Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Восстановление клапанной функции глубоких вен при варикозной болезни нижних конечностей

На правах рукописи

Ахметзянов Рустем Вилевич

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЛАПАННОЙ ФУНКЦИИ ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР 2013

Казань-2013

005051828

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Игорь Михайлович Официальные оппоненты:

- Чугунов Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- Доброквашин Сергей Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится "_"_2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан "_"_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хронические заболевания вен (ХЗВ) широко распространены среди населения индустриально развитых стран. Встречаемость ХЗВ во всем мире достигает 83,6% (Rabe Е., Guex J.J., Puskas A. et al., 2012). Суммарные затраты на их лечение составляют 1-3% от бюджета здравоохранения. Активные или зажившие венозные язвы обнаруживают примерно у 1% всех респондентов (Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н., 2008).

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является одной из самых распространенных патологий среди хирургических заболеваний, затрагивает одну треть взрослого населения и ведет к значительным психологическим, физическим и финансовым нагрузкам (Sândor Т., 2010; Atta Н.М., 2012; Gomez I., Benyahia С., Le Dali J., 2012; Malgor R.D.,Labropoulos N., 2012). Данное заболевание признано фактором риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (Müller-Bühl U., Leutgeb R., Engeser P. et al., 2012). При варикозной болезни часто встречаются трофические нарушения, приводящие к снижению качества жизни пациентов, их инвалидиза-ции и социальной дезадаптации. У 29% пациентов отмечены депрессивные симптомы, связанные с наличием этого заболевания (Sritharan К., Lane T.R., Davies А.Н., 2012). Значительная роль в гемодинамике нижних конечностей отводится глубоким венам, по которым оттекает до 85% объема крови (Вахитов М.Ш., Большаков О.П., 2011).

Поражение клапанов глубоких вен при ВБНК встречается у 1015% больных, а по данным некоторых авторов достигает 54-86% (Веденский А.Н., 1983; Савельев B.C., Гологорский В.А, Кириенко А.И., и др., 2001; Зубарев А.Р., Кривошеева Н.В., 2007). При наличии венозной язвы частота первичного глубокого рефлюкса составляет 73% (Bergan J.J., 2007). Клапанная несостоятельность глубоких вен (КНГВ) является одной из ключевых причин развития и прогрессиро-вания варикозной болезни с наиболее тяжелыми формами хронической венозной недостаточности (ХВН) (Игнатьев И.М., 1999; Маха-тилов Г.М., 2009; Lurie F., Kistner R., Perrin M., 2010).

Операции при варикозной болезни относятся к наиболее частым из всех хирургических вмешательств. Рутинное отношение к этой патологии приводит к упрощенному ее пониманию и, как следствие, к шаблонным вмешательствам, проводимым без учета патофизиологических принципов и попыток устранения причин нарушения гемодинамики. Это приводит к высокой частоте послеоперационных реци-

дивов, достигающей 80% (Алуханян O.A., Аристов Д.С., Сердюченко И.Д., и др., 2006; Гавриленко A.B., 2012). Одной из основных причин рецидивов является неустраненная несостоятельность клапанов глубоких вен (Сушков С.А., Скоморощенко В.А., 2012).

Отсутствует единая точка зрения на целесообразность выполнения операций на клапанном аппарате глубоких вен и выбор оптимального метода вальвулопластики (Perrin М., 2008). Данные операции практикуются крайне редко. Многие считают их рискованными, вследствие инвазивности, другие бессмысленными, третьи полагают, что их эффективность недостаточно подтверждена (Lugli М., Guerzoni S., Garofalo М., et al., 2009; Moore H.M., Gohel M.S., Davies A.H., 2010). Основная цель этих операций - приближение венозной гемодинамики к физиологической с последующим устранением проявлений ХВН.

Из вышеизложенного очевидна актуальность дальнейшего изучения и совершенствования методов хирургического лечения варикозной болезни, определения четких показаний к коррекции клапанного аппарата глубоких вен, а также дифференцированный подход к выбору хирургических методов ликвидации глубокого рефлюкса.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей путем восстановления функции клапанов глубоких вен с помощью разработанных методов хирургической коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни нижних конечностей.

2. Оценить клиническое течение варикозной болезни при несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей.

3. Определить показания к вальвулопластике и разработать алгоритм выбора способа операции при варикозной болезни.

4. Изучить эффективность вальвулопластики с помощью инструментальных методов исследования и оценки качества жизни.

5. Провести анализ отдаленных результатов операций, направленных на восстановление клапанной функции глубоких вен.

Научная новизна. Определено влияние клапанной недостаточности глубоких вен на клиническое течение варикозной болезни нижних конечностей.

Произведена оценка и сравнительный анализ результатов экст-равазальных и интравазальных методов оперативного лечения по

восстановлению клапанной функции глубоких вен на основании следующих показателей, определяющих эффективность проведенных операций: клиническая шкала оценки тяжести заболевания - Venous Clinical Severity Score (YCSS), качество жизни, ультразвуковое ангио-сканирование,легометрия.

Создан алгоритм выбора оперативной тактики у пациентов с варикозной болезнью.

Научно обоснованы показания к проведению различных видов вальвулопластики у больных с варикозной болезнью на основе клинических и инструментальных методов исследования.

Предложен принципиально новый способ интравазальной вальвулопластики для хирургического лечения клапанной несостоятельности глубоких вен у больных с варикозной болезнью с помощью специального корректора (патент РФ №95245 от 27.06.2010). Установлено преимущество данной методики перед другими интравазаль-ными методами.

Впервые в России внедрен «Способ формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены» для оперативного лечения пациентов с первичной авальвуляцией глубоких вен, удостоенный звания лауреата Всероссийского конкурса программы «Сто лучших товаров России» в 2010 г.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм выбора способа хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью позволяет провести отбор пациентов для хирургической коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей.

Сформулированы показания к применению различных хирургических методов вмешательств у больных с клапанной недостаточностью глубоких вен, способствующие улучшению результатов лечения больных с варикозной болезнью.

Применение новых хирургических способов лечения клапанной несостоятельности глубоких вен позволяет обеспечить надежную коррекцию глубокого рефлюкса, уменьшить степень хронической венозной недостаточности и улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику работы ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент на полезную модель.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование вальвулопластики в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни у пациентов, относящихся к клиническим классам С4Ь-С6 по классификации СЕАР, эффективно устраняет несостоятельность клапанного аппарата и предупреждает про-грессирование хронической венозной недостаточности.

2. Оптимальным вариантом проведения реконструкции клапана при варикозной болезни следует считать интравазальную вальвуло-пластику модифицированным методом.

3. Наиболее подходящим способом коррекции аксиального рефлюкса по глубоким венам на фоне авальвуляции при варикозной болезни нижних конечностей является формирование моностворчатого клапана общей бедренной вены.

4. Операция вальвулопластики нормализует венозную гемодинамику нижних конечностей и улучшает качество жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на: 19, 21, 22 и 23-й Ежегодных международных конференциях общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008; Самара, 2009; Москва, 2010; Санкт-Петербург, 2012); VII и УШ Научно-практических конференциях ассоциации флебологов России (Москва, 2008, 2010); ХУЛ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2011); 5-м Международном Санкт-Петербургском венозном форуме (Санкт-Петербург, 2012); совместном заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава РФ, кафедры хирургических болезней №1, кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 90 отечественных и 166 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 32 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

В основу работы был включен анализ комплексного обследования и хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью в возрасте от 16 до 78 лет в период с 2006 по 2010 годы. Всего обследовано и прооперировано 1095 конечностей у 1007 человек. Среди них было 298 (29,6%) мужчин и 709 (70,4%) женщин.

Характерными клиническим проявлениями заболевания были чувство тяжести и повышенная утомляемость конечностей в 1026 (93,7%) случаях, преходящий либо постоянный отек конечности у 877 (80,1%) пациентов, болевой синдром и судороги в икроножных мышцах - у 472 (43,1%). Трофические изменения мягких тканей отмечены у 311 (28,4%) больных, у 79 (7,2%) из них имелись трофические язвы голени. Поражение левой нижней конечности было выявлено в 570 (52,1%) случаях, правой - у 525 (47,9%). Продолжительность заболевания составляла от 6 месяцев до 60 лет (в среднем 12,8±4,6 лет). Распределение нижних конечностей у пациентов согласно расширенной международной классификации СЕАР представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение нижних конечностей (n=1095) у пациентов _по классам классификации СЕАР _

Клиника (С) (абс./%) Этиология (Е) (абс./%) Анатомия (А) (абс./%) Патофизиология (Р) (абс./%)

Cl 3 (0,3) Ее 12 (1,1) As 1095 (100) Pr 1095 (ЮО)

С2 215 (19,6)

СЗ 566(51,7)

С4 203(18,5) ЕР 1083 (98,9) Ad 561 (51,2) Ро 0

С4а 91 (8,8)

С4Ь 106(9,7)

С5 29 (2,7) Es 0 Ар 1013 (92,5) Pr,o 0

С6 79 (7,2)

-8В зависимости от наличия КНГВ все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты с КНГВ. Было прооперировано 530 (561 нижняя конечность) человек: 168 (31,7%) мужчин и 362 (68,3%) женщины в возрасте от 16 до 78 лет.

Вторая группа состояла из 505 пациентов (534 нижние конечности) без признаков КНГВ. Все были прооперированы на поверхностных венах. Из них мужчин 135 (26,7%), женщин 370 (73,3%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 76 лет.

Для оценки результатов применяли клинические и инструментальные методы исследования. В качестве клинических методов использовали шкалу тяжести заболевания и опросник качества жизни пациентов. Для инструментальной диагностики применяли ультразвуковые и рентгеноконтрастные методы исследования, легометрию.

Для стандартизации оценки результатов лечения пациентов с проявлениями ХВН применяли клиническую шкалу оценки тяжести заболевания - Venous Clinical Severity Score (VCSS) с балльной оценкой выраженности объективных и субъективных 10 признаков заболевания и вычислением индекса шкалы тяжести заболевания, равного сумме баллов по каждому признаку.

С целью оценки качества жизни применяли специализированный балльный опросник качества жизни пациента с ХВН - Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ). После заполнения опросника пациентом, количественные результаты суммировали с получением окончательного балла.

Для исследования венозной системы нижних конечностей применяли методы ультразвукового дуплексного ангиосканирования с цветовым доплеровским картированием кровотока и непрерывновол-новой допплерографии. Исследование выполняли на аппаратах «LOGIQ-400», «LOGIQ-500» и «Voluson 700 Expert». Изучали анатомические особенности и аномалии строения венозной системы, качественные и количественные параметры венозных рефлюксов. Обследование проводили в горизонтальном и вертикальном положении, а также с применением гидродинамических проб (стандартизованная проба Вальсальвы, компрессионные тесты, провокация кровотока при физической нагрузке, форсированном дыхании и его задержке).

Рентгеноконтрастную флебографию выполняли на аппаратах «Advantx GE» и «Innova 3100 GE» с использованием неионных контрастных препаратов: ультравист, омнипак, оптирей. Контрастирование вен проводили в горизонтальном и вертикальном положении

больного путем чрескожной пункции бедренной и подколенной вен иглой Сельдингера в стандартных проекционных точках.

Для оценки динамики отечного синдрома нижних конечностей использовали стандартизированный прибор «1^-о-Ме1ег», позволяющий выполнять измерение маллеолярного объема (периметр окружности над лодыжками) на определенном расстоянии от пола.

Характеристика проведенных оперативных вмешательств.

Всем пациентам без КНГВ провели операцию комбинированной венэктомии на поверхностной венозной системе.

У пациентов с КНГВ были выполнены следующие операции: в 468 (83,4%) случаях провели комбинированную венэктомию, 39 (7%) больным выполнили вальвулопластику в сочетании с венэктомией, 54 (9,6%) пациентам использовали изолированную вальвулопластику.

Всего провели 93 вальвулопластики. Таким образом, операции на клапанах глубоких вен были проведены у 8,5% больных, включенных в исследование или у 16,6% пациентов с КНГВ. Показания к вальвулопластике выставляли только в случае аксиального рефлюкса по глубоким венам при его длительности по ультразвуковой доппле-рограмме более 5 с и средней линейной скорости более 5 см/с. Операцию вальвулопластики проводили пациентам с тяжелыми формами ХВН. У всех имелись трофические изменения мягких тканей.

Для оценки результатов выделили основную группу пациентов, включившую в себя 81 человека, которым провели экстра- и интрава-зальную вальвулопластику, исключив пациентов после формирование моностворчатого клапана, в связи с отсутствием группы сравнения у данной когорты больных. Также выделили группу сравнения из 46 пациентов после комбинированной венэктомии с КНГВ Ш-Г/ степени. При распределении по классификации СЕАР пациенты из обеих групп были сопоставимы и качественно не различались.

В качестве восстановительной операции мы применяли вальвулопластику бедренной вены в одной из модификаций (таблица 2). Экстравазальную клапанную коррекцию (ЭВКК) провели 34 пациентам, что составило 36,6% от всех операций на клапанах. Интрава-зальную клапанную коррекцию (ИВКК) использовали в 47 (50,5%) случаях, причем у 18 (19,3%) из них ИВКК выполнили традиционными способами, а у 29 (31,2%) - по модифицированной методике.

Особенность модифицированной вальвулопластики заключалась в применении специального корректора округлой формы (патент РФ №95245 от 27.06.2010) во время основного этапа - ушивания удли-

ненных створок клапана с формированием новой линии комиссуры. Для профилактики развития эктазии область клапана бандажировали путем наложения 3-х субадвентициальных кисетных швов.

Таблица 2

Виды реконструктивных операций, проведенных у пациентов с КНГВ

Вид операции Количество

абс. (%)

Экстравазальная вальвулопластика 34 36,6

из них:

ЭВКК по А.Н. Веденскому 8 8,6

ЭВКК по R. Kistner 20 21,5

ЭВКК по S. Raju 6 6,5

Интравазальная вальвулопластика 47 50,5

из них:

ИВКК по R. Kistner 14 15

ИВКК по S. Raju 3 3,2

ИВКК по V. Sottiurai 1 1,1

ИВКК по модифицированному методу 29 31,2

Основная группа (ЭВКК + ИВКК) 81 87,1

Формирование моностворчатого клапана ОБВ 12 12,9

Всего 93 100

Операцию формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены (ОБВ) по J.C. Opie (2008) выполнили 12 (12,9%) больным. Суть операции заключалась в выкраивании прямоугольного лоскута в стенке ОБВ, из которого с помощью микрохирургической техники формировали будущий моностворчатый клапан. Последний свободно двигался в просвете вены, не препятствуя току крови и не пролабировал при возникновении ретроградного кровотока. Дефект венозной стенки закрывали заплатой из политетрафторэтилена.

Отдаленные результаты проведенных оперативных вмешательств были оценены через 12 месяцев у 63 человек после вальвуло-пластики и у 33 пациентов из группы сравнения.

Статистический анализ проводили при помощи программ BIOSTAT и Microsoft Office Excel 2010. Клинические характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (средние значения, доли в процентах). Достоверность различия между исследуемыми группами в зависимости от вида анализируемых признаков оценивали с использованием t-критерия Стьюдента,

- и -

х2-критерия Пирсона и ^критерия Фишера (дисперсионный анализ). Различия признавали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Общая клиническая оценка результатов исследования. По

нашим данным, частота КНГВ при варикозной болезни составила 51,2%. Столь высокие цифры обусловлены включением в исследование пациентов только с клинически значимыми формами поражения, что послужило причиной их оперативного лечения. Распределение пациентов в зависимости от наличия или отсутствия КНГВ по классу С (СЕАР) представлено в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная оценка групп пациентов в зависимости _от наличия КНГВ по классу С (СЕАР)_

Класс заболевания Пациенты

сК1 ИГВ без КНГВ

абс. % абс. %

С1 (телеангиэктазии или ретикулярные вены) 3 0,5 0 0

С2 (наличие варикозно расширенных вен 61 10,9 154 28,8

СЗ (отек конечности) 294 52,4 272 50,9

С1-3 (легкая степень) 358 63,8 426 79,8

С4 (тпосЬические изменения кожи) из них: 128 22,8 75 14,1

С4а - гиперпигментация, венозная экзема 56 10 41 7,7

С4Ъ - липодерматосклероз, белая атрофия 72 12,8 34 6,4

С5 (зажившая венозная язва) 21 3,8 8 1,5

С6 (открытая венозная язва) 54 9,6 25 4,7

С4-6 (тяжелая степень) 203 36,2 108 20,2

Всего 561 100 534 100

Установлено, что у пациентов с КНГВ тяжесть заболевания, обусловленная наличием трофических нарушений, достоверно выше (х2=33,95; р<0,001), что отражено на рис. 1.

В группе пациентов с КНГВ отмечали тенденцию к увеличению тяжелых форм варикозной болезни. Пациентов с легкими формами поражения (классы С1-СЗ) было 358 (63,8%), а у 203 (36,2%) была констатирована тяжелая форма заболевания (классы С4-С6). В группе пациентов без КНГВ заметно преобладание легких форм варикозной болезни. Так к классам С1-СЗ относили 426 (79,8%) пациентов этой

группы, а к классам С4-С6 с трофическими изменениями мягких тканей -чзсего108(2022%)чел^

600 500 400 300 200 100 о

36,2%

63,8%

20 2%

79,8%

□ С4-С6

□ С1-СЗ

Пациенты с КНГВ

Пациенты без КНГВ

Рис. 1. Зависимость тяжелых форм варикозной болезни (по классификации СЕАР) от наличия рефлюкса по глубоким венам.

Определено, что КНГВ отягощает течение варикозной болезни. Соответственно, проведение операций только на поверхностной венозной системе в ряде случаев является недостаточным. Необходимо проведение операций, направленных на ликвидацию рефлюкса в глубокой венозной системе.

Клиническая оценка результатов операций коррекции клапанной недостаточности глубоких вен по шкале УСвв. Через 12 месяцев после операции пациенты отмечали улучшение самочувствия и были удовлетворены итогами операции. Рецидив язвообразования в основной группе был отмечен у 8 из 30 пациентов (26,7%), в группе сравнения - у 12 из 20 (60%). Сводная характеристика результатов различных методов оперативного лечения по шкале УС88 представлена в таблице 4.

В основной группе интегрированный показатель снизился на 7,46 баллов, в группе сравнения - на 4,75, что указывает на положительное влияние вальвулопластики на течение заболевания (1=4,72; р<0,001). При сравнении различных методик лучшие результаты отмечали после проведения интравазальных методов. После ИВКК интегрированный показатель уменьшился на 7,82, после ЭВКК - на 7,02 0=1,94; р=0,05). Наилучшие результаты получены после модифицированной ИВКК со снижением показателя на 8,06 (рис. 2) и достоверным улучшением при сравнении с традиционными ИВКК (р<0,05) по следующим пунктам УСББ: индурация, активность язвы, необходимость компрессии.

Таблица 4

Динамика индекса шкалы УСБЗ после различных видов операций

Вид операции Баллы по УСББ

до операции через 12 месяцев разница баллов Достоверность

ЭВКК (N=34/26) 18,09±0,97 11,07±0,83 7,02 1=29,54 р<0,001

ИВКК традиционная (N=18/13) 16,67±0,92 9,23±0,8 7,44 1=23,43 р<0,001

ИВКК модифицированная (N=29/24) 17,14±0,94 9,08±0,79 8,06 г=зз,зб р<0,001

ИВКК (все методы) (N=47/37) 16,96±0,94 9,14±0,8 7,82 г=40,37 р<0,001

Основная группа (N=81/63) 17,4±0,91 9,93±0,81 7,47 1=51,25 р<0,001

Группа сравнения (N=46/33) 1 8,02±0,86 13,27±0,69 4,75 1=26,23 р<0,001

□ до операции □ через 12 мес. Н индекс \ZCSS

20 п 18.1 15 10 5 Н 0

16,7

17,4

9,1

9,1

7,8

■И

7,5

О.

ЭВКК ИВКК ИВКК ИВКК все основная Группа

традиц. модиф. группа сравнения

Рис. 2. Снижение интегрированного показателя УС88 после различных видов операций.

Оценка качества жизни у пациентов после восстановительных операций на клапанном аппарате глубоких вен. Оценку качества жизни по опроснику СГУКЗ проводили непосредственно перед операцией и через 12 месяцев после нее. Улучшение качества жизни отмечали у 89 (92,7%) из 96 прослеженных, у 7 (7,3%) человек показатель ухудшился вследствие обострения конкурирующей сопутствующей патологии. У пациентов после вальвулопластики средний балльный показатель уменьшился с 61,81=Ы 3,87 до 44,89±10,14

(1=8,14; р<0,001), в группе сравнения - с 58,52±14,08 до 48,76±14,68 (1=2,99; р=0,004). В основной группе отмечали снижение балльного признака на 16,92, тогда как в группе сравнения - лишь на 9,76 баллов (1=3,02; р=0,003). Статистически достоверной разницы между ЭВКК и ИВКК, а также в группах различных интравазальных вальву-лопластик не выявлено. Результаты средних значений и интегрального показателя качества жизни (ИПКЖ) отражены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика оценки качества жизни после различных операций

Вид операции Баллы по С1У1д

ДО операции через 12 месяцев ИПКЖ Достоверность

ЭВКК (N=34/26) 61,91±12,23 45,3±9,18 16,61 1=5,79 р<0,001

ИВКК традиционная (N=18/13) 58,94±14,06 42,46± 11,28 16,48 1=3,49 р=0,002

ИВКК модифицированная (N=29/24) 63,48±15,5 45,71±10,71 17,77 1=4,75 р<0,001

ИВКК (все методы) (N=47/37) 61,74±15,07 44,57±10,87 17,17 1=5,84 р<0,001

Основная группа (N=81/63) 61,81±13,87 44,89±10,14 16,92 1=8,14 р<0,001

Группа сравнения (N=46/33) 58,52±14,08 48,76±14,68 9,76 1=2,99 р=0,004

Оценка результатов ультразвукового ангиосканирования и рентгеноконтрастной флебографии. Наиболее частой инструментальной находкой было поражение БПВ. У пациентов с КНГВ изменение БПВ отмечали у 558 (99,4%) человек. Схожие данные определяли и в группе без КНГВ - 528 (98,9%). При оценке состояния МПВ, частота ее варикозной трансформации у пациентов с КНГВ была выше и выявлена в 256 (45,6%) случаях, тогда как в группе сравнения -у 204 (38,2%) человек (%2=5,9; р=0,015). Возможно, это явление обусловлено наличием нисходящего рефлюкса по глубоким венам с возникновением динамической флебогипертензии в регионе сафено-поплитеального соустья с последующим развитием его несостоятельности и нисходящей варикозной трансформации МПВ.

Не выявлено разницы в оценке частоты недостаточности перфо-рантных вен. У пациентов с КНГВ перфоранты были изменены в 514

(91,6%) случаях, в группе пациентов без КНГВ - у 499 (93,4%).

У пациентов с КНГВ исследовали частоту поражения различных сегментов глубоких вен. Поражение бедренной вены отмечали в 449 (80%) случаях, подколенной - у 272 (48,5%) человек, глубоких вен голени - у 95 (16,9%). Распределение пациентов по ультразвуковой модификации рентгенофлебографической классификации глубокого рефлюкса по R.L. Kistner отражено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение пациентов с КНГВ по степени глубокого рефлюкса

Степень заболевания Количество

абс. (%)

КНГВ I (верхняя треть бедра) 166 29,6

КНГВ II (до щели коленного сустава) 93 16,6

КНГВ III (ниже щели коленного сустава) 207 36,9

КНГВ IV (тотальный рефлюкс) 95 16,9

Всего 561 100

Прослежено прямое влияние протяженности рефлюкса по глубоким венам на тяжесть заболевания. При незначительной КНГВ (1-П ст.) легкие формы варикозной болезни (класс С1-СЗ) отмечены у 183 (70,7%) пациентов, а тяжелые (класс С4-С6) - у 76 (29,3%). Однако у пациентов с выраженным патологическим рефлюксом (КНГВ Ш-1У ст.) преобладали тяжелые формы заболевания. Класс С1-СЗ выявлен у 175 (57,9%) пациентов, а класс С4-С6 констатирован у 127 (42,1%). Доказано увеличение тяжести заболевания на фоне распространенного венозного рефлюкса (%2=9,21; р=0,002). При начальных формах КНГВ частота тяжелых форм варикозной болезни составила менее 30%, а при наличии аксиального рефлюкса - более 40% (рис. 3).

120% 100% 80% 60% -40% ■ 20% ■ 0%

79,8%

29,3%

70,7%

42,1%

57,9%

□ С4-С6

□ С1-СЗ

без КНГВ

легкие КНГВ

тяжелые КНГВ

Рис. 3. Зависимость тяжелых форм варикозной болезни (СЕАР) от наличия и выраженности КНГВ.

По нашему мнению, показания к вальвулопластике зависят от клинической тяжести заболевания и степени рефлюкса крови по глубоким венам. Отсутствует необходимость в проведении операций для коррекции КНГВ при начальных (1-Й) ее степенях. Выполнение реконструкций клапанного аппарата глубоких вен оправдано только при выраженной (Ш-1У) степени КНГВ на фоне запущенных форм заболевания с наличием трофических расстройств - классы С5-С6, а также С4Ь у молодых активных пациентов.

Инструментальная оценка результатов вальвулопластики. Случаев тромбоза глубоких вен не было. Ликвидация патологического венозного рефлюкса была констатирована у 68 (84%) пациентов после вальвулопластики. После ЭВКК состоятельность клапанов была отмечена у 26 (76,5%) человек, после ИВКК - у 42 (89,4%). В группе сравнения наблюдали нивелирование рефлюкса в 2-х (4,3%) случаях. Результаты коррекции клапанов при КНГВ статистически достоверны (%2=25,48; р<0,001) и отражены на рис. 4.

В отдаленном периоде состоятельность клапанов была оценена у 63 пациентов после реконструктивных операций и у 33 из группы сравнения. Ликвидация рефлюкса после вальвулопластики была выявлена у 47 (74,6%) человек, в группе сравнения - у 2 (6,1%) больных (х2=14,65; р<0,001). Оценка результатов восстановительных операций на венозных клапанах позволяет нам не согласиться с мнением авторов, отрицающих необходимость вальвулопластики на основании того, что рефлюкс в глубоких венах носит функциональный характер и проходит самопроизвольно после удаления подкожных вен._

□ ближайший период □ отдаленный период

100 80 60 40 20

83,3

87,5

ЭВКК ИВККтрадиц. ИВКК модиф. ИВКК все Основная Группа

группа сравнения

Рис. 4. Состоятельность клапанов после различных видов вальвуло-пластик в ближайшем и отдаленном периоде (в %).

Оценка динамики отека стандартизированным прибором

«1^-о-Ме1ег». Через 12 месяцев у больных, перенесших вальвуло-пластику, отмечали снижение маллеолярного объема на 20,5 мм, а у пациентов группы сравнения - на 9,1 мм (1=4,31; р<0,001). Результаты после ИВКК были несколько выше аналогичных после ЭВКК -21,8 и 18,1 мм соответственно (рис. 5).

25 20 15 10 5 0

22,4

18,1

21,4

21,8

20,5

9,1

ИВКК традиц. ИВКК модиф.

Основная группа

Группа сравнения

Рис. 5. Снижение маллеолярного объема в отдаленном периоде (мм).

Обобщив вышеизложенное, мы отмечали достоверное улучшение всех изучаемых характеристик после проведения вальвулопла-стики, что указывает на эффективность и необходимость ее выполнения. При сравнении экстра- и интравазальных методов установлено, что состоятельность реконструированного клапана при выполнении ИВКК в сравнении с ЭВКК была выше как в ближайшем (89,4% и 76,5%), так и в отдаленном (83,8% и 61,5%) послеоперационном периоде. Более результативными оказались и изучаемые нами параметры, характеризующие успех проведенной операции - УСББ, качество жизни, легометрия. Сравнительные результаты УСББ между этими видами пластики клапана достоверно значимы (г=1,94, р=0,05), что указывает на предпочтительность выполнения ИВКК.

По нашему мнению, показанием к проведению ЭВКК являются поражения клапанов I типа по М.К. Морозову (2003), когда отмечается перерастяжение створок. Совершенствование методов диагностики с четкой визуализацией клапанных структур позволит определять показания к проведению ЭВКК с высокой точностью, что должно привести к улучшению послеоперационных результатов.

В группе интравазальных вальвулопластик наиболее благоприятные результаты отмечены после модифицированного метода, при котором состоятельность клапана достигнута у 93,1% пациентов, а в отдаленном периоде - у 87,5%. Об этом свидетельствуют и изучае-

мые характеристики - VCSS, качество жизни, легометрия. Этот метод учитывает анатомические и геометрические особенности реконструируемого клапана, его диаметр, что приводит к хорошим результатам.

Оценка результатов операции формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены. Этот вид операции применяли у 12 пациентов с первичной авальвуляцией клапанов глубоких вен. Итоги отдаленного периода были оценены у 10 (83,4%) больных. Пациенты этой группы относятся к числу больных с наиболее тяжелыми стадиями ХВН, которые проявляются уже в молодом возрасте. Сравнение результатов данной операции и других вальвулопластик мы считали некорректным т.к. эти пациенты в прошлом перенесли многочисленные операции на поверхностных и перфорантных венах, заболевание встречается редко, также отсутствовала группа сравнения.

Стойкую ликвидацию патологического рефлюкса по бедренной вене после операции отмечали у 10 (83,4%) пациентов, через 12 месяцев - у 8 (80%). По шкале VCSS выявили снижение интегрированного показателя с 17,0±1,1 до 9,1±0,86 (t=18,47; р<0,001). Показатель оценки качества жизни улучшился на 18,75 баллов: с 61,75±17,24 до 43±12,8 (t=2,84; р=0,01). При исследовании маллеолярного объема выявили достоверное его снижение на 29,6 мм с 263,2±10,5 до 233,6±16,6 (t=5,09; р<0,001).

В настоящее время известно всего 2 хирургических метода, достоверно приводящие к улучшению клинического состояния пациентов при авальвуляции глубоких вен - формирование моностворчатого клапана ОБВ по J.C. Opie (Opie J.C., Izdebski Т., Payne D.N., Opie S.R., 2008) и реконструкция клапанов по О. Maleti (Maleti О., Lugli М., 2006). При оценке наших результатов с итогами обеих операций, выполненных самими авторами, мы не отметили существенной разницы. Мы считаем целесообразным проведение операции формирования моностворчатого клапана ОБВ при первичной авальвуляции глубоких вен и можем рекомендовать ее выполнение в специализированных хирургических центрах, имеющих опыт проведения реконструктивных операций на глубоких венах нижних конечностей.

Нами был разработан алгоритм выбора способа хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, представленный на рис. 6.

Наличие жалоб, характерных для ВБНК

клинический осмотр + ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

лечение согласно ПТБ ВБНК нет признаков лечение у смежных

стандартам ВБНК специалистов

С4Ь - С6

СЗ - С4а

С1-С2

комбинированная венэктомия

через 2 месяца

формирование моностворчатого клапана ОБВ

КНГВ есть

АГВ

возможно проведе-дение 2-х этапного вмешательства?

нет

КНГВ нет комбинированная венэктомия

КНГВ ПЫУ ст. КНГВ 1-П сг.

- консервативная терапия -склеротерапия_

да

комбинированная венэктомия

снижение класса ХВН

комбинированная венэктомия + ЭВКК

нет

X

осмотр через 2 месяца

да

консервативная терапия

ИВКК модифицированным методом

Рис. 6. Алгоритм выбора способа оперативного лечения при варикозной болезни нижних конечностей.

Выводы

1. Частота клапанной несостоятельности глубоких вен среди больных варикозной болезнью нижних конечностей составляет 51,2%. Из них несостоятельность клапанов бедренной вены встречается у 80%, подколенной вены - у 48,5%, вен берцового сегмента в 16,9% случаев. В популяции пациентов с несостоятельностью клапанов глубоких вен начальные ее формы (1-П ст.) выявляются у 46,2%, распространенные (1П-1У ст.) - у 53,8%.

2. При клапанной недостаточности глубоких вен встречаются более тяжелые формы варикозной болезни нижних конечностей. Это выражается в увеличении частоты запущенных форм хронической венозной недостаточности (х2=57,57; р<0,001), а также трофических поражений мягких тканей (^2=33,95; р<0,001) у пациентов данной группы. Наиболее неблагоприятное влияние на течение варикозной болезни оказывает наличие аксиального рефлюкса по глубоким венам (%2=14,91; р<0,001).

3. Показанием к коррекции клапанной несостоятельности глубоких вен у пациентов с варикозной болезнью является наличие рефлюкса по глубоким венам Ш-ГУ ст. на фоне клинического класса С4Ь-С6 по классификации СЕАР или ХВН Ш-ГУ ст.

4. Операции, направленные на восстановление клапанной функции бедренной вены, являются эффективным способом коррекции венозного рефлюкса и позволяют восстановить функцию клапанов в 84% случаев (х2=25,48; р<0,001). В отдаленном послеоперационном периоде состоятельность клапанов составила 74,6% (%2=14,65; р<0,001). Выполнение этих операций достоверно улучшает течение заболевания вследствие снижения маллеолярного объема (1=7,79; р<0,001), проявлений симптомов хронической венозной недостаточности (1=51,25; р<0,001) и улучшения качества жизни (1=8,14; р<0,001).

5. Применение интравазальных методов характеризуется наиболее благоприятными изменениями параметров, отражающих успех проведенной операции - состоятельность восстановленных клапанов в ближайшем (89,4%) и отдаленном (83,8%) послеоперационном периоде, УСББ (1=1,94; р=0,05), качество жизни, легометрия. Наилучшие результаты отмечены при выполнении модифицированной ин-травазальной вальвулопластики с применением специального корректора (р<0,05 по отдельным симптомам УСБЗ).

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с варикозной болезнью перед проведением оперативного вмешательства необходимо проводить ультразвуковое дуплексное ангиосканирование венозной системы с изучением глубоких вен с целью верификации глубокого рефлюкса. При его наличии - определять не только качественные, но и количественные характеристики: протяженность рефлюкса, пиковая скорость. Для улучшения визуализации системы глубоких вен возможно применение таких специальных методов, как режим B-flow, 3D.

2. При неэффективности традиционных хирургических вмешательств у пациентов с тяжелыми формами заболевания (классы С5-С6, а также С4Ь у молодых активных пациентов) на фоне глубокого аксиального рефлюкса, их следует направлять в специализированные хирургические центры, которые обладают опытом вмешательств на глубокой венозной системе.

3. При наличии показаний к проведению вальвулопластики предпочтение следует оказывать интравазальным методам, как наиболее надежным и характеризующимся хорошими отдаленными результатами. При выполнении операций необходимо использование прецизионной техники и микрохирургических инструментов. В случае необходимости одномоментного оперативного вмешательства на поверхностной и глубокой венозной системе целесообразно проведение экстравазальных способов вальвулопластики.

4. При наличии тотального рефлюкса в глубоких венах обусловленного врожденной агенезией клапанных створок, методом выбора может служить операция формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ахметзянов Р.В. Влияние клапанной несостоятельности глубоких вен на тяжесть хронической венозной недостаточности при варикозной болезни / Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев // Тез. докл. УП научно-практ. конференции Ассоциации флебологов России: Флеболимфология. - М., 2008. - С. 12.

2. Бредихин P.A. Механизмы варикозной трансформации малой подкожной вены / P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, И.М. Игнатьев // Тез. докл. VH научно-практ. конференции Ассоциации флебологов России: Флеболимфология. - М., 2008. - С. 12-13.

3. Ахметзянов Р.В. Отдаленные результаты вальвулопластики

при клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей / Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев // Тез. докл. VII на-учно-практ. конференции Ассоциации флебологов России: Флебо-лимфология. - М., 2008. - С. 28.

4. Бредихин P.A. Влияние клапанной недостаточности глубоких вен на развитие варикозной трансформации малой подкожной вены / P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, И.М. Игнатьев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, №2 (прил.). - С. 41-42.

5. Игнатьев И.М. Отдаленные результаты хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т.15, №2 (прил.).- С. 125-126.

6. Бредихин P.A. Влияние клапанной недостаточности глубоких вен на течение варикозной болезни / P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, И.М. Игнатьев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т.15, №2 (прил.). - С. 57.

7. Игнатьев И.М. Первый опыт формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены при авальвуляции глубоких вен нижних конечностей / И.М. Игнатьев, Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т.15, №2 (прил.). - С. 167-168.

8. Игнатьев И.М. Метод интравазальной вальвулопластики при варикозной болезни / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов // Флебология. - 2010. - Т.4, №1. - С. 15-20.

9. Игнатьев И.М. Первый опыт формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены при авальвуляции глубоких вен нижних конечностей / И.М. Игнатьев, Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. -Т.16, №1.- С. 77-79.

Ю.Игнатьев И.М. Первый опыт формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены при авальвуляции глубоких вен нижних конечностей / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов // Флебология. - 2010. - Т.4, №2.- С. 116-117.

11. Ахметзянов Р.В. Влияние клапанной недостаточности глубоких вен на тяжесть варикозной болезни / Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. -Т.16, №4 (прил.). - С. 29-30.

12. Ахметзянов Р.В. Оценка качества жизни у пациентов с варикозной болезнью / Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев //

Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т.16, №4 (прил.). - С. 31.

13.Игнатьев И.М. Отдаленные результаты формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены / И.М. Игнатьев, Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. -2010. - Т.16, №4 (прил.). - С. 158-159.

14. Игнатьев И.М. Первый опыт стентирования вен под-вздошно-бедренного сегмента / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, М.Ю. Володюхин, Р.В. Ахметзянов, М.К. Михайлов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - Т. 17, №1. - С. 71-78.

15.Ахметзянов Р.В. Двухлетний опыт формирования клапана общей бедренной вены / Р.В. Ахметзянов, И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - Т. 12, №6.-С. 107.

16. Ахметзянов Р.В. Оценка качества жизни у пациентов с варикозной болезнью по опроснику CIVIQ-2 / Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2011.-Т. 12, №6. -С.133.

17.Игнатьев И.М. Оценка отдаленных результатов формирования моностворчатого клапана бедренной вены / И.М. Игнатьев, Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. -2012.-Т. 18,№2 (прил.).-С. 153-154.

18. Игнатьев И.М. Оценка отдаленных результатов формирования моностворчатого клапана бедренной вены / И.М. Игнатьев, Р.В. Ахметзянов // Сборник тез. 5-го Санкт-Петербургского венозного форума. - С-Петербург, 2012. - С. 23-24.

Список патентов по теме диссертации:

1. Бредихин P.A. Корректор для реконструктивной хирургии венозных клапанов / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, Р.В. Ахметзянов, A.A. Новожилова // Патент на полезную модель №95245 от 27.06. 2010 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - М., 2010.

Список использованных условных сокращений

БПВ - большая подкожная вена ВБНК- варикозная болезнь нижних конечностей ИПКЖ — интегральный показатель качества жизни ИВКК - интравазальная клапанная коррекция КНГВ - клапанная недостаточность глубоких вен

МПВ - малая подкожная вена

ОБВ - общая бедренная вена

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХЗВ - хронические заболевания вен

ЭВКК - экстравазальная клапанная коррекция

СЕАР - международная классификация хронических заболеваний вен С1У1С> - опросник качества жизни пациента с хронической венозной недостаточностью

УСББ - клиническая шкала оценки тяжести заболевания

Подписано в печать 18.03.2013 г. Формат 60x84'/|6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-19. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru