Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование принципов хирургической коррекции посттравматической и послеоперационной афакии у детей

На правах рукописи

СЕНЧЕНКО Надежда Яковлевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АФАКИИ У ДЕТЕЙ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в Иркутском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» МЗ РФ

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Малышев Владимир Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Щуко Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Пивоваров ЮрийИванович СоловьеваВера Васильевна

Ведущее учреждение: ГОУВПО Красноярская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ

Защита состоится » ^^^_ 2005 года в ? ' часов на заседании диссертационного совета Д.001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения

РАМН»

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Посттравматическая и послеоперационная афакия, возникающая в результате удаления травматической или врожденной катаракты, является одной из главных причин инвалидности по зрению у детей (Хватова А.В., 1989; Либман Е.С., 1989; Ферфильфайн И.Л. с соавт., 1989; Боброва Н.Ф., 2003). По данным Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова, частота встречаемости данного состояния среди всех глазных заболеваний детского возраста, включая и аномалии рефракции, достигает 1,5 %. Однако несмотря на низкий удельный вес в общей структуре заболеваний органа зрения, среди инвалидов по зрению дети с афакией составляют 7,5 %. Статистические данные о распространенности афакии у детей в других регионах практически отсутствуют, что свидетельствует о том, что данной проблеме уделяется недостаточно внимания. Вместе с тем, высокий процент инвалидов среди детей с афакией, их социальная дизадаптация и низкое качество жизни требуют внедрения активных реабилитационных мероприятий у этой категории пациентов.

Несмотря на наметившиеся в последние годы успехи детской им-плантационной хирургии, лечение афакии у детей остается не решенной до конца проблемой. Это связано с тем, что афакия представляет собой патологическое состояние со сложным комплексом патогенетических механизмов развития, обусловленных не только нарушением рефракции глаза в связи с отсутствием хрусталика, но и тяжелыми структурными и функциональными изменениями, возникающими при данном состоянии вследствие перенесенных операций и травм (Авети-совЭ.С, Розенблюм Ю.З., 1981; Федоров С.Н., ЛинникЕ.А., 1988; Зубарева Л.Н., 1993, Егорова Э.В., 1996; Боброва Н.Ф., 2003). Следует подчеркнуть, что весь комплекс патологических взаимоотношений при афакии складывается на фоне уже имеющихся изменений функционирования зрительного анализатора, сформировавшихся под воздействием обскурационной депривации в период существования катаракты (Ковалевский Е.И., 1991; Щуко А.Г., 1997; Parks M.M., 1967; Robb R.M. et al., 1987; Tarkkanen A., 1995). Указанные изменения, в совокупности, приводят к значительным и стойким дефектам зрительного восприятия у подавляющего большинства пациентов.

До сих пор основными способами коррекции афакии у детей остаются очки или контактные линзы, использование которых у большинства пациентов затруднено из-за неудовлетворительного рефракционного эффекта. Очки при монокулярной афакии не приемлемы из-за высокой степени анизейконии, а у пациентов с бинокулярной афакией они вызывают значительное увеличение ретинального изоб-

ражения, в связи с отдаленностью линзы от главной плоскости глаза, а также сферические аберрации (Москвичев А.Л., 1985; Розенблюм Ю.З., 1996; Исмаилов М.И, 2003). Контактные линзы, хотя и создают меньшее, в сравнении с очками, ретинальное изображение, часто не используются из-за выраженных рубцовых деформаций роговицы или возникающих осложнений, связанных <5 индивидуальной непереносимостью, маленьким возрастом ребенка или другими причинами (Hiles DA, 1977; Galentine P.G. etal., 1984; Spoor T.C. et al., 1984; Dutton J.J., 1990; Dahan E., 1998; Onon M. et al., 2000; Pavlovik S., 2000 и др.).

Существующие в настоящее время способы интраокулярной коррекции, обеспечивающей полноценное и постоянное изображение на сетчатке афакичного глаза, при проведении вторичных имплантаций интраокулярных линз (ИОЛ), сопряжены с высоким риском развития операционных и послеоперационных осложнений, нивелирующих высокую эффективность данного метода лечения (Федоров С.Н., 1991; Зубарева Л.Н., 2000; Комарова М.Т., 2002; МалаянА.С, 2003; Dahan E., 1998; Hayward G.M. et al., 1990; Buckley E.G., 1999; JaffN.S., 2001 и др.). Согласно исследованиям Л.Н. Зубаревой (1993, 1998, 2000) количество осложнений при вторичных имплантациях ИОЛ у детей, в сравнении с первичными имплантациями увеличивается в 2 раза (соответственно 28,8 и 14,1 %), при этом наиболее часто отмечается развитие выраженных экссудативных реакций, макулярного отека и отслойки сетчатки.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует целостное представление о характере и тяжести как структурных, так и функциональных нарушений зрительного анализатора у данной категории детей. Не изучены механизмы взаимодействия структурных и функциональных компонентов зрительной системы в условиях афакии. В связи с этим, имеющиеся методы лечения этого состояния недостаточно патогенетически обоснованы и клинически мало эффективны.

Это и определило основную цель работы, заключающуюся в раскрытии закономерностей и механизмов нарушений структуры и функций различных отделов зрительной системы у детей с афакией и разработке на этой основе способа хирургической коррекции.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать состояние зрительной системы у детей с посттравматической и послеоперационной афакией и на этой основе разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов в процесс формирования дисфункций зрительного анализатора у пациентов с данной патологией.

2. Разработать патогенетически обоснованный способ хирургической коррекции посттравматической и послеоперационной афа-кии у детей.

3. Изучить эффективность хирургического лечения детей с посттравматической и послеоперационной афакией по предложенному способу.

Научная новизна

Впервые методами статистического анализа выявлены закономерности структурно-функциональных взаимоотношений в зрительной системе у детей с посттравматической и послеоперационной афакией. Установлены основные патогенетические механизмы нарушений функционирования зрительного анализатора и разработана концептуальная схема их включения в процесс формирования зрительного образа при афакии. Определено, что в результате структурных нарушений оптического аппарата и вызываемых ими изменений рефракции глаза, сопровождающихся депривацией зрительной системы, формируется патологическая детерминанта, под воздействием которой образуется патологическая система зрительного восприятия, характеризующаяся изменением активности функциональных структур сетчатки, нейропроводящих путей и нарушением механизмов бинокулярного взаимодействия.

Новым является разработанный способ хирургической коррекции афакии, включающий малый операционный доступ, комплекс ана-томо-реконструктивных манипуляций и имплантацию эластичной модели ИОЛ зрачковой фиксации, который позволяет эффективно устранять причины нарушения рефракции глаза и тем самым обеспечивает повышение функциональной способности зрительной системы.

Приоритетными являются данные о том, что после хирургического лечения афакии происходит разрушение значительного числа патологических связей, и изменяется характер взаимодействия различных компонентов зрительной системы, что свидетельствует о редукции патологической системы и формировании условий для создания новой системы зрительного восприятия, в функциональном отношении наиболее оптимальной для дальнейшего развития зрительного анализатора.

Получены 3 патента Российской Федерации:

♦ Патент РФ №2195240 от 2002 г. «Способ лечения афакии у детей»;

♦ Патент РФ № 2217113 от 2003 г. «Способ фиксации интраоку-лярной линзы при вторичной имплантации»;

♦ Патент РФ № 2209055 от 2003 г. «Способ коррекции травматических дефектов радужной оболочки глаза».

Положения, выносимые на защиту

1. У детей с посттравматической и послеоперационной афакией повреждения оптических структур глаза, возникающие вследствие пе-

ренесенных операций или травм, вызывают нарушение рефракции и депривацию зрительной системы, что инициирует возникновение патологической детерминанты и последующее образование патологической системы зрительного восприятия, обусловливающей стабильность функциональных нарушений зрительного анализатора.

2. Предложенный метод хирургической коррекции афакии является патогенетически ориентированным, так как направлен на устранение факторов, вызывающих нарушение рефракции глаза и, соответственно, механизмов, поддерживающих экспансию патологической детерминанты.

3. Артифакия ведет к дезинтеграции патологической системы зрительного восприятия, при этом формируется новая функциональная система, наиболее оптимальная для развития зрительного анализатора и решения задач полноценной реабилитации данной категории пациентов.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных закономерностей структурно-функциональных нарушений зрительной системы при посттравматической и послеоперационной афакии у детей разработан эффективный способ хирургической коррекции этого состояния, и созданы наиболее оптимальные условия для дальнейшей реабилитации пациентов с тяжелой патологией органа зрения.

Апробация работы

♦ Научно-практическая конференция «Современные технологии хирургии катаракты», Москва, 2001;

♦ 19 congress of ESCRS, Amsterdam, 2001;

♦ Заседание Иркутского офтальмологического общества, Иркутск, 2001;

♦ Международная научно-практическая конференция «Современная хирургия врожденных катаракт у детей», Одесса, 2003;

♦ 22 congress of the ESCRS, Paris, 2004;

♦ Научно-практическая конференция «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения в чрезвычайных ситуациях», Москва, 2003;

♦ Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», Иркутск, 2005.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа содержит введение, 5 глав, включающих обзор литературы, методы исследований и клиническую характеристику групп, результа-

ты собственных исследований пациентов с афакией до и после хирургического лечения, описание способа хирургической коррекции афа-кии, заключение, список литературы (198 отечественных и 112 иностранных источников). Текст диссертации изложен на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирован 20 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Методы исследования

Для всесторонней оценки структурных нарушений и механизмов реализации функций зрительной системы у детей с афакией до и после хирургической коррекции были использованы 17 методов исследования. Острота зрения вдаль без коррекции и с максимальной коррекцией определялась монокулярно с использованием сменяющихся оптотипов на фороптере АСР—6 «Торсоп». Рефрактометрия и офтальмометрия проводились с помощью авторефрактокератометра KR-3500 «Торсоп». Периметрия проводилась на сферопериметре «Ziess», освещенность 4, диаметр пятна IV, данные периметрии по 8 меридианам суммировались. Поле взора определялось с помощью дугового периметра Ферстера и объекта белого цвета (диаметр пятна 4,0 мм). Исследования проводили в 4 прямых меридианах, полученные данные суммировались. Эхобиометрия проводилась в режиме А-сканирования. Для измерения переднезадней оси, глубины передней камеры, толщины хрусталика использовался ультразвуковой А-скан Mentor A/P III. Биомикроскопия переднего отрезка глаза, позволяющая оценить состояние роговицы, радужки, хрусталика и передних отделов стекловидного тела, проводилась с использованием щелевой лампы «Carl Zeiss». Для детальной оценки состояния сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи проводилась офтальмоскопия с использованием бесконтактной (90дптр.) и контактных линз (панфундусскоп и трехзер-кальная линзы Гольдмана). Тонометрия проводилась по методу Мак-лакова грузом 10,0 граммов. Общая электроретинография и регистрация зрительных вызванных корковых потенциалов исследовались на специализированной электрофизиологической системе «Neuropta» фирмы Medelec (Великобритания). Применялась методика Ganzfeld ERG. При исследовании зрительных вызванных корковых потенциалов использовались вспышки белого цвета (частота 2 Гц), измерения проводились в комплексе волн Р 100. Фотостресс-тест проводился на приборе «Никтоскоп-01» (Урмахер Л.С., АйзенштатЛ.И., 1988) при помощи тестов 5 и 6, контрастность 15 %, время засвета 1 минута. Фу-зионные резервы исследовались с помощью синоптофора (парный объект № 1, максимальная яркость освещения). Характер зрения опре-

делялся на четырехточечном цветовом приборе типа Уорса (Worth) с расстояния 0,5,1, 2, 3, 4, 5 м. Глубинное зрение исследовалось на бинари-метре «АВИЗ-01». Оценку стереозрения проводили с помощью тестов Ланга1 и II (LangJ., 1981). Стереокинетическое зрение исследовалась на приборе, предложенном Л.Н. Могилевым (1976).

Статистический анализ результатов исследования был проведен с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows 5.0. При этом были использованы следующие виды статистического анализа: дескриптивный, корреляционный, многофакторный регрессионный и многофакторный дискриминантный.

2. Клиническая характеристика больных

Исследования, проводимые в рамках данной работы, включали следующие группы детей.

В первую группу (контрольная группа) вошли 30 практически здоровых детей (60 глаз) в возрасте от 7 до 13 лет. Вторую группу составили дети с посттравматической афакией до лечения (31 ребенок, 31 глаз) в возрасте от 7 до 15 лет. Третью группу составили дети с послеоперационной афакией до лечения (23 ребенка, 35 глаз) в возрасте от 6 до 15 лет. В четвертую и пятую группы вошли дети, соответственно, с посттравматической и послеоперационной афакией после хирургического лечения.

У детей второй группы афакия явилась, в основном, следствием тяжелого проникающего ранения глазного яблока с повреждением хрусталика, радужки и стекловидного тела (3 и 4 степень повреждения (соответственно 25 % и 75 %) по классификации Н.Ф. Бобровой (2003)). Возраст детей во время травмы варьировал от 3 до 14 лет. Сроки удаления катаракты после травмы были различны, при этом максимальная продолжительность периода обскурации зрачка составила лмесяцев (в среднем 10,5 месяцев). Длительность периода афакии составила от 1,1 года до 8 лет (у 71 % детей до 2 лет).

У детей третьей группы афакия возникла в результате экстракции врожденной катаракты в возрасте от 2 месяцев до 10 лет. Продолжительность периода афакии была более длительной — от 2 до 14 лет (у 74,3 % более 6 лет).

3. Закономерности и механизмы структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с афакией

На 1 этапе статистическому анализу были подвергнуты данные, полученные у пациентов контрольной группы. Выявлено, что средние величины структурных и функциональных показателей, отражающих состояние различных отделов зрительной системы у здоровых детей, практически не отличаются от физиологических данных, приведен-

ных в целом ряде офтальмологических руководств (ТронЕ.Ж., 1947; Пильман Н.И., 1967; Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., 1974; АветисовЭ.С, Ковалевский Е.И., ХватоваА.В., 1987; PuliaflC.A., HeeM.R., SchumanJ.S., Fujumoto J.G., 1996) (табл. 1).

Вместе с тем установлено, что картина взаимосвязей исследуемых показателей имеет четко организованный характер, при этом каждый показатель имеет несколько взаимосвязей с другими показателями, которые относятся к различным механизмам реализации зрительных функций (рис. 1). Наибольшее количество значимых корреляционных связей имеют параметры фотостресс-теста, фузионных резервов, КЧСМ и латентности волны «Ь» ЭРГ.

Рис. 1. Плеяды корреляционных связей между структурно-функциональными показателями, характеризующими состояние зрительной системы у детей контрольной группы (_- положительные связи, _ _ _ - отрицательные связи).

При проведении многофакторного регрессионного анализа было выяснено, что максимальный коэффициент детерминации R2 имеет показатель фузионных резервов. Это свидетельствует о том, что данный показатель наиболее полно отражает сущность процессов зрительного восприятия у здоровых детей. Величина фузионных резервов имеет согласованные изменения с параметрами латентности волны «Ь» и амплитуды волны «а» ЭРГ, поля взора и показателем направления оси сильного меридиана роговицы. Уравнение множественной регрессии выглядит следующим образом:

ФР = 11,72 + 0,58 ЛАТ «Ъ» ЭРГ + 0,31 АМП «а» ЭРГ - 0,11 ПВ + 0,02 ОСМ,

где: ФР — фузионные резервы, ЛАТ «Ь» ЭРГ — латентность волны «Ь» ЭРГ, АМП «а» ЭРГ — амплитуда волны «а» ЭРГ, ПВ — поле взора, ОСМ — направление оси сильного меридиана роговицы.

Таблица 1

Результаты сравнительного анализа структурно-функциональных показателей зрительной системы у детей с афакией_

Методы исследования Группы

Здоровые (М±ш) П/травмат. афакия (М ± т) П/операц. афакия (M ± ш)

Виэометрия без корр. (ед.) 1,11 ±0,03 0,02 ± 0,00 Pt-zc 0,001 0,07 ±0,00 Pw< 0,001

Визометрия с корр. (ед.) 1,11 ±0,03 0,28 ±0,04 Р,-2< 0,001 0,22 ±0,03 Pi-3< 0,001

Рефрактометрия (дптр.) 0,25 ±0,01 9,65 ±0,89 Pi_2< 0,001 9,91 ±1,6 Pi-3< 0,001

Офтальмометрия: сильный меридиан (дптр.) слабый меридиан (дптр.) астигматизм (дптр.) 43,37 ±0,15 42,64 ±0,14 -0,73 ± 0,06 44,68 ± 0,47 Р1-2 < 0,05 41,54 ±0,39 P,-2< 0,05 -3,10 + 0,29 Pi-2< 0,001 45,42 ± 0,34 P,-3< 0,001 43,21 ± 0,29 -2,40 ±0,20 ^<0,001

Биометрия: передне-задняя ось (мм) глубина передней камеры (мм) 22,19 ±0,06 3,41 ±0,01 23,02 ±0,17 Р,-2< 0,001 2,98 ±0,14 Р,-2< 0,001 22,80 ± 0,37 4,18± 1,3

ЭФИ: фосфен (мкА) лабильность (Гц) КЧСМ (Гц) 83,67 ±1,06 39,52 ±0,28 36,70 ±0,25 105,81 ±5,69 Pl-2<0,01 37,13 ±0,77 Pu2 <0,05 30,42 ±1,02 Р^с 0,001 99,70 ±4,49 Pi-3<0,01 36,11 ±0,50 Pi-3< 0,001 29,09 ± 0,96 P,^< 0,001

Периметрия (град.) 563,58 ±1,48 445,00 ±13,67 Pi_2< 0,001 463,24 ± 7,22 Р,_з< 0,001

Поле взора (град.) 283,58 ±1,22 267,00 ±2,27 Р,_2< 0,001 265,88 ± 5,74 Р,-з < 0,05

ЭРГ: амплитуда волны «а» (мкВ) амплитуда волны «Ь» (мкВ) 78,42 ±0,64 234,37 ± 2,32 62,60 ± 5,39 Pi-2< 0,05 217,00 ±13,00 Pi_2 < 0,05 44,82 ± 3,85 Pi-3< 0,001 156,24 ±11,27 Р,_з< 0,001

ЗВП: время (мс) амплитуда (мкВ) 98,93 ±1,52 48,80 ± 2,54 100,93 ±1,06 41,42 ±0,30 Р1-2 < 0,05 106,82 ±1,77 Pi-3<0,01 28,65 ±3,14 P,-3< 0,001

Фу знойные резервы (град.) 29,78 ± 0,54 2,80 ±0,99 P,-2< 0,001 7,29 ±2,18 P,-3< 0,001

Фотостресс-тест (сек.) 34,57 ± 0,27 182,00 ±30,06 Pi-2< 0,001 217,00 ±29,3 P,_3< 0,001

Таким образом, результаты исследования показали, что у здоровых детей реализация наиболее важных механизмов функционирова-

ния зрительной системы обусловлена неразрывным взаимодействием всех структур, выработанной в процессах фило- и онтогенеза. Их тесная взаимосвязь и высокая согласованность изменений определяют процесс формирования и устойчивость высоких зрительных и бинокулярных функций.

На следующем этапе было проведено исследование состояния зрительной системы у детей с посттравматической афакией. Было установлено, что у пациентов данной группы имеются выраженные морфологические нарушения практически всех структур глазного яблока, участвующих в формировании сфокусированного зрительного образа на сетчатке. Наиболее типичными изменениями были рубцы роговицы (100 %), различной локализации и протяженности, нередко васку-ляризированные (58 %) и сращенные с внутренними оболочками глаза (93,5 %), грубые изменения радужки, часто с обширными дефектами ткани (81,7 %), выраженная деформация (100 %), эктопия (58 %), надрывы сфинктера зрачка (51,6%) и обширные плоскостные задние синехии (80,6 %). Кроме того, у всех пациентов выявлены значительное разрушение задней капсулы хрусталика (51,7 %) или ее полное отсутствие (48,3 %), а также нарушение целостности стекловидного тела с формированием грыж, витреальных тяжей в передней камере (45,6 %) или авитрия (54,2 %).

При дальнейшем исследовании состояния зрительной системы у детей с посттравматической афакией были выявлены значительные сдвиги практически всех показателей, отражающих различные аспекты деятельности зрительного анализатора (табл. 1).

Прежде всего, было установлено изменение оптических характеристик глаза. При этом отмечена существенная разница между силой преломления роговицы вдоль главных меридианов, формирование астигматизма и изменение общей рефракции глаза в сторону гипермет-ропии высокой степени.

При исследовании функциональных показателей, характеризующих зрительное восприятие, наиболее значимые различия были выявлены у показателей визометрии, периметрии, поля взора, фузионных резервов и фотостресс-теста. При этом отмечено значительное снижение показателей остроты зрения, как с коррекцией, так и без коррекции, суммарных показателей поля зрения и взора, а также уменьшение величины фузионных резервов и повышение показателя фотостресс-теста. В целом, полученные результаты свидетельствуют о нарушении механизмов обеспечения центрального зрения, изменении функций палочкового и колбочкового аппарата фоторецепторов, уменьшением компенсаторных возможностей моторного компонента функционирования зрительной системы при дефиците сенсорного восприятия, а также значительном снижении оптомоторной реакции в ответ на диспаратность ретинальных изображений.

И

Среди электрофизиологических показателей отмечено увеличение параметров порога электрической чувствительности сетчатки и снижение показателей лабильности, КЧСМ, амплитуды волн «а» и «Ь» ЭРГ, а также амплитуды ЗВП, что указывает на нарушение процессов нейро-проводимости и нейромодуляции в системе зрительного анализатора.

Наряду с количественными показателями в систему обследования был включен ряд интегративных показателей зрительной системы, которые можно оценить только качественным образом. При этом у детей данной группы установлены значительные нарушения процессов бинокулярного синтеза, отсутствие глубинного зрения и способности к стереовосприятию.

Для дальнейшего исследования закономерностей изменений функционирования ЗС у детей с посттравматической афакией был проведен корреляционный анализ, который показал, что картина взаимоотношений и характер значимых корреляционных связей между парами показателей, определяющих деятельность зрительной системы у пациентов рассматриваемой группы, значительно отличается от здоровых детей. Было выявлено нарушение практически всех взаимосвязей и образование новых зависимостей (рис. 2).

Рис. 2. Плеяды значимых корреляционных связей между показателями, характеризующими деятельность зрительной системы у детей с посттравматической

афакией до хирургического лечения (_- положительные связи, _ _ _ -

отрицательные связи).

Прежде всего, установлено увеличение числа связей у показателей, отражающих состояние рефракционного аппарата, как между собой, так и с электрофизиологическими и анатомическими показателями, при этом отмечена хаотичность формирования многих взаимосвязей между этими показателями. Полученные данные свидетельствуют о глубокой

перестройке рефракционного аппарата глаза, его значительном влиянии на функциональное состояние световоспринимающих и нейро-проводящих структур зрительного анализатора, а также о серьезной разбалансировке механизмов, определяющих нормальное функционирование зрительной системы. Кроме того, выявлено отсутствие корреляционной зависимости у показателей фотостресс-теста и фузионных резервов, а также разобщенность показателей визометрии с другими показателями зрительной системы. Это еще раз подтверждает, что у детей с постгравматической афакией имеют место нарушения функционирования не только оптической, но и фотопической систем глаза, а также механизмов бинокулярного взаимодействия.

На следующем этапе исследований был проведен многофакторный регрессионный анализ показателей состояния зрительной системы у детей с посттравматической афакией, который позволяет выявить взаимозависимость изменений одного зависимого показателя от других, наиболее значимых независимых показателей, и, таким образом, наиболее полно представить механизмы нарушения зрительного восприятия при указанном состоянии. В связи с тем, что в данной группе пациентов у показателя фузионных резервов корреляционные связи отсутствуют, в качестве зависимой величины уравнения был выбран показатель остроты зрения, как имеющий наиболее важное клиническое значение. Уравнение множественной регрессии в этом случае выглядит следующим образом:

ОЗ (с корр.) = -3,09 + 0,03 Р - 0,001 ОЦ + 0,01 ПВ - 0,001 АПМ «Ь ЭРГ - 0,02 ФР,

где: ОЗ — острота зрения, Р — рефракция, ОЦ — ось цилиндра, ПВ —

поле взора, АМП «Ь» ЭРГ — амплитуда волны «Ь» ЭРГ, ФР —

фузионные резервы, Я2 = 0,81 (р < 0,0000).

Установлено, что острота зрения имеет согласованные изменения (81 %) с показателями, отражающими состояние оптической системы глаза, функциональных структур сетчатки и одного из механизмов бинокулярного взаимодействия — фузионных резервов. Высокая взаимозависимость изменений данных показателей свидетельствует об их значительном влиянии на процесс формирования зрительного образа у детей с посттравматической афакией, при этом выявлено, что наибольший вклад в изменение функционирования зрительного анализатора у пациентов данной группы вносят показатели преломляющей способности глаза.

У пациентов с послеоперационной афакией также были установлены морфологические нарушения всех оптических структур глаза. Наиболее характерными из них были послеоперационные рубцы роговицы (100 %), располагающиеся, как правило, в верхнем сегменте глазного яблока и часто сращенные с радужкой (82,9 %), вертикальная (в сторону

рубца) эктопия (91,4 %) и деформация зрачка (92,3 %), обширные плоскостные задние синехии (62,9 %). Отмечены также нарушение целостности задней капсулы хрусталика (51,5 %) или ее полное отсутствие (48,5 %), кольцо Зоммеринга (28,6 %), в подавляющем большинстве случаев (85,7 %) выявлена витреальная афакия с наличием осложненных грыж. Следует подчеркнуть, что морфологические изменения у детей с послеоперационной афакией были менее выражены, в сравнении с детьми предыдущей группы, и ограничивались зоной перенесенного ранее оперативного вмешательства по поводу врожденной катаракты.

При сравнительном анализе показателей, отражающих состояние различных отделов зрительной системы, у пациентов с послеоперационной афакией удалось выявить существенные структурно-функциональные изменения деятельности зрительного анализатора (табл. 1). Были установлены достоверные различия всех оптических параметров, из них, наиболее значимые, выявлены среди показателей офтальмометрии и рефракции. При этом отмечено формирование гиперметропической рефракции высокой степени и астигматизма, свидетельствующих о значительном нарушении преломляющих свойств оптической системы глаза.

Среди функциональных показателей наиболее значимые различия установлены у показателей остроты зрения, лабильности, КЧСМ, амплитуды волн «а» и «Ь» ЭРГ, поля зрения, амплитуды зрительных вызванных корковых потенциалов, фузионных резервов и фотостресс-теста. При этом выявлено значительное увеличение параметров фотостресс-теста (более чем в 6 раз) и существенное снижение величин остальных показателей. Кроме того, установлено повышение порога электрической чувствительности сетчатки и увеличение времени ответа при исследовании зрительных вызванных корковых потенциалов. Весь комплекс выявленных изменений свидетельствует о том, что у детей данной группы нарушены все механизмы зрительного восприятия, при этом доминирующими являются изменения активности функциональных структур сетчатки, процессов синаптической и постсинаптической передачи возбуждения нервного импульса и последующей нейромоду-ляции, а также механизмов бинокулярного взаимодействия.

При анализе интегративных показателей, отражающих состояние бинокулярной зрительной системы у детей с послеоперационной афа-кией бинокулярное взаимодействие с расстояния 5,0 метров установлено у 13 % пациентов и у 47,8 % с расстояния менее 5,0 метров (из них у 34,8 % детей с расстояния менее 1,0 метра). Глубинное зрение выявлено лишь у 8,6 % детей. Способность к стереовосприятию не установлена ни в одном случае.

При проведении корреляционного анализа значимые связи установлены между всеми показателями зрительной системы, при этом, у пациентов данной группы, в отличие от здоровых детей, отмечено

значительное увеличение числа зависимостей и изменение характера большинства взаимосвязей у оптических показателей, а также показателей центрального зрения и фузионных резервов (рис. 3). .

Рис. 3. Плеяды корреляционных связей между структурно-функциональными показателями зрительной системы у детей с послеоперационной афакией до хирургического лечения (_- положительные связи, _ _ _ - отрицательные связи).

Полученные данные свидетельствуют о значительных изменениях, происходящих в оптической системе глаза и нарушениях взаимосвязей между различными механизмами, обеспечивающими зрительные функции и бинокулярное взаимодействие у пациентов с послеоперационной афакией.

При проведении многофакторного регрессионного анализа у детей данной группы установлена высокая согласованная зависимость изменения показателя остроты зрения (95 %) от изменения показателей фузионных резервов, фотостресс-теста, амплитуды волны «а» ЭРГ и преломляющей способности глаза. Уравнение множественной регрессии имеет вид: ОЗ (с корр.) = -0,87 + 0,015 ФР - 0,003 ОЦ - 0,0007 ФСТ + 0,022 ПСМР + 0,002 АМН «а» ЭРГ,

где: ОЗ (с корр.) — острота зрения с коррекцией, ФР — фузионные резервы, ОЦ — ось цилиндра, ФСТ — фотостресс-тест, ПСМР — величина преломления сильного меридиана роговицы, АМП «а» ЭРГ — амплитуда волны «а» ЭРГ, коэффициент множественной детерминации R2 = 0,95, р < 0,00000.

Таким образом, установлено, что у пациентов с послеоперационной афакией при формировании дисфункций зрительного анализатора на первый план выходят показатели, отражающие состояние сенсорного аппарата глаза и механизмов бинокулярного взаимодействия.

На основании полученных результатов исследований и анализа литературных данных была составлена концептуальная схема включения основных патогенетических механизмов, вызывающих нарушения функционирования зрительного анализатора у детей в условиях афакии (рис. 4).

Было установлено, что процесс формирования нарушений зрительной системы при афакии состоит их двух этапов. Первый этап начинается с момента возникновения катаракты. При этом под воздействием патологической детерминанты, возникающей вследствие обскурации зрачка мутным хрусталиком и нарушения поступления в глаз специфической зрительной импульсации, у ребенка формируется патологическая система зрительного восприятия, результатом деятельности которой являются тяжелые и стойкие нарушения зрительных (амблиопия) и бинокулярных (амблиобинопия) функций.

Следующий этап формирования нарушений зрительной системы начинается после экстракции катаракты. При этом возникает состояние афакии, характеризующееся разнообразными и, как правило, тяжелыми морфологическими нарушениями практически всех структур оптического аппарата, вызывающими, прежде всего, изменение рефракции глаза, что, в свою очередь, приводит к нарушению поступления в глаз специфической зрительной импульсации, т.е. депривации. В результате, при афакии возникает другая патологическая детерминанта, экспансия которой способствует сохранению и углублению процессов дезорганизации и дезинтеграции зрительной системы. Таким образом, состояние афакии поддерживает функционирование и дальнейшее развитие патологической системы, при этом происходит трансформация одной патологической системы в другую, в связи с изменившимися условиями ее деятельности.

4. Разработка патогенетически обоснованного способа хирургической коррекции афакии

Из полученных результатов следовало, что методы лечения афа-кии должны быть направлены, прежде всего, на устранение механизмов, поддерживающих активность патологической детерминанты и создание условий для дезорганизации патологической системы. В связи с этим был разработан принципиально новый способ хирургической коррекции афакии (Патент РФ № 2195240 от 2002 г. «Способ лечения афакии у детей»), включающий малый операционный доступ, комплекс анатомо-реконструктивных мероприятий и имплантацию эластичной модели интраокулярной линзы зрачковой фиксации.

В отличие от традиционных широких хирургических доступов, был использован самогерметизирующийся склеральный туннельный разрез длиной 3,5 мм, который обеспечивал проведение всех этапов

Рис. 4. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов нарушения структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с афакией после экстракции травматической или врожденной катаракты.

операции в условиях «закрытого» глаза при постоянной глубине передней камеры. В последующем такой разрез не требовал шовной герметизации и не только не вызывал дополнительной рубцовой деформации роговицы, но и при его ориентировании перпендикулярно направлению оси преломления сильного меридиана роговицы, способствовал снижению величины астигматизма. Важным моментом было также и то, что в послеоперационном периоде ребенку не требовалось повторное вмешательство для снятия швов, которое обычно проводится под общим обезболиванием. Вместе с тем, применение малого разреза позволило избежать наиболее типичных осложнений, как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде, нередко встречающихся при проведении таких операций при широком вскрытии глазного яблока и обеспечило проведение реконструктивных манипуляций в максимально возможном объеме.

Следующим важным условием предлагаемого способа коррекции являлось устранение сращений внутренних оболочек глаза, дефектов радужки, центрация и формирование зрачка. При этом наряду с тоннельным разрезом, были использованы микроразрезы роговицы — корнеоцентезы, через которые в переднюю камеру вводились вспомогательные инструменты и шовный материал. Были разработаны оригинальные методики рассечения синехий, а также пупило- и иридопластики (Патент № 2209055 от 2003 г. «Способ коррекции травматических дефектов радужной оболочки глаза»). В результате этих действий достигалось восстановление нормальных ана-томо-функциональных взаимоотношений внутриглазных структур, и создавались оптимальные условия для имплантации и стабильного положения интраокулярной линзы.

В отличие от обычно используемых у детей при вторичной имплантации интраокулярных линз, была применена эластичная линза из сополимера коллагена, модели ЯБР-З (Егорова Э.В. с соавт., 1996), которая имеет специальную конструкцию, обеспечивающую значительную устойчивость линзы в глазу в отсутствие капсульной опоры. Кроме того, данная линза, в связи с инертностью материала, не вызывает экссудативных реакций при контакте с реактивными структурами глаза, что особенно актуально у детей. За счет высокой эластичности линза легко имплантируется через малый разрез, а благодаря особой форме оптического цилиндра и опорных элементов позволяет добиться идеальной формы зрачка, даже при значительных повреждениях радужки. Вместе с тем, для обеспечения более стабильного положения линзы в глазу при полном отсутствии задней капсулы хрусталика и стекловидного тела был разработан способ дополнительной ее фиксации (Патент № 2217113 от 2003 г. «Способ фиксации интраоку-лярной линзы при вторичной имплантации»).

Таким образом, сочетание использованных принципов хирургической коррекции афакии обеспечило восстановление в максимально возможном объеме поврежденных структур, что, в свою очередь, позволило в значительной степени устранить причины, вызывающие нарушение преломляющей способности глаза.

5. Закономерности и механизмы структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей с артифакией (исследование клинической эффективности предложенного способа хирургической коррекции)

Для оценки клинической эффективности предложенного способа хирургического лечения был проведен анализ функционального состояния ЗС у детей обеих групп после лечения (табл. 2).

Таблица 2

Результаты сравнительного анализа функциональныхпоказателей зрительной системы у детей с артифакией (в сравнении с афакией) (М ± т)

Методы исследования Группы

П/травмат. афакия после лечения П/операц. афакия после лечения

Визометрия без коррекции (ед.) 0,35 ±0,04 Р2_< 0,001 0,26 ±0,03 Рз-5< 0,001

Визометрия с коррекцией (ед.) 0,49 ±0,05 Р2-4<0,01 0,31 ±0,04

Рефрактометрия 0,11 ±0,16 Рм< 0,001 0,34 ±0,16 Рз-5< 0,001

Офтальмометрия: астигматизм (дптр.) -2,19 ±0,18 Р2-4 < 0,05 -1,65 ±0,16 Рг-5 <0,05

ЭФИ: фосфен (мкА) лабильность (Гц) 92,90 ±4,15 36,65 ±0,71 86,57 ±2,21 Рз_5 < 0,05 37,66 ± 0,52 Рз-5<0,05

Поле взора (град.) 274,52 ±1,63 Рг-4 < 0,05 267,86 ±3,16

ЭРГ: амплитуда волны «а» (мкВ) амплитуда волны «Ь» (мкВ) 64,58 ±2,59 219,61 ±7,91 62,80 ±2,76 Р«<0,01 194,11 ±5,05 Рз_5< 0,05

ЗВП: время (мс) амплитуда (мкВ) 100,90 ±0,53 50,94 ± 2,23 102,83 ±0,89 42,20 ±3,36 Рз-5 < 0,05

Фузионные резервы (град.) 13,13 ±1,53 Р2_,< 0,001 14,54 ±2,39 Рз_5 <0,05

У детей с посттравматической афакией, прежде всего, было выявлено уменьшение величины сферического компонента рефракции глаза и

снижение показателя величины астигматизма. Кроме того, установлено значительное повышение остроты зрения, как без коррекции, так и с коррекцией, а также увеличение фузионных резервов и расширение поля взора Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с посттравматической афакией восстановление рефракции глаза способствует, прежде всего, активизации механизмов бинокулярного взаимодействия.

Это подтверждается и результатами исследования состояния бинокулярной системы у детей данной группы. Так после хирургического лечения, отмечено восстановление бинокулярного взаимодействия у 77,39 % пациентов, однако при стандартном проведении методики проверки бинокулярного зрения (с 5 метров) бинокулярное взаимодействие установлено лишь у 48,38 % детей, у остальных пациентов — только при предъявлении теста на более близком расстоянии. Эффект глубины восприятия зрительных образов был выявлен у 19,35 % детей, а способность к стереовосприятию появилась у 6,5 % пациентов.

Корреляционный анализ показателей зрительной системы установил, что у пациентов с посттравматической афакией после лечения картина взаимоотношений и характер значимых корреляционных связей кардинально изменились (рис. 5). При этом исчезла значительная часть корреляционных связей, выявленных ранее, и появились новые зависимости. Прежде всего, были установлены многочисленные связи у показателей центрального зрения (визометрии и фотостресс-теста), фузионных резервов и электрофизиологических показателей, что свидетельствует о включении всех механизмов деятельности зрительной системы, отвечающих за формирование полноценного зрительного образа.

Рис. 5. Плеяды значимых корреляционных связей между показателями, характеризующими деятельность зрительной системы у пациентов с посттравматической афакией послехирургическоголечения (_— положительныесвязи,

_ _ _ - отрицательные связи)

При проведении регрессионного анализа установлено, что острота зрения у пациентов с посттравматической афакией после хирургического лечения имеет высокую согласованность изменений (79 %) с показателями фотостресс-теста, фузионных резервов, амплитуды зрительных вызванных корковых потенциалов, длиной передне-задней оси глазного яблока и направлением оси сильного меридиана роговицы.

Уравнение множественной регрессии в данном случае имеет вид: ОЗ (с корр.) - -1,42 - 0,009 ФСТ + 0,01 АМПЗВП + 0,001 ОЦ + 0,05 ПЗО + 0,008 ФР,

где: ОЗ (с корр.) — острота зрения с коррекцией, ФСТ — фузионные резервы, АМП ЗВП — величина амплитуды ЗВП, ОЦ — ось цилиндра, ПЗО — длина передне-задней оси глазного яблока, ФР — фузионные резервы, коэффициент множественной детерминации К2 = 0,79, р < 0,00000.

Таким образом, установлено, что в отличие от детей с афакией до лечения, в рассматриваемой группе пациентов исчезла зависимость изменения данного показателя от изменения рефракции и величины амплитуды волны «Ь» ЭРГ, и, вместе с тем появилась зависимость от показателей фотостресс-теста и амплитуды зрительных вызванных корковых потенциалов. Это свидетельствует не только о восстановлении рефракции глаза, но и об изменении механизмов, обеспечивающих конечный результат деятельности зрительной системы в условиях артифакии, при этом отмечено усиление влияния на этот показатель изменений функциональной активности фоторецепторов и нейропроводящих путей.

С помощью дискриминантного анализа выявлены наиболее информативные показатели, по которым можно разграничить пациентов с посттравматической афакией до и после операции, это показатели рефракции, лабильности и фузионных резервов (рис. 6)._

До операции После операции

Каноническая величина

Рис. 6. Распределение пациентов в зависимости от значения канонической величины в группах пациентов с посттравматической афакией до и после хирургического лечения.

Совокупность данных показателей позволила выявить механизмы формирующихся различий в функциональном состоянии ЗС в условиях афакии и артифакии у данной категории пациентов.

Уравнение канонической величины выглядит следующим образом:

Щ-4 = 5,77 - 0,49 хР - 0,11 хЛАБ - 0,001 х ФР,

где: Р — рефракция, ЛАБ — лабильность, ФР — фузионные резервы, р< 0,00001. Суммарный показатель распределения пациентов по классификационным матрицам составил 90,32 %. Таким образом, установлено, что в результате хирургического лечения у детей с посттравматической афакией произошло значительное изменение функционирования зрительной системы, что отражается в восстановлении рефракции глаза, активизации работы функциональных структур сетчатки и механизмов бинокулярного взаимодействия.

Проведенный анализ состояния зрительной системы у детей с послеоперационной афакией после хирургического лечения, также выявил значительное уменьшение значений показателей рефракции и астигматизма (табл. 2). Кроме того, установлено существенное повышение остроты зрения, а также увеличение показателей амплитуды волн «а» и «Ь» ЭРГ, амплитуды ЗВП и уменьшение величины порога электрической чувствительности сетчатки. Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с послеоперационной афакией восстановление рефракции глаза способствует, прежде всего, повышению функциональной активности фоторецепторов и нейроцитов сетчатки, а также нейропроводящих структур, что свидетельствует об улучшении работы сенсорного аппарата.

При исследовании состояния бинокулярной системы у детей с послеоперационной афакией бинокулярное взаимодействие в условиях стандартного исследования (с 5,0 метров) выявлено у 17,4 % пациентов, у 52,1 % детей бинокулярное взаимодействие установлено при исследовании с расстояния менее 5,0 метров, при этом у всех детей увеличилось расстояние, с которого определялся бинокулярный характер зрения. Глубинное зрение установлено у 30,4 % пациентов. Способность к стереовосприятию не выявлена.

Корреляционный анализ показателей зрительной системы установил, что большинство корреляционных связей у детей данной группы, выявленных до лечения, и после лечения сохраняют свою значимость (рис. 7).

Вместе с тем, отмечено появление новых связей и исчезновение прежних зависимостей у электрофизиологических показателей, а также увеличение числа связей у показателя фузионных резервов.

При проведении регрессионного анализа установлено, что показатель остроты зрения у пациентов данной группы имеет высокую согласованность изменений (71 %) с показателями фузионных резервов, фотостресс-теста, латентностью волны «а» ЭРГ, КЧСМ и лабильностью.

Уравнение множественной регрессии имеет вид: ОЗ (с корр.) = 1,4 + 0,009 ФР - 0,05 ЛАТ «а» ЭРГ + 0,01 КЧСМ -0,0004 ФСТ - 0,01 ЛАБ,

где: ОЗ (с корр.) — острота зрения с коррекцией, ФР — фузионные резервы, ЛАТ «а» ЭРГ — латентность волны «а» ЭРГ, КСЧМ — критическая частота слияния мельканий, ФСТ — фотостресс-тест, ТТАК — 1яГнпкнпгтк коэффициент множественной детерминации К2= 0,71, ^<0,00000.

В представленном уравнении видно, что и у пациентов данной группы после лечения произошло изменение механизмов, обусловливающих формирование зрительных функций, при этом исчезла зависимость параметров остроты зрения от показателей преломляющей способности глаза, и увеличилось влияние показателей, отражающих изменение функционального состояния нейроструктур сетчатки.

На основании многофакторного дискриминантного анализа выявлены наиболее информативные показатели, позволившие разграничить группы детей с послеоперационной афакией до и после лечения. Это показатели рефракции и величины амплитуды волны «а» и «Ь» ЭРГ (рис. 8).

-7.0 -«.О -$.0 -4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0,0 1,0 2,0 3,0

Каноническая величина

Рис.8.Распределениепациентоввзависимостиотзначенияканонической величины в фуппах пациентов с послеоперационной афакией до и после хирургического лечения.

Уравнение канонической величины имеет вид: = -1,26 - 0,41 Р + 0,01 АМП «Ь» ЭРГ - 0,001 АМП «а» ЭРГ,

где: Р — рефракция, АМГТ «<Ь» ЭРГ — амплитуда волны «<Ь» ЭРГ, АМП-«а»ЭРГ — амплитуда волны «а» ЭРГ, /»< 0,00001. Суммарный коэффициент распределения по классификационным матрицам равен 98,07 %.

Полученные данные свидетельствуют о том, что, у пациентов с послеоперационной афакией после хирургического лечения произошли значительные изменения функционального состояния зрительной системы, которые заключаются, прежде всего, в изменении рефракции глаза и активности фоторецепторов и нейроцитов сетчатки.

Таким образом, установлено, что у детей обеих групп в результате проведенного лечения произошло уменьшение числа компонентов и связей внутри патологической системы, т.е. ее редукция, и образовалась новая система зрительного восприятия, которая в функциональном плане является наиболее оптимальной для развития зрительного анализатора. При этом открываются новые возможности для дифференцированного подхода при дальнейшей реабилитации пациентов с этой тяжелой патологией органа зрения.

ВЫВОДЫ

1. При посттравматической и послеоперационной афакии у большинства пациентов выявлены существенные структурные нарушения органа зрения в виде грубых рубцов роговицы, сращенных с внутренними оболочками глаза, обширных дефектов радужки, деформации и экто-

пии зрачка, значительного разрушения задней капсулы хрусталика, грыж стекловидного тела или авитрии. Изменения структур глаза более выражены у пациентов после травматических повреждений органа зрения.

2. Нарушения деятельности зрительной системы у больных с афа-кией заключаются в изменении рефракции глаза с формированием гиперметропии высокой степени и астигматизма, снижении активности нейрорецепторных структур сетчатки, торможении процессов синапти-ческой и постсинаптической передачи нервного импульса и нейромо-дуляции, сопровождающихся развитием тяжелых нарушений зрительных функций и механизмов бинокулярного взаимодействия.

3. При посттравматической афакии установлено значительное увеличение числа корреляционных связей между оптическими и электрофизиологическими показателями зрительной системы и их отсутствие у показателей фотостресс -теста и фузионных резервов, что свидетельствует о значительном влиянии состояния рефракционного аппарата глаза на функциональную активность нейроструктур сетчатки и существенном нарушении механизмов, обеспечивающих зрительные и бинокулярные функции. Регрессионный анализ выявил высокую согласованность изменений параметров остроты зрения от показателей рефракции, поля взора, амплитуды волны «<Ь» ЭРГ и фузионных резервов.

4. При послеоперационной афакии установлены корреляционные зависимости между всеми исследуемыми показателями, при этом возрастает количество взаимосвязей между оптическими и электрофизиологическими показателями и меняется характер связей у показателей фотостресс-теста и фузионных резервов. Это указывает на нарушение внутрисистемных связей между показателями, отражающими различные аспекты деятельности зрительного анализатора и значительном влиянии преломляющей способности глаза на состояние сенсорного аппарата. Регрессионный анализ выявил высокую взаимозависимость изменений параметров остроты зрения от показателей фузионных резервов, фотостресс-теста, амплитуды волны «а» ЭРГ и рефракции.

5. Разработана концептуальная схема включения основных патогенетических механизмов формирования структурно-функциональных нарушений в зрительной системе у детей с посттравматической и послеоперационной афакией. Ключевым звеном патогенеза определено нарушение рефракции глаза, вследствие повреждения оптического аппарата, что сопровождается относительной депривацией зрительного анализатора и образованием патологической системы зрительного восприятия, характеризующейся существенным изменением функционирования на всех уровнях формирования зрительного образа и устойчивостью к коррекции.

6. Предложенный оригинальный способ хирургического лечения афакии, включающий применение малого операционного доступа, комплекс анатомо-реконструктивных мероприятий, имплантацию эла-

стичной модели ИОЛ зрачковой фиксации является патогенетически обоснованным, так как эффективно воздействует на механизмы, вызывающие изменение рефракции глаза, что обеспечивает активизацию сенсорных компонентов, процессов бинокулярного синтеза и улучшение зрительных функций.

7. После лечения у пациентов обеих групп установлено формирование многочисленных корреляционных взаимосвязей у показателей, отражающих функциональную активность нейроцитов сетчатки, нейро-проводящих структур и показателей фузионных резервов. У пациентов с посттравматической афакией регрессионный анализ выявил высокую согласованность изменений остроты зрения с параметрами фотостресс-теста, фузионных резервов, амплитуды ЗВП, длиной передне-задней оси глазного яблока и направлением оси сильного меридиана роговицы. У детей с послеоперационной афакией установлена зависимость изменения остроты зрения от изменения показателей фотостресс-теста, фузионных резервов, латентности волны «а» ЭРГ, КЧСМ и лабильности.

8. Повышение функциональной способности зрительной системы у пациентов с артифакией обеспечивается, по данным многофакторного дискриминантного анализа, восстановлением рефракции, расширением фузионных резервов, увеличением лабильности, амплитуды волн «а» и «Ь» ЭРГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. AlpatovS.A. IOL power calculation in children / S.A. Alpatov, N.Y. Senchenko// SOE 1999. - Stockholm, 1999. - P. 354.

2. Iridovitreous fixation IOL implantation through scleral tunnel incision in aphakia / N.J. Senchenko, N.V. Zaitseva, S.V. Stachkevich, V.V. Malychev et al. // XIX Congress ofthe ESCRS. - Amsterdam, 2001. - P. 148.

3. Вторичная имплантация ИОЛ у детей / Н.Я. Сенченко, СВ. Сташ-кевич, С.А. Алпатов, М.А Шантурова и др. //Технологии нового поколения в офтальмохирургии: Сб. науч. тр. — Чебоксары, 2002. — С. 20—23.

4. Технология вторичной имплантации ИОЛ с реконструкцией переднего отрезка глаза у детей / Н.Я. Сенченко, СВ. Сташкевич, М.А. Шантурова, СА. Алпатов и др. // Брошевские чтения: Мат. конф. — 2002. — Самара, 2002.-С. 507-508.

5. Шантурова М.А Хирургическое лечение травматических катаракт, осложненных дефектами радужки/М. А Шантурова, СВ. Сташкевич, Н.Я. Сен-ченко // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения в чрезвычайных ситуациях. — М., 2003. — С 57—59.

6. Интраокулярная коррекция послеоперационной и посттравматической афакии у детей/ Н.Я. Сенченко, СВ. Сташкевич, МА Шантурова, В.В. Малышев // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения в чрезвычайных ситуациях. — М., 2003. — С 57—59.

7. Оптико-реконструктивные операции у детей с афакией / Н.Я. Сен-ченко, СВ. Сташкевич, М.А. Шантурова, В.В. Малышев // Современная хирургия врожденных катаракт у детей: Мат. конф. — Одесса, 2003. — С. 47.

8. Сенченко Н.Я. Хирургическое лечение послеоперационной и посттравматической афакии у детей / Н.Я. Сенченко, СВ. Сташкевич, МА Шантурова // III Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии: Мат. конф. — Екатеринбург, 2003. - С. 33-34.

9. Сенченко Н.Я. Структурно-функциональные нарушения изменения зрительной системы у детей с послеоперационной афакией / Н.Я. Сенченко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 2. - С. 131-135.

10. Сенченко Н.Я. Структурно-функциональные нарушения изменения зрительной системы у детей с посттравматической афакией / Н.Я. -Сенченко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 2. - С. 135-139.

11. Surgical correction of aphakia in children / A.G. Chtchouko, N.J. Senchenko, S.V. Stachkevich, MA. Shanturova//XXII Congress ofthe ESCRS: Book of abstracts. - Paris, 2004. - P. 126.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ВМ - визометрия

ГЗ - глубинное зрение

ЗВП - зрительные вызванные корковые потенциалы

ЗС - зрительная система

ИОЛ - интраокулярная линза

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

ПВ - поле взора

ПЗ - поле зрения

ПЭЧ - порог электрической чувствительности сетчатки

ФР - фузионные резервы

ФСТ - фотостресс-тест

ЭРГ - электроретинография

ЭФИ - электрофизиологические исследования

Подписано в печать 15.05.2005. Бумага офсетная. Формат 60х841/1в-

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,1 _Тираж 100 экз. Заказ № 095-05._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37. E-mal: arleon@rol.ru)

1 "î

1736

Актуальность исследования

Посттравматическая и послеоперационная афакия, возникающая в результате удаления травматической или врожденной катаракты, является одной из главных причин инвалидности по зрению у детей (Хватова А.В., 1974, 1976, 1977, 1982, 1989; Либман Е.С., 1975, 1989, 2000; Ферфильфайн И.Д., 1989; Ковалевский Е.И., 1989; Боброва Н.Ф., 2003). По данным Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова, частота встречаемости данного состояния среди всех глазных заболеваний детского возраста, включая и аномалии рефракции, достигает 1,5%. Однако, несмотря на низкий удельный вес в общей структуре заболеваний органа зрения, среди инвалидов по зрению дети с афакией составляют 7,5%. Статистические данные о распространенности афакии у детей в других регионах практически отсутствуют, что свидетельствует о том, что данной проблеме уделяется недостаточно внимания. Вместе с тем, высокий процент инвалидов среди детей с афакией, их социальная дизадаптация и низкое качество жизни требуют внедрения активных реабилитационных мероприятий у этой категории пациентов.

Несмотря на наметившиеся в последние годы успехи детской имплан-тационной хирургии, лечение афакии у детей остается не решенной до конца проблемой. Это связано с тем, что афакия представляет собой патологическое состояние со сложным комплексом патогенетических механизмов развития, обусловленных не только нарушением рефракции глаза в связи с отсутствием хрусталика, но и тяжелыми структурными и функциональными изменениями, возникающими при данном состоянии вследствие перенесенных операций и травм (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981; Федоров С.Н., 1983; Аветисов Э.С., 1987; Линник Е.А., 1988; Зубарева Л.Н., 1993; Егорова Э.В., 1996; Боброва Н.Ф., 2003). Следует подчеркнуть, что весь комплекс патологических взаимоотношений при афакии складывается на фоне уже имеющихся изменений функционирования зрительного анализатора, сформировавшихся под воздействием обскурационной депривации в период существования катаракты (Ковалевский Е.И., 1968, 1970, 1991; Щуко А.Г., 1997, 1998; Vaegan, Taylor D.A., 1979; Parks М.М., 1967; Robb R.M. et al, 1987; Tarkkanen A.,. 1995; TianN., 2001). Указанные изменения, в совокупности, приводят к значительным и стойким дефектам зрительного восприятия у подавляющего большинства пациентов.

До сих пор основными способами коррекции афакии у детей остаются очки или контактные линзы, использование которых у большинства пациентов затруднено из-за неудовлетворительного рефракционного эффекта. Очки при монокулярной афакии не приемлемы из-за высокой степени анизейко-нии, а у пациентов с бинокулярной афакией они вызывают значительное увеличение ретинального изображения, в связи с отдаленностью линзы от главной плоскости глаза, а также сферические аберрации (Москвичев A.JL, 1985; Розенблюм Ю.З., 1996; Исмаилов М.И, 2003). Контактные линзы, хотя и создают меньшее, в сравнении с очками ретинальное изображение, часто не используются из-за выраженных рубцовых деформаций роговицы, или возникающих осложнений, связанных с индивидуальной непереносимостью, маленьким возрастом ребенка или другими причинами (Киваев А.А., 2002; Hiles D.A., 1977; Galentine P.G. et al, 1984; Spoor T.C. et al, 1984; Dutton J.J., 1990; Dahan E., 1997, 1998; Onol M. et al, 2000; Pavlovic S., 2000; Ma J.J. et al, 2003; Burton В .J., 2004 и др.).

Существующие в настоящее время способы интраокулярной коррекции, обеспечивающей полноценное и постоянное изображение на сетчатке афакичного глаза, при проведении вторичных имплантаций ИОЛ, сопряжены с высоким риском развития операционных и послеоперационных осложнений, нивелирующих высокую эффективность данного метода лечения (Федоров С.Н., 1991; Зубарева Л.Н., 1993, 2000; Комарова М.Г., 2002; Малаян А.С., 1989, 2003; Dahan Е., 1998; Hayward G.M. et al, 1990; Buckley E.G., 1999; Jaff N.S. et al, 2001 и др.). Согласно исследованиям Л.Н. Зубаревой (1993, 1998, 2000) количество осложнений при вторичных имплантациях ИОЛ у детей, в сравнении с первичными имплантациями увеличивается в 2 раза (соответственно 28,8% и 14,1%), при этом, наиболее часто отмечается развитие выраженных экссудативных реакций, макулярного отека и отслойки сетчатки.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует целостное представление о характере и тяжести как структурных, так и функциональных нарушений зрительного анализатора у данной категории детей. Не изучены механизмы взаимодействия структурных и функциональных компонентов зрительной системы в условиях афакии. В связи с этим, имеющиеся методы лечения этого состояния недостаточно патогенетически обоснованы и клинически мало эффективны.

Это и определило основную цель работы: раскрытие закономерностей и механизмов нарушений структуры и функций различных отделов зрительной системы у детей с афакией и разработка на этой основе способа хирургической коррекции.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать состояние зрительной системы у детей с посттравматической и послеоперационной афакией и на этой основе разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов в процесс формирования дисфункций зрительного анализатора у пациентов с данной патологией.

2. Разработать патогенетически обоснованный способ хирургической коррекции посттравматической и послеоперационной афакии у детей.

3. Изучить эффективность хирургического лечения детей с посттравматической и послеоперационной афакией по предложенному способу.

Научная новизна

Впервые методами статистического анализа выявлены закономерности структурно-функциональных взаимоотношений в зрительной системе у детей с посттравматической и послеоперационной афакией. Установлены основные патогенетические механизмы нарушений функционирования зрительного анализатора и разработана концептуальная схема их включения в процесс формирования зрительного образа при афакии, Определено, что в результате структурных нарушений оптического аппарата и вызываемых ими изменений рефракции глаза, сопровождающихся депривацией зрительной системы, формируется патологическая детерминанта, под воздействием которой образуется патологическая система зрительного восприятия, характеризующаяся изменением активности функциональных структур сетчатки, нейропроводя-щих путей и нарушением механизмов бинокулярного взаимодействия.

Новым является разработанный способ хирургической коррекции афакии, включающий малый операционный доступ, комплекс анатомо-реконструктивных манипуляций и имплантацию эластичной модели ИОЛ зрачковой фиксации, который позволяет эффективно устранять причины нарушения рефракции глаза и тем самым, обеспечивает повышение функциональной способности зрительной системы.

Приоритетными являются данные о том, что после хирургического лечения афакии происходит разрушение значительного числа патологических связей и изменяется характер взаимодействия различных компонентов зрительной системы, что свидетельствует о редукции патологической системы и формировании новой системы зрительного восприятия, которая в функциональном отношении является наиболее оптимальной для дальнейшего развития зрительного анализатора.

Получены три патента Российской Федерации:

• Патент РФ № 2195240 от 2002 г. «Способ лечения афакии у детей»;

• Патент РФ № 2217113 от 2003 г. «Способ фиксации интраокулярной линзы при вторичной имплантации»;

• Патент РФ № 2209055 от 2003 г. «Способ коррекции травматических дефектов радужной оболочки глаза».

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с посттравматической и послеоперационной афакией повреждения оптических структур глаза, возникающие вследствие перенесенных операций или травм, вызывают нарушение рефракции и депривацию зрительной системы, что инициирует возникновение патологической детерминанты и последующее образование патологической системы зрительного восприятия, обусловливающей стабильность функциональных нарушений зрительного анализатора.

2. Предложенный метод хирургической коррекции афакии является патогенетически ориентированным, так как направлен на устранение факторов, вызывающих нарушение рефракции глаза и, соответственно, механизмов, поддерживающих экспансию патологической детерминанты.

3. Артифакия ведет к дезинтеграции патологической системы зрительного восприятия, при этом формируется новая функциональная система, наиболее оптимальная для развития зрительного анализатора и решения задач полноценной реабилитации пациентов данной категории.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных закономерностей структурно-функциональных нарушений зрительной системы при посттравматической и послеоперационной афакии у детей разработан эффективный способ хирургической коррекции этого состояния и созданы наиболее оптимальные условия для дальнейшей реабилитации пациентов с тяжелой патологией органа зрения.

Апробация работы

• Научно-практическая конференция «Современные технологии хирургии катаракты», Москва, 2001;

• 19 congress of ESCRS, Amsterdam, 2001;

• Заседание Иркутского офтальмологического общества, Иркутск, 2001;

• Международная научно-практическая конференция «Современная хирургия врожденных катаракт у детей», Одесса, 2003;

• 22 congress of the ESCRS, Paris, 2004;

• Научно-практическая конференция «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения в чрезвычайных ситуациях», Москва, 2003;

• Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», Иркутск, 2005.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. При посттравматической и послеоперационной афакии у большинства пациентов выявлены существенные структурные нарушения органа зрения в виде грубых рубцов роговицы, сращенных с внутренними оболочками глаза, обширных дефектов радужки, деформации и эктопии зрачка, значительного разрушения задней капсулы хрусталика, грыж стекловидного тела или авитрии. Изменения структур глаза более выражены у пациентов после травматических повреждений органа зрения.

2. Нарушения деятельности зрительной системы у больных с афакией заключаются в изменении рефракции глаза с формированием гиперметропии высокой степени и астигматизма, снижении активности нейрорецепторных структур сетчатки, торможении процессов синаптической и постсинаптиче-ской передачи нервного импульса и нейромодуляции, сопровождающихся развитием тяжелых нарушений зрительных функций и механизмов бинокулярного взаимодействия.

3. При посттравматической афакии установлено значительное увеличение числа корреляционных связей между оптическими и электрофизиологическими показателями зрительной системы и их отсутствие у показателей фотостресс-теста и фузионных резервов, что свидетельствует о значительном влиянии состояния рефракционного аппарата глаза на функциональную активность нейроструктур сетчатки и существенном нарушении механизмов, обеспечивающих зрительные и бинокулярные функции. Регрессионный анализ выявил высокую согласованность изменений параметров остроты зрения от показателей рефракции, поля взора, амплитуды волны «Ь» ЭРГ и фузионных резервов.

4. При послеоперационной афакии установлены корреляционные зависимости между всеми исследуемыми показателями, при этом отмечено увеличение количества взаимосвязей между оптическими и электрофизиологическими показателями и изменение характера связей у показателей фотостресс-теста и фузионных резервов. Это указывает на нарушение внутрисистемных связей между показателями, отражающими различные аспекты деятельности зрительного анализатора и значительном влиянии преломляющей способности глаза на состояние сенсорного аппарата. Регрессионный анализ выявил высокую взаимозависимость изменений параметров остроты зрения от показателей фузионных резервов, фотостресс-теста, амплитуды волны «а» ЭРГ и рефракции.

5. Разработана концептуальная схема включения основных патогенетических механизмов формирования структурно-функциональных нарушений в зрительной системе у детей с посттравматической и послеоперационной афакией. Ключевым звеном патогенеза определено нарушение рефракции глаза, вследствие повреждения оптического аппарата, что сопровождается относительной депривацией зрительного анализатора и образованием патологической системы зрительного восприятия, характеризующейся существенным изменением функционирования на всех уровнях формирования зрительного образа и устойчивостью к коррекции.

6. Предложенный оригинальный способ хирургического лечения афакии, включающий применение малого операционного доступа, комплекс ана-томо-реконструктивных мероприятий, имплантацию эластичной модели ИОЛ зрачковой фиксации является патогенетически обоснованным, так как эффективно воздействует на механизмы, вызывающие изменение рефракции глаза, что обеспечивает активизацию сенсорных компонентов, процессов бинокулярного синтеза и улучшение зрительных функций.

7. После лечения у пациентов обеих групп установлено формирование многочисленных корреляционных взаимосвязей у показателей, отражающих функциональную активность нейроцитов сетчатки, нейропроводящих структур и показателей фузионных резервов. У пациентов с посттравматической афакией регрессионный анализ выявил высокую согласованность изменений остроты зрения с параметрами фотостресс-теста, фузионных резервов, амплитуды ЗВП, длиной передне-задней оси глазного яблока и направлением оси сильного меридиана роговицы. У детей с послеоперационной афакией установлена зависимость изменения остроты зрения от изменения показателей фотостресс-теста, фузионных резервов, латентности волны «а» ЭРГ, КЧСМ и лабильности.

8. Повышение функциональной способности зрительной системы у пациентов с артифакией обеспечивается, по данным многофакторного дис-криминантного анализа, восстановлением рефракции, расширением фузионных резервов, увеличением лабильности, амплитуды волн «а» и «Ь» ЭРГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До настоящего времени лечение афакии у детей остается не решенной до конца проблемой. Это обусловлено как отсутствием целостного представления о характере патологических изменений органа зрения при афакии, так и несовершенством и, соответственно, низкими реабилитационными возможностями используемых методов коррекции данного состояния.

В связи с этим, основной целью работы явилось раскрытие закономерностей и механизмов нарушений структуры и функций различных отделов зрительной системы у детей с афакией и разработка на этой основе способа хирургической коррекции.

Исследования, проводимые в рамках данной работы, включали следующие группы детей.

В первую (контрольную) группу вошли 30 практически здоровых детей (60 глаз) в возрасте от 7 до 13 лет. Вторую группу составили дети с посттравматической афакией до лечения (31 ребенок, 31 глаз) в возрасте от 7 до 15 лет. Третью группу составили дети с послеоперационной афакией до лечения (23 ребенка, 35 глаз) в возрасте от 6 до 15 лет. В четвертую и пятую группы вошли дети, соответственно, с посттравматической и послеоперационной афакией после хирургического лечения.

У детей второй группы афакия явилась, в основном, следствием тяжелого проникающего ранения глазного яблока с повреждением хрусталика, радужки и стекловидного тела (3 и 4 степень повреждения (соответственно 25% и 75%) по классификации Н.Ф. Бобровой (2003)). Возраст детей во время травмы варьировал от 3 до 14 лет. Сроки удаления катаракты после травмы были различны, при этом максимальная продолжительность периода обскурации зрачка составила 18 месяцев (в среднем 10,5 месяцев). Длительность периода афакии составила от 1,1 года до 8 лет (у 71% детей до 2 лет).

У детей третьей группы афакия возникла в результате экстракции врожденной катаракты в возрасте - от 2 месяцев до 10 лет. Продолжительность периода афакии была более длительной - от 2 до 14 лет (у 74,3% более 6 лет).

Исследование детей включало 17 методов обследования, позволивших в полной мере оценить деятельность различных механизмов реализации зрительного восприятия у детей во всех группах. Результаты исследований были подвергнуты различным видам статистического анализа - дескриптивному, корреляционному, многофакторному регрессионному и многофакторному дискриминантному.

Установлено, что у детей с посттравматической и послеоперационной афакией формируется целый комплекс морфологических нарушений всех структур органа зрения, участвующих в процессе формирования четкого изображения на сетчатке. Наиболее характерными структурными изменениями были рубцы роговицы, сращенные, как правило, с внутренними оболочками глаза, дефекты радужки различной формы и размеров, деформация и эктопия зрачка, обширные плоскостные задние синехии, а также нарушение целостности стекловидного тела с формированием грыж, витреальных тяжей в передней камере глаза, или авитрия. Кроме того, у всех детей отмечено значительное разрушение задней капсулы хрусталика или ее полное отсутствие, а во многих случаях выявлено кольцо Зоммеринга и окклюзионные фиброзные зрачковые пленки.

Следует отметить, что морфологические изменения структур глаза были более значительными и многообразными у детей с посттравматической афакией, при этом степень их выраженности напрямую зависела от характера и тяжести перенесенной травмы и последующих операций. Изменения же у детей с послеоперационной афакией ограничивались зоной оперативного вмешательства, проведенного ранее по поводу врожденной катаракты.

Проведенный анализ функционального состояния органа зрения у детей с афакией выявил значительные сдвиги практически всех исследуемых показателей в обеих группах детей. При этом установлено, что наибольшие изменения претерпевают показатели, отражающие состояние преломляющей способности оптического аппарата глаза, функциональной активности сетчатки и механизмов бинокулярного взаимодействия.

Так, среди оптических показателей выявлены существенные сдвиги показателей офтальмометрии. При этом отмечена значительная разница в величине преломляющей силы роговицы вдоль сильного и слабого меридианов, высокая степень астигматизма и изменение общей рефракции глаза в сторону гиперметропии высокой степени.

Среди показателей, характеризующих функциональную активность сетчатки, в обеих группах детей выявлены изменения показателей ЭРГ в виде снижения амплитуды ответа волны «а» и «Ь», а также снижения параметров лабильности и КЧСМ при увеличении показателя порога электрической чувствительности сетчатки и снижения амплитуды ответа зрительных вызванных корковых потенциалов. Полученные данные указывают на нарушение функциональной деятельности как нейроцитов сетчатки, так и нейропрово-дящих структур зрительного анализатора.

Выявлено также значительное снижение показателей визометрии (как без коррекции, так и с коррекцией), что наряду с существенным увеличением параметров фотостресс-теста является прямым отражением низкой функциональной активности колбочек. Оба эти показателя характеризуют состояние механизмов обеспечения центрального зрения, что свидетельствует о низких функциональных возможностях афакичного глаза.

Установлены также изменения показателей, отражающих деятельность бинокулярной системы. При этом отмечено снижение показателей фузионных резервов, а также выявлены глубокие расстройства глубинного и стереоскопического зрения.

Вместе с тем, несмотря на общий характер изменений исследуемых показателей, проведенный сравнительный анализ между двумя группами детей с афакией выявил и их отличительные особенности. Было установлено, что при послеоперационной афакии разница величины силы преломления роговицы в сильном и слабом меридиане, а, следовательно, величина астигматизма, меньше, чем при посттравматической. Это свидетельствует о менее выраженной рубцовой деформации роговицы у данной категории пациентов.

Вместе с тем, при послеоперационной афакии выявлены и более низкие показатели амплитуды ответа волн «а» и «Ь» ЭРГ, КЧСМ, а также амплитуды зрительных вызванных корковых потенциалов при большем увеличении продолжительности ответа на воздействие афферентного раздражителя. Полученные результаты указывают на то, что у детей с послеоперационной афакией имеются более серьезные изменения фоторецепторного аппарата и более значительное торможение процессов синаптической и постсинаптиче-ской передачи возбуждения и нейромодуляции.

Полученные данные неоспоримо свидетельствуют о том, что при посттравматической афакии наиболее существенные изменения претерпевают структурные образования оптической системы глаза, а у детей с послеоперационной афакией на первый план выходят нарушения сенсорного аппарата.

Корреляционный анализ показателей, характеризующих деятельность зрительной системы в условиях афакии, выявил, что у детей с посттравматической афакией происходит нарушение практически всех взаимосвязей между различными показателями зрительной системы и образование новых зависимостей. Прежде всего, увеличивается число связей у показателей, отражающих состояние рефракционного аппарата. При этом установлено формирование многочисленных взаимосвязей среди оптических показателей, как между собой, так и с электрофизиологическими и анатомическими показателями. Полученные данные свидетельствуют о глубокой перестройке рефракционного аппарата глаза и его значительном влиянии на функциональное состояние световоспринимающих и нейропроводящих структур зрительного анализатора. Обращает также на себя внимание хаотичность многих установленных взаимосвязей между этими показателями, что свидетельствует о серьезной разбалансировке механизмов, определяющих нормальное функционирование зрительной системы. Отсутствие корреляционной зависимости между показателями центрального зрения - визометрии и фотостресс-теста, а также фузионных резервов с другими показателями зрительной системы свидетельствует о том, что у детей с посттравматической афакией имеют место нарушения функционирования не только оптической, но и фотопической систем глаза, а также процессов бинокулярного взаимодействия.

У детей с послеоперационной афакией характер выявленных взаимосвязей среди показателей зрительной системы также свидетельствует о значительных изменениях, происходящих в оптической системе глаза. Наличие тесных корреляционных связей среди оптических и электрофизиологических показателей подтверждает, что нарушение работы рефракционного аппарата глаза оказывает существенное влияние на активность функциональных структур сетчатки и нейропроводящих путей. Вместе с тем, выявленные корреляционные взаимосвязи имеют свои отличительные особенности. Так наибольшее количество взаимосвязей у детей этой группы установлено среди показателей визометрии, фотостресс-теста и фузии, как между собой, так и с другими показателями зрительной системы — оптическими и электрофизиологическими. Это свидетельствует о зависимости величины показателей центрального зрения, а также механизмов бинокулярного взаимодействия от состояния оптической системы глаза и работы его нейросенсорного аппарата.

Таким образом, если у детей с посттравматической афакией нарушаются все взаимосвязи и наблюдается полная разобщенность показателей центрального зрения и одного из наиболее важных механизмов бинокулярного взаимодействия, то у детей с послеоперационной афакией, эти связи, хотя и существуют в измененном, отличном от здоровых детей виде, тем не менее, в значительной степени сохраняются.

При проведении многофакторного регрессионного анализа показателей зрительной системы у детей в обеих группах была выявлена согласованная зависимость изменений параметров остроты зрения от изменения показателей рефракции глаза, активности функциональных клеток сетчатки и фузионных резервов. Причем у детей с посттравматической афакией наибольший вклад в изменение этого показателя вносят параметры, отражающие преломляющую способность глаза, а у детей с послеоперационной афакией более выражена зависимость показателя остроты зрения от состояния фоторецепторов.

На основании полученных результатов исследований была составлена концептуальная схема включения основных патогенетических механизмов, вызывающих нарушения функционирования зрительного анализатора у детей в условиях афакии.

Было установлено, что процесс формирования нарушений зрительной системы при афакии состоит их двух этапов. Первый этап начинается с момента возникновения катаракты. При этом под воздействием патологической детерминанты, возникающей вследствие обскурации зрачка мутным хрусталиком и нарушения поступления в глаз специфической зрительной импульсации, у ребенка формируется патологическая система зрительного восприятия, результатом деятельности которой являются тяжелые и стойкие нарушения зрительных (амблиопия) и бинокулярных (амблиобинопия) функций.

Следующий этап формирования нарушений зрительной системы начинается после экстракции катаракты. При этом возникает состояние афакии, характеризующееся разнообразными и, как правило, тяжелыми морфологическими нарушениями практически всех структур оптического аппарата, вызывающими, прежде всего, изменение рефракции глаза, что, в свою очередь, приводит к нарушению поступления в глаз специфической зрительной импульсации, т.е. депривации. В результате, при афакии возникает другая патологическая детерминанта, экспансия которой способствует сохранению и углублению процессов дезорганизации и дезинтеграции зрительной системы. Таким образом, состояние афакии поддерживает функционирование и дальнейшее развитие патологической системы, при этом происходит трансформация одной патологической системы в другую, в связи с изменившимися условиями ее деятельности.

В результате развития патологической системы при афакии формируется неадекватный зрительный образ, основными отличительными признаками которого, как показал математический анализ результатов исследования, являются изменение параметров функциональной активности фоторецептор-ных структур сетчатки и величины фузионных резервов, возникающих на фоне нарушения преломляющих свойств оптических сред глазного яблока. Вместе с тем, как отмечено выше, изменение этих параметров обусловлено не только нарушением рефракции глаза, но и в определенной степени является результатом деятельности патологической системы, сложившейся ранее в условиях обскурации.

Из полученных данных следовало, что методы лечения афакии должны быть направлены, прежде всего, на устранение механизмов, поддерживающих активность патологической детерминанты и создание условий для дезорганизации патологической системы. В связи с этим был разработан принципиально новый способ хирургической коррекции афакии (Патент РФ № 2195240 от 2002 г. «Способ лечения афакии у детей»), включающий малый операционный доступ, комплекс анатомо-реконструктивных мероприятий и имплантацию эластичной модели интраокулярной линзы зрачковой фиксации, позволяющий эффективно воздействовать на механизмы, вызывающие изменение преломляющей способности глаза.

С целью устранения различных дефектов радужки, центрации и формирования зрачка правильной формы, был предложен способ «закрытой» иридопластики, позволяющий проводить реконструкцию радужки через микроразрезы роговицы (Патент № 2209055 от 2003 г. «Способ коррекции травматических дефектов радужной оболочки глаза»). Для обеспечения стабильного положения интраокулярной линзы в афакичном глазу при отсутствии капсульной опоры, был разработан способ ее дополнительной ее фиксации (Патент № 2217113 от 2003 г. «Способ фиксации интраокулярной линзы при вторичной имплантации»).

Для оценки клинической эффективности предложенного способа хирургического лечения афакии у детей был проведен анализ функционального состояния ЗС у детей с артифакией. Прежде всего, в обеих группах детей было выявлено значительное повышение остроты зрения, как без коррекции, так и с коррекцией. У детей с посттравматической афакией острота зрения повысилась с 0,02+0,00 до 0,35±0,04 без коррекции и с 0,28± 0,04 до 0,49± 0,05 с коррекцией. У детей с послеоперационной афакией, соответственно, с 0,07+0,00 до 0,26±0,03 без коррекции и с 0,22±0,03 до 0,31±0,04 с коррекцией. При этом отмечено уменьшение величины сферического компонента рефракции глаза с (+)9,65±0,89 дптр. до (+)0,11±0,16 у детей с посттравматической афакией и с (+)9,91±1,6 до (+)0,34±0,16 у детей с послеоперационной афакией. Выявлено также снижение показателя величины астигматизма.

Вместе с тем, в группе детей с посттравматической афакией отмечено увеличение фузионных резервов и расширение поля взора, а у детей с послеоперационной афакией отмечено увеличение показателей амплитуды волн «а» и «Ь» ЭРГ, а также увеличение параметров амплитуды ЗВП и уменьшение величины порога электрической чувствительности сетчатки. Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с посттравматической афакией восстановление рефракции глаза способствует, прежде всего, расширению фузионных резервов и улучшению условий для развития бинокулярного взаимодействия. У детей с послеоперационной афакией после хирургического лечения происходит увеличение активности фоторецепторного аппарата сетчатки и нейропроводящих структур, что свидетельствует об улучшении работы сенсорного аппарата. При исследовании функций бинокулярной системы у детей с посттравматической афакией бинокулярное взаимодействие выявлено у 77,39% пациентов, из них при стандартном проведении методики проверки бинокулярного зрения (с 5 метров), бинокулярное взаимодействие выявлено у 48,38% детей, а у остальных пациентов - только при предъявлении теста на более близком расстоянии. Эффект глубины восприятия зрительных образов выявлен у 19,35% детей, а способность к стереовосприятию по Лангу (при диспаратности 600 сек.) установлена у 6,5% пациентов. При этом важно подчеркнуть, что у детей данной группы до лечения бинокулярное взаимодействие, глубинное зрение, а также стереопсис вообще отсутствовали.

У детей с послеоперационной афакией бинокулярное взаимодействие в условиях стандартного исследования (с 5,0 метров) выявлено у 17,4% пациентов, у 52,1%) детей бинокулярное взаимодействие установлено при исследовании с расстояния менее 5,0 метров. До лечения бинокулярный характер зрения с 5,0 метров имели 13% детей. В общей сложности количество пациентов с наличием бинокулярного взаимодействия увеличилось на 8,7%), при этом отмечено увеличение расстояния определения бинокулярного взаимодействия практически у всех пациентов. Глубинное зрение выявлено у 30,4% пациентов, в то время как до лечения ощущение глубины изображения было установлено лишь у 8,6%). Следует отметить, что способность к стереовос-приятию у пациентов данной группы осталась на прежнем уровне.

При проведении корреляционного анализа установлено, что у пациентов с посттравматической афакией после лечения картина взаимоотношений и характер значимых корреляционных связей кардинально меняются. При этом исчезает значительная часть корреляционных связей, выявленных при афакии, и появляются новые зависимости. Прежде всего, устанавливаются многочисленные связи у показателей центрального зрения (визометрии и фотостресс-теста), фузионных резервов и электрофизиологических показателей, что свидетельствует о включении всех механизмов деятельности зрительной системы, отвечающих за формирование полноценного зрительного образа.

При проведении регрессионного анализа, установлено, что острота зрения у пациентов с посттравматической афакией после хирургического лечения имеет высокую согласованность изменений (79%) с показателями фотостресс-теста, фузионных резервов, амплитуды зрительных вызванных корковых потенциалов, длиной передне-задней оси глазного яблока и направлением оси сильного меридиана роговицы. В отличие от детей с афакией до лечения, в рассматриваемой группе пациентов исчезла зависимость изменения данного показателя от изменения рефракции и величины амплитуды волны «Ь» ЭРГ, и, вместе с тем появилась зависимость от показателей фотостресс-теста и амплитуды зрительных вызванных корковых потенциалов. Это свидетельствует не только о восстановлении рефракции глаза, но и об усилении влияния на показатель остроты зрения функционального состояния фоторецепторов сетчатки и нейропроводящих путей.

С помощью дискриминантного анализа выявлены наиболее информативные показатели, по которым можно разграничить пациентов с посттравматической афакией до и после операции — это показатели рефракции, лабильности и фузионных резервов. Совокупность данных показателей позволила выявить механизмы формирующихся различий в функциональном состоянии ЗС в условиях афакии и артифакии у данной категории пациентов. Установлено, что в результате хирургического лечения произошли значительные изменения функционирования зрительной системы, заключающиеся в восстановлении рефракции глаза, активизации работы функциональных структур сетчатки и механизмов бинокулярного взаимодействия.

Иные результаты были получены в группе с детей с послеоперационной афакией. Оказалось, что большинство корреляционных связей у детей данной группы, выявленных до лечения, и после лечения сохраняют свою значимость. Вместе с тем, установлено появление новых связей и исчезновение прежних зависимостей у электрофизиологических показателей, а также увеличение числа связей у показателя фузионных резервов.

При проведении регрессионного анализа установлено, что показатель остроты зрения у пациентов данной группы имеет высокую согласованность изменений (71%) с показателями фузионных резервов, фотостресс-теста, ла-тентностью волны «а» ЭРГ, КЧСМ и лабильностью. В отличие от детей до лечения исчезла зависимость данного показателя от показателей, отражающих преломляющую способность глаза, и увеличилось влияние показателей, характеризующих изменение функционального состояния нейроструктур сетчатки.

На основании многофакторного дискриминантного анализа выявлены наиболее информативные показатели, позволившие разграничить группы детей с послеоперационной афакией до и после лечения. Это показатели рефракции, величины амплитуды волн «а» и «Ь» ЭРГ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что, и у пациентов с послеоперационной афакией после хирургического лечения произошли значительные изменения функционального состояния зрительной системы, что отражается в изменении рефракции глаза и активности фоторецепторов и ней-роцитов сетчатки.

Таким образом, установлено, что у детей обеих групп в результате проведенного лечения произошло уменьшение числа компонентов и связей внутри патологической системы, т.е. ее редукция, и образовалась новая система зрительного восприятия, которая в функциональном плане является наиболее оптимальной для развития зрительного анализатора. При этом открываются новые возможности для дифференцированного подхода при дальнейшей реабилитации пациентов с этой тяжелой патологией органа зрения.