Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологические особенности диагностики хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно и изолированно

На правах рукописи

Каримова Лариса Николаевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ СОЧЕТАННО И ИЗОЛИРОВАННО

14.00.05- внутренние болезни 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород - 2009

003469498

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого и в областной клинической больнице г. Ульяновска

Научные руководители: доктор медицинских наук

Арямкина Ольга Леонидовна доктор медицинских наук, профессор

Тарарак Татьяна Яковлевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жмайлова Светлана Викторовна доктор медицинских наук, профессор Хмельницкая Наталья Михайловна Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская

государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Росздрава РФ

Защита диссертации состоится "03 " июня 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и на сайте университета http://www.novsu.ru

Автореферат разослан 30 апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. КОПИНА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Открытие Helicobacter pylori (Hp) и определение его роли в гастродуоденальной патологии в 80-х годах XX века относится к числу наиболее значимых достижений медицины. Хеликобактериоз относится к «новым» инфекциям (Покровский В.И. и др., 2007; Лобзин Ю.В. и др., 2007; NIH consensus ..., 1999), он характеризуется как « ... медленная «терапевтическая» инфекция, поражающая органы-мишени - желудок и двенадцатиперстную кишку....» (Фадеенко Г.Д., 2006). Hp-инфекция широко распространена во всем мире - выявляется более чем у 60% населения земного шара, частота инфицирования ей увеличивается с возрастом (Пиманов С.И., 2000; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Лазебник Л.Б. и др., 2007; Graham K.S. et al., 2002).

Определена группа Нр-ассоциированных заболеваний, среди которых хронический гастрит диагностируется у каждого второго, язвенная болезнь - у каждого десятого человека трудоспособного возраста (Шептулин А.А. и др., 2004; Баранская Е.К., 2006; Blaser M.J., 1996, 1997, 1998; Wenzel R. et al., 1998). Хеликобактериоз является основной этиологией всех случаев хронического гастрита и гастродуоденита (Ивашкин В.Т., Баранская Т.Л., 2008). Все это определяет актуальность изучения аспектов клиники и патоморфологии Нр-ассоциирсванной гастродуоденальной патологии, особенно протекающей сочетанно.

К одной из нередко встречаемой сочетанной патологии в клинике относится атопический дерматит, при котором до трети случаев выявляется хронический Нр-ассоциированный гастрит (Ахметов И.И., 2002; Соколова Т.В. и др., 2004; Александрова С. Л., 2007). В этой связи изучение клинических и морфологических особенностей Нр-ассоциированной патологии, протекающей сочетанно с атопическим дерматитом актуально. Имеющиеся в литературе немногочисленные сведения не отражают в полной мере частоту и структуру данных сочетанных хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, особенностей их клинической картины и морфологических изменений слизистых оболочек гастродуоденальной зоны. Выявление структурно-функциональных взаимосвязей между патологией гастродуоденальной зоны и выраженностью аллергодерматоза позволит расширить стандарт диагностиче-

ских мероприятий при данных сочетанных состояниях и оптимизировать тактику ведения и лечения больного.

Учитывая выше изложенное, определены цель и задачи исследования. Цель исследования. Установить клинико-морфологические особенности диагностики хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом и изолированно.

Задачи исследования

1. Определить структуру хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом.

2. Оценить клинические проявления хеликобактер-ассоциированных хронических гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом и изолированно с учетом степени хеликобактериоза.

3. Изучить особенности гистологических и морфометрических изменений в слизистых оболочках гастродуоденальной зоны при сочетанном и изолированном хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях.

4. Уточнить особенности качественного и количественного состава воспалительной инфильтрации слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических гастродуоденальных заболеваниях, протекающих сочетанно и изолированно, с учетом степени хеликобактериоза.

5. Выявить взаимосвязи клинико-морфологических параметров при сочетанном течении хеликобактер-ассоциированных хронического гастрита и гастродуо-денита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В ходе проведенных исследований изучены особенности клинических проявлений и патоморфологических изменений хеликобактер-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающих изолированно и сочетанно с атопическим дерматитом. Показано, что структура Нр-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом в течение 7-13 лет, в 2/3 случаев представлена хроническим гастродуоденитом (82,6%) и в 1/3 - хроническим гастритом (17,4%).

Показано, что по клинико-морфологическим параметрам хеликобактер-ассоциированный хронический гастрит, протекающий как сочетанно с атопическим дерматитом, так и изолированно является поверхностным неатрофическим при равном соотношении слабой (52,4%) и средней (47,6%) степеней обсеме-

ненности Нр. Установлены признаки глубокого атрофического гастрита и дуоденита при равном соотношении преимущественно средней (67,7%) и высокой (24,6%) степеней обсемененности Нр у больных с хеликобактер-ассоциированным хроническим гастродуоденитом сочетанного и изолированного вариантов течения, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризуемой высокой (50,0%) и средней (37,5%) степенями Нр-инфицирования.

К особенностям качественного и количественного состава воспалительного клеточного инфильтрата СОЖ и СОДПК при хеликобактериозе, протекающем сочетанно с атопическим дерматитом и изолированно относятся идентичный характер и состав. При сочетанном варианте течения хеликобактериоза в отличии от изолированного варианта в слизистой оболочке определяется повышенное содержание эозинофилов и сниженное - тучных клеток, коррелирующие с нарастанием степени обсемененности Нр.

Различием в клинических проявлениях Нр-ассоциированных хронического гастрита и гастродуоденита, протекающего сочетанно с атопическим дерматитом, при нарастании степени Нр-инфекции является более длительная абдоминальная симптоматика. Отмеченное одновременное обострение атонического дерматита и Нр-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний в 78,3% случаях, морфологическим подтверждением которого является усиление воспалительных реакций в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании проведенного комплексного исследования установлено, что частота хеликобактер-ассоциированных хронических гастрита и гастродуоденита, протекающих сочетанно с АД составляет 17,4% и 82,6%, а изолированно - 16,2% и 33,8% соответственно. У каждого второго (50,0%) больного изолированным вариантом течения хеликобактериоза с симптомами диспепсии диагностируется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите обоих вариантов течения характеризуются преимущественно поверхностными воспалительными не атрофическими изменениями. При хроническом гастродуодените наблюдается диффузная глубокая воспалительная инфильтрация, а также умеренная атрофия СОЖ и СОДПК, кишечная метаплазия СОЖ, желудочная метаплазия СОДПК. Морфологическими особенностями из-

менений слизистых оболочек гастродуоденальной зоны при Нр-ассо'циированной ЯБДПК являются на фоне выраженной воспалительной инфильтрации СОЖ (97,5%) наличие атрофии средней степени в теле (80%) и в антральном отделе (95%) и очагов кишечной метаплазии, локализованной преимущественно в антруме (90%).

' Морфологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны сопровождаются слабой (52,4%) и средней (47,6%) степенями обсемененно-сти Нр при хроническом гастрите, преимущественно средней (67,7%) и высокой (24,6%) - при хроническом гастродуодените, преимущественно высокой (50,0%) и средней (37,5%) - при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом степень обсемененности Нр коррелирует с качественными и количественными изменениями клеточных элементов воспаления.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Атонический дерматит, сочетанный с хеликобактер-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, не оказывает влияния на их клинические проявления. При хеликобактер-ассоциированных заболеваниях, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом, диагностируется в подавляющем большинстве случаев хронический гастродуоденит, реже - хронический гастрит.

2. Морфологические изменения у больных хроническим гастродуоденитом характеризуются более выраженными по сравнению с больными хроническим гастритом воспалительными, атрофическими изменениями и перестройкой слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, коррелирующими со степенью Нр-инфицирования.

3. Характер качественного и количественного состава воспалительного инфильтрата зависит от варианта течения хеликобактериоза.

4. Активизация Нр-инфекции способствует в подавляющем большинстве случаев возникновению одновременного обострения гастродуоденальной патологии и атопическогодерматита.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы и результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научной конференции, по-

священной 80-летию со дня рождения и 50-летию работы в СПб МАПО з.д.н., чл.-корр. РАМН проф. Хмельницкого O.K. (Санкт-Петербург, 2000); на научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2000); научно-практической конференции врачей Ульяновской области (2004); Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 4 статьи, 2 их них в журналах, рецензируемых ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения, результаты и выводы диссертации внедрены в работу патологоанатомических отделений ЛГ1У г. Ульяновска, в учебный процесс на медицинском факультете Ульяновского государственного университета - на кафедрах морфологии человека и факультетской терапии. Изданы практические рекомендации для врачей и студентов «Клиника и пато-морфология Нр-ассоциированных заболеваний в полиморбидности», утвержденные ученым советом Института медицины, экологии и физической культуры УлГУ, Министерством здравоохранения Ульяновской области.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 172 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающегося в себя 275 источников, в том числе 153 отечественных и 122 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 56 рисунками, в том числе 39 микрофотографиями.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Весь материал обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом выполнены все гистологические, морфометриче-ские методы исследования биоптатов слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, морфологические, цитологические и биохимические уреаз-ные тесты диагностики хеликобактериоза. Лично автором оценены клинические параметры у 146 пациентов, из которых 126 больных и 20 здоровых доноров

включены в диссертационное исследование.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование одобрено этическим комитетом Ульяновского государственного университета. Обследованы (за 2000-2007 годы) 126 человек с впервые верифицированным хелико-бактериозом, не получавших ранее эрадикационной и/или антисекреторной терапии и в течение 6,61±0,73 (95% ДИ 5,16-8,07) лет отмечающих симптомы диспепсии. У больных на основе стандартных клинических, эндоскопических и гистологических параметров (приказ МЗ РФ № 125 от 25.04.1998; Стандарты ... 2005) впервые диагностированы хеликобактер-ассоциированные: хронический гастродуоденит у 65 человек (44,5%); язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) у 40 человек (27,4%); хронический неатрофический гастрит (ХГ) у 21 человека (14,4%). Больные разделены на лиц с сочетанным с атопиче-ским дерматитом (п=46) и изолированным (п=80) вариантами течения хелико-бактериоза. Контрольная группа представлена 20 здоровыми донорами. Дизайн исследования включал в себя первичную диагностику Hp-инфекции, проведение ФГДС, гистологическую, планиметрическую и морфометрическую методики всем 146 лицам. Из исследования исключались больные атопическим дерматитом, получающие системные глюкокортикоиды и/или не имеющие гастроэнтерологической симптоматики, а также пациенты хроническим гастри-том/гастродуоденитом, получающие ранее эрадикационную и антисекреторную терапию. Больные 3-х групп и доноры сопоставимы по полу и возрасту. Их средний возраст составил 34,5±1,2 (95% ДИ 31,9-35,2) года, а соотношение мужчин к женщинам - 3,9:1. Наибольшее число обследованных больных и здоровых распределялись в возрастных группах 20-24 года, 25-29 лет согласно номенклатуре ВОЗ MONICA 2000.

Эндоскопические исследования - ФГДС проводили на аппаратах «Olympus» (Япония) типа XQ-10 под местной анестезией 5%-5,0 мл раствором новокаина, во время которых производили прицельную биопсию слизистых оболочек (СОЖ, СОДПК) тела и антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки для последующих гистологических исследований и диагностики хеликобактериоза.

Проводили первичную диагностику хеликобактериоза, используя: биохимический «урсазпый» тест с тест-системой «Геликобактер-тест» (НИИ ЭКФ, Санкт-Петербург); морфологический метод по шкале обсемененности Hp (Л.И. Аруин др., 1993; M.F. Dixon et al., 1996) биоптатов СОЖ и СОДПК; цитологический метод с подсчетом числа Hp в мазках-отпечатках, полученных из ан-трального отдела СОЖ; иммуногистохимическую диагностику Hp в 8,22% случаях с моноклональными AT к Hp (реагенты фирмы Dako, Дания), проведенную на кафедре патологической анатомии СПб ГПМА (зав. кафедрой д.м.н., проф. Р.А. Насыров, Санкт-Петербург). Данные биохимического «Геликобактер-теста» оценивали по изменению цвета диска с желтого на синий, свидетельствующего о наличии Hp, характеризуемую как высокая (+++), умеренная (++), слабая (+), сомнительная (±), отрицательная (-) степени. Для проведения морфологического и цитологического методов диагностики Hp-инфекции биоптаты СОЖ и СОДПК окрашивали по методу Гимзы, подсчет результатов производили на световом микроскопе «Ломо Микмед-1» (Россия) при увеличении х 630. Результаты им-муногистохимического исследования после обработки и нанесения монокло-нальных AT к Hp оценивали в световом микроскопе при увеличениях х 100, 200, 400.

Для проведения гистологических исследований биоптаты СОЖ и СОДПК фиксировали по методу Лили, подвергали стандартной проводке, готовили на микротоме «МС2» (Россия) 7-9 серийные срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином, азур-эозином и муцикармином и готовые препараты в 5 полях зрения, в 5 срезах каждого биоптата исследовали на световом микроскопе «Ломо Микмед-1» (Россия) при Ув. х 132, 200, 400 и 630. Во всех препаратах СОЖ и СОДПК: оценивали степень активности воспаления, стадии атрофии и метаплазии по визуально-аналоговой шкале M.F. Dixon et al. (1996); планиметрическим методом изучали качественный и количественный состав воспалительного инфильтрата 1 мм2 при помощи окулярной сетки Г.Г. Автандилова (1984), оценивая плотность клеток в абсолютных числах и в процентном соотношении, включая межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ), эозинофилы (МЭЭ) и

нейтрофилы (МЭН) (Аруин Л.И. и др., 1998); производили морфометрию (Ару-ин Л.И. и др., 1993; Автандилов Г.Г., 1984,1990).

Степень воспаления оценивалась плотностью лимфоплазмоцитарной и мак-рофагальной инфильтрации в собственной пластинке СО и эпителии. Преобладание нейтрофильного компонента инфильтрации - местного воспаления оценивали как обострение процесса. Преобладающую смешанно-клеточную лимфо-плазмоцитарную и макрофагальную инфильтрацию - воспаление иммунного характера оценивали как хронический процесс. Эозинофильный компонент воспаления относили к аллергическим и псевдоаллергическим реакциям.

Для изучения воспалительного инфильтрата в 1 мм2 СО определяли качественный состав, плотность воспалительного инфильтрата в слизистых оболочках и в подслизистых слоях. В поверхностных слоях и в строме СО органов производили подсчет плотности клеточной инфильтрации (в %) эозинофилов, плазматических клеток, лимфоцитов, лейкоцитов, макрофагов, тучных клеток, в эпителии СО - МЭЭ, МЭЛ и МЭН. Производили морфометрию, измеряя в мкм высоту эпителиального слоя, толщину железистого слоя, глубину желудочных ямок, толщину СО желудка, а также высоту и ширину ворсинок, глубину стромы, толщину СОДПК, производили расчет индекса ворсинок (ширина/высота).

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи программного пакета STATISTICA 6.0 for Windows с последующим анализом полученных материалов, включающую параметрические (t-критерий Фишера-Стьюдента) и непараметрические (критерий Манна-Уитни) с оценкой различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам, частотный (х2-квадрат 2x2) и корреляционный виды анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Хеликобактериоз впервые верифицирован у 126 обследованных, при этом положительный «Геликобактер-тест» был у всех больных изолированного течения и лишь в 78,3% случаев при сочетании с атопическим дерматитом. Известно, что диагностика Hp-инфекции по результатам уреазного теста не всегда возможна

(Корниенко Е.А. и др., 2008). Морфологическое и цитологическое подтверждение Нр-инфекции получено во всех 126 случаях. При сочетанном варианте течения хеликобактериоза диагностическая специфичность и диагностическая чувствительность биохимического уреазного метода соответствует 93 и 76,6%.

При сочетанном течении Нр-ассоциированных заболеваний установлено, что средняя, слабая, и высокая степени хеликобактериоза встречаются в 52,2, 32,6, и 15,2% случаев. При изолированном варианте течения Нр-инфекции при хроническом гастрите/гастродуодените верифицированы средняя, слабая и высокая степени обсемененности у 48,5, 27,5 и у 25% больных соответственно, а среди больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сильная, средняя и слабая степени обсемененности Нр - у 50,0%, 37,5% и у 12,5% человек соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Нр (в %)

Хотя достоверных различий в степенях Нр-инфицирования между больными сочетанным и изолированным вариантами течения хеликобактериоза не выявлено (р>0,05), при хроническом гастрите/гастродуодените, ассоциированном с атопическим дерматитом высокая степень обсемененности СОЖ и СОДПК в 2,5 раза реже, чем в группах сравнения.

Результаты морфологического и цитологического методов подтверждены иммуногистохимическим методом диагностики хеликобактериоза.

У 46 из 126 (36,5%) больных Нр-ассоциированный хронический гастрит, га-стродуоденит протекал сочетанно с атопическим дерматитом (АД), диагностированным согласно стандартным критериям (Суворова К.Н. и др., 1995). Продолжительность АД по анамнезу соответствовала в среднем 20,0± 1,11 (95% ДИ 17,8-

22,2) годам, он был преимущественно хронического рецидивирующего (69,9%) течения. Считается, что при аллергодерматозах поражается не только кожа, но и другие органы, в частности желудочно-кишечный тракт (Соколова Т.В. и др., 2004; Александрова С.Л., 2007; Черноруцкая С.П. и др., 2008). Изолированное течение хеликобакгериоза у 80 пациентов (63,5%) представлено язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (50,0%), хроническим гастродуоденитом (33,8%) и хроническим гастритом (16,2%), составивших группы сравнения (рис. 2).

Рис. 2. Нозологическая структура Нр-ассоциированных заболеваний (в %)

Структура впервые диагностированных Нр-ассоциированных заболеваний представлена хроническим неатрофическим гастритом (п=21) и гастродуодени-том (п=65), установленным по клинико-морфологическим параметрам, однако эндоскопические признаки дуоденита определены лишь у 22 из 86 (25,6%) больных. В структуре больных хеликобактериозом, протекающем сочетаний и изолированно не выявлено различий по частоте встречаемости хронического гастрита (р|>0,05) и гастродуоденита (р|>0,05).

У больных хроническим гастритом хеликобактериоз характеризуется преобладанием слабой (52,4%) и средней (47,6%) степенями, хронический гастро-дуоденит - средней (67,7%) и высокой (24,6%), ЯБДПК - высокой (50,0%) и средней (37,5%) степенями обсемененности Нр-инфекцией. При этом достоверных различий при изолированном и сочетанном вариантах течения не наблюдалось. Установлено, что при обоих вариантах течения хеликобактериоза плотность микробных клеток диагностируется наибольшей в слизистой оболочке антрального отдела желудка и только при язвенной болезни - в СОДПК.

В ходе исследования выявлены корреляционные взаимосвязи между степе-

нью хеликобактериоза и степенями: активности гастрита (г=+0,32, р<0,001) и дуоденита (г=+0,40, р<0,001); атрофии СОЖ и СОДПК (г=+0,72, р<0,001); кишечной метаплазии СОЖ (г=+0,78, р<0,001) и желудочной метаплазии СОДПК (г=+0,76, р<0,001), что может свидетельствовать об единых механизмах поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, развивающихся в присутствии Нр-инфекции и непрерывности морфогенеза поражений - от активности воспаления, до процессов атрофии и метаплазии (Е.В. Родонежская, 2007).

Анализ клинических проявлений хеликобактер-ассоциированной гастро-дуоденальной патологии выявил особенности хронического гастрита и гастро-дуоденита сочетанного и изолированного вариантов течения. Установлено, что при сочетанном течении заболеваний продолжительность анамнеза по манифестации симптомов диспепсии увеличивается с нарастанием степени обсеменен-ности Нр-инфекции. Так, при хеликобактериозе I степени у данных больных симптомы диспепсии отмечались в течение 3,73±0,78 лет (95% ДИ 2,07-5,4), при хеликобактериозе II степени - 6,21±1,18 лет (95% ДИ 3,77-8,65) и при хеликобактериозе III степени - 16,1±2,43 лет (95% ДИ 10,2-22,1) (р<0,05). Обращает на себя внимание, что больные хеликобактер-ассоциированным хроническим гастритом и гастродуоденитом сочетанного и изолированного вариантов течения, а также язвенной болезнью предъявляли практически одни и те же жалобы - абдомиальгии, локализованные в верхних отделах живота и в эпигастрии, отрыжку, изжогу, периодически возникающее чувство тошноты и горечи во рту, крайне редко - рвоту, дисхезию. Ретроспективно язвенный анамнез возможно установить у 2/3 (72,5%) больных ЯБДПК.

К особенностям хеликобактериоза, протекающего сочетанно по сравнению с изолированным вариантом следует отнести многократно чаще регистрируемые симптомы - понижение аппетита и наклонность к запорам - в 11,6 раз и в 5,3 раза соответственно. Наиболее вероятно у данных больных преобладают дискинетические расстройства.

К особенностям изолированного течения хеликобактериоза, кроме диагностируемой в каждом втором случае язвенной болезни относятся отмечаемые в

15% случаев хронического гастритаУгастродуоденита «поздние» боли, почти вдвое чаще (1,96 раз) - чувство изжоги. Это может быть объяснимо моторно-эвакуаторными расстройствами желудка, способствующими формированию га-строэзофагеального рефлюкса. Изжога, отрыжка и чувство горечи во рту обусловлены гастроэзофагеальным и дуодено-гастральным рефлюксами (Калинин A.B., Хазанов А.И., 2007; Шептуллин A.A., 2007). Изжога отмечена у трети среди всех обследованных больных (31%) и встречается с 99% вероятностью чаще при изолированном течении хеликобактериоза - при хроническом гастри-те/гастродуодените и при язвенной болезни по сравнению с сочетанным вариантом Нр-ассоциированных заболеваний. При отсутствии эндоскопических признаков поражения пищевода все случаи симптоматики ГЭРБ, проявляющейся изжогой, можно расценить как случаи неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) (Исаков В.А., 2008; Justing C.Y. WU et al, 2008).

Анализ эндоскопической картины - гиперемия СОЖ выявлена у 76 (88,4%) больных, отечность СОЖ у 13 (15,1%), отечность СОДПК у 22 (25,6%), а эрозии антралыюго отдела СОЖ наблюдались только у 6 (6,98%) больных с изолированным течением Нр-ассоциированного гастродуоденита. При обоих вариантах течения хеликобактериоза хронический гастрит характеризуется неэрозивными воспалительными изменениями СОЖ, хронический гастродуоденит в изолированном течении Hp-инфекции в 15% случаев визуализируются эрозии антраль-ного отдела желудка, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - наиболее яркая воспалительная реакция СО гастродуоденальной зоны.

Одновременное обострение заболеваний (хронического гастрита, гастродуоденита и атопического дерматита) установлено у 36 из 46 больных (78,3%). Выявлены сильные корреляционные взаимосвязи между степенью хеликобактериоза и степенью дермальных проявлений (г=+0,90; р<0,001).

При хеликобактериозе сочетанного и изолированного вариантов течения в СОЖ и СОДПК диагностированы различной степени гистологическая активность, атрофия и метаплазия. Выявляются преимущественно лимфоплазмоци-тарное хроническое иммунное воспаление, нейтрофильный местный его компо-

нент, отражающих обострение хронического гастрита и гастродуоденита. Высокая гистологическая активность хронического дуоденита и гастрита сопровождаются наличием лимфоидных фолликулов и крипг-абсцессов. При этом гистологическая активность хронического гастрита и дуоденита была идентичной. Минимальная, умеренная и высокая гистологическая активность хронического гастрита диагностирована в 24,6, 42,9 и 32,5% и дуоденита в 35,7, 42,1 и 22,2% случаев соответственно. Наиболее высокой воспалительная реакция в СОЖ (ан-тральный отдел) и в СОДПК выявлена при язвенной болезни.

Изучение особенностей гистоморфометрических изменений в слизистых оболочках гастродуоденальной зоны выявило, что при хеликобактериозе, протекающем сочетанно и изолированно, хроническое воспаление СОДПК встречалось с одинаковой частотой (в 89,5% случаев). Вместе с тем установлено, что при хеликобактериозе сочетанного и изолированного течения умеренная и высокая активность гастрита и дуоденита встречались с одинаковой частотой, а минимальная активность гастрита диагностирована в 1,45 раз реже, чем минимальная активность дуоденита (%2=10,5; р<0,001).

В случаях Нр-ассоциированного хронического гастрита, протекающего сочетанно с атопическим дерматитом минимальная гистологическая активность встречается вдвое чаще, а умеренная - вдвое реже по сравнению с его изолированным течением. У них же по сравнению с больными изолированным вариантом хронического дуоденита в 2,4 раза реже определяется высокая активность воспаления в СОДПК. При обоих вариантах течения хеликобактериоза параллельно нарастанию его степени - от слабой к средней (р<0,001) и от средней к высокой (р<0,001) в СОЖ и в СОДПК увеличивается плотность клеток.

Клеточный состав воспаления при сочетанном течении хеликобактериоза характеризуется преобладанием в СОЖ и СОДПК эозинофилов (р<0,001), в том числе межэпителиальных и реже - тучными клетками. Таким образом, характер инфильтрата носит черты сочетания хронического воспаления в стадии обострения и аллергического компонента. Следует отметить меньшее содержание тучных клеток при сочетанном течении хронического гастрита/гастродуоденита

по сравнению с изолированным вариантом. Очевидно, сопутствующий атопи-ческий дерматит вносит свои коррективы в характер воспалительного процесса. Установлено, что при увеличении степени обсемененности Нр-инфекцией в СОЖ и СОДПК наблюдается прогрессирующее увеличение содержания эози-нофилов и снижение плотности тучных клеток. Наиболее глубокой депрессии достигли тучные клетки при высокой степени обсемененности Нр-инфекции у больных с сочетанным течением хронического гастрита/гастродуоденита. Причиной снижения плотности тучных клеток могут быть их перераспределение в дермапьные слои или их дегрануляция.

В ходе исследования установлено, что явления атрофии СОЖ и СОДПК при хеликобактериозе сочетанного и изолированного вариантами течения встречаются с одинаковой частотой. Легкая и средняя стадии атрофии наблюдаются у 52,3% больных хеликобактериозом в СОЖ, более выраженные при его изолированном течении. В СОДПК наблюдается преимущественно атрофия слабой стадии (75,6% случаев).

Выраженность атрофических процессов в слизистых оболочках гастродуо-денальной зоны зависит от варианта течения хеликобактериоза. Так, атрофиче-ские процессы в СОЖ на уровне тела более выражены при изолированном течении, а в СОЖ антрального отдела и в СОДПК - при сочетанном. Явления атрофии в СОЖ и в СОДПК нарастали параллельно степени обсемененности Нр-инфекцией (р<0,001).

Тонко- и толстокишечпая метаплазия диагностирована с одинаковой частотой - у 30% больных изолированного и у 37% (р,>0,05) больных сочетанного вариантов течения хеликобактериоза. При изолированном течении Нр-ассоциированного хронического гастрита/гастродуоденита частичная тонко- и толстокишечная метаплазия выявляется в теле, а при сочетанном варианте - в антральном отделе СОЖ. При хроническом гастродуодените у 40,7% больных в СОДПК обнаружены очаги желудочной метаплазии, наиболее выраженные при хеликобактериозе сочетанного течения (р|<0,001). При этом нарастание степени обсемененности Нр-инфекций как при изолированном, так и при сочетанном те-

чении коррелировало с явлениями метаплазии (р<0,001).

Планиметрическим методом изучены показатели качественного и количественного состава инфильтратов СОЖ и СОДПК. Плотность клеток в 1 мм2 площади варьировала от 3663 до 16713. При этом она была минимальной в геле СОЖ, составив 6908,4±207,5 (95% ДИ 6495,6-7321,1), большей в антруме СОЖ - 8239,2±231 (95% ДИ 7221,1-823^,2) и максимальной в СОДПК - 13750,3±312,9 (95% ДИ 12505,5-13750,3). У больных хеликобактериозом изолированного и сочетанного течения плотность клеток была вдвое большей по сравнению с контрольной группой (рм<0,001) (рис. 3).

Клеточная плотность во всех отделах СОЖ и в СОДПК возрастала параллельно степени обсемененности Нр-инфекции. Однако в группе сочетанного течения Нр-ассоциированной гастродуоденальной патологии при слабой степени обсемененности наибольшая плотность клеток с 99% вероятностью выявляется в теле СОЖ по сравнению с другими отделами. При средней и сильной степенях Нр-инфекции обоих вариантов течения отмечена наибольшая плотность клеток - в СОДПК. Обращает на себя внимание, что при хеликобактер-ном хроническом гастрите, протекающем сочетанно, клеточная плотность в СОЖ была более высокой, чем при его изолированном варианте, а плотность клеток в СОДПК при обоих вариантах хеликобактериоза была сопоставима.

ЕЗ СОЖ. тело Ш СОЖ, интрум Ш СОДПК

Рис. 3. Клеточная плотность различных отделов СО гастродуоденальной

зоны (на 1 мм2)

Качественный состав клеточного инфильтрата во всех 3-х отделах СОЖ и СОДПК был представлен преимущественно элементами иммунного воспаления

- лимфоплазмоцитарной инфильтрацией - 83,2 и 88,1% соответственно (рис. 4).

СОЖ. тело СОЖ, аптруы С.ОДПК

Рис. 4. Клеточный состав инфильтратов в СОЖ и СОДПК (в %)

Клеточная плотность и состав воспалительного инфильтрата антрального отдела СОЖ характеризуется преимущественным увеличением плазмоцитов (р<0,001), эозинофилов (р<0,05), нейтрофилов (р<0,001) при сочетанном течении Нр-ассоциированного гастродуоденита. Клеточный состав и ее плотность в теле СОЖ при гастрите и гастродуодените сочетанного течения был одинаков.

При изолированном варианте течения хеликобактериоза на уровне всех отделов и всех слоев гастродуоденальной зоны преобладает нейтрофильный ком- I понент воспаления, а при сочетанном - инфильтрация эозинофилами, плазмоци-тами, межэпителиальными лимфоцитами и эозинофилами (р<0,001). Вероятно, что атопический дерматит вносит свой вклад в характер и состав клеточной воспалительной реакции в гастродуоденальной зоне, что проявляется в преоб- I ладании плазматических клеток по сравнению с лимфоцитами и может быть от- ( ражением аллергических процессов в слизистых оболочках. ^

Морфометрические параметры СОЖ (тело, антральный отдел) и СОДПК -

I

высота покровного эпителиального слоя СО, глубина гастральных ямок и дуоденальных крипт в исследуемых отделах гастродуоденальной зоны при хроническом гастрите/гастродуодените изолированного и сочетанного вариантах течения не отличались (р>0,05). Нр-ассоциированный хронический гаст-рит/гастродуоденит, протекающий сочетанно с атопическим дерматитом, характеризуется наименьшей толщина слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. В тоже время наибольшая толщина СОДПК регистрируется при 1

Нр-ассоциированном хроническом гастродуодените изолированного течения. Изменения железистого слоя СОЖ у больных изолированным вариантом течения хеликобактериоза характеризуются увеличением ее толщины в теле и в ан-тральном отделе (р|<0,05), что наряду с инфильтрацией слоев свидетельствует об активном воспалительном процессе гастродуоденальной зоны.

Оценивая взаимосвязи клинико-морфологических проявлений изолированного и сочетанного течения хеликобактериоза, установлены: корреляция между количественным и качественным составом воспалительной инфильтрации в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны со степенью обсемененности Нр-инфекцией; отсутствие взаимосвязей между характером и степенью воспаления тканей и клиническим обострением хронического гастрита/гастродуоденита. Следует отметить, что морфологические изменения были универсальны для изолированного и сочетанного течения Нр-ассоциированных хронического гастрита и гастродуоденита. Установлено, что активация Нр-инфекции при соче-танном течении хеликобактериоза в подавляющем большинстве случаев (78,3%) сопровождается обострением и хронического гастрита/гастродуоденита и атопического дерматита, что подтверждается обнаружением корреляционных взаимосвязей различной силы между активностью атопического дерматита и степенью хеликобактериоза (г=+0,85, р<0,001), активностью воспаления в СОЖ и СО ДИК (г=+0,94, р<0,001), плотностью инфильтрации гастродуоденальной зоны эозинофилами (г=+0,81, р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Структура хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии, протекающей сочетанно с атопическим дерматитом, представлена преимущественно хроническим гастродуоденитом (82,6%), реже - хроническим неатрофическим гастритом (17,4%). Нр-ассоциированный хронический гастрит сочетанного и изолированного течения протекают при слабой и средней, а хронический гастродуоденит - при средней и высокой степенях хеликобактериоза. При изолированном варианте хеликобактериоза в каждом втором случае ветре-

чается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с высокой и средней степенью Нр-инфекции.

2. Сочетанное с атопическим дерматитом течение хеликобактер-ассоциированных хронического гастрита и гастродуоденита характеризуется схожей клинической симптоматикой. При изолированном варианте Нр-инфекции вдвое чаще возможно формирование ГЭРБ. Нарастание степени Нр-инфекции сопровождается более длительной абдоминальной симптоматикой.

3. Морфологическими признаками хеликобактер-ассоциированного хронического гастродуоденита, протекающего сочетанно с атопическим дерматитом по сравнению с его изолированным вариантом являются вдвое менее выраженные гистологическая активность, явления атрофии и метаплазии в СОЖ и СОДГ1К, а при поверхностном неатрофическом гастрите, при обоих его вариантах течения определяется преимущественно минимальная гистологическая активность гастрита. Увеличение толщины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также толщины железистого слоя гастральной зоны встречается только при изолированном варианте течения хеликобактериоза.

4. К особенностям воспалительной инфильтрации слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки при хеликобактер-ассоциированном хроническом гастрите/гастродуодените, протекающем сочетанно с атопическим дерматитом по сравнению с изолированным течением относится преобладание эозинофилов и снижение тучных клеток. Степень хеликобактериоза коррелирует с гистологической активностью воспаления, а при хроническом гастродуоде-ните - и с атрофией и метаплазией слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

5. При активизации Нр-инфекции в подавляющем большинстве случаев (78,3%) одновременно возникают обострения хронического гастри-та/гастродуоденита и атонического дерматита, которые сорровождаются повышением плотности эозинофилов и снижением - тучных клеток в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны параллельно нарастанию степени хеликобактериоза.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. У больных хеликобактер-ассоциированным хроническим гастритом и га-стродуоденитом, протекающем сочетанно с атопическим дерматитом при симптомах диспепсии необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии со взятием биоптатов в том числе СОДПК с последующей гистологической диагностики дуоденита и хеликобактериоза с целью установления окончательного клинико-морфологического диагноза, верификации этиологии заболевания, определения его прогноза, дальнейшей тактики лечения и ведения больного.

2. Предлагается расширение гистологического исследования слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки и включение в случаях хронического гастрита любой этиологии алгоритма диагностики дуоденита с учетом оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - степени и характера воспаления, наличия и стадии атрофии и очагов желудочной метаплазии в ней.

3. Необходимо расширение диагностики хеликобактериоза в биоптатах слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки путем применения морфологической и иммуногистохимической верификации Нр-инфекции в каждом случае отрицательного результата биохимического уреазного теста.

4. С целью профилактики прогрессирования в СОЖ атрофии, метаплазии и в конечном итоге формирования рака желудка, а в СОДПК - язвообразования необходима своевременная диагностика хеликобактериоза для выбора адекватной тактики лечения и наблюдения пациентов с различными вариантами течения Нр-инфекции. Своевременно и адекватно проведенная эрадикационная терапия целесообразна для уменьшения дермальных проявлений атопического дерматита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мартышева Л.Н. Клинические аспекты хеликобактериоза в сочетанной патологии /ОЛ. Арямкина, Л.Н. Мартышева, Т.Я. Тарарак // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. XIV, № 3.- С. Н1-113.

2. Мартышева Л.Н. Морфологические аспекты хеликобактериоза в сочетанной патологии / Л.Н. Мартышева, ОЛ. Арямкина, Т.Я. Тарарак // Морфологические ведомости. - 2007.- № 3-4.- С. 125-128.

3. Мартышева Л.Н. Опыт использования визуально-аналоговой шкапы для морфологической оценки состояния слизистой оболочки желудка / И.И. Ахметов,

М.В. Герасимова, В.В. Поташева, В.Н. Сибгатуллин, Л.Н. Мартышева И Ученые записки УлГУ. Серия «Клиническая медицина»,- 2000,-В 1 (6).- С. 16-17.

4. Мартышева Л.Н. Морфологическая характеристика слизистой оболочки пищеварительного тракта у больных атопическим дерматитом / Л.Н. Мартышева, И.И. Ахметов, Т. В. Соколова, Т.Я. Тарарак // Тезисы докладов V Конгресса МАМ. - Морфология. - 2000. - № 3. - С. 119.

5. Мартышева Л.Н. К вопросу о хеликобактерной инфекции в патогенезе атопи-ческого дерматита. Актуальные вопросы клинической патоморфологии / Л.Н. Мартышева, И.И. Ахметов, Т.Я. Тарарак // Сборник трудов научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 50-летию работы в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования з.д.н. РФ, чл.-корр. РАМН, профессора Хмельницкого О.К. - Санкт-Петербург, 2000. -С. 183.

6. Мартышева Л.Н. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудочно-кишечного факта у больных атопическим дерматитом / Л.Н. Мартышева, И.И. Ахметов, В.В. Поташева, М.В. Герасимова // Материалы 61-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета. - 2000. - С. 34.

7. Мартышева Л.Н. Морфологическая оценка состояния слизистых оболочек га-стродуоденальной зоны с помощью визуально-аналоговой шкалы / Л.Н. Мартышева, Н.П. Школа, М.А. Ряховский, Т.Я. Тарарак И Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей: материалы научной конференции. - СПб, 2001.- С. 51-52.

8. Мартышева Л.Н. О роли НР инфекции в патогенезе атопического дерматита / Л.Н. Мартышева, В.В. Поташева, Т.Я. Тарарак И Российские Морфологические ведомости. -2001. - № 1-2. - С. 215-216.

9. Мартышева Л.Н. Роль хеликобактерной инфекции в патологии желудка / Л.Н. Мартышева, Т.В. Соколова, М.Н. Авакова // Экология и здоровье в XXI веке: тезисные доклады Международной конференции. - Ульяновск. - 2001,- С. 99.

10. Мартышева Л.Н. Роль НР-инфекции в патогенезе язвенной болезни, осложненной кровотечением / Л.Н. Мартышева, В.В. Поташева, Н.И. Белоногов, Т.Я. Тарарак // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктоло-гии. - 2001 - Т. XI, №5,- приложение 15,- С. 39.

11. Мартышева Л.Н. К вопросу о роли НР-инфекции в патологии желудка / Т.Я. Тарарак, Л.Н. Мартышева, Н.И. Белоногов, Д.Б. Ашанин, В.В. Поташева

//Человек и его здоровье: Материалы IV Всероссийской конференции,- Санкт-Петербург, 2001,-С. 163-164.

12.Мартышева J1.H. О роли HP-инфекции в патогенезе атопического дерматита / JI.H. Мартышева, Д.Ю. Дремков, В.В. Поташева, И.И. Ахметов И Ученые записки УлГУ. Серия «Биология». - 2002. - В 1 (6).- С. 109 -111.

13.Мартышева JI.H. К вопросу о роли хеликобактерной инфекции в патологии желудка / JI.H. Мартышева, Н.И. Белоногов, Д.Б. Ашанин, В.В. Поташева // Профилактика - основа современного здравоохранения: материалы XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, «Ульяновский Дом печати», 2003. - С. 163-164.

14. Мартышева JI.H. Влияние хронического хеликобактерного гастрита на тяжесть и течение АД / JI.H. Мартышева, И.И. Ахметов, Т.Я. Тарарак // Материалы XXXIX Межрегиональной научно-практическая конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья». - Ульяновск, 2004 - С. 632633.

15.Мартышева JI.H. Местный иммунный ответ ЖКТ на инфицирование HP / JI.H. Мартышева, Е.А. Нагаева, Д.Ю. Дремков, Т.Я. Тарарак // Тезисы выездного Пленума НОГЭ «Новые горизонты гастроэнтерологии». - Новосибирск, 2004. -С. 110-111.

16. Мартышева Л.Н. Диагностические критерии иммунного статуса ЖКТ у больных АД / Л.Н. Мартышева, Д.Ю. Дремков, П.В. Курайкин, Т.Я. Тарарак // Тезисы выездного Пленума НОГЭ «Новые горизонты гастроэнтерологии». - Новосибирск, 2004. - С. 111-112.

17. Мартышева Л.Н. Роль хеликобактериоза в развитии патологии ЖКТ при АД / Л.Н. Мартышева, О.Л. Арямкина, Е.А. Нагаева, Т.Я. Тарарак // Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека: материалы П Всероссийской научной конференции. - Ульяновск, 2005. - С. 66-67.

18. Мартышева Л.Н. Морфологическая характеристика СОЖ у больных с язвенной болезнью / Л.Н. Мартышева, Н.Н. Пащенко, В.Н. Герасимов, Т.Я. Тарарак // Актуальные вопросы здравоохранения // Тезисы 40 научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2005. - С. 192-193.

19. Мартышева Л.Н. Влияние Hp-инфекции на развитие патологического процесса ЖКТ / Л.Н. Мартышева, О.Л. Арямкина, Т.Я. Тарарак // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов. - Москва, 2006. - Т.1. - С. 277-278.

20. Мартышева Л.Н. Роль хеликобактерной инфекции в патологии желудка / Л.Н.

Мартышева, Д.Л. Варганова, Т.Я. Тарарак // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». -Москва, 2006. - С. 325-326. 21 .Мартышева Л.Н. Клинические аспекты хеликобактериоза в сочетанной патологии с атопическим дерматитом / Л.Н. Мартышева, О.Л. Арямкина, Т.Я. Тарарак // «Медико-физиологические проблемы экологии человека»: материалы Всероссийской конференции с международным участием.- Ульяновск, 2007.- С. 163-165.

22.Мартышева Л.Н. «Клиника и патоморфология Нр-ассоциированных заболеваний в полиморбидности» / О.Л. Арямкина, Л.Н. Мартышева.- Методические рекомендации,- Ульяновск: Издательство Ульяновского государственного университета.- 2008.- 18 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

АД - атонический дерматит

АТ - антитела

ГД — гастродуоденит

ГЭРБ - гастроэзофагельная рефшоксная болезнь

ДИ — доверительный интервал

ДПК - двенадцатиперстная кишка

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

МЭН - межэпителиальные нейтрофилы

МЭЭ - межэпителиальные эозинофилы

НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь

Нр - хеликобактер пилори

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СОДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

ХГ - хронический гастрит

ХГД - хронический гастродуоденит

Ув. - увеличение

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Подписано в печать27,04.09. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Открытие Helicobacter pylori (Hp) и определение его роли в гастродуоденальной патологии в 80-х годах XX века относится к числу наиболее значимых достижений медицины. Хеликобактериоз относится к «новым» инфекциям (Покровский В.И. и др., 2007; Лобзин Ю.В. и др., 2007; NIH consensus 1999), он характеризуется как « . медленная «терапевтическая» инфекция, поражающая органы-мишени - желудок и двенадцатиперстную кишку. .» (Фаде-енко Г.Д., 2006). Hp-инфекция широко распространена во всем мире - выявляется более чем у 60% населения земного шара, частота инфицирования ей увеличивается с возрастом (Пиманов С.И., 2000; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Лазебник Л.Б. и др., 2007; Graham K.S. et al., 2002).

Определена группа Нр-ассоциированных заболеваний, среди которых хронический гастрит диагностируется у каждого второго, язвенная болезнь - у каждого десятого человека трудоспособного возраста (Шептулии А.А. и др., 2004; Баранская Е.К., 2006; Blaser M.J., 1996, 1997, 1998; Wenzel R. et al., 1998). Хеликобактериоз является основной этиологией всех случаев хронического гастрита и гастродуоденита (Ивашкин В.Т., Баранская Т.Л., 2008). Все это определяет актуальность изучения аспектов клиники и патоморфологии Нр-ассоциированной гастродуоденальной патологии, особенно протекающей соче-танно.

К одной из нередко встречаемой сочетанной патологии в клинике относится атопический дерматит, при котором до трети случаев выявляется хронический Нр-ассоциированный гастрит (Ахметов И.И., 2002; Соколова Т.В. и др., 2004; Александрова С.Л., 2007). В этой связи изучение клинических и морфологических особенностей Нр-ассоциированной патологии, протекающей соче-танно с атопическим дерматитом актуально. Имеющиеся в литературе немногочисленные сведения не отражают в полной мере частоту и структуру данных сочетанных хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, особенностей их клинической картины и морфологических изменений слизистых оболочек гастродуоденальной зоны. Выявление структурно-функциональных взаимосвязей между патологией гастродуоденальной зоны и выраженностью аллергодерматоза позволит расширить стандарт диагностических мероприятий при данных сочетанных состояниях и оптимизировать тактику ведения и лечения больного.

Учитывая выше изложенное, определены цель и задачи исследования. Цель исследования. Установить клинико-морфологические особенности диагностики хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом и изолированно

Задачи исследования

1. Определить структуру хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом.

2. Оценить клинические проявления хеликобактер-ассоциированных хронических гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом и изолированно с учетом степени хеликобактериоза.

3. Изучить особенности гистологических и морфометрических изменений в слизистых оболочках гастродуоденальной зоны при сочетанном и изолированном хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях.

4. Уточнить особенности качественного и количественного состава воспалительной инфильтрации слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических гастродуоденальных заболеваниях, протекающих сочетанно и изолированно, с учетом степени хеликобактериоза.

5. Выявить взаимосвязи клинико-морфологических параметров при сочетанном течении хеликобактер-ассоциированных хронического гастрита и гаст-родуоденита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В ходе проведенных исследований изучены особенности клинических проявлений и патоморфологических изменений хеликобактер-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающих изолированно и сочетанно с атопическим дерматитом. Показано, что структура Нр-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом в течение 7-13 лет в 2/3 случаев представлена хроническим гастродуоденитом (82,6%) и в 1/3 - хроническим гастритом (17,4%).

Показано, что по клинико-морфологическим параметрам хеликобактерассоциированный хронический гастрит, протекающий как сочетанно с атопиче-ским дерматитом, так и изолированно является поверхностным неатрофическим при равном соотношении слабой (52,4%) и средней (47,6%) степеней обсеменен-ности Нр. Установлены признаки глубокого атрофического гастрита и дуоденита при равном соотношении преимущественно средней (67,7%) и высокой (24,6%) степеней обсемененности Нр у больных с хеликобактер-ассоциированным хроническим гастродуоденитом сочетанного и изолированного вариантов течения, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризуемой высокой (50,0%) и средней (37,5%) степенями Нр-инфицирования.

К особенностям качественного и количественного состава воспалительного клеточного инфильтрата СОЖ и СОДПК при хеликобактериозе, протекающем сочетанно с атопическим дерматитом и изолированно относятся идентичный характер и состав. При сочетанном варианте течения хеликобактериоза в отличии от изолированного варианта в слизистой оболочке определяется повышенное содержание эозинофилов и сниженное - тучных клеток, коррелирующие с нарастанием степени обсемененности Нр.

Различием в клинических проявлениях Нр-ассоциированных хронического гастрита и гастродуоденита, протекающего сочетанно с атопическим дерматитом при нарастании степени Нр-инфекции является более длительная абдоминальная симптоматика. Отмеченное одновременное обострение атопического дерматита и Нр-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний в 78,3% случаях, морфологическим подтверждением которого является усиление воспалительных реакций в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенного комплексного исследования установлено, что частота хеликобактер-ассоциированных хронических гастрита и гастродуоденита, протекающих сочетанно с АД составляет 17,4% и 82,6%, а изолированно -16,2% и 33,8% соответственно. У каждого второго (50,0%) больного изолированным вариантом течения хеликобактериоза с симптомами диспепсии диагностируется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите обоих вариантов течения характеризуются преимущественно поверхностными воспалительными не атрофическими изменениями. При хроническом гастродуодените наблюдается диффузная глубокая воспалительная инфильтрация, а также умеренная атрофия СОЖ и СОДПК, кишечная метаплазия СОЖ, желудочная метаплазия СОДПК. Морфологическими особенностями изменений слизистых оболочек гастродуоденальной зоны при Нр-ассоциированной ЯБДГПС являются на фоне выраженной воспалительной инфильтрации СОЖ (97,5%) наличие атрофии средней степени в теле (80%) и в антральном отделе (95%) и очагов кишечной метаплазии, локализованной преимущественно в антруме (90%).

Морфологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны сопровождаются слабой (52,4%) и средней (47,6%) степенями обсемененно-сти Нр при хроническом гастрите, преимущественно средней (67,7%) и высокой (24,6%) - при хроническом гастродуодените, преимущественно высокой (50,0%) и средней (37,5%) - при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом степень обсемененности Нр коррелирует с качественными и количественными изменениями клеточных элементов воспаления.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Атопический дерматит, со'четанный с хеликобактер-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями не оказывает влияния на их клинические проявления. При хеликобактер-ассоциированных заболеваниях, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом, диагностируется в подавляющем большинстве случаев хронический гастродуоденит, реже - хронический гастрит.

2. Морфологические изменения у больных хроническим гастродуоденитом характеризуются более выраженными по сравнению с больными хроническим гастритом воспалительными, атрофическими изменениями и перестройкой слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, коррелирующими со степенью Нр-инфицирования.

3. Характер качественного и количественного состава воспалительного инфильтрата зависит от варианта течения хеликобактериоза.

4. Активизация Нр-инфекции способствует в подавляющем большинстве случаев возникновению одновременного обострения гастродуоденальной патологии и атопического дерматита.

ВЫВОДЫ

1. Структура хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии, протекающей сочетанно с атопическим дерматитом, представлена преимущественно хроническим гастродуоденитом (82,6%), реже - хроническим неатрофическим гастритом (17,4%). Нр-ассоциированный хронический гастрит сочетанного и изолированного течения протекают при слабой и средней, а хронический гастродуоденит — при средней и высокой степенях хеликобактериоза. При изолированном варианте хеликобактериоза в каждом втором случае встречается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с высокой и средней степенью Нр-инфекции.

2. Сочетанное с атопическим дерматитом течение хеликобактер-ассоциированных хронического гастрита и гастродуоденита характеризуется схожей клинической симптоматикой. При изолированном варианте Нр-инфекции вдвое чаще возможно формирование ГЭРБ. Нарастание степени Нр-инфекции сопровождается более длительной абдоминальной симптоматикой.

3. Морфологическими признаками хеликобактер-ассоциированного хронического гастродуоденита, протекающего сочетанно с атопическим дерматитом по сравнению с его изолированным вариантом являются вдвое менее выраженные гистологическая активность, явления атрофии и метаплазии в СОЖ и СОДПК, а при поверхностном неатрофическом гастрите, при обоих его вариантах течения определяется преимущественно минимальная гистологическая активность гастрита. Увеличение толщины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также толщины железистого слоя га-, стральной зоны встречается только при изолированном варианте течения хеликобактериоза.

4. К особенностям воспалительной инфильтрации слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки при хеликобактер-ассоциированном хроническом гастрите/гастродуодените, протекающем сочетанно с атопическим дерматитом по сравнению с изолированным течением относится преобладание эозинофилов и снижение тучных клеток. Степень хеликобактериоза коррелирует с гистологической активностью воспаления, а при хроническом гастродуодените - и с атрофией и метаплазией слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

5. При активизации Нр-инфекции в подавляющем большинстве случаев (78,3%) одновременно возникают обострения хронического гастри-та/гастродуоденита и атопического дерматита, которые сопровождаются повышением плотности эозинофилов и снижением — тучных клеток в слизистой

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. У больных хеликобактер-ассоциированным хроническим гастритом и гастродуоденитом, протекающем сочетанно с атопическим дерматитом при симптомах диспепсии необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии со взятием биоптатов в том числе СОДПК с последующей гистологической диагностики дуоденита и хеликобактериоза с целью установления окончательного клинико-морфологического диагноза, верификации этиологии заболевания, определения его прогноза, дальнейшей тактики лечения и ведения больного.

2. Предлагается расширение гистологического исследования слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки и включение в случаях хронического гастрита любой этиологии алгоритма диагностики дуоденита с учетом оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки -степени и характера воспаления, наличия и стадии атрофии и очагов желудочной метаплазии в ней.

3. Необходимо расширение диагностики хеликобактериоза в биоптатах слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки путем применения морфологической и иммуногистохимической верификации Нр-инфекции в каждом случае отрицательного результата биохимического уреазного теста.

4. С целью профилактики прогрессировать в СОЖ атрофии, метаплазии и в конечном итоге формирования рака желудка, а в СОДПК - язвообразова-ния необходима своевременная диагностика хеликобактериоза для выбора адекватной тактики лечения и наблюдения пациентов с различными вариантами течения Нр-инфекции. Своевременно и адекватно проведенная эради-кационная терапия целесообразна для уменьшения дермальных проявлений атопического дерматита.

146