Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Коррекция иммунного дисбалансау больных с инфекционным эндокардитомв хирургической клинике

:,с

О 1 СЕН 1999

На правах рукописи

ЛбКс^

МИРОНОВА Евгения Валерьевна

Коррекция иммунного дисбаланса у больных с инфекционным эндокардитом в хирургической клинике.

14.00.44. - Сердечно-сосудистая хирургия. 14.00.36. - Аллергология и иммунология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999г.

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, В.А. Иванов доктор медицинских наук, профессор Л.И. Винницкий Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Громова доктор медицинских наук, В.Н. Прокопенко Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится '¿У* МА?_1999г. в/Гчасов

на заседании Диссертационного совета (К. 001. 29. 01) Российского научного центра хирургии РАМН.

А -.11 ЛОП 4 f______А Г* w Л

лдрес: i 1 yc>jt, Москва, лорикосовскии пер., д. г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан "_"_1999г.

Ученый секретарь ? У 0 ■ /М//Со ~ Z f, 9

Диссертационного совета, ' и ^ ^

доктор медицинских наук, профессор A.B. Гавриленко

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания во всем мире прочно занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности. Среди них высок удельный вес патологии клапанного аппарата. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты инфекционных поражений эндокарда. По литературным данным ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом (ИЭ) составляет 3.8 случая на 100 тыс. населения. С наибольшей частотой (86%) он выявляется в возрасте 21-50 лет и в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин (Шевченко Ю.Л.,1996, Аггау А. 1989).

Важную роль в патогенезе ИЭ играют иммунные нарушения, однако, состояние клеточного иммунитета у больных с пороками сердца и инфекционным эндокардитом до настоящего времени остается недостаточно ясным. Дискутируется роль Т-супрессоров и натуральных киллеров в развитии инфекционно-воспалительных реакций в организме. Мало изучена зависимость иммунологических нарушений от этиологии и вида порока сердца. По данным литературы можно считать доказанной ведущую роль вторичных иммунодефицитных состояний в развитии хирургической инфекции, нарастании агрессивности условно-патогенной флоры (Шевченко Ю.Л., 1996, Шмерко Н.П., 1996, Аёапта№., 1991, Ре1е1еп2: Т., 1988). Одним из перспективных путей усиления иммунологической защиты организма является применение иммунокорригирующей терапии для стимуляции функциональных механизмов иммунной системы и коррекции вторичных иммунодефицитных состояний. Однако вопросы иммунокоррекции у кар-диохирургических больных изучены недостаточно и продолжают широко обсуждаться в современной литературе (Богомолова Н.С., Потехина А.Д.,

1993; Винницкий Л.И., Бунятян К.А., 1995; Кршптоф А.Н., 1991, Шмерко Н.П., 1996). Таким образом, выявление нарушений иммунной регуляции у больных с ИЭ и их коррекция является актуальной проблемой современной кардиологии.

Цель исследования.

Выявление нарушений иммунной регуляции и оценка эффективности их коррекции с помощью имунофана на различных этапах лечения у больных инфекционным эндокардитом.

Задачи исследования.

1. Оценка состояния медиаторов иммунной системы: фактора некроза опухолей (ЮТ-а), интерлейкшов 2 и 6 (1Ь-2,1Ь-6) до и после иммуно-коррекции имунофаном у больных с ИЭ.

. 2. Выявление особенностей иммунной регуляции у больных с ИЭ.

3. Установление возможной генетической ассоциации определенных генотипов НЬА-Б<3 с развитием ИЭ.

4. Коррекция выявленных нарушений иммунного статуса и оценка эффективности проводимой иммуномодулируклцей терапии имунофаном на различных этапах хирургического лечения у больных с ИЭ.

Научная новизна.

Получены новые данные о маркерах генетической предрасположенности к развитию и более тяжелому течению ИЭ. Впервые выявлено, что таким маркером является аллель А201 локуса НЬА-ОС> А1.

Получены новые данные о характере нарушений иммунной системы у больных с пороками сердца, как с, так и без ИЭ, на основе комплексного иммунологического обследования с использованием комбинаций МКАТ к дифференцировочным и активационным маркерам иммунокомпетентных клеток.

У больных с ИЭ выявлено значимое увеличение концентрации цито-кинов (1Ь-2,1Ь-6, ЮТ-а) в крови.

Показано иммуномодулирующее действие препарата имунофан в комплексном лечении больных при хирургической коррекции пороков сердца: увеличение общего содержания Т-лимфоцитов, восстановление соотношения Т-хелперов/ Т-супрессоров, активация показателей противоин-фекционного иммунитета, снижение концентрации ГЬ-2,1Ь-6, ТОТ-а.

Показана целесообразность назначения имунофана для коррекции выявленных нарушений, как в до, так и в послеоперационном периоде.

Практическое значение работы.

Оценка параметров иммунного статуса у больных с пороками сердца и ЙЭ до операции позволяет выявить функциональное состояние иммунной регуляции. Выявленные нарушения являются показанием для назначения иммунокорригирующей терапии. Использование иммуномодуляторов в клинической практике при хирургической коррекции пороков сердца повышает эффективность хирургического лечения, создает новые возможности для профилактики и лечения инфекционных осложнений.

С 1995 года в клинической практике появился препарат имунофан, который мы применяем у кардиохирургических больных наряду с традиционной терапией. Применение имунофана как в до, так и в послеоперационном периоде способствует предотвращению гнойно-воспалительных осложнений, благоприятному течению послеоперационного периода, сокращению сроков пребывания больного в хирургическом стационаре и предотвращению возникновения рецидивов ИЭ.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отдела хирургии сердца РНЦХ РАМН.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Национальном конгрессе "Человек и лекарство", (Москва, 1996), на б Европейском конгрессе по хирургии (Рим, 1996), на 12 Европейском конгрессе по клинической химии (Базель, 1997), на 4 Международном конгрессе "Йммутореабилитация и реабилитация в медицине." (Сочи, 1998). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-пракгаческой конференции отдела хирургия сердца и отдела лабораторной диагностики РНЦХ РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественной и зарубежной печати.

Обьем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на страницах машинописного текста и иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами. Виблиографичсский указатель содержит работы отечественных и .зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных, методов исследования и используемого иммунокорригирующего препарата имунофан.

Обследовано 85 больных с изолированным аортальным или митральным пороком сердца, оперированных в отделе хирургии сердца РНЦХ РАМН с 1994 по 1997г.

Контрольную группу составили 20 здоровых доноров.

Все пациенты в зависимости от характера поражения клапана были разделены на 2 группы:

I группу составили больные с изолированным аортальным пороком

(N=59) - группа А.

П группу -больные с поражением митрального клапана (N=26) -группа М.

В зависимости от этиологии заболевания и наличия ИЭ каждая из групп была разделена на 2 подгруппы.

В группе А 1 подгруппу (N=32) составили больные, не имеющие в анамнезе ИЭ (АП), во 2 подгруппу (N=27) были включены больные с аортальным пороком, осложненным ИЭ (АП и ИЭ).

В группе М у 10 больных ИЭ в анамнезе не был выявлен, они вошли в 1 подгруппу (МП), 2 подгруппу (N=16) составили больные с митральным пороком, осложненным ИЭ (МП и ИЭ).

Наличие ИЭ во всех случаях было подтверждено гистологическими исследованиями.

Таблица 1

Характеристика больных.

группа группа А группаМ здоровые

подгруппа АП АПиИЭ МП МП и ИЭ -

пол, м/ж 22/10 18/9 7/3 12/4 14/6

возраст, (годы) 43+2 39.3±2.4 40.6+3.7 37.8+2.7 35+6.7

число больных, получавших имунофан 16 12 10 8

В группе А в подгруппе 1 порок ревматической этиологии был выявлен у 12 больных, во 2-й подгруппе ИЭ развился на нативном клапане у 19, после операции протезирования клапана у 1, на фоне ревматического процесса у 7 больных.

В группе М порок ревматической этиологии был выявлен у 5 пациентов, 2 пациентам проведена операция репротезирования; ИЭ развился на нативном клапане у 8 больных, на протезированном клапане у 1, у 7 - на фоне ревматического процесса.

28 пациентов относились к III функциональному классу и 57 - к IV функциональному классу по классификации ИУНА.

Всем пациентам в нашем Центре было выполнено протезирование клапанов отечественными дисковыми протезами "ЭМИКС" или "ЛИКС", а так же протезом "СагЬоМеЛсз".

Больные с ревматическими пороками, как правило, получала плановую кардиальную терапшо. Пациентам с ЙЭ назначались антибиотики с учетом чувствительности флоры, при отсутствии роста микрофлоры в посеве назначались антибиотики широкого спектра действия.

Исследование иммунного статуса проводили до операции, в раннем послеоперационном периоде (5-7 сутки) и перед выпиской (12-14 сутки).

Для коррекции выявленной вторичной иммунной недостаточности (ВИН) у 46 больных на различных этапах комплексного лечения был применен препарат, имунофан (производство НЛП "Бионокс", Москва).

Препарат имунофан представляет собой синтетический иммунорегу-ляторный гексапептид четвертого поколения, созданный путем модификации последовательности аминокислотных остатков естественного тимиче-ского гормона - тимопозтина. Препарат обладает иммуномодулирующим, дезинтоксикационным и противовоспалительным действием.

Схема введения: по 1мл. 0.05% раствора в/м через день, курсом 10 инъекций. При применении препарата побочные эффекты отсутствовали.

При оценке клинического эффекта иммунотерапии в комплексном лечении больных учитывали сроки нормализации температуры тела, разрешения осложнений со стороны дыхательной системы, а так же сроки ликвидации проявлений раневой инфекции.

Иммунологическое обследование больных проводили в соответствии с разработанной панелью стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ

(1987г.) и проблемной комиссией МЗ РФ по оценке иммунного статуса человека, адекватной для диагностики типа н степени ВИН у кардиохирурги-ческих больных. Оценивали в динамике состояние иммунного статуса больных, который представляет собой комплекс объективных информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета. Обследование включало определение количественных и функциональных показателей клеточного и гуморальных звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН). Это позволяло получать необходимую информацию в течение 1 суток, что важно для своевременного проведения иммунокорригирующей терапии в ургентных клинических ситуациях.

Для исследования иммунного статуса пользовались методом проточной лазерной цитометрии на приборе FACScan фирмы Becton Dickinson (США) с использованием моноклональных антител производства НПЦ "Медбиоспектр" и НПЦ "Сорбент" (Россия), меченых FITC, к дифферен-цировочным и акгивационным маркерам.

Для оценки клеточного звена иммунитета определяли абсолютное (в 1 мкл. крови) относительное (в % ) количество лейкоцитов и лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), их иммунорегуляторных субпопуляций (Т-хелперов (CD4+) и Т-супрессоров (CD8+)) и их соотношение, которое показывало величину иммунорегуляторного индекса (ЙРИ-- CD4+-/ CD8+), а так же содержание натуральных киллеров NK (CD16+).

Гуморальное звено иммунитета оценивали по относительному и абсолютному содержанию В-лимфоцитов (CD22+), концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови.

Клетки, экспрессирующие рецепторы к IL-2 (CD25), к трансферрину (CD71), и HLA-DR отражали активацию клеточного звена иммунитета.

Уровень иммуноглобулинов трех основных классов IgA, IgM, IgG

g

определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью иммуно-диффузионных планшетов производства "РЕАФАРМ", Москва.

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) определяли с использованием частиц латекса.

Концентрацию EL-2 и IL-6 определяли, используя наборы для имму-ноферментного анализа (ELISA) фирмы PetSeptive Biosystems (США), концентрацию TNF-a определяли, используя набор для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы ENDOGEN (США).

. Идентификацию аллелей локуса DQA1 генов HLA II класса проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью набора "ПЦР-DQA1-Авиценна" (ТУ 9398-401-00899696-96), производства Медицинского Центра "Авиценна", г. Москва.

Тип вторичного ИДС у больных оценивали в соответствии с классификацией ВОЗ (1987), согласно которой ИДС разделяются на:

1- ИДС, связанные с преимущественной недостаточностью Т-.юхеточного звена иммунитета;

2- ИДС, связанные с преимущественной недостаточностью В-клеточного звена иммунитета, недостаточностью антител;

3- НДС за счет недостаточности фагоцитарной функции;

4- комбинированные НДС.

Статистическая обработка результатов исследования.

Результаты исследований обрабатывались на компьютере с использованием пакета прикладных программ Windows 3.11, MS Excel 5, MS Word 6. Определялась средняя арифметическая вариационного ряда (М), среднее квадратичное отклонение (±а), средняя ошибка средней арифметической (±т). Достоверность различий параметров определялась по критерию Стьюдента (t).

Наличие ассоциации между заболеванием ИЭ и HLA-аягигеном проводили в результате сравнения частот HLA-антитенов у больных и здоровых людей. Показателем различия этих частот служит величина относительного риска RR, отражающая выраженность ассоциации. Величина RR показывает во сколько раз выше риск развития заболевания в случае присутствия в фенотипе определенного HLA-антагена, чем при его отсутствии (Певницкий Л.А.,1988). RR вычисляли по методу Woolf по формуле: (aXd)/(bXc), где а - число больных, имеющих в генотипе данный аллель, b -число больных, не имеющих данного аллеля, с- число здоровых людей, имеющих данный аллель, d- число здоровых, не имеющих данного аллеля. Если один из показателей в формуле был равен 0, то RR вычисляли по формуле модифицированной Haldane (а+0.5)X(d+0.5)/(b+0.5)Х(с+0.5). Статистический анализ ассоциации определенных генотипов с развитием ИЭ проводили по точному тесту Фишера, с поправкой на количество сравниваемых антигенов.

Результаты исследования.

Большинство больных, поступающих на хирургическую коррекцию пороков сердца, имеют высокий риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Во многом это обусловлено иммунологическими сдвигами, несостоятельностью противомикробной защиты, длительной фармакотерапией большими дозами антибиотиков, нестероидными противовоспалительными препаратами, а также сложностью оперативного вмешательства. Очевидно, что для успешного хирургического лечения больных с клапанными пороками сердца важным является исходное клиническое состояние и особенно состояние иммунного статуса, характеризующее сбалансированность механизмов иммунорегуляции и потенциальную готовность организма противостоять инфекции. В то же время в

литературе все шире обсуждается проблема связи возникновения и течения заболеваний, в основе патогенеза которых лежат иммунные нарушения, с иммуногенетическим статусом организма (Яздовский В.В.,1994, МаЬа^ В. и соавт., 1998). Ю.Л.Шевченко (1996г) приводит данные о том, что наиболее вероятными маркерами генетической предрасположенности к развитию ИЭ являются: антиген системы НЬА В35, а также гаплотип А2-В35.

Мы провели исследование НЬА-Б(2 фенотипа у больных с ИЭ. Было проведено генотипирование 29 неродственных пациентов с ИЭ по генам локуса НЬА-В<ЗА1. В качестве контрольной группы использовались данные генотипирования 147 здоровых людей, любезно предоставленные . д.м.н. Яздовским В.В. (лаб. иммуногенетики института Иммунологии, руководитель проф. Алексеев Л.П.). Полученые результаты приведены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, наибольший риск развития ИЭ связан с антигенами А201 (ДЯ=2.35) и АКШ (М1=4.125). При статистической обработке были получены следующие результаты: для А201 Ш1=2,0, р=0.05; для.АКШ КЫ=4.125,р=0.089.

Мы проанализировали показатели иммунного статуса пациентов, имеющих в генотипе аллель А201. Эти больные имели более выраженные изменения иммунного статуса. Полученные результаты приведены в таблице 3.

Типирование яо локусу Н1ЛЛ)ОА1

НЬА-О0А1 больные, N=29 п { здоровые, N=147 п { ЛЛ

А101 8 13.79% 38 12.92% 1.09

А102 12 20.69% 45 15.3% 1.6

А103 4 6.89% 23 7.82% 0.86

А201 12 20.69% 34 11.56% 2.35*

А301 9 15.51% 29 9.86% 1.83

А401 1 1.72% - 9 3.06% 0.54

А501 12 20.69% 78 26.5% 0.62

А601 - - 2 0.68% 0.97

АЮШ - - 3 2.04% 0.7

А1(Ш 3 10.34% 4 2.72% 4.125*

АЮЗв - - 1 0.68% 1.65

А20Ю 1 3.44% 4 2.72% 1.273

АЗОЮ 1 3.44% 10 6.8% 0.489

А50Ю 2 6.89% 13 8.84% 0.763

П-чвсло аллелей Г-часгога встречаемости, % й- гомозигота

относительный риск развитая заболевания

Таблица 3

Связь параметров иммунного статуса с наличием в фенотипе антигена А201.

Параметр Антигш А201 присутствует п=9 Антиген А291 отсутствует 0=17 здоровые доноры л-20

ст,% 58.7+3.3*« 70.1±2.4 66.9+2.4

СВ4,% 26.2±1.9*» 41.2±2.1 38.9+1.5

ст,% 19.3+1.9» 20.1+1.6» 28.Ш2.0

СТ)4/СТ)8 1.5+0.2 2.3±0.2* . 1.4±0.2

С022,% 4.4+0.8 5.6+0.7 7.3+1.5

* - данные достоверны, р< 0.05 при сравнения между группами больных

• - данные достоверны, р< 0.05 по сравнению со здоровыми.

У пациентов, имеющих в генотипе аллель А201, было достоверно снижено общее содержание Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-хелперов, им-мунорегуляторный индекс в данной группе был также достоверно ниже по сравнению с показателями иммунного статуса пациентов, не имеющих в генотипе данного аллеля. Клинически у больных, имеющих в генотипе аллель А201 отмечалось более тяжелое течение ИЭ (длительные подъемы температуры, более частые рецидивы). Таким образом, нами впервые выявлен тот факт, что ген А201 локуса НЬА-0(5А1 является маркером предрасположенности к развитию ИЭ.

Нами выявлено, что у всех больных, независимо от вида порока и наличия ИЭ преобладал комбинированный тип ИДС. Этот тип нарушений мы отмечали у 74% (20 человек) больных с АЛ и ИЭ, у 75% (24 человека) пациентов с АЛ, у 62.5% (10 больных) с МП и ИЭ и у 50% (5 больных) с МП. Данный тип нарушений иммунного статуса характеризовался либо активацией, либо недостаточностью одновременно клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов, а так же их комбинацией. Клеточный тип нарушений преобладал у больных с митральным пороком: в 31.2% (5 человек) случаев у больных с МП я ИЭ, и в 40% (4 человека) - у больных с МП, в то время как у больных с АП этот тип нарушений отмечали в 12.4% (4 человека) случаев, а у пациентов с АП и ИЭ в 3.7% (1 человек) случаев. У больных с АП и ИЭ в 3 раза чаще, чем у больных без ИЭ отмечали гуморальный тип нарушений, который был выявлен у 18.6% (5 человек), а в группе с АП - в 6.3% случаев (у 2 человек), и в 6.3% случаев (1 пациент) у больных с МП и ИЭ. Показатели иммунного статуса, соответствующие здоровым людям, регистрировали у больных с МП в 10% случаев (Г больной). В группе с АП и ИЭ нормальные показатели иммунного статуса наблюдали в 3.7 % (1 больной) случаев, а в группе с АП - у 6.3% больных (2 человека). У пациентов с МП и ИЭ мы не отмеча-

ли нормальных показателей иммунного статуса.

Таким образом, у больных с АП и Ю мы наблюдали более глубокие иммунологические изменения, что позволяет отнести их в группу повышенного риска в отношении развитая послеоперационных осложнений.

Результаты исследования иммунного статуса у больных с аортальным пороком приведены в таблице 4.

При сравнительном изучении состояния иммунной системы у больных с АП и ИЭ со здоровыми донорами выявлено достоверно значимое увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов, Т-супрессоров, активация клеточного звена иммунитета с повышением содержания клеток, экспрессирующих рецепторы к IL-2, трансферрину, отмечалось снижение показателей фагоцитоза. У больных с АП, так же как у больных с АП и ИЭ, обнаружено достоверное увеличение содержания СБ8-клеток, увеличенная экспрессия активационных маркеров CD25, CD71, повышение концентрации IgM, снижение ФАН.

Результаты исследования иммунного статуса у больных с митральным пороком приведены в таблице 5.

У больных с МП и ИЭ выявлена активация клеточного звена иммунитета с достоверно значимым повышением содержания клеток, экспрессирующих рецепторы к IL-2, трансферрину, а так же снижение ФЧ. У больных с МП выявлено достоверно значимое увеличение общего содержания Т-лимфоцитов (как по сравнению со здоровыми донорами, так и по сравнению с больными с МП и ИЭ), снижение абсолютного содержания CD8- клеток, и, так же как у больных с МП и ИЭ, обнаружено достоверное увеличение содержания клеток, экспрессирующих акгивационный маркер CD25.

Состояние иммунного статуса у больных с аортальным пороком в зависимости от наличия ИЭ (до операции).

подгруппа 1 (АП) п=32 подгруппа 2 (АП нИЭ) п=27 здоровые доноры п=20

Лейкоциты 66СО.О+275.2 6636.01365.3 6400.01600.0

Лимфоциты, % 28.411.7 30.8±1.6 30.9+1.2

Лимфоциты, абс. 1832.0198.5 1990.2±110.7 1932.0+89.0

CD3, % 69.212.3 ■ 72.212.8 66.912.4

CD3, абс 1275.3+85.3 1469.1+89.1** 1168.0173

CD4,% 42.212.2 43.212.2 38.911.5

CD4, абс 780.2165.5 878.5+65.9** 670.0143.0

CD8,% 25.2±1.5 26.1+1.2 28.012.0

CD8, абс 436.0131.1** 518.4135** 286.0136

CD4/CD8 1.8Ю.1* 1.810.2 1.4Ю.2

CD 16,% 12.3+1.2 12.912.9 14.0+2

CD22,% 8.8+0.9 8.1Ю.8 7.311.5

CD22, абс •168.9+24.9 i67.3l21.1 190.0+30

CD25,% 5.3Ю.9** 5.4+0.7** 2.7Ю.З

HLA-DR, % 13.911.0 11.211.0 17.9+4.0

CD71,% 3.1+0.3** 4.2Ю.6** 1.910.4

ФАН,% 70.7+1.6* 71.711.1* 75.411.4

ФЧ 3.4+0.1 3.2+0.1* 3.7Ю.15

IgA, г/л 1.8+0.2 2.2+0.4 2.21.0.9

IgM, г/л 1.910.2** 1.5+0.1 1.1Ю.4

IgG, г/л 15.811.5 14.9+1.6 11.6+1.8

** - данные достоверны, {Х0.01 по отношению к показателям здоровых доноров * - данные достоверны, р<0.05 по отношению х показателям здоровых доноров

Состояние иммунного статуса у больных с митральным пороком в зависимости от наличия ИЭ (до операции).

подгруппа I (МП) п=10 подгруппа 2 (МП и ИЭ) п=16 здоровые доноры п=20

Лейкоциты 5783.3+401.1 6363.5+563.5 6400.0+600.0

Лимфоциты, % 25.0+4.0 24.6+3.6 30.9+1.2

Лимфоциты, абс. 1440.3+587.8 1549.9+255.0 1932.0+89.0

CD3, % 76.9+4.1*,« 66.5+2.0 66.9+2.4

CD3, абс 1141.0+244.3 1022.9+173.6 1168.0+73

CD4,% 46.0+5.0 43.7+3.2 38.9±1.5

CD4, абс 718.01220.1 695.6+151.1 670.0+43.0

CD8,% 25.7+3.7 24.6+1.7 28.012.0

CD8, абс 387,4+76.5 374.1+61.2 286.0136

CD4/CD8 2.0Ю.З 1.9+0.6 1.4+0.2

CD 16,% . 11.0+0.6 11.6+2.0 14.0+2

СШ2,% 5.5+1.5 8.211.6 7.3+1.5

CD22, абс 84.5+28.1* 166.2135.5 190.0+30

CD25,% 5.9+1.1** 5.1Ю.З** 2.7Ю.З

HLA-DR, % 15.9+3.1 11.6+0.9 17.9+4.0

CD71, % 3.1+0.9 5.5+1.6* 1.910.4

ФАН, % 77.2±2.7 71.3+2.5 75.411.4

ФЧ 3.2+0.4 3.0Ю.2 3.7Ю.15

IgA, г/л 1.210.25 1.6Ю.2 2.21.0.9

IgM, г/л 1.5Ю.4 1.8+0.4 1.1+0.4

IgG, г/л 13.5±3.0 16.3+3.9 11.611.8

** - данные достоверны, р<0.01 по отношению к показателям здоровых доноров

* - данные достоверны, р<0.05 по отношению к показателям здоровых доноров

• - данные достоверны, р<0.05 при сравнении показателей между подгруппами 1 и 2

С 1995 года в нашем Центре для коррекции выявляемых иммунологических нарушений применяется новый отечественный иммуномодули-

рующий препарат имунофан. В настоящей работе был обобщен опыт применения данного препарата у 46 больных.

Поскольку усредненные показатели не всегда отражают истинную картину положительного эффекта иммунокорригирукяцей терапии, мы считаем целесообразным трактовать полученные результаты следующим образом:

1. В группе больных с АП (п=16) до применения имунофана низкое содержание Т-лимфоцитов мы наблюдали у 44% (7) больных. В результате лечения показатель повысился в 100% случаев. У 12% (2) больных выявлен низкий иммунорегуляторный индекс, который повысился у всех больных, в 44% (7) случаев отмечали высокий иммунорегуляторный индекс, который снизился так же у всех пациентов. Низкое содержание В-лимфоцитов наблюдали в 63% (10) случаев, показатель повысился у всех больных, высокое содержание В-лимфоцитов отмечали у 19% (3) больных, показатель снизился у всех больных. Низкое содержание №С-клеток наблюдали у 31% (5) больных, во всех случаях показатель повысился. Высокое содержание КК-хдеток отмечали у 25% (4) больных, у всех больных показатель снизился. В 50% (8) случаев выявлена низкая ФАН, у всех больных показатель повысился. Высокая экспрессия активациоиных маркеров выявлена у 19% (3) больных, в результате лечения она снизилась у всех больных. Повышенная концентрация выявлена у 25% (4) больных, она снизилась у всех больных.

2. В группе больных с АП (п=16), у которых не применяли имунофан измененное (низкое или высокое) содержание Т-лимфоцитов отмечали у 25% (4) больных, к выписке во всех случаях показатели оказались резко сниженными. У 81% (13) больных отмечали высокий иммунорегуляторный индекс, который остался без изменений или повысился у всех больных. Нормальное содержание №£-клеток отмечали у 44% (7) больных, к вы-

писке оно стало ниже показателей здоровых доноров. У 31 % (5) больных содержание В-лимфоцитов было в пределах нормы, а в 12% (2) случаев оно было повышенным, у всех больных к моменту выписки этот показатель увеличился. У 38% (6) больных выявлена низкая ФАН, она осталась без изменений или снизилась у всех больных.

3. В группе больных с АП и ИЭ (п=12) до применения имунофана низкое содержание Т-лимфоцитов отмечали у 25% (3) больных, в результате применения имунофана показатель повысился у всех пациентов. Высокий иммунорегуляторный индекс отмечали у 58% (7) больных, у половины больных в результате лечения он снизился. У 25% (3) больных соотношение Т-хелперов/Т-супрессоров было низким, во всех случаях показатель повысился. Низкое содержание №С-клеток отмечено в 41% (5) случаев, у 3 больных показатель повысился. Низкое содержание В-лимфоцитов выявлено у 50% (6) больных, у половины больных показатель повысился. Низкое значение ФАН наблюдали у 33% (4) больных, после применения имунофана во всех случаях показатель повысился. У 25% (3) больных была снижена концентрация 1§А и 1§М, во всех случаях показатели повысились.

4. В группе больных с АП и ИЭ (п=15), у которых имунофан не применяли в 7% (1) отмечали снижение общего содержания Т-лимфоцигов к моменту выписки. У 66% (10) больных выявлен высокий иммунорегуляторный индекс, который остался высоким у всех пациентов. Нормальное или высокое, содержание В-лимфоцитов наблюдали у 30% (5) больных, в 66% (10) случаев показатель еще больше повысился. У 20% (3) больных отмечалось нормальным содержание №С-клегок, которое к моменту выписки оказалось сниженным, у 46% (7) больных выявленная низкая ФАН осталась низкой.

5. В группе больных с МП (п=10), получавших имунофан, у 70% (7) больных выявлен высокий иммунорегуляторный индекс, который снизился

у 30% (3) больных; сниженное содержание МК-клеток отмечали у 70% (7) больных, во всех случаях показатель повысился; у 50% (5) больных отмечали низкое содержание В-клеток, показатель повысился до нормальных значений у всех пациентов; у 20% (2) больных отмечали снижение концентрации которая повысилась у всех больных.

6. В группе больных с МП и ИЭ (п=8), получавших имунофан, у 37% (3) пациентов отмечали: низкое содержание Т-лимфоцитов, ТЖ-клеток, В-лимфоцитов, высокий Ихммунорегуляторный индекс. После применения имунофана у всех больных повысилось содержание Т-лимфоцигов, снизился иммунорегуляторный индекс, у половины пациентов повысилось содержание Ж-клеток и В-лимфоцигов. У 37% (3) больных содержание В-лимфощггов было повышенным, у всех больных показатель снизился. Низкое значение ФАН отмечали у 12% (1), повышенное у 50% (4) больных, у всех пациентов показатель нормализовался. У 50% (4) больных отмечено высокое значение С025, показатель снизился у 37% (3) больных. Концентрация IgA, 1£М, оставалась в пределах нормы.

7. Б группе больных с МП и ИЭ (а=8), не получавших имунофан, у 25% (2) больных отмечали снижение содержания Т-лимфоцитов, которое к моменту выписки осталось повышенным так же у 25% больных; соотношение Т-хеллеров/Т-супрессоров было повышенным у 37% (3) пациентов, у всех больных оно осталось повышенным; снижете содержания №С-клеток отмечали у 25% (2) больных и у 25% (2) больных повышение, к моменту выписки показатель снижен у 37% (3), и у 17% (1) - повышен; у 25% (2) больных содержание В- лимфоцитов было низким и у 25% (2) - высоким, такое же соотношение сохранилось и к моменту выписки, у 37% (3) больных отмечали снижение ФАН, к моменту выписки показатель был снижен у 62% (5) больных. У 25% (2) отмечено повышение концентрации которое оставалось повышенным и на момент выписки.

Следует отметить, что при выписке не все показатели нормализовались до уровня показателей здоровых доноров.

При исследовании концентрации цитокинов у больных с ИЭ независимо от вида порока, мы выявили достоверное увеличение концентрации 1Ь-2,1Ь-6, 'ПчТ-а. Концентрация 1Ь-2 и 6 в сыворотке крови была исследована у 23, ТОБ-а у 15 пациентов с ИЭ.

Таблипа 6

Концентрация 1Ь-2,1Ь-6, ТОТ-а у пациентов с ИЭ.

здоровые больные, исход после лечения имунофаном

1.4±1.3 10.4+1.7* 6.5+1.1*

11.-6, р^т! 3.1+0.6 14.5+2.0* 9.5+1.2*

ЮТ-а, р&'гя1 0.23±0.2 8.5+2.0* 4.3±0.6*.

* - данные достоверны, р< 0.05

Увеличение концентрации ГЬ-2 в сыворотке крови больных ИЭ связано с активацией Т-клеточного звена иммунитета в ответ на длительное антигенное раздражение. Известно, что активация лимфоцитов является необходимым условием для синтеза ТЬ-2. После активации Т-клетки приобретают способность отвечать на ТЬ-2, и дальнейшая их пролиферация без него невозможна (Кондратенко И.В., Ярилин А.А. и др. 1991г.). В присутствии 11,-2 увеличивается концентрация ТМ^-а. У больных ИЭ мы выявили увеличение концентрации ТМР-а и 1Ь-6. Чрезмерная продукция этих цитокинов характерна для септических состояний и является непосредственной причиной септического шока (Шичкин В.П., 1998). Резкое увеличение продукции ЮТ-а и 1Ь-6, как медиаторов воспаления, является одной из причин нарушения сосудистой проницаемости, развития системной воспалительной реакции и расстройства иммунной реакции при септических состояниях. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что имуно-фан оказывает регулирующее действие на образование медиаторов иммунитета, снижая их избыточную продукцию. При применении имунофана у

больных ИЭ мы выявили достоверное снижение концентрации цитокинов. На фоне восстановления показателей иммунного статуса у больных с ИЭ отмечается снижение концентрации воспалительных цитокинов (ЮТ-а, 1Ь-6). Учитывая важную роль, которую играют данные цитокины в воспалительной реакции, тканевой гипоксии и нарушении микроцируляции, снижение их продукции подтверждает регуляторное действие имунофана на генерацию патогенетических факторов инфекционного воспаления и может являться критерием эффективности комплексного лечения ИЭ.

Наше исследование показало, что применение имунофана в комплексной терапии больных с ИЭ позволяет улучшить результат хирургического лечения у данной группы больных, в том числе и среди пациентов с наиболее тяжелыми клиническими формами. При клинической оценке эффективности препарата имунофаи не было выявлено ни одного случая ухудшения состояния больных. Субъективные данные больных, получавших имунофан, свидетельствуют о его положительном клиническом эффекте. Больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение слабости и чувства дискомфорта. У больных, получавших препарат, отмечено благоприятное течение послеоперационного периода, не было отмечено послеоперационных гнойно-сепгаческих осложнений.

По данным Т.Я. Пхакадзе, Н.С. Богомоловой и соавт. (1997), у больных, оперированных в нашем Центре за период с 1992 по 1994 гг., отмечалось развитие ИЭ в 5.6% случаев. После включения в комплексное лечение данной группы больных имунофана не было выявлено ни одного случая развития ИЭ в госпитальном периоде. В настоящее время послеоперационная иммунокоррекция проводится с 3-х суток послеоперационного периода всем больным с пороками сердца, независимо от наличия ИЭ, безусловно учитывая изменения показателей иммунограммы, упомянутые выше.

Мы рекомендуем проводить исследование иммунного статуса и при

необходимости назначать иммунокорригирующую терапию как в до, так и в послеоперационном периоде. Препаратом выбора является имунофан. Применение данного препарата позволяет повысить эффективность лечения и способствует ремиссии заболевания.

Выводы.

1. Для объективной оценки состояния иммунной системы у пациентов с приобретенными пороками сердца необходимо проводить динамическое исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета, которое позволит определить тип НДС.

2. У 75% обследованных больных с аортальным пороком и у 60% больных с митральным пороком вне зависимости от наличия ИЭ выявлен комбинированный тип нарушений иммунной системы.

3. Выявленные нарушения являются показанием для включения в комплексную терапию иммунокорректора (имунофана). Доказана высокая клиническая эффективность данного препарата, которая сопровождалась восстановлением иммунологических показателей.

4. Показана генетическая предрасположенность к развитию ИЭ. У больных выявлена ассоциация между развитием ИЭ и наличием в генотипе аллеля А201 локуса НЬА-ЕХ}.

5. В результате проведенного комплексного лечения (хирургического, антибактериального, иммунокорригирующего) у больных с ИЭ происходит достоверное снижение концентрации медиаторов воспаления (1Ь-6 и Т№-<х), а так же И>-2, что может являться лабораторным критерием эффективности комплексного лечения ИЭ.

Практические рекомендации.

1. Проведенное исследование показало необходимость мониториро-вания показателей иммунного статуса и медиаторов иммунной системы у больных с пороками сердца и ИЭ.

2. Выявленная высокая клиническая эффективность имунофана позволяет рекомендовать включить его в комплексное лечение больных с патологией клапанного аппарата сердца.

3. Больным с пороками сердца, находящимся на диспансерном наблюдении, учитывая высокую вероятность развития ИЭ, обусловленную генетической предрасположенностью, рекомендуется проводить иммуно-генегический анализ с целью выявления риска развития ИЭ и определения тактики лечения.

4. Изменение показателей цитокинового статуса может быть использовано в качестве одного из лабораторных критериев оценки эффективности лечения у больных с ИЭ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Корригирующее действие имунофана при септическом эндокардите (иммунологическая оценка). Тезисы в сб. конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1996, с.91 (соавт. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Иванов В.А. и др.).

2. Postoperative complications prophylaxis in patients with bacterial endocarditis in surgical clinic. Тезисы в сб. 6ht European Congress of Surgery, Rome 1996, p.110 (соавт. Винницкий Jl.И., Бунятян К.А., Иванов В.А. и ДР-)-

3. Postoperative complications prophylaxis in patients with bacterial endocarditis in surgical clinic. Тезисы в сб. 12 European congress of clinical chemistry, Basel 17-22. 08. 1997, p.117 (соавт. Винницкий Л.И., Бунятян

К.А., Инвияева Е.В.).

4. Новые иммуномодуляторы в хирургической клинике. Тезисы в сб. 2 Национального конгресса РААКИ, Москва, 1998 г.,стр.272., (соавт. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Инвияева Е.В.).

5. Иммунореабилитация больных с септическим эндокардитом. Тезисы в сб. 4 Международного конгресса "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине." Сочи 1998г., стр.135 (соавт. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Инвияева Е.В.).

6. Применение современных иммуномодуляторов - важное условие улучшения эффективности хирургического лечения. Тезисы в сб. "Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии", Москва 1999г., стр. 79 (соавт. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Иванов В.А. и др.).