Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Острое нарушение мезентериального кровообращения: современный подход к диагностике и лечению

На правах рукописи

ПРЯМИКОВ АЛЕКСАНДР ДМИТРИЕВИЧ

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 О ОКТ 2014

Москва — 2014 год

005553891

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой хирургии и эндоскопии ФУВ

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Хрипун Алексей Иванович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор,

почетный директор НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,

заведующий кафедрой

неотложной и общей хирургии РМАПО Ермолов Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 ГБОУ БПО МГМСУ

им. А.И. Евдокимова Росздрава Луцевич Олег Эммануилович

доктор медицинских наук, профессор Российский Университет Дружбы Народов,

кафедра факультетской хирургии Лебедев Николай Вячеславович

Ведущая организация:

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение Институт хирургии им. A.B. Вишневского

Защита состоится «19» января 2015 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМзК) до настоящего времени остается хирургической проблемой, сопровождающейся крайне высокими цифрами летальности, которые не имеют практически никакой тенденции к снижению за последние 15-20 лет [Alhan Е., 2012; Szabone Revesz Е., 2012]. Показатели смертности по данным отечественных и иностранных авторов колеблются от 70 до 90% [Aouini F., 2012; Klar Е., 2012]. Во многом это обусловлено тяжестью контингента оперируемых пациентов (пожилой и старческий возраст, большое количество сопутствующих терапевтических заболеваний), поздней диагностикой с обширным некротическим поражением кишечника, тяжелыми системными расстройствами в до- и послеоперационном периодах, а также высокой частотой легочных, кардиальных и инфекционных послеоперационных осложнений [Савельев B.C., 1979; Debus E.S., 2011; Ryer E.J, 2012].

Клиническая картина ОНМзК может протекать как в виде "катастрофы" в брюшной полости, так и с минимально выраженной клиникой [Oldenburg W.A, 2004]. Диагноз острой окклюзии брыжеечных артерий, как правило, протекает под масками других заболеваний (панкреонекроз, желудочно-кишечное кровотечение, инфекционные кишечные заболевания и другие), которые не подразумевают исходной агрессивной хирургической тактики, и приводят к потере времени [Савельев B.C., 1979; Давыдов Ю.А, 1997; Dewitte А, 2011]. В результате эксплоративный характер лапаротомии имеют место у 45 — 85% пациентов с тотальным некротическим поражением кишечника, ограничиваясь ревизией органов брюшной полости, а еще в 40-90% случаев выполняются субтотальные резекции тонкой кишки [Aydin U, 2007; Lai S, 2006]. Это делает раннюю, до развития гангрены кишечника, диагностику ОНМзК одной из самых актуальных проблем, непосредственно влияющую на результаты лечения [Karabulut К. 2011; OzturkG, 2012].

Важнейшим и пока до конца не решенным остается вопрос о раннем лабораторном выявлении или подозрении на острую окклюзию брыжеечных артерий. Появляющиеся единичные экспериментальные и клинические работы, определяющие диагностическую ценность определения различных компонентов крови при ОНМзК, далеки до однозначных выводов и решений, а среди множества биохимических маркеров не один пока не занял прочное место в ранней лабораторной диагностике тромбозов или эмболий брыжеечных артерий [Akyildiz Н., 2009; Chiu Y.H., 2009; Kassahun W.T, 2008; Lock G., 2002].

В последнее время указывается на хорошие возможности компьютерной томографии и КТ-ангиографии в диагностике острых окклюзий мезентериаль-ных артерий [Horton K.M. 2007; Mazzei М.А., 2012], хотя диагностическая эффективность данных методик в условиях отечественной хирургии совершенно не изучена.

До конца не выявленными являются независимые факторы риска, определяющие прогноз и результаты лечения пациентов с острой окклюзией брыжеечных артерий, однако, влияние тех или иных факторов до операции или после нее на результаты лечения в настоящее время до конца не определены [Unalp H.R., 2010].

Ранняя диагностика ОНМзК открывает возможности к такому перспективному и актуальному подходу к лечению этого заболевания, как эндоваску-лярное вмешательство в бассейне ВБА, однако данные оперативные вмешательства какого-либо рекомендательного характера не имеют в связи с малым количеством наблюдений и небольшим мировым опытом [Akpinar Е., 2006; Demirpolat G., 2007; Gartenschlaeger S., 2008].

Другой, не менее важной проблемой в хирургии пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, осложненного некрозом кишечника, является интраоперационное определение границ жизнеспособности пораженной тонкой и/или толстой кишки [Савельев В.С, 1979; Staib L., 2006; Vicente D.C., 1999]. Субъективный метод оценки жизнеспособности в более чем 50% случаев дает ложноположительный результат из-за несоответствия макроско-

4

пической картины с некробиотическими изменениями в кишечной стенке, что создает необходимость в применении инструментальных методик определения жизнеспособности пораженного кишечника. Среди множества методов объективной оценки, в настоящее время ни один из них не завоевал прочного места в интраоперационной оценке границ поражения тонкой и/или толстой кишки [MacDonald Р.Н., 1993; Orland P.J., 1993; Pearce W.H., 1987].

Послеоперационные осложнения, развивающиеся практически во всех системах организма, даже после технически успешно выполненной операции у пациентов с ОНМзК, приводят к резкому росту и без того высоких цифр летальности. Наиболее частыми являются инфекционные легочные (20 - 60%), реже кардиальные осложнения (около 15%). Прогрессирование некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде, обширное некротическое поражение кишки до оперативного лечения приводит к тяжелым метаболическим, водно-электролитным нарушениям и гибели от 15 до 40% больных от септического шока [Newton W.B. 2011; Ozturk G., 2012].

Актуальным является борьба и лечение интоксикационного и реперфузи-онного синдромов в до- и раннем послеоперационном периодах. Данные об эффективности применения методов экстракорпоральной детоксикации скудны и противоречивы, неизвестны также данные о влиянии методики на показатели летальности и выживаемости у реанимационных больных с гангреной кишечника [Давыдов Ю.А., 1997].

Обширные резекции кишечника, выполняемые у 40 - 90% пациентов с ОНМзК, осложненным субтотальной гангреной кишечника, приводят к развитию в 40 - 45% синдрома короткой кишки (СКК), синдрому мальабсорбции, мальдигестии и гибели выживших больных от прогрессирующего истощения. Основными вариантами лечения СКК на сегодняшний день являются различные варианты энтеропластики и трансплантация кишечника [Andres A.M., 2008; DeLegge ML, 2007], возможности которых в отечественной хирургии практически не изучены.

Таким образом, ОНМзК на сегодняшний день является тем ургентным хирургическим заболеванием, результаты лечения которого пока еще остаются крайне неудовлетворительными. Попытка решения вышеперечисленных проблем и задач, на наш взгляд, помогут улучшить результаты лечения и привести к снижению частоты основных послеоперационных осложнений и летальности.

Цель работы

Разработать эффективный алгоритм диагностики и лечения пациентов с острой тромботической и тромбоэмболической окклюзией брыжеечных артерий.

Задачи исследования

1. Оценив результаты лечения в контрольной группе пациентов, определить независимые прогностические факторы риска, влияющие на летальность среди больных с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

2. Оценить диагностическую значимость различных биохимических маркеров в ранней диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения и выявить наиболее значимый из них в ранней диагностике тромбозов и эмболий брыжеечных артерий.

3. Выявить диагностические возможности и определить роль компьютерной томографии и КТ-ангиографии в диагностике острой окклюзии брыжеечных артерий на различных стадиях заболевания.

4. Определить возможности эндоваскулярных методов в диагностике и лечении острой окклюзии брыжеечных артерий.

5. Выявить инструментальные критерии жизнеспособности тонкой и толстой кишки при изучении микроциркуляции кишечника методом лазерной допплеровской флоуметрии.

6. Определить диагностическую ценность интраоперационного применения лазерной допплеровской флоуметрии в оценке объема поражения и объема резекции кишечника при острой окклюзии брыжеечных артерий.

7. Выявить оптимальные сроки программированной релапаротомии для оценки жизнеспособности оставшего кишечника и зоны реконструкции ВБА.

8. Оценить эффективность методов экстракорпоральной детоксикации в лечении интоксикационного, реперфузионного синдромов и абдоминального сепсиса при остром нарушении мезентериального кровообращения.

9. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

Научная новизна

1. На основании оценки значений уровня Б-димеров определена их диагностическая ценность в скрининг-диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения.

2. Определена диагностическая ценность и роль компьютерной томографии с КТ-ангиографией при остром нарушении мезентериального кровообращения.

3. Выявлены независимые прогностические предикторы летального исхода у пациентов с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий.

4. Изучены параметры микроциркуляции тонкой и толстой кишки в нормальных условиях и при остром нарушении мезентериального кровообращения.

5. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии выявлены инструментальные критерии жизнеспособности тонкой и толстой кишки.

6. Продемонстрирован опыт использования эндоваскулярного лечения острой тромботической и тромбоэмболической окклюзии верхней брыжеечной артерии, определены показания для попыток выполнения эндоваскулярного вмешательства на брыжеечных артериях.

7. Определена роль методов экстракорпоральной детоксикации в лечении интоксикационного и реперфузионного синдромов при остром нарушении мезентериального кровообращения.

8. Изучена частота и влияние обширных резекций кишечника при остром нарушении мезентериального кровообращения на развитие синдрома короткой кишки в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Разработан эффективный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий улучшить результаты лечения - снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности - у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

Положения, выносимые на защиту

1. Определены независимые предикторы летального исхода у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

2. Установлено, что среди различных биохимических маркеров, наибольшей чувствительностью в ранней лабораторной диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения обладают Б-димеры.

3. Определены две группы (неспецифические и косвенные) инструментальных КТ-признаков острого нарушения брыжеечного кровообращения.

4. Описаны инструментальные признаки некроза кишечника при выполнении нативного КТ-исследования органов брюшной полости.

5. Доказана одинаковая диагностическая эффективность КТ-ангиографии в сравнении со стандартным ангиографическим исследованием наряду с большей безопасностью.

6. Изучена микроциркуляция кишечника методом лазерной доппле-ровской флоуметрии и установлены параметры жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой и толстой кишки.

7. Доказано преимущество инструментального интраоперационного метода диагностики жизнеспособности кишечника в сравнении с субъективной оценкой его жизнеспособности.

8. Определены возможности эндоваскулярной хирургии в лечении острой окклюзии верхней брыжеечной артерии.

9. Установлены оптимальные сроки выполнения программированной релапаротомии.

10. Определены возможности методов заместительной почечной терапии в лечении абдоминального сепсиса и реперфузионного синдрома при остром нарушении брыжеечного кровообращения.

11. Установлены основные причины смерти пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на улучшение результатов лечения пациентов с острой тромботической или тром-боэмболической окклюзией брыжеечных артерий внедрен в практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 12 г. Москвы, а также в практику отделения сосудистой хирургии № 38 и 17 хирургического отделения ГКБ им. С.П. Боткина.

Апробация

Апробация диссертации состоялась 23 ноября 2013 года на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры хирургии и эндоскопии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников хирургических отделений № 1 и 2, сотрудников кардиохирургического отделения ГБУЗ ГКБ № 12 ДЗМ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 19 статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Последний содержит 44 отечественных и 220 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 148 рисунками.

9

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы исследования

Работа выполнена на базе хирургических отделений ГБУЗ Городской клинической больницы №12 г. Департамента здравоохранения г. Москвы за период 2007-2013 гг. Проанализированы результаты хирургического лечения 163 пациентов с острой тромботической и тромбоэмболической окклюзией брыжеечных артерий. Возраст больных варьировал от 38 до 90 лет. Средний возраст пациентов составил 72,1±11,6 года (медиана 75 лет). Мужчин было - 55 (33,7%), женщин - 108 (66,3%). Среди всех патологий доминировали заболевания сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца (ИБС) с ее различными проявлениями: атеросклеротическим поражением коронарных артерий страдало 82 (50,3%) пациента, почти половина больных (п=66 или 40,5%) с ОНМзК имели те или иные формы нарушения сердечного ритма. Артериальная гипертензия встречалась у 111 пациентов (68,1%). Стенокардия напряжения различных функциональных классов диагностирована в 16,6% (27 больных) случаях. Острый инфаркт миокарда (22,7%) и острое нарушение мозгового кровообращения (21,2%) в анамнезе имели примерно каждый пятый больной с ОНМзК. Хроническая артериальная недостаточность головного мозга на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи имелась у 46 (28,2%) пациентов. Второе место по распространенности занимали хронические заболевания легких - 56 пациентов или 34,4% - это различные хронические обструктивные и неспецифические заболевания легочной системы. В зависимости от характера поражения ВБА все пациенты распределились следующим образом: тромбоэмболия имела место у 59 (36,2%), тромбоз ВБА - у 93 (57,1%) больных, в 10 (6,1%) случаях причиной некроза левой половины ободочной кишки был тромбоз НБА, а у одного пациента (0,6%) причиной ОНМзК явились критические стеноз устья ВБА и ЧС.

Острая тромбоэмболическая или тромботическая окклюзия устья и проксимальных сегментов ВБА встретилась у 129 (79,1%) пациентов, атромботи-

10

ческая окклюзия дистальных отделов ВБА или ее интестинальных ветвей - в 34 (20,9%) случаях.

Большинство пациентов (155 больных или 95,1%) оперированы в стадии некроза кишечника или в стадии гангрены кишечника и перитонита, в остальных 8 (4,9%) случаях оперативное вмешательство удалось провести в стадии ишемии кишечника.

Наиболее часто у пациентов с ОНМзК выполнялись комбинированные вмешательства - обструктивная резекция некротизированного кишечника с восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА и последующими программированными релапаротомиями или без таковых, данный вид операции выполнен у 59 (36,2%) больных. Изолированные резекции пораженного некротизированного кишечника с формированием первичного межкишечного анастомоза осуществлены в 44 (27,0%) случаях; изолированное сосудистое вмешательство в бассейне ВБА без резекции кишечника произведено у 8 (4,9%) пациентов. Наконец, в связи с тотальным некротическим поражением тонкой и/или толстой кишки, операция у 52 (31,9%) больных носила эксплоративный характер, ограничившись ревизией органов брюшной полости.

Методы исследования

Всем пациентам с ОНМзК проводилось комплексное лабораторно-инструментальное обследование.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковые исследования органов брюшной полости выполняли на аппарате Voluson Е8 Expert (GE, USA), абдоминальным датчиком с частотой 3,5 - 5 МГц. Ультразвуковую диагностику провели 131 (80,4%) пациентам.

Ангиографическое исследование абдоминального отдела аорты и непарных висцеральных артерий брюшной аорты

Ангиографические исследования осуществлены у 27 (16,6%) пациентов, процедуру выполняли на аппарате Siemens Axiom Artis dFC (Германия).

Система для реолитической тромбэктомии AngioJet (JET9000 MU-ULTRA)

Система для реолитической тромбэктомии AngioJet, Medrad (США) состоит из консоли управления насосами сверхвысокого и низкого давления, а также одноразовых стерильных катетеров различных диаметров (4-6 Fr), выбор которых зависил от диаметра целевого сосуда. Катетер состоит из двухпросвет-ной трубки. Внутренний просвет, выполненный из гибкого металла, и предназначен для подачи из консоли системы под большим давлением струи физиологического раствора к кончику катетера. Там раствор попадает в микроскопические сопла, из которых высокоскоростные струи раствора направляются обратно, в проксимальном направлении, но уже в наружном просвете катетера. В дистальной части внешнего просвета имеются боковые отверстия. Сверхвысокая скорость раствора, около этих отверстий позволяет, за счет эффекта Бер-нулли, создать зону разряжения. Тромботические массы подтягиваются к кончику катетера, всасываются в его просвет, и мгновенно разрушаясь, выводятся из сосуда через наружный просвет катетера. Различные типы катетеров предназначены для удаления тромботических масс из сосудов, от 2 мм в диаметре, до магистральных артерий и вен. Для реолитической тромбэктомии из ВБА мы использовали катетер AngioJet XVG, диаметром 5 Fr и длиной 140 см. Реолити-ческую тромбэктомию применили у 2 (1,2%) пациентов основной группы.

Лазерная доппперовская флоуметрия

Исследование микроциркуляторного русла кишечника выполняли на аппарате "Анализатор лазерный микроциркуляции крови компьютеризированный JIAKK-02 (исполнение 4)", научно-производственного предприятия "Лазма" (г. Москва, Российская Федерация). Микроциркуляцию жизнеспособной тонкой и толстой кишки изучали интраоперационно во время плановых полостных оперативных вмешательств (40 пациентов), микрогемодинамику нежизнеспособного кишечника изучали у 45 больных с некрозом тонкой или толстой кишки (пациенты контрольной группы и больные со странгуляционной тонкокишечной непроходимостью). Видеолапароскопия в

12

сочетании с ЛДФ выполнена у 32 (19,6%) больных.

Лапароскопическое исследование

Видеолапароскопия применена как метод инструментальной диагностики у 66 (40,5%) пациентов, исследование выполнялось на видеокомплексе Storz (Германия) под эндотрахеальным наркозом с созданием карбоксиперитонеума 12-15 мм.рт.ст.

Компьютерная томография органов брюшной полости, КТ-ангиография абдоминальной аорты и ее ветвей

Компьютерную томографию органов брюшной полости провели у 44 пациентов (27,0%) на мультиспиральном компьютерном томографе Brillians CT фирмы Phillips (Нидерланды) с диапазоном сканирования от диафрагмы до уровня лобкового сочленения, коллимацией рентгеновского излучения 0,625, питч 1,172 и толщиной реконструкции 2 мм. КТ-ангиография (5 больных или 3,1%) выполнялась после внутривенного болюсного введения неионного контрастного вещества Омнипак 350-100 мл автоматическим инжектором, присоединенного к кубитальному или центральному катетеру, со скоростью введения контрастного препарата 4 мл/секунду, в объеме 80-100 мл. Задержка начала сканирования устанавливалась автоматически по программе Bolus tracking, с установкой триггера на нисходящей аорте на уровне купола диафрагмы. Сканирование начиналось на 5 секунде от достижения порогового значения плотности крови в аорте с задержкой дыхания 5 секунд. Анализ изображения проходил на рабочей станции EBW фирмы Philips в аксиальной, коронарной и саггитальной проекциях с шириной окна 360/60, с использованием центра ротации, построением многоплоскостных реформации и объемной 3D реконструкцией.

D-димеры

Концентрацию D-димеров определяли у 46 (28,2%) пациентов с ОНМзК и у 25 больных с клиническим подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения при помощи количественного иммунотурбидиметрического метода на анализаторе "Sysmex CA 1500", реагентами фирмы "Siemens" (Гер-

13

мания). Метод основан на способности частиц латекса, покрытых монокло-нальными антителами DD5 к продуктам дегидратации фибрина (D-димеры), агглютинировать при смешивании с плазмой крови, содержащей D-димеры даже в минимальной концентрации.

Морфологическое исследование кишечника

Морфологическому исследованию подвергался кишечник, резецированный у 103 (63,2%) пациентов, особое внимание уделялось краям резекции кишки с целью морфологического подтверждения их жизнеспособности или нежизнеспособности. Окраску материала осуществляли гематоксилин-эозином и покрофуксином по Ван-Гизону, увеличение 200. Материалы исследовали при помощи светооптических микроскопов Leica DMLS и Leica DM 1000, а также с помощью полляризационного микроскопа Leica DM 2000.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Экстракорпоральная детоксикация (сеансы высокообъемной вено-венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации) проводилась в непрерывном режиме на аппарате "Prismaflex" (Gambro-Hospal) в режиме постдилюции с использованием бикарбонатных растворов Prismasol 4 (Gambro-Hospal). Фильтр HF 1400. Под непрерывным режимом понимали продолжительность процедуры более 12 часов в сутки (в большинстве случаев — круглосуточно). Всем пациентам (п=7 или 4,3%) за расчетную дозу принималась так называевая "септическая", которая составляла в среднем 45 мл/кг/час.

Методы статистической обработки

Статистический анализ проведен при помощи пакета программ Microsoft Office Excel с выявлением достоверности различий при помощи критерия Стьюдента или критерия согласия х2. Однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ данных с целью выявления независимых предикторов летальности у пациентов с ОНМзК выполнен с использованием программы IBM SPSS 18 for Windows (SPSS Inc., USA).

Решая поставленные задачи, в процессе выполнения данной работы мы разделили всех 163 оперированных больных на две группы: контрольную и основную. Принципом разделения больных на группы стало начало применения разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с острой интестинальной ишемией.

Контрольная группа (п=61, с 2007 по 2009 гг.) и основная группа (п=102, с 2010 по 2013 гг.) по возрасту, полу, количеству сопутствующих заболеваний, причине острой окклюзии ВБА, объему и характеру выполненного оперативного пособия были сопоставимы между собой.

Диагностика, хирургическая тактика и результаты лечения острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе пациентов

В контрольной группе лечебно-диагностический алгоритм при ОНМзК был стандартен. При поступлении выполняли полноценный лабораторный анализ (общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор), стандартную инструментальную диагностику (УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости, ЭКГ).

В случае возникновения клинического подозрения на тромбоз или тромбоэмболию брыжеечных артерий, пациентам в обязательном порядке выполняли ангиографию брюшного отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей. Когда диагноз оставался не ясен, и подозрение на ОНМзК не возникало, т.е. исключалось другое ургентное хирургическое заболевание органов брюшной полости, выполняли видеолапароскопию.

Видеолапароскопическое исследование в контрольной группе осуществлено у 34 (55,7%) пациентов. Диагноз ОНМзК установлен был в 28 (82,4%) случаях, исключен у 6 (17,6%) из 34 больных. Чувствительность видеолапароскопии, выполненной при подозрении на ОНМзК, по нашим данным составила 82,4%: диагноз при эндохирургическом исследовании

15

установлен был правильно в 28 из 34 случаев.

Объем и характер оперативного пособия зависел от уровня поражения ВБА и объема поражения кишечника. В случае острой окклюзии устья и проксимальных отделов ВБА, осложненной распространенным некрозом кишечника, первым этапом выполняли обструктивную резекцию некротизированного кишечника с последующим восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА - прямая или непрямая эмбол- или тромбэктомия из ВБА.

Границы жизнеспособности пораженного кишечника интраоперационно определяли только на основании клинических данных: цвет кишечника, наличие перистальтики кишечника и пульсация артерий брыжейки.

Программированная релапаротомия выполнялась у пациентов через 12-48 часов после первичного вмешательства для оценки жизнеспособности оставшегося кишечника, а также ревизии зоны реконструкции ВБА. В случае жизнеспособности кишечника и проходимости ВБА формировали однорядный или двухрядный межкишечный, анастомоз по типу "бок в бок". Прогрессирование гангрены кишечника в случае неадекватной субъективной оценки жизнеспособности кишечника на первой операции, но на фоне сохраненного магистрального кровотока по ВБА, диктовало необходимость в ререзекции некротизированного кишечника и формирования межкишечного анастомоза. В случае продолженного некроза тонкой и/или толстой кишки на фоне ретромбоза зоны реконструкции ВБА, пациенту также выполняли ререзекцию кишки, повторную тромбэктомию из ВБА и планировали программированную релапаротомию через 12 — 24 часа. При острой тромботической/тромбоэмболической окклюзии дистальных сегментов ВБА или тромбоза ее интестинальных ветвей, осложненных сегментарным, необширным некрозом кишечника, выполняли изолированную резекцию кишечника, а вопрос о наложении первичного межкишечного анастомоза решали в индивидуальном порядке.

Средние сроки программированных релапаротомий в контрольной группе пациентов составили 44,8±14,5 часов (медиана 48 часов). Отдельно была проанализирована летальность в контрольной группе в зависимости от сроков выполнения программированных релапаротомий и были получены следующие результаты. Все пациенты, перенесшие программированную релапаротомию в первые сутки от момента первичной операции, умерли в раннем послеоперационном периоде (летальность 100%), в то время как отсроченная релапаротомия через 24-48 часа сопровождалась вдвое меньшей частотой летальности - 48% (р<0,001).

Основные результаты лечения пациентов в контрольной группе представлены на рисунке 1.

Рисунок 1.

Анализ результатов хирургического лечения пациентов в контрольной группе

Столь высокие показатели госпитальной летальности, послеоперационных осложнений, частоты прогрессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде побудили нас к поиску новых путей ранней лабораторной и инструментальной диагностики заболевания, объективизации оценки жизнеспособности кишечника во время лапаротомии и новых возможностей лечения острого нарушения брыжеечного кровообращения.

Факторы риска, оказывающие влияние на результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения

Неудовлетворительные результаты лечения пациентов контрольной группы обусловили для нас необходимость проведения статистического анализа с целью выявления независимых предикторов летальности среди этих больных.

Однофакторный дисперсионный анализ в SPSS реализовали с использованием команды One-way ANOVA (ANOVA - analysis of variance), с помощью которой задавалась единственная зависимая переменная - результаты лечения пациентов с ОНМзК (летальность и выписка из стационара) и независимые переменные факторы (более 70 клинико-инструментальных показателей у пациентов контрольной группы).

Первым этапом с целью определения независимых предикторов летальности среди пациентов с ОНМзК был проведен однофакторный дисперсионный анализ. Значимым являлся уровень достоверности р<0,05, указывающий, что разность между средними значениями для двух групп статистически достоверна. Для поиска независимых предикторов повышения уровня летальности у больных с острым нарушением брыжеечного кровообращения были выбраны 15 показателей, ассоциировавшихся с повышением летальности и имевших по данным однофакторного дисперсионного анализа уровень значимости р<0,05. Эти показатели с уровнем достоверности р<0,05 по данным однофакторного анализа в последующем были включены в многофакторный дисперсионный анализ.

Анализ показал, что возраст пациентов от 75 до 90 лет, наличие сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни, выполнение обширной резекции кишечника, резекции тонкой кишки с правосторонней гемиколэктоми-ей, комбинированные оперативные вмешательства, изолированные резекции тонкой кишки, выполнение изолированной тромб/эмболэктомией, тромбоз ВБА, выполнение релапаротомии в сроки от 12 до 24 часов, тотальный некроз тонкой и толстой кишки, нагноение послеоперационной раны, прогрессирова-

18

ние некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде и сроки от момента поступления в стационар до операции более 12 часов являются независимыми предикторами летальности у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

Таким образом, с помощью статистического анализа были определены основные точки приложения (коррегируемые и некоррегируемые), воздействие на которые - коррегируемые, на наш взгляд, помогут улучшить результаты лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

Лабораторная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения, й-димеры как лабораторный диагностический скрининг.

Лабораторная диагностика острого нарушения мезенетериапьного кровообращения в контрольной группе пациентов

В контрольной группе были ретроспективно проанализированы различные биохимические параметры крови у 26 пациентов. Эти же параметры были изучены у 25 больных с клиническим подозрением на острую интестинальную ишемию, которая при последующем дообследовании не подтвердилась.

Основными параметрами для анализа являлись: чувствительность (8е), специфичность (Бр), прогностическая ценность положительного результата теста (+РУ), прогностическая ценность отрицательного результата теста (-РУ), отношение правдоподобия положительного результата теста (Ы1+) и отношение правдоподобия отрицательного результата теста (ЬЯ-).

Таким образом, обобщая все лабораторные данные пациентов с ОНМзК нами были получены статистические данные, представленные в таблице № 1.

Таблица № 1.

Диагностическая эффективность лабораторных показателей при ОНМзК

Лабораторный показатель Se (%) Sp (%) +PV (%) -PV (%) LR+ LR-

D-димеры 92 28 57 22 1,28 0,29

Креатинин 82 21 62 6 1,03 0,89

КФК МВ 69 14 51 74 0,8 2,09

АСАТ 62 64 72 58 1,24 0,76

Мочевина 54 15 50 78 0,75 2,39

ЛДГ общая 53 55 62 56 1,18 0,86

ЛДГ1 47 17 40 80 57 3,07

Альфа-амилаза 46 56 • 66 73 1,04 0,96

ггтп 40 67 56 48 1,21 0,85

КФК общая 34 56 59 69 0,77 1,18

АЛАТ 31 35 57 61 0,86 1,07

Как видно из таблицы 1, по всем показателям наибольшую диагностическую ценность в плане диагностики ОНМзК (чувствительность 92%) представили собой D-димеры, что послужило причиной их более тщательного анализа.

Закономерно, наиболее высокий уровень D-димеров (колебания от 409 до 73800 мг/мл, медиана 2122 мг/мл) имел место в группе эксплоративных лапаро-томий, у пациентов с тотальным некротическим поражением кишечника. На втором месте были пациенты с острой окклюзией дистальных отделов ВБА или интестинальных ветвей ВБА, осложнившейся сегментарным, необширным некрозом тонкой кишки: колебания от 756 до 9468 мг/мл, медиана 3058 мг/мл. Тромбоз ВБА, сопровождавшийся субтотальным некрозом тонкой, а в ряде случаев правой половины толстой кишки, сопровождался как ни странно, наименьшими цифрами D-димеров (колебания от 296 до 3069 мг/мл, медиана 497 мг/мл). Наконец, у пациентов, оперированных в объеме изолированной эм-бол/тромбоэктомии из ВБА значения D-димеров колебались от 930 до 1218 мг/мл (медиана 1119 мг/мл). Достоверных отличий (р<0,05) в показателях D-димеров между четырьмя группами нами получено не было.

Тромботическое поражение ВБА, как причина заболевания сопровождалось почти пятикратным (достоверным) превышением содержания D-димеров в крови в сравнении с пациентами с эмболией ВБА (р<0,001).

20

Специфичность определения Б-димеров, по нашим данным, оказалась не высока и составила 28%.

В-димеры в ранней диагностике острого нарушения мезентериалъного кровообращения в основной группе

В основной группе В-димеры анализированы у 46 (45,1%) из 102 больных, у которых при поступлении нами было заподозрена ишемия или некроз кишечника. Первым этапом всем 46 пациентам, помимо стандартного лабораторного обследования (общий клинический анализ крови, биохимия крови, группа крови и резус-фактор, коагулограмма) анализировалась концентрация Б-димеров крови.

Чувствительность теста на Б-димеры в основной группе достоверно не отличалась от данного показателя в группе контроля: 95,7% (р=0,8). Высокие значения чувствительности позволили нам включить тест на определение Б-димеров в качестве первого (лабораторного) шага в диагностике ОНМзК.

Важным фактом в плане определения Б-димеров в основной группе стало сокращение временного промежутка между поступлением пациента с ОНМзК в больницу и сроками установки диагноза острой окклюзии брыжеечных артерий. Если в контрольной группе эти сроки составили 41,7± 23,2 часа (медиана 13 часов), то ранее определение Б-димеров в основной группе позволило в более короткие сроки заподозрить тромбоз или эмболию брыжеечных артерий и прооперировать пациентов в средние сроки от момента поступления в 13,1±9,2 часов (медиана 6,5 часов) (р=0,009).

Компьютерная томография и КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериалъного кровообращения

С учетом данных мировой литературы, наш выбор остановился на компьютерной томографии и КТ-ангиографии, как альтернативе стандартному ан-гиографическому исследованию, что и послужило причиной внедрения этих

методик в новый лечебно-диагностический алгоритм.

21

Компьютерная томография в диагностике острого нарушения ме-зентериалъного кровообращения

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства в основной группе пациентов выполнена в 44 случаях, т.е. у тех 44 пациентов, где тест на Б-димеры был положителен.

Анализ всех томограмм в сочетании с клинической картиной и высокими цифрами Б-димеров позволил нам установить диагноз ОНМзК у 37 из 44 пациентов основной группы. Ретроспективный и проспективный анализ всех выпо-ленных томограмм, позволили нами выделить основные две группы инструментальных признаков, достоверно или косвенно указывающих на острую тромботическую или тромбоэмболическую окклюзию брыжеечных артерий.

В первую группу признаков (расположены по мере уменьшения их диагностической ценности), названных нами неспецифическими, но довольно уверенно позволяющих диагностировать ОНМзК, мы включили: свободный газ в венах брыжейки (портальная система) тонкой или толстой кишки; свободный газ в стенке тонкой или толстой кишки; гиперденсивное содержимое в стенке кишечника или в его просвете; отек брыжейки кишечника; пневматоз кишечника; отек кишечной стенки; паралитический илеус; усиление сосудистого рисунка брыжейки тонкой кишки - "гиперемия" брыжейки кишечника.

Вторую группу инструментальных признаков - косвенные: свободная жидкость в брюшной полости; сопутствующие инфаркты других внутренних органов; атеросклеротическое поражение абдоминальной аорты и ее ветвей; наличие аневризмы инфраренального отдела аорты.

Спектр инструментальных признаков у пациентов во много зависел от стадии заболевания и распространенности некротического поражения кишечника. Частота встречаемости различных КТ-признаков при острой окклюзии брыжеечных артерий, как в стадии ишемии, так и в стадии некроза представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Частота встречаемости КТ-признаков при остром нарушении брыжеечного кровообращения

Основными КТ-признаками, указывающими на тотальное некротическое поражение кишечника, по нашим данным, являются наличие свободного газа в портальной системе брыжейки кишечника, а также выраженный пнема-тоз тонкой и толстой кишки, вплоть до паралитического илеуса.

Дополнительно была проанализирована специфичность различных КТ-признаков у пациентов ОНмзК (табл. 2).

Таблица № 2.

Специфичность КТ-признаков при острой окклюзии брыжеечных артерий

КТ-признаки Специфичность (%)

Газ в воротной системе 100

Газ в стенке кишечника 100

Гиперденсивное содержимое в стенке и просвете кишечника 100

Пневматоз кишечника 81,3

Отек стенки кишечника 81,3

Отек брыжейки кишечника 87,5

Асцит 75

Атеросклероз аорты и ее ветвей 43,8

Обобщая результаты применения нативной КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов с ОНМзК, были получены следующие данные (табл. 3). Таблица № 3.

Диагностическая эффективность КТ при остром нарушении мезентериального кровообращения _

ОНМзК Диагностическая эффективность

Присутствует Отсутствует Бе (%) Бр (%) РУ (%) РУ (%)

Результат КТ 37 3 84,1 91,7 92,5 17,5

7 33

Неинвазивность методики, быстрая воспроизводимость, довольно высокие показатели чувствительности, возможность дополнения нативной КТ внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества и выполнения КТ-ангиографии без лишней транспортировки пациента, позволило нам поставить метод КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в качестве первого инструментального шага в диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения.

КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения

В основной группе, где из 44 пациентов с высокими показателями Б-димеров, по данным КТ органов брюшной полости поставлен правильный диагноз в 37 случаях, осталось 7 пациентов с клиническим и лабораторным подозрением на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий. Отсутствие яркой инструментальной КТ-симптоматики поражения кишечника, тем не менее, привело нас к необходимости дополнения нативной КТ - КТ-ангиографией.

Всем 7 пациентам выполнена КТ-ангиография, позволившая поставить диагноз острой окклюзии ВБА (6 больных) и НБА (1 пациент) во всех 7 случаях.

Как и в случае с изучением специфичности нативной КТ, мы выполняли КТ-ангиографию 18 пациентам, поступавших с клинико-лабораторным и инст-

24

рументальным (УЗИ, КТ) подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения. Во всех 18 случаях КТ-ангиография продемонстрировала четкую визуализацию и проходимость непарных висцеральных ветвей абдоминального отдела аорты, что позволило исключить ОНМзК у 18 пациентов.

Показатели диагностической эффективности КТ-ангиографии при ОНМзК продемонстрированы в таблице № 4.

Таблица № 4.

Диагностическая эффективность КТ при остром нарушении мезентериального кровообращения_

ОНМзК Диагностическая эффективность

Присутствует Отсутствует Бе <%) Эр (%) РУ (%) РУ (%)

Результат КТ-ангиографии 7 0 100 100 100 0

0 18

Выявление острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии окклюзии ВБА и НБА у всех пациентов после КТ-ангиографии привело к высоким (100%) показателям чувствительности и специфичности. Данный факт привел нас к мысли о необходимости включения КТ-ангиографии в диагностический алгоритм у пациентов с подозрением на ОНМзК в качестве второго инструментального шага.

Возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения.

Мы обладаем небольшим опытом (4 клинических наблюдения) использования ангиографии с последующим эндоваскулярным вмешательством на висцеральных артериях абдоминальной аорты у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

Результаты эндоваскулярных вмешательств в бассейне ВБА показаны в таблице № 5.

Таблица 5.

Результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения_

№ Сроки от начала заболевания Ьеу Эндоваскулярное вмешательство Лапаро-томия Резекция кишечника Исход заболевания

1 4 часа 18,9 Стентирование ВБА - - Выздоровление

2 24 часа 24,8 Реолитическая /аспирационная тромбэктомия Выздоровление

3 8 часов 15,9 Реолитическая тромбэктомия + + Выздоровление

4 9 часа 14,9 Аспирационная тромбэктомия + + Выздоровление

Все 4 пациента выжили после эндоваскулярных операций, при этом двоим из них удалось выполнить изолированное эндоваскулярное вмешательство (комбинированная — реолитическая и механическая - тромбэктомия из ВБА и стентирование критического стеноза ВБА), без лапаротомии и резекции кишечника. У третьего пациента реолитическая тромбэктомия была неэффективна, что потребовало выполнения лапаротомии из резекции тонкой и правой половины толстой кишки. Наконец, у последнего больного с острой окклюзией проксимального сегмента ВБА (ишемия всей тонкой и правой половины толстой кишки), реолитическая и аспирационная тромбэктомия позволила восстановить центральный кровоток по ВБА и ограничить объем некроза тонкой кишки до 20 сантиметров - пациенту выполнена резекция 50 см тощей кишки.

Таким образом, ранее установление верного диагноза - острой окклюзии ВБА — позволяет применять ангиографическую технику не только в качестве диагностической процедуры, но и самое главное, как лечебное вмешательство.

Основными определяющими показаниями к попытке эндоваскулярного лечебного вмешательства у пациентов с ОНМзК на наш взгляд являются:

1. Обзорная Ш-картина органов брюшной полости без очевидной патологической симптоматики: выраженный пневматоз тонкой и толстой кишки.

2. Отсутствие перитонеальной симптоматики.

3. КТ-картина острой окклюзии брыжеечной артерии без инструментальных признаков некротической деструкции: свободный газ в венах брыжейки и стенке кишечника, выраженное расширение петель тонкой кишки.

Микроциркуляция кишечника: инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности микроциркуляторного русла тонкой и толстой кишки.

Неудовлетворительные результаты лечения пациентов с ОНМзК в контрольной группе, в первую очередь связанные с высокой частотой прогресси-рования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде, побудил к поиску методов инструментальной оценки жизнеспособности тонкой и толстой кишки.

Наш выбор остановился на перфузионной методике - лазерной доппле-ровской флоуметрии. Инструментальные критерии жизнеспособного и нежизнеспособного кишечника мы изучали при помощи компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (исполнение 4), выполненного научно-производственным предприятием "Лазма".

С помощью данного аппарата одновременно и неинвазивно изучали три параметра микроциркуляторного русла кишечника: изменение перфузии ткани кровью, динамику изменения кислородной сатурации (оксигенации) крови (БОг) и общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла (Уг).

Канал ЛДФ предназначен для оценки и расчета параметров базального кровотока методом ЛДФ. Данный процесс происходит в два этапа. На первом этапе расчета базального кровотока рассчитывали средние показатели изменения перфузии в стенке кишечника: ПМ (показатель микроциркуляции), ст (среднее колебание перфузии относительно среднего значения) и Ку (коэффициент вариации, вычисляется по формуле Ку=а/ПМ* 100%).

С помощью программного обеспечения анализатора ЛАКК-02, в последующем проводили исследование и расчет амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока в стенке кишки методом вейвлет-анализа, с разложением

27

спектра кривой перфузии и получением данных о частоте и амплитуде эндоте-лиальных (Эн), миогенных (Мг), нейрогенных (Нг), дыхательных (Д) и сердечных (С) колебаний микроциркуляторного русла в стенке кишечника. Дополнительно анализировались нейрогенный (НТ) и миогенный (МТ) тонус, а также показатель шунтирования (ПШ) в стенке кишечника, по нижеуказанным формулам.

Спектрофотометрический канал предназначен для оценки в ткани относительно общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла, не учитывая скорость движения крови, а также для оценки среднего относительно уровня кислородной сатурации крови в микроциркуляторном русле. Обе эти оценки осуществляются с помощью метода абсорбционной спектроскопии све-торассеивающих и поглощающих свет сред, когда в ходе вычисления зарегистрированной оптической плотности ткани в красном и зеленом спектральных диапазонах длин волн оценивается объемное кровенаполнение ткани (параметр Уг) и среднее относительное насыщение кислородом крови микроциркуляции биоткани (параметр БОг).

Наконец, были изучены диагностические параметры взаимосвязи сатурации и перфузии при помощи индекса перфузионной сатурации кислорода в крови (8т), вычисляемый по формуле 8т=802/ПМ. Второй диагностический параметр — удельное потребление кислорода (и), вычисляемый при помощи следующей формулы и=100-80/Уг.

Таким образом, обобщая все вышеизложенные параметры микроциркуляции, расчет которых возможен благодаря лазерному анализатору ЛАКК-02 (исполнение 4) и прилагающемуся к нему программному обеспечению, были выделены следующие показатели в изучении микроциркуляции кишечника:

1. Показатель микроциркуляции (ПМ).

2. Среднее колебание перфузии относительно среднего значения (о).

3. Коэффициент вариации (Ку).

4. Объемное кровенаполнение ткани (Уг).

5. Среднее относительное насыщение кислородом (сатурация) крови микроциркуляции биоткани (параметр БОг).

6. Индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (Бш).

7. Параметр удельного потребления кислорода (и).

8. Частота эндотелиальных, миогенных, нейрогенных, дыхательных и сердечных колебаний.

9. Амплитуда эндотелиальных, миогенных, нейрогенных, дыхательных и сердечных колебаний.

10. Нейрогенный тонус (НТ).

11. Миогенный тонус (МТ).

12. Показатель шунтирования (ПШ).

Все эти показатели микроциркуляции были изучены в условиях нежизнеспособного и неизмененного кишечника с целью выявления критериев жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой/толстой кишки.

Состояние микроциркуляции жизнеспособной тонкой и толстой кишки

С целью оценки микроциркуляторного русла неизменного кишечника, мы изучали его во время плановых полостных операций у 52 пациентов. Спектр оперативных вмешательств был следующим: операции на толстой кишке (п=18), операции на желудке (п=13) и вмешательства на желчевыводящей системе (п=21).

Снятие показателей микроциркуляции в данной группе осуществляли ин-траоперационно, с противобрыжеечного края кишечника, в течение 5 минут (время необходимое для регистрации некоторых медленных и высокочастотных колебаний кровотока), при температуре 20-25 С°. Точками снятия ЛДФ-грамм со "здорового" кишечника служили: тощая кишка (40-50 см от связки Трейтца), подвздошная кишка (40-50 см от илеоцекального угла), слепая кишка и середина поперечно-ободочной кишки.

Состояние микроциркуляции нежизнеспособной тонкой и толстой кишки

Критерии нежизнеспособности тонкой и толстой кишки были изучены интраоперационно, путем снятия показателей со стенки нежизнеспособного кишечника. Объектом для исследования служили некротизированные участки тонкой и толстой кишки при ОНМзК (20 пациентов контрольной группы) и 29 больных со странгуляционной тонкокишечной непроходимости, осложненной некрозом тонкой кишки. Лазерную допплеровскую флоуметрию у этих пациентов также снимали интраоперационно и при тех же условиях, что и во время получения показателей микроциркуляции жизнеспособного кишечника.

Кривые перфузии, полученные с некротизированных участков тонкой и толстой кишки, характеризовались менее значимыми колебаниями в системе микроциркуляции, низкими амплитудами, отличались в большинстве своем монофазностью в основном за счет отсутствия значимых колебаний показателя а (среднее квадратичное отклонение показателя микроциркуляции).

Инструментальные показатели, полученные при помощи ЛДФ в различных точках кишечника, соотносили в дальнейшем с данными гистологического исследования резецированной тонкой и толстой кишки.

Таким образом, на основании изучения микроциркуляции некротизированных участков тонкой и толстой кишки, нами было получены основные инструментальные критерии и показатели нежизнеспособности различных участков кишечника. Наличие данных о состоянии микроциркуляции неизмененного и нежизнеспособного кишечника, позволило нам сравнить эти показатели с целью выявления достоверно отличающихся друг от друга критериев.

Инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой и толстой кишки

Показатели микроциркуляции тонкой и толстой кишки, как в условиях сохраненного магистрального брыжеечного кровообращения, так и при отсутствии такового, были подвергнуты сравнительному анализу (таблица 6 и 7).

Обобщая полученные данные, мы выделили шесть следующих критериев, на наш взгляд, являющихся основными в определении границ поражения кишечника при ОНМзК:

1. Показатель базального кровотока (ПМ).

2. Коэффициент вариации (Ку).

3. Индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (Бт)

4. Показатель максимальной амплитуды эндотелиапьных колебаний

(Аэ).

5. Показатель максимальной амплитуды нейрогенных колебаний (Ан).

6. Показатель максимальной амплитуды миогенных колебаний (Ам). Полученные инструментальные данные показателей жизнеспособности и

нежизнеспособности кишечника мы экстраполировали в клиническую практику с целью интраоперационного определения границ поражения кишечника, надеясь тем самьм снизить частоту прогрессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде и улучшить результаты лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

Таблица № б.

Показатели микроциркуляции неизменного и некротизированного кишечника

Тощая кишка Подвздошная кишка Слепая кишка Поперечно-ободочная кишка

Жизнеспособная Нежизнеспособная Жизнеспособная Нежизнеспособная Жизнеспособная Нежизнеспособная Жизнеспособная Нежизнеспособная

Перфузия ткани ПМ (п.е) 11,17*1,84 5,68*0,44» 23,64*331 3,45*0,42» 13,82*4,22 4,57*0,55» 10,8*3,64 438*0,44»

КУ (%) 35,43±10,48 18,59*5,41» 20,69±7,66 13,25*0,45* 36,88*836 13,18*138» 3238*4,41 10,8*2,83»

БОг (%) М±о(%) 68,42*3,44 74,58*4,82 56,84*632 62,48*5,42 70,45*4,83 6733*4,81 65,72*3,93 63,48*4,84

Уг (%) М±о (%) 25,64±2,79 20,22*1,74 16,88*3,48 21,88*3,47 ' 20,98*2,65 18,48*3,62 15,69*2,61 1832*1,97

вш (%/п.с) М±о 6,83*131 17,02*7,51» 2,88*0,62 7,28*1,63» 7,84*133 16,89*3,88» 5,74*139 8,18*1,03»

и(%) М±а 1,48*037 135*037 3,78*0,12 1,59*0,89 134*0,15 132*032 338*137 2,47*134

Таблица № 7.

Данные вейвлет-анализа неизменного и некротизированного кишечника

Тошая кишка Поавздошная кншка Слепая кишка Поперечно-ободочная кишка

Жизнеспо- Нежизнеспо- Жизнеспо- Нежизнеспо- Жизнеспо- Нежизнеспо- Жизнеспо- Нежизнеспо-

собная собная собная собная собная собная собная собная

А шах

Э 2,78*0,96 0,52*039» 3,94*1,61 0,49*036» 2,51*039 0,19*0,01» 0,81*0,01 0,51*0,02»

Нг 2,63*133 0,58*0,17» 2,06*0,58 0,43*031» 2,66*034 0.14*0,01» 1,48*0,03 0,63*0,17»

Мг 2,14*0,42 0,46*0,11» 1,22*0,61 031*0,16» 232*031 032*0,001» 1,92*0,06 0,42*0,14»

д 1,45*039 034*0,17» 0,99*0,64 033*031 1,43*0,15 0.19*0,02» 1,96*0,03 0,49*0,08»

с 0:53*037 0,22*0,06 0,64*0,23 0,46*036 0,65*0,01 0,16*0,01» 038*0,02 035*0,17

Кгп'ах

Э 0,016*0,005 0,012*0,004 0,011*0,001 0,017*0,003 0,015*0,004 0,011*0,0005» 0,016*0,004 • 0,011*0,006

Нг 0,047*0,051 0,034*0,011 0,031*0,014 0,023*0,006 0,026*0,003 0321*0,008 0,021*0,005 0,033*0,013

Мг 0,083*0,037 0,078*0,032 0,096*0,049 0.135*0,069 0,114*0,048 0,112*0,062 0,145*0,078 0,094*0,044

Д 0,215*0,014 0,279*0,101» 0,233*0,035 0311*0,015 0393*0,098 0,465*0,052» 0362*0,081 0,244*0,023

С 0,744*0395 0,725*0394 0.993*0,418 0,634*0,026» 0,809*0,341 0.791*0379 0,721*0,106 0,741*0,175

МТ 2,54*0,61 2,67*0,81 2,87*135 2,99*1,11 1,92*036 2,57*0,14 4,19*1,83 2,65*0,61

нт 2,52*037 233*0,55 3,52*0,71 2,01*131 1,51*0,05 3,51*0,05 2,12*035 2,51*0,73

отличия между группой неизменного и некротизированного кишечника достоверные (р<0,05).

Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника у пациентов основной группы.

Лазерная допплеровская флоуметрия при видеолапароскопическом исследовании

В основной группе эндоскопическая диагностика ОНМзК осуществлена у 32 (31,4%) из 102 пациентов.

В случае возникновения подозрений на ишемическое повреждение на фоне отсутствия явных эндоскопических признаков нежизнеспособности тонкой или толстой кишки, дополнительно устанавливали два 5 мм троакара в правой и левой подвздошных областях. Зажимом, введенным через один из троакаров, выполняли ревизию петель тонкой и толстой кишки. В случае выявления сомнительных на предмет адекватного кровоснабжения петель кишечника через второй троакар в брюшную полость вводили многожильный зонд флоуметра и снимали показатели микроциркуляции, прислонив его стенке кишечника.

После снятия ЛДФ-граммы, оценивали основные параметры кишечной микрогемодинамики: ПМ, Ку, Бш, Аэ, Ан и Ам. Инструментальные признаки, указывающие на нарушение кровообращения в стенке исследуемой кишки, диктовали необходимость в выполнении лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Результаты исследования диагностической эффективности ЛДФ при лапароскопическом исследовании представлены в таблице № 8.

Таблица № 8.

Диагностическая эффективность ЛДФ при лапароскопическом исследо-

ОНМзК Диагностическая эффективность

Присутствует Отсутствует Бе Яр РУ РУ

Результат ЛДФ при лапароскопии 30 6 94% 86% 83% 5%

2 37

Как видно из таблицы № 8, чувствительность комбинированного метода (видеолапароскопия в комбинации с ЛДФ) в определении нарушения кровообращения в стенке кишечника составила 94%.

Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке жизнеспособности и выборе объема резекции кишечника

В основной группе пациентов (п=102), резекция пораженного кишечника выполнена у 64 (62,7%) больных, метод ЛДФ в оценке жизнеспособности кишечника, а также для определения границ его резекции был применен у 61 (59,8%) пациента. Алгоритм действия у 61 больного с ОНМзК был следующим: после подтверждения диагноза ишемии или некроза кишечника (на основании клинической, лабораторной и инструментальной картины) всем пациентам выполнялась лапаротомия. В случае же когда ЛДФ-граммы показывали кривые перфузии и цифры нижней границы нормы или показатели нежизнеспособного кишечника зонах исследования кишечника, то вопрос решали в пользу дополнительной резекции кишечника до тех пор, пока основные параметра микроциркуляции тонкой или толстой кишки не приближались к нормальным величинам.

Последним этапом решалось либо формировать первичный межкишечный анастомоз или же оставлять обструктивно резецированную кишку до программированной релапаротомии. В случае:

1. общего тяжелого состояния больного,

2. нестабильности гемодинамики,

3. выраженной интоксикации,

4. субтотального некроза кишечника,

5. явлений распространенного перитонита,

6. тяжелой сопутствующей терапевтической патологии и т.п.

(сумма баллов APACHE II более 15 баллов), вопрос решали в пользу повторного оперативного вмешательства, несмотря на жизнеспособную по данным ЛДФ оставшуюся кишку. В дальнейшем, при стабилизации состояния пациента, выполняли программированную релапаротомию не ранее чем через 24

34

часа , ревизию оставшегося кишечника и зоны реконструкции ВБА с решением вопроса о формировании межкишечного анастомоза. В обязательном порядке снимали показатели микроциркуляции при помощи ДЦФ с оставшегося кишечника.

Изолированный, сегментарный характер некроза кишечника, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие перитонита или его ограниченный характер, отсутствие выраженного интоксикационного синдрома (сумма баллов APACHE II менее 15 баллов), позволяло в большинстве случаев сформировать первичный межкишечный анастомоз.

Чувствительность метода ЛДФ в интраоперационной оценке жизнеспособности кишечника у пациентов с ОНМзК составила 88,5%. Общая частота прогрессирования некроза кишечника в основной группе составила 11,6% против 48,6% в контрольной группе (р<0,001).

Данный факт способствовал включению метода лазерной допплеров-ской флоуметрии в разрабатываемый лечебно-диагностический алгоритм у больных с тромбозами или эмболиями брыжеечных артерий.

Роль экстракорпоральных методов детоксикации в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения

В основной группе различные методы экстракорпоральной детоксикации (ЭКМДТ) применены у 7 (10%).

Показанием к проведению продленной вено-венозной гемофильтрации (CVVHF) являлось наличие у пациентов стадии I — почечной дисфункции по шкале RIFLE (R- риск, I- дисфункция, F- недостаточность, L- несостоятельность, Е — терминальная почечная недостаточность), предложенной международной согласительной комиссией ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) в 2002 г.

Согласно классификации сепсиса ACCP/SCCM (1992), среди 7 пациентов сепсис был диагностирован у 3 (42,6%) больных, еще в 2 (28,6%) случаях имел место тяжелый сепсис, один (14,3%) больной оперирован на фоне септического

35

шока; наконец в последнем случае (14,3%) показанием к экстракорпоральной детоксикации явился реперфузионный синдром после изолированной эмболэк-томии из ВБА.

Продленная вено-венозная гемофильтрация (CVVHF) в качестве первого шага экстракорпоральной детоксикации начата в раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов. В остальных 3 случаях применена продленная вено-венозная гемодиафильтрация (CWHDF). Количество сеансов колебалось от 1 до 7 процедур.

Группой сравнения явилась случайная выборка 10 больных из оставшихся 60 пациентов с ОНМзК основной группы. Обе группы по возрасту, полу, показаниям к проведению экстракорпоральной детоксикации, тяжести исходного состояния (балльная оценка по интегральной шкале APACHE II), наличию клинически подтвержденного сепсиса, реперфузионного синдрома, частоте положительных посевов крови из периферического русла, объему и характеру перенесенного оперативного вмешательства были сопоставимы между собой.

В последующем, сравнив показатели между группой, получавшей в раннем послеоперационном периоде ЭКМДТ, и у пациентов, где данные методики не применялись, были получены следующие результаты (табл. 9).

Таблица № 9.

Сравнительный анализ динамики биохимических маркеров в исследуемой группе и в группе сравнения _

Группа Исследуемая группа Р*

Параметры сравнения (п=7)

(п=10) До ЭКМДТ После ЭКМДТ

(М±с) (М±а) (М±ст)

Лактат (ммоль/л) 2,07±0,99 2,27±0,95 1,55±0,73 0,03

Дефицит -6,91±7,06 -4,5±3,9 -0,2±3,7 <0,01

оснований (ммоль/л)

рН крови 7,27±0,11 7,33±0,06 7,41±0,06 0,95

Калий 4,32±0,97 6,1±1,4 4±0,8 0,12

(ммоль/л)

Мочевина 17,27±11,84 14,1±12,7 8,6±4,8 0,04

(ммоль/л)

Креатинин (мкмоль/л) 161±94,3 139,7±81,8 93,8±33,6 0,04

* - сравнение между группой сравнения и исследуемой группой после проведения ЭКМДТ

Сопоставляя основные результаты, нами не было получено достоверных различий ни в показателях ранней (30-ти дневной) послеоперационной летальности (57,1% против 60%, р=0,8), ни в 28-дневной выживаемости (11 против 4,5 суток, р=0,08), несмотря на более чем 2 раза большую выживаемость в основной группе, где применялись ЭКМДТ.

Применение ЭКМДТ является достаточно эффективной методикой в комплексном лечении пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения. Значимое, хотя и статистически недостоверное снижение общей выживаемости больных в основной группе, побудило нас включить экстракорпоральные методы детоксикации в лечебный алгоритм у больных с ОНМзК.

В итоге, окончательный вид разработанного лечебно-диагностического алгоритма при остром нарушении брыжеечного кровообращения представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Лечебно-диагностический алгоритм при остром нарушении мезентериального кровообращения

Диагностика, хирургическая тактика и результаты лечения острого нарушения мезентериального кровообращения в основной группе

В основной группе, состоящей из 102 пациентов с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий, на диагностическом и лечебном этапах был применен разработанный выше алгоритм.

Ближайшие результаты лечения пациентов основной группы

Итоговые результаты лечения пациентов с ОНМзК в основной группе представлены на рисунке 4.

70.0К

60,0% ■ 55,7% 57'8%

Рисунок 4.

Основные показатели хирургического лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения в основной группе

Несмотря на хорошие результаты применения ЛДФ в основной группе, частота выполнения программированных релапаротомий не снизилась по сравнению с контрольной группой: 46,3% против 47,1% (р=0,9). Данный факт был обусловлен выполнением повторных оперативных вмешательств, как своеобразный способ проверки результатов ЛДФ-исследований. Значительно возрос процент (55,7%) выполнения первичных межкишечных анастомозов во время исходной лапаротомии. Применение ЛДФ в оценке жизнеспособности пораженного кишечника привело к достоверному снижению частоты прогрессиро-

вания некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде в основной группе: 11,6% против 48,8% (р<0,001). Частота осложнений, в первую очередь инфекционных, снизилась с 63,4% в контрольной до 35,7% в основной группе (р=0,005).

В итоге, ранняя 30-дневная общая летальность в основной группе составила 57,8% (59 из 102 пациентов). Таким образом, ранняя летальность без заведомо эксплоративных вмешательств составила 38,6% (27 из 70 пациентов), что достоверно ниже (р=0,008), чем в контрольной группе, где смертность без экс-плораций была 65,9%.

Сопоставление основных результатов лечения в контрольной и основной группах представлены на рисунке 5.

Летальность с эксплорациями ■■ИНН 57,8% р=0,09

77,0%

Летальность без эксплораций ■В 38,6%

65,9% р=0,008

Послеоперационные

ЯШ 35,7%

осложнения ..................... .........63,4% р=0,005

- Прогрессирование некроза ШВ 11,6%

48,8% р<0,001

Релапаротомии р-0,9

46,3%

Первичный межкишечный анастомоз 30,8% р=0,007

0% 20% ■ Основная группа 40% 60% 80% Контрольная группа 100%

Рисунок 5.

Сравнительные основные результаты лечения острого нарушения брыжеечного кровообращения в двух группах

Основные преимущества разработанного лечебно-диагностического алгоритма достоверно положительно отразились на частоте формирования первичного межкишечного анастомоза, частоте прогрессирования некротического процесса кишечника в раннем послеоперационном периоде, что привело к достоверному снижению послеоперационных осложнений и летальности среди

оперированных пациентов (без учета эксплоративных вмешательств, где смертность заведомо составляет 100%).

Отдаленные результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения

Всего в общей группе пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, состоящей из 163 больных, выжило и выписано 57 (35,0%) пациентов.

В 1-2 сутки послеоперационного периода умерло 52 больных с тотальным некрозом кишечника после эксплоративных лапаротомий (20 пациентов из контрольной группы и 32 больных из основной группы). За госпитальный период наблюдения в контрольной и основной группах умерло еще по 27 пациентов.

Средние сроки наблюдения за оставшимися выжившими пациентами составили от 2 месяцев до 6 лет.

В отдаленном послеоперационном периоде прослежена судьба 42 из 57 выписанных пациентов (анкетирование по телефону, активный вызов в стационар), а умерло за указанный период наблюдения 15 больных.

Явления недостаточности питания (гипотрофия I и II степени) в отдаленном периоде и клиническая картина СКК имели место у 29 (69%) из 42 больных. Однако на качество жизни все эти симптомы, со слов пациентов, сильного влияния не оказывали.

Среди 15 умерших пациентов причины смерти распределились следующим образом: одна пациентка госпитализирована повторно спустя 2 месяца после обширной тонкокишечной резекции (длина оставшейся тощей кишки составила 70 см) с клинической картиной СКК, в связи с прогрессирующими явлениями полиорганной недостаточности, гипотрофией III (тяжелой) степени и умерла на фоне выраженных нарушений белкового обмена, истощения и водно-электролитных нарушений. Четверо больных умерли от острых сосудистых нарушений: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу через 8 и 13 месяцев после комбинированого оперативного вмешательства раз-

40

вилось у двух пациентов и еще в двух случаях причиной смерти стал острый инфаркт миокарда. У одного пациента через 3 года после изолированной тром-бэктомии из ВБА развилась повторная острая окклюзия этой же артерии и пациент умер в другом лечебном учреждении от тотальной гангрены тонкой кишки, ему была выполнена эксплоративная лапаротомия. Причину смерти у остальных 9 пациентов установить не удалось.

В одном случае (2,4% на 42 пациента) летальный исход был обусловлен явлениями тяжелой интестинальной недостаточности на фоне СКК после субтотальной резекции тонкой кишки, т.е. данный пациент должен быть основным претендентом на возможную хирургическую коррекцию кишечной недостаточности: либо выполнение каких-либо вариантов энтеропластик, либо направление такого больного в лечебные учреждения или научные институты, где возможно рассмотрение вопроса и выполнение трансплантации кишечника.

Выводы

1. Прогностически значимыми факторами риска развития летального исхода у пациентов с ОНМзК по данным многофакторного дисперсионного анализа являются: возраст пациентов от 75 до 90 лет, наличие сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни, выполнение обширной резекции кишечника, резекция тонкой кишки с правосторонней гемиколэктомией, оперативное лечение, тромбоз ВБА, выполнение релапаротомии в сроки от 12 до 24 часов, тотальный некроз тонкой и толстой кишки, нагноение послеоперационной раны, прогрессирование некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде и сроки от момента поступления в стационар до операции более 12 часов.

2. Лабораторная скрининг-диагностика ОНМзК при помощи Б-димеров является высокочувствительным, но низкоспецифическим методом раннего выявления острой тромботической и/или тромбоэмболической окклюзией: чувствительность методики колеблется от 92,3% до 95,7%, специфичность 28%.

3. Нативная компьютерная томография в плане установки диагноза острого нарушения брыжеечного кровообращения имеет 84,1% чувствительности и 91,7% специфичности.

4. КТ-ангиография обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике тромбозов и эмболий брыжеечных артерий.

5. Положительный тест на Э-димеры с последующим КТ (нативное или ангиография) исследованием достоверно сокращает сроки от момента поступления в стационар до оперативного лечения: с 41,7± 23,2 часа (медиана 13 часов) до 13,1±9,2 часов (медиана 6,5 часов) (р=0,009).

6. Стадия ишемии кишечника (по клиническим и инструментальным данным) при острой окклюзии ВБА является показанием для попытки изолированного эндоваскулярного вмешательства в виде различных вариантов тром-бэктомий - аспирационная, реолтическая или их сочетание.

7. Основными параметрами микроциркуляции в определении жизнеспособности кишечника с помощью лазерной допплеровской флоуметрии являются: показатель микроциркуляции, коэффициент вариации, индекс перфу-зионной сатурации кислорода в крови, показатель максимальной амплитуды эндотелиальных колебаний, показатель максимальной амплитуды нейрогенных колебаний, показатель максимальной амплитуды миогенных колебаний.

8. Интраоперационная инструментальная оценка жизнеспособности кишечника с помощью лазерной допплеровской флоуметрии позволяет снижать частоту прогрессирования гангрены кишечника в раннем послеоперационном периоде с 48,8% в контрольной группе до 11,6% в основной группе (р<0,001) и снижать частоту обширных резекций кишечника с 69,2% в контрольной группе до 36,9% в основной группе (р=0,002).

9. Чувствительность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке границ жизнеспособности кишечника по нашим данным составляет 88,5%, а чувствительность комбинированного метода (видеолапароскопия в комбинации с ЛДФ) в диагностике нарушения кровообращения в стенке кишечника составила 94%, специфичность - 63%.

10. Программированная релапаротомия, выполняемая в сроки до 24 часов от момента первичной лапаротомии сопровождаются наибольшей летальностью, в то время как релапаротомия, осуществленная через 24 часа имеет показатели смертности в два раза меньше: 100% против 48% (р<0,001)

11. Экстракорпоральные методы детоксикации (вено-венозная гемо- и гемодиафильтрация) не приводят к снижению летальности у пациентов с гангреной кишечника и абдоминальным сепсисом, однако приводят к увеличению выживаемости: 4,5 суток в основной группе против 11 суток в контрольной группе (р=0,08).

12. Комплексный подход к диагностике и лечению пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения с применением современных лабораторных, инструментальных и лечебных методик снижает частоту послеоперационных осложнений до 35,7% (р=0,005) и послеоперационной летальности до 38,6% (р=0,008).

13. Основной причиной смерти в отдаленном послеоперационном периоде являются острые сосудистые события в коронарном, каротидном и ме-зентериальном бассейнах; а у 2,4% пациентов, перенесших обширную кишечную резекцию, развивается синдром короткой кишки, являющийся непосредственной причиной смерти.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики острого нарушения брыжеечного кровообращения при клиническом и лабораторном подозрении необходимо выполнять анализ крови на О-димеры.

2. В случае клинического подозрения на ОНМзК и положительного теста на Э-димеры пациенту рекомендовано выполнение КТ органов брюшной полости.

3. Основными группами инструментальных признаков ОНМзК при КТ органов брюшной полости являются неспецифические (свободный газ в портальной венозной системе, наличие свободного газа в стенке тонкой или

43

толстой кишки, гиперденсивные включения в просвете и стенке кишечника, отек кишечной брыжейки, "гиперемия" брыжейки или усиление ее сосудистого рисунка, пневматоз толстой и тонкой кишки, отек кишечной стенки и паралитический илеус) и косвенные (свободная жидкости в брюшной полости, наличие инфарктов внутренних органов, атеросклеротическое поражение абдоминальной аорты и ее ветвей аневризма инфраренального отдела аорты).

4. Свободный газ в венах брыжейки кишечника или в стенке тонкой/толстой кишки (чувствительность 100%) и дилятация петель тонкой кишки более 4 см, по данным КТ органов брюшной полости, являются наиболее достоверными признаками обширного деструктивного поражения кишечника.

5. Наличие свободного газа в портальной венозной системе и стенке кишечника по данным КТ органов брюшной полости указывают на деструктивный процесс в органах брюшной полости и диктуют необходимость выполнения лапаротомии, без необходимости дополнительных инструментальных методов исследования.

6. КТ-признаками острой окклюзии брыжеечных артерий при КТ-ангиографии являются дефект контрастирования либо отсутствие контрастирования брыжеечной артерии.

7. В случае наличия оставшихся неспецифических и/или косвенных КТ-признаков ОНМзК в сочетании с высокими цифрами Б-димеров диктуют необходимость дополнения нативной КТ органов брюшной полости КТ-ангиографией брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей.

8. КТ-ангиография с учетом высоких показателей чувствительности и специфичности, меньшей инвазивностью может заменить стандартную ангиографию в качестве основного инструментального метода диагностики острой окклюзии брыжеечных артерий.

9. В стадии ишемии кишечника (по данным клиники и инструментальных методов исследования) может быть предпринята попытка изолированного эдоваскулярного вмешательства на ВБА.

10. Показаниями к изолированному эндоваскулярному вмешательству при острой окклюзии ВБА могут быть: обзорная Rt-картина органов брюшной полости без очевидной патологической симптоматики (выраженный пневматоз тонкой и толстой кишки), отсутствие перитонеальной симптоматики, КТ-картина без инструментальных признаков некротической деструкции (свободный газ в венах брыжейки и стенке кишечника, выраженное расширение петель тонкой кишки).

11. С целью интраоперационной оценки жизнеспособности кишечника необходимо применять инструментальный метод диагностики — лазерная доп-плеровская флоуметрия.

12. В случае сомнительной (в плане подозрения на ишемию) эндоскопической картины кишечника во время видеолапароскопии, исследование может дополняться лазерной допплеровской флоуметрией с целью оценки кровоснабжения кишечника.

13. Программированная релапаротомия для оценки жизнеспособности оставшегося кишечника и зоны реконструкции верхней брыжеечной артерии должна выполняться не ранее чем через сутки от момента первичной лапарото-мии.

14. Показаниями к программированной релапаротомии, несмотря на показатели жизнеспособности оставшегося или пораженного кишечника по данным ЛДФ, являляются: общее тяжелое состояние больного, нестабильность гемодинамики с инотропной поддержкой, выраженный интоксикационный синдром, субтотальный некроз кишечника, явления распространенного перитонита с водно-электролитными нарушениями, тяжелые сопутствующие терапевтические заболевания (сумма баллов APACHE II более 15 баллов). В остальных случаях возможно формирование первичного межкишечного анастомоза.

15. У пациентов с гангреной кишечника и абдоминальным сепсисом целесообразно применение методов экстракорпоральных методов детоксика-ции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прямиков А.Д. Диагностика и лечение острой окклюзии верхней брыжеечной артерии / Чадаев А.П., Лисин C.B., Прямиков А.Д. и др. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. — октябрь 2005 года. - С. 384.

2. Прямиков А.Д. Лечение острой окклюзии верхней брыжеечной артерии, осложненной распространенным перитонитом / Чадаев А.П., Лисин C.B., Прямиков А.Д. и др. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит", Барнаул. - Проблемы клинической медицины. Приложение. - 2007. - С. 175 - 176.

3. Прямиков А.Д. Острая окклюзия верхней брыжеечной артерии — состояние проблемы в многопрофильном стационаре / Лисин C.B., Прямиков А.Д., Дубровский A.B. и др. И Материалы 3 Международного хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России", Москва. — 21 - 24 февраля 2008 года. - С. 174.

4. Прямиков А.Д. Видеолапароскопия в диагностике острой окклюзии верхней брыжеечной артерии / Сажин A.B., Лисин C.B., Прямиков А.Д. и др. // Материалы 12 Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва. - 23 - 25 апреля 2008 года. - С. 354 - 355.

5. Прямиков А.Д. Послеоперационные осложнения у больных с острой окклюзией верхней брыжеечной артерии / Прямиков А.Д., Лисин C.B., Вахрамеев С. С. // Материалы I Дальневосточного ангиологического форума с международным участием, Хабаровск. — 28 — 29 мая 2008 года. - С. 98 - 99.

6. Прямиков А.Д. Результаты лечения острой окклюзии верхней брыжеечной артерии у больных с мультифокальным атеросклерозом / Прямиков А.Д., Лисин C.B., Вахрамеев С.С. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - Материалы 19 (XXIII) международной конференции "Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?", Краснодар, Ольгинка. - 16 - 18 июня 2008 года. - Том 15. - № 2 (приложение). - С. 264 - 265.

7. Прямиков А.Д. Абдоминальный сепсис у пациентов с острой окклюзией верхней брыжеечной артерии / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. //

46

Инфекции в хирургии. - Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ, Москва 27-28 ноября 2008 года. - 2008. - Том 6 (приложение 1). - С. 72.

8. Прямиков А.Д. Инфекционные осложнения в хирургии острой окклюзии верхней брыжеечной артерии / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др. // Материалы сборника научных работ объединенной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры общей хирургии педиатрического факультета "Современные достижения в общей хирургии", Москва. — 4 декабря 2008 года.-С. 215-217.

9. Прямиков А.Д. Лечение острой окклюзии верхней брыжеечной артерии - современный взгляд на проблему / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др. // Анналы хирургии. - 2009. - № 5. - С. 9 - 13.

10. Прямиков А.Д. Диагностика острой окклюзии верхней брыжеечной артерии / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др. // Хирургия. - 2009. -№ 10.-С. 56-60.

11. Прямиков А.Д. Программированные релапаротомии в лечении острой окклюзии верхней брыжеечной артерии / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д.и др. // Хирургия. - 2009. - № 12. - С. 34 - 37.

12. Прямиков А.Д. Эндоваскулярное лечение острой интестинальной ишемии у пациента с критическим стенозом верхней брыжеечной артерии и чревного ствола: клиническое наблюдение / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — Том 15. — № 4. - С. 136 -138.

13. Прямиков А.Д. Современные аспекты хирургического лечения острого нарушения мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др. // Материалы III Конгресса московских хирургов "Современная и специализированная хирургическая помощь", Москва. - 14-15 мая 2009 года. -С. 28-29.

14. Прямиков А.Д. Сочетанное поражение артериальных бассейнов у пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др. // Материалы 21 (XXV) международной кон-

47

ференции "Тактика лечения больных с мультифокальным атеросклерозом. Профилактика и лечение заболеваний вен", Самара. - 16 - 30 июня - 1 июля 2009 года. -Ангиология и сосудистая хирургия. - Том 15. - № 2 (приложение). - С. 386 - 387.

15. Прямиков А.Д. Первый опыт применения лазерной допплеровской флоуметрии в лечении пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др.// Анналы хирурги. - 2010. - № 2 - С. 71 - 73.

16. Прямиков А.Д. Микроциркуляция кишечника в норме и при остром нарушении мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — № 3. — С. 34 -38.

17. Прямиков А.Д. Б-димеры в диагностике тромбоза брыжеечных артерий / Прямиков А.Д., Хрипун А.И., Шурыгин С.Н. и др. // Анналы хирургии. -2010. -№ 4. -С. 20 -22.

18. Прямиков А.Д. Экстракорпоральные методы очищения крови в лечении реперфузионного синдрома при остром нарушении мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др. // Материалы VII Международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва. - 27 - 28 мая 2010 года. - С. 54 - 55.

19. Прямиков А.Д. Микроциркуляция тонкой и толстой кишки при остром нарушении мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д. и др. // Материалы 22 (XXVI) международной конференции "Нерешенные вопросы сосудистой хирургии", Москва. - 22 - 24 ноября 2010 года. -Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Том 16. — № 4 (приложение). - С. 375 -376.

20. Прямиков А.Д. Ранние послеоперационные осложнения в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения: новый подход к диагностике и лечению / Прямиков А.Д., Миронков А.Б., Махуова Г.Б. и др. // Вестник РГМУ. -2011. -№ 3. - С. 26-30.

21. Прямиков А.Д. Синдром короткой кишки и трансплантация кишечника (обзор литературы) / Прямиков А.Д, Миронков А.Б, Латонов В.В. и др. // Анналы хирургии. - 2011. -№ 3. - С. 12 -19.

22. Прямиков А.Д. Микроциркуляция тонкой и толстой кишки при тромбозе и тромбоэмболии брыжеечных артерий / Хрипун А.И, Шурыгин С.Н, Прямиков А.Д. и др. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 9. - С. 27 - 32.

23. Прямиков А.Д. Обширные резекции кишечника и синдром короткой кишки у пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения / Хрипун А.И, Шурыгин С.Н, Прямиков А.Д. и др. // Материалы IV Конгресса московских хирургов "Современная и специализированная хирургическая помощь", Москва. - 19-20 мая 2011 года. - С. 12.

24. Прямиков А.Д. Обширные резекции кишечника и синдром короткой кишки у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения / Хрипун А.И, Шурыгин С.Н, Прямиков А.Д. и др. // Хирургия им. Пирогова Н.И. -2012,-№2.-С. 14-18.

25. Прямиков А.Д. Компьютерная томография и КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения / Хрипун А.И, Шурыгин С.Н, Прямиков А.Д. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2012.-№2.-С. 53-58.

26. Прямиков А.Д. Роль заместительной почечной терапии в лечении абдоминального сепсиса у пациентов с гангреной кишечника / Прямиков А.Д, Хрипун А.Д, Тюрин И.Н. и др. // Анналы хирургии. - 2012. -№ 3. - С. 34 - 37.

27. Прямиков А.Д. Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника у пациентов с острым артериальным нарушением мезентериального кровообращения / Хрипун А.И, Прямиков А.Д, Шурыгин С.Н. и др. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 10. - С. 40 - 44.

28. Прямиков А.Д. Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника у пациентов с острым артериальным нарушением брыжеечного кровообращения / Прямиков А.Д, Миронков А.Б, Цветков P.C. и др. // Материалы VII Международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицин-

ской конференции студентов и молодых ученых. - Москва, 15 марта 2012 года. -С. 512-513.

29. Прямиков А.Д. Состояние микроциркуляции при остром артериальном нарушении мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Алимов А.Н. и др. // Материалы IV Всероссийской научно конференции с международным участием "Микроциркуляция в клинической практике", Москва 19-20 апреля 2012 года. - Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Том 18. — С. 76.

30. Прямиков А.Д. Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема ' резекции кишечника при остром артериальном нарушении мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Шурыгин С.Н. и др. // Материалы IV Всероссийской научно конференции с международным участием "Микроциркуляция в клинической практике", Москва 19-20 апреля 2012 года. - Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Том 18. - С. 87 - 88.

31. Прямиков А.Д. Диагностическая ценность различных лабораторных маркеров в диагностике острого артериального нарушения мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Миронков А.Б. и др. // Материалы 23 (XXVII) Международной конференции "Актуальные вопросы сосудистой хирургии", Санкт-Петербург, 29 июня - 1 июля 2012 года. - Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Том 18. — № 2/12 - С. 429.

32. Прямиков А.Д. Опыт использования компьютерной томографии и КТ-ангиографии в диагностике острого артериального нарушения брыжеечного кровообращения / Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Миронков А.Б. и др. // Материалы 23 (XXVII) Международной конференции "Актуальные вопросы сосудистой хирургии", Санкт-Петербург, 29 июня - 1 июля 2012 года. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Том 18. -№ 2/12. - С. 432.

33. Прямиков А.Д. Лабораторная диагностика острого артериального нарушения мезентериального кровообращения / Прямиков А.Д. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - Том 6. - № 1. - С. 43 - 47.

34. Прямиков А.Д. Эндоваскулярная тромбэктомия из верхней брыжеечной артерии / Прямиков А. Д., Хрипун А. И., Саликов А. В. и др.// Материалы 17

50

Ежегодной сессии НЦССХ им.Н.А. Бакулева РАМН и Всероссийской конференции молодых ученых, 19-21 мая 2013 года. - С. 146.

35. Прямиков А.Д. Современный подход к диагностике и лечению острого нарушения мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Саликов A.B., Прямиков А.Д. и др. // Сборник материалов 5 международной научно-практической конференции, посвященной "Духовному и врачебному наследию Святителя Луки - профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого". - б июня 2013 года. - С. 228-229.

36. Прямиков А.Д. Возможности эндоваскулярной хирургии в лечении острого артериального нарушения мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Саликов A.B., Прямиков А.Д. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2014. - Том 20. - № 2. - С. 68 - 77.

37. Прямиков А.Д. Современный подход к диагностике и лечению острого нарушения мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Саликов A.B., Прямиков А. Д. и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 6. - С. 36-42.

38. Прямиков А.Д. Возможности компьютерной томографии и КТ-ангиографии в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения (обзор литературы) / Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Миронков А.Б. и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2014. - Том 8. - №1. - С. 62 - 65.

39. Прямиков А.Д. Эндоваскулярная хирургия в лечении острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (обзор литературы) / Хрипун А.И., Миронков А.Б., Прямиков А.Д. и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. —

Подписано в печать 06.10.14. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 515. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

2014. - Том 8. - № 3. — С. 67 — 71.