Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Коррекция афакии у детей при амблиопии, обусловленной односторонней врожденной катарактой

На-правах рукописи

АКМАНОВА АЙСЫЛУ АЛМАСОВНА

КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ У ДЕТЕЙ ПРИ АМБЛИОПИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТОЙ

14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2003

Работа выполнена в Уфимском НИИ глазных болезней и на кафедре офтальмологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Р. А. Азнабаев

Научный консультант:

действительный член АН РБ, доктор медицинских наук, профессор М.Т. Азнабаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Е. Б. Брошевская

кандидат медицинских наук А. Э. Бабушкин

Ведущая организация:

ГУМНТК

«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова

Защита состоится «25» декабря 2003 г. в 7У часов на заседании диссертационного совета К 800.004.01 при Уфимском НИИ глазных болезней по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Пушкина, 90.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уфимского НИИ глазных болезней.

Автореферат разослан « 29 _» ноября 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Г. С. Кригер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Односторонняя врожденная катаракта (ОВК) отличается низкими функциональными исходами оперативного лечения вследствие амблиопии и недоразвития зрительного анализатора. В 50-70% случаев острота зрения не превышает ОД (М.Т. Азнабаев, 1986; Н.Ф. Боброва с соавт, 1993; Г.З. Бахтиярова, 1999; A. Shapiro et al, 1978; М.М. Parks, 1982; J. Burke et al, 1989).

Факт исходно тяжелого состояния глаз с ОВК является общеизвестным. В то же время, в литературе нет сводных цифр о частоте и видах сопутствующей патологии отдельно для односторонней локализации катаракты. Общеизвестными также являются меры для успешной борьбы с амблиопией при ОВК, которые включают: удаление ОВК до 2-6 месяцев жизни, сочетание контактной коррекции и окклюзии, выполняемых непрерывно и длительные сроки (М.Т. Азнабаев, 1986, 1987, 1989; A.B. Хватова, Т.Б. Круглова, 1988; С.Э. Аветисов, 1990; G.K. Von Noorden, 1970; Т. Frey, 1973; D. Maurer, 1983; R.A. Catalano, J.W. Simon, 1987; E. Birch, D. Stager, 1988; G.T. Drummond et al, 1989). Однако до сих пор нет конкретных сведений о том, как они выполняются и насколько эффективны среди всех детей, оперированных по поводу ОВК, а не среди выборочного контингента больных.

Коррекция афакии при ОВК представляет стабильный интерес для офтальмологов, обращенный в основном на ранний период жизни ребенка (М.Т. Азнабаев с соавт., 1988, 1989; A.B. Хватова, Т.Б. Круглова, 1988; С.Э. Аветисов, 1990; Г.З. Бахтиярова, 1999; C.S. Hoyt et al, 1981; D.A. Hiles, 1984; R. Bell er, J.P. Burke at al, 1989; D. BenEzra, L. Rose, 1990; E.D. Griener, E. Dahan, 1999; M. O'Keefet al, 2001). К старшему же возрасту большинство детей остается без какой-либо коррекции афакии, так как глаз с ОВК обычно имеет низкое зрение вследствие амблиопии, что порождает сомнения о целесообразности проведения коррекции. Для ответа на этот вопрос требуется углубленное изучение зрительных функций.

В современной офтальмологии имеется широкий арсенал исследований, позволяющих более детально и многогран-

но оценить зрительные функции, к числу которых относятся визоконтрастометрия и изучение световой чувствительности глаза (В.В. Волков, 1976; Ю.В. Шелепин, 1981; A.M. Шамши-нова с соавт, 1987, 1998; G.B. Arden, 1968; F.W. Campbell, 1978; М.Р. Nadler et al, 1990). Имеются сообщения о подобного рода исследованиях при врожденных катарактах с высоким зрением (Г.В. Коробкова, 1994; Е. Birch, W.H.Swanson et al, 1993), у детей с рефракционной, дисбинокулярной, анизоме-тропической амблиопией (M.JI. Митронина, 1996; JI.A. Дубов-ская, 1997; P.A. Ибатулин, 1998; P.U. Koskela, 1986; G.L.Rogers et al, 1987). OBK, осложненная сильной амблиопией, остается малоизученной с позиций углубленного функционального анализа.

Интраокулярная коррекция при ОВК должна сопровождаться прогнозируемым риском осложнений, так как они njo-гут нивелировать положительный эффект операции. Наиболее частым ранним осложнением имплантации ИОЛ у детей является воспалительная реакция, возникающая в 30,0 - 45,0 % случаев (М.Т. Азнабаев, P.A. Каримова, 1995; Н.Ф. Боброва, 1997; В.М. Малов с соавт., 1997; P.A. Азнабаев, 1999; D.A. Johnson, 1991; D.A. Hiles, 1994). Поэтому представляется актуальным разрабатывать методы прогноза возникновения этого осложнения.

Цель работы: повышение эффективности лечения детей с односторонней врожденной катарактой, осложненной амблиопией сильной и очень сильной степени, на основании изучения целесообразности применения различных методов коррекции афакии.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ причин низкой остроты зрения у детей с ОВК по данным Уфимского НИИ глазных болезней за 1973 - 2002 гг.

2. Оценить функциональную эффективность контактной и вторичной интраокулярной коррекции у детей с афакией после удаления ОВК, осложненной амблиопией Сильной и очень сильной степени. Разработать показания и противо-

показания к коррекции афакии у данной категории детей.

3. Исследовать состояние зрительного анализатора при частичной ОВК до и после операции первичной имплантации ИОЛ на основе психофизических методов; сравнить контактный и первичный интраокулярный способы коррекции.

4. Определить взаимосвязь характера и степени воспалительной реакции после имплантации ИОЛ с уровнями местной и системной продукции цитокина интерлейкин-1р при врожденной катаракте.

Научная новизна

Впервые на большом материале (299 детей) изучена частота встречаемости различных форм помутнения хрусталика и сопутствующей патологии при односторонней врожденной катаракте.

Показана возможность эффективного функционально значимого воздействия на зрительную адаптацию детей с длительно существующей афакией после удаления односторонней врожденной катаракты, осложненной сильной и очень сильной амблиопией, путем проведения контактной и интраокулярной коррекции. При этом, впервые обоснована целесообразность проведения коррекции афакии, способствующей, помимо некоторого улучшения остроты зрения, повышению пространственной контрастной, световой чувствительности и расширению поля зрения, с более выраженными положительными сдвигами после имплантации ИОЛ.

Установлено, что первичная имплантация ИОЛ, выполняемая у детей с частичной односторонней врожденной катарактой в возрасте старше 2 лет, обеспечивает улучшение психофизических характеристик зрения, уменьшение угла косоглазия и положительную динамику характера зрения.

Впервые определены уровни цитокина интерлейкин-ф в слезе, переднекамерной влаге и сыворотке крови у детей с врожденной катарактой. Выявлена зависимость характера и степени воспалительной реакции на имплантацию ИОЛ от уровня продукции интерлейкина-1р в слезе у детей с врожденной катарактой.

Практическая значимость

На основании выявленных субъективных причин (поздняя диагностика и направление на операцию) низкой остроты зрения после хирургического лечения односторонней врожденной катаракты разработан перечень рекомендаций, выполнение которых способствует повышению эффективности лечения детей с данной патологией.

Разработанные конкретные показания и противопоказания к контактной и вторичной интраокулярной коррекции афакии у детей с сильной и очень сильной амблиопией способствуют улучшению зрительной адаптации и более полной медицинской и социальной реабилитации таких больных.

Установлено, что у детей с частичной односторонней врожденной катарактой проведение первичной имплантации ИОЛ в возрасте старше 2 лет имеет преимущества в функциональном отношении перед ранней контактной коррекцией (до 1 года) при одновременном ограниченном повышении остроты зрения.

Определение интерлейкина-ф в динамике до и после операции в слезной жидкости позволяет прогнозировать повышенный риск затяжного и склонного к спаечным процессам характера воспалительного ответа на имплантацию ИОЛ у детей с врожденной катарактой и назначать более активную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причинами низкой остроты зрения у детей, оперированных по поводу односторонней врожденной катаракты, являются наличие сопутствующей врожденной патологии, «неблагоприятных» форм помутнений хрусталика, несвоевременное (из-за поздних диагностики и направления) поступление на операцию, нерегулярное выполнение родителями контактной коррекции и окклюзии вследствие односторонней локализации поражения.

2. Выполнение контактной и особенно вторичной интраокулярной коррекции у детей с афакией и сильной и очень

сильной амблиопией, обусловленной односторонней врожденной катарактой, является целесообразной и способствует повышению зрительной адаптации этих больных.

3. Первичная имплантация ИОЛ у детей старше 2 лет при частичной односторонней врожденной катаракте ведет к одновременному повышению остроты зрения и психофизических показателей и является более эффективной по сравнению с ранней контактной коррекцией (до 1 года).

4. Недостаточный уровень продукции интерлейкина-1р в слезе сочетается с более выраженной и продолжительной воспалительной реакцией на имплантацию ИОЛ у детей с врожденной катарактой.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику Уфимского НИИ глазных болезней, Уфимской городской больницы № 10, глазного отделения Учалинской центральной районной больницы, детского глазного отделения Курганской областной больницы, отделения микрохирургии глаза Российской детской клинической больницы г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирур-гии (г. Екатеринбург, 2001), конференции, посвященной 75-летию Уфимского НИИ глазных болезней «Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития» (г. Уфа, июнь 2001), выездной 17-й конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (г. Стерлитамак 2002), Всероссийской конференции «Брошевские чтения» (г. Самара, 2002), 7-й международной конференции по низкому зрению (Швеция, 2002), 20-м конгрессе Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (Франция, 2002), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии» (г. Москва, 2002), на международной конференции офтальмологов «Современная микрохирургия врожденных катаракт у детей. Живая хирургия» (г. Одесса, 2003).

Диссертация апробирована на совместном заседании

Ученого совета Уфимского НИИ глазных болезней и кафедры офтальмологии БГМУ 11 ноября 2003 года.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 работы, из них 3

- в зарубежной печати, изданы 1 методические рекомендации, получен 1 патент РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 7^2. страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего источников. Работа иллюстрирована таблицами,

22. рисунками, схемами и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В работу было включено 327 детей с врожденными катарактами (299 с односторонней и 28

— с двусторонней локализацией катаракты).

I группу составили 206 детей с ОВК, обратившихся в Уфимский НИИ глазных болезней в период с 1972 по 2003 годы. Всем была выполнена операция экстракции катаракты с последующим подбором контактной линзы. Возраст на момент операции равнялся 1,8±0,9 года. В I группе проводился ретроспективный анализ причин низкой остроты зрения после удаления ОВК.

Во II группу вошли 53 ребенка в возрасте 8,8±0,7 лет, имеющие афакичный глаз с очень сильной и сильной амблио-пией, обусловленной ОВК. Длительность существования афа-кии составила 6,8±2,3 года. Во II группе проводилась коррекция афакии двумя способами - контактным (у 22 детей) и ин-траокулярным (у 35 детей).

III группу составили 40 детей с частичной ОВК в возрасте 6,3±1,2 года. Детям этой группы проводилась операция первичной имплантации ИОЛ.

Контрольная группа включала 11 здоровых детей (22

глаза) в возрасте 7,4±2,5 лет, при обследовании которых была набрана норма для психофизических показателей.

Раннюю воспалительную реакцию после операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ и уровни цитокина интерлейкин-ip (ИЛ-ip) сочли целесообразным изучать у детей как с односторонней, так и двусторонней врожденной катарактой и афакией, которых для решения поставленной задачи объединили в IV группу. В нее вошли 68 детей (76 глаз) в возрасте 8,2±0,8 года, которым была выполнена имплантация ИОЛ. Первичная имплантация ИОЛ проводилась в 55 глазах (при ОВК - в 33 случаях и при двусторонней - в 22 случаях); вторичная имплантация ИОЛ - в 21 глазу (при ОВК - 11 глаз, двусторонней врожденной катаракте - 10 глаз).

Во всех группах возраст детей на момент операций первичной и вторичной имплантации ИОЛ превышал 2 года. Сроки наблюдения после операций варьировали от 6 месяцев до 7 лет. Главной причиной сниженного зрения была амблиопия. Придерживались классификации амблиопии по Е.И. Ковалевскому, 1995.

Проведенные офтальмологические исследования включали - визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, го-ниоскопию, рефрактометрию с применением циклоплегии, ке-ратометрию, эхобиометрию, определение характера зрения. Периферические поля зрения измерялись методом кинетической сферопериметрии по 12 меридианам в сумме. Дополнительно исследовались психофизические показатели: контрастная и световая чувствительность. Для оценки функции пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) пользовались программой «ZEBRA» (A.M. Шамшинова с соавт., 1993, 1997). При остроте зрения 0,05 и ниже расстояние до экрана уменьшали до 30 см, тем самым, исследуя зону очень низких (0,06 — 0,35 цикл/град) и низких (0,5 - 2,75 цикл/град) частот. Световая чувствительность оценивалась по времени сенсомоторной реакции (СМР) на зеленый стимул в поле зрения 40° (программа «Окуляр», Л.И. Нестерюк, A.M. Шамшинова, 1987). Время СМР анализировали по кольцевым зонам (1 зона - 17°-20° от точки фиксации, 2 зона - 13°-16°, 3 зона -9°-12°, 4 зона - 5°-8° и 5 центральная зона - 1°-4° от точки

фиксации), а также по 4 секторам (верхне-височный, верхненосовой, нижне-носовой, нижне-височный).

Уровни цитокина ИЛ-ф определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием реагентов ProCon IL-ip производства ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург, в слезной жидкости и сыворотке крови, взятых до и на 5-й послеоперационный день, а также в перед-некамерной влаге, набранной в ходе операции.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы «Microsoft Excel 97». За достоверные различия принималось значение р<0,05, которое определяли по критерию Фишера-Стьюдента, а также по критерию Вилкок-сона (при количестве наблюдений менее 30).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди всех врожденных катаракт, диагностируемых в поликлинике Уфимского НИИ глазных болезней, односторонняя катаракта встречалась в 30,0%. В последние 5 лет жители Республики Башкортостан составили 53,0%; остальные 47,0% детей с диагнозом ОВК приезжали из других регионов России.

Была изучена распространенность различных форм ОВК. Чаще других диагностировалась увеальная форма -24,0 %. Далее следовали полная ОВК - 19,0 %; зонулярная -17,6 %; полиморфная - 14,9 %; заднеполярная - 12,7 %; ядерная - 9,3 %; точечная - 2,5 %. В целом, ОВК в двух третях случаев была представлена неблагоприятными в прогностическом отношении формами (увеальная, полная, полиморфная и ядерная).

Частота сопутствующей патологии составила 97,2 %. Косоглазие отмечалось в 89,0 % случаев; микрофтальм - в 57,0%; микрокорнеа - в 48,0 %; изменения глазного дна — в 62,0 % случаев. Последние включали гипоплазию макулы -58,0 %; гипоплазию ДЗН - 11,0 %; частичную атрофию ДЗН -14,6 %; старые хориоретинальные очаги - 13,3 %; другие изменения - 3,1 %. Надо отметить, что патология глазного дна в большинстве случаев носила негрубый характер и первопричиной низкого зрения являлась амблиопия. Нистагм отмечался

в 8,4 % случаев; персистирующая а. Ьуа1спс1еа - в 5,5 % случаев ОВК.

За период с 1998 по 2002 годы был проанализирован возраст установления диагноза и проведения операции при односторонних врожденных катарактах, подлежащих срочному удалению (увеальных, полных, полиморфных и ядерных). Первый показатель равнялся 7,6±1,6 месяцам. Диагностирование до 6-месячного возраста происходило в 52,0 % случаев. Средний возраст на момент операции составил 11,7±2,9 месяца. До 6 месяцев ОВК устранялась у 38,9 % детей. Большая длительность интервала между установлением диагноза и операцией главным образом обуславливалась неэкстренным направлением в Уфимский НИИ глазных болезней. Таким образом, поздние диагностика и направление на операцию предопределяли большинство неудовлетворительных функциональных исходов вследствие упущения оптимальных сроков удаления ОВК.

Нами была выявлена недостаточная эффективность контактной коррекции и окклюзии при ОВК. Ежедневно контактная линза надевалась 65,0% детей; 8,0 % ее не носили; 27,0 % надевали нерегулярно. Из тех, кто аккуратно выполнял контактную коррекцию, 51,5 % переставали пользоваться линзой через 2-6 месяцев. Через 1-3 года процент отказавшихся от контактной линзы возрастал до 82,5%. Одновременно показатели службы контактной коррекции зрения при Уфимском НИИ глазных болезней были высокими. Коррекцию получали 98% детей с ОВК, из них у 95 % подбор контактной линзы осуществлялся до выписки из стационара. Полученные данные позволили констатировать несоответствие уровня службы контактной коррекции и выполнения родителями условий длительного и непрерывного ношения линзы.

Окклюзия ежедневно проводилась не более чем у 39,0% детей, из которых 42,9% отказывались от окклюзии через 1-3 месяца после операции. Через 1,5 года 93,0 % детей переставали закрывать здоровый глаз.

Причины неэффективности контактной коррекции и окклюзии заключались в особенностях патологии ОВК. Односторонний характер поражения в сочетании с низким зрением

афакичного глаза резко снижал мотивацию родителей преодолевать трудности, с которыми неизбежно приходилось сталкиваться при выполнении контактной коррекции и окллюзии у маленьких детей.

Острота зрения в отдаленные сроки наблюдения (до 20 лет) после удаления ОВК в 70% случаев не превысила 0,04, что явилось закономерным итогом тяжелого состояния глаза с ОВК и неполного использования ресурсов по борьбе с амб-лиопией.

Во II группе детей с длительно существующей афакией и амблиопией очень сильной и сильной степени была проведена коррекция контактной и интраокулярной линзой. Средняя острота зрения без коррекции равнялась 0,015±0,002, с контактной линзой - 0,040±0,005 и после вторичной имплантации ИОЛ - 0,050±0,004 (отличия между некорригированной и корригированной остротой зрения составили р<0,01).

ПКЧ представлено на рисунке 1.

ю 24 п

Частота, цикл/град

Рис. 1. Изменение ПКЧ в результате коррекции афакии у детей II группы.

При афакии обнаруживалось значительное снижение, ПКЧ на очень низких и низких частотах. Коррекция афакии повышала ПКЧ на 37,6 % с достоверностью р<0,05 на частотах от 0,36 до 1,88 цикл/град, максимально в области низких час-

тот на 2,0-4,0 дб. Между контактным и ннтраокулярным способами коррекции не было обнаружено статистически значимых различий по воздействию на функцию ПКЧ и остроту зрения.

Изучение световой чувствительности выявило, что время СМР на зеленый стимул было значительно удлинено в афа-кичных глазах по сравнению с контрольной группой.

0,63

0,33

1 зона (периф.)

3 4 5(цзнтр)

Зоны

Q норма

□афакия без мор. имонт. линза О ИОЛ

в/височ н/височ н/носов в/носов Сектора

□ норма

□ афакия без кор. Пконт. линза

О ИОЛ

Рис. 2. Изменение времени СМР в результате коррекции афакии у детей II группы (а - по зонам, б -по секторам).

Оба вида коррекции вели к сокращению времени СМР

(р<0,05) при достоверно лучших показателях световой чувствительности после имплантации ИОЛ (на 0,04 и 0,07 мсек соответственно). На рисунке 2, а проиллюстрировано изменение времени СМР по пяти кольцевым зонам поля зрения. В норме минимальное время СМР определялось в центре с замедлением его к периферии. При афакии было обнаружено замедление реакции на свет во всех зонах, максимально выраженное в центральной зоне. Коррекция афакии, как контактная, так и интраокулярная, сопровождалась укорочением времени СМР во всех зонах с максимальной амплитудой положительных изменений в центре. В здоровых глазах время СМР в каждом из изучаемых четырех секторов достоверно не отличалось (рис. 2, б). В афакичных глазах световая чувствительность во всех секторах была ниже, чем в норме. Носовая половина поля зрения характеризовалась более продолжительным временем СМР, чем височная. Коррекция афакии увеличивала скорость реакции на свет с тенденцией к выравниванию времени СМР по секторам.

Периметрия обнаруживала сужение полей зрения афа-кичного глаза. Суммарное поле зрения по 12 меридианам составило 717,8±17,9° при некорригированной афакии в сравнении с нормой 826,9±11,9°. В результате коррекции афакии контактной линзой отмечалось расширение поля зрения в височной половине, в сумме составив 744,8+13,9°. После имплантации ИОЛ периметрия показала расширение поля зрения во всех 12 меридианах до 793,1±18,2° в сумме с восстановлением границ в носовой половине до нижней границы нормы (р<0,05).

Назначение коррекции афакии (и контактной, и интрао-кулярной) сопровождалось исчезновением или уменьшением угла косоглазия у 35,0% детей.

В III группе частичной ОВК была представлена следующими формами помутнения хрусталика: заднеполярная -54,8%, зонулярная - 16,2%, полиморфная - 11,3%, заднекапсу-лярная - 6,4%, другие - 11,3% (точечные; ядерные; переднепо-лярные; полные, прогрессирующие из частичных). Доопераци-онная острота зрения 0,03±0,04 поднялась до 0,13±0,03 после

имплантации ИОЛ (р<0,01). Был проведен сравнительный анализ остроты зрения, полученной после контактной и интрао-кулярной коррекции.

Таблица 1

Острота зрения в отдаленные сроки после контактной и первичной интраокулярной коррекции

Ранняя контактная коррекция (операция экстракции ОВК и подбор линзы выполнялись до 1 года) п=27 0,01410,006 (прав.светопр.-0,04)

Поздняя контактная коррекция (операция экстракции ОВК и подбор линзы выполнялись после 1 года) п=32 0,03710,003 (0,001- 0,3)

Экстракция ОВК с первичной имплантацией ИОЛ (выполнялась у детей старше 2 лет) п=40 0,13010,030 (0,02 - 0,6)

Наилучшая острота зрения была отмечена после интраокулярной коррекции с достоверностью р<0,01. В то же время был выявлен факт ограниченного повышения зрения у детей старше 2 лет в результате первичной имплантации ИОЛ, когда в 83,8 % случаев острота зрения не достигла 0,3. Неудовлетворительные результаты после ранних операций объяснялись неаккуратным выполнением контактной коррекции и окклюзии. Как упоминалось, данная проблема возникала у большинства родителей детей с ОВК.

Исследования у детей с частичной ОВК показали умеренные нарушения психофизических функций. На рисунке 3 показано состояние ПКЧ.

При частичной ОВК контрастная чувствительность была снижена во всем диапазоне частот с наименьшими отличиями от нормы на низких, и наибольшими - на высоких частотах. При остроте зрения 0,1 и выше ПКЧ на низких частотах соответствовала норме.

IO

ч

21 2) •Б

-*-1вднаа

+ИЛ

круе

CL

Q5Q71 14 2 28 39 56 £¡1 И 15 22

Рис. 3. ПКЧ до и после операции первичной имплантации ИОЛ у детей III группы.

После операции первичной имплантации ИОЛ наблюдалось повышение ПКЧ во всем диапазоне на 46,6 % с достоверностью р<0,05 на частотах от 0,7 до 15..0 цикл/град. Наибольшая амплитуда прироста ПКЧ (3,0 - 7,0 дб) отмечалась в области средних и высоких частот. У 24,5 % детей ПКЧ на низких частотах восстановилась до нормы.

Время СМР при частичной ОВК оказалось увеличенным при остроте зрения менее 0,2. Операция экстракции катаракты с первичной имплантацией ИОЛ снижала пороги световой чувствительности (на 0,03 мсек в целом).

Анализ по зонам показал, что световая чувствительность более всего страдала в центре и в периферическом кольце.

Изменения по секторам выражались более отчетливо, чем по зонам. Так, при катаракте время СМР в височной половине центрального поля зрения было больше, чем в носовой.

Операция удаления катаракты с имплантацией ИОЛ восстанавливала световую чувствительность до нормы во всех секторах и во всех кольцевых зонах, за исключением центра поля зрения, где проведение возбуждения оставалось несколько замедленным при остроте зрения менее 0,1 (рис. 4).

0,45

1 зона (периф.)

5(центр)

в/височ н/височ н/носов в/носов Сектора

Рис. 4. Изменение времени СМР после операции первичной имплантации ИОЛ у детей III группы (а - по зонам, б - по секторам).

Поле зрения при частичной ОВК было суженным -

795,1+13,7° при норме 826,9±11,9° (р<0,05). Достоверные отличия от нормы сосредотачивались в верхне-носовом секторе и височной половине поля зрения. Первичная имплантация ИОЛ не повлияла на поле зрение, которое оставалось незначительно суженным (795,8±8,1°).

Наблюдалась положительная динамика косоглазия и характера зрения. В 43,0 % угол девиации исчезал или уменьшался. Характер зрения в 25,0 % сменился с монокулярного на одновременный или бинокулярный.

Следующий раздел работы был посвящен изучению ранней воспалительной реакции на имплантацию ИОЛ. Оценку степени выраженности ранней воспалительной реакции давали согласно классификации Н.М. Сергиенко и З.Ф. Весе-ловской (1985).

ИЛ-1(3 определялся в слезе у 96,2 %, во влаге передней камеры - у 98,5%, в сыворотке крови - у 93,0% детей с врожденными катарактами и афакией после удаления врожденных катаракт. Наблюдался большой разброс значений, пг/мл: от 0,04 до 790,47 в слезе; от 0,89 до 2990,00 во влаге; от 12,13 до 13594,67 в сыворотке крови.

Взаимосвязь дооперационных уровней ИЛ-1(3 в слезе, влаге передней камеры и сыворотке крови при различных степенях воспалительной реакции изучалась только для первичной имплантации ИОЛ. Между степенью воспалительной реакции и содержанием ИЛ-1(3 в слезе была обнаружена обратная корреляция (г= -0,64, р<0,01): чем ниже был дооперацион-ный уровень ИЛ-1(3, тем более выраженная степень воспаления наблюдалась после операции. В сыворотке крови и влаге передней камеры наблюдалась похожая тенденция.

Нами была установлена корреляционная зависимость (г=0,57, р<0,05) между: 1) падением уровня ИЛ-1Р в слезе и 2) возникновением затяжного послеоперационного иридоцик-лита и с активно протекающими фибропластическим процессами (образование множественных спаек, иногда приводящих к деформации зрачка и смещению ИОЛ; высокий процент вторичных катаракт). Это в равной мере относилось и к первичной, и ко вторичной имплантации ИОЛ. В сыворотке намеча-

лась похожая тенденция. Также наблюдалась склонность к исходно более низким уровням ИЛ-10 в слезе и во влаге передней камеры в случаях затяжного иридоциклита с выраженными спаечными процессами.

Подострый иридоциклит с активно протекающими фибропластическими процессами возникал закономерно чаще при 2 и 3 степени воспаления, однако нередко наблюдался и при 1 степени реакции в случае падения концентрации ИЛ-1Р в слезе.

У детей с врожденными катарактами недостаточная продукция ИЛ-1Р, по-видимому, опосредованно указывала на несостоятельность местных иммунных механизмов, которые не могли предотвратить развитие воспалительной реакции и быстро завершить ее.

ВЫВОДЫ

1. Коррекция афакии у детей с сильной и очень сильной амб-лиопией, обусловленной односторонней врожденной катарактой, обеспечивает функционально значимое комплексное улучшение психофизических характеристик зрения, наиболее полно реализующееся при интраокулярном способе коррекции.

2. На основе ретроспективного анализа более чем 200 амбулаторных карт и историй болезни выявлены основные причины низкой остроты зрения у детей, оперированных по поводу односторонней врожденной катаракты.: наличие сопутствующей патологии (97,2 %) и «неблагоприятных» форм помутнений хрусталика (67,2 %), несвоевременное поступление больных на операцию (поздняя диагностика и направление), несоблюдение принципов непрерывности и длительности назначенной контактной коррекции и окклюзии в силу одностороннего характера заболевания.

3. Доказана целесообразность проведения контактной и особенно вторичной интраокулярной коррекции у детей с афакией после удаления односторонней врожденной катаракты, осложненной сильной и очень сильной амблиопии, поскольку данное лечение наряду с определенным улучшением остроты зре-

ния (в среднем на 0,02) способствует повышению зрительной адаптации (расширению поля зрения на 27,0° после контактной и на 75,3° после интраокулярной коррекции, повышению световой чувствительности на 0,04 и 0,07 мсек соответственно, и пространственной контрастной чувствительности на 36,7%). Определены показания к их применению в данной категории детей.

4. Выявлено положительное влияние первичной имплантации ИОЛ на зрительные фушсции у детей с частичной односторонней врожденной катарактой, выражающееся в повышении остроты зрения (в среднем на 0,1), пространственной контрастной (на 46,6 %) и световой (на 0,03 мсек) чувствительности, уменьшении угла косоглазия (в 43,0 %) и процента детей с монокулярным и одновременным характером зрения (на 25,0 %). При этом показано функциональное преимущество данной операции, проводимой в возрасте старше 2 лет, перед контактной коррекцией, выполняемой в раннем возрасте (до 1 года), при одновременном ограничении возможностей для прироста остроты зрения (в 83,8 % не достигает 0,3).

5. Установлено, что низкий уровень интерлейкина-1р в слезе до операции коррелирует (г= -0,64) с повышенным воспалительным ответом на первичную имплантацию ИОЛ, а снижение концентрации данного цитокина после первичной и вторичной интраокулярной коррекции свидетельствует о склонности к затяжному характеру воспаления с выраженными спаечными процессами (г=0,57).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан перечень рекомендаций, выполнение которых позволяет повысить эффективность лечения односторонней врожденной катаракты: - тщательное исследование преломляющих сред у детей, имеющих одностороннее косоглазие или светобоязнь; - экстренное и контролируемое детским офтальмологом направление на операцию детей с обнаруженной полной или почти полной односторонней врожденной катарактой; - обязательное и контролируемое направление детей с частичной односторонней врожденной

катарактой на консультацию и последующее диспансерное наблюдение в республиканские офтальмологические центры в ближайшие сроки после установления диагноза; - активная просветительская работа о тяжести данной патологии и последствиях несвоевременной операции среди педиатров и неонатологов.

2. У детей с афакией, осложненной сильной и очень сильной амблиопией, обусловленной односторонней врожденной катарактой, контактная коррекция показана при корригированной остроте зрения 0,01 и выше, а вторичная имплантация ИОЛ - при разнице между некорригированной и корригированной остроте зрения не менее 0,02, а также при отсутствии постоянной контактной коррекции. Абсолютными противопоказаниями к вторичной имплантации ИОЛ являются: возраст детей менее 1 года; отсутствие капсуль-ной поддержки при остроте зрения менее 0,05; заращение зрачка; полное сращение зрачка с остатками капсулы хрусталика при остроте зрения менее 0,05; выраженные изменения на глазном дне; вторичная глаукома; рецидивирующий увеит; многократные оперативные вмешательства; сферический эквивалент рефракции менее 6,0 Б; анизоме-тропия менее 4,0 Б; передне-задний размер глаза более 27,0 мм.

3. При частичной односторонней врожденной катаракте предпочтительной по сравнению с контактной коррекцией, проводимой после ранней (до года) экстракции катаракты, является операция первичной имплантации ИОЛ, выполняемая не позднее 2-3- летнего возраста ребенка.

4. При первичной и вторичной интраокулярной коррекции у детей с врожденной катарактой целесообразно определять уровень интерлейкина-1 р в слезе, снижение которого после операции с высокой вероятностью прогнозирует развитие затяжного послеоперационного воспаления с активно протекающими спаечными процессами, что предусматривает более активную терапию. Забор слезы у детей рекомендуется осуществлять при помощи разработанного нами «Устройства для отбора проб из полостей организма пациента» (патент РФ № 2207883), которое представляет собой моди-

фицированный одноразовый инсулиновый шприц и позволяет упростить процедуру сбора слезы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Имплантация заднекамерной ИОЛ при отсутствии задней капсулы хрусталика у детей // Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения: Сб. науч. тр., - Уфа, 1999. - с. 8-9 (Соавт. P.A. Азнабаев, М.М.Бикбов, М.В. Ширшов).

2. Анализ специфического и неспецифического иммунитета к антигенам тканей глаза у детей с посттравматическим увеитом // Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения: Сб. науч. тр. - Уфа, 1999. - с. 8-9 (Соавт. P.A. Азнабаев, М.М. Бикбов, М.В. Ширшов).

3. Анализ специфического и неспецифического иммунитета к антигенам тканей глаза у детей с посттравматическим увеитом // Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз: Сб. науч. тр.- Уфа, 1999. - с. 84-85 (Соавт. P.A. Азнабаев, Т.М. Калинина).

4. Первичная и вторичная имплантация заднекамерных ИОЛ детям с врожденной монокулярной катарактой // Новые технологии микрохирургии глаза: Сб.науч. тр. - Оренбург, 2000. - с. 28-30 (Соавт. P.A. Азнабаев, М.В. Ширшов).

5. Связь фибринозно-экссудативной реакции на имплантацию ИОЛ с концентрацией ИЛ-lß в биологических жидкостях у детей / Сб. науч. тр. - Казань, 2000. - с. 16-20 (Соавт. P.A. Азнабаев, М.В. Ширшов).

6. Результаты имплантации ИОЛ со склеральной фиксацией у детей И Новые технологии в офтальмологии: Сб науч. тр. -Уфа, 2000. - с. 95-100 (Соавт. P.A. Азнабаев, М.В. Ширшов).

7. Первичная и вторичная имплантация заднекамерных ИОЛ детям с врожденной монокулярной катарактой // Актуальные вопросы офтальмологии: Мат-лы Юбилейной Всерос. научно-практич. конф-ции, посвященной 100-летию Городской глазной б-цы В.А. Алексеевых и A.A. Алексеевых -Московского НИИ им. Гельмгольца - М., 2000. - ч. 2,

с. 45-46 (Соавт. Р.А. Азнабаев).

8. Изменение состояния иммунитета у детей после имплантации ИОЛ // Тезисы докл. VII Съезда офтальмологов России - М., 2000. - с. 321 (Соавт. Р.А. Азнабаев, Т.М. Калинина).

9. Имплантация ИОЛ детям с врожденной односторонней катарактой, осложненной глубокой амблиопией // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития: Сб науч. тр. - Уфа, 2001. - с. 92-97 (Соавт. Р.А. Азнабаев).

10. Имплантация ИОЛ с иридоцилиарной фиксацией при афа-кии у детей после удаления врожденных катаракт // Мат-лы II Евро-Азиатской конф-ции по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2001. - с. 3-4 (Соавт. М.Т. Азнабаев, Р.А. Азнабаев).

11. Функциональные результаты первичной имплантации ИОЛ при врожденной односторонней катаракте, осложненной глубокой амблиопией // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. тр. - М., 2001. - с. 17-20 (Соавт. М.Т. Азнабаев, Р.А. Азнабаев).

12. Secondary IOL implantation in aphakic children following monocular cataract removed // Abstract book, SOE, XIII Congress. - Sweden, 2001. - p. 166 (M.T. Aznabayev, R.A. Aznabayev).

13. Ннтерлейкин -ip как клинический маркер фибринозно-экссудативной реакции у детей с врожденной катарактой // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Мат-лы научно-практ. конф-ции. - М., 2002. - с. 9-11 (Соавт. М.Т. Азнабаев, Р.А. Азнабаев).

14. Влияние контактной и интраокулярной коррекции афакии при глубокой амблиопии на пространственную контрастную чувствительность у детей // Ерошевские чтения: Труды Всерос. конф-ции - Самара, 2002. - с. 459-460 (Соавт. М.Т. Азнабаев, Р.А. Азнабаев).

15. Результаты первичной имплантации ИОЛ при позднем удалении врожденной односторонней катаракты у детей // Ерошевские чтения: Труды Всерос. конф-ции - Самара, 2002. - с. 450-461 (Соавт. М.Т. Азнабаев, Р.А. Азнабаев).

16. Do aphakic children with deep amblyopia following monocular congenital cataract removal need correction? // Abstract book

of the 7th International Conference on Low Vision - Sweden, 2002. - P. 171 (M.T. Aznabayev, R.A. Aznabayev).

17. Primary IOL implantation in children with monocular congenital cataract accompanied with deep amblyopia // Abstract book of the XX Congress of the ESCRS, France, 2002, p. 108 (M.T. Aznabayev, R.A. Aznabayev).

18. Вторичная имплантация ИОЛ при высокой амблиопии, обусловленной односторонней врожденной катарактой // Новые технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. - Чебоксары, 2002. - с. 46 (Соавт. М.Т. Азнабаев, Ф.В. Юнусова).

19. Показания к вторичной интраокулярной коррекции афакии в глазах с высокой амблиопией. обусловленной односторонней врожденной катарактой //Современная микрохирургия врожденных катаракт у детей. Живая хирургия: Сб. тез. междунар. конф-ции офтальмологов - Одесса, 2003. -с. 4 (Соавт. М.Т. Азнабаев, P.A. Азнабаев, М.Ш. Абсаля-мов).

20. Основные факторы, влияющие на функциональные результаты имплантации интраокулярных линз; в детском возрасте // Мат-лы 68-й Республикансой итоговой научно-практич. конф-ции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с междунар. участием - Уфа, 2003. - с. 96 (Соавт. Т. Р. Мухамадиев).

21. Анализ основных факторов, влияющих на функциональные результаты имплантации интраокулярных линз у детей // Тез. докл. IV Междунар. конф-ции студентов и молодых ученых «Медицина — здоровье XXI столетия» - Днепропетровск, 2003. - с. 178 (Соавт. Т. Р. Мухамадиев, H.H. Рябова).

22. Вторичная имплантация заднекамерной ИОЛ при высокой амблиопии, обусловленной односторонней врожденной катарактой: Метод, рекомендации / Уфимского НИИ глазных болезней Академии наук РБ - Уфа, 2003. - 19 с. (Соавт. М.Т. Азнабаев, P.A. Азнабаев, М.Ш. Абсалямов).

23. Устройство для отбора проб из полостей организма пациента // Патент РФ № 2207883 БИ № 19 от 10.07.2003 (Соавт. М.Т. Азнабаев, Г.Г. Садыков, Р.Щ. Ишбулатов, P.A. Азнабаев).

Акманова Айсылу Алмасовна

КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ У ДЕТЕЙ ПРИ АМБЛИОПИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТОЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 021319 от 05.01.99 г.

Подписано в печать 24.11.2003 г. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,45. Уч.- изд.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 796.

Редакционно-издателъский отдел Башкирского государственного университета 450074, РБ, г. Уфа, ул.Фрунзе, 32.

Отпечатано на множительном участке Башкирского государственного университета 450074, РБ, г.Уфа, ул.Фрунзе, 32.