Выбор способа хирургического лечения больных с дефектами хряща коленного сустава при гонартрозе

Гейдешман, Евгений Семенович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Выбор способа хирургического лечения больных с дефектами хряща коленного сустава при гонартрозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гейдешман, Евгений Семенович Самара 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор способа хирургического лечения больных с дефектами хряща коленного сустава при гонартрозе

На правах рукописи

ГЕЙДЕШМАН Евгений Семенович

ВЫБОР СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ХРЯЩА КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ГОНАРТРОЗЕ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 А

Самара 2008

003453238

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Котельников Геннадий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Измалков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Минасов Булат Шамильевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится C^oGujjj 2008 г. вчасов на за-

седании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская,

171).

Автореферат разослан « -Í » ИЛ/ _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. По мнению ряда крупных специалистов в области травматологии и ортопедии, наиболее распространённым из заболеваний опорно-двигательной системы является остеоартроз. Он характеризуется хроническим прогрессирующим поражением суставов с первичной дегенерацией суставного хряща, последующим изменением субхондральной кости, развитием краевых остеофитов и реактивным синовитом (Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999; Измалков С.Н. с соавт., 2000; Шостак Н.А., 2003; Vuoristo М.М. et al., 1999; Haraoui В. et al., 2003). Данные заболевания составляют около 50% всей суставной патологии. Высок удельный вес утраты трудоспособности и даже инвалидности, которая достигает 30-40% среди лиц с повреждениями суставного хряща. Это значительно снижает уровень качества жизни пациента и подтверждает социально-экономическую значимость проблемы (Букина И.Е., 2004; Андреева Т.М. с соавт., 2005; Wachsmuth L. et al., 2003; Unlu Z., 2003; Roos H.et al., 2004).

Главенствующее место среди остеоартрозов, по данным ряда исследователей, занимает гонартроз. Он диагностируется у 30-40% пациентов старше 40 лет и является следствием самых различных причин, начиная с врожденной дисплазии костной системы и заканчивая повреждениями анатомических структур сустава (Сабодашевский О.В., 2001; Бадалов Н.Г. с соавт., 2005; Денисов-Никольский Ю.И. с соавт., 2005; Насонова Е.Л., 2005; Миронов С.П. с соавт., 2006; Elders J., 2000; Kang Е.К. et al., 2000; Felson D.T., 2004).

До настоящего времени патогенез гонартроза полностью не изучен. Недостаток знаний о процессах, происходящих при деструкции и дистрофии тканей сустава, затрудняет выбор тактики лечения.

Консервативное лечение дает временный эффект и только на начальных стадиях процесса, поэтому основным методом становится оперативное лечение. К настоящему моменту предложено большое количество способов оперативных вмешательств для лечения этой патологии. Однако не разработаны диагности-

ческие критерии оценки патологических изменений суставного хряща, не проведено обоснование их значимости с привлечением современных методов статистического анализа (Котельников Г.П. с соавт., 1998; Сафоничева О.Г., 2002; Минасов Б.Ш. с соавт., 2003; Ravaud Р. et al., 2003; Fuchs В. et al., 2004).

Разнообразие клинических проявлений заболевания предусматривает необходимость дифференцированного подхода для каждого больного с учётом площади, глубины повреждения хряща, сопутствующих травм, заболеваний коленного сустава и возраста. При всем многообразии способов, предлагаемых для лечения данной патологии, в литературе отсутствует алгоритм хирургического лечения, основанный на степени выраженности патологического процесса. В связи с этим актуальной научно-практической задачей является выбор адекватного объёма оперативного вмешательства в зависимости от степени повреждения суставного хряща. Решение этой задачи позволит значительно улучшить качество жизни пациентов за счёт создания благоприятных условий для полноценной социальной и трудовой активности.

Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных гонартрозом с дефектами суставного хряща путем разработки и внедрения нового диагностического алгоритма для дифференцированного выбора способа оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Выделить ведущие диагностические критерии, характерные для больных с патологическими изменениями суставного хряща при гонартрозе.

2. Обосновать классификацию степеней повреждения суставного хряща у больных гонартрозом.

3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства с позиции доказательной медицины.

4. Создать математические модели прогнозирования результатов хирургического лечения в зависимости от степени выраженности повреждения суставного хряща у больных с гонартрозом.

5. Изучить эффективность дифференцированного подхода к выбору способа операции у больных с гонартрозом.

Научная новизиа исследования

Выделены основные диагностические критерии, необходимые для выбора наиболее эффективного способа хирургического лечения больных гонартрозом с различной степенью патологических изменений хряща коленного сустава.

Предложена классификация степеней повреждения суставного хряща при гонартрозе.

Разработан диагностический алгоритм дифференцированного подхода к выбору наиболее адекватного способа оперативного лечения больных гонартрозом.

Определены показатели дефекта суставного хряща, детерминирующие успешность оперативного способа лечения больных с гонартрозом.

Впервые разработаны математические модели прогнозирования результатов хирургического лечения больных с гонартрозом в зависимости от степени выраженности у них повреждений суставного хряща.

Впервые разработаны и внедрены два новых технических устройства для улучшения диагностики и выполнения оперативного вмешательства у больных с гонартрозом: «Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава» (Патент РФ на полезную модель №58326 от 27.11.2006); «Устройство для создания микропереломов в субхондральной кости» (Патент РФ на полезную модель №55572 от 27.08.2006).

Практическая значимость работы

Использование нового диагностического алгоритма для выбора способа оперативного лечения больных с гонартрозом позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения, ускорить послеоперационный восстановительный период, значительно повысить качество жизни пациентов.

коленного сустава. Увеличение возраста, а также выраженность таких факторов как площадь, глубина дефекта хряща и наличие сопутствующих повреждений способствуют ухудшению прогноза восстановления функции коленного сустава у больных гонартрозом. Основными факторами риска при этом являются «площадь дефекта», возраст пациентов старше 60 лет и наличие сопутствующих заболеваний в виде нарушений связочно-капсулярного аппарата.

Внедрение результатов работы в практику Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, применяются в отделениях травматологии и ортопедии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина», в отделениях травматологии и ортопедии Клиник Самарского государственного медицинского университета, травматологического отделения ММУ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова». Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006).

Публикации по теме исследования По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 1 в центральной печати. Получено 2 Патента РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 187 страницах (из них текста 159 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 154 отечественных и 74 иностранных источников. В диссертации 27 таблиц, 44 рисунка.

Положения, выносимые на защиту 1 .Разработанный новый диагностический алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства у больных с дефек-

тами суставного хряща при гонартрозе позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения, ускорить послеоперационный восстановительный период, значительно повысить качество жизни пациентов.

2. Использование в работе математических моделей прогнозирования эффективности результатов лечения в зависимости от степени выраженности повреждения суставного хряща коленного сустава у больных с гонартрозом, дает возможность наиболее достоверно предположить качество отдаленных результатов применения различных способов оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

3. Применение новых технических устройств («Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава»; «Устройство для создания микропереломов в субхондральной кости») позволяет улучшить качество диагностики размеров дефектов хряща коленного сустава, а также снизить травматич-ность и трудоемкость хирургического вмешательства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

На протяжении последних лет в ортопедическом отделении №1 ГУЗ «Самарская Областная клиническая больница им М.И.Калинина» накоплен значительный опыт в оперативном лечении больных с повреждениями хряща коленного сустава. Нами были проанализированы результаты лечения 93 больных за период с 2006 по 2008 годы.

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст, годы

21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 Всего

Мужчины 3 6 13 8 4 34

Женщины 6 8 18 17 10 59

Всего 9 14 31 25 14 93

При анализе таблицы обращает на себя внимание преобладание пациентов среднего, наиболее социально и физически активного возраста.

Для оценки состояния коленного сустава у пациентов мы использовали клинические и видеоартроскопические методы обследования. На первом этапе до- и интраоперационном применялись обе группы исследований. В сроки 3, 6 и 12 месяцев после операции проводилось только клиническое обследование.

Опрос и осмотр больного проводился с учётом рекомендаций Международного общества восстановления хряща (ICRS). Производилось заполнение анкет IKDC и SF-36, с помощью которых мы могли дать оценку функции коленного сустава и показателей качества жизни.

Клиническое обследование нижних конечностей выполнялось по общепринятым методикам. С помощью сантиметровой ленты измерялась анатомическая и функциональная (проекционная) длина конечностей, окружность бедра, голени, стопы. Угломером определялась степень деформации в суставах нижних конечностей, объём активных и пассивных движений. Обязательно проводилась оценка стабильности связочного аппарата коленного сустава.

Рентгенологическое исследование коленного сустава производилось в 2 проекциях: прямой (передне-задней) и боковой. При изучении рентгенограмм мы обращали внимание на уровень и степень деформации бедренной и больше-берцовой костей, размер щели коленного сустава и ее конфигурацию, изменения эпиметафизарного пространства и состояние мыщелков голени и бедра. Вышеперечисленные признаки учитывались при планировании операции. Анализ рентгенограмм помогал определить динамику активности патологического процесса в костях и тем самым правильно обосновать тактику в выборе метода и объёма проводимого лечения.

Ультразвуковое исследование коленных суставов проводилось по общепринятой схеме с определением качественной и количественной характеристик внутрисуставных и внесуставных изменений. УЗИ выполнялась методом двухмерной томографии (В-режим) в режиме реального времени на ультразвуковом аппарате системы Sonolini Q-50, с помощью датчиков с частотой 9,0 МГц. Результаты исследования заносились в протокол УЗИ коленного сустава, разрабо-

тайный в ЦИТО им. Н.Н.Приорова РОСЗДРАВА С.П. Мироновым с соавт. в 2006 году.

При исследовании функции коленных суставов, нами применялся клинический аппаратный анализ движений. Он включал в себя одновременное проведение подометрии и гониометрии коленных суставов как пораженной, так и здоровой конечности. Это было необходимо для оценки степени компенсации, выявления общей нестабильности походки, определения степени хромоты и нарушений фаз перекатов стоп. Кроме того, оценивалась выраженность динамических контрактур в коленных суставах и их нестабильность. Подометрия проводилась с помощью специальных датчиков давления, помещаемых на подошвенную поверхность стопы в проекции пятки, V плюсневой кости, I плюсневой кости и носка, т.е. в последовательности изменения фаз переката стопы, соответствующей норме. С помощью цифровых гониометрических датчиков, помещаемых в проекции коленных суставов, мы производили измерение кинематических характеристик изменения угла между голенью и бедром на всем протяжении цикла шага. Этот метод позволяет объективно оценить наличие и выраженность контрактур и нестабильности в исследуемых суставах. Подомет-рические и гониометрические датчики подсоединялись к блоку первичной обработки информации. При выполнении обследования частота опроса каждого датчика составляла 100Гц. Данные обрабатывались с помощью ЭВМ. Для подометрии оценивались следующие показатели: продолжительность цикла шага (ЦШ), периода опоры (ПО), периода переноса (ПП), суммарное время двойной опоры (ДО), продолжительность первого и второго периодов двойной опоры (ПДО). Для гониометрии - амплитуды I и II сгибания и разгибание во время цикла шага. Исследование проводили пациентам перед курсом лечения и через год после окончания лечения.

Для определения нарушений вертикальной позы пациентов использовалась стабилометрическая платформа «МБН-Стабило» (Москва). Платформа состоит из двух жёстких плит размером 60x40 см, между которыми установлены датчики давления. Вычисление каждой из трех составляющих и равнодействующей, приложенных к платформе сил осуществляется программно с учетом

значений каждого датчика. Информация со всех датчиков снимается синхронно с частотой 100 Гц. Полученные со стабилометрической платформы данные анализировались с помощью ЭВМ. Конечным результатом исследования являлся протокол, содержащий графики и абсолютные числовые значения положения общего центра давления (Х,У), его девиацию относительно среднего значения (х,у), длину (Ь) и площадь (8) статокинезиограммы, равномерность нагрузки на правую и левую нижнюю конечности. В случае наличия патологии нижней конечности, происходило смещение общего центра давления в сторону здоровой ноги и, соответственно, ее перегрузка, увеличение площади и длины статокинезиограммы. Распределение нагрузки на нижние конечности рассчитывалась в процентах от веса пациента.

Метод артроскопии коленного сустава позволяет получать объективную информацию о состоянии капсульно-связочных структур сустава, глубине и размерах повреждений хряща, и тем самым максимально избежать потенциальных ошибок диагностики, возможных при рентгенографии и ультразвуковом исследовании.

Результаты исследования

У всех наблюдаемых нами больных было произведено оперативное лечение. У 81 пациента были выполнены вмешательства с применением артроско-пической техники. У 12 больных была выполнена миниартротомия с целью проведения одномыщелкового эндопротезирования. Распределение больных по способам оперативного лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по способам оперативного лечения

Способы операций Количество больных

Абразивная хондропластика 51

Микрофрактурирование 19

Биологическое эндопротезирование 11

Одномыщелковое эндопротезирование 12

Всего 93

С целью определения адекватного лечения больных с применением метода артроскопии и анализа литературных данных нами разработаны тестовые показатели, характеризующие степень повреждения хряща коленного сустава (таблица 3). За основу была взята классификация повреждения суставного хряща по R.E. Outerbridge (1961), которая выделяет 4 степени в зависимости от глубины повреждения хряща. Недостатком данной классификации является то, что не учитывается площадь дефекта. В связи с этим нами была разработана классификация, учитывающая, как глубину, так и площадь повреждения хряща. За минимальную глубину принята величина до 1 мм, соответствующая I и II степени по Outerbridge, максимальная - от 1 до 2 мм, соответствует III и IV степени по Outerbridge. Минимальной площадью дефекта принята величина до 3 см2. Максимальная площадь - более 3 см2 .

Таблица 3

Классификация степени повреждения хряща коленного сустава

Размеры дефекта Состояние суставного хряща по Л.Е. Outerbпdge, (1961) Степень повреждения

*с J mm* ** _h_ min Размягчение, отёк или разрыхление поверхностного слоя хряща; при надавливании инструментом на поверхности образуется ямка; хрящ теряет глянец; тускнеет; на его поверхности появляются микроворсинчатые разволокнения (I) Разволокнение хряща с трещинами, лоскутами, эрозиями, распространяющиеся на половину глубины слоя, но не достигающими глубоких слоев и субхондральной кости (II) 1

S max? -hmin 2

S mini max Разволокнение хряща с глубокими трещинами, лоскутами, эрозиями, распространяющееся более чем на половину глубины, достигающими глубоких слоев и субхондральной кости (III) Эрозии хряща с обнажением субхондральной кости (IV) 3

S Max» max 4

*S — площадь дефекта: min <3 см2, max > 3 см2; ** — h — глубина дефекта: min <1 мм, max > 1 мм

Для измерения глубины и площади повреждения нами предложен «Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава» (Патент РФ на полезную модель №58326, от 07.02.2006) (рис.1).

Рис.1. Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава (Патент РФ на полезную модель №58326, от 07.02.2006)

Зонд используется следующим образом: Ь-образные губки устанавливаются на границы и дно дефекта хряща. Далее, путем смещения относительно друг друга стержня и трубки-направителя, определяются линейные размеры дефекта по шкале на проксимальном участке стержня, с точностью до 1 мм.

Адекватный объём медицинских мероприятий в условиях предоперационной подготовки больного обеспечивает создание того благоприятного фона, на котором ярче проявляются достоинства выполняемых операций. Подготовка пациента к операции зависит от длительности болезни и стадии патологического процесса.

Успех лечения во многом зависел от состояния активных стабилизаторов коленного сустава. Это было важно в связи с тем, что после операции нарастала гипотрофия мышц в условиях длительной иммобилизации конечности. Поэтому особое место отводилось лечебной физической культуре, целью которой в предоперационном периоде являлось решение двух основных задач. Первая — максимально возможное восстановление силы мышц. Вторая задача — обучить больных статическим упражнениям по методу академика РАМН А.Ф. Краснова, которые они должны выполнять в послеоперационном периоде.

Решая вторую задачу лечебной физкультуры, обучали пациента статическим упражнениям, то есть сокращению мышц без движения в коленном суставе за счет искусственного сопротивления мышечному сокращению или без него. Заставляли больного равномерно и медленно напрягать сначала мышцы разгибатели бедра, а затем сгибатели. Проведение изометрического напряжения мышц в дооперационном периоде являлось своеобразной тренировкой и отработкой автоматизма перед следующим этапом лечения. Правильность выполнения статических упражнений осуществлялась методистом лечебной физкультуры, путём визуального наблюдения за напряжением мышц и мануальной оценкой динамики их тонуса.

Эффективным средством лечебной физической культуры мы считаем упражнения, выполняемые в бассейне. Пребывание больного в воде не требует изометрической работы для поддержания позы. Это позволяет расслабить мышцы и значительно снижает утомляемость пациента.

Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий у больных с гонартрозом в предоперационном периоде целесообразно и вполне оправдано. Предварительная подготовка пациентов создавала тот благоприятный фон, который существенным образом влиял в дальнейшем на окончательные результаты лечения.

Артроскопия проводилась в операционной под общим наркозом или спинномозговой анестезией. Артроскоп вводился внутрь коленного сустава через стандартный наружный портал, а второй, медиальный портал, был необходим для введения в сустав ручных инструментов. В течение всей операции коленный сустав промывался жидкостью (около 3 литров изотонического физиологического раствора).

Абразивная хондропластика с использованием шейвера была применена нами у 51 больного с 2 и 3 степенями поражения хряща коленного сустава по модифицированной нами классификации. После операции у 47 пациентов были получены удовлетворительные результаты, у 4 больных - неудовлетворительные (синовит, прогрессировать гонартроза).

У 19 пациентов с наличием глубоких дефектов хряща, достигающих суб-хондральной кости, производились множественные микропереломы на дне дефекта глубиной до 5 мм, через определенные интервалы (обычно 3-4 мм). Операция производилась с помощью разработанного нами специального устройства-перфоратора (Патент РФ на полезную модель №55572 от 24.01.2006), максимально исключающего эффекта проскальзывания острия по кости в момент удара молотком и обеспечивающего надежное внедрение в точке касания, независимо от приложенной силы (рис.2). В основе этого способа лежит нарушение целостности субхондральной кости на дне дефекта, множественными перфорациями для того, чтобы элементы костного мозга получили доступ из глубины губчатого слоя кости на поверхность дефекта, улучшая тем самым регенерацию субхондрального слоя. В результате кровяной сгусток на дне дефекта организуется в хрящевую ткань, преимущественно волокнистого типа (до 70%). После вмешательства у всех 19 человек отмечен удовлетворительный результат.

Рис.2. Устройство для создания микропереломов в субхондральной кости (Патент РФ на полезную модель №55572 от 24.01.2006)

Биологическое эндопротезирование было проведено 11 пациентам, у которых в результате артроскопического исследования коленного сустава было выявлено наличие дефекта 3 степени, площадью до 3 см2 и глубиной на всю толщу суставного хряща (2 мм). Выполнялась микроартротомия с последующим внедрением, под артроскопическим контролем, трансплантата «Т1ШР1Т»

фирмы «ЗгтШ&ЫерЬеху» (США), сделанного из остеокондуктивных материалов, по своим механическо-биологическим свойствам сходным с хрящевой и костной тканью. У всех пациентов после операции получен хороший результат.

У 12 пациентов с повреждением хряща 4 степени выполнена операция одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава. Операция выполнялась способом миниартротомии с применением специального набора инструментов и последующей установкой эндопротеза цементной фиксации. При этом отмечалось восстановление функции коленного сустава, опороспособности нижней конечности с улучшением её биомеханических свойств. Использовался одномыщелковый эндопротез Ассипв фирмы «8тк11&Мер11е\у»(США). Результат операции у всех больных оценен как хороший.

Иммобилизация коленного сустава нами не применялась. В раннем послеоперационном периоде нами применялась обезболивающая противовоспалительная терапия. ЛФК, обязательно включавшая в себя статическую гимнастику по способу, разработанную академиком РАМН А.Ф. Красновым, проводилась с 1 дня. Со второй недели использовали физиотерапевтические методы лечения, а также аппараты пассивной разработки типа «Артромот». С шестой недели в ряде случаев производили введение химических протезов синовиальной жидкости («Сииокром», «Синвиск», «Дьюралан»), На всем протяжении курса лечения больным рекомендовался прием хондропротекторов. К полной осевой нагрузке на оперированную конечность после абразивной хондропла-стике и микрофрактурировании приступали с 6-ой недели, при биологическом эндопротезировании - с 8-ой, после одномыщелкового эндопротезирования - с 12-ой недели.

Как уже упоминалось ранее, клиническое обследование больных проводилось в сроки 3, 6 и 12 месяцев с момента операции. Первоначально полученные данные обрабатывались методами описательных статистик и проверкой нормальности распределения, что позволило определиться с выбором методов статистического анализа.

С помощью корреляционного анализа по Спирмену нами было установлено, что шкала IK.DC на разных этапах послеоперационной реабилитации, как

правило, была взаимосвязана с изучаемыми показателями. Исключение составлял период времени сразу после операции. Так, 1КХ)С0 (сразу же после операции) не была взаимосвязана с дооперационными величинами площади дефекта. Через три месяца после операции цоявлялась статистически значимая, средней плотности, отрицательная корреляционная связь функции коленного сустава (1КХ)Сз) с первоначальной площадью дефекта. Эта взаимосвязь сохранялась 12 месяцев после операции. Аналогичные взаимоотношения были характерны и для глубины дефекта, но в этом случае плотность корреляционных связей была меньше.

В отличие от вышесказанного возраст пациентов начинал коррелировать с 1КВС сразу же после операции. Затем, в течение 12 месяцев эта связь сохранялась. Причем её плотность при втором обследовании («Возраст & 1КХ)Сз») резко увеличивалась по сравнению с первым обследованием («Возраст & ИШСо»), оставаясь на этом уровне до конца исследования.

Регрессионный анализ позволил установить количественные параметры взаимосвязей площади, глубины дефекта и возраста пациентов с динамикой восстановления функции коленного сустава у больных с повреждениями хряща коленного сустава.

Было установлено, что возраст пациента и величина дефекта хряща коленного сустава у больных с гонартрозом плотно коррелирует со степенью восстановления функции сустава. Эта связь отрицательная: чем старше пациент и больше степень повреждения хряща, тем хуже идёт восстановление функции сустава в послеоперационном периоде. Это позволяет утверждать, что возраст и площадь дефекта являются значимыми показателями в определении диагностического алгоритма и прогноза результата лечения.

При построении математических моделей прогнозирования эффективности хирургического лечения в зависимости от степени выраженности повреждения суставного хряща у больных с гонартрозом, мы использовали 2 метода.

В результате проведения логит-регрессионного анализа мы установили следующее:

1. Вероятность стопроцентного восстановления поврежденного хряща расположена в весьма небольшом интервале — до 2 см2 площади дефекта. Затем эта вероятность резко уменьшалась (при значениях 3-8 см2), достигая нуля при площади дефекта >9 см2; то есть при площади дефекта более 3 см2 необходима дополнительная стимуляция регенеративной потенции хряща.

2. Вероятность восстановления функции коленного сустава становится минимальной при площади дефекта >14 см2; то есть регенеративная способность хряща стремится к нулю.

3. С вероятностью 93% восстановление функции коленного сустава с оценкой «хорошо» возможно при глубине дефекта менее 1 мм, с вероятностью 50% - при глубине дефекта 2 мм;

4. С вероятностью 72% восстановление функции коленного сустава с оценкой «хорошо» возможно при глубине дефекта не более 1 мм, с вероятностью 47% - при глубине дефекта от 1 мм до 2 мм, то есть увеличение глубины дефекта ухудшает прогноз восстановления хряща.

При использовании детерминационного анализа нами были получены еще более надежные модели взаимосвязи изучаемых нами признаков и выбранных способов оперативного лечения с вероятностью восстановления компонентов качества жизни. Была проведена оценка качества жизни у прооперированных нами больных до и через 1год после операции, а в дальнейшем была построена прогностическая математическая модель, позволяющая выбрать способ оперативного вмешательства в зависимости от имеющейся степени поражения суставного хряща коленного сустава при гонартрозе. Математические модели прогнозирования исхода операции по восстановлению функции сустава с учётом индивидуальных объёмов повреждения хряща больного представлены в таблице 4. Исходя из данных статистического анализа показателей качества жизни, следует отметить, что в среднем проведённое лечение у больных с го-нартрозом с различной степенью дефекта хряща коленного сустава сопровождалось улучшением всех изучаемых компонентов качества жизни через год после проведённого лечения. В большей степени наблюдалась положительная динамика физического компонента здоровья, нежели психического.

Таблица 4

Математические модели прогнозирования исхода операции

Вид взаимосвязи Уравнение Условное обозначение

Взаимосвязь площади дефекта хряща и восстановления функции коленного сустава с оцен- 9,10-1,68ПД Р = тхфкс , 9.|о-|.бК11д 1 + е Рввфкср - вероятность хорошего восстановления функции коленного сустава (отн. ед), 9,10 — константа (отн.ед.), ПД — площадь дефекта

кой «хорошо» (см2), е - основание на-~ турального логарифма

Взаимосвязь «глубины дефекта» хряща и восстановления функции коленного сустава с оценкой «хорошо» 5,41-2,70ГД Р = * ехвфкс ^ е5,41-2,70ГД Р - вероятность хорошего восстановления функции коленного сустава (отн. ед), 5,41 — константа (отн.ед.), ГД — глубина дефекта (мм), е - основание натурального логарифма.

Взаимосвязь возраста пациента и восстановления функции коленного сустава с оценкой «хорошо» 6,51-0,12В Р = ■* ввфкс 6.51-0.1;в 1 + е Рввфкс - вероятность восстановления функции коленного сустава (отн. ед), 5,69 — константа (отн.ед.), В — возраст, годы

При первой степени повреждения суставного хряща (площадь менее 3 см2, глубина менее 1 мм) у больных с гонартрозом в качестве оптимального способа оперативного лечения по восстановлению функции коленного сустава можно рекомендовать абразивную хондропластику, так как не требуется дополнительно стимулировать регенерацию хряща.

При второй степени повреждения суставного хряща (площадь более 3 см2, глубина менее 1 мм) у больных с гонартрозом в качестве оптимального способа оперативного лечения можно рекомендовать стимуляцию хондрогенеза путем микрофрактурирования кости.

При третьей степени повреждения суставного хряща (площадь менее 3 см2, глубина более 1 мм) у больных с гонартрозом наиболее результативным

способом оперативного лечения следует считать биологическое эндопротези-рование, так как вероятность восстановления не более 50%.

При максимальной площади (более 3 см2) и максимальной глубине (более 1 мм) суставного хряща при одномьнцелковом поражении бедра или голени у больных с гонартрозом наиболее результативным способом оперативного лечения целесообразно рекомендовать одномыщелковое эндопротезирование, так как при таком объеме дефекта восстановление хряща практически невозможно.

В итоге, результаты проведённых исследований позволили разработать алгоритм показаний к выбору способа операции, позволяющий получать максимальный результат при различной степени дефекта хряща коленного сустава. Схематично этот алгоритм представлен на рисунке 3.

Сн'иш. повреждения \puuia коренною суиана

Первая {минимальная мендь, минимальная глубина) ч____/

Абразивная хонд-ронлзс!ика

Вторая 'максимальная площадь. минимальная глубина)

]рс|ья

(минимальная плоишь, максимальная глубина)

Мик-рофракгуриро-вание

Виоло! мческое ">»-донро^нроиание

Вид операции

Четвертая (максимальная площадь, максимальная глубина)

Одномыщелковое

эндопротезирование

ч_У

Рис.3. Алгоритм показаний к выбору способа оперативного лечения больных с гонартрозом в зависимости от степени повреждения суставного хряща

Результаты лечения больных с гонартрозом оценены по шкале 1КБС. Хорошие результаты получены у 23 пациентов (24,7%), удовлетворительные - у 66 пациентов (71%), неудовлетворительные - у 4 больных (4,3%). Таким образом, положительный исход лечения в целом был отмечен в 95,7% клинических наблюдений.

выводы

1. Основными диагностическими критериями при выборе способа операции у больных патологическими изменениями суставного хряща при гонартрозе являются возраст пациента, площадь и глубина дефекта хряща и наличие сопутствующих повреждений коленного сустава.

2. В основе классификации степеней повреждения хряща коленного сустава лежат параметры площади и глубины дефекта. Первой степени повреждения соответствует ^площадь дефекта-<3 см2- и глубина <1 мм, второй степени повреждения соответствует площадь дефекта >3 см2 и глубина <1 мм, третьей степени повреждения соответствует площадь дефекта <3 см2 и глубина >1 мм, четвертой степени повреждения соответствует площадь дефекта >3 см2 и глубина >1 мм.

3. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа операции основан на степени повреждения суставного хряща. При I степени повреждения показана операция абразивной хондропластики, при II степени - операция мик-рофрактурирования, при III степени - операция биологического эндопротезирования, при IV степени - операция одномыщелкового эндопротезирования.

4. Разработанные математические модели прогнозирования результатов лечения больных с гонартрозом базируются на выявленных диагностических критериях. Хороший результат операции прогнозируется у больных в возрасте 24-52 лет, при площади дефекта хряща до 4 см2, глубине до 1,0 мм, а удовлетворительный результат операции прогнозируется у больных в возрасте 53-60 лет, при площади дефекта от 4,0 до 11,5 см2 и глубине от 1,0 до 2,0 мм.

5. Применение дифференцированного подхода к выбору способа операции показало его высокую эффективность: хороший результат получен в 24,7 % случаев, удовлетворительный - в 71%, неудовлетворительный - в 4,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении тактики лечения больных целесообразно применить разработанные нами тестовые показатели, характеризующие объём повреждения хряща коленного сустава: площадь и глубину дефекта.

2. Для объективизации субъективных данных о качестве восстановления функции коленного сустава можно рекомендовать шкалу оценки качества проведенного лечения. Хороший результат устанавливается прн IKDC >75 условных единиц, удовлетворительный - при IKDC от 50 до 75 условных единиц, неудовлетворительный - при IKDC <50 условных единиц.

3. При оценке степени риска оперативного лечения у больных с повреждением хряща коленного сустава рекомендуется применять математические модели прогнозирования исхода лечения.

4. Для диагностики величины повреждения суставного хряща целесообразно использовать разработанное нами устройство-зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава.

5. При выполнении операции микрофрактурирования можно рекомендовать инструмент для создания микропереломов в субхондральной кости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый щадящий подход в лечении нестабильности коленного сустава у пациентов старшего поколения // Сборник докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - Т.2. - С. 302-303 (соавт. Фрид-ланд Л.Б.).

2. Использование глюкозамин сульфата (дона) в комплексном лечении гонартрозов// Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». - Санкт-Петербург, 2003, специальный выпуск. - С. 54 (соавт. Куро-паткин Г.В., Седова О.Н., Возгорьков П.В., Ельцев Ю.П.).

3. Оценка эффективности лекарственных препаратов в лечении и профилактике остеопороза после эндопротезирования // Тезисы докладов VIII Российского съезда травматологов - ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века». - Самара, 2006. - Т.2. - С.804-805 (соавт. Куропаткин Г.В., Садчикова Н.М.).

4. Роль артроскопии в лечении больных с гонартрозом // Тезисы докладов VIII Российского съезда травматологов - ортопедов «Травматология и

ортопедия XXI века». - Самара, 2006,- Т.1. С. 495-496. (соавт. Куропаткин Г.В., Куропаткин А.Г.).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Патент РФ на полезную модель № 55572 от 24.01.2006 «Устройство для создания микропереломов в субхондральной кости» / Котельников Г.П., Гейдешман Е.С.; Самарский_государственный медицинский университет. - Заявка № 2006102013 от 27.08.2006,-Приоритет от 24.01.2006 (Россия).

2. Патент РФ на полезную модель № 58326 от 07.02.2006 «Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава» / Котельников Г.П., Гейдешман Е.С.; Самарский государственный медицинский университет. - Заявка № 2006103648 от 27.11.2006,- Приоритет от 07.02.2006 (Россия).

Подписано в печать 31.10.08. Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1,625. Тираж 100 экз. Заказ 2163. ООО «ПроектСтрой Груп», ЦЦП "Полноцвет". 443110, г. Самара, ул. Мичурина. 23В

Оглавление диссертации Гейдешман, Евгений Семенович :: 2008 :: Самара

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Анатомо-физиологические особенности строения коленного сустава.

1.2. Консервативное лечение больных с повреждением хряща коленного сустава.

1.3. Оперативное лечение больных гонартрозом.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Методь! клинического обследования.

2.2. Клинический осмотр больного.

2.3. Исследование функции коленного сустава по шкале IKDC.

2.4. Исследование качества жизни.

2.5. Рентгенологическое исследование.

2.6. Ультразвуковое исследование.

2.7. Функциональная диагностика биомеханических нарушений в нижних конечностях.

2.7.1. Клинический анализ движений.

2.7.2. Стабилометрия.

2.8. Артроскопия.

2.9. Методы статистического анализа.

Глава 3. Диагностика повреждений хряща коленного сустава у больных гонартрозом.

3.1. Клиническая диагностика.

3.2. Рентгенологическая диагностика.

3.3.Ультразвуковая диагностика.

3.4. Артроскопическая диагностика.

3.5. Диагностика биомеханических нарушений методами клинического анализа движений и стабилометрии.

Глава 4. Комплексный подход к оперативному лечению больных с повреждением хряща коленного сустава.

4.1. Предоперационная подготовка больных.

4.2. Артроскопическое исследование сустава и лечение больных с повреждениями суставного хряща при гонартрозе.

4.3. Абразивная хондропластика.

4.4. Микрофрактурирование.

4.5. Биологическое эндопротезирование.

4.6. Одномы1]целковое эндопротезирование.

4.7. Послеоперационное ведение больных.

Глава 5. Анализ результатов оперативного лечения больных с повреждени

• ем суставного хряща при гонартрозе с позиций доказательной медицины

5.1. Клинико-рентгенологические изменения коленного сустава у больных с гонартрозом.

5.2. Функциональные исследования биомеханики походки у больных с гонартрозом до и после лечения методами клинического анализа движений и стабилометрии.

5.3. Ультразвуковое исследование коленного сустава у больных с гонартрозом.

5.4. Диагностические критерии и математическое прогнозирование результатов лечения в зависимости от степени повреждения суставного хряща у больных с гонартрозом.

5.5. Дифференцированный подход к оперативному лечению больных с гонартрозом в зависимости от площади и глубины дефекта хряща коленного сустава.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Гейдешман, Евгений Семенович, автореферат

Актуальность проблем здоровья в современной России выходят на первый план (Котельников Г.П., 2001, Гундаров И.А., 2001; Ключевский В.В. с со-авт., 2006; Агаджанян Н.А., 2006;). Ключевую роль в развитии негативных тенденций снижения уровня здоровья играет дефицит общей культуры личности, в том числе культуры здоровья, недооценка ценности здоровья и стиля жизни человека, неблагоприятные условия труда, плохая экологическая обстановка (Краснов А.Ф., 1999; Дубровин Г.М., 2003; Вишневский В.О., 2005; Минасов Б.Ш. с соавт., 2007). В результате этого растет число заболеваний опорно-двигательной системы и в первую очередь — деструктивно-дистрофических процессов (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 2002; Беленький А.Г., 2003; Куляба Т.А. с оавт., 2006; Курята А.В.с соавт., 2006; Лебедева Е.А., 2007; Vigorita V.J et al, 2003; Cicuttini F.M., 2004). Эти заболевания в структуре заболеваемости населения занимают первое место (Миронов С.П. с соавт., 2002). Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения Гро Харлем Брундтланд заявил, что заболевания костей и суставов являются главной причиной устойчивых болей и ухудшения физического состояния современного человека. При сохранении нынешней демографической обстановки в мире число людей в возрасте старше 50 лет, страдающих от таких заболеваний, в течение последнего десятилетия удвоится (Букуп К., 2007). Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения объявила 2000-2010 годы Всемирной декадой костно-суставных заболеваний.

По мнению ряда исследователей, самым распространённым из заболеваний опорно-двигательной системы является остеоартроз, который характеризуется хроническим прогрессирующим поражением суставов с первичной дегенерацией суставного хряща, последующим изменением субхондральной кости, развитием краевых остеофитов и реактивным синовитом (Котельников Г.П.,

Чернов А.П., 1999; Измалков С.Н. с соавт., 2000; Шостак Н.А., 2003; Vuoristo М.М. et al, 1999; Haraoui В. et al., 2003). Данные заболевания составляют около 50% всей суставной патологии. Высок удельный вес утраты трудоспособности и даже инвалидности, которая достигает 30-40% среди лиц с повреждениями суставного хряща. Это значительно снижает уровень качества жизни пациента и подтверждает социально-экономическую роль проблемы (Букина И.Е., 2004; Андреева Т.М. с соавт., 2005; Wachsmuth L. et al., 2003; Unlu Z., 2003; Roos H.et al., 2004).

Остеоартроз — это наиболее частая форма поражения суставов. Морфологическими проявлениями остеоартроза являются деструктивно-дисторофические изменения тканевых компонентов суставов, сопровождающиеся нарушениями его функции, деформацией и болью (Миронов С.П. с соавт., 2006). При этом остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь — хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартрикулярных мышц (Насонов Е.Л., 2005).

По данным эпидемиологических исследований, остеоартрозом страдают от 15% до 85% людей старше 40 лет (Денисов-Никольский Ю.И. с соавт., 2005). Распространенность заболевания в популяции коррелирует с возрастом, достигая максимальных значений в возрасте старше 65 лет. Выявлено, что увеличенная нагрузка и преклонный возраст приводят к уменьшению содержания проте-огликанов, которые наряду с коллагеном относятся к главным компонентам основного вещества хряща (Elders J., 2000). Женщины болеют остеоартрозом почти в два раза чаще мужчин. Наиболее часто поражаются коленные и тазобедренные суставы, что нередко приводит к инвалидизации пациентов (Felson D.T., 2004).

По современным представлениям, среди факторов риска развития остео-артроза выделяют: генетические, врожденные заболевания костей и суставов, приобретенные (избыточный вес, операции на суставах), а также факторы внешней среды (травмы суставов и т.д.). Механические повреждения хряща коленного сустава являются одной из причин развития данной патологии (Бада-лов Н.Г. с соавт., 2005).

Распространенность остеоартроза коррелирует с возрастом, достигая максимальных показателей у лиц старше 45 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% — старше 75 лет (Алешкевич А.И., 1998).

Значимую роль в патогенезе артроза (30%) занимают поражения суставного хряща, который играет важнейшую для полноценной функции любого сустава которую трудно переоценить (Сабодашевский О.В., 2001).

Гонартроз зачастую является следствием самых различных патологических процессов, начиная от врожденной дисплазии костной системы и заканчивая повреждениями анатомических структур сустава. До настоящего времени патогенез гонартроза до конца не изучен. Недостаток знаний о процессах, происходящих при деструкции и дистрофии тканей сустава, затрудняет выбор способов лечения (Оганесян О.В. с соавт., 1997).

Предложено большое количество способов оперативных вмешательств для лечения этой патологии, однако не разработаны диагностические критерии оценки патологических изменений суставного хряща, не проведено обоснование их значимости с привлечением современных методов статистического анализа (Котельников Г.П. с соавт., 1998; Сафоничева О.Г., 2002; Миронов С.П. с соавт., 2006; Kang Е.К. et al., 2000; Ravaud P. et al., 2003; Fuchs B. et al., 2004).

Разнообразие клинических проявлений заболевания предусматривает необходимость дифференцированного подхода для каждого больного с учётом площади, глубины повреждения хряща, сопутствующих травм, заболеваний коленного сустава и возраста. При всем многообразии способов, предлагаемых для лечения данной патологии, мы не встретили в литературе алгоритма хирургического лечения, основанного на степени выраженности патологического процесса. В связи с этим актуальной научно-практической задачей является выбор адекватного объёма оперативного вмешательства в зависимости от степени повреждения суставного хряща. На наш взгляд решение этой задачи позволит значительно улучшить качество жизни пациентов за счёт создания благоприятных условий для полноценной социальной и трудовой активности.

Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Обосновать классификацию степеней повреждения суставного хряща у больных гонартрозом.

5. Изучить эффективность дифференцированного подхода к выбору способа операции у больных с гонартрозом.

Научная новизна исследования

Предложена классификация степеней повреждения суставного хряща при гонартрозе.

Впервые разработаны и внедрены 2 новых технических устройства для улучшения диагностики и выполнения оперативного вмешательства у больных с гонартрозом: «Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава» (Патент РФ на полезную модель №58326 от 27.11.2006); «Устройство для создания микропереломов в субхондральной кости» (Патент РФ на полезную модель №55572 от 27.08.2006).

Практическая значимость работы

Показано, что возраст больного, площадь, глубина дефекта хряща являются значимыми показателями в определении диагностического алгоритма и прогноза результата лечения. На основании этих результатов разработаны тестовые показатели, характеризующие величину повреждения хряща коленного сустава. Увеличение возраста, а также выраженность таких факторов как площадь, глубина дефекта хряща и наличие сопутствующих повреждений способствуют ухудшению прогноза восстановления функции коленного сустава у больных гонартрозом. Основными факторами риска при этом являются «площадь дефекта», возраст пациентов старше 60 лет и наличие сопутствующих заболеваний в виде нарушений связочно-капсулярного аппарата.

Внедрение результатов работы в практику

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, применяются в отделениях травматологии и ортопедии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина», отделениях травматологии и ортопедии клиник Самарского государственного медицинского университета, травматологического отделения ММУ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова». Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Рос-здрава».

Апробация работы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 1 в центральной печати. Получено 2 патента РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах (из них текста 159 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библио

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор способа хирургического лечения больных с дефектами хряща коленного сустава при гонартрозе"

158 ВЫВОДЫ

2. В основе классификации степеней повреждения хряща коленного сустава лежит площадь и глубина дефекта. Первой степени повреждения соответствует площадь дефекта <3 см" и глубина <1 мм, второй степени повреждения соответствует площадь дефекта >3 см и глубина <1 мм, третьей степени повреждения соответствует площадь дефекта <3 см" и глубина >1 мм, четвертой степени повреждения соответствует площадь дефекта >3 см и глубина >1 мм.

3. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа операции основан на степени повреждения суставного хряща. При I степени повреждения показана операция абразивной хондропластики, при II степени операция микрофрактурирования, при III степени операция биологического эндопротезиро-вания, при IV степени операция одномыщелкового эндопротезирования.

4. Разработанные математические модели прогнозирования результатов лечения больных с гонартрозом базируются на выявленных диагностических критериях. Хороший результат операции прогнозируется у больных в возрасте 24-52 лет, при площади дефекта хряща до 4 см" , глубине до 1,0 мм, а удовлетворительный результат операции прогнозируется у больных в возрасте 53-60 лет, при площади дефекта от 4,0 до 11,5 см и глубине от1,0 до 2,0 мм.

5. Применение дифференцированного подхода к выбору способа операции показало его высокую эффективность. Хороших результатов было 24,7%, удовлетворительных - 71%, неудовлетворительных - 4,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для объективизации субъективных данных о качестве восстановления функции коленного сустава можно рекомендовать шкалу оценки качества проведенного лечения. Хороший результат устанавливается при IKDC >75 условных единиц, удовлетворительный - при IKDC от 50 до 75 условных единиц, неудовлетворительный — при IKDC <50 условных единиц.

4. Для диагностики величины повреждения суставного хряща целесообразно использовать разработанное нами устройство зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Гейдешман, Евгений Семенович

1. Авдонченко, Т.С. Значение лечебной физкультуры в комплексном лечениибольных с гонартрозом Текст. / Т.С. Авдонченко, С.И.Робина, С.М. Максимова и др. // Коленный и плечевой сустав XXI век : сб. мат. Всерос. зимнего симпозиума. М., 2000. - С. 10-11.

2. Агаджанян, Н.А. Проблемы адаптации и учение о здоровье Текст. / Н.А. Агаджанян. М.: РУДН, 2006. - 284 с.

3. Айвазян, С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики Текст. : учеб. для вузов / С.А. Айвазян, В. С. Мхитарян. М.: ЮНИТИ, 1998. - 1022 с.

4. Алексеева, Л.И. Клинические подходы к лечению остеоартроза Текст. / Л.И. Алексеева, Е.М. Зайцева // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, №6 (258). - С. 450-453.

5. Андреева, Т.М. Травматизм, ортопедическая заболеваемость и состояние травматолого-ортопедической помощи в России Текст. / Т.М. Андреева, П.Е.Новиков, Е.В. Огрызко; под общ. ред. С.П. Миронова. М.: Медицина, 2005. - 59с.

6. Ардатов, С.В. Комплексный подход к оперативному лечению больных с деформирующим гонартрозом Текст. : автореф. . дис. . канд. мед. наук / С.В. Ардатов. Самара, 1997. - 25с.

7. Архипов, С.В. Современные аспекты лечения посттравматического артроза голеностопного сустава Текст. / С.В. Архипов, А.В. Лычагин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. - №4. - С. 64-67.

8. Бадалов, Н.Г. Применение препарата «артроактив» в восстановительнойтерапии больных остеартрозом Текст. / Н.Г. Бадалов, А.В.Шакула, Л.И. Дергачева, В.П.Тихонов // Вестник восстановительной медицины. 2005. -№4(14).-С. 24-26.

9. Берглезов, М.А. Остеоартроз Текст. / М.А. Берглезов, Т.М. Андреева // Вестн. травматол. ортопед. 2006. - №4. - С. 79-86.

10. Богораз, Н.А. Восстановительная хирургия Текст. / Н.А. Богораз. М., 1948. -404 с.

11. Анатомия человека Текст. В 2 томах. Т. 2 / Авт.: М.Р. Сапин, Э.И. Борзяк, В.Я. Бочаров и др. / Под ред. М. Р. Сапина. М.: Медицина, 1986. - 860с.

12. Букуп, К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц Текст. / К. Букуп. М.: Медицинская литература, 2007. - 320 с.

13. Бунак, В.В. О реакции ростковой зоны трубчатых костей на изменение нагрузки Текст. / В.В. Бунак // Бюллетень Московского общества испытателей природы биологический отдел. 1960. - № 2. - С. 157.

14. Бунчук, Н.В. Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава Текст. / Н.В. Бунчук // Consilium Medicum. 2002. - Т. 4, №8. - С. 24-32.

15. Быков, С.В. Опыт подкожной оксигенотерапии Текст. / С.В. Быков // Первая клиническая здравоохранению России: сб. тез. Всерос. научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею ГКБ №1 г. Новокузнецка. - Новокузнецка, 1999. - 257 с.

16. Васильев, А.Б. Ультразвуковое исследование в оценке состояния коленного сустава при деформирующем остеоартрозе Текст. / А.Б. Васильев, И.Б. Климова, Е.А. Шляпак, и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2001. -№2. -С. 38-40.

17. Вишневский, В.О. Патогенетичне обгрунтування принципов этапного возобновительного лечения больных на артроз (клинико-экспериментальное исследование) Текст. : автореф. дис. д-ра. мед. наук / В.О. Вишневский. -Одесса, 2005. 32 с.

18. Волынский, Ф.А. Экспериментальная атрофия костной ткани Текст. / Ф.А. Волынский // Ортопедия и травматология. 1938. - № 2. - С.3-18.

19. Воробьев, Д.В. Комплексное лечение гонартроза у пациентов пожилого и старческого возраста с применением способа дэнс-фореза Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.В. Воробьев. — Самара, 2007. 22 с.

20. Гланц, С. Медико-биологическая статистика Текст. : [пер. с англ] / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

21. Голубев, Г.Ш. Мозаичная аутохондропластика коленного сустава: модифицирующее влияние глюкозамина сульфата (Дона) на отдаленные функциональные результаты Текст. / Г.Ш. Голубев, И.В. Кролевец // Ревматология. 2003. - №2. - С. 27-34.

22. Гуляев, В.Ю. Электродиагностика, электростимуляция и импульсная низкочастотная электротерапия Текст. / В.Ю.Гуляев, В.А.Матвеев, И.Е. Оранский. 2-е изд., доп. - Екатеринбург: Предприятие Магнон, 2004. -114 с.

23. Гундаров, И.А. Духовное неблагополучие и демографическая катастрофа Текст. / И.А. Гундаров // Общественные науки и современность. 2001. -№5.-С. 58-65.

24. Густов, А.В. Озонотерапия в неврологии Текст. / А.В. Густов, С.А. Котов, К.Н. Конторщикова, Ю.П. Потехина. -Н. Новгород, 1999. 178 с.

25. Давыдкин, Н.Ф. Клинико-экспериментальные аспекты применения гипербарической оксигенации при лечении переломов костей Текст.: дис. . д-ра. мед. наук/Н.Ф. Давыдкин. Куйбышев, 1984. - 337с.

26. Денисов-Никольский, Ю.И. Актуальные проблемы теоретической и клинической остеоартрологии Текст. / Ю.И. Денисов-Никольский, С.П. Миронов, Н.П. Омельченко, И.В. Матвейчук. Москва, 2005. - 324 с.

27. Драч, Д.А. Озонотерапия: современное состояние вопроса Текст. / Д.А. Драч, А.С. Навасардян, И.А. Фадеева // Юбилейная научно-практическая конф. посвященная 125-летию ДКБ ст. Самара : сб. тез. конф. Самара, 2002. - С. 29-32.

28. Дубровин, Г. М. Система комплексного лечения и реабилитации больныхдеформирующим оетеоартрозом коленных суставов Текст.: дис. . д-ра. мед. наук / Г.М. Дубровин. Курск, 2003. - 324 с.

29. Еникеев, Р.И. Патология системы скольжения при внутрисуставных переломах и пути ее коррекции Текст. / Р.И. Еникеев, Д.А. Еникеев, В.В. Никитин, С.А. Еникеева. Уфа, 1996. - 175с.

30. Епифанов, В.А. Лечебная физкультура и врачебный контроль Текст.: учебник / под. ред. В.А. Епифанова. М.: Медицина, 1990. - 368 с.

31. Епифанов, В.А. Средства ЛФК в реабилитации больных с повреждениями коленного сустава Текст. // Коленный и плечевой сустав XXI век : сб. мат. Всерос. симпозиума. -М., 1999. С.73-74.

32. Зубарев, А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система Текст. / А.В. Зубарев. М.: СТРОМ, 2002. - 136 с.

33. Иванников, С.В. Лазерная артроскопическая хирургия дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава Текст. / С.В. Иванников, О.К. Оганесян, Н.А. Шестерня. М., 2002. - 135с.

34. Иванников, С.В. Лазерная артроскопическая хирургия Текст. : дис. . дpa. мед. наук / С.В. Иванников. — М., 2001. 17с.

35. Измалков, С.Н. Пути повышения эффективности медицинской реабилитации больных с тяжелой травмой опорно-двигательной системы Текст. // Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослабленным здоровьем: сб. науч. работ. Кемерово, 1996. - С. 57-59.

36. Измалков, С.Н. Повышенная гравитация кранио-каудального направления в лечении больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава Текст. / С.Н. Измалков, А.В. Яшков, М.Г. Котельников. Самара, 2000. -16 с.

37. Измалков, С.Н. Кислородотерапия в комплексе лечебных мероприятий у больных с заболеваниями суставов Текст. / С.Н. Измалков, Ю.В. Ларцев. -Самара: СамГМУ, 2003. 16 с.

38. Канаев, А.С. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава при его заболеваниях и повреждениях Текст. : дис. . канд. мед. наук / А.С. Канаев. М., 2002. - 137 с.

39. Каратеев, А. Е. Гастродуоденальная безопасность селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 : проверка практикой Текст. / А.Е. Каратеев // Терапевтический архив. 2005. - № 5.- С. 69-72.

40. Кирилова, И.А. Влияние физических и химических факторов на индуктивный остеогенез при пересадке деминерализованного костного трансплантата (экспериментальное исследование) Текст. : дис. . канд. мед. наук / И.А. Кирилова. Новосибирск, 2003. - 134 с.

41. Клименко, И.Г. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съездатравматологов-ортопедов России. Самара: Офорт, 2006. - С. 538.

42. Ключевский, В.В. Тотальное замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедра Текст. /В.В. Ключевский, В.В. Даниляк // Трансплантация и имплантация в хирургии крупных суставов: сб. науч. работ. — М., 2000. С. 37-38.

43. Козупица, Г.С. Проблема здорового образа жизни в профессиональной подготовке врача Текст. / Г.С. Козупица // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - №2. - С.39-41.

44. Колесник, Т. В. Вариабельность минеральной плотности костной ткани и некоторых генетических маркеров при остеоартрозе коленных суставов Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук/Т.В. Колесник. -М., 2006. 27 с.

45. Конышева, О.В. Влияние ионизированного кислорода на заживление ран Текст.: дис. канд. мед. наук / О.В. Конышева. Саранск, 1998. - 168 с.

46. Кораблева, Н.Н. Комплексное консервативное лечение больных с остеоартрозом Текст. / Н.Н. Кораблева, Н.И. Длинных // Коленный и плечевой сустав XXI век: сб. тез. Всерос. симпозиума. - М., 2000. - С. 73-74.

47. Корнилов, Н.Н. Актуальные вопросы организации травматолого-ортопедической помощи населению Текст. / Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро // Травматология и ортопедия России. 2002. - № 2. - С. 35-39.

48. Королева, С.В. Клинико-патогенетическое значение кинематической нестабильности коленных суставов в развитии остеоартроза, диагностика и дифференцированная коррекция Текст.: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / С.В. Королева. Иваново, 2007. - 32 с.

49. Котельников, Г.П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава Текст. / Г.П. Котельников, А.П. Чернов. Самара, 1999. - 184 с.

50. Котельников, Г.П. Нестабильность коленного сустава Текст. / Г.П. Котельников, А.П. Чернов, С.Н. Измалков. Самара, 2001. - 229 с.

51. Красивина, И.Г. Артросонография — метод оценки дегенеративной и воспалительной составляющих остеоартроза коленных суставов Текст. / И.Г.

52. Красивина, Л.Н.Долгова, А.Н.Сенча и др. // Клиническая медицина. — 2007. -№ 12.- С.48-51.

53. Краснов, А.Ф. Организационно-теоретические вопросы применения гипербарической оксигенации в травматологии и ортопедии Текст. / А.Ф. Краснов, Н.Ф. Давыдкин, Р.Г. Цыганов // Анналы травматологии и ортопедии. Самара. - 1993. - №1. - С. 39-42.

54. Крочек, И.В. Чрескожное измерение напряжения кислорода в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей Текст. / И.В. Крочек, А.А. Абушкин, В.А. Привалов // Новое — клинической медицине: сб. тез. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 51-52.

55. Кудинов, О.А. Клинико-рентгенологическое и патоморфологическое сопоставление при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава в клинике эндопротезирования Текст. : дис. . канд. мед. наук / О.А. Кудинов. М., 2000. - 125 с.

56. Кузнецов, В.Н. Коррекция гемоагрегационных нарушений при хирургическом лечении больных с заболеваниями и повреждениями крупных костей и суставов Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Кузнецов. -М., 2004.-21 с.

57. Куксов, В.Ф. Повреждения крупных суставов при спортивных занятиях у детей и подростков Текст. / В.Ф. Куксов. Самара, 1999. - 270 с.

58. Куропаткин, Г.В. О выборе эндопротеза коленного сустава Текст. / Г.В. Куропаткин, О.Н. Седова // Коленный и плечевой сустав XXI век: сб. тез. Всерос. симпозиума. - М., 2000. - С. 105-106.

59. Курята, А.В. Эффективность локальной терапии у пациентов с гонартрозом при комплексном лечении Текст. / А.В. Курята, Е.А. Фролова // Украинскш ревматолопчний журнал. 2006. - № 1 (23). - С. 24-31.

60. Ларцев, Ю. В. Новый лечебно-диагностический комплекс для больных гонартрозом Текст. : дис. . д-ра мед. наук / Ю.В. Ларцев. Самара, 2007. -46 с.

61. Ларцев, Ю.В. Комплексный подход к лечению больных деформирующим гонартрозом Текст. / Ю.В. Ларцев // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара:1. Офорт, 2006. С. 557-558.

62. Лебедева, Е.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний суставов у городского населения Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Лебедева. Иваново, 2007. - 22 с.

63. Левин, О.С. Текст. / О.С. Левин, Д.Ю. Олюнин, Л.В. Голубева // Науч.-практ. ревматология. 2004. - № 4. - С. 4-8.

64. Леднев, В.Ю. Внутрикостная и внутрисуставная лазеротерапия в лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного и коленного суставов Текст. : дис. . канд. мед. наук / В.Ю. Леднев. Рязань, 2000. - 145 с.

65. Леонов, Н.М. «Высокая» дугообразная остеотомия болыпеберцовой кости в лечении деформирующего артроза коленного сустава Текст. / Н.М. Леонов, Т.В. Валенцев // Хирургия . 1991. - № 12. - С.50-54.

66. Лесняк, О.М. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов Текст. / О.М. Лесняк // Практические рекомендации. М., 2006. - 42 с.

67. Лосев, И.И. Новая система реабилитации больных с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп Текст. : дис. . д-ра. мед. наук /И.И. Лосев. Самара, 2004. - 348 с.

68. Лучихина, Л.В. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия артроза Текст. : дис. д-ра. мед. наук / Л.В. Лучихина. М., 1998. - 378 с.

69. Лясковская, Н.И. Влияние нормобарической гипероксии на дыхательную, сердечно-сосудистую системы и кровь Текст. : дис. . канд. мед. наук / Н.И. Лясковская. Самара, 2000. - 135 с.

70. Макушин, В.Д. Оперативное лечение гетерогенного деформирующего артроза коленного сустава Текст. / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Е.А. Воло-китина // Гений ортопедии. 2001. - № 1. - С. 18-24.

71. Меркулов, В.Н. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений хряща коленного сустава у детей Текст. / В.Н. Меркулов, Е.А. Карам, О.Г.Соколов, А.Г Ельцин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003. - №1. - С. 74-76.

72. Минасов, Б.Ш. Лечебная доктрина при патологии опорно-двигательной системы Текст. / Б.Ш. Минасов, Л.М. Файрузова, В.А. Матросов // Материалы II съезда Ассоциации ортопедов-травматологов и протезистов Республики Башкортостан. Уфа, 1999. - С.13-14.

73. Минасов, Б.Ш. Гибкие силовые элементы в лечении нестабильных повреждений коленного сустава Текст. / Б.Ш. Минасов, А.Р. Билялов, Т.Б. Минасов, Л.Р. Филатова. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2003. -104с.

74. Миронов, С.П. Современные технологии в травматологии и ортопедии Текст. / С.П. Миронов, В.В. Троценко, Т.М. Андреева и др. // VII съезд травматологов ортопедов России: сб. тез. съезда. Новосибирск, 2002. - С. 447-448.

75. Миронова, З.С. Применение озонотерапии при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов Текст. / З.С. Миронова, С.П. Миронов, Л.А. Сибельдина и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1997. - № 4. - С. 24-27.

76. Мухин, И.В. Патогенетическое обоснование и перспективы синглетно-кислородной терапии при хроническом гломерулонефрите Текст. / И.В. Мухин // Вестник новых медицинских технологий. 2001. - Т.8, № 1. - С. 36-38.

77. Насникова, И.Ю. Значение доплерографии в оценке нарушения гемодинамики Текст. : дис. . канд. мед. наук/ И.Ю. Насникова. М., 1997. -311 с.

78. Насонов, E.JI. Клинические рекомендации. Ревматология Текст. / E.JI. Насонов. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2005. - 589 с.

79. Насонова, В.А. Ревматические болезни Текст. / В.А. Насонова, Н.В. Бунчук. М.: Медицина, 1997. - 520 с.

80. Николаев, Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию Текст. / Л.П. Николаев. Киев, 1960. -С.94-129.

81. Новоселов, К.А. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава (экспериментально-клиническое исследование) Текст. : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / К.А. Новоселов. -СПб., 1994.-42 с.

82. Норина, С. В. Диагностика и эффективность лечения остеоартроза коленных суставов на поликлиническом уровне Текст. /С.В. Норина. Хабаровск, 2007. - 25 с.

83. Оганесян, О.В. Ортопедическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов у взрослых: пособие для врачей Текст. / О.В. Оганесян, В.В. Троценко и др. М., 1997. - 26 с.

84. Оганесян, О.В. Применение препаратов гиалуроновой кислоты для лечения остеоартроза Текст. / О.В.Оганесян, Л.А.Семёнова, А.П.Хапилин и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2007. - №2. - С.41-46.

85. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов Текст. / В.Н. Павлова. М.: Медицина, 1980. - 295 с.

86. Переслыцких, П.Ф. Особнности хондрогенеза головки бедра при облучении лазером Текст. / П.Ф. Переслыцких // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара: Офорт, 2006. - С. 291-292.

87. Писарев, В.Б. Экспериментальные и клинические предпосылки для трансплантации менисков в коленном суставе Текст. / В.Б. Писарев, Д.А. Маланин, Е.Ш. Ломтатидзе // Анналы травматологии и ортопедии. 1999.-№ 1.-С. 49-55.

88. Повелихин, А.К. Новые технологии в лечении посттравматического гонартроза Текст. / А.К. Повелихин, Р.А. Абжелилов // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара: Офорт, 2006. - С. 596-597.

89. Попов, В.А. Высокая корригирующая остеотомия болыиеберцовой кости при деформирующем артрозе коленного сустава Текст. / В.А. Попов // Ортопедия и травматология. 1984. - №2. - С.54-56.

90. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA Текст. / О.Ю. Реброва. -М.: Медиасфера, 2002. 213 с.

91. Ревенко, Т.А. Операции при травмах опорно-двигательного аппарата Текст. / Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н.А. Шестерня. М., 1987. - 272 с.

92. Сабодашевский, О.В. Специализированная помощь больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава Текст. : ав-тореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Сабодашевский. СПБ., 2001. - 23 с.

93. Сафоничева, О.Г. Комплексное лечение миофасциальных болевых синдромов при посттравматических деформирующих артрозах коленных суставов Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Г. Сафоничева. М., 2002. - 25 с.

94. Сеглинь, Т.Я. Вальгусные искривления коленного сустава после односторонней задержки роста эпифиза болыпеберцовой кости в эксперименте Текст. // Труды Рижского НИИТО. [б. м.], 1968. - С.201-210.

95. Стаценко, И.О. Современная технология хирургического лечения го-нартроза Текст. /И.О. Стаценко, А.В. Иванов II Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара: Офорт, 2006. С. 329-330.

96. Стаценко О.А. Современная технология хирургического лечения гонар-троза Текст. / О.А. Стаценко, М.В. Шмулевич, В.П. // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара: Офорт, 2006. - С. 329-330.

97. Столяров, С.А. Озонотерапия: современное состояние вопроса Текст. / С.А. Столяров, Н.Н. Крюков, С.Г. Кочетков // Самарский медицинскийжурнал. 2001. - № 4. - С. 32-34.

98. Суслова, О.Я. Перестройка костей конечностей, обусловленная хронической перегрузкой Текст. / О.Я. Суслова // Второй Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов. Ярославль, 1966. - С.74-76.

99. Терещенко, В.Ю. Внутрикостная лазерная терапия в комплексном лечении хронического остеомиелита Текст. / В.Ю. Терещенко, Е.П. Кулаков, Н.Р. Шамсутдинова // Лазеры в медицине и экологии: сб. тез. I Поволжской науч. -практ. конф. Самара, 1998. - С. 108.

100. Тетерин, О.Г. Использование алфлутопа для оптимизации послеоперационного периода у больных гонартрозом Текст. / О.Г. Тетерин, Д.А. Маланин и др. // Вестн. травматол. ортопед. 2007. - № 2. - С. 47-50.

101. Тихонов, В.Н. Применение озонотерапии у больных со сложными внутрисуставными переломами плечевой кости Текст. / В.Н. Тихонов, С.И. Мирошин // Военно-медицинский журнал. 1995. - № 10. - С. 74-75.

102. Ткачук, А.П. Основы диагностической артроскопии коленного сустава Текст. / А.П. Ткачук, В.М. Шаповалов, P.M. Тихилов. СПб., 2000. - 85с.

103. Федотов, И.Г. Компьютерный расчет двойных остеотомий при варусном или вальгусном гонартрозе Текст. / И.Г. Федотов, Г.Д. Зеркин // Коленный и плечевой сустав XXI век: сб. тез. Всерос. симпозиума. — М., 2000. -С. 208-209.

104. Федюкович, Н.И. Анатомия и физиология человека Текст. / Н.И. Федю-кович. Минск, 2001. - 640 с.

105. Фомин, С.В. Деформирующий артроз коленных суставов: этиопатоге-нез, принципы лечения в амбулаторных условиях Текст. /С.В. Фомин // Дальневосточный медицинский журнал. 2000. - № 1. - С. 68-72.

106. Фомичев, Н.Г. Новые виды трансплантатов для костной пластики в свете современных представлений о костных трансплантатах Текст. / Н.Г. Фомичев, И.А. Кирилова, В.М. Подорожная // Травматология и ортопедия

107. XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара: Офорт, 2006. - С. 1097-1098.

108. Чесноков, С.В. Детерминационный анализ и поиск диагностических критериев в медицине (на примере комплексных ультразвуковых обследований) Текст. / С.В. Чесноков // Ультразвуковая диагностика. 1996. - № 4. - С. 42-47.

109. Шаргородский, B.C. Влияние биомеханических факторов на развитие и исходы лечения боковых искривлений коленного сустава Текст. : дис. . канд. мед. наук / B.C. Шаргородский. Киев, 1964. - 174 с.

110. Шатковская, В.В. Хирургическая реабилитация больных деформирующим остеоартрозом крупных суставов Текст. / В.В. Шатковская, В.В. Шатковский, В.Н. Воронцов // VII съезд травматологов ортопедов России: сб. тез. съезда. Новосибирск, 2002. - С. 314-315.

111. Шатохин, В.Д. Эндопротезирование как метод лечения заболеваний и травм тазобедренного сустава Текст. / В.Д. Шатохин, В.А. Давыденко, В.Ф. Гончаров и др. // VI съезд травматологов ортопедов России: сб. тез. съезда. Н. Новгород, 1997. - С. 969.

112. Шевцов, В.И. Болезнь Эрлахера-Блаунта: диагностика, лечение и профилактика рецидивов Текст. / В.И. Шевцов, Г.В. Дьячкова, А.Д. Алекбе-ров. Курган: Дамми, 2003. - 169 с.

113. Шостак, Н.А. Остеоартроз — современные подходы к диагностике и лечению Текст. / Н.А. Шостак // Русский медицинский журнал. 2003. -№14.-С. 803.

114. Шпаковский, Д. Е. Тотальное эндопротезирование коленного суставапри деформирующем артрозе III-IV стадии (клинико-морфологическое исследование) Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.Е. Шпаковский. -М., 2006. 28 с

115. Шуляк, И.П. Протезирование после ампутации бедра с учетом индивидуальных анатомических особенностей Текст. / И.П. Шуляк, Л.А. Янкович // Ортопедия, травматология и протезирование. 1967. - № 2. - С. 44-51.

116. Щеглов, М.Т. Гипербароокситерапия Текст. / М.Т. Щеглов, Н.Д. Измайлова; под ред. Г.Л. Ратнера. Куйбышев, 1970. - 230 с.

117. Afifi A.A. Statistical Analysis A Computer Oriented Approach Text. / A. A. Afifi, S.P.Asen. Academic Press New-York : San Francisco : London, 1979. -488 c.

118. Aspenberg, P. Synovial fluid depletion: successful arthrodesis without operative cartilage removal Text. / P. Aspenberg, H. Lauge-Pedersen // Osteoarthritis Cartilage. 2005. № 10(4). - P. 411-416.

119. Bateman, E. Normal skeletal development of mice lacking matrilin 1: redundant function of matrilins in cartilage? Text. / E. Bateman, A. Aszodi, J.F. Hirsch // Mol. Cell Biol. 2001. - Vol. 19, № 11. - P. 7841-7845.

120. Chautems, R. Avulsion osseuse bifocale du tendon rotulien chez un adulte Text. / R. Chautems, J. Michel, G.E. Barraud, A. Burdet // Revue de chirurgie orthopedique. 2001. - Vol. 87. - P. 388-391.

121. Cheema, J.I. Radiographic characteristics of lower-extremity bowing in women Text. / J.I.Cheema, L.E.Grissom, H.T.Harcke // Radio Graphics. -2003.-№23.-P. 871-880.

122. Cicuttini, F.M. Medical management of osteoarthritis of the knee and hip joints Text. / F.M. Cicuttini // Med. J. Aust. 2004. - № 180 (5). - P. 232-236.

123. Dansen, M. Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee Text. / M. Dansen // J. Rhevmatol. 2002. - № 29 (8). - P. 1737-1745.

124. Durrant, L.A. Organisation of the chondrocyte cytoskeleton and its response to changing mechanical conditions in organ culture Text. / L.A. Durrant, J.R. Ralphs, C. W. Arcner Benjamin // Anatomi. 2000. - Vol. 194, № 3. - P. 343353.

125. Edwards, P.M. Sugioka osteotomy Text. / P.M. Edwards // J. Pediatr. Or-thop. 2004. - Vol. 12. - P. 132-145.

126. Elders, J. Localization of psoriasis susceptibility locus PSORS1 to a 60 kilo-base interval telomeric to HLA-C Text. / J. Elders, R.P. Nair, P. Stuart, T. Henseler et al // Am J Hum Genet 66.-2000. № 2. - P. 1833-1844.

127. Evans, E.H. Repair of human articular cartilage after implantation of autologous chondrocytes Text. / E.H. Evans, J.B. Richardson, B. Caterson // Bone Joint Surg. Br. 1999. - Vol. 81, № 6. - P. 1064-1068.

128. Felson, D.T. An update on the pathogenesis and epidemiology of osteoarthritis Text. / G Felson // Radiol Clin North Am. 2004. - № 42 (1). - P. 1- 9.

129. Foloper, G. Oblique upper tibial opening wedge osteotomy for genu varum Text. / G. Foloper, H. Leslie, J. Bum // Oper. Orthop. Traumatol. 2005. - № 17(6). -P. 662-673.

130. Gapl, M. Surgical treatment of the knee osteoarthritis Text. / M. Gapl // Reumatizam. 2005. - № 52(2). - P. 52-55.

131. Gordon, J. Femoral Deformity in Tibia Vara Text. / J. Gordon, J. Luhmann Scott, B. Dobbs Matthew, et al. // The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2006. - № 88. - P. 380-386.

132. Guerin, J. The fate of augments to treat type-2 bone defects in revision knee arthroplasty Text. / J. Guerin, J.V. Patel, J.L. Masonis // Bone Joint Surg Br. -2004.-№86 (2).-P. 195-199.

133. Haraoui, B. Intra-articular therapy in osteoarthritis Text. / B. Haraoui, I. Uthman, J.P. Raynauld // Postgrad Med. J. 2003. - № 79 (934). - P. 449-453.

134. Hofmann, P. Why perform a triple pelvic osteotomy? Text. / P. Hofmann // Haemophilia. 2004. - Vol. 10, №3. - P. 78-84.

135. Huang, M.H. Effects of helium-neon laser on the mucopolysaccharide induction in experimental osteoaithritic cartilage Text. / M.H. Huang, Y.S. Lin, C.Y. Chai // Osteoarthritis Cartilage. 2006. - № 14(4). - P. 377-383.

136. Hum, D. Differential regulation of the bone morphogenic protein antagonist chordin in human normal and osteoarthritic chondrocytes Text. / D. Hum, G.Tardif, J.P. Pelletier // Ann. Rheum. Dis. 2006. - № 65(2). - P. 261-264.

137. ICRS Cartilage Injury Evaluation Package Text. / Materials of ICRS.1. Switzerland, 2000. 125 p.

138. Juretschke, H.P. In vivo contrast-enhanced micro MR-imaging of experimental osteoarthritis in the rabbit knee joint at 7.1T1 Text. / H.P. Juretschke, L. Wachsmuth, R. Keiffer // Osteoarthritis Cartilage. 2003. - № 11(12). - P.891-902.

139. Kang, E.S. A multicentre study to evaluate the efficacy and tolerability of ti-zanidine in the treatment of acute painful muscle spasms in Korea Text. / E.K. Kang, H.K. Lee, J.S. Jahng //Brit. J. Clin. Res. 2000. - Vol.1. - P. 23-32.

140. Kato, A. The effects of different elevations of laterally wedged insoles with subtalar strapping on medial compartment osteoarthritis of the knee Text. / A. Kato, Y. Toda, N. Tsukimura // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. - № 85(4). -P. 673-677.

141. Langenskiold, A. The effect of prereduction traction on the results of closed reduction of developmental dislocation of the hip Text. / A. Langenskiold, T. Paavilainen // J. Pediatr Orthop. 2000. - Vol. 4, №20. - P. 471-474.

142. Langenskiold, A. Tibia vara (osteochondrosis deformans tibiae or Blounts diseasel. Clin. Ort.-1981.-№158.-P-77-82

143. Levine, A.M. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-diaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities Text. / A.M. Levine, J.C. Drennan // The Journal of Bone and Joint Surgery. 2006. - Vol. 64, №8.-P. 1158-1163.

144. Ludvigsen, T.C. Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee. A randomized trial Text. / T.C. Ludvigsen, G. Knutsen, L. Engebretsen // Bone Joint Surg. Am. 2005. - № 91 (4). - P. 246-258.

145. Manninen, P. Physical work lead and the risk of severe Text. / P. Manninen // Know osteoarthritis Scand. J work Environ Health. 2002. - №28. - P. 25-32.

146. Marti, C. Von der Chondrozytenkultur zum Gelenkknorpelersatz. Entwicklung von De-novo-Knorpel in vitro Text. / C. Marti, H.J.

147. Hauselmann, Т. Flura // Schweiz. Med. Wochenschr. 2001. - Vol. 128, № 21. -P. 824-832.

148. McAlindon, Т.Е. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis Text. / Т.Е. McAlindon, M.P. LaValley, J.P. Gulin, D.T. Felson // JAMA. 2000. - № 283 (11).-P. 1469-147.

149. McColl G. Glucosamine for osteoarthritis of the knee Text. / G. McColl // Aust. Prescr. 2004. - Vol. 27. - P. 61-63.

150. Muller M.E. Die hufthen Text. / M.E. Miiller // Femurosteotomien -Stuttgart. 1957. - Vol. 8. - P. 12-22.

151. Oakley, S.P. A critical appraisal of quantitative arthroscopy as an outcome measure in osteoarthritis of the knee Text. / S.P. Oakley, M.N. Lassere // Semin. Arthritis Rheum. 2003. - № 33(2). - P. 83-105.

152. Outerbridge, R.E. Measurement of the mechanical condition of articular cartilage with an ultrasonic probe: quantitative evaluation using wavelet transformation Text. // Clinical Biomechanics. 1961. - Vol. 18, № 6. - P. 553

153. Ott, J.W. Functional knee braces Text. / J.W. Ott, W.C. Clancy // Orthopedics. 1993. - Vol.16. - P. 171-176.

154. Park, S .J. Osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction using a patellar tendon autograft Text. / S.J. Park, J.K. Seon, E.K. Song // Int. Orthop. -2006. № 30(2). - P. 94-98.

155. Prix, R. Opening-wedge osteotomy of the proximal tibia Text. / R. Prix // Acta Chir. Orthop. Traumatol. 2005. - № 72(5). - P. 308-312.

156. Radin, E.L. Osteoarthrosis. What is known about prevention Text. / E.L. Radin// Clin.Orthopaed. 1987. - Vol. 222, sept. - P. 60-65.

157. Ravaud, P. Methodological differences in clinical trials evaluating nonphar-macological and pharmacological treatments of hip and knee osteoarthritis Text. / P. Ravaud, Boutron, F. Tubach, B. Giraudeau // JAMA. 2003. — P.62.70.

158. Samuel, R.E. Systemic hypoxia alters gene expression levels of structural proteins and growth factors in knee joint cartilage Text. / R.E. Samuel, J.G. Hofstaetter, L. Wunderlich // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2005. - № 330(2). - P.386-394.

159. Schanz, A. Orthopedia Text. / A. Schanz. Berlin, 1933. - 513 p.

160. Scott, R.D. Unicondylar arthroplasty: redefining itself Text. / R.D. Scott // Orthopedics. 2003. - № 26 (9). - P.951-952.

161. Sharma L., The supporting structures and layers on the medial side of thek-nee Text. / J. Song, D.T. Felson // JAMA. 2001. - N l.Vol. 286, — P. 188195.

162. Shinohara, Y. Natural history of infantile tibia vara Text. / Y. Shinohara, M. Kamegaya, K. Kuniyoshi, H. Moriya // Journal of Bone and Joint Surgery. — 2002,mar.-P. 991-1000.

163. Shinohara, Y. Natural history of infantile tibia vara Text. / Y. Shinohara , M. Kamegaya, K. Kuniyoshi, H. Moriya // Journal of Bone and Joint Surgery. -2002, mar.-P. 991-1000.

164. Singh G. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-1 study Text. / G. Singh, J. Fort, J. Goldstein et al. // Am. J. Med. -2006.-№ 119.-P. 255-266.

165. Song, K.H. Cartilage healing after microfracture in osteoarthritic knees Text. / K.H. Song, D.K. Yoon, S.J Bae // Arthroscopy. 2006. - № 22(4). - P. 367-374.

166. Sporer, S.M. Racial, ethnic, and geographic disparities in rates of knee arthroplasty among Medicare patients Text. / S.M. Sporer, J. Skinner, J.N. Weinstein, J.E. Wennberg // Comment in: N. Engl. J. Med. 2003. - № 349(14). -P. 1379-1380.

167. Stanton, P.T. Radiographic findings of osteoarthritis versus arthroscopic findings of articular cartilage degeneration in the tibiofemoral join Text. / P.T. Stanton, R. Kijowski, D.G. Blankenbaker // Radiology. 2007. - № 249(1). -P.807-814.

168. Starek, M. Z-plasty for valgus deformity in total knee arthroplasty Text. / J. Stehlik, D. Musil, M. Held, // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2006. -№73(3).-P. 169-175.

169. Takizawa, T. Arthroscopic lateral meniscectomy in knees with lateral compartment osteoarthritis: a case series study Text. / T. Takizawa, J. ICuraishi, S. Akizuki // Arthroscopy. 2006. - № 22(8). - P. 878-883.

170. Tsaknis, C.V. Improvement of proximal tibial osteotomy results by lateral retinacular release Text. / C.V. Tsaknis, N.A. Christodoulou // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. - № 441. - P.340-345.

171. Unlu, Z. Magnetic resonance imaging and ultrasonographic evaluation of the patients with knee osteoarthritis: a comparative study Text. / Z. Unlu // Clin Rheumatol. 2003. - № 22(3). - P.181-188.

172. Vigorita, V.J. A quantitative histologic comparison: ACL degeneration in the osteoarthritic knee Text. / V.J. Vigorita, F.D. Cushner, D.F. La Rosa// Arthroplasty. 2003. - Vol. 18. - P. 87-92.

173. Wachsmuth, L. MR-imaging of experimental osteoarthritis in the knee joint at Text. / L. Wachsmuth, R. Keiffer, H.P. Juretschke // Osteoarthritis Cartilage. 2003. - № 10(12). - P. 891-902.

174. Wallny, T. Long-term follow-up after osteotomy for haemophilic arthropathy of the knee Text. / T. Wallny, A. Saker, P. Hofmann, H. Brackmann // Haemophilia. 2003. - Vol. 9, №1. - P. 69.

175. Ware, J. E. The MOS 36-item short form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection Text. / J. E. Ware, C.D. Sherbourne // Med. Care. -1992. № 30. - P. 473-483.

176. Ware, J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual Text. / J.E.Ware, M.Kosinski, S.D. Keller // The Health Institute, New England Medical Center. -1994. № 2. - P. 12-34.

177. Williams, J.S. Osteochondritis dissecans of the knee Text. / J.S.Williams, C.F.Bush-Joseph //Am J Knee Surg. 1998. - №11. - P. 221-232.

178. Wolf, J. Die Lehre von der functionellen der Deformitaten Text. / J. Wolf // Arch. Klin.Chir. Berlin. 1986. - Vol. 68. - P.831-906.

179. Yamamoto, H. Effusion after anterior cruciate ligament reconstruction using the ligamentaugmentation device Text. / H. Yamamoto, T. Ishibashi, T. Muneta et al. // Arthroscopy. 1992. - Vol.8. № 3. - P. 305-310.

180. Yoshikawa, H. Oxygen tension regulates chondrocyte differentiation and function during endochondral ossification Text. / H.Yoshikawa, M. Hirao, N.

181. Tamai, N. Tsumaki, A. Myoui // Biol. Chem. 2006. - № 17 (6). - P. 273-279.

182. Zhang, Y.Q. The association of meniscal pathologic changes with cartilage loss in symptomatic knee osteoarthritis Text. / Y.Q. Zhang, D.J. Hunter, J.B. Niu // Arthritis Rheum. 2007. - № 68(2). - P. 891-899.

183. Zoricic, I. Changes in articular cartilage and subchondral bone histomor-phometry in osteoarthritic knee joints in humans Text. / I. Zoricic, J. Spanjol, D. Bobinac, S. Marie // Bone. 2003. - № 5. - P. 84-90.