Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Коронарные ангиопатии трансплантата после пересадки сердца

На правах рукопись

РГБ ОД

Голубицкин Всеволод Владимирович

КОРОНАРНЫЕ АНГИОПАТИИ ТРАНСПЛАНТАТА ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Научно - исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Э. Н. Казаков

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, с.н.с. А. Я. Кормер

Оффициальиые оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. Л. Семеновский

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Грацианский

Ведущее учреждение: Научный Центр Хирургии РАМН

Защита диссертации состоится 28 июня 1999 г. и 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 074.34.01 при научно - исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ ( 123182, Москва, ул. Щукинская, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и исскуственных органов МЗ РФ.

Автореферат разослан "_" _ 1999 г.

Учёный секретарь диссертационную СОьСТС»

кандидат медицинских наук ЕА Селезнёва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Трансплантация сердца ( ТС ) является

единственным радикальным методом лечения больных в конечной стадии застойной сердечной недостаточности. Ежегодно во всём мире выполняется более 2500 первичных пересадок донорских сердец, при этом общее количество выполненных ТС но данным международного регистра трансплантации сердца и легких за 1998 год превысило 45000 (Hosenpud J. D. 1998).

Несмотря на существенные достижения в трансплантологии связанные в первую очередь с использованием современных схем иммулосупрессии, позволивших в значительной степени повысить выживаемость после ТС, основной проблемой с которой приходится сталкиваться при решении вопросов увеличения продолжительности жизни, служит развитие иммуноиндупировагегой облитерации коронарпых артерий ( КА ) пересаженного сердца. Развитие коронарной патологии сердечного аялотрансплантата является одной из главных причин повреждения донорского сердца н смертности в отдалённые сроки после ТС ( Шумаков В.И. 1995; WeisM. etal. 1997).

Среди причин способствующих развитию стенотического поражения КА трансплантата изучается роль совместимости по - А; - В; - DR антигенам главного комплекса гисто-совместимости человека ( HLA ), инфицированности ЦМВ инфекцией, возраста и пола доноров, предшествующее ТС заболевание сердца реципиента, сравнивается частота развития коронарной патологии с количеством острых отторжения, временем ишемии сердечного аллотрансгошггата и выявлением у пациентов с пересаженным сердцем признаков даслшшдемии и дислипопротеинешш (StovinP.G. et al. 1991).

Однако, чётких данных за имеющуюся прямую связь перечисленных факторов риска и развитием стенотического поражения КА трансплаптата не существует (Johnson D.E. et al. 1992; Gao S. Z. et al. 1994; Uretsky B F. et al. 1987).

Развитие коронарной ангиопатии аялотрансплантата в силу отсутствия афферентной иннервации протекает без болевой симптоматики,

Развитие коронарной ангиопатии аллотрансшантата в силу отсутствия афферентной иннервации протекает без болевой симптоматики, характерной для ишешгчсского повреждения и клинически может проявляться развитием острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточностью, либо внезапной смертью. В связи с этим решение вопросов диагностики поражения КА на ранних стадиях развития приобретает наибольшую актуальность.

Для выявления примаков коронарной ангиопатии трансплантата в настоящее время используют коронароангиографическое (КАГ) исследование (GaoS.Z.et al. 1987; Mills R.M. et al. 1992; Cos tanzo M.R. 1998).

Разнообразие вариантов течения и особенности морфологических изменений в КА трансплантата не всегда позволяют полностью оценить и правильно интерпретировать данные полученные при выполнении селективной короаароангиографии ( Christensen B.V. et ai. 1994 ). Кроме того, диффузный характер поражения коронарных артерий в значительной степени снижает чувствительность данного метода исследования при постановке правильного диагноза, что делает необходимым сопоставление результатов аигиографического исследования с результатами других возможных инструментальных методов ( коронарная аягиоскопия, внутрисосудистое ультразвуковое исследование) и клиники ( Sharpies L.D. et al. 1993). Отсутствие чётких данных о патогенезе коронарного поражешм не позволяет в настоящее время разработать принципы эффективной профилактики и терапии предотвращающей или в значительной степени замедляющей развитие облитерации КА пересаженного сердца ( Schroeder G.S. et al. 1997).

При выявлении признаков развития коронарной ангиопатии трансплантата используют комплексное лечение дезагрегантами, гшюлишздемическими, гипотензивными препаратами, редуцируют дозы иммунодепрессантов, исключая в частности применение гармонов, снижая концентрацию циклоспорина и т. д.

Адекватная реваскуляризация путём аорто-коронарного шунтирования в силу диффузносги процесса и преимущественно дисгальной локализацией поражения коронарных артерий не эффективна и связана с высокой степенью

риска для жизни пациентов ( Copeiand J.G. et al. 1993). Ретрансгиантация сердца характеризуется субоптимальным уровнем выживаемости трансплантата, по сравнению с первичными ГС ( Gao S.Z. et al. 1992). В этих условиях, выполне ние чрезкожной траястранслюшшальной баллонной ангиопластики КА может стать эффективным методом паллиативной терапии у паштетов с выявленным при КАГ исследовании поражением крупных субэпикардиалъных коронарных артерий пересаженного сердца ( Halle A.A. et al. 1995; IleubleinB et al. 1997).

Недостаточная изученность отдельных вопросов проблемы развития и прогрессирования стенотического поражения КА пересаженного сердца послужили основой для проведения данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучить кдшмко-функццональные особенности развития коронарной ангаопатии нересажешюго сердца vi возможные варианты лечения.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Изучить частоту развитая коронарной ангаопатии трансплантата в различные сроки после пересадки сердца.

2. Дать характеристику клмшко - функциональным особенностям течения и аягиографическим изменениям при развитии коронарной ангаопатии пересаженного сердца.

3. Выделить факторы риска развития коронарной патологии нересажешюго сердца.

4. Изучить особенности лечения коронарной ангаопатии трансплантата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые в российской клинической практике изучена динамика развития облитерирующего поражения коронарных артерий пересаженного сердца.

Изучение особенностей поражения коронарных артерий в пересаженном сердце позволило выделить два типа ( гип I - локальные единичные или множественные стенозы; тип П - изменения диффузно неправильной формы с резким либо постепенным началом стенотического сужения ) ацгиографичееких изменений.

На основании сравнительных клинических и ангиографических исследований выделено два варианта клинического течения ангиопагаи КА трансплантата - быстро прогрессирующая ( застойная ) и медленно прогрессирующая (ишемичсская) формы течения.

Проведенный анализ факторов риска показал, что наиболее важными в развитии ангиопатии трансплантата являются предтрансплантационная ишемическая болезнь сердца, число острых отторжений в первый год после ТС, поспрансплангационная артериальная гипертензия, высокий уровень содержания в плазме крови общего холестерина, холестерина липоиротешюв низкой плотности, триглицеридов я фибриногена.

Впервые показала эффективность чрезкожной траислюминалыюй коронарной ангиопластики при изолированных стенозах крупных субэпикардиалъных артерий пересажсшого сердца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результата исследования позволяют дать оценку автографическим особенностям поражения коронарных артерий трансплантата. Полученные данные обосновывают необходимость ежегодного проведения КАГ исследований коронаргшх артерий пересаженного сердца.

На основании проведенного исследования факторов риска показана необходимость обращения особого внимания к таким факторам, как предшествующее трансплантации заболевание собственного сердца реципиента, развитие раннего острого отторжения ( в течении первых 3 месяцев после ТС ) и артериальной гипертензии, а так же высоким

показателям в плазме крови уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов и фибриногена

Выделение типов поражения коронарных артерий и особенностей клинического течения позволяет определить показания для выполнения ЧТКА в пересаженном сердце, либо к повторной 1С.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты работы используются в практике отделения КХ и ТС, отделения функциональной диагностики и являются основным компонентом динамического наблюдения пациентов с пересаженным сердцем в НИИТ и ИО МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. 1 Конгрессе ассоциации кардиологов стран СИГ (Москва, 1997 год.)

2. 1 Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам (Москва, 1998 год.)

3. Объединенной научной конференции отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. Москва, 25 декабря 1998 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в центральной печати 4, тезисы 2.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертационная работа состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Изложена на 132 листах машинописного текста. Диссертация

содержит 10 таблиц и 16 рисунков. Список литературы включает 29 отечественных и 242 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

В настоящей работе представлен анализ результатов исследований 32 пациентов, которым была выполнена пересадка донорского сердца.

Ортотопическую трансплантацию сердца производили по методике 8Ьаипта/ау ( 1967 г.). С целью противоишемической защиты миокарда донорского сердца 1гри непосредственном заборе трансплантата в клинике института (71.8 %), использовали фармахо - холодовую кардиоплегию раствором с аутокровью разработанным в НЙИТ и ИО ( период ишемии 98 + 13 мин ). В случаях дистанционного забора (28.2%) использовался кристаллоидный кардиоилеги- ческий раствор "КУСТОДИОЛ" ( период ишемии 119 ± 26 мин.).

Среди исследуемых пациентов было 27 мужчин и 5 женщин в возрасте от 16 до 54 лет и сроком жизни от 1 года 1 месяца до 10 лет после ТС. Все пациенты получали 3-х компонентную иммуносупрессивную терапию, которая включает : циклоспорин А, азатиоприн и

метилпреднизолон; а так же дезагреганты (куранггил, трентал).

С целью изучения факторов риска развития поражения КА пересаженного сердца оценивали следующие показатели у донора и реципиента:

1. Группу крови донора и реципиента. 2. Совместимость по -А; -В; -ПК антигенам главного комплекса гистосовместимости человека (НОЬА) между, донором и реципиентом. 3. Предсуществующее заболевание сердца реципиента ( показанием к трансплантации сердца у 22 (68.7%) больных являлась дилатационная кардиомиопатия ( ДКМП), у 10 (31.2%) - ишемическая болезнь сердца. 4. Пол и возраст донора и реципиента. 5. Время ишемии

трансплантата. 6. Частоту острых отторженнй. 7. Инфицированность цитоиегаловирусом. 8, Нарушения липвдного и линонротеидного обмена.

Пациенты были разделены па 2 группы и 2 подгруппы:

Группа I. Пациенты без выявленного при КАГ исследовании степотическо1 о поражения КА трансплантата (контрольная группа) (п-17).

Группа П. Пациенты с выявленными при КАГ исследовании изменениями в коронарных артериях пересаженного сердца ( п = 15 ).

Подгруппа II А. Пациенты с быстро прогрессирующей формой развития стеуютичсского поражения КА ( п 4 ).

Подгруппа И В. Пациенты с медленно прогрессирующей формой развития поражения КА ( n = 11 ).

Степень сердечной недостаточности у пациентов с пересаженным сердцем оценивалась и соответствии с классификацией Нью-Йорской ассоциации кардиологов (NYHA).

Электрокардиографическое исследование производшт и регистрировали на аппарате " SIEMENS " (ФРГ) в 12 стандартных отведениях Ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) выполняли па аппарате " TOSHIBA" (Япония) в двухмерном и М режимах, включая допплерэхокардиографшо.

Селективные коропароангиографические исследования проводились пациентам с пересаженным сердцем начиная с 1 года после ТС с последующим ежегодным шггиографичесюш коптролем, либо при клиническом ухудшении состояния пациента, сопровождающемся явлениями сердечной недостаточности.

Степень сужения коронарных артерий оценивали по классификации Ginsini G. 1978г., выделяя б степеней: I степень сужения сосуда - до 25%, П- 25-50%, Ш-51-70%, IV-71-90%, V-91-99%, VI-100%.

Динамика патологического процесса в коронарных артериях оценивалась следующим образом: стабилизация - отсутствие динамики в ангиографической картине; прегрессирование - появление стенозов в новых

сегментах коронарных артерий, увеличение имевшихся стенозов более 15%, развитие окклюзии сосуда независимо от исходной степени стеноза

Трансвенозную эндомиокардиальную биопсию (ЭМБ) производили биоптомом King, путём пункции правой яремной вены под рентгеновским контролем установки "Телемакс-1250" фирмы "OEM" (США). Последовательность проведения ЭМБ: в течете 1 года - ежемесячно; 2 год - каждые три месяца; в последующем через каждые шесть месяцев, либо в случае ухудшения клинического состояния.

Острое отторжение оценивали по 4 бальной шкапе Стенфордского медицинского центра [ ( СЦ ) - 1990 г.) ] . Терапия острого отторжения пересаженного сердца ( ЗА - В и 4 балла по шкале СЦ ) включала: метилпреднизолон до 1000 мг/сутки внутривенно в течение 3 суток с последующим проведением кошролыгой ЭМБ через 2-3 дня после окончания терапии стероидами. При резистентности острого отторжения либо повторяли введение мстилпреднизолона от 500 до 1000 мг/сутки внутривенно в течение 3 дпей, либо пачинали терапию ДТГ до 10 мг/кг/сухки в течение 14 дней.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Статистический шшшз проводился на компьютере (TOSHIBA 630 CDS), при этом рассчитывали средние значения анализируемых параметров их стандартные отклонения. Для оценки достоверности различий между анализируемыми группами рассчитывался критерий t Student и по номограммам значение Р. Значения Р < 0.05 оценивались как достоверные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ КОРОНАРНОЙ АНГИОПАТИИ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА.

ДИНАМИКА ВЫЯВЛЕНИЯ КОРОНАРНОЙ АНГИОПАТИИ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА

Из 32 пациентов е пересаженным сердцем изменения в коронарных артериях трансплантата по данным 81 коронароангиографического исследования были выявлены у 15 (46.8%) пациентов. Ери этом наиболее часто поражение коронарного русла наблюдалось спустя 5 и более лет после ТС. (Рис 1)

Рис.1

1 ИЗМЕНЕНИЯ В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕСАЖЕННЫМ СЕРДЦЕМ ПО ДАННЫМ ЕЖЕГОДНОГО АНГИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( % ).

70

(%)

61.5%

60

50

40

30

25%

20

10

20%

17.6%

9.1%

1-2 2-3 3-4 4-5 5- 10 годы после трансплантации сердца

Сравнительный анализ частоты развития поражения коронарных артерий среди пациентов с пересаженным сердцем показал, что с увеличением продолжительности жизни после трансплантации сердца вероятность развития коронарной патологии возрастает. Частота, поражения КА среди пациентов проживших 5 лет и более после ТС достигает свыше 60%.

В процентном отношении количество пораженных коронарных артерий распределилось следующим образом: на долю одцососудистых поражений пришлось 26.6% всех выявленных изменений в крупных субэпнкардиальных артериях 1 и 2 порядка. Поражение от 2 до 7 артерий ( множественное ) -64.2% случаев, множественное поражение дистального коронарного русла (артерии 3 порядка) наблюдалось в 33.3% случаев. (Рис. 2)

Рис. 2

ЧАСТОТА-ОДНО- И МНОГОСОСУДИСТЫХПОРАЖЕНИЙ,ВКЛЮЧАЯ ДИСТАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО

СЕРДЦА.

(%)

80 70 60 50 40 30 20 10

73.4%

33.3%

26.6%

I П Ш

где: I - однососудистые поражения; П - многососудистые поражения;

Ш - множественное поражение дистального коронарного русла

Таким образом повреждение коронарного артериального русла у пациентов с пересаженным сердцем характеризуется в большинстве случаев, как многосо-

судистое поражение с частым вовлечением в патологический процесс артерий дистального коронарного русла.

КЛШШКО-ФУНЮДИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ РАЗВИТИЯ КОРОНАРНОЙ АНГИОПАТИИ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА

Анализ клинического состояния 15 пациентов с впервые выявленными при КАГ исследовашш изменениями в коронарных артериях пересаженного сердца оказал, что основным юппгигческим проявлением поражения КА трансплантата являются признаки развития прогрессирующей сердечной недостаточности. ( Рис. 3;4)

Рис.3

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА У ПАЦИЕНТШ С ВЫЯВЛЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ТРАНСПЛАНТАТА (и = 15)

100

75

50

25

33.3%

26.6% 26.6%

20% 20%

13.3%

6.6%

1 2 3 4 5 6 7 8

где: 1 - одышка при незначительной физической нагрузке; 2 - одышка в покое ; 3 - отёки нижних конечностей; 4 - зависимость от приёма диуретиков 5 - постоянная слабость; 6 - субфебрильная лихорадка ; 7 - сердцебиение ; 8 - сянкопальные состояния

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ВЫЯВЛЕННЫХ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ТРАНСПЛАНТАТА (п= 17).

29.4%

17.6% 17.6%

- 6% 6 % 0% 0%

1

1 2 3 4 5 6 7 8

где: 1 - одышка при незначительной физической нагрузке ; 2 - одышка в покое; 3 - отёки нижних конечностей; 4 - зависимость от приёма диуретиков 5 - постоянная слабость ; 6 - субфебрильиая лихорадка; 7 - сердцебиение ; 8 - синкопальные состояния

Таким образом, доминирующими симптомами в клинике развития коронарной ангаопатии трансплантата являются одышка при незначительной физической нагрузке и в покос, отёки нижних конечностей и выраженная зависимость от приёма мочегонных препаратов.

Среди пациентов контрольной группы основными клиническими жалобами были периодически возникающие отёки нижних конечностей, в меньшей степени одышка при незначительной нагрузке и эпизоды подъёма температуры тела до субфсбрильпыхцифр.

Результаты ЭХО КГ исследований и показатели гемодинамики у пациентов с впервые выявленными поражениями КА (табл. 1; 2), демонстрируют отсутствие достоверных различий до и вовремя первичного выявления патологии КА пересаженного сердца.

ДАННЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КА ТРАНСПЛАНТАТА (М ± га)

КДР(см) К/(0 (мл) ФИ(%)

(п= 11) п 1 п2 и 1 п2 п1 п2

М 4.39 4.77 95.6 103.5 73.0 65.4

± га + 07 + 0.9 ± 35.5 1 40.5 ± 10 ±12.5

( р < 0.05) НД ВД НД

где, п 1 - исследуемые параметры до выявления изменений в коронарных артериях; п 2 - показатели аналогичных измерений производимых у тех же пациентов на период развития коронарной патологии трансплантата;

табл. 2

ПОКАЗАТЕЛИ 1БМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ТРАНСПЛАНТАТА (М> т ).

АД ср. ЦВД ДЛАср. КДЦЛЖ

мм. рт. ст. мм. рт. ст. мм. рт. ст. мм. рт. ст.

(п=11) п 1 п2 п1 п2 п1 п2 п1 п2

М 93.6 93.7 5.4 8.4 18.6 19.3 11.1 12.7

± м + 21 ±17 ±6 +9.2 + 9.5 +7.5 + 6.0 +7.0

р(<О.О5; НД ВД НД ВД

где, п 1 - исследуемые параметры до выявления изменений в коронарных артериях; п 2 - показатели аналогичных измерений производимых у тех же пациентов на период развития коронарной патологии трансплантата;

Таким образом, сравнительный анализ клинического состояния пациентов с выявленным поражением коронарных артерий трансплантата и без поражения показал, что наиболее часто встречающимися симптомами развития коронарной патологии в пересаженном сердце являются: одышка при незначительной физической нагрузке и в покое, отёки нижних конечностей, необходимость в приеме диуретических медикаментозных средств, в связи с сердечпой недостаточностью; изменения на ЭКГ с признаками ишемического повреждения или инфаркта миокарда.

ЛПГИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА

Все выявленные стенотаческие изменения в коронарных артериях были разде -лены нами на два типа.

К первому типу отнесли изменения в виде изолированных или множественных локальных стенозов, расположенных в проксимальных, средних и дистальных сегментах крупных коронарных артерий 1-го и 2-го порядка.

Второй тип - это, поражение коронарных артерий 1 -го, 2-го и 3 -го порядка диффузно неправильной формы, с постепенным или резким началом стенотического сужения, с облитерацией дистального русла и мелких концевых артерий.

Особенности распространения типов стенозирования КА и окклюзионных поражений артерий пересаженного сердца представлены в табл. 3 и 4.

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТИПОВ СТЕНОЗИРОВАНИЯ КА У ПАЦИЕНТОВ С АНГИОПАТИЕЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА.

Локализация стенозов в КА у 15 пациентов (и=61 стеноз)

Коронарные артерии первого порядка

Тип! 25 (69.4%)

ТипП 3 (12%)

Коронарные артерии второго порядка

Тип I 11(30.6%)

ТипП 8 (32%)

Коронарные артерии третьего порядка

Тип1 0

ТипП 14 (56%)

Табл.4

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА.

Кол-во больных Кол-во больных с оккл.КА Кол-во оккл-х КА Локализация окклюзии в КА

Проксим-ный сегмент Средний сегмент Дистальный сегмент

15 7 (63.6%) 16 8 (50%) 3 (18.8%) 5 (31.2%)

Таким образом у 15 пациентов с поражением коронарного артериального русла трансплантата, выявленного при КАТ исследовании, стеноти-ческое поражение КА первого типа наблюдалось в 47.5% случаев, второго типа - в 52.5%. При этом поражение относящееся к первому типу в артериях первого порядка составляет - 69.4%; в артериях второго порядка -30.6%. Поражение дистальных отделов коронарного русла, соответствующее первому типу апгиографических изменений, не выявлено.

Второй тип поражения КА: в артериях первого порядка составил - 12%; в артериях второго порядка - 32% и в артериях третьего порядка - 56%. Окклюзия коронарных артерий наблюдалась в 19.7% всех выявленных поражений КА пересаженного сердца. При этом в проксимальных сегментах было локализовано - 50%; всредних-18.8%; в дистальных-31.2%.

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА.

Ретроспективный анализ позволил выделить два варианта клинического течения коронарной адгиопатии трансплантата:

1 .БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ФОРМА (п = 4)

2..МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ФОРМА ( п = 11)

БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ( ЗАСТОЙНАЯ )ФОРМА течения характеризуется развитием клиники тяжёлой сердечной недостаточности, ишемичсскими и постинфарктными Рубцовыми изменениями на ЭКГ. Особенности КАГ изменений представлены в таблице 5.

ТИП И ЛОКАЛИЗАЦИЯ АНГИОГРАФИЧПСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ПАЦИЕНТОВ С БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ. ТЕЧЕНИЯ ( п = 37 стенозов)

Коронарные артерии первого порядка

Тип I 13 (76.4%)

Тип Д 1(7.1%)

Коронарные артерии второго порядка

Тип I 4(23.5%)

ТипП 4(28.5%)

Коронарные артерии третьего порядка

Тип Г 0

ТипП 9 (64.3%)

Оишюзированные сегменты

Проксимальный 4 (66.7%)

Средний 0

Дистальньш 2(33.3%)

На основании анализа клиники и коронароангиографических изменений, можно сделать заключение, что для развития быстро прогрессирующей формы течения ( продолжительность жизни от 2 до 6 месяцев с момента первого выявления изменений в КА по дат ми КАТ исследования ), характерно наличие выраженных ангиографических изменений в КА, признаки ишемии миокарда или Рубцовых изменений на ЭКГ, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности. Данная форма течения является неблагоприятным фактором прогноза для дальнейшего функционирования трансплантата и является показанием для повторной ТС.

К группе с МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮПЩМ ( ИШЕМИЧЕСКИМ ) вариантом течения были отнесены пациента, которые прожили более 6 месяцев с момента первого выявления стенотических изменений в КА пересаженного сердца Данная форма течения характеризуется медленным прогрессированием ( до нескольких лет ) поражения КА трансплантата, и постепенным развитием клиники сердечной недостаточности. Ангиографические особешюсти поражения КА при данной форме течения представлены в таблице 6.

Табл. 6

ТИП И ЛОКАЛИЗАЦИЯ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ПАЦИЕНТОВ С МЕДЛЕННО ШЮГРЕССИРУЮ1ЦЕЙ ФОРМОЙ ТЕЧЕНИЯ. ( п = 40 стенозов)

Коронарные артерии первого порядка

Тшт1 12 (63.2%)

ТипП 2(18.2%)

Коронарные артерии второго порядка

Тип1 7(36.8%)

ТипП 4 (36.4%)

Коронарные артерии третьего шрадка

Тип1 0

ТипП 5 (45.4%)

Окклюзировашше сегменты

Проксимальный 4(40%)

Средний 3(30%)

Дисталышй 3 (30%)

Анализ клиники и ангиографических изменений, позволяет сделать вывод, что медленно прогрессирующая форма течения не зависит от срока функционирования трансплантат. Длд д;шпо5 формы не характерно быстрое лрогрессирование ангиографических изменений в коронарных артериях.

Отмечается медленное прогрессирование (от 1 года до 5.6 лет ) сердечной недоста-точности, с признаками ишемии миокарда на электрокардиограммах.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КОРОНАРНЫХ АНГИОПАШЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА.

Изучение факторов риска, таких как группа крови реципиента и донора, совместимость между донором и реципиентом по - А; - В; - ВЯ антигенам главного комплекса гистосовместимости (ЖА), предшествующее трансплантации заболевание сердца реципиента, пол и возраст донора и реципиента, время ишемии трансплантата, частота острых отторжений, инфицированность цягомегаловирусом, нарушения липидного и ляпопротеидного обмепов, артериальная гииертензия, кочздентрация циклоспорина А , позволило выделить ряд достоверных и недостоверных факторов - предикторов развития коронарной апгиопатни сердечного аллотрансллантага. (Табл.7; 8)

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КОРОНАРНОЙ АНГИОПАТИИ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА

Показатели Контрольная группа Пациенты с поражением КА (п- 15 )

1 Гистосовместимость по 1 антигену по 2 антигенам по 3 антигенам полное отсутствие 52.9 23.6 0 23.5 50.0 16.6 8.3 25.1

2. Группы крови рецилие1Пов (%) Совместимость (%) а) Идентичные б) Совместимые по правилам транегша/ттащш в) Совместимые по правилам переливания 0(1) А(П) В(Ш) АВ (IV) 0© А(П) В(Ш) АВ (IV)

5.S 41.1 35.2 17.6 16.6 41.6 16.6 25.0

70.5 23.4 5.8 66.6 20.0 6.7

3. а) Возраст (М + ш) 4. б) Пол (%) донор реципиент донор реципиент

27.3+11.5 38 3 + 18 25.9 ±13.5 42.8 + 19.5

Муж. Жен. Мук. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

73.4 26.6 88.3 11.7 66.6 33.4 75.0 25.0

4. Предтраисюшггаци-онное заболевание собственного сердца (%) дамп ИБС ДКМП ИБС

72.7 27.3 54.5 45.5

5. Длительность ишемии трансплантата (мин.) а) Дистан-ный забор б) Нспосред-ный забор 117+11 (п = 6) 91.3 + 20 (п«11) 121.8 + 9 (п - 4) 90.6+14 (п — 11)

6. Реакции отторжения (ЗА-В) (%> ранние поздние ранние поздние

26.6 73.4 77.8 22.2

7. Артериальная гипергешш (%) 17.6 33.3

Ь. лии^сл 1 ¡'Si.il 1ч циклоспорина А ( нг/мл) 265.7 + 101.2 274.7 + 89.2

НОРМАЛЬНОЕ, ПОГРАНИЧНОЕ И ВЫСОКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА, ХОЛЕСТЕРИНА ЛПНЦ ТРИГЛИЦЕРИДОВ И ФИБРИНОГЕНА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕСАЖЕННЫМ СЕРДЦЕМ.

Показатели Контрольная группа БКА трансплантата _(п= 17)_(п = 15)

Содержание общего холестерина (% )

1. нормальное 60% (< 200 мг/дл)

2. пограничное 40% (200 - 240 мг/дл)

3. высокое — (> 250 мг/дл)

Холестерин ЛПНП (%)

1. менее 100 мг/дл 40%

2. от 100 до 150 мг/дл 60%

3. более 150 мг/дл —

Триглицериды (%)

1. до 250 мг/дл 90% 36.7%

2. более 250 мг/дл 10% 73.3%

Фибриноген (% )

1. до 3000 мг/дл 80% —

2. от 3000 до 4000 мг/дл 20% 66.7%

3. более 4000 мг/дл — 33.3%

60% 26.6% 13.4%

20% 60% 20%

Критериями диагностики цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции являлась положительная полимеразная цепная реакция (ПЦР ) на дезоксирибонуклеино-

вую кислоту (ДНК )штомегаловируса.

В контрольной группе (п = 17) положительная ПЦР ДНК ЦМВ выявлена только у одного пациента. В группе пациентов с поражением КА ( п = 15 ), ПЦР ДНК ЦМВ у всех исследуемых была отрицательной.

Анализ причин развития коронарной ангиопатии трансгшантата позволил выделить следующие достоверные факторы риска: 1) предсуществующее заболевание собственного сердца реципиента, в частности ИБС; 2) раннее, (до 3 месяцев) отторжение трансплантата ( ЗА - В ), с необходимостью проведения пульс-гормональной терапии; 3) увеличение (выше пограничных значений) общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов и фибриногена, 4) артериальную медикаментозно индуцированную гапертензшо.

Роль ЦМВ инфекции в развитии стено'шругощего поражения КА трансплантата требует дальнейшего изучения на большей популяции пациентов с пересаженным сердцем.

ЛЕЧЕНИЕ КОГОНАРНЫХ АНГИОПАТИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА

При застойном варианте течения (быстро прогрессирующая форма) применяли глиюмидо-диуретическую терапию, а при её неэффективности -негликозидные инотропные иререпараты ( добутрекс, допамин ). Значительное поражение коронарного русла трансплантата при данной форме течения, и отсутствие эффекта медикаментозной терапии являлись показанием к выполнению повторной ТС, которая выполнена у одного из четырех пациентов. При шпемическом варианте течения (медленно прогрессирующая форма) стенозирующего поражения КА трансплантата, несмотря на профилактическое использование гиполипидешгческих препаратов (ловастатин, либо правастатин до Юмг/сутки); дезагрегантов ( кураншл до 275мг/сутки, либо трентал до ЗООмг/сутки, либо аспирин до 150мг/сугки); ингибиторов ангиотензин-

превращающего фермента (калтогтрил до 75мг/сутки, либо эналоприл до 40мг/сутки); снижение концентрации в крови циклоспорина А на 25-30%; уменьшение на 50% метилпреднизолона и использование плазмафереза, у 54.5% ( 6 пациентов ) была выполнена чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика ( ЧТКА ). Результаты, которой представлены в таблице 9

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ДО И ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЧТКА.

Время Коронарная Локализация Степень сгенозировання Пациент Возраст после артерия стеноза коронарных артерий (%)

(лет) ТС (сегменты) до ЧТКА после ЧТКА

1. И • ов 49 6 лег 8 мес. ПМЖВ средний

78%

24%

2 . К - ва 25 6 лет 1 мес. ПКЛ

средний

96%

3. С - ко 46 2 пода ПМЖВ проксимальный 54%

отсутствие внзуально определяемого стеноза

20%

4. 4-х 47 а)

7 лет

1ШЖВ проксимальный 62%

18%

б)

ПКА проксимальный 51%

25%

5. Б-ва 51 6 лет 7 мес.

а) ПМЖВ средний

91% 21% (сгет)

б) ОВ I. проксимальный 63%

2. проксимальный 56%

6. С-ов. 65 6яст1мсс.

а) ОВ проксимальный 86%

23% 19%

22%

б)

ВТК проксимальный 90%

11%

M + m

72.7 ± 22.5 20.3 + 7.0

На небольшом клиническом материале (б пациентов) показано, чгсо ЧТКА может быть выполнена 54.5% пациентов с пересаженным сердцем при выявлении на коронароангиограммах изолированных стенозов в проксималь-

пых и средних сегментах крупных субзпикардиальных коронарных артерий, с положительным клиническим (уменьшение одьшпси и повышение толерантности к физической нагрузке) и ангиографическим (уменьшение степени стенозов КА с 72.5+22.5% до 20.3+7.0%) результатами.

ВЫВОДЫ.

1. Частота развития коронарных акгиопатий трансплантата по данным короиароангиографических исследований составляет до 3 лет -26.7%, до 5 лет - 45% и свыше 5 лет -61.5%.

2. Клиническое течение ангиопатни коронарных артерий пересаженного сердца характеризуется двумя формами: а)быстро прогрессирующая или застойная (26.6%) и - б)медленно прогрессирующая или ишемическая (73.4%) формы течения

3. Но данным коронароатиографвгтеского исследования следует различать два типа стенотического поражение КА пересаженного сердца: 1-й тип - одиночные или множественные локальные стенозы проксимальных, средних и дистальных сегментов крупных коронарных артерий 1-го и 2-го порядка; П-й тип - поражение коронарных артерий 1-го, 2-го и 3-го порядка диффузно неправильной формы, с постепенным или резким началом стенотического повреждения, с облитерацией дистального русла и мелких кондевых артерий.

4. Предтрансплантацонная ишемическая болезнь сердца, ранние (до 3 месяцев ) отторжения трансплантата, содержание общего холестерина, холестерина ЛПНП, тритлицеридов и фибриногена выше пограничных значений, артериальная пшертензия, являются фаеторами риска развития стенотического поражения КА пересаженного сердца.

5. Чрезкожиая гранслюминальная баллонная ангиопластика КА является вариантом лечения пациентов с изолированными

стенозами ( I тин ) сердечного аялотрансплантата при медленно прогрессирующем варианте клинического течения, а при быстро прогрессирующей форме течения - показана ретрансплантация сердца..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных результатов исследования для клинической практика может быть предложен комплекс следующих мероприятий.

1. Необходимо выполнение ежегодного коронароангиографического исследования, начиная с первого года после ТС, которое позволяет обеспечить раннюю диагностику облитерирующего поражения коронарных артерий в пересаженном сердце.

2. Предупреждение ранних острых отторжений, артериальной гипертензш, нарушений лшшдного, липопротеидного обменов и гиперфибриногенемии способствует профилактике прогрессированш стенотического поражения КА трансплантата.

3. Определение варианта клинического течения и типа поражения КА при ангиопатии пересажепиого сердца , является критерием выбора лечения, в частности выполнения ЧТКА, при медленно прогрессирующей форме течения, либо ретрансплантации сердца при быстро прогрессирующем варианте клинического течения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. " Патология коронарных артерий пересаженного сердца по данным

коронароаигиографии." Трансплантология и искусственные органы 1996.,

4, стр. 74 - 76 /соавт. Казаков Э.Н., Честухин В.В., Кормер А.Я. и др./

2. " Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца по данным коронароангаографии." Трансплантология и искусственные органы 1997., стр. 111 /соавт. КазаковЭ.Н., ЧестухинВ.В., КормерА.Я. и др./

3. Тезисы 1 конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. Москва., 20-23 мая 1997 год.

4. " Прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий пересаженного сердца по дашшм коронарографин ", 1 Всероссийский съезд но трансплантологии и искусственным органам. Москва, 8-10 октября 1998 года. Трансплантология и искусственные органы. 1998., стр. 4-7 /соавт. Казаков Э.Н., КормерАЯ., ЧестухинВ.В. /

5. " Нарушения липидного обмена у больных с пересаженным сердцем" Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1999, 1., стр. 27 - 31 /соавт. Шумаков В.И., КормерА.Я., ЗалемИА., и др./

6. Трансплантация сердца. Итоги работы 1986 - 1999 годы. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 1999. /соавт. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., КормерАЯ. и др./