Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов в комплексном лечении острого панкреатита

На правах рукописи

КРАСИЛЬНИКОВ Александр Васильевич

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ-

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор ЗУБАРЕВ Петр Николаевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич

доктор медицинских наук профессор ТАРАСОВ Виктор Алексеевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Защита состоится «_» октября 2005 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

Автореферат разослан «_» июля 2005 года

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

Актуальность исследования. Острый панкреатит был и остается одной из актуальных проблем неотложной хирургии. Согласно данным ВОЗ, заболеваемость острым панкреатитом варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 миллион человек населения Е год. Последние годы отмечается значительное увеличение числа больных острым панкреатитом, который стабильно занимает 1- 2 место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Байчоров Э.Х. и соавт.,2002; Толстой А.Д. и соавт., 2003; Борисов А.Е., 2004;). Постоянное увеличение больных острым панкреатитом явилось причиной возникновения большого числа грозных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью от 13,7% до 45%, в зависимости от фазы и тяжести течения процесса (Петровский Б.В., 1974; Филин В.И., 1982; Савельев B.C., 1983; Анисимов А.Ю. и соавт., 2000; Сергеев И.В. и соавт., 2000;

1991; 1992; 1993;

1994).

В структуре летальных исходов от заболеваний органов брюшной полости деструктивный панкреатит находится на первом месте, опережая острый холецистит, острую кишечную непроходимость, осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит и ущемленную грыжу (Мартов Ю.Б. и соавт., 2001; Борисов А.Е., 2003). При этом, доля инфекционных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет 80% (Решетников ЕА. и соавт., 1998; Шаршавицкий А.Г. и соавт., 2001; Толстой А.Д. и соавт., 2003; Farkas G. et al., 1996; Tenner S., Banks P.A., 1997; 1998; 2003).

Два последних десятилетия характеризуются вполне оправданным, повышенным интересом хирургов, терапевтов и реаниматологов к проблеме диагностики, консервативного и хирургического лечения пациентов с различными формами острого панкреатита. Написано большое число кандидатских и докторских диссертаций, монографий, начиная от практических рекомендаций для студентов и врачей до капитальных многостраничных трудов. Однако, несмотря на, казалось бы, всестороннее изучение данной

патологии до сих пор имеется много спорных и пера ¡решенных вопросов в выборе путей введения лекарственных препаратов, выработке сроков выполнения и объема оперативного вмешательства, вида дренирования, характера и объема интенсивной терапии и антибактериальной профилактики и лечения возникающих осложнений (Белова Л.А., 1988; Багненко С.Ф. и соавт., 2002).

Нередко авторы, обосновано «влюбленные» в предложенное ими «детище», и в угоду современному техническому прогрессу, категорически отрицают результаты своих предшественников. При этом совершенно забывая о том, что большинство врачей, работающих в небольших сельских и районных больницах России, имеют весьма ограниченные возможности использования в диагностике УЗИ, компьютерной томографии, лапароскопической техники, применения в лечении больных острым панкреатитом эффективных антисекреторных препаратов, таких как сандостатин (октреотид), рибонуклеаза, даларгин и др., проведения современных методов детоксикации, иммунокоррекции (Пенин В.А., 1982; Рябуев и соавт. 1990; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2000; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Berger P. 2002).

Причиной ограниченных возможностей является катастрофически низкая финансовая обеспеченность российской медицины в целом, городских и районных больниц - в частности. К сожалению, и население в полном объеме не может материально обеспечить адекватного лечения из-за отсутствия средств на оплату дорогостоящих диагностических исследований и приобретение лекарственных препаратов. В связи с этим целесообразно применение в клинической практике сравнительно дешевых отечественных препаратов и проведение достаточно простых, но эффективных методов детоксикации.

Актуально изучение фармакокинетики цитостатиков, антиферментов и др. препаратов в зависимости от методов и комбинации путей введения, оценка эффективности средств, способных купировать («обрывать») процесс в поджелудочной железе на ранних стадиях заболевания с целью стабилизации состояния больного, снижения показателей летальности и частоты гнойных

осложнений в последующих периодах (Зубарев П.Н. и соавт., 1974, 1978; Толстой А.Д. и соавт., 2001; Багненко С.Ф. и соавт. 2002).

Определенный оптимизм в лечении острого панкреатита в 70-80 годах был связан с внедрением в практику естественных (тразилол, контрикал, гордокс) и искусственных (е-аминокапроновая кислота) антиферментных препаратов, а также цитостатиков (5-фторурацил, фторафур), позволивших в какой-то степени решить проблему лечения отечных форм панкреатита. В некоторых случаях раннего применения этих средств удавалось предотвратить прогрессирование деструктивного процесса.

Однако, по ряду причин, в том числе и экономического плана, традиционное применение этих препаратов в последние годы стало проблематичным (Панченков Р.Т. и соавт., 1984; Синенченко Г.И., 1988; Зубарев П.Н. и соавт., 1990; Мартов Ю.Б., 2001). Назрела реальная необходимость более рационального использования дорогостоящих медикаментозных средств для лечения острого панкреатита. Кроме того, внутривенное, внутриартериальное и интрадуктальное введение антиферментов, цитостатиков и других препаратов вызывает целый ряд побочных реакций, усугубляющих тяжесть состояния больных. Указанные обстоятельства побудили исследователей к изысканию новых подходов к медикаментозному лечению острого панкреатита (Мезенцев С.С., 1987; Рябуев В.Г. и соавт., 1990; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2002; Зубарев П.Н. и соавт., 2004; Аверьянов Д.А., 2005).

Одним из таких путей является эндолимфатическое введение антиферментов, цитостатиков, антибиотиков и других медикаментозных средств. Однако, данный метод еще не получил широкого клинического применения. До сих пор не установлены критерии оценки его эффективности, остается нерешенной техническая сторона его выполнения, нет анализа результатов лечения острого панкреатита с использованием эндолимфатического введения цитостатиков, антиферментов, иммуномодуляторов и антибактериальных средств. В этой связи очевидна актуальность разработки необходимой аппаратуры и критериев эффективности

эндолимфатического пути введения лекарственных средств в комплексном лечении острого панкреатита.

Цель исследования: путем использования метода эндолимфатического введения естественных и искусственных ингибиторов протеаз, цитостатических препаратов (5-фторурацил, фторафур), антисекреторных препаратов (сандостатин, октреотид), антибиотиков и имуномодуляторов улучшить результаты лечения различных форм острого панкреатита.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать аппарат (автоинъектор) для эндолимфатической инфузии лекарственных средств;

2. Разработать упрощенную методику катетеризации регионарных (внутрибрюшинных, забрюшинных) и паховых лимфатических узлов для эндолимфатического введения лекарственных препаратов, проведения регионарной лимфотропной терапии, применительно к лечению острого панкреатита;

3. Оценить динамику течения острого панкреатита на фоне общего и регионарного экдолимфатического введения используемых препаратов;

4. Изучить фармакокинетику цитостатиков и антиферментов в сыворотке крови больных при различных методах их введения;

5. Провести анализ результатов лечения различных форм острого панкреатита среди больных основной и контрольной группы;

6. Определить роль и место дренирования грудного лимфатического протока и лимфосорбции в комплексном лечении острого панкреатита;

7. Разработать практические рекомендации по применению эндолимфатической медикаментозной терапии в комплексном лечении больных с различными формами острого панкреатита и его осложнений.

Научная новизна и практическая ценность.

Новизна работы заключается в использовании усовершенствованного метода антеградного эндолимфатического введения антиферментов, цитостатиков, антибиотиков, антисекреторных препаратов, иммуномодуляторов через лимфатический узел в области овальной ямки бедра и (или) регионарные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы с помощью усовершенствованного аппарата для эндолимфатических инфузий. Данный метод позволяет осуществлять многократные введения препаратов у хирургических больных.

Впервые изучена фармакокинетика 5-фторурацила в сыворотке крови больных острым панкреатитом при различных методах его введения. Проведена сравнительная оценка результатов применения антиферментных препаратов, цитостатиков, антибиотиков и иммуномодуляторов при эндолимфатическом введении и доказано преимущество этого метода перед традиционными способами введения.

Получены новые данные о состоянии гуморального иммунитета у больных с острым панкреатитом, получавших эндолимфатическую терапию.

Доказана целесообразность дренирования грудного лимфатического протока и последующей сорбции лимфы в комплексном лечении деструктивных форм панкреатита.

В клиническую практику внедрен метод эндолимфатической антисекреторной, антиферментной, антимикробной, иммуностимулирующей терапии, позволяющий создавать в сыворотке крови и ткани поджелудочной железы достаточно высокие и продолжительно удерживающиеся концентрации вводимых препаратов при одно - двукратном суточном введении.

Использованный метод позволил сравнительно быстро купировать клинические проявления острого панкреатита и уменьшить число гнойно-септических осложнений.

Отмечено, что эндолимфатическое введение цитостатиков в комплексе с иммуномодуляторами не оказывает токсического влияния на различные органы

и системы организма, которые нередко отмечаются при традиционных методах их введения.

Показано, что в лечение деструктивного панкреатита, наряду с базисной терапией, необходимо обязательно включать:

1. эндолимфатическое введение антиферментов, цитостатиков, ингибиторов панкреатической секреции (сандостатина или октреотида), иммуномодуляторов, антибиотиков;

2. дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией и возвращением очищенной лимфы в лимфоток;

Малоинвазивное оперативное вмешательство, выполненное на ранней стадии острого панкреатита, играет существенную роль в остановке прогрессирования процесса, профилактике осложнений и исходе заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Раннее эндолимфатическое введение цитостатиков или ингибиторов протеаз с помощью усовершенствованного инъектора и предложенной упрощенной методики катетеризации регионарных (внутирибрюшных, забрюшинных) и паховых лимфатических узлов позволяет в короткие сроки и с минимальными экономическими затратами добиться длительной и адекватной концентрации лекарственных препаратов в сыворотке крови и удержание ее на высоком терапевтическом уровне;

2. Эндолимфатические инфузии 5 - фторурацила (фторафура) в дозе 250 мг 1 раз в сутки, контрикала (гордокса и др.) 10-20 тыс. АтрЕ (100-150 тыс. ЕД) 2-3 раза в сутки, иммуномодуляторов, наряду со стандартной терапией у большинства больных купируют («обрывают») прогрессирование острого панкреатита в отечной его фазе и стадии мелкоочагового некроза;

3. В стадии среднеочагового панкреонекроза более эффективным следует признать комбинированное (внутривенное и эндолимфатическое) введение цитостатиков, антиферментов, иммуномодуляторов с подключением сандостатина (октеотрида);

4. Эффективность лечения деструктивного панкреатита тяжелой степени возрастает при раннем эндолимфатическом введении цитостатиков, антиферментов, антибиотиков, иммуномодуляторов, дезагрегантов, спазмалитиков, своевременном дренировании грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией и, в случае необходимости, адекватным шддящим оперативным вмешательством с обязательным дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

Реализация и апробация работы

Предложенный метод внедрен в клиническую практику и применяется у больных острым панкреатитом в клинике общей хирургии, хирургии усовершенствования врачей № 2 ВМедА, в хирургических отделениях МСЧ-18 и МСЧ-70,442 ОВКГ им. З.П.Соловьева. Разработки диссертации используются в лекциях и практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей I - VI факультетов ВМедА.

Результаты исследований и основные положения работы доложены:

На научной конференции врачей Новгородской области «Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии» (г.Новгород, 1989 г.); на заседании хирургического общества Пирогова (1990); на XX окружной научно-практической конференции врачей ЛенВО (1993); на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 20 - 22 сентября 2000 г); на 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003).

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, оформлено 3 рационализаторских предложения. Выполнено исследование в рамках НИР ВМедА по теме 21-91 вт «Эндолимфатическая медикаментозная терапия в комплексном лечении различных форм острого панкреатита» Л., 1992.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста; иллюстрированы 13 таблицами, 15 рисунками. Список литературы содержит 251 источник, из них 169 отечественных и 82 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведен анализ результатов лечения 266 больных с острым панкреатитом, находившихся в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии и клинических базах кафедры с 1986 по 2004 год. Среди больных преобладали мужчины (159 чел. - 59,8%) преимущественно в возрасте 40 - 60 лет (62,9%), женщин было 107 человек (40,2%). Минимальный возраст составил 20 лет, максимальный - 87 лет.

Основным провоцирующим фактором, способствующим развитию заболевания, явилось злоупотребление алкоголем и его суррогатами (41,7%). Алкоголь, в равной степени одинаково, являлся пусковым звеном у больных с отечной и деструктивной формой острого панкреатита. На втором месте находились заболевания желчевыводящих путей (21,9%) послужившие причиной развития билиарного панкреатита. Практически, такой же процент (21,9%) составили заболевания желудка и 12-перстной кишки, вместе взятые. Другие причины заняли последнее место (14,5%) Среди других причин следует выделить пациентов с деструктивным панкретитом, обусловленным расстройствами кровообращения поджелудочной железы - ишемический панкреатит (6,3%). Как правило, это были люди в возрасте 60 лет и старше.

В своей работе мы пользовались классификацией острого панкреатита, предложенной В.И.Филиным (1979). Степень тяжести острого панкреатита оценивали на основании клинико-лабораторных данных, инструментальных исследований (лапароскопия, УЗИ, КТ, чрескожная пункция), а также интраоперационных и аутопсических данных.

Всем больным выполнялись общеклинические и биохимические исследования крови и мочи. Информацию о стгпени интоксикации получали при изучении лейкоцитарного индекса интоксикации по Каль-Калифу, ферментемии, количеству молекул средней массы.

Количественное определение показателей ACT, АЛТ, ЛДГ, билирубина, креатинина, щелочной фосфатазы производилось на автоанализаторе фирмы "Technicon" SMA 12/60. Кровь брали из локтевой или центральной вены (при

наличии в ней катетера) в количестве 5,0 мл. Исследование проводили в день забора.

Исследование фармакокинетики 5-фторурацила после внутривенного или эндолимфатического введения в сыворотке больных острым панкреатитом выполняли спектрометрическим методом на спектрографе "Spekxod М-40" ГДР-87. Препарат вводился однократно из расчета 5 мг на кг массы тела больного. Забор крови для исследования производили через 2, 6, 12 и 24 часа после введения препарата.

Альфа-амилазу определяли амилокластическим методом со стойким крахмальным субстратом по Каравею, липазу - по методу Найтельсона, антитриптическую активность (АТА) в сыворотке крови - по методу Нартиковой и Пасхиной (1968).

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини (Mancini G. et а1., 1965). В качестве антисывороток использовали отечественные моносыворотки против иммуноглобулинов человека. Метод простой радиальной иммунодиффузии позволял определить концентрацию иммуноглобулинов с точностью до 0,003 г/л. Выполняли фиброгастродуоденоскопию по общепринятой методике. В ходе эндоскопии оценивали состояние слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, выбуханий их стенок, наличие язв, эрозий.

При УЗИ поджелудочной железы получали данные о размерах и плотности паренхимы, оценивались полостных образований в ее зоне.

Больные были распределены на три группы. Первую (контрольную) группу, составили больные (104 чел.), которым проводилась общепринятая, базисная терапия, включающая применение холода на эпигастральную область, голодания, и внутривенных инфузий изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы или глюкозо-новокаиновой смеси, 4% раствора гидрокарбоната натрия, в режиме форсированного диуреза (2,5 - 3 литра в сутки). Осуществляли трансназальное дренирование желудка с промыванием холодной водой, (локальная гипотермия), выполняли новокаиновые блокады круглой связки печени, сакроспинальные или паранефральные блокады по

А.В.Вишневскому, назначали спазмолитики, анальгетики, антигистаминные препараты и антибиотики. Также вводились внутривенно естественные (контрикал, трасилол, цалол) и искусственные -аминокапроновая кислота) антиферменты и цитостатики (5-фторурацил или фторафур).

Во вторую группу (126 чел.) вошли пациенты, которым наряду с вышеуказанной базисной терапией, осуществляли эндолимфатические инфузии антиферментов, цитостатиков, иммуномодуляторов и антибиотиков. В этой же группе у 18 человек с деструктивным панкреатитом было выполнено дренирование грудного лимфатического протока, которое, как правило, выполняли под наркозом с одновременным вмешательством на поджелудочной железе.

Положение больного на спине с запрокинутой вправо головой. Под плечи подкладывался валик (его применение особенно оправдано у тучных больных). Дугообразный разрез выполнялся параллельно левой ключице и наружной ножки левой кивательной мышцы, отступя от верхнего края ключицы на 1-2 см. Послойно рассекалась кожа, поверхностная фасция, ш.р1а1угша, ножки кивательной мышцы раздвигались крючками, выделялась яремная вена на протяжении 3-4 см от места соединения ее с левой подключичной веной.

Для обнаружения грудного лимфатического протока вскрывалось фасциальное влагалище в области яремного венозного угла, где обычно он и располагался. Цвет ГЛП зависел от состава лимфы. При деструктивном панкреатите проток был окрашен в серый или темно-коричневый, иногда практически черный цвет. ГЛП брали на держалку и слегка натягивали, а затем пунктировали специальной иглой или надсекали остроконечными ножницами и катетеризировали детским полихлорвиниловым катетером для магистральных вен.

Катетер фиксировали к протоку кетгутовой или мононитью. Перед ушиванием операционной раны убеждались, что он находится в правильном положении. В первые сутки послеоперационного периода собранную таким образом лимфу учитывали, но не реинфузировали до получения результатов

биохимического исследования В последующие сутки лимфу, собранную в стерильный флакон, сорбировали и возвращали в венозное русло

В третьей группе (36 чел) с острым деструктивным панкреатитом в комплексном лечении вместо антиферментов и цитостатиков использовали препарат сандостатин фирмы «Новартис» или отечественный препарат октреотид, которые вводили эндолимфатически Мы умышлено не включили в эту группу больных с отечной формой острого панкреатита, поскольку наш клинический опыт показал, что ранняя комплексная терапия с использованием эндолимфатических инфузий антиферментов и цитостатиков позволяет прервать острый процесс и достигнуть хорошего клинического эффекта.

Больные всех трех групп с острым панкреатитом были сопоставимы по шкалам Ranson, APACHE П, половому и возрастному составу, характеру основного заболевания и его осложнений. Анализ полученных данных производили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 5,0.

Для проведения эндолимфатических инфузий нами был усовершенствован прибор - антеградный инъектор, который выгодно отличается от существующих моделей.

L.

Инъектор малогабаритен, надежен, безопасен и прост в обращении, работает от обычной электрической сети с напряжением 220 Вольт, автоматически отключается после введения назначенной дозы препарата и

подает световой или звуковой сигнал о завершении работы Размеры ею 24.5\

1-5.5\13.5 см. масса 0.8 кг. Аппарат создает градиент давления в пределах 140200 мм водяного столба и скорость ВВеде-ШЯ 10 мл раствора в час (Удостоверение на рацпредложение № 8460/6 от 30.10.2003 г.).

С целью определения эффективности зндолимфатического введения антиферментных препаратов и цитостатиков, нами были проведены исследования по изучению уровня их концентрации в зависимости от методов ИХ введения При этом было установлено, что при внутривенном введении препарата концентрация его в крови быстро нарастает в течение 1-2 часов и через 12 часов снижается почти на 50%, а через сутки в крови остаются лишь следы препарата.

При эндолимфатическом введении концентрация 5-ФУ постепенно и медленно снижается, сохраняя терапевтическую дозу в течение суток. При комбинированном внутривенном, эндолимфатическом введении отмечено быстрое нарастание концентрации и длительное сохранение ее в сума«(табл. 1). Также нами доказано, что при эндолимфатическом

5-ФУ его дозировка значительно снижается в сравнении с внутриартериальным или внутриаортальным методами, что, при комбинированном препарат

- по 2,5 мг/кг внутривенно и эндолимфатически.

Таблица 1

Сравнительная концентрация 5-фторурацила в сыворотке крови больных

после однократного внутривенного, эндолимфатического или комбинированного введения (мкг/мл)

Метод введения препарата Время после инъекции

2 часа 6 часов 12 часов 24 часа

Внутривенное введение 17,3 + 0,4 13,2 + 0.4 10.0 + 0,2 Следы

Эндолимфатическое введение 15,3 + 0,8 | 17.4 х 0.6 | 15.9*0.4 12.6 + 0.9

Комбинированное введение 17.5+0.4 ' 17.3 + 0.5 ■ 16.1+0.4 13.4-0.8

*р<0.05. по сравнению с внутривенным введением

Кроме того, была усовершенствована методика катетеризации

Предложенная методика катетеризации лимфатического узла в ямке бедра, брыжейке тонкой или поперечной ободочной

кишки проще в сравнении с катетеризацией магистральной

артерии, или чревного ствола.

Данная методика никогда не сопровождается кровотечением, при ее использовании исключается фактор тромбообразования или нагноения внутритканевой гематомы, нередко наблюдавшихся при катетеризации выше указанных сосудов. Следовательно, в практической работе небольших хирургических отделений с ограниченными экономическими возможностями и недостаточной оснащенностью, эндолимфатический путь введения цитостатиков. антиферментов можно признать приоритетным.

Включая эндолимфатическую антиферментную терапию в комплекс лечебных мероприятий, мы исходили из положения, что антиферменты оказывают выраженный противоотечный эффект в отношении поджелудочной железы в условиях «кининового взрыва», в значительной мере уменьшая болевой синдром. Кроме того, - аминокапроновая кислота обладает еще и десенсибилизирующим эффектом.

Наши исследования показали, что раннее применение эндолимфатической инфузии контрикала и/или - аминокапроновой кислоты у больных с интерстициальным отеком поджелудочной железы (отечная фаза панкреатита) в комплексе со стандартной терапией, значительно улучшало клиническое течение заболевания и снижало сроки пребывания пациентов в стационаре. При этом количество вводимого препарата не превышало 60 тыс. АтрЕ. в сутки. При лечении пациентов с отечной и мелкоочаговой формами панкреатита был отмечен хороший противоболевой эффект, улучшение общего состояния, а также показателей ферментограмы крови и средних молекул.

Более убедительные данные были получены при комбинированной эндолнмфатичсскои инфузни коитрикала и 5-фторурашш при некротических формах панкреатита с преобладанием жирового компонента (табл. 2).

Таблица 2

Активность панкреатических фермент ов сыворотки крови больных некротической формой панкреатита до и после эндолимфатического введения 5-фторурацила и внутривенного введения контрикала (п = 18)

Название фермента Норма До э/лимфагич введения 5-ФУ и в/в контрикала М±ш После эндолимфатичекого введения 5 - ФУ и в/венно контрикала Р

1 сутки М±т 3 сутки М±т 5 сутки М±т

Альфа-амилаза (ел./л) 10-76 196 ±10,3 80±9 8 76±5,3 73±2,8 <0,05

Липаза % 10-20 55,0 ±0,81 19,4±0,14 15±0,006 13±0,02 <0,01

Трипсин ммоль/(ч-л) 0,0-0,35 » 0,82 ±0,14 0,44±0,44 0,32±0,02 0,068±0,01 <0,1

Ингибитор трипсина ммоль/(ч-л) 18,0-36,0 20,6 ±1,12 28±1,22 32,4±1,24 34,5±1,2 <0,5

ДДГ (ед. / л.) 109-139 329,6 ±30,6 212,7±24,3 193±31Д \5Ш52 <0,5

ЩФ ммоль/(ч-л) 30-85 167 ±41,2 123±24,19 98±19,14 83±5,8 <0,5

Средние молекулы (опт. плотн.) 0,280 0,500 ±0,34 0,410±0,41 0,266±0,22 ОД34±0,15 <0,5

Мы считаем, что ранняя, полноценная, комбинированная ЭЛТ в комплексном лечении отечных форм ОП способствует предупреждению перехода фазы отека в панкреонекроз (то, что Толстой А.Д. и др. авторы называют «обрывом» деструктивного процесса).

Использование метода эндолимфатического введения 5-фторурацила (фторафура), наряду с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол, цалол, - аминокопроновая кислота), иммунопротекторами и антибиотиками в комплексном лечении больных с острым панкреатитом, позволяет добиться выздоровления большинства больных или перевода патологического' процесса в абортивное течение и значительно снизить летальность и число гнойных осложнений.

Необходимо отметить, что в связи с токсическим поражением печеночной паренхимы у больных с ОП наблюдается увеличение активности индикаторных

и экскреторных ферментов. Повышение липазы при жировом некрозе всегда было достоверным (р<0,01). Амилолитическая активность сыворотки крови всегда увеличена с начала заболевания в 2 - 3 раза и более. Комбинированная эндолимфатическая и внутривенная инфузия цитостатиков и антиферментов достоверно снижают липолитическую активность поджелудочной железы, также угнетают синтез и снижают активность протеолитических ферментов.

Включение в комплекс лечения иммуномодуляторов (тимоген, пульмолин, вазолин и др.) позволяет корригировать тормозящее влияние 5-ФУ на защитные функции организма. Мы полностью согласны с выводом Ю.М.Левина (1986), что эндолимфатический путь введения стимуляторов иммуногенеза может быть рекомендован при необходимости быстрого повышения иммунной реактивности больного. Тем более, что этот способ позволяет достигать необходимого лечебного эффекта при использовании дозы, в 2 раза меньшей чем при внутримышечном введении.

Однако, у некоторых больных с острым панкреатитом (особенно ишемического происхождения) процесс идет по собственной программе и сводится к прогрессированию панкреонекроза, нарастанию интоксикации, появлению тяжелых осложнечий, что требует, помимо форсированной медикаментозной терапии, оперативного вмешательства. Как правило, прогноз лечения в этой группе больных резко ухудшается.

Так, из 36 больных с тяжелыми деструктивными формами острого панкреатита, лечившихся комбинированным методом введения антиферментов, антибиотиков и сандостатина (октреотида) и других лекарственных препаратов нами оперировано 14 человек (39%). Операции выполняли при отсутствии эффекта от проводимой терапии у пациентов с явлениями перитонита и нарастанием энзимной интоксикации, а также осложнениях, возникших у больных с прогрессирующим панкреонекрозом.

Суть- вмешательства заключалась, в основном, в санации и наружном дренировании сальниковой сумки, мобилизации поджелудочной железы с раскрытием и дренированием забрюшинной клетчатки и фракционным промыванием брюшной полости. При деструктивных изменениях в желчном

пузыре, холецистолитиазе выполнялась холецистэктомия с декомпрессией желчевыводяших путей. В случаях быстро развивающегося гнойного холангита, нарастающей желтухи, при вклиненных камнях БДС, больных оперировали в экстренном порядке (учитывая тяжесть их состояния). Предпочтение отдавали щадящим эндоскопическим вмешательствам. Сформированные абсцессы вскрывались и дренировались с последующим ежедневным многократным промыванием полости теплыми растворами антисептиков. При наличии кист головки железы предпринималось либо наружное, либо внутреннее дренирование, кисты хвоста резецировались или дренировались наружу с последующим динамическим ^-контролем. В 5 наблюдениях мы накладывали гастроцистоанастомоз с помощью аппарата ПКС и получили хорошие результаты.

Наряду с традиционными методами санации гнойно-некротических очагов, нами предпринимались пункционные методы лечения жидкостных образований сальниковой сумки и забрюшинного пространства под контролем УЗИ. Наш опыт (10 пациентов) свидетельствует об эффективности данного метода и необходимости его использования как временного, так и окончательного способа лечения. Малоинвазивный, щадящий метод позволяет снизить летальность у наиболее тяжелых больных с гнойными осложнениями панкреонекроза. В тоже время, следует помнить, что малоинвазивные методы лечения зачастую не позволяют осмотреть сальниковую сумку, оценить характер ее содержимого и состояние поджелудочной железы.

В данной группе умерли 2 больных, оперированных по поводу рецидивирующих аррозионных кровотечений на фоне прогрессирующего гнойно-некротического парапанкреатита. Общая летальность в данной группе составила 5,4%, а послеоперационная -14,2%.

При поздней госпитализации больного и несвоевременно начатой ЭЛИ, значительно улучшить состояние пациента бывает невозможно. В такой ситуации переломного момента можно добиться только благодаря комбинированной, многокомпонентной эндолимфатической терапии, которая включает использование цитостатиков, антиферментов, иммуномодуляторов,

дезагрегатов, обезболивающих и десенсибилизирующих средств, гепарина, антибиотиков, а также введение сандостатина (октреотида) и дренирования грудного лимфатического протока.

Поскольку дренирование грудного лимфатического протока открывает большие возможности повышения эффективности эндолимфатических инфузий в связи с регуляции концентрации веществ, вводимых в лимфатическую систему (Левин Ю.М.,1976), мы использовали его как метода экстракорпоральной детоксикации у 18 пациентов. Наши наблюдения подтвердили высокую его эффективность, особенно в раннем периоде развития деструктивного процесса в железе.

Таким образом, можно заключить, что при использовании ЭЛТ имеется возможность остановить прогрессирующее течение ОП (при своевременно начатом лечении), а также уменьшить нежелательное влияние 5-ФУ на другие органы и системы организма, поддерживать и стимулировать защитные силы пациента, снизить в два раза дозу антиферментных препаратов, сандостатина (октреотида). Одно- или двухкратное, в разовых дозах, эндолимфатическое введение различных препаратов создает устойчивую терапевтическую концентрацию их в сыворотке крови в течение суток.

Сущность предложенной комбинированной ЭЛИ лекарственных средств (в/в+э/л+РЛТ) состоит в том, что используя одновременно различные пути введения препаратов, удается в короткие сроки создать высокие устойчивые в течение длительного времени терапевтические концентрации их в крови, лимфе, самой ПЖ (снижая ее экскреторную функцию), окружающих тканях, тем самым воздействуя на различные патогенетические звенья развития и течения панкреонекроза.

Все это позволяет уменьшить энзимотоксемию, устранить общие и местные гемо-, лимфо-, и микроциркуляторные расстройства, остановить прогрессирование некротических изменений в ПЖ и окружающих тканях, а также предупредить развитие инфекционных осложнений. Так, 44 пациента (52%) с доказанным панкреонекрозом были излечены без оперативного вмешательства.

Использованный нами комбинированный метод ЭЛИ и щадящая тактика консервативной терапии в лечении панкреонекроза и его осложнений эффективнее в лечебном отношении и в 1,5 раза экономичнее традиционных методов. Все это позволило нам улучшить исходы у больных с панкреонекрозом и снизить общую летальность с 12,5% до 6,4%, и послеоперационную - с 23% до 14,2%.

Выводы:

1. Использование усовершенствованного нами автоинъектора для инфузий медикаментозных препаратов и разработанной в клинике методики катетеризации лимфатических узлов, позволяют успешно проводить эндолимфатическое введение лекарственных средств, в комплексном лечении различных форм острого панкреатита;

2. Разработанный в клинике метод эндолимфатических инфузий прост, не требует специальной подготовки персонала и может использоваться в любой больнице, имеющей операционный блок;

3. Одно-двухкратное эндолимфатическое введение цитостатиков, ингибиторов протеаз, антибиотиков, иммуномодуляторов создает устойчивую терапевтическую концентрацию препаратов в сыворотке крови в течение суток;

4. Комбинированное введение лекарствеьных средств (внутривенное, эндолимфатическое) позволяет в течение двух суток купировать («обрывать») отечную форму острого панкреатита. Своевременно начатое полноценное и в ранние сроки (до 24 часов) лечение предупреждает прогрессирующее течение деструктивных форм панкреатита;

5. Предлагаемый комбинированный метод введения лекарственных препаратов более эффективен в лечебном отношении и в 1,5 раза экономичнее ранее используемых традиционных методов терапии острого панкреатита;

6. При лечении деструктивного панкреатита тяжелой степени наряду с оперативным вмешательством (малоинвазивным или традиционным): ревизией сальниковой сумки, поджелудочной железы, забрюшинного пространства, удалением секвестров, необходимо выполнять дренирование грудного

лимфатического протока с последующей лимфосорбцией. В лечебный комплекс обязательно включать ЭЛИ патогенетически обоснованных в данный момент лекарственных препаратов.

Практические рекомендации

1. Разработанный автоинъектор и комбинированный метод введения различных по своей характеристике препаратов, воздействующих на звенья острого панкреатита и его осложнений, целесообразно рекомендовать для широкого использования в хирургических стационарах;

2. При отечной форме острого панкреатита необходимо эндолимфатически вводить: 5-фторурацил (фторафур) в дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение 2-3 дней; тималин (тимоген, пульмолин, вазолин) 1,0 на 5,0 мл физиологического раствора с интервалом в 2-3 дня, 1-2 раза за период лечения; внутривенно - контрикал в разовой Д0)С 10-20 тыс. АтрЕ 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней;

3. При деструктивной форме острого панкреатита доза зндолимфатически вводимого 5-фторурацила (фторафура) должна браться из расчета 5 мг/кг. Препарат вводится 1 раз в сутки в течение трех дней; тимоген 1,0 на 5,0 мл физиологического раствора с интервалом в 2-3 дня, 3-4 раза за период лечения; антибиотики (аминогликозицы, тетрациклины, цефалоспорины, препараты антипротейной активности) вводятся в разовой дозе 1-2 раза в сутки; контрикал (внутривенно) в разовой дозе 30-60 тыс. АтрЕ 2-3 раза в сутки в течение 5-6 дней;

4. Введение анальгетиков, спазмолитиков, дезагрегантов, средств, стимулирующих деятельность кишечника, и других препаратов, осуществляется по показаниям в зависимости от развития тех или иных патологических расстройств и осложнений;

5. При развившихся гнойных осложнениях деструктивного панкреатита, показано хирургическое вмешательство, включающее раскрытие, санацию и дренирование забрюшинной клетчатки. Основным способом санации гнойно-

некротических очагов является некрсеквестрэктомия (одномоментная или многоэтапная), которая достигается как традиционной срединной лапаротомией, так и малоинвазивными методами.

Дренирование забрюшинного пространства и сальниковой сумки осуществляется широкими 2-х просветными дренажными трубками с последующим обязательным постоянным орошением их антисептическими растворами. Кроме того, показано ЭЛИ ингибиторов протеаз, антибиотиков, иммунокорректоров, дренирование ГЛП с последующей лимфосорбцией, энтеральная нутриционная поддержка на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гнойные осложнения при остром панкретите // Сб. научн. тр. Лен. НИИСП / Острый панкретит. - Л, 1976. - С. 45 - 49 (соавт. Мухина Т.В, Крохин ЮЛ., Сиверцева В.И.).

2. Кровотечения, осложняющие течение острого и хронического панкреатита // Сб. научн. Тр. Лен. НИИСП / «Острый панкретит». - Л, 1976. - С. 103-106 (соавт. Видук П.И., Свердлов Л.Б., Чумак П.Я.).

3. Биохимический состав лимфы и крови больных острым панкреатитом // Сб. научн.тр. «Острый панкреатит (биохимические аспекты)». - Л, 1978. - С. 45 - 51 (соавт. Зубарев П.Н., Краснорогов В.Б.).

4. О поражении брыжейки тонкой кишки при остром панкреатите // Материалы итоговой научной конференции слушателей ВМА - Л, 1978. - С. 23 -25.

5. Активность ферментов поджелудочной железы при различных формах и фазах острого панкреатита // Сб. научн. тр. «Острый панкреатит». - Л, 1978. -С. 103 - 106 (соавт. Филин В.И., Толстой А.Д.).

6. О забрюшинном процессе при остром деструктивном панкреатите // Материалы итоговой научной конференции слушателей ВМА. - Л, 1978. - С. 54 -55.

7. Лимфостомия как метод дезинтоксикации в послеоперационном периоде в неотложной и плановой абдоминальной хирургии // Сб .научн. работ слушателей ВМА - Л, 1979. - С. 38 - 39.

8. Визуальная ангиотензометрия в неотложной и плановой абдоминальной хирургии // Военно-медицинский журнал. - 1982. - № 3. - С.52 - 54 (соавт. Ерюхин И.А., Зубарев П.Н.)

9. Эндолимфатическая терапия при остром панкреатите // Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии / Тезисы докладов областной конференции хирургов и травматологов. - Новгород, 1989. - С. 57 - 58 (соавт. Зубарев П.Н., Синенченко Г.И.).

10. Многокомпонентная эндолимфатическая терапия в комплексном лечении различных форм острого панкреатита // Отчет по теме НИР 21-91 вт., -Л., 1992.-55 с.

11. Эндолимфатическая медикаментозная терапия в профилактике и лечении острого панкреатита // Актуальные вопросы совершенствования мед. обеспечения войск / Материалы XX окружной научно-практической конференции врачей ЛенВО. - СПб, 1995. - С. 17 - 18 (соавт. Зубарев П.Н.).

12. Комбинированное лечение панкреонекроза // IX Всероссийский съезд хирургов. - Волгоград, - 2000. - С .49 - 50 (соавт. Зубарев П.Н., Игнатович И.Г., Синенченко Г.И.).

13. Многокомпонентная эндолимфатическая терапия в профилактике и лечении послеоперационного панкреатита // Научно-практическая ежегодная конференция ассоциации хирургов Санкт-Петербурга / Сборник работ. - СПб., 2002. - С. 222 - 224 (соавт. Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., Игнатович И.Г, Костюк А.Г.).

14. Сравнительная оценка эффективности эндолимфатической инфузии октреотида и 5-фторурацила при лечении острого панкреатита // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 300-летию С-Петербурга и 205-летию ВМедА / Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении / СПб., - 2003. - С. 57. (соавт. Федоров В.Г., Костюк А.Г.).

15. Эндолимфатическая медикаментозная терапия в профилактике и лечении острого послеоперационного панкреатита // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 300-летию С-Петербурга и 205-летию ВМедА / Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении / СПб., 2003. - С. 59 (соавт. Синенченко Г.И., Федоров В.Г., Тимергалин И.В.).

16. Эндолимфатическая медикаментозная терапия в профилактике и лечении острого деструктивного панкреатита // Тезисы 5-го СлавяноБалтийского форума «Гастро 2003». - СПб., 2003. - С. 85 (соавт. Чернов Э.В., Федоров В.Г., Кашкин Д.П., Костюк А.Г.).

17. Острый послеоперационный панкреатит его профилактика и лечение // Актуальные вопросы клинической хирургии / Сб. тр., посвященный 85-летию лауреата Государственной премии СССР Заслуженного деятеля науки Россиской Федерации Почетного доктора Российской ВМА доктора мед. наук профессора Лыткина М.И. / - СПб., 2004. - С. 136 - 139( соавт. Чернов Э.В., Паскарь СВ.).

18. Пункционный способ катетеризации лимфатического узла для антеградной эндолимфатической инфузии лекарственных средств // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Сб. изобретений и рацпредложений, выпуск 35./ - СПб, 2004. - С. 63 - 64 (соавт. Чернов Э.В., Еременко П.В.).

19. Способ пукционной катетеризации регионарных лимфатических узлов брюшной полости для проведения эндолимфатической инфузии и «подкапсульное» введение медикаментозных средств для регионарной лимфотропной терапии при лечении осложненных форм острого панкреатита // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике/Сб.изобретений и рацпредложений. Выпуск 35. - СПб., 2004. — С. 64 - 65 (соавт. Чернов Э.В., Еременко П.В.).

20. Автоинъектор для эндолимфатических инфузий лекарственных средств // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Сб.изобретений и рацпредложений. Выпуск 35. - СПб., 2004. - С. 46 (соавт. Зубарев П.Н., Чернов Э.В., Еременко П.В.).

21. Роль эндолимфати ческой терапии в профилактике и лечении послеоперационного панкреатита // Тезисы сетевой конференции хирургов. -Муром, 2004. - С. 116 - 119 (соавт. Зубарев П.Н., Гринев М.Л., Добрынин Е.В., Федоров В.Г.).

Рационализаторские предложения по теме диссертации.

1. Автоинъектор для эндолимфатических инфузий лекарственных средств "II Удостоверение на рационализаторское предложение № 8460/6 от 20.10.2003 г. (соавт. Зубарев П.Н., Чернов Э.В.).

2. Способ лечения осложненных форм острого панкреатита // Удостоверение на рационализаторское предложение №8458/6 от 20.10.2003 г. (соавт. Чернов Э.В., Еременко П.В.).

3. Способ введения лекарственных средств // Удостоверение на рационализаторское предложение №8459/6 от 20.10.2003 г. (соавт. Чернов Э.В., Еременко П.В.).

Подписано в печать у Ct OS

Объем 1'/? пл._Тираж feo экз.

Формат 60x84 '/,,. Заказ М 6ЭЪ_

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева,

ы. \

15 КЮЛ 2CG5 ' I

258

Актуальность проблемы. Острый панкреатит был и остается одной из актуальных проблем неотложной хирургии. Согласно данным ВОЗ, заболеваемость острым панкреатитом варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 миллион человек населения в год. Последние годы отмечается значительное увеличение больных острым панкреатитом, который стабильно занимает 1-2 место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Байчоров Э.Х. и соавт.,2002; Борисов А.Е., 2003; Толстой А. Д. и соавт., 2003;). Постоянное увеличение числа больных острым панкреатитом, явилось причиной возникновения большого числа грозных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью от 13,7% до 45% , в зависимости от фазы и тяжести течения процесса (Петровский Б.В., 1974; Филин В.И., 1982; Савельев B.C., 1983; Анисимов А.Ю. и соавт., 2000; Сергеев И.В. и соавт., 2000; Schroder N. et. al., 1991; Bradley E.L., 1992; Bradley E.L., 1993; Broughan et. al., 1994). В структуре летальных исходов от заболеваний органов брюшной полости деструктивный панкреатит находится на первом месте, опережая острый холецистит, острую кишечную непроходимость, осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит и ущемленную грыжу (Мартов Ю.Б. и соавт., 2001; Борисов А.Е., 2003). При этом, доля инфекционных осложнений среди причин смерти больных деструктивным панкреатитом составляет 80% (Решетников Е.А. и соавт., 1998; Шаршавицкий А.Г. и соавт., 2001; Толстой А.Д. и соавт., 2003; Chen D.Z., Wan S.Q., Zhang X.Y., 1991 Farkas G. et al., 1996; Tenner S., Banks P.A., 1997; Uhl W. et al., 1998; Wagner S. et. al., 2003).

Лечение больных острым панкреатитом до сих пор является сложной и не достаточно решенной задачей, связанной с трудностями верификации формы острого панкреатита, оценки его тяжести, определением сроков и четких показаний к выполнению хирургического пособия и проведением комплексного патогенетического лечения (Филин В.И., 1974, 1982; Савельев B.C., 1983; Толстой А.Д. и соавт., 2003, 2004; Wagner S. et. al., 2003).

Определенный оптимизм в лечении острого панкреатита в 70-х годах был связан с внедрением в практику естественных антиферментных препаратов (тразилол, контрикал, гордокс и др.), позволивших в какой-то степени решить проблему лечения отечных форм панкреатита, а в некоторых случаях раннего их применения и предотвратить прогрессирование деструктивного процесса. Однако, по ряду причин, в том числе и экономического плана, традиционное применение этих препаратов в последние годы стало проблематичным (Панченков Р.Т. и соавт., 1984; Синенченко Г.И., 1988; Зубарев П.Н. и соавт., 1990; Мартов Ю.Б., 2001). Назрела реальная необходимость более рационального использования дорогостоящих медикаментозных средств для лечения острого панкреатита. Кроме того, внутривенное, внутриартериальное и интрадукальное введение антиферментов, цитостатиков и других препаратов вызывает целый ряд побочных реакций, усугубляющих тяжесть состояния больных. Указанные обстоятельства побудили исследователей к изысканию новых подходов к медикаментозному лечению острого панкреатита (Мезенцев С.С., 1987; Рябуев В.Г. и соавт., 1990; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2002; Зубарев П.Н. и соавт., 2004; Аверьянов Д.А., 2005). Последнее время наметилась активно-выжидательная тактика в лечении острого панкреатита. Суть ее состоит в ранней полноценной и аргументированной консервативной терапии с использованием иммуномодуляторов, экстракорпоральной детоксикации и методов малоинвазивной хирургии, во многом способствующих решению проблемы лечения самых тяжелых форм острого деструктивного панкреатита.

Одним из таких компонентов является эндолимфатическое введение антиферментов, цитостатиков, антибиотиков и других медикаментозных средств. В доступной литературе нами были найдены работы, свидетельствующие о эффективности эндолимфатического введения лекарственных средств при различных патологических процессах брюшной полости (Зубарев П.Н., 1974; Кочнев О.С., Шарафисламов Ф.Ш., 1974; Лыткин М.И. и соавт., 1977; Панченков Р.Т. и соавт., 1977; Тетцоев Е.М., 1971; Edwards А.С., 1924; Johnson R.M. et. al., 1973; Mann S. K., Mann N.S., 1979). Имеются немногочисленные публикации по использованию эндолимфатического способа инфузии в комплексном лечении острого панкреатита (Кочнев О.С., Шарафисламов Ф.Ш.,1971; Пиковский Д.Л. и соавт., 1972, 1976; Зубарев П.Н. и соавт., 1978; Бебуришвили А.Г., и соавт., 2002; В.И.Вторенко и соавт.,2002; Castellanos J., Manifacio G., 1975; Negro P., 1978). Однако, данный метод еще не получил широкого клинического применения. До сих пор не установлены критерии оценки его эффективности, остается нерешенной техническая сторона его выполнения, нет анализа результатов лечения острого панкреатита с использованием эндолимфатического введения цитостатиков, антиферментов, иммуномодуляторов и антибактериальных средств. В этой связи очевидна актуальность разработки необходимой аппаратуры и критериев эффективности эндолимфатического лечения острого панкреатита.

Цель исследования:

Путем использования метода эндолимфатического введения естественных и искусственных ингибиторов протеаз, цитостатических препаратов (5-фторурацил, фторафур), антисекреторных препаратов (сандостатин, октреотид), антибиотиков и иммуномодуляторов улучшить результаты лечения различных форм острого панкреатита.

В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Усовершенствовать аппарат (автоинъектор) для эндолимфатической инфузии лекарственных средств;

2. Разработать упрощенную методику катетеризации регионарных (внутрибрюшинных, забрюшиных) и паховых лимфатических узлов для эндолимфатического введения лекарственных препаратов, проведения регионарной лимфотропной терапии, применительно к лечению острого панкреатита;

3. Оценить динамику течения острого панкреатита на фоне общего и регионарного эндолимфатического введения используемых препаратов;

4. Изучить фармакокинетику цитостатиков и антиферментов в сыворотке крови больных при различных методах их введения;

5. Провести анализ результатов лечения различных форм острого панкреатита среди больных основной и контрольной групп;

6. Определить роль и место дренирования грудного лимфатического протока (ГЛП) и лимфосорбции в комплексном лечении острого панкреатита;

7. Разработать практические рекомендации по применению эндолимфатической медикаментозной терапии в комплексном лечении больных с различными формами острого панкреатита и его осложнений.

Научная новизна.

Новизна работы заключается в использовании усовершенствованного метода антеградного эндолимфатического введения антиферментов, цитотстатиков, антибиотиков, антисекреторных препаратов, иммуномодуляторов через лимфатический узел в области овальной ямки бедра и (или) регионарные внутрибрюшные и забрюшиные лимфатические узлы с помощью усовершенствованного аппарата для эндолимфатических инфузий. Данный метод позволяет осуществлять многократные введения препаратов у хирургических больных.

Впервые изучена фармакокинетика 5-фторурацила (5-ФУ) в сыворотке крови больных острым панкреатитом при различных методах его введения. Проведена сравнительная оценка результатов применения антиферментных препаратов, цитостатиков, антибиотиков и иммуномодуляторов при эндолимфатическом введении и доказано преимущество этого метода перед традиционными способами введения.

Получены новые данные о состоянии гуморального иммунитета у больных острым панкреатитом, получавших эндолимфатическую терапию.

Доказана целесообразность дренирования грудного лимфатического протока и последующей сорбции лимфы в комплексном лечении деструктивных форм панкреатита.

Практическая ценность работы.

В клиническую практику внедрен метод эндолимфатической антисекреторной, антиферментной, антимикробной, иммуностимулирующей терапии, позволяющий создавать в сыворотке крови и ткани поджелудочной железы достаточно высокие и продолжительно удерживающиеся концентрации вводимых препаратов при одно-двукратном суточном введении.

Использованный метод позволил сравнительно быстро купировать клинические проявления острого панкреатита и уменьшить число гнойно-септических осложнений.

Отмечено, что эндолимфатическое введение цитостатиков в комплексе с иммуномодуляторами не оказывает токсического влияния на различные органы и системы организма, которые нередко отмечаются при традиционных методах их введения.

Показано, что в лечении острого деструктивного панкреатита, наряду с базисной терапией необходимо обязательно включать:

1) эндолимфатическое введение антиферментов, цитостатиков, ингибиторов панкреатической секреции (сандостатина или октреотида), иммуномодуляторов, антибиотиков;

2) дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией и возвращением очищенной лимфы в лимфоток.

Малоинвазивное оперативное вмешательство, выполненное на ранней стадии острого панкреатита, играет существенную роль в остановке прогрессирования процесса, профилактике осложнений и исходе заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Раннее эндолимфатическое введение цитостатиков или ингибиторов протеаз с помощью усовершенствованного инъектора и предложенной упрощенной методики катетеризации регионарных (внутирибрюшных, забрюшинных) и паховых лимфатических узлов позволяет в короткие сроки и с минимальными экономическими затратами добиться длительной и адекватной концентрации лекарственных препаратов в сыворотке крови и удержание ее на высоком терапевтическом уровне;

2. Эндолимфатические инфузии 5-фторурацила (фторафура) в дозе 250 мг 1 раз в сутки, контрикала (гордокса и др.) 10-20 тыс. АтрЕ (100-150 тыс. ЕД) 2-3 раза в сутки и иммуномодуляторов, наряду со стандартной терапией полностью купируют («обрывают») прогрессирование острого панкреатита в отечной его фазе и стадии мелкоочагового некроза;

3. В стадии среднеочагового панкреонекроза более эффективным следует признать комбинированное (внутривенное и эндолимфатическое) введение цитостатиков, антиферментов, иммуномодуляторов с подключением сандостатина (октеотрида);

4. Эффективность лечения деструктивного панкреатита тяжелой степени возрастает при раннем эндолимфатическом введении цитостатиков, антиферментов, антибиотиков, иммуномодуляторов, дезагрегантов, спазмолитиков, своевременном дренировании грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией и, в случае необходимости, адекватным щадящим оперативным вмешательством с обязательным дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

Реализация и апробация работы.

Предложенный метод внедрен в клиническую практику и применяется у больных острым панкреатитом в клинике общей хирургии, хирургии усовершенствования врачей № 2 ВМедА, в хирургических отделениях МСЧ

18 и МСЧ - 70, 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева. Разработки диссертации используются в лекциях и практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей I - VI факультетов ВМедА.

Результаты исследований и основные положения работы доложены: на научной конференции врачей Новгородской области «Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии» (г. Новгород, 1989 г.); на заседании Хирургического общества Пирогова (1990 г.); на XX окружной научно-практической конференции врачей ЛенВО (1993 г.); на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 20 - 22 сентября 2000 г.); на V Славяно-Балтийском научном форуме «Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003).

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, оформлено 3 рационализаторских предложения. Выполнено исследование в рамках НИР ВМедА по теме 21-91 вт «Эндолимфатическая медикаментозная терапия в комплексном лечении различных форм острого панкреатита» Л., 1992.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста; иллюстрированы 13 таблицами, 14 рисунками. Список литературы содержит 251 источник, из них 169 отечественных и 82 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Использование усовершенствованного нами автоинъектора для инфузий медикаментозных препаратов и разработанной в клинике методики катетеризации лимфатических узлов, позволяют успешно проводить эндолимфатическое введение лекарственных средств в комплексном лечении различных форм острого панкреатита;

2. Разработанный в клинике метод эндолимфатических инфузий прост, не требует специальной подготовки персонала и может использоваться в любой больнице, имеющей операционный блок;

3. Одно — двухкратное эндолимфатическое введение цитостатиков, ингибиторов протеаз, антибиотиков, иммуномодуляторов создает устойчивую терапевтическую концентрацию препаратов в сыворотке крови в течение суток;

4. Комбинированное введение лекарственных средств (внутривенное, эндолимфатическое) позволяет в течение двух суток купировать («обрывать») отечную форму острого панкреатита. Своевременно начатое полноценное и в ранние сроки (до 24 часов) лечение, предупреждает прогрессирующее течение деструктивных форм панкреатита;

5. Предлагаемый комбинированный метод введения лекарственных препаратов более эффективен в лечебном отношении и в 1,5 раза экономичнее ранее используемых традиционных методов терапии острого панкреатита;

6. При лечении деструктивного панкреатита тяжелой степени необходимо наряду с оперативным вмешательством (малоинвазивным или традиционным): ревизией сальниковой сумки, поджелудочной железы, забрюшинного пространства, удалением секвестров, необходимо выполнять дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией. В лечебный комплекс обязательно включать ЭЛИ патогенетически обоснованных в данный момент лекарственных препаратов.

Практические рекомендации

1. Разработанный автоинъектор и комбинированный метод введения различных по своей фармакологической характеристике препаратов, воздействующих на патогенетические звенья острого панкреатита и его осложнений, целесообразно рекомендовать для широкого использования в хирургических стационарах;

2. При отечной форме острого панкреатита необходимо эндолимфатически вводить: 5-фторурацил (фторафур) в дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение 2-3 дней; тималин (тимоген, пульмолин, вазолин) 1,0 на 5,0 мл физиологического раствора с интервалом в 2-3 дня, 1-2 раза за период лечения; внутривенно — контрикал в разовой дозе 10-20 тыс. АтрЕ 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней;

3. При деструктивной форме острого панкреатита доза эндолимфатически вводимого 5-фторурацила (фторафура) должна браться из расчета 5 мг/кг. Препарат вводится 1 раз в сутки в течение трех дней; тимоген 1,0 на 5,0 мл физиологического раствора с интервалом в 2-3 дня, 3-4 раза за период лечения; антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины, препараты антипротейной активности) вводятся в разовой дозе 1-2 раза в сутки; контрикал (внутривенно) в разовой дозе 30-60 тыс. АтрЕ 2-3 раза в сутки в течение 5-6 дней;

4. Введение анальгетиков, спазмолитиков, дезагрегантов, средств, стимулирующих деятельность кишечника и других препаратов, осуществляется по показаниям в зависимости от развития тех или иных патологических расстройств и осложнений;

5. При развившихся гнойных осложнениях деструктивного панкреатита, показано хирургическое вмешательство, включающее раскрытие, санацию и дренирование забрюшинной клетчатки. Основным способом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия (одномоментная или многоэтапная), которая достигается как традиционной срединной лапаротомией, так и малоинвазивными методами. Дренирование забрюшинного пространства и сальниковой сумки осуществляется широкими 2-х просветными дренажными трубками с последующим обязательным постоянным орошением их антисептическими растворами. Кроме того, показано ЭЛИ ингибиторов протеаз, антибиотиков, иммунокорректоров, дренирование ГЛП с последующей лимфосорбцией, энтеральная нутриционная поддержка на фоне адекватной инфузионно - трансфузионной терапии.