Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Детоксикация и иммунокоррекция в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости

/ 11 У %

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

На правах рукописи

МАНУЧАРОВ НОДАРИ КОНСТАНТИНОВИЧ

ДЕТОКСИКАЦИЯ И ИММУНОКОРРЕКЦИЯ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Московской медицинской академии им, И.М.Сеченова и в НИИ-экспериментальной и клинической хирур] им.К.Д.Зристави.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор В. Г.РЯБЦЕВ

доктор медицинских наук, профессор А.В.ХУЧУА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Б.К.ШУРКАЛИН

доктор медицинскх наук, профессор Э.В.ЛУЦЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор В.С.ВАСИЛЬЕВ

Ведущее учреждение - Московский ордена Ленина и орденг дового Красного Знамени научно-исследовательский институт ( рой помощи имени Н.В.Склифосовского.

Защита диссертации состоится "_"_1992 г. ]

_ час. на заседании специализированного совета

Д 074.05.09 при. Московской медицинской академии им.И.М.Сеч« по адресу: г. Москва, ул. Б.Пироговская, д.2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инстж

Автореферат разослан "_"_199 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д 074.05.09 доктор медицинских

наук, профессор Н.С. Королева

•• ' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

■ Актуальность проблемы. В последние годы проблеме экстракорпоральной детоксикации при различных видах острой хирургической патологии органов брюшной полости уделяется все больше внимания.

Анализ структуры летальных исходов при разлитом гнойном перитоните, остром деструктивном панкреатите и гнойном холан-гите обнаруживает прямую зависимость между частотой гнойно-септических осложнений, тяжестью эндотоксикоза, выраженностью синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и показателями

N

летальности. Становится очевидным, что улучшение результатов лечения данного контингента хирургических больных во многом определяется эффективностью детоксикационной терапии (И.И.Ши-манко, 1982; Б.К.Шуркалин с соавт.,1990; Л.А.Эндер с соавт., 1991).

Хотя сегодня в результате использования различных методов интра- и экстракорпоральной детоксикацин удалось существенно снизить летальность при неотложных хирургических заболеваниях органов брюшной полости, в проблеме лечения синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) остается много неизученных вопросов, в частности, таких, как выбор методов детоксикационной и иммуно-коррегирующей терапии, определение показаний к последовательному и сочетанному их применению в зависимости от вида хирурги ческого заболевания и тяжести эндогенной интоксикации и др.

В связи с этим проведение клинико-экспериментального исследования, направленного на решение этих вопросов, является актуальной задачей абдоминальной хирургии.

Целью исследования явилось экспериментальное изучение эффективности различных методов экстракорпоральной детоксикации

в устранении, коррекции нарушений иммунного статуса, профилактике проявлений полиорганной недостаточности, а также разработка оптимальной схемы экстракорпоральной детоксикации и им-мунокоррекции и оценка эффективности ее использования у больных разлитым гнойным перитонитом, панкреонекрозом и гнойным холангитом в сочетании с активной хирургической тактикой воздействия на инфекционный процесс брюшной полости и забрюшинно-го пространства.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

I. Изучить динамику развития СЭИ на основании исследовани биохимических, токсикологических, иммунологических показателей а также морфологических изменений ряда внутренних органов при экспериментально внзванном разлитом гнойном перитоните, деструктивном панкреатите, гнойном холангите.

■ 2. Изучить клинико-морфологические проявления полиорганной недостаточности при экспериментальном моделировании гнойно-септических заболеваний брюшной полости (гнойный перитонит, деструктивный панкреатит, гнойный холангит).

3. Определить эффективность и дать сравнительную клинико-морфологическую оценку различных методов экстракорпоральной де токсикации: гемосорбции (ГС), плазмафереза (1Ш, УФО-крови (УФСК), экстракорпорального подключения ксено-селезенки (ЭПКС) в устранении СЭИ и полиорганной недостаточности (ПОЮ, а также профилактике развития вторичного иммунодефицита в эксперименте

4. Определить дифференцированные показания к применению различных методов экстракорпоральной детоксикации и их комбинации в интенсивном лечении гнойно-септических заболеваний ор-

ганов брюшной полости в зависимости от выраженности СЭИ.

5. Оценить результаты лечения больных разлитым гнойным перитонитом и панкреонекрозом, а такяе гнойным холангитом,получавших традиционное хирургическое лечение и инфузионную де-токсикационную терапию.

6. Изучить эффективность применения методов ГС и ПФ у больных разлитым гнойным перитонитом, гнойным холангитом и панкреонекрозом.

7. Изучить иммунокоррегирующее действие при применении УФСК и ЭПКС у больных с гнойным разлитым перитонитом, гнойным-холангитом и панкреонекрозом.

8. Разработать тактику комплексного лечения больных с наиболее тяжелыми формами разлитого гнойного перитонита, гнойного холангита и гнойными осложнениями панкреонекроза с использованием активного хирургического воздействия на инфекционный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве в сочетании с экстракорпоральной детоксикацией и иммунокоррекцией.

Научная новизна исследования Впервые:

- проведена сравнительная оценка механизмов развития эндоток-сикоза при экспериментальном моделировании гнойного перитонита, деструктивного панкреатита, гнойного холангита на основе комплексного изучения нарушений основных метаболических параметров гомеостаза иммунной системы и морфологических проявлений полиорганной недостаточности;

- экспериментально дана сравнительная морфологическая оценка эффективности применения детоксикационных методов при гнойно-септических заболеваниях брюшной полости (гнойный перитонит,

гнойный холангит, деструктивный панкреатит);

- на экспериментальных моделях доказана эффективность де-токсикационного и иммунокоррегирующего действия экстракорпораль ных методов детоксикации при гнойном перитоните, деструктивном панкреатите и гнойном холангите, а также установлено снижение частоты и интенсивности цроявлений.СПОН при их использовании;

- определены критерии оценки тяжести СЭИ по состоянию метаболического статуса у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости, даны патогенетически обоснованные показания к использованию различных методов экстракорпоралз ной детоксикации;

- доказан иммунокоррегирующнй эффект УФ(Ж и ЭПКС у больныз разлитым гнойным перитонитом, гнойным холангитом и гнойными осложнениями панкреонекроза на фоне активного хирургического лечения с применением программируемых релапаротомий;

- обосновано применение комплексного лечения больных с на: более тяжелыми формами разлитого гнойного перитонита, гнойного холангита и гнойными осложнениями панкреонекроза с использованием программируемых релапаротомий, экстракорпоральной детокси кации и ммунокоррекции.

Практическая значимость исследования:

На основании экспериментального исследования и клинической апробации разработан комплекс детоксикационной и иммунокор регирущей терапии при разлитом гнойном перитоните, гнойном хо лангите и панкреонекрозе.

Разработана тактика активного хирургического воздействия на инфекцию брюшной полости при разлитом гнойном перитоните и панкреонекрозе, заключающаяся в программируемых релапаротоми-ях и с ревизиями и санациями брюшной полости или забрюшинного

пространства.

Улучшены результате оперативных вмешательств у больных с наиболее тяжелыми формами ра'злитого гнойного перитонита, гнойного холангита и гнойными осложнениями панкреонекроза и снижена летальность у этого контингента тяжелых больных.

Внедрение результатов работы. Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность хирургических и реанимационных отделений ГКБ Ji 52 г. Москвы, НИИ экспериментальной и клинической хирургии им.Х.Д.Эристави, Республиканский проти-восепсисный центр, Закавказский Окружной военный госпиталь Д 367.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных

работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на кафедре хирургических болезней санитарно-гигиенического факультета ММА им.И.М.Сеченова, а также на совместной конференции сотрудников НИИ экспериментальной и хищнической хирургии им.К.Д.Эристави, Республиканского противосепсисного центра и Закавказского Окружного военного госпиталя № 367.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы включает 303 источника, в том числе 202 отечественных и 101 зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материал представлен тремя сериями экспериментов, различающихся по характеру моделируемой патологии. Каждая опытная

серия включала по 40 животных, разделенных на 4 подгруппы в зависимости от метода детоксикации и иммунокоррекции (табл.1). Контрольные серии включали по 10 животных с соответствующей патологией,не подвергавшихся лечению методами экстракорпоральной детоксикации.

Таблица I

Характер Конт- ЭкстЕако£Поральные_методщ детоксикац

патологии Роль гемосор- плазма- УФО ЭКДДС всего

бция ферез крови животны

Гноный перитонит 10 10 10 10 10 5О Деструктивный

панкреатит 10 10 10 10 10 50

Гнойный холангит 10 10 10 10 10 50

Итого" ~ 30 30 30 30 30 ~ 150 ~~

Экспериментальное моделирование разлитого гнойного перито ните воспроизводилось по Н.М.Баклыковой (1975) в некоторой модификации, разработанной в НИИ-экспериментальной и клинической хирургии им.К.Д. Эристави (1985).

Деструктивгый панкреатит моделировали по методике.предложенной В.М.Буяновым (1989), воспроизводящей картину панкреатита, достаточно приближенную к клиническим условиям.

Модель гнойного холангита воспроизводили по методу, разра ботанному С.А.Шалимовым (1989).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Работа основана на результата лечения и обследования 443 больных с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (гнойный перитонит, гнойный холангит, деструктивный панкреатит) (см.табл.2), находившихся на лечении в клиниках: кафедры хирургических болезней санитарно-гигиенического факультета ММА им.И.М.Сеченова, НИИ экспериментальной

и клинической хирургии им.К.Д.Эристави, Закавказском Окружном военном госпитале гё 367, Республиканском противосепсисном центре г. Тбилиси в период I985-I99I года.

Распространенные формы гнойного перитонита диагностированы у 191 больного, панкреонекроз - у 127 больных, гнойно-воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных путей,осложнившихся гнойным холангитом у 125 больных.

Распределение больных по группам представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от характера патологии и методов экстракорпоральной детоксикации

Группы больных

_ _Харадте£ патологии _____

Разлитой Деструктив- Гнойный гнойный ный панкреа-холангит перитонит тит

1. Контрольная (без экстракорпоральных методов лечения)

2. Больные с использованием отдельных методов детоксикации:

гемосорбция ' плазмаферез УФСК

эшс

3. Больные с использованием сочетанных методов детоксикации: Пф + жс

ПФ + УФСК ГС + ЭПКС ГС + УФСК

76

41

42

Итого:

57 44 43

25 18 20

19 15 14

7 6 4

6 5 5

58 42 40

19 II 10

17 12 9

10 10 II

12 9 10

191 127 125

Методы проведения экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекции

Детоксикационная терапия осуществлялась в эксперименте

и в клинике по стандартной методике. Первый сеанс детоксика-ции производили на высоте развития СЭИ, оцениваемого по клинической картине, степени выраженности интоксикации, показателям МСМ, ПТ и ЛИИ, тяжести нарушений основных параметров гомео стаза на 3-4 день, а с гнойным холангитом на 6-7 день после воспроизведения экспериментальной патологии.

Гемосорбцию проводили на серийных аппаратах марок УАГ-01 и МСТ по общепринятой методике. В качестве сорбентов использовали отечественные активированные угли марок СКН (-2М, -4М, - ПО. Скорость перфузии через колонку с сорбентом составляла в среднем за сеанс 75 мл/мин с продолжительностью перфузии 60 минут. ГС проводили после гепаринизации по замкнутой вено-венозной системе.

Обменный плазмаферез проводили по вено-венозной схеме с эксфузией 800-1000 мл плазмы у больных и 150-200 мл плазмы у экспериментальных животных. Для этой процедуры использовали ал парат ПФ-0,5 и рефрижераторную центрифугу К-70 (в эксперименте В ходе процедуры и по ее окончании проводили адекватное восполнение плазмопотери солевыми и белковыми растворами.

УФО-крови проводили на серийно-выпускаемом отечественном аппарате "Изольда", через рабочую часть которого, кровь пропускали непрерывно с объемной скоростью 10-20 мл/мин в течение 30 40 мин. Доза облучения составляла 0,6-0,9 Дж/мл.

ЭПКС осуществляли по методике, разработанной в НИИ-трансплантологии и искусственных'органов МЗ СССР (А.Б.Цыпин,1985). Ксеноселезенку после забора промывали 400,0 мл раствора "Евро-коллинз" при температуре 4°С с добавлением 10000 ед. гепарина. Для перфузии использовали перистальтические насосы. Скорость

перфузии 45-50 мл/мин, объем перфузированной крови 1,0-1,5 л.

Экстракорпоральные методы детоксикации и иммунокоррекции в клинической практике использовались нами через 12-24 часа после оперативного вмешательства на высоте нарастания СЭИ и проводились в количестве необходимом для стабилизации состоя- ■ ния больных.

Материалы и методы в инструментальных и лабораторных исследованиях

Для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы определяли основные параметры центральной и периферической гемодинамики методом интегральной тетраполярной рео-графии (М.И.Тищенко,1975) на реографе РГ-04, а также величину артериального давления.

Исследование объема циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов выполнено радиоизотопным методом с использованием альбумина человеческой сыворотки, меченого йодом 131.

Выраженность изменений легочной вентиляции оценивали методом спирографии, которую проводили на аппарате "Мет!атесг-2".Определяли частоту дыханий (ЧД), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), резервный объем вдоха (РоВд), резервный объем выдоха (РоВцд), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), формированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Тиффно (ИТ).

Определялся газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, а также показатели кислотно-основного состояния (КОС).

Коагулогический анализ крови выполняли по общепринятым методикам: время свертывания крови по Ли-Уайту; время рекальцифи-кации плазмы по Еергергоф и Рока в модификации В.П.Балуды; про-тромбиновое время по Квику в модификации Б.А.Кудряшова; тромби-2

новое время по Сирман в модификации Центрального НИИ гематологии и переливания крови; концентрация фибриногена по P.A. Рутбергу; фибриноген Б по Кумайну и Лайонсу в модификации Смита, фибринолитическую активность крови и степень ретракции сгустка по М.А.Котовщиковой и Б.И.Кузнику; фибринстабилизирую-щий фактор (ХШ) системы гемостаза по фиггу; число тромбоцитов в мазках крови, окрашенных бриллиантовым крезиловым синим, содержание гемоглобина - гемоглобинцианидным методом с использованием фотоэлектроколориметра.

Содержание белка в сыворотке определяли биуретовым методом, соотношение белковых фракций методом электрофореза в поли-акряламидном геле с последующей денситометрией, уровень билирубина - по Ендрашику, активность аминогрансфераз (ACT и АЛТ) -по Райтману и Френкелю, креатинина, мочевины - по Попперу, эле! тролитов - фотометрическим способом, сахара - по Хагедорну.йен-сену.

Амилазу сыворотки крови определяли по Sf'üfh, Ное в модификации Г.А.Дроздовой и Э.Г.фексон.

Содержание калия и натрия в эритроцитах исследовано методом пламенной фотометрии.

Определение белковых фракций (альбумины, альфам—глобулины альф^-глобулины, бета-глобулины, гамма-глобулины) сыворотки крови выполнено методом электрофореза на ацетат-целлюлозной пленке.

Содержание серотонина и гистамина определяли унифицированным флюорометрическим методом. Соотношение липидных фракций в сыворотке крови определяли методом тонкослойной хроматографии с предварительным окрашиванием пластин раствором фосфор номолибденовой кислоты с последующей денситометрией.

Уровень средних молекул (СМ) в крови определяли по методике Н.И.Габриэлян (1983).

Параллельно определяли показатели интоксикации - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, продолжительность жизни парамеций в плазме крови пациента (ПТ).

Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А,М,С выполнено методом радиальной иммунодиффузии по М. л НС.ЬОбщее число лимфоцитов в крови определяли стандартным методом.

Количество В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) определяли методом розет-кообразования с эритроцитами барана по методу^¿С(.ПС0 а субкласса В-лимфоцитов (Е^-РОК) в реакции розеткообразования с эритроцитами мышей. Общее количество Т-лимфоцитов Е-РОК определяли методом тотальных Е-розеткообразующих клеток, а субкласс Т- лимфоцитов, образующих "активные" Е-розетки (Еа-РОК) методом \itlWCiH*Кроме того, в периферической крови исследовали фагоцитарную активность лейкоцитов, количество циркулирующих иммунных комплексов, а также пролиферативную активность лимфоцитов в ответ на ФГА (фитогемагглютинин) и гемолитическую активность комплемента сыворотки крови.

Для гистологического и гистохимического исследования кусоч ки паренхиматозных органов (печень, почка, легкие, кишечник и сердце) фиксировали в растворах Карнуа, Буэна, 10% нейтрального формалина и заливали парафином. Срезы, полученные на ротационном микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофук-сином и азуром П эозином. Ставили гистохимические реакции для выявления гликогена и нейтральных мукополисахаридов на Шабада-шу (1949) - (контроль-амилаза), рибонуклеиновой кислоты (РНК) по Эйнарсону (1951) - (контроль-рибонуклеаза), общих белков по

(1966) - (контроль- 10% раствор бензоилхлорида), определяли изоэлектрическую точку (ИЭТ) рибонуклеопротеидов СРНП) при различных значениях рН среды окрашивания по А.А.Шабадашу (1961).

Количественную оценку степени повреждения органов производили точечным методом с использованием сетки Г.Г.Автандило-ва (1880). Степень повреждения выражали в процентах по отношению к площади среза органа.

Часть материала изучали на ультраструктурном уровне. Для этого образцы органов (сердце, легкие) фиксировали в 2,5$ растворе глутаральдегида на фосфатном буфере (0,1 м, рН 7,4) с последующей дополнительной фиксацией в 2% растворе осмия на том же буфере. Затем, после общепринятой обработки ткань заключали в аралдит. Срезы готовили на ультрамикротоме фирмы "Рейхерт", контрастировали уранилацетатом и исследовали в электронном микроскопе ШВ-ЮОБ.

Для оценки двигательной активности ЖКТ использовали модифицированный электрогастрограф ЭГС-4М с приставкой.

Запись полиэлектрограмм проводили с первых суток послеоперационного периода до и после комплекса лечебных мероприятий. При этом активный электрод помещали на правое предплечье, пассивный - на правую голень. Запись проводили последовательно в 4-х диапазонах выделенных часшот (0,05 гц - желудок; 0,2 гц -проксимальный отдел тонкой кишки; 0,1 гц - дистальный отдел toi кой кишки; 0,017 гц - толстая кишка). Длительность зациси поли-электрограмм - 10-15 минут в каждом диапазоне.

Для проведения по показаниям декомпрессии, кишечного лава-жа, энтеросорбции и энтерального з^ондового питания больным во время операции в начальный отдел тонкой кишки устанавливали 2-:

канальный силиконовый зоцц (ЗКС-21).

При интраоперационном зондировании зонд проводился в начальный отдел тонкой кишки с -помощью гибкого, постепенно уменьшающегося в диаметре стального мандрена, помещаемого в просвет канала большего диаметра.

Для внутрикишечных инфузий и энтерального питания использовались растворы и смеси. Общим для тестируемых растворов и питательных смесей являлось то, что состав их ингредиентов, а также соотношение количества олиго- и мономеров были такими же как в естественной энтеральной среде - химусе.

При сохранности функций тонкой кишки для трансинтестиналь-ного питания целесообразно использовать смеси с повышенной нут-ритивной ценностью (1,0-1,5 ккал/л), необходимой для восполнения дефицитов, сформировавшихся вследствие нарушений метаболизма, вызванных патологическим процессом. Такой смесью является выпускаемая промышленностью сбалансированная питательная смесь "Оволакт".

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальный раздел исследований посвящен изучению механизмов развития (СЭИ) при таких экспериментально воспроизводимых заболеваниях как острый перитонит, деструктивный панкреатит и гнойных холангит, являющихся наиболее частыми по клиническим наблюдениям заболеваниями, сопровождающимися гнойно-септи- • ческими осложнениями, и оценке эффективности применения таких методов детоксикационной терапии как ГС,ПФ, УФОК и ЭПКС.

Полученные данные в контрольной группе животных (30 собак) показали, что при остром перитоните и деструктивном панкреатите синдром эвдогенной интоксикации максимально проявлялся на 3-4 сутки, а у животных с гнойным холангитом - на 6-7 сутки.

Результаты динамического обследования животных контрольных групп свидетельствовали о нарастании у них СЭИ и формировании ПОН, сопровождающихся глубокими нарушениями основных параметров гомеостаза. При этом следует отметить, что несмотря' на то, что общая направленность патобиохимических, патофизиологических и патоморфологических сдвигов была однотипна, в ран ние сроки развития разных заболеваний обнаруживаются и некоторые различия (табл.3).

Главными проявлениями описанных патологических состояний являются токсемия, развивающаяся и прогрессирующая вследствие накопления во внутренних средах (кровь, лимфа) значительного количества промежуточных и конечных продуктов метаболизма, а также продуктов тканевого распада и микробных токсинов.

Эндотоксины, которые обусловливают СЭИ, прежде всего, представляют собой продукты нарушения жизнедеятельности клеток, гибель которых приводит к образованию токсических метаболитов. Генез образования промежуточных продуктов метаболизма достаточно сложен, однако ведущая роль здесь по-видимому принадлежит свободно-радикальному окислению, Кроме того важное значение могут иметь и недоокисленные продукты обмена в системе лактат-пируват и цикле трикарбоновых кислот, которые во мн< гом определяют развитие метаболического ацидоза, тканевой гипоксии и снижение энергетического потенциала клетки.

Накопление промежуточных продуктов метаболизма не только воздействует на клетку, но и способствует генерализации эндо-токсикоза.

Среди продуктов промежуточного метаболизма, обладающих вы раженными токсическими свойствами, важное место занимают моле

Таблица 3

Сравнительная' оценка лабораторных показателей в динамике развития эндотоксикоза при экспериментальной патологии у животных контрольной группы

---.---1-,---

Исследуе- Контроль _Перитонит_(я =40)__| _ Панк£еатит_(^ =40)_____Холангит _( ^ _=_40)_____

затели*3" п = 30 1-2 сутки 3-4 сутки 1-2 сутки 3-4 сутки 1-2 сутки 3-4 сутки 6-7 сутки ~Т 2 3 4 5 6 7 8 9

^оулобин 143,9+:13)1 136,1*12,9 123,1*12,8х 119,6*10,Iх 108,3*8,6х 116,4*9,5х 128,3*15,4 112,6*13,2х

4,2*0,1 3,6*0,2* 3,1*0,5х 3,6*0,09 3,05*0,05х 3,9*0,1 3,3*0,6х 3,1*0,2х

ЛецЖГ ■ 7.2±0,56 II,5*1,32х 16,5*1,5х 16,2*1,8х 18,3*1,9х 8,6*0,9 15,4*1,7х 17,1*0,85х Об^ий белок 76,1±6,2 69,5*5,3 60,1*5,9х 70,2*4,1 68,6*2,3 75,1*2,3 68,2*2,1 59,6*2,2х

Альбумины 37,4*1,4 35,3*2,4 34,2*1,9х 36,2*4,3 35,1*2,6 .35,2*3,3 33,9*2,6х 34,6*2,9

Остаточный 0,29*0,04 0,48*0,01х 0,67*0,07х 0,56*0,IIх 0,66*0,04х 0,41*0,003х 0,57*0,006х0,68*0,003 азот (мкмоль/л

¡Й5Х 3,5*0,21 8,98*0,02х 24,5*4,6х 7,2*0,4х II ,1*0,9х 8,1*0,59х 10,6*0,92х II,9*0,4х КЭТ 106,3*8,5 111,6*6,25 219,6*9,9х 131,8*10,7х 156,2*14,2х 109,6*10,1 147,3*12,5х 184,5*16,2х 3,77*0,1 3,5*0,2х 3,2*0,3х 4,12*0,1 3,53*0,09х 3,76*0,09х 3,47*0,053х 3,2*0,017х ммоль/л 139,5*2,7 142,7*1,2 154,8*6,4 152,3*1,4 ' 155,5*4,73 148,1*13,1 153,2*14,5 160,7*14,5

Продолжение табл.3

I ' 2 3 4 5 6 7 8 9

Фибриноген 5^0>4 5,3*1,4 4,2*0,6х 5,9*1,6 6,2*0,7 5,2*0,29 5,0*0,31 4,9*0,37

Фактор ХШ _ системы ге- 43,9*2,6 мостаза в % 57,2*4,3х 63,1*2,4х 52,В*4,5 63,1*5,8х 50,1* 4,8 57,7*5,03х 61,7*2,6х

Билирубин -г+т . мкмоль/л 20,5*1,9х 30,7*2,8х 16,8*1,5х 22,6*2,3х 12,0*0,75 19,0*1,4х 30,0*2,7х

Прямой били- 1,6*0,2 рубин мкмоль/л 5,0*0,3х 8,2*1,4х 5,0*0,6х 7,0*0,6х 3,0*0,08х 6,0*0,05х 9,5*0,82х

Парамецийный тк 0 тест (мин) 10,'"1,<: 10,9*0,9х 5,6*0,5х 14,5*1,3х 10,2*0,9х 15,1*1,37х 10,9*0,85х 5,6*0,07х

Лейкоцитарный 9 ¿+п Т9 9 сн-п 9й индекс инток- с,»-и,¿о 6,3*1,4х 3,72*0,26х 9,6*0,25х 2,4*0,06 4,0*0,03х 8,2*0,76х

сикации (расч.ед)

средне-моле^ 0,246*0,15 0,371*0,02 0,735*0,63х 0,414* 0,613*0,02х 0,329*0,15х 0,567*0,02х 0,825*0,06х

кулярных ве- 0,04л ществ (усл.ед.)

Амилаза 57,2*4,6 63,3*4,7 105,7*19,7х 141,3*10,2 188,3*18,6х 68,6*5,2 86,5*7,8х 128,3*21,2х

АСТ(мкмоль/л) 0,38*0,02 0,69*0,03х 1,28*0,25х 1,32*0,28х 1,31*0,03х 0,45*0,01х 0,92*0,03х 1,24*0,02х

МТ ^/л/чГ^ 0,87*0,05х 1,69*0,39х 0,94*0,08х 1,71*0,21х 0,62*0,02х 0,96*0,01х 1,32*0,03х

х - Статистически достоверные изменения (р <■ 0,05) по сравнению с контрольными данными)

кулы средней массы. Как видно из полученных данных, содержание таких молекул изменяется при различных экспериментально-моделируемых состояниях по мере усугубления тяжести процесса. Так при перитоните их содержание на 3-4 сутки составило 0,735* 0,63 усл.ед., при панкреатите (в те же сроки) 0,613*0,32 усл. ед., при гнойном холангите (6-7 сутки) 0,625*0,26 усл.ед. (табл.3). Складывается впечатление, что структура их неоднородна на разных стадиях развития патологического процесса. По-виДимому, в ранней стадии заболевания они, в основном, представлены биологически активными веществами, стимулирующими активацию защитно-компенсаторных механизмов. В дальнейшем, по мере нарастания эндотоксикоза резкое увеличение содержания молекул средней массы обусловлено продуктами интенсивного протеолиза клеток различных органов и тканей.

Полученные материалы экспериментальных исследований служат также бесспорным доказательством наличия угнетающего действия эндогенной интоксикации любой этиологии на уровень гуморального и клеточного факторов иммунитета (табл. 4).

Несомненным доказательством развития П0Н явились результаты морфологических исследований ряда внутренних органов (сердце, легкие, печень, почки, кишечник).

Проявление морфологических изменений в фазе декомпенсации синдрома эндогенной интоксикации накануне гибели животных однотипны и свидетельствуют о наличии тяжелых изменений практически всех исследуемых органов. Степень повреждения органов по Данным морфометрии составляет в печени - 77,4^3,2а, в почках -62,7±4,5$, в миокарде - 53,8*4,2%, в легких - 59,1*2,8$, в кишечнике 70,6*3,8$. 3

Таблица 4

Сравнительная оценка иммунологических показателей при экспериментальной патологии у животных контрольной группы

_Панкреаткт 1^=402 1-2 сутки 3-4 сутки

_ Холангит_(^= 40У____

1-2 сутки 3-4 сутки 6-7 сутки

Исследуемые показатели

и-_ =30 _Перитошсг_'(_^=402 _ контроль 1-2 сутки 3-4 сутки

Количество 21,5*1,7 лимитов I,52*0,1

Количество Т- 50,4*0,8 листов 0,9*0,02

Количество В- 25,0*0,7 лимитов 0,3910,03

Количество 0- 24,5*0,1 лимфоцитов 0,22*0,04

Количество,, 34,8*3.02 Е-РСК % Кгл 1>6Й0>12

Комплементар- 4Ч оп ная .активность ' ед/мл

Лизоцимная ак-.т с тивность в % «-"-»"Э^»0

18,4*1,3 12,6*1,4х 16,7*1,2х II,5*1,9х 19,8*1,6 14,5*2,0х 12,1*1,2

7,1*1,3 7,2*1,6 6,8*0,1 6,9*0,8 2,1*0,2 6,8*1,3 6,0±0,8

46,2*3,2х 45,4*3,4х 40,1*4,0х 38,6*3,5х 46,9*3,5х 44,1*3,2* 42,0*2,3х

0,51*0,02 0,74*0,01 0,62*0,06 0,6*0,11 0,32*0,04 0,45*0,01 0,57*0,01

23,1*1,8 20,4*6,1 23,2*1,2 18,8*2,Iх 23,8*1,5 20,5*2,Iх 19,0*1,0

0,47*0,01 0,48*0,1 0,39*0,09 0,38*0,09 0,41*0,02 0,53*0,01 0,64*0,03

30,1*0.8х 32,4*1,01х 32,2*0,12х 35,9*0,3х 28,1*1,5х 30,0*2,Iх 34,9*1,8х

0,58*0,01 0,96*0,02 0,52*0,05 0,72*0,08 0,49*0,01 0,5*0,02 0,90*0.03

3I.4t0.0I 30,7*3,1 30,2*2,06 29,7*3,5х 35,ИЗ,0 36,4*3,2 38,0*3,4

0,3410,01 2,3*0,17 2,01*0,32 2,6*0,5 0,49*0,01 0,50*0,01 0,90*0,01

48,7*4,1 54,1*4,5* 53,6*0,8х 56,0*0,54х 44,2*3,7х 50,0*3,8 56,1*4,3х

42,5*3,6 46,2*2,3х 48,6*0,4х 50,1±0,9* 43,1*2,9 45,3*3,1х 48,0*3,6х

х Статистически дрстоверные изменения (р-^ 0,05) по сравнению с контрольными данными

Результаты гистохимических и электронно-микроскопических исследований свидетельствуют о глубоких изменениях паренхиматозных клеток изучаемых органов. В цитоплазме этих клеток средний показатель сдвига ИЭТ цитоплазматических РНП в кислую сторону колеблется от 1,04 до 1,42 единиц рН, что свидетельствует о значительном распаде рибонуклеопротеидного комплекса и отражает необратимые или, во всяком случае, труднообратимые изменения (Л.К.Шарашидзе,1976; А.В.Хучуа,1982; Н.К.Пермяков с со-авт.,1986). Кроме того, в гепатоцитах и кардиомиоцитах происходит полное исчезновение гликогена, а в нефроцитах исчезает или значительно уменьшается ЦЖ-положительное вещество, особенно в апикальных отделах клеток проксимальных канальцев, по-видимому, вследствие их некротического отторжения.Электронно-микроскопические исследования миоцитов сердца и аэрогематического барьера легких показывают повсеместные грубые деструктивные, в большинстве случаев необратимые, изменения кардиомиоцитов и структур аэрогематического барьера.

Отмечаются распространенные сосудистые нарушения внутренних органов в виде полнокровия сосудов микроциркуляторного русла с наличием стазов, сладжа, микротромбов, дистонии, кровоизлияний, а также спазма артерий, преимущественно в почках. Часто обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты.

В печени, кроме глубоких изменений гепацитов, привлекают внимание признаки поломки ретикулоэндотелиальной системы в виде деструктивных изменений звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и значительного уменьшения их количества. При эндотоксикозе макро фагальная недостаточность печени, наряду с печеночно-клеточной, имеет существенное значение в процессе танатогенеза. При септи-

ческон процессе развивающаяся картина эндотоксикоза соцровож-дается лейкоцитозом и изменениями звездчатых ретикулоэндотелио-цитов. При легкой форме эндотоксикоза отмечается набухание звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, что расценивается как обратимые изменения. Деструктивные изменения звездчатых ретикулоэндотелио цитов в виде вакуолизации и десквамации, наблюдаемые при тяжелом эндотоксикозе, указывают на необратимые изменения этих клеток. Следовательно, деструктивные изменения звездчатых ретикулоэндотелиоцитов - характерный признак для эндотоксикоза, который можно использовать наряду с другими для сравнительной оценки эффективности различных методов активной детоксикации.

В почках выявляются распространенные дистрофические и некротические изменения клеток канальцейого эпителия. Цитоплазма указанных нефроцитов, которые преимущественно локализуются в проксимальных канальцах, характеризуется снижением РНК и 1ШК-положительных веществ, повышением интенсивности реакций на суммарные белки, закислением ИЭТ РНП на рН 1,46-1,04;все это можно квалифицировать как необратимые или труднообратимые изменения данных клеток. Обнаруживаются также гемоциркуляторные нарушения в виде спазма междольковых артерий и тромбогеморрагичес-ких осложнений сосудов микроциркуляторного русла. Указанные изменения являются структурной основой недостаточности почек при всех моделируемых в эксперименте заболеваниях. Тяжелые поражения выявляются и в других органах; в легких, сердце и кишечнике.

Результаты контрольных исследований подтвердили наличие глубоких нарушений основных параметров гомеостаза, выраженной токсемии, изменений иммунного статуса и цолиорганной недостаточности как факторов генерализованного проявления'' эндотоксико-

за, требующего дифференцированного подхода к выбору методов детоксикации.

В целом представленные выше экспериментальные данные позволяют вынести суждение о механизмах детоксикационного действия сравниваемых методов, наиболее широко используемых при лечении эндотоксикоза в клинической практике (табл. 5,6).Установлено, что наибольная интенсивность элиминации токсических метаболитов обнаружена при использовании плазмафереза и гемосорб-ции (табл.5,6). Следует отметить, что в плане иммунокоррегирую-щего воздействия более результативным оказалось ЭПКС и применение УФОК. В этом случае удельная и абсолютная величины Т- и В -лимфоцитов приближались к фоновым значениям. Одновременно с повышением авидности лимфоцитов (розетки с 5-10 эритроцитами) наблюдалось резкое снижение О-лимфоцитов, что само по себе является благоприятным прогностическим признаком. Повышалась также адгезивная способность нейтрофилов и активность комплемента, а уровень лизоцима приближался к норме (табл. 7).

Наименее выраженное иммунокоррегирующее действие отмечалось после применения плазмафереза .Аналогичные по своей динамике данные получены в эксперименте и при всех видах патологии.

Полученные данные свидетельствуют о том, что использованные методы детоксикации оказывают неоднозначное воздействие на патологический процесс. Экстракорпоральное подключение ксеносе-лезенки и УФСК значительно повышают иммунную реактивность, а ПФ и ГС, хотя и обладают мощным детоксицирующим действием, оказывают менее выраженный иммунокоррегирующий эффект. Как показали исследования, морфологические изменения у животных, получавших лечение методами экстракорпоральной детоксикации, менее выраже-

Таблииа н 5

Динатка некоторых показателей интоксикаций под Влиянием ГС, П<Р, УФО иЗКПДС В условиях экспериментальной патологии (п-Ш)

МИ1расч.ед. ПТ,мии ХШ-грактор-г МСМ,услМ

Таблица нб

Динамика изменения метаволитов в крови при различных спосодах детоксикации в условиях экспериментальной патологии(п-120)

Мочевина, ммоль/л Креатинин1 мкмоль/л Билирубин, ti к моль/л Амилаза

ЭКПДС

' Таблица л/ 7

Срабнительная оценка эсрдэекта иммуностимуляций после экстракорпоральных, методоб детоксикации (экспериментальные данные)

%

60 50 ЬО 50

20 10

Т-лимфоциты

I

И

В-линтоциты

& =*> «5

N ^ ^

У гтз ^

I

О-липсроциты

%

И

I

Коналеметарная активность, ед/мл

---------Лазоципная

активность, %

Е-РОК

I

Г

~ §

I

Со

и ° ^

%

60 50 40 30

го

Р<0,05

Р<0Р5

Р>0,05

Рс0,05

Р<0,05

Р<0,05

Р<0,05

ны, а в 33,4$ случаев отсутствуют.

Из использованных методов детоксикации наиболее эффективным является ПФ, который резко снижает количество необратимо измененных клеток и выраженность сосудистых нарушений во всех исследованных органах. Одновременно улучшается сохранность в клетках энергетического (гликоген) и пластического (РНК, суммарные белки) материалов, а также физико-химического состояния ци-топлазматических РКП. Б печени не снижается количество звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и редко встречаются их необратимо измененные формы .

Использованные методы детоксикации - ГС, ПФ, ЭПКС значительно сглаживают деструктивные изменения клеток внутренних органов и гемодинамические сдвиги, обусловленные СЭИ. Следует отметить, что вышеупомянутые методы детоксикации примерно в равной степени уменьшают объем повреждения исследуемых органов,во всяком случае можно констатировать, что в этом отношении между ними нет существенной разницы. Следует обратить внимание на то, что при использовании ЭПКС и УФСК повышается количество звездчатых ретикулоэндотелиальных клеток и они не подвергаются значительным патологическим изменениям.

Таким образом, используемые неспецифические методы детоксикации организма предотвращают развитие ПОН у собак при моделировании таких острых гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости, как перитонит, деструктивный панкреатит, гнойный холангит.

Подытоживая результаты экспериментальных данных, следует отметить, что в реальных условиях клиники показания к выбору методов детоксикации и иммунокоррекции должны быть строго инди-

видуализированы и основаны на результатах объективной оценки тяжести эндотоксикоза, степени выраженности ПОН и проявлений вторичного иммунодефицита.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты клинических исследований показали, что практически у всех обследованных больных в первые сутки после операции происходит прогрессирующее увеличение содержания в крови промежуточных и конечных продуктов различных видов обмена, продуктов протеолитического и липолитического распада, агрессивных ферментов, недоокисленных продуктов, что вызывает усугубле^ ние интоксикации.

На нарастание интоксикации в ранние сроки послеоперационного периоде указывают сокращение в 1,5-2,5 раза продолжительности жизни парамеций, увеличение концентрации молекул средней массы, креатинина, мочевины и других метаболитов (табл.8).

Практически у всех больных с гнойно-септическими заболева ниями уже на первые сутки после операции обнаружились значител ные сдвиги основных параметров иммунного гомеостаза, проявляющиеся в нарушении клеточного и гуморального звеньев иммунитета (табл.9,10).

У большинства больных обнарувны в той или иной мере выра женные проявления ПОН.

Оценка результатов хирургического лечения 159 больных кон рольной группы без применения методов экстракорпоральной деток сикации показала, что инфузионная детоксикационная терапия ока залась недостаточной и высокие показатели летальности, во многом обусловлены прогрессирующим С2И и неразрвшившейся ПОН (так при перитоните у 50% всех погибших больных была диагностирова-

Таблица 8

Показатели интоксикации у больных с гнойно-септическими заболеваниями брюшной полости (перитонит, панкреатит, холангит) до и после проведения детоксикации и иммунокоррекции

Исследуемые Г~тйГчо ппр7тр тг ' ппрлр пд 'пполр тг ^ ' После гс+' После ' После параметры До 11осле 11осле Иф уф® ЭШСС Ш +УФ(Ж Пф

ЛИИ (расчет.ед.) II,2*1,75х 6,9*-1,25х 7,1*1,51х 5,4*1,08х 5;6*1,94х 4,8*2,01х 4,1*1,37х

МСМ (усл.ед.) С,539*0,108х 0,392^0,023х0,358^0,015х0,327^0,067х0,292±0,027х0,316*0,09х0,299^0,053х

ПТ (минут) 7,8-0,45х 17,6*1,42х 17,3*0,91х 18,1*1,07х 16,9*1,45х 18,3*1,28х 17,4*1,26х

Общий белок (г/л)63,7*5,2 64,01*1,2 57,5*4,Iх 64,5*1,2 66,7*1,98 58,1*2,73 57,6*3,05

Общий билирубин 27,5*1,3х 14,27*4,8х 12,4*2,9х 14,9*1,76х 14,0*2,03х 12,03*0,96х 12,01*1,19х

Мочевина ммоль/л 18,2*2,4х II,9*0,8х 10,6*0,91х 12,3*0,86х 12,9*0,84х 10,3*0,54х 10,07*0,39х

Креатинин 196,5*12,8Х137,9*10,2х 129,6*8,7х 135,4*4,29 134,4*2,85х 126,9*1,74х 127,1*1,96х

(мкмоль/л)_

* - Статистически достоверные измерения (р < 0,05) по сравнению с исходными значениями

Таблица 9

Динамика изменений показателей иммунологического статуса у больных контрольной группы (М*/и )

Характер патологии

Показатели 'исходные значения ' через 24 часа o^jutvvi наи-шидеиид - - 3 сутки 7 сутки - Норма

Лимфоциты % 21,40*3,0 21,50*3,07 16,30*5,34 13,60*3,06 37

В-лимфоциты % 10,6*1,14 7,7*0,7 6,7*0,6 5,2*0,39 15

ЕА-РЖ % 24,7*1,49 21,9*1,22 17,6*1,12 15,0*1,32

Е-РОК % 45,0*3,04 40,0*2,7 36,1*1,82 32,7*2,2 65

ЦИК 90,7*1,16 68,0*1,06 87,2*0,99 82,9*1,05 100,0

ФГА 29,4*2,72 24,1*2,1 22,5*2,01 21,6*2,05

Лимфоциты % 18,3*3,82 15,6*3,25 12,2*2,25 11,0*3,19

В-лимфоциты % 10,9*0,85 8,40*0,81 6,0*0,65 4,90*0,41

ЕА-РЖ % 18,8*1,7 14,8*1,53 13,4*1,58 10,1*1,31

Е-РСК % 39,7*1,78 32.3t-I.38 28,3*1,71 25,8*0,61

ЦЖ 90,4*1,25 85,9*1,36 81,3*1,92 78,2*2,29

ФГА 33,2*2,58 27,4*1,76 21,9*1,16 21,7*1,21

Лимфоциты % 15,9*3,76 14,5*4,7 10,6*3,32 8,5*4,73

В-лимфоциты % 10,5*0,76 8,7*0,68 8,50*0,67 7,20*0,96

ЕА-РЖ % 31,7*4,94 24,9*3,3 24,8*3,34 13,0*1,87

Е-РЖ % 52,2*2,66 47,6*2,08 43,5*3,26 41,1*4,85

ЦЖ 92,4*0,75 89,2*1,12 88,4*1,33 81,4*1,57

ФГА 32,1*2,9 27,2*2,23 26,6*2,49 20,2*1,58

Холангит

Панкреатит

Перитонит

— Г'гпо слтж тгл/%т/-мзот-»гтт.то "ттоттои-оттттст (г\Л ^

ТТЛ /ЧУ» п ТЭТТ0ТТТГТГЧ

хи

Динамика изменения иммуноглобулинов у больных контрольной группы (М * ги )

_________С£оки_наблщения _ _ Нпга.я

5Д ^^лЙ) ~ ~чврёз~24 часа" 5 сутки " Усутки" Н°РШ

А 3,03*0,22 2,46*0,31 1,70*0,34 1,31*0,36 2,3*0,3

Холангит М 2,12*0,14 1,80*4),15 1,2*0,13 0,76*0,07 1,5*0,2

С II,59*0,87 10,28*0,71 8,81*0,38 7,86*0,19 13,6*1,3

А 1,95*0,24 I,48*0,09 1,18*0,09 0,90*0,05

Панкреатит М 1,69*0,86 1,32*0,18 1,10*0,19 0,71*0,12

С 11,71*0,86 10,1*0,69 8,58*0,46 7,72*0,40

А 3,38*0,15 3,28*0,16 3,25*0,19 2,98*0,34

Перитонит М 2,28*0,12 2,24*0,10 2,23*0,10 2,0*0,21

С 16,38*1,31 15,44*1,20 10,25*1,28 9,44*1,38

х - Статистически достоверные изменения (р 0,05 ) по сравнению с исходными значениями

го из

на как причина смерти интоксикация).

В группе из 144 больных с разлитым гнойным перитонитом, панкреонекрозом и гнойным холангитом в качестве детоксикацион-ной терапии использовали в отдельности ГС, ПФ,31ЖС и УФСК.

Для разработки показаний к применению каждого из методов экстракорпоральной детоксикации (ГС,ПФ,УФ0К и ЭПКС), а также их сочетания необходимо было ввести критерий тяжести интоксикг ции у больного.

. Показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации являлись выраженные проявления ПОН, резкое возрастание в крови токсических метаболитов (мочевина, билирубин, креатиш снижение содержания альбуминов, повышение ЛИИ, молекул средне* массы и укорочение продолжительности жизни нарамеций (табл.8).

У большинства больных по окончании сеанса ГС и ПФ уменьшг лись боли в животе, повышалась двигательная и интеллектуальна* активность, снижалась температура тела, появлялась перистальта ка кишечника, нормализовался диурез. При этом снижалась тахикг дия и тахипноэ.

В результате применения ГС и ПФ ртмечалась стабилизация центральной и периферической гемодинамики, свидетельствующая с разрешении миокардиальной недостаточности интоксикационного ге неза и подтверждающая эффективность детоксикационной терапии.

Проведенные исследования показали, что причиной клиниче кого улучшения состояния больных после К! является действитель ное снижение уровня интоксикации. Так, после однократного сеан са ГС ЛИИ снижался на 35,9*2,5$, время жизни парамеций увеличи валось более, чем в 2 раза, а концентрация молекул средней мае сы уменьшалась на 25,6$ (табл.8). '

Выраженный детоксикационный эффект ГС отражался и на не-газообменных функциях легких, что проявлялось усилением процессов инактивации в легких серотонина и гистамина.

На следующие сутки после проведения ГС исходно повышен-1ая концентрация фибриногена как в венозной, так и в артериальной крови снижалась. Анализируя это явление можно предположить, что вследствие уменьшения интоксикации под влиянием ГС, в эндотелии легочных сосудов начинает усиленно синтезироваться жтиватор плазминогена, который превращает последний в плазмин, а тот в свою очередь активирует фибринолиз. Все это приводит * нормализации времени свертывания оттекающей от легких крови I, следовательно, уменьшается риск развития тромбоэмболических эсложнений.

При использовании ПФ наряду с активной элиминацией из внутренних сред организма широкого спектра эндогенных и бактериальных токсинов происходили также "деблокирование" легких как естественного органа "очищения". Это способствовало активизации яедыхательных функций легких, нормализации показателей легочной

вентиляции, газообмена и кислотно-основного состояния.

Представленные данные свидетельствуют о том, что использование различных методов экстракорпоральной детоксикации открывает новые возможности в лечении ПОН у хирургических больных з гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости.

У ряда, обследованных больных имели место выраженные явле-1ия печеночно-почечной недостаточности, гепатопатии и нефропа-гии П и Ш степени с явлениями энцефалопатии (около 42%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что удаление широкого спектра токсических веществ, обусловливающих СЭИ способ-

ствует восстановлению органной микроциркуляции, улучшает показатели не только центральной, но и органной гемодинамики, в том числе печеночной, что создает предпосылки для восстановления депурационной функции печени.

При этом следует отметить, что, несмотря на высокую эффективность ГС и ПФ, в плане детоксикационной терапии, выраженноп иммунокоррегирующего действия этих методов не обнаружено.

В целом, при анализе эффективности использования в интенсивной терапии больных с гнойным перитонитом, деструктивным па) креонекрозом и гнойным холангитом следует отметить снижение летальности.

Прдытоживая результаты, полученные при использовании с це> лью детоксикации ГС и ПФ, следует отметить, что в случаях прогрессировать ареактивности организма, нарастания иммунодефицита и ПОН необходимо расширять методы детоксикации за счет УФОК и ЭПКС.

В случаях прогрессирования интоксикации проточное УФСК оказывает бактерицидное, иммуностимулирующее и антигипоксичес-кое действие, способствуя устранению ПОН.

Проведенные исследования показали, что применение экстракорпоральных методов детоксикации, особенно в их сочетании с иммунокоррекцией (ГС + УФОК; ПФ + УФОК; ГС + ЭПКС; Ш + ЭПКС) являются эффективным средством элиминации токсических продуктов, устранения ПОН и восстановления естественных механизмов детоксикации, которое также оказывает выраженное корригирующее влияние на основные показатели иммунного статуса (табл.8,II ,12 В результате лечения увеличивается общее количество лимфоцитов, Т-клеток, Т-хелперов и снижается количество Т-супрес-

хдч^и* хллиил.хиШ'Ш

сочетанного использования различных методов экстракорпоральной детоксикации (гс + уфок) , (пф + уфск), (эпкс + гс), (эпкс + пф) ( м*т )

Характер патологии

Показатели

исходные значения

_С£оки_наблюдения_________Норма

через 24 ча-3 сутки са

7 сутки

лимфоциты % 16,40*2,82 16,2*1,95 24,6*3,67 26,2*3,26 37

В-лимфоциты % 5,40*0,43 5,6*0,45 6,30*0,33 6,40*0,27 15

Холангит ЕА-РЖ % 18,9*2,39 20,4*1,63 20,0*1,27 20,4*1,00

Е-РОК % 45,0*4,28 48,4*3,83 49,00*2,98 48,0*2,30 65

ЦИК 88,9*1,21 90,1*1,15 89,3*0,87 88,9*0,71 100

ФГА 27,0*3,2 29,7*3,78 28,4*3,12 27,7*2,88

Лимфоциты % 14,2*2,21 13,9*0,77 15,1*0,86 17,1*1,24

В-лимфоциты % 5,8*0,49 6,10*0,59 6,10*0,55 6,2*0,51

Панкреатит ЕА-РСК/? 16,8*3,12 19,8*2,05 19,2*1,28 20,2*0,83

Е-РЖ % 41,3*5,17 43,6*4,16 42,4*3,58 42,5*3,46

ЦИК 80,8*5,09 81,7*5,25 82,9*5,24 82,8*4,87

ФГА 24,5*3,1 25,6*3,29 25,2*2,95 24,5*2,65

Лимфоциты % 15,2*2,44 11,7*1,33 14,7*3,03 15,5*2,71

В-лимфоциты % 5,4*0,43 6,0*0,49 6,8*0,49 7,00*0,39

Перитонит ЕА-РЖ % 19,0*7,69 24,8*6,69 26,8*5,94 28,6*5,36

Е-РЖ % 44,9*5,9 49,6*5,34 52,7*4,80 55,3^4,07

ЦИК 83,4*2,26 86,3*1,13 86,2*1,64 86,5*1,46

ФГА 24,9*2,15 27,9*2,3 27,6*2,32 31,9*3,02

к - Статистически достоверны изменения (р< 0,05) по сравнению с

исходными данными

оз со

Таблица 12

Динамика изменения иммуноглобулинов у больных под влиянием сочетанного использования различных методов экстракорпоральной детоксикации (ГС + УФСК); (ПФ + УФСК); ГС + ЭПКС; ПФ + ЭПКС) ( М*т )

Характер патологии

Показатели (иммуноглобулины)

исходные

_С£ОКИ_наблюдения через 24 часа

3 сутки 7 сутки

Норма

Холангит

А М С

2,04*0,26 8,02*0,77 4,62*0,88

2,04*0,26 7,94*0,76 6,71*0,87

2,07*0,25 6,35*1,03 8,43*0,88

2,09*0,24 2,3*0,3 5,84*0,90 1,5*0,2 8,70*0,98 13,6*1,3

Панкреатит

А М С

2,94*0,41 2,11*0,28 15,59*1,51

2,64*0,43 1,95*0,21 14,55*1,34

2,70*0,43 1,89*0,20 14,67^1,50

2,44*0,45 1,65*0,21 13,89*1,60

Перитонит

А М С

4,08*0,29 2,53*0,25 19,31*1,74

4,06*0,11 2,50*0,20 18,37*1,51

4,06*0,11 2,50*0,20 18,50*1,53

4,06*0,11 2,51*0,20 17,11*1,59

эе - Статистически достоверные изменения (р < 0,05) по сравнению с исходными значениями

;оров. При этом отмечается достоверное снижение циркулирующее иммунных комплексов и иммуноглобулинов всех классов.

Поскольку функциональное состояние желудочно-кишечного гракта имеет огромное значение в формировании и поддержании штоксикации у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости, борьба с синдромом кишечной недостаточности, как проявлением ПОН, является одной из главных задач интенсивной терапии рак >го послеоперационного периода.

Дополнительное включение в комплекс мероприятий интенсивной терапии декомпрессии желудочно-кишечного тракта, кишечного паважа и энтерального питания, способствует восстановлению деятельности желудка и кишечника и является мощным фактором -деток-сикации (в результате сорбции промежуточных продуктов гидролиза и токсинов в просвете кишки) и нормализации деятельности пище варительно-транспортного конвейера.

Необходимо отметить, что стойкий эффект от применения экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекции может быть получен лишь в тех случаях, когда у больного отсутствует очаг инфекции в брюшной полости. При прогрессировании перитонита или забрюшинной флегмоны при панкреонекрозе эти методы могут дать лишь кратковременный положительный эффект.

При лечении больных с наиболее тяжелыми формами разлитого гнойного перитонита с массивной бактериальной контаминацией, которая бывает при огнестрельных и послеоперационных перитонитах, при перитонитах, обусловленных перфорацией червеобразного отростка при его деструктивном воспалении или перфорациях толстой кишки, с помощью первичной операции не удается добиться адекватной санации брюшной полости, что часто приводит к раз-

витию послеоперационных инфекционных осложнений. Так, из 76 больных с разлитым гнойным перитонитом, которым производили Т] диционное хирургическое лечение, в послеоперационном периоде прогрессирование распространенного перитонита было у 24 больных, абсцессы брюшной полости сформировались у 22 больных.Дополнительное лечение методами ГС или Ш у 57 больных не повлияло на частоту возникновения инфекционных внутрибрюшинных осложнений: перитонит прогрессировал у 13 больных, абсцессы сфо] мировались у 10 больных.

Поскольку эти результаты не могут удовлетворить клинициста, мы разработали метод программирования релапаротомий с целью активного хирургического воздействия на течение инфекционного процесса брюшной полости, предупреждения или раннего выя: ления послеоперационных осложнений. Первую релапаротомшо прои: водили через сутки после первичной операции. Количество релап< ратомий определялось течение инфекционного процесса и колебалось от I до 5. Релапаротомии прекращали лишь после стихания явлений перитонита.

Описанный метод применили у 38 больных разлитым гнойным перитонитом и панкреонекрозом в комплексе с экстракорпорально! детоксикацией и иммунокоррекцией. Анализ полученных результат выявил высокую эффективность разработанной нами тактики. Так, этой группы больных удалось избежать прогрессировали перитон: та, абсцесс брюшной полости возник лишь в 2 случаях, ко1да ре. паротомии были прекращены преждевременно. За счет визуального контроля за течением раневого процесса в тканях операционной раны брюшной стенки сократились случаи раневой инфекции, удалось избежать возникновения флегмон брюшной стенки.

При панкреонекрозах с развитием забрюшинных флегмон и ра<

устраненным некротическим поранением забрюшинного простран-гва применяли аналогичный способ активного хирургического ле-эния, направленный на поэтапную хирургическую санацию забрю-янного пространства и самой поджелудочной железы. При релапаро-эмиях стремились ограничиться ревизией лишь полости малого альника и забрюшинного пространства без дополнительного инфици-эвания свободной брюшной полости. При релапаратомиях оценивали остояние ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, роизводили хирургическую обработку с удалением мертвых и инфи-ированных тканей. После релапаротомий производили ПФ или ГС, а атем УФСК или ЭПКС. Применение комплексного лечения позволило ократить период очищения забрюшинного пространства, избежать озникновения аррозивного кровотечения.

Разработанная нами методика сочетанного применения актив-ой хирургической тактики лечения и экстракорпоральной детокси-ации и иммунокоррекции является чрезвычайно эффективной и поз-оляет избежать летального исхода у больных, не поддающихся ле-ению традиционными методами. Полученные нами результаты позво-яют рекомендовать разработанную нами тактику лечения к примене-ию в клинической практике.

При анализе результатов лечения 125 больных с гнойным хо-ангитом на фоне механической желтухи были установлены следуто-ие закономерности. При хирургическом устранении причины желч-ой гипертензии у 42 больных, которым в пред- и послеоперацион-ом периодах производилась лишь инфузионная детоксикационная рапия, после операции острая печеночная недостаточность разви-ась в 9 случаях. Из 42 больных умерло 14 человек£33$) при этом сновной причиной смерти явилась холемическая и гнойная интокси-ация, что явно свидетельстствовало о недостаточности детоксика-

ционной терапии.

У 43 больных в комплексную терапию были включены ГС или Пф, которые применяли при наличии исходной клиники печеночной недостаточности у 20 больных в предоперационном периоде, а у 23 больных в послеоперационном периоде. Использование методов форсированной детоксикации позволило эффективно бороться с прс явлениями эндогенной интоксикации. Острая печеночная недостаточность не была разрешена лишь у 7 больных, которые умерли. I остальных случаях функция печени была успешно восстановлена. Из 43 больных, у которых была применена эта тактика лечения, умерло 9 больных, у 2-х из которых возникла несостоятельность швов билидигестивных анастомозов.

У 40 больных с механической желтухой и гнойным холангитов мы отказались от хирургического вмешательства на высоте желтуз Этим больным была произведена эндоскопическая папиллотомия, к< торая позволяла устранить желчную гипертензию и санировать вн< печеночные желчные протоки. После эндоскопического вмешательс ва больным производили ГС или Пф. У 9 больных этой группы потребовалось выполнить холецистэктомию по поводу продолжающейся клиники острого деструктивного холецистита. После этого им 61 ло произведено УФСК и ЭПКС. Изложенная тактика лечения показа: высокую эффективность.

Умерло 6 больны, однако ни в одном случае смерть не бил; связана с недостаточностью функции печени.

Полученные результаты лечения больных с гнойным холангит< на фоне механической желтухи убедительно свидетельствуют о тог что оптимальной тактикой лечения этого тяжелого контингента больных является раннее применение эндоскопической папиллотом] с последующим проведением экстракорпоральной детоксикации и

мунокоррекции, что позволяет йзбежать тяжелых осложнений со •ороны брюшной полости и эффективно бороться с эндогенной индикацией.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что в ре-гльтате комплексного применения ГС ,ПФ, УФСК и ЭПКС.и особен» в сочетании с активными методами хирургического лечения гной-асептических заболеваний брюшной полости удается снизить ле-1Льность в 2 раза (табл.13).

Полученные данные свидетельствуют о том, что дифференциро-шный подход к использованию экстракорпоральных методов деток-исации и иммунокоррекции дает положительный эффект в интенсив->й терапии синдрома эндогенной интоксикации, повышении иммуно-; активности организма и профилактике явлений ПОН, что обеспечи-1ет снижение числа неблагоприятных исходов хирургического лече-1я таких заболеваний, как гнойных перитонит, гнойный холангит панкреонекроз.

Результаты исследований подвергнуты статистическому анали-на ЭШ с определением коэффициента корреляции и методом пар-IX сравнений по Стьюденту.

ВЫВОДЫ

1. При экспериментальном воспроизведении таких хирургичес лх заболеваний брюшной полости, как острый гнойный разлитой пе-ятонит, деструктивный панкреатит и гнойный холангит удается роследить одинаковую динамику развития СЭИ, в токсической фа- . з сопровождающегося независимо от характера исходно моделируе-эго заболевания, прогрессированием интоксикации, ростом имму-одефицита, развитием ПОН.

2. Помимо биохимических, токсикологических и иммунологичес-

Таблица н 13

Сравнительная характеристика летальности & оснодной и контрольной, группах дольных

к отклонений, в результате гистохимических и электронно-мик-юкопических исследований у животных в токсической и терми-шьной стадии эндотоксикоза выявляются глубокие дистрофические некротические изменения паренхиматозных органов. Морфометри-!ская оценка степени повреждения выявляет, что поражения струк-Т?ы печени достигают 65-70$, в почках - 55-74$, в миокарде 50-]%, в легких -58-73$, в кишечнике 66-70$. Показано, что помимо >убых изменений гепатоцитов, важным прогностическим признаком щотоксикоза могут служить деструктивные изменения звездчатых ¡тикулоэндотелиоцитов в печени.

3. Сравнительное использование в эксперименте различных ¡тодов детоксикации позволило установить, что наиболее эффектным в плане элиминации токсических метаболитов является ГС и

Существенное иммунокоррегирующее воздействие оказывают ЭПКС УФСК.

4. Между иммунокоррегирующим эффектом ЭПКС и УФСК, несмот [ на некоторое уменьшение деструктивных изменений, значитель-к различий не выявляется.

5.Морфологическими исследованиями установлено, что деток-кационная терапия уменьшает дистрофические изменения внутренне органов, снижает выраженность сосудистых нарушений, сохра-:ет энергопластические структуры клетки. Наиболее выраженные ложительные сдвиги в изменении структур обнаруживаются после ансов Пф и ГС. Применение этих методов позволяет снизить риск .звития ПОН более чем на 50%.

6. Применение ГС и Пф обеспечивает сходный детоксикацион-й эффект, однако их использование должно быть обусловлено о&ь-;тивной оценкой метаболитического статуса -больного. В частнос-:, применение ПФ не рекомендуется больным с гипопротеинемией.

7. ГС и Пф способствуют нормализации параметров гемодинам ки, а также активизации негазообменных функций легких, что поз ляет добиться более стойкого эффекта восстановления респиратор ных и метаболических функций легкого. Использование экстракорг ральных методов детоксикации позволяет резко снизить число пос леоперационных легочных осложнений и уменьшить их значимость I структуре летальных исходов.

8. УФОК и ЭПКС не обладают выраженным детоксицирующим эффектом, но способствуют устранению развития вторичного иммуно; цита у больных с перитонитом, панкреонекрозом и гнойным холан] том, за счет коррегирующего влияния на клеточный и гуморальны!

•звенья иммунитета. Это позволяет рекомендовать их сочетанное применение с ПФ и ГС.

9. Применение ГС или Пф в сочетании с УФОК или ЭПКС у бо: ных с гнойным холангитом на фоне механической желтухи как в пред- так и в послеоперационном периоде позволяет эффективно предупреждать возникновение печеночной недостаточности. При В1 раженных нарушениях белковосинтезирующей функции печени следу» отдавать предпочтение ГС.

10. Применение программируемых релапоротомий в комплексно! лечении наиболее тяжелых форм разлитого гнойного перитонита и панкреонекроза с гнойными осложнениями позволяет избежать воз] новения послеоперационных инфекционных осложнений и уменьшить летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При наличии у больных разлитым гнойным перитонитом,па: креонекрозом и гнойным холангитом эндогенной интоксикации с у розой развития ПОН, концентрации средних молекул в плазме кро свыше 0,5 усл.ед и безуспешности инфузионной дезинтоксикаципн

>й терапии показано применение ГС или ПФ.

2. Больным с гипопротеинемией и при необходимости много->атных сеансов детоксикации, предпочтение должно отдаваться ¡тоду ГС.

3. При длительном течении заболевания и неэффективности >адиционного лечения, целесообразно включение в комплекс лепных мероприятий экстракорпоральных методов иммунокоррекции ИШС или УФСК).

4. Программированные релапоротомии показаны при- разлитом юйном перитоните с массивной бактериальной загрязненностью )юшной полости, сопровождающем огнестрельные и послеоперацион-

перитониты, при гнойных осложнениях панкреонекроза с пораже-1ем как самой железы, так и парапанкреатической клетчатки.

5. Ревизия и санация брюшной полости при релапаротомиях элжны осуществляться до стихания клинических признаков внутри-эюшинной инфекции и до устранения морфологического субстрата тя возникновения абсцессов брюшной полости.

6. Программированная релапоротомия должна сочетаться с экст-шорпоральной детоксикацией и иммунокоррекцией, что позволяет збежать развития ПОН и снизить инфекционные осложнения.

7. У больных с гнойным холангитом на фоне механической элтухи для устранения желчной гипертензии должна проводиться эдоскопическая папиллотомия, после которой, при угрозе разви-ш острой печеночной недостаточности, необходимо применение ГС т ПФ. При длительном течении послеоперационного периода, реко-зндуется сочетание экстракорпоральных методов детоксикации с <стракорпоральной иммунокоррекцией (УФСК или ЭПКС).

СПИСОК ОЦУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. функция легких в условиях интоксикации при перитоните и острой непроходимости кишечника,- (В.Г.Рябцев, Ю.Б.КупыцЦН.Али—

ев, С.А.Депутович // Клиническая хирургия.-1960.- № 4,-С.20-22.

2. Роль гемосорбции в профилактике и лечении легочных расстройств у больных перитонитом и острой непроходимостью кишечника,- (В.Г.Рябцев, Ю.Е.Куцык, С.А.Мещерякова, С.Н.Яцен ко, С.А.Депутович, М.А.Алиев.- //Вестник хирургии.-1960.-№ Ь. С.117-121.

3. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечен легочных осложнений при септическом шоке.-/В.Г.Рябцев, Ю.Б Куцык, М.А.Альев,М.М.Мамедов.-//Всес.конф. "Хирургический сепсис.-М.,1989.-С.136-138.

4. Гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крови у больных, оперированных по поводу разлитого гнойного перитонита.-/В. Рябцев, Е.Б.Горбовицкий.С.Н.Яценко, Ю.В.Филиппов,Ю.Б.Куцык //Всес.конф.по проблемам сепсиса.-1990.-С.506-508.

5. Ультрафиолетовое облучение крови в лечении хирургического сепсиса.-/В.Г.Рябпев. Е.Б.Горбовицкий.С.Н.Яценко, Ю.В.Фили пов, Ю.Б.Куцык.-//Всес.конф.по проблемам сепсиса.-1990. 0.508-510.

6. Эффективность гемосорбции при хирургическом лечении острой кишечной непроходимости и перитонита.-/В.Г. Рябцев, Е;Б.Го вицкий. ф.Д. Лдейранов.Л.В.Власкина.С.А.Новрузов, М.А.Алиев.-//Тез. 1У Респ. конф."Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия.-1988.-С.181-182.

7. Детоксикационные и иммунокорригирующие свойства некоторых сорбционных методов лечения при гнойно-септической интокси кации в условиях разлитого перитонита в эксперименте. -Ш.К Махарадзе, Е.Н.Ахвледиани, Ю.Д.Тавдидишвили, М.Д.Сычев.М.М Киладзе.-//Ж."Бюллетень эксп. биологии и медицины",1992.-

8. Иммунокоррекция при деструктивном панкреатите.-/Ю.Д.Тавдидишвили. Е.Н.Ахвледиани, М.Д.Сычев.К.Б.Томаев.М.М.Киладзе // Ж."Бюллетень эксп.биологии и медицины".-1992.- № I.

9. Выбор адекватного метода детоксикации и ммунокоррекции при деструктивном экспериментальном панкреатите.-/Ю.Д.Тавдидиш вили, Е.Н. Ахвледиани, И.Д. Сычев, К.Б.Томаев.М.М.Киладзе.

/ Ж."Бюллетень эксп. биологии и медицины/,1991.- № II.-С.

10. Некоторые механизмы лечебного действия сорбционных методов детоксикации при разлитом перитоните.-/ Е.Н.Ахвледиани, Ц. Бахтадзе. Г.Д. Пагава, М.Д.Сычев. К.Б.Томаев, С.И.Козюченк /Метод, рекомендации по акт.вопросам военной медицины.-Тби лиси.-I991.-С.37-38.

11. Стимулируюшая терапия пареза кишечника при деструктивном п креатите.-/ Ю Д.Тавдидшпвили, М.З.Коплатадзе, К.Б. Томаев, М.М.Киладзе. I.А.Литвин.-/Метод.рекомендации по акт.вопрос военной медицины.-Тбилиси.-1991.-С.58-60.

12. Особенности течения панкреатогенной интоксикации и его аде ватная детоксикация.-/ С.И.Козюченко, Ю.Д.Тавдидишвили, Е. Ахвледиани, Ц.Н.Бахтадзе, К.Б.Томаев, Е.Н.Чавчанидзе.-/№е-тод. рекомендации по акт.вопросам военной медицины.-Тбилис 1991.—С.34—36.

3. Экстракорпоральная ксеносорбция при остром холангите.-/С.И.Козюченко. Ю.Д.Тавдидишвили.-Е.Н.Ахвледиани, Ц.Н.Бах-тадзе, К.Б.Томаев, Е.Н.Чавчанидзе-г/ Метод.рекомендации по

акт.вопросам военной медицины.-Тбилиси.-1891.-С.36-38.

4. Послеоперационный перитонит - /Н.Г.Долидзе, З.С.Хеладзе.т

и др. -//Всес.конф.по сепсису.-1991.- С.441-444.

5. Биологическая плазмосорбция ксеноселезенкой при лечении гнойно-септических заболеваний.- /Р.Н.Гамбашидзе,Н.Г.Долидзе, Т.А.Абрамов, Н.К.Манучаров, К.Б.Томаев.-//Всес.конф. по сепсису.-1990.-С.486-488.

6. Выбор экстракорпоральных методов детоксикации при гнойных холангитах.- Е.Н.Ахвлепиани, Ц.И.Бахтадзе, Н.Д.Сычев, К.Б. Томаев, М.М.Киладзе.-//Съезд хирургов Средней Азии и Казах стана.-1990.-С.II6-118.

7. Экстракорпоральная ксеносорбция при разлитом гнойном перитоните у больных пожилого и старческого возраста.- /М.Д.Сычев, П.И.Джимшеранвили и др.//Всес.конф. по геронтологии.-1991.—С.360-361.

8. Манучаров Н.К., Тавдидишвили Ю.Д., Томаев К.Б.Реабилитация иммунного статуса при деструктивном панкреатите у больных пожилого и старческого возраста.-//Всес.кон®, по геронтологии .-1991.-С.361-362.

9. Киладзе М.М., Манучаров Н.К. Томаев К.Б.Сорбционная терапия при гнойном холангите у больных пожилого и старческого возраста.-//Всес.конф.по геронтологии.-1591.-С.349-350.

0. Влияние экстракорпоральной детоксикации на лимфоциты периферической крови.-Д.З.Чиладзе, Т.А. Абрамов, Р.Й.Гамбашидзе, Н.К. Чиквинидзе,- //Тезисы 2-го Международного симпозиума "Реабилитация иммунной системы".-Б-315.-Дагомыс.9-10 октяб-ря.1990.

1. Экспериментально-морфологическая оценка эффективности различных детоксикационных методов при перитонеальном сепсисе.-/Н. Г. Долвдз е. Р. В. Булусашвили, П. И. Джимшерашвили, Т. А. Абрамов. -//Сб.науч.тр. "Акт.вопросы клин, и эксперим. сепсисоло-гии.—1989.-С.143-146.

2. Применение комбинированных методов экстракорпоральной деток сикации тяжелых Форм гнойной инфекции,Осложненной сепсисом. /Н.Г.Долидзе, Р.Й.Гамбашидзе и др.-//Сб. науч.тр."Акт.вопросы клин, и эксперим. сепсисологии".-1989.-С.138-140.

3. Эндолимфотическая Фармакологическая стимуляция кишечника при разлитом перитоните,- /Н.Г.Долидзе, Т.А.Абрамов и др.-//Мат. Ш-й Республ. конф. анестезиологов и реаниматологов Грузии.-1990.-С.314-315.

4. Гемосорбция в комплексном лечении септического шока.-/Т.А. Абрамов, Н.Г.Долидзе и др. -//Шт. Ш-й республ.конф. анесте зиологов и реаниматологов Грузии.-1990.-С.226-228.

5. Сычев М.Д., Манучаров Н.К., Томаев К.Б. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении огнестрельных перитонитов,- //Военно-медицинский журнал.-С.,1991.- № II.

26. Экстракорпоральное подключение ксеноселезенки при лечении гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости.-/ С.В.Джаиани, М.Д.Сычев, К.Б.Томаев, М.М.Киладзе.-// Меп рекомендации.-1991.-16 с.

27. Патоморфология легких при экспериментальном перитоните до и после детоксикации.-/ А.В.Хучуа, Н.И. Ддимшерашвюш. -// Сб. науч.тр. НИИ эксперим. й клин.хирургии.-I991.

28. Морфологическая характеристика миокарда при эксперимента ном разлитом перитоните и активной детоксикации.- /Хучуа A.B., Н.И.ДомшераЕвили.-//Сб.науч.тр. НИИ эксперим.и кли: хирургии им.К.Д.Эристави.-Тбилиси,1991.