Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов.

На правах рукописи

Сайд Темур Фаридович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОМАНОВ

14.01.26 - сердечно — сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва-2013

005540201

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович

Официальные оппоненты:

Муратов Равиль Муратович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Селиваненко Вилор Тимофеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения кардиохирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится 17 декабря 2013 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика

В.И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Автореферат разослан: 13 ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шаршаткин Алексей Вячеславович

Актуальность проблемы

По данным управления ООН по наркотикам и преступности Россия является самым крупным потребителем героина из всех стран Европы, а опиаты в России употребляют до 90 процентов всех наркозависимых [Доклад UNIDOC, 2009.]. За последние 10 лет количество наркозависимых граждан в нашей стране выросло на 60%. Молодежь в возрасте 16-30 лет составляет 60% от общего числа российских наркоманов. Каждый год в результате систематического использования наркотиков погибает 70 000 человек [Амлаев K.P., 2009].

Заболеваемость инфекционным эндокардитом (ИЭ) у наркозависимых пациентов составляет до 5% в год и относится к типичным осложнениям внутривенной наркомании. Это в несколько раз превышает соответствующий показатель у больных, имеющих такие

предрасполагающие факторы, как ревматизм или искусственный клапан [Chambers H.F., 2002]. Таким образом, данная проблема остро стоит перед отечественным здравоохранением и в последующие годы можно лишь прогнозировать рост доли этих больных среди кардиохирургических пациентов.

ИЭ является пограничной проблемой для терапевтов и хирургов. Как правило, его лечение начинается с консервативных мероприятий. Данные иностранной и отечественной литературы, касающиеся этого вопроса крайне противоречивы. Ряд авторов придерживается мнения о необходимости как можно более длительной пролонгации консервативной терапии, объясняя это ее высокой эффективностью [Durack D.T. 1999, Mathew J. 2007, William C.R. 2009]. По другим данным, [Шевченко Ю.Л., 1996, Гуревич М.А., 2010] при ИЭ у инъекционных наркоманов (ИН) предпочтение отдается хирургическому лечению. По данным Резника И.И. и соавт. [Резник, 2009], летальность ИН с ИЭ, получавших только

консервативную терапию, в 2 раза превышает летальность у прооперированных больных.

Несмотря на эти показатели, чаще всего такие пациенты не получают должной медицинской помощи, что обрекает их на неминуемую гибель. Отказ в оперативном лечении мотивируется исходно тяжелым состоянием, неудовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами. Не последнюю роль в решении отказать больному в хирургической операции играет именно факт злоупотребления им наркотическими препаратами. В отечественной литературе имеется мало публикаций посвященных проблемам хирургического лечения ИЭ у ИН, касающихся показаний к операции, тактики оперативного вмешательства, информация о непосредственных и отдаленных результатах после оперативного вмешательства практически отсутствует. Таким образом, не смотря на рост количества этих больных, не существует единых стандартов для оказания им медицинской помощи.

Эти обстоятельства побуждают к формированию специального подхода, направленного на разработку принципов диагностики и хирургического лечения ИЭ у ИН. Малое количество обобщенных данных по непосредственным и отдаленным результатам операций, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, диктует необходимость научного подхода к данной проблеме, что является предметом нашего исследования.

Цель исследования

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов выявить особенности клинического течения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и разработать принципы хирургического лечения данной категории больных.

Задачи исследования

1. Оценить особенности течения и клинических проявлений инфекционного эндокардита у пациентов, страдающих внутривенной наркоманией.

2. Определить показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов.

3. Выявить особенности течения эмболического поражения легких в до- и послеоперационном периоде и влияние данного типичного осложнения на исход оперативного вмешательства.

4. Обосновать дифференцированный подход при выборе тактики хирургического вмешательства.

5. Проанализировать непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов.

Научная новизна

В работе представлена новая концепция, направленная на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения клапанной патологии у ИН.

Подтверждено положение о необходимости неотложных операций у пациентов с эмболическим поражением легких и доказано, что это осложнение не может являться противопоказанием к хирургическому пособию.

Обосновано применение и представлена оригинальная техника реконструктивных и клапансберегающих операций при ИЭ трикуспидального клапана (ТК).

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ИЭ у ИН, который свидетельствует о высокой эффективности предложенного подхода к лечению этой группы больных.

Практическая значимость работы

На основании анализа многочисленной группы пациентов показаны клинические особенности ИЭ у ИН и подробно рассмотрено влияние осложнений на течение послеоперационного периода. Активный подход к ведению больных в раннем послеоперационном периоде, предусматривающеий раннюю активизацию с экстубацией трахеи в ближайшие часы после операции, позволяет уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом

Разработанный алгоритм периоперационного ведения, основанный на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволяет уменьшить число осложнений и госпитальную летальность при хирургическом лечении наркозависимых пациентов с инфекционным эндокардитом и может способствовать более широкому использованию активного хирургического подхода в лечении пациентов этой тяжёлой категории.

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в практической работе кардиохирургического отделения № 1 ФГБУ «ФНЦТ и ИО имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России и отделения неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца ГБУ здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения города Москвы», а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических центров.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи - в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 14 августа 2013 г. в ФГБУ «ФНЦТ и ИО им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV, XVI, XVII и XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010, 2011, 2012 гг.), Шестидесятом Юбилейном конгрессе европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (ESCVS, 20 мая 2011 г).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 86 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 111 источников, включая работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 3 диаграммамии 14 рисунками.

Клинический материал и методы исследования

Характеристика пациентов

Настоящее исследование основано на клиническом анализе и оценке результатов хирургического лечения 53 пациентов с подтвержденной инъекционной наркоманией в анамнезе и ИЭ одноклапанной и многоклапанной локализации, находившихся на лечении в отделении

реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель -д.м.н., проф. М. Л. Семеновский) ФГБУ «ФНЦТ и ИО им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России за период с 1996 по 2012 годы. У 7 больных были выполнены повторные операции в связи с рецидивом эндокардита. Всего за период наблюдения было выполнено 60 операций.

Возраст пациентов колебался от 19 до 42 лет. Средний возраст составлял 28,7 ± 7 лет. Доля пациентов мужского пола составила 81%.

Изолированное поражение ТК наблюдалось у 48 пациентов, поражение аортального клапана (АК) и ТК - у двух, митрального клапана (МК) и ТК в 2 случаях, у одного больного - трехклапанное поражение. Семь пациентов было прооперированы повторно. У одного пациента был выявлен тромбэндокардит протеза МК, у 4 больных был диагностирован тромбэндокардит трикуспидального протеза, у двоих - дисфункция протеза ТК. Распределение больных представлено в диаграмме 1.

Диаграмма 1. Поражение клапанову наркозависимых пациентов

■ Поражение ТК

■ Тромбэндокардит биопротеза ТК

■ Поражение АК и ТК

■ Поражение МК и ТК

■ Трехклапанное поражение

■ Тромбэндокардитпротеза МК

У большинства (80%) пациентов наблюдалось изолированное поражение ТК.

На диаграмме 2 представлены данные, полученные при бактериологическом исследовании клапанов и крови у исследуемой группы пациентов.

Диаграмма 2. Выделенные возбудители у наркозависимых пациентов с ИЭ

■ Staphilococcus. Aureus

■ Streptococcus Epidermiditis

■ Гр а м отрицательная микрофолора

■ Ассоциации микроорганизмов

■ Грибы

■ Отрицательные посевы

По результатам бактериологического исследования основными возбудителями ИЭ у ИН явились Staphilococcus aureus и Streptococcus epidermiditis.

На основании данных анамнеза заболевания нами было определено среднее время, прошедшее между появлением первых симптомов эндокардита (лихорадка неясного генеза, пневмонии) и временем поступления в стационар. Этот показатель колебался от 2х до 6 месяцев, в среднем он составил 3,5 мес ±1,3 мес.

Пациенты с изолированным поражением ТК исходно относились ко I - II функциональному классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) и имели преимущественно недостаточность кровообращения II А стадии.

У пациентов с многоклапанным поражением недостаточность кровообращения преимущественно была III - IV функционального класса по NYHA, IIA—II Б стадии по классификации Василенко-Стражеско. Средний

лейкоцитарный индекс интоксикации у пациентов составил 5,17 ± 1,12, что говорит о преимущественно тяжелом интоксикационном синдроме у этих больных.

Основным осложнением эндокардита у наблюдаемых нами пациентов явился эмболический синдром. Двухсторонняя полисегментарная пневмония встречалась у 40 больных, практически во всех случаях она носила тяжелый характер с обширным поражением и склонностью к абсцедированию, приводя к развитию дыхательной недостаточности (рис. 1). У двух пациентов с аортально-трикуспидальным эндокардитом были диагностированы абсцессы селезенки.

Рис. 1. Двухстороння полисегментарная пневмония по данным спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки.

Таким образом, на основании полученных данных, мы выделили основные особенности наркозависимых больных с ИЭ - это молодые пациенты с острыми пороками, сформировавшимися на фоне активного инфекционного процесса в условиях хронической наркотической интоксикации. Одной из отличительных особенностей этих пациентов является наличие эмболического синдрома (пневмония, абсцессы селезенки), что еще больше утяжеляло их состояние и исключало эффективность консервативной терапии.

Методы исследования

Нами применялись общеклинические методы обследования больных. Проводили сбор истории заболевания и анамнеза наркомании, оценивали состояние больного; по общепринятой методике проводилось исследование сердечно-сосудистой системы с использованием физикальных методов. Кроме упомянутых клинических методов исследования использовали комплекс инструментальных методов исследования (рентгенография, электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ), чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), спиральная компьтерная томография и магнитно-резонансная томография, исследование функции внешнего дыхания).

Методы статистической обработки результатов. Статистический анализ проводили методами параметрической статистики с помощью компьютерной программы 81айзйса 6.0. Рассчитывали средние арифметические величины (М), стандартное отклонение по выборке (± б). Для оценки выживаемости использовался метод Каплана-Майера.

Характеристика интраоперационного периода

Основные положения, которыми мы руководствовались в хирургическом лечении наркозависимых пациентов с инфекционном эндокардитом, включали в себя:

1. Своевременное принятие решения об оперативном лечении. Значительная тяжесть пациентов, выраженная септическая интоксикация не должны препятствовать, а во многих случаях, наоборот, должны способствовать скорейшей операции с целью избежать возможности возникновения фатальных осложнений;

2. Стремление к минимизации травматичности операции при максимальном ее объеме. С этой целью мы использовали операции на «работающем» сердце (как у первичных, так и у повторных больных), переднебоковую правостороннюю торакотомию. При возможности, мы всегда стремились сохранять клапанный аппарат, выполняя вегетэктомию и пластику пораженных клапанов;

3. Ранняя активизация пациентов.

Хирургическое лечение пациентов с изолированным поражением трикуспидального клапана.

Всего в нашем наблюдении было 48 пациентов с изолированным поражением трикуспидального клапана.

Мы придерживались следующих показаний к оперативному вмешательству у данной группы больных:

1. Неэффективность антибактериальной терапии, проводимой данному пациенту в течение более 2х недель;

2. Эмбологенные вегетации (более 20 мм) на трикуспидальном клапане;

3. Повторные эмболии в малый круг кровообращения (рецидивирующая двухсторонняя полисегментарная пневмония). Именно пневмония определяла тяжесть состояния данных пациентов, вызывая тяжелую интоксикацию и дыхательную недостаточность. В связи с этим мы рассматривали данное осложнение как основное показание к срочному оперативному вмешательству с целью скорейшей санации эмбологенного очага, которым в данном случае являлся ТК.

4. Тяжелая сердечная недостаточность, резистентная к консервативной терапии.

При наличии изолированного поражения трикуспидального клапана в качестве оперативного доступа стремились использовать правостороннюю переднебоковую торакотомию в 4 - 5 межреберье (32 пациета). У 16 больных доступ к сердцу был осуществлен через срединную стернотомию. У 40 пациентов операция выполнялась на «работающем сердце» - в условиях нормотермической (34 - 36 °С) перфузии и сокращающегося сердца. В течение всей операции осуществлялся ЭКГ-контроль собственного ритма с целью предотвращения развития атриовентрикулярных (АВ) блокад во время прошивания фиброзного кольца ТК. Средняя продолжительность искусственного кровообращения (ИК) в этой группе составила 56 ± 14,5 минут (от 32 до 96 минут). Доступ к трикуспидальному клапану осуществлялся через правое предсердие. После визуального осмотра клапана определялась дальнейшая хирургическая тактика: протезирование клапана, либо вегетэктомия с пластикой.

В 41 случае наблюдалось тотальное поражение трикуспидального клапана, не позволяющее выполнить клапансохраняющую операцию: массивные вегетации, множественные перфорации створок, разрушение створок и абсцессы фиброзного кольца (рис.2, 3).

Рисунок 2. Массивные вегетации Рисунок 3. Массивные вегетации на ТК

на задней створке ТК с ее перфорацией с разрушением створок.

Интраоперационно чаще всего наблюдали разрушение передней створки, реже - септальной и задней створок. В 9 наблюдениях вегетации

располагались и на паравальвулярных структурах. У пяти пациентов во время операции отметили полное разрушение ТК и признаки инфекционного процесса на фиброзном кольце. Во всех этих случаях операцией выбора было протезирование клапана. Все пораженные ткани иссекались в максимальном объеме. Основной нашей целью была полная санация пораженной области с целью предотвращения рецидива инфекции. Полости сердца промывались раствором антибиотиков. В 2 наблюдениях использовались механические протезы, однако в дальнейшем мы использовали только биологические протезы. Всего было выполнено 41 изолированное протезирование трикуспидального клапана.

В 7 случаях была выполнена вегетэктомия с последующей пластикой клапанного аппарата. При использовании этой техники мы руководствовались следующими принципами:

1. Хирургическая санация всей области, пораженной инфекционным процессом или, если инфекционный процесс ограничивался створками клапана, вегетэктомия в сочетании с обработкой раствором антисептика пораженной области.

2. Использование перикарда (ауто- или ксено-).

3. Использование монофиламентного шовного материала при протезировании хорд.

Хирургическая техника при пластике клапана включала в себя: удаление вегетаций, иссечение краев перфораций на створках, закрытие дефектов заплатами из перикарда и аннулопластика: шовная (по Бойду, Де Вега) либо опорным кольцом (рис. 4,5,6).

Этапы пластического вмешательства на ТК при ИЭ.

Рисунок 4. Вегетации на задней створке ТК

Рисунок б.Выполнена резекция задней створки

Рисунок 6. Наложена заплата из ксеноперикарда, сформированы искусственные хорды монофиламентной нитью еРТРЕ

По мере накопления опыта подобных операций, мы пришли к выводу о целесообразности их проведения на остановленном сердце в условиях |

фармакохолодовой кардиоплегии. В этом случае возможно осуществление адекватной гидравлической пробы и оценки результатов пластики. С целью контроля эффективности операции, после завершения ИК, в обязательном порядке нами использовалась ЧПЭхоКГ.

Хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением трикуспидального клапана и клапанов левых отделов сердца

У пяти пациентов наблюдалось сочетанное инфекционное поражение правых и левых отделов сердца: у 2 - поражение АК и ТК, у 2 - МК и ТК и один больной был с ИЭ с поражением трех клапанов.

Во всех случаях в качестве оперативного доступа использовали срединную стернотомию. Операцию выполняли в условиях фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермической перфузии (32 — 33 °С). Среднее время ИК в этой группе составило110 ± 16 минут (от 76 до 148 минут), среднее время ишемии миокарда 65 ± 11 минут (от 49 до 96 минут).

Пораженные створки иссекались. Во всех наблюдениях при эндокардите МК объем поражения был настолько велик, что сохранить подклапанные структуры не представлялось возможным. Фиброзное кольцо обрабатывалось раствором антисептика. При протезировании АК и МК все протезы имплантировались в интрааннулярную позицию П-образными швами на тефлоновых прокладках. В трикуспидальной позиции использовали биологические протезы.

У двух пациентов с абсцессами селезенки была выполнена симультанная операция - после кардиохирургического этапа проводилась спленэктомия.

Хирургическое лечение пациентов с протезным тромбэндокардитом и дисфункцией протезов

У 7 пациентов в разные сроки после первого оперативного вмешательства потребовалось выполнить репротезирование клапанов сердца. В 4 случаях причиной был тромбэндокардит биопротеза ТК у пациентов с изолированным трикуспидальным эндокардитом, в одном - тромбэндокардит протеза МК у пациента с митрально-трикуспидальным протезированием в

анамнезе, в двух наблюдениях пациенты были прооперированы по поводу дисфункции биопротеза ТК.

В качестве оперативного доступа использовалась срединная стернотомия с последующим кардиолизом. У пациентов с поражением биопротеза ТК операцию выполняли в условиях «работающего» сердца, что позволяло интраоперационно контролировать ЭКГ и предотвращать появление АВ блокад.

При осмотре биопротеза выявлялась значительная дегенерация его створок, наличие большого массива плотных вегетаций, поражение каркаса протеза и распространение вегетаций на паппилярный аппарат правого желудочка (рис. 7). В случае тромбэндокардита протеза МК нами так же были обнаружены плотные вегетации, блокирующие одну из створок и распространяющиеся на манжету протеза и фиброзное кольцо (рис. 8).

Рис. 7.Тромбэндокардит протеза ТК Рис. 8. Вегетации на протезе МК

Также у повторных больных мы использовали оригинальную методику фиксации электрода для проведения временной электрокардиостимуляции: электрод проводили в правый желудочек между фиброзным кольцом и манжетой протеза, фиксируя к миокарду, до имплантации протеза ТК. Свободный конец выводили наружу через стенку правого предсердия, укрепляя его дополнительным П-образным швом на прокладках.

Ведение послеоперационного периода

Несмотря на исходную тяжесть больных, мы стремились к ранней их активизации с экстубацией трахеи. Программа ранней активизации кардиохирургических больных после операций с искусственным кровообращением используется в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России с 1994 года, а с 1998 и после повторных операций с ИК. На операционном столе экстубировано 50 пациентов, а 4 - в течение 5-6 часов после операции.

В послеоперационном периоде все пациенты получали антибактериальную терапию. При положительных посевах антибиотики назначались по полученной чувствительности, во всех остальных случаях -использовались эмпирические схемы. Следует отметить, что наиболее успешно зарекомендовало себя сочетание цефалоспоринов II-III поколения в качестве монотерапии, а также в сочетании с ванкомицином и противогрибковыми препаратами. Режимы антибиотикотерапии подразумевали использование максимально допустимых дозировок.

Непрямые антикоагулянты назначались всем пациентам, не зависимо от типа имплантированного протеза, исключение делали лишь в случаях пластики ТК без использования опорного кольца. Целевые цифры международного нормализованного отношения составляли 2,5 - 3,5. У пациентов с изолированным протезом ТК (и отсутствием факторов риска) антикоагулянты применяли до шести месяцев.

Результаты

Летальность в раннем послеоперационном периоде у наркозависимых пациентов

На госпитальном этапе показатель летальности составил 1,7%. Погиб один пациент на 1 е сутки после аортально-трикуспидального протезирования и спленэктомии. В течение месяца до операции пациент получал консервативную антибактериальную терапию без эффекта. Причинами летального исхода стали тяжелое исходное состояние, необходимость длительного ИК и большой объем операции, при исходно сниженной функции почек, приведшие к возникновению полиорганной недостаточности, осложненной системным воспалительным ответом. Описанный случай демонстрирует важность своевременного принятия решения об оперативном лечении и подтверждает тот факт, что наличие инфекции, резистентной к антибактериальной терапии, проводимой в течение более 2х недель, является показанием к хирургическому вмешательству.

Среди повторных больных и пациентов с изолированном поражением трикуспидального клапана летальных исходов на госпитальном этапе не было.

Нелетальные осложнения послеоперационного периода у наркозависимых пациентов.

Среди 59 пациентов неосложненный послеоперационный период был у 50 человек, что составило 86%.

Несмотря на столь большое число вмешательств на трикуспидальном клапане (47 изолированных, 6 повторных и 5 в сочетании с клапанами левых отделов сердца), количество полных поперечных предсердно-желудочковых блокад в нашей работе не велико: они развились у 2 пациентов (3,4%). У одного пациента ее возникновение было связано с наличием абсцесса в области септальной створки и необходимостью иссечения этой зоны, а во втором случае причиной послужило иссечение биопротеза при его

тромбэндокардите и значительной травматичностью операции. Столь редкую встречаемость данного типичного осложнения протезирования трикуспидального клапана мы объясняем стремлением выполнения операций на работающем сердце, что обеспечило нам возможность контроля ритма на всех этапах хирургического вмешательства.

Непосредственные результаты хирургического лечения ИЭ у ИН можно расценивать как удовлетворительные. Несмотря на значительную исходную тяжесть пациентов, нам удалось добиться минимальной летальности и минимального количества нелетальных осложнений. Оба показателя ни в одном случае не были связаны с видом операции, а определялась исходно тяжелым состоянием оперированных, объемом оперативного вмешательства и сопутствующей патологией. Стоит отметить отсутствие летальных случаев среди наркозависимых пациентов, прооперированных повторно. Это обеспечивалось минимальной травматичностью оперативного вмешательства (правосторонний доступ, операции на «работающем сердце»).

Особенности течения полисегментарной пневмонии в послеоперационном периоде у наркозависимых пациентов.

Подавляющее большинство пациентов в нашем наблюдении были с полисегментарной двухсторонней пневмонией. Практически во всех случаях она носила тяжелый характер с обширным поражением и склонностью к абсцедированию, приводя к развитию дыхательной недостаточности (рис. 1).

По мере накопления опыта лечения таких пациентов мы пришли к выводу, что после санации правых отделов сердца пневмонические очаги имеют тенденцию к очень быстрой инволюции, что подтверждается клиническими и рентгенологическими данными (рис. 9, 10,11).

Рис. 9. До операции Рис. 10. 2-е сутки после операции Рис. 11. 7-е сутки после операции

Данный феномен объясняется тем, что операция позволяет санировать эмбологенный очаг в сердце и разрывается патофизиологический круг, поддерживающий воспалительный процесс в легочной ткани. Кроме этого, после интубации трахеи имеется возможность проведения бронхолегочного лаважа (по показаниям), что тоже способствует более быстрому разрешению пневмонии, а подобранные режимы искусственной вентиляции легких позволяют ликвидировать имеющиеся ателектазы и справиться с дыхательной недостаточностью.

Наличие двухсторонней полисегментарной пневмонии при ИЭ у ИН не является противопоказанием к неотложному оперативному вмешательству и коррекции клапанной патологии. Анализ динамики пневмонии и дыхательной недостаточности у данных пациентов позволяет утверждать, что данное осложнение не влияет на исход оперативного вмешательства и характеризуется благоприятным течением.

Отдаленные результаты хирургического лечения ИЭ у инъекционных наркоманов.

Из отделения было выписано 59 пациентов после хирургического лечения инфекционного эндокардита. Исследование завершено в июне 2012 года. На момент завершения исследования нам известно о судьбе 38 больных (64%).

С 1996 по 2012 год умерло 11 человек, что составило 29%.

Рис. 12. Анализ выживаемости наркозависимых пациентов в отдаленном

периоде

Двухлетняя актуарная выживаемость составила 69% , трехлетняя и более отдаленная, вплоть до 12 года - 65,2% (рисунок 12). В таблице 1 представлены основные причины, приведшие к гибели пациентов в отдаленном периоде.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов после протезирования ТК с большой вероятностью объясняется протезным тромбэндокардитом и относится к клапансвязанным случаям смерти. Следует отметить, что, со слов родственников, все погибшие пациенты продолжали употребление наркотических препаратов. Этот факт во многом объясняет то, что все летальные исходы относятся к первым двум годам наблюдения после операции, когда причиной смерти выступала либо передозировка наркотическими препаратами, либо ТЭЛА.

Таблица 1

Причины отдаленной летальности среди наркозависимых пациентов.

Причины летального исхода Количество случаев Исходная операция

ТЭЛА 4 (36%) 2 биопротезирования ТК 2 протезирования ТК механическим протезом

Передозировка 7 (64%) В 3 случаях биопротезирование

наркотическими препаратами ТК.

В 1 случае митрально-

трикуспидальное протезирование.

В 2 случаях репротезирование

ТК.

В 1 случае трехклапанное

протезирование.

Репротезирование клапанов сердца в отдаленном периоде

За период до июня 2012 года репротезированию клапанов сердца подверглось 7 пациентов, что составило 12% от общего числа операций.

Актуарная кривая свободы от реопераций демонстрирует следующие результаты (рис. 13)

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 13. Свобода от реопераций у наркозависимых пациентов в отдаленном периоде.

В таблице 2 представлены причины реопераций у наших пациентов. Таблица 2

Причины повторных операций

Репротезированне в первые 2 года после первичной операции Репротезирование после 6 лет после первичной операции

Тромбэндокардит биопротеза ТК 4 случая Дисфункция биопротеза ТК 2 случая

Тромбэндокардит митрального протеза 1 случай

Рецидив инъекционной наркомании

В течение первых 2х месяцев после первой операции Нет

Все случаи реопераций в первые два года после первичного вмешательства обусловлены рецидивом инфекционного процесса и развитием протезного тромбэндокардита, частота рецидива наркомании при этом составила 100%. Следует отметить, что среди пациентов, перенесших реконструктивные операции на ТК, случаев реинфекции не было. В более поздние сроки у пациентов, прекративших злоупотребление наркотическими препаратами, возможно развитие дисфункции биопротеза ТК, необусловленное инфекционным процессом. При условии отказа от приема наркотических препаратов случаев реинфекции в течение всего периода наблюдения зафиксировано не было.

ИЭ у наркозависимых пациентов отличается острым злокачественным течением, быстрым разрушением створок клапанов и развитием множественных эмболических осложнений. Общее состояние больных, как правило, крайне тяжелое, что часто является поводом для отказа в оперативном лечении. Однако своевременное и безотлагательное выполнение хирургического вмешательства позволяет выполнить санацию очага инфекции, что приводит к быстрому положительному клиническому эффекту. Соблюдение установленных показаний и использовании щадящей техники операции способствует значительному снижению госпитальной летальности. Процент летальных исходов и повторных операций в отдаленном периоде определяется частотой рецидива наркомании и не зависит от типа перенесенной операции и исходной тяжести больных.

Выводы

1. Особенностями течения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов является высокая частота изолированного поражения трикуспидалыюго клапана (80%), преобладание в клинике заболевания симптомов интоксикации над проявлениями сердечной недостаточности, высокая частота эмболических осложнений.

2. Неэффективность двухнедельной системной антибактериальной терапии, рецидивирующее течение эмболического синдрома, размер вегетации на створках клапанов более 20 мм и тотальная дисфункция клапана, являются показаниями к хирургическому лечению инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов. Наркозависимость не следует рассматривать как противопоказание к оперативному вмешательству при инфекционном эндокардите.

3. Рецидивирующее эмболическое поражение легких у инъекционных наркоманов с инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана является показанием к хирургическому вмешательству, не влияет на тяжесть послеоперационного периода и имеет тенденцию к быстрой регрессии после санации правых камер сердца.

4. Для улучшения непосредственных результатов операции необходим дифференцированный подход к тактике оперативного лечения. При возможности сохранения клапанного аппарата предпочтение следует отдавать вегетэктомии, дополненной реконструктивным вмешательством. Операцией выбора при необходимости полной замены пораженного трикуспидального клапана является протезирование клапана.

5. Соблюдение сроков и показаний к оперативному вмешательству при инфекционном эндокардите у инъекционных наркоманов позволило добиться снижения госпитальной летальности до 1,7 %. Общая госпитальная летальность после хирургического вмешательства не связана с предшествующей наркоманией, а определяется исходной тяжестью сердечной недостаточности и септической интоксикации.

6. Рецидив наркомании является основным фактором риска летальности и реинфекции у пациентов после оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1. Для снижения риска госпитальной летальности, целесообразно раннее направление больных на операцию до развития тяжелой стадии сердечной и полиорганной недостаточности как осложнения септического процесса.

2. При изолированном первичном или повторном протезировании трикуспидального клапана показано выполнение операции в условиях нормотермической перфузии и на сокращающемся сердце, что позволяет уменьшить число полных атриовентрикулярных блокад в послеоперационном периоде.

3. При изолированном или сочетанном протезировании трикуспидального клапана предпочтение следует отдавать биологическим протезам.

4. Выполнение реконструктивных операций на трикуспидальном клапане при инфекционном эндокардите следует выполнять в условиях фармакохолодовой кардиоплегии.

5. При клапансберегающих операциях на трикуспидальном клапане для восстановления дефектов створок необходимо использовать ауто- или ксеноперикард. Протезирование хорд выполняется монофиламентным шовным материалом.

6. Для контроля эффективности реконструктивного вмешательства на клапане рекомендуется выполнение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Семеновский M.JL, Вавилов П.А., Сайд Т.Ф., Акопов Г.А., Лысакова Ю.А.Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания, приложение.2010.Т11. №6. С. 24.

2. T.F.Said, M.L. Semenovsky, P.A. Vavilov, G.A. Akopov, E.K. Mekhtiev, Short-term results of surgical treatment for infective endocarditis of intravenous drug abuse patients // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.-Vol. 12 Suppl. 1, may 15, 2011,- S.135 (CP 220).

3. СеменовскийМ.Л., ВавиловП.А., СаидТ.Ф.Результатыхирургического лечения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов // Вестник трансплантологии и искусственных органов, приложение. 2012. Т. XIV. С. 223

4. Мехтиев Э.К., Семеновский М.Л., Попцов В.Н., Вавилов П.А., Анискевич Г.В., Тарабарко H.H., Сайд Т.Ф., Евлюхин Д.В.Протезирование аортального клапана у пациентов с аортальными пороками, осложненными систолической дисфункцией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания, приложение. 2012.Т.13.№6.С.24.

5. Габриелян Н.И., Горская Е.М., Арефьева Л.И., Семеновский М.Л., Спирина Т.С., РомашкинаЛ.Ю., Сайд Т.Ф. Микрофлора резецированных клапанов пациентов с инфекционным эндокардитом // Анналы хирургии. 2012.ЖЗ.С. 22-25.

6. Сайд Т.Ф., Акопов Г.А., Тарабарко H.H., Семеновский М.Л. Протезирование и реконструктивные операции в лечении инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013. Т.15. №1. С. 60 - 65

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ блокада — атриовентрикулярная блокада

АК - аортальный клапан

ИН — инъекционная наркомания

ИК - искусственное кровообращение

ИЭ — инфекционный эндокардит

МК — митральный клапан

ТК — трикуспидальный клапан

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТПЭхоКГ - транспищеводная эхокардиография

ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЫУНА - Нью - Йоркская Ассоциация кардиологов

Формат 60x90/16. Заказ 1732. Тираж 100 экз. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, те/1. (495)774-26-96