Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция морфофункциональных расстройств в огнестрельной ране мягких тканей конечности (экспериментальное исследование)

РГ8 0Г

_ м, ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ' ^- ГЛ ; ;имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

БЕЛЯЕВ АЛЕКСЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ МОРФОФУНКЦИОНААЬНЫХ РАССТРОЙСТВ В ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

(экспериментальное исследование)

14.00.27 — хирургия 14.00.02 — анатомия человека

Авторефер ат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993

Работа выполнена в Военно-:.1едицинской академии имени С. М. Кирова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук профессор В. В. Румянцев доктор медицинских наук профессор И. В. Гайворонский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор П. Н. Зубарев доктор медицинских наук профессор О. П. Большаков

Ведущая организация — Санкт-Петербургский санитарно-гигиенический медицинский институт.

Защита состоится «3/ Р) » иКЖ$>_1993 года

часов на заседании специализированного совета Д 106.03.04 Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан «О^ » М-ОД 1ййЗ года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Александр Иванович Грицанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темя. Лочсняв огнестрельных ран (ОР) является ванной пробломой военно-полевой хирургии. Значимость в бовальтер-наташсоть т хирургической обработка не вызывает сомнения (Еро-хик И.А. с соавт., 1986; Кооапев И.Д. о соавт.„ 1936; Миянул-лин И.П., 1990; Алексеев А.В., Хрупкий В.И., 1991; и др.). Б то т арэмя» дане после самой тщательной хирургической обработка» выполненной в оптимальные сроки после ранения, з ране неизбежно остаются ткани со сниженной жизнеспособностью (Колеснкаов И.С., 1982; Соколозвч Г.£* с ооавт., 1991; Robson гл. с. , 1988). Этим объясняется предрасположенность ОР я возникновению вторичного некроза,, частые инфекционные осложнения и длительные сроки пх лечения {Дерябин Ji.JI. о соавт., 1979; Беркутов А.Н., ISei; Swan K.G., Swan и.о., 1938).

Морфофушщиональннв изменения, вовниаатаие в тканях зоян молекулярного сотрясения (ЗМС) огнестрельной раны» ллбо уменьшаются с течением времени пра достаточности функционального резерва воврааденных тклней и ацежватиоств лечебного воздействия на них, либо прогрессируют а ведут к возникновению очагов вторичного яенроза (Гврголав С.С., 1956; Swan K.G. et al.» ■ 1987; Fackler M.L. 1930)» Адекватная лечебная воррекцкя тканевого гомеоотаза траши-рованных тканей является глашнм элементом лечения огнестрельных ран после выполнения хирургической обработки (Лиснцян K.M. с соззт., 1986; Дедушкин B.C. с соавт., 1991;'Ерохов А.Н., 1991).

Содержание лечебного воздействия я направленность лечебннх мероприятия пря огяестредьннх ранениях должны бить основаны на глубоком понимании патогенеза огнестрельных ран (Ергохяя И.А. с соаат., 1989; Яыткия М.И., Зубзрэа П.Н., 1990; Шашдняков В.Г. с соавт.» 1991; Lysicin к.Mi, Eruchin I.A., 1956К

Специфические особенности огнестрельных ран являются общепризнанными. Однако механизм патогенеза вторичного некроза тканей 31.10, м, следовательно» направленность лечебного воздействия на полревденнне таанк после 'ИХО рассматривается разкшш ноодедо-Еателяык неоднозначно.

Морфологические и функциональные ¡¡вменения в тканях ЗМС изучены достаточно позно. На этой основе предложено множество средам 15 способов лечебного воздействия на поврежденные ткани огнестрельной ранк. Однако, хирургическая практика как военного, так к мирного времени свидетельствует о необходкмоота понока аффективных способов яоррелшш морфофуакцвональвых раостройстс в тканях ЗМС на основе новых подходов к изучению патогенеза ОР.

Цель исоледования. Цель» настоящего исследования является обоснование различных вариантов л&чебного воздействия яри сгпз-огрвльнкх ранениях мяганх тланей для проведения пагогэкегичаокоЗ коррекции поот?раа\!атичеоких нарушений.

Задачи исследования:

I. Изучить морфофункциоаальшге изменения гемомикроциркуля-горного русла, кислородного обмена, окйслитааъно-Еоестаяователь-них процессов к перэкисного окисления липвдоа а мягких тканях огнестрельной ранн и на их основа обосновать направления патогенетической лечебной коррекции возникающих расстройств 2 ранкве сроки поело ранения.

Оценить значение препарата амтазола сукднната дай восстановления ектввноота окяслительао-восстановдтачьных фермеров в анхиохсааанхио® защиты мягких тканей при огнестрельных ранениях.

Зо Изу^ть ГБО на пропесоы ПОЛ '5 г;оврэвден:~"г*

хгг'лп зр® сгкйстрэлыэх в сдазга зэ зна^нчгсотз. г

нсрр;.:;цпз псзгурзЕРгигсаогсЕг ргоотрсЯста с рзкаяэ орса:? зссдз

4о ОбсзЕогагь и свеяогь эффбн?аюео?ь аскпгазского аркке-каззш гй2взсяе вукцаната к гнтарсзрн^сззой эявпгзяацзш зра ло^з-зяв сгкеотрайькнх ран.

Научная иовивна возлецовашя. В разул^гага нскялвкозого норфгфутвдкснальшго зосгедоваявя уогааовявао, чго ссноеой эф-йехгагного лечебного воздействия зе яоврэадвжшз тааяа О? азй5*гея лета&кя асррэмдая кислородного ¿елеяса» агкгзгнсогя окнолигвльно-ЕСо^айозйтэл&ных фвряе&тов а ярсцэзсов эвсбодно-рздшгльнзго ояйолэнйя ляппйоз. Установлено, что «мтагсл гухон-ла», яспел&зуемнЯ а ранаиз срока после ригззш, споеодсгву«? Е-осстакозяенво гкгавасзтд ссксвшас ояйолигеягкс-гооотаковвгель-зе фермэзгсз э псзрззденншт гкгаях а сбладаэг внгнсковдйгшшк дейсявиза.

Ваяалеио шрашшоо ярооксаданткоэ влияние ГВО за вдврая-денныэ ткана в ранние своя а после раненая»

Показана целесообразность нсаодьзовання амтааола аукданата нри дачзнаэ огнзотрэльннх ран кягяеж тканей в рання® орозн поа-ле раненая в сочетании с ГБО - начиная е трвтеаз суток аоола раненая,, В аиепершентэ за животных показана шсояая зсЕфзктавнооть предложенного лечебного комплекса.

Практическая значимость работы. Проведанное экспериментальна® исследование позволяет рекомендовать дпй£еревдированннй, патогенетически обоснованный водход к лечебному воздействию на поврежденные ткани ОР, с учетом наиболее значимых морфофункцио -

налышх расстройств в ранние сроки раневого процесса«

В ранние сроки после ранения комплексная терапия доляне включать аитигилоксеиты, воестанавливающие окислительно-восстановительные процессы, и антиоксидаиты, сникающие активность процессов ПОЛ в аоврааденных тканях 0?.

Использование ГБО в ранние сроки (в течение первых трех оргон) после ранения мокет способствовать усилению накробиоти-чеоких процессов в тканях 3J.1G вследствие выраженного нрооксн-дантного действия.

Комплексное применение в эксперименте амтизола сукдинага и ГБО в рекомендованном режиме улучшает течение раневого процесса и сокращает сроки заживления ОР мягких тканей, что позволяет рекомендовать их применение в клинике. Положения, выносимые на защиту.

I, В основе морфофущщионалышх изменений мягких тканей огнестрельной раны лежа? расстройства овиолительно-вооогаковв-тельнше процессов поврежденных тканей. Активация процессов перекис ноге окисления липвдов, выраженная в первые трое суток после ранения, вызывает дополнительные повреждения тхакей вокруг огнестрельной раны.

2„ Снижение активности тканевого дыхания е актпвацня сво-бодаорадикального окисления липвдов тканей ЗМС в твчеккз первая трех оуток обуславливает назначение в этот период антигжокоак-тов в антлокевдантев, в частности, алгаизода суадината,

3. Назначение гшерйаричеокой оксигенации в течение первые трех суток после ранения не рекомендовано ввиду активации ПОЛ в повревденных тканях и возмояносм ее альтерирующего действия,

За вффеативность в этот период снплена зследствзе угнетения ферментов тканевого дыхания. Использование Ш) лслэсообразно о третьих суток после раненая.

4„ Применение в комплексном лечении огнестрельных ран поо-лэ шполнения ПХО амтазола сухцнната о первых часов и ГБО о третьих суток после раненая усгоряет заживление ран. При этом существенно уменьшается чюло гнойных осложнений н сокращаются о роки заживления ран.

Апробация работы.

Результаты настоякего исследования внедрены а лечебную практику хирургических отделений 1-го Военно-мореного госпиталя я больницы В 17 города Санкт-Петербурга а используются з учебном процессе на иафадре военно-морской а общей хирургии ЕКедА пм.С.М.Кирова ара проведения лекций и практических занятий оо бсши яатегориши обучающихся на кафедре.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, внедрено. 6 рационализаторских предложении, г^атвряалы диссертации использованы прз подготовке проекта методических рекомендаций ГШУ ВС РФ "Лечение огнеотрольных ранений а применением гл-лербарической оисигенации" Шетодачаокве рекомендации по теме й 31-90-65).

По материалам диссертаций представлены доклады на научяо-нраятической конференции "Актуальные вопросы военно-морской а клинической хирургии" (Ленинград, 1989);.на Юбилейной*научной конференции "Анатомо-физиологаческяе а патоморфологичеокие аспекта микрохирургии и огнестрельной раны" (Ленинград, 1990); на Ваасовзной научной конференции "Огнестрельная рана я раневая инфекция" (Ленинград, 1591); на Всесоюзной научной конференции

"Влияка8 ацуропсгенныж факторов ка корфогеяев а структурна© арзеОрагсгакзк орггноа* (Ас?рахйнь0 JS9X)? кг научноЛ кскфгргп-цйй "Корфсагогья раиеаого ярсцзооа" (Сащг-йагсрбург,, 28S2).

Структура в общ* дкаоетдеияв. Дксавртгдаг загскэие на 208 з?р£й2цах, Сне ooovcst нг звэдскад^ чзтурзх гяаг, згкгзяе-е2яр заводов„ пргшгпчгсхгх озкскзздйцнй. Fcócss кишгср^рсгсна 70 рааулвгж я 31 гайлгц-ЗУИо БЕйгЕоррафйЧБ^клй уаггаг&г» сгйзр-аа? 254 гвточшжа, as sex 182 отечзстггкшх z 7Z штргаза:

8В30р2Б.

ССЙШШОШ РАБОТЫ I. tUnepauai а катоды исздсдогапЕя Patíosa внаоигевс на 300 крсливех sopesa шашклдв. F животшк первой оерьа изучали ооотогше гшскгярсцпрзу-ляторного русла ШЩР), оообенассгк аровзтока» киагородкгго баланса г оаибЛйгеяьно-госстановвгеяввш: процессов в шгзк; гранях огиввтрааыюй ршы (таЗяздс В I),

У ашвоотшх второй верна асодвдозала вдвязяй гшерб^рачвз-koí охскганЕциЕ к шювэоле сукидната на акгагносгь ooeobshx Онвслитедьно-Боос'ганоийтсльных йвшеяхов, не ектавкоста продэс-сой аералЕОкогс ожислмшя лнпадов доврвгЕе&шх sassefi огаозгрзза-ной раны а на течение раневого процасоа (тебявда & 2).

Морфологические методики позволили оцеквга аэкенакая rot¿o~ макродвркуляуорного русла на иакро-ийкро-,, кшроскопачэоком Е субклеточном уровнях; изменения в ышце на тканевом а ном уровня*.

Оксигенашаэ артериальной я венозной кроввс кксяотно-оскоз-нов состояние крови определяли на автоматической лаборатории ABL-3 фирмы Radiómetr (Дания) ( Siggard-Aíidersen O. г 1963; Clark J. et al. . 1933). Напряжение кислорода в тканях опреде-

Таблица I

Распределение экспериментальных яиюгшос первой серия

Группа ииботшос ССЦШРКАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТОВ Количество животннх опыт контроль

I Изучение онеигенацли тканей ОР, тканевого кровотока» утилизации кислорода и редокспотенциала 30 ,9

2 Изучение активности ониолительно-восстшювительяих ферментов (ДЦГ; СДГ; Г-6ОДГ; НАДН2-ДГ; Л -ГФДГ). 6 3

3 Исследование гистологической картшш раневого процесса. 30 3

4 Исследование содержания в тканях первичных (ДК) и вторичных (МДА)-продуктов ПОЛ ж'активности СОД 24 8

5 Изучение соотояшш артериальной системы а геысмилроциркуляторного русла мягких тканей вокруг раны. 32 8

6 Исследование кислотно-основного состояния и газов артериальной и венозной крови, омывающей тмна раны. 30 6

7 Клиническая оценка течения раневого процесса 32 10

ВСЕГО:

184 46

Таблица М 2

Распределение экспериментальных .-«шотккх второй серии

Гоулпа Кслечззтво

(ЮДЕШШ ЗШВДШНТОВ ^„„.„^

лишотыы лу^они;::

Исследование влияния ГБО не аиткп-ность свободнорадидальпогс окисления липвдов «ягаих тканей огнестрельной раны о

24

Изучение влияния амтнзсла сукцвкатз на активность окислительно-восстановительных феюгентсв.

Исследование влияния амтизола суьцл« нага на активность овободнорадикель-ного окисления липадов мягких гкакей огнестрельной раны.

Оценке эффективности комплексного 2У применения амгизола суяцинага н ^

гипербарической онсигенации в лечении экспериментальных огнестрельных ран.

Всего: 71

ляли полярографическим способом по общепринятой методике (Березовский В.А. 5 1974; Коваленко Е.А„ с соавт„0 1976.: к др„) на аппарате ПУ-1. Оценку полученной оксмхроноамперограмш с ги-перокспчаской пробой проводили с использованием предложенная нами расчетных коэффициентов (1584; 1985) и рекомендаций ЩЯО (1936).

8

Объемный локальный кровоток в мышце определяли по клиренсу водорода рздсдскметричоск'м способом (Вогралин В.Г. о осавт., 1955, 1977: Прохоров Г.Г., 1538; ЖвЬ} 3.3., 1950? Ааг1впЗ K.вt я! 1354; Хоапя И., 1980; Саг1ааоа С.,Саг1ааоа Ь„51986).

При зсмозд гиотоадаш'чвоких методаш твтразоляввым методом ::сслэдсвалд в мы;ще активность лаятатдегидрогеиазы (ЛИГ? 1ЛЛ.27), г.тшо-б-фосфатдегздрогэиазы (Г-ЗОДГ; 1.1.1.49), НАДН^ - дегзд-рогэназы (НАД^-ДГ; 1.6ЛЛ) и эО - глидерофосфатдвгздрогеназы С сК!~ ГаДГ; 1.1Л.8) (Пирс Э.р 1962; Канонский А.П., 1976). Пропаратн фотомвтраровалз на аппарате М1&У-2, длина волны 585 нм, шющадь Есследувцего зонда 0,2 мим2.

Состояние процессов ПОЛ оценивали по содержанию дервичшос лродукгов (дезноеих ясяьюгагов), вторячкга: арояултов (кгясповото дкальдогида) а 8этивноо?я судероксаддпсмугазы (йсятаряи В.Г. о -зспет. / 1977; Стальная Н.Д., Гарипвилн ГЛ., 1977).

С целью изучения вляяявя парентерального применения амт-з-зола оукадшата и гвпзрбарической оксигенацик в предложенном ре-шз 31а завивдена© зкслерикеоташшх огнестрельных рея, исследо-вадк выраненяссть интоксикации у яивстных (поведение, динамику воса„ ооо-таз периферической крови, температуру тела) я .течение ран9Е0Г0 процесса (внраяенность воспаления а вторичного некроза, появленма грануляций, сроаи заживления ран).

Клинические наблюдения за течением раневого процесса, морфологические асследования, а также импульсная рентгенография (вы-аодненная на установка МИРА - I) показали, что избранная экспериментальная модель имеет все атрибута огнестрельной раны и является адекватной применяемым методикам и доставленным задачам исследования.

Результаты исследования:

I. Морфологические изменения в мягких тканях экспериментальной огнестрельной раны.

Морфологические исследования показали, что гемоыикроцирку-ляторное русло (ШЦР) тканей ЗМС наиболее подвержено изменениям в первые часы после ранения. Эти изменения выражаются в сужении артериолярного отдела. Вследствие этого наблюдали снижение плотности капилляров в мшце и уменьшение их среднего диаметра. Коя-стрикция артериол в мышце ЗМС носит обратимый характер в уже через 24 часа практически разрешается.

Изменения капилляров мышцы зоны хоммоцнн при уяьтраотрук-турных исследованиях носят обратимый характер и выражаются, преа-де всего, дистрофическими изменениями эндотелиоцитов. Эти изменения имеют место в капиллярах мышцы ЗМС на удалении до 30 мм от раневого канала и практически не обнаруживается на третьи сутки после ранения.

Морфологические исследования позволили наблюдать высокие пластические свойства ШЦР мышцы зоны коымоции, На 2-3 оуткк после ранения увеличивается число артериоло-артериолярных и ар-терио-артериальнах анастомозов в мышце ЗМС, формируется артериальное кольцо окольного локального кровотока вокруг раневого канала. В его формировании принимают участие как артерии мышцы, так и артерии собственной и поверхностной фаоций.

Формирование артериального кольца окольного локального кровотока является вашим компенсаторным механизмом тканей на ишеми-чеокуп гипоксию при огнестрельном ранении.

Исследование объемного локального кровотока покг-онвэет крат-

ковромешшй характер ииемии мышци вокруг огнестрельной ран». Снижение этого показателя (р < 0,05) в мышце зоны коммоции в пэрвиа часы после ранения наблюдали на удалении до 30 мл от раненого :<в-нала. Через сутйй сниженный кровоток (р < 0,05) сохранялся лииь на удалении 5-7 мм от раневого канала. На большем удалении он возрастал. Эта же тенденция сохранялась на 3 и 7 сутки исследования.

Таким образом, полученице результаты дают основание усомниться в ведущей роли расстройств гемомик рециркуляция в патогенеза 0Р» а в имеющейся ише.мической гипоксии (Гирголав G.G., 1956; Попов В.А. с соавт., 1989, 1990; Брюсов П.Г. с соавт.г 1991).

Полярографическими исследованиями установлено, что парциальное напряжение кислорода (р02) в мишце на удалении до 12 ш от раневого канала било снижено tp с 0,05) до 3 суток после ранения, Гйпоокоигенация поврежденных тканей а течение первых суток после ранения обусловлена расстройствами микроциряуляции, а в последующем - зозрастащоИ утилизацией кислорода. Начиная с первых cyioft после ранения, восстановление кровотока опережает динамику pocia показателей парциального напряжения кислорода в поврежденных мышцах« Комплексное исследование по изучению утилизации кислорода в тканях показали,, что этот показатель существенно снижен в первые сутки, затем возрастает и достигает максимума на 3-7 сутки после ранения. Высокая потребность а кислороде и повышенная утилизация его в этот период раневого процесса объясняется регенеративной активностью мягких тканей, что также подтверждается морфологическими исследованиями.

Огнестоельная травма эедет к значительны-! изменениям на

субклеточном и молекулярном уровнях. Страдаю, прежде всего, ми-тоховдрап. Наблюдаются признаки дистрофических изменений ядра и протоплазмы мышечных волокон, существенно изменяется активность осксзных онислмедьно-восстановителышх ферментов мышцы зоны кок-МСЦИЕ,

Наиболее сажным моментом патогенеза вторичного некроза при огнестрельном ранении являются расстройства оккслительнс-восста-новЕтельнкх процессоз и, как следствие этого, падение энергатл-чаокоге потенциала клеток ЗМС (Богданов Г.Н. с соавт., 1991). Раэзнааваайся гкпоэргоз обусловлен, поезде всего, угнетением аэробного окисления. Снижается активность СДГ почти в 3 раза (р < 0,05)„ активность НАДН^-ДГ снизаетоя в отих тканях в 1,5 разе (р < О0О5). Страдает фосфоглгоконатмьп! путь превращения глюкоза - активность Г-бфЯГ снкмяетоя з первое часы после ранения белее чен в 3,5 раза (р < 0,05). /¡кглвзцая анаэробного окисления является следствие;/: компенсаторных механизмов клеток в от-bsí на развивающийся гипоэргоз и угнетение аэробного пути энергетического обеспечения. При этом активность ЩИ возрастает бо-дез чем в 2 раза (р < 0,05). Повреэдаюцее действие лактоацидоза, неязбашюго следствия гликолиза, в значительной мере снижается за счет возрастающей перфузии крови и вымывания лактата и других метаболитов из поврежденных тканей. Наибольшая величина ар-терао-вэнозноЯ разницы по рН и ABE приходится на первые сутки после ранения и сохраняется на высоком уровне до третьих суток. Падение актиачости ЛДГ (в наших исследованиях в наиболее йоврзздэнных тканях ев активность падала через 48 часов после ранения более че:л в 3,5 раза) является неблагоприятным фактором

л указывает да полное исчерпание резервов перестройки метаболизме ерзшировашгох ткалей.

Знрсдешгая активация процессов перекисного оклелекия зрля-ros 2 »женях ЗЛС огнестрельной раки окэзаваэ? г.озреялаюи'рг д-зг-о-г-зкэ (Скрбу U.C., 1989; ЗиОана а.Н. о соавт.» 1991). В зешгке яо-олзйобзниях небяядали уа&чиченпе содетзния яродагот? ГЮ~ дз S!.!G в тэченпз лерзше грех суток после pai-еккяо Шн ргсс^наЗет» прку.сдился на первые сутки. При этом содерканиз ДК увгля'ггзг.-ос5 э 2С5 раза (р < 0,05), а ЗДА в 3 раза (р < 0,05) ао сравнена о анелегячншк аооссгвгеллми яонтлгтеральной ксне-люстн. лл снижение ок5ЯВ1Соти фермента СОД в зоне коммощш ореоо?р?:;'ной psiffi ыыпшы.

'¿, Вйаянив дагпзола сукцаната и ГБО на активноесь окисдительно-восстадовителышх ферментов и зво-бодкорадшальнов окиолоаао ллпидов в мягких тканях огнестрельной раны.

Применение аатизола оуяцияета, парная с первых часов после ранзния,, оказывает положительное хоррегарущее гкяяяяо на ешши-гоиьзо-гооотановйа-ааыше процессы, Активность ДДГ з наиболее по-вркздзнньо; тканях (на удалении до 10 им о? раневого канала) повышается о 97,? + 15,6 до 368,6 ± 33,8 ед.опт.пл. (р < 0,05), СДГ -соответственно g 148,3 ± 17,2 до 304,7 + 22,6 ад.опт.ад. (р < 0,05), Н/Л^-ДГ - с 142,5 + 13,6 до 360,3 + 37,8 ед.опт.пл. (р < 0,05). Г~5'ЗДГ - соответственно о 141,2 ± 27,4 до 240,6 + 22,6 од.опт.пл. (р < 0,05).

Выявлено антиоксидантное действие штизола сукцшата при ого использовании в ранние сроки после ранения. Применение препарата снижало содержание первичных (JLK) и вторичных (¡Щ) продз'ктоэ ПОЛ

^р < 0,05) в мышце на удалены; 10-20 мм от раневого канала (через 24 часа поело ранения).

Антиоксидантное действие амтизола оукцината., видимо, носит непрямо!! характер посредством нормализации тканевого дыхания и внергетической утилизации кислорода. Кроме того,, повышение активности ж -ТОДГ и Г-бФДГ под влиянием этого препарата ведет к восстановлена» синтеза кирных кислот, фосфолипвдов ,и стероидных гормонов.,, являющихся элементами антиоксвдантвдй защиты клетки.

Таким образом., амтизол сукцинат нормализует окисдительно-восстаноЕг.тельные процессы в поврежденных тканях за счет .корре-гирующего -действия на активность основных окислительно-восстановительных ферментов и обладает антиоксидантным дейруцием. Это позволяет рекомендовать его к применению в комплексном лечении огнестрельных фан мягких тканей в ранние сроки :цосле .ранения.

Применение гипербарической оксигенации в .ранние сроки пооле ранения позволяет быстро восстановить оксигенацаю -и уменьшить гипоксия поврежденных тканей (Шин 5,С. с соавт.)8 I98&.; Коаков Ю.В. с ооавт., 1986)р в том числе при огнестрельных ранениях (Ыиннул-лин И.П., 1988,1991).

Однако общеизвестно, что гидероксигенация тканей при.применении ГБО вызывает активации процессов ПОЛ (Ефуии'С,Н..с.ооавт,, 1886; .Демуров ЕЛ., 1989), в том числе и в поврежденных-тканях ( Parka D.A. et al., 1983; Weis S.J.» 1996; White (Ц.Д. • et al., 1990). Наши исследования показали, что проведение.сеансов ГБО в ранние сроки после ранения вызывает увеличение ^первичных (ДК) а вторичных (МДА) продуктов ПОЛ (р< 0,05) б мышечной ткани зоны коммоции ОР (по сравнению с группой кивотных, не-получивших ГБО). Этот 'фактор рассматривается нами как дополнительное повреждение, снияающее жизнеспособность тканей, способствующее деструкции

таанэй зоян молекулярного сотрясения огиеотр-эльро';- рани.

ярзжлггеялегск "озкскчж ari-icst.'s зйфз;<:? дспсдяктел'л'о'! ,т.<т."-згаш лтзсиеезог ПОЛ поя г&шшгзх ГБС г с ггьазкке-«. s».e?:'0"cv.№::-кс" с.гдч":-! r;<ar.sii w'C " рашнуз срскг. послз рзнскг.я., Иг cvcas ао :.;зр5 воеателовленвл ееткоконцакнеп 2пр"о:;„ зн::?-

в-фуюдэз доЗстЕяе :ГБ0 но процззсн ПОЛ кгпог ?ырзг.э:то 'р 0,03). Слзголвтглыго, пркмсиекйя ГБС а речвз© зрокн лсгл? psmi«? (дс г-sz зусо?,) з нлйничзсноЯ арззтакэ зелзсообрззно гсгдрт-зтз-0Дс Пр:: налагая гяссрезнэх зоаазаюШ з щшенздяг ГБС з раз«-* зоозграшасй^езвоа ;дер:зодз нетод долазн нопсяъзозатьс" поя доя-гытг.слзвдантл-сЛ тераглш.

3. Хишмчгская характеристика ранзвогс процесса api? кокгашюш йсаальзошгш: з лочо;шк эка— яерг,:леп7гл1>пих огпестрвяыигл рас амглзояа оук-дп;ата з 1Б0

Результата проведенных иоолодовензй позволят, реконовдовзтБ и зрщвяешш в кс.'лплэйсцом лечении ОР гнтизола оукцкйа?е о пзр-bkz 'часов к ГБО с трзтьпх суток после раневая.

Изучение эффективности проддскэнкого лечебного жокглзкса показало5 '¿то з опытной группе киаотиых ( п - 32} твчэниэ раневого процесса dones благоприятно, Иптонсинаиия организме по дан-пт динеитт масон тела, реитадьксй температуры^ периферической дрова менее supazms. Изучение состояния рзнн псмазало, что у жквотних, получивших лечение по прэдяонэнной схеме( деструкция тканей раны менее выражена, раньше появлялись грануляции, быстрее происходило закрытие раны. Число гнойных осложнений при этом снижалось с 35„2 до 18% и сроки заяя&чения ранн сокращались с 32,3 + 4,1 до 23,6 + 2,1 дня (р < 0,05), а при неослояненном течении - о 16,5 + 1,1 до 13,1 + 0,3 дне:) (р < 0,05).

ВЫВОДЫ:

I» Изменения гемомикроцирнуляции наиболее выражены -в непосредственной близости от раневого наняла огнестрельной раны. Гемомикроцирхуляториоа русло поврежденной мышцы обладает высокими пластическими свойствами.

2. Основным механизмом формирования вторичного (отсроченного) некроза в мягких тканях ОР является прогресоирование метаболических нарушений, в частности» значительное снижение активности ферментов тканевого дыхания и активация свободнорадикального окисления лилвдов, Гипоксия тканей ишемического генеза а ранние сроки после ранения не имеет ведущего значения в возникновении отсроченного некроза.

Зо В ранние сроки после ранения (первые часы - третьи сутки) патогенетически обосновано применение препаратов» восстанавливающих активность окислительно-восстановительных ферментов и анттксвдантной системы в тканях зоны молекулярного сотрясения, в частности, а\ш;зола сукцината,

4. Применение ГВО при лечении экспериментальных огнестрельных ран в течение первых трех суток после ранения способствуем выраженной активации ПОЛ в поврезденных тканях и, соответственно» прогресоированию некротических изменений.

Гвлэрбарическуы оксигенаци» в комплексном лечении огнестрельных ран мягких тканей патогенетически целесообразно использовать о третьих суток после ранения.

5. Комплексное лечение экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей (после выполнения ПХО) с применением амтизола сук-циката в дозе 10 мг на I кг массы тела животного в течение первых трех -суток после ранения и лечебных сеансов ГБО в последующем

(начиная с третьих суток) позволяет достоверно уменьшить число гнойных осложнений и сократить сроки захивлвиия ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Комплексное лечение огнестрельных ран должно включать применение в ранние сроки после ранения антнгипоисантон,, оказывающих стшулирующеэ влияние на окислительнс-восстаноЕителыше процессы» и антлоковдантов, снижающих активность переаисиого окисления лшидов в поврежденных тканях. Препаратом, обладающая такими свойствами, является амгизол сукцинат.

2„ Применение ГБО в раннем пооттразматическом периоде (до третьих суток после ранения) не рекомендуется ввиду ее выраженного проокоэдангного действия, способного усилить некроби-отачеок'/е процесоы в мягких тканях огнестрельной рани.

При возникновении неотложных показаний к применению ГБО. напри.-,(ер, при сопутствующей патологии, режим ее должен бить щадящим а в сочетании с сильными гнтаоксидантами*

3, В комплексном лечении огнестрельных ран мягких тканей, после выполнения ПХО, целесообразно применять амтизол сукцинат с пэрвых часов после ранения по третьи сутки, С третьих суток может применяться по показаниям гипербарическая ояоигэнация.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка жизнеспособности тканей в зонах огнестрельной раны полярографическим методом // Тез.докл.научн.конф. ШедА им. С.М.Кирова. -Л.» 1984» - С.25.

2. Экспериментальное обоснование применения гилербаричес-ком оксигенации при лечении огнестрельных ран // Актуальн.вопр. оказания и совершенствования хирургической помощи на Военно-Морском Флоте. - Л. 2 Б.и., 1985. - С.31-32 (соавторы: И.П.Мин-нулллн, Г.А.Катков, А.П.Лотовин, В.Г.Сорокин, В.В.Курган).

3» -CaeiUTSMa hbe0 & K-300IC 'JSJ.c (соавтора: И.^-Сапсв,

B.И.Кулелюэ, М.П.АЗйшззшлнНо АЛЛотозее к др.)„

4» Влияние кислороде код ловкшешнк давлением ге геченаб рдагегого крсчесза в экс?.эркмзнтаяьнеЁ огнестрельной ране // Тез. догк.каучк.койф» ВЫэдА им.С.М.Кврова, - Л., 1935. - С.25 (еоаа-оорз$ В„ГоСорокин, В.З.Курган},

5с, Способы оценки лизкеспособности мягккх тханзЗ пра огне-отрзаьшх ракзкиях кснзчностей // Матер. Л1 научн.конф. "Акгу-KiSHoвскровоенной медицины » Кабул, 1835o - 0.II8-II9

(осгюгсрц? й.П.Шшаудлш, А.И.Грацанов, Рахыак, Миродаак» А.А.Сге-

ДЕЕСЕр Н„О.фомин) о

6„ Действие оисагенсбаротерапак на кизвеопоссбнссть. тканей в области огнестрельной ракн // Тез.до8л,иаучв.ковф.Е1ед1 jbí.

C.М.Кирова, ~ JU 1986. - C.4I.

7о Комплексная оценка кровообращения н косдородного баланса тканей в область раны // Тез .докд.научн.конф. ШедА км.СЛ.Кирова, - Лс„ 1986. - С.42,

8. Кровообращение и киелородннй баланс в тканях вокруг огнестрельной раны» - Л»; Б. и., 1986. - 63 с,

9о Особенности функционального состояния тканей в экспериментальной огнестрельной ране // Актуальн.вопр«военно-морской к клинической хирургии, - Л., 1989. - С.33 (соавтора: И.Г.Перегу-дов, В.А.Попов,, Г.Г.Прохоров, И.П.Мшшуллин).

10. Некоторые особенности функционального состояния тканей огнестрельной раны // Анатомо-физиологическке и патсморфсшоги-чэскке аспекты микрохирургии и огнестрельной раны; Тез.донл. научк.конф* - Л.: Б.и.. 1990. - C.S0-9I (соавторы: И.П.Ииннул-

дин, Г.Г.Прохоров),

11. Методика ашэмичаской пробы при определении потребления кислорода и скрытой гиг.оксии ткяней конечности на ооногання артерао-воноэной разницы по р02 и ÍBB // Усовериеногвованне методов и аппаратура, применяемых в учебном процесса, медяно-биологических исследованиях и нлшшчэокой практике; Сб.нзобр.

и рацпредложений ШедА им.С.М.Кирова. - Ж., 1991. - С.31 (соавторы: И.В.Гайворонский, Ю.Ю.Кеериг).

12. Способ сценки выраженности эксудацш для характеристики точения раневого процесса // Там не. - 0,30-31»

13. Морфофункциональше изменения гемсмикроцаркуляюрного русла в зонах огнестрельной раны // Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов: .Чатар, Всероссийской яолф. ■■ Астрахань: Б.и., J.99I, - С. 14-15 (соавторы: И.В.Гайворонский,, ЛЛ1.Тихонова).

14. Динамнка p0¡¿, рСО^ я КЩР крогш spa огностралыюм ране-кии // 0гнестра1ьная рана я раневая тфэтш* - Л.г Б.а., 1991,-C.tí-9 (соавторы: Ю.Ю.Хеери㻠ûÄПрохоров0 ИЛЛаниултия).

15. Активность оаислателыга-зосстайоватадонгсг Фэдонтов

а зонах огяесгрольной ранн мягких тканей г.ояечкежга // Том ае,-С.14-15 (оосвгорм; й.В.Гзйворонохпй, Д.и.Тахокога).

16. СпоооЗ сценки жизнэспоасбнссст. чиагаччо« зхеяи з зонах огнестрельной r,i'jy. но активности окаолйхеашо-ьосотшоеттвльинзЕ ферментов // Усосзрекшствозанв© методов ü аппаратур«, применяемых в учебно*.: зрси-зссз, медвяс-биологаявсгих зозлодоэаниях и яляиячеокоЗ арекгяке« СО» лзодр. и рац.прадлоченай. - С.Пб.: В.а. г 1922. - С„? (соавтора: И.В.ГаЯвороноки:., Т. Я .Тихонова .

17о Комплексная оценка микроциржуляторного русла в тканях вокруг огнестрельной раны // Морфология раневого процесса: Тез. докл. на научн.конф. 14-15 апреля 1992 года. - С.Пб.г Б.и.,1992. - G.II-I2 (соавтора: И.В.ГаЗворонокий, И. А „Одинцова, В.Б.Румянцев).

18 с Возможности гистохимических методик в комплексных исследованиях морфологии огнестрельных ран Ц Морфология раневого процесса? Таз. докл» па научн.конф. 14-15 апреля 1992 года. - С.Пб.: Б.и.8 1992. - С.? (соавторы: ШЗ.Гайворонокий, З.В.Румянцев, Л.П.Тихонова)о

19с Комплексная оценка баланса кислорода в тканях вокруг огнестрельной раны /) Мат„HI научн.конф.молодых ученых академии. - СЛб.г Б. и.» 1992. - С.71-72 (соавт.Банников С,Н.).