,1991 г.г.); на итоговых научных конференциях Запорожского института усовершенствования " врачей(1386,1987,1588,1989,1990); на конференциях молодых ученых-медиков (г.Запорожье 1986,1988); на VII республиканской конференции молодых ученых-медиков (г.Алушта,1986); на областной научно -практической конференции "Применение средств вычислительной техники в анестезиологии и реаниматологии "(г.Бердянск,1987);на V сЪеэде анестезиологов-реаниматологов УССР(г. Ворошиловград,1988); на областной научно-практической конференции "Медицинская гомеостатика в анестезиологии и реаниматологии" (г. Бердянск, 1989); на IV Всесоюзном съезде анестезиоло-

гов-реаниматологов(г.0дессаЛ989); на УШЕвропейском конгрессе анестезиологов (г.Варшава, 1990); на Всесоюзном симпозиуме "Применение малых регуляторов пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии(Мэсква, 1991). '.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА И ОВЬЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы й четырех глав собственных исследований. Работа иллюстрирована 25 рисунка-, ми и 13 таблицами. Указатель литературы включает 220 названий отечественных и зарубежных авторов.

КГЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа носит клинико-экспериментальный характер. .

У 140 больных с острым гнойным перитонитом,для выявления характера нарушений гомеостаза, проведено комплексное исследование состояния центральной и регионарной гемодинамики, кислородного режима и метаболизма. '

В соответствии с клиническими особенностями и поставленными задачами исследования больные были распределены на семь групп. В фазе компенсации реактивно-токсической стадии острого гнойного перитонита находилось 47 больных в возрасте от 18до 72 лет, составивших первую и вторую группы, из них женщин было 20. Причиной развития заболевания служили: острый аппендицит(6), острый холецистит(8), острая кишечная непроходимость (4), перфоративная язва желудка(2), осложнения плановых акушерско-гинекологических вмешательств и операций на органах желудочно-кишечного тракта(27). У этих пациентов для достижения оптимального состояния гомеостаза в состав интенсивной терапии включали адренобло-катор кордаронс1 группа) и фракционный обменный плазмаферез(2группа).

В фазе декомпенсации реактивно-токсической стадии заболевания было 20 человек в возрасте от!8 до б0лет(3 группа), из них женщин -11.

Этиологическими факторами, обусловившими развитие заболевания были: острый аппендицит(4), острый холецистит(б), перфоративная язва желуд-ка(2), острая кишечная непроходимость(1), осложнения акушерско-гинекологических вмешательств и операций на органах желудочно-кишечного тракта(В). Коррекция гомеостаза достигалась включением в состав интенсивной терапии симлатолитика орнида.

Следующими по тяжести клинических проявлений заболевания были больные(5б человек) 4,5 и б групп, среди них мухчин-42, которые находились в фазе обратимого состояния терминальной стадии острого гнойного перитонита, возникавшего у них в связи с" острым аппендицитом(13), остриц холециститом(З), перфоративной язвой желудка(б), острой кишечной непроходимостью(7), осложнениями акушерско-гинекологических вмешательств и операций на органах желудочно-кишечного тракта(21) •.

Соответственно распределению больных по группам для достижения эффективного состояния гомеостаза применяли конкурентное управление гемодинамикой допмином и кордароном, обменный фракционный плаэмаферез со стимуляцией допмином инотропной способности сердца и экстракорпоральную детоксикацию путем вено-венозной гемоперфузии для гемосорбции, ультрафильтрации и оксигенации возвращаемой венозной крови.

Крайне тяжелое течение острого гнойного перитонита(1? человек) с развитием рефрактерной фазы терминальной стадии вызывали острый аппен-дицит(5), острый холецистит(4), перфоративная язва желудка(З), острая кишечная непроходимость(1), осложнения акушерско-Гинекологических вмешательств и операций на органах желудочно-кишечного тракта(4). У этих пациентов, из них 11 мужчин »состояние постоянства и изменчивости гомеостаза достигали с помощью экстракорпоральной детоксикации путем вено-аортальной гемоперфузии для гемосорбвди, ультрафильтрации и оксигенации возвращаемой венозной крови.

Основные параметры газов крови и КОР определяли микроэлектродным методом на аппарате "АМЕ-33 КАШОМЕТ!?", (Дания). Системную оценку показателей кислородного режима проводили по Ю.Н.Шанину<19?8), Г.А.Шифри-

ну(1985), М.Е. Аэи2(1989).

Показатели центральной и периферической гемодинамики изучали ре-оллетизмографическим методомСЕ.А.Лужников, 1983., Н. Р. Палеев1982), ОЦК методом разведения синего Эвансй и импедансометрии (М.И. Лыткин, 1981.,В. А. Аркатов,1989. ,(З.Но11ег,е1 а1. ,1971). Оценка состояния микроциркуляции проводилась нами по уровню коллоидно-онкотического давле-ния(КЦЦ) (А.З. Маневич, 1981), показателю транскапиллярного обмена (Г. А. 'Шифрин, 1984). Осмолярность плазмы измеряли осмометром 0МКА-1Ц. О состоянии анаэробного метаболизма судили по величине избытка лактата (V. НисаЬе,1963).

Показатели гемодинамики, аэробного метаболизма, энергообмена и массообмена жидкости сравнивали с должными величинами, которые определяют генотипические особенности пациентаСЛ.В. Усенко, Г.А. Шифрин, 1990). • •

. В эксперименте острый гнойный перитонит вызывали у 150 половозрелых самцов(12 месяцев) линии Вистар по методике Ф.Ф. Усикова(1984).Характер массообмена воды изучали дилатометрическим методом по Р.А.Саха-новой(1974) в 10 группах подопытных животных.

Полученные результаты обрабатывали по прикладным программам статистической обработки биомедицинской информации, реализованной на ПК 1ВМ ХТ-'ТОШТАИГЧ О.П.МинцерЛ982., А.И. Орлов, 1987) " . РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ '";•.".

В результате проведенного экспериментального исследования установлено, что реактивно-токсическая стадия острого гнойного перитонита отличается уменьшением содержания общей воды во всех исследованных органах, за исключением головного мозга. Во всех органах наступало уменьшение количества связанной воды и увеличивалось количество ее свободной фракции. Больше всего это имело место в миокарде, в'тканях тонкой кишки и головного мозга.

Развитие термлнапьной стадии процесса сопровождалось увеличением

общей воды, резким уменьшением свободной ее фракции и ростом содержания связанной воды. При этом изменения в тканях головного мозга, сердца, легких, селезенки, тонкого ■ кишечника и почек были практически однотипными. Несколько меньше указанные сдвиги были выражены в пе1,ени.

Исследования общей, свободной и связанной воды при использовании фармакопрепаратов направленного действия показали, что они проявляют идентичную способность уменьиать содержание общей воды в тканях ссех исследуемых органов подопытных животных. При совместном использовании налоксона с допмином и кордарона с напоксоном содержание общей воды уменьшалось в сердце, легких, кишечнике и почках. Содержание связанной воды в головном мозге у животных, получавших кордарон с налокеоном, было меньше, чем в контрольной группе в среднем на 42. '77..

Сочетанное введение кордарона с допамином и кордарона с напоксоном вызывало уменьшение содержание связанной воды в миокарде соответственно на 43. IX и 41. А7.. Нужно специально подчеркнуть, что использование антагониста опиатов налоксона менее эффективно влияет на фазовые состояния воды при терминальной стадии острого гнойного перитонита,чем блокада адренбрецепции или стимуляция дофаминергического механизма.

При сравнительной оценке изменений.связанной воды в легких океза-лось, что ее количество уменьшается однозначно под влиянием кордарона и налоксона с допамином. В ткани печени количество связанной воды уменьшается при применении налоксона и допамина или при использовании одного допамина в большей степени, чем при введении комбинаций других препаратов. В селезенке применение налоксона с допмином снижает содержание связанной воды в среднем на 50.8%. В тканях тонкой кишки наиболее эффективно, в среднем на 46.1%, уменьшает количество связанной воды комбинация налоксона с допмином. ',В почках более всего вызывает уменьшение связанной воды допмин(в среднем на 43,4%) и кордарон с на-локсоном(в среднем на 41,2%).

Полученные результаты позволяют судить не только о степени поражения органов, но и представляют возможность оценить эффективность ме-

дикаментоэной фармакокоррекции при различном течении острого гнойного перитонита. Математические закономерности, установленное в ходе анализа результатов исследования, дают основание для дальнейшей клинической разработки вариантов индивидуально корригирующей нарушения гомеостаза интенсивной терапии.

Для больных первых двух групп клинических наблюдений,отличавшихся компенсацией реактивно-токсической стадии острого гнойного перитонита, было характерно снижение интенсивности метаболизма в среднем на 20.1% при избыточной сбалансированности кислородного режима. Интенсивность сосудисто-тканевого транспорта снижалась в среднем на 58%, а кислородный долг составлял 12мп/п. Низкая интенсивность метаболизма не устранялась гипердинашей кровообращения, уровень которой был в пределах 4.2+0.54 л/мин*м2 и не способствовал улучшению висцерального кровотока, остававшегося меньше нормы в среднем на 42%.

Включение кордарона в состав интенсивной терапии у больных первой группы позволяет путем устранения.гипердинамии кровообращения и повышения скорости потребления кислорода организмом достигнуть существенного улучшения транскапиллярного обмена и обеспечить устойчивую стабилизацию гомеостша к 7 послеоперационным суткам.

Фракционный обменный плазмаферез, примененный у больных второй группы в обЪеме не менее 1000мл.,обеспечивал устойчивую стабилизацию состояния с 3 суток, когда сбалансированность кислородного режима доходила до должных значений, улучшалось состояние транскапиллярного обмена и устранялся дефицит ОЦК. Устойчивая нормализация транскапиллярного обмена отмечалась к 7 послеоперационным суткам, когда достигалась должная интенсивность метаболизма и сбалансированность показателей кислородного режима, исчезал кислородный долг и исключались нарушения гемодинамики. .-<•*

В фазе декомпенсации реактивно-токсической стадии заболевания(3 группа), отличавшейся снижением скорости метаболизма в среднем до 50%

- И -

от должного уровня, сбалансированность кислородного режима оставалась избыточной. Нарушения гомеостаза усугублялись расстройствами транскапиллярного обмена, в результате который интенсивность сосудисто-тканевого транспорта снижалась в среднем на 52%, а кислородный долг составлял в среднем ?7.8мл/л. Расстройства аэробного метаболизма усугублялись нарушениями функционирования миокарда, о чем свидетельствует сни- . здание ККД в среднем на 40% от должного уровня, и относительной гипово-лемией, .составлявшей в среднем 17.85%. При этом показатель брюшного , кровотока равнялся в среднем 12% нормальной величины.Применение орнида ; в этой фазе острого гнойного перитонита позволяло стабилизировать состояние больных к 9 послеоперационным суткам,когда потребление кислорода составляло в среднем 154 мл/мин*;.-12, системный транспорт кислоро-да-560 мл/мин*м2, а производительность сердечно-сосудистой системы -3.5 Л/мин-А'М2.

Наиболее тяжелым течением заболевания отличались больные, которые находились в терминальной стадии острого гнойного перитонита. У них имела место полная несостоятельность процессов аэробного метаболизма в условиях прогрессирующей андотою'емии и септицемии. При атом в .фазе обратимого состояния терминальной стадии острого гнойного перитонита интенсивность метаболизма снижалась в среднем на 48% от должного значения и ее уровень, лимитировал системный -транспорт кислорода,составлявший в среднем 328+64.3.мл/мин*м2. Сбалансированность кислородного режима оставалась избыточной, .а интенсивность сосудисто-тканевого транспорта сниженной в среднем на 60%,что обусловило развитие кислородного долга,, составлявшего в среднем 28,Змл/л. Несмотря на эти серьезные расстройства транскапиллярного обмена, реакция сердечно-сосудистой системы проявлялась гипердинамией ""кровообращения, сохранявшейся при относительной нормоволемии. Показатель брюшного кровотока составил в среднем 6% нормальной величины.

Вольным 4,5 и б.групп, находившимся в этой стадии заболевания, в проводимую интенсивную терапию включали соответственно: совместное

•'.'введение допмина и кордарона, обменный фракционный плазмафереэ, проводимый на фоне стимуляции инотропной способности сердца допмином.и экстракорпоральную дётоксикацию путем вено-венозной гемоперфуэии для ге-мосорбции,. ультрафильтрации и ойсигенации возвращаемой венозной крови. Из всех этих методов наиболее эффективной была вено-венозная гемопер-®y3HaJ так как с ее помощью стабилизации состояния больных наступала в первые постперфузионные сутки, когда показатели кислородного режима достигали должных значений и верхней границы их сбалансированности,а потребление кислорода и системный транспорт составили соответственно в среднем 110-118%, и 115-138% должных. На фоне продолжаюшэйся целенаправленной фармакокоррекции нормализация транскапиллярного обмена и метаболизма у этих больных наступают к 5-7 послеоперационным суткам. ^ Применение антагонистического управления гемодинамикой у больных • 4 группы позволяло достигать должной интенсивности метаболизма только спустя 9 суток, а при использовании обменного детоксикационного плаз-мафереза -к 7 послеоперационным суткам.

В рефрактерной"фазе терминальной стадии, в которой находились больные 7 группы, у которых интенсивность метаболизма составляла в среднем 38% должной, была полностью нарушена сбалансированность кислородного режима, а системный транспорт, снижаясь в среднем до 220 мл/л, ограничивал доступность кислорода. При атом имели место "серьезные расстройства транскапиллярного обмена, в результате которых уменьшалась интенсивность сосудисто-тканевого транспорта кислорода в среднем на 49%, а кислородный долг возрастал в среднем до 48,3мл/л. Применение экстракорпоральной детоксикации посредством вено-аортальной гемоперфузии для гемосорбции, ультрафильтрации и оксигенации возвращаемой в аорту крови позволяло к 5 послеоперационным суткам снять компрессионную блокаду интерстициапьного пространства, увеличить' интенсивность сосудисто-тканевого транспорта в среднем на 24% и к 9 суткам ликвидировать кислородный долг. Последующая интенсивная терапия включала методы

- 13 -

направленной фармакокоррекции на протяжении 3-х недель.

ВЫ ВОДЫ

\.Реактивно-токсическая стадия острого гнойного перитонита характеризуется уменьшением обЪема общей воды во всех исследованных в эксперименте органах за исключением головного мозга.Терминальная стадия отличается увеличением общей поды в тканях организма с одновременным уменьшением ее свободной'фракции и ростом содержания связанной воды.

Й.Ингибирование опиатергических регуляторных механизмов налоксоном в реактивно-токсической стадии экспериментального перитонита приводило к увеличению содержания общей и связанной воды. В терминальной стадии экспериментального перитонита использование кордарона вместе с допамином уменьшало количество связанной воды, особенно в миокарде, что пер; спективно для повышения эффективности комплексной интенсивной терапии.

3. Системно-количественный подход к оценке состояния кислородного режима в соответствии с уровнем потребления, и системного транспорта кислорода, а также их соотношением объективно отражает реальную напряженность защитных и компенсаторных механизмов при различном течении острого гнойного перитонита и позволяет точно определить способность используемых методик интенсивной терапии устранять нарушения гомеоста-зя. ' ' . .. ' .: ■

4.Включение в комплексную интенсивную терапию острого гнойного перитонита методов фармакокоррекции нарушений гемодинамики наиболее эффективно в реактивно-токсической стадии заболевания. В фазе его компенсации кордарон устраняет гипердинамию кровообращения, а в фазе декомпенсации орнид улучшает состояние транскапиллярного обмена. В обратимой фазе терминальной стадии острого гнойного перитонита фармакокор-. рекция гемодинамических сдвигов кордароном дает устойчивый результат при условий одновременной стимуляции допмином инотролной способности миокарда.

5,В фазе компенсации реактивно-токсической стадии острого гнойно-

го перитонита наиболее выраженный дезинтоксикационный эффект оказывает фракционный плаэмаферез.

6.В обратимой фа^е терминальной стадии острого гнойного перитонита применение,вено-венозной гемоперфузии для комплексной детоксикации путем гемосорбции, ультрафильтрации и оксигенации возвращаемой венозной крови обеспечивает достижение эффекта уже в первые постперфузион-

■ные сутки, а устойчивая нормализация транскалиллярного обмена и метаболизма наступает к 7 послеоперационным суткам.

7.При развитии рефрактерной фазы терминальной стадии острого гнойного перитонита устранение нарушений гомеостаза может достигаться бла- -годаря комплексной детоксикации организма, проводимой с помощью гемосорбции и ультрафильтрации с использованием вено-аортальной гемоперфузии и оксигенации нагнетаемой в аорту крови. Такая экстракорпоральная коррекция позволяет к 5 послеоперационным суткам устранить серьезные нарушения транскапиллярного обмена и к 9 суткам ликвидировать кислородный долг. •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для индивидуальной системно-количественной оценки тяжести течения заболевания и результативности лечения необходимо использовать интегральные показатели кислородного режима: системный транспорт кислорода, потребление кислорода,показатель кислородного режима и интенсивность сосудисто-тканевого транспорта кислорода.

2. Повышение эффективности интенсивной терапии острого гнойного перитонита в фазе компенсации достигается кордароном в дозе 0.5 ко'/кг каждые 8 часов. - '

3. Использование в фазе.компенсации фракционного детоксикационно-го плазмафереза особенно эффективно, если имеет место выраженная гемо-концентрация, а интенсивность сосудисто-тканевого транспорта падает ниже 90 мл/л.

4. В фазе декомпенсации реактивно-токсической стадии заболевания наиболее аффективным методом детоксикации является гемосорбция вместе

■ - 15 -

с ультрафильтрацией и оксигенацией возращаомой венозной крови, осуществляемые с помощью вено-венозной гемоперфузии.

5. При снижении сердечного индекса ниже 2. 5л/мин*м2 целесообразно применять дезинтоксикационный фракционнный плазмаферез с непрерывной стимуляцией инотропной способности миокарда допмином (4-6мкг/кг*мин). В промежутках между детоксикационными процедурами для'устранения нарушений кислородного режима и метаболизма предпочтительно использовать конкурентное управление гемодинамикой путем совместного применения допмина (3-4 мкг/кг*мин) с кордароном(0.5 ыг/кг* 6-8ч.).

6. При развитии выраженной артериальной гипоксемии можно повысить напряжение кислорода в артериальной крови, применяя орнид в дозировке 0.5-1мг/кг*4 ч.

7. В рефрактерной фаге терминальной стадии острого гнойного перитонита аффективную детоксикацию можно обеспечить путем проведения вено-аортальной гемоперфузии для гемосорбции, ультрафильтрации и оксиге-нации возвращаемой в аорту венозной крови.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Гемодинамический гомеостаз при интенсивной терапии острого панкреатита. /Тезисы докладов республиканской научной конференции.- Запорожье. -1982.-С.190.(в соавторстве).

2. Виды гемодинамического гомеостаза при интенсивной терапии у септический больных./Хирургический сепсис.- М.-1982.-С. 103-105.(в соавторстве).

3. Обезболивание и интенсивная терапия при остром гнойном перитоните. /Вести, хирургии им. Грекова.-1983.-М 12.-С.85-8Я.(в соавторстве) . ...

4. Совершенствование общей анестезии и интенсивной терапии при остром гнойном перитоните./Клин, хирургия.-1983.-N-11.-С.34-38.(в соавторстве)

5. Статусметрия и прогнозирование при шоке./Тезисы пленума проб-

- 1С-

лемных комиссий"Экстремальные и терминальные состояния" и" Научные основы реаниматологии".- М.-1987.-С.46-4?.(в соавторстве ). ' ,

6.Коррекция нарушений кислородного режима при осложненном течении острых хирургических заболеваний органов.брюшной полости./ Общая и неотложная хирургия. -1987,- Вып. 17. -С. 20-25. Св соавторстве).

7.Особенности применения плазмафереза И гемосорбции у больных в реактивно-токсической стадии острого гнойного перитонита./Тезисы докладов V республиканского сьезда анестезиологов и реаниматологов УССР. Ворошиловград.- 1988,- С.413. . .

в.Гоыеостазобеспечивающая интенсивная терапия реактивно-токсической стадии острого гнойного перитонита./ Медицинская гомеостатика в. анестезиологии и реаниматологии. Тезисы докладов научно-практической конференции.- Бердянск.-1989.-С.8-9.(в соавторстве).

9. Взаимосвязь водного обмена с тяжестью течения острого гнойного перитонита/ Медицинская гомеостатика в анестезиологии и реаниматологии. Тезисы докладов научно-практической конференции. "Бердянск. -1989.-С. 115.(в~соавторстве).

10.Патофизиологические особенности реактивно-токсической стадии острого гнойного перитонита и пути повышения эффективности интенсивной терапии./ Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-1989.-N6.-С.40-44. (в соавторстве) .

И. Пути повышения эффективности интенсивной терапии при терминальной стадии острого гнойного перитонита./Тезисы докладов Советс-. ко-Польского симпозиума. -Запорожье,-1989.-С.27 (в соавторства). : 12. Ранние признаки декомпенсации при остром гнойном перитоните и пути повышения эффективности интенсивной терапии./ Клин.хирургия. -1990.-N1.-С. 29-31(в соавторстве). .

13. Conception оГ homeostasisproviding intensive therapy. /Book of abst./8-th EUROPEAN CONGRESS OF ANESTHESIOLOGY, sept.S-15. 1990.

РАЦИОНАЖЗАТОРСНИВ ПРЕДЛЭДЕНИЯ I. Перфузиожга система для вено-артериально-портальной оксигена-ции, ультрафильтрации и гомосорбими: Удостоверение N М"0 от 28.09.87г., виданное Запороякким институтом усовершенствования врачей им. М.ГорькогоСв сопвторстве).

2. Волюметрический способ баланса жидкости при гемофильтрации. Удостоверение N 1171 от 28.09.87г.,выданное Запорожким институтом усовершенствования врачей мм. М. Горького(в соавторстве).

3. Способ коррекции.некомпенсированного метаболического алкалоза гемофильтрацией.. Удостоверение N 1172 от £0.09.87г., шданное Запорожским институтом усовершенствования врачей им. М.Горького,

4. Способ пено-аортальной гемоперфузии для гемосорбции, ультрафильтрами, и оксигейации возвращаемой крови при остром гнойном перитоните. Удостоверение N1336 от 23.12.90г., выданное Залорохским институтом усовершенствования врачей им. М. Горького.

5. Способ коррекции,кислородного режима адреноблокаторами при перитоните. Удостоверение N 1343 от 25.02.91г. , выданное Запорожским

V

институтом усовершенствования врачей им. М.Горького.