Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С HELIСOBAСTER PYLORI

На правах рукописи OObVJO«*-- ßj,/

Никитина Людмила Владимировна

КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ

С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С HELICOBACTER PYLORI

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 з мая 2013

Курск - 2013

г

005060210

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Калуцкий Павел Вячеславович

Официальные оппоненты:

Юдина Светлана Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Земсков Андрей Михайлович — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой микробиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «/У» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ул. К. Маркса 3, г. Курск, 305041).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Хмелевская И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время патология органов пищеварения занимает ведущее место среди заболеваний внутренних органов у детей, являясь важной медицинской и социальной проблемой современности. Распространённость гастроэнтерологических заболеваний у детей составляет 55-80 на 1000 детей (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2002; Дарджания Н.В.,

2009). Частота выявления хеликобактериоза у детей, по данным ряда авторов, колеблется от 60 до 80% случаев (Левицкая Н.В., 2002; Александрова С.Л., 2007; Jagadish C.D., Nibedita P., 2007).

В настоящее время выбор схем лечения хронического гастродуоденита у детей хеликобактерной и неинфекционной этиологии достаточно большой (Щербаков П.Л., 1997; Глотова О.М., 2009). При этом внимание акцентировано на патогенетической направленности терапии, учёте сочетанной с основным заболеванием патологии, целесообразности коррекции соматического состояния больного, обязательности восстановительного лечения. Необходим систематический контроль над кислотообразованием, с учётом которого назначаются ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды (Корсунский А.А., 2002; Koh Н. et al., 2007; Гурова М.М., Хмелевская И.Г.,

2010).

Резистентные штаммы Н. pylori значительно труднее поддаются элиминации, что существенно снижает (до 50%) эффективность проводимого лечения и делает его экономически невыгодным (Галова Е.А., Сазанова Н.Е., 2010). С повышением резистентности бактерий связывают рост осложнений гастро-дуоденальной патологии и, следовательно, значительное увеличение затрат на лечение, что является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой, особенно важной в детском возрасте (Землянова М.А. и др., 2010).

Довольно часто на фоне проведения антихеликобактерной терапии у детей с хроническим гастродуоденитом возникают нарушения микробиоценоза кишечника, играющего важную роль в защите слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и поддержании гомеостаза организма. Применение эрадика-ционной терапии не только снижает кислотность и пептическую активность желудочного сока, но и уменьшает концентрацию белка в желудочной слизи, что требует включения препаратов, повышающих защитные свойства слизистого барьера желудка. С учётом имеющейся при заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта эндогенной интоксикации в комплексной терапии дополнительно используются дезинтоксикационные средства, антиоксиданты, витамины и иммунотропные препараты (Парменова Л.П., 2004; Александрова С.Л. и др., 2007).

В современной концепции патогенеза Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей большое внимание уделяется состоянию местного и системного иммунитета, определяющего в значительной мере противомикробную резистентность организма и течение репаративных процессов (Сапроненков П.М., 2003; Uemura N. et al., 2006). Анализ состояния системного иммунитета представляется актуапь-

ным не только для уточнения механизмов развития Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и для разработки критериев прогноза их течения. В патогенезе хронического гастродуоде-нита в настоящее время наименее изучены роль компонентов системы комплемента и цитокинов, не определена их диагностическая и прогностическая значимость при данной нозологии (Царегородцева Т.М., Серова Т.И., 2003; Гало-ва Б.А., Сазанова Н.Е., 2010).

Цель работы: установление особенностей нарушения компонентов системы комплемента, цитокинов и иммуноглобулинов у детей с хроническим га-стродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, и разработка эффективных способов фармакологической иммунокоррекции.

Задачи исследования.

1. Оценить уровень в крови про- (ИЛ-lß, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента (С3, С4), а также изучить состав кишечной микрофлоры у детей с хроническим Н. pylori-ассоциированным гастродуоденитом.

2. Определить особенности изменений показателей иммунного статуса у детей с хроническим гастродуоденитом при стандартной трёхкомпонентной фармакотерапии.

3. Изучить эффективность комплексной терапии с использованием аци-пола, гепона и ликопида в коррекции иммунных и микроэкологических нарушений при хроническом гастродуодените у детей.

4. Провести сравнительную оценку клинико-иммунологической эффективности комплексной терапии хронического гастродуоденита у детей с применением аципола, гепона и ликопида.

Научная новизна. Впервые выявлены изменения уровня основных про- и противовоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента и иммуноглобулинов классов А, М, G в крови у детей с хроническим Н. pylori-ассоциированным гастродуоденитом. Установлено, что обострение хронического гастродуоденита у детей сопровождается развитием дисбаланса исследованных показателей иммунного статуса и формированием дисбактериоза желудочно-кишечного тракта. Стандартная трёхкомпонентная фармакотерапия оказывает слабо выраженное влияние на состояние иммунной системы и микрофлоры кишечника. Впервые установлено, что включение в терапию аципола, гепона или ликопида оказывает выраженное корригирующее действие как на показатели системы комплемента, цитокинов и иммуноглобулинов, так и на структуру микробиоценоза кишечника. Впервые проведена сравнительная оценка клинико-иммунологической эффективности стандартного лечения хронического гастродуоденита и терапии с использованием аципола, гепона и ликопида.

Практическая значимость. Установлены корреляционные взаимосвязи между лабораторными, иммунологическими параметрами и клинической симптоматикой, позволяющие судить об эффективности проводимого лечения и прогнозировании исхода заболевания.

Предложены эффективные способы комплексной иммунореабилитации детей с хроническим гастродуоденитом с применением аципола, гепона и ли-копида. По клинико-иммунологической эффективности схемы фармакотерапии располагаются в следующем порядке по возрастанию эффекта: стандартная терапия стандартная терапия + аципол стандартная терапия + ликопид стандартная терапия + гепон.

Разработанные методы фармакологической коррекции иммунологических расстройств у детей с хроническим гастродуоденитом с включением в стандартную терапию аципола, гепона и ликопида используются в работе ОБУЗ «Детская областная клиническая больница» г. Курска, ОБУЗ «Курская детская городская поликлиника № 8» г. Курска.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей с хроническим Н. pylori-ассоциированным гастродуоденитом формируется дисбаланс про- (ИЛ-lß, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, С3-, С4 -компонентов системы комплемента, повышается уровень IgM и IgG, что неполно корригируется стандартной фармакотерапией.

2. Включение гепона, аципола и ликопида в комплексную фармакотерапию детей с хроническим Н. ру1ог1-ассоциированным гастродуоденитом приводит к коррекции нарушенных иммунных показателей, повышает клиническую эффективность стандартной терапии и корригирует нарушения микробиоценоза кишечника.

3. Клинико-иммунологическая эффективность комплексной фармакотерапии детей с хроническим гастродуоденитом в период обострения с использованием аципола, гепона и ликопида превышает таковую при стандартной терапии.

4. Определены лабораторные показатели (концентрация С3-компонента системы комплемента, IgM, IgG и ИЛ-Iß), позволяющие судить о течении и эффективности лечения обострения хронического гастродуоденита у детей.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Международном конгрессе «GASTRO 2009» (Лондон, 2009), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2010), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделением РАЕН, посвященной 76-летию КГМУ (Курск, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 - в изданиях, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России для публикации материалов диссертационных исследований, в которых содержится полный объём информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме

диссертации, лично проводилось обследование детей с обострением хронического гастродуоденита, забор материала, исследование показателей иммунитета иод руководством сертифицированных специалистов. Диссертантом выполнялся анализ и обобщение результатов, составление таблиц и графиков, написание статей и диссертации.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 179 отечественных и 32 иностранных источника, приложения.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Характеристика клинических наблюдений. Под постоянным наблюдением на базе ОБУЗ «Детская поликлиника № 8» г. Курска с 2007 по 2010 гг. находились 75 детей в возрасте 12-17 лет (13,3±0,7 года), из них 38 мальчиков и 37 девочек с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori (тип В), в стадии обострения. Группа контроля состояла из 18 клинически здоровых детей того же возраста.

Критериями включения в исследование были:

- возраст-дети 12-17 лет;

- верифицированный диагноз — хронический гастродуоденит в стадии обострения;

- анамнез заболевания до 3 лет;

- тяжесть состояния не выше средней степени;

- положительные результаты не менее 2 лабораторных тестов на инфекцию Н. pylori (уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки антралыюго отдела желудка, дыхательный Хелик-тест, ПЦР кала, микробиологическое исследование);

- переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов;

- письменное согласие родителей или официального опекуна на участие в проводимых исследованиях.

Критерии исключения:

- дети в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии;

- лица, ранее подвергнутые оперативному вмешательству по поводу заболевания ЖКТ;

- лица с предшествующей терапией хеликобактериоза с применением препаратов, входящих в исследуемую схему;

- приём ингибиторов протонной помпы менее чем за 2 недели до начала проведения исследования;

- отрицательные результаты тестов на инфекцию Н. pylori;

- несоблюдение схемы приёма препаратов;

- лица с сопутствующей соматической патологией в стадии обострения;

- лица с аллергической реакцией на проводимое лечение;

- дети родителей, отказавшихся от проводимого исследования.

Диагноз хронического гастродуоденита ставился на основании жалоб

больных, данных анамнеза, объективного обследования, лабораторно-инструментальных методов обследования (общего анализа крови, мочи, копро-логического, ультразвукового исследования органов желудочно-кишечного тракта, фиброгастродуоденоскопии). Оценка клинической эффективности проводимого лечения у детей с хроническим гастродуоденитом проводилась путём заполнения стандартизированного опросника для оценки жалоб у больных ки-слотозависимыми заболеваниями на 1, 4 и 7 сутки, апробированного в гастроэнтерологическом отделении ОДКБ, педиатрических отделениях ОБУЗ «Курская городская больница № 2», ОБУЗ «Курская городская больница № 3». На основании ответов пациентов на вопросы стандартизированного опросника на основе SF-36 рассчитывался клинический индекс, характеризующий субъективную оценку больным своего состояния.

Контроль эрадикации инфекции Н. pylori проводился через шесть недель после лечения с помощью дыхательного Хелик-теста.

Лабораторные методы исследования крови (общий анализ, анализ крови на сахар) проводились по общепринятым методикам до и после окончания лечения (на 1 и 8 сутки). При оценке гемограмм за основу брались физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях (Меньшиков В.В., 1987).

Все больные были разделены на четыре группы, стандартизированные по возрасту, полу, тяжести заболевания и проводимому лечению (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру проводимого лечення

Дети с хроническим гастродуоденитом № группы Метод лечения Количество детей Средний возраст, лет

1 Стандартная терапия 23 14,4±1,1

2 Стандартная терапия + аципол 17 14,2±1,0

3 Стандартная терапия + ликопид 18 14,7±1,2

4 Стандартная терапия + гепон 17 14,6±1,1

Здоровые дети 18 14,3±1,1

Всего 93 14,4±1,2

Первая группа больных включала 10 девочек и 13 мальчиков, которым проводили стандартную консервативную трёхкомпонентную терапию: омепра-зол (по 20 мг 2 раза в день 7 дней), кларитромицин (по 15 мг/кг 2 раза в день 7 дней) и амоксициллин (по 50 мг/кг 2 раза в день 7 дней).

Во вторую группу были включены 7 девочек и 10 мальчиков, которым дополнительно назначался аципол (по 1 капсуле внутрь 3 раза в день 7 дней).

В третьей группе (9 мальчиков и 9 девочек) дети получали дополнительно к стандартной схеме лечения ликопид (по 1 мг внутрь 1 раз в день 7 дней).

Детям четвёртой группы (9 мальчиков и 8 девочек) в дополнение к стандартной терапии назначали гепон (по 10 мг внутрь 1 раз в день утром за 1 час до еды 7 дней).

Все препараты назначали согласно рекомендациям, изложенным в инструкциях по их применению.

Иммунологические методы исследования. Забор крови производился натощак в первый день обращения и через 8 дней после начала терапии.

Содержание С3-, С4-компонентов комплемента, ИЛ-ip, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, иммуноглобулинов классов М, G, А в плазме крови определяли с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы, факторный анализ, кластерный анализ, критерий х2, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.Г., Генкин А.Р., 1973; Ла-кин Г.Ф., 1980). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Степень иммунных расстройств для иммунологических показателей рассчитывали по формуле (1) (Земсков A.M., Передерий В.Г., Земсков В.М., 1994):

Показатель конкретного больного

_:--1

Показатель, принятый за норму

х 100%. (1)

По всем показателям рассчитывали коэффициент диагностической ценности по формуле (2) (Земсков В.М., Земсков A.M., 1996):

2 (ct,2+ct22)

Kj = -, (2)

(М, - Мг)2

где G( а2 - средние квадратичные отклонения, М( и М2 - средние арифметические величины показателей.

С помощью коэффициента диагностической ценности определяли формулу расстройств иммунной системы путём выбора изо всех изученных параметров трёх ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы (Земсков A.M. и др., 1996; Земсков В.М. и др., 1996).

Рейтинговый алгоритм устанавливали по степени иммунных расстройств, для чего исследованные параметры иммунного статуса выстраивали в порядке снижающейся значимости отличий от заданных значений (Земсков A.M., Земсков В.М., Караулов A.B. с соавт., 2003). Степень изменения иммунологических показателей под влиянием фармакологических средств и физиотерапевтических факторов определялась по формуле (3) (Земсков A.M., Земсков В.М., Полякова С.Д., 1997):

% больных со 2-3 степенью расстройств показателей после лечения разработанными методами

% больных со 2-3 степенью расстройств показателей после базисного лечения

х 100%. (3)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клннико-иммунологическая эффективность стандартной терапии у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом. У больных в период обострения наблюдалось повышение количества лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитопения и эозинопения, при этом были повышены показатели лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса сдвига лейкоцитов (табл. 2).

Таблица 2

Гематологические показатели больных хроническим гастродуоденитом

(М±ш)

Здоровые дети Больные дети

Показатели Единицы измерения до лечения после стандартного лечения

1 2 3

Лейкоциты 10у/л 5,82±0,27 6,73±0,22*' 6,04±0,3*2

1 -в- палочко- % 4,2±0,12 4,41±0,11 4,13±0,1

ядерные ю7л 0,24±0,01 0,3±0,05 0,25±0,4

1 сегменто- % 52,0±3,7 60,9±2,5*' 54,1±2,8*2

X ядерные ю7л 3,03±0,14 4,1±0,2*' 3,27±0,2Г2

Лимфоциты % 33,1±2,8 30,1±2,5 31,2±1,9

ю7л 1,93±0,25 2,03±0,13 1,88±0,2

Эозинофилы % 4,2±0,2 3,17±0,12*' 3,9±0,2'2

109/л 0,24±0,02 0,21±0,02 0,24±0,02

Моноциты % 6,5±0,3 1,5±0,09*1 6,7±0,31"2

ю7л 0,38±0,02 0,1±0,0Г 0,4±0,03*2

ЛИИ — 1,28±0,11 1,88±0,14*1 1,39±0,12'2

ИСЛ - 1,53±0Д0 2,17±0,17*' 1,64±0,12'2

Примечание: в этой и последующих таблицах звёздочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (р<0,05); цифры рядом со звёздочкой — по отношению к показателям какой группы эти различия.

При первичном обращении детей с хроническим гастродуоденитом в плазме крови по сравнению со здоровыми детьми выявлено повышение уровня компонентов системы комплемента (С3 на 141,1%, а С4 на 200%), ИЛ-1р (на 55%), ИЛ-10 (на 26%), иммуноглобулинов классов МиО (на 44,0 и 82,0% соответственно) и снижение концентрации ИЛ-8 и ИЛ-4 (на 34,0 и 72,0% соответственно) (рис. 1).

Важным звеном в обеспечении защиты организма от бактериальной инвазии, регуляции клеточных и гуморальных эффектов иммунокомпетентных клеток является система комплемента (Лавренова Г.В. и др., 2003; Гуломов З.С. и др., 2004; Азнабаева Л.Ф. и др., 2007). Выявленная высокая концентрация С3- и Сд-компонентов комплемента свидетельствует об активации данного звена иммунитета у пациентов с хроническим гастродуоденитом. При этом у больных выявлены разнонаправленные изменения уровня противовоспалительных цито-кинов - повышение концентрации ИЛ-10 и снижение уровня ИЛ-4.

Рисунок I. Состояние показателей иммунного статуса у детей с хроническим гастродуоденитом до и после стандартной терапии.

Примечание: радиус окружности - значение показателей у здоровых детей (1 группа); —— — значения показателей у больных до лечения (2 группа);— — —- значения показателей у больных после стандартной терапии (3 группа); О - р<0,05 по отношению к 1 группе; С. р<0,05 между 2 и 3 группами.

Использование стандартной трёхкомпонентной фармакотерапии у детей с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения позволило снизить, но не до уровня нормы, концентрацию в плазме крови С3-компонента системы комплемента, повысить до контрольных значений уровень ИЛ-8 и частично корригировать концентрацию ИЛ-4.

При этом стандартная схема лечения не влияла на уровень иммуноглобулинов, С4-компонента системы комплемента, ИЛ-10 и ИЛ-1р.

Таким образом, у пациентов с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения выявлено повышение активности системы комплемента, уровня иммуноглобулинов и разнонаправленные изменения про- и противовоспалительных цитокинов, которые недостаточно полно корригируются стандартной трёхкомпонентной фармакотерапией.

С учётом роли микрофлоры в поддержании антиинфекционной резистентности организма нами была проведена оценка особенностей кишечного микробиоценоза на фоне проводимой стандартной терапии у детей с хроническим гастродуоденитом, результаты которой представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика кишечной микрофлоры детей с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения до и после проводимой стандартной _фармакотерапии (М±т)_

Микроорганизмы (lg м.т./г фекалий) Здоровые дети Больные дети

до лечения после стандартного лечения

1 2 3

Бифидобактерии 8,29±0,7 6,12±0,5*' 5,61±0,4*'

Лактобациллы 8,02±0,6 6,61±0,5*' 6,14±0,5*'

Кишечная палочка 24,1 ±4,3 18,1±1,Г' 26,5±1,9*2

Условно-патогенные микроорганизмы 0,43±0,04 0,65±0,04*' 1,16±0,09*''2

Энтерококки 0,24±0,01 0,42±0,03*' 0,38±0,02*1

Грибы рода Candida 0,11±0,01 0,46±0,03*' 0,87±0,05*1-2

Стрептококки 1,21±0,13 2,56±0,18*' 3,21±0,21'''2

В фазе обострения заболевания были выявлены нарушения микробиоценоза, характеризующиеся уменьшением количества представителей доминантной флоры и повышением численности условно-патогенных микроорганизмов, энтерококков, стрептококков, дрожжеподобных грибов. На фоне проводимой фармакотерапии выявленные изменения сохранялись и характеризовались более выраженным ростом условно-патогенной флоры, стрептококков, дрожжеподобных грибов. Избыточная пролиферация Candida albicans, которая расценивалась как кандидозный дисбактериоз, выявлялась у 16,6% детей до лечения, а после стандартной терапии — у 30% детей.

Полученные данные позволяют заключить, что у детей с хроническим гастродуоденитом в фазе обострения как до, так и после стандартной терапии страдает система антимикотической защиты, что приводит к наиболее частой форме избыточной пролиферации Candida albicans - кишечному кандидозу как разновидности сложного течения дисбактериоза. Сама кандидозная инфекция за счёт усугубления дисбиотических нарушений, изменений со стороны иммунной системы, микогенной сенсибилизации и интоксикации, нарушений по-

лостного и пристеночного пищеварения способна оказать негативное влияние на течение основного патологического процесса.

При оценке клинических показателей, таких как продолжительность болевого синдрома, отрыжки, тошноты, изжоги, изменения аппетита было установлено, что стандартная терапия у детей с хроническим гастродуоденитом купировала болевой синдром на 4,2±0,3 сутки, отрыжку на 3,5±0,6 сутки, тошноту - 3,6±0,4 сутки, изжогу - 2,2±0,2 сутки, а улучшала аппетит у детей на 9,5±0,9 сутки.

Всё это свидетельствует о необходимости поиска и клинической апробации дополнительных способов иммунореабилитации у детей с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения.

Клинико-лабораторная эффективность аципола, гепона и ли копила у детей с хроническим гастродуоденитом. Использование аципола в составе комплексной терапии позволило нормализовать содержание ИЛ-8, привело к снижению, но не до уровня нормы, концентрации в плазме крови С3-, С4-компонентов комплемента, иммуноглобулинов класса О и повышало уровень противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4 и ИЛ-10 по сравнению с исходными данными (табл. 4).

Таблица 4

Концентрация компонентов системы комплемента, цитокинов

и иммуноглобулинов в плазме крови у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне стандартного лечения, дополненного

Показатели Единицы измерения Здоровые дети Больные хроническим гастродуоденитом

до лечения СЛ + аципол

1 2 3

Сз-компонент комплемента мг/дл 63,8±1,9 153,5±10,3*' 126,1±11,Г1,2

С4-компонент комплемента мг/дл 9,3±1,2 39,5±2,3*' 27,5±3,7*1,2

1ВМ мг/дл 83,2±6,3 119,8±9,3*1 106,7±9,3*'

да мг/дл 759,6±41,1 1380,3±128,5*' 106,8±68,9*'-2

1ВА мг/дл 126,3±11,1 120,2±6,3 107,9±9,Г1'2

ИЛ-10 пг/мл 8,20±1,48 (г^огьо^*1 12,20±1,02*'

ИЛ-8 пг/мл 6,30±0,41 4,18±0,36*' 6,30±0,41*2

ИЛ-4 пг/мл 5,10±3,70 1,45±0ДЗМ 3,24±0,11*1'2

ИЛ-10 пг/мл 1,17±0,11 1,48±0,12*' 1,84±0,18*''2

По сравнению со стандартной терапией можно отметить, что достоверные отличия наблюдались только в отношении ИЛ-10, иммуноглобулинов классов М и в, а также С4-компонента комплемента. При этом содержание

С4-компонента комплемента, иммуноглобулинов классов МиО при включении в схему терапии аципола подвергались коррекции в большей степени, чем при стандартном лечении. Что же касается ИЛ-10, то дисбаланс, наоборот, увеличивался.

Проведённый анализ клинических данных у больных позволил установить, что применение аципола у детей с хроническим гастродуоденитом снижало продолжительность болевого синдрома до 2,1±0,3 суток и длительность тошноты до 1,6±0,2 суток.

Применение в терапии детей с хроническим гастродуоденитом ликопида позволило нормализовать в крови уровень ^М, ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИЛ-4, корригировать содержание С3- и С4-компонентов комплемента, ^ О, а также повысить концентрацию ИЛ-10 и снизить — ^ А (рис. 2).

Рисунок 2. Состояние показателей иммунного статуса у детей с хроническим гастродуоденитом до и после стандартной терапии, дополненной лико-пидом.

Примечание: радиус окружности - значение показателей у здоровых доноров (1 группа); 2 —----значения показателей у больных до лечения (2 группа); 3~ —--значения показателей у больных после стандартного лечения (3 группа); 4 ....... - значения показателей у больных после стандартной фармакотерапии, дополненной ликопидом (4 группа); 5 О - р<0,05 по отношению к 1 группе; 6 — с а- р<0,05 между 3 и 4 группами.

При сравнении со стандартным лечением выявлены достоверные отличия по всем исследованным показателям за исключением иммуноглобулинов класса А. При этом различия всех исследованных параметров, кроме ИЛ-10, были направлены в сторону нормализации их значений.

Использование ликопида позволило сократить продолжительность болевого синдрома до 2,0±0,3 суток, тошноты - до 1,5±0,2 суток, отрыжки — до 2,4±0,3 суток, а изжоги - до 1,7±0,2 суток. Сравнивая результаты при стандартной терапии можно отметить положительный эффект ликопида в отношении всех исследованных показателей за исключением изменения аппетита.

Применение гепона у детей с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения позволило нормализовать концентрацию в плазме крови ^О, ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИЛ-4, повысить уровень ИЛ-10 и снизить концентрацию С3-, С4-компонентов комплемента (рис. 3).

Рисунок 3. Состояние показателей иммунного статуса у детей с хроническим гастродуоденитом до и после стандартной фармакотерапии, дополненной гепоном.

Примечания: радиус окружности - значение показателей у здоровых доноров (1 группа); --значения показателей у больных до лечения (2 группа); — ---- значения показателей у больных после стандартного лечения (3 группа); ......... - значения показателей

у больных после стандартной фармакотерапии, дополненной гепоном (4 группа); О - р<0,05 по отношению к 1 группе; С_з> -р<0,05 между 3 и 4 группами.

Сопоставление полученных данных с результатами стандартной терапии показало, что у 6 из 9 изученных иммунологических показателей наблюдалась более выраженная коррекция их значений.

Использование гепона в составе комплексной терапии у детей с хроническим гастродуоденитом позволило сократить продолжительность болевого синдрома до 1,9±0,3 суток, тошноты - до 1,3±0,2 суток, отрыжки - 2,2±0,3 суток, а изжоги - до 1,7±0,2 суток. То есть эффективность гепона практически по всем исследованным клиническим параметрам превышала стандартное лечение.

Таким образом, использование дополнительно к стандартной терапии детей с хроническим гастродуоденитом аципола, гепона и ликопида позволило корригировать и нормализовать значительно большее количество показателей иммунного статуса, что свидетельствует о целесообразности использования этих препаратов в лечении данной группы больных.

Сравнительная клиническо-иммунологнческая эффективность использования аципола, ликопида и гепона в условиях обострения хронического гастродуоденита у детей. Для оценки иммунологической эффективности использования аципола, гепона и ликопида у детей с хроническим гастродуоденитом между собой и со стандартной терапией была установлена степень иммунных расстройств (СИР) для каждого из показателей, были определены рейтинговый алгоритм, формула расстройств иммунной системы (ФРИС) и формула мишеней иммунокоррекции (ФМИ) (табл. 5).

Таблица 5

Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей у детей

с хроническим гастродуоденитом на фоне проводимого лечения

Группы больных ФРИС ФМИ СИР

I II III

До лечения С4 з Сэ+з ИЛ-4"3 1 3 4

СЛ с4+3 С3+3 IgG+3 с3 ИЛ- ч ИЛ-8 1 3 3

СЛ + аципол С4+з с3+3 ИЛ-lß+2 С,' С/ IgG 1 4 2

СЛ + ли-копид с4 2 с3+2 ИЛ- 10+2 с/ с/ IgG — 3 —

СЛ + ге-пон С4 3 Сз+2 ИЛ-1 0+2 с/ ИЛ-4' С/ — 2 1

До лечения у пациентов с хроническим гастродуоденитом из 9 изученных иммунолабораторных показателей 4 имели III СИР и 3 показателя - II СИР.

При этом ФРИС у данной категории больных до лечения состояла из С4-, С3-компонентов комплемента и ИЛ-4.

После стандартной терапии у больных показателей с III и II СИР было по 3, а ФРИС состояла из С4-, С3-компонентов комплемента и IgG.

У детей с хроническим гастродуоденитом после стандартного лечения с ациполом показателей с III СИР оставалось 2, со II СИР - 4, а ФРИС состояла из С3-, С4-компонентов комплемента и ИЛ-lß.

После стандартной терапии и ликопида у больных показателей с III СИР . не было, тогда как со II СИР зарегистрировано 3 показателя, а ФРИС состояла из С4-, Сз-компонентов системы комплемента и ИЛ-10.

Применение гепона позволило снизить количество показателей с III СИР до 1, со II СИР до 2, а ФРИС состояла из С4-, С3-компонентов системы комплемента и ИЛ-10, как и у пациентов, получавших ликопид.

Таким образом, максимальным иммунокорригирующим эффектом обладают схемы иммунокоррекции, включающие гепон или ликопид, несколько меньшей эффективностью — схема с использованием аципола, оказавшаяся тем не менее эффективнее стандартной терапии.

При анализе ФРИС до проводимого лечения и ФМИ для каждого из способов иммунокоррекции выявлено совпадение по трём показателям при использовании гепона, по двум показателям — для стандартного лечения в сочетании с ациполом и ликопидом и по одному — при использовании стандартной трёхкомпонентой схемы фармакотерапии. При этом, анализируя ФРИС после проводимого лечения, можно заметить, что наиболее эффективной является схема иммунореабилитации больных с использованием гепона.

Оценивая длительность проявления симптомов у детей с хроническим гастродуоденитом при использованных схемах лечения, можно отметить, что применение аципола ускоряет купирование болевого синдрома и тошноты, тогда как использование ликопида и гепона также сокращает и длительность проявления отрыжки и изжоги (табл. 6).

Достоверных различий между группами детей, получавших гепон и ликопид, по субъективным клиническим критериям получено не было.

Таблица 6

Клиническая эффективность использования аципола, ликопида и гепона

у детей с хроническим гастродуоденитом (сутки)

Показатели Больные хроническим гастродуоденитом

до лечения СЛ + аципол СЛ + ликопид СЛ + гепон

1 2 3 4

Болевой синдром 4,2±0,3 2,1±0,3*' 2,0±0,3'' 1,9±0,3*'

Отрыжка 3,5±0,6 3,1±0,4 2,4±0,3*''2 2,2±0,3*1,2

Тошнота 3,6±0,4 1,6±0,2*' 1^0,2*' 1,3±0,2*]

Изжога 2,2±0,2 1,7±0,2 \,1±о>Х] 1,7±0,2М

Изменения аппетита 9,5±0,9 9,5±3,5 9,4±3,3 9,3±3,1

При анализе иммунокорригирующих эффектов использованных схем лечения выявлено, что наиболее эффективной была схема терапии, включавшая гепон, так как сумма баллов коррекции для неё составила 375 (табл. 7). Для ли-

копида данный показатель оказался несколько меньшим — 225, тогда как для сочетания стандартной терапии с ациполом сумма балов оказалась минималь- ; ной -101.

Таблица 7

Степень коррекции показателей иммунитета у детей с хроническим

гастродуоденитом под влиянием различных схем лечения

Показатели % больных со СЛ, имеющих И-Ш СИР % больных со СЛ + аципол, имеющих II-III СИР Показатель коррекции % больных со СЛ + ликопид, имеющих II-III СИР Показатель коррекции % больных со СЛ + гепон, имеющих II-III СИР Показатель коррекции

Сз-компонент комплемента 95,7 94,1 2 55,6 42 82,4 12

С4-компонент комплемента 91,3 94,1 -3 61,1 33 88,2 6

IgM 52,2 23,5 55 16,7 68 5,9 75

IgG 87,0 47,1 46 27,8 68 11,8 75

ИЛ-4 47,8 35,3 26 ] 1,1 77 11,8 67

ИЛ-8 13,0 11,8 9 16,7 -28 5,9 50

ИЛ-10 26,1 39,1 -50 44,4 -70 35,3 10

ИЛ-Iß 34,8 29,4 16 22,2 36 5,9 80

Сумма показателей коррекции 101 225 375

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать заключение о недостаточной иммунологической эффективности стандартного лечения и о различном корригирующем эффекте исследованных схем иммуно-коррекции, причём самыми фармакологически активными оказались гепон и ликопид.

Оценка клинической эффективности использованных схем фармакологической иммунокоррекции у детей с хроническим гастродуоденитом выявила, что у детей, получавших стандартное лечение, клинический индекс снижался лишь к 7 суткам, тогда как при использовании аципола или ликопида уже на 4 сутки отмечалось достоверное снижение клинического индекса до 79,0±1,8 и 78,8±1,7 балла соответственно (табл. 8).

Достоверно в большей степени данный показатель снижался у детей с хроническим гастродуоденитом, дополнительно к стандартному лечению получавших гепон, так как у них достоверно раньше и более выраженно снижалась сумма баллов по опроснику.

Таблица 8

Клиническая эффективность различных схем фармакотерапии у детей __с. хроническим гастродуоденитом (М±т) _

Показатели СЛ СЛ + аци-пол СЛ + ли-копид СЛ + гепон

1 2 3 4

Клинический индекс, 1 сутки, баллы 96,2±2,0 98,6±2,1 98,8±2,0 102,7±3,2

Клинический индекс, 4 сутки, баллы 91,1±2,0 79,0±1,8*1 78,8±1,7*' 69,9±2,0*'"3

Клинический индекс, 7 сутки, баллы 75,6±2,2 65,5±1,8*1 66,2±1,8*' 59,5±1,9*13

Тест на Н.ру1оп положительный, абс. / % 8 / 34,8 5 / 29,4 5/27,8 1 / 5,9*ьз

Кроме этого, если после стандартной терапии Хелик-тест оставался положительным у 34,8% детей, то после использования аципола он отмечался у 29,4% пациентов, ликопида — у 27,8%, гепона — у 5,9% детей.

Применение аципола позволило уменьшить явления дисбактериоза, о чём свидетельствовало повышение представительства бифидобактерий.

Приём ликопида оказывал более выраженное положительное влияние на микрофлору кишечника, в результате чего у детей, получавших данный препарат, увеличивалось представительство лактобацилл, кишечной палочки и снижалось количество условно-патогенных микроорганизмов, стрептококков и грибов.

Максимальной эффективностью в отношении представителей микрофлоры кишечника у детей обладал гепон, поскольку он оказывал корригирующее и нормализующее влияние на них.

Использование большого количества показателей для оценки состояния больных с хроническим гастродуоденитом в условиях клиники не оправдано. Поэтому была проведена редукция числа переменных, которые необходимо определять для оценки динамики течения заболевания и эффективности проводимого лечения. С этой целью было применено два метода: факторный анализ и метод построения корреляционных матриц по коэффициенту корреляции Спирмена.

При составлении матрицы множественных корреляций между изменениями клинических и иммунных показателей были установлены достоверные взаимосвязи (табл. 9).

Наиболее тесные взаимосвязи были получены между уровнем С3-компонента системы комплемента, сроками купирования болевого синдрома, проявлениями диспепсии и динамикой клинического индекса.

Несколько меньшее количество достоверных взаимосвязей с клиническими показателями наблюдалось по уровню иммуноглобулинов классов М, в и ИЛ-1 р.

Таблица 9

Матрица множественных корреляций Спирмена между иммунологическими и клиническими показателями у детей с хроническим __гастродуоденитом (р<0,05)___

Показатели Боль Диспепсия Клинический индекс

С3-компонент комплемента 0,91 0,90 0,93

С4-компонент комплемента 0,86 0,88 0,90

IgM 0,85 0,89 0,88

IgG 0,85 0,91 0,89

ил-ip 0,95 0,92 0,86

ИЛ-8 -0,54 -0,60 -0,57

ИЛ-4 -0,87 -0,90 -0,85

ИЛ-10 0,40 0,27 0,31

Таким образом, использование корреляционного анализа и сопоставление его результатов с данными факторного анализа выявило у больных хроническим гастродуоденитом показатели иммунного статуса, целесообразные для определения в практическом здравоохранении для оценки выраженности нарушений иммунного статуса и эффективности проводимого лечения: концентрация в плазме крови С3-компонента системы комплемента, IgM, IgG и ИЛ-ip.

ВЫВОДЫ

1. Обострение хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастро-дуоденита у детей характеризуется развитием иммунного дисбаланса, проявляющегося повышением в крови уровня ИЛ-ip, ИЛ-10, С3-, С4-компонентов системы комплемента, иммуноглобулинов классов М, G и снижением концентрации ИЛ-8 и ИЛ-4. При этом в составе микробиоценоза кишечника уменьшается представительство доминантной микрофлоры кишечника и повышается численность условно-патогенных микроорганизмов и грибов рода Candida.

2. Использование стандартной трёхкомпонентной фармакотерапии у детей с хроническим гастродуоденитом нормализует уровень ИЛ-8, частично корригирует концентрацию С3-компонента комплемента и ИЛ-4, снижает выраженность клинических проявлений заболевания и корригирует содержание кишечной палочки в микробиоценозе кишечника. Полная эрадикация Helicobacter pylori отмечается в 65,2% случаев.

3. Сочетание стандартной терапии и аципола нормализует содержание в крови ИЛ-8, корригирует концентрацию С3-, С4-компонетов комплемента, IgG, ИЛ-4, более эффективно снижает длительность болевого синдрома (в 2 раза) и тошноты (в 3 раза). Применение аципола уменьшает выраженность дис-бактериоза и приводит к полной эрадикации Helicobacter pylori у 70,6% детей.

4. Использование комбинации трёхкомпонентной фармакотерапии и ли-копида нормализует уровень IgM, ИЛ-ip, ИЛ-8, ИЛ-4, корригирует концентрацию IgG, С3-, С4-компонентов комплемента, эффективно сокращает продолжительность болевого синдрома, тошноты, изжоги и отрыжки. При этом норма-

лизуется представительство всех исследуемых домииаитных микроорганизмов кишечной микрофлоры, снижается количество условно-патогенных микроорганизмов, стрептококков и грибов рода Candida. Частота полной эрадикации Helicobacter pylori составляет 72,2%.

5. Применение гепона в комплексе со стандартной терапией нормализует уровень про- и противовоспалительных цитокинов и иммуноглобулинов, обладает максимальной эффективностью в отношении продолжительности болевого синдрома, тошноты, изжоги, отрыжки, представителей микрофлоры кишечника, оказывая на них корригирующее и нормализующее действие. Полная эради-кация Helicobacter pylori наблюдается в 94,1% случаев.

6. По клинико-иммунологической эффективности схемы фармакологической иммунокоррекции детей с хроническим гастродуоденитом располагаются в следующем порядке по возрастанию: стандартная терапия —> стандартная терапия + аципол —> стандартная терапия + ликопид —> стандартная терапия + ге-пон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки динамики течения хронического гастродуоденита у детей и прогнозирования его исхода в дополнение к стандартным методикам диагностики рекомендуется определение в' крови концентрации Сз-компонента системы комплемента, IgM, IgG и ИЛ-lß.

2. В комплексном лечении детей с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения рекомендуется использовать совместно со стандартной терапией ликопид (по 1 мг внутрь 1 раз в день 7 дней) или гепон (по 10 мг внутрь 1 раз в день утром за 1 час до еды 7 дней).

3. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о способах коррекции нарушений иммунного статуса у детей с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения с использованием гепона и ликопида.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никитина, Л.В. Физиотерапия хронического гастродуоденита у детей / Л.В. Никитина // Тезисы докладов 72-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН. - Курск, 2007. — Т. 3,-С. 6-8.

2. Никитина, Л.В. The efficacy of triple therapy treatment with lactobacillus-containing probiotic in eradication H. pylori in children with gastroduodenitis / Л.В. Никитина, M.M. Гурова // Gut an International Journal of Gastroenterology and Hepatology. Endoscopy. - 2009. - Suppl. 1. - A143.

3. Никитина, Л.В. Комплексная фармакотерапия Нр-ассоциированных заболеваний ЖКТ у детей / Л.В. Никитина // 74-я итоговая научная конференция сотрудников КГМУ, научной сессии Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН. Курск, 3-4 февраля 2009 г. - Курск, 2009. -С. 332.

4. Гурова, М.М. Состояние микроэлементарного и иммунного гомео-стаза детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, JI.B. Никитина // Российский аллергологический журнал. - 2010. - № 5. - С. 83-84.

5. Никитина, Л.В. Клиническое значение неинвазивных методов диагностики пилорического хеликобактериоза у детей / Л.В. Никитина // Материалы 4-й международной конференции молодых учёных-медиков. - Курск, 2010. -Т. 2.-С. 330-333.

6. Эффективность применения пробиотика (аципол) в комплексной терапии хронического гастродуоденита, ассоциированного с Н. pylori у детей / Л.В. Никитина П.В. Калуцкий, А.И. Лазарев, A.B. Беседин // International Journal on Immunorehabilitation. - 2010. — Т. 12, № 2. - С. 220.

7. Гурова, М.М. Особенности состояния желудочно-кишечного тракта и микрофлоры кишечника у детей с избытком массы тела и ожирении-ем / М.М. Гурова, Л.В. Никитина // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. — № 1(33). - С. 213-214.

8. Жизневская, И.И. Качество жизни детей школьного возраста с хроническими гастродуоденитами / И.И. Жизневская, М.М. Гурова, А.Д. Богомазов, Л.В. Никитина // Психология здоровья и болезни: клинико-психологический подход. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. — Курск: КГМУ, 2011. — С. 108-110.

9. Комплексная фармакотерапия Helicobacter pylori-ассоциированиых заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей / Л.В. Никитина, П.В. Калуцкий, М.М. Гурова, А.И. Лазарев // Российский аллергологический журнал. - 2011. - № 4, вып. 1. - С. 258-259.

10. Никитина, Л.В. Иммуномодулирующая терапия хеликобактер-ассоциированного гастрита у детей / Л.В. Никитина // Материалы 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием: Молодёжная наука и современность. Курск, КГМУ, 19-20 апреля 2011 г.-Курск, 2011.-4.2.-С. 80-81.

11. Никитина, Л.В. Клинико-иммунологическая эффективность ге-пона у детей с хроническим гастродуоденитом / Л.В. Никитина // Врач-аспираит. - 2011. - № 3.4 (46). - С. 598-602.

12. Никитина, Л.В. Опыт применения иммуномодулятора гепон в комплексном лечении хронического гастродуоденита у детей / Л.В. Никитина // Университетская наука: взгляд в будущее. Материалы итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделением РАЕН, посвящённой 76-летию КГМУ. Курск, КГМУ, 2-3 февраля 2011 г.-Курск, 2011.-Т. 2.-С. 166-169.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИЛ-10 - интерлейкин-10

ИЛ- Iß — интерлейкин-1

ИЛ-4 — интерлейкин-4

ИЛ-8 — интерлейкин-8

С3 — компонент комплемента С3

С4 - компонент комплемента С4

СИР — степень иммунных расстройств

СЛ - стандартное лечение

ФМИ — формула мишеней иммунокоррекции

ФНО — фактор некроза опухоли

ФРИС — формула расстройств иммунной системы

Н. pylori — Helicobacter pylori

lg — иммуноглобулины

Лицензия ЛР №> 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 06.03.2013 г. Подписано в печать 12.03.2013 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 237 "А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.