Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция клапанной недостаточности в лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей

На правах рукописи

Махлин Александр Эдуардович

Коррекция клапанной недостаточности в лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей

14.00.27 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2004

Работа выполнена в Самарском медицинском институте «РЕАВИЗ» Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Лысов Николай Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дербенев Валентин Аркадьевич,

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

М-й^) 2004 г. в «/}>>-

Защита состоится Г» илм^) 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета К. 208.022.01 Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ по адресу: 121165, г. Москва, ул.Студенческая, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной медицины.

Автореферат разослан »_ ЫЛА^Ц 2004 г.

» (щ^&М

Ученый секретарь диссертационного совета ГНЦ ЛМ МЗ РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.А.Акимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Медицинская и социальная значимость проблемы хронической венозной недостаточности, в т.ч. варикозной болезни нижних конечностей связана с высоким уровнем распространения среди населения данной патологии, приводящей к выраженному расстройству здоровья, значительным потерям трудоспособности, инвалидизации, а, следовательно, и к значительным экономическим потерям. По данным отечественных и зарубежных авторов распространенность заболевания колеблется от 15 до 25% и не имеет тенденции к снижению (B.C. Савельев с соавт., 2001). Кроме того, среди пациентов трудоспособного возраста высока степень временной утраты трудоспособности и инвалидизации и составляет от 10 до 48 % (J.A. Jimenez, 1995). Течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей нередко осложняется трофическими язвами, экземами, нейродермитами, венозными кровотечениями (Н.А. Лысов с соавт., 1997).

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении варикозной болезни, проблема далека от своего окончательного решения. Так, консервативное лечение этого заболевания, как самостоятельный вид лечения не удовлетворяют ни пациентов, ни врачей, а частота послеоперационных рецидивов, даже в ведущих клиниках мира достигает 40% (M.L. Thomas et al, 1986).

В многочисленных исследованиях показано, что при варикозной болезни как одной из форм хронической венозной недостаточности развиваются изменения во всей венозной системе конечности, суть которых - венозная гипертензия и несостоятельность клапанов глубоких, коммуни-кантных и поверхностных вен (А.Н. Введенский, 1983; Л.В. Полуэктов и соавт., 1978; Ю.Т. Цуканов, 1979, 1980; К.Г. Абалмасов, 1996). Тем не менее, в большинстве хирургических клиник оперативная техника включает в себя воздействие, как правило, только на поверхностные и коммуникант-ные вены. Известно, что роль клапанного аппарата глубоких вен весьма значительна в патогенезе варикозной болезни. Однако нет единого мнения о показаниях и способе восстановления функции клапанов.

В настоящее время начато использование в медицине высокомолекулярных полимеров, в частности, характери-

БИБЛИОТЕКА СПемрЛгрг^уЛ

оэ my*4pTjJ,

зуются биологической инертностью, отсутствием канцерогенного, токсического действия, не подвергаются воздействию протеолитических и других ферментов, не изменяют структуру и функцию окружающих тканей, а также органов и систем организма, не рассасываются и не отторгаются, а также обладают гидрофильностью, что позволяет имплантировать их инъекционным способом. В Российской Федерации разрешены к использованию поли-акриламидные гели «Формакрил» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 97/17-65 от 26.01.98 г.) и «Интерфалл» (регистрационное удостоверение МЗ МП РФ №95/379 от 10.05.95 г.). Известно их применение для контурной пластики мягких тканей в эстетической и реконструктивной хирургии, для пластики устьев мочеточников при везикоренальном рефлюксе, для пластики гастроэнтероанастомоза при демпинг-синдроме и другие (Н.О. Миланов, 1996, А.И. Неробеев, 1997, Б.И. Павлык, 1995, B.C. Земсков, 1996, В.Н. Козлов, М.А. Довбыш, 1997, Г.И. Чепурной, А.А. Скиар, 1998). В сосудистой хирургии успешно применяется способ лечения варикозно измененных поверхностных вен нижних конечностей путем стволовой катетерной облитерации полиакриламидным гелем (А.Б. Санников, 1997). Однако нет данных об особенностях взаимодействия полиакриламидного геля с венозной стенкой, а также использовании его для коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей при помощи коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен экстравазальной муфтой из полиакрила-мидного геля.

Задачи исследования

Разработать метод коррекции клапанов глубоких вен нижних конечностей при помощи создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля.

Обосновать в эксперименте безопасность перивазального введения полиакриламидного геля.

Определить показания к чрескожному инъекционному способу формирования экстравазальной гелевой муфты с использованием ультразвукового контроля.

Изучить изменения регионарной макрогемодинамики у больных варикозной болезнью нижних конечностей после коррекции относительной

клапанной недостаточности глубоких вен путем создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля.

Оценить изменения микроциркуляции у больных варикозной болезнью нижних конечностей после коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен путем создания экстравазальной муфты из по-лиакриламидного геля.

Изучить ближайшие и отдалённые результаты коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен путем создания экстра-вазальной муфты из полиакриламидного геля.

Научная новизна

Разработан метод коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей путём создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля (патент на изобретение №2200487 от 20.03.2003 г.)

В эксперименте обоснована безопасность использования полиакри-ламидного геля и отсутствие патологического влияния его на сосудистую стенку и перивазальные ткани.

Впервые определены показания к чрес кожному инъекционному способу экстравазальной коррекции относительной клапанной недостаточно -сти глубоких вен нижних конечностей.

Доказано положительное влияние коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен путем создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля на регионарную макрогемодинамику и микроциркуляцию у больных варикозной болезнью нижних конечностей.

Изучены ближайшие и отдалённые результаты коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен путем создания экстра-вазальной муфты из полиакриламидного геля.

Обоснована целесообразность использования комбинированной ультразвуковой диагностики для оценки эффективности создания экстра-вазальной муфты из полиакриламидного геля с целью коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен.

Практическая значимость

Внедрен в клиническую практику метод коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен при помощи создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля.

Использование одномоментной ультразвуковой диагностики и инъекционного способа коррекции клапанов глубоких вен позволило значительно улучшить результаты лечения больных, сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности.

Апробация работы

Работа выполнена на базе отделения лазерной хирургии и сердечнососудистого отделения клиники госпитальной хирургии СамГМУ и Самарского медицинского института «РЕАВИЗ».

Публикации по теме диссертации

Опубликован патент на изобретение №2200487 от 20.03. 2003 г, а также 6 печатных работ в центральной и местной печати.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения; выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 222 отечественных и иностранных источников. Работа написана на 137 страницах машинописного текста и иллюстрирована 26 рисунками, 5 диаграммами и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В период с 1996 по 2003 год проведено обследование и лечение 91 больного варикозной болезнью нижних конечностей. Исследования; выполнены в отделении сердечно-сосудистой хирургии и отделении лазерной хирургии Клиники Самарского Государственного медицинского университета и Самарского медицинского института «РЕАВИЗ».

Для экспериментального изучения влияния полиакриламидного геля на сосудистую стенку исследовался участок задней полой вены крысы и прилегающие к ней ткани. Экспериментальные исследования • проведены на 24 беспородных белых крысах обоего пола весом 150 - 200 грамм. Животным под общим обезболиванием вскрывали брюшную полость и пунк-ционно вводили 0,5-0,7 мл плиакриламидного геля в перивазальную область задней полой вены. Животные выводились из эксперимента на 3, 7, 14 и 28 сутки. Для микроскопического исследования выполняли забор фрагмента вены вместе с абдоминальной аортой и окружающими мягкими

тканями на протяжении 1 см. Тканевые блоки фиксировались в формалине, заливались в парафин. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, исследовались PAS - реакцией на гликоген. Морфологический раздел исследований выполнен на кафедре патологической анатомии СамГМУ при консультативной помощи кандидата медицинских наук доцента Н.Д. Кириченко

Объектом обследования были выбраны больные приобретенной варикозной болезнью, у которых имелась несостоятельность клапанов глубоких вен. В таблице 1 представлено распределение больных варикозной болезнью нижних конечностей в основной и контрольной группе по стадиям, формам заболевания и полу. Среди больных превалировали женщины (67 человека, 73,6%). Возраст обследованных колебался от 15 до 67 лет. Из общего количества больных 81 (90,1%) были в возрасте от 18 до 60 лет. Эти наблюдения указывают на тот факт, что варикозная болезнь нижних конечностей наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста. Продолжительность заболевания - от года до двадцати девяти лет, причем преобладали лица с анамнезом, превышающим пять лет.

Таблица 1

Распределение больных варикозной болезнью нижних конечностей по стадиям и формам заболевания (п = 91)

СТАДИЯ И ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛ ВСЕГО

муж. жен.

Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН I, неос-ложненная форма Основная группа 8 29 37

Контрольная группа 7 20 27

Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН II - III, осложненная форма Основная группа 5 11 16

Контрольная группа 4 7 11

Всего 24 67 91

С целью изучения метода коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен он выполнен у 53 больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации, составивших основную группу. Из них 37 человек страдало

неосложненной и 16 пациентов - осложненной формой заболевания. Кроме коррекции клапанов глубоких вен всем им в то же время проведена комбинированная венэктомия (удаление пораженных стволов большой и малой подкожных вен, их коллатералей, перевязка прободающих вен). У 35 пациентов выполнена коррекция несостоятельных клапанов и бедренной, и подколенной вены, у 8 пациентов - только бедренной вены, у 10 пациентов - только подколенной вены. Это определялось локализацией несостоятельности клапанов. Контрольная группа состояла из 38 больных варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации. Лиц женского пола было 27, мужского - 11. В данной группе больным выполнена традиционная операция на подкожных и прободающих венах, но коррекция клапанов глубоких вен не проводилась. Для определения показателей нормы была отобрана группа сравнения в количестве 26 практически здоровых лиц: из них 8 мужчин и 18 женщин. К этой группе были отнесены обследуемые с отсутствием субъективных и объективных проявлений сердечной, артериальной и венозной недостаточности.

Исходя из цели и задач исследования, требовались достаточно информативные, высокочувствительные, воспроизводимые, быстро и технически просто выполнимые инструментальные методы, характеризующие состояние венозной макрогемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях.

Состояние регионарной макрогемодинамики оценивали посредством комбинированной ультразвуковой диагностики, которую выполнили на ультразвуковой диагностической системе "УЛЬТРАМАРК - 9", производства "ADVANCED TECHNOLOGY LABORATORIES", США. Были применены три основных вида ультразвуковой диагностики: 1) многопроекционное двухпространственное сканирование в реальном времени; 2) дуплексное сканирование, представляющее собой сочетание изображения в реальном времени и допплерографии; 3) цветное допплеровское сканирование, сочетающее изображение в реальном времени с цветовой визуализацией сосудистого кровотока. Оценивались следующие показатели: максимальная скорость кровотока усредненная по времени скорость кровотока объемная скорость кровотока

Состояние микроциркуляторного русла оценивалось с помощью тепло-визионного исследования. Нами в работе использовался отечественный

спутниковый тепловизор с разрешающей способностью до 0,001 градуса и компьютерной обработкой полученных данных. После снятия термографического изображения проводился количественный расчет показателей полученной термограммы. Изучались следующие количественные показатели: Тмии - минимальная температура исследуемой области; ТМ>11С - максимальная температура исследуемой области; Тсред - средняя температура исследуемой области; S' - индекс площади гипертермии (отношение суммарной площади с температурой, превышающей средний показатель нормы для данной области, к общей площади данной области).

Полученные данные обработаны с использованием программы Microsoft Excel 2000 Word 2000 Statistica / W 5,0 RUS с применением критериев Стьюдента.

результаты исследований

Экспериментальное исследование проведено для изучения безопасности воздействия полиакриламидного геля на сосудистую стенку и пери-вазальные ткани. При исследовании микропрепаратов получены следующие результаты. Через 3 суток после введения геля между имплантатом и сосудистой стенкой отмечается умеренно выраженная лимфо-макрофагальная инфильтрация. Нейтрофильные лейкоциты практически отсутствуют. Отмечается появления единичных фибробластов. На 7 сутки между гелем и сосудистой стенкой определяется значительное количество фибробластов и макрофагов в виде тонкой капсулы, в которой при окраске по Ван-Гизон выявляются тонкие коллагеновые волокна. Через 14 суток количество коллагеновых волокон увеличилось. Число макрофагов значительно уменьшилось. Отмечается проникновение макрофагов в ближайшие участки геля. Структура самого имплантированного геля гомогенная. Тонкая капсула из рыхлой соединительной ткани выявляется на 28 сутки и практически не изменяется к 90 суткам. Гель не меняет гомогенной структуры. Инфильтрация макрофагов в структуру геля по-прежнему носит поверхностный характер, заметного усиления ее не отмечается. Состояние сосудистой стенки оставалось постоянным и не менялось по сравнению с контрольным во всех сроках забора материала. В препаратах определялись эндотелиальные клетки полигональной формы с розовой гомогенной цитоплазмой, без признаков повреждения, с четко контурирующими ядрами округлой формы (рис. 1). Хорошо определяется средняя оболочка, пред-

ставленная соединительной тканью и циркулярно расположенными гладко-мышечными клетками веретенообразной формы. Окраска реактивом Шиф-фа, выявило в стенке исследуемого материала умеренное (++) количество PAS- положительных веществ, равномерно располагающихся в стенке вены. Накопления нейтральных мукополисахаридов не обнаружено. При окраске альциановым синим стенка сосуда дает ортохромазию с небольшим участком слабо-розового цвета между эластическими элементами.

Рис 1 Стенка задней полой вены бетой крысы через 7 суток после имплантации геля «Формакрил» Признаков повреждения в эндотеаии (1), средней (2) и наружной (3) оболочках задней полой вены не обнаружено Гематоксилин и эозин Об 40 ок 10

Накопления кислых мукополисахаридов не обнаружено, что означает отсутствие дезорганизации в стенке вены. Эластические волокна по Вейгерту представлены в виде эластической мембраны спиралевидной формы, с четкими контурами, равномерно окрашенной, без признаков альтерации. При окраске по Ван-Гизон выявляются незначительное количество тонких коллагеновых волокон, равномерно проходящих в стенке сосуда. Результаты эксперимента свидетельствуют об отсутствии каких-либо морфологических изменений в структуре прилегающей к имплантированному гелю венозной стенке, а также окружающих тканей и прилегающей к вене абдоминальной аорты.

Для подтверждения патогенетической обоснованности коррекции клапанов глубоких вен нижних конечностей при помощи экстравазальной

муфты из полиакриламидного геля, оценки ее эффективности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде изучены изменения клинической картины заболевания, морфометрических показателей глубоких вен, регионарной макрогемодинамики, состояние микроциркуляции нижних конечностей. С этой целью использованы: комбинированное ультразвуковое исследование, компьютерная термография.

Локализация несостоятельных клапанов глубоких вен нижних конечностей определялась при комбинированном ультразвуковом исследовании. При этом нами были получены следующие данные (таблица 2). В основной группе у большинства пациентов - 35-ти (66,0%) - имела место несостоятельность клапанов и бедренной, и подколенной вены. Изолированная несостоятельность клапанов бедренной вены выявлена у 8 больных (15,1%), подколенной вены — у 10 (18,9%) больных.

Таблица 2

Распределение больных основном и контрольной групп по локализации несостоятельных клапанов глубоких вен нижних конечностей

(п=91)

Локализация Основная группа (п = 53) Контрольная группа (п = 38)

Бедренная и подколенная вены 35 24

Бедренная вена 8 6

Подколенная вена 10 8

Итого 53 38

В контрольной группе были выявлены аналогичные соотношения: у большинства пациентов - 24-х (63,1%) - имела место несостоятельность клапанов и бедренной и подколенной вены. Изолированная несостоятельность клапанов бедренной вены выявлена у 6 больных (15,8%), подколенной вены - у 8 (21,1%) больных. Площадь поперечного сечения вены в зоне несостоятельности клапанов у больных варикозной болезнью была значительно больше аналогичных показателей у здоровых лиц. Так, площадь поперечного сечения бедренной вены в зоне несостоятельности клапанов была 0,52 ± 0,07 см2, а в аналогичной зоне у здоровых

лиц - 0,34 ± 0,03 см2. Соответствующие показатели на подколенной вене были 0,41 ± 0,05 см2 и 0,28 ± 0,04 см2 (таблица 3).

Таблица 3

Площадь поперечного сечения вены в зоне несостоятельности клапанов глубоких вен у больных варикозной болезнью в сравнении

со здоровыми лицами (п = 117)

Локализация клапанов Больные варикозной болезнью (основная и контрольная группы) (п = 91) Здоровые лица (п = 26)

Бедренная вена 0,52 ±0,07 см2 0,34 ±0,03 см2

Подколенная вена 0,41 ±0,05 см2* 0,28 ± 0,04 см2

Таким образом, площадь поперечного сечения вены в зоне несостоятельности клапанов увеличилась на бедренной вене на 53%, на подколенной вене - на 46%. Во всех случаях несостоятельности клапанов при ультразвуковом исследовании регистрировался ретроградный кровоток.

Для варикозной болезни в стадии декомпенсации с несостоятельностью клапанов глубоких вен характерны гемодннамические нарушения, охватывающие не только венозную, но и артериальную, а также микроциркуляторную части периферического сосудистого русла нижних конечностей. Это нашло отражение в изменениях количественных и качественных показателей кровотока. Так средняя линейная скорость кровотока по общей бедренной артерии уменьшалась на 11,97% в сравнении с аналогичным показателем здоровых лиц, объемная скорость артериального кровотока снижалась на 10,5%. В поверхностной бедренной вене, в глубокой вене бедра и в большой подкожной вене средняя линейная скорость кровотока уменьшалась соответственно в 1,6, 1,7 и 3,9 раза в сравнении с показателями нормы. Объемный кровоток по поверхностной бедренной вене снижался на 45,05% по сравнению с неизмененной веной. По глубокой вене бедра кровоток уменьшался на 41,67%. Роль венозных коллатералей в отведении крови из нижних конечностей возрастала с 30,64 до 45,65%. Результаты комбинированного ультразвукового исследования регионарной гемодинамики нижних конечностей у больных варикозной болезнью с несостоятельностью клапанов глубоких вен свидетельствовали о значительных гемодинамических нарушениях

артериального притока и венозного оттока в нижних конечностях, проявляющихся в снижении линейных и объемных скоростей кровотока по общей бедренной артерии, поверхностной и глубокой бедренным венам и в компенсаторном увеличении оттока по системе коллатералей.

ОБА ГВБ Коллатерали

□ Здоровые лица □ Больные варикозной болезнью

Диаграмма 1. Соотношение объемной скорости кровотока у больных варикозной болезнью с несостоятельностью клапанов глубоких вен и здоровых лиц.

Для варикозной болезни с несостоятельностью клапанов глубоких вен характерны также нарушения микроциркуляции в нижних конечностях. Если в норме микроциркуляторная система находится под надежной защитой функционирующих клапанов, то при их несостоятельности периферический отдел венозной системы вынужден оказывать сопротивление гидродинамическому давлению, что приводит с течением времени к расстройству микроциркуляции. Возникающее при этом патологическое депонирование венозной крови приводит к повышению интенсивности инфракрасного излучения. В тоже время, снижение интенсивности артериального кровотока, артериоло-венулярное шунтирование, а также трофические нарушения (индурация мягких тканей) приводят к снижению уровня инфракрасного излучения.

Результаты обследования показали, что для больных варикозной болезнью нижних конечностей с несостоятельностью клапанов глубоких вен характерно повышение максимальной и средней температуры во всех сег-

ментах нижних конечностей (рис. 2) На бедре и голени с обеих сторон максимальная температура увеличивалась более чем на 2,0 °С. Средняя температура также значительно повышалась во всех сегментах конечности. На бедре слева она увеличивалась на 2,22 °С и на 2,54 °С справа. На голени средняя температура слева на 3,15 °С, справа - на 2,63 °С выше нормы.

Рис 2 Термограмма бедер и голеней больного варикозной болезнью с клапанной недостаточностью глубоких вен

Индекс площади гипертермии увеличивался во всех сегментах конечности в 4 - 6 раз, его колебания составляли от 0,63 на левом бедре, до 0,70 на левой голени. Заметное повышение максимальной, средней температуры всех сегментов нижних конечностей, а также значительное увеличение индекса площади гипертермии говорит о нарушениях микроциркуляции нижних конечностей, приводящих к венозному стазу, артериоло-венулярному шунтированию и, как следствие, гипертермии нижних конечностей.

Нами разработан и применен метод коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей путем создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля (патент на изобретение №2200487 от 2003.2003 г.) Коррекция относительной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей осуществлялась путем чре-скожного инъекционного экстравазального введения полиакриламидного геля.

А Б В Г

Рис. 3. Формирование экстравазальной муфты из полиакриламидного геля при относительной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей

A, Б - схема внешнего вида сформированной муфты.

B, Г — схема устранения клапанной недостаточности.

1-магистральная вена; 2-венозные клапаны; З-полиакриламидный гель;

4-эхотипированная инъекционная игла; 5-направление ретроградного кровотока

Гель вводился таким образом, что ввиде муфты охватывал расширенный участок вены в зоне несостоятельности клапанов (рис. З).

Использовался полиакриламидный гель «Формакрил» (регистрационное удостоверение МЗ РФ №97/17-65 от 26.01.98 г). Введение геля осуществлялось с использованием эхотипированных игл (two-part turner trocar needle) производства William Cook Europe A/S, Дания. Размер игл составлял 18 — 20 G, длина 15-20 см. Для контроля локализации вводимого геля и одномоментного контроля степени коррекции клапанной недостаточности использовался аппарат ультразвуковой диагностики «Ultramark 9» (производство ATL, США) с линейными датчиками З МГц и 5 МГц.

После завершения этапа операции на подкожных и коммуникантных венах в проекции несостоятельного клапана осуществлялась чрескожная пункция эхотипированной иглой. Под ультразвуковым контролем эхотипи-рованная игла проводилась в перивазальное пространство вены. Поэтапно, смещая введенную эхотипированную иглу под ультразвуковым контролем, осуществлялось введение 16 - 20 мл биогеля таким образом, чтобы гель ввиде муфты длиной 4-5 см окружал вену в зоне несостоятельных клапанов. Одномоментно проводились проба Вальсальвы, а также проксимальные и дистальные компрессионные пробы под ультразвуковым контролем в

режиме цветного допплеровского картирования. Введение геля продолжалось до тех пор, пока не переставал регистрироваться венозный рефлюкс. После операции на нижнюю конечность накладывался эластичный бинт. Пациенту рекомендовалось соблюдать строгий постельный режим в течение 24 часов.

После проведенной коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен и комбинированной венэктомии исследовано состояние созданного экстравазального клапана. На 7-е сутки изменений положения экстрава-зальной гелевой муфты не отмечалось. Спонтанный рефлюкс крови в глубоких венах отсутствовал. При пробах Вальсальвы и компрессионной пробе рефлюкс также не регистрировался. Площадь поперечного сечения вены в зоне коррекции (несостоятельности клапанов) уменьшилась и составила в бедренной вене 0,28 ± 0,03 см2, в подколенной вене - 0,23 ± 0,02 см2. На 14-е сутки после операции изменений положения экстравазальной гелевой муфты также не отмечалось (рис. 4). Рефлюкс крови в глубоких венах отсутствовал, в том числе при пробах Вальсальвы и компрессионной пробе. Площадь поперечного сечения вены в зоне коррекции (несостоятельности клапанов) уменьшилась по сравнению с дооперационной, однако была больше, чем через 7 суток после операции и приблизилась к показателям здоровых лиц. Она составила в бедренной вене 0,32 ± 0,03 см2, в подколенной вене - 0,26 ± 0,02 см2 (таблица 3).

А Б

Рис. 4. Ангиосканограммы бедренной вены больной С, ист. бол. №2537, до (А) и после (Б) коррекции относительной клапанной недостаточности путем формирования экст-равазальной муфты из полиакриламидного геля.

1 - бедренная вена; 2 — полиакриламидный гель; 3 - кровоток в бедренной вене

При оценке показателей регионарной макрогемодинамики выявлено следующее. Ликвидация патологического венозного кровотока по несостоятельным подкожным и перфорантным венам у больных контрольной группы привела к изменению венозной гемодинамики. Перераспределение кровотока через 7 суток после комбинированной венэктомии происходило как за счет увеличения объемной скорости кровотока в поверхностной бедренной вене (на 19,05% по сравнению с дооперационной).

Таблица 4

Площадь поперечного сечения вены (см2) в зоне несостоятельности

клапанов у больных контрольной и основной групп _в послеоперационном периоде (п = 91)_

Вена Контрольная группа (п = 38) Основная группа(п = 53)

7 сутки 14 сутки 7 сутки 14 сутки

Бедренная 0,48 ±0,07 0,49 ±0,11 0,28 ± 0,03* 0,32 ±0,03

Подколенная 0,38 ±0,05 0,39 ±0,08 0,23 ±0,02 0,26 ± 0,02*

Различия с контрольной группой статистически достоверны: * - при Р < 0,05

и глубокой вене бедра (на 22,86%), так и за счет увеличения коллатерального кровотока (на 8,52%). В результате 36,52% крови оттекало по поверхностной бедренной вене, 14,22% - по глубокой вене бедра, а 49,26% - по межмышечным и подкожным коллатералям. Через 14 суток после операции указанные тенденции сохранялись - объемный кровоток в поверхностной бедренной вене был больше, чем до лечения на 17,58%, в глубокой вене бедра - на 20,95%, а коллатеральный также увеличился на 8,52%. Таким образом, по поверхностной бедренной вене оттекало 36,43% крови, по глубокой вене бедра -14,42%, по коллатералям - 49,15%.

Ликвидация ретроградного венозного кровотока по глубоким венам, а также по несостоятельным подкожным и перфорантным венам у больных основной группы привела к следующим изменениям макрогемодинамики нижних конечностей. Перераспределение кровотока на 7 сутки после операции происходило в большей степени за счет увеличения объемной ско-

рости кровотока в поверхностной бедренной вене (на 22,34% по сравнению с дооперационной) и глубокой вене бедра (на 30,48%), чем за счет увеличения - коллатерального кровотока, который увеличился на 4,01%. В результате 37,70% крови оттекало по поверхностной бедренной вене, 15,46% - по глубокой вене бедра и 46,84% - по межмышечным и подкожным кол-латералям. Через 14 суток после операции эта тенденция сохранялась -объемный кровоток в поверхностной бедренной вене был больше, чем до лечения, на 30,40%, в глубокой вене бедра - на 55,24%, а коллатеральный уменьшился и достиг дооперационного значения. Таким образом, по поверхностной бедренной вене оттекало 38,36% крови, по глубокой вене бедра - 17,56%, по коллатералям - лишь 44,08%.

Кроме того, у больных основной группы в послеоперационном периоде увеличился и артериальный приток. На 14 сутки объемная скорость кровотока в поверхностной бедренной артерии возросла на 6,18%, что обусловлено снижением периферического сопротивления вследствие улучшения венозной гемодинамики.

При сравнении ближайших послеоперационных результатов у больных основной и контрольной групп было отмечено следующее. Показатели регионарной венозной макрогемодинамики улучшались как в основной, так и в контрольной группе. Однако улучшения эти были не идентичными. Так, на 7 сутки максимальная линейная скорость кровотока в поверхностной бедренной вене у больных основной группы была на 21,88% больше, чем у больных контрольной группы. Средняя линейная и объемная скорости кровотока в поверхностной бедренной вене у больных основной группы соответственно на 15,09% и 2,77% превышали показатели у больных контрольной группы. Максимальная, средняя линейная и объемная скорости кровотока в глубокой вене бедра были выше в основной группе соответственно на 28,52; 4,75 и 6,20%.

Соотношение изменений регионарной макрогемодинамики (объемной скорости кровотока) у больных основной и контрольной групп на 7 сутки после операции представлены на диаграмме 2.

Еще более очевидные различия между результатами в основной и контрольной группах выявляются через 14 суток после операции. Максимальная линейная скорость кровотока в поверхностной бедренной вене у больных основной группы была на 18,76% больше, чем у больных контрольной группы. Средняя линейная и объемная скорости кровотока

Диаграмма 2. Соотношение объемной скорости кровотока у больных основной и контрольной групп на 7 сутки после операции

в поверхностной бедренной вене у больных основной группы соответственно на 19,23% и 10,90% превышали показатели у больных контрольной группы. Максимальная, средняя линейная и объемная скорости кровотока в глубокой вене бедра были выше в основной группе, соответственно на 32,81; 12,00 и 28,35% (диаграмма 3).

пи

ОБА ГВБ Коллатерапи

□ здоровые лица □ контрольная группа □ основная группа

Диаграмма 3. Соотношение изменений объемной скорости кровотока у больных основной и контрольной групп на 14 сутки после операции

При исследовании микроциркуляции выявлены следующие изменения. Показатели максимальной температуры на 7 сутки после операции несколько возрастали во всех сегментах нижних конечностей, за счет гипертермии послеоперационных областей. Диапазон максимальной температуры колебался от 40,34 ± 0,25 °С на правом бедре, до 41,63 ± 0,32 °С на правой голени. Минимальная температура также менялась незначительно. Средняя температура снизилась во всех сегментах нижних конечностей в сравнении с предоперационным периодом. Диапазон снижения температуры колебался от 0,40 °С на левом бедра до 0,86 °С на левой голени. Индекс площади гипертермии уменьшался во всех сегментах нижних конечностей, но наиболее заметно его снижение было на правом и левом бедре - на 0,15. Отмеченные тенденции при анализе термограмм больных контрольной группы сохранялись через 14 суток после операции. Минимальная температура несколько увеличилась на бедрах - до 33,45 ± 0,12 °С на левом и до 33,37 ± 0,18 °С на правом, но незначительно снизилась на голенях. Максимальная температура снизилась по сравнению с 7-ми сутками после операции во всех сегментах нижних конечностей. Средняя температура продолжала снижаться на всех сегментах. По сравнению с дооперационным уровнем она уменьшилась на 0,99 °С на левом бедре, на 0,91 °С на правом бедре, на 1,54 °С на левой голени, на 1,09 °С на правой голени. Индекс площади гипертермии через 14 суток после операции так же снижался во всех сегментах по сравнению как с дооперационными значениями, так и с показателями на 7 сутки. Относительно предоперационных данных на бедрах он уменьшился слева на 0,34, справа - на 0,21. На голенях снижение индекса, гипертермии составило слева - 0,29, справа - 0,25.

Таким образом, у больных контрольной группы отмечались признаки улучшения микроциркуляции, выразившиеся в снижении средней температуры и индекса площади гипертермии в ближайшем послеоперационном периоде.

Исследование термограмм больных основной группы в ближайшем послеоперационном периоде выявило следующие результаты. Максимальная и минимальная температура на 7 сутки не претерпела значительных изменений. Значительно большие изменения выявлены при определении средней температуры. На 7 день после операции у больных

основной группы она составила на левом бедре 38,14 ± 0,26 °С, что на 1,09 °С меньше, чем до операции. На правом бедре средняя температура была 37,92 ± 0,20 °С, т.е. понизилась на 1,15 °С. На голени средняя температура снизилась слева до 38,14 ± 0,17 °С, а справа - до 37,85 ± 0,29°С, т.е. на 1,63 °С и 1,36 °С соответственно. Индекс площади гипертермии на 7 сутки у больных основной группы также заметно снизился. На бедре он составил слева 0,47 ± 0,09, а справа - 0,41 ± 0,06, уменьшившись по сравнению с дооперационными показателями на 0,39 и 0,38 соответственно. На голени он был слева 0,57 ± 0,06, а справа - 0,46 ± 0,06, т.е. снизился на 0,34 с обеих сторон. На 14 сутки после коррекции клапанов и комбинированной венэктомии показатели минимальной температуры незначительно колебались по сравнению с дооперационными значениями. Показатели максимальной температуры заметно снижались, особенно на голени. Здесь максимальная температура составила слева 40,61 ± 0,17 °С, снизившись на 0,39 °С, а справа - 39,81 ± 0,24 °С, снизившись на 1,06 °С. Средняя температура также продолжала уменьшаться. На левом бедре она снизилась на 1,16 °С по сравнению с до-операционным значением, на правом бедре - на 1,36 °С. На левой голени средняя температура уменьшилась на 1,63 °С и составила 37,56 ±0,18 °С. На правой голени средняя температура снизилась на 1,36 °С, достигнув 36,92 ± 0,21 °С. Индекс площади гипертермии на 14 сутки после операции продолжал снижаться. На левой голени он составил 0,41 ± 0,07, а правой - 0,29 ± 0,05. Это, соответственно, на 0,50 и 0,55 меньше, чем до операции (рис. 5).

Сравнительный анализ показывает, что у больных и контрольной, и основной группы отмечены тенденции к понижению средней температуры и индекса площади гипертермии. Однако у больных основной группы указанные изменения выражены значительнее. Так, снижение средней температуры в основной группе составило к 14 суткам на голенях на 2,21 °С слева и 2,39 °С справа, что на 43,51% и 119,23% больше, чем в контрольной группе, где аналогичные показатели были 1,54°С и 1,09 °С.

Индекс площади гипертермии снизился в те же сроки у больных основной группы на голенях на 0,50 °С слева и 0,55 °С справа. В контрольной группе указанное снижение составило 0,29 °С и 0,25 °С. Таким образом, снижение максимальной и, особенно, средней температуры, а также индекса площади гипертермии у больных основной группы в ближайшем послеоперационном периоде убедительно свидетельствует о положительных изменениях в системе микроциркуляции.

В отдаленном послеоперационном периоде (в сроки от 1 до 3 лет) обследовано 63 пациента, в том числе 39 больных основной группы и 24 - контрольной группы. Пациенты контрольной группы отмечали улучшение самочувствия. Однако подчеркивали, что хороший результат первых двух — трех месяцев постепенно ухудшался. Из 24 больных 20 (83,33%) жаловались на асимметричную тяжесть в нижних конечностях, появляющуюся после ходьбы, физической нагрузки. Отеки голени к вечеру отмечали 16 (66,67%) пациентов. У 9 (37,50%) больных выявлено наличие варикозно расширенных вен на голени и бедре. У 6 (25,00%) пациентов отмечался дерматосклероз, у 2 (8,33%) имелась трофическая язва. Заметные отличия регистрировались при обследовании пациентов основной группы. Они отмечали значительное улучшение самочувствия. Варикозно расширенные вены имелись у 4 (10,26%) больных, причем в виде единичных ограниченных фрагментов, как правило, на задне-наружной поверхности голени. У 3 (7,69%) пациентов эпизодически возникали ощущения тяжести, отеков, повышенной утомляемости нижних конечностей. У 6 (15,38%) пациентов с осложненной формой варикозной болезни сохранялись участки гиперпигментации в нижней трети голени, однако рецидива трофических язв не было (диаграмма 4).

При ультразвуковом исследовании у пациентов основной группы изменений положения экстравазальной гелевой муфты не отмечалось.

тяжесть отеки варикоз язва □ контрольная группа а основная группа

Диаграмма 4. Соотношение жалоб больных основной и контрольной групп в отдаленном послеоперационном периоде

Рефлюкс крови в глубоких венах отсутствовал. При пробах Вальсальвы и компрессионной пробе рефлюкс крови в глубоких венах также не регистрировался. Площадь поперечного сечения вены в зоне коррекции клапанов составила в бедренной вене 0,32 ± 0,04 см2, в подколенной вене - 0,26 ± 0,03 см2

При исследовании регионарной макрогемодинамики в отдаленном послеоперационном периоде у больных основной группы выявлена значительная положительная динамика. В поверхностной бедренной вене максимальная скорость кровотока возросла до 15,62 ± 1,98 см/сек, что на 49,76% больше, чем в контрольной группе. Средняя линейная скорость увеличилась до 10,96 ± 1,36 см/сек, а объемная - до 3,73 ± 0,85 мл/сек. Это превышало показатели в контрольной группе на 52,61 и 26,01%, соответственно. В глубокой вене бедра показатели кровотока так же увеличились. Максимальная скорость его составила 13,90 ± 1,52 см/сек, превысив аналогичные показатели в контрольной группе на 51,58%. Средняя линейная скорость в глубокой вене бедра была 9,40 ± 1,85 см/сек, объемная скорость - 1,71 ± 0,56 мл/сек. Это превышало соответствующие показатели в контрольной группе на 28,42% и 47,41%. На магистральные вены приходилось 57,04% оттекающей от нижней конечности крови (39,18% по поверхностной бедренной вене и 17,86% по глубокой вене бедра). Это на 10,27% больше, чем в контрольной группе.

□ здоровые лица ■ контрольная группа □ основная группа

Диаграмма 5. Соотношение изменений объемной скорости кровотока у больных основной и контрольной групп в отдаленном послеоперационном периоде

Данные сравнения отдаленных послеоперационных результатов изменений регионарной макрогемодинамики у больных основной и контрольной групп приведены на диаграмме 5.

При исследовании микроциркуляции у больных контрольной группы в отдаленном послеоперационном периоде выявлено следующее. Средняя температура на всех сегментах конечностей несколько понизилась по сравнению с дооперационными значениями, достигнув от 38,69 ± 0,21 °С на левой голени до 38,23 ± 0,20 °С на правом бедре. Индекс площади гипертермии также несколько снизился: на левом бедре — на 0,14, на правом бедре - на 0,09, на голени справа и слева - на 0,13.

Однако указанные значения были выше соответствующих показателей в раннем послеоперационном периоде. Так, по сравнению с 14-ми сутками после операции средняя температура в отдаленные сроки увеличилась во всех сегментах от 0,07 - на правом бедре до 0,46 на левой голени. Индекс площади гипертермии также увеличился на 0,12 - 0,20.

Полученные данные повышения температур свидетельствовали о нарастании венозного стаза, увеличении артериоло-венулярного шунтирования, несмотря на выполненную комбинированную венэк-томию и положительные результаты в раннем послеоперационном периоде.

У больных основной группы в отдаленном послеоперационном периоде средняя температура снизилась, особенно в дистальных отделах, составив 36,84 ± 0,17 °С на правой голени и 36,92 ± 0,21 °С на левой голени. Это значительно ниже аналогичных показателей в контрольной группе на 1,57 и 1,77 °С, соответственно.

Индекс площади гипертермии также снижался во всех сегментах конечностей, но в дистальных сегментах наиболее значительно. Он составил на правой голени 0,23 ± 0,06, на левой голени - 0,29 ± 0,05. Это ниже, чем в контрольной группе на 0,48 и 0,49 (рис. 6).

Рис. б Термограмма бедер и голеней больного основной группы в отдаленном послеоперационном периоде

Нарастающее снижение показателей термограмм указывает на уменьшение венозного стаза, снижение артериоло-венулярного шунтирования и нормализации процессов микроциркуляции.

Полученные результаты, по нашему мнению, дают возможность оценить коррекцию клапанов глубоких вен нижних конечностей при помощи экстравазальной муфты из полиакриламидного геля как патогенетически обоснованный метод лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей с клапанной недостаточностью глубоких вен и рекомендовать его к применению в широкой клинической практике. В целом, выполненное исследование позволило реализовать его цель и решить задачи, поставленные для ее осуществления. Отработанные и обоснованные лечебно-диагностические подходы позволили расширить возможности лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, улучить ближайшие и отдаленные результаты.

Выводы

1. Полиакриламидный гель является биологически инертным веществом, не вызывающим патологических реакций со стороны сосудистой стенки и перивазальных тканей и может быть использован для создания экстравазального клапана глубоких вен нижних конечностей.

2. Создание экстравазальной муфты из полиакриламидного геля с целью сужения расширенного участка вены является эффективным методом коррекции относительной клапанной несостоятельности глубоких вен нижних конечностей.

3. Относительная несостоятельность клапанов глубоких вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей является показанием к чре-скожному инъекционному формированию экстравазальной муфты из полиакриламидного геля в сочетании с хирургической коррекцией патологии подкожных и коммуникантных вен.

4. Коррекция несостоятельности клапанов экстравазальной муфтой из полиакриламидного геля обладает выраженным положительным влиянием на региональную макрогемодинамику, выражающимся в улучшении венозного оттока, усилении магистрального и снижении доли коллатерального кровотока.

5. Проведение коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен при варикозной болезни экстравазальной муфтой из полиакриламидного геля оказывает положительное воздействие на микрогемодинамику, проявляющееся в уменьшении венозного стаза, снижении артериоло-венулярного шунтирования и улучшении микроциркуляции.

Практические рекомендации

1. Больным варикозной болезнью нижних конечностей с относительной клапанной недостаточностью глубоких вен наряду с хирургической коррекцией патологии подкожных и коммуникантных вен необходимо проведение коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен путем формирования экстравазальной муфты из полиакриламидного геля.

2. Использование ультразвукового контроля позволяет проводить чрескожное инъекционное формирование экстравазальной муфты из по-лиакриламидного геля для коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен одномоментно с операцией на подкожных и коммуникантных венах.

3. Разработанная методика коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей позволит улучшить результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, более полно восстановить регионарную макрогемодинамику и микроциркуляцию.

4. Для контроля за эффективностью коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен целесообразно ультразвуковое исследование сосудов как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Наиболее важными показателями являются уменьшение площади поперечного сечения вены и отсутствие ретроградного кровотока, в т.ч. при пробе Вальсальвы и компрессионных пробах.

5. Для оценки состояния микроциркуляции нижних конечностей в процессе лечения варикозной болезни с клапанной недостаточностью глубоких вен целесообразно провести термографическое исследование. Наиболее важными показателями являются средняя температура и индекс площади гипертермии.

Список опубликованных работ

1. Макрогемодинамика у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей в связи с использованием лазерного излучения // Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы. - Саратов, 1993. - С.170-172. (Соавторы: Б.Н. Жуков, Н.А. Лысов, П.К. Бычков, Б.В. Храпатый).

2. Лазеротерапия трофических язв венозного генеза // Актуальные вопросы теории и практики физической медицины: сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции. - Иваново, 1993. - С. 109-110 (Соавторы: Б.Н. Жуков, П.К. Бычков, Н.А. Лысов).

3. Внутрисосудистая лазеротерапия хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей // Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии. - Новосибирск, 1994. - С. 48. (Соавторы: Б.Н. Жуков, В.Н. Бакуцкий, Н.А. Лысов).

4. Ультрафиолетовое лазерное излучение в лечении трофических язв // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике. - Ижевск, 1995. - С. 49-50 (Соавторы: В.П. Захаров, Б.Н. Жуков, Н.А. Лысов).

5. Хирургические лазеры в лечение трофических язв у больных пожилого возраста // Геронтология и гериатрия. - Самара, 1996. - С. 169-170. (Соавторы: Н.А. Лысов).

6. Способ коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей. Патент № 2200487 от 20.03.2003. (Соавторы: Б.Н. Жуков, И.А. Воробьев, Н.А. Лысов, А.Б. Жуков).

7. Коррекция несостоятельности клапанов глубоких вен при варикозной болезни // Материалы VIII ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2004, (Соавторы: Н.А. Лысов).

Подписано в печать 23.04.2004 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 233.

Отпечатано с готового оригинал-макета В типографии ОО «Офорт» Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г. 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7.

щ. 9 4 7 5

Актуальность проблемы

Медицинская и социальная значимость проблемы варикозной болезни нижних конечностей связана с высоким уровнем распространения данной патологии среди населения, что приводит к выраженному расстройству здоровья, значительным потерям трудоспособности и инвалидизации, а, следовательно, и к значительным экономическим потерям. По данным отечественных и зарубежных авторов распространенность заболевания колеблется от 15 до 25% и не имеет тенденции к снижению (Савельев B.C. с соавт., 2001). Кроме того, среди пациентов трудоспособного возраста высока степень временной утраты трудоспособности и инвалидизации? составляющая от 10 до 48 % ( Jimenez J.А., 1995). Течение варикозной болезни нижних конечностей нередко осложняется трофическими язвами, экземами, нейродермитами, венозными кровотечениями (Лысов Н.А. с соавт., 1997).

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении варикозной болезни, проблема далека от своего окончательного решения. Так, консервативное лечение этого заболевания, как самостоятельный вид лечения не удовлетворяют ни пациентов, ни врачей, а частота послеоперационных рецидивов, даже в ведущих клиниках мира достигает 40% (Thomas M.L. et al, 1986).

В многочисленных исследованиях показано, что при варикозной болезни развиваются изменения во всей венозной системе конечности, суть которых - венозная гипертензия и несостоятельность клапанов глубоких, коммуникантных и поверхностных вен (Введенский А.Н., 1983; Полуэктов Л.В. и соавт., 1978; Цуканов Ю.Т., 1979, 1980; Абалмасов К. Г., 1996). Тем не менее, в большинстве хирургических клиник оперативная техника включает в себя воздействие, как правило, только на поверхностные и коммуникантные вены. Известно, что роль клапанного аппарата глубоких вен весьма значительна в патогенезе варикозной болезни. Однако нет единого мнения о показаниях и способе восстановления функции клапанов.

В настоящее время начато использование в медицине в качестве биопротезов высокомолекулярных полимеров, в частности, полиакрила-ми дных гелей. Они представляют собой гомогенную массу мякго-эластической консистенции и характеризуются биологической инертностью, отсутствием канцерогенного, токсического действия, не подвергаются воздействию протеолитических и других ферментов, не изменяют структуру и функцию окружающих тканей, а также органов и систем организма, не рассасываются и не отторгаются, а также обладают гидрофиль-ностью, что позволяет имплантировать их инъекционным способом. В Российской Федерации разрешены к использованию полиакриламидные гели «Формакрил» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 97/17-65 от 26.01.98 г.) и «Интерфалл» (регистрационное удостоверение МЗ МП РФ №95/379 от 10.05.95 г.). Известно их применение для контурной пластики мягких тканей в эстетической и реконструктивной хирургии, для пластики устьев мочеточников при везикоренальном рефлюксе, для пластики гаст-роэнтероанастомоза при демпинг-синдроме и другие (Миланов Н.О., 1996, Неробеев А.И., 1997, Павлык Б.И., 1995, Земсков B.C., 1996, Козлов В.Н., Довбыш М.А., 1997, Чепурной Г.И., Скиар А.А., 1998 ). В сосудистой хирургии успешно применяется способ лечения варикозно измененных поверхностных вен нижних конечностей путем стволовой катетерной облитерации полиакриламидным гелем (Санников А.Б., 1997). Однако нет данных об особенностях взаимодействия полиакриламидного геля с венозной стенкой, а также использовании его для коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей при помощи коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен экстравазальной муфтой из полиакриламидного геля.

Задачи исследования.

Разработать метод коррекции клапанов глубоких вен нижних конечностей при помощи создания экстравазальной муфты из полиакриламид-ного геля.

Обосновать в эксперименте безопасность перивазального введения полиакриламидного геля.

Определить показания к чрескожному инъекционному способу формирования экстравазальной гелевой муфты с использованием ультразвукового контроля.

Изучить изменения регионарной макрогемодинамики у больных варикозной болезннью нижних конечностей после коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен путем создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля.

Оценить изменения микроциркуляции у больных варикозной болезннью нижних конечностей после коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен путем создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля.

Изучить ближайшие и отдалённые результаты коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен путем создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля.

Научная новизна.

Разработан метод коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей путём создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля (патент на изобретение №2200487 от 20.03. 2003 г.)

В эксперименте обоснована безопасность использования полиакриламидного геля и отсутствие патологического влияния его на сосудистую стенку и перивазальные ткани.

Впервые определены показания к чрескожному инъекционному способу экстравазальной коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей.

Доказано положительное влияние коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен путем создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля на регионарную макрогемодинамику и микроциркуляцию у больных варикозной болезнью нижних конечностей.

Изучены ближайшие и отдалённые результаты коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен путем создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля.

Обоснована целесообразность использования комбинированной ультразвуковой диагностики для оценки эффективности создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля с целью коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен.

Практическая значимость.

Внедрен в клиническую практику метод коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен при помощи создания экстравазальной муфты из полиакриламидного геля.

Использование одномоментной ультразвуковой диагностики и инъекционного способа коррекции клапанов глубоких вен позволило значительно улучшить результаты лечения больных, сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности.

Апробация работы.

Работа выполнена на базе отделения лазерной хирургии и сердечнососудистого отделения клиники госпитальной хирургии СамГМУ и кафедр хирургических болезней и клинической медицины Самарского медицинского института «РЕАВИЗ».

Публикации по теме диссертации.

Опубликован патент на изобретение №2200487 от 20.03. 2003 г, а также 6 печатных работ в центральной и местной печати.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,

Выводы

1. Полиакриламидный гель является биологически инертным веществом, не вызывающим патологических реакций со стороны сосудистой стенки и перивазальных тканей и может быть использован для создания экстрава-зального клапана глубоких вен нижних конечностей.

2. Создание экстравазальной муфты из полиакриламидного геля с целью сужения расширенного участка вены является эффективным методом коррекции относительной клапанной несостоятельности глубоких вен нижних конечностей.

3. Относительная несостоятельность клапанов глубоких вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей является показанием к чрескожному инъекционному формированию экстравазальной муфты из полиакриламидного геля в сочетании с хирургической коррекцией патологии подкожных и коммуникантных вен.

4. Коррекция несостоятельности клапанов экстравазальной муфтой из полиакриламидного геля обладает выраженным положительным влиянием на региональную макрогемодинамику, выражающимся в улучшении венозного оттока, усилении магистрального и снижении доли коллатерального кровотока.

5. Проведение коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен при варикозной болезни экстравазальной муфтой из полиакриламидного геля оказывает положительное воздействие на микрогемодинамику, проявляющееся в уменьшении венозного стаза, снижении артериоло-венулярного шунтирования и улучшении микроциркуляции.

Практические рекомендации.

1. Больным варикозной болезнью нижних конечностей с относительной клапанной недостаточностью глубоких вен наряду с хирургической коррекцией патологии подкожных и коммуникантных вен необходимо проведение коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен путем формирования экстравазальной муфты из полиакриламидного геля.

2. Использование ультразвукового контроля позволяет проводить чрескожное инъекционное формирование экстравазальной муфты из полиакриламидного геля для коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен одномоментно с операцией на подкожных и коммуникантных венах.

3. Разработанная методика коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей позволит улучшить результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, более полно восстановить регионарную макрогемодинамику и микроциркуляцию.

4. Для контроля за эффективностью коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен целесообразно ультразвуковое исследование сосудов как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Наиболее важными показателями являются уменьшение площади поперечного сечения вены и отсутствие ретроградного кровотока, в т.ч. при пробе Вальсальвы и компрессионных пробах.

5. Для оценки состояния микроциркуляции нижних конечностей в процессе лечения варикозной болезни с клапанной недостаточностью глубоких вен целесообразно термографическое исследование. Наиболее важными показателями являются средняя температура и индекс площади гипертермии.