Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция ишемических структурных и функциональных изменений тонкой кишки после восстановления брыжеечного кровообращения (клиническое и экспериментальное исследование)

15 ~~1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОМ ФЕДЕРАЦИИ ЯРОСЛАВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УД К 616.136.46/.5—005.4—085-246.2-689

ПАКИН Владимир Петрович

КОРРЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ СТРУКТУРНЫХ М ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БРЫЖЕЕЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(клиническое и экспериментальное исследование)

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль — 1902

Работа выполнена в Ярославском медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Давыдов

Научный консультант:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских паук, профессор Ю. В. Новиков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор В. К. Миначенко; доктор медицинских наук, профессор В. В. Рыбачков

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет имени Н. И. Пирогова

часов па заседании специализированного совета К 084.32.02 Ярославского медицинского института ,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославского медицинского института, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

Защита состоится

1993 года в

Автореферат разослал с

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

С. В. Иванов

< • / Гл--.

ОЩШ Х^ЖГЕРШТИКД. РЛБСГШ

Актуальность проблем Острое жаруиенле изаентариалъйо-70 «ровообрадвти является тяжелейшим «аболеьахием, сопрово~-> дапцтася васоксЗ летаяыгоотьв. В настоящее время ара вто2 <5о-. леюн рааработакы л применятся сосудиотно вооотаяовнтелмиз операция, в той числе мрхнабрдаеечмая тромб эмболэктошя, которая при яеобходииоотя может сочетаться о реаекцией капка по тяну еятеронекрэктомил ( Ю.А.Давадов, В.К.Мииачекко, 1575; Ю.А.Давздов, 1376; В.С.Сквельев, И.В.Сшфвдонов, 1575; С.С.Дал* КШ, 1979;.

В то же время «.-тишвскиС опыт свидетельствует, что боль» вые, у которых хируротчесшд путем восстаяовлона проходимость. ив»ецтвриалыгкх сосудов и сохранена. »»неспособность тонжоЗ аяшш, погибают в послвогорацвохяои периода. 0гроиаы4 со тканевому объеяу ~ ш, гцинеобесп-чавапгда нагрузкам орган - тон-лая юшка после перенесенной шемаи является шдам готочии~ 1юа эндотояоикоэз, который яараотаег а постразасжуляргэадиод-хом периоде,- обусловливая тагам обрааоы тягесть послоопвраци-овдого течения и исход ааболеванкя (Ю.А.Давадов, Т976; Ю.Н.Белокуров, 1985; В.Б.РшЗачков, 198в; В.В,Гагаран, 1988) .

Кроме того поело оперативной ыезентернальноД ревасяуляри-вациа воостановнтаг яо-энергетаческие процессы в тканях тонкой кшяи реставрируются Щ сразу, продолжаются структурные и»ме~ нения в ииеьиаврованком органе, особенно в слизистой оболочке, удершвая в угяетешюм состоянии ого основные функция - двигатель нус а секреторную» 3 сеявл о этим при выполнении верхие— брияеечноЛ тромбэмболактокаи основная борьба яа зшань смещается в послвопередиошшЯ период, где воаникаот. настоятельная н&-обходишеъ найти элективные способа ингибицив виталькоота тканей кишатаоН стенда.

Оообого внимания es методов коррекции постшеыичвоких на» руиеня2 «аслухиЕают способы рргаиораанимационной направленное-тв в отяоканш сг^адащвго органа,, а именно - тотальная иимо-бил ¡зрувдая идтестанальная докошрессиояная интубация, адте-ральная оксигенация а хемосорбция. Однако до настоящего време- • н* нет достаточной оценки ах восстановительного влияния на с»» ре-живанпую кдаку, а .такие ото.ттотг^ет ораюгитальная характерно», тика, методов леченая. Кроне, того логичным выглядат слетали» декошраосаи, знгвраяьного лавааа и экстракорпоральной двтоксккащш.. Данный комплекс мог Он в значительной мере уоа-шгь эффективность лечения яостшгегачеоких осложнений в послеоперационном' периоде.

Поль иосладоваяря,. РажрыЗотать. оргаяорвагтшщонныО ые-' тод лачеиия постииедачэоких осложнений в тканях чоякой кишка при зтро*. наруюешш мв»ентермальвого кровообращения. !

Задачи исследования;. ■ I. Дать ораваятл-ьнуп характеристику э.^ктевиооти различных видов операций у ¿арных инфарктом ТОИИЗА1иешсв. ^

2 . Ивушяь в мдодешпв характер мшенвяяй в стенк». ша шш^^шщхоа.щи вв пиемии и в шстрвваокуляра»ащ!~ окном периоде.

3. Дать оценку вффективности хнтестшальной декомпресо!-.». и кишечного даважа в сочетания с акстракорлорольной двтоксика-цией кая методов ре^шшадаи шегшалрованноб тонкой кишки впоо-г леоперадиенном периоде. - .

Научная новизна доследования. I. На основании морфологического исследования, изучения активности дыхательных и гидролитических ферментов, а также биоэлектрической активности тон- -кой ишки представлена оценка реваскуляризе ди, декомпрессии

кшачнпка, энтэрального лаваха с оксигонацие» и гемосорбцяи как методов лечения осложнения острой ме«бнте*«альноЯ пиелит.

2. Впервые дшга сравнительная характеристика »йектллноо-ти активней декомпрессии тонкой кишка, киаечного лавака и ге-мо сорбции в лечения инфаркта кишечника в постраваскулярияаци-оном периоде.

3. Впервые патоге: этически обоснована »£$пктивнооть. сочетания незептараал ноЯ реваскуляриаации о дэкошрессионным он-теральньш лаваком и гомо"орбдиеЗ в долях коррекции постшеш-ческих расстройств пра остро« наруженаи бр гсочного кровообращения,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

I. Успех лечения острого нарушения нематериального кровообращения .авясит от своевременность вдаолнения операции, включение 3 востаковленио проюдамоста брахэачцшс сосудов, а при необходмдаста сочетание «е.о оперативным пособием по типу вктероквкржгомизи

2 После реваскудяря»ьции в организма ра»вивавтся иост-шешчеояий. синдром вкяг'эния,.дая,борьба с который необходима кв только коррекция,нврутсопий ¡еиненно важных' саоч^м ~ сердечно-сосудистой, дыхательной, в; гелии; ъпой,. ко и проведение о;' • га^юроатаг'щояных мероприятий по омсяоиюо к пирвхкзаюко» тонко;! ЯИШС9.

,3, Активяая тоташгая.иитуб&дасяиая ¡1К..об'/.тазц«тпдая декомпрессия тонкой кееки в сочетания с зитвралышм похожа» ок-сига. фовашшм раствором глюкозы и гемооорбцлей. ока»нваат наибольшую органореантшдионную »йактивяоеть и. лечении интести-налыгой даешл» Результата экспериментального исследования свидетельствуют о рациональности соединения реваскуляривации, активной декомпрессии »мечника, эцтеральиого лаважа о оксигеиа-цпей, а также гешеорбции как патогенетически, обоснованаого

- 4 - •

способа улучшения результатов лечения острого нарушения ыезен-тепидаьного кровообращения,

ВНВДРЕК-Е

Результаты исследования внедрена з практику работы клиники оби^Л хирургии Ярославского медицинского института и хирургического отделения городской больницы имени Н Л.Семашко города Ярославля. Основные положения работы используются в процессе обучения студентов, субординаторов, интернов, ординаторо» в Ярославском медицинской институте.

Диссертация выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ( руководитель - заведующий кафедрой профессор Ю .В.Новиков ) и в клинике об-дей хирургии ( руководитель - заведующий кафедрой профессЪр Ю Л Давыдов ).

ПУБЯИКОДШ .

По материалам диссертс ;ии опубликовано*8 работ, в том числе 5 в центральной- печати. ■.'••• АПЮБА1Щ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены

- на X съезде хирургов Дагестана ( Махачкала,198^ );

- на научно-практической конференции врачей больницы имени

. Н Л .Семашко ( Ярославль ,1987 );

- на заседаниях областного хирургического общества ( Ярославль, 1987, 1991 );

- на науно-практической конференции для хир^гов города Принципы лечения острой гнойной хирургической инфекции" { Ярославль, 1988 );

- на 1У Всесоюзной научной конференции Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях"

( Ереван, 1989 };

- на Всесоюзной конференг ш ангиодогов Повторные реконструктивные е^-аудиотые операции, актуальнее вопросы-флебологии"

( Ярославль, 1990 ).

- 5 -

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Работа иможвна на^?Атраиицах шшшошюного текста, оодвраадеХ&габлвд и /а рисунков. Диссертация состоит яа вввда« *яя, 5. ааюгочения, выводов а укааателя литературы, вклю-чаяцего 157 отечественных и 54 зарубежных научных публикации.

ОСНОВНЫЕ П0ЛСШ1Ш, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

и При «акуп-рке ветвей верхней брыжеечной артерий' с сег~ иактараиы некроаои тонкой-кивд наиболее эффективна реакция шгачшиса.; Однако наиболее часто ветра чается, окклгяия ствола, хри которой обварная реаекция является несовместимой о. лшакы). ¿«бежать такой оброчу-шоста повволяет верхиебрыжев'шая тромй-»мболактотояс в сочетании о послеояерадяеннкм лечением постюге-впеокад осложнений,-

2, Бврхнабршгвечная трокбэмболэктокад, являясь патогене-'аческой операцией в отнопеши ликвидации основной причины аа-олевания, в ряде случаев не устраняет последствия швемап кии-. я, щг которой наблюдается "инерционное" снижение активности дхателькюс ферментов и т-идролаа в тканях кишечной стенки, что. опряжено о угнетением двигательной функции кишки л уоугублени-н эатврал? гшх бнонекротическ!': процессов.

3; В гошиексной система-леченая поегкшешчеоких ослошю-яй центральное мео>о должны «ан»/лть органореаяимационные ме-опрадтия в отноишниггпротекав табуизированной тонгой кишки, ¡зеаевведяя страдающего органа в клинике обеспет'вается тоталь-эй декошрессиснной иммобиллаирукцеЗ интубацией, энтеральным аважом в оочетааии о- пкстракорпоралъиой детоксикациай, повы-зя таким образом эффективность .лечения больных с острым наруг зиием меаентериально^о кровообращения.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ Результаты клинических исследований. „Анализировано лечение 114 больных, оперированных по поводу оотрого нарушения ад-»ен-ериального кровообращения.

Поражение сосудов по локализации установлено на операции, а у умершх больных подтверждено на аутопсии. В 65 клинических наблюдениях (57,1£) диагностирована »акупорка ствола верхней брыжеечной артерии. У 15 пациентов (12,3,1) тромб распрс^тра-нялся с основного ствола на ветви. В эхах случаях шел меото инфаркт обширных участков, тонкой дашки и прагмой половины толстой юшки. У 31 больного (2&%) отмечена: закупорка отдельных ветвей верхней, брыжеечной артерии. При етом ивгшческое пора» • женив тонкой кишш носило сегывнвдрннй характер. В 3 набледе-ииях причиной разэг">ия острого нарушения иезвн»;вриального кро^ вообрацениябнл ангирспашм .н" фоне атерооклвротичес :ого пора-, женая верхней брыжеечной .артерии.-.

Результате лечения имели определенную зависимость не толь« ко от срока операуиас момента заболевания, ио и от вида опера« тдвного вмешательотиа, который в свою очередь определялся, уровнем окклюзии бриеэчнюс сосудов и обширностью поражения кииеч-кика.( табл.1 ),

У 3 больных (2,б£-) , у которых причиной осгрого наруюеви мезентериаяьного кровообредения являлось неокклтиониое поражение брыжеечных сосудов, внзоднена периггчери&льная десгшатиза; Вое бодкыэ ь^здо^вели.

У 31 больного при тромбозе артериальных брнхеечных вегзей производство реаекщш I - 1,5 метров тонкой киш 1 было наиболее успешш, поскольку выздоровление наступило у 18 больных, причем все они оперированы в течение 2• часов от начала заболе-вак.^1.' Летальность в.этойгр^шш была42$,

Таблица I

Исход хирургического лечения щи оет^й непроходимости верхней брынеечьой артерии ( ВЕА )

" ' Срок.............вид о п в р а I. и н исход

- от; начала__. _,__Всего

заболевания '...............*

"'-(•'В' часа:: ) вархкебры- . тромбэи- тромбам- резекмя выэдо- умер' 'зсеечная болэктомия болэктомия кшши ровело' ло

периарте- из ствола и реоёкхгия .

риальнол рг, ■ киакл

дзаишати- • :■ '

эация I

0 - 12 2 7 10 10 23 в 29

.13-24 I I 2 20 4 20 24

более 24 - 2 12 47 I 60 61

Исход:

выздоровело 3 2 3 20

умерло - 8 21 $7

' Всего " з Ю 24 ~ 77

-8- •

lis 80 больных с закупоркой ствола, в том чиоле и о распространением тромба на ветви у 46 выполнялась обварная резекция тонкой кишкп подчас в сочетании с правосторонней гедажол-У этой грутган больных проведение подобных операций было jjemcoBMeowsMtai с жизнью, летальность составила 95 .

У остальных 34 больных с закупоркой ствола и обширным nor рахением тонкой кишка произведен? тромбамбодэктомия или ев- со-' четание о резекцией кишки. Выздоровело 5 человек. Вшхольание . такой операции у больных данной группы с критическим уровней летальности позволило снизить ее до 85$ ;

Послеоперационный период у подавляющего большинства больных протекал : тяяело. В S8? наблхдений их. состояние расценивалось. кщ крайне тяжелое. Отмечалась клиника полиоргакной недостаточности. Тая у больных имела место неустойчивая гемодинамика с выраженной твхакард: эй и падением артериального давления. У 85$ пациентов была дыхательная недостаточность, проявлявшаяся учащением дыхания до 28 в I минуту и более. Больше чем у половины больных (55$ > была олигурия.

У 32 больных в первые сутки послеоперационного периода была выполнена ралапаротошя. Во время ревизии орг юг брюшной полости у этих больных при повторных операциях и у всех умениях пациентов при аутопсии„наблвдалиоь сегментарные некрозы кишки. Особый интерес представляли те наблюдения, где участки энтеронекрозов имели место даже в тех с. "чаях, когда пелле выполненной трокбэмболэктошш сохранялась проходимость верхней брыжеечной артерии. Кроме того, у всех погибших вольных при патодогоанатомическом вскрытии было установлено, что причиной смерти являлся выраженный.штестинальный парез и общий гнойный Перитонит.

Таким образом, несмотря на восстановление мезентераального

кровообращения в послеоперационном периоде у этой тяжелейшей грутшыболышх сохраняется опасность. продолкашцейся гибели ди-вечной стенки, развииш критического паре»а кишечника, а такав общего перитонита, которые является прятано» выоокрй летальаос-та, Поэтому у данной категории больнкх в тактике посдеопормш-оньэго лечения долита быть предусмотрены реласаротодал а актиа-кые органореанимационви.а мероприятия, пршстанавлшзахвдие поот-шекшческую, гибель кишечной спшш, а также активная детокси-кедия. Решение данной задачи по разработке метода протекция-отруктуриофункционвльннх состояний'тонкой перенесшей острую артериальную шеюш, било предусмотрено в экспериментальном разделе,......Материалы п методн экспериментального исследования. Эко-

, периментальные исследования ■ проведаны в 5 сериях опытов на 35 беспородных; собаках о соадаяием модели 3-х часовой шемии кивки о яоследувдим восстановлением .кровотока в краниальной брыжеечной артерии а применениеы того-или иного комплекса лечебных, мероприятий в зависимости от серии опыта.

С долью декомпрессии И; аспирации застойного токсического килечного содеркйглого, а- такза лавага- тонкой кшши наг,® исгамть-зовалиоь 2-х каналышс- смикоповаа. зонда. Интестинальная интубация осуществлялась через нижний носовой ход, пищевод и желудок. Дозированное поступление раствора и эвакуация кишечного содэрттаюго обеспечивалась, роликовым насосом, работа которого проводилась в режима разрялешш от 40 до 80 см водного столба. Активную ¡аспирацию кишечного содержимого осуществляли через большой канал зонда. Через малый канал подавали раствор с одновременной его элиминацией через большой канал. Скорость подачи растрора регулх^овапи в зависимости от объема эвакуированной ¿идкости с цельп предупреждения .перерастяжения тонкой киш-

кк , Для проведения: антерального лаваха исполь»овали 5 - ■ глджозу в отноиенав 1:2 к солевоху раствору по составу аналог гичному химусу. Эксигенацию электролитного раствора осуществляли в металлической емкости под давлением кислорода 506,5 кПа в течение 10 минут.

Гемосорбцню проводили по вено-веноаной системе с кровотоком из бедренной в яремную вену.

Беем животным проводилась регистрация биозжктричесчой а*, тивности тонкой кижки,. научалась динамика активности окисли-тедьно-восатановитольшх ферментрь и мор£олг -ическая картина тканей кишки после 3-х часовой ишемш, через 2 часа после вос-становлеыдя ыеаектериальыого-кровотока. Этими те -методами осуществляйся контроль аа состоянием тонкой, кишки при проведении органореантацирш'эс лечебных мероприятий -гомосорбцил, -тотальной имкобализируо^ей ин^естинальной декошресс1онной,интубации, энторалыгого лавах1 оксигенированшда раствором глюкозы.'

Дли гистологического исследования брались участки тонкой кишка на границе тощрго и подездоанргр отделов. Срезы окразш-валиоь гематоксилином и эозином.

аюэлектраческая активность тонкоД.^гашш определясь с помоврю а^тЕ£сасзрою«ерографа ЭГС-4М я .

специальной приставка (Т.С.Попова, 1984).

Окислательно-восстановательные „процессы оценивались ьутем определения' активности- дыхательных ферментов, - цктохро'адсида-зы .и сушушатдеп^рогеназы в тканях тонкой кишки конориметри-чеокш , способом (З-М.Нат о1. ,1965; Р.Тег^а!:». гк а1.,Гс>37). Активнооть кислой и щелочной.фосфомоноэстера? г тканях кишечной. стоики иооледовшы по .0.6г55ед(Х9^7) . Активность ацетдлвсте-ра»н; од^ег тляли по А;А.Покровскому (1^39).

> Обработка-цифровых дайках проводила;. методом вариащюнко! оаатасяш» о.^ршр^я^итв^я Сяыйдеота- (Г,Ф.Лакин,1368^. .

......-II-

^езудьтаты экспериментального исследования и их обдую^нце.. При. морфологическом исследовании тонкой кшьл после 3-х часовой острой окклюзии краниальной бтэыхввчной артерга било обнаружено, что наибольшим.изменениям подвержена ее слизистая оболочка. При этом отмечаются умеренные циркуляторные расстройства, проявляются полнокровием сосудов, особенно в ворсинках. Клет. л эпителия имеют различную ; ;р2)ологическу» структуру в связи о разной степень» некрот, геских процессов в них. На высоте ворсинок и в криптах эпителий разрушен, на большем протяжении он слугой,лишь в некоторых крготах имеются сохранивашео', эпителиальные клетки.

Двухчасовая геыорвциркуляция не приостанавливает деструкцию и характеризуется продолжающимся некробиозом в тканях станки тонкой хшш. Морфологическое исследование свидетельствует о гибели яде. эпителля слизистой оболе жа, вистилащего верхуюки вороинок.' При этом определяется отторкенко пластов эпителиальных клоток со слутрваннем их в просвет клики. Циркуляторные расстройства сохраняют свою выраженность и проявляются полнокровием вс эх слоев кишечной стенки.

Таким образом, от дует сделать вывод о том, что репер$узия тонкой кишки не прерывает тотчас бгонекротические процессы и требуете^ дополнительное коА-уегнрулщее воздействие на морфологическую. структуру тонко;! кшки..

При острой 3-х часовой ашекиа тонкой кепки вследствие окклюзии краниальной брыжеечной артерии изменяется .ункцнон&шюв • состояние и—спписа, которое характеризуется р-зкпм угнетением его биоэлектрической активности. Особенно страдала подвздошная кшка, амплитуда колебаний ее уменьшалась'- более чем в 2 раза и , достигала 5,32 ± 0,47 (р/0,01). Наряду о этим наблюдалось сокращение частоты колебаний до 2,34 ± 0,18 Пх (р/0,01).

Геморециркуляция характеризовалась, еще более глубоким уг-

— 12 —

нетением биоэлектрической активнооти тонкой кишки о тенденцией к удаяьшеняю аышштуды и таототы.колебаний (табл,23»

Нами уотано. лоно, что оххлхя'ля. брыжеечной артерии в гече-153» 3-х часов сопровождалась уме^шзещгам активности цитохром-оксадааы и <^кцинатдегадрогеыазы, а.также-кислой и щелочной фссфомоно зстераз в .1,25 раза по сравнению, с контрольными данными. После восстановления кровообращения в верхней брыжеечной артерии активность изучавшие ферментов практически не изменялась. и оставалась на предельно низком уровне (табл.З).

Поскольку реперфузшг в ближайшие часы не оказывала решающего влияния на- восстановленио мжроциркуляции тонкой кишки, наш предпринята попытка изменить сложившуюся н 1лагопраятную ситуации путем применения геиооорбции сразу после восстановлен ная кровотока в вершей брыжеечной артерия.

После проведения гемосорбцш в течение I часа целью улучшения микроциркуляции ш, гротив ожиданий обнаружить позитивные' изменения морфологической картины кишечной стопки, наадп,. что сли»«1стая оболочка тонкой лишка оставалась подверженной некротическим процессам, в наибольшей степени страдал эпителий вор-оинок. Гибель эпителия определяла обнажение базарной мембраны, слущивание его на обширном протяжении. Макроцпргсуляторные нг**у-шешш в стенке тонкой кишев характеризовались полнокровием сосудов, особенно в слизистой оболочка.

Вследстван проведения тиеорбциоштой дягоксакациа откачено значительное ¿.зменение биоэлектрической активности тонкой-кишки. Это проявлялось увеличением амплитуда кодебаний_до 3?,33± + 4,05 щ (р/0,01), что превышало значение -данного показателя вЗг5_раза, который рь^истриро_1^(ш послв ревмкуляризацип. Ана^гатаця 1рй«иш^-1фрмедрарао1 в е^нриеюш частоты биоэлектрических колебаний кишки, кс.орая достига;1 6,07* 0,26 (р/0,01)

Таблица 2

Динамика биоэлектрической активности тонкой 'кишки

Изучаемые показатели

серки

опытов

контрольная*' острая группа 3-х часовая ишемия

а« 35

п- 29

реваеку-дяриз&ция

П» 7

rexi- сорб- декомпрес- декоыпрес-ция сия и энтв- сия, энтв-

ралыюй радьный лазах лавах н гедасорб-• цкя

П> б П ■ 7 П « 7

амплитуда • колвбаднй (* мы) тощая кивка 16,53±0,65 8 ,45* 6,50±0,£3 23 Д742Д8" 26,4512^6" 31,44*4,25*

подвздошая кйака 21 ,«2±0 ,85 9 »32+0,47* 7 ,33+0,62* 32 ,33*4,05*37 ,27*3,09*" 53 ,89*2,33*

частота к^лебани^ тощая кишка 3,88±0Д4 подвздошная киша 5,04±0,1б 2,34±G,I8* 2,73±0,2I* 1,5*0,12* 4»4*0Д6* 4,98*0,30* 2,13*0,20 6,07+0,26*" 6,98+0,34*' 5,73*0,79* r, ,78*0,33*

I .

1-4

Сд) I

а - ,01 , 9 с сталь« ых «яучаях р^О ,01

Таблице 3

Дина&згаа екчнаты* дых сдельных к гидролт?ячвестх ферментвв > тканях точкой хжшя

«•рва о а ы *•в

изучаемые показатели

яентрмьнйя остри реваску- геиосерб- декоилрес- декоштрвс-групва 3-х часовая ляризацяя цмя скя ж энта- спя, энте-

впеккя радышй ральный

лавах лава* ■

гвмосорбция

п » 35 п-29 п • 7 п-6 п ■ 7 и » 7

цитохромоксидаза + ■ ■ . _

Га мг форма- 0,93±0,01 0,55*0,06* 0,56+0,06* 0.63+0,06* 0.76+0,04* 0,91+0,06 зана )

сукцин атдв гидро- .

генаэа ( в мг 1,1940,03 0,89*0,15 0,90*0,13 0,88±0,09 1,22+0,08 1ДЗ+0Д1 форыазана )

кислая фосфомо-

ГвЭшЯара- "АО* 1*,4±1,0- 12,0±0,9 15,0*0,7 16,5*0,9 13,0+1 #

нитрофенола ) щелочная фосфо-

ГТшолГмра- 26,1*0,5 22,4*1,? 19,7±1,8Г 15,2+0,7* 17,4+0,8* 20,9+1

нитрофенола ) ацетилэстераза ,

(я адоль паранит.) 18,0*0,7 15,3*0,7 15,0*0,9 18,7±0,9 19,0*0«V 16,6+1,0 * - р/ 0,01 , в остальных случаях р \ 0,01

■ь

I

г 15 - '

я превышала в 3 pasa чаотот^ колебаний после реваскудяризацди (табл.2).

Гемосорбция обеспечивала некоторое повышение активности цитохромоксидазыдо 0,63 + 0,06 мг фррма»вна (р/0,01). инару-жена тенденция к онижвшп активностя сукцинатдогидрогеназы до 0,88 + 0,09 мг„фррмазана (p¿0,01) с, одновременным увеличением активности ацетилэстеразы до 18,7-+0,9 шольпаранитрофенола ip¿0,01. ; табл.З) .

Активяость.кислой фосфоыоноэстеразы характеризовалась ее оуще.^гвонишл увеличением до 15,ü ± 0¿7 ышдь паранитрофенола (Р.\0|01> а превышеньем значена! ферментативной активности у животных контрольной группы, уровень- же щелочной фосфоыоноэс-тараны тменьдаался до 15,2 + 0,7 ммоль даранитрофенола (p/0,QI табл. 3).■ •

Таким образом, наш уотановлено, что досуге гемосорбции ыорфрлогчческая. кадтана тонкой юшки, «в меняется. Сохраняется яек^био£ичеошй ев харшствд»,^^рояв^жщйсялпоражением слизистой. оболочки,' гибель» эпителия, bojdciíhok^h умер^шовиражешим ларушени$м ^рециркуляции. -Геыооорбция оказывает отштудирую-, дев влияние на значительно угнетенную биоцентрическую актив-? ность тонкой шшш,, возрастает. активность цитохромоксидазы, кислой фоофомо^оэотар^зы.и ацетгаэствравы^•

Быракенные-¡яшроцнркуляторЕйв расотроЯства, связанные с нарушение мезейтериального.кровообращения, в том чиоде некро-биотичеокио процессы в ачизиотоЯ оболочке тонкой кишки, реззяе ушетеняе биоэлектрической активности шдаечника, знач..тельное онпаанае активности ряда дыхательных ферментов и гидрсхлаз усу* губляется парезом кишечника. Нарушение двигательной .ктивности, секреторной и всасывательной функции кишки сопровождается увеличением ее диаметра, деформацией питающих оосудов, угнетая и

без того страдающую микроциркуляцию, артериальный приток, венозный отток и лимфообращение в кишечной стенке ( Ю .А Давыдов, 1975 ). Предельно страдающий обездвиженный гипоксичный орган,каким является тонкая кишка при ботроы нарушении ыезентериального кровообращения, требует тотальной декомпрессии и иммобилиэирую-щей и.яубацни, которые позволяют создать максимально приб—скен-ные к физиологическим условия достаточного артериального притока, свободного венозного оттока, восстановить адекватный лимфатический дренаж и способстьуют .улучшению проводниковой брыжеечной инервада, что обеспечивается коррсгирухвдш расправлением брыжейки как способом жизнеобеспечения переживающего органа -тонкой кишки ( ЮЛ.ДавыдоБссоавт.Д391 ).

Кроме того, в условиях ыезентернальной ишемии в связи о развитием циркуляторкой гипоксии вткшгах кишечника нарушается поставка веществ - энергоносителей в кишечную стенку. На атом фоне угнетается тканевое дыхание и процессы энергетически выгодного аэробного окисления несмотря на то, что онтероциты сохраняют достаточно высокую гликоллтическую активность. В связи о этим представляется возможным и необходимый обеопечить поступление-глюкозы и кислорода к слизистой кишечника энтеральныы путем,минуя микроциркуляторное русло и компенсируя нарушение метаболических процессов.

Учитывая наложенное, после реваскуляризацил нами использованы тотальная ннтестинальная ишобилизирующая декомпрессионная интубация и энгеральный лаваж глюкоэо-кислородной смесью.

При оценке их влияния на патогенетические механизмы пост- : ишемических расстройств ¿было установлено, что морфологические изменения характеризовались дегенеративными процессами, которые развивались вследствии ишемии и не регрессировали после ревас-куляризации, активной декомпрессии и энтерального лаважа.

. . . ........ _ -17 -

В' то яе время активная иятубациошшя декомпрессионная интубация н онтеральная оксигенация оказывали значительное влияние на биоалвктричеоку» активнооть. тонкой кишки. Данное обстой ятедаотво-подтверядается иамвнением регистрируемых с помощью энтерограмм амплитуда и частоты колебаний, которые резко увеличивались, превышая аналогичные показатели, регистрировавшиеся сразу после реваскуляризации аЗ-5 раз. (табл.2).

Кроме того, при использовании лечебны* мероприятий, включающих реперфузию, активную декошрессию и энтерал: шй лаваж оксягенированнн... раствором глшозы отмечалось изменение активности ряда ферментов в кишечной стенке. Те:с активность цитохрои-оксидазы увеличивалась до 0,76 ± 0,04 мг форлзаяа (р^0,01). Уровень активности сукцинатдегидрогеназн возрос до 1,22 + 0,08 иг формазана (р\,0,01) а превыяал исходные данные С табл.3).

В сторону увеличения меняли своп активность кислая фосфо-шноэстераза, достигая К,5 + 0,9 шюль паранМрсфенола ( р^Р,01). Имело место увеличение активности и ацетилзстеразы до 19,0+0,9 шюль паранптро^анола (р/0,01). Активность же щелочной фосфо.мо-ярэстэрнзы оставалась на треть шае исходных данных ( Р/£0,01)}

(табл.'3)|.

Таким образом, можно отметить, что активная декомпрессия кишечника путем его интубации о аспирацией.содержимого и энте-ра^ьный лавая глкко.?,о-кислородиоЗ смесью не изменяет-морфологи-чв сой структура тонкой кишки. Однако, пра этом значительно возрастает биоцентрическая активность кишечника,- а также-активизируйте 1 окисл^тэльно^восстЕноаительиые процессы в кишечной отенка? отражай.патогедетичедай ^ара^твр влияния.используемого метода в лечеши поогишемячесгтЕх раос^йотв пра оотром "а? щшошщ впостревас уляризаци-

онном периоде.

Учитывая определенное положительное влияние таких лвч 6-ншс мероприятия как'- реваскуляризация, гемосорбция, активная дакоэдресоия и энтеральннй лавах, используемых при инфаркте кязечника по отдельности, а также принимая по внимание серьез^ нно недостатки их монопольного применения, нами предпринята попытка оценить сочетание данных способов лечения.

Нами установлено,, что использованный комплекс лечебных мероприятий не предотвращает деструктивные процессы в апекаль-иой части ворсинок, Однако» отчетлив*" заметен протективный а]>-$ект, который проявляйся сохранностью структуры кривт. Окааыг валов жизнеспособным выстилающий их эпителий.

Доолеприменания кошдекеа лечебных воздействий отмечалась выраженная активация био алвктуичеоких колебаний тонкой кшшш. Это характеризовалось увеличением амплитуды в 5 - 7 раз по сравнению.© изучаешйвеишчиноЯ,. которая регистрировалась

реваскуляризации. Частота колебаний достигала 7,78. ± 1 0,33 Гц (р/0,01) , превышая в 3,5 - 4 раза частоту биоэлектрических колебаний, определяемую сразу после реваскуляриза-ции (табл.2) . •

Отмечалось также изменение активности ключевых дыхательных ферментов и ряда гидролаз. Уровень цитохромоксидазы достигал 0,£1 ± 0,06 мг формазана н достоверно превышал ее активность,' фиксирог-нную после восстановления мезентериельного кровообращения (£¿0,01) . Ври этом величина данного энзима отановилась аналогичной контрольным цифрам (табл.3).

Динамика активности сукцннатдегпдрогеназн и ацетил:?те-разы имела тенденцию к увеличению по сравнению с реваскуляри-зационным перис„зм, равнялась 1,13 ± 0,Д да формазана и 16,6+ + 1,0 ммоль шранитрофенола соответственно и достигши уровня исходных показателей у контрольных животных (табл.3).

-1&- '

Такие же изменения претерпевала и кислая фосфомоновста-рааа, величина активности которой возрастала-до 13.0 * 1,0 (^.0*01) и приближалась к значениям контрольных показателей (&0, 01). Щелочная фобфомоноастерааа увеличивала-свою активность до 20,9 ± 1,3 мыол паранигрофенола(р\0,01) однако ее величина не достигала контрольных цифр и оставалась на низком уровне (р/0,ОГ ; табл. 3) .

Таким образом, можно утверждать, что при комплеконом лечении поотишетческих расстройств-происходит нормализация окис-/штельно-воссте-овительных процессов в тканях тонкой кишки,-реставрация двигательной функции, которые в совокупности определяют защиту мор$оотруктуриых образований в кишечной-стенке»*

Анализируя сравнительную, оценку, тага« способ в лечения поотшемическтс нарушений в тканях тонкой кишки, как.гемосорбция, декошр^осионяая. интубация с энтерадьным лаважом и комплексное их воздействие в постреваскуляриаационном периоде, следует отметить более выраженный _старилизирущнй. эадект использования- комплекса мероприятий, вклгчаяцего • реваскуляриза-ци», тотальную ннтестинальную иимобшшаарукщую интубационную декомпреосню с-активной аспирацией кишечного содержимого и. энтерашшм лаважом глюкозот-киолородаой,смесью, а также обще-корпоральную гемосорбционную детоксшацию. •

-20 -ВЫВОДЫ

1. При закупорке ствола верхней брыжеечной артерия и ее ветвей происходит обширное инфарцированке кишки, вынуждающее выполнять большие объемы резекции, что делает операцию малосовместимой с жизнью, а продолжающийся тромбоз, кроме того, приводит к некрозу оставшейся час *и кишечника о деталью лью в 95,7%. Резекция кишки может быть обнадеживающей операцией при тромбозе отдельных ветвей верхней брыжеечной артерии с летальностью в 42%.

2. При непроходимости ствола ьерхней брыжеечной артерии адекватная операция верхнебрыжевчная тромбэыболэктомия, восстанавливая кровоток в жизнеобеспечивающей системе, не во всех случаях ^останавливает продолжающуюся гибель кишечной стенки с развитием общего перитонита и летальность» в 85£.

В по стилеыичбском периоде продолжающиеся бионекроги-чс :кие процессы в тканях тонкой юшки, главным образом в слизистой, связаны со снижением активности дыхательных ферментов и гидролаэ - цитохромоксидази, сукцинатдегидрогеназы, кислой и щелочной фосфоыоноэстераз и ацетилэстеразы в 1,5 - 2 раз.а и сопряжены о угнетением двигательной функции, которая характеризуется снижением ее биоолектричеакой активности в 2 -2,5 рчза.

4. Гемосорбция является эффективным способом общекорпо-ральной детоксииации при лечении больных ыезентериальным тромбозом в послеоперационном периоде» Однако она не оказывает нормализующего влияния на морфологическую структуру и биоэлектрические процессы а "тонкой кишке, а также на активность окислительно-восстановительных ферментов, уровень которых ч 1,25 --- 1,5 раза ниже контрольных показателей.

-21 -

5. Тотальная интестинахьная юоюбшшзирувщая декошгоео-сионная интубация тонкой кнаки в сочетании в антвральным ла-важом окоигенированным 5-I0JS раствором глюкозы повышает &к-глвность дыхательных ферментов и гидролаэ в тканях кишвч ¡ой стенки в 1,25 раза, приостанавливает лостиаекичвскую деструкцию слизистой и восстанавливает двигательную функцию органа.

6. Сочетание тотальной интестинальной ишобилизирущвй декоыпрессионной интубации и энтерального лазажа с экстракорпоральной двтокеикацяей характеризуется нормализацией активности еукцкнатдвгитрогеназы, цитохроноксидазы» кислой фосфэаон'о-остераэы и ацетилзствраэы, повшеняем &юзд£:ггр:г:-ггх5й ?~тнз-нооти тонкой кишки в 1,5 - 2 раза па сравнения с хентрзлъныш! показателями, что оказывает протекционное гаглвйвтвяв на мор-фр логическив структуры кишечной стенки и опрэдэл; зт органоре-аниыацконный эффект в лечений гоотишешческнх осложнений в постреваекулярнзационнои периоде при остром нарушении ыезен-териального кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТШЕ ДЮСШЩВ

1. Диагностика и лечение инфарктов кишечника // йроблв-мы неотложной хирургии органов бровной и грудной полостей и сосудов. X съезд хирургов Дагестана. Тезисы докладов. - Махачкала. - 1984. -С. 60-61 ( В сомт. с В.А.Давыдовым,

В. Гагариным, UЛысенко >.

2. Инфаркт кишечника //Абдоиинальная хирургия { диагностик j, лечение >. - Ярославль. - 3904. - С. 23 - 25 ( В со-авт. cDJI.TpoxaHOBbai, В .В .Гагариным, Т.ВЛп«ховой ).

3. Роль релапаротошш в лечении больных ооотрыми нар"-швчаяш меэантерияигьного кровообращения //Травма груди, ре-яш&рогомия, радионуклеидная диагностика в хирургии. Тезисы докладов Всероссийской коифгренцаи хирургов. - Пера. -1985. -С. 181 -183 ( В соавт. о ЮД .Давыдовым и В Л-Гагариным ).

4. Инфаркт кишечника //Советская медицина - 1986. -Ш.

- С. 76 -81 (Б соавт. с ЮЛ, Давыдовым и В.В.Гагариным ).

5. Диагностика и принципы патогенетического лечения острых нарушений иезентериаланого кровообращения // Экстренная хирургия сосудов. - Ярославль. - 1988. - С. 42 - 46 (В соавт. с В. В .Гагариным и Ю.АДавыдовым ).

6. Метаболические и морфофункциональные изменения после восстановления кровотока в брыжееч .их сосудах, последующей де-токсинацки к кнтралюыинарного введения клюкозо-кислородной смеси // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. - Ереван. - 1989. - С. 190 - 191 { В соавт. о В.В.Гагариным и В J3 .Гагариным ).

7. Тромбэмболэктомия в лечении больных с острым нарушением кровотока в сосудах брыжейки // Клиническая хирургия.

- 1990. - №7. - С. 48 - 49 (В соавт. с ЮЛ .Давыдовым и В.В.Гагариным ),

8. Лечение бгчьных с тромбозами и эмболиями брмжеечш« сосудов // Повторные и реконструктивные сосудисткэ операции, актуальные вопросы флебологии. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. - Ярославль. - 1990. - С. 169 - 170 (В с. jet. с Ю .А .Давыдовым и. В ^Гагариным ).