Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция клапанной недостаточности глубоких вен в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей

к* а г гу г к,

'г\ II '. - У; ■

Г« <? и : ' .

Министерство здравоохранения Украины

ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

МИШУСТИН Владимир Николаевич

КОРРЕКЦИЯ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГЛУБОКИХ ВЕН В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков — 1992

Работа выполнена в Курском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте (ректор — профессор А. В. Завьялов).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В. Г. Гладких

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки России Л. И. Клионер.

Доктор медицинских наук, профессор Б. М. Даценко

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «2с » 1992 р.

в /-3 часов на заседании специализированного Совета

К 074.25.01 в Харьковском институте усовершенствования врачей (310176, Харьков, ул. Корчагинцев, 58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

ан ¿0 »

Автореферат разослан » ^ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного

Совета, доктор мед. наук 3. А. Ткачук

.'• ,1,; /ктурльиост*» проблем и Хроническая венози'&я недостаточность. тптггттх конечностей неокклр'зивйого ' генеэб' /ХВНРД подразумеваотлая; | гяргкозпуш болезнь всох степеней -я "яарикоз без вярикоза" по;А.Н» Годенскочу,. - ритуальная мйЛ1-то-соц»айИая проблема,; так; как за--, болпг1лтг' подлорггопо отЛ'Ч /Н.А.Макаров, Д.Э.Клецкин,. 1990/ до :;.< Ун.М.Угн/тко, -ЮЗ!'/ трудоспособного населения, страны,. В нас- '; тпя'.'ое время хирургический метод является наиболее эффективным в V' . лочепгк вгфякозно? болезмг итак конечностей. Однако количества ■ послеопо] ациояних рецидивов остается высоким и колеблется от 31,.V- до 75? в об'пехирургичееккх стационарах -И;4,3-9,6^ - в спе-готаяипировянш.'х сосудисигх отделениях /И.И.Затевахин и соавт.; . 1583; и»П.ВйляивгиК» 1585/.- И. если такие частые причины возник- ■ ■,' нолеикя решиявов вг-рккозной болезни, кис неполное удаление под--.'-коглцх ген ц недостаточное дотирований" несостоятельных комиуни- 1 кянтннх тзеп, достаточно изучены /Л.Н.ВэдепсккЯ, 1583; ¡Т.К.Заза-рииа и соявт., 1983; Ш.Н.Спдельккков, 1983/, то проблема патогв- "; нетического значения функциональной недостаточности- глубокий; вей-;, в возникновении послеоперационных рецидивов остается довольно . сложно]' п недостаточно изученной /Б.А.Лазареяко, 1988/. Требуют своего дальнейшего разрешения тамге важные ее вопросы, как патогенетическое соотнопеняе частоты эктазий и клаяаяноЯ недостаточности глубоких вен, разработка наиболее эффективного диагностического комплекса предспераалойяого и иятраопвраплонного вняв- 1 ления этой сосудистой патологии,, поиски наиболее эффективного способа клапанной коррегции я яр»

Необходимое« дальнейших исследований клиники,'диагностики, и хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких ; вей при варикозной болезни была подчеркнута яа Первом Всесогз-

г

пом '.съезде оердечяо-сосудистих хирургов / 1осквп, 1990/, Ил Упо- . ' союзной конХоронцитт по актуальным вопросам Жлобопотаи /прославят,; , 1990/, а такте в решениях 9 ЯсечПрпого кстгрбссо ^яебологог,''. /Япония, сентябрь 1930 г./.

Эти слсшие, недостаточно изучепшш-попроси п ощ-4долгАй .туялмюсть теш пшеЯ диссоргящташго!' работ. ;

- Цель исследования: разработка п«к1олео Ифжтилпого диагноз- -

'.тяческого'комплекса при хлапэнпоЛ недостаточности глубоких. иен !У ,

■ -, - . . ■ ■ ' - ^ ' ' - -больннк варикозной болезнь» пигених копечпостеЕ ДЛЯ ИПДКВЙДуаЛЪНО- .

го внбора ее хирургической коррекц;п!. '• :

0спов!ше лоложон?тя исследования, 1.. Усовершенствовать' комПлнгЬ методов дооперэпяонноЕ и разработать, наиболее э.1г1«гтиник{' Мотод янтраоперационно!!' топической диагностик«. глалшшоР- недостаточности глубока вен.

2. С ломошъп разработанных методов провости обслодовянкз. ; ' больных первично? варикозной болезнью и путем сравнительного анализа про д о п о ращ; о н ж« и янтраопершшоннкх дянннх определить их ¡эффективность. '■.'..

. д. Разработать новую модификацию комбинированного метода • ийтра-якстравазальноР коррекции чедостаточних клапанов глубоких вен к установить ее эффективность во время оперативных вмешательств,

.■',' 4. Предложить эффективный метод операции при вмра:кенноК ■ клапанной недостаточности' шиечш.гх Ван голени у больных варикозной болезнью никнгх конечностей. ! э 5. Провести сравнительное изучение отдаленных результатов сущеотвую'шс и предлогенного метода эгетравазально!1 коррегадаи

клапанов глубоких вен. -

■ ® ■ .

научная нотУизпя уаботч. ¡¡олучсмш недостаточно представлоннно '■п-литературе даннно о иптогпнетпчпоком соотношении, зктазии и кла-;, , панно!' ««достаточности глуСоких лен у.больных варикозной болезнью .'йклтх коночносто!'.

1'зучшш И odocuovnuo 3|ЮчеН|№' ■VyW'WiOHPJIbNOi' недостаточности тлт.пгкз■ гпих iiiiii т'отпгш в общем патогенезе порвичнок варикозной do- ■

' ЛС31Ш .

' I ¡|<ОДЛО;/О[ш НО1Ш0 МОДИФИКАЦИИ уЛЬТраЗИУГОВОЙ и рентгенологи- i ' ческой диагностики' jMinnnnnov недостаточности глубок их вон, •

Тазрадотпп nonuli способ фтебограТвпг глубоких даптотралышх .

и- мдопго.х лен голени. :

Предложен иптряопоррдиощшй способ топической диагностику;' патологии клапттои глубошх^роп. - i

Гг^зр'ботапа новпя 'Лоди Млгмцш ультрязпуковол .|лоуметр:ш не-ДОСТОТОЧЧ1ПС 1 ог.иуникгптнмх. ПОИ. '

Усопермганстповент конструкция :{лебоэкстракт6ра. ГозрЕботаи HOBiiii метод интра-зкстрявазальноЛ 'коррекции не-состоятольних клапанов глубоких вон.

. Получены недостаточно представленные в литература данные

« ' '

•об отдалении:: результатах коглплексннх оперативных вмешательств с применением существующих и разработанных в клиника методов коррекции клапанной недостаточности глубоких вен у больных варикозной болезнью нмших конечностей.

Практическая значимость работ». Разработанный клшшко-диаг- . нбстичоский комплекз позволят производить отбор и пелеиаправлап-рое инструментальное обследование больных, с клапанной' недостаточностью глубоких вен для выбора индивидуального способа оо хирургической коррекции. ГГредлояеннно повно ir усовершенствованные

.; }■!щусщи■ Флеботоиометрр, ультразвуковой к роптгаюдогкчоокоР догаг-('л- иосуики дадут 'возможность • более достоверно тш>аштъ кдмотппр. пв-'..-

| ^ф'та^ОадООТ глубоких" и ми оточиСЛОНЯНО. 0в' вприоптп II Пред—!: :

операцпонно:: обадедоитщи'.больных. ';Иолучфше' диагностически« • ■ ; данные позволят "выбрать гтиболйо' эМвдтившш и татюналыш2:.-обтлзгл. :|(кщртчроШ:¡коррекции ■ клапанов *глубогж ■ но« с уштом ¡шдррпду,-

-альних оообэнносте^ это!? патологии.' Яр^л'(ожо!11Н[1: метод ицт^опр- *. ^./рационной трпиЧеоко!' ¡диагностики неоостоятоль^х клппеиот» /глух их ■ даст возможность применит^: разработанный р клиника эЩ'РКтст-■У/-^/способ интра-эистраБазолыю!' корро^Ыт -каждого ;к«ядяна; р' ! И; отдельности. 1'рзработашшо и иродло;коп|(|1о иотодц диагностики и { .¡^здарур;ст!Ч9ской коррекция клапанной подоауаточности глубоких! поч < Ь: ПОЗВОЛЯТ ПОВЫСИТЬ ЭффоКТГШООТЪ и улучшать ОТ,1!апениив розультим ¡■•.V комплексных оперативны* вмшательотп при лрршчнрй 'яарироороЯ •: и ¡. бдлезни нижних конечноотеР. • • . ; • • • ' • •! •

■ Основав поло."пщ;я. тцодпшо нп вр'щу. 1. Р'лтгко-дпаг-востячески.1> комплекс для выявления болышх с клапанной недоста-точноотып глубоких вен, целенаправленного инструментального и рентгенологического их обследования и комплексного хирургическо-; го лечения.

2. Способ интраопорационноИ диагностики венозных глапанных :;> структур. (

3* Способ коррекции клапанов глубоких вон. .•

4. Способ выполнения пробы Бпльсальвн.

5. Способ флебографии ниг.них конечностей. 'Т .

■. ■ С. Способ ультразвуковой флоуметрии-недостаточных кощу-, никаятннх вен.

7. Веноэкстрактор. .

й'тяо^гпгн'г рпботи' н публикаций. Оспошше положения диссерта-•яии лвдо-/пщ,[ на Ипртюгл .^осомзпом' съезде сердашю-сосудистик- хи-рустов 1) г. ¡оскво /1990/, зпспдтгоягс научного медицинского об- ' ! .«¡вга?! XIг;-ургов г.Гу|ч5»п и.-Е;/]юко1! облаети /1990,'1991/, копфервн-..;. гр-к й?>тод)гс учоинх Курского ивдиштомого института /19!Ю/. . •/.>• .-■пу оолцгя .писспртлщта проведена ня зяседании научного меди- 'V . .щшпглго О1''.!;ооти;1 гирур.го:» Т.Ку1>ско и 'Г,уроков области /1992/,

;]п мат'фиаяягл диссертяюш опубликовано 6'работ и централь- : • но!! ночг'ТИ р. 4 - в ;.«остио£,- иолучпио -1 ноло: щтолышх решения на ипобретепка,' .подпнп заяпкя на изобретение, .3 рацпредложения пест-; * ноте зир'ития, принятие Курским медицинским институтом. .... ...

Гоализацн^ рлботн. Основное положения и рекомендации иссле- .'■■ ; довгшия впедре'ии в работу сосудист!« отделений Курской областной : клииичвско!1 больниц» " 1, Орловской и Келтородской облястнпх , к.1пип1Ч(1С1"их больниц, 'пгеркалц диссертации используются при про-• : : ведении занято: со .сз-удеитрет Ь гурсп, субординаторами и орди-. .наторагж ня ка:^едР'а хирургических болезней # 1, рертренологш и., радиологии Курского медицинского института<

Пссладовягше пшшлноно л клинике хирургических: болезней .К 1 /зав. - проф. В.Г.Гладких/. на базе кярдиососудистого отделения /зав. -к.м.н. А.В.Иванов/ Курской ..областной клинической больницы К 1 /гл.врач - к.м.н.,А.Ч.Чухраев/, Экспериментальная чао?» . ■■ работы выполнена на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии /за». -' проф. А.Д.Мясников/, патоглстологачоокея часть эксперимента Консультирована заведующим кафедрой патологической анатомии проф. /.¡'.Бдемским.

Обьем и структура диссертации» Работа изложена на 197 стр. магаичописного текста и состоит из введения, обзора литературы, ■

с,

общоЯ хпритфисстки паЛ®-да»;и1Гсоя бояьпнх и мотодои иссшдопяния,' 3 глав собствешшх исслодтиипп , заключения, жтодов, -пратгчоб- '-' ких рекомендаций н у копателя яитондтурм. Сшгсог т'спользоланцоЬ' литврвтури состоит из .'129 оточно'/пошшх.-я 81 зарубежных исуочтш--

Ков, - Работа шияютцирошиа_ 16 таНяицп«« и 69 рисуим/чи,:' |

■; . ;

С0ЛБШШ6 1ЦШУ ' Ддег ооутоствленин цате и задач :коаяодовртш плмг подвергну-; то гомплекснону инструмонтагогочу и флвбт'рифичяогоа<у ntin.noкопа- ' ниш 211 больных первичноГ вярикоипой.болезнью и 62. болышх о -- поолеоперьдионними роиидивачи этого' заболевания, Из т«-Мужчин било 130 /44,кенчати -.163 /55,Ь?/0. Стедая коадт-ношШи заболевания выявлена у 19 /('иЪ^/о больше» -декомпенсации - У 193 /62,5#/, декомпенсации с тропическими расстроЯотш'ди - у 91 /31*/ больного. .;

С учетом литературшгх даннгк и.иауЬнип отдалоннпх результатов собственных оперативник вмешательств, нале: разработан орга-иизационно-днагноотичоский омбулпторно-ста1тонарш1 комплекс отбора больных с ¡слопанной недостаточностью глубоки/ вон и определения показаний для внйора'адекватного метода коррекции 1тн— ■',* , дивидуэльно у яаздого больного. Этот комплекс соотоит кз 4 этапов^

Основная задача парного этапа - отбор больных на неинвпзив-• яые Методы выявления глапапно!' недостаточности глубоких вон путем осмотра, опроса и ретроспективного анализа модицинскоА документации, проведение функциональных венозннх проб. й

Показанием для отбора больных на неинваэивнне методыдиагностики являлось наличие у них синдрома функционально!' недостаточности глубоких вен /В.Л.Лазареико* 1988/.

На втором этапе производится отбор больных па ипвазивние метод'' обследования 'и 'внпоинонио хочетрессиошгс ttpotí на возчо:::ноотй t экотрэвазятьной'.корроктдои'выявленных несостоятелышх клапанов. tTpm этам ^пользовалась, ультразвуковая Фтауцетртгя, окклкаионная плетизмография, палым* фтоботояонетрия. .

Основная задача третьего этапа - установление степени и ви- .." да клалэнноГ недостаточности глубоких вен для вябора предполагаемого адекватного метода коррекции путем проксимальной и диетвль-. нот ¡¡шобогра^ти.

Йг? четвертом этапе производится окончательны); отбор и возможность осуществления необходимого, способа коррекции Для каждого конкретного больного с учетом индивидуальных проявлений венозной патологам. При этом используетсяпрямой" визуальны?' осмотр венозтшх клапанов» пнтраопеуациочяэя виновная тршсиллктнация венозных клалаяшгк структур.

Среди неиявазивпнх методов диагностики функционально? ив-■ достаточности глубоких реи наиболее'информативным'Оказалась' ультразвуковая флоуметряя, которая позволила- определить не' толь, ко, сам#Тажт клапанной недостаточности, но и ее степень, а также возможность. предположительно дифференцировать органические поражения клапанного аппарата от функщтональянт.

. Ультразвуковая ч]дауметрий проводилась нами на индикаторе потока крови U0P-1Q /Польша/ с диапазоном ультразвуковых волн от 500 кГц до 1,5 мГц. Анализ полученных данных /175 больных/ показал, что чувствительность этого метода при исследовании об-тей бедренной вены с целью'выявления патологии клапанного аппарата составила специфичность - 881 и точность - 85í?. При

исследоварпггг подКояенноГ воин чувствительность ультразвуковой г: фяоуметрии составили 75?', спетвфг-тость - ■>2"'» точность - П2"*,

С тдаяып гавшедоя точности диагностики цутвч стяндяртйзяшяг.' иеолвдовяягя, наш преллш-он и причиняется 'у всех <'о.яьнгг< ''crrocori . ' йнподнвния • пробя Ввльсальтун" /тмкготольпоо ^»оккмтч -те» п!'5п*ке j ' | В 484339G -/Ы 'ОТ 29.05.91 г./. Способ отличается от пзвпотнЬго ¡ тем, что больной ..осуществляет ппту:гкгяипо путем удорптпатгг на ; выдохе воздушного столба из упруго? от ос.тгг стандартного о<1ьема! ■под давлением- 80 юг рт.ст. в точение 15 секунд с надетпч поясным корсетом.

Дании!1 способ применен у Щ баяыгаго при ультра звуковоГ .ин~\ дикации глубоких вон. íf;;i: этой у Зб.вт/яшгон ретроградны!'- кровоток по глубоким маггстрвлвнии непал-штни-с конечностей. Кро"е того, у 20 больных предложений' способ выполнения проб!г ¿¡альсяль- ; вы применен при проксимально! флебографии нижних коявчностеГ-. У 10 из них выявлен рбфлткс не татько по глубокич, но и поверхностным венам никних конечностеР.

Ультразвуковая фяоуметрия применена нами такта в 12 случаях с целью контроля за эффективностью экстравазальной коррокшш несостоятельных клапанов интраоперационно.

Анализ ультразвуковой флоумотрии при проведении пробн на \ возможность зкстравазальноЁ коррекции клапанов повязал, что чао-; тота клапанноР недостаточности, связанной с провисанием , створок' < клапана как в бедренной, так и в подколенной венах практически .. равны: 21% в бедренпо? веке и 23£ - в подколенной.

• Ультразвуковая флоуматрия применена нами такие для диагнос- , тики недостаточных коммуниквнтт« вен голрни, /рацпредло^ет>е

* 661-83 местного значения/., .Данный способ применен ими у 105

■ - ... '■.-'"" / й-' •' •

больных, при этом'.'пютф.гпт.чсюсь мдтоля ооатптла 93%, в 1% случаев имела мест« гипердиагностики,

У 40 ¿отит. вар*ов)ЗИо<Г болозиьп питии* коивчиосте!' в долях диегкостеш 00-ртнкэ шт* тюнояних [)б(Ьдт'1каов выполнено 44 дают1- ■ , гтоишю о/юти»?'«гравии но мчтоду .Залт.адовч /1004/. iJnf.ni , г орввнктя'гая но;;-пятачт, оттого ретроградного кровотока /обьо?лная скорость рот]лграчпого'кровенаполнения ноперокатык •поэврхпост-,.- • ..: ны< 13011/ и поклзаточь 'глубокого ретроградного ку«потока /объем-, пая скорость ротроградютго' куюненанолнптш порпзгатих поверхностных поп/. попоотгшяонкг; дашшх 01гк.шо:шонног плетизмографии. •: I: ¡¡»гротутпоЙ флобох^т'.т в диагностике•вортикпльтге рефяпксов . по глубок?!'! венам т/ьстпктояьпоо'гь глотолп составила 71£, точ- ' ■ ность - Л?"'.

Лчч »прело дота -ип1>ш -миш "шмочпо-вонозном 4 помпы шпяшх • • .': . копочпостс! у 1'3 йплт>ных порвишю!' впрщгозно!) болозныо нижних " коцочпострЛ' и у 48 <>1лт>!шх о послеоперационными рецидивам;: птогс зпбоптптш. папа/тепа Функциональная фшзботонометрня.

Анализ показателе!'.. давления в группе больных о'клапанной недостаточностью глубоких магистральных вен бодра и больных без клапанной■недостаточности показал, что временные к количествен-'■■■■■■ ные изменения показателей давления различии лишь при 3 степени клапанной недостаточности глубоких вен бедра.

1фи анализа показателе!! давления в . группе больных с клапан-ног; недостаточностью глубоких магистральных вен голени и больных бдз клапанной недостаточности получено, что наблюдается статиста-, чески достоверная связь между степенью клапанной недостаточности и временными и количественными показателями давления во время ? динамических и отатических.нагрузок.

Анализ данных флебограмм больных первично!* варикозной болезнью показал, что основным ангаографичеоким признаком патологии глубоких вен является ограниченное или распространенное рзсши}«-ние их просвета при отсутствии других морфологических изшненгп*.

Эктазия глубоких вен выявлена у-9.7? больных. Сегментарная . эктазия Естретилаоь у 31? больнюс, ди'1>£узная - у 53^, тотвльнпя эктазия выявлена у 4% больных.

Нами разработан и применяется в клинической практике "спосос флебографии шшшх конвчноого!1." /положительное решение по заявке Я 4866934/30-14 от 23.08.91 г./, который позволяет получить четкое контрастирование глубоких магистральных и мышечных вен голени. Способ отличается там, что предварительно проводят электрофорез 1-2 т 1-2# водного раствора тубокурарина на область голеш и через 15 минут вводят в медиальную краевую вену стопы контрастное вещество и выполняют диотаяыше флебограммы.

Данный опособ применен у 12 больных варикозной болезнью нижних конечностей. Во воех случаях достигнуто полное и отчетливое контрастирование глубоких магистральных и мышечных вен голени.

• При оценке состояния мышечных вен на флебограммах у больных первичной варикозной болезнью установлено, что ваны камбаловвд-ной мышцы контраотируютоя в 100$ случаев, вены икроножной мшлци -п 75?. Веш камбаловидной мышцы представлены 4 основными формами! конической /501./, веретенообразной /20У, У-образно!: /"7V, б алло нообразноЛ /107-/, Основная масса вен камбаловидной мнацн сооредо-. точена в средней'трети голени. В 75- олучпев вены камбаловидноЯ шшш впадагт в задние большеберцовые вены и в - в малобер-цовне, диамотр их стволов колеблется в широких пределах. Взны ■ шсроножно!1; )шш всегда имеют'клопанн и. диаметр их на флебограм-

wax но превышает 0,6+ 0,1 см.

При выполнении дистальних флебограмм у 10 больных урологического отделения установлено, что в норме вены камбачовидной j/шцн имеют только коническую, узкую веретенообразную и У-образ-нуя Iор'.ч;. При этом диаметр стволов но прэвшает 0,1 см.

При сопоставлении гистологических данных у 10 больных, которым во время операции была выполнена резекция мышечных вен, и данных дистальных флебограмм этих больных обнаружено, что баллонооб-■раэнна и широкие веретенообразные формы мышечных вен встречаются при декомлонсированном нарушении венозного кровообращения у больных с длительностью заболевания свыше 20 лет.

С целью определения функционального состояния клапанов глубоких вен на 3 этапе организационно-диагностического комплекса нами выполнено 192 ретроградные бедренные и 180 ретроградных подколенных флобографиИ у 211. больных первичной варикозной болезнью. ; Недостаточность клапанов глубоких вен на бедре выявлена у 69, на голени - у 62, больных.

С целью получения достаточной и истинной информации о функ- ; циональном оостоянии глубоких вен при варикозной болезни нижних конечностей т подвергли анализу результаты обследования 100 больных, которым одновременно выполнены дистальная восходящая, ретроградные бедренная и подколенная флебографии. Сопоставление данных о состоянии клапанного аппарата и расширении глубоких вен показало, что ведущим фактором нарушения глубокой флебогемодинамики в берцовых венах является их эктазия с последующим развитием недостаточности клапанов, В подколенной вена в 2,1 раза преобладала недостаточность клапанов с послед ующим развитием ретроградного кровотока и вторичной эктазией. В бедренной вено эти два патоло-

м

.. гических Процесса развивается параллельно с незначительным прэ-. 'обладанием эктазии.

: Для точного интраоперационного выявления клапанов нами предложен "способ интраоперационноК диагностики венозных клапанные -структур" /заявка на изобретение И 4807382/14 с приоритетом от

29.03.90 г./, который заключается во введении в глубокую Магист-; ральную вену через боковой ее приток /большая или малая подкох-; ная венЗ/ зонда-осветителя собственно!': конструкции, которш"- позволяет осуществлять визуальный анализ клапанных структур транс; иллюминационно, снаружи венн. Основные показания для применения метода: 1/ точная топическая диагностика несостоятельного, клапана; 2/ проекция клапанных структур на венозную стенку.

К противопоказаниям этого метода:относился малый диаметр ■ - приточной вены.

В поверхностную и общую бедренную вену зонд вводился 16 раз,' В 13 случаях подтверждено наличие клапана и его структур. ■ Все осмотренные клапаны были двухстворчатыми, аномалиГ* не имели. У трех больных при введении, зонда-осветителя несостоятельный кла-. пан .обнаружить не удалось, при атом на рентгенограммах клапан ' четко не диагностировался. Этот метод также применялся и для ■ изучения структур клапанов подколенной вены.

' После предоперационного обследования-хирургическое лечение,

■ ■ <

' направленное на коррекцию клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей .в комплексе с общепринятыми вмешательствами на подкожных и коммуншсантных венах выполнено у 239 больных. 'Для ■удаления большой подкожной вены у 12 больных мы использовалт ве-;г/':. ноякстрактор собственной конструкции /положительное решение по V' заявке й 478553/14 от 14.03.э; г./.

На глубоких венах выполнена 291 корригирующая операция. Зкстравааальную коррекции клапанов глубоки* вен осуществляли, используя 3 метода: I) А.Н.Веденского (1978), 2) Ю.Т.Цуканова (1903) и 3) трвялигатурный способ наше!? клички (В. Л.Яаэаренко и соавг., 19Й8). Данные способами оперированс 216 больные, принтом выполнено 259 корригирующих операций на клапанах глубоких вен нижних конечностей. У 47 больны* выполнена коррекция одновременно двух несостоятельных клапанов, у Э - трех, у 2 больных -четырех несостоятельных клапанов. У 15 больные наряду с коррекцией клапанов глубоких вен была устранена недостаточность клала-

о

нов мышечньк вен, а у 11 больных с эктазией их выполнена резекция. ¿то позволило получить лучше функциональные результаты,.

Иами уточнены и разработаны следуй ^ие показания для использования каадого из этих способов.

показаниями для применения спирали Л.Н.Веденского является пктазия вены 1 степени с относительной клапанной недостаточностьо ,1-3 степени и положительной компрессионной пробой на возможность '-жстравазальной коррекции клапана. Используя данный метод, выполнено 65 корригкруюдах операций на глубоких занах.

В 12. случаях контроль за адекватностью коррекции проводили ннтраопзрационко с использованием ультразвуковой флоумвтрин. В 3 случаях потребовалась смена спирали с меньшим диаметром. У 1 больного кровоток продолжал фиксироваться. У 1 больной гшояке-на обтурация задней большеберцовой вены.

Способ фасциопликации по 0.Т.Цуканозу кожег бить приманен:

1. Во псох. случаях эктазии вены 2 степени,кап самостоятельно, так и в дополнение к выполненному способу.

2. При невозможности инграоперационной визуализации клапана и его структур. < ■

Б 8 случаях при дилятьцни вены ц области несостоятельною клапана более 2 см способы Л.К.ьеделскох.о л грв-иш'атурный способ дополнили способом ^Л'.Цукаьова. Дня коррекции подколенной вены способ использовали 31 раз.

Трехдиг&турнык способ ш считала необходимым применить ь следую4ик случаям, ^кта.шя веш 1 степени с относительной клапанной недостаточностью 1-3 степени и положительно;- компрессионной проб.ой ш вошло,тость экстравалальной коррекции клапана при условии: а) проекции клапана на суставную ..¡ель,

б) елоъньк взаимоотношениях сосудисто-нврвиох-о пучка,

в) наличие многочисленные притоков, впадаюдих в вену в области недостаточного клапана.

Данным способом выполнено 102 коррекции несрсгоягедьнцч. клапанов глубоких вен, причем в о случаях осуществлена коррекция недостаточны* клапанов шшешшс вен.

о

С целью сокращения времени выполнении коррекции по й.Т.Ду-' йанову и трв.£лигатурным методом, а такке повышения долговечности ярубок-вкладшей нали предложены и используются универсальные бвдаддаи для сужения вен (рацпредложение к- 888-13, местного значения).

С целью снижения травматичности клапанной коррекции .луг ем ' исключения венотомии и повышения э.^ективносги путем одновременного устранения венозной далятации и пролапса створов .¡лапана нами разработан и используется "способ коррекции клапанной недостаточности глубоких вен" (положительное решение по заявке ; » 1816201/14/045733 от 1.03.Л г.). Способ состоит в том, что Одной лигатурой 4/00-5/00 с атравнатической иглой последовательно накладывают циркулярный сквозной шов в области одного комис-

сурального возвшения, захватывая в чего, помимо ротков,свободные края клапанных створок. Затем ->той *е лигатурой накладывают периадвентициальный тов к другому комиссуральному возвышению, которое прошивают аналогично первому с захватыванием в шов свобод- . ных краев клапанных створок. Свободные концы наложенной таким образом лигатуру завязываю? на стенке вены над трубкой-вкладышем расчетного диаметра.

С целью определения влияния приведенного способа на венозную стенку, близлежащие.сосуды и нервы, а таоте с целью изучения возможности возникновения флеботромбоза нами провезено экспериментальное исследование на 20 беспородны* собаках. ° . '

На 5, 10, 15, 30, б1) сутки, перед выведением -животных из опыта с целью выявлёния рентгенологических признаков флеботром-боза выполняли флебографии оперированньгс конечностей. Данных за наличие тромбоза ни у одного гивотного не получено.

При анализе гистологических препаратов обнаружено, что при прошивании комиссуральнух возвышений клапана на 5 и 10 сутки а зона коррекции отмечался продуктивный воспалительный процесс, выраженность которого не отличалась от воспалительного процесса при других способах коррекции. На 30 и 60 сутки микроскопические изменения в параваяальной клетчатке зоны коррекции во всех случаях были одинаковыми. Спаечного' перипроцосса и признаков воспа- . -ления нэ было, окру*ап'цие вену ткани обычной морфологической структуры, створки клапана в местах прокола с участками соединительной ткани.

Данный способ применен нами у 23 больных с клапанной недостаточностью глубоких вен.

Показанием для его применения служила относительная клапан-

нал недостаточноегь 1-3 степени с отрицательно»' компрессионной пробои.на возможность чсстравазальной коррекции недостаточного цапана, то состояние соответствовало растя«ен1лз свободны- краев (пролапсу) клапанны< створок.

Коррекцию клапана об (ей бедренной вены выполнили ) больным, поверхностной бедренной вены - у 4, поиер-.'ностнон и глубокой бедрениы< вен - у 2 больных, о6 [вР бецреннои и подколенной - у 4, только подколенной - у 4 больных:.

У 3 боль юг- данный способ коррекции дополняли ушиванием вены паравазаяьнымл структурами по а.Т.Цуканову, учитывая выра«ен-нул чктазко вены. Осложнений бли-айпего послеоперационного периода мы не отмечали.

Для изучения отдаленных результатов лечения больных с кор-рэкцмей нарушений глубокой ¡(шебогемодинамики нами применялась

4-балльная система оценок: отличный, хороший, удовлетворительный

. - »

и плохой результат. ;>ти критерии были использованы для оценки . отдаленных результатов лечения 137 больны« с клапанной коррекцией в сроки от 2 до 3 лет.

Изучение отдаленных результатов проводили путем осмотра, ;: ультразвуковой флоуметрии, ^л еб ото но мет ричес ко го обследования, флебографии и ретроспективного анализа медицинской документации,

В таблицах 1 и 2 представлены отдаленные результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью никних конечностей с использованием различных методов коррекции клапанной не-•' : достаточности глубоких вен.

Изучение отдаленных результатов комплексных оперативных вмешательств при варикозной болезни нижних конечностей покаэы-

' кает, что включение коррекции несостоятельных клапанов в комп-

, " . '--.и. ■ • .'/..■;■■.

Таблица 1

Отдаленные результаты клапанной коррекции глубоких вен

Результат

'Лет од

)

^тл-.гпм^чоро'таГ^^^Р^^-^лохоЯ

Всего

Спираль Д. ¡¡".Веденского ¿1,1%) 20 (сЬв» 2 ('<%) - ' 29

Фзсциопликация 13 по Ю.Т.Цуканову (4$) ■ 1С» (ЬС%) ■ 3 т) ■ - 42

Лет од трех лигатур 33 , Ш-) (зЩ) ь -8> 61

Интра-пкстра-вазальиый мет 04 ¡3 7 (■ад . - ■ 15. •

Итого: 61 67 . У. . - 137

(44,6/5) . (48,ад.. (6,¡У/г) 110056)

- Таблица 2

Эффективность различных методов коррекции несостоятельных клапанов глубоких вен

¡¿етод

Коррекция

¡эффективная .неполная .¡неэффективная

Спираль I.)

А.Н.Веденского (78,

Фасциопликация 21 по Ю.Т.Цуканову (72,4%)

"Йетод трех лигатур

Интра-окстра-

вазальный

метод

с>2

(88, т

■ 14 ■ (93,2$

(7Д%) (17.2Й)

г' , • 1

(6,755)

4

(14,4%) 3

(10,4®

5

ш

-I Всего

25 ■23 53 15

Итого:

т

(.82,91с)

10

(7,0?)

12

(9,3?,)

123

(ВД,

.. 1В

локо хирургачоского лсчоши дозволило получить у 44, С^ болышх ОТЛИ 411110 И у ХОрСШО результаты Б срОКИ от 2 до и дот. ,

ВЫВ ОДЫ

I. ВазработашаШ аубулаторно-стациошрцнИ даагностцчасшй кошлокс позволяет производить отбор ¿олыш: шуисозшй болезиш для цзлозщправлошого ииструнонгашюх'о оболодовшшл с цслыэ выявления носостоятолыяк клапанов глубохшх всп и шодедувде!!'их ■ хирургической коррекции,

. 2. Сравнитель;ш!1 анализ цолучешшх диагностических дашпк покавал, что ультразвуковая (¡яоумтрня, окклшношяя шютазыогра-фая и функциональная флеботоношгрня дают возможность сделать ли общее аакдичшшо о недостаточности кланаюв глубоких вен. Оцхико эти дашзыо сдуззат обоснованием к применению ретроградной йяобогр!

' Зил, которая даотиадеапув шфоршцшэ о локализации носостоятоль> вою клапада, о вариантах и стеоони йгушщиопалыюй недостаточное-из глубоких вен всей нпаноЭ шяючноезн.

. 3. Предложенный метод литра операционной дпапюстшш носостои тальшх шшпалов в клапанных структур позволяет определить юс ло-*. кали зада» о болыюй точностью, что даст возиазкость произвостп к коррекцию о подащью предложенного способа интра-зкетравазальной , коррекции.

4. Экспериментальное исследование я пакотленшй опыт црше-нанан цреддокенного {¿етода ивтра-окстраваз&шгай изрреходт попа-Юли, что он иенее травматичен до сравнению с днгяши ттодаии, ш сопровождается парат зальнши и флеботргадботичоскнлз эоспали-Ншав оалоншниши а дает вовиокнооть более эффективно прои»-хщять клапанную яокрекцаа щи провисании свободного края клала» Яве охворок» .. ■■. . ■

5. При клапанной недостаточности мышечных вон необходимо производить их коррекцию одним из предложенных методов, а при варикозной эктазии мышечных пен более стойкие положительные результаты дает их резекция.

6. Изучение отдаленных-результатов обследования прооперированных больных в сроки от 2 до 8 лет показало, что комплексные оперативные вмешательства с коррекцией несостоятельных клапанов глубоких вен даже при декоМпенсированных стадиях варикозной болезни позволяет получить у 83,больных отличные и хорошие результаты. о

7. Целенаправленное ультразвуковое и флебогрл|)ическое обсле-'; дование больных после оперативных вмешательств с коррекцией несостоятельных клапанов глубоких вон показало, что при коррекции спиралью А.Н.Веденского эффективная коррекция достигнута у 73,5% больных, при использовании метода фасциопликации по Ю.Т.Цуканову

- у 72,4?! больных, а при применении метода трех лигатур - в 88,1$ случаев, .

При использовании предложенного метода коррекции в 93,33? случаев достигнута эффективная коррекция. Неполная коррекция при применении спирали достигнута в 7,1% случаев, при /асциопли- . кации - в 17,2", при использовании метода трех лигатур - в 3,9#-случаев, а при использовании интра-экстравазального метода кор- • рекции - в 6,7$ случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1. Для выявления клапанной недостаточности глубоких вен и . опрзделения показаний к.выбору адекватного метода коррекции индивидуально у каждого больного необходимо использовать 4-этапныЙ амбулаторно-стационарный и организационно-диагностический кокилем,

.2О

2. № первом аа-ане дошгиостшсл ¡¡ухой оаштра. олроса л рагро-савкишюго анализа иодицилской дсод.-юахвцил производится отбор СЮишшх с возможной натолсгиой глубоких вол для ашшлшшя iuuoaa-ноИ недостаточлостл лоллвазлв;шпл ¡.ютодаши Ословдшюм для этою является «ааачяа у больною аштоиои ^тадюладышй иодосх-ато^ иасга губанах вед.

3. Дугой ишпщазиишх иетодоа диагностики (ультразвуковая фяоуштрия, функциональная флооотоламетрля, окклюзиолшя ¿лалшаио-графия) иа второу этапа дролзюодят отбор б стыла на шшазлашо штоды иссдодомшя. При лалячли патологического ¿ютроградио!® щовошса по глубокие тшща щшсшшвг нробу «а аоррлструдаосгь клапана и направляют болышх ш третий а тал даапюстлкл.

4. Всей бальный для диагностики клала ллой ледостаточности Шуйских вел показало виладлшдю ¡пробы с ыатугшшшш путей удор-хаданшя ца ввдохе воздушного столба на упругой ешсосга стандартного ойъёиц в течошш 25 селззд с гшдогш лсщслщ xcopceraj.

5. Цутш дроксаздшлшй л .достадшой фдобо^афш m третьей ■ атапо даагаоотирувт стапель и лещ клапанной аддастатощюсти для

шЗора ярадлолагэдаого адекватного штода корреадша.

6. Бсхшш с подозрением ш проходимость глубоких вен и ло-рюаш садкой аодуокруикт-и х'адоли иообходша за 15 ;asHyr пород флебографией выполнять алактрофороз гсшояи 1-2 ш водным реотворш туйоцурарина.

?. В коышюао методов вда&шшя иедосга точных коицумшштлых вт необходимо ыишчать удьтрави^ад» ^доуыетрш.

8. (костельный выбор и воацсдагость осуществления исобходи-шго способа коррекции для вдцаго .бального с учете»! шадиввдуаль-рых проявлений веио&кой штодоши осуществляют на четвертой этапе

диагностики ijyiœ ' пряпого визуального осмотра' венозных шшнанов : и juiTijgouo¿--aipioiaioll roíüiHQüitoil 'данаишхлишхвш венозных клаиан-

НИХ Структур.

ü. Для ,/YJ4iroiiiiji .дажалпзаюш насостоятолыюго клапана и про-

Oiímm ого Oí'iiyurjp па ашйацуц отоику нообходиио пводить в гдубо- :

куи ¡.laiMûTijyJibiiyM иону чороз со сшвдШ-шИ чри'юк зоцц-осветиталь. ,

lu. ¿Un удцдошы! мрнкозно-расшрошок болшоЛ н иалой псдкав--

iiiEc вой ихчддцочхитедию нсдолъэошть ûomoKCïnaiU'op предложенной

наш конструкции, .

П. У башисс с октавиоИ глубокой магистраюш I стопеш

о

н охиосцтй/шгой jamiiaitnoii недостаточности Ï-0 сведши при целаяэ-тшюй коииросиюнной npoúo на окстравагошлуы корригарушость ншинц ноооходшо вшаюшть ¡жсхравоза.'инуи корренщда шидащ ; по Д«Л.Водонскоиу.

При окта&ш I cïonarai о относительной клапанной недоотагоч-поохьи 1-а стшю'ы и цолсиитолыюй «оипросо.пош!о11 пробой lia siâïk— вазаяьнуы кюрриЕирушость кланам. проекций кдальш га оуотавнуо j даль, алашшх взанмоотиошиашх оосудисхз-шраного пучка шш ыного-таашншх притоках, впадавших в веку в области кяаплш показана ; Éóygapm -чтщш трох лигатур.

■ 13. При экташш вони .2 стоншш или иовозмоашоош интраопара-СмонноИ вгцщшшцш иесоаголтшшюго клапана необходимо вшолнигь фаевдюашпшщао но Ь.Т.Цухдаоау. ;

14. У бальных о отаоептольиой «длинной иодостяточностн) и сп'риодтодьиой щ>обоП на вэгмокнбе'гь экстрамзшшгей хсорреадпя . • . клашна, что соответствует лролапоу iwanamm еввороя, нообхсвшдо шгалшигь разработанный múa способ иоррогосш, зшдатаэдШся а . то;.«, что одной лигатурой -¿/Oü-ö/Ш .посдеяоаа'хольно каювднвйгзг

царцудяршй сквозной шв в о сии ста одного шмиссуральиого возвц-шиш, захватывая в «его свабодшо края клацаших створок, йатем этой лее лига ту}ю£ щдоиидниш'1 ио^лцдацпщиалыоШ шов к друкзду

у ' •

кошосуралыго-ф' воавшшща, 1;й?о]Х)о прошва;от аналогично параду: о захватыациави в шв соободщх краев кдапьшшх створок. Слобод- ; : ше конца- аалошшюй адат обрааси лмгахури иадяаываш' щ стойко зши одд .грубкоа-шшишш рчочошмч) диааотхв.

15. При иодостаточноеш .кдаиашв шиочных вон необходимо ЕШйянии ах коррекцию, а 'дри актаацд - роэокцшо.

ошошш шжшш дштши осшдаш в ещувда рдбоеш

1. Ноша ¡шшшео-рштхшодогачаекмо аспекта патологии су-радышх веа у болит шрштоа бояознш тших конечностей //•

' Шдоцдакая 1аука - пдоки-шаскоцу здравоохранении: Тез.долл. -Цацчшта. 1$Э0. -'С. 31-32 (сошеотаю с В.А.Лаааронво, Д.С.Сот-ракоош).

2. Йнпшашашвд шшаша.воя у больных варакозиоЯ балозн.иЬ екадэс тадчаосгай'// Дадуалыша вопросы аксиврционз&шюй в Ешзскоа ыодеадш и Тез.долк. - Курса:, 1920. - С.61-62 (еова&сгно с £.В.%рпковоЛ).

3. Оадошшвэ результауи шаярадзкалыюЯ корраклаи кдапашоЗ иододаюэдюоаи глубокие вен у бодьпнх варикозной бодваиш тшшх ¿аввчаоогеВ // ^гауаяьшэ вопроси шшвриавнгаяьлоа я кяишдаокой кздщзш а £адкэдащ Теэ.дсш1.~ Н&расг, 1390, - С.56-57 (сгаваестао С Д.11»(й®0Е0заа, 0,Б.%тягяшой), :

4. кдубакнх вон // Лдаушша вощя> сд цоотлешоа хирурги1 органов дрянной аолоатшг Тсз.дозя. - 1арь»

; ®аэ» - С. 63-64 (еавшащо о 8.Г.йвдявх, В.Д.ЯааараиЕО,'

5. Восстановительная хирургия клапанов глубоких- вон в комплексно?.! оперативном лочотш варикозной болезни шших коиочшстеЗ . // Дтуалышо вопросы реконструктивной и восстаиовпголшой хирур--гаи: Тез.доюи - Иркутск, 1990. - С.915-36 (сошостно с В. I'. Гладки::, В.А.Лазаренко, •Е.'Л.Шво'гоаыг.О.

6. Выбор способа экстравазалыюА корхшздш относительной на-достаточности глашнов глубоких вон у больных наршсооноА болсзньз ГОВЛШХ КОНОЧИОСТОЙ // Иоиторшо ршсолсгруктишшэ СОСУДНСШО операция», актуальные вопроси йпобалопии Тез. докл., часть-Л - Ярославль» 1990. - С. 01-и<! (соямоотно с В. А.Лззарешсо, В.М'лщдок, Н.Н.Грз-горьешм, В.Ц.Залсвской).

7. Комплексная флебография а диагностике патологии глубоких -сон у бальных варикозной бодезшп шшшх коиочносиой // Воспшк . ротхадгалопш л радпаяопш. - 1990, й 5-6. - С.08-5£ (совглеслю

с Е.Л.Шоеслоекм, В.Г.Гладких, В.А.Лезарвшю).-

8. Реконструктивная хирургия клапанной недостаточности гдубо- . ких вон у башшх варикозной бояозшл -швяшх копечноотеУ // Перни.'! , ВсосоыэзйШ съэзд.согдачно-еасудиашч хирургов: Тоа.докл. - Коспаз» 1930. - С. 366-368 (совместно с-В.Г.Гладких л"В.А.й]зар0Щ10).

9. Ультразвуковая даах'ноешка недостаточных лшцушшипшх ■ сен у бошшх варикозной болезнью шшшх конечностей // Актупльтгэ вопросы науки и практаи!-Орловского здравоохранения: Тез.докл. - ' , Орел, 1991. - С. 149-101.

10. Первый опит пнтра-эястравазальной коррекции недостаточна -клапанов глубоких сои у больных варикозной бадозпьа иипщх покат» . костей // Актуальные вопроса науки и пракидш Одоовского 'здравоохранения:. Тоз.донл. - Орал, 1391. - С. Ш-Ш (сошгство с В.Г.Гдядких, В.А.Лазаронко, О.й.слотшковил,. А.И.Лескш).

ИБОБРЕШПИ II РА1Д1РЩ.ЮЩ01Я

1. Пакглгашюо решетю ло задшиз Л 4043330/14 от 29.ОЬ".91 "Способ вшшлшшш щюйи Вальсальш".

2. Иоясаиташюо решение- ио .заявке й 4Ш>934/30-14 оч . 23.0o.9I г. "Способ флебографии шших коночпосгой".

3. Наложитааьноо роцише по заявке И 4810^1)1/14 от 22.10.31 г. "Способ коррекции клапанов глубоких вон".

.4.- Подовигазыюо решаино .по гаявхб'й 47<&531/14. от 14.03.91 г. "Взпоэкстрактор".

5. Заявка па лзоброташю..0 4816201/14 "Способ пнтраоперационной даагностшш венозных клапанных структур" с приоритетом

; от 29.03.90 г.

6. Рационализаторское. ГШСДДОХЮ1 шс ¿V £01-09 "Способ флоуиот-рни КОМд-уШЕОДНИШХ вон голени", принятое Курским мсдшщнтасп шюгатутд;.! 29Л1.8Э г.

7. Рационализаторское нродлоцепио Л 888-90 "Универсальный . нкладда для сужения вены", принятое Дурским цеднциисмш институтом 31.01.90 г.

8. Рационализаторское предлоаелие я> 883-90 "Спираль для коррекции венозшк клапанов", принятое Курс:ш:.! медицинским институтов 31.01.90 г.

■Курск»* городская тип.КПО Комитета Курскииформпечати "

»»*» "252г. тир- _ . г