Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Изучение клинических особенностей и разработка методов лечения детей с врожденными заболеваниями глаз в Казахстане

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

ОРДЕНА "ДРУЖБЫ НАРОДОВ" НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Р Г 5 ОД

- 1 ДПР

На правах рукописи

УДК 617.7.007.616.03.08

АУБАКНРОВА Айгуль Еунагалневна

ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ И РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЛАЗ В КАЗАХСТАНЕ

14.00.09 - педиатрия 14.00.03 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степеш! доктора медицинских наук

Алнаты 1996

Работа выполнена в Казахской ордена "Знак Почета" научно-исследовательском институте глазных болезней

'Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор К.К.Кожаканов

кандидат медицинских наук. • профессор Ж.Г. Мустафина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.

профессор Л.Ш.Хожамуратова

доктор медицинских наук, профессор О.Г.Левченко

доктор медицинских наук Рахимова К.В.

Ведущая организация: Семипалатинский Государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится */■¥" 199^ г.

в _ часов на заседании Специализированного совета ДР 09.15.01.

при ордена "Дружбы народов" Научном центре педиатрии и детской хирургии Минздрава Республики Казахстан по адресу пр.Аль-Фараби. 146.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК.

Автореферат разослан. М&^^У- 199 £ г>

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук лп Ш.Н.Хусаинова

Актуальность проблемы. Врожденная патология глаз в последние десятилетия стала доминирующей причиной инвалидности по зрению с раннего детского возраста (Э. С. Аветисов и соавт., 1973; Ю.В. Арчюлене, 1983; 3. К. Бекназарова. 1972; В. П. Биран и соавт., 1977; Campos С.. 1972; Bledsoe С.W.. 1974; Curtln В.J.. 1979; Rouhlalnen N., Terasvlrta М.. 1990).

Ликвидация ряда тяжелых заболеваний, приводивших к потере, зрения, а также успехи родовспоможения привели к тому, что основной причиной слепоты и слабовидения стала трудноустракимая врожденная патология органа зрения (Е.И.Ковалевский и' соавт.. 1985; Е.С. Либман и соавт.. 1986, 1987; И. Л.ферфильфайн и соавт., 1989; И.В.Грабовска, 1989; О.Г.Левченко и соавт.7 1989).

Основной инвалидизирущей глазной патологией является врожденная близорукость, катаракта, глаукома, дистрофии сетчатки, атрофии зрительного нерва (Л. Л. Хухрина. А. К. Смирнова. 1978; Е. С. Либман и соавт.. 1992, 1994; И. Л.ферфильфайн и соавт.. 1994).

В последние годы врожденная близорукость привлекает все большее внимание исследователей. Это объясняется рядом обстоятельств - довольно значительной распространенностью этого дефекта (0,1-3%) зрения, а также слабой изученностью проблемы. До настоящего времени много спорного в сведениях, касающихся клинического течения врожденной близорукости, в оценке состояния остроты зрения, а самое главное, в тактике лечения. 3 настоящее время накоплен большой опыт хирургического лечения приобретенной прогрессирующей близорукости. Однако, сведения об эффективности склеропластики при врожденной близорукости," немногочисленны. Значительное число неудовлетворительных исходов склеропластики (до 7055) свидетельствует о необходимости поиска путей повышения эффективности склероукрепляющего лечения (Е.П.Шевцович и соавт., 1977; К. А. Нац. 1985; Э. С. Аветисов, К. А. Мац. А.М.Шамшинова, 1988; Э. Ю. Дактаравичене. Ю. В. Арчюлене, 1988; А. А. Юсупов. 1991.1992.1993).

На протяжении последних десятилетий хирургия катаракты у детей непрерывно совершенствуется. Благодаря внедрению принципиально новых микрохирургических методов удаления врожденных катаракт ближайшие и отдаленные результаты значительно улучшились, однако и в настоящее время удаление помутнений линзы у детей остается традиционно трудным разделом офтальмологии. Общепризнана целесообразность рп::.чего хирургического лечения врожденных ката-

ракт. Но практика показывает, что широкому внедрению ранних операций должно предшествовать детальное изучение вида, формы катаракты. наличия или отсутствия осложнений и сопутствующих изменений (А.В.Хватова. 1982; С.Н.Федоров и соавт., 1983; М.Т.Азнаба-ев. 1986; Л. Н. Зубарева .; соавт.. 1992).

Врожденное косоглазие, хотя и не является инвалидизирующей патологией, сопровождается глубокими расстройствами монокулярных и бинокулярных зрительных функций, и представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний у детей. По обобщенным данным литературы содружественным косоглазием страдает от 0.5 до 75! детского населения, среди них в 30-40% косоглазие носит врожденный характер. Сочетание косоглазия с амблиопией встречается в 70-90% случаев (Э.С.Аветисов. 1977; А.Н.Добромыслов. 1977; Е.И.Ковалевский и соавт., 1989). Высокая амблиопия шляется одной из причин монокулярной слепоты, а неизлеченная амблиопия высокой степени на обоих глазах может быть причиной инвалидности с раннего детского возраста.'

За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении этиологии, патогенеза некоторых врожденных заболеваний глаз. 'Разработка и внедрение патогенетических методов их лечения позволили улучшить эффективность, снизить частоту тяжелых осложнений. Вместе с тем и в настоящее время лечение врожденных заболеваний органа зрения у детей представляет собой сложную проблему офтальмологии. Это связано с недостаточной изученностью клиника-функциональных особенностей основной, сопутствующей патологии и осложнений. При этом все большее применение находят различные хирургические методы лечения, эффективность которых нуждается в научном анализе.

Цель работы - установить структуру врожденной офтальмопато-логии у детей, изучить особенности их клинических проявления и на основе полученных данных разработать рациональные методы комплексного хирургического и медикаментозного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер врожденной офтальмопатологии детского населения сельской местности разных регионов Казахстана и ретроспективного анализа данных детской клиники КазНШ глазных болезней. Определить рангоЕыа места социально-значимой глазной патологии.

2. Определить наиболее специфические офтальмологические

признаки врожденной миопии у детей, способствующие выбору обоснованной и адекватней патогенетической терапии.

3. Разработать, апробировать в эксперименте и внедрить в клинику новые аллосклеропластические методы лечения врожденной миопии у детей и оценить их эффективность.

4. Изучить особенности клинических проявлений врожденных катаракт у детей, их осложнения и сопутствующие'изменения.

5. Разработать дифференцированную тактику микрохирургического лечения врожденных катаракт и их осложнений у детей. '

6. Установить клинические признаки врожденного косоглазия.

7. Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения врожденного косоглазия и амблиопии у детей.

8. Обосновать тактику реабилитации детей с врожденной патологией органа зрения с учетом их клинических, анатомо-оптических особенностей.

Научная новизна. Впервые в Республике Казахстан изучена структура врожденных заболеваний глаз у детей. Установлено, что основной социально-значимой врожденной патологией, приводящей к слепоте и слабовидению. является врожденная близорукость и катаракта, а главной причиной пониженного зрения, ограничивающей профессиональные возможности, является патология глазодвигательного аппарата.

Впервые осуществлен комплексный подход к проблеме врожденных заболеваний глаз у детей. Установлено сходство офтальмологической картины основных врожденных заболеваний глаз, заключающееся в симметричности поражения, сложных видах патологии, наличии осложнений и сопутствующих изменений, низкой исходной остроте зрения, прогрессировании процессов.

На основе выявленных особенностей, изучения близайаях и отдаленных результатов лечения разработана система целенаправленного адекватного лечения, направленная на одномоментное или этапное устранение основной, сопутствующей патологии и"осложнений. Обоснована дифференцированная тактика профилактики и патогенетически ориентированного лечения осложнений, что позволило существенно улучшить результаты лечения этой тяжелой группы заболеваний.

Установлено, что растяжение склеры при врожденной -миопии происходит по трем направлениям: увеличение передне-задней Оси, увеличение поперечно-горизонтального диаметра глаза и увеличение

обоих параметров. Впервые выявлена корреляция между изменениями анатомо-оптических параметров глаза и дистрофическими изменениями глазного дна.

Впервые предложен новый подход к выбору метода склероукреп-ляющих операций, при котором важное место отводится форме глазного яблока и характеру дистрофических изменений глазного дна. разработаны, '^пробированы в эксперименте и внедрены в клинику новые операции - остеопластика и остеосклеропластика, заключающиеся в использовании костного аллотрансплантанта. Показано, что применение патогенетически ориентированных склероукрепляюших операций обеспечивает высокую эффективность стабилизации миопии и зрительных функций.

Выявлен большой клинико-функциональный полиморфизм врожденных катаракт. Установлены прогностически неблагоприятные факторы, препятствующие достижению высоких функциональных результатов: большая частота осложнений катаракты и сопутствующей патологии, что требует дополнительных поэтапных хирургических вмешательств.

Установлено, что разработанная модификация экстракции частичных катаракт и сублимированных хрусталиков с использованием визитила препятствует развитию такого осложнения как неполная эвакуация хрусталиковых масс. Предложенная дифференцированная тактика устранения осложнений катаракты осноЕана на применении этапных и одномоментных комбинированных хирургических вмешательств, что сокращает сроки лечения.

Установлено, что у 31,2%' пациентов врожденное косоглазие проявляется сложными видами вертикального, паретического и паралитического косоглазия. Предложена усовершенствованная хирургическая техника устранения сложных видов косоглазия путем использования модифицированных пролонгирующих операций, позволяющих повысить эффективность лечения.

Впервые применен хирургический метод лечения высокой амблио-пии, заключающийся' в использовании реваскуляризирущей операции и способствующий повышению остроты зрения. Разработаны показания и сроки проведения оперативных вмешательств при высокой амблиопии.

Практическая значимость работы. Изученная структура врожденной офтальмопатологии у детей в Казахстане позволила наметить конкретные меры по лечению и профилактике указанных заболеваний.

Определены основные офтальмологические -критерии, которые необходимо учитывать при выборе метода лечения врожденной миопии.

Разработанные новые, простые для применения в детской практике методы расширяют арсенал склероукрепляющих операций. Определены показания к патогенетически обоснованным операциям, позволившим повысить эффективность лечения врожденной миопии.

Описанные клинические проявления основной, сопутствующей патологии и осложнений врожденной катаракты способствуют правильному выбору метода, этапности в лечении.-Усовершенствованная микрохирургическая техника удаления частичных катаракт препятствует развитию осложнений. '

Комплекс усовершенствованных методов аппаратного, рефлекторного и хирургического лечения детей с косоглазием и амблиопи-ей направлен на улучшение зрительных функций.

Разработаны рекомендации по одномоментному хирургическому лечению двусторонней симметричной врожденной патологии, позволяющие получить большой экономический эффект.

Предложенная система комплексного реабилитационного патогенетического лечения врожденной патологии органа зрения у детей обеспечивает высокие результаты" и снижает число осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущее место в структуре врожденной офтальмопатолопгл занимают аномалии рефракции, патология глазодвигательного аппарата. век и слезных путей. По данным обращаемости в стационар -патология глазодвигательного аппарата, хрусталика и век.

2.. Лрогрессирование близорукости происходит за счет увеличения передне-задней оси. поперечно-горизонтального диаметра глаза и увеличения глазного яблока в обоих направлениях. Соответственно форме глазного яблока установлен характер дистрофических изменений глазного дна. -

3. Предложенные новые виды склероукрепляющих операций с использованием остеотрансплантата способствуют стабилизации миопии и зрительных функций у детей с врожденной миопией.

4. У детей с врожденной катарактой в 61.3% случаев имеют место неблагоприятные сопутствующие изменения и осложнения, снижающие послеоперационные функциональные результаты. Предложены одномоментные комбинированные методы экстракции катаракты и устранения косоглазия.

5. Удаление частичных врожденных катаракт и сублимированных хрусталиков с использованием визитила способствует устранению послеоперационного осложнения.

6. Установлено в 31,2% случаев наличие сложных вертикальных. паретических и паралитических видов косоглазия. Применение усовершенствованных одномоментных пролонгирующих операций обеспечивает полноценную косметическую и Функциональную реабилитацию детей.

7. Хирургический метод лечения высокой амблиопии путем использования реваскуляризирующей операции позволяет повысить остроту зрения.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность офтальмологических центров и глазных отделений 13 областей Казахстана, в Уфимском НИИ глазных болезней. Туркменском НИИ глазных болезней, кафедре глазных болезней Андижанского мединститута, кафедре глазных болезней • Киевского мединститута, глазном отделении Центрального госпиталя МВО Узбекистана, глазном отделении республиканской детской клинической больницы г.Москвы.

По материалам проведенного исследования изданы методические рекомендации "Выявляемость и характер врожденной офтальмопатоло-гии у детей в Казахстане", Алма-Ата, 1939; "Профилактика и лечение врожденной близорукости", Алма-Ата, 1ЭЭ0; "Одномоментные двусторонние операции при симметричной глазной патологии". Алма-Ата, 1991; "Клиника и лечение осложнений и сопутствующих врожденной катаракте изменений", Алматы, 19ЭЗ; "О выборе метода хирургической профилактики прогрессирования -близорукости у детей", Алматы, 1995; "Рефлексолазертерапия и электростимуляция в лечении амблиопии", Алматы, 1995.

Разработанные способы лечения защищены одним авторским свидетельством СССР на изобретение "Способ получения аллотрансплан-тата для склеропластики" N. 1827228, двумя патентами России на изобретения "Способ профилактики прогрессирования близорукости" N 2022540, "Способ лечения' амблиопии" II 2021796, двумя решения:«! о выдаче предпатентов Республики Казахстан на изобретения "Способ лечения частичных катаракт у детей" И 931763.1, "Способ лечения больных с прогрессирующей близорукостью" И 940599.1.

Полученные новые данные используются в учебном процессе кафедры офтальмологии Казахского института усовершенствования врачей и Алматинского государственного мединститута, на семинарах, тематических циклах, проводимых в КазНИИ глазных болезней.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Казахского республиканского научного общества офтальмологов (1986-1991); семинаре-совещании главных врачей Домов санитарного просвещения и педиатров. А.пма-Ата, 1986 г.: на П Республиканской конференции по охране зрения детей и подростков. Чимкент 1986 г.; на Республиканском семинаре-совещании "Совместная работа органов здравоохранения и народного образования по охране зрения детей". Семипалатинск, 1990 г.; Республиканском семинаре "Раннее хирургическое лечение детей с патологией хрусталика", УФа. 1989 г.; Республиканском семинаре детских_ офтальмологов. Уральск. 1992 г.; на международной конференции, посвященной 60-летию КазНШ ГБ. Алматы. 1993; на заседании Ученого совета. 1995.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 47 научных статей, в том числе 6 методических рекомендаций: одно авторское свидетельство, два патента России и два предпатента Казахстана.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Библиографический указатель содержит 219 источников на русском языке и 114 - на иностранном. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 33 таблицами.

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ

Материал и метода исследования

В диссертации обобщен опыт 10-летней работы автора по диагностике и лечению врожденных заболеваний глаз у детей.

С целью изучения структуры детской глазной патологии проведено обследование детского населения Зерендинского района Кокше-таускоП области. Тайпакского района Западно-Казахстанской области, Таврического района Восточно-Казахстанской области. Каркара-линского района Карагандинской области и Аральского района Кзыл-Ордшской области, обследование проведено бригадой врачей, в том числе детскими офтальмологами. Бригада работала с помощью передвижной глазной амбулатории, оснащенной современной офтальмологической аппаратурой. Всего осмотрено 8510 детей,что соста-

било 10-15% детского населения каждого сельского района, из них выявлено с патологией органа зрения - 2043, что составило 23,8% по отношению к осмотренным. Врожденная патология органа зрения была установлена у 655 детей, что составило 325? по отношению к выявленным с глазной патологией, 7.5% - по отношению к осмотренным детям.

Ретроспективному анализу подвергнуто 5812 историй болезни детей, лечившихся в детском отделении Казахского НИИ глазных болезней в 1986-1990 гг. Врожденная патология органа зрения наблю- • далась у 27.455 детей.

Собственный материал составил 938 детей с врожденной патологией органа зрения: близорукостью - 356 больных, катарактой -204 больных и косоглазием - 378 больных. Врожденная патология имела место у 53, 255 от всех больных с вышеперечисленной одноименной офтальмопатологией.

Хирургическое лечение получили 711 детей с врожденной миопией, катарактой, косоглазием и амблкопией, что составило 76.3% от всех наблюдаемых больных. Все операции, включая склероукреп-ляюище и операции по устранению косоглазия, выполнены под опера' ционным микроскопом с использованием микрохирургического инструментария. шовного материала и микрохирургической техники.

Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения, рефракции, биомикроскопию, офтальмоскопию, циклоско-пию, тонометрию, кератометрию, определение угла косоглазия. фу-зионной способности и характера зрения, а также реоофтальмогра-фию, электрофизиологические исследования, визоконтрастоы^трию, эхобиометрию и ультразвуковое В-сканирование. .

Экспериментальные исследования проведены на 13 кроликах, произведено 20 оперативных вмешательств с последующим гистомор-фологическим исследованием глаз кроликов.

Для выявления клинических особенностей врожденной миопии нами проанализированы офтальмологические данные 356 детей с врожденной миопией, что составило 52,3% от всех близоруких детей. К врожденной мы относили миопию, возникшую до 6 лет. У более старших детей характер близорукости определяли путем сопоставления возраста ребенка, степени близорукости, изменений на глазном дне, степени снижения остроты зрения. Миопия высокой и очень высокой степени была выявлена у 70.8%, средней - у 21,9% и слабой - у 7,3%. Почти у всех больных была двусторонняя близору-

кость (98,2%). Анизометропия наблюдалась у 23,6% пациентов, разница рефракции на двух глазах была от 1,0 до 13,0 дптр. Астигматизм имел место более чем у половины детей (55,9%) с разницей рефракции в главных меридианах от 1,0 до 9.0 дптр. Прогрессирующая близорукость отмечена у 73.2%, стационарная - у 26.8%. Неос-ложненная врожденная миопия имела место лишь у 4.9% детей, в остальных случаях она была осложненной.

Оценку зрительных функций при близорукости проводили с помощью визоконграстометрии. Измерение частотных характеристик проводили на аппарате, разработанном в институте физиологии им.И.П.Павлова и научно-производственном предприятии'"Физиология и технология". Обследование проведено 30 детям, из них 20 - с миопией и 10 здоровых лиц.

С врожденно-наследственной патологией хрустгишка под наблюдением находилось 204 больных (339 глаз). Наследственные Форш составили 14.7%, внутриутробные - 85,3%.

Двусторонние катаракты выявлены у 66.1% детей, односторонние - у 33,9/5. Полные катаракты установлены в 52,1% случаев, частичные - в 47,3%. Простые катаракты имели место у 33,7% детей, в остальных - наблюдались осложнения и сопутствующие изменения. Осложнения катаракты, как правило, имелись у детей с полными катарактами. Косоглазие при врожденной катаракте встретилось у 25,0% детей, причем у 37,3% детей с двусторонними катарактами и у 86.2% - с односторонними. При двусторонней катаракте чаще выявлялось сходящееся косоглазие, при односторонней - почта одинаково часто встречалось сходящееся и расходящееся косоглазие. Угол девиации варьировал от 10° до 60°. чаще всего - 20°. Одной из особенностей косоглазия при врожденной катаракте являлось его сочетание с нистагмом (9,8%).

Нистагм при врожденной катаракте наблюдался в 21,6% случаев; он встречался при диффузных и пленчатых катарактах. Изолированный нистагм был в 4.9% случаев, в сочетании с косоглазием - в 9.82 и с другими сопутствующими изменениями - в 6,9%. У 97,7% пациентов имел место горизонтальный нистагм.

Микрофтальм - одна из частых форм сопутствующей патологии и наблюдался у 17,2% детей. Изолированный микрофтальм встречался у 6.4% детей с врожденной катарактой, в сочетании с микрекоряеа, косоглазием и нистагмом - у 10,8%. Микрофтальм 1-П степени в 97% случаев наблюдался при односторонней катаракте.

- и -

Микрокорнеа изолированно не наблюдалась, з сочетании с мик-рофтальмом она была у 3.9% больных.

Патология стекловидного тела выявлена после операций у 2,9% детей, в 16,5% случаев установлена атрофия зрительного нерва и дистрофии сетчатки. Следовательно. 61,3% детей с врожденными катарактами имели в прогностическом отношении отягощающие факторы, требующие дополнительного лечения.

Острота зрения в 35.9% случаев ( у детей до 3 лет) исследована косвенм.ч в 33.455 острота зрения равнялась 0,02-0,05, в 25,4% - 0,06-0,09 И В 5,3% - 0,1-0,25.

С врожденным косоглазием под наблюдением было 378 больных, что составило 58,3% от всех детей с косоглазием. За последние 5 лет число детей с врожденным косоглазием возросло с 54,27. до 66,6%. Необходимо отметить, что большинство составили дети дошкольного возраста (61,6%).

В структуре врожденного косоглазия основная часть пришлась на содружественное неаккомодационное альтернирующее сходящееся косоглазие (80.7%). Почта у трети пациентов установлены сложные виды косоглазия: вертикальное, паретическое, паралитическое. Амблиопия различных степеней наблюдалась у 52,1% детей, среди них преобладала слабая амблиопия. Амблиопия очень высокой и еы-сокой степени была на 9,2£ глаз. Основным видом рефракции была дальнозоркость (95,8%) преимущественно слабой степени (59,2%). Анизометропия выявлена у 1% детей с гиперметропией. разница рефракции на двух глазах составила 1.0-3,5 дптр. При астигматизме разница рефракции была 1,0-6,0 дптр. В 81,35? случаев имел место прямой астигматизм, в 18,1% ~ обратный. Большие углы девиации (сзыше 15°) наблюдались более чем у половины пациентов (57.72). Монокулярный характер зрения для дали был у 82,3%, одновременный - у 17,255, бинокулярный асимметричный - у 0.5%. Для близи монокулярное зрение было у 74.1% больных, одновременное - у 24,6.? и бинокулярное - у 1,3%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Врожденная офтальмопатология по данным профосмотров детского населения отдельных регионов Казахстана

Офтальмопатология у детей сельских районов составила

58,0°/ в северной зоне, 40,6е/ - в восточной зоне. 60.2"/ 00 ^ 00 00

- в западной, 41,7°/оо - в центральной и в южной - 13,8°/ . Распространенность врожденной офтальмопатологии составила в северном. восточном и западном регионах - 17.2°/ в центральном

- 14,7°/оо, в южном - 4,0°/оо. Следовательно, врожденная патология органа зрения составила 29-472 от общей офтальмопатологии.

. Высокая частота врожденных заболеваний наблюдалась у детей 4-6 лет Кокшетауской области (32,1°/ ). в Восточно-Казахстанской, Западно-Казахстанской и Карагандинской областях - у детей

7-10 лет (соответственно 21.8°/ , 24.2°/ . 21,9°Л ). ' а в

00 00 00

Кзыл-Ординской области - у детей 11-14 лет (6,4 /оо).

В структуре офтальмопатологии в восточной зоне первое место занимали аномалии рефракции (22,7°/оо), патология конъюнктивы (7,1°/00) и глазодвигательного аппарата (5,2е/ ). Среди аметро-пий миопия встречалась в 1,5 раза чаще, чем гиперметрэпля (соответственно 14, IV и 8,6°/ ). В западной зоне также преоблада-

О 0 0 0' *

ли аномалии рефракции, среди которых миопия наблюдалась з 2 раза чаще, чем гипермегропия (25,8°/оо и 11.7°/оо). затем была патология глазодвигательного аппарата (4,4е/ ) и век (4,2°/ ). В

0 0 0 0

центральном регионе в структуре офтальмопатологии преобладали аметропии (27.3°/ ), патология конъюнктивы (2,6°/ ) и глазод-

0 0 о о

вигательного аппарата (2,5°/оо). Миопия встречалась в 3 раза чаще, чем гиперметрогшя. В северном регионе аномалии рефракции

эстг

2,5°/ , В южном регионе также первое место занимали аномалии рефракции, затем - патология конъюнктивы и глазодвигательного аппарата.

В структуре врожденных заболеваний глаз в северном регионе занимали аномалии рефракции (10,2°/ ), затем - патология глазодвигательного аппарата (3,4°/ ) и патология-век (1,5°/ ). В 1 0 0 0 0

структуре аметропий ведущее место принадлежало гиперметропии

средней степени (3.5°/ ). В восточном регионе также преобладали

аномалии рефракции (12,2°/ ), затем косоглазие (3,5°/ ) и па-г 0 0 0 0

тология слезных путей (0.5°/ ). В структуре аметропий ведущее место принадлежало гиперметропии слабой степени (4,2°/ ). В западном регионе первое место занимали аномалии рефракции (11,9°/ ). затем - косоглазие (2.5°/ ) и патология слезных пу-

0 0 О О

тей (2.00/ ). В структуре аметропий ведущее место принадлежало гиперметропии, которая в 10% случаев сопровождалась высокой амб-лиопией. У 0,8°/оо детей в возрасте 2-3 лет установлена врожден-

составили 39.2°/ . косоглазие 7,3°/ и патология конъюнктивы

оо о о

ная близорукость. В центральном регионе в структуре врожденной глазной патологии первое место занимали аномалии рефракции (11.2°/ ).затем патология глазодвигательного аппарата (1,9°/оо) и век (0,3°/оо). 2.2°/до детей имели врожденную миопию, причем чаще в возрасте до 3 ле'.'. В южном регионе первое место также занимали аметропии (2,8°/00). затем - косоглазие (0.8°/оо) и патология век (О,3°/ ). В структуре амзтропий ведущее место принадлежало гиперметропии (2,5°/оо). У 2 детей до 1 года выявлена близорукость.

2. Врожденная офтальмопатология по данным детского отделения КазНИИ глазных болезней за 1986-1990 гг.

В структуре врожденных заболеваний глаз первое место принадлежало патологии глазодвигательного аппарата, которая составила 21.4%. а среди всей глазной патологии - 5.8%. в 82% случаев патология была представлена содружественным косоглазием, в остальных случаях - паралитическим, вертикальным косоглазием и ретракционными синдромами. Альтернирующее косоглазие встречалось в 2.5 раза чаще, чем монолатеральное, сходящееся - в 3,5 раза чаще, чем расходящееся. При анализе обращений по годам отмечен рост числа детей с косоглазием.

Второе место занимала патология хрусталика - 18.1% от числа детей с врожденной офтальмопатологией и 5.0% - от всей глазной патологии. 95% пришлось на врожденные катаракты и 5% - на сннд-ромные поражения. 88% составили внутриутробные формы поражений и 12% - генетически обусловленные. В 75% случаев имели место двусторонние поражения; у 30% детей наблюдались осложнения и сопутствующие изменения.

Третье место в структуре врожденной офтальмопатологии принадлежало патологии век (13.7% , в .структуре врожденной и 3,8% среди общей офтальмопатологии). Двусторонние поражения наблюдались более чей в 4 раза реже, чем односторонние. В 70% случаев патология век представлена блефароптозами. у 8% детей блефароптоз сочетался с эпикактусом и блефарофимозом ("монголоидный синдром").

Далее в структуре врожденной офтальмопатологии была близорукость. она составила 11,955. Отмечена тенденция к росту числа детей с врожденной миопией (28 детей в 1986 г. и 47 - 1990 г.). Девочек в 1.3 раза было больше, чем мальчиков. В 85% случаев миопия была осложненной.

3. Клинические особенности врожденной миопии и возможности восстановительного лечения

При обследовании здоровых лиц методом визоконтрастометрии установлен максимум в области средних частот 3-9 циклов на градус. За пределами этого участка чувствительность падала на высоких пространственных частотах, либо видеограмм^ выглядела в виде прямой линии.

Характер видеограммы у детей с врожденной миопией был неоднороден: у 7 больных отмечалось постепенное снижение контрастной чувствительности в низких, средних и высоких частотах; у 5 детей - резкое снижение показателей в зоне высоких пространственных частот и у 8 детей - значительное снижение в области низких и средних пространственных частот и резкое повышение в зоне высоких частот.

Следовательно, визоконтрастометрия позволила установить, что при врожденной близорукости происходит нарушение контрастной чувствительности во всех зонах восприятия.

Важное значение для диагностики и выбора метода лечения имеет исследование анатомо-оптических параметров глаза. Нами использован метод ультразвукового В-сканирования, который проводили на базе ультразвуковой лаборатории Казахского НИИ онкологии и радиологии (зав. - доктор мед.наук В.И.Филиппенко). •

Обследовано 45 детей в возрасте 5-14 лет. При прогрессиро-вании миопии происходит неравномерный рост глазного яблока. У 20% детей размеры передне-задней оси превышали размеры поперечного диаметра глаза. Средняя величина передне-задней оси.составила 26.5Ю.124 мм, а поперечного диаметра - 25,5±0,18 мм. У этой группы больных глаз приобретал форму ."эллипса".

15% детей имели глазное яблоко в виде "сплюснутого шара": величина поперечного диаметра глаза была больше его продольной оси на 1,52Ю,07 мм. Средняя величина поперечно-горизонтального диаметра была равна 27,610,18 мм. длина передне-задней оси -25, 610.18 мм.

У 652 детей глазное яблоко оставалось шаровидной формы, но происходило равномерное уведачение передне-задней оси.и поперечно-горизонтального диаметра глаза, при этом средняя длина ПЗО равнялась 25.9Ю, 14 мм, а ПГДГ - 26.0Ю,21 мм. Следовательно, наиболее часто глазное яблоко при прогрессирующей врожденной ми-

опии увеличивается в'обоих направлениях, реже - передне-задняя ось и еще реже - поперечный диаметр глаза.

Начальная стадия осложненной близорукости наблюдалась у 10.5% детей, .развитая - у 63,3% и далекозашедшая - у 21,2%. Начальная стадия близорукости характеризовалась наличием узкого миопического конуса или кольца, исчезновением макулярного рефлекса и появлением пигмента в макуллрной области.

У 23.555, детей с развитой и далекозашедшей миопией наблюдалось преимущественное увеличение передне-задней оси по отношению к поперечно-горизонтальному диаметру на 1,5 мм и более. Изменения на глазном дне локализовались преимущественно в центральной зоне и характеризовались различной величины конусами, перераспределением пигмента в макуле и вокруг диска, наличием патологических рефлексов или ослаблением макулярных. При изучении частотно-пространственных характеристик наблюдалось снижение чувствительности в зоне средних и высоких частот.

У 19,8% больных выявлен другой характер изменений. При измерении анатомо-оптических параметров глаза установлено, что размеры поперечного диаметра глаза превышали размеры передне-задней оси глазного яблока на 1,5 мм и более, дистрофические изменения локализовались преимущественно на периферии глазного дна, а центральная зона была относительно благополучной, изменения носили характер периферических витреохориоретинальных дистрофий. При изучении контрастной чувствительности видеограмма в 70% случаев имела нормальные показатели, а в 30%. - снижение чувствительности в зоне высоких пространственных частот.

у 56,6% детей эхобиометрические показатели были увеличены в передне-задней оси и поперечно-горизонтальном диаметре, т.е. глаз имел иаровидную форму, но увеличенную в размерах. На глазном дне отмечались выраженные изменения как в центральной зоне, так и на периферии. Еизоконтрастометрия показала снижение чувствительности во всех зонах восприятия.

Острота зрения 0,03-0.07 имела место у 38,5%, с коррекцией она не превышала 0.15; в остальных случаях острота зрения без коррекции была равна 0,08-0,1. а с коррекцией - 0.2-0,6.

У 7% детей выявлены сопутствующие миопии изменения глаз и осложнения: косоглазие, катаракта, дистрофии сетчатки.

24% детей с начальной и развитой стадией миопии было проведено консервативное лечение. Из медикаментозных средств исполь-

' - 16 -

зовали средства, способствующие укреплению склеры, улучшающие гемодинамику глаза, сосудорасширяющие средстиа, рассасывающие и др. Наряду с медикаментозной терапией использовали рефлексотерапии, ортоптические и плеоптические тренировки. Из методов рефлексотерапии наиболее широко применяли акупунктуру гелий-неоно-гим лазером шейного симпатического узла, периорбитальные чрез-коише электростимуляции. Из ортоптических тренировок использо-ьали упражнения по Аветисову-Мац. Лашевскому. Волкову-Колесниковой. Плеоптическое лечение при близорукости должно быть щадящим, при наличии изменений в макулярной области световые стимуляции нецелесообразны. Проводили лечение на аппаратах "Сапфир", ПЛИЗ. Широко использовали физиотерапию, применяли усовершенствованный нами бифорез с лекарственными препарата!«!.

Применение курсов консервативного лечения позволило приостановить прогрессировать миопии у 70% наблюдаемых больных. Не-корригироваиная острота зрения увеличилась' незначительно (на 0.015). а острота зрения с коррекцией почти в 2 раза.

Следовательно, регулярные курсы консервативного лечения, включающего медикаментозную терапию, в том числе физиотерапии, рефлексотерапию, ортоптические и плеоптические упражнения у части детей могут стабилизировать миопию и улучшить зрительные функции.

У большинства детей с развитой и далекозашедшей миопией консервативными мерами не удалось стабилизировать близорукость и зрительные Функции. В таких случаях в комплекс лечения включали хирургический этап. В начале внедрения склероукрепляюцих операций широкое распространение получила склеропластика по Пивоваро-ву-Приставко. Независимо от вида миопии и формы осложнений всем пациентам проводили указанную операцию. Проанализированы результаты 258 операций (130 детей). У большинства детей (92,2%) была миопия высокой степени. У всех пациентов установлена осложненная близорукость. В 502 случаев Еыявлены изменения на глазном дне в виде миопического конуса или кольца, пигментации вокруг диска зрительного нерва, ослабления макулярных рефлексов, перераспределения пигмента на периферии глазного дна, в 20% случаев при невыраженных изменениях в центральной зоне наблюдали выраженные изменения на периферии глазного дна. У 255ь детей на глазной дне выявлены Екраженные изменения как в центральной зоне, так и на лер::ч"'рг,!. Острота зрения до операции составила 0,09±0.024, с

коррекцией - 0.35±0.013.

Всем пациентам независимо от характера миопии и ее осложнений произведена модифицированная склеропластика по Пивоваро-ву-Приставко.

В результате операций острота зрения без коррекции повысилась и составила 0.25±0,02, что на 0.16±0.01 выше, чем до операции. Корригированная острота зрения была равна 0,5±0,024. на 0,18+0.04 выше, чем до операции.

В отдаленные сроки наблюдений (2-6 лет) острота зрения снизилась, но оставалась выше, чем до операции. Рефракция уменьшилась в среднем на 1.0 дптр.. но у 4055 больных миопия продолжала прогрессировать. Таким образом, стабилизация миопии наступила в 60% случаев.

Учитывая вышеизложенное, а также основные клинические проявления врожденной миопии нами были выбраны основные офтальмологические симптомы, которые необходимо учитывать при выборе метода склероукрепляющих операций: форма глазного яблока, характер изменений на глазном дне, в меньшей степени величина миопии и снижение остроты зрения. На основании, этого нами разработаны показания к склероукрепляющим операциям: при прогрессироьании миопии и дистрофических изменений на глазном дне, при их локализации в макулярной. перилапиллярной зонах, эллипсовидном увеличении глазного яблока рекомендуется укрепление заднего полюса глаза путем введения тканевых взвесей. При превалировании поперечного размера глаза над продольным и локализации дистрофических изменений на- периферии глазного дна предпочтительней укрепление экватора глаза. При равномерном увеличении глазного яблока, а также распространенной форме дистрофических изменений на глазном дне рекомендуется комбинированная операция, включающая укрепление центральной и экваториальной зон.

С целью укрепления заднего полюса глаза нами была разработана новая операция - остеопластика, заключающаяся во введении в задний полюс глаза гомогенной пасты, состоящей из костной муки, стерильных масляных растворов витаминов А, Е, Вг и гидрокортизона (патент РФ N 20022540 от 15.11.94 г., рацпредложения N 148 от 14.01.1989 г. и N 188 от 13.06.1990 г. ). Метод апробирован в эксперименте и внедрен в клиническую практику. Экспериментальные исследования проведены на 13 кроликах породы "Шиншилла". Гисто-морфологические исследования проведены через 1, 3, 6 месяцев и 1

год после операции.

Через месяц после введения остеотрансплангата в заднем отрезке глаза видны нежные волокна формирующейся соединительной ткани, невыраженная воспалительная инфильтрация окружающих тканей, а также новообразованные мелкие тонкостенные сосуды.

. Через три месяца после операции вокруг остеотрансплачтата формируется более зрелая соединительно-тканная капсула, новообразованные тонкостенные сосуды, более выраженная чем в месячный срок воспалительная реакция окружающих тканей.

Полгода спустя сформировалось ложе, содержащее очаги кальци-ноза, окруженное волокнистой соединительной тканью, диффузно инфильтрированное лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами, видны вновь образованные тонкостенные сосуды с более широким диаметром. Капсула плотно прилежит к собственной склеральной оболочке.

Через год после оперативного вмешательства трансплантат частично рассосался, ложе содержало единичные очаги калыданоза. было окружено зрелой волокнистой соединительной тканью с расширенными вновь образованными тонкостенными сосудами. Склера была несколько утолщена и уплотнена.

При всех сроках наблюдения осложнений со стороны внутренних оболочек глаза и зрительного нерва не наблюдалось. Проявлений токсической реакции в области введения трансплантата такзе не отмечено.

На. основании разработанных нами показаний и экспериментальных исследований проведено хирургическое лечение 137 больным, из них укрепление заднего полюса глаза с помощью хондро- и остеопластики произведено 57 детям (110 глаз), укрепление экватора глаза при помощи склеропластики - 40 больным (79 глаз) и комбинированная остеосклеропластика - 40 детям (78 глаз).

Хондро- и остеопластика проведены 57 детям (110 глаз). Нами разработан новый способ приготовления аллотрансплантата для хондропластики.заключающийся в получении пасты из аллохряща с помощью гомогенизатора (а.с. N 1827228 от 13.10.92. рацпредложения N 59 от 23.05.1988 Г.. К 72 ОТ 14.06.1988 Г.. И N 79 от 20.10.1988 Г., N 198 ОТ 05. 11.1990' Г.):

У 90% больных была прогрессирующая миопия, у 94Я - осложненная: на глазном дне имели место" следующие осложнения: -шопи-ческие конусы, ослабление рефлексов и перераспределение пигмента в макуле, незначительная депигментация периферических отделов,

глазного дна.

Острота зрения до операции была равна О,1±0.02 без коррекции, а с коррекцией - 0.38±0,03. Длина передне-задней оси равна 26,8±0,24 мм, а поперечно-горизонтального диаметра глаза -25,5+0,18 мм.

В ближайшие сроки наблюдений (7 сутки после операции) острота зрения коррекции увеличилась на 0,l3t0,08 и составила О,25±0.008; корригированная острота зрения стала равна 0.58±0, 06, ч7о на 0.2±0, 002 выше, чем до операции.

В отдаленные сроки наблюдений (от 0.5 года до 3 лет) некор-ригированная острота зрения снизилась и составила 0,15±0,006. но оставалась выше, чем до операции; острота зрения с коррекцией осталась на прежнем уровне. У 30% детей уменьшились показатели рефракции в среднем на 0,5 дптр. У 35% детей длина передне-задней оси уменьшилась в среднем на 1.0 мм. Стабилизация миопии наступила у 94« пациентов.

Модифицированная нами склеропластика, заключающаяся в использовании перфорированного аллогрансплантата, проведена 40 больным (79 операций). 92,2% детей имели высокую близорукость. Во всех случаях она была прогрессирующей, в 90% - осложненной, из них у 85% наблюдалась периферическая хориоретинальная дистрофия. У 7555 пациентов в центральной зоне имелись минимальные изменения в виде узкого миопического конуса, у 15% - помимо конуса отмечалось ослабление макулярных рефлексов, перераспределение пигмента; на периферии глазного дна также наблюдалось перераспределение пигмента, истончение сетчатки на крайней периферии.

Острота зрения без коррекции до операции составила 0,09±0.04. а с коррекцией'- 0,39i0,176. По данным эхобиометрии величина поперечно-горизонтального диаметра глаза превышала длину передне-задней оси-(соответственно 27.06±ОД8 мм и 25.6±0.18 мм).

В ближайшие сроки после операции (5-7 сутки) острота зрения без коррекции повысилась на 0. Ii0.007, а с, коррекцией - на 0.23± 0,014.

В отдаленные сроки наблюдений (3 года) близорукость стабилизировалась в 90% случаев.

Разработанная нами комбинированная операция - остеосклероп-ластика' произведена 40 детям на 78 глазах (пол.решение на пред-патент PK N 9440599.1 от 02.06.1994 Г., рацпредложение N 237 от 10.11.1991 г.). У 90% наблюдалась близорукость высокой степени.

во всех случаях она была осложненной, у 70й пациентов была развитая стадия,у 25% - далекозашедшая. Патологические изменения на глазном дне имели распространенный характер: в центральной зоне и на периферии глазного дна. выявлены дистрофические изменения.

По данным эхобиометрии длина передпей-задней оси и величина поперечно-горизонтального диаметра были пропорционально увеличены.

Острота зрения без коррекции после операций увеличилась на 0.Ш0.021. а с коррекцией - на 0,2*0.024. У 45% детей рефракция уменьшилась на 1.0 дптр.

В отдаленные сроки наблюдений (2.5 года) острота зрения без коррекции несколько снизилась и составила в среднем 0,16±0,02. но оставалась выше чем до операции. Острота зрения с коррекцией осталась прежней. Рефракция уменьшилась в среднем на 1,0 дптр. У 38% детей величина поперечно-горизонтального диаметра уменьшилась -на 0,5 мм, а длина передне-задней оси - на 1.0 мм. Стабилизация близорукости наступила у 97/555 пациентов.

Таким образом, система реабилитации детей с врожденной миопией включает следующие этапы: медикаментозное лечение, включая физиотерапию, рефлексотерапия - лазерная акупунктура, электростимуляции. ортоптические упражнения, ллеоптическое лечение, хирургический этап - патогенетически ориентированные склероукреп-ляюшие операции (таблица 1).

Таблица 1

Система реабилитации детей с врожденной киопией

Этапы реабилитации

Мероприятия

Медикаментозное лечение Средства, способствующие ' укреплению

склеры: глюкояат кальция, аскорбиновая кислота

Средства, улучшающие обменные процессы в сетчатке: тауфон, ЗНКАД

Средства, улучшающие гемодинамику: га-лидор, пармидин, кавинтон, трентал Сосудорасширяющие препараты: Но-шпа. никотиновая кислота, никошпан Рассасывающие средства: ферменты, биостимуляторы. пирогенал Витаминотерапия

Кровоостанавливающие средства: дици-нон. эмоксипия. рутин, викасол

Физиотерапия Электрофорез, бифорез, фонофорез, уль-

тразвук, лазерфорез

Продолжение таблицы 11

Этапы реабилитации

Мероприятия

Рефлексотерапия Ортоптическое лечение

Плеоптическое лечение Хирургический этап

Лазерная акупунктура, электростимуляции

Тренировки аккомодации по Аветисо-ву-Мац, Волкову-Колесниковой. Дашевс-кому

Стимуляции сетчатки на приборах ШШ. Сапфир

Остеопластика - при прогрессирующей - близорукости, локализации дистрофических изменений в центральной и пе-рипапшшярной зонах, преимущественном, увеличении передне-задней оси глазного яблока в сравнении с поперечным диаметром на 1.5 мм и более по отношению

■ к исходным данным, снижении зрительных функций

Склеропласгика - при прогрессировании близорукости на 1,0 дптр, в год. локализации дистрофических изменений преимущественно на перифеоии глазного дна, преобладающем увеличении поперечного .размера глаза над продольным на 1.5 мм и более по отношению к исходным данным. незначительном снижении зрительных функций

Комбинированная остеосклеропластика -при прогрессирующей близорукости, локализации дистрофических изменений по всему глазному дну. как в центральных отделах,так и на периферии,равномерном

■ увеличении глазного яблока: поперечного диаметра и передне-задней оси на 1,5 мм и более по сравнению с исходны' ми данными, значительное снижение зрительных Функций

4. Врожденно-наследственная патология хрусталика и методы лечения катаракт

Оперативные вмешательства произведены 156 больным на 255 глазах. До проведения настоящего исследования у 75% детей в среднем использовали метод факофрагментации. Учитывая отрицательное действие ультразвука на роговицу, сетчатку в дальнейшем ограничили применение ультразвука. С целью удаления хрусталика были использованы следующие методы хирургических вмешательств:

шприцевал аспирация в 85.3% случаев, аспирация с факофрагмента-цией - 8 7.5%, удаление пленчатой катаракты - в 3,1%. рассечение вторичной катаракты - в 3,1%.

Основная часть операций произведена трансцнлиарным доступом (89.4%). У детей грудного возраста вскрытие глазного яблока выполняли через плоскую или отросчатую часть цилиарного тела радиальным разрезом. Преимуществом радиального разреза склеры и цилиарного тела является максимальное сохранение эписклеральных сосудов, нервов и отростков ресничного тела.. обеспечивая минимальное травмирование оболочек глаза не только во время разреза, но и во время манипуляций внутри глаза.

При частичных катарактах наш разработан новый способ, заключающийся в использовании визитила. Способ использован у 21 ребенка (28 операций) с зонулярными и полиморфными катарактами, предотвращает такое осложнение как неполная эвакуация хрустали-ковых масс. Это обеспечивается введением визитила 0,2-0,3 мл в вещество хрусталика, который через 2-3 минуты становится равномерно мутным. Метод используется также при удалении прозрачных сублюксированных хрусталиков (пол.решение на предпатент РК N931763.1 от 23.07.93 Г..рацпредложение N280 от 11.11.1992 г.).

У 70,7% больных с двусторонними катарактами произведено одномоментное удаление их на обоих глазах. У 10% детей планировалась одномоментная экстракция катаракты, но вследствие возникших осложнений в ходе операций хирургические вмешательства на втором глазу не сделаны. 11,1/5 детей с двусторонними катарактами были оперированы разномо.чентно, разница между операциями составила 3-5 дней, а у 18.2% - 2 месяца - 1 год.

Повышение остроты зрения на 255 оперированных глазах отмечалось в 100% случаев: в ближайшие сроки после операций острота зрения с коррекцией 0,3 и выше получена в 26,1% случаев, 0.1-0,2

- в 25. 3%, 0,06-0,09 - в 14,6%, 0,05 и ниже - в 12,8%, в 21.2% -объективно не определена. Функциональные исходы удаления односторонних врожденных катаракт в связи с тяжелой обскурационной амблиопией значительно хуже, чем после удаления двусторонних катаракт: острота зрения 0,3 достигнута лишь у 1,8% детей, 0,1-0,2

- у 8, 8%, 0, 05-0, 09 - у 22, 8% и ниже 0, 05 - у 66, 6% детей.

Особенности микрохирургии врожденных катаракт определяют характер осложнений. Среди произведенных 255 операций наиболее частым осложнением в ходе операции было спонтанное вскрытие зад-

ней капсулы хрусталика, что составило 11.8%. из них у 10% - при трансцилиарном доступе. Лишь в 2% случаев имело место выпадение стекловидного тела в переднюю камеру. Погружение фрагментов хрусталиковых масс в стекловидное тело встречалось в ?.% случаев.

Кровотечение наблюдалось в ходе 4.4% операций: в 2.7% оно было из сосудов цилиарного тела при его вскрытии и в 2% случаев - гифемы в результаты травмы радужки.

Неполная эвакуация хрусталиковых масс относится к осложнениям раннего послеоперационного периода, оно встречалось е 3.1% случаев.

Послеоперационный увеиг наблюдался после 3,4% операций, причем чаще при трансцилиарном доступе (2,7%). У 2% больных нри-доциклит сопровождался асептической экссудацией. Для профилактики послеоперационного увеита в конце операции внутривенно или внутримышечно вводили преднизолон из расчета 1-1.5 мг на 1 кг веса ребенка, дицинон. Указанные меры предпринимали в тех случаях. когда в ходе операций наблюдались какие-либо осложнения (К 118 от 22.05.1989 г.. рацпредложение Н 71'от 14.06.1588 г.).

Кератопатия встречалась после 5.9% операций, причем почти в 2 раза чаще после роговичного вскрытия глазного яблока (3.9%).

Из поздних послеоперационных осложнений в 3.5* случаев встречалась вторичная катаракта. У ?Л детей имели место деформации зрачка, одинаково часто встречающиеся при транскорнеальном и трансцилиарном доступе. Других тяжелых осложнений (зрачковый блок, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, субатрофии глазного яблока) не наблюдалось.

Для коррекции афакии применяли очки, контактные и инграоку-лярные линзы. Двустороннюю афакию корригировали у 127 пациентов очками. У 94,755 после трансцилиарной экстракции катаракты астигматизм отсутствовал, были назначены очки силой 7,0-10.0 дптр. При односторонней афакии назначали лечебные очки для тренировок.

Контактная коррекция применена у 56 детей (64 глаза). Мягкие контактные линзы подбирали на 5-7 сутки после операции. В результате применения МКЛ острота зрения от 0,05 до О, I была на 28.2% глаз. 0,2-0,3 - на 39%. 0.4-0.8 - на 33% и 0.9-1.0 - на 5л. Причем острота зрения в контактных линзах была на 0,05-0.3 выше, чем с очковой коррекцией.

Интраокулярнне линзы имплантированы 10,5% детей с односторонними врожденными катарактам... Имплантировали заднекакерные

интраокулярные линзы производства МНТК "Микрохирургия глаза", модель Т-26, сила линз была 19,0-20,0 дптр. Острота зрения при выписке составила 0,02-0,09 - у 57,3% детей, 0,1-0,3 - у 42.2%.

Важной особенностью врожденных катаракт является развитие обскурационной амблиопии. Наиболее тяжелая амблиопия развивается при полных помутнениях хрусталика (острота зрения равна светоо-щущению - 0,02) и односторонней катаракте - 8.3Я. Амблиопия средней тяжести чаще выявлялась при частичных и при катарактах, возникших после 3 лет. в этих случаях острота зрения составила 0,05-0.09 - 21,6л. Более легкая амблиопия встречалась при частичных помутнениях хрусталика и при остроте зрения 0.1 и вуще -21,6% пациентов.

Для лечения обскурационной амблиопии применялись те же методы. что и при лечении дисбинокулярной амблиопии - основные и вспомогательные. После назначения коррекции применяли прямую окклюзию, зрительные тренировки. Самым важным мероприятием являлись засвзты центральной ямки сетчатки. Наиболее распространенным методом была гелий-неоновая лазерная стимуляция сетчатки, она произведена 72 детям (122 глаза). После первого курса ла-зерстимуляций средняя острота зрения повысилась на 0,11. Через 2 кесяца после проведенного второго курса лечения острота зрения у 83,4" детей увеличилась на 0,03+0,01. После третьего курса ла-зерстимуляций острота зрения повысилась еще на 0,02+0,01. В последние годы со стимулирующей целью используются' комбинированные: световые и лазерные стимуляции сетчатки.

Своевременное лечение осложнений и сопутствующих катаракте изменения является важным этапом в системе реабилитации больных после удаления врожденных катаракт. Под наблюдением было 67 детей с афакией и косоглазием. Лечение косоглазия проводили плеоп-тпческим или хирургическим методом в зависимости от угла косоглазия. При небольших углах девиации (до 10") назначали плеопти-ческое лечение. При низкой остроте зрения (до 0,1) и небольших углах отклонения (до 10°) операцию по поводу косоглазия переносили на более старший возраст (15 лег и старше) с косметической целью. У 17,9% детей с афакией косоглазие исчезло после одного курса плеоптики, уменьшился угол у 10,2%. Хирургическое устранение косоглазия произведено через 3-6 месяцев после экстракции катаракты у 71,655 больных и у 28.3% - вместе с удалением катаракт ы (рацпредложение N 187 от 13.06.1990 г.). С целью устране-

' - 25 -

ния косоглазия использовал: ослабляющие пролонгирующие операции. В редких случаях, когда возникала необходимость во втором этапе устранения косоглазия, производили усиливающие операции (резекцию мышц). В результате операций по устранению косоглазия правильное положение глаз достигнуто в 68,8% случаев в ближайшие сроки наблюдений. В отдаленные сроки число детей с правильным положением глаз увеличилось.до 73,1%.

Лечение нистагма проводили комплексно: оптимальная оптическая коррекция, плеоптические тренировки, медикаментозное и хирургическое лечение. У 6% пациентов нистагм исчез после экстракции катаракты и первого курса плеоптики, в 4% случаев проведено хирургическое лечение^

При наличии помутнений стекловидного тела (2.9% детей) проводили рассасывающую терапию, как правило, помутнения становились более нежными или рассасывались. При атрофии зрительного нерва и дистрофии сетчатки (1.5%детей) проводили медикаментозное лечение, физиолечение, рефлексотерапию.

Таким образом, исходя из вышеизложенного хороших функциональных исходов можно добиться не только после качественно выполненной оптической операции, а в результате комплексного лечения сопутствующей патологии, осложнений, назначения оптимальной оптической коррекции. Систему реабилитации детей с врожденно-наследственной патологией хрусталика можно представить следующим образом (таблица 2).

Таблица 2

Схема реабилитации больных врожденными катарактами

Этапы реабилитации

Реабилитационные мероприятия

Хирургический этап:

Катаракты Аспирация, факофрагментация

полные, частичные трансцилиарная, транскорнеальная

имплантация ИОЛ

Коррекция афакии Очки, контактные линзы,

имплантация ИОЛ

Ллеоптическое лечение Лазерные и световые стимуляции

ПЛИЗ. Сапфир 3 курса с интервалом 2 месяца

Лечение осложнений и Хирургическое устранение косогла-

сопутствующих катаракте зия одномоментно с экстракцией ка-

изменений таракты

Разномоментно через 3-6 месяцев после оптической операции в 1-2 этапа