Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-функциональные и иммунологические аспекты хирургического лечения врожденных катаракт и их осложнений

московский

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА.

0 Г £ А П

1 < О v t\

,.,.... На правах рукописи

™ ^ (; L . ~ i

КРУГЛОВА Татьяна Борисовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.08-Глазные болезни

диссертация

на соискание ученой степеии доктора медицинских наук в виде научного доклада

Москва - 1996

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор,

член — корреспондент РАЕН, P.A. Гундорова доктор медицинских наук, профессор,

член — корреспондент РАЕН, A.B. Ковальчук доктор медицинских и с. у к, профессор С.Э. Аветисов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Российская медицинская академия последипломного образования .

_час. на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при

Московском научно — исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца (103064, Москва, ул. Садовая — Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца

Диссертация в виде научного доклада разослана

Защита состоится

1996 года

в

" -_»^¿¿¿г&г

1996

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М.Б. Кодзов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденные катаракты до настоящего времени занимают значительное место в структуре слепоты и слабовидения и являются одной из основных причин инвалидности по зрению с детства (A.B. Хватова с соавт., 1993, 1994; Е.С. Либман, 1994, 19S5; Е.И. Сидоренко 1995). В связи с этим проблема медицинской и социальной реабилитации детей с врожденными катарактами является одной из наиболее актуальных в офтальмологии. В литературе широко освещаются клинические особенности, классификации врожденных катаракт, методы и результаты микрохирургического лечения, вопросы коррекции афакии (A.B. Хватова, 1982,1987; Е.И. Ковалевский, 1985,1989; М.Т. Азнабаев, 1985, 1988; С.Э. Аветисов с соавт., 1989, 1992; Л.Н.Зубарева 1993; Hiles, 1980, 1984; Taylor D.1981; Parks М, 1985; Balter, 1991; Kugelberg U., 1992; Moore В., 1993,1994 и др.). В то же время, несмотря на имеющиеся достижения в лечении врожденных катаракт, функциональные исходы операций малоудовлетворительны. Основными причинами низких функциональных результатов остаются обскурационная амблиопия, послеоперационные осложнения, отсутствие оптимальной коррекции афакии, сопутствующая катаракте патология глаз (A.B. Хватова с соавт., 1992; Wilson-Hold at all, 1991; Wilkie A., Taylor D.,1993; Fodor F. at all, 1994 и др).

Врожденные катаракты являются полиэтиологичным заболеванием, в структуре которого наиболее изучены наследственные и вирусные факторы ее формирования (A.B. Хватова с соавт. 1977, 1985, 1988, Т.Б. Круглова 1978, О.В. Хлебникова 1986, Francois J, 1974, 1982 и др.). До натоящего времени причину внутриутробной патологии хрусталика удается установить не более чем в половине случаев, что определяет большие трудности в их лечении и делает актуальным исследование патогенеза врожденных катаракт.

Особенности анатомо-функционального развития зрительного анализатора в детском возрасте, возникновение грубых органических и функциональных нарушений в различных его звеньях в результате зрительной депривации у детей первых месяцев жизни обуславливают необходимость ранних хирургических вмешательств ( A.B. Хватова, 1982, 1991; Е.И. Ковалевский с соавт. 1984, 1993; Л.А. Новикова с соавт., 1985, 1991; Л.И. Фильчикова и соавт., 1987, 1989, 1991; H.H., Зислина 1987; Hobel D., 1990; Bradford G at all. 1993; Moore B, 1994 и др.). Однако, в связи с клинико-функциональным полиморфизмом врожденных катаракт, не может быть единого подхода к показаниям и срокам операций. В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы дифференцированного подхода к срокам операции при частичных врожденных катарактах, отличающихся большим разнообразием клинических проявлений. Отсутствует научное обоснование оптимальных сроков ранних операций. Не разработаны клинические и

электрофизиологические критерии оценки состояния зрительного анализатора при врожденных катарактах, позволяющие решать вопрос о показаниях к операции у детей младшего возраста, а так же прогнозировать функциональные результаты лечения. Знание этих критериев играет важную роль в выборе тактики микрохирургического лечения и метода коррекции афакии.

Недостаточно исследованы особенности течения операции, ближайшего и отдаленного периодов, функциональные результаты и исходы экстракций катаракт в первые месяцы жизни ребенка: Не изучен характер течения послеоперационного периода на первом и втором глазу у детей с двусторонними врожденными катарактами при различных интервалах мезду операциями, что не позволяет осуществлять патогенетически обоснованную тактику хирургического и медикаментозного лечения.

Недостаточно освещены в литературе причины развития послеоперационных осложнений. Большинство авторов решают эту проблему путем разработки новых методов микрохирургического лечения, оставляя без внимания роль местных и общих анатомо- функциональных и иммунологических факторов. В то же время экспериментальные и клинические исследования различных форм патологии хрусталика (постувеальные, диабетические и возрастные катаракты, факогенные увеиты) свидетельствуют о важном значении нарушений иммунитета, в частности накопления органоспецифических (к антигенам глаза) и межорганных (к ДНК) аутоантител, при развитии ранних и отдаленных послеоперационных осложнений ( Н. С. Зайцева с соавт., 1982,1987, 1990; О.С.Слепова, 1989, 1992.; Н. А. Пучковская с соавт., 1990.; С. Н. Федоров с соавт., 1991.; В.Г. Лихванцева, 1994 Angunavella, 1988, Kraus-Mackiw Е at all., 1989. Gan L. at all, 1995 и др. ). В связи с этим представлялось актуальным исследование аутоиммунных реакций у детей с врожденными катарактами, клиническая оценка их патогенетического и прогностического значения при хирургическом и консервативном лечении.

В системе реабилитации детей с врожденными катарактами одно из главных мест принадлежит лечению обскурационной амблиопии. Несмотря на снижение возраста оперируемых детей,она остается одной из основных сопутствующих врожденной катаракте патологий, резко снижающей зрительные функции и требующей активного раннего лечения. Вместе с тем существующие методы лечения амблиопии не могут быть использованы у детей грудного и младшего возраста. Основываясь на исследованиях Э. С. Аветисова (1982, 1985), С. Л. Шаповалова с соавт. (19S4, 1987) по применению лазерных спеклов в офтальмологии, представлялась целесообразной разработка методики лазерплеоптического лечения детей раннего возраста.

Цель работы. Разработка системы диагностики, хирургического, медикаментозного и лазерплеоптического лечения детей с врожденными катарактами, направленной на профилактику и снижение частоты ранней инвалидности по зрению.

Задачи исследования: 1. Изучить клинические, функциональные и электрофизиологические особенности различных форм врожденных катаракт, разработать классификацию частичных помутнений хрусталика и показания к ранним операциям.

2. Обосновать дифференцированные сроки удаления различных форм врожденных катаракт, критерии функционального прогноза и выбора вида коррекции афакии на основе комплексной оценки клинико-функциональных и электрофизиологических показателей в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Разработать рациональную микрохирургичскую технику экстракции врожденных катаракт и лечебную тактику после удаления хрусталика на основе изучения возрастных анатомо-функциональных показателей глаз, особенностей течения операции, раннего и отдаленного послеоперационного периода.

4. Изучить роль аутоантител к антигенам хрусталика и Б-АГ сетчатки в патогенезе различных форм врожденных катаракт, течении послеоперационного периода и развитии осложнений.

5. Разработать клинико-иммунологические критерии прогнозирования характера течения раннего и отдаленного послеоперационного периода, позволяющие дифференцированно подходить к выбору предоперационной медикаментозной терапии и тактике хирургического лечения.

6. Обосновать оптимальные временные интервалы между экстракциями катаракт на двух глазах на основе изучения клинических и иммунологических показателей.

7. Разработать оптимальную тактику медикаментозного печения в послеоперационном периоде на основе изучения динамики клинических проявлений и иммунологических показателей.

8. Обосновать оптимальные сроки удаления вторичных катаракт на основе оценки характера послеоперационного течения и иммунных реакций.

9. Разработать оптимальные сроки, методику и прибор для лечения обскурационной амблиопии после экстракции врожденных катаракт в первые месяцы жизни ребенка.

Научная новизна работы.

Впервые на основе разработанных клинико-функциональных, электрофизиологических и иммунологических тестов осуществлен комплексный подход к проблеме врожденных катаракт; научно-обоснована система профилактических и лечебных мероприятий до, во время и после хирургическбго вмешательства, направленная на предупреждение операционных и послеоперационных осложнений,

уменьшение степени обскурационной амблиопии и улучшение функциональных показателей.

Изучены клинические, функциональные и электрофизиологические особенности различных форм врожденных катаракт, разработана классификация частичных помутнений хрусталика, позволяющая определять показания к ранним операциям и их функциональный прогноз.

На основании ретроспективного анализа отдаленных функциональных и электофизиологичеких послеоперационных показателей разработаны дифференцированные подходы к возрасту оперируемых детей и оптимальные сроки ранних операций, (а.с. N 1374481 от 15.10.87).

Впервые разработаны диагностические тесты объективной оценки остроты зрения у детей первых месяцев жизни и критерии функционального прогноза лечения на основе анализа клинических показателей и амплитудно-временных характеристик компонента Р100 ЗВП (паттерн 110") (а.с. N1685392 от 22.06.91). Полученные тесты позволяют прогнозировать степень обскурационной амблиопии и выбирать оптимальный вид коррекции афакии.

Научно обоснована дифференцированная тактика и усовершенствована техника хирургического лечения врожденных катаракт у детей первых месяцев жизни, учитывающая выявленные возрастные анатомические параметры глаза и наличие сопутствующих глазных аномалий.

Впервые показано, что проведение операции в первые 5 месяцев жизни ребенка, не увеличивает частоту послеоперационных воспалительных реакций, однако выраженность их клинических проявлений бывает существенно выше, чем в старших возрастных группах. Одной из характерных особенностей воспаления после ранних операций было быстрое формирование фибринозных пленок в передней камере (76,9%), вызвавших в 46,1% случаев обтурацию области зрачка и отдельных участков УПК с развитием внутриглазной гипертензии.

Выявлены особенности этио-патогенеза и динамики развития вторичных катаракт и вторичных глауком после операций, проведенных в различном возрасте. Разработана патогенетически ориентированная тактика лечения этих осложнений.

Впервые на основе параллельного исследования аутоиммунных реакций к различным фракциям хрусталика у детей и их матерей получены свидетельства антителозависимого процесса формирования врожденных и вторичных катаракт (патент №2021610чэт 15.10.94). Определены особенности местного и системного тканеспецифического аутоиммунитета при различных клинических формах врожденных катаракт. Показано, что выявление в слезе и/или сыворотке антител к тканеспецифическому Б-антигену сетчатки может служить иммунологическим признаком сопутствующих катаракте изменений на глазном дне.

Разработаны иммунологические критерии прогноза послеоперационных воспалительных реакций и фиброза задней капсулы хрусталика, учитывающие локализацию, интенсивность и сочетанность иммунного ответа к антигенам хрусталика и Б-антигену сетчатки.

Обоснованы подходы к дифференцированному применению иммунокоррегирующих средств при предоперационной подготовке и консервативном послеоперационном лечении.

Впервые представлены комплексные клинико-иммунологические данные, обосновывающие необходимость дифференцированного подхода к срокам хирургического вмешательства при экстракции врожденных катаракт на втором глазу, а также при повторных вмешательствах по поводу вторичной катаракты на ранее оперированных глазах с уметом исходного состояния аутоиммунитета и выявленных закономерностей волнообразного развития иммунного ответа на первую хирургическую травму.

Обоснована необходимость раннего проведения плеоптического лечения после экстракции врожденной катаракты в первые месяцы жизни ребенка. Разработана методика и прибор "Спекл" для лечения обскурационной амблиопии у детей грудного возраста на основе использования гелий-неонового лазера (а.с. №1827157 от 13.10.92).

Практическая значимость работы.

Апробация и внедрение в практику разработанной системы диагностики, хирургического, терапевтического и лазерплеоптического лечения детей с врожденными катарактами позволили повысить эффективность восстановительного лечения, что является основным свидетельством практического решения проблемы, имеющей большое медико-социальное значение. Число слепых детей уменьшилось с 7,2% до 2,0%, слабовидящих - с 87,4% до 47,5%, зрячих детей увеличилось с 5,4% до 50,5%.

Разработанный комплекс клинических, электрофизиологических и иммунологических методов обследования позволяет улучшить раннюю диагностику, определить показания и сроки операций у детей первых месяцев жизни, выбрать оптимальную тактику проведения операции, пред- и послеоперационного лечения, а также вид коррекции афакии.

Применение разработанной тактики и техники экстракции врожденнных катаракт у детей грудного возраста, учитывающей клинические и анатомо-функциональные особенности глаз, научно-обоснованный выбор оптимальных интервалов между операциями на двух глазах позволяют оптимизировать тактику хирургического вмешательства и уменьшить частоту послеоперационных воспалительных реакций, снижающих функциональные результаты лечения, значительно улучшить оптические показатели.

Определены клинические особенности и основные этио-патогенетические формы вторичных катаракт и глауком, развивающихся после удаления врожденных катаракт в различном возрасте.

Разработана дифференцированная тактика и методика операций, оптимальные сроки хирургического вмешательства, позволившие улучшить результаты лечения.

Разработанные прогностические критерии и показания к иммунологическому обследованию детей с врожденными катарактами позволяют осуществлять дифференцированный, научно обоснованный подход к выбору сроков и тактики хирургического вмешательства, рациональной тактики пред- и послеоперационного медикаментозного лечения.

Показана целесообразность иммунологического обследования беременных женщин на содержание противохрусталиковых антител в сыворотке, что наряду с анамнестическими данными, может быть использовано для выявления "группы риска" рождения детей с врожденными катарактами. Прогнозирование врожденной патологии хрусталика имеет важное значение для ее раннего выявления, диспансерного и последующего наблюдения детей с целью своевременного направления на хирургическое лечение.

Внедрение в практику разработанного метода лазерплеоптического лечения детей с афакией раннего возраста и прибора "Спекл" позволяют уменьшить степень обскурационной амблиопии и повысить остроту зрения в отдаленные сроки в 1,9 раз.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Разработанная система клинико-электрофизиологической и иммунологической диагностики, хирургического, консервативного и лазерплеоптического лечения детей с врожденными катарактами позволяет: прогнозировать функциональные исходы лечения и характер течения раннего и отдаленного послеоперационного периода; определять оптимальные сроки операций, хирургическую и медикаментозную тактику в пред-и послеоперационном периоде, показания к различным видам коррекции афакии. В итоге уменьшается частота операционных и послеоперационных осложнений, степень обскурационной амблиопии; улучшаются оптические и функциональные результаты лечения.

II. Врожденные катаракты характеризуются патогенетическим, клиническим и функциональным полиморфизмом, отличаясь характером аутоиммунных реакций, направленных против хрусталика, интенсивностью и диаметром помутнения хрусталика, остаточной остротой зрения, состоянием зрительного анализатора, прогнозом восстановления зрительных функций, что определяет необходимость индивидуального подхода к лечебной тактике на всех его этапах: предоперационном, во время и после операции.

Разработанная классификация частичных помутнений хрусталика позволяет определять показания к ранним операциям у детей грудного возраста на основе оценки степени интенсивности и диаметра помутнения хрусталика, амплитудно-временных показателей компонента Р100 ЗВП.

III. Вторичные катаракты, развившиеся после удаления врожденных катаракт в разном возрасте, отличаются патогенезом и характером клинических изменений, что определяет необходимость дифференцированного подхода к срокам проведения операций. Выделена новая патогенетическая форма вторичной катаракты-антителозависимый фиброз задней капсулы хрусталика, требующий особой лечебной тактики.

Различные формы вторичных глауком, развивающихся после экстракций врожденных катаракт в разных возрастных группах характеризуются патогенетическими и клиническими особенностями, определяющими дифференцированную хирургическую тактику.

IV. Научно обоснованный подход к выбору сроков и тактики хирургического вмешательства по поводу врожденных и вторичных катаракт, а также вторичных глауком, основанный на мониторинге клинико-иммунологических и функциональных показателей, возрастных анатомических параметров глаз, сокращает число послеоперационных осложнений, позволяет оптимизировать оптические результаты, достичь стойкой компенсаций внутриглазного давления, получить высокие функциональные показатели.

Оптимальными ранними сроками удаления врожденных катаракт являются первые 2-5 месяцев жизни ребенка. У детей с двусторонними помутнениями хрусталика экстракцию катаракты на втором глазу рекомендуется проводить в первую неделю или спустя 4 месяца после операции на первом глазу.

У детей первых месяцев жизни целесообразно использовать модифицированную аспирационно-ирригационную технику и передний подход к хрусталику.

Вторичные катаракты в виде фиброза задней капсулы, целесообразно удалять не ранее чем через полгода после первой операции.

При хирургическом лечении вторичных глауком после удаления вро>еденной катаракты в первые месяцы жизни ребенка преимущественно применяют патогенетически ориентированные операции реконструктивного типа с передней витрэктомией.

V. Недостаточный функциональный эффект хирургического лечения врожденных катаракт может быть связан с: сопутствующей катаракте патологией глазного дна, развитием послеоперационного воспаления и вторичных катаракт, обскурационной амблиопией.

Факторами повышенного риска послеоперационных воспалительных осложнений и формирования вторичных катарат являются: проведение операций на фоне выраженной напряженности местного и/или системного гуморального ответа на S-антиген сетчатки и кристаллины хрусталика; накопление и длительное (более 6-12 месяцев) поддержание высоких титров аутоантител в послеоперационном периоде. В целях профилактики осложнений рекомендуются иммунологичвский

мониторинг и применение иммунокоррегирующих средств в пред- и послеоперационном периоде.

После экстракции катаракты в первые месяцы жизни ребенка необходимо проведение плеоптического лечения. Разработанная методика лазерплеоптики у детей грудного и раннего возраста и прибор "Спекл" позволяют существенно повысить функциональные результаты лечения.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-й и 3-й Всесоюзных конференциях по детской офтальмологии (Каунас, 1983; Суздаль, 1989), 1 Всеросийском съезде офтальмологов (1994), ВДНХ -СССР (1985, 1987), международных конференциях (СФРЮ, 1987, 1989; ВНР, 1990; Одесса, 1991), заседаниях Московского научного общества офтальмологов (1985, 1988). научно-практических конференциях МНИИГБ им. Гельмгольца (1987, 1991), НИИ коррекционной педагогики РАО (1989, 1995) и межотделенческой конференции МНИИГБ им. Гельмгольца (1995).

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику детских отделений на территориях России (гг. Москва, Самара, Казань, Челябинск, Иркутск, Пермь, Краснодар, Уфа) и СНГ (гг. Одесса, Фрунзе, Тбилиси, Кишенев и др.).

Материалы диссертации включены в учебную программу ежегодных семинаров по новым методам диагностики и лечения заболеваний глаз у детей, монотематического цикла по офтальмоиммунологии, проводимых на базе МНИИ ГБим. Гельмгольца для врачей поликлинической и стационарной сети РФ, а также школ слепых и слабовидящих. Материалы работы использованы при проведении выездных циклов усовершенствования детских офтальмологов Хабаровского и Красноярского краев, Рязанской, Новосибирской, Фрунзенской, Кемеровской и Калининградской областей. Материалы экспонировались на ВДНХ СССР и удостоены золотой и бронзовой медалями. Издано 5 методических рекомендации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ, из них 35 в центральной печати, 2 - за рубежом; изданы 5 методических рекомендаций, 4 информационных письма; получено 3 авторских свидетельства и 1 патент на изобретение, 2 рационализаторских предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В диссертации обобщен опыт 20-летней работы автора по диагностике, хирургическому, консервативному и лазерплеоптическому лечению полных (1160 глаз) и частичных (1974 глаз) фе рм врожденных катаракт и их осложнений у 1577 детей (3134 глаз) в возрасте от 2 месяцев до 14 лет без сопутствующей и с сопутствующей патологией глаз (косоглазие-1890 глаз, 60,3%; нистагм-1450 глаз. 46.2%; дистрофия сетчатки - 564 глаза, 18.0%, аномалии зри 1 ильного нероа - 335 глаз. 10,7% и др.) и организма (пороки сердца-

167 детей, 10,6%; врожденные синдромы Сабуро, Коккейнз, Мартин-Олбрайта и др.- 181 ребенок, 11,5% др.). При анализе этиологической стуктуры наблюдавшихся врожденных катаракт причина заболевания была установлена в 57,3% случаев: у 33,1% детей катаракта имела наследственную природу, у 12,7%- являлась следствием врожденного нарушения метаболизма, у 11.5% - имела вирусную этиологию(краснуха, фипп, герпес).

Работа проводилась по трем основным направлениям.

Первый раздел посвящен обоснованию дифференцированных сроков удаления врожденных катаракт, разработке показаний к ранним операциям и критериев функционального прогноза.Основанием для этого послужило изучение клинических особенностей различных форм врожденных катаракт и состояния зрительного анализатора до и в отдаленные сроки после экстракции катаракты у 1360 детей (2615 глаз), прооперированных в возрасте от 2 месяцев до 14 лет.

Второй раздел посвящен разработке оптимальной методики хирургического и лазерплеоптического лечения детей первых месяцев жизни.С этой целью были изучены: возрастные анатомо-физиологические характеристики глаз 270 детей с врожденными катарактами и динамика зрительных функций после их удаления; характер течения операции,послеоперационного периода и отдаленные функциональные результаты лазерплеоптического лечения обскурационной амблиопии 248 детей раннего возраста.

Третий раздел работы посвящен изучению роли аутоиммунных факторов в генезе врожденных катаракт, иммунодиагностике сопутствующих форм офтальмопатологии, прогнозу послеоперационных осложнений, а также разработка иммунологических критериев выбора оптимальных сроков хирургического вмешательства на первом и втором глазах и подходов к консервативному лечению. Всего клинико-иммунологический анализ проведен у 348 детей с врожденными катарактами (1043 пробы сывороток и слезной жидкости) и 74 их матерей. Контролем служили 58 здоровых детей и их матери.

В работе придерживались классификации врожденных катаракт, предложенной А. В. Хватовой (1971).

Комплексное офтальмологическое обследование, проводимое у детей младшего возраста под наркозом, включало биомикро-, офтальмо-и гониоскопию,тонометрию и тонографию, рефрактометрию, кератометрию, измерение диаметра помутнения хрусталика, ультразвуковое исследование с применением А и Б- методов. Определение остроты зрения по таблице Е.М.Орловой и по порогу появления ЗВП( дети грудного и раннего возраста)проводили до операции и в различные сроки (от 6 месяцев до 8 лет) после удаления врожденной катаракты в условиях коррекции афакии и аномалий рефракции.

Для оценки функционального состояния зрительной системы детей с врожденными катарактами проведено 1670 исследований ЗВП до

операции и в различные сроки после хирургического вмешательства (от 6 месяцев до 8 лет) у 337 детей (674 глаза) с двусторонними катарактами в возрасте от 2 месяцев до 14 лет без сопутствующей патологии глаз и неврологической симптоматики. Результаты исследований сопоставляли с данными .полученными при регистрации ЗВП у 98 детей с нормальным зрением того же возраста. Запись ЗВП проводили с помощью специализированного прибора "Nicolet СА-1000" (США) от зрительной проекционной области коры головного мозга (отведение Jnion) с индифферентным электродом на сосцевидном отростке. Для стимуляции использовали шахматные паттерны размером 12x14, предъявляемые монокулярно в режиме реверсии контраста с частотой 1,88 в секунду. Размер элементов шахматного поля варьировал от 110' до Т. Усредняли 100 ответных реакций. Исследования проводили в условиях световой адаптации на расстоянии 1 метра от стимула. При обработке ЗВП анализировали латентность (время от начала стимула до точки максимальной амплитуды компонента) и амплитуду каждого компонента от его пика до пика предшествующей волны. Исследования проводили совместно с канд. психол. наук Л. И. Фильчиковой в лаборатории нейрофизиологии института коррекционной педагогики РАО.

Для оценки функционального состояния сетчатки проводили суммарную электроретинографию (ЭРГ) с исследованием воспроизведения ритма на белый и красный свет (всем детям). Исследовали амплитудные и временные параметры Ганц-Фельд и ритмической ЭРГ на 10, 30, 40 гц (204 ребенка) и макулярной ЭРГ (32 ребенка) с насыщенными стимулами по методике А. М. Шамшиновой (1989 г.) с использованием физиологической системы "Neuropto" (фирма "Medelec", Англия). Детям старше 5-6 лет исследовали электрическую чувствительность и лабильность.

Хирургические вмешательства проведены у 1526 детей с двусторонними и 26 детей с односторонними врожденными катарактами в возрасте от 2 месяцев до 14 лет, всего выполнено 3078 операций, из них лично автором - 2585 (84,0%). В основном использовали аспирационно-ирригационную технику. Для ленсоитрэктомии применяли аппарат "Окутом". Операции проводили с использованием микроскопа "Opton" (ФРГ), микрохирургического инструментария в условиях общей анестезии. При оценки выраженности воспалительной реакции в послеоперационном периоде придерживались градации ирита на 2 степени (Т. Б. Круглова, 1978).

Вторичные катаракты (111 глазах,24,1%) удаляли,

преимущественно, хирургическим способом. На 14 глазах (12. 6% ) произведена дисцизия с помощью ИАГ- лазера Visual-Tag фирмы "Opton" (ФРГ). При вторичных глаукомах(46 глаз, 10,0%) применяли два вида хирургических вмешательств реконструктивного типа с передней витрэктомией и фильтрующие операции.

Иммунологические исследования проведены на базе лаборатории иммунологии и вирусологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца совместно с докт. бкол.наук О. С. Слеповой. Они включали комплексное изучение местных (слезная жидкость) и системных (сыворотка) гуморальных аутоиммунных реакций к а ,у, ßb н ß\- кристаллинам и суммарным фракциям ядерного и кортикального слоев хрусталика, а также тканеспецифическому S-антигену сетчатки (м.м.48 КДа) . Аутоантитела (AT) определяли микромятодом в реакции пассивной гемагглютинации (РИГА) с набором стойких эритроцитарных дйагностикумов.для приготовления которых были использованы высокоочищенные антигенные фракции, полученные в лаборатории органов рецепции ИХФ РАН (зав. лаб. акад. РАН М. А. Островский). Достаточный объем тест- проб- не более 0,1- 0, 15 мм, что важно в связи с трудностью забора материала у детей раннего возраста. Уровни антител оценивали в титрах; использовали двукратные разведения проб, начиная с 1: 4 (ск) и 1: 16 (сж).

Статистическая обработка данных проведена на IBM PC/AT 286 по программе "STADIA" и использованием критерия Стьюдента, Фишера, непараметрического критерия Вилконсона, критерия х1 корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1.Клинико-функциональные и электрофизиологическио особенности врожденных катаракт, показания к ранним операциям.

Врожденные катаракты характеризуются большим полиморфизмом клинических проявлений.Наряду с полными формами катаракт,вызывающими выраженную депривацию предметного зрения и снижение остроты зрения до светоощущения,наблюдаются частичные помутнения хруста лика, при которых острота зрения значительно колеблется, от 0,005 до 0,3 (А.В.Хватова, 1986, 1993; Е.И.Ковалевский с соавт., 1986,1992; Taylor D.et all, 1986, 1993; Lorenz B.et all, 1994 и др.).

В последние годы наметилась тенденция к ранним оперативным вмешательствам. Однако, если при полных катарактах этот вопрос решается однозначно, то при частичных катарактах, в связи с возможностью сохранения высоких зрительных функций, сроки удаления катаракт должны определяться индивидуально. В то же время показания к ранним операциям при частичных катарактах остаются неразработанными.

1.1. Клиническая характеристика частичных форм врожденных катаракт. Анализ клинических форм врожденных катаракт у 1360 детей(2615 глаз)показал преобладание частичных помутнений хрусталика (1626 глаз,62,2%).Характерной особенностью их явилось многообразие клинических проявлений и функциональный

полиморфизм,свидетельствовавшие о том,что не может быть единого подхода при определении показаний к хирургическому вмешательству.Оссбую сложность решение этих вопросов представляло

у детей первых месяцев жизни в связи с отсутствием объективных критериев оценки зрительных функций.

Учитывая актуальность проблемы нами изучены кпинико-функциональные особенности помутнения хрусталика у 298 детей (498 глаз)с частичными врожденными катарактами,среди которых чаще встречались зонулярные (355 глаз, 71,3%) и, реже, атипичные(143 глаза, 28,7%) формы.

Наблюдения показали, что степень выраженности помутнения хрусталика и остаточная острота зрения при зонулярных катарактах значительно варьируют. Было выделено три степени интенсивности помутнения хрусталика. Первая степень (159 глаз, 44,8%) характеризовалась наличием полупрозрачного диска помутнения, позволяющего производить офтальмоскопию центральных и периферических участков глазного дна через помутневшие слои линзы, и относительной сохранностью зрительных функций: острота зрения составляла у большинства детей 0,1 (57,4%)-0.2 (36,5%), бинокулярное зрение было выявлено у 46,4% детей, косоглазие и нистагм- в единичных случаях.

При второй степени (118 глаз, 33,2%) отмечалось резкое ослабление рефлекса с глазного дна Через диск помутнения офтальмоскопировапись только отдельные центральные ретинальные сосуды. Фовеолярная область и зрительный нерв просматривались нечетко. Более выраженное помутнение хрусталика приводило к снижению остроты зрения до 0,05-0,06 (62,7%) - 0,07 - 0,09 (37,3%), уменьшению частоты выявления бинокулярного зрения (7,8%) и появлению косоглазия и нистагма у 52,9% детей.

При третьей степени (78 глаз; 22,0%) рефлекс через центральную область диска помутнения отсутствовал. Офтапьмоскопировались только периферические участки глазного дна через прозрачные зоны хрусталика при небольших размерах помутнения диска (3-4 мм). Острота зрения была резко снижена, состовляя у большинства детей (79,5%) 0,01-0,04 и в 20,5%-не превышала 0,005). Бинокулярное зрение отсутствовало у всех детей. В этой группе отмечали наибольшую частоту косоглазия и нистагма (93,7%).

Атипичные формы частичных катаракт характеризовались большим полиморфизмом клинических проявлений. Наблюдались помутнения с преимущественным вовлечением в патологический процесс эмбрионального ядра (34 глаза; 23,8%), передней (25 глаз; 17,5%) или задней (26 глаз; 13,2%) капсулы хрусталика, а также кагаракты с помутнениями различной локализации, формы, размеров и, нередко, с включением кальцификатов (58 глаз; 40,5%). Остаточная острота зрения при этих формах колебалась от 0,1-0,2 (чаще при заднекапсулярных формах со слабой интенсивностью помутнения) до 0,005 (помутнения хрусталика с включением кальцификатов). При ядерных и переднекэпсулярных формах с диаметром помутнения 2,5 мм

и более острота зрения у большинства детей снижалась до 0,01-0,04 (соответственно 64,7% и 72%).

Проведенный анализ позволил объеденить различные формы зонулярных и атипичных катаракт в три группы в зависимости от интенсивности, диаметра помутнения и остаточной остроты зрения. Выделение клинических групп легло в основу разработанной нами классификации частичных форм врожденных катаракт, облегчающей определение показаний к операциям у детей первых месяцев жизни (табл. 2).

Прогрессирующие катаракты. Одной из особенностей частичных врожденных катаракт явилась возможность прогрессирования помутнения, которое мы отмечали на 87 глазах (17,5%). Прогрессирование катаракты у большинства детей наступало в возрасте 4-6 (53,8%) и 7-10 лет (30,8%). У подростков (11-15 лет) и детей раннего возраста (1-3 года) оно наблюдалось редко (9,6% и 5,8% соответственно). Длительность прогрессирования катаракты, заключавшаяся в повышении интенсивности помутнения хрусталика и снижении остроты зрения до 0,005-0,04 (54,1%) - 0,05 - 0,09 (45,9%), в большинстве случаев составила 2,5-3 года (67,4%). Быстрое прогрессирование (в течение 1 года) наблюдали в 21,1% случаев, медленное ( в течение 5-10 лет)-у 11,5% детей.

Важно отметить, что несмотря на выраженное помутнение хрусталика зрительные функции при прогрессирующих катарактах были более сохраннами, чем при аналогичных формах стационарных частичных катаракт; у 21,8% детей с относительно высокой остаточной остротой зрения (0,09) на обоих глазах до операции выявлялось бинокулярное зрение. Косоглазие отмечено только в 17,2% случаев, нистагм отсутствовал у всех детей. Мы полагаем, что сохранение бинокулярных функций при столь низкой остроте зрения и редкое выявление сопутствующей глазной патологии связаны с поздним прогрессированием катаракты, наступающим в конце сенситивного периода, когда формирование зрительных функций в основном было завершено (остаточная острота зрения до начала прогрессирования составляла в среднем 0,2+-0,05).

Выявленные особенности клинико-функциональных изменений и характера течения патологического процесса в хрусталике при различных формах частичных врожденных катаракт указывали на необходимость дифференцированного подхода при определении показаний к операции у детей первых месяцев жизни.

1.2. Состояние зрительного анализатора у детей с различными Формами врожденных двусторонних катаракт. Особенностью катаракт у детей является развитие обскурационной амблиопии, преводящей, к низким функциональным результатам после операции (А. В. Хватова, 1968, 1982; Е. И. Ковалевский,- 1970; Э. С. Аветисов, 1975;). В то же время нейрофизиологические механизмы ее развития при различных

формах врожденных катаракт изученны недостаточно, что не позволяет разработать меры профилактики и лечения обскурационной амблиопии.

Для оценки состояния зрительного анализатора в трех, рассмотренных выше, группах стационарных частичных катаракт, отличающихся интенсивностью помутнения хрусталика, уровнем остаточной остроты зрения, а, следовательно- степенью депривации, обусловливающей тяжесть амблиопии, мы применили высоко информативный метод регистрации зрительных вызванных потенциалов (Л.А.Новикова, 1979, 1986; Л.И. Фильчикова, 1979, 1988; H.H. Зислина, 1984, 1987; A.A. Шпак, 1989; Jstuski J. с соавт., 1973 ). Контролем служили дети того же возраста с нормальным зрением. Получены данные, свидетельствующие о существенных различиях состояния зрительного анализатора при различных степенях выраженности депривации предметного зрения (табл.1).

Таблица 1. Средние значения (М±т) амплитудных (А) и временных (Л) параметров компонента Р100 ЗВП в различных группах стационарных частичных врожденных катар акт у детей 4-6 летнего возраста.

Труп пы детей Размеры шахматного паттерна в угловых минутах

110' 55" 28' 14' 7'

А Л А Л А Л А Л А Л

1 (п=29) 12,3± 0 ,5" 121,0± 1,3" 12,8±0 ,8" 126,0± 1,3" 7,2± 0,5" 131,0± 2.0" 5,1 ± 0,4" 133,7± 2,7" 5,0 ± 0,6* 126,8 ±1,9

2 (п=22) 6,5± 1,2" 128,0 ± 4,0" 6,5± 1,3" 133,5± 5,6" 4,4 ± 0,9" 145,8± 2,8" 2,8± 0,6" 147,0±3 ,2" — —

3 (п=20) 3,3± 0,2" 132,0± 2,2" 2,9 + 0,2" 142,2± 4,2" 2,2 ± 0,3" 141,0± 5,4" — — —

Норма (п=24) 19,7+1 ,8* 108,1 + 0,8 20,2 ±2 ,0 108,5± 0,8 18,3 + 1,6" 112,4± 1,0 13,7± 1.5 117,2± 1.4 9,4 ± 1,0 125,0±1 ,6

Примечание: достоверность различий с группой "норма", *-р<0,01, **-р<0,001

Наименьшие изменения амплитудно-временных характеристик ЗВП отмечались в I группе. Амплитуда компонента Р100 снижалась умеренно (в 1,5-2 раза) во всем диапазоне предъявляемых стимулов и проявляла такую же зависимость от размеров шахматных ячеек, как у детей с нормальным зрением. Латентность удлинялась лишь на 13± 1,0-17± 1,6 мс. Конфигурация ЗВП на шахматные паттерны с крупным размером ячеек была относительно сохранной и изменялась при предъявлении шахматных паттернов только с малым размером ячеек. Такие изменения ЗВП коррелировали со снижением остроты зрения до 0,1-0,3 и были характерны для амблиопии слабой степени.

Грубые нарушения ЗВП обнаружены у пациентов 2-ой группы. Изменения конфигурации ЗВП регистрировались при предъявлении шахматных паттернов с крупными и средними размерами ячеек (110' -

14'). Амплитуда компонента Р 100 была снижена в 3-5 раз, латентность -увеличена на 20±2,4 - 30±2,3мс, что согласовывалось с низкой остротой зрения (0,05-0,09).

Наиболее выраженные изменения зрительного анализатора отмечались в 3-ей группе. Выявлено грубое нарушение конфигурации паттзрн-потенциала во всем диапазоне предъявляемых стимулов. На шахматные паттерны с размером ячеек 7' и 14' ответная электрокорковая реакция мозга не регистрировалась. Вследствие резкой деформации ЗВП затруднялось выделение основных его компонентов из фоновой ритмики. Компонент Р100 не проявлял зависимости от размера ячеек шахматного паттерна. Его амплитуда была существенно снижена ( в 6-8 раз) при стимуляции шахматными паттернами как с крупными, так и средними размерами ячеек. Латентность имела наибольшее увеличение (на 24 ±1,5 - 34±2,5мс). Появление таких грубых изменений ЗВП свидетельствовало о выраженной депривации предметного зрения, приводящей к развитию амблиопии высокой степени ( острота зрения 0,005-0,04).

Выявленные грубые изменения конфигурации ЗВП, отсутствие пространственно-частотной избирательности компонента Р 100 при значительном снижении амплитуды и удлинении латентности были аналогичны тем которые, наблюдались рядом авторов при органическом поражении зрительного анализатора (Н.Н.Зислина, 1987; Л.А.Новикова с соавт., 1989,1991; Л.И.Фильчикова с соавт., 1990; ТвстзЫ и., 1973 и др.). На этом основании можно предположить, что при врожденных катарактах, вызывающих значительную зрительную депривацию, также происходят выраженные структурные изменения на всех уровнях зрительного анализатора, включая корковые зрительные центры, что следует учитывать при прогнозировании функциональных исходов лечения.

На основе обобщения клинических и электрофизиологических данных предложена классификация стационарных форм частичных врожденных катаракт, позволяющая определять показания к операциям у детей первых месяцев жизни (табл. 2).

Табпца2 КЛАССИФИКАЦИЯ СТАЦИОНАРНЫХ ЧАСТИЧНЫХ ФОРМ ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТ

Клинические формы Клинико-функциональные критерии интенсивности помутнения хрусталика. Изменения параметров компонента Р100 ЗВП по сравнению с возрастной нормой (паттерн 110)

Доступность офтальмоскопии глазного дна Остаточная острота зрения. амплитуда (мкВ) латентность (мс)

Группа 1: -эонулярные X степени интенсивности помутнения хрусталика ядерные и переднекапсулярные с личметром помутнения менее 2.5 мм - заднекапсулярные со слабой интенсивностью помутнения возможна офтальмоскопия центральных и периферических участков глазного дна 0 .1- 0 .3 снижена в 1,5-2 раза увеличена на 13±1,0

Группа 2: - эонулярные II степени интенсивности помутнения хрусталика - заднекапсулярные со средней степенью интенсивности помутнения возможна • офтальмоскопия только периферических участков глазного дна через помутневший слой линзы 0. 05- 0. 09 снижена в 2,5-5 раз увеличена на 20±2,4

Группа 3: - эонулярные III степени интенсивности помутнения хрусталика - ядерные и переднекапсулярные с диаметром помутнения 2.5 мм и Солее - эаянекапсулярные с высокой степенью интенсивности помутнения - атипичные с включением кальцифи-катов детали глазного дна через помутневшие слои линзы не офтальмоскопи-руются 0. 005- 0. 04 снижена в 6-8 раз увеличена на 24 ± 1, 5

сл

Ранние операции показаны при помутнениях хрусталика, вызывающих значительную зрительную депривацию, приводящую к развитию обскурационной амблиопии высокой степени при длительном существовании катаракты: помутнения хрусталика, при которых офтальмоскопия центральных отделов глазного дна через помутневшие слои линзы невозможна, остаточная острота зрения составляет 0,09 и менее, амплитуда компонента Р100 ЗВП (110') снижена в 3 раза и более по сравнению с возрастной нормой, латентность увеличена на 20 ±2,4 мс и более (2-ая и 3-ья классификационные группы).

2. Оптимальные сроки хирургического вмешательства у детей с врожденными катарактами, прогнозирование функциональных результатов лечения.

При врожденных катарактах, резко снижающих остроту зрения, большинство офтальмологов рекомендуют ранние операции: в сроки от 46 до 8-12 месяцев и, даже, 8 недель жизни ребенка (A.B. Хватова, 1986, 1992, 1993; Е.И. Ковалевский с соавт., 1987, 1992; М.Т. Азнабаев 1989, 1991; З.А. Бурякова, 1987; Rice N.S. 1992; Wright K.W. с соавт., 1992; Parks М.М., Johnson D.A. 1993; Hochstrasser P., Gloor В., 1994 и др). В то же время A.B. Хватова (1987, 1990), P.A. Бархаш (1987), Birch Е.Е. с соавт. (1993) и ряд других авторов считают, что при частичных катарактах, ввиду наличия остаточного зрения, целесообразно проведение операций в более старшем возрасте. Однако до настоящего времени не определены научно-обоснованные сроки экстракций врожденных катаракт.

Выявленные нами существенные различия клинико-функциональных характеристик глаз и ЗВП при различных формах врожденных катаракт указывают на необходимость дифференцированного подхода к срокам их удаления.

Для определения оптимальных сроков хирургического вмешательства и прогнозирования результатов лечения изучены функциональные и электрофизиологические показатели у 372 детей со стационарными (287 чел., 531 глаз) и прогрессирующими ( 85 чел., 88 глаз) врожденными катарактами, прооперированными в разном возрасте.

2.1. Отдаленные функциональные результаты хирургического лечения детей с различными формами врожденных катаракт.

Анализ результатов лечения стационарных частичных форм врожденных катаракт показал, что у всех детей I классификационной группы, прооперированных в возрасте 4-6 (31 чел., 62 глаза) и 7-14 лет (52 чел., 74 глаза) в отдаленные сроки после операции получена высокая острота зрения с афакической коррекцией - 0,3 и выше и, у большинства, восстановлен бинокулярный характер зрения (114 глаз, 83,8%). При этом достигнутый уровень остроты зрения не зависел от возраста, в котором проводилось оперативное вмешательство (рис. 1).

Рисунок 1. Отдаленные функциональные результаты лечения детей с врожденными катарактами I группы, прооперированных в разном возрасте.

30 20 ю

50 40

о

7-14 лет

■ 0.3-0.4

ВО.5-0.б

□ 0.7-1.0

4-6 лет

Возраст во время операции

Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии опасности развития обскурационной амблиопии при длительном существовании катаракты у детей с высокой остаточной остротой зрения.

Функциональные результаты лечения детей II и III групп характеризовались более низкими показателями по сравнению с I группой. В большинстве случаев достигнута острота зрения 0,1 (44,8%), реже - 0,2 (22,5%). При этом выявлена существенная зависимость от возраста, в котором проводилась операция (рис.2.). Более высокие показатели получены у детей, прооперированных в возрасте 2-5 месяцев (128 глаз). Острота зрения у большинства из них (80 глаз; 62,5%) составила 0,2-0,3, тогда как преобладающее число детей (163 глаза, 61,0%), прооперированных в возрасте 6-11 месяцев (136 глаз) и 1-3 года (131 глаз) имели остоту зрения 0,1 и только 19,1%-0,2. Удаление катаракт у детей II-III классификационных групп в возрасте 2-5 месяцев позволило избежать развития амблиопии высокой степени. В большинстве случаев имела место амблиопия слабой (74,2%) и только у 25,8% - средней степени. В то же время у детей, прооперированных в возрасте от 6 месяцев до 3 лет чаще развивалась обскурационная амблиопия средней (70,8%; Р<0,05) и, реже, слабой степени (26%), а у 3,2%-сохранялась амблиопия высокой степени.

Рисунок 2. Отдаленные функциональные результаты лечения детей с врожденными катарактами 11-111 групп.

Возраст во время операции

Результаты наших исследований согласуются с мнением Atkinson J., Braddick (1979); Marshall M., Parks M.D. (1982); Nacata Z.B. (1984) и ряда других авторов, считающих, что "критический" период развития зрительной системы человека продолжается со 2-го по 4-й месяцы жизни ребенка. Попученные данные свидетельствуют о большом значении возраста детей, в котором удаляются врожденные катаракты с интенсивным помутнением хрусталика для профилактики развития амблиопии высокой степени и о цепесообразности экстракции катаракты в первые месяцы жизни ребенка.

Особый интерес предстовляло изучение прогрессирующих частичных катаракт. Несмотря на поздние сроки операции и низкую остаточную остроту зрения, у большинства детей в отдаленные сроки получена высокая острота зрения-0,3-1,0 (95,3%) и восстановлен его бинокулярный характер (71,7%). Функциональные результаты лечения прогрессирующих катаракт имели прямую зависимость от времени появления и длительности существования интенсивного помутнения хрусталика (табл.3) Максимальная острота зрения достигалась в тех случаях, когда прогрессирование помутнений начиналось в возрасте 7 лет и старше, а длительность существования катаракты была не более 1-2 лет. Надо полагать, что высокие функциональные результаты определяются сохранностью зрительных функций в условиях помутнения хрусталика, усиливающегося лишь в конце "абсолютного" сенситивного периода, когда развитие зрительного анализатора в основном завершено. Наименее успешным оказалось лечение детей, у которых катаракта начинала прогрессировать в возрасте 1-6 лет и оставалась неоперированной в течении 3-4 лет. Это можно объяснить развитием обскурационной амблиопии вследствие более ранней и длительной депривации предметного зрения.

Таблица 3. Функциональные результаты экстракций прогрессирующих врожденных катаракт._

Возраст начала прогрессиро-вания помутне ния (годы) N Длительность существования помутнения хрусталика до операции

1-2 года 3-4 года

Средние показатели остроты зрения (М± т)

до операции отдаленные сроки после операции до операции отдаленные сроки после операции

1-3 15 0,03±0,01 0,61 ±0,01 0,03±0,01 0,5±0,03

4-6 45 0,05 ±0,01 0,68± 0,01 0,03 ±0,01 0,5 ±0,03

7 и старше 27 0,05± 0,01 0,81 ±0,03 0,05± 0,01 0,7± 0,01

2.2. Динамика зрительных вызванных потенциалов после удаления различных форм врожденных катаракт.

Наиболее выраженная положительная динамика ЗВП после удаления катаракт наблюдалась у детей I группы (рис. 3). При длительном послеоперационном наблюдении ( до 8 лет) наряду с повышением остроты зрения, отмечалось значительное, в 1,3-1,5 раза, увеличение амплитуды ( на 3,6 ±0,5-2,0 ±0,2 мкв) и укорочение латентности (на 11,3±1,0-9,6±1,8 мс) компонента Р100 ЗВП, преимущественно при предъявлении шахматных паттернов со средним и большим размером ячеек (р<0,01; р<0,001). Тем не менее, по абсолютным показателям параметры ЗВП не достигали значений нормальновидящих детей того же возраста. Полученные данные позволяют предположить, что при помутнениях хрусталика малой интенсивности нарушаются механизмы, обеспечивающие анализ высоких пространственных частот и эти изменения имеют частично обратимый характер. Удаления врожденных катаракт у детей II группы не приводило к значительному изменению паттерн-потенциала. Наблюдалось только укорочение латентности компонента Р100 на все размеры шахматных клеток на 27,0±2,8-13,5±3,6 мс и появление реакции на стимулы меньшего (7'), чем до операции (110'-14'),размера.

Рисунок 3. Амплитудно-временные параметры компонента Рюо ЗВП на шахматный паттерн с размером ячеек 110' у детей с нормальным зрением (Н), с двусторонними врожденными частичными (1-ая, 2-ая, 3-ая классификационные группы) и полными (П) катарактами до ■ и после ■ хирургического вмешательства

Н123 П Н123П

В III группе детей достоверных изменений ЗВП не обнаружено. Как до, так и после операции конфигурация ЗВП была грубо изменена, амплитуда-существенно снижена, а латентность удлинена во всем диапазоне предъявляемых стимулов. Аналогичные показатели были получены при полных катарактах. Отсутствие существенной положительной динамики и пространственно-частотной избирательности ЗВП после удаления полных и частичных врожденных катаракт II-III классификационных групп позволяет предположить, что при резком ограничении зрительной афферентации в ранний период жизни, происходят грубые морфологические изме нения структур, обеспечивающих зрительное восприятие в области как высоких, так и низких пространственных частот. Это предположение подтверждается отмеченным нами незначительным повышением остроты зрения в отдаленные сроки после операции, а также установленным ранее Zevia D.N. (1980); Volkers A.C. с соавт., (1987) снижением контрастной чувствительности во всем диапазоне пространственных частот. Результаты психофизиологических исследований согласуются с патогистологическими данными, полученными в эксперименте на животных Hubel D.H. (1970), Sherman M. (1979), Marg E. (1982), Rauscheer J.R. (1984), Katrin M., Donald M. (1987) и свидетельствуют как о недоразвитии механизмов пространственно-частотного анализа, обеспечивающего восприятие формы объектов, так и деструкции нейрональных связей зрительного анализатора вследствии его ранней

депривации, на что указывали в своих исследованиях Л.И. Фильчикова с соавт., (1979,1988), И.Г. Куман (1984), H.H. Зислина (1987), Bodis-Woller (1989), McCulloch D.Z., Skart В. (1994) и др.

Описанные выше изменения ЗВП при катарактах II-III групп были характерны для детей, прооперированных в возрасте старше 6 месяцев. При более ранних операциях (в сроки от 2 до 5 месяцев) обнаружена некоторая положительная динамика паттерн-потенциала, выражавшаяся, в основном, в появлении электрокорковой реакции на более мелкие размеры шахматных клеток (III группа) и увеличении амплитуды компонента Р100 на крупные и средние элементы стимула (II группа).

Выявленные изменения функциональных показателей и амплитудно-временных характеристик ЗВП после экстракции катаракты у детей различного возраста позволили обосновать оптимальные сроки операции:

-полные и частичные стационарные катаракты, при которых показаны ранние операции, целесообразно удалять в возрасте до 5 месяцев жизни;

-частичные стационарные катаракты со слабой интенсивностью помутнения хрусталика- в возрасте 4 лет и старше в зависимости от уровня остаточной остроты зрения и амплитудно-временных показателей компонента Р100 ЗВП;

-прогрессирующие частичные катаракты- в течение 1-2 лет после выявления признаков усиления интенсивности помутнения хрусталика с учетом уровня и быстроты снижения остроты зрения.

Проведенный ретроспективный анализ явился основой для разработки клинических и электрофизиологических' критериев функционального прогноза, позволяющих определять показания к различным видам коррекции афакии. Наиболее высокие функциональные результаты, следует ожидать после удаления прогрессирующих и стационарных частичных катаракт I клиссификационной группы при сохранности конфигурации ЗВП, снижении амплитуды компонента Р100 не более чем в 1,5-2 раза и удлинении латентности на 13 ± 1,0-17 ± 1,6 мс. У таких больных целесообразна интраокулярная коррекция. У детей II и III классификационных групп, имеющих выраженные изменения конфигурации ЗВП, снижение амплитуды компонента Р100 в 2,5-8 раз и удлинение латентности на 20±2,4-34±2,5 мс., достижение высоких послёоперационных функциональных показателей маловероятно. После операций, проведенных в возрасте 2-5 месяцев, средняя острота зрения составила 0,26±0,02-0,31 ±0,03, в возрасте 6 месяцев-3 года - 0,12±0,03-0,18±0,03 Это позволяет рекомендовать только контактную или очковую коррекцию афакии.

3. Возрастные анатомо-функциональные характеристики глаз у детей с врожденными катарактами.

Удаление врожденных катаракт у детей первых месяцев жизни происходит в период интенсивного анатомо-физиологического формирования глаза, что диктует необходимость особого подхода к выбору лечебной тактики. С этой целью изучены анатомические и функциональные особенности 539 глаз с катарактами у 270 детей разных возрастных групп от 2 месяцев до 7 лет (табл.4). Было показано, что наиболее выраженные изменения анатомических параметров глаз происходят на протяжении первых 5 месяцев жизни ребенка: сагитальная ось глазного яблока за этот период увеличивается на 2,1 ±0,02 мм, диаметр роговицы - на 1,0 ±0,02 мм, глубина передней камеры - на 0,86 ±0,01 мм. В дальнейшем отмечается постепенное ежегодное увеличение передне-задней оси глаза на 0,5±0,02-0,7±0,02 мм, диаметр роговицы на 0,2 ±0,022-0,4 ±0,02 мм и глубины передней камеры на 0,11 ±0,01-0,19 + 0,02 мм.

Таблица 4. Возрастные изменения основных анатомо-функциональных показателей глаз у детей с врожденной катарактой

Возраст детей Число глаз Среднее значение в мм (М ± т)

Длина ПЗО глаза Диаметр роговицы по горизонт Глубина передней камеры Диаметр зрачка с мидриазом Внутригла зн дэвл. мм рт ст

2 мес 16 17,5 ±0,02 9,2 ±0,02 2,29± 0,03 3,75 ± 0,01 20 8 ±0,01

3 мес 21 18,1 ±0,03 9,4 ±0,02 2,31 ±0,02 3,75 ±0,01 20,8 + 0,02

4 мес 34 18,7 ±0,03 9,8 ±0,03 2,8 * 0,02 4,75 ± 0,01 18,1 ±0,01

5 мес 57 19,6 ± 0,01 10,2 ±0,02 3,15 + 0,02 4,75 + 0,01 18,1 ±0,02

6-12 мес 136 20,7 ^ 0,02 10,8 ±0,03 3,2 ±0,01 6,0 ±0,02 18,81 0,01

1,5-Згода 131 21,4 i 0.02 11,2 ±0,03 3,39 ±0,02 7,0± 0,02 18 6 ± 0,01

3.5-5лет 60 21,9. ± 0,02 11,6*0,03 3,5±0,01 7,0 ±0,01 18,6 ± 0,02

5.5-7лет 84 22,4 ±0,02 11,8±0,02 3,5 ± 0,01 8,25 ±0,02 18,7 ±0,02

Выявленные закономерности возрастных изменений основных параметров глаза у детей с врожденными катарактами были аналогичны изменениям глаз у детей без глазной патологии (Ковалевский Е.И., 1969, Альбанский В.Г., 1976; Азнабаев М.Т., 1990; Lars en J.S., 1971; Gordon R. A., Donzis P.B., 1985).

В процессе проведения операции важное значение имеют размеры глазной щели. По нашим данным минимальные размеры отмечаются у детей в возрасте 2-5 месяцев (горизонтальный - 16 мм, вертикальный -4-6 мм), что затрудняет подход к операционному полю и использование обычных векорасширителей. В связи с этим был разработан специальный детский векорасширитель (рац. предложение N.291/85). К 1 году происходит увеличение горизонтального размера глазной щели на 4,5 мм (18,5-20,5 мм), вертикального на 3,0 мм (7-8 мм), и только к 5-7 годам ее размеры достигают показателей взрослых: горизонтальный -23.0-25,5 мм, вертикальный 8,5-9.5 мм.

Гониоскопическая картина угла передней камеры (УПК) у детей первых месяцев жизни значительно отличалась от детей более старшего возраста. Выявлялись гипоплазия стромы и аномалии гониодисгенеза: гипертрофированные грибенчатые связки, идущие от радужки к зоне кольца Швальбе; высокое прикрепление радужки на отдельных участках в виде узких синехиоподобных сращений; гиалоидные мембраны, частично прикрывающие зоны УПК.

В связи с возрастными особенностями анатомических показателей глаза, в т.ч.- УПК, предстовляло интерес изучение офтальмотонуса и гидродинамики при врожденных катарактах, позволившее выявить гипотонию глазного яблока во всех возрастных группах. Значение истинного ВГД (Ро) по данным тонографии варьировали от 7,1с до 14,57 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока водянистой влаги (с) был несколько ниже, 0,15-0,16 (52,4%) или соответствовал норме (0,24-0,28). У большинства детей (60,9%) отмечено резко выраженное уменьшение величины минутного объема водянистой влаги (Р) до 0,04-0,06 по сравнению с возрастными нормами (р<0,05) и лишь у 39,1% этот показатель составил 0,29-0,73. Выявленные особенности гидродинамики позволяют объяснить гипотонию глазного яблока гипофункцией цилиарного тела, находящегося в стадии формирования у детей младшего возраста или аномалией его развития в более старших возрастных фуппах.

При биомикроскопии детей первых месяцев жизни вывленны следующие особенности: дисплазия радужки со слабо выраженным рисунком крипт и лакун, неразвитым поверхностным и задним мезодермальными листками, приводящих к обнажению сосудов радужки, недостаточной дифференцировке пигментной каймы. В 49 глазах (38,3%) отмечался мезодермалъный дисгенез в виде персистирущих эмбриональных тканей: сосудистой сумки хрусталика, удлиненных ресничных отростков, сращенных с передней капсулой хрусталика, гиалиновых мембран на поверхности радужки с распространением их в область УПК и остаточной зрачковой мембраны.

Таким образом проведенные исследования позволили выявить анатомические и функциональные особенности глаз детей первых 5 месяцев жизни, определяющие хирургическую тактику и своеобразие течения операции и послеоперационного периода.

4. Особенности экстракции врожденных катаракт у детей первых месяцев жизни.

Малый размер глазного яблока и роговицы, глубокое его расположение в глазнице и узкая глазная щель, затрудняющие операционный подход неясность топографии ресничного тела и зубчатой линии в развивающемся глазу, ригидный зрачок, удлиняющий время эвакуации хрусталиковых масс, и мелкая передняя камера, способствующая травматизации эндотелия роговицы, определили целесообразность переднего лимбального подхода к хрусталику с

использованием аспирационно-ирригационной техники и удаления хрусталиковых масс в задней камере через предварительно сформированную периферическую колобому радужки. Место проведения иридэктомии.а следовательно и заранее планируемый разрез роговицы, выбирали с учетом данных гонископии в месте наименьшей васкуляризации.

Преимущество переднего подхода к хрусталику состояло также и в том, что в ряде случаев требовались реконструктивные вмешательства в передней камере по устранению различных аномалий. Так на 34 глазах (26,6%) были проведены рассечение или иссечение зрачковых мембран ( 19 глаз ) и иридо-корнеальных сращений ( 2 глаза ), удаление гиалоидных мембран с передней поверхности радужки ( 6 глаз ), разъединение сращенных с хрусталиком удлиненных отростков цилиарного тела ( 7 глаз ).

Для ирригации использовали инъекционную иглу, соединенную с ирригацинной системой. Иглу вводили в переднюю камеру субконъюнктивально в зоне УПК (наружная гониопунктура), исключая тем самым дополнительный разрез роговицы, нежелательный при уменьшенном ее размере и узком УПК. С целью сохранения иридо-капсулярной диафрагмы, что важно для глаз, находящихся в стадии продолжающегося начального формирования и интенсивного развития, а также для профилактики выпадения стекловидного тела, прозрачную заднюю капсулу хрусталика сохраняли.

Наряду с вышеописанной, наиболее широко применяемой техникой удаление катаракт, у 32 детей (39 глаз) первых месяцев жизни была использована внутрикапсулярная аспирация (Б.Н. Алексеев, 1981), модифицированная нами исходя из клинических особенностей глаз детей раннего возраста. При этом учитывали, что проведение операции в передней камере увеличивает риск повреждения эндотелия роговицы и сосудов радужной оболочки, находящихся под очень тонким прикрытием мезодермальных ее слоев. Удаление хрусталиковых масс в задней камере через периферическую колобому вызывает травму заднего пигментного листка, что приводит в дальнейшем к дистрофии радужки.

Суть разработанной нами техники состояла в удалении катаракты путем аспирации-ирригации не в передней, а в задней камере. Для этого ирригационной иглой, введенной через наружную гониопунктуру, прокалывали радужку на 3 или 9 часах и вводили иглу в капсульный мешок. Аспирационную канулю вводили ввнутрикапсулярно через разрез передней капсулы, проведенный в зоне предварительно сформированной периферической колобомы радужки. Переднюю капсулу иссекали после введения кислорода или гиалона в капсулярный мешок. Преимуществом нашей модификации является использование передней капсулы в качестве протектора эндотелия и радужной оболочки.

4.1. Особенности течения операции и осложнения во время экстракции врожденной катаракты.

Анализ характера течения операции у 87 детей (167 глаз) первых месяцев жизни позволил выявить особенности, обусловленные возрастными клинико-анатомическими характеристиками глаз, и показал преимущество использования разработанной нами модификации операции (табл.5).

Таблица 5. Характер течения операции у детей первых месяцев жизни.

N Клинические проявления МЕТОД ОПЕРАЦИИ

аспирация-ирригация (п=128) внутрикапсулярный (п=39)

абс % абс %

1. Самопроизвольное сужение зрачка во время операции 76 59,4 20 51,3

2. Сосудистая реакция: -расширение собственных сосудов радужки -расширение персистирующих сосудов сосудистой сумки хрусталика 98 89 17 76,6* 69,5* 13,3 10 9 3 25,6 23,1 7,7

3. Вымывание из радужки пигмента с образованием участков очаговой атрофии 7 5,5 - -

4. Коллапс склеры 9 7,0 3 7,7

5. Трудности восстановления передней камеры 15 11.7 4 10,3

Примечание:* достоверность различий-р<0,01

у большинства детей отмечали самопроизвольное сужение зрачка, что значительно усложняло выведение хрусталиковых масс и удлиняло время манипуляций, создавая дополнительные условия для травмы структур глаза. Наиболее часто наблюдали сосудистую "реакцию: расширение сосудов радужки и персистирующей сосудистой сумки хрусталика, что способствовало развитию экссудативной реакции во время операции и формированию синехий в послеоперационном периоде. Трудности при восстановлениии передней камеры возникали из-за тенденции "прилипания" вялой атоничной радужки к роговице. Применение внутрикапсулярного метода привело к значительному уменьшению частоты сосудистой реакции.

Изучение структуры и частоты операционных осложнений показало, что, наряду с традиционными осложнениями, свойственными экстракции катаракт (вскрытие задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела), у детей первых месяцев жизни наблюдаются осложнения, характерные для этого возраста (табл.6).

Наиболее частым к з них было выпадение фибрина в виде нитей и образование экссудативных пленок на радужке и в области зрачка, что требовало дополнительных манипуляций в передней камере по их удалонию. В отдельных случаях возникали кровоизлияния в переднюю камору вследствие проведения периферической иридэктомии,

Таблица 6. Структура и частота осложнений во время экстракции

врожденных катаракт у детей пе эвых месяцев жизни.

Осложнения Аспирация-ирригация (п=128) Внутрика метод чсулярный (п=39)

абс % абс %

Вскрытие прозрачной задней капсулы 19 14,8 6 15,4

Выпадение стекловидного тела в операционный разрез 11 8,6 4 10,2

Отек роговицы 14 10,9 1 2,6

Кровоизлияние в переднюю камеру 8 6,3 2 5,1

Образование экссудативной пленки на радужке 36 28,1 3 7,7*

Примечание: *р<0,01

разъединения сращений ресничных отростков с капсулой хрусталика и травмы сосудов персистирующей сосудистой сумки хрусталика. У некоторых детей отмечали диффузный отек роговицы, генез которого оставался неясным. Сравнительная оценка хода операции при использовании двух методов показала, что удаление катаракты внутрикапсулярным методом позволяет уменьшать травму эндотелия и сосудов радужки, сокращает частоту развития отека роговицы и экссудативной реакции.

4.2. Характер течения раннего и отдаленного послеоперационного периода.

Анализ частоты послеоперационных осложнений у 239 детей (460 глаз) с полными (68 глаз), зонулярными (83 глаза), атипичными (51 глаз) и прогрессирующими (20 глаз) формами врожденных катаракт, прооперированных методом аспирации-ирригации в возрасте 2-5 (52 чел.; 101 глаз), 6-11 (67 чел.; 121 глаз) и 12-20 (120 чел.; 238 глаз) месяцев показал, что спектр осложнений у детей разных возрастных групп был примерно одинаковым (р>0,05) (рис. 4).

Рисунок 4. Характер течения послеоперационного периода при врожденных катарактах, прооперированных в разных возрастных Фуппах

2-5 мес

6-11 мес

12.8%

10,5%

■ Неосложнен ■ Кератопатия □ Ирит 1 ст. □ Ирит 2 ст.

■ Иридоциклит_ЕЗУвеит_

В отличие от В.А. Хенкина (1983), С.А. Бархаш (1987), F. Hervouet, J/ Charleux (1979), D. Hiles (1980), S. Hing, Z. Speedwell (1990) мы не выявили увеличения частоты воспаления у детей 2-5 месяцев (19 глаз, 18,8%), по сравнению с более старшими возрастными группами соответственно 18 глаз, 14,9% и 45 глаз, 18,9% Р>0,05). Однако, по нашим наблюдениям, клинические проявления послеоперационных воспалительных осложнений у детей разного возраста существенно отличались. Так у детей, прооперированных в возрасте до 5 месяцев в структуре воспалительных осложнений преобладали ириты 2 степени тяжести (68,4%) с выраженными экссудативными и пролиферативными реакциями. Одной из характерных особенностей ирита 2 степени было быстрое формирование плотных фибринозных пленок в передней камере (76,9%), вызвавших в 46,1% случаев обг/рацию области зрачка и отдельных участков УПК с развитием внутриглазной гипертензии вследствии зрачкового и ангулярного блока. Это потребовало проведения раннего ( через 10-14 дней) повторного оперативного вмешательства по ликвидации сращений и восстановлению передней камеры. Послеоперационное воспаление у детей 12-20 месяцев протекало, преимущественно, в форме ирита 1 степени (64,1%) с формированием единичных стромальных задних синехий. Таким образом наиболее выраженные и тяжелые послеоперационные воспалительные осложнения наблюдались у детей младшего возраста, до 5 месяцев. У детей в возрасте от 6 до 11 месяцев в структуре воспалительных реакций с одинаковой частотой отмечались ирит 1-ой (46,7%) и 2-ой степени тяжести (53,3%).

Вторичные катаракты, выявленные в 111 глазах (24,1%), отличались выраженными возрастными особенностями, проявляющимися как клиническим своеобразием патологического процесса, так и

Рисунок 5. Этиологическая структура вторичных катаракт после удаления врожденных катаракт в разных возрастных группах.

2-5 мес. 6-11 мес. 1-1,5 года

Е1 Поствоспалительные В Регенераторные □ Фиброз задней капсулы

динамикой его развития. Нами выделены три патогенетические формы катаракты: регенераторные (30,6%), поствоспалитёльные (25,2%) и фиброз задней капсулы без явных клинических признаков воспаления глаз (44,1%). Причина формирования катаракты была определена только при регенераторной и поствоспалительной формах. При фиброзе задней капсулы хрусталика патогенез процесса оставался неясным.

Существенно, что у детей самого раннего возраста вторичные катаракты развивались реже, чем у детей прооперированных в 6-11 (26,4%) или 12-20 месяцев (26,0%) (р<0,05). Преимущественной формой катаракты у них была поствоспалительная, (64,8%) со сроками манифестации на 2-3 месяце после операции (рис. 5). У детей, прооперированных в возрасте старше 6 мэсяцев, преобладал фиброз задней капсулы (соответственно 48,3% и 50,0%), отличающийся ранним, в первые дни после операции, началом помутнения и постепенным его прогрессированием на протяжении 3-10 месяцев.

Учитывая различия этиологии и клиники вторичных катаракт подходы к ее удалению 'должны быть индивидуальные и определяться как характером течения раннего и отдаленного периода после удаления врожденной катаракты, так и риском развития обскурационной амблиопии. Поствоспалительные формы удаляли, преимущественно в сроки более 1 года после экстракции врожденной катаракты (64,3%), учитывая характер рецидивирования процесса и степень выраженности воспаления; регенераторные формы-, чаще, через 10 месяцев- 1,5 года (61,8%), в связи с поздним их формированием. Фиброзно измененную заднюю капсулу хрусталика, в связи с опасностью развития обскурационной амблиопии, стремились удалять в более ранние сроки. Однако, изучение характера послеоперационного течения показало, что уменьшение интервала между двумя операциями на одном глазу до 3

месяцев в большинстве случаев сопровождалось выраженной воспалительной реакцией после удаления вторичной катаракты (78,6%). Увеличение интервала между операциями до 7-10 месяцев приводило к уменьшению частоты воспалений до 22,7% (р<0,01), что дает основание рекоменловать повторную операцию в более поздние'сроки.

Изучение клинических особенностей вторичных глауком, развившихся в 46 глазах (10%) после удаления врожденных катаракт у детей в возрасте 2-5 (12,9%), 6-11 (9,1%) и 12-20 месяцев (9,2%), позволило определить этиопатогенетические формы, характерные для разных возрастных групп, (рис.6).

Рисунок 6. Этиопатогенез вторичных глауком после удаления врожденных катаракт в разных возрастных группах

2-5 мес. 6-11 мес. 12-20 мес.

Установленно, что у детей прооперированных в первые месяцы жизни, преобладают поствоспалительные формы глаукомы с нарушением гидродинамики по смешанному типу (61,5%). Повышение ВГД отмечается через 1-2 года после удаления катаракты. Клинически выявлялась претрабекулярная блокада УПК гониосинехиями и фибринозными пленками, сочетавшаяся с частичной или полной обтурацией зрачковой зоны. Для детей, прооперированных в более страшем возрасте, характерно преобладание дистрофических изменений дренажной зоны, подтвержденных как клинически, так и морфологически (соответственно 63,6% и 68,2%), с поздним, через 5-6 лет после экстракции катаракты их возникновением. Важно отметить, что до удаления врожденной катаракты зоны УПК хорошо дифференцировались у всех детей. Повышение офтальмотонуса вследствие изолированного зрачкового блока, развивающегося редко во всех возрастных группах (9,1%-15,4%), было связано с уплотнением передних отделов стекловидного тела и формированием плоскостных стромальных задних синехий.

Выявленные возрастные клинические особенности вторичной глаукомы позволили разработать патогенетически ориентированную тактику лечения. Учитывая преобладания у детей раннего возраста

■ диетроф ич«ски• и>м<н«ния дранажной юны К|нгулярку«|

□ 1р»ч«овы« | постаоспалиплыш* иымтния

□ СМ«Ш1ННШ I___

поствоспалительных форм глауком чаще требуются операции реконструктивного типа: рассечение сращений и иссечение фибринных пленок в области зрачка и УПК в сочетании с иридэктомией и передней витрэктомией (76,9%). У детей старшего возраста в большинстве случаев требуются фистулизирующие операции: трабекулэктомия, глубокая склерэктомия (81,8%). В результате хирургического вмешательства при сроке наблюдения до 5-6 лет компенсация в г.д. достигнута у 89,1% детей.

Анализ течения раннего и отдаленного периода после удалении различных форм врожденных катаракт показал, что наиболее благоприятные исходы во всех возрастных группах наблюдались при зонулярных формах (83 глаза). При них отмечена наименьшая частота воспалительных реакций (9,6%), вторичных катаракт (12,1%) и вторичных глауком (3,9%). Воспалительные реакции часто развивались при полных формах (69,1%, р<0,05), а вторичные катаракты- при атипичных (43,1%) и прогрессирующих (55%) катарактах (р<0,05).

Таким образом проведенные исследования позволили выявить полиморфизм клинических проявлений при врожденных катарактах и различный характер течения раннего и отдаленного периодов после экстракции катаракт, что указывает на различия в их этиологии и патогенезе, определяющих ответ глаза на операционную травму. Эти факты обусловили актуальность углубленного изучения патогенетических механизмов развития различных форм катаракт с целью дальнейшей разработки прогностических критериев при определении хирургической тактики, оптимальных сроков операций, пред- и послеоперационного консервативного лечения. При решении этих вопросов представлялось целесообразным изучение роли аутоиммунных тканеспецифических реакций при врожденных катарактах, исследование соотношений клинических и иммунологических показателей.

5. Роль аутоиммунных реакций в патогенезе врожденных катаракт, прогнозировании послеоперационных осложнений и обосновании лечебной тактики.

В настоящее время , накоплены экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие об участии иммунных механизмов, в частности органоспецифических и межорганных аутоиммунных реакций, в формировании постувеапьных, осложненных и возрастных катаракт, а также в развитии осложнений после их экстракции (Н.С. Зайцева с соавт,, 1988, 1991; С.Н. Федоров, А.Ф. Панасюк, Е.В. Ларионов, 1988, 1989; О.С. Слепова, 1992, 1993; Э.В. Егорова с соавт., 1994; В.Г. Лихванцева, 1995; Angunawella, 1987; Kainm А., 1989; Ohga Н. at all., 1990). Однако, значение тканеспецифических реакций, индуцированных кристаллинами хрусталика, в патогенезе различных форм врожденных катаракт, течении и исходах послеоперационного процесса остается неясным. Практически не изучалась роль иммунного ответа на ретинальные аутоантигены, хотя

у 63,8% детей с врожденными катарактами, по нашим данным, имеются изменения сетчатки.

Нами исследовались антитела к различным фракциям хрусталика, а также наиболее активному из ретинальных аутоантигенов- Б-антигену (т.т. 48 КДа). Комплексное кпинико- иммунологическое обследование проведено у 250 детей с врожденными катарактами в возрасте от 6 месяцев до 10 лет и 74 их матерей. Контрольные группы составили 58 детей без патологии хрусталика и их матери.

5.1. Патогенетическое значение противохрусталиковых антител при различных формах врожденных катаракт.

Было обнаружено, что у детей с врожденными катарактами и их матерей (в целом по группам) антитела к антигенам хрусталика в сыворотке и слезной жидкости обнаруживались достоверно чаще и в более высоких титрах, чем в контрольных группах (рис. 7).

Рис. 7. Частота обнаружения (А) и среднее геометрическое титров (В) антител к антигенам хрусталика у детей с врожденными катарактами, у их матерей и в контрольных группах.

В

«ываротта

Вместе с тем, дифференцированный анализ выявил существенные отличия в активности местных и системных реакций у детей с различными формами катаракт ( табл. 7). Атипичные и прогрессирующие катаракты, которые являлись, преимущественно, наследственными, или были связаны с врожденными нарушениями метаболизма, характеризовались максимальной частотой обнаружения противохрусталиковых антител в сыворотке при наличии в слезе только у 1/3 больных. При полных и зонулярных катарактах, напротив, лротивохрусталиковые антитела обнаруживались, преимущественно, в слезной жидкости, при минимальных показателях сывороточных антител.

Эти наблюдения позволяют предположить патогенетические особенности иммунного механизма при различных формах врожденных катаракт. Так, наблюдавшиеся у детей с полными и зонулярными катарактами активный "местный" ответ при отсутствии сывороточных антител могут быть обусловлены связыванием последних в иммунные

комплексы или преобладающей ролью ряда местных факторов (инфекционных, биохимических, иммунных), определяющих локальный синтез антител. Напротив, доминирование системного антителообразования при "дефиците" местного ответа (у детей с наследственными катарактами) возможно, связано с нарушением иммунной системы собственно глаза, обусловленным генетическими или другими причинами.

Таблица 7. Обнаружение противохрустапиковых антител у детей с различными формами врожденных катаракт._

Формы СЫВОРОТКА СЛЕЗА

катаракт число проб частота выявл. абс. % средн. геом. титров число проб частота выявл. абс. % средн. геом. титров

- атипичные 36 26 72 ±8" 1:32 ** 43 15 35 ±6 * 1:97 *

-прогрессир. 27 18 67 ± 8™ 1:32 " 34 13 38 ±8 * 1:97 *

-полные 55 11 20 ±6" 1:19,7* 63 58 92 ± в— 1:169"

-зонупярные 48 10 21 ±6" 1:22,6* 55 50 91 ± в— 1:158"

Односторон. 39 11 28±8" 1:18,4* 52 27 52±8" 1:147"

Двусторон. 127 54 43 ±9 " 1:30" 143 109 7в±в" 1:223"

Дети без катараты (контроль) 51 5 9,»±» 1:7 69 13 19±8 1:49

Примечание: - Достоверность различий с контрольной группой: *-р <0,05; **- р <0,02; *** -р <0,01; Сред. геом. титров высчитано из числа положительных проб.

Остается неясным вопрос о причинных факторах накопления противохрусталиковых антител у матерей с врожденными катарактами, тогда как у самих женщин признаков патологии хрусталика не наблюдалось. Перспективным в этом аспекте представляется углубленное изучение перекрестно реагирующих внеглазных антигенов имеющих общие детерминанты с кристаллинами хрусталика, инфекционных и других факторов, вызывающих и поддерживающих аутоиммунные процессы в организме матери и плода. Решение этой проблемы в дальнейшем может иметь важное клиническое значение, в связи с ранним прогнозированием риска развития врожденной катаракты, еще в неонатальном периоде.

Таким образом полученные данные подтверждают роль аутоиммунных реакций в патогенезе врожденных катаракт и свидетельствуют о том, что циркуляция противохрусталиковых антител в крови матерей и накопление их в крови и/или слезной жидкости детей может служить индикатором этого процесса.

5.2. Исследование антител к Э-АГ сетчатки при выявлении изменений на глазном дне у детей с врожденными катарактами.

Изучение ИО на ретинальный Б-АГ показало, что у 79% детей с врожденными катарактами выявлялись аутоантитела к этому антигену.

причем как в слезной жидкости (66%), так и в сыворотке (45%). Исходя^ данных литературы (О.С. Слепова, 1991; A.B. Лазук, 1995) накопление S-АТ в слезе и/или сыворотке было расценено как иммунологический признак заинтересованности сетчатки, что подтвердили результату офтальмологических исследований глазного дна после удаления мутного хрусталика (табл 8).

Таблица 8. Выявление антител к Б-АГ сетчатки у детей с врожденными катарактами до операции.__

Состояние сетчатки по данным офтальмоскопии после операции СЛЕЗНАЯ ЖИДКОСТЬ СЫВОРОТКА

число глаз част, выявл абс. % средн. геом. титр. число£ оль-ных част, выявл абс. % среди геом. титр.

Хориоретинальная патология 31 30 97 ±3 1:147** 24 16 66±3 1:28*

Миопнческие изменения 16 9 56±2 1:60 16 6 37±2 1:14,9

Клинически интактна 41 19 46±2 1:69 37 12 32 ±3 1:17,1

Всего: 88 58 66 ± 5 1:79 69 34 45 ±4 1:19,7

Контроль. Здоровые доноры (по данным О.С. Слеповой, 1991) 52 5 10 ± 4 1:20 68 1 1±1 1:8

Примечание: Достоверность различий с контрольной группой: *- р< 0,05; **-р < 0,02

Сред. геом. титров высчитано из числа положительных проб.

Анализ показал, что наиболее часто и в более высоких титрах Э-АТ обнаруживали у детей, имеющих наряду с катарактами хориоретинальную патологию. Эти наблюдения позволили подтвердить диагностическое значение обнаружения Б-АТ в слезной жидкости и/или сыворотке, что имеет выжное значение для предоперационного определения вовлечения сетчатки в патологический процесс у детей с врожденными катарактами. Вместе с тем умеренное накопление Э-АТ отмечалось и у детей с клинически интактной сетчаткой. Мы объясняем это опережающим развитием тканеспецифического ИО, коррелирующим со сдвигами в показателях ЭФИ, что по данным О.С, Слеповой (1992) может предшествовать клиническим проявлениям патологии. Эти факты, наряду с обскурационной амблиопией, могут объяснить недостаточный функциональный эффект удачно проведенных экстракций катаракт.

5.3. Изучение роли тканеспеиифических антител к различным фракциям хрусталика и Б-АГ сетчатки в прогнозе и течении послеоперационного периода при врожденных катарактах. Обоснование рациональной лечебной тактики.

Учитывая, что иммунный статус может оказать существеннее влияние на течение й исход послеоперационного периода, мы провели ретроспективный анализ зависимости между развитием двух основных, наиболее тяжелых и часто встречающихся, осложнений-воспалительных реакций и вторичных катаракт (фиброза задней капсулы) и иммунным фоном, на котором проводилась операция.

Было обнаружено, что воспалительные реакции достоверно чаще развивались у больных с высокими (>=1:256), а также "умеренными" (1:128) уровнями противохрусталиковых антител в слезной жидкости, чем у детей с более низкими их титрами. Зависимости воспалительных осложнений от наличия или уровней противохрусталиковых антител в крови нами не выявлено. Особенно значительной оказалась связь между воспалительными реакциями и уровнями антител к Б-АГ сетчатки, причем как в слезе так и в сыворотке (табл.9).

Таблица 9. Частота развития послеоперационных воспалительных

реакций у детей, оперированных на фоне различных уровней противохрусталиковых и Э-антител._

СЛЕЗНАЯ ЖИДКОСТЬ

Титры Хрусталик 8-А Г

антител п Частота выявления п Частота выявления

абс. % абс. %

>= 1:256 57 23 40/4** 26 24 92,3***

1:128 38 11 28,9* 24 10 41,7**

1:32-1:64 41 4 9,8 39 3 7,7

Не обнаруж 59 3 5,1 59 4 6,8

СЫВОРОТКА

Титры Хрусталик 8 - А Г

антител п Частота выявления п Частота выявления

абс. % абс. %

1:32-1:64 23 5 . 21,7 15 14 93,3**

1:8-1:16 42 • ' 8 19,0 51 6 28,6

не обнаруж 101 32 31,7 79 20 25,3

Примечание: Достоверность различий по сравнению с группой, в которой антитела не обнаружены: *-р<0,05; **-р<0,02; ***-р<0,01.

Наибольшую ценность при прогнозировании воспалительных реакций имело одновременное исследование слезной жидкости и сыворотки на антитела к хрусталику и Э-антигену (табл. 10).

Полученные данные свидетельствуют о том, что риск длительнонекупирующейся воспалительной реакции после экстракции врожденной катаракты наиболее высок ( до 90% ) при проведении операций на фоне сочетанного усиления местных и системных реакций к

Б-АГ и хрусталику одновременно. При снижении титров сывороточных аутоантител к Б-АГ и хрусталику до среднего уровня, несмотря на сохранение высокой активности местных реакций, риск послеоперационного воспаления уменьшался вдвое (до 46% ). Наиболее существенное . значение при развитии послеоперационного воспалительного процесса имели аутоиммунные реакции к Б-АГ . Операции на фоне высоких титров противохрусталиковых антител в слезе и крови, но при умеренном или низком уровне Б-АТ, сопровождались воспалительной реакцией лишь в 20% случаев. При отсутствии аутоиммунных реакций к Б-АГ и низких уровнях противохрусталиковых антител ранний послеоперационный период, как правило, протекал благоприятно.

Таблица 10. Прогнозирование степени риска воспалительных реакций после удаления врожденных катаракт.__

ТИТРЫ АНТИТЕЛ ДО ОПЕРАЦИИ N Частота воспалительных реакций

Слезная жидкость Сыворотка

Высокие к 8-АГ и хрусталику (>=1:256) Высокие к Б-АГ (>=1:32) Любые к хрусталику (1:81:64) 18 89±4*

Низкие и средние к Б-АГ и хрусталику (1:8-1:16) 24 46 ±5*

Средние к Б-АГ (1:641:128) Высокие к хрусталику (>=1:256) Средние к Б-АГ (1:16) Высокие к хрусталику (1:32-1:64) 15 20±4

Низкие (<=1:32), только к хрусталику Низкие (<=1:8), только к хрусталику 32 3±2

Примечание: Достоверность различий по сравнению с серонегативными детьми (титр антител в сыворотке <= 1:8 )*-р<0,01

Изучение клинико-иммунологических данных в послеоперационном периоде показало, что операция является фактором, стимулирующим как местный, так и общий иммунный ответ к антигенам глаза. При этом выявлена различная динамика тканеспецифических антител при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода, определяющая дифференцированный патогенетически обоснованный подход к лечению (рис. 9).

Рисунок 9. Частота выявления прогностически неблагоприятных титров антител в динамике послеоперационного процесса.

Операция

1 Ш""-" (сж) Неосл. (ск) ИШВосп. рва к. (сж) С И Восп. реак. (ск) ИЗ Втор. кат. (сж) Втор. кат. (ск)

У детей с благоприятным течением послеоперационного периода выявлялось выраженное -усиление тканеспецифических реакций, преимущественно местных, с максимальной частотой обнаружения прогностически неблагоприятных титров антител (89,4%) в первую неделю и уменьшением их в 2 раза через 1-2 месяца после операции. К 3-• 4 месяцу высокие уровни тканеспецифических антител выявлялись лишь у 18,2% детей. Исходя из установленного нами прогностически неблагоприятного значения длительного усиления ИО, мы считаем целесообразным проведение местного курса стероидной терапии в виде инстилляции в течении 1-1,5 месяцев и единичных субконъюнктивальных инъекций.

При воспалительных реакциях отмечено резкое усиление, преимущественно местного ИО как на антигены хрусталика, так и, особенно, на ретинальный S-АГ и длительная, на протяжении 6 месяцев после операции, высокая частота выявления (93,5%) прогностически неблагоприятных титров антител, которая незначительно уменьшалась к 1 году (62,5%). Клинико-иммунологические исследования показали, что проведение обычного курса стероидной терапии, используемого при неосложненном послеоперационном течении, у детей с воспалительными реакциями и нарушением пред.-и послеоперационного аутоиммунитета является недостаточным и приводит к рецидивированию процесса и переходу его в хроническую форму. Усиление стероидной терапии после экстракции катаракты (увеличение длительности инстилляции до 3-4 месяцев и количества субконъюнктивальных инъекций до 10-14, проведение, по показаниям короткого курса общей стероидной терапии в

виде в/м или в/в инъекций в течении 3-5 дней и повторного, через 2-3 месяца после окончания лечения, курса местной стероидной терапии с субконъюнктивальными инъекциями) приводило к купированию воспаления и значительному падению титров аутоантител до уровней, сопоставимых с показателями благоприятного течения, к 6-8 месяцу после операции.

При изучении патогенеза фиброза задней капсулы и прогнозировании риска его развития после удаления врожденной катаракты важное значение имело исследование иммунного ответа на различные фракции хрусталика, которое выявило особенности в характере местного ИО. Отмечалось преобладание антител к р1 фракции (39,0%), содержащейся в максимальном количестве в кортикальном слое хрусталика и практически отсутствующей в ядре. Антитела к другим фракциям хрусталика в слезной жидкости глаз с вторичными катарактами выявлялись значительно реже (а-12,2%; у-7,3%; /?М4,6%; р<0,05). Системный ИО был характерен для врожденных катаракт в целом: чаще выявлялись антитела к комплексу антигенов кортекса (54%) и ядра (46,4%). Существенной разницы в частоте выявления сывороточных антител к различным кристаллинам обнаружено не было: р 1 -32,1%; а -39,3%; у -28,6%; рь -21,4%;

Полученные данные позволили предположить антителозависимый характер формирования фиброза задней капсулы. Это послужило основой для разработки иммунологических критериев предоперационного прогнозирования риска вторичной катаракты. Установлено, что максимально часто (до80%) вторичные катаракты развивались у детей, оперированных на фоне высоких титров противохрусталиковых антител в слезе и сыворотке. Причём, наиболее неблагоприятным фактором явился высокий уровень сывороточных антител. При отсутствии антител в крови, независимо от активности местного ответа, вторичные катаракты развивались лишь в 9% случаев (табл 11).

Таблица 11. Прогнозирование степени риска развития вторичной катаракты после удаления врожденной катаракты. __

ТИТРЫ ПРОТИВОХРУСТАЛИКОВЫХ АНТИТЕЛ ДО ОПЕРАЦИИ N Частота выя&лений

Слезная жидкость (р 1 фракция) Сыворотка (фракция "кортекса")

Высокие (>=1:256) Высокие (1:32- 1:64) ' 10 80±3

Средние (1:32-1:128) Высокие (1:32-1:64) 13 61 ±4

Высокие (>=1:256) Средние (1:8-1:16) 17 23 ±4

Средние (1:32-1:128) Сречние(1:8-1:16) 14 14 ± 4

Любые (1:16-1:512) Низкие (<= 1:8) 11 9±3

Примечание: достоверность различий по сравнению с серонегативными детьми (титры антител в сыворотке <=1:8) *-р<0,05; **-р<0,01.

В процессе формирования вторичной катаракты отмечали повышение системного и местного на /51 -фракцию ИО с первых дней и НсГпротяжении 6 месяцев после удаления врожденной катаракты (рис. 9). Тенденция к падению титров тканеспецифических антител была выявлена в период от 6 месяцев до 1 года после операции, хотя у 20% детей нормализация аутоиммунитета не наблюдалась и к 1,5-2 годам. Динамика тканеспецифических реакций согласуется с результатами клинических наблюдений о начале формирования помутнения задней капсулы хрусталика на 4-5 день после экстракции врожденной катаракты и его прогрессировании на протяжении года.

Иммунологические исследования, наряду с результатами клинических наблюдений позволили обосновать оптимальные сроки экстракций вторичных катаракт после удаления врожденной катар акты- 710 месяцев. В этот период отмечается выраженное ослабление тканеспецифического ИО оперированного глаза и минимальная частота воспалительных осложнений после удаления вторичной катаракты (18,3%). У детей младшего возраста из-за опасности развития амблиопии сроки удаления вторичных катаракт должны быть сокращены и устанавливаться индивидуально с учетом интенсивности помутнения задней капсулы и состояния местного тканеспецифического ИО. При этом необходимо учитывать, что проведение операций через 4-6 месяцев, осуществляющееся как правило на фоне высоких титров противохрусталиковых антител, увеличивает частоту воспалительных реакций в 2 раза (41,8%). При удалении катаракты в эти сроки необходимо проведение профилактического предоперационного курса местной иммунодепрессивной стероидной терапии. После экстракций вторичных катаракт через 2-3 месяца послеоперационные воспаления наблюдались максимально часто (78,6%), что дает основание считать проведение операции в эти сроки противопоказанным.

5.4. Иммунологические факторы риска послеоперационных осложнений при различных формах врожденных катаракт.

Учитывая выявленные нами отличия в характере ИО на тканевые антигены при различных, формах • врожденных катаракт были изучены частота обнаружения прогностически неблагоприятных титров тканеспецифических антител и характер послеоперационного течения у детей с полными, зонулярными и прогрессирующими катарактами (табл. 12).

Таблица 12. Частота выявления прогностически неблагоприятных титров тканеспецифических антител и характер послеоперационного

Формы катаракт Частота выявлений

титры АТ 0 .'воспалит, реакции титры АТ 0 вторичные катаракты

п % п % п % п %

полные (п=63) 17 26,9 23 36,5 3 4,5ЛА 7 11,Г

атипичные (п=43) 4 9,3*** 6 13,9** 10 23,2 19 44,1

прогрессиру ющие (п=55) 2 5,9*** 4 11,8** 8 23,5 16 47,0

зонулярные (п=55) 3 5,4* 3 5,4* 2 3,6ЛЛ 5 9,1л

всего (п=195) 26 13,3 36 18,4 23 11,8 47 24,1

Примечание: "-прогностически неблагоприятные титры антител к антигенам хрусталика и Б-АГ сетчатки: в слезе >= 1:256 и сыворотке >= 1:32; достоверность различий по сравнению с группами полных катаракт: *- р<0,01; **-р<0,02; "*-р<0,05; атипичных и прогрессирующих катаракт: Л-р<0,01; ЛА-р<0,02

Анализ показал, что иммунологические критерии, опредепяющие высокую степень риска воспалительных осложнений, чаще выявлялись при полных формах, а вторичных катаракт-при атипичных и прогрессирующих катарактах. В целом это подтверждали и результаты клинического анализа исходов операций.

Обобщение полученных данных явилось основой дифференцированного подхода при разработке практических рекомендаций, направленных на профилактику послеоперационных осложнений у детей с различными формами катаракт:

- в предоперационном периоде целесообразно проведение местной иммунодепрессивной стероидной терапии в течении 7-10 дней всем детям с полными катарактами, а при высоких титрах тканеспецифических антител и при других формах катаракт;

- обязательное иммунологическое обследование перед операцией второго глаза при осложненном послеоперационном течении на первом глазу и проведение усиленной местной (инъекции и инстилляции) и короткого, (в течении 3 дней) курса общей стероидной терапии в случаях выявпения неблагоприятных иммунологических показателей;

- при хирургическом вмешательстве по поводу атипичных и прогрессирующих форм катаракт рекомендуется с целью снижения риска формирования вторичной катаракты удаление прозрачной задней

капсулы с сохранением передней пограничной мембраны стекловидного тела.

5.5. Клинико-иммунологическое обоснование оптимальных интервалов между операциями ча одном и другом глазу при двусторонних врожденных катарактах.

Анализ результатов хирургического лечения 222 детей с двусторонними врожденными катарактами (444 операции), выявил существенные различия в течении послеоперационного периода на одном и другом глазу. Было отмечено значительное увеличение частоты воспалительных реакций после операции на втором глазу (27,9%), по сравнению с ранее оперированным глазом( 10,4%; р<0,05). Существенно, также, что на втором глазу клинические проявления воспаления были более выраженными, преобладали ириты 2 степени, иридоциклиты и увеиты (83,5%). Воспалительные реакции после операций на первом глазу протекали, чаще, в виде ирита 1 степени (72,7%).

На втором глазу отмечено также более частое по сравнению с первым развитие вторичных катаракт (соответственно 36,1% и 14,0% р<0,05), которые характеризовались преимущественно, фиброзом задней капсулы хрусталика (68,7%). В структуре вторичных катаракт, развившихся в 14,0% случаев на глазу, оперированным первым, превалировали поствоспалительные формы (51,6%). Фиброз задней капсулы составил у них лишь 19,3% (р<0,01).

Наиболее неблагоприятное течение послеоперационного периода на втором глазу определило актуальность разработки критериев риска осложнений и выбора оптимальных временных интервалов между операциями на обоих глазах.

При разработке прогностических критериев риска осложнений после экстракции катаракты на втором глазу мы сочли необходимым изучить динамику иммунологических показателей, вызванных хирургическим вмешательством на первом глазу. При этом исходили из выявленной ранее зависимости характера течения послеоперационного периода на первом глазу от иммунного предоперационного фона и полученных данных о стимуляции тканеспецифических реакций в условиях операционной травмы глаза.

Для анализа была выбрана группа детей с благоприятным течением послеоперационного периода при первом хирургическом вмешательстве. Исследование показало, что в подавляющем большинстве случаев (82 ±6%) операция является фактором, стимулирующий местный иммунный ответ к антигенам хрусталика и S-АГ сетчатки не только в оперированном, но и в парном глазу (рис. 10).

Рисунок 10. Динамика местного антителообразования после экстракции врожденной катаракты.

10-14 днай 2-3 мае. &-12 нк. 5-7 дней 1 «с 4-в мае

Антитела

""К хрусталику^ I—К 5-А Г -

К хрусталику ^ -К»-ЛГ -

Глаза

4 Оперированный ' Парный

Максимально часто прогностически неблагоприятные титры тканеспецифических антител выявлялись перед операцией парного глаза, проведенной через 10-14 дней после экстракции катаракты на первом глазу и (в меньшем проценте) в период от 1 до 2-3 месяцев. Значительно реже иммунологические показатели риска послеоперационных осложнений выявлялись на первой неделе и спустя 4-6 месяцев после первого хирургического вмешательства, что коррелировало и с клиническими результатами ( табл. 13).

Сопоставление частоты выявления прогностически неблагоприятных титров антител с частотой развития осложнений после операций на втором глазу, проведенных в разные сроки после экстакции катаракты на первом глазу, позволило дать клинико-иммунологическое обоснование оптимальных временных интервалов между операциями на двух глазах при неосложненном течении послеоперационного периода на первом глазу: в пределах одной недели или через 4-6 месяца после операции первого глаза, т.е. в периоды еще неразвившегося или угасающего тканеспецифического ответа на хирургическую травму.

Таблица 13. Частота выявления прогностически неблагоприятных уровней тканеспецифических антител до операции и осложнений после экстракции катаракты на втором глазу, проведенных в разные сроки после

частота осложнений после

срок после число частота выявления операций на втором глазу

опера цни операций прогностически неблаго воспалитель- вторичные

на первом (п=264) приятных титров антител * ные реакции катаракты

глазу

абс % абс % абс %

5-7 дн. 47 8 17,0 4 8,5 3 6,4

10-14 дн. 58 48 82,8** - 30 51,7** 25 43,1**

1 мес. 42 26 61,9** 18 42,8** 14 33,3**

2-3 мес. 52 25 48,1 20 38,5** 16 30,8**

4-6 мес. 39 9 23,1 6 15.4 7 17,9

8-12 мес. 26 5 19,2 3 11,5 2 7,7

Примечание: *-титры антител к Б-АГ и хрусталику: СЖ->=1:256, СК-1:32-1:64;

"-достоверность различий по сравнению с группой 5-7 дней -р<0,01

Однако, учитывая опасность развития обскурационной амблиопии при длительном существовании катаракты, откладывать операцию на втором глазу до 4-6 месяцев возможно только у детей с высокой остаточной остротой зрения или в возрасте старше 6 лет. В остальных . случаях необходимо сближать сроки между операциями на двух глазах, стремясь к удалению катаракты в первую неделю после операции на первом глазу. У детей, имеющих противопоказания по общему состоянию к повторной даче общего наркоза в ранние сроки после первой операции, экстракция катаракты на втором глазу возможна спустя 2-3 месяца. В этот период, наряду с благоприятной тенденцией снижения уровней тканеспецифических антител, мы отмечали и уменьшение частоты послеоперационных осложнений. Однако, в связи с сохранением риска осложнений после экстракции катаракты в • эти сроки, операцию необходимо проводить под защитой местной иммунодепрессивной терапии: инстилляции кортикостероидов до операции (7-10 дней), промывание передней камеры во время операции раствором дексаметазона, проведение усиленного курса местной стероидной терапии в виде субконъюнктивальных инъекций (5-7 дней) и инстилляции (2-3 месяца) после операции.

Развитие воспалительных реакций в ранние сроки после экстракции врожденной катаракты на первом глазу требует иного подхода к срокчм удаления катаракты на втором глазу. На парном, неоперированном глазу высокая частота выявления прогностически неблагоприятных тнтроз тканеспецифических антител сохранялась до 4-6 месяцев, и достоверно

снижалась только через 8-10 месяцев. Учитывая высокий риск развития воспалительных осложнений после операций, проведенных на фоне высоких титров тканеспецифических антител, считаем оптимальным сроком удаления врожденной катаракты на парном глазу 8 месяцев и более после операции первого глаза. При этом купирование воспалительного процесса должно быть подтверждено не только клинически, но и иммунологически. У детей с рецидивирующим воспалителным процессом после операции первого глаза вопрос о сроке экстракции катаракты на втором глазу должен решаться индивидуально, отодвигаясь в ряде случаев до 1,5-2 лет.

6. Оптимальные сроки и методика лазерплеоптического лечения обскурационной амблиопии после экстракции врожденной катаракты в первые месяцы жизни ребенка.

Сравнительный анализ ежегодных, на протяжении 8 лет исследований остроты зрения 144 детей (288 глаз), прооперированных в разном возрасте, показал, что наиболее выраженная положительная динамика (увеличение остроты зрения на 0,17) отмечается после операций, проведенных в первые месяцы жизни ребенка (93 глаза), преимущественно за счет ее увеличения в 2,1 раз (на 0,06) в возрастном периоде от 6 месяцев до 2 лет (рис. 11). В дальнейшем острота зрения повышается лишь на 0,015-0,03 до 6 летненго возраста.

У детей прооперированных в 6-11 месяцев (98 глаз) и 1-3 года (87 глаз) установленно незначительное (на 0,01-0,02) ежегодное повышение остроты зрения до 6 летнего возраста (в целом на 0,07) и дальнейшая стабилизация зрительных функций.

Рисунок 11. Динамика остроты зрения после экстракций врожденных катаракт II-III классификационных групп в раннем возрасте.

возраст в момент

Возраст детей с афакией (годы) операции.

В целом анализ динамики послеоперационной остроты зрения позволил выявить период наибольшей пластичности зрительной системы человека, ограничивающейся первыми 2 годами жизни и длительность сохранения чувствительности зрительного анализатора к депривации предметного зрения, продопжающейся до 6 месячного возраста. Полученные нами результаты подтверждают данные эксперементальных

4S

и клинико- электрофизиологических исследований Л.А. Новиковой с соавт. (1987, 1990 гг.), Л.И. Фильчиковой с соавт. (1989, 1993 ГГ.) Hubel, Weisel (1965,1970), Von Noorden, Crawford (1977) и др.

Выявпенные закономерности формирования зрительной системы в раннем онтогенезе у детей с афакией обосновывают необходимость проведения плеоптического лечения до 6 летнего возраста с особым акцентом на период до 2 лет. Это явилось основанием к разработке метода лечения обскурационной амблиопии у детей самого раннего, 2-5 месячного возраста.

Учитывая высокую эффективность лазерплеоптики, позволяющей наряду с адекватным световым воздействием улучшать пространственно-частотную характеристику зрительного анализатора, нами, совместно с канд. мед. наук. Е. Б. Аникиной разработан прибор "Спекл" и методика лечения обскурационной амблиопии у детей грудного и раннего возраста. Прибор состоит из источника излучения (гелий-неоновый лазер с длиной волны Х-632нм) и гибкой световодной системы, имеющей на выходном конце насадку с рассеивающим экраном. При прохождении когерентного лазерного излучения сквозь рассеивающий экран образуется нерегулярная интерференционная картина (спекл-структура) с размером пятен на глазном дне, соответствующим остроте зрения 0,5-1,0. Эта картина воспринимается как хаотически движущаяся "зернистость", что обусловленно функциональными микродвижениями глаз и является раздражителем для сенсорного аппарата зрительной системы. Плотность

-6 2

мощности излучения на выходе системы составляет 10 Вт/см . При . этом общая доза облучения глаза за курс лечения достигает величины, меньшей предельно допустимого уровня на 4 порядка. Наличие мобильного экрана позволяет производить лечение в любом попожении больного, в т.ч. и горизонтальном и заставляет фиксировать стимул маленьким пациентом в течении необходимого времени. Лечение начинали через 2 недели -1 месяц после операции.

Курс лечения состоял из 10 ежедневных сеансов. Возможно проведение лечения по 2 сеанса в день с интервалом в 30-40 минут. Воздействие производится монокулярно в течении 3-4 минут; экран располагается на расстоянии 10-15 см от глаза. Второй курс лечения проводится через 3-4 месяца, последующие - через каждые 6 месяцев до 6 лет.

Об эффективности применения разработанного нами прибора "Спекл" при лечении обскурационной амблиопии у детей с афакией раннего возраста, свидетельствуют отдаленные (5-6 лет) функциональные результаты, полученные при сравнении двух групп детей: 1 группа (73 человека), в которой проведена лазерплеоптика и 2 фуппа (86 детей}- без лазерплеоптического лечения (Табл. 14).

Таблица 14. Отдаленные функциональные результаты лазерплеоптического лечения детей, прооперированных в раннем возрасте._

Возраст в момент операции Средняя острота зрения (М ± т)

число детей после лазерплеоптического лечения число детей без лазерплеотического лечения (контроль)

2-5 мес. 31 0,30 ±0,02* 37 0,19 ±0,03

6-7 мес. 27 0,18 ± 0,03 * 31 0,09 ±0,01

12-15 мес. 15 0,18±0,03* 18 0,07 ±0,01

Примечание: '-достоверность различий с контрольными группами (р<0,05).

Таким образом, показана эффективность разработанной методики лечения амблиопии у детей грудного и раннего возраста и целесообразность ее применения в комплексном лечении детей с врожденными катарактами.

Разработанная на обширном клиническом материале (1577 детей; 3134 глаза) и апробированная при лечении 370 детей (728 глаз) с врожденными катарактами система диагностики, прогнозирования, хирургического вмешательства, медикаментозной терапии и ранней лазерплеоптики позволила осуществить индивидуальный патогенетически ориентированный подход к лечению, что привело к уменьшению частоты воспалительных осложнений после экстракции врожденных и вторичных катаракт в 2 раза ( с 17,8% до 9,1%), улучшило оптические и функциональные результаты комплексного хирурго-плеоптического лечения. В итоге число слепых детей уменьшилось с 7,2% до 2,0%, слабовидящих- с 87,4% до 47,5%, а зрячих детей увеличилось с 5,4% до 50,5%.

ВЫВОДЫ

1. Патогенетически ориентированный подход к диагностике, срокам и методам хирургического вмешательства, медикаментозной профилактике осложнений, основанный на комплексе клинических, электрофизиологических и иммунологических исследований, позволяет обеспечить качественно новый уровень лечения детей с врожденными катарактами.

2. Определены клинико-функциональные и электрофизиологические особенности различных форм врожденных катаракт. Разработана классификация частичных помутнений хрусталика, включающая три

основные группы, отличающиеся интенсивностью и диаметром помутнения хрусталика, остаточной остротой зрения и состоянием зрительного анализатора.

На этой основе разработаны показания к ранним операциям: помутнения хрусталика 11-111 степени и диаметром 2,5 мм и более, вызывающие выраженную депривацию предметного зрения и значительные изменения зрительных вызванных потенциалов (снижение амплитуды компонента PI 00 на паттерн 110' в 3 раза и более по сравнению с возрастной нормой и увеличение латентности на 20 мс и более).

3. На основе изучения отдаленных клинических, функциональных и электрофизиологических показателей обоснованы дифференцированные сроки экстракций различных форм врожденных катаракт, разработаны критерии функционального прогноза, позволяющие определять показания к различным видам коррекции афакии.

Установлено, что оптимальными сроками ранних операций являются первые 5 месяцев жизни ребенка.

4. Разработана модификация аспирационно-ирригационной техники удаления врожденных катаракт у детей первых месяцев жизни, учитывающая возрастные анатомические характеристики глаз. Обоснована целесообразность использования у них внутрикапсулярного метода и переднего подхода к хрусталику, позволяющего проводить одномоментно с экстракцией катаракты реконструктивные хирургические вмешательства при наличии друтх глазных аномалий, часто встречающихся в этом возрасте.

5. Показано, что удаление врожденных катаракт у детей в возрасте до 5 месяцев не увеличивает частоту послеоперационных воспалительных реакций (18,8%) по сравнению с операциями, проведенными в более старшем возрасте (17,5%). Однако характер воспаления после ранних операций имеет существенные отличия, что проявляется более выраженными экссудативными и пролиферативными реакциями с формированием фибринозных пленок (77%), вызывающих в 1/2 случаев обтурацию области, зрачка, угла передней камеры и повышение внутриглазнтэго давления.

6. Выявлены особенности клинических проявлений и динамики формирования вторичных катаракт после удаления врожденных катаракт в разном возрасте, свидетельствующие о разном патогенетическом механизме их развития. После экстракции врожденной катаракты в первые месяцы жизни ребенка преобладают поствоспали тельные формы вторичных катаракт (65%) со сроками манифестации на 2-3 месяце после операции. У детей, прооперированных в возрасте старше 6 месяцев, в 1/2 случаев развивается фиброз задней капсулы без клинических признаков воспалительного процесса, характеризующийся ранним, в первые дни после операции, началом помутнения и прогрессироеанием его нз протяжении 3-10 месяцев.

7. Вторичные глаукомы, развившиеся после удаления врожденных катаракт в разных возрастных группах, отличаются как по этиологии, так и по патогенезу процесса. Основной формой глаукомы после экстракции катаракты в ранние сроки является поствоспалительная, характеризующаяся нарушением гидродинамики, преимущественно, по смешанному типу (62%) и началом заболевания через 1-2 года после операции. У детей, прооперированных в более старшем возрасте, преобладают ангулярные формы вторичной глаукомы вследствии дистрофических изменений дренажной зоны угла передней камеры (68%), при которых повышение внутриглазного давления наступает значительно позже, через 5-6 лет. Разработана дифференцированная тактика хирургического лечения двух форм вторичной глаукомы.

8. В патогенезе врожденных и вторичных катаракт существенную роль играют аутоиммунные реакции, индуцированные антигенами хрусталика. Антителозависимый характер формирования катаракт подтверждается накоплением антител в слезной жидкости и/или сыворотке крови дегей и сыворотках крови их матерей.

При врожденных катарактах развивается иммунный ответ на комплекс кристаллинов (а,у,рк и -фракции); при фиброзе задней капсулы после удаления врожденной катаракты преобладает реакция на Р, -фракцию хрусталика.

9. Развитие воспалительных осложнений после экстракции врожденных катаракт ассоциируется с выраженным усилением иммунного ответа на антигены хрусталика и Б-АГ сетчатки. Факогенные реакции преобладают при иритах и иридоциклитах, Б-АГ индуцированные реакции-при задних увеитах с развитием отека сетчатки. Сочетанная аутоиммунизация характерна для длительно некупирующихся воспалений в переднем и заднем отделах глаза.

Ю.Определены клинико-иммунологические критерии

предоперационного прогнозирования риска послеоперационных осложнений при экстракции врожденных и вторичных катаракт:

при высоких титрах антител к Б-АГ и/или хрусталику одновременно в СЖ (> 1:256 ) и в СК (> 1:32 ), обнаруживаемых преимущественно у детей с полными формами катаракт, риск развития воспалительных реакций достигает 90 %; при низких титрах сывороточных аутоантител .независимо от активности местных реакций, риск воспаления снижается вдвое (45%);

вторичные катаракты развиваются максимально часто ( до 80 %) у детей, оперированных на фоне высоких титров противохрусталиковых антител в СЖ и СК, наблюдающихся преимущественно при атипичных и прогрессирующих формах врожденных катаракт.

11. На основании изучения динамики клинико-иммунологических показателей определены оптимальные сроки проведения операции на втором глазу у детей с двусторонними врожденными катарактами: первая неделя и спустя 4 месяца после экстракции хрусталика на первом глазу.

Показано, что у детей в возрасте до 6 лет экстракция катаракты на втором глазу при наличии противопоказаний к операциям в первые дни, возможна спустя 2-3 месяца под прикрытием местной стероидной терапии. В этот период, наряду с благоприятной тенденцией снижения уровней тканеспецифических антител, отмечалось уменьшение частоты послеоперационных осложнений.

12. Обоснована целесообразность удаления вторичной катаракты через 7-10 месяцев после экстракции врожденной катаракты. У детей младшего возраста, в связи с опасностью развития обскурационной амблиопии интервалы между операциями на одном глазу могут быть сокращены до 4-6 мес. У этих детей с целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений перед удалением вторичной катаракты необходимо проведение курса стероидной терапии, объем которой определяется индивидуально с учетом клинико-иммунологических показателей.

13.Разработана рациональная тактика пред-и послеоперационного медикаментозного лечения, основанная на сочетанном, местном и системном, применении иммуносупрессивных препаратов при выраженном усилении локальных и системных аутоиммунных реакций или избирательной локальной кортикостероидной терапии при доминировании местного иммунного ответа.

14. Обоснована необходимость проведения, лазерплеоптического лечения после экстракции врожденной катаракты в первые месяцы жизни ребенка. Разработаны методика и прибор "Спекл" для лечения обскурационной амблиопии у детей раннего возраста, позволяющие значительно повысить отдаленные функциональные результаты лечения: острота зрения увеличилась в 1,9 раз по сравнению с группой, в которой лазерплеоптика не проводилась.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к ранним операциям, сроков хирургического вмешательства, оптимального вида коррекции афакии, а также при прогнозировании функционального исхода лечения необходимо осуществлять комплексный подход, учитывающий клинические, функциональные, Злектрофизиологические" показатели и иммунологические тесты прогноза характера течения послеоперационного периода.

2. Согпасно предложенной нами классификации оптимальными сроками ранних операций являются первые 5 месяцев жизни ребенка.

Операции на втором глазу у детей с двусторонними врожденными катарактами должны проводиться в первую неделю или спустя 4 месяца после экстракции катаракты на первом глазу при неосложненном течении послеоперационного периода. У детей в возрасте до 6 лет, имеющих повышенный риск развития амблиопии, интервалы между операциями на двух глазах могут быть сокращены до 2-3 месяцев. Экстракцию катаракты

у них необходимо проводить под защитой местной стероидной терапии в пред-и послеоперационном периоде, а также во время операции.

Удаление катаракты на втором глазу при осложненном послеоперационном течении на первом глазу осуществляют в период нормализации клинико-иммунологических показателей: через 8 месяцев и более после первой операции.

3. Врожденную катаракту у детей первых месяцев жизни целесообразно удалять методом аспирации-ирригации (предпочтительно внутрикапсулярно), используя передний подход к хрусталику, позволяющий проводить одномоментно реконструктивные хирургические вмешательства при наличии других глазных аномалий. При хирургическом вмешательстве по-поводу атипичных и прогрессирующих катаракт с целью профилактики формирования вторичных катаракт рекомендуем удаление прозрачной задней капсупы с сохранением передней пограничной мембраны стекловидного тела.

4. В целях профилактики послеоперационных осложнений при полных формах катаракт, имеющих повышенный риск развития воспалительных реакций, рекомендуем проведение в предоперационном периоде иммунодепрессивной стероидной терапии в течении 7-10 дней;

5. После экстракции катаракты необходимо проведение стероидной терапии, объем которой определяется характером послеоперационного течения: при неосложненном течении-инстилляции в течении 1-1,5 месяцев и единичные субконъюнктивальные инъекции, при осложненном течении-усиленная местная терапия (инстилляции 3-4 месяца, инъекции № 10 -14) и короткий курс общей терапии (3-5 дней). Через 2-3 месяца при неблагоприятных иммунологических показателях (титры антител в слезе к Б-АГ и хрусталику >=1:256 и/или сыворотке к Б-АГ>=1:32, к хрусталику-1:8-1:64 в РПГА). проведение повторного курса местной и, по-показаниям, общей стероидной терапии.

6. Экстракцию вторичной катаракты целесообразно проводить в сроки от 7 до 10 месяцев после удаления врожденной катаракты. У детей раннего возраста в связи с опасностью развития амблиопии вторичную катаракту можно удалять через 4-6 месяцев с обязательным проведением перед операцией курса стероидной терапии, объем которой определяется инивидуально по клинико-иммунологическим показателям.

7. При определении тактики хирургического лечения вторичных глауком необходимо учитывать ее патогенез и клинические проявления, имеющие существенные отличия после экстракций катаракт в разных возрастных фуппах. В связи с преобладанием у детей раннего возраста поствоспалительных форм глауком с нарушением гидродинамики по смешанному типу чаще требуются операции реконструктивного типа с передней витрэктомией. У детей старшего возраста в большинстве случаев применяются фистулизирующие операции.

8. После экстракции врожденных катаракт в первые месяцы жизни ребенка необходимо проведение лазерплеоптического лечения через 2

недели-1 месяц после операции по предлагаемой методике с использованием прибора "Спекл", позволяющего осуществлять лечение у детей грудного возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Осложнения послеоперационного периода у детей с врожденными катарактами II Вестн.офтальмол,- 198С. - № 5. -с. 46-49. В соавт. с Хватовой A.B., Зайцевой Н.С.

2. Течение послеоперационного периода при односторонних врожденных катарактах // Республ. сб. научн.. работ: Врожденная патология органа зрения. - 1980. - вып.25. - с. 105-108.

3. Пути и методы реабилитации детей с врожденными катарактами II Тез. докл. 1У Всерос.съеза офтальмол,- 1982.- с.109-110. В соавт. с Хватовой A.B., Арестовой H.H., Ковальчуком H.H., Желудковой В.В., Галичем В.И.

4. Изучение иммуноглобулинов у детей с врожденными катарактами Н Тез. докл. научно-практ.конф.офтальмол.Зап., Вост. Сибири и Дальнего Востока : Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения.-Владивосток .- 1983.- т.З.- с. 26-27.

5. Хирургическое лечение катаракты при синдроме Сабуро // Вестн.офтальмол. - 1983. - № 6. - с. 23-25. В соавт. с Хватовой A.B., Барашневым Б.И., Хлебниковой О.В., Корнейчуком В.В.

6. Клинико- генетические исследования врожденных катаракт II Тез. докл. II Всесоюзн. конф. по актуальным вопр. детской офтальмол,-Каунас.- 1983,- с. 130-131.В соавт с Хлебниковой О.В.

7. Клинические особенности катаракт у детей при некоторых наследственных нарушениях метаболизма // Вестн. офтальмол.- 1985.- № 3.- с.50-52. В соавт. с Хватовой A.B., Барашневым Ю.И..Хлебниковой О.В.,Беловой H.H.

8. Исследование процессов переработки сенсорной информации в зрительной системе человека в. норме и при патологии методом регистрации вызванных потенциалов II "Современные аспекты клинической физиологии зрения: сб.научн.работ,- М.,1985,- т.1,- с.180-182. В соавт. с Новиковой Л.А., Зислиной H.H., Куман И.Г. и др.

9. Ранние операции в реабилитационном лечении детей с врожденными катарактами II Тез. докл. У1 Всесоюзн. съезда офтальмол.-1985.- т.1.- с.180-182. В соавт. с Хватовой A.B., Синельщиковой Л.В.

10. Хирургическая тактика при врожденных катарактах у детей // Комплексное лечение и медико-социальная реабилитация лиц с остаточной остротой зрения:тез. докл. зональной научно-практической конф,- Уфа, 1986.- с.37-38. В соавт. с Хватовой A.B.

11. Сравнительная оценка магнито-и электрофореза в лечении детей с различными видами катаракт в прслеоперационном периоде// Вестн.

офтальмол,- 1986,- с.102,- №3.- с.55-59. В соавт. с Зобиной Л.р., Вайнштейном Е.С., Хватовой A.B.

12. Функциональные результаты экстракции врожденных катаракт у детей в возрсте до 1 года II Реабилитация больных с патологией органа зрения: тез.докл.международн.конф,- Одесса, 1986.- с.179-180.

13. Клинико-функциональные особенности врожденных катаракт с сопутсвующей и без сопутствующей патологии глаз II Врожденные и наследственные заболевания глаз: Республик.сб.научн.работ,- М.,1986-с.41-50. В соавт. с Ковыльчуком H.A.,Агатовой М.Д.,Юнусовой Ф.В.

14. Результаты хирургического лечения врожденных зонулярных катаракт// Эффективные методы диагностики и лечения катаракты и вопросы ее патогенеза:тез.докл.международн.конф.- Одесса,,1987.-с.171-172.

15. Созревание зрительной системы человека в условиях полной и частичной депривации// Сенсорные системы,- 1987.- т.1,- №3,- с.317-323. В соавт. с Новиковой Л.А.,Фильчиковой Л.И.,Юнусовой Ф.В.

16. Исследование зрительных вызванных потенциалов у детей в норме и при обскурационной амбпиопии// Тез.докл У Всеросс.съезда офтальмол.- Уфа.,1987.- с.136-138. В соавт. с Фильчиковой Л.И.,Юнусовой Ф.В.

17. Вызванные потенциалы на пространственные структурированные стимулы в раннем анализе// Физиология человека,- 1988,- т.14,- Ыв 1,-с.58-64. В соавт. с Фильчиковой Л.И..Новиковой Л.А.,Юнусовой Ф.В.

18. Нейрофизиологические механизмы амблиопии при различных формах двусторонних врожденных катаракт// Вестн.офтальмол,- 1988.-№3,- с.43-47. В соавт.с Фильчиковой Л.И..Хватовой A.B..Новиковой Л.А. и ДР-

19. Активность ингибиторов протеолитических ферментов в водянистой влаге больных при катаракте и врожденной глаукоме// Актуальные вопросы детской офтальмологии: Уфа.,1988.- с.25-26. В соавт с Чесноковой Н.Б., Сосулиной Н.Е.

20. Значение иммуноглобулинов в течении послеоперационного периода у детей после экстракции катаракты// Актуальные вопросы офтальмоиммунологии: сб.научн.работ.- М.,1988.- с.114-117.

21. Результаты восстановительного лечения детей с врожденными и раноприобретенными заболеваниями глаз,являющихся причиной слепоты и слабовидения// Медико-социальная реабилитация инвалидов по зрению: тез.Всесоюзн.школы-семинара ВДНХ-СССР,- Мм1988.- с.45 -47.

22. Дифференцированная хирургическая тактика при врожденных катарактах у детей// Актуапьн.вопросы детской офтальмол.: тез докл. Ill Всесоюзн.конф,- М.,1989.- с.74-76. В соавт.с Хватовой A.B., Фильчиковой Л И., Юнусовой Ф.В.

23. Роль витрэктомии при экстракции катаракты// Там же.- с.189-190. В соавт с Рузметовым М.С.

24. Экстракция врожденных катаракт у детей первых месяцев жизни// Вестн.офтальмол,-1989.- №1.- с.24-27. В соавт. с Хватовой A.B.

25. Прогнозирование визуальных результатов лечения детей с врожденными катарактами по зрительным вызванным потенциалам// Офтальмол.журн.- 1989.- №3,- с.129-132. В соавт с Фильчиковой Л.И..Хватовой A.B.,Новиковой Л.А.,Юнусовой Ф.В.

26. Клинические особенности и результаты микрохирургического лечения врожденных катаракт у грудных детей// Патология оптических сред глаза: сб.научн.работ,- М.,1989,- с.14-17. В соавт с Хватовой A.B.

27. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в лечении детей с врожденными катарактами// Новое в лазерной медицине и хирургии: тездокл. междунар. конф,- М.,1990.- ч.2,- с.190-191. В соавт. с Хватовой A.B.,Аникиной Е.Б.,Шапиро Е.И.

28. Результаты имплантации искусственного хрусталика у детей// Тез.докл.У111 съезда офтальмол.Украины,- Одесса.,1990.- С.225-227.В соавт с Хватовой A.B.

29. О роли аутоиммунных ( тканеспецифических) реакций в патогенезе врожденных катаракт// Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей,- М.,1990.- с.49-54. В соавт с Зайцевой Н.С.,Слеповой О.С.

30.lntracular correction of aphakia in children // Abstracts Symposium on congenital cataract.-Belgrade.-1990 p. 49-51. With Khvatova A.V.

31.Early operations in children with congential cataracts...Abstract Symposium on congenital cataract-Belgrade.-1990.- p61-63. With Khvatova A.V.

32. Прогнозирование визуальных результатов лечения врожденных зонулярных катаракт у детей// Актуальные вопросы детской офтальмологии: сб.научн. работ.- М.,1990.-с.123-131. В соавт. с Хватовой А.В.,Юнусовой Ф.В.

33. Аутоиммунные механизмы поражения глаз при врожденных катарактах// Вестн. офтальмол,- 1991.-т.107.-№1,- с. 19-22. В соавт. с Зайцевой Н.С.,Слеповой О.С., Федорович И.Б.

34. Состояние глазного дна у детей с афакией после удаления врожденных катаракт// Патология глазного дна: сб.научн.работ.- М.,1991.-с.124-131. В соавт. с Хватовой А.В.,Дауд.Д.

35. Результаты интраокулярной коррекции афакии у детей// Тез. II Международн.симпозиума по рефракцион.хирургии,импл.ИОЛ и компл.лечению атрофии зрит, нерва.- М.,1991,- с.178-179. В соавт. с Хватовой A.B.

36. Интраокулярная коррекция в восстановительном лечении детей с врожденными и травматическими катарактами// Вестн. офтальмол.-1992.-т.108.-№1/-с. 18-21. В соавт. с Хватовой A.B.

37. Особенности предоперационного и послеоперационного ведения больных с катарактами,обусловленными генетически детерминированными нарушениями обмена . веществ//

Восстановительное лечение и аллопластика в офтальмохирургии: Республ.сб. научн. работ.-Уфа.,1992.- с.42-46. В соавт. с Хватовой A.B..Хлебниковой О.В..Беловой H.A.

38. Результаты интраокулярной коррекции афакии у детей с врожденными и травматическимим катарактами// Там же.- с.29-31. В соавт с Хватовой A.B.

39. Лечение обскурационной амблиопии после удаления врожденных катаракт// Тез.Поволжской конференции офтальмологов,посвященной 90-летию со дня рождения Т.И.Брошевского: Избранные вопросы офтальмохирургии.- Самара.,1992.- с.97-99. В соавт. с Хватовой A.B..Аникиной Е.Б.,Фильчиковой Л.И.

40. Чрезкожная электростимуляция периферии зрительного анализатора у детей после экстракции врожденной катаракты// Вестн.офтальмол.-1992.=№4.-с.15-17. В соавт. с Хватовой A.B..Яковлевым А.А.,Дауд Д.,Гамм Э.Г.,Рудерман Г.Л.

41. Использование ИАГ-лазерной хирургии на задней капсуле хрусталика у детей// Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии (профилактика слепоты и слабовидения):Сб.научн.работ.-М.,1992.-с.127-129. В соавт. с Царапкиным Д.Г.,Степановым A.B..Ивановым А.Н.

42. Воспалительные реакции после экстракции врожденных катаракт у детей с высокими уровнями органоспецифических антител// Тез.докл.У111 Междунар..конф.офтальмол.- Одесса.,1993.- с.99. В соавт. со Слеповой О.С.

43. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в лечении детей с врожденными катарактами// Новое в лазерной медицине и хирургии.- М.,1993,- часть 2.- с.190-191. В соавт. с Хватовой A.B..Аникиной Е.Б..Шапиро Е.И.

44. Патогенетическое и прогностическое значение антител к антигенам глаза при развитии воспалений после экстракции врожденной катаракты// Тез.докл.У1 съезда офтальмол. России.-М.,1994.-с,77. В соавт. с Хватовой A.B..Слеповой О.С.

45. Функциональные результаты лечения детей с двусторонними врожденными катарактами// Там же,- с.78. В соавт. с Хватовой А.В.,Фипьчиковой Л.И.,Желудковой В.В.,Шуватовой Е.Л.

46. Клинические особенности вторичной глаукомы .развившейся после экстракции врожденной катаракты у детей первых месяцев жизни// Глаукома: сб.научн.работ,- М.,1994,- с.110-114.

47. Роль вируса гепатита в развитии врожденных катаракт// Профилактика слепоты и слабовидения: Республик сб.научн.работ.-М.,1995,- с.56-58. В соавт. с Кушнир В.Н.,Слеповой О.С.,Зайцевой Н.С.,Вовк Е.М.

48. Клинико-иммунологическое обоснование подходов к профилактике инвалидизирующих послеоперационных осложнений у

детей с врожденными катарактами// Там же .- с. 59-61. В соавт. со Слеповой О.С.,Хватовой A.B.

49. Клинико-элекТрофизиологическая характеристика органа зрения у детей с врожденными катарактами и афакией// Там же,- с.62-63. В соавт. с Хватовой A.B. .Яковлевым A.A. ,Дауд Д.

50. Особенности течения раннего и отдаленного послеоперационного периода у детей с врожденными катарактами первых месяцев жизни// 70-лет организации офтальмологической службы в Якутии: сб. научн. работ,-Якутск., 1995.-е. 41-44.

51. Влияние степени депривации на созревание зрительных систем человека. //Нейрофизиолгические основы формирования психических функций в норме и при аномалиях развития: сб. научн. работ,- М., 1995.-е. 32-36. В соавт. с Фильчиковой Л.И., Новиковой Л.А., Дубовской Л.А., Юносовой Ф.В.

52 Основные тенденции развития современной детской офтальмологии // Основные тенденции развития современной офтальмологии: сб. научн. работ.-М.( 1995.-е. 22-28. В соавт. с Хватовой A.B., Катаргиной Л.А.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

53. Способ лечения врожденной катаракты // №1374481 - 1987.

В соавт. с Хватовой A.B., Новиковой Л.А., Фильчиковой Л.И., Аветисовым В.Э.

54. Способ определений показания к экстракции врожденных катаракт у детей II №1685392 - 1991. В соавт. с Хватовой A.B., Новиковой Л.А., Фильчиковой Л.И.

55. Устройство для лечения амблиопии // №1827157 - 1992. В соавт. с Аникиной Е.Б., Хватовой A.B., Шапиро Е.И.

ПАТЕНТ

56. Способ прогнозирования развития катаракты II №2021610 - 1994. В соавт. со Слеповой О.С.,Зайцевой Н.С..Хватовой A.B.,Федорович И.Б.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

57. Воспалительные осложнения после экстракции врожденных катаракт у детей (клинико-лабораторное обследование,профилактика и лечение).- М.,1984.- 19с. В соавт. с Хватовой A.B.,Зайцевой Н.С.

58. Критерии клинического отбора больных с врожденными катарактами для углубленного клинико-генетического обследования,-М.,1988,- 9с. В соавт. с Хватовой А.В.,Хлебниковой О.В.,Барашневым Ю.И.

59. Диагностика,клиника и лечение больных при синдромах и генетических нарушениях обмена веществ.- М.,1991.- 11с. В соавт. с Хватовой A.B.,Хлебниковой О.В.,Беловой H.A.

60. Микрохирургическое лечение врожденных катаракт при аномалиях глаз,- М.,1991.-10 с. В соавт. с Хватовой A.B.,Агатовой М.Д.,Шамшиновой A.M.

61. Клинико- иммунологические подходы к пред-и послеоперационной терапии врожденных катаракт.-М. 1995.-1 Ос. В соавт. со Слеповой О.С., Хватовой A.B., Зайцевой Н.С.

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ПИСЬМА

62. Особенности патогенеза врожденных катаракт и течения послеоперационного периода у детей с различным состоянием тканеспецифического аутоиммунитета.- М.,1995.- 9 с. В соавт. с Хватовой А.В..Спеповой О.С.

63. Иммунопогическое прогнозирование воспалительных реакций а раннем послеоперационном периоде при экстракции врожденных катаракт у детей,- М.,1995.- 7 с. В соавт. с Хватовой A.B., Слеповой О.С.

64. Клинико-иммунологические критерии риска развития фиброза задней капсулы хрусталика после экстракции врожденных катаракт.-М.,1995.-6с. В соавт. с Хватовой A.B.,Слеповой О.С.

65. Лечение обскурационной амблиопии у детей раннего возраста.-М.,1995- 8 с. В соавт. с Аникиной Е.Б.,Хватовой A.B., Фильчиковой Л.И.

Выражаю глубокую благодарность за научное консультирование работы профессору Хватовой Александре Васильевне и прфессору Зайцевой Нине Сергеевне.