Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка эффективности интра- и экстракорпоральных методов детоксикации в лечении общего гнойного перитонита

РГи од

2 А НОЯ '997

На правах рукописи

Давьщов Антон Юльевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТРА- И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОБЩЕГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 1997

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель -доцент А.БЛаричев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АА.Чумаков, доктор медицинских наук Г.М.Коротаев

Ведущее учреждение -Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_ 1997 года в_. часов

на заседании диссертационного совета К 084.32.02. Ярославской государственной медицинской академии по адресу: г.Ярославль, ул.Революционная, д.5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.А.Румянцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Общий гнойный перитонит отягощается страданием жизненно важных органов, что получило название полиорганной недостаточности. В клинике именно эта группа больных является основным "поставщиком" высокой летальности, достигающей до 90%(В.С.Помелов, Ж.Ш.Жумадилов, 1990; КХА.Да-выдов, А.В.Волков, 1994; М.И.Кузин с соавт., 1994; А.А.Чумаков с соавт., 1994; В.К.Гостищев, 1996; Г.ВоИпеп е1 а1,1983; Р.ВоггоПа, Н.Ро1к, 1983;Ь.Мап$Ыр е1 а1,1984; М.В1иш с1 а1, 1986; В.Ое1акге,1988).

Кроме классического подхода к лечению общего гнойного перитонита, который включает: 1) хирургическое устранение источника; 2) антибактериальную терапию; 3) восстановление перистальтики кишечника; 4) коррекцию функций жизненно важных органов и водно-электролитного обмена, требуется реализация еще одного принципа-детоксикации организма (Е.И.Маламан,1985; В.А.Попов, 1985; Н.Н.Каншин с соавт., 1986; А.И.Струков с соавт., 1987; В.К.Гостищев, 1992; Ю.А.Давыдов, А.В.Волков,1994; Б^етЬе^, 1979; Ь.Вгапса1о е1 а1,1986).

С этой целью используют экстра- и интракорпоральные методы детоксикации. К первой группе относят гемо- и лимфосорбцию, плазмаферез и спленогемоперфузию (И.И.Затевахин с соавт., 1985; В.М.Буянов, А.А.Алексеев, 1990; Т.Ф.Петренко с соавт., 1992; В.К. Гостищев,Н.М.Федоровский, 1994; А.Б.Шилов ссоавт., 1995).

К интракорпоральной детоксикации относят стимуляцию естественных детоксикационных систем: форсированный диурез, управляемая гемодилюция, обменное переливание крови, ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови , гипербарическая оксигенация (А.М.Филатов, Ф.В.Баллюзек, 1978; Б.О.Матвийчук, Д.А.'Макар, 1985; Ю.Н.Белокуров ссоавт., 1987; Г.М.Коротаев, 1991; И.Н.Зимон,1992). В ту же группу детоксикационных мероприятий включается санационный лаваж с ультразвуковой обработкой брюшины при первичной операции и во время этапных релапаротомий, тотальная декомпрессионная интубация желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтераль-ным лаважом. Это получило в клинике определение органо-реа-нимационного метода в абдоминально-спланхнической зоне в лечении общего гнойного перитонита (Ю.А.Давыдов, А.В.Вол-ков.1994).

Грамотно выполненное оперативное вмешательство в сочетании с органо-реанимационным методом, как интракорпорального способа борьбы с эндотоксикозом, оказывает решающее влияние на дальнейшее развитие болезни и ее исход. Наверстывание же упущенных во время операции возможностей, осуществляемое за счет экстракорпоральных методов детоксикации, изначально непредусмотренных и неучтенных в плане лечения, часто бывает запоздалой и потому малоэффективной мерой борьбы за жизнь больного. Поэтому в практической деятельности важно иметь обоснованные критерии своевременности использования экстракорпоральных методов детоксикации и знать их оптимально эффективное место в структуре лечебных мероприятий.

Концептуально подходя к данной проблеме, в работе изучается перитонит исключительно в той стадии заболевания, когда отпала зависимость его развития от первоисточника ( по системе В.Я.Шлапоберского (1956) это соответствует III стадии - более 56 часов, а по классификации К.С.Симоняна'(1971) - токсической и терминальной стадиям).

В патогенетическом отношении перитонит данного периода утрачивает какие бы то ни было отличительные характеристические признаки .унаследованныеу своего этиологического начала. Иными словами, мы изучаем и разрабатываем лечение перитонита той стадии, в памяти патогенетического алгоритма которой источник возникновения болезни утрачен, а клинический интерес к нему имеет лишь анамнестическое значение.

Такова биологическая диалектика данной болезни, в этом коварство перитонита, приобретшего самостоятельный автономный диктат развития. В этой стадии традиционная операция не воплощает надежд хирурга, поскольку не приостанавливает поступательной динамики процесса. Вот почему всегда, когда заявляют о крайней тревоге за больного с перитонитом вообще, то эмпирически предполагают его выход в фазу тайн еще мало известных законов развития, неуправляемости и резистентности к распространенным методам лечения. Именно в этой группе больных с общим гнойным перитонитом порождена реальная угроза жизни с высочайшей летальностью. Именно здесь нужны новые разработки интенсивного хирургического лечения, именно здесь нужны правильные расстановки и акценты интракорпоральных и экстракорпоральных методов детоксикации.

Цель исследования. Определить клиническую роль и место максимальной эффективности интра- и экстракорпоральных методов детоксикации в комплексном лечении общего гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности.

Задачи исследования. 1) Дать комплексную оценку полиорганных нарушений и выявить различия в степени их выраженности у больных с общим гнойным перитонитом.

2) Оценить эффективность органо-реанимационного комплекса, как интракорпорального метода детоксикации, включающего перитонеальный лаваж, синергированный ультразвуковой обработкой брюшной полости во время первичной операции и этапных релапаротомий, тотальную декомпресснонную интестинальную интубацию с энтеральным лаважом.

3) Определить патогенетически оптимально эффективное место приложения гемо- и лимфосорбции в плане комплексного лечения больных с общим гнойным перитонитом.

Новизна исследования. 1) Впервые дана клинико-лабораторная дифференциально-диагностическая оценка синдрома полиорганной недостаточности, на основании которой выделены 3 стадии развития полиорганных нарушений у больных с общим гнойным перитонитом.

2) Определена новая избирательная тактика и впервые показано оптимальное совмещение интра- и экстракорпоральных методов детоксикации в лечении больных с общим гнойным перитонитом.

3) Впервые установлено, что у больных с общим гнойным перитонитом в стадию компенсации полиорганных нарушений высокая эффективность лечения достигается собственно оперативным вмешательством в сочетании с интраоперационными приемами детоксикации, включающими перитонеальный лаваж и ультразвуковую обработку брюшной полости во время первичной операции и в ходе этапных санационных релапаротомий, а также тотальную декомпресснонную интубацию желудочно-кишечного тракта с энтеральным лаважом.

4) Впервые определено, что максимально эффективным местом применения экстракорпоральных способов детоксикации (лимфо-и гемосорбции) является их использование в сочетании с предлагаемым органо-реанимационным комплексом лечебных мероприятий в абдоминально-спланхнической сфере у больных с общим гнойным перитонитом в стадию субкомпенсацин полнорганных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту. 1) У больных с общим гнойным перитонитом в развитии полиорганных нарушений выделяются три стадии: компенсации (биорганной недостаточности), субкомпенсации и декомпенсации.

2) Высокая эффективность лечения больных с общим гнойным перитонитом в стадию компенсации полиорганной недостаточности достигается собственно оперативным вмешательством в сочетании с интраоперационными приемами детоксикации, включающими перитонеальный лаваж и ультразвуковую обработку брюшной полости, проводимые во время первичной операции и при этапных релапаротомиях, а также тотальную декомпрессионную интести-нальную интубацию с энтеральным лаважом.

3) Максимально эффективным местом применения экстракорпоральных способов детоксикации (лимфо- и гемосорбция) является их использование в сочетании с предлагаемым органо-реанима-ционным комплексом лечебных мероприятий, проводимых в абдо-минально-спланхнической сфере у больных с общим гнойным перитонитом в стадию субкомпенсации полиорганных нарушений.

4) При общем гнойном перитоните в стадию декомпенсации полиорганных расстройств требуется применение методов интра- и экстракорпоральной детоксикации. Однако у пациентов этой группы недостаточность функции основных жизненно важных органов и систем выражена настолько, что ее коррекция посредством используемых средств становится недостаточной. Больные именно этой группы определяют высокую летальность при общем гнойном перитоните.

Практическая значимость. 1) Выделение у больных с общим гнойным перитонитом трех стадий развития полиорганной недостаточности (компенсации, субкомпенсации и декомпенсации) позволяет определить оптимальную лечебную тактику, а также прогнозировать течение и исход заболевания.

2) У больных с общим гнойным перитонитом в стадию компенсации полиорганной недостаточности высокая эффективность лечения достигается собственно оперативным вмешательством в сочетании с интраоперационными приемами детоксикации, включающими перитонеальный лаваж и ультразвуковую обработку брюшной полости, проводимые во время первичной операции и при этапных релапаротомиях, а также тотальную декомпрессионную инте-стинальную интубацию с энтеральным лаважом.

3) При лечении больных с общим гнойным перитонитом в стадию субкомпенсации полиорганной недостаточности максимальная эффективность достигается с помощью предлагаемого органо-реанимационного комплекса лечебных мероприятий, проводимых в абдоминально-спланхнической сфере, в сочетании с экстракор-по-ральными способами детоксикации (лимфо- и гемосорбция).

4) В работе установлено, что при общем гнойном перитоните в стадию декомпенсации полиорганных нарушений требуется применение методов интра- и экстракорпоральной детоксикации. Однако использование лимфо-и гемосорбции в данном случае диктуется витальными показаниями, а получаемый при этом детоксикационный эффект может нивелироваться угнетением деятельности сердечно-сосудистой системы, увеличивая тем самым риск неблагоприятного исхода.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей Ярославской области (1994), на заседании областного научно-практического общества хирургов (1997), на межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (1997).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 1 в центральной печати.

Внедрение. Результаты проведенных исследований широко используются в практике хирургической клиники городской клинической больницы им.Н.А.Семашко г.Ярославля.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 161 источник, в том числе 23 -иностранных. Содержит 19 таблиц и 3 рисунка.

Работа выполнена в клинике общей хирургии ЯГМА, руководимой профессором Ю.А.Давыдовым, которому мы выражаем благодарность за консультативную помощь.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом для исследования послужили результаты лечения 174 пациентов с общим гнойным перитонитом, находившихся в клинике общей хирургии в период с 1987 по 1996 год. Их характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных с тотальным гнойным перитонитом

стадия полиорганнои недостаточности

компенсации субкомпенсации декомпенсации всего

кол-во больных 32 81 61 174

выживших 32 65 25 122

умерших — 16 36 52

летальность, % 0 19,75 59 29,9

пол: мужской,% 50 59,25 65,5 59,7

женский,% 50 40,75 34,5 40,3

возраст:<60 лет 81,25 87,65 52,3 ^5,9

(%) летальность — 18,3 47,7 24,1

возраст:>60 лет 18,75 12,35 27,29 19

(%)летальность — 40 88,2 57,6

давность забо-

левания в часах

выживших 55,8 98,6 78,6 77,8

умерших — 106,4 89,9 98,15

Чаще тотальное воспаление брюшины осложняло течение острых заболеваний органов брюшной полости, в том числе острый аппендицит (50 наблюдений), острая кишечная непроходимость (30), прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (25), ущемленная вентральная грыжа (12), перфорация дивертикула Меккеля (2), перфорация дивертикула толстой кишки (2), гнойно-некротический оментит (1), а также послеоперационные осложнения (4). Большую группу (37 человек) составили пациенты с травмой живота.

Всем больным выполнялось неотложное оперативное вмешательство, направленное наустранение источника перитонита,

а также комплекс органо-реанимационных мероприятий по отношению к пораженной брюшине и страдающему органу - тонкой кишке, включавший лаваж брюшной полости 5-6 литрами физиологического или фурациллинового (1:5000) растворов с добавлением на каждый литр 1 грамма канамицина или 40 миллиграммов гентамицина. На заключительном этапе санации перитониальный лаваж у 83 больных дополнялся ее ультразвуковой обработкой аппаратом УРСК-7Н-22. В качестве озвучиваемой среды использовали раствор фурациллина. Продолжительность сеанса составляла 10-15 минут.

Специальные реанимационные мероприятия включали также декомпрессию желудочно-кишечного тракта методом тотальной иммобилизирующей назогаетроинтестинальной интубации, а также тотальной ретроградной иммобилизирующей интестинальной интубации. Во время операции и в послеоперационном периоде выполняли интралюминарное промывание кишки 5% раствором глюкозы с последующим вакуумированпем лазажной жидкости.

Показания к этапной программированной релапарогомии, которая была выполнена у 69 больных, определялись по результатам цитологического и бактериологического контроля завершенности санации брюшной полости.

В лечении 28 пациентов применялась гемосорбция, у 25 -лимфосорбция.

При анализе состояния больных до операции и для оценки эффективности лечебных мероприятий использовались данные физикального обследования, а также результаты 23 клннико-лабораторных, биохимических, функциональных и специальных исследований.

Изучались общий анализ крови, мочи, содержание в сыворотке крови общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы и калия, а также активность аминотрансфераз (АСТ, АЛ']") и щелочной фосфомоноэстеразы (В.В.Меньшиков, 1987).

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы мы использовали электрокардиографические данные, динамику объема циркулирующей крови, среднединамического давления, ударного и минутного объема сердца, определяемого по Старру, а также динамику общего периферического сосудистого сопротивления, расчитываемого по формуле Пуазейля.

Качество санации брюшины оценивалось количественным бактериологическим методом. За критический уровень микробной обсемененности брюшной полости взято содержание бактериальных тел равное 105 в 1-ом мл выпота.

Для оценки выраженности воспалительной реакции и характера перитонеального экссудата нами изучалась его количественная и качественная цитологическая характеристика.

Моторно-эвакуаторную функцию кишечного тракта мы оценивали по данным электроэнтерографии при помощи электрогастрографа ЭГС-4М с частотной приставкой. Изучали амплитуду и частоту биоэлектрических колебаний.

Для оценки всасывательной функции тонкой кишки применяли метод сахарных нагрузок.

Оценку результатов исследования, вероятность возможной ошибки и достоверность показателей определяли посредством критерия Стьюдента, За достоверность выводов брали доверительную вероятность равную 0,95 (р<0,05).

Результаты и их обсуждение. Анализируя клинико-лабораторный статус больных при поступлении в стационар, нами выявлена различная степень выраженности полиорганной недостаточности. Этот факт позволил выделить три стадии ее развития (компенсации, субкомпенсации и декомпенсации).

I группу больных составили 32 человека с компенсированными нарушениями функций внутренних органов и систем (табл.1).

При поступлении состояние больных расценивалось как тяжелое. Имели место начальные признаки интоксикационной энцефалопатии. Беспокоящая одышка инспираторного характера, поверхностное, учащенное до 20,6 + 1,8/мин дыхание через рот во время вдоха, локальные очаги перкуторного притупления и жесткого дыхания с единичными сухими хрипами: все это было проявлением зарождающейся дыхательной и сосудистой недостаточности (табл.2).

Умеренная тахикардия при нормальных цифрах артериального давления говорила о компенсированной форме сердечно-сосудистой недостаточности.

При клинико-лабораторном исследовании крови у больных данной группы установлен незначительный лейкоцитоз, нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. Отмечалось увеличение удельного веса мочи до 1030 + 2,9, а также микрогематурия с лейкоцитурией и цилиндрурией. При оценке биохимических анализов имело место нарастание уровня щелочной фосфатазы, что при отсутствии гипербилирубинемии свидетельствовало о возникновении цитолитических реакций в печени, в почках и в кишечном эпителии.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных с общим гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности (ПН)

стадия ПН /показатель до операции после операции

выжившие умершие

компенсации Рэ АД (тт Нд) частота дыханий диурез (мл/сутки) 94,7±2,8 122,7±10,9/ /80±9,7 20,6±1,8 90,0±1,9 140±12,5/ /91,7+2,9 17,7±2,5 850,1±37,2

субкомпенсации Р5 АД (тт Нд) частота дыханий диурез (мл/сутки) 107,5±1,2 129,2±7,1/ /81,2±3,4 23±2,7 114,3+2,9* 140,3±6,2/ /87±2,9 22,9±0,7 1000±73 119±2,5* 88,9+3,9/ /60±2,1* 27±0,6 855±83,2

декомпенсации Рэ АД (тт Нд) частота дыханий диурез (мл/сутки) 112,5±13,4 86,9±26,2/ /56,5±13 24,5±2,3 87,5±8,1 118,3±13/ /76,7±13,6 18±2,8 612,5±20 118,9±2,3 93,5±3,2/ /40,8±9 27,6±3,2 718±69,3

* - р<0,05 , в остальных случаях р>0,05

Содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови было умеренно увеличенным, что объяснялось интенсификацией процессов белкового катаболизма, а так же развитием почечной недостаточности. На напряженность катаболических реакций указывала и гипергликемия (табл.3).

Нами установлено, что у больных этой группы обнаруживалась несостоятельность функции системы "брюшина-кишечник". Подтверждение факта недостаточности функции брюшины дополнялось данными цитологического и бактериологического анализов перитонеального выпота, при которых определялось большое количество нейтрофилов- до 94,2 +4,1% на фоне сниженного числа макро-

9

фагов и плазмоцитов - 2,1 + 0,65% и 2,5 + 0,7% соответственно. Общий цитоз гнойного экссудата высок-25,6+ 5,2x109/л. Причем высевае-мость микрофлоры наблюдалась в 100% случаев.

Таким образом, наличие факта обширного гнойного поражения брюшины с выраженным парезом кишечника на фоне компенсированного функционального состояния других жизненно важных органов позволяет говорить о биорганной декомпенсации (недостаточность брюшины и кишечника), или в целом как о фазе компенсации полиорганных нарушений.

Вторую группу составил 81 больной с субкомпенсированными нарушениями функции внутренних органов (табл. 1). У этих пациентов имели место признаки токсической энцефалопатии.

Бледность кожи с акроцианозом, учащенное до 23 + 2,7 движений в минуту дыхание с участием вспомогательных мышц, перкуторное притупление в нижних отделах легких, а также жесткое дыхание и множество-разнохарактерных хрипов указывали на усугублении дыхательно-легочных расстройств. А некоторое увеличение артериального давления и выраженная тахикардия говорили о нарастании сердечной недостаточности (табл.2).

Нарушение функции системы "кишечник-брюшина" клинически характеризовалось наличием выраженных признаков паралитической кишечной непроходимости. При этом цитологическая картина экссудата и бактериальная обсемененность брюшной полости также соответствовали гнойному воспалению брюшины.

При клинико-лабораторном исследовании крови нами обнаружен умеренный лейкоцитоз и нормальное количество эритроцитов и содержание гемоглобина.

При изучении биохимических показателей крови мы отметили ги-пербилирубинемию, гиперфосфатаземию. Эти изменения отражают явления печеночной недостаточности в виде цитолитического и холесгиа-тического синдрома. В свою очередь имеющаяся гипергликемия и гипоп-ротеинемия характеризовали нарастание процессов катаболизма. Увеличение же уровня креатинина и мочевины при удельном весе мочи 1022,3+ 1,1 нами расценивалось как почечная недостаточности (табл.3).

Таким образом, по сравнению с первой группой у этих больных клинико-лабораторные и биохимические показатели указывают на значительные патологические изменения, связанные с недостаточностью функционального состояния жизненно важных органов и систем. Эти изменения сопровождаются соответствующей явной клинической манифестацией. Данный период развития заболевания мы называем стадией субкомпенсации полиорганных нарушений. 10

Таблица 3

Лабораторная характеристика больных с общим гнойным перитонитом

показатель . стадия полиорганной недостаточности

компенсации субкомпенсации декомпенсации

1-2 сутки 5-7 сутки 1-2 сутки 5-7 сутки 1-2 сутки 5-7 сутки

выжившие умершие выжившие умершие

общ. белок р/г( 70,6± 0,7 72± 1,6 64,65 ±1,2* 73,9 ±1,75* 64,7 ±2,3 67,4 ±0,9 71,9 ±1,13* 60,5± 0,77*

Г/Л глюкоза 5, St 0,5 4,6±0,1* 7,0 ±0,7 4,7±0,3* 7,73± 0,9 6,0 ±0,15 4,53± 0,15* 6,54 ±0,18*

ммоль/л

ЩФ 21 Qt 8,5 169± 12,4* 240± 7,1 231,4± 2,9 260,4±6,07 139,6 ±8,1* 127,7± 8,3 303±7,1*

ед/л

ACT 7,4± 0,69 6,7 ±0,39 13,2 ±2,26* 7,5 ±0,34* 5,1 ±0,14* 11,3± 0,7* 6,6i0,1* 6,6±0,1*

ед/л

АПТ 10,3± 0,95 14,9± 1,03' 19,25 ±1,3* 35,7± 0,47* 8,37 ±0,15* 16,3±1,6* 10,7 ±1,77* 11,4 ±0,64

ед/л

билирубин 15,St 0,78 10,3± 0,47* 26,9± 2,3* 12,2 ±1,3* 14,56± 2,6* 19,6±1,3 12,8± 0,54* 1,87 ±1,1

ммоль/л

мочевина 8,2 ±0,6 6,5 ±1,5 11,4 ±0,63* 6,32± 0,33* 16,15 ±1,9* 17,15 ±2,3* 5,04± 0,33* 18,83± 1,57

ммсшь/л

креатинин 0,12 ±0,006 0,09 ±0,008 0,15± 0,005 0,08 ±0,003 0,16± 0,006 0,17 ±0,007 0,09 ±0,008 0,11± 0,003

мкмоль/л * * * * * *

калий 4,4 ±1,4 4,8±0,18 5,1± 0,23 3,82± 0,13* 4,6at 0,35 4,6i 0,1 3,13±0,1* 4,45±0,07

мшоль/л

* - р<0,05, в остальных случаях р>0.05

Третью группу составил 6.1 пациент с декомпенсированной полиорганной недостаточностью (табл.1). Состояние больных при поступлении было крайне тяжелым. Имела место резко выраженная токсическая энцефалопатия.

Заостренные черты лица, сухие слизистые. Тотальный цианоз, мраморность кожного покрова, поверхностное частое дыхание, перкуторно определяемые крупные очаги притупления, ослабление дыхательных шумов на фоне тотальности распространения влажных хрипов - все это говорило о декомпенсации функции органов дыхания (табл.2).

На фоне аритмичного пульса и тахикардии имела место гипотония. Наэлектрокардиограмме регистрировались выраженные тахиформы нарушения ритма с ишемией миокарда, Что в совокупности указывало на декомпенсацию сердечно-сосудистой системы.

Клиническая характеристика состояния органов абдоминально-спланхнической сферы выражалась нарушением двигательной и всасывательной функции кишечника и секреторно-резорбционной функции брюшины. Объективно отмечалась картина паралитического илеуса, которая находила убедительное подтверждение при лапаротомии. Наряду с визуально определяемым тотальным поражением брюшины и наличием гнойного экссудата во всех отделах брюшной полости бактериологическая и цитологическая характеристика соответствовали общему гнойному воспалению брюшины.

Высокий уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови на фоне низкого удельного веса мочи указывал на нарушение функционального состояния почек (табл.3).

Таким образом, клиническая картина, клинико-лабораторные и биохимические изменения, связанные с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, указывали на декомпенсацию расстройств, которая определяет третью стадию полиорганной недостаточности.

В соответствии со степенью тяжести полиорганных нарушений составлялся план лечения в послеоперационном периоде.

Так, в первой группе пациентов на фоне зарождающихся полиорганных нарушений ведущее место в клинике имела декомпенсация функций кишечника и брюшины, обозначенная нами, как фаза биорганной недостаточности. В связи с этим у всех больных использован комплекс органо-реанимационных мероприятий (этапный перитонеальный лаваж с ультразвуковой обработкой брюшины, декомпрессионная интестинальная интубация, энтеральный лаваж).

Цитологические исследования брюшного выпота у больных первой группы показали выраженный санационный эффект перитонеалыюго лаважа в сочетании с ультразвуковой обработкой брюшины. При этом у 4 из 15 пациентов, у которых таким образом санировалась брюшная полость, бактериальную обсемененность удалось снизить ниже критического уровня. У остальных 11 пациентов этот показатель превышал допустимое значение, что служило поводом для производства релапаротомии, после которой у 10 больных изучаемый показатель снижался до 5,1 + 2,3x10 4 /мл и лишь у 1 пациента потребовалась повторная релапаротомия.

Регистрация биоэлектропотенциалов, а также результаты "сахарных нагрузок" показали, что у больных первой группы органо-реанимационный метод позволил во всех случаях восстановить двигательную и всасывательную функцию тонкой кишки на 4-5 день после операции.

Что касается других органных функциональных показателей, то нами установлено снижение в течение первых суток послеоперационного периода тахикардии и тахипноэ. Имела место тенденция к гипертонии и повышение уровня общего периферического сосудистого сопротивления. Наблюдалось улучшение функции мочевыделительной системы, что подтверждалось адекватностью диуреза, который восстанавливался без медикаментозной стимуляции. Становилась менее выраженной дыхательная недостаточность. Благополучное обратное развитие заболевания прослеживалось в динамике клинико-лабораторных и биохимических показателей (табл.2,3).

Таким образом, у больных с общим гнойным перитонитом в стадию компенсации полиорганных нарушений (биорганной недостаточности) использование комплекса органо-реанимационных мероприятий в абдоминально-спланхнической сфере как мощного средства инт-ракорпоральной детоксикации позволяет полностью устранить признаки недостаточности функций всех основных жизненно важных органов. Летальных исходов в этой группе не было.

Во второй группе больных с субкомпенсированными нарушениями функций внутренних органов в условиях общего гнойного перитонита комплекс органо-реанимационных мероприятий имел тот же объем. Из 81 пациента у 50 больных (62%) завершенность санации была достигнута во время первичной операции, а у 31 пацнента использован этапный перитонеальный лаваж.

Через сутки после операции сохранялось тахипноэ, тахикардия, высокое общее периферическое сосудистое сопротивление.

Несмотря на медикаментозную стимуляцию у больных этой груп-

пы не удавалось получить адекватное количество мочи, что указывало на почечную недостаточность.

Таким образом, в первые сутки после операции прогрессивно ухудшалось функциональное состояние дыхательной, сердечно-сосудистой систем.и почек, обусловленное сохраняющимся эндотоксикозом. В связи с этим возникла необходимость применения экстракорпоральных методов детоксикации.

17-и больным были проведены сеансы гемосорбции. Установленные нами изменения гемических и биохимических показателей свидетельствуют о снижении эндотоксикоза. В результате из 17 больных умер только 1.

Однако, был отмечен ряд нежелательных эффектов, связанных с сорбцией крови. Обращала внимание тенденция к анемизации, дис-координация взаимоотношений свертывающей и протнвосвертыва-ющей систем крови, углубление гипопротеинемии.

У 12 пациентов в качестве метода экстракорпоральной детоксикации использовалась лимфосорбция. Динамика гемограммы отражала предпочтительность детоксикационного эффекта этого способа перед гемосорбцией. Лейкоцитоз в условиях лнмфосорб-ции имел тенденцию к снижению. Лейкоцитарный индекс интоксикации также уменьшался. Напротив, количество эритроцитов и содержание гемоглобина в периферической крови имели склонность к повышению.

В результате процедуры снижалась гипербилирубинемия, содержание мочевины в крови, креатинина. Гипопротеинемии вследствие лимфосорбции становилась более выраженной. Лимфосорбция и гемосорбция при общем гнойном перитоните способствовали сокращению токсичных концентраций метаболитов.

Изучение влияния лимфосорбции на центральную гемодинамику показало резкое повышение нагрузки на систему кровообращения. Эти проявления сердечно-сосудистой недостаточности купировались лишь возвращением сорбированной лимфы в сосудистое русло. Изучение же влияния гемосорбции на центральную гемодинамику свидетельствует о снижении нагрузки на сердечно-сосудистую систему (табл.4).

Таким образом, лимфо- и гемосорбция оказывают выраженный детоксикационный эффект. Вместе с тем упомянутые экстракорпоральные методы детоксикации вызывают серьезные ге-модинамические нарушения как центрального характера, так и на уровне микроциркуляции. 14

Результаты проведенных исследований (табл.2,3) указывали на то, что у больных с общим гнойным перитонитом в стадии субкомпенсации полиорганной недостаточности под воздействием органо-реанимационных мероприятий в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации существенно снижался эн-дотоксикоз и отмечалась нормализация функции жизненно важных органов и систем. Летальность в этой группе составила 19,75%.

В третьей группе больных с декомпенсированной полиорганной недостаточностью в первые сутки удалось добиться детокси-кационного эффекта методом органо-реанимационного комплекса и стабилизировать функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем у 25 больных, которые впоследствии поправились несмотря на крайнюю тяжесть их состояния в предоперационном периоде. При этом гемо- и лимфосорбция применялась из них у 8 пациентов.

Анализ лабораторных данных у этих больных показал, что на 5-7 сутки лечения уменьшался лейкоцитоз, возростало количество эритроцитов и гемоглобина, наблюдалась нормализация содержания глюкозы, снижался уровень мочевины, креатинина и калия в сыворотке крови (табл.3). Восстанавливалась выделительная функция почек.

Нормальные показатели активности внутриклеточных ферментов в сыворотке крови и снизившаяся билирубинемия отражали уменьшение цитолитического и холестатического синдрома повреждения печени. На этом фоне возрастание уровня общего белка в крови являлось доказательством восстановления белковосш ггезиругошей функции печени.

В третьей группе умерло 36 пациентов. Из них у 29 больных (83%) на аутопсии никаких признаков перитонита не было обнаружено. Тяжесть их состояния объяснялась глубокой необратимой полиорганной недостаточностью, связанной со стойким эндотоксикозом. Применяемые методы лечения не позволили разорвать сформировавшуюся порочную связь между глубокой функциональной недостаточностью жизненно важных органов и предельным эндотоксикозом, что подтверждалось отрицательной динамикой клинико-лабораторных и биохимических показателей (табл.3).

Несмотря на то, что у больных данной группы в связи с выраженностью эндотоксикоза существуют абсолютные показания к использованию гемо- и лимфосорбции в большинстве клинических

15

Таблица 4

Изменения показателей гемодинамики у больных с общим гнойным перитонитом

лимфоотведение лимфосорбция гемосорбция

ДО после >3 литров после ДО после

4080+372 94,6 ±17,0 6856±458,3 57,4± 3,4 96 ±2,8 1206 ±85,7 118,2 ±4,4 2950 ±250,8* 66,9± 16,7 7424±756 58,4± 4,6 92,7± 3,1 1194,4 ±154,9 122± 4,8 10223,8± 825,5* 74,3±9,3 81,7± 4,9 702,5 ±125,2* 137± 3,0 5100± 469,8* 121,4+ 20,9 6282,2± 573 57,1± 4,2 99,6 ±3,0 1415,3 ±131,1 107,1 ±3,8* 81,8 ±6,6 5900±1350 57,8 ±4,5 1688,1 ±62,3 115,4 ±4,2 110,8± 7,8* 5600±1400 56,7 ±2,8 1153,7 ±48,3* 99,6 ±2,6

* - р<0,05 , в остальных случаяхр>0,05 ОЦК - объем циркулирующей крови, ЦВД - центральное венозное давление, МОС - минутный объем сердца, СОС - ударный объем сердца, СДД - среднединамнческое

давление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

наблюдений проведению детоксикации экстрокорпоральными способами препятствовало наличие гиподинамического синдрома. Это объясняется тем, что в условиях сердечной слабости исключение из кровотока, части объема циркулирующей крови при этих процедурах ведет к фатальному срыву сердечной деятельности.

Таким образом, в этой тяжелейшей группе больных с декомпенсацией полиорганных нарушений удалось добиться выздоровления в 41% наблюдений.

ВЫВОДЫ

1) У больных общим гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности существует различная степень его тяжести. Развитие полиорганной недостаточности имеет компенсированную стадию (биорганной недостаточности), стадию субкомпенсации и стадию декомпенсации функции органов.

2) Распознавание и выделение стадий полиорганной недостаточности практически целесообразно для прогнозирования исхода заболевания и выбора оптимальной лечебной тактики.

3) Первичным источником развития необратимых процессов в организме при общем гнойном перитоните является декомпенсация функции брюшины и желудочно-кишечного тракта. Поэтому для всех больных в данной зоне необходимо применение органо-реанимационного комплекса лечебных мероприятий.

4) Ультразвуковая обработка брюшной полости должна быть обязательной составной частью органо-реанимационного комплекса, поскольку она синергирует санационный антибактериальный эффект перитонеального лаважа, что позволяет уменьшить количество этапных релапаротомий.

5) Эффективность органо-реанимационного комплекса и показания к этапным релапаротомиям должны контролироваться регистрацией бактериальной обсемененности брюшины и цитологической характеристикой эксудата брюшной полости.

6) У больных общим гнойным перитонитом в стадии компенсации полиорганной недостаточности оперативное вмешательство должно сочетаться с интраоперацнонными приемами детоксикации, включающими перитонеальный лаваж, ультразвуковую обработку брюшной полости, этапные релапаротомии, а также тотальную декомпрессионную

интестинальную интубацию и энтеральный лаваж. Такой органо-реанимационный комплекс в абдоминально-спланхнической сфере дает высокую эффективность лечения и исключает летальность в этой группе пациентов.

7) Фаза субкомпенсации - это период болезни, где наиболее насущна • и абсолютно показана экстракорпоральная детоксикация гемо-, лимфосорбция и лимфоотведение. В эту стадию они приобретают наивысшее положительное восприятие со стороны нарушенного гомеостаза, усиливая эффект интракорпорального детоксикационного комплекса. Данный выразительный терапевтический отклик синергирует органо-реанимационную и протекционную избирательность всего звена перитонеально-энтерального лаважа к функциональному состоянию брюшины и кишечника , позволяя максимально снизить летальность в этой группе до 19,75 %.

8) При общем гнойном перитоните в стадию декомпенсации полиорганных нарушений эффективность применения комплекса интра- и экстракорпоральных методов детоксикации снижается за счет необратимости функционального состояния жизненно важных органов и систем. Больные именно этой группы определяют уровень общей летальности при данном заболевании, который достигает 29,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения оптимальной лечебной тактики, а также для прогнозирования течения и исхода заболевания у больных с общим гнойным перитонитом нужно выделять три стадии развития полиорганной недостаточности: компенсации (или биорганная недостаточность), субкомпенсации и декомпенсации.

2. Для достижения высокой эффективности лечения больных с общим гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности в стадию компенсации практически необходимо использование интраоперационных приемов детоксикации, включающих наряду с собственно оперативным вмешательством перитонеальный лаваж, проводимый во время первичной операции и при этапных санационных релапаротомиях, тотальную декомпрессионную интестинальную интубацию и энтеральный лаваж.

3. Ультразвуковая обработка брюшной полости должна быть

обязательной составной частью органо-реанимационного комплекса, поскольку она синергирует еанационный антибактериальный эффект перитонеального лаважа, что позволяет уменьшить количество этапных релапаротомий.

4. Для достижения максимальной эффективности лечения больных с общим гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности в стадию субкомпенсации необходимо сочетать ор-гано-реанимационные мероприятия в абдоминальной зоне, как мощное средство интракорпоральной детоксикации, с гемо- и лимфосор-бцией.

5. При общем гнойном перитоните в стадию декомпенсации полиорганной недостаточности требуется применение как интра-, так и экстракорпоральной детоксикации. Однако использование лимфо-и гемосорбции в данном случае диктуется витальными показаниями, а получаемый при этом детоксикационный эффект может нивелироваться угнетением деятельности сердечно-сосудистой системы, увеличивая тем самым риск неблагоприятного исхода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Особенности тактики в хирургическом лечении травмы живота с повреждением внутренних органов // Актуальные вопросы неотложной хирургии. Сб.научн.трудов пробл. комиссии по неотложной.хи-рургии. -Москва. -1994. -С.189-192 (В соавт. с А.БЛари чевым, A.B. Волковым и А.Г.Козловым).

2) Динамика физико-химических показателей перитонельного экссудата при общем гнойном перитоните // Неотложная хирургия. Науч.альманах -Ярославль.-1994.-С.49-51 (В соавт.с А.В.Волковым, А.Г.Козловым и А.В.Фоминым).

3) Патогенетическое обоснование эффективности методов коррекции двигательных нарушений желудочно-кишечного тракта у больных общим гнойным перитонитом //Состояние и перспективы современного лекарствоведения. Матер.научн.конф. -Ярославль,-1997. -С. 120-121 (В соавт. с А.В.Волковым и А.Б.Ларичевым).

4) Обоснование места экстракорпоральных методов детоксикации в комплексном лечении общего гнойного перитонита. //Сос-тояние и перспективы современного лекарствоведения. Матер, научн.конф. -Ярославль.-1997.-С. 169-170. (В соавт. с А.БЛаричевым и АБ.Вол-ковым).