Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Применение экстракорпоральной нормотермической аппаратной перфузии у асистолических доноров почек



На правах рукописи

СКВОРЦОВ АНДРЕЙ ЕВГЕНИЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ НОРМОТЕРМИЧЕСКОЙ АППАРАТНОЙ ПЕРФУЗИИ У АСИСТОЛИЧЕСКИХ ДОНОРОВ ПОЧЕК

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010 г.

1 7 ШН

004605843

Работа выполнена в ГУ СПб «НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе» и ФГУ «ФНЦ НИИ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрав-соцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кирпатовский Игорь Дмитриевич

Ведущее учреждение: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «_» июня 2010 года в «_» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.055.01 при ФГУ "ФНЦ трансплантологии искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития РФ. (123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГУ «ФГУ НИИТ и ИО им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «_» мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук,

профессор О. П. Шевченко

Резник Олег Николаевич

Чжао Алексей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Развитие хирургической техники и революционные открытия в иммунносупрессивной терапии на рубеже веков сделали в большинстве развитых стран повседневной реальностью пересадку сердца, печени и поджелудочной железы и почек. Однако, при наличии юридической и технической возможности выполнения этих операций, успехи трансплантологии привели к глобальному ее кризису, не имеющему национальных границ - во всем мире число нуждающихся в пересадке органов не соответствует числу донорских органов. Недостаток донорских органов сегодня можно рассматривать как болезнь, ежегодно уносящую жизнь тысяч пациентов (Rozenthal R., 2006).

Современные подходы к решению проблемы дефицита донорских органов заключаются в пристальном изучении возможности использования доноров, ранее считавшихся непригодными. По данным ряда авторов в Европе, несмотря на успехи внедрения инновационных донорских программ, число доноров со смертью мозга (ДСМ) остается постоянным из года в год, и их количество в среднем составляет около 30 на млн. населения (Kootstra G., 2002).

Недостаточное количество доноров со смертью мозга и возрастающая потребность в донорских органах в целом создает в настоящее время предпосылки для использования альтернативных источников донорских органов и расширения критериев их приемлемости для трансплантации (Garcia С. Е, 2000; Delmonico F. L., 2000). В литературе такие органы также называют - organs from the expanded criteria donors. Многие авторы к данной категории относят органы, полученные от асистолических доноров (АСД) (Koffman G., 2003; Kootstra G., 1995, 1997). Так, например, если в 1998 году в США было представлено всего 67 доноров с асистолией (1,2% от общего числа доноров), то в 2007 их было 666 (8,2%), что эквивалентно 10-кратному увеличению

[http://www.unos.org/data/aboutyhistory.asp/accessed02.01.2010]. При этом основным источником органов от асистолических доноров является практика их получения от «контролируемых» (III класс по Маастрихтской классификации, 1993) доноров (Kootstra G., 2002). Наиболее вероятным в этом аспекте в отечественной практике представляется использование «неконтролируемых» доноров (нАСД), т.е. доноров с необратимой остановкой кровообращения (I и II класс асистолических доноров по Маастр. класс., 1993), появляющихся вне и в пределах стационара до момента оповещения трансплантационной службы.

При работе с асистолическими донорами результаты пересадок находятся в прямой зависимости от степени ишемически-реперфузионного повреждения на этапе изъятия, поэтому качество таких органов часто ставится под сомнение (Land W., 1999; Laskows-ki I.A, 2001; Lee C.M., 1998). Применение современных органосбере-гающих технологий, таких как инициальная перфузия, с использованием двухбалонного трехпросветного катетера, полное охлаждение тела донора, интраперитонеальное охлаждение органов брюшной полости, изолированная аппаратная перфузия, заставляет большинство трансплантологов пересмотреть свое отношение к данной категории доноров (Moysyuk Y. G„ 2008; Moers С., 2009; Hoshinaga К., 1995; Hordijk A.J., 2001; Sánchez-Fructuoso A.I., 2003).

Идея использования экстракорпоральной перфузии изолированного абдоминального региона с трансмембранной оксигенацией не нова, однако их авторы применяют либо низкотемпературные режимы перфузии, либо не учитывают ключевую роль лейкоцитов в развитии ишемически - реперфузионных повреждений (лейкоцитарную агрессию и лейкоцитарно-эндотелиальную адгезию в микроциркуляторном русле трансплантата при критической тепловой ишемии у доноров) (Ко W.-J., 2000; Lee C.Y., 2005; Magliocca J. F., 2005). Патогенез ише-мически-реперфузионной травмы в аспекте лейкоцитарно-эндотелиального взаимодействия позволяет рассматривать метод пер-фузионной консервации как оптимальный способ получения донорских органов (de Vries A. J., 2003; Harper S., 2006). Возможность пер-фузионного воздействия на донорский орган определяется тем, что, как показывает ряд публикаций (Иванов К.П., 2004; Linfert D., 2009), одной из основополагающих причин необратимых посмертных изменений донорского органа является блок микроциркуляции лейкоцитарными конгломератами, образующимися в атональном периоде донора, при критическом замедлении и остановке кровотока в тканях. После трансплантации, кровь реципиента не поступает в дистальные, блокированные отделы микроциркуляции органа (no reñow syndrome), возникает шунтирующий кровоток, усугубляющий повреждение (Linfert D., 2009). Эти теоретические предпосылки и обобщение данных мировой литературы в применении перфузионных технологий (Gómez М., 1993; Lee C.Y., 2005; Matesanz R., 2001; Moers С, 2009; Rowiñski W., 2007), в соответствие с особенностями работы центров трансплантации в Российской Федерации, легли в основу предпринятого исследования для определения возможности получения органов от доноров с внезапной остановкой кровообращения, когда это проис-

ходит в стационаре, в отделении реанимации, в приемном покое, в шоковом зале, то есть в таких условиях, когда трансплантационная служба не оповещена заранее о наличии в стационаре пациента - потенциального донора с заболеванием или травмой головного мозга, несовместимыми с жизнью.

В целом, в доступной литературе нам не удалось найти описание такого метода получения донорских органов, при котором попытка не сохранения, а восстановления их жизнеспособности после перенесенного длительного периода тепловой ишемии предпринималась бы до осуществления изъятия.

Цель исследования. Увеличение числа пересадок почек за счет применения нормотермической экстракорпоральной изолированной абдоминальной перфузии «in situ» у асистолических доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности. Задачи исследования:

1. Разработать обоснование, показания к применению, и методику проведения нормотермической экстракорпоральной изолированной абдоминальной перфузии «in situ» с применением трансмембранной оксигенации и удалением лейкоцитов из пер-фузионного контура.

2. Разработать организационный, перфузионный и хирургический протокол мероприятий при проведении экстракорпоральной нормотермической перфузии органов брюшной полости.

3. Оценить результаты пересадки почек, полученных от доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности, с применением нового метода получения почечных трансплантатов.

4. Сравнить течение послеоперационного периода у реципиентов почек, полученных от доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности с применением разработанного перфузионного протокола консервации с реципиентами почек, полученных от доноров со смертью мозга. Научная новизна. Результат исследования представляет собой один из способов увеличения количества эффективных доноров за счет использования перфузионных технологий.

Впервые в отечественной практике разработан и предложен новый оригинальный метод восстановления и сохранения жизнеспособности трансплантатов у асистолических доноров со значительным периодом тепловой ишемии, до 60 и более минут. Восстановление

жизнеспособности и функционального резерва трансплантатов происходит до начала изъятия, что достигается путем аппаратного возобновления перфузии ишемизированных органов брюшной полости модифицированной оксигенированной кровью донора после остановки его сердца. Внедрение предложенного протокола в клиническую практику дает возможность использовать доноров и их органы, ранее считавшихся непригодными к трансплантации.

Применение органосберегающих перфузионных методик на доэксплантационном этапе способно привести к восстановлению функционального резерва ишемически поврежденных трансплантатов, а индивидуализация схем перфузионной консервации в зависимости от степени ишемического повреждения органа позволит максимально улучшить качество данных органов.

Разработка стратегии и тактики применения аппаратной перфузии на разных этапах при работе с донорами с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности или нАСД позволит влиять на исход и качество донорских органов еще до выполнения трансплантации, а это может привести к частичному решению вопроса дефицита донорских органов.

Практическая значимость работы. Внедрение разработанного протокола в клиническую практику привело к созданию нового способа получения почечных трансплантатов, а также новой модели асисто-лического донорства, которая состоит в том, что трансплантационная бригада может выезжать в донорский стационар уже после констатации смерти пациента. Результаты исследования могут быть рекомендованы для внедрения в работу всех многопрофильных стационаров экстренной помощи (кардиологической, нейрохирургической, неврологической), центров трансплантации почек и органного донорства. Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальной тактикой при получении почек от доноров с необратимой внезапной остановкой сердечной деятельности и с длительным периодом тепловой ишемии, является применение способа нормотер-мической экстракорпоральной аппаратной перфузии, проводимой in situ, с применением трансмембранной оксигенации и удалением лейкоцитов из контура перфузии, для восстановления жизнеспособности донорских органов.

2. Почки, полученные от «неконтролируемых» асистолических доноров с периодом первичной тепловой ишемии до 60 минут и более, с применением органосберегающих перфузионных технологий, являются полноценными трансплантатами.

3. Результаты пересадок почек, полученных с использованием предложенной перфузионной методики in situ, не уступают таковым, полученным от ДСМ.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского Центра органного и тканевого донорства, отделение трансплантации почки ГБ №31 Санкт-Петербурга, отделения анестезиологии и реанимации ГУ НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе, ГУЗ «Городская Александровская больница», ГУЗ «Городская Елизаветинская больница», ГУЗ «Городская больница №26», ГУЗ «Николаевская больница». Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 5-й школе ассоциации трансплантационных координаторов (Санкт-Петербург, 19-20 февраля 2010 г.), на 10-ой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2010», (Санкт-Петербург, 22 апреля 2010), на конференции «Эксплантация и консервация донорских органов» (Санкт-Петербург, 2-4 июля 2009 г.), на 14th Congress of the European Society for Organ Transplantation (Paris, France, 30 August-2 September 2009 г.), на Organ Donation Congress, 10th ISODP & 16th ETCO, (Berlin, Germany, 4-7 Октября 2009 г.), на American Transplant Congress 2010 (San Diego, CA, USA, 1-5 мая 2010 г.), на the Joint 6th ELITA-ELTR 5th NHBD International meeting (London, GB, 13-15 мая 2010), на заседании Ученого совета Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе, 30.06.2009 и 29.04.2010, на заседании объединенной конференции отделений ФГУ «ФНЦ трансплантологии и Искусственных органов им академика В.И. Шумакова», 14.05.2010 г. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Личный вклад автора. На основании анализа результатов автором лично сформулированы показания и противопоказания к применению экстракорпоральной нормотермической аппаратной перфузии у аси-столических доноров почек, разработан перфузионный и хирургический протокол проведения перфузии, которые в дальнейшем были внедрены в работу Центра органного и тканевого донорства. Автор проводил процедуры экстракорпоральной нормотермической перфузии абдоминального региона in situ у доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности, выполнял эксплантации почек у доноров с применением предложенного протокола и доноров со смертью мозга, вошедших в исследование, и оформлял отчетную документацию. Более чем у половины реципиентов лично была выпол-

нена трансплантация почки. Получена приоритетная патентная справка на изобретение «Способ восстановления жизнеспособности ишеми-чески поврежденных донорских органов» от 30.09.2009 года №2009136319.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на_страницах

компьютерного набора и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 229 источник из них отечественных 29 и 200 иностранных авторов, содержит 4 таблицы, 29 рисунков и приложение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика материала

Материалом для анализа послужили статистические данные о 695 потенциальных донорах в период с начала 2007 по 2009 год, в том числе и о 139 эффективных донорах органов (с 2007 по 2009 год). Были изучены медицинские истории и донорские карты 66 пациентов, погибших в отделениях реанимаций Санкт-Петербурга, и ставших аси-столическими донорами почек, 73 медицинские истории и донорские карты пациентов, ставших донорами со смертью мозга, а также отчеты Бюро судебно-медицинской экспертизы и отчеты Центра органного и тканевого донорства, включившие 386 пациентов, умерших до суток нахождения в донорском стационаре, о которых донорская служба не была оповещена, в связи с внезапностью остановки сердечной деятельности и неэффективностью реанимационных мероприятий, и,— как следствие, не рассматривавшихся как «потенциальные» доноры. В ходе проведенного анализа в соответствие с задачами исследования последовательно формировались группы сравнения доноров и реципиентов.

Характеристика донорских групп.

В работе использованы результаты эксплантации почечных трансплантатов от 20-ти доноров со смертью мозга и 11-ти доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности, умерших в первые сутки нахождения в стационаре («неконтролируемых» асистолических доноров), работа с которыми была проведена в течение 2009-2010 гг.

У 11 доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности применялся разработанный протокол экстракорпоральной нормотермической аппаратной перфузии in situ. Эта группа доноров получила название исследуемой группы. У всех пациентов смерть

констатирована в период до суток нахождения в стационаре, из них 3 (27,3%) пациента шокового зала с тяжелой ЧМТ, и В (72,7%) пациентов, находившихся в отделении реанимации. Экспресс-диагностика инфекций у пациентов исследуемой группы проводилась с помощью набора реагентов для иммунохроматографического анализа.

Операция эксплантации у исследуемой группы доноров выполнялась по принятой методике изъятия донорских органов у доноров со смертью мозга при продолжающейся аппаратной перфузии.

Протокол аппаратной перфузии in situ у этой группы приводится ниже, в разделе «Результаты собственных исследований», поскольку являются оригинальной разработкой.

В группу сравнения вошли 20 доноров с констатированной смертью мозга, у которых выполнялся традиционный протокол изъятия по стандартной методике.

Доноры со смертью мозга были клинически значительно лучше по своим параметрам - статистически значимые различия касались инотропной поддержки вазопрессорами (в исследуемой группе больше 8,1±0,74 против 4,1±0,38 мкг/кг/мин (р<0,05)), а также показателей диуреза в последний час, в исследуемой группе был ниже 0,35±0,08 л., в отличие от 0,74±0,07 л. в группе сравнения (р<0,05). Следует особенно отметить отсутствия в группе доноров со смертью мозга такого параметра, как первичная тепловая ишемия.

Значимые основные характеристики донорских групп, не зависящие от вида выполненной у доноров операции, представлены в сводной табл. 1.

В результате сравнения групп доноров по основным характеристикам, закономерно было бы ожидать худших результатов в группе реципиентов почек, полученных от доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности с применением предложенного перфузионного протокола. Характеристика групп реципиентов

В зависимости от категории донора реципиенты были разделены на 2 группы. Группа реципиентов почек от доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности, у которых изъятие донорских органов выполнялось с применением предложенного протокола, получила название исследуемой группы, а группа реципиентов почек от доноров со смертью мозга - группы сравнения.

Перед операцией, реципиентами исследуемой группы подписывалось информированное согласие на пересадку ночки, изъятой с использованием экстракорпоральной нормотермической аппаратной перфузии донорских органов in situ, согласно решению Этического комитета НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе от 15 июля 2009 г.

Таблица 1

Сводная таблица характеристик донорских групп

Характеристика до- Исследуемая Группа Значе-

норских групп группа сравнения ние р

(п-11) (п-20)

Мужчины 9 (81,8%) 13 (65%) >0,05

Женщины 2 (18,2%) 7 (35%) >0,05

Возраст, лет 43,1 ±2,98 45,65±1,8 >0,05

Причина смерти: 6 (54,5%) 3 (15%) >0,05

ЗЧМТ, ОЧМТ 1

ОНМК2 5 (45,5%) 13 (65%) >0,05

АГМ 3 - 4 (20%) <0,05

Инотропная под- 8,1±0,74 4,1±0,38 <0,01

держка в течение по-

следних 10 часов

мкг/кг/мин

Креатинин сыворотки 0,084±0,004 0,091±0,007 >0,05

крови, ммоль/л

Диурез в последний 0,35±0,08 0,74±0,07 <0,01

час, литр

1 - ЗЧМТ, ОЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма, открытая черепно-мозговая травма,2 - ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения,3 - АГМ -разрыв аневризмы головного мозга.

Группа сравнения включала 20 реципиентов, необходимо отметить, что в группу вошли только реципиенты, которым операция трансплантации выполнялась в СПб НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе, что было связно с передачей части почек в другие центры, исследуемая группа - 22.

Реципиентами почек стали больные с терминальной почечной недостаточностью, получающие заместительную почечную терапию разного вида. Их характеристики представлены в табл. 2.

Таблица 2

Сводная таблица - характеристики групп реципиентов

Характеристики групп Исследуемая Группа Значение

группа, сравнения, Р

(п-22) (п - 20)

Мужчины 13 (65%) 12 (54,5%) <0,001

Женщины 7 (35%) 10 (45,5%) >0,05

Возраст, лет 51,1±1,8 39,9±2,3 <0,001

Гемодиализ 18 (81,8%) 15(75%) >0,05

Перитонеальный диа- 4(18,2%) 4 (20%) >0,05

лиз

Смешанный диализ - 1 (5%) >0,05

Срок нахождения на 3,7±0,43 2,43±0,29 <0,05

диализе, годы

Хронический гломе- 19 (86,4%) 15 (75%) >0,05

рунефрит

Хронический пиело- 1 (4,5%) 3 (15%) >0,05

нефрит

Поликистоз почек 2(9,1%) 2 (10%) >0,05

Как показано в табл. 2, статистически значимые различия касались следующих характеристик: средний возраст в исследуемой группе составил 51,1±1,8 лет, при 39,9±2,3 лет в группе сравнения (р<0,001), это связано с тем, что в соответствие с общепринятой практикой пересадки почечных трансплантатов, полученных от ДРК, последние показаны к трансплантации реципиентам старшей возрастной группы. Закономерно, средний срок нахождения на диализе был выше в исследуемой группе реципиентов 3,7±0,43 лет, а в группе сравнения 2,43±0,29 года (р<0,05).

Подбор пар донор-реципиент осуществлялось по группе крови, отрицательной лимфоцитотоксическому тесту («кросс-матч»), по HLA - A,B,Dr антигенам. Иммунологические и серологические исследования выполнены в городской лаборатории иммуногенетики. В группу реципиентов не вошли пациенты с высокой сенсибилизацией и с предшествующими перенесенными операциями трансплантации, а также с числом совпадений по HLA-типу менее двух.

Всем реципиентам, и исследуемой группы и группы сравнения была выполнена стандартная операция трансплантации почки. Среднее время вторичной тепловой ишемии при пересадках почек реципиентам от доноров контрольной и опытной групп статистически не различалось, и составляло 25-40 минут. Операции пересадки почки выполнялись в отделениях трансплантации почки ГБ № 31 (г. С.-Петербург), НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (г. С.-Петербург). Послеоперационная иммуносупрессия

Реципиенты обеих групп в послеоперационном периоде получали стандартную иммунносупрессивную терапию, представляющую собой трехкомпонентную схему. Начальные дозировки препаратов составили: циклоспорина («Sandimmun», «Sandimmun-Neoral» San-doz/Novartis) - 4-5 мг/ кг в течении первого месяца с корректировкой по данным определения концентрации препарата в крови; прографа («Astelias») 0,15 мг/кг с коррекцией дозировки препарата в зависимости от концентрации препарата в крови; преднизолон - 1 мг/ кг массы тела, с последующим снижением дозы, Майфортик 1440 мг в сутки или Селлсепт - 2 г в сутки.

Лечение эпизодов отторжения в обеих группах выполнялось стандартно, проведением «пульс - терапии» по 500 мг солумедрола внутривенно, в течение 3-5 дней.

Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование трансплантата с дуплексным сканированием на 1-е, третьи, седьмые, 14-е, 21-е сутки. Исследования выполнялись на аппаратах Logic - 4 (USA) и Siemens Sonoline G 60S (Germany), а также Esaote (Italy). Статистическая обработка данных

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей "Анализ данных" и "Мастер диаграмм" и пакета прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработка протокола экстракорпоральной нормотерми-ческой аппаратной перфузии «in situ» у асистолических доноров почек (ЭНАП)

При анализе работы донорской службы Санкт-Петербурга за предыдущие годы было выявлено, что число эффективных доноров (п-46,3±0,7) остается постоянным на протяжении 2007-2009гг., отмечается относительно постоянное количество потенциальных доноров в течение года (п-231,7±14,3). Выявлен существенный рост числа пациентов, умерших в течение первых суток нахождения в стационаре от тяжелого повреждения головного мозга различной этиологии в течение последних двух лет. Эта группа «неэффективных» доноров существенна по численности, и за 2009 она увеличилась на 70% (п-173) (рис. 1).

При более подробном рассмотрении досуточной смертности пациентов структура заболеваний, приведших к летальному исходу, была следующей - 55% (п-62) с ЧМТ и 24% (n-111) с ОНМК.

26< 21 4 22 \

110 103

т ш

2007 2008 2009

□ пд ад/сут пэд

Рис. 1. Данные донорской службы за 2007-2009 год (ПД - потенциальный донор, Д/сут -досуточная летальность пациен тов с повреждением ГМ, ЭД - эффективный донор)

В большинстве случаев о наличие таких пациентов донорская служба не оповещается в связи с внезапностью наступления смерти, а также с невозможностью выполнения операции изъятия в кратчайшие сроки. Таким образом, в результате проведенной оценки донорского потенциала Санкт-Петербурга, нами была выделена подгруппа потенциальных асистолических доноров (пациенты, умершие от тяжелого повреждения головного мозга, в течение 1 -ых суток нахождения в стационаре), изъятие органов у которых не состоялось в связи с внезапностью развития у них остановки сердечной деятельности.

В связи с задачами исследования в 2009 году в работе Центра органного и тканевого донорства НИИ скорой помощи было принято новое направление «Использование перфузионных технологий в органном донорстве для клинической трансплантации». Основные методологические аспекты направления были одобрены и приняты на заседании Этического комитета НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе от 15 июля 2009 г.

Согласно решению Этического Комитета потенциальными донорами почек, у которых может выполняться предложенный протокол, являются пациенты, погибшие от черепно-мозговой травмы, нарушений мозгового кровообращения, не старше 55 лет, не рассматривавшиеся как потенциальные доноры, с внезапно развившейся остановкой кровообращения, с проведенным полным комплексом мероприятий сердечно-легочной реанимации, и, при безуспешности последнего, с констатированной смертью. Данная категория доноров до внедрения в клиническую практику разработанного протокола не использовалась, а донорские органы признавались не пригодными для трансплантации.

В целях определения организационных аспектов работы нами были разработаны и введены в клинический обиход следующие понятия:

«Донор с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности» - это доноры, у которых остановка кровообращения произошла в стационаре (шоковый зал, реанимационная палата, отделение) в то время, когда донорская служба не была заранее оповещена о наличии потенциального донора. Доноры такого типа являются донорами 1-ой и П-ой категорий асистолических доноров по Маастрихтской классификации, 1993, таких доноров принято называть также «неконтролируемыми» асистолическими донорами (нАСД).

«Экстракорпоральная нормотермическая аппаратная перфузия донорских органов с удалением лейкоцитов и трансмембранной оксигенацией» (ЭНАП) - это комплекс мероприятий, при котором производится изолированная абдоминальная нормотермическая аппаратная перфузия in situ, с целью восстановления и сохранения функционального состояния ишемически поврежденных донорских органов у доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности.

Для реализации работы была разработана новая модель аси-столического донорства. Ключевым моментом которой было то, что

донорская бригада прибывала к умершему пациенту после констатации биологической смерти.

На основании теоретических предпосылок и разработанных показаний к использованию доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности совместно с Государственным научным центром России ЦНИИ робототехники и технической кибернетики был разработан перфузионный контур для поведения экстракорпоральной нормотермической аппаратной перфузии in situ у доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности. Способ подключения и компоненты перфузионного контура представлены на рис.2.

Рис. 2. Общая схема перфузионного контура изолированной абдоминальной нормотермической перфузии с трансмембранной оксигенацией и удалением лейкоцитов. Компоненты перфузионного контура: 1 - Венозный резервуар, 2 - мехатронный модуль «МАРС», 3 - оксигенатор, 4 - лейкоцитарный фильтр, 5 емкость с раствором Кустодиол, 6 - устройство подачи кислорода

Подготовка к работе перфузионного контура осуществлялась в следующей последовательности.

1)Соединение основных компонентов контура производилось с использованием экстракорпоральных перфузионных трубок, в последовательности как показано на рис. 2. Собранный перфузионный контур с помощью пластмассовой магистрали диаметром 3/8" дюйма, идущей из лейкоцитарного фильтра, присоединяли с помощью коннектора к двухбалонному трехпросветному катетеру, 16Г, установленному в бедренной артерии донора. К венозной канюле, установленной в бедренной вене, присоединяли пластмассовую магистраль, соеди-

ненную с венозным резервуаром, и таким образом получали замкнутый контур перфузии. Устройство подачи кислорода соединяли с оксигенатором. 2)Управление режимами перфузии осуществлялось кнопками на лицевой панели мехатронного модуля «МАРС». 3) Первичный объем заполнения системы осуществлялся консервирующим раствором «Кустодиол» объемом до 1,2 л., с добавлением до 400 мл перфторана и в среднем составлял 1,4-1,6 л.

Протокол проведения экстракорпоральной нормотермической аппаратной перфузии с трансмембранной оксигенацией и удалением лейкоцитов при получении почечных трансплантатов у доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности с применением

Порядок мероприятий:

1. После проведения реанимационных мероприятий и констатации биологической смерти пациента в условиях шокового зала, реанимационной палаты, заполнения соответствующих документов, производился забор крови для экспресс-диагностики инфекций (гепатит В, С, ВИЧ, ИЛУ)

2. Перфузионная и эксплантационная бригады прибывали в стационар через 20-45 минут, после получения разрешения на изъятие у администрации больницы, и вызова судебно-медицинского эксперта (СМЭ) (операция эксплантации донорских органов начиналась только после прибытия СМЭ и получения его разрешения на изъятие, в среднем на это уходило от 1,5 до 2 часов).

3. Тело умершего (рассматриваемого теперь как потенциального асистолического донора) перемещалось в операционную, где, в случае получения отрицательных результатов экспресс-диагностики инфекций, хирургом службы забора органов, выполнялся доступ к бедренным сосудам в правом бедренном треугольнике.

4. Затем к магистральным сосудам бедра подсоединялся контур экстракорпорального аппаратного комплекса для проведения изолированной абдоминальной перфузии.

5. Длительность сеанса «восстановления» функционального состояния ишемически поврежденных донорских почек и время начала изъятия принималось на основании результатов исследования содержания лейкоцитов в перфузионном контуре, при достижении значения в 1х109/л и ниже результаты проведения перфузии признавались удовлетворительными.

6. Операция эксплантации выполнялась на фоне продолжающейся перфузии, которая заканчивалась непосредственно перед извлечением органов.

7. После окончания перфузии и эксплантации донорских почек, производилась традиционная консервация охлажденным до 4°С раствором Кустодиол, а затем бесперфузионным способом по общепринятой методике в стерильных пластиковых пакетах раствором Кус-тодиола до момента пересадки

Протокол перфузии

1. На инициальном этапе перфузия производилась со скоростью 600-800 мл/мин., с последовательным увеличением в течение первого часа до уровня 2500 мл/мин, особо следует отметить пульса-тивный характер перфузии, (скорость вращения роликового насоса была не менее 30 об./мин., а давление внутри контура составляло 100120 мм. рт. ст., что создавало имитацию физиологического систоло-диастолического кровообращения).

2. Первичный объем заполнения и необходимость дополнительного введения в контур раствора Кустодиол определялось уровнем гемоглобина в перфузате, который в среднем составил 41,1±3,75 г/л, а гематокрита - 0,35±0,02.

3. Кислород подавался со скоростью от 250 до 550 мл/мин в зависимости от скорости перфузии в соотношении '/г, при этом р02 составляло на инициальном этапе в среднем 557,3±19,3, а рС02 -91,8±10,4, косвенным признаком адекватности оксигенации было наличие артерио-венозной разницы в контуре.

4. Длительность проведения сеанса экстракорпоральной нор-мотсрмической аппаратной перфузии ишемически поврежденных донорских почек составляло в среднем 158,2±10,1 мин, ориентиром служило снижение уровня лейкоцитов в перфузионном контуре до 0-1x109/л от исходных показателей (рис. 3).

5. В качестве перфузата была использована модифицированная кровь асистолического донора. Общая формула перфузата выглядела следующим образом: кровь асистолического донора, кустодиол до 2 л, гепарин 25 000 ЕД, стрептокиназа 1,5 млн. ЕД, Перфторан не менее 400 мл, солумедрол 500 мг, изоптин 5мг, нитроглицерин 5 мг

В плановом порядке каждые 30 мин производился отбор проб крови для определения уровня лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов,

КХЦС перфузата. За исходные показатели нами принимались биохимические и цитологические показатели крови до остановки сердечной деятельности. При выраженности метаболического ацидоза в контур вводился 3% раствор гидрокарбоната натрия в объеме до 600 мл, до момента нормализации рН перфузата (среднее рН 7,0-7,3).

Время от начала перфузии, мин

Рис. 3. Динамика редукции числа лейкоцитов в перфузионном контуре в зависимости от времени от начала перфузии

Среднее время от момента остановки сердечной деятельности до начала аппаратной перфузии абдоминального региона составило 76±4,51 мин (мин. 45, макс. 92), Следует отметить, что несмотря на значительный период отсутствия кровообращения у донора, после выполнения описанных выше мероприятий, как правило, во время операции эксплантации, цвет и консистенция органов брюшной полости соответствовал прижизненному, отмечалась перистальтика кишечника и мочеточников в ответ на механические стимулы, у 4-х доноров было отмечено выделение мочи до 100 мл в ходе выполнения эксплантации.

Сравнение результатов трансплантаций почек от доноров со смертью мозга и доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности.

Основные характеристики ранних послеоперационных результатов сравниваемых групп приведены в табл. 3.

Следует особенно отметить отсутствия в группе доноров со смертью мозга такого параметра, как первичная тепловая ишемия. Данный показатель в исследуемой группе составил 76±4,51 мин., и являлся значимым параметром, который объективно должен был повлиять на характер начальной функции трансплантата. Статистически значимых различий в сроках ХИ в исследуемой

группе и группе сравнения найдено не было (14,7±0,7 ч против 15,1±0,96 ч (р>0,05)).

Таблица 3

Сравнительная характеристика ранних послеоперационных результатов

Характеристики Исследуемая Группа срав- Значение

группа нения Р

(п-22) (п-20)

Время холодовой 14,7±0,7 15,1±0,96 >0,05

ишемии, час

Немедленная 6 (27,3%) 9 (45%) <0,05

функция (НФТ)

Отсроченная 16 (72,7%) 11 (55%) <0,05

функция (ОФТ)

Число диализов/30 6,64±1,18 2,9±0,8 <0,05

дней

Креатинин сыво- 0,198±0,002 0,151±0,002 >0,05

ротки крови на 21

сутки, ммоль/л

Креатинин сыво- 0,119±0,004 0,133±0,011 >0,05

ротки крови на 90

сутки, ммоль/л

Длительность гос- 34,3±2,0 30,7±2,5 >0,05

питализации

Острое отторже- 2(9,1%) 4 (20%) <0,05

ние/30 дней

Хирургические 1 (4,5%) 2 (10%) >0,05

осложнения

Частота развития ОФТ в исследуемой группе реципиентов была выше - в 16 случаях из 22-х (72,7%), а в группе сравнения - 11 (55%) (р<0,05) (рис. 4).

Достоверное различие определялось в количестве сеансов гемодиализа, потребовавшихся до восстановления функции трансплантатов в раннем послеоперационном периоде (в исследуемой группе 6,64±1,18, против 2,9±0,8 в группе сравнения (р<0,05)).

Исследуемая группа Группа сравнения

□ Немедленная (Яункция в Отсроченная функции |

Рис. 4. Показатели немедленной и отсроченной функции трансплантатов в исследуемой группе и группе сравнения (%).

Несмотря на изначально высокий процент отсроченной функции и большее количество сеансов гемодиализа, не было выявлено статистически значимых различий в уровне сывороточного креатинина в сравниваемых группах уже к 21 суткам: 0,198±0,002 ммоль/л, а в группе сравнения 0,151±0,002 ммоль/л (р>0,05). На 90 сутки распределения значений креатинина в исследуемой группе было ниже 0,119±0,004 ммоль/л, чем в группе сравнения 0,133±0,011 ммоль/л (р>0,05). Данные приведены графически на рис. 5.

При сравнении особенностей течения послеоперационного периода учитывалась частота возникновения ранних (госпитальных), возникших в течение первого месяца, кризов отторжения. Небольшое количество наблюдений не позволяет произвести точный статистический анализ, но необходимо отметить, что в группе сравнения число кризов было выше и составило 4 (20%) случая, против 2-х случаев - 9,1 % (р<0,05).

Случаев первично нефункционирующего трансплантата в сравниваемых группах реципиентов зафиксировано не было. Хирургические осложнения были в обеих группах: в одном (4,5%) случае в исследуемой группе потребовалось проведение эндоваскулярной баллонной ангиопластики и стентирования подвздошного сегмента аорты в связи с отслойкой интимы в раннем послеоперационном периоде; в группе сравнения двум (10%) реципиентам в первый месяц после операции потребовалось повторное вмешательство. В одном случае операция выполнялась по поводу кровотечения из области трансплантата, ревизия гематомы, во втором - реоперация была связа-

на с необходимостью реконструкции неоцистуретероанастомоза в связи с выявлением некроза мочеточника.

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

14-е сутки* 21-е сутки 90-е сутки

I—»—Исследуемая группа -»—Группа сравнения

Рис. 5. Динамика снижения уровня креатинина в сыворотке крови по данным всей выборки (* - р<0,05)

Был проведен также анализ сроков госпитализации пациентов исследуемой группы и группы сравнения, статистические значимых различий выявлено не было. Срок госпитализации в исследуемой группе составил 34,3±2,0 дня, а в группе сравнения 30,7±2,5 (р>0,05) (рис. 6).

сутки

I 34,3

30,7

Исследуемая группа Группа сравнения

Рис. 6. Средние сроки госпитализации в послеоперационном периоде (дни) (р>0,05)

Малое число наблюдений не позволяет провести статистически достоверный анализ показателей, характеризующих данные группы реципиентов, однако следует отметить, что без применения предложенного протокола такие трансплантаты, то есть полученные от доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности, не были бы использованы.

Таким образом, при сравнении полученных результатов трансплантаций почек в исследуемых группах реципиентов нами было показано, что применяя протокол экстракорпоральной нормотермиче-ской аппаратной перфузии, возможна пересадка почек от доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности, о наличие которых донорская служба не была предупреждена заранее, с ранними послеоперационными результатами, не отличающимися от таковых, полученных от доноров со смертью мозга, традиционно считающимся оптимальным источником донорских органов.

С апреля 2009 по январь 2010 донорской службой Санкт-Петербурга было использовано 54 эффективных донора органов. Из них 11 являлись донорами с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности. Таким образом, применение данной методики позволило увеличить пул эффективных доноров более чем на 20%.

ВЫВОДЫ

1. Применение нормотермической экстракорпоральной аппаратной перфузии в теле донора (in situ) является единственным способом восстановления и сохранения жизнеспособности органов у доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения (неконтролируемых асистолических доноров) до начала операции эксплантации.

2. Возобновление кровообращения in situ в изолированном абдоминальном бассейне для восстановления жизнеспособности почек возможно с помощью подключения к аорте и полой вене донора пер-фузионного контура, состоящего из роликового насоса, венозного резервуара, оксигенатора и лейкоцитарного фильтра. Катетеризация, сосудистая изоляция бассейна абдоминальной перфузии и доступ к аорте и полой вене осуществляются через бедренные сосуды в сроки до 90 минут после констатации смерти донора. Реабилитационный эффект экстракорпоральной нормотермической перфузии достигается при ее продолженном (120-240 минут) применении и пульсирующем режиме; при использовании в качестве перфузата модифицированной донорской крови, с ее трансмембранной оксигенацией и удалением лейкоцитов из перфузионного контура.

3. Почечные трансплантаты, полученные от доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения, в раннем послеоперационном периоде показывают удовлетворительные функциональные параметры. Несмотря на высокую частоту развития отсроченной функции трансплантатов в исследуемой группе в раннем послеоперационном

периоде у 16 реципиентов из 22, что составило 72,7%, показатели сывороточного креатинина в исследуемой группе к 3 месяцу составили в среднем 0,119,4±0,004 ммоль/л.

4. Непосредственные и отдаленные результаты трансплантаций почек, полученных в соответствии с разработанным протоколом, не уступают таковым, полученным при пересадке трансплантатов от доноров со смертью мозга. Так, различия в средних значениях креатинина в сыворотке реципиентов почек, полученных описанным способом и в группе сравнения к 3-му месяцу после трансплантации не были статистически значимы - 0,119±0,004 ммоль/л и 0,132±0,01 ммоль/л соответственно (р>0,05). Частота кризов отторжения составила 9,1% в исследуемой группе и 20% в группе сравнения.

5. С апреля 2009 по январь 2010 донорской службой Санкт-Петербурга было использовано 54 эффективных донора органов. Из них 11 (20%) являлись донорами с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности. Применение нормотермической аппаратной перфузии in situ позволяет получать полноценные почечные трансплантаты от доноров, ранее не использовавшихся в отечественной практике, время первичной тепловой ишемии у которых составляет до 60 минут и более, что приводит к существенному увеличению числа доноров почек и расширению эффективного донорского пула.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При работе с донорами с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности со временем первичной тепловой ишемии до 60 минут и более, наиболее приемлемым с этической и практической точек зрения является протокол нормотермической экстракорпоральной аппаратной перфузии почек in situ с доступом через бедренные сосуды.

2. Рекомендованный возраст доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности или нАСД для проведения экстракорпоральной нормотермической аппаратной перфузии должен быть не более 50 лет, вследствие возрастных атеросклеротических изменений сосудистого русла региона перфузии, что может быть причиной недостаточной перфузии донорских почек, а также являться препятствием для катетеризации бедренных сосудов.

3. При реализации протокола обязательным условием является наличие в донорском стационаре госпитального трансплантационного координатора, а в арсенале донорской службы транспорта, оборудо-

ванного специальными сигналами, а также экспресс тест-систем для определения маркеров системных инфекций (гепатиты В, С, ВИЧ,

4. Перфузионный контур помимо рожкового насоса должен включать в себя венозный резервуар, позволяющий производить контроль объема перфузата, а также имеющий порты для введения в контур лекарственных препаратов и плановых отборов крови, оксигенатор - для адекватного насыщения кислородом перфузионного раствора и лейкоцитарный фильтр, для элиминации лейкоцитов и их конгломератов из региона перфузии.

5. Восстановление жизнеспособности ишемически поврежденного донорского органа и воздействие на его функциональное состояние возможно только при нормотермической или субнормотермической аппаратной перфузии (температура в контуре 27-35°С).

6. Обязательным условием перфузионного восстановления ишемически поврежденных почек, является применение пульсативной перфузии, за счет использования роликового насоса, скорость вращения которого должна быть не менее 30 раз в мин., что позволяет имитировать систоло-диастолический (физиологический) поток через регион перфузии.

7. Начальная скорость перфузии должна составлять не менее 500800 мл/мин, с постепенным увеличением до 2500 мл в минуту при давлении в контуре 100-120 мм. рт. ст., что обеспечивает адекватную физиологическую перфузию абдоминального региона в теле донора и предотвращает повреждение микроциркуляторного русла высоким перфузионным давлением на инициальном этапе.

8. Оптимальный уровень оксигенации перфузата достигается при уровне гемоглобина не менее 40 г/л, гематокрите не менее 0,35 и потоке кислорода через оксигенатор 250-500 мл/мин.

9. Для первичного заполнения перфузионного контура целесообразно использовать консервирующий раствор «Кустодиол» в объеме не менее 1100 мл и перфторан не менее чем 400 мл.

10. Длительность восстановления функционального состояния ишемически поврежденных донорских почек и снижения степени ишеми-чески-реперфузионной травмы составляет в среднем 158,2±10,1 мин, ориентиром может служить снижение уровня лейкоцитов в перфузи-онном контуре до 0-1x10/9 в л.

11. В контур целесообразно введение: не менее 25% консервирующего раствора (нами наиболее подходящим и доступным для перфузии был признан раствор «Кустодиола») позволяет стабилизировать кле-

точные мембраны и уменьшить отек эндотелия и тканей ишемически поврежденных донорских почек; не менее 20% перфторана позволяет улучшать доставку кислорода, метаболизм и газообмен на уровне тканей, что поддерживает минимальный уровень метаболизма в перфузи-руемых органах, иомимо этого, перфторан способен ослаблять эндоте-лиальное повреждение, что связано с наличием у него мембранопро-тективных свойств, со способностью угнетать адгезию, хемотаксис и метаболизм лейкоцитов, а также ослаблять взаимодействия между лейкоцитами и эндотелием, тем самым, снижая степень лейкоцит-индуцированного повреждения тканей донорского органа; стрептоки-назы и гепарина позволяет осуществлять фармакологическое воздействие на конгломераты активированных лейкоцитов с форменными элементами крови, разобщая их связи, что способствует удалению лейкоцитов и реканализации микрососудистого русла; изоптина, как блокатора кальциевых каналов, который предотвращает дальнейшее поступление кальция в клетку, и снижает тем самым степень их повреждения; преднизолона, который подавляет функции лейкоцитов и тканевых макрофагов, ограничивает миграцию лейкоцитов, способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протсолитических ферментов, уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина, а нитроглицерин является фармацевтическим донором N0 - эндотелиально-релаксирующего фактора, который снимает спазм гладкой мускулатуры сосудов, улучшая перфузию органа.

12. Отбор проб перфузата для определения содержания лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, а также газов крови и КЩС необходимо проводить планово каждые 30 мин., для контроля параметров перфузии и состояния перфузионной среды.

13. Для проведения аппаратной перфузии «in situ» наиболее удобен двухбаллонный трехпросветный катетер диаметром 12-16 Fr и венозная канюля диаметром 16-18 Fr, венозный резервуар емкостью не менее 4,5 литров, роликовый насос с возможностью регулировки внутрисистемного давления и скоростью вращения не менее 30 об./мин.

14. При канюляции бедренных сосудов рекомендована перевязка бедренных сосудов противоположной нижней конечности, для исключения ее из зоны перфузии. Тщательная перевязка всех ветвей бедренной артерии и притоков бедренной вены, рекомендована для исключения потерь перфузата из контура и поддержания его постоянного объема.

15. Операция эксплантации осуществляется на фоне проводимой перфузии (оперативное пособие по изъятию донорских органов не отличается от такового, проводимого у доноров со смертью мозга). После окончания перфузии и эксплантации донорских почек, производится традиционная консервация охлажденным до 4°С раствором Кус-тодиол, а затем бесперфузионным способом по общепринятой методике в стерильных пластиковых пакетах раствором Кустодиола до момента пересадки.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Резник О.Н., Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Логинов И.В., Скворцов А.Е. [и др.] Трансплантация почек от возрастных доноров. Актуальность, первый опыт и перспективы / Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. -№1. - С.11-21

2. Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Скворцов А.Е. [и др.] Реабилитация донорских органов. Направление в консервации или новая парадигма трансплантологии / Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. -№3. - С.17-29

3. Багненко С.Ф., Скворцов А.Е. [и др.] Нормотермическая экстракорпоральная перфузия in situ как способ восстановления жизнеспособности почек у доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения / Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2010. -№1. - С.61-67

4. Багненко С.Ф., Сенчик К.Ю., Скворцов А.Е. [и др.] Концепция перфузинной реабилитации донорских органов в трансплантологии / Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2010.- №.2 - С.78-83

5. Резник, О.Н.. Скворцов А.Е. [и др.] Нормотермическая перфу-зионная реабилитация донорских органов in situ после 90 минутной первичной тепловой ишемии/ Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-2010.-№.2-С.113-117

6. Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Сенчик К.Ю., Логинов И.В., Ананьев А.Н., Скворцов А.Е. [и др.] Применение мехатронного пер-фузионного модуля «МАРС» в трансплантологии / Робототехника. Взгляд в будущее. Труды международного научно-практического семинара. - Санкт-Петербург, 10-11 марта 2010 г. - Изд-во «Политехника-сервис». - С.99-101

7. Скворцов А.Е. Экстракорпоральная нормотермическая аппаратная гемоперфузия абдоминальных органов in situ у доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения / Актуальные вопросы

клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов 10-ой науч.- практ. конференции молодых ученых. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2010. - С.280-281

8. Skvortsov, А. Е. The case of ischemically damaged kidneys rehabilitation by Normothermic Extracorporal perfusion with leucocytes depletion / S.F. Bagnenko[et al.] // Transplant International. - 2009,- Vol. 22. - Suppl.2. - Abstracts 14th Congress of the European Society for Organ Transplantation, 30 August-2 September 2009, Paris, France. - P.357

9. Skvortsov, A. E. Rehabilitation of ischemically damaged kidneys by normothermic extracorporal perfusion with leucocytes depletion. First experience / O. Reznik [et al.] // Abstract Supplement of 2009 Organ Donation Congress, 10lh 1SODP & 16th ETCO, Berlin, Germany. - 2009,- P.51

10. Skvortsov, A. E. Recovery of Kidney from Uncontrolled Donors after Cardiac Death with One Hour Warm Ischemic time by Normothermic Extracorporal perfusion in situ / O. Reznik [et al.] // Amer. J. Transpl. -2010. - Vol. 10(Suppl. 4). - Abstracts of the American Transplant Congress 2010.-P.337

11. Skvortsov, A. E. Resuscitation of kidney from uncontrolled donors after cardiac death with one hour warm ischemic time by normothermic extracorporal perfusion in situ with oxygenated and leukocyte-free donors blood / O.N. Reznik [et al.] // Transplant International. - 2010. - Vol. 23. -Suppl.l. - Abstracts of the Joint 6th ELITA-ELTR 5th NHBD International meeting. - P. 8

а

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСД асистолический донор

ДСМ донор со смертью мозга

ДРК донор с расширенными критериями

ВТИ вторичная тепловая ишемия

ВПТИ время первичной тепловой ишемии

ддо дефицит донорских органов

КЩС кислотно-щелочное соотношение

ИРП ишемически-реперфузионное повреждение

нАСД неконтролируемые асистолические доноры

НФТ немедленная функция трансплантата

00 острое отторжение

ОФТ отсроченная функция трансплантата

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПНФТ первично нефункционирующий трансплантат

ПТ почечный трансплантат

ПФ перфторан

смэ судебно-медицинский эксперт

ХИ холодовая ишемия трансплантатов

чмт черепно-мозговая травма

ЭНАП экстракорпоральная нормотермическая аппаратная

перфузия «in situ»

DBTL двухбаллонный трехпросветный катетер