Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетические варианты нейрогенных копулятивных дисфункций у мужчин

на правах рукописи

ШАНГИН Андрей Борисович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НЕЙРОГЕННЫХ КОПУЛЯТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У МУЖЧИН

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -

доктор медицинских наук профессор Сергей Владимирович ЛОБЗИН ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Николай Михайлович Жулев доктор медицинских наук профессор Андрей Юрьевич Макаров доктор медицинских наук профессор Владимир Иванович Головкин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится «10 » октября 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 04 в Военно-медицинской академии имени С.М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул акад Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан « О •?■ » сентября 2005 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

Владислав Казимирович Шамрей

¿им*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛЬОТЫ

Актуальность проблемы. Рассгройства в копулятивной сфере \ \п л,-чин являются актуальной медицинском и социальной проблемой Это ооьяс няется их высокой распространенностью среди мужского населения России и огромным влиянием на качество жизни, во многом определяющим работоспособность человека и его поведение Отмечается, что. в зависимости от возраста, встречаемость расстройств в копулятивной сфере \ мужчин может составлять от 10 до 52% популяции (Spector I.P. et а!., 1994: Laumann Е О el al.. 1999. DeBusk R et а!.. 2000 и др.). Поскольку нормальная реализация всех стадий копулятивного цикла (КЦ) \ мужчин обеспечивается слаженной рабо-iofi морфологических структур на разных уровнях нервной системы, составляющих сложную, динамическую функциональную систем), то естественно, что при ее повреждении могут развиваться те или иные расстройства в копулятивной сфере.

До настоящего врем£ни существует терминологическая неточность в определении расстройств мужской копулятивной сферы (КС), а большинство терминов (импотенция, эректильная дисфункция и др.) не в полной мере отражают характер существующего расстройства копулятивной функции (КФ) (Крупин В.Н., 1996, Кротовский Г.С., 1998, Шварков С.Б., Попов Г.Г., 2003; DeBusk R. et al., 2000 и др.)

Расстройства мужской КС при заболеваниях и травмах нервной системы могут включать одну и более составляющих КЦ, то поэтому наиболее точным на наш взгляд, является термин «копулятивная дисфункция» (КД). По некоторым данным, нейрогенные КД составляют около 10% всех расстройств в мужской КС (Бойко Н.И и соавт, 1997) В структуре неврологической патологии, КД наиболее часто развивается: при травмах головного мозга (ГМ) и их последствиях (Казарян А.К., 1989; Карпухин И.В., Ли А.А., 2002), заболеваниях вегетативной нервной системы (Nemoto Н. et al., 1992; Cortelli P. et al., 1992; Sakakibara R et al., 1998 и др.), эпилепсии (Husain A.M. et al., 2000; Rattya J. et all.. 2001 и др.), сосудистой патологии ГМ (Валунов О.А., Ермакова Н.Г., 2000: Korpelainen J.T et al, 1999 и др.), повреждениях позвоночника и спинного мозга (Бузник Г.В., 2000; Biering Sorensen F., Hartkopp A., 1995), вертеброгенных заболеваниях нервной системы (НС) (Агасаров Л.Г и соавт , 1994, Махмудов Я.Я., Махмудова Л.А., 2003), патологии периферической нервной системы (Thomke F.R. et al., 1999; DeBusk R et al., 2000), опухолях ГМ (Yamada A. et al., 1990; Pietrangeli A. et al., 1998 и др.), демиелинизирующих заболеваниях (Ghezzi A. et all., 1995; Zorzon M. et all., 1999 и др.). В литературе широко представлены сведения о наличии КД при системных атрофиях ЦНС (Novak V. et all., 2001), наследственных болезнях (Li Y et al., 1996, Matsuura E et all., 1999 и др ), паркинсонизме (Fahn S Chouinard S . 1998: Zesiewicz T A et al., 2000 и др ), воспалительных заболеваниях НС (lto К et all., 1996, Di Rocco A. et all., 1998) Кроме того, КД сопровождает значительное число соматических заболеваний, сочетающихся с

неврологической патологией (Вагнер i AWftiiKV • 2000 и др !

БИБЛИОТЕКА • С.Петербург ^ /,<

о» ж» :

В настоящее время достаточно полно изучены анатомо-физио'ю! ичсские, психологические и психопатологические аспекты потовой функции. вь-явлены особенности регуляторных механизмов, оценена рои. внешних стимулов как в формировании механизмов высшей условнорефтек-торной регуляции, так и в поддержании нормального стереотипа полового поведения Разработаны и внедрены в практику унифицированные методики обследования и базисные методы лечения пациентов с нарушениями в КС (Васильченко Г.С., 1990, Бойко Н.И. и соавт., 1997) Однако существующие в настоящее время различные классификации КД (Васнльченко ГС., 1990. Бойко Н.И и соавт., 1997; Кротовский Г.С., 1998; Грегуар А., Прайор Д.П., 2000, Карпухин И.В., Ли А А., 2002 и др.) отличаются друг от друга, что существенно затрудняет диагностику КД у неврологических больных

До сих пор не существует систематизированного описания вариантов КД в зависимости от патогенеза и клинической картины разнообразной патологии нервной системы. К настоящему времени не имеется четко определенных алгоритмов адекватной диагностики КД в неврологии, отсутствуют схемы патогенетического лечения этих расстройств в зависимости от вида основной и сопутствующей патологии. Более чем актуальной остается проблема патогенетического лечения и реабилитации пациентов с нарушениями в КС, в свете повсеместного и бессистемного использования вазоактивных препаратов симптоматического действия для перорального приема из группы блокаторов фосфодиэстеразы (сильденафил, тадалафил, варденафил) или препаратов для интракавернозных инъекций

Цель исследования. Изучить клинические и патогенетические варианты формирования нейрогенных копулятивных дисфункций мужчин, разработать основные направления их патогенетической диагностики и терапии.

Основные задачи исследования.

!. Выделить и изучить основные клинические синдромы нарушений в копулятивной сфере в зависимости от вида и тяжести неврологической патологии, условия их формирования.

2 Провести сравнительный анализ клинико-функциональных и структурны* нарушений на основании комплексного клинического, сексологического, электронейрофизиологического и нейровизуализационного обследования больных.

3 Оценить влияние расстройств в психоэмоциональной сфере больных на психическую составляющую копулятивного цикла при заболеваниях и травмах нервной системы.

4 Выявить и уточнить роль психоэмоциональных, гемодинамических, эндокринных и вегетативных нарушений в патогенезе копулятивных дисфункции при сосудистых заболеваниях головного мозга, последствиях че-репно-мо)гоаых травм, заболеваниях периферической нервной системы и некоторых других заболеваниях.

5. На основании полученных результатов разработать основные направления патогенетической диагностики и терапии нарушений в копулятив-ноп сфере при каждой ^з исследуемых форм невроюгичеекон патологии

Научная новизна нссленшання. Впервые на основании комплексного обследования больных с различной неврологической патологией ос южнен-ной разными вилами копу лятивныч дисф\ нкпий, выявлены особенности клинических проявлении расстройств в мужской копулятнвной сфере Автором сформулирована гипотеза о рочи андрогенного дефицита как одного ш значимых факторов в развитии не только нарушений в половой сфере, но и в формировании сосудистой патологии головного мозга Разработаны основные направления патогенетической диагностики и терапии нейрогенных копулятивных дисфункций

Практическая значимость работы. Впервые выделен и описан синдром изолированного стержневого поражения эякуляторной составляющей копулятивного цикла у молодых мужчин в переходный период после тяжелых черепно-мозговых травм, проявляющийся значительным затруднением (вплоть до полного отсутствия) эякуляции Описан, характерный для поли-невритического поражения нервов генитальной области, симптом значительного снижения чувствительности области полового члена, сопровождающий субклинические формы полиневропатии - причину расстройств эрекционной составляющей копулятивного цикла Разработаны алгоритмы дифференцированной диагностики и терапии копулятивной дисфункции на основании особенностей патогенеза заболеваний и травм нервной системы, выделены основные синдромы расстройств в копулятивной сфере в зависимости от вида неврологической патологии Установлены ведущие патогенетические факторы, определяющие тип расстройства копулятивной функции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Копулятивные дисфункции у мужчин в отдаленный период черепно-мозговой травмы обусловлены нейроэндокринными, вегетативно-сосудистыми и психоэмоциональными нарушениями, приводящими к диссоциированным расстройствам всех составляющих копулятивного цикла, при этом степень выраженности копулятивной дисфункции зависит от тяжести травмы и половой конституции, у молодых мужчин с последствиями тяжелых черепно-мозговых травм, в некоторых случаях, развивается копулятив-ная дисфункция в виде стержневого поражения эякуляторной составляющей копулятивного цикла.

1 При вертеброгенной патологии нервной системы клинические варианты копулятивных дисфункций у мужчин в значительной степени зависят от патогенеза ведущего неврологического синдрома (рефлекторного или компрессионного). При рефлекторных синдромах поясничного остеохондроза развитие копулятивных дисфункций вызвано, в первую очередь, вегетативными и сосудистыми нарушениями в области малого таза у конституционально предрасположенных лиц, а при корешковых синдромах - гормональной дисфункцией в форме функционального гипогонадизма у лиц с ослабленной половой конституцией При полиневропатиях расстройства в копулятивной сфере вызваны поражением чувствительных и вегетативных нервных волокон проводящих афферентную имп\ льсацию в специфические структуры юловною и спинного мозга

"i При сосулистoii патологии нервной системы развитие копутятивных 1псф\мкини обус ювтеио комптексом патогенетических факторов основным Iii Koi<ipi,i\ яв гяетси снижение уровня андрогенов, а развивающиеся при лом нарушения нейрогу моральной, психической и эрекционной состав i я ю-щих коп) тятивного цикла, вызваны сочетанием расстройств липидного метаболизма, гемодинамики и реологии крови, вегетативной регуляции сосудистого тонуса и психоэмоциональной сферы

4 Адекватная дифференциальная диагностика коп_\ лятивных дисфу нкций при патологии нервной системы должна включать оценку гормонального статуса, состояния вегетативной регуляции и кровотока в артериях полового члена, а также функционального состояния центральных и периферических нервных структур, обеспечивающих взаимосвязь между всеми уровнями копулятивной системы мужчины.

Апробация работы и внедрение ее результатов. Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание ее основных этапов были доложены и обсуждены на' научно - практической конференции «Проблемы инсульта- перспективные идеи v новые решения» (Москва, 2000), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001 \ юбилейной научной конференции «Война и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2002). III съезде нейрохирургов России (Саню-Петербург, 2002), научной конференции «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечнососудистой патологии при заболеваниях, травмах ранениях» (Москва, 2002), Всероссийской конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), Юбилейной международной научно-практической конференции, посвященной 220-легию со дня основания 1472 ВМГ им. НИ Пирогова (Украина, Сгвастополь, 2003), 1-м национальном конгрессе «Интегративная медицина Новая ихеология здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2003), П-й межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2004), 2-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2004), научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004), 8-й Северо-западной научно-практической конференции «Санкт-Петербур" - Фармакотерапия 2004» (Санкт-Петербург, 2004), 6-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), Н-м Национальном конгрессе «Интегративная медицина основа новой социальной политики России (Санкт-Петербург, 2005), заседании Санкт-Петербургского филиала Российскою Доплеровского Клуба (Санкт-Пет ербург, 2005).

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, получено одно свидетельство на полезную модель и получена приоритетная справка на изо бретение

Научные положения, практические рекомендации диссертационного hlc ic,ювлния внедрены в практику клиники нервных йолезней Военно-

медицинской академии кафедры ф\нкинона п.нои диагностики СПб MMIO ряда медицинских центрои Санкт-Пегербчры Материалы исследования отражены ь тр\дах Военно-медицинскои академии \чебникс и методических рекомендациях

Структура и объем аиссертаиии. Диссертация изложена на 354 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендации и приложения, содержит 35 рисунков и <>4 таблицы Укамтель литературы содержит 455 источников, из них 255 на русском и 200 на иностранном языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных лиц.

Обследовано 513 пациентов мужского пола с различной неврологической патологией, из которьх у 278 были выявлены нарушения различных составляющих КЦ. Возраст обследованных больных составлял от 19 до 60 лет В ходе работы нами искусственно были выделены четыре группы пациентов В первые три группы вошли наиболее распространенные виды неврологической "патологии - последствия ЧМТ (группа 1), заболевания периферической нервной системы (группа 2) и сосудистая патология головного мозга (группа 3), в четвертую группу вошли пациенты с рядом других заболеваний НС, также часто встречающихся в клинической практике (астено-невротические состояния, демиелинизирущие заболевания, последствия травм позвоночника. синдромы вегетативной дистонии и др.). В табл. 1 представлено распределение больных по группам заболеваний и возрасту.

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по возрасту и __нозологическим группам_

Возраст До 20 лет 21 -30 лет 31 -40 лет 41 -50 лет 51 -60 лет

Последствия ЧМТ - 35 40 50 10

Заболевания периферической нервной системы - 16 88 69 15

Сосудистые заболевания головного мозга - - 16 75 53

Другие заболевания нервной системы 5 18 11 12

Всего 5 69 155 1 206 78

В табл. 2 представлена встречаемость КД в обследуемых гр\ппа.х.

л

"I аб mua 2

Встречаемость с.1\чаен КЛ и обследованных группах_

Категории Пациенты без Пациенты с Общее число j

обследованных КД КД обследованных

Группа 1 63 (46,7%) 72 (53.3%) 135 |

Группа 2 71 (37.8%) 117(62.2%) 188 |

Группа 3 61 (42.4%) 83 (57.6%) 144 |

Группа 4 20 (43,5%) 26 (56.5%) 46 |

Итого 235 (45,8%) 278 (54.2%) 513 |

Поскольку в четвертой группе были представлены небольшие по количеству группы пациентов с различной неврологической патологией, результаты их обследования в настоящий том включены не были из-за значительных трудностей в интерпретации В дальнейшем, клинико-патогенетические варианты КД исследовали у пациентов первых трех групп

Методы исследования Для объективизации нарушений со стороны ЦНС, установления характера и типа патологии нами применялось неврологическое обследование по общепринятой методике. Для изучения психоэмоциональной сферы использовали комплекс общепринятых психодиагностических методик, включающих тесты САН (самочувствие, активность, настроение), Спилбергера-Ханина, Айзенка и Леонгарда-Шмишека. На основании результатов теста САН определяли общее психоэмоциональное состояние пациента на момент исследования. Степень психоэмоционального напряжения пациентов исследовали с помощью опросника Спилбергера - Ха-нина. Оценивали уровни реактивной и личностной тревожности (РТ и J1T) (Ханин Ю.Л., 1980). С помощью теста Айзенка выявляли индивидуально-психологические черты личности с целью определения степени выраженности экстра-интравертированности и нейротизма. Опросник Леонгарда-Шмишека использовали для определения акцентуированных черт личности у ооследуемых лиц.

Инструментальное исследование включало- спектральный анализ ритма сердца (САРС), соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) с дор-зального нерва полового члена (ДНПЧ) и большеберцовых нервов (БН). вегетативные кожные вызванные потенциалы (ВКВП) с полового члена, бульбо-кавернозного рефлекса (БКР), электронейромиографию (ЭНМГ), спондило-графию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую доплерографию артерий полового члена (УЗДГ).

Сексологическое обследование пациентов проводилось в соответствии с методикой научно-методического центра по вопросам сексологии (Василь-ченко Г.С., 1990), включавшей определение антропометрических показателей и оценку выраженности вторичных половых признаков, на основе которых (по шкале векторного определения половой конституции мужчины), определяюсь половая конституция мужчины и рассчитывались индексы половой конституции Для количественной оценки составляющих мужского КЦ не-

mi iMoiv ш квантификамиоиньи шка n,i «Сексуальная ф\нкция мужская» (Bjcii 1Ьчснко ГС. 1990) и «Мужская копу.1Яiивиая функция» (Лоран О.Г> С era i Л С 199«)

Для опенки выраженности метаболических нарушений у обследуемых использовались методы исследования уровней глюкозы, общего холестерина, фибриногена и протромбина с помощью аппаратов «Technicon» и «Spectrum» (США) в крови 319 больных Состояние гипоталамо-гипофизарно-гонаднон системы у пациентов оценивали с помощью иммуночемилюминисцентного (аппарат «Immulite» фирмы «DPC» (CUJA) и электрохемилюминисцентного (аппарат «Elecsys 2010» (США) анализов, тест-системы «Рош Диагностика» (Франция). «DRG» (Германия), «Хема» (Россия)) по концентрациям пролак-тина (ПЛ). эстрадиола (Эс), тестостерона (Т), лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов в сыворотке крови 268 больных

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с применением пакета прикладных статистических программ "STATIST1CA for Windows" в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Григорьев С.Г и соавт , 1992) Использовали метод вариационной статистики с вычислением средних значений и сред-неквадратического отклонения в выборках. Достоверность различий между средними значениями исследуемых показателей определяли с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок. Для выявления взаимосвязей между исследуемыми показателями использовали корреляционный анализ. Коэффициенты корреляции считали значимыми при их величине более 0,5 (Лакин Г. Ф., 1990). Использовали также факторный анализ с последующей ротацией полученных факторов по критерию варимакс Кайзера для выделения наиболее информативных показателей В результате факторного анализа получали матрицы переменных на первые 3-5 наиболее информативных факторов, описывают}*-: не менее 75% общей дисперсии. Показатели, вошедшие в фактор, коррелируют между собой и не коррелируют с показателями других факторов, что позволяет выявлять связи между ними. При представлении экспериментальных данных на графиках и в таблицах использовали 95% доверительный интервал

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиннко-патогенетнческис варианты копулятивных дисфункций у мужчин с последствиями черепно-мозговых травм

Выполнено комплексное обследование 135 мужчин, имевших в анамнезе перенесенные ЧМТ Средний возраст пациентов составил 42 года У 82% обследованных был установлен факт однократной травмы, а у 18% - повторной У 46.7% пациентов жалоб на расстройства в КС не было (первая группа), а у 53% имелись различные КД (вторая группа) В первой группе легкую и среднетяжелую ЧМТ перенесли 96,8% пациентов, тяжелую - 3.2%

к

Во щорои ф\гше легкмо и срслиегяже 1\ю ЧМТ перенесли 94 4%. а гяжетхю ^ 6°/о обследованных

Характеристика нарушений копллятивнсй функции > нацисток с последствиями нетяжелых травм головного мои а

Последствия легких и среднетяжелых ЧМТ в основной массе характеризовались наличием астенического и сосудистого, вегетативно-дистонического (СВД) синдромов, которые в различных сочетаниях присутствовали у 100% обследованных Неврологическая картина последствий тяжелых ЧМТ в обеих группах характеризовалась преобладанием церебрально-очагового синдрома, при наличии ликвородинамического, СВД и астенического синдромов Каких-либо характерных клинических признаков, сопутствующих наличию КД, у пациентов второй группы не было выявлено У 14,7% обследованных отмечались пароксизмальные состояния различной клинической феноменологии с преобладанием симпатоадреналовых кризов

Результаты нейрорентгенологических исследований у пациентов с последствиями легких и среднетяжелых ЧМТ свидетельствовали о наличии > части пациентов различных структурных изменений в веществе ГМ в виде признаков посттравматической гидроцгфалии у 16,3% обследованных, диффузных и очаговых изменений вещества мозга у 23,3% и 5,4% больных соответственно.

Состояние вегетативной сферы (по показателям САРС) в обеих группах характеризовалось значительным преобладанием активности СО ВНС Так, в первой группе ни у одного из пациентов вегетативной нормотонии не было выявлено. Парасимпатотония наблюдалась у 14,6% обследованных. У остальных обследованных преобладала активность СО ВНС При этом выраженность симпатотонии у некоторых пациентов была значительной (в среднем в 4,5 раза больше нормы). Во второй группе обследованных у 10,2% обследованных отмечена нормотония, у остальных преобладала активность СО ВНС, которая была достоверно (р<0,01) выше, чем в первой группе (в среднем в 6,5 раза больше нормальных значений).

При УЗДГ артерий полового члена признаков васкулогенной КД не выявлено ни у кого из 91 обследованного пациента с последствиями ЧМТ. У пациентов первой группы разброс абсолютных значений КСК в глубоких артериях полового члена составлял от 29 до 42 см/с, во второй - от 27 до 39 см/с, что соответствует средней норме Практически по всем артериям полового члена скорость кровотока у больных второй группы была достоверно (р<0,01) ниже, чем в первой группе, хотя случаев явной патологии артериального притока к кавернозным телам не обнаружено, полученные результаты укладывались в рамки нормальных значений Снижение КСК в пенильных артериях у больных второй группы, по-видимому. обусловлено значительной активностью СО ВНС которая за счет действия адренергических медиаторов на 2а-адренорецепторы вызывает спазм артерий в результате сокращения их гладкомьипечных компонентов

При биохимическом исследовании крови обнар\жены повышенные \ ровни ОХ в обеих группах, в бо ¡ьшинсше с |учаев соответствующих юг кой степени гиперхолестеринемни что свидетельствует о нарушении липидното обмена характерного дтя процессов усиленного атерогенеза у больных I. последствиями ЧМТ Средние значения уровня ОХ плазмы (.оставили 5,78=0,3? ммоль л и 5.63=0.36 ммо п.'л в перной у второй группах соответственно ^ ро-вень П в первой группе был достоверно (р<0.05) выше, чем во второй Других достоверных различий в показателях биохимии крови между группами не выявлено

При оценке содержания гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы в сыворотке крови у 89 пациентов в исследуемых группах были выявлены различные дисгормснальные нарушения Средние значения уровней общего Т у обследуемых из второй группе были достоверно ниже, чем в первой (9,98 пто1Л и ) 1,19 пто!/1 соответственно). Снижение в крови Т ниже нормы и близких к нижней -ранние нормы было установлено у 50% пациентов цервой группы и у 71,4% второй. Повышение уровня Эст выше нормы установлено у 7% пациентов в каждой из исследуемых групп. Выявленные изменения у обследуемых сопровождались ассоциированным усилением го-надотропной активности гипофиза, в виде роста уровней ЛГ и ФСГ. Повышенные уровни ЛГ и ФСГ выявлены примерно у 10% пациентов первой группы и более чем у 60% во второй Наиболее значительные изменения были обнаружены в содержании ПЛ, повышение которого в значительной степени ухудшает КФ мужчин Повышение уровня ПЛ выше нормальных значений были отмечены у 28,4% пациентов первой группы и у 64,3% второй.

Полученные результаты свидетельствуют, что гормональные изменения у мужчин с последствиями легких и среднетяжелых ЧМТ протекают по типу «вторичного гипогонЕдотропного гипогонадизма» и сопровождаются повышенной продукцией ЛГ, ФСГ и Г1Л при снижении уровня Т. Выраженность гормональных нарушечиР во второй группе была достоверно (р<0,05) выше, чем в первой группе. По нашему мнению, данные нарушения являются одним из ведущих факторов, вызывающих расстройства нейрогуморальной составляющей КЦ и приводящих к КД.

Состояние психоэмоциональной сферы у пациентов с последствиями нетяжелых ЧМТ обеих групп характеризовалось сниженными уровнями САН, повышенными уровнями Н и количеством акцентуаций, которых во второй группе было больше (7 и 8 соответственно). Уровни РТ и ЛТ в первой группе ^оо!ветствовали средним уровням тревожности (40,9±2,47 и 45,7±1,84 соответственно), а во второй - повышенным (47,0±3,22 и 50,6±1,90 соответственно р<0,01) Очевидно, что наличие КД у пациентов с последствиями ЧМТ является дополнительным психотравмирующим фактором, способствующим ухудшению общего самочувствия, росту внутренней тревоги, усилению акцентуированных черт личности и развитию невротических реакций на фоне и без того нар\ шенного в результате травмы ГМ состояния психики

Основным клиническим проявлением КД у пациентов второй группы являлось снижение либидо и половой предприимчивости, которые в различ-

ны\ варили<1\ сочетались со снижением качества эрекциь и нарушениями .»куляции У 35.4% обследованных обнаружена гипоор!азмия в виде ¡начи-гельнот снижения специфических ощущений во время эякуляции ^ 1^.7"о мужчин отсутствовало чувство удовлетворения после полового акта, а \ 7.2% - отмечался дискомфорт (в основном психоэмоциональною характера) В той или иной степени неудовлетворенность своей сексуальной жизнью была характерна для всех обследованных второй группы

При сексологическом исследовании у 18% пациентов первой и 32.4% пациентов второй групп выявлены клинические признаки гипоандрогениза-цми сухость кожных покровов, гипопигментация и атония мошонки, снижение плотности яичек. Пациентов с патологией пубертатного развития выявлено не было. Нормоэволготивному типу в первой и второй группах соответствовали 71,4% и 57,1% мужчин соответственно, гипоэволютивному - 7,2% и 14,3% больных соответственно, гиперэволютивному - 21,4% и 28,6% пациентов соответственно. Таким образом, во второй группе пациентов с ТИ ниже средних значений, было примерно в два раза больше, чем в первой.

Оценка трофического статуса пациентов по ИМТ показала, что нормальному статусу питания соответствовали только 28,6% и 21,4% мужчин в первой и второй группах соответственно. Все остальные пациенты имели нарушения трофического статуса в виде повышенного питания (42,9% и 35,7% в первой и второй группах соответственно), ожирения первой степени (21,4% и 42,9% соответственно) и ожирения второй степени (7,1% в первой группе). Таким образом, у более чем 70% обследованных мужчин имели нарушения трофического статуса с избытком массы тела по сравнению с максимальной возрастной нормой, что свидетельствует о нарушении обменных процессов, связанных, в том числе, и с гормональной дисфункцией

По результатам оценки составляющих КЦ с помощью опросников СФМ, МКФ было установлено, что в первой группе итоговые значения по шкале СФМ были достоверно выше (р< 0,01), чем во второй группе (28,8± 1,01 и 21,5±1,16 соответственно). Более выраженные различия между первой и второй группами получены по шкале МКФ (47,4±2,72 и 28,9*2,78 соответственно), при высокой достоверности различий (р<0,001) При этом минимальные значения (по шкале МКФ) имели психическая, эрекционная и ней-рогуморальная составляющие КЦ

Таким образом, при легких и среднетяжелых ЧМТ КД формируется в значительной степени по механизму астении и проявляется в форме снижения либидо, уменьшения яркости оргастических ощущений и относительного ускорения эякуляции, что связано с повышением активности СО ВНС. Эти явления при легких ЧМТ в значительной степени транзиторны и при адекватной стандартной терапии проходят без особых последствий. При ЧМТ средней тяжести сохраняется значимая роль астенического механизма но ведущим становится гормональный дисбаланс, проявляющийся увеличением продукции ПЛ и снижением уровня Т, выраженность которою зависит от тяжести и локализации повреждения структур ГМ

Особенности нарушений конулятивной фмисини л пациентов, перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы

К типическая картина у обследуемых пациентов с последствиями тяжелой Ч\П характеризовалась значительным полиморфизмом и глубиной неврологических изменений В структуре преобладающего у данных пациентов церебрально-органического синдрома выявлялись пирамидная недостаточность. дисфункция черепно-мозговых нервов в виде преобладающей патологии глазодвигательных нервов, явления не резко выраженного центрального пареза конечностей, различные варианты расстройств общей чувствительности и мозжечковые нарушения Основными жалобами в структуре СВД и астенического синдромов также как и у больных с последствиями нетяжелых ЧМТ, являлись головные боли, головокружения, нарушения сна, снижение памяти, настроения и работоспособности Выраженность этих проявлений была различной При нейрорентгенологических исследованиях у трех пациентов с последствиями тяжелых ЧМТ были выявлены трепанационные дефекты черепа, а кистозно-атрофические изменения в ткани ГМ различной выраженности и локализации присутствовали у 100% обследованных.

Общим для всех пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ являлся, не обнаруженный у пациентов с последствиями легких и среднетяжелых ЧМТ, синдром стержневого изолированного поражения эякуляторной составляющей КЦ Данное расстройство КС проявлялось у молодых мужчин в течение первых двух лет после травмы У всех обследованных установлен (у одного при непосредственном обследовании, у остальных пяти - анамнестически) факт расстройства эякуляторной составляющей в форме ее значительного затруднения (четыре пациента), а также полного отсутствия эякуляции и оргазма в течение 1 - 2 месяцев (у двух пациентов). В этот период им не удавалось достигать эякуляции даже с помощью мастурбации. При этом либидо и эрекция у всех обследованных в указанный период были адекватными, поскольку их возраст на момент травмы не превышал 30 лет. Сведений о данной форме КД у больных с последствиями тяжелых ЧМТ в литературных источниках нами не обнаружено С увеличением срока давности после травмы затруднения эякуляции сменялись ее ускорением, появлялось снижение либидо, ухудшалось качество эрекции

Кроме указанных особенностей поражения эякуляторной составляющей КЦ, состояние клинико-лабораторных показателей у пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ характеризовалось более выраженными патоло-I ическими сдвигами, проявлявшимися в увеличении содержания ОХ, ЛГ, ФСГ и ПЛ в крови, по сравнению с таковыми при нетяжелой травме, гиперактивацией СО ВНС и снижением КСК в артериях полового члена По-видимому, данные проявления связаны с быстрым прогрессированием ней-рогуморальных, сосудистых и обменных нарушений, вызванных тяжелой травмой ГМ На ведущую роль дисфункции срединных неспецифических структур ствола ГМ. образований лимбико-ретикулярного комплекса в генезе расстройств надсегментарных механизмов вегетативной регуляции указыва-

е!ся i' ряде работ (Ямок К) К . I ремко \ 1. 200!, Калинский ПИ llaiapou В В 2(Ю>I

Ijkiim обра юм нос тяже1ых Ч\Л КД протекают в форме по шсин-дромного поражения всех составляющих КЦ Впервые выявлена, не отмеченная в научной литературе, особенность КД \ пациентов, перенесших тяжелые ЧМТ - синдром стержневого изолированного поражения зякулятор-ной составляющей КЦ, развивающийся в течение перного гола посте травмы \ пациентов молодого возраста при сохранности других составляющих КЦ Расстройство КС в этом случае протекает в форме затруднения эякуляции, вплоть до полного ее отсутствия в течение некоторого времени Данный вариант КД сопровождался гиперактивацией СО ВНС и ухудшением оргастических ощущений различной выраженности По нашему мнению, развитие КД со стержневым поражением эякуляторной составляющей у данной категории пациентов обусловлено тем, что центры Г'М ответственные за »якуля-цию расположены в таламусе (Василэченко Г.С , 1990), структуры которого страдают при ЧМТ и последующей ТЭ. После тяжелых ЧМТ на корковом уровне достаточно долго сохраняется остаточное охранительное посттравматическое торможение (Иванов-Смоленский А.Г. 1949), что нарушает скоординированное взаимодействие структурных образований, расположенных на разных уровнях ЦНС, необходимое для реализации оргазма, а стержневое поражение эякуляторной составляющей обусловлено поражением как центрального, так и сегментарного уровней регуляции КФ.

По нашему мнению, в отдаленном периоде после тяжелой ЧМТ ведущими патогенетическими факторами развития КД являются: поражение ней-рогуморальной составляющей КЦ, вегетативные нарушения в виде гиперсимпатической активности СО ВНС и нарастание психоэмоциональных расстройств, вызванных прогрессированием нейродистрофических процессов в сосудах и ткани ГМ

Характерной особенностью КД у пациентов с последствиями ЧМТ является их полисиндромность В среднем у каждого пациента с КД число дискретных синдромов нарушения КС составляет от 3 до 5, а моносиндромные нарушения встречаются редко и, как впервые было установлено нами, наиболее вероятны у молодых мужчин с последствиями тяжелых ЧМТ в течение одного - двух лет после травмы Эти нарушение проявляются в изолированном поражении эякуляторной составляющей КЦ при сохранности других составляющих.

Таким образом, наиболее значимым выявленным нами патогенетическим фактором, способствующим развитию КД у мужчин, перенесших ЧМТ, является нарушение гормонального баланса в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, вызывающее целый каскад патологических изменений в организме мужчины, что приводит, в первую очередь, к поражению нейрогуморальной составляющей КЦ Значительное повышение уровня ПЛ. выявленное в ходе исследования \ большинства обследованных с КД и. по-видимому вызванное повреждением базальных отделов ГМ. где расположена туберо-инф> nji¡6\лярная система гипоталаччса, реп тирующая синтез ПЛ. через vr-

нешюшее влияние на уровень Л1 привели 1 к снижению сшпси общего 1 н развитию вторичного гнпогонадотроино! о гитюгонадизма Вторым по шачи-мости пато!енетическим механизмом способствующим вснникновению КД I поражением эрекционной составляющей КЦ является гиперсимпатотония, способствующая истощению медиаторных запасов, перенапряжению адаптационных механизмов и ухудшению притока артериальной крови в кавернозные тела полового члена из--а спазма артериол, что препятствует возникновению адекватной эрекции

При наличии травматического поражения ГМ примерно одинаковой [яжести слабый тип высшей нервной деятельности, а также слабая или средняя потовая конституция являются предрасполагающими факторами, при наличии которых развитие КД более вероятно, чем у мужчин с сильным типом высшей нервной деятельности и сильной поповой конституцией По нашему мнению, вероятность развития КД при ЧМТ зависит, в первую очередь, от тяжести травмы Возраст, поповая конституция и тип высшей нервной деятельности являются важными факторами, определяющими выраженность и форму КД.

ОСОБЕННОСТИ КОПУЛЯТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У МУЖЧИН ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вертеброгенные заболевания нервной системы и состояние мужской копулятивнон сферы

Для установления основных клинико-патогенетических вариантов КД было проведено комплексное обследование 146 мужчин в возрасте от 29 до 58 лет с вертеброгенной патологией НС, представленной различными клиническими синдромами ПОХ. У 67,8% обследованных установлены корешковые, а у 32,2% - рефлекторные синдромы с вертебральными, мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями.

Выраженность и сочетание клинических симптомов были различными. В 70% установлен дискогенный генез компрессионного синдрома корешков СМ. Основная масса (83%) грыж приходилось на МПД между 1ЛУ - ЬУ и ЬУ - 51 позвонками. В остальных случаях грыжи МПД в различных сочетаниях локализовались на уровне от ТИХИ до Б! позвонков. Каких-либо различий по встречаемости указанных патологических изменений структур позвоночника у пациентов в обследуемых группах выявлено не было. У 33% пациентов выявлены секвестрации грыжевых выпячиваний

Из всех обследованных с вертеброгенной патологией НС жалоб на наличие КД не выявлено у 48,6% (первая группа), а у 51,4% больных обнаружены те или иные расстройства составляющих КЦ Средний возраст пациентов во второй фуппе был несколько выше, чем в первой (44,6±1,72 лет и 40.1 ± 1,48 лет соответственно)

В первой группе рефлекторные синдромы были у 35.2% пациентов, корешковые - у 64,8% Во второй группе рефлекторные синдромы были у

ы

29.3" и . корешковые у - 70.6% Гю гьных чип вечетвенно Достоверных от ш-чнн между иесмедуемыми группами в неврологической картине прояв гений Г10Х ж выявлено Каких-либо характерных к шнических и специфически--нейрорентгенологических признаков указывающих на наличие КД у пациентов вчорой группы, также выявлено не было

Пяти пациентам с корешковыми синдромами второй группы было проведено нейрофизиологическое исследование периферических нервов нижних конечностей и генитальной области При стимуляции обеих БН было установлено, что латентности ранних спинальных (N22) и корковых ССВП (Р38 N45) не выходили за рамки нормальных значений и между собой существенно не различались Отмечалось незначительное снижение амплитуды ССВП на стороне поражения. Латентности корковых ССВП при стимуляции ДНПЧ (N1, Р1, N2) были увеличены, по сравнению с нормой, у трех больных, что свидетельствовало о наличии нарушений в афферентном звене. Латентный период БКР у одного пациента находился в рамках нормальных значений (34,2 мс), у остальных был повышен (>40 мс) и находился в пределах 41-45 мс, что свидетельствовало о нарушениях всех звеньев рефлекторной дуги БКР. Таким образом, наличие КД на фоне вертеброгенной патологии НС сопровождается нарушением функции нервов, иннервируюших генитальную область.

При оценке показателей САРС у больных достоверных различий между обследуемыми группами выявлено не было Преобладающим фоном вегетативной регуляции в обеих группах была повышенная активность СО ВНС При этом в первой группе выраженность симпатотонии была несколько выше, чем во второй (средние значения соотношения ЦТНР составляли 4,54±0,66 и 4,15±0,57 соответственно) Не удалось установить зависимость выраженности симпатотонии от клинико-рентгенологических проявлений вертеброгенной патологии НС у пациентов обследованных групп.

При УЗДГ артерий полового члена ни у кого из 83 обследованных снижения величин КСК ниже 25 см/с не выявлено В ходе исследования обнаружено, что у пациентов первой группы разброс абсолютных значений КСК в глубоких артериях полового члена составлял от 28,8 до 41,8 см/с, во второй -от 26,3 до 41,2 см/с. При этом значения КСК выше 40 см/с выявлены у 2 (5,7%) больных первой и 1 (2,08%) второй группы Во всех- указанных случаях, повышенная КСК сочеталась с симпатотонией, выраженность которой порой была значительной (у одного пациента из второй группы с корешковым синдромом соотношение 1Л7НР составляло 7,69). Полученные результаты могут свидетельствовать о непосредственном вазоспастическом влиянии на сосуды полового члена высокого тонуса СО ВНС По-видимому, ведущими факторами, вызывающими снижение КСК у пациентов второй группы, являлись нарушение регионарной гемодинамики и микроциркуляции, во1-расч и снижение уровня Т, стимулирующее атеросклеротический процесс Достоверных различий значений РИ. косвенно характеризующего венозный отток от кавернозных тел, между группами не выявлено Значения РИ нахо-

ли шсь в пределах 0.% - 0,97 (н среднем 0,96), нш соответствует норме однако раюрое значений был меньше, чем \ больных с мостедствиями ЧУП

Таким образом, вегетативная дисфункция, возникающая при различных синдромах ПОХ и характеризующаяся н большинстве случаев (--70%) наличием симиатотонии, является, по нашему мнению, одним из факторов, приводящим к развитию КД у мужчин с вертеброгенной патологией НС, поскольку гиперсимпатическая активация сосудистого тонуса препятствует нормх1Ьной вазодилатации пенильных артерий в ответ на сексуальные стимулы, ухудшая качество эрекции.

Средние значения биохимических показателей (кроме ГЛ) во второй 1р\нпе были достоверно выше (р<0,05) чем в первой, однако не выходили за нормативные рамки.

При оценке содержания гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы выявлено, что уровни ЛГ и ФСГ, свидетельствующие о повышенной гонадотропной активности гипофиза, во второй группе были достоверно (р<0,01) выше, чем в первой, а среднее значение уровня общего Т у обследуемых из второй группе были достоверно (р<0,0!) ниже, чем в первой группе (10,89 ппю1/1 и 12,04 пшо1/1 соответственно) Снижение в крови Т ниже нормы и до значений близких к нижней границе нормы было выявлено у 25,6% пациентов первой группы и у 16 (35,6%) - второй. Содержание в крови ПЛ. негативным образом влияющего на КФ мужчин, во второй группе было недостоверно выше, чем в первой, но не превышало нормальных значений. С учетом полученных данных можно сделать заключение, что в патогенезе поражения нейрогуморальной составляющей КЦ у данной категории пациентов ведущим является снижение содержания Т, не обусловленное повышением уровня ПЛ. Таким образом, гормональные нарушения, выявленные у пациентов с вертеброгенной патологией НС, имеют иной генез, нежели эндокринные нарушения, обнаруженные нами у пациентов с последствиями ЧМТ.

При оценке состояния психоэмоциональной сферы, было установлено, что в первой группе показатели самочувствия, активности и настроения были в пределах нормальных значений, а во второй группе - ниже нормы Различия между группами было достоверным (р<0,0!) При этом наиболее низким во второй группе был показатель самочувствия (4,53±0,21). Уровень нейро-тизма во второй группе был достоверно выше (р<0,01), чем в первой, что свидетельствовало о психоэмоциональной неустойчивости. Показатели тревожности (РТ и ЛТ) в первой группе находились в пределах средних значений (44,4± 1,63 и 45,2±2,16 соответственно). Во второй группе показатели РТ и ЛТ были достоверно (р<0,001) выше (51,7±2,11 и 52,8±1,98), что свидетельствовало о значительном психоэмоциональном напряжении. Количество акцентуаций в первой группе было меньше, чем во второй. По-видимому, высокие значения нейротизма, РТ и ЛТ у больных второй группы обусловлены отягчающим влиянием факта КД на психоэмоциональную сферу и характеризует депрессивную направленность мыслей и настроения, характерную для мужчин с расстройствами в КС Полученные данные явтяются свидетельст-воу1 жачительных расстройств в психоэмоциональном сфере у пациентов со

и р\ к 1\рно-ф\'ны1иона 1ьными шменгмиямм в поясничном отде 1С повоноч-ника уем шваюшичея при нарастании тяжести заболевания Наличие КД у пациентов с вертеброгенной патологией нервной системы является существенным психотравмируюшим фактором способствующим ухудшению общего самочувствия, росту внутренней тревоги, усилению акцентуированных черт личности, что снижает качество ич жизни О выраженных расстройствач психоэмоциональной сферы в виде депрессивно-ипохондрического фона настроения и невротизации с дезактуализациеи сексуальных отношений вплоть до отказа от половых контактов у пациентов с ра¡личными проявлениями ПОХ сообщают и другие авторы (Лекарь Г1 Г . Рубинштейн М Я , 1991. Александровский Ю А. и соавт., 2003)

Основными клиническими прояв 1ениями расстройств КС у пациентов второй группы являлись расстройства эрекционной и эякуляторной составляющих. Снижение либидо, как проявление поражения нейрогуморальной составляющей КЦ, было выражено незначительно по сравнению с больными с последствиями ЧМТ У 38% пациентов второй группы с рефлекторными синдромами основными жалобами являлись' умеренное снижение либидо, ослабление эрекции и относительное ускорение эякуляции. Выраженность КД нарастала с увеличением срока »аболевания У 49,3% пациентов основные жалобы были на ухудшение качества эрекции на фоне незначительно сниженного либидо. При этом выявить четкую зависимость степени поражения эрекционной составляющей от длительности заболевания и выраженности болевого синдрома не удалось У остальных пациентов этой подгруппы жалобы на расстройства КС характер»ювались полиморфным сочетанием. Четко сформулированных жалоб на значительное снижение специфических оргастических ощущений пациенты не предъявляли Тем не менее, неудовлетворенность своей сексуальной жизнью в той ичи иной степени была характерна для всех обследованных. Клинические признаки гипоандрогени ¡аиии (сухость кожных покровов, гипопигментация и атония мошонки, снижение плотности яичек и уменьшение их размеров менее 3,5 см) выявлены у 16% пациентов второй группы, при этом более 80% из них составили пациенты с корешковыми синдромами.

Трофический статус большинства мужчин свидетельствовал о наличии обменных нарушений по большей части алиментарного характера, при этом наибольшее число пациентов с ИМТ, соответствующим повышенному питанию и первой и второй степеням ожирения, выявлялось в подгруппах с корешковыми синдромами первой и второй групп (84.6% и 83,4% соответственно) По-видимому, фактор избыточной массы тела способствует не только повышенной конверсии Т в эстрогены (Бернштейн Л М , 1998), что стимулирует остеопороз (Калиниченко С.Ю и соавт.. 2002, Калиниченко С.Ю и соавт , 2003), но и усиливает риск развития компрессионных поражений структур НС из-за избыточного давления на костно-свяючный аппарат пошоноч-ника. что приводит к его ускоренной деформации Половая конституция большинства обследованных относилась к слабому и среднему типам Кроме (того, было выявлено довольно большое (по сравнению с больными с по-

ел ел с I ииям и ЧМ Г) число илшппшн на шчнем не у станов, ген ной паю юг и и п\'5ертатного развития, связанной с паююгией юнал Слабая функция гона а также могла быть одной из причин развития дегенеративно-дистрофических изменений в структурах позвоночника поскольку недостаток оссифицнрую-шего действия андрогенов в пубертате, мог явиться предпосылкой развития ПОХ в зрелом возрасте.

При оценке средних значений показателей квантификационных шкал в целом по группам выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение величин всех триад, характеризующих стадии КЦ по шкале СФМ и аналогичное, но более выраженное, снижение величин составляющих КЦ по шкале МКФ во второй группе Среди всех составляющих КЦ психическая составляющая имела минимальные значения. У пациентов второй группы наиболее низкие значения составляющих КЦ как по шкале СФМ, так и по шкале МКФ выявлены у больных с рефлекторными синдромами По шкале СФМ, при практически одинаковых значениях первой триады характеризующей ранние стадии КЦ, значения второй и третьей триад, характеризующих фактическую реализацию полового акта и различные стороны половой активности, были достоверно (р<0.05) ниже, чем у больных с корешковыми синдромами Более значительными были различия между подгруппами по шкале МКФ. Так, при несколько больших значениях нейрогуморальной составляющей величины всех остальных составляющих КЦ у больных с рефлекторными синдромами были достоверно (р<0,05) ниже аналогичных показателей как у больных в первой группе, так и у пациентов с корешковыми синдромами во второй фуппе.

У больных с корешковыми синдромами пояснично-крестцовой локализации кроме астенических процессов, являющихся следствием, в том числе, и бопевого синдрома, и проявлявшихся симптомокомплексом расстройств КС в виде умеренного снижения качества эрекции, либидо и относительного ускорения эякуляции, наблюдалось достоверное (р<0,05) уменьшение содержания Т и повышение Эст в сыворотке крови, что, по нашему мнению, свидетельствует о нарушении процессов биосинтеза гормонов в гонадах. При этом нормальные показатели ЛГ и ПЛ сочетались с достоверным увеличением уровня ФСГ, что указывает на дисбаланс механизмов обратной связи в системе гипофиз-гонады У больных же с рефлекторными синдромами ПОХ, снижение содержания Т и Эст в крови было менее выраженным по сравнению с подгруппой больных с корешковыми синдромами, при этом уровни ЛГ и ФСГ и ПЛ, напротив, были наиболее высокими, а КСК в артериях полового члена минимальной Эти изменения сопровождались наиболее выраженными расстройствами составляюиих КЦ. При этом только увеличением ИМТ объяснить снижение уровня Т у пациентов второй группы не представлялось возможным, поскольку в первой группе трофический статус у больных с ко решковым синдромом примерно соответствовал таковому у аналогичной категории пациентов второй группы

Выявленные гормональные изменения могут свидетельствовать о наличии регуляторных. нарушении в гигюталамо-гипофи »арно-гонаднон смете-

ме приводящих не тотько к расстройствам нейрон, моральной и психической составляющих КЦ. но и к нарушениям метаболизма, проявляющихся увети-чением массы тела Гормональные изменения у мужчин с рефлекторными и корешковыми синдромами ПОХ. сопровождающиеся КД. протекают гю типу не резко выраженного «вторичного гипогонадотропного гипогонадтма» и не сопровождаются су щественными гормональными нарушениями По нашему мнению, эти нарушения являются одним из факторов, вызывающих расстройства нейрогуморальной составляющей КЦ, что способствует развитию КД Можно утверждать, что существует определенная взаимосвязь между типом вертеброгенных проявлений, уровнем половой конституции и характером выявляемых КД Вовлечение КС в картину основного заболевания при вертеброгенной патологии НС происходит с участием таких факторов, как слабость половой конституции и снижение уровня Т, обусловленные особенностями гено- и фенотипа, возрастом и избыточной массой тела, поскольку все перечисленные факторы существенным образом влияют на КФ мужчины Возникновение расстройств КС при рефлекторных и корешковых синдромах ПОХ, по-видимому, обусловлено как слабостью половой конституции, вер-теброгенным преморбидом (предрасположенностью, по причине ботее поздней оссификации из-за невысокого уровня Т и, следовательно, большей предрасположенностью к дегенеративно-дистрофическим (остеопороз) процессам, приводящем к неврологической патологии), гормональными нарушениями, так и ограничением притока крови к кавернозным телам полового члена из-за вазоспазма, вследствие повышенной активности СО ВНС. Связь конституциональной вертеброгенной и сексуальной недостаточности с ослаблением половой конституции отмечена и другими авторами (Лекарь П.Г., Рубинштейн М.Я., 1991; Агасаров Л.Г., 1994), по данным которых слабость нейрогуморальной составляющей КЦ является предрасполагающим фактором возникновения КД у больных с корешковыми синдромами ПОХ

Состояние копулятивной сферы у мужчин с поражением периферических нервов различного генсза

С целью выявления нейрогенной природы КД была обследована группа из 42 мужчин в возрасте от 23 до 54 лет с жалобами на расстройства в КС, проявлявшиеся снижением либидо, ухудшением эрекции, снижением чувствительности в области полового члена и расстройствами эякуляции. Васку-логенная причина КД у всех обследованных была исключена в ходе доплеро-графии сосудов полового члена. У 52% пациентов (первая группа) основными жалобами были нарушение эрекции и либидо и незначительное снижение чувствительности в области полового члена, без четкого выделения главной компоненты, при этом, ухудшение КФ развивалось в теченне нескольких лет У других 48% больных (вторая группа) именно снижение чувствительности полового члена при генитальных контактах являлось ведущей жалобой При этом данное расстройство развивалось в течение относительно короткого периода (от нескольких месяцев до года) Из-»а значительного снижения специфических тактнтьных ощущений эрекпиу была недостаточной

1ч по твою акта у 50% больных, пропадала в холе полового акта у 35% пациентов и практически не возникала у 15% В качестве контрольной группы обследовали 10 молодых мужчин в возрасте от 20 до 25 лет. у шести из которых анамнестически был установлен факт перенесенной хламидийной инфекции у рогенитальной сферы

Клинические проявления КД у пациентов характеризовались уменьшением чувствительности головки и тела по ювого члена при сексуальных контактах, приводившим к ухудшению качества эрекции у 92,9% пациентов, снижением либидо у 78,6% пациентов, расстройствами эякуляции у 11,9% больных Указанные жалобы встречались в различных сочетаниях. Выраженность чувствительных расстройств генитальной области у обследованных колебалась от незначительной до выраженной. В первой и второй группах практически все значения составляющих КЦ (по шкале МКФ) были достоверно (р<0.01) ниже, чем в контрольной группе В первой группе наиболее сниженными были значения нейрогуморальной, эрекционной и психической составляющих КЦ. У пациентов второй группы наиболее сниженными были показатели психической и эрекционной составляющих КЦ. При неврологическом обследовании у 47,6% пациентов были выявлены дистальные расстройства чувствительности на нижних конечностях в виде гипестезии, а также рефлекторные расстройства у 64,3% больных различной выраженности В основном была снижена поверхностная чувствительность; вибрационная чувствительность была незначительно снижена только у 4,8% больных. В юже время, снижение чувствительности генитальной зоны выявлено у 66,7% обследованных. У семи пациентов из первой группы и девяти пациентов из второй группы при стимуляции ДНПЧ было выявлено увеличение латентно-стей ССВП (более 20%), которое сочеталось со снижением скорости проведения импульсов по ПН обеих ног (на 20 - 30% по сравнению с нормой).

В контрольной труппе средняя СПИ по ПН составляла около 51 м/с. Средние СПИ по обоим ПН в первой и второй группах составили 47 м/с и 39 м/с соответственно. При этом разброс величин СПИ по ПН колебался в основных группах от 36 м/с до 49 м/с. У 78% пациентов невральная патология проявлялась в виде аксонопатии со снижением СПИ по ПН менее чем на 20% и незначительным уменьшением амплитуды неврального ответа. Основной формой полиневропатии, выявленной у 87% пациентов обследованной группы. являлась сенсорная У 78% обследованных основных групп полиневри-тическое поражение (преимущественно в форме аксонопатии и начального поражения миелинового цилиндра) находилось на субклинической стадии и было выявлено только с помощью нейрофизиологических методов исследования Практически у всех пациентов, имевших увеличенные латентности ССВП с ДНПЧ, скорость проведения по ПН была ниже нормальной на 20 -30%. БКР вызывался примерно в половине случаев, а в случае выявления ла-тентность его была выше нормальных значений

Таким образом, выявление у пациента с жалобами на КД увеличения латентностеЛ БКР и ССВП с дорзального нерва полового члена, а также снижения скорости проведения по периферическим нервам, без ярко выражен-

:и

ной неиро юг ическои картины. но нашему мнению может свидетельствовать о наличии субклинической стадии полиневропатии (в первую очередь, по типу аксонопатии) первым признаком которой является снижение чувствительности области полового члена Нарушение фу нкции периферических нервов, иннервируюших генитальную зону, вызванных патологическими процессами различной этиологии, в шачительнэй части случаев является основной причиной развития КД с поражением эрекционной (в первую очередь) и других составляющих КЦ мужчины

В результате проведенных исследований установлено, что основными факторами в патогенезе КД у больных с вертебрэгенной патологией НС при корешковых и рефлекторных синдромах являются- конституционный пре-морбид в отношении скелетно-мышечной и копулятивной сферы, обусловленный особенностями андрогенного обеспечения в пубертате и проявляющийся слабой половой конституцией, болевой синдром, вазорефлекторное ограничение эрекции в ответ на импульсацию из пораженных позвоночно-двигательных сегментов, нарушающих функцию нервов, иннервирующих ге-нитальную область и влияющих на кровоснабжгние полового члена, в том числе и за счет повышенной активности СО ВНС

Наличие жалоб на снижение чувствительности в области полово! о члена является высокоинформативньтм признаком, свидетельствующим о возможном полиневритическом поражении нервных волокон генитальной области и требующим от врача назначения дополнительного нейрофизиологического исследования. Использование ССВП с ДНПЧ в сочетании ЭНГ нервов нижних конечностей в этой ситуации позволяет устанавливать не только нейрогенный характер копулятивной дисоункции, но и выявлять субклиническую стадию невральной патологии (поражение миелинового цилиндра, аксонопатия, смешанные варианты).

СОСТОЯНИЕ КОПУЛЯТИВНОЙ СФЕРЫ У МУЖЧИН С СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Характеристика нарушений копулятивной функции у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией

Было проведено комплексное обследование 144 мужчин с клиническим диагнозом ДЭ I - II стадии Из них' первая стадия - у 92 пациентов, вторая стадия - у 52 больных Возраст обследованных составлял от 43 до 59 лет (в среднем 50 лет). В ходе исследования у 42,4% пациента жалоб на расстройства в КС выявить не удалось (группа 1), а у 57,6% имелись различные КД (группа 2) в виде диссоциированных расстройств составляющих КЦ

Не было выявлено отличий между группами в клинике ДЭ, проявлявшейся координаторными и глаюдвигательными эасстройствами, латерализо-ваннои пирамидной недостаточностью, политопными расстройствами чувствительности и эмоциональными расстройствами, в виде повышенной тре-во/кности, аффективных, ипохондрических и депрессивных проявтений раз-шчнои степени выраженности Каких либо оттичителытых клинических при-

ликов сопутствующих наличию КД > пациентов второй группы, установить не у ia юсь Также не было выявтено шачимых разтичий между исследуе-У1ЫУШ группами в нейрорентгенологической картине структурных изменений ГМ ввиду ее значительного полиморфизма

Проявления КД у пациентов второй группы характеризовались сочетанием жадоб на снижение либидо (87%). на ухудшение качества эрекции (44%). на нарушения эякуляции (преимущественно в форме ее ускорения) (69%) и оргазма - (61%) Расстройства КС у пациентов второй группы прояв-1ятись шачительными расстройствами всех составляющих КЦ в различных сочетаниях Изолированного поражения какой-либо составляющей КЦ не выявлено ни у одного больного Наиболее частыми были жалобы на снижение качества эрекции (92,5%) и снижение либидо (95,4%), отсутствие ночных и спонтанных эрекций (76,7%), расстройства эякуляции (72,1%) и полное отсутствие эрекции (24,7%). У 55,4% обследованных выявлялась гипо-оргаэмия различной степени выраженности.

Преобладающим типом вегетативного регулирования у пациентов с ДЭ являлось значительное преобладание активности СО ВНС. Нормотония выявлена > 16.7% больных первой и 7,7% пациентов второй группы, а симпато-тония - у 83,3% и 84,6% пациентов первой и второй групп соответственно. При этом выраженность симпатотонии во второй группе была достоверно (р<0,05) ниже, чем в первой (значения вагусно-симпатического баланса составили 4,36±0,63 и 5,38±0,81 соответственно)

Не получено данных за наличие выраженной патологии артерий полового члена Снижения КСК в глубоких артериях полового члена, снабжающих кавернозные тела, ниже нормативных значений не обнаружено. Средние величины КСК первой и второй группах составили: в дорзальных артериях полового члена - 30,1 ±1,06 см/с и 31,2±1,64 см/с; в глубоких - 31,3±0,97 см/с и 32,7±1,32 см/с соответственно. При этом у 16% пациентов первой группы и 17% пациентов второй группы выявлены сниженные КСК (<25 см/с) в дорзальных артериях полового члена, снабжающих кровью спонгиозное тело, что может косвенно свидетельствовать о начинающейся пенильной гемоди-намической недостаточности у данных пациентов У 78% пациентов первой группы и 72% - второй средние уровни ОХ превышали нормативные показатели (6.23±0,30 ммоль/л и 5,85±0,34 ммоль/л соответственно), что свидетельствовало о нарушениях у них липидного обмена. Содержание Ф и П в крови пациентов второй группы было достоверно (р<0,05) выше, чем в первой группе, что косвенно может свидетельствовать об участии нарушений вязкостно-свертывающих систем крови в генезе не только сосудистой патологии ГМ, но и в развитии КД.

При оценке гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у 89 пациентов в исследуемых группах выявлены гормональные нарушения различной степени выраженности. Средние значения уровня общего Т у пациентов из второй группы были достоверно (р<0.05) ниже, чем в первой (7.88 nmol/l и Р 14 nmol'l соответственно) Снижение в крови Т ниже норугы и близких к нижней границе нормы было выявлено у 25°о пациентов первой группы и у

77.6% шорой Выявленные изменения Т > обстед\емы\ сопровождались ае-соииироианным усилением гонадотропной активности гипофиза Повышенные уровни ЛГ и ФСГ выявлены у 16,6% пациентов первой фу ппы и более чем в 67% - во второй Несмотря на то, что средние значения уровня ПЛ у пациентов обеих групп не выходили за рамки нормальных величин, у пациентов второй группы уровень ПЛ был недостоверно выше, чем у пациентов первой группы Повышенные уровни ПЛ (от 470 и1и/ш1 и выше) были выявлены у 25% пациентов первой группы и у 30,8% второй Повышение уровня Эст выше нормы ни в одной из групп выявлено не было

Нарушения психоэмоциональной сферы больных в обеих группах были представлены полиморфной клинической картиной в виде' расстройств сна (95%), нарушения эмоций (100%) с преобладанием оборонительно-агрессивных эмоциональных реакций; нарушения внимания (90%); гипомне-стических расстройств (97%). Превалирующими чертами личности были раздражительность и вспыльчивость (38,8%). В обеих группах большинство показателей САН были ниже нормальных значений, при этом во второй группе все показатели САН были достоверно (р«0,05) ниже таковых в первой группе. При этом наиболее низким в обеих группах был показатель самочувствия. Уровень нейротизма в обеих группах был, без достоверной разницы между ними, выше нормальных значений (>15), что свидетельствует об эмоциональной неустойчивости пациентов с синдоомом ДЭ I - II стадии. Показатели РТ и ЛТ и в первой (50,08+1,65 и 48,42±1,73 соответственно) и во второй (53,62±3,45 и 52,0812,31 соответственно) группах соответствовали высокой степени тревожности, при этом во второй группе показатели РТ и ЛТ были достоверно (р<0,05) выше. Полученные результаты могут свидетельствовать о негативном влиянии КД на состояние психоэмоциональной сферы, поскольку характеризующие ее показатели у пациентов с КД были достоверно хуже, чем в первой, при отсутствии различий между группами в неврологической симптоматике Количество акцентуированных черт личности в группах существенно различалось и составляло 5 и 10 в первой и второй группе соответственно Данная картина, по-видимому, является отражением выраженного напряжения психоэмоциональной сферы у пациентов с ДЭ На фоне дисциркуляторных, обменных и других нарушений, приводящих к неврологической патологии, развитие КД тишь усиливает внутреннее напряжение, при этом пациенты переходят в разряд акцентуированных личностей, что является следствием действия неблагоприятных факторов, а не патологией личности

Клинические признаки гипоандрогенизации (сухость кожных покровов, гипопигментация и атония мошонки, снижение плотности яичек и их частичная атрофия) обнаружены у 29,3% пациентов первой и у 65,4% пациентов второй группы, что значительно больше, чем у больных с последствиями ЧМТ и вертеброгенной патологией НС У 83,3% обследованных мужчин первой группы и 69,3% - второй выявлены нарушения трофического стат\са с избытком массы тела по сравнению с максимальной возрастной нормой что свидетельствует о нарушечин обменных процессов, связанных с

меииотическими и гормона 1ьнымм нарушениями По.ювая конституция \ большинства (--60%) пациентов в обеих группах относилась к среднему и сильному типам При анализе индексов потовой конституции установтено, что индексы Кф и Ка/Кг во второй группе были достоверно (р<0.()5) ниже чем в первой При этом индекс Ка в обеих группах были ниже нормальных ¡начений что в целом отражает реальную картину состояния КФ у больных с синдромом ДЭ I - II стадии и характеризующуюся снижением половой активности

Оценка составляющих КЦ (по шкалам СФМ и МКФ) показала, что в первой группе значения по шкале СФМ были достоверно выше <р<0.01). чем во второй группе (28.4±1,53 и 19.6±1,67 соответственно) По шкале МКФ различия между первой и второй группами были достоверно (р<0,00!) более выраженными (46.0±2,19 и 25,6±2,09 соответственно) При этом минимальные значения (по шкале МКФ) имели нейрогуморальная, психическая, и эрекционная составляющие КЦ.

Результаты проведенного исследования практически соответствуют данным других авторов, исследовавших влияние патологии ССС на КФ мужчин (Горганеева Н П., Белок'рылова М Ф., 2000; Фокин А С , 2001 и др ). Выявленные нарушения липидного обмена, реологии и свертываемости крови у больных с сосудистой патологией ГМ более выражены у пациентов с КД на фоне ДЭ, поскольку эти факторы наряду с другими играют существенную роль в ухудшении притока крови и трофики тканей полового члена, что вызывает расстройства в КС.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при сосудистой патологии ГМ в формировании КД принимают участие значительное число факторов, преобладающий из которых выделить сложно Метаболические, сосудистые, инволюционные и другие патологические процессы, проявляющиеся дисгормональными и гемодинамическими нарушениями, приводят к преимущественному поражению нейрогуморальной и эрекцион-ной составляющих КЦ, а ухудшение церебральной гемодинамики вызывает расстройства психической составляющей КЦ Однако, в отличие от пациентов с ЧМТ, в данном случае ведущим является именно снижение уровня Т, запускающее целый каскад патологических изменений в организме мужчины Эндокринные нарушения способствуют поражению составляющих КЦ через нарушения метаболизма, проявляющихся увеличением массы тела, усилением процессов атерогенеза, развитием артериальной гипертензии, патологии НС и т.д Установлено, что гормональные изменения у мужчин с ДЭ преимущественно протекают по типу «вторичного гипогонадотропного ги-поюнаднзма» и сопровождаются повышенной продукцией ЛГ, ФСГ, ПЛ при снижении уровня Т Данные нарушения являются одним из ведущих факторов. вызывающих расстройства ряда составляющих КЦ и приводящим к КД

Особенности котлятивных дисфункций у мужчин, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения

Ьыли обследованы семеро мужчин с последствиями ОНМК по ишеми-ч ее ком у типу и семеро с последствиями ОНМК по геморрагическому типу Соотношение право- и левополушарной локализации И было равным Средний возраст обследованных составил 51 год. У всех пациентов ОНМК произошло впервые. Неврологическая картина характеризовалась парезами, ко-ординаторными, экстрапирамидными и чувствительными расстройствами, дизартрией и моторной афазией. Выраженность указанных расстройств колебалась от легкой до средней степени Степень восстановления функций после И у пациентов была различной и была связана как с возрастом, так и характером ОНМК. У пациентов до 50 лет, перенесших ОНМК по ишемическому типу, функции, в том числе и копулятивная, восстанавливались быстрее и полнее, чем у пациентов старше 50 лет, особенно у тех, кто перенес ОНМК по геморрагическому типу.

Расстройства в КС у больных с последствиями ОНМК характеризовались нарушением всех составляющих КЦ, вплоть до полного отсутствия некоторых. В наибольшей степени страдали эрекционная, психическая и нейрогуморальная составляющие КЦ. Эякуляторная составляющая и оргаз-мическая функция поражались в меньшей степени. На момент обследования половые контакты были прекращены тремя пациентами, у двух из которых до факта сосудистой катастрофы была активная сексуальная жизнь. У остальных больных половая жизнь стала значительно хуже, чем до ОНМК, а сроки начала половых контактов колебались от 7 до 17 месяцев после инсульта.

Состояние вегетативной регуляции у больных с последствиями ОНМК в 70% случаях характеризовалось значительным преобладанием активности СО ВНС. Степень симпатотонии у пациентов с последствиями ОНМК по ишемическому типу достоверно (р<0,05) выше, чем у больных с последствиями ОНМК по геморрагическому типу При оценке гормонального статуса было установлено, что средние уровни Т в первой группе находились на нижней границе нормы (6,37±1,74 пто1/1), а во второй ниже нормальных значений (5,02±1,10 пшо1/1) Это сопровождалось повышением уровней ЛГ и ФСГ (во второй группе выше нормы), а также ПЛ (в первой группе - выше нормы) Состояние психоэмоциональной сферы у больных с последствиями ОНМК также характеризовалось значительными нарушениями, проявлявшееся высокими уровнями РТ и ЛТ, снижением всех показателей теста САН и значительным увеличением нейротизма (>16).

Таким образом, на основании полученных нами результатов можно констатировать, что из всей рассмотренной неврологической патологии, самое негативное влияние на КС оказывает ОНМК, причем, геморрагический гене; последнего, предопределяет наиболее значительные нарушения во всех регуляторных системах, обеспечивающих нормальную КФ у мужчин Кли-нико-паюгеистические варианты КД при острой сосудистой патологии ГМ можно охарактеризовать как расстройства в КС с наиболее выраженным по-

ражением нейрогу моральной. секционной и психической составляющих КЦ 1яжесть расстройств в КС. напрямую зависит от тяжести самой неврологической патологии, ее гене за, адекватности лечебно-реаоилитационных мероприятий в постинсультный период, а также социальных факторов, порой имеющих решающее значение в восстановлении половой жизни К сожалению, для части пациентов ОНМК становится тем рубежом, за которым прекращаются сексуальные отношения, что в значительной степени ухудшает и без того невысокое качество жизни большинства постинсультных больных

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НЕЙРОГЕННЫХ КОПУЛЯТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У МУЖЧИН

Принципы патогенетической терапии копулятивных дисфункции у пациентов с последствиями ЧМТ

Несмотря на то, что в настоящее время для лечения последствий ЧМТ используются различные виды медикаментов, многообразие и недостаточная изученность патогенетических механизмов течения ТЭ обуславливают недостаточную эффективность существующей терапии В этой связи развитие КД на фоне ТЭ мозга в значительной степени усложняет подход к адекватной терапии конкретного пациента, поскольку требуется учитывать патогенетические механизмы, вызывающие не только ТЭ, но и конкретную форму КД. Успешность терапии КД при ТЭ зависит от комплексного подхода, включающего весь арсенал традиционных средств (ноотропные, сосудистые, веге-тотропные, дегидратационные, рассасывающие, седативные, витаминно-минеральные препараты, физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура). Выявленные в ходе работы доминирующие патогенетические факторы (вегетативные, нейроэндокринные и психоэмоциональные), способствующие развитию КД при ТЭ, определяют особенность терапии этих расстройств у мужчин, которая заключается в коррекции вегетативных расстройств, нормализации уровня гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной группы и устранении астенического синдрома

Наиболее подходящим для снижения повышенной активности СО ВНС, характерной для большинства больных с КД при ТЭ, является препарат с центральным а-адренолитическим действием - пирроксан, снижающий активность надсегментарных центров симпатической регуляции, суточная доза которого может колебаться от 45 до 90 мг (Емельянов А.Ю., 2000) В терапии астенического синдрома, сопровождающеюся расстройствами психоэмоциональной сферы, у больных с КД при ТЭ целесообразно использовать седативные препараты растительной природы (типа валерианы), поскольку для барбитуратов и бензодиазепинов, традиционно используемых в качестве успокоительных средств, характерно VI нетающее действие на КС (Грегуар А , Прайор Д., 2000) Витаминно-минеральные препараты необходимы для устранения дефицита антиоксидантов (витамины А, С, Е) и микроэлементов (цинк), непосредственно влияющих на синтез тестостерона, ремиелнниэашш (витамины группы В) и иммунокоррекшш (никотинамид) Необходимо отме-

um. чю дошровки илтамишю-минеральных препаратов нашачаемых больным t КД при ТЭ. должны быть максимально высокими, поскольку тяжесть и paiH00Gpa3iie патологических процессов, протекающих после травм мозга, значительно увеличивает потребность организма в витаминах и минералах Необходимым условием адекватной теэапии КД у больных с ТЭ является назначение растительных адаптогенов (женьшень, элеутерококк, заманиха и др.), большинство из которых обладает не только выраженным антиастеническим действием, но и непосредственно улучшает состояние КС (Василь-ченко Г.С., 1990; Саратников A.C., Краснов Е.А., 2004).

Таким образом, основными направлениями патогенетической терапии пациентов с последствиями ЧМТ, осло/кненными КД, являются следующие-

1 Предупреждение развития спаечных процессов и коррекция ликво-родинамических нарушений (препараты рассасывающего действия и веното-ники).

2. Нормализация нарушений обмена в ткани ГМ и во всем организме, вызванных нейрогуморальными расстройствами (антиоксидантные препараты).

3. Предупреждение и коррекция нейродистрофических изменений тканей ГМ (ноотропные препараты, фосфолипидные концентраты).

3. Улучшение трофики тканей ГМ за счет улучшения мозгового и системного кровоснабжения (анитиагрегантные и сосудистые препараты).

4. Восстановление или коррекция адеквгтной работы центральных структур, отвечающих за вегетативную регуляцию функций организма (препараты с симпато - и холинолитическич действием)

5. Купирование астенических и психоэмоциональных расстройств (витамины, адаптогены, седативные препараты, антидепрессанты)

6. Предупреждение и коррекция иммунопатологических процессов в структурах нервной системы (иммуномодуляторь, антиоксиданты).

7 Коррекция эндокринных нарушений, вызывающих поражение ней-рогуморальной составляющей КЦ: при повышении уровня ПЛ - использование агонистов дофамина; при нормальном ПЛ, ю сниженном Т - андроген-замещаюшая терапия современными препаратами Т с высокой липофильно-стью (типа тестостерона ундеканоата) поступающих при всасывании в лимфатическую систему и лишенных многих побочных эффектов свойственных для большинства андрогенных препаратов.

Кроме медикаментозной терапии целесообразно назначать курсы препаратов и биологически активных добавок к пище (БАД к пище), обладающих сосудистым, антиоксидантным, нейромедиаторным, ремиелинизирую-щим, рассасывающим, психотропным и антиастеническим действием. Есть данные об использовании полипептидных препаратов, влияющих на метаболические и ннтегратнвные функции ГМ, в комплексной терапии последствий ЧМТ (Емельянов А.Ю. и соавт., 2004) Особенность коррекции гормональных нарушений у пациентов с последствиями ЧМТ, осложненных КД заключается в том. что при высоком уровне ПЛ либидо и эректильная функция тормо!ягся независимо oi андрогенного статуса Экюгенное повышение

концентрации Т ло нормальных величин как правило не устраняе! КД Вт же время антипролактиновая терапия агонистами дофамина (типа бромкрип-тина) восстанавливает КФ, хотя уровень Т при -этом не нормализуется В терапии последствий ЧМТ также необходимо использовать разнообразные фи-иютерапевтические процедуры, направленные на снятие психоэмоционального напряжения и уменьшение невротических проявлений Ухудшение показателей пенильного кровотока является основанием для проведения курса локальной объемной декомпрессии полового члена, наряду с медикаментозными средствами, что позволяет устранить гипоксию кавернозной ткани и нормализовать микроциркуляцию в ней Дтя коррекции обменных нарушений необходимо использовать диетическую терапию, лечебную физкультур) и препараты с антиатеросклеротическим действием

Основные принципы коррекции расстройств в мужской копулятивной сфере при патологии периферической нервной системы

Среди рассматриваемых видов неврологической патологии, терапия вертеброгенной патологии НС является самой негативной в отношении действия на КС мужчины, поскольку подразумевает использование лекарственных Средств, большинство из которых ухудшает КФ Так, опиоиды снижают либидо путем действия на центральные опиоидэргические системы ГМ; глю-кокортикоиды стимулируют активность ароматазы, снижают уровень Т и усиливают остеопороз; нестероидные противовоспалительные средства ухудшают синтез простота андинов, в частности ГТГ Е1, ответственных за ди-латацию сосудов полового члена; диуретики вызывают снижение либидо и эрекции по не установленному, до настоящего времени, механизму; холино-литики подавляют парасимпатический компонент пенильной вазодилатации; нейролептики вызывают блокаду дофаминовых и адренергических рецепторов, способствуют повышению уровня пролактина; блокаторы кальциевых каналов препятствуют сокращению тоабекулярных мышц в кавернозных телах полового члена и угнетающе действуют на центральные нейрогумораль-ные механизмы эрекции (апоморфин, окситоцин) (Грегуар А, Прайор Д. 2000).

В этой связи наиболее адекватными принципами патогенетической терапии КД у пациентов с вертеброгенной патологией НС являются следующие:

1. Купирование болевого синдрома путем назначения нестероидных противовоспалительных средств, обладающих минимальным системным действием, фармако- и акупунктура).

2 Устранение вазоспастических сдвигов (препараты с адренолитиче-ским действием)

3 Устранение астенического синдрома путем назначения препаратов с алапгогенным действием (маточное молочко, настойки женьшеня, заманихи чимонника, родиолы розовой и др )

-1 Нормализация состояния психоэмоциональной сферы (глицин, седа-тивные и нейролептические препараты) При этом необходимо учитывать то

что большинство нейротептиков и селативных препаратов негативно влияют на нейрогуморальную составляющую КЦ. нарушения которой присутствуют у больных с различными синдромами ПОХ В этой связи использование препаратов данной группы должно быть минимальным по времени и дозировке

5. Нормализация витаминно-минерального обмена (препараты кальция, витамины группы В, жирорастворимые витамины (А, Д, Е)

6 Антиоксидантная терапия, ремиелннизаторы (лецитин)

7. Снижение массы тела как фактора, способствующего повышенной нагрузке на костно-связочные структуры позвоночника (разгрузочно-диетическая терапия).

8. Нормализация гормонального дисбаланса (фолиевая кислота, препараты цинка).

При полиневропатиях (особенно субклинических формах) основными направлениями патогенетической терапии должны являться следующие:

1. Назначение антиоксидантных препаратов для ослабления процессов ПОЛ (гингко билоба - антиоксидант и стимулятор микроциркуляции)

2. Использование факторов роста нервов, ремиелинизаторов и жирорастворимых витаминов для улучшения трофики нервного волокна.

3. Применение препаратов с комплексным (антиоксидантным, трофическим, мембраностабилизирующим и др.) действием (соли альфа-липоевой кислоты, холина альфосцерат (Онишенко Л.С. и соавт., 2004), гингко билоба. лецитин.

Особенности патогенетической и симптоматической терапии КД при сосудистой патологии головного мозга

Считается установленным, что терапия КД у больных с сосудистой патологией ГМ должна строиться на патогенетической основе с учетом многофакторности повреждения КФ. КД при патологии кровоснабжения ГМ - не самостоятельное заболевание, а лишь одно из проявлений основного заболевания, в основе которого, по нашему мнению, лежит уменьшение андроген-ной насыщенности организма или снижение чувствительности специфических рецепторов к циркулирующим андрогенам. Однако установлено, что только за счет фармакологических препаратов тестостерона в качестве гормон-заместительной терапии восполнить физиологическую потребность в Т, многократно меняющуюся в течение суток, практически невозможно (Александров В.П. и соавт., 2000). По мнению авторов, улучшить состояние гонадных клеток-продуцентов Т можно, применяя, наряду с заместительной терапией, препараты с антиоксидантным, сосудистым и антигипоксантным действием.

Отмечается, что одной из важнейших причин, лежащих в основе развития ДЭ. является наличие генетически обусловленного дефекта клеточных мембран или их повреждения в результате различных факторов (Петренко А.Г., 1991). При этом мембранные нарушения, имея системный характер, далеко неравнозначны как по своим конкретным формам, так и по их последствиям Со стороны нервной системы мембранные нарушения проявляются

ис 1С ют вне ее функционатьной перегрх ¡ки В этой связи совершенно необходимым является профилактический прием мембраностабилизируюшнх препаратов (лецитин), антиоксидантов антигипоксантов в комплексной профилактике ДЭ у мужчин.

Все существующие на настоящий момент способы лечения проявлений ДЭ также оказывают положительное действие и на КС, поскольку без нормальной работы структур ГМ, отвечающих за реализацию всех составляющих КЦ, невозможно адекватное исполнение КФ Успешность коррекции расстройств в КС у больных с последствиями ОНМК будет напрямую зависеть от срока начала и адекватности патогенетической терапии инсульта, так как объем повреждения мозговых структур и выраженность когнитивных, вегетативных, эндокринных, двигатетьных и других нарушений будет опреде-тять состояние КС в постинсультный период.

Патогенетическими направлениями лечения расстройств в КС у больных с сосудистой патологией ГМ, по нашему мнению, должны являться следующие:

1. Защита нейронов ГМ от повреждающего действия гипоксии, продуктов ПОЛ, избыточной концентрации ОА, провоспалительных цитокинов и других факторов - нейропротективная терапия (ноотропы, никотинамид, аце-тилцистеин, антиоксиданты и др.).

2 Улучшение и нормализация кровоснабжения ГМ - сосудистая терапия (инстенон, вазобрап, кавинтон и др.)

3. Нормализация реологических и коагулянтных свойств крови (анги-агреганты, антикоагулянты).

4 Коррекция психопатологических нарушений (седативные препараты, антидепрессанты с адренолитическим действием, антиоксиданты, ремиели-иизаторы и др.).

5. Нейрореабилитационные мероприятия, направленные на устранение неврологического дефицита (для постинсультных больных).

6 Коррекция гормональных нарушений (использование препаратов тестостерона, цинка, токоферола)

7 Устранение вегетативных нарушений (препараты с симпатолитиче-ским действием)

8. Общеукрепляющая терапия (витаминно-минеральные комплексы, содержащие цинк, адаптогены).

Кроме указанных выше принципов патогенетической терапии КД при патологии НС необходимо отметить, что использование в коррекции расстройств в КС у мужчин специальных физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна, общей оксигенобаротерапии и других х|стодов. несомненно, рекомендовано всем пациентам с нарушением КФ Одними из эффективных физиотерапевтических методов, используемых в комплексной терапии КД, является метод локальной объемной декомпрессии полового члена (Васильченко Г.С., 1990, Бойко Н.И. и др.. 1997)

Необходимым условием эффективности проводимой патогенетической терапии ненрогенных КД является обязатетьное использование психотера-

певтичееких методов Установленное в ходе работы негативное влияние на психомоциональную сферу самого факта наличия ЬСД у пациентов с различной патологией НС предопределяет коррекцию указанных расстройств не только медикаментозными средствами, но и различными психотерапевтическими меюдами (аутогенная тренировка, гипноз, поведенческая терапия и др ) в индивидуальных или групповых вариантах

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мужская копулятивная сфера является одним из самых точных маркеров нормального функционирования оэганизма Практически любое заболевание тем или иным образом отражается на копулятивной функции мужчины Поскольку этиология расстройств в мужской копулятивной сфере представляет собой сложное сочетание многочисленных факторов, то патогенез копулятивной дисфункции в значительной степени зависит от вида неврологической патологии.

В результате проведенного исследования были определены основные синдромы поражения копулятивной сферы у мужчин при исследованной патологии нервной системы Нейрогенные копулятивные дисфункции проявлялись. при последствиях черепно-мозговых травм в виде преимущественного поражения нейрогуморальной и психической, а при последствиях тяжелых травм в виде стержневого поражения эякуляторной составляющих копуля-тивного цикла, вызванных патологическими изменениями как непосредственно в тканях головного мозга, так и нейроэндокринными, метаболическими и иными расстройствами характерными для травматической энцефалопатии; при вертеброгенной патологии нервной системы в виде преимущественного поражения психической и эрекционной сос-авляющих при рефлекторных синдромах, а при компрессионных в виде дис:оциированного поражения всех составляющих копулятивного цикла; при полиневритическом поражении периферических нервов аногенитальной области в виде копулятивной дисфункции с преимущественным поражением эрекционной составляющей копулятивного цикла; при сосудистой патологии головного мозга в виде диссоциированного поражения нейрогуморальной, психической и эрекционной составляющих копулятивного цикла, вызванных андрогенным дефицитом Установлено, что расстройство вегетативной рег/ляции в виде гиперсимпа-тотонии является одним из ведущих патогенетических факторов, способствующих развитию копулятивных дисфункций при различной неврологической патологии. Также был установлен ряд неспецифических патогенетических факторов, общих для всех обследованных с расстройствами в копулятивной сфере, к которым относятся преморбидная слабость половой конституции, избыточная масса тела, гормональные нарушения и психоэмоциональные расстройства.

В ходе работы на основе сравнения литературных данных по проблеме возрастного андрогенного дефицита у мужчин и сосудистой патологии нервной системы, а также собственных результатов, нами впервые была сформулирована гипотеза о значительной роли дефицита андрогенов как одного из

нетчщих механизмов и цепи патототических реакций, приводящих. наряду с ф\гичи причинами, к развитию дисциркуляторной энцефалопатии, поско 1ь-к\ и клиническая симптоматика и нарушения обменных процессов при дис-циркудяюрной энцефалопатии и андрогенном дефиците практически совпадают

Таким образом, многоаспектная пробтема развития расстройств в копу ля 1ивной сфере у мужчин при заболеваниях и травмах нервной системы является чрезвычайно актуальной и требует последующего всестороннего изучения в свете новейших достижений в клинической неврологии, нейрофи-1ио югии. нейроэндокрино тогии, нейровизуализационных способов диагно-лнкп дли дальнейшей разработки методов профилактики и этиопатогенети-ческой терапии

ВЫВОДЫ

1 Нейрогенные расстройства в копулятивной сфере у мужчин выявляются более чем у 50% обследованных больных и характеризуются значительным полиморфизмом клинических вариантов в виде диссоциированных расстройств нейрогуморальной, психической, зрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла Наиболее часто развитие копулятивных дисфункций при неврологической патологии происходит у мужчин со слабым или средним типом половой конституции в результате преморбидной слабости нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла.

2. Клинико-патогенетические варианты нейрогенных копулятивных дисфункций у мужчин проявляются при последствиях черепно-мозговых фавм в виде преимущественною поражения нейрогуморальной и психической. а при последствиях тяжелых травм в виде стержневого поражения эякуляторной составляющих копулятивного цикла, вызванных морфофункцио-нальными изменениями в "кани головного мозга, при вертеброгенной патологии нервной системы в виде преимущественного поражения психической и зрекционной составляющих при рефлекторных синдромах, а при компрессионных в виде диссоциированного поражения всех составляющих копулятивного цикла, при субклиническом поражении периферических нервов аноге-шпальной.области в виде копулятивной дисфункции с преимущественным поражением зрекционной составляющей копулятивного цикла; при сосудистой патологии головного мозга - в виде диссоциированного поражения нейрогуморальной, психической и зрекционной составляющих копулятивного цикла, вызванных андрогенным дефицитом

3. Копулятивные дисфункции у мужчин с последствиями черепно-мозювых травм вызваны комплексом патоморфологических и регуляторных изменений в структурах головного мозга, что определяет нейроэндокринные, вегетативно-сосудистые, метаболические и психоэмоциональные расстройства, при этом выраженность нарушений копулятивной функции коррелирует с тяжестью травматического повреждения головного мозга Дисфункция ги-погаламо-типофизарно-гонздной системы у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговых травм является одним из ведмиих патотенетиче-

ски\ факторов развития нарушении копулятивной функции и ооуславтивает развитие состояния вторичного гипогонадизуш. проявляющегося сннжениеУ! либидо, гипоэрекцией, расстройствами эякуляции и оргазма У молодых мужчин с последствиями тяжелых черепно-мозговых травм в переходный период после травмы развивается копулятивная дисфункция в виде стержневого поражения эякуляторной составляющей, проявляющаяся либо значительным ее затруднением, либо полным отсутствием, при сохранности остальных составляющих копулятнвного цикла.

4. При вертеброгенной патологии нервной систеу|ы копулятивные дисфункции более чем в 50% наблюдений, развиваются у мужчин со слабым типом половой конституции Вазорефлекторное ограничение эрекции в ответ на патологическую импульсацию из пораженных позвоночно-двигательных сегментов является ведущим в патогенезе копулятивных дисфункций у больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза и вызывается снижением артериального притока к кавернозным телам полового члена. Нейроэндокринные, вегетативные и психоэмоциональные нарушения, развивающиеся у больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, обусловливают формирование копулятивных дисфункций с поражением всех составляющих копулятивного цикла в различных сочетаниях.

5. При субклиническом поражении периферических нервов аногени-тальной области, подтвержденном результатами нейрофизиологических исследований более чем в 70% наблюдений, выявляется ухудшение половой функции в виде преимущественного поражения эрекционной составляющей копулятивного цикла.

6. Ведущим патогенетическим фактором, вызывающим копулятивные дисфункции у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, является расстройство нейроэндокринной регуляции, приводящее к снижению уровня тестостерона и поражению нейрогуморальной, психической и эрекционной составляющих копулятивного цикла. Вегетативные, сосудистые, метаболические и психоэмоциональные нарушения, развивающиеся при ухудшении кровоснабжения головного мозга, оказывают дополнительное негативное влияние на состояние копулятивной сферы.

7. Острая сосудистая патология головного мозга является причиной развития копулятивных дисфункций более, чем у 90% обследованных мужчин, что обусловлено не только различной локализацией очагов поражения мозговой ткани, но и дизрегуляцией функциональных связей между корковыми. подкорковыми и спинальными нервными центрами, обеспечивающими нормальное протекание всех фаз копулятивного цикла.

8 Расстройства в психоэмоциональной сфере выявлены у всех обследованных больных с неврологической патологией, при этом у больных с ко-пулятнвными дисфункциями выраженность таких расстройств была достоверно выше, чем у больных, не имевших нарушений в копулятивной сфере. Установлено, что сам факт наличия копулятивной дисфункции является уюшнЫУ! психотравмирующим фактором, вызывающим поражение психической составляющей копулятнвного цикла.

(> Основными принципами коррекции расстройств в копулятивной сфере при заболеваниях и травмах нервной сис1емы являются не только терапия основного заболевания, но и основанное на комплексной диагностике, дифференцированное применение медикаментозных, психотерапевтических, физиотерапевтических и диетических методов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поскольку у значительного числа мужчин при патологии нервной системы развиваются копулятивные дисфункции, значительно ухудшающие качество жизни, а патогенез расстройств копулятивной функции сложен, то проблема их диагностики требует применения комплексного подхода с использованием современных технологий.

1 Использовать комплекс психодиагностических методик, включающий тесты САН, Спилбергера-Ханина, Айзенка, Леонгарда-Шмишека, поскольку нарушения психической составляющей копулятивного цикла присутствуют у каждого пациента с расстройствами в копулятивной сфере для получения информации о личности больного с копулятивной дисфункцией необходимой для выбора правильной тактики лечения и реабилитации. Эти общеизвестные, простые в использовании и интерпретации тесты позволяют в достаточной мере получить представление о состоянии психоэмоциональной сферы и структуре психопатологических проявлений у больного.

2. Применять квантификационную шкалу МКФ (Лоран О.Б., Сегал A.C., 1998) как наиболее удобную в использовании и интерпретации для любого практикующего врача-невролога для диагностики поражения составляющих копулятивного цикла мужчины, а также динамического контроля и анализа стабильности результатов лечения.

3. Проводить электронейрофизиологическое исследование, включающее оценку вертексных латентностей соматосенсорных вызванных потенциалов с дорзального нерва полового члена и электронейромиографии с определением скорости проведения импульсов по чувствительным нервам при наличии жалоб на ухудшение эрекции, особенно в сочетании со снижением чу вствительности генитальной зоны, которые могут являться первыми признаками поражения периферических нервов.

4 Использовать ультразвуковую доплерографию для оценки пенильно-го кровотока наряду с контролем артериального и венозного кровотока головного мозга, что является обязательным в диагностике копулятивных дисфункций и позволяет выявить патологию артериального притока к кавернозным телам полового члена, как одну из ведущих причин нарушения эрекци-онной составляющей КЦ Оценка функционального состояния артериального русла полового члена с помощью ультразвуковой доплерографии является простой, но высокоинформативной методикой и может выполняться любым специалистом по функциональной диагностике в неврологическом стационаре и.in диагностическом центре Наличие КСК менее. 25 см/сек в покое и ди-кттация глубоких артерий полового члена менее чем на 75% при фармаколо-

РОС НАЦИОНАЛЬНА) БИБЛИОТЕКА С. Петербург t 09 30Ö а*г >»■ . .. .i

шчески индуцированной эрекции расценивается как указание на артериальную патологию Признаками дефицита артериального притока к кавернозным телам полового члена также являются регистрируемый диастолический поток в фазу расслабления, низкий градиент прироста систолической скорости в фазу тумесценции в совокупности с увеличением времени роста систолы и ни ¡кочастотным диастолическим потоком.

5 Применять метод спектрального анализа ритма сердца, позволяющего оценить состояние сегментарных и надсегментарных структур вегетативной нервной системы для изучения вклада нарушений вегетативной регуляции в патогенез копулятивной дисфункции у конкретного пациента с патологией нервной системы, обязательным и высокоинформативным способом оценки вагусно-симпатического баланса.

6. Использовать фармакологические средства с симпатолитическими свойствами, например пирроксан, при выявлении повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, для устранения ва-зоспастического ограничения пенильного кровотока.

7. Всем пациентам с копулятивными дисфункциями назначать седатив-ные и адаптогенные средства растительного происхождения (настойки боярышника и валерианы, экстракты левзеи, женьшеня, элеутерококка), а также релаксационные физиотерапевтические процедуры, необходимые для уменьшения психоэмоционального напряжения и повышения настроения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шангин А.Б. Особенности психоэмоциональной реактивности и вегетативной регуляции у пациентов с последствиями контузий, полученных в ходе боевых действий / А.Б. Шангин А.Ю. Емельянов, С.Б. Шевченко // Человек и его здоровье. Травматологи;, ортопедия, протезирование, биомеханика и реабилитация инвалидов: Материалы Росс нац. конгр. - СПб., 1998. -С. 165- 166.

2. Шангин А.Б Применение Мак-Гиловского опросника для сравнения эффективности анальгезии некоторых лечебных процедур в травматологической клинике / А.Б Шангин, А 10 Емельянов, С.Б. Шевченко // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика и реабилитация инвалидов- Материалы Росс. нац. конгр. - СПб., 1998. - С 166 - 167.

3. Шангин А.Б. Экспресс-методы количественной оценки болевого синдрома при сосудистых заболеваниях головного мозга / А.Б. Шангин // Сосудистая патология нервной системы: Сб статей / Под ред. М.М. Одинака и А.Н.Кузнецова. - СПб., 1998.-С. 137-140.

4 Рыбаков Д.П. «Устройство дпя ректального массажа», свидетельство на полезную модель № 7605 от 16.09.98 / Д.П. Рыбаков, А.Б. Шангин // Бюл-icTciib Российского агентства по патентам и товарным знакам. - М.- 1998 -.N1' 9 - С 67

5. Одштак М.М. Реабилитация больных с нарушениями в системе движения Безмедикаментозное«нятие спастичносги Одннак М.М.. А.Б Шан-

mu Актуальные вопросы физическом терапии и спортивной медицины Материалы науч конф - СПб.. 1999 - С 38

6 Шангин А Б Использование комплексной активации сенсорных систем в качестве перспективного способа реабилитации больных с нарушениями в системе движения / А.Б Шангин /' Актуальные вопросы физической терапии и спортивной медицины Материалы науч конф - СПб , 1999 - С 52 - 53

7. Шангин А.Ь. Реабилитация больных со спастическими парезами и параличами различного генеза с использованием переменных частотных модуляций / А.Б Шангин // Актуальные вопросы физической терапии и спортивной медицины Материалы науч конф - СПб. 1999 - С 53-54

8 Лытаев С.А Физиологические механизмы действия на организм ин-фра- и низкочастотной вибрации / С А Лытаев. А Б Шангин // Вестн новых мед. технол. - 1999. - Т. 4, К» 2. - С. 11 - 14

9. Коррекция эндокринных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-овариалыюй системе с помэшью комплексного вибромассажа / Е Ф. Кира, А.Б. Шангин, C.B. Бескровный, А.В Дячук // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения' Материалы науч конф - СПб.. 1999. - С 345 - 347

J0 Шангин А.Б. Комплексная миовибростимуляция в терапии функциональных двигательных дасстройств / А Б Шангин, С.В Лобзин, А.А. Дешкович // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Материалы науч. конф. - СПб., 1999. - С. 137 - 138

11. Шангин А.Б. Комплексная активация сенсорных систем организма человека - перспективный способ реабилитации больных с нарушениями в системе движения / А.Б. Шангин, И.М. Ефимов, Д В. Саранцев П Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения' Материалы науч конф. - СПб., 1999 - С 266-268.

12 Шангин А.Б. Использование переменных частотных модуляций в реабилитации больных со спастическими парезами и параличами различного генеза / А.Б. Шангин, И.М. Ефимов, Д.В. Саранцев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Материалы науч конф. - СПб., 1999. - С 268 - 269

13. Шангин А.Б Способ оценки реабилитационного потенциала больших с парезами и параличами различного генеза / А.Б Шангин, M M Оди-нак, И M Ефимов // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика и реабилитация инвалидов- Материалы Росс, нац конгр. - СПб., 1999 -С. 265-266.

14. Лобзин C.B. Вариант псевдокардиологических проявлений шейного остеохондроза /С.В Лобзин, А.Б Шангин, С А Котельников // Избранные вопросы клинической неврологии- Сб статей ' Под ред H M Жулева и С.В Лобзнна - СПб., 1999 - С 158- 160

15 Шангин А.Б Новые подходы к опенке и планированию реабилитационных мероприятий у больных с двигатетьными дисфункциями / А Б Шангин М.М Одинак // Избранные вопросы клинической неврологии Сб статей Под ред H M Жулева и С В Лобшна - СПб. 1999 - С 248 - 251

Н> Шангин А.Ь Состояние психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы \ военносл\жаших-комбатантов , А.Б Шангин. А.Ю Емельянов // С'учасж проблеми гепжчно! i шйсково) неврологи: Материалы межлунар. конф. - Киев, 1999.-С. 16- 17.

17 Лобзин C.B. Векторная (оптимизированная) тракиия шейного отдела позвоночника в комплексной терапии вертебрально-базилярных сосудистых синдромов / C.B. Лобзин, А.Б. Шангин // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний - Тезисы докл науч,-практич конф. - СПб., 2000. - С. 309 - 310.

18. Шангин А.Б. К вопросу оценки копулятивной функции мужчин с последствиями нарушений мозгового кровообращения / А.Б. Шангин, А.Ю. Емельянов, И.М. Ефимов // Проблемы инсульта: перспективные идеи и новые решения: Материалы науч. - практич. конф. - М/ ГВКГ им Н.Н Бурденко, 2000.-С. 187-189.

19. Новые подходы к изучению патогенеза дисциркуляторной гипоксии головного мозга / М.М. Одинак, C.B. Лобзин, А.Б. Шангин, B.C. Ггорченко, A.B. Роговенко // Проблемы инсульта: перспективные идеи и новые решения: Материалы науч. - практич. конф. - М.. ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2000. - С. 147-153.

20. Шангин А.Б. Нарушения половой функции / А.Б. Шангин // Частная неврология: Учебник / Под ред. М.М. Одинака. - СПб., Изд-во «Лань», 2002. -С. 411 -446.

21. Шангин А.Б. Пенильная гемодинамика у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения / А.Б. Шангин, А.Ю. Емельянов // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы Всерос. науч. - практич. конф. -СПб, 2001.-С. 157-158.

22. Шангин А.Б. Нарушения в сексуальной сфере у мужчин, перенесших инсульт: варианты оценки / А Б. Шангин, А.Ю. Емельянов // Материалы VIII Всерос. съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 315 - 316

23. Одинак М.М. Состояние системы гипофиз-гонады при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника у военнослужащих / М.М Одинак, А.Б. Шангин, Д.Н Комов // Биохимия-медицине. Материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2002. - С. 68.

24. Шангин А.Б. Особенности психоэмоциональной сферы у военнослужащих с заболеваниями нервной системы, осложненных сексуальными дисфункциями / А.Б. Шангин, А.Ю. Емельянов // Война и психическое здоровье. - СПб.: ВМедА, 2002. - С. 152 - 155.

25. Шангин А.Б. Нарушение половой функции у мужчин при травматической энцефалопатии / А.Б Шангин, А.Ю. Емельянов, Д.Н. Комов // Материалы 111 съезда нейрохирургов России. - СПб.. 2002. - С. 738.

26 Шангин А.Б Экспресс-методы диагностики коп\лятивньгх дисфункций у мужчин с заболеваниями травмами нервной системы / А.Б. Шангин. Д H Комов // Воен. - мед. журн - 2002 - Т. 323. № 9 - С 60 - 61.

27 Вариабельность сердечного ритма и центральной гемодинамики у му жчин с начальными формами цереброваску лярных заболеваний С В 'loôiiiH ЛЬ Шангин. С.H Калиничев В H Штырков/'Восн-мед журн -2002 -Т 323, № 10 - С 47-49

28 В зияние копулятивных расстройств при неврологических эабо 1евэ-ниях у мужчин на состояние их психоэмоциональной сферы / А.Б. Шангин, С В Лобзин, Д.Н. Комов. С.H Калиничев // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Тезисы докл науч - практич конф - М.- ГВКГ им H Н.Бурденко, 2002 - С. 197.

29 Состояние вегетативной регуляции у мужчин с заболеваниями и травмами нервной системы, осложненными копулятивной дисфункцией / А Б. Шангин, C.B. Лобзин, Д.Н Комов, С H Калиничев // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях- Тезисы докл науч - практич конф - M • ГВКГ им Н.Н.Бурденко. 2002 -С 196-197.

30. Шангин А.Б Спектральный анализ ритма сердца в комплексной диагностике копулятивных дисфункций у мужчин с заболеваниями и травмами нервной системы / А.Б Шангин // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии- Материалы Всерос. науч. - практич конф. с междунар участием. - СПб., 2003. - С. 152 - 153.

31. Шангин А.Б Комплексное нейрофизиологическое обследование в дифференциальной диагностике мужских копулятивных дисфункций / А.Б. Шангин // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии- Материалы Всерос. науч. - практич. конф. с междунар. участием - СПб., 2003. - С. 206 - 207.

32. Шангин А.Б.Состояние копулятивной сферы у мужчин, перенесших нарушения мозгового кровообращения / А Б. Шангин // Материалы юбил. междунар науч.- практич. конф., поев 220-летию со дня основания 1472 ВМГим H И. Пирогова. - Севастополь, 2003. - С. 215 - 216.

33 Шангин А.Б. Использование комплексного нейрофизиологического обследования для дифференциальной диагностики мужских копулятивных дисфункций / А.Б Шангин // Материалы юбил междунар науч - практич. конф., поев 220-летию со дня основания 1472 ВМГим Н.И Пирог ова - Севастополь, 2003.-С. 214-215

34. Шангин А.Б Состояние вегетативного статуса у мужчин с заболеваниями и травмами нервной системы, осложненными копулятивными дисфункциями / А.Б. Шангин // Материалы юбил междунар. науч - практич конф., поев 220-летию со дня основания 1472 ВМГ им Н.И Пирогова. - Севастополь. 2003.-С. 213-214

35 Шангин А.Б Состояние пенильного кровотока у мужчин с дисцир-куляторной энцефалопатией / А.Б Шангин // Материалы 1 нац конгр «Инте-гративная медицина. Новая идеология здравоохранения - СПб, 2003 - С 118

36 Шангин А Ь Интегрированный подход в диагностике мужских копулятивных дисфункций нейрогенной природы ' А.Б Шангин С.А. Парцер-няк / Материалы I нац конгр. «Интегративная медицина Новая идеоюгия здравоохранения», - СПб., 2003 - С 119-120

37. Шангин А.Б Статус питания, коп/лятивная сфера и вегетативное обеспечение у мужчин с неврологической патологией А Б Шангин П Питание здорового и больного человека Материалы науч - практич. конф -СПб., 2004. - С. 208.

38. Шангин А.Б Состояние вегетативной регуляции и копулятивной сферы у мужчин с избыточной массой тела / А.Б. Шангин // Мужское здоровье и долголетие'Материалы Рос науч форума. - М., 2004 - С 128.

39 Шангин А Б Использование новейших пробиотиков в коррекции копулятивных дисфункций у мужчин / А Б Шангин // Мужское здоровье и долголетие: Материалы Рос науч форума. - М., 2004. - С 127 - 128.

40. Шангин А.Б. Хламидийные и идиопатические невропатии Опыт комплексной нейрофизиологической диагностики / А.Б. Шангин // Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций Материалы науч конф с междунар участием - СПб.,

2004. - С. 265 - 266.

41 Шангин А.Б. Опыт использования многокомпонентного пробиотика в коррекции нейрофизиологических показателей у мужчин с копулятивными дисфункциями / А.Б. Шангин, Г.Г. Алехина // Клиническое питание - 2004 -№ 2. - С. 63 - 65.

42. Шангин А.Б. Пробиотики в комплексной коррекции нейрогенных копулятивных дисфункций у мужчин / А.Б. Шангин, Г.Г Алехина II Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004 Приложение; Вып. № 2 - 3 - С 186.

43. Шангин А.Б. Возрастной андрогенный дефицит - один из ведущих факторов развития дисциркуляторной энцефалопатии / А Б Шангин II Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2004. - № 2(12). - С. 114 - ] 18

44. Шангин А.Б. Состояние психоэмоциональной сферы у мужчин с копулятивными дисфункциями при неврологических заболеваниях / А Б Шангин // Психофизиология профессиональной деятельности человека' Материалы науч. конф.-СПб., 2004 - С. 138.

45 Шангин А С Особенности статуса питания, копулятивной сферы и вегетативной регуляции у мужчин с патологией нервной системы / А Б Шангин // Питание здорового и больного человека' Материалы науч конф -СПб., 2005.-С. 216-217

46. Шангин А.Б Мужские копулятивные дисфункции- новая сфера использования пробиотиков / А.Б Шангин // Материалы II нац конгр «Интегративная медицина основа новой социальной политики России» - СПб..

2005.-С 120-124

47 Шангин А.Б Вегетативный и пси>оэмоциональный статус у военнослужащих, проходивших службу в зоне проведения антитеррорнстических мероприятий / А.Б Шангин, С В. Лобзин /' Воен -мед. журн - 2005 - Т 326, № 1 - С. 56.

4Ь Шангин А Б Мноюкомпоненшыи мробиошк в печении сексу аль-иы\ дисфункций нейрогенной природы у мужчин А Б Шангин' Материа-!ы мел ду нар форума «Биотехнологии и современность» - СПб. 2005 - С 51

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление ЛКТГ - адренокортнкотрспный гормон БКР - бульбокаверноэный рефлекс БН - большеберцовый нерв ВАД - возрастной андрогенный дефицит ВЗНС - вертеброгенные заболевания нервной системы ВКВП - вегетативные вызванные кожные потенциалы ВНС - вегетативная нервная система ВРС - вариабельность сердечного ритма ВЭ - височная эпилепсия ГБ - гипертоническая болезнь ГГС - гипоталамо-гипофизарная система ГЛ - глюкоза ГМ - головной мозг ГРГ- гонадотропин-релизинг гормон ДНПЧ - дорзальный нерв полового члена ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия И - инсульт

ИМТ - индекс массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КГМ - кора головного мозга

КД - копулятивная дисфункция

КДК - конечно-диастолическая скорость

КРФ - кортикотропин-релизинг фактор

КС - копулятивная сфера

КСК - конечно-систолическая скорость

КТ - компьютерная томография

КЦ - копулятивный цикл

ЛГ - лютейнизируюший гормон

ЛТ - личностная тревожность

М - мелатонин

МПД - межпозвонковый диск

МРТ - магнитно-резонансная томография

НС - нервная система

О - окситоцин

OA - оксид азота

ОБМ - основной белок миелина

01IMK - острое нарушение мозговою кровообращения

(>Ч\П - открытая черепно-мозговая травма

ОХ - общий холестерин

11ВЯ - паравентрикулярное ядро

II! - простогланднны

ПИ - протромбиновый индекс

ПЛ - пролактин

ПН - подошвенный нерв

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОХ - поясничный остеохондроз

ПСА - простатспецифический антиген

РИ - резистивный индекс

PC - рассеянный склероз

РТ - реактивная тревожность

САРС - спектральный анализ ритма сердца

СД - сахарный Диабет

СМ - спинной мозг

СО ВНС - симпатический отдел вегетативной нервной системы

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ССК - средняя скорость кровотока

СПИ - скорость проведения импульса

ССС - сердечно-сосудистая система

СФМ - сексуальная функция мужская

СХУ - синдром хронической усталости

Т - тестостерон

ТИ - трохантерный индекс

ТЗ - травматическая энцефалопатия

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

Ф - фибриноген

ФСГ-фолликулостимулирующий гормон

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

Э - эпилепсия

ЭНГ - электронейрография

Эст - эстрадиол

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Подписано в печать 23. as osr Формат 60x84 '/16.

Объем 2'/. пл._Тираж ) оо экз._Заказ № Т8S

' Типография ВМедА,

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»16326

РНБ Русский фонд

2006-4 12075

Актуальность проблемы. Расстройства в копулятивной сфере у мужчин являются актуальной медицинской и социальной проблемой. Это объясняется их высокой распространенностью среди мужского населения России и огромным влиянием на качество жизни, во многом определяющим работоспособность человека и его поведение. Отмечается, что, в зависимости от возраста, встречаемость расстройств в копулятивной сфере у мужчин может составлять от 10 до 52% популяции (Spector I.P. et al., 1994; Laumann E.O. et al., 1999; DeBusk R. et al., 2000 и др.). Поскольку нормальная реализация всех стадий копулятивного цикла (КЦ) у мужчин обеспечивается слаженной работой морфологических структур на разных уровнях нервной системы, составляющих сложную, динамическую функциональную систему, то естественно, что при ее повреждении могут развиваться те или иные расстройства в копулятивной сфере.

До настоящего времени существует терминологическая неточность в определении расстройств мужской копулятивной сферы (КС), а большинство терминов (импотенция, эректильная дисфункция и др.) не в полной мере отражают характер существующего расстройства копулятивной функции (КФ) (Крупин В.Н., 1996; Кротовский Г.С., 1998; Шварков С.Б., Попов Г.Г., 2003; DeBusk R. et al., 2000 и др.).

Расстройства мужской КС при заболеваниях и травмах нервной системы могут включать одну и более составляющих КЦ, то поэтому наиболее точным на наш взгляд, является термин «копулятивная дисфункция» (КД). По некоторым данным, нейрогенные КД составляют около 10% всех расстройств в мужской КС (Бойко Н.И. и соавт., 1997). В структуре неврологической патологии, КД наиболее часто развивается: при травмах головного мозга (ГМ) и их последствиях (Казарян А.К., 1989; Карпухин И.В., Ли А.А., 2002), заболеваниях вегетативной нервной системы (Nemoto Н. et al., 1992; Cortelli P. et al., 1992; Sakakibara R. et al., 1998 и др.), эпилепсии (Husain A.M. et al., 2000; Rattya J. et all., 2001 и др.), сосудистой патологии ГМ (Балунов О.А., Ермакова Н.Г., 2000; Korpelainen J.T. et al., 1999 и др.), повреждениях позвоночника и спинного мозга (Бузник Г.В., 2000; Biering Sorensen F., Hartkopp A., 1995), вертеброгенных заболеваниях нервной системы (НС) (Агасаров Л.Г. и соавт., 1994; Махмудов Я.Я., Махмудова Л.А., 2003), патологии периферической нервной системы (Thomke F.R. et al., 1999; DeBusk R. et al., 2000), опухолях ГМ (Yamada A. et al., 1990; Pietrangeli A. et al., 1998 и др.), демиелинизирующих заболеваниях (Ghezzi A. et all., 1995; Zorzon M. et all., 1999 и др.). В литературе широко представлены сведения о наличии КД при системных атрофиях ЦНС (Novak V. et all., 2001), наследственных болезнях (Li Y. et al., 1996; Matsuura E. et all., 1999 и др.), паркинсонизме (Fahn S., Chouinard S., 1998; Zesiewicz T.A. et al., 2000 и др.), воспалительных заболеваниях НС (Ito N. et all., 1996; Di Rocco A. et all., 1998). Кроме того, КД сопровождает значительное число соматических заболеваний, сочетающихся с неврологической патологией (Вагнер Г., Грин Р., 1985; Коул М., 2000 и др.).

В настоящее время достаточно полно изучены анатомо-физиологические, психологические и психопатологические аспекты половой функции, выявлены особенности регуляторных механизмов, оценена роль внешних стимулов как в формировании механизмов высшей условно-рефлекторной регуляции, так и в поддержании нормального стереотипа полового поведения. Разработаны и внедрены в практику унифицированные методики обследования и базисные методы лечения пациентов с нарушениями в КС (Васильченко Г.С., 1990; Бойко Н.И. и соавт., 1997). Однако существующие в настоящее время различные классификации КД (Васильченко Г.С., 1990; Бойко Н.И. и соавт., 1997; Кротовский Г.С., 1998; Грегуар А., Прайор Д.П., 2000; Карпухин И.В., Ли А.А., 2002 и др.) отличаются друг от друга, что существенно затрудняет диагностику КД у неврологических больных.

До сих пор не существует систематизированного описания вариантов КД в зависимости от патогенеза и клинической картины разнообразной патологии нервной системы. К настоящему времени не имеется четко определенных алгоритмов адекватной диагностики КД в неврологии, отсутствуют схемы патогенетического лечения этих расстройств в зависимости от вида основной и сопутствующей патологии. Более чем актуальной остается проблема патогенетического лечения и реабилитации пациентов с нарушениями в КС, в свете повсеместного и бессистемного использования вазоактив-ных препаратов симптоматического действия для перорального приема из группы блокаторов фосфодиэстеразы (сильденафил, тадалафил, вардена-фил) или препаратов для интракавернозных инъекций.

Цель исследования.

Изучить клинические и патогенетические варианты формирования нейрогенных копулятивных дисфункций мужчин, разработать основные направления их патогенетической диагностики и терапии.

Задачи исследования.

1. Выделить и изучить основные клинические синдромы нарушений в копулятивной сфере в зависимости от вида и тяжести неврологической патологии, условия их формирования.

2. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных и структурных нарушений на основании комплексного клинического, сексологического, электронейрофизиологического и нейровизуализационного обследования больных.

3. Оценить влияние расстройств в психоэмоциональной сфере больных на психическую составляющую копулятивного цикла при заболеваниях и травмах нервной системы.

4. Выявить и уточнить роль психоэмоциональных, гемодинамичёских, эндокринных и вегетативных нарушений в патогенезе копулятивных дисфункций при сосудистых заболеваниях головного мозга, последствиях черепно-мозговых травм, заболеваниях периферической нервной системы и некоторых других заболеваниях. и

5. На основании полученных результатов разработать основные направления патогенетической диагностики и терапии нарушений в копулятивной сфере при каждой из исследуемых форм неврологической патологии.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного обследования больных с различной неврологической патологией, осложненной разными видами копулятивных дисфункций, выявлены особенности клинических проявлений расстройств в мужской копулятивной сфере. Автором сформулирована гипотеза о роли андрогенного дефицита как одного из значимых факторов в развитии не только нарушений в половой сфере, но и в формировании сосудистой патологии головного мозга. Разработаны основные направления патогенетической диагностики и терапии нейрогенных копулятивных дисфункций.

Практическая ценность. Впервые выделен и описан синдром изолированного стержневого поражения эякуляторной составляющей копулятивно-го цикла у молодых мужчин в переходный период после тяжелых черепно-мозговых травм, проявляющийся значительным затруднением (вплоть до полного отсутствия) эякуляции. Описан, характерный для полиневритиче-ского поражения нервов генитальной области, симптом значительного снижения чувствительности области полового члена, сопровождающий субклинические формы полиневропатии - причину расстройств эрекционной составляющей копулятивного цикла. Разработаны алгоритмы дифференцированной диагностики и терапии копулятивной дисфункции на основании особенностей патогенеза заболеваний и травм нервной системы, выделены основные синдромы расстройств в копулятивной сфере в зависимости от вида неврологической патологии. Установлены ведущие патогенетические факторы, определяющие тип расстройства копулятивной функции.

Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в практику клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, кафедры функциональной диагностики СПб МАЛО, ряда медицинских центров Санкт-Петербурга. Материалы исследования отражены в трудах Военномедицинской академии, учебниках и методических рекомендациях. В ходе t работы получено свидетельство на полезную модель «Устройство для ректального массажа» № 7605 от 16.09.98. (совместно с Д.П. Рыбаковым) и приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики нейрогенных форм мужской копулятивной дисфункции» № 2004110339 от 05.04.2004 г. (совместно с Н.Ю. Александровым). На основе составленной автором рецептуры, ООО «АВЕНА» (Россия) разработан и выпущен в реализацию продукт лечебно-профилактического питания для мужчин Ламинолакт® «Природная сила».

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно - практической конференции «Проблемы инсульта: перспективные идеи и новые решения» (Москва, 2000), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), юбилейной научной конференции «Война и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2002), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» (Москва, 2002), Всероссийской конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), Юбилейной международной научно-практической конференции, посвященной 220-летию со дня основания 1472 ВМГ им. Н.И. Пирогова (Украина, Севастополь, 2003), 1-м национальном конгрессе «Интегративная медицина. Новая идеология здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2003), lift межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2004), 2-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2004), научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций»

Санкт-Петербург, 2004), 8-й Северо-Западной научно-практической конференции «Санкт-Петербург - Фармакотерапия 2004» (Санкт-Петербург, 2004), 6-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), Н-м Национальном конгрессе «Интегра-тивная медицина: основа новой социальной политики России (Санкт-Петербург, 2005), заседании Санкт-Петербургского филиала Российского Доплеровского Клуба (Санкт-Петербург, 2005).

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, получено одно свидетельство на полезную модель и получена приоритетная справка на изобретение.

Личный вклад автора в выполнение данной работы. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны автором на основании многолетних (1997 - 2005 гг.) исследований. Во всех совместных работах по теме диссертационного исследования автор непосредственно формулировал конкретные цели и задачи каждого этапа, выполнял значительную часть клинических и инструментальных исследований, а также самостоятельно проводил статистический анализ полученных данных. Автором создан способ нейрофизиологической диагностики нейрогенных форм мужской КД, реализованный в соответствующей заявке на изобретение (совместно с Александровым Н.Ю.), сформулирована гипотеза о значимой роли андрогенного дефицита в генезе сосудистой патологии головного мозга и выявлен синдром стержневого поражения эякуляторной составляющей ко-пулятивного цикла, развивающийся у молодых мужчин в переходный период после тяжелых ЧМТ. Автором определен набор методов необходимых для адекватной диагностики нейрогенных форм копулятивных дисфункций при патологии нервной системы и разработаны подходы к патогенетической терапии расстройств половой функции при травматической энцефалопатии, сосудистых поражениях головного мозга и патологии периферической нервной системы. В ходе выполнения плановых научно-исследовательских работ по лечебно-профилактическому питанию военно

17 I служащих, автором сформулирована идея и разработана рецептура продукта питания для коррекции нарушений в мужской копулятивной сфере. Продукт (лечебно-профилактическое драже Ламинолакт® «Природная сила») в настоящее время реализуется в аптечной сети.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Изложена на 354 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков и 64 таблицы. Библиографический указатель содержит 455 источников, из них 255 на русском и 200 на иностранном языках.

267 ВЫВОДЫ

1. Нейрогенные расстройства в копулятивной сфере у мужчин выявляются более чем у 50% обследованных больных и характеризуются значительным полиморфизмом клинических вариантов в виде диссоциированных расстройств нейрогуморальной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла. Наиболее часто развитие копулятивных дисфункций при неврологической патологии происходит у мужчин со слабым или средним типом половой конституции в результате преморбид-ной слабости нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла.

2. Клинико-патогенетические варианты нейрогенных копулятивных дисфункций у мужчин проявляются: при последствиях черепно-мозговых травм в виде преимущественного поражения нейрогуморальной и психической, а при последствиях тяжелых травм в виде стержневого поражения эякуляторной составляющих копулятивного цикла, вызванных морфофунк-циональными изменениями в ткани головного мозга; при вертеброгенной патологии нервной системы в виде преимущественного поражения психической и эрекционной составляющих при рефлекторных синдромах, а при компрессионных в виде диссоциированного поражения всех составляющих копулятивного цикла; при субклиническом поражении периферических нервов аногенитальной области в виде копулятивной дисфункции с преимущественным поражением эрекционной составляющей копулятивного цикла; при сосудистой патологии головного мозга — в виде диссоциированного поражения нейрогуморальной, психической и эрекционной составляющих копулятивного цикла, вызванных андрогенным дефицитом.

3. Копулятивные дисфункции у мужчин с последствиями черепно- , мозговых травм вызваны комплексом патоморфологических и регулятор-ных изменений в структурах головного мозга, что определяет нейроэндок-ринные, вегетативно-сосудистые, метаболические и психоэмоциональные расстройства, при этом выраженность нарушений копулятивной функции коррелирует с тяжестью травматического повреждения головного мозга. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговых травм является одним из ведущих патогенетических факторов развития нарушений копулятивной функции и обуславливает развитие состояния вторичного гипогонадизма, проявляющегося снижением либидо, гипоэрекцией, расстройствами эякуляции и оргазма. У молодых мужчин с последствиями тяжелых черепно-мозговых травм в переходный период после травмы развивается копулятивная дисфункция в виде стержневого поражения эякуляторной составляющей, проявляющаяся либо значительным ее затруднением, либо полным отсутствием, при сохранности остальных составляющих копулятивного цикла.

4. При вертеброгенной патологии нервной системы копулятивные дисфункции более чем в 50% наблюдений, развиваются у мужчин со слабым типом половой конституции. Вазорефлекторное ограничение эрекции в ответ на патологическую импульсацию из пораженных позвоночно-двигательных сегментов является ведущим в патогенезе копулятивных дисфункций у больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза и вызывается снижением артериального притока к кавернозным телам полового члена. Нейроэндокринные, вегетативные и психоэмоциональные нарушения, развивающиеся у больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, обусловливают формирование копулятивных дисфункций с поражением всех составляющих копулятивного цикла в различных сочетаниях.

5. При субклиническом поражении периферических нервов аногени-тальной области, подтвержденном результатами нейрофизиологических исследований более чем в 70% наблюдений, выявляется ухудшение половой функции в виде преимущественного поражения эрекционной составляющей копулятивного цикла.

6. Ведущим патогенетическим фактором, вызывающим копулятивные дисфункции у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, является расстройство нейроэндокринной регуляции, приводящее к снижению уровня тестостерона и поражению нейрогуморальной, психической и эрекционной составляющих копулятивного цикла. Вегетативные, сосудистые, метаболические и психоэмоциональные нарушения, развивающиеся при ухудшении кровоснабжения головного мозга, оказывают дополнительное негативное влияние на состояние копулятивной сферы.

7. Острая сосудистая патология головного мозга является причиной развития копулятивных дисфункций более, чем у 90% обследованных мужчин, что обусловлено не только различной локализацией очагов поражения мозговой ткани, но и дизрегуляцией функциональных связей между корковыми, подкорковыми и спинальными нервными центрами; обеспечивающими нормальное протекание всех фаз копулятивного цикла.

8. Расстройства в психоэмоциональной сфере выявлены у всех обследованных больных с неврологической патологией, при этом у больных- с копулятивными дисфункциями выраженность таких расстройств была достоверно выше, чем у больных, не имевших нарушений в копулятивной сфере. Установлено, что сам факт наличия копулятивной дисфункции является мощным психотравмирующим фактором, вызывающим поражение психической составляющей копулятивного цикла.

9. Основными принципами коррекции расстройств в копулятивной сфере при заболеваниях и травмах нервной системы являются не только терапия основного заболевания, но и основанное на комплексной диагностике, дифференцированное применение медикаментозных, психотерапевтических, физиотерапевтических и диетических методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поскольку у значительного числа мужчин при патологии нервной системы развиваются копулятивные дисфункции, значительно ухудшающие качество жизни, а патогенез расстройств копулятивной функции сложен, то проблема их диагностики требует применения комплексного подхода с использованием современных технологий.

1. Использовать комплекс психодиагностических методик, включающий тесты САН, Спилбергера-Ханина, Айзенка, Леонгарда-Шмишека, поскольку нарушения психической составляющей копулятивного цикла присутствуют у каждого пациента с расстройствами в копулятивной сфере для получения информации о личности больного с копулятивной дисфункцией необходимой для выбора правильной тактики лечения и реабилитации. Эти общеизвестные, простые в использовании и интерпретации тесты позволяют в достаточной мере получить представление о состоянии психоэмоциональной сферы и структуре психопатологических проявлений у больного.

2. Применять квантификационную шкалу МКФ (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1998) как наиболее удобную в использовании и интерпретации для любого практикующего врача-невролога для диагностики поражения составляющих копулятивного цикла мужчины, а также динамического контроля и анализа стабильности результатов лечения.

3. Проводить электронейрофизиологическое исследование, включающее оценку вертексных латентностей соматосенсорных вызванных потенциалов с дорзального нерва полового члена и электронейромиографии с определением скорости проведения импульсов по чувствительным нервам при наличии жалоб на ухудшение эрекции, особенно в сочетании 6о снижением чувствительности генитальной зоны, которые могут являться первыми признаками поражения периферических нервов.

4. Использовать ультразвуковую доплерографию для оценки пенильного кровотока наряду с контролем артериального и венозного кровотока головного мозга, что является обязательным в диагностике копулятивных дисфункций и позволяет выявить патологию артериального притока к кавернозным телам полового члена, как одну из ведущих причин нарушения эрекционной составляющей КЦ. Оценка функционального состояния артериального русла полового члена с помощью ультразвуковой доплерографии является простой, но высокоинформативной методикой и может выполняться любым специалистом по функциональной диагностике в неврологическом стационаре или диагностическом центре. Наличие КСК менее, 25 см/с в покое и дилатация глубоких артерий полового члена менее чем на 75% при фармакологически индуцированной эрекции расценивается как указание на артериальную патологию. Признаками дефицита артериального притока к кавернозным телам полового члена также являются: регистрируемый диастолический поток в фазу расслабления, низкий градиент прироста систолической скорости в фазу тумесценции в совокупности с увеличением времени роста систолы и низкочастотным диастолическим потоком.

5. Применять метод спектрального анализа ритма сердца, позволяющего оценить состояние сегментарных и надсегментарных структур вегетативной нервной системы для изучения вклада нарушений вегетативной регуляции в патогенез копулятивной дисфункции у конкретного пациента с патологией нервной системы, обязательным и высокоинформативным способом оценки вагусно-симпатического баланса.

6. Использовать фармакологические средства с симпатолитическими свойствами, например пирроксан, при выявлении повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, для устранения ва-зоспастического ограничения пенильного кровотока.

7. Всем пациентам с копулятивными дисфункциями назначать седа-тивные и адаптогенные средства растительного происхождения (настойки боярышника и валерианы, экстракты левзеи, женьшеня, элеутерококка), а также релаксационные физиотерапевтические процедуры, необходимые для уменьшения психоэмоционального напряжения и повышения настроения.

272